Escuela de Fonoaudiología
Unidad de Audiología
EXAMEN AUDIOMÉTRICO
Nombre: Edad:
R.U.N.: Fecha: Equipo:
Referido por: Examinador:
Calibración: ANSI S3.6/1996
Frecuencia Hz □ Audiometría Tonal
125 250 500 1000 2000 3000 4000 60008000
□ Audiometría por condicionamiento
0 □ Audiometría Campo libre
10 □ Tamizaje/Screening auditivo
20
30 PROM ED IO T ONAL P UR O
Intensidad db HL
40 PTP O. Izquierdo O. Derecho
50 Vía Aérea dB HL dB HL
60 Vía Ósea dB HL dB HL
70
ACUMETRÍA
80
90 WEBER RINNE
100 125 Hz 125 Hz
250Hz 250Hz
110 500Hz 500Hz
120 1000Hz 1000Hz
SDT SRT UMD
Discriminación de la Umbral de Umbral de Umbral de
Intensidad Masking %
palabra detección de la reconocimiento máxima
palabra de la palabra discriminación
Oído izquierdo
Oído derecho
Material Fonético □ Monosílabos □ Bisílabos □ T. Conocidos □ Frases □ Órdenes simples
DE TE RI OR O TONAL □ Carhart □ Rosenberg □ STAT SI SI T ES T
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
O I dB dB dB dB O I % % % %
OD dB dB dB dB OD % % % %
TINNITUMETRÍA
Masking Inhibición
Tinnitus Oído Calidad Duración Intensidad Frecuencia
mínimo residual
OBSERVACIONES:
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Escuela de Fonoaudiología
Unidad de Audiología
FICHA Y ANAMNESIS AUDIOLÓGICA
Nombre :___________________________________________________________________ Fecha de Nac: ___________________
Edad:____________________ R.U.N.:_________________________ Teléfono(s):________________________________________
Domicilio:___________________________________________________________________________________________________
Ocupación(es) y/o Escolaridad: _________________________________________________________________________________
Informante :□ Paciente □ Padre □ Madre □ Otro: ____________________________________________________
Derivado desde :_____________________________________________________________________________________________
Motivo de consulta:___________________________________________________________________________________________
Evaluador : __________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS
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AUTORREPORTE
¿Usted siente que escucha menos?_______________________________ ¿Por cual oído?________________________________
¿Desde cuándo?_____________________________________________________________________________________________
¿Le interfiere en su vida? ______________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES OTOLÓGICOS
¿Ha visitado alguna vez al ORL?_____________¿Diagnóstico ORL?____________________________________________________
¿Le han realizado exámenes auditivos anteriormente? _____________________________________________________________
¿Ha presentado o presenta: Otalgia, otorrea, etc.? _________________________________________________________________
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¿Ha estado expuesto a ruidos? _________________________________________________________________________________
¿Siente algún pito en los oídos? ________________________________________________________________________________
¿Ha utilizado audífonos? ______________________________________________________________________________________
¿Ha presentado dificultades de equilibrio? _______________________________________________________________________
EXPLORACIÓN FÍSICA Y OTOSCOPIA
Pabellón auricular Izq. : □ Normal □ Microtia □ Anotia □ Asa □ Otro : _____________________________________
Pabellón auricular Der : □ Normal □ Microtia □ Anotia □ Asa □ Otro : _____________________________________
CAE Izquierdo (forma) : □ Normal □ Estenosis □ Agenesia □ Otro : _____________________________________
CAE Derecho (forma) : □ Normal □ Estenosis □ Agenesia □ Otro : _____________________________________
Tapón de cerumen : □ NO □ O I □ OD Cuerpo extraño : □ NO □ O I □ OD :_________________________
Mb timpánica Izq. : □ Normal □ Cicatrizal □ Inflamada □ Perforada □ Otro : _______________________
Mb timpánica Der: □ Normal □ Cicatrizal □ Inflamada □ Perforada □ Otro : ______________________________
OBSERVACIONES:
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