CAPÍTULO

10

HIPERPLASIA
PROSTÁTICA
BENIGNA Y CÁNCER
D E P R Ó S TATA

DR. ESTEBAN RUBINSTEIN

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A INTRODUCCIÓN

Los médicos que atienden hombres ancianos, ya sean clínicos, geriatras, generalistas, médicos de familia o
urólogos se enfrentan cotidianamente a consultas relacionadas con la próstata. Básicamente, existen dos
entidades que dan cuenta de mayoría de las consultas: la hiperplasia prostática benigna y el cáncer de próstata.

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una entidad muy prevalente en los ancianos. Clásicamente, ha sido
manejada en forma casi exclusiva por el urólogo, mientras que el médico de atención primaria se limitaba a
derivarla cuando la detectaba.

En la actualidad, el médico generalista puede ocupar un rol activo en el diagnóstico y el tratamiento de

muchos ancianos con HPB. Esto se debe a que, por un lado, se desarrollaron nuevos fármacos y, por
el otro, comenzaron a publicarse ensayos clínicos prospectivos y guías de práctica clínica que
facilitaron la comprensión y el manejo de esta entidad por parte del médico de atención primaria.

El cáncer de próstata (CP) es la segunda causa de muerte por cáncer en el hombre. El médico de atención primaria,
sobre todo si atiende pacientes ancianos, debe saber cómo diagnosticarlo y cuáles son las opciones terapéuticas.
El rastreo del cáncer de próstata es un desafío en la práctica cotidiana ya que su indicación es incierta.

La mayor controversia que rodea al cáncer de próstata está relacionada con la posibilidad o no de prevenirlo.
Quizá, la principal función del médico generalista relacionada con este tumor sea conocer la controversia en
cuanto a los riesgos y beneficios del rastreo para poder asesorar adecuadamente a sus pacientes.

B OBJETIVOS

1- Conocer los aspectos generales de la hiperplasia prostática benigna.

2- Diagnosticar y manejar a los pacientes con hiperplasia prostática benigna no complicada.
3- Conocer los aspectos generales del cáncer de próstata.
4- Conocer la controversia relacionada con el rastreo de cáncer de próstata y asesorar adecuadamente
a lo pacientes.

C CONTENIDOS

1- Diagnóstico y evaluación del paciente con hiperplasia prostática benigna.

2- Manejo del paciente con hiperplasia prostática benigna.
3- Generalidades del cáncer de próstata.
4- Rastreo del cáncer de próstata.

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1 DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON HIPERPLASIA

PROSTÁTICA BENIGNA

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una neoplasia benigna de la glándula prostática de causa
desconocida. El 50% de los hombres de 60 años y el 90% de los de 85 tienen evidencia histológica
microscópica de HPB. El 50% de los hombres con HPB microscópica tendrá un agrandamiento
macroscópico de la glándula y, aproximadamente el 50% de éstos desarrollará síntomas. Los factores de
riesgo más importantes para desarrollar HPB son la edad y la presencia de testículos funcionantes. Los
antecedentes familiares y la dieta occidental también serían factores predisponentes.

La consulta por síntomas secundarios a la HPB es muy frecuente en la práctica ambulatoria de todo médico que
atiende pacientes ancianos. Aunque la entidad se define desde el punto de vista microscópico, en la práctica
clínica el término HPB se utiliza para describir a los pacientes sintomáticos. Es decir, cuando decimos que un
paciente tiene HPB (o que es “prostático”) estamos diciendo que tiene síntomas secundarios a dicha entidad.

La HPB es la entidad que más frecuentemente causa molestias para orinar en los hombres mayores de 50
años. Los estudios de incidencia y prevalencia son muy variables pero la idea que debería quedarnos es que
un hombre de 70 años tiene entre un 10% y un 30% de probabilidades de tener síntomas urinarios secundarios a
la HPB y que a los 60 años el número se acerca más a 10% y a los 80 más a 30%. Este concepto es importante
ya que el primer diagnóstico que debemos pensar ante un paciente mayor de 50 años que consulta por síntomas
obstructivos y/o irritativos de varios meses de evolución es la HPB.

La causa más frecuente de molestias para orinar en los hombres mayores de 50 años es la HPB.

Hasta hace algunos años, la HPB era una entidad de manejo exclusivo del urólogo. Los internistas y nefrólogos
la describían como una clásica causa de insuficiencia renal “postrenal” u obstructiva. Este paradigma se modificó
en los últimos años debido a las siguientes causas: a) Se desarrollaron drogas efectivas para el tratamiento de los
síntomas; b) Se estudió la epidemiología y la historia natural de la enfermedad y se comprobó que suele ser una
entidad de buen pronóstico, que progresa muy lentamente, y cuyas complicaciones graves son excepcionales
y c) Comenzó a evaluarse sistemáticamente la efectividad (medicina basada en la evidencia) de cada
procedimiento diagnóstico y terapéutico utilizado.

Estos cambios determinaron que, hoy en día, el médico de atención primaria cuente con herramientas
validadas para diagnosticar y manejar a la mayoría de los pacientes con HPB.

• SÍNTOMAS DEL PACIENTE CON HPB: PROSTATISMO

La hiperplasia del epitelio y del estroma de la próstata determinan que se desarrolle un aumento de la resistencia
al flujo urinario y una respuesta del músculo detrusor a dicha obstrucción. Estos procesos pueden provocar

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síntomas conocidos como “prostatismo”. Éste puede deberse a los efectos directos de la obstrucción (síntomas
obstructivos) o a cambios en el funcionamiento vesical (síntomas irritativos) secundarios a la obstrucción
crónica y a la distensión vesical. Los síntomas obstructivos son: dificultad para iniciar la micción, disminución
de la fuerza y del calibre del chorro miccional, goteo postmiccional y sensación de vaciamiento incompleto.
Los síntomas irritativos son: urgencia miccional, polaquiuria, nocturia (la disuria o ardor al orinar también se
considera un síntoma irritativo, pero los pacientes con HPB raramente se quejan de disuria, salvo cuando
tienen una infección urinaria sobreagregada).

El prostatismo es un conjunto de síntomas obstructivos e irritativos que se presentan en forma

crónica y van variando en su grado de molestia para el paciente a lo largo del tiempo. La HPB es la
causa más frecuente de prostatismo en los hombres mayores de 50 años.

• INTERROGATORIO

El interrogatorio del paciente con HPB es, por lo general, típico. Se trata de un paciente mayor de 50 años que refiere
que, desde hace algunos meses, ha venido notando cambios en sus hábitos miccionales: tiene que levantarse una
a dos veces por la noche para orinar (nocturia), orina a cada rato (polaquiuria), siente que tiene dificultades para
vaciar completamente su vejiga y, a veces, no llega al baño (urgencia). En la actualidad, muchos pacientes
consultan preocupados por la posibilidad de que los síntomas, que no le molestan en demasía, se deban a
una enfermedad grave como el cáncer de próstata (CP).

Un elemento muy importante en el interrogatorio del paciente con probable HPB es la progresión temporal
de los síntomas. En esta entidad, los síntomas se desarrollan lentamente, mejorando algunos días y
empeorando otros. Hay que dudar del diagnóstico de HPB en un paciente que consulta por síntomas de
instalación brusca.

En todo paciente que consulta por prostatismo es importante descartar que los síntomas no estén provocados
o exacerbados por una medicación. Los anticolinérgicos, antiespasmódicos, antagonistas cálcicos,
antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y agonistas beta disminuyen
la contractilidad vesical; los simpaticomiméticos, levodopa y beta bloqueantes aumentan la resistencia al
tracto de salida vesical y los diuréticos aumentan el volumen urinario. Todas estas drogas exacerban los
síntomas de HPB y pueden desencadenar una retención urinaria aguda.

En el interrogatorio de un paciente con probable HPB es imprescindible preguntar por el uso de todo
tipo de medicación. Además, hay que tener en cuenta lo que el paciente toma y no considera medicación,
como por ejemplo las pastillas para el resfrío.

Es importante recordar que los descongestivos nasales y muchas asociaciones de drogas utilizadas para el resfrío
común y el síndrome gripal tienen un efecto simpaticomimético causado por drogas como la pseudoefedrina que
puede provocar síntomas de prostatismo en pacientes previamente asintomáticos, exacerbar los síntomas en

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pacientes sintomáticos o ser causa de una retención urinaria aguda en pacientes con o sin síntomas de HPB.

• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Si el paciente tiene sólo síntomas irritativos deben tenerse en cuenta los siguientes diagnósticos: a) Cistitis:
la cistitis bacteriana aguda es una entidad poco frecuente cuyo síntoma cardinal es la disuria; sin embargo, su
incidencia aumenta con la edad y está asociada a la presencia de HPB obstructiva; b) Cáncer de vejiga: es
poco frecuente, pero hay que descartarlo siempre en pacientes mayores de 50 años con prostatismo y hematuria;
c) Vejiga hiperactiva: es una condición muy frecuente en los mayores de 75 años. Los pacientes presentan
síntomas predominantemente irritativos, sobre todo urgencia miccional, frecuencia, nicturia e incontinencia de
urgencia, pero no están obstruidos.

Si se rescata el antecedente de trauma previo en la uretra, instrumentación o uretritis a repetición debe

descartarse: d) Estrechez uretral, cuyos síntomas cardinales son: disminución de la fuerza y del calibre del
chorro miccional, goteo postmiccional y chorro entrecortado. Sin embargo, es raro que esta entidad recién se
diagnostique en un anciano.

Si la progresión de los síntomas es muy rápida, o el paciente refiere dolor lumbar, anorexia o pérdida de
peso, debe descartarse: f) Cáncer de próstata (CP): los síntomas obstructivos son idénticos a los de la HPB.
La posibilidad de que el prostatismo se deba al CP es un temor habitual de todo médico que trata a estos
pacientes. Sin embargo, para que un paciente tenga prostatismo secundario a un CP, el tumor debe ser avanzado
y, por lo general, cuando se desarrollan los síntomas, éstos evolucionan rápidamente.

Si el paciente tiene trastornos neurológicos asociados, debe descartarse: h) Vejiga neurogénica.

Cuando un médico interroga a un paciente mayor de 50 años que relata prostatismo de más de seis
meses de evolución, debe pensar que el diagnóstico es HPB. Los diagnósticos diferenciales son poco
frecuentes y se descartan, básicamente, por el interrogatorio.

• EXAMEN FÍSICO

El tacto rectal (TR) es la herramienta más utilizada del examen físico. Antes de realizarlo, es importante
explicar el procedimiento al paciente y asegurarse de que haya vaciado la vejiga.

Deben evaluarse dos aspectos:

a) Tamaño prostático: la próstata normal tiene un volumen de 30 centímetros cúbicos (cc). Se considera que
la próstata está agrandada si el volumen es mayor a 40 cc. La próstata suele estar aumentada de tamaño en
la HPB. La capacidad del TR para determinar el tamaño prostático es imprecisa y pobremente reproducible.
Un concepto práctico para decidir si la próstata está agrandada al TR es el siguiente: “si a Ud. le parece que
la próstata es grande, esto significa que es grande” (obviamente, para que este concepto sencillo sea válido
el médico debe haber palpado varias próstatas normales durante su formación médica). El tamaño prostático
también puede evaluarse por ecografía.

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Es importante evaluar el tamaño prostático porque una próstata grande es compatible con HPB. Éste
también influye en ciertas decisiones terapéuticas (ver luego). Sin embargo, el tamaño prostático se
correlaciona mal con la presencia o ausencia de obstrucción. Es decir, una próstata de tamaño normal
no descarta el diagnóstico de HPB.

b) Consistencia prostática: la próstata normal tiene una consistencia parecida a la punta de la nariz. En la
HPB puede obliterarse el surco medio y la consistencia puede ser parecida a la eminencia tenar. En el CP
avanzado la consistencia es parecida a la arcada zigomática, puede palparse un nódulo duro como piedra o
una masa dura.

Es importante evaluar la consistencia prostática porque una próstata dura o con un nódulo duro es
compatible con CP.

• ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

1) Sedimento urinario: en los pacientes con HPB el sedimento suele ser normal. El objetivo de solicitarlo en
la evaluación inicial de todo paciente con diagnóstico presuntivo de HPB es para descartar otros diagnósticos
y detectar complicaciones. Si hay piuria (presencia de 5 o más leucocitos por campo), hay que descartar que
los síntomas sean secundarios a una infección urinaria y solicitar un urocultivo. Si hay hematuria (presencia de
3 o más hematíes por campo), el paciente deberá estudiarse. Es importante recordar que, por un lado, la
hematuria puede ser una complicación de la HPB pero también puede deberse a enfermedades malignas
como el cáncer de riñón o de vejiga.

2) Dosaje de creatinina sérica: la posibilidad de que la HPB determine una obstrucción crónica severa que
lleve a la insuficiencia renal postrenal es rara. Sin embargo, debe solicitarse un dosaje de creatinina en la
evaluación inicial de todo paciente con diagnóstico presuntivo de HPB. Si la creatinina está elevada, debe
estudiarse el árbol urinario mediante una ecografía renal.

El sedimento urinario y el dosaje de creatinina deben solicitarse de rutina en la evaluación de todo

paciente con diagnóstico presuntivo de HPB. Sirven para detectar complicaciones o para descartar
diagnósticos diferenciales pero no para hacer diagnóstico de HPB.

3) Antígeno prostático específico (APE)

El antígeno prostático específico (APE) es una glicoproteína producida por el epitelio prostático que puede
dosarse en sangre. El adjetivo “específico” se debe a que es producido sólo por la próstata. Se considera
“normal” que su valor esté entre 0 y 4 nanogramos por mililitro (ng/ml) y elevado cuando es mayor a
4 ng/ml. El principal problema de este estudio es que puede elevarse en pacientes con próstata normal,
con HPB y con CP. Este concepto es muy importante ya que el adjetivo “específico” confunde y muchos
médicos creen que un valor elevado de APE es sinónimo de CP, cosa que no siempre es correcta. (El APE

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también puede elevarse en pacientes con prostatitis crónica o luego del masaje prostático o de la instrumentación
prostática; el APE no se eleva luego del tacto rectal).

Si bien originalmente el APE se utilizaba sólo para el seguimiento de los pacientes operados de CP como un
marcador tumoral de los que se usan para el cáncer de colon o de ovario, en los últimos años el dosaje de APE
y de sus variantes (APE libre, velocidad de APE, etc.) ha crecido geométricamente debido a la implementación
de programas de rastreo de CP. En el contenido cuatro discutiremos con mayor profundidad los aspectos
metodológicos y técnicos (sensibilidad, especificidad, valor predictivo, variantes de APE, etc.) de este estudio
en relación con su indicación para el rastreo de CP. En este contenido debería quedar clara cuál es la utilidad
del APE para diagnosticar la HPB y descartar el CP. Este tema no es sencillo ya que si bien el APE se utiliza
cada vez más en la evaluación de los pacientes prostáticos (con síntomas típicos de HPB), su sensibilidad,
especificidad y valores predictivos son muy variables y no siempre discriminan muy bien entre la HPB y el CP.

Queremos dejar claro algunos conceptos: a) El valor del APE se correlaciona con el tamaño prostático, es
decir, cuanto más grande es la próstata, mayor es la posibilidad de que el APE esté elevado; sin embargo, las
mayores elevaciones del APE son secundarias a la presencia de CP, y no de HPB; b) El dosaje de APE no sirve
para confirmar o descartar el diagnóstico de HPB; c) El principal objetivo de la solicitud de APE en los
pacientes con prostatismo es descartar la presencia de CP.

El dosaje de APE en la evaluación de la HPB es controvertido. La mayoría de las guías de manejo de la HPB
lo definen como un estudio “opcional u optativo”, es decir, que depende del juicio clínico del médico. Algunos
autores opinan que pedirle APE a un paciente con clínica típica de HPB (prostatismo de más de seis meses,
de evolución lenta, con remisión y reaparición espontáneas y tacto rectal sin nódulos) no tiene sentido porque
es imposible que los síntomas se deban al CP y que, en realidad, lo que se está haciendo con eso es rastreo
de CP y que no hay evidencia que el rastreo del CP sea beneficioso para el paciente. Estos autores, obviamente,
no están de acuerdo con el rastreo de CP (ver contenido cuatro). Otros autores opinan que los síntomas por los
que consulta el paciente pueden deberse al CP y que el APE puede ayudar a hacer el diagnóstico (esto, a
nuestro juicio, sería más raro ya que, por lo general, cuando el CP da síntomas ya ha invadido la cápsula y,
por lo tanto, en el tacto rectal debería encontrarse nodularidad patológica). Otros autores opinan que aunque
la causa de los síntomas sea la HPB hay que descartar siempre la presencia de CP (aprovechar para hacer
rastreo de CP) y tratarlo si se lo encuentra. Más allá de este comentario, es importante aclarar que si bien,
como veremos en el contenido cuatro, existe controversia en cuanto a la indicación de rastreo de CP entre
los 50 y los 70 años, la mayoría de los autores coinciden en que más allá de los 70 años no tiene sentido
hacer rastreo de CP porque tampoco tiene sentido tratar a los pacientes con estadios tempranos de CP. Por
lo tanto, tampoco tendría sentido solicitar un APE en los pacientes mayores de 70 años que consultan por
prostatismo y tienen TR sin nodularidad.

El tema de si solicitar o no el dosaje de APE y cómo interpretarlo cuando se evalúan pacientes con
prostatismo típico de HPB es controvertido. En la mayoría de las guías de práctica clínica publicadas
el dosaje de APE aún figura como “opcional”. Nuestra opinión es que, si se puede (el paciente o la
institución cuentan con medios para dosarlo), es mejor pedirlo. El concepto que queremos dejar claro
aquí es que el dosaje de APE tiene un solo objetivo en el manejo de estos pacientes: descartar la
presencia de CP. Este objetivo es fácil de cumplir cuando el valor es normal (menor a 4 ng/ml) pero
los valores entre 4 y 10 ng/ml son difíciles de interpretar ya que en este rango se superponen la HPB
y el CP (por lo general, valores de APE por encima de 10 ng/ml implican la presencia de CP).

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4) Evaluación del residuo postmiccional: el residuo postmiccional (RPM) es la cantidad de orina que queda
en la vejiga luego de una micción normal. Se considera normal si es menor de 150 ml. Si el RPM es mayor de
150 ml se considera patológico, es decir, existe una obstrucción al tracto de salida vesical que impide que se
elimine toda la orina que se encuentra en la vejiga o un impedimento del músculo vesical (detrusor) para
contraerse eficientemente. La mejor forma de evaluar el RPM es mediante la “ecografía vésico-prostática
con evaluación del RPM” (EVPRPM). Se trata, simplemente, de una ecografía transabdominal de la vejiga
y de la próstata antes y después de orinar. Este estudio también es útil para diagnosticar patologías vesicales
como la litiasis o los pólipos y puede dar una idea del tamaño y de la estructura prostática.

El valor más útil de la ecografía es la valoración del RPM. La desventaja del test es que es pobremente
reproducible en un mismo paciente. La evaluación del RPM no da diagnóstico de HPB sino que evalúa
el grado de obstrucción. Aún no se demostró que el estudio sea útil para predecir la necesidad de
tratamiento o la respuesta al mismo, aunque se considera que los pacientes con RPM elevado podrían
tener una mayor tendencia a requerir tratamiento quirúrgico. En los pacientes que eligen tratamientos
no quirúrgicos (ver luego) la evaluación del RPM puede ser útil para controlar la progresión de la enfermedad.
Si el RPM es mayor a 150 ml, se recomienda realizar una ecografía renal para evaluar si hay hidronefrosis.

Según la mayoría de las guías de práctica clínica, la EVPRPM se considera un estudio opcional dentro de la
evaluación de los pacientes con diagnóstico presuntivo de HPB. A nuestro juicio, se trata de un test sencillo
y económico que aporta datos importantes para el manejo y el seguimiento, ya que un residuo muy elevado indica
mayor riesgo de retención urinaria y de dificultades en el tratamiento médico. Por otra parte, es un estudio sencillo
de solicitar y de interpretar por parte del médico de atención primaria. Lo importante es recordar que no sirve para
hacer diagnóstico de HPB, sino que sólo da una idea del grado de obstrucción y del tamaño prostático.

5) Flujometría: es un test no invasivo que puede hacerse de dos maneras:

a) Prueba “casera”: puede realizarla el médico generalista en su consultorio. Se le indica al paciente que orine
durante 5 segundos en un frasco con medidas de volumen. Lo normal es que el volumen orinado en 5 segundos
sea mayor a 75 ml. Los pacientes obstruidos orinan menos de 50 ml en 5 segundos.

b) Mediante un equipo simple y sencillo que suele estar en un centro de urología o en un centro de diagnóstico
y que mide el volumen orinado en relación con el tiempo. El flujo máximo normal es mayor a 15 ml por segundo.
Para que la flujometría brinde información útil, el volumen total orinado debe ser, por lo menos, de 150 ml; esto
puede ser una limitante en ancianos con urgencia e incontinencia de urgencia.

La flujometría es un estudio muy útil en la evaluación de los pacientes con prostatismo. Un resultado
normal descarta, en principio, la presencia de obstrucción. Sin embargo, un resultado anormal no hace
diagnóstico de la causa de la misma. En los pacientes con HPB, el hallazgo de un flujo muy bajo es un
factor de riesgo para el desarrollo de una retención urinaria aguda.

La flujometría es un estudio muy útil para hacer el diagnóstico diferencial entre dos entidades muy frecuentes

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en los pacientes mayores de 75 años: la HPB y la vejiga hiperactiva o inestable. Como ya hemos mencionado,
esta última se caracteriza por presentar sólo síntomas irritativos (frecuencia, urgencia y/o nicturia); sin embargo,
muchos pacientes con HPB sintomática también refieren sólo síntomas irritativos. La flujometría es, en
consecuencia, muy útil, ya que en los pacientes con HPB va a demostrar obstrucción (flujo máximo menor
a 15 ml/segundo) mientras que en la vejiga hiperactiva o inestable la flujometría es normal. El manejo de
la vejiga hiperactiva no obstruida es totalmente diferente del de la HPB, de allí la importancia de diferenciar
ambas entidades. Si no disponemos de flujometría, podemos usar la EVPRPM.

• COMPLICACIONES DE LA HPB

Las complicaciones de la HPB son poco frecuentes. La más conocida es la retención urinaria y la más
temida es la insuficiencia renal. También puede complicarse con infecciones urinarias, macrohematuria y
litiasis vesical.

El riesgo de retención urinaria sin tratamiento en pacientes con próstatas grandes y síntomas moderados
a severos es del 7% en 4 años. Los principales factores de riesgo para desarrollar retención urinaria aguda
son la gravedad de los síntomas, el flujo urinario muy bajo, el mayor tamaño y la mayor edad.

El CP no es una complicación de la HPB. Este concepto es importante porque muchos pacientes tienen la
falsa idea de que si no se hace algún tipo de intervención con su HPB corren riesgo de desarrollar CP.

• DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN INICIAL DE LA HPB

• La HPB es la causa más frecuente de prostatismo en los hombres mayores de 50 años.

• El diagnóstico de HPB debe presumirse ante todo paciente de 50 años o más que consulta por síntomas
obstructivos o irritativos urinarios, de progresión lenta, con remisión y reaparición espontáneas y que no
tiene otra causa clara que explique dicha sintomatología.
• El TR es la única maniobra útil del examen físico. Su principal objetivo es intentar descartar el CP. En la
HPB la próstata suele estar agrandada, pero el tamaño y la consistencia pueden ser también normales.
• La EVPRPM y la flujometría son estudios diagnósticos opcionales (no son imprescindibles) para hacer el
diagnóstico y decidir el tratamiento de la HPB. Ambos miden el grado de obstrucción, pero ninguno de
ellos puede confirmar el diagnóstico de HPB. La EVPRPM es un estudio complementario accesible para
el médico generalista. La decisión de utilizarlos depende de las preferencias del médico. Se recomienda
su uso principalmente si la causa de los síntomas es incierta luego de la evaluación inicial. Nosotros
recomendamos, si se puede, solicitar al menos uno de ellos en la evaluación de los pacientes con
HPB ya que son útiles para el seguimiento. En pacientes mayores de 75 años que presentan sólo síntomas
irritativos, es muy útil solicitar una flujometría, un estudio de baja complejidad que se puede solicitar
en cualquier centro urológico.

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• Si bien el dosaje de APE es opcional para la mayoría de las guías de práctica clínica, nosotros recomendamos
pedirlo en los pacientes entre 50 y 70 años (si es accesible) ya que lo que uno está haciendo, en realidad, es
un rastreo de CP. Esta conducta despeja una de las mayores dudas del paciente en relación con sus síntomas
(“¿Tendré cáncer?”). Sin embargo, como veremos en el contenido cuatro, esta recomendación sólo tiene
sentido en los menores de 70 años, ya que por encima de esta edad hay consenso en que el rastreo de CP
no está indicado.

• El diagnóstico de la HPB es clínico y se establece mediante el interrogatorio. El examen físico

y algunos estudios complementarios son útiles para evaluar el grado de obstrucción, descartar
complicaciones y otros diagnósticos diferenciales, pero no sirven para establecer el diagnóstico.
El relato típico (prostatismo de lenta progresión) determina que el médico establezca el diagnóstico
presuntivo de HPB. Luego, descartará otros diagnósticos diferenciales o complicaciones de la
HPB mediante el interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios. Si éstos
descartan una complicación u otro diagnóstico, el paciente tiene HPB no complicada.
• La evaluación inicial de todo paciente con prostatismo consta de interrogatorio, TR, sedimento
urinario y creatinina. Pueden solicitarse en forma opcional una EVPRPM y/o una flujometría (nosotros
recomendamos hacer una u otra, si es posible). Si bien el dosaje de APE es muy controvertido,
nosotros consideramos que a esta altura es una herramienta insoslayable de manejo en los
pacientes menores de 70 años (siempre que sea accesible).

El razonamiento diagnóstico y la evaluación inicial planteados arriba son válidos para la mayoría de los
pacientes que consultan por prostatismo. En todos aquellos casos en los que haya dudas diagnósticas, el
médico de atención primaria debería consultar con el urólogo para establecer la conducta diagnóstica
adecuada.

• EVALUACIÓN CUANTITATIVA DE LOS SÍNTOMAS

Una vez realizado el diagnóstico de HPB y descartadas otras enfermedades y/o complicaciones, es necesario
clasificar el cuadro según la intensidad de los síntomas. Para ello, recomendamos utilizar el siguiente
cuestionario, conocido como “Índice Sintomático de la Asociación Americana de Urología (ISAAU)”.

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Preguntas a contestar Ninguna Menos Menos Casi Más de Casi

de una de la la mitad la mitad siempre
en cinco mitad de de las de las
veces las veces veces veces

1) Durante el último mes, 0 1 2 3 4 4

¿cuántas veces tuvo la
sensación de no vaciar
completamente su vejiga
luego de orinar?

2) Durante el último mes, 0 1 2 3 4 4

¿cuántas veces tuvo que
orinar de nuevo antes de
las dos horas de la última
micción?

3) Durante el último mes, 0 1 2 3 4 4

¿cuántas veces tuvo que
parar y empezar de nuevo
mientras orinaba?

4) Durante el último mes, 0 1 2 3 4 4

¿cuántas veces le resultó
difícil aguantar las ganas
de orinar?

5) Durante el último mes, 0 1 2 3 4 4

¿cuántas veces tuvo un
chorro débil ?

6) Durante el último mes, 0 1 2 3 4 4

¿cuántas veces tuvo que
hacer fuerza para comenzar
a orinar?

7) Durante el último mes, Nunca Una vez Dos Tres Cuatro Cinco
¿cuántas veces por noche veces veces veces veces
se levantó en promedio de o más
la cama para orinar desde
que se fue a dormir hasta
que se levantó por la
mañana?

Deben sumarse los siete números marcados por el paciente. Este número permite clasificar la
sintomatología en: LEVE, de 0 a 7; MODERADA, de 8 a 19 y SEVERA, de 20 a 35.

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El ISAAU es útil para planificar el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con HPB (ver contenido siguiente).
No debe usarse para el diagnóstico ya que los síntomas no son específicos de HPB, sino de prostatismo. Es un
índice objetivo y ha sido utilizado en la mayoría de los ensayos clínicos que prueban la eficacia de los distintos
tratamientos; sin embargo, últimamente se está planteando que para evaluar la gravedad de los síntomas la
pregunta más indicada debería ser (en base a cada ítem), “¿cuánto le molesta esto a Ud.?” Y las respuestas
posibles: nada, poco, bastante o mucho.

El ISAAU es un instrumento objetivo muy útil para cuantificar los síntomas de la HPB. Quizá, una mejor
forma de evaluar la severidad del cuadro sería conocer cuánto molestan los síntomas al paciente y no
sólo con qué frecuencia se presentan. En la práctica, los médicos con mayor experiencia hacen una
evaluación general de la sintomatología del paciente y en base a dicho interrogatorio determinan la
gravedad del cuadro.

EJERCITACIÓN

Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

E
1) a) A los setenta años, la prevalencia de pacientes con síntomas secundarios a la HPB es menor
que la de pacientes con evidencia histológica microscópica de HPB.

b) La causa más frecuente de disminución del calibre y del chorro miccional en un hombre
de 55 años previamente sano es la estrechez uretral.

c) La HPB puede manifestarse tanto por síntomas obstructivos aisladamente, por síntomas irritativos
aisladamente, o por síntomas irritativos y obstructivos en forma conjunta.

d) La insuficiencia renal es una complicación frecuente de la HPB.

Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

2) a) Los antidepresivos tricíclicos y la pseudoefedrina pueden causar retención urinaria en

pacientes con HPB.

b) La HPB es una entidad que puede manejar el médico de atención primaria.

c) El prostatismo es sinónimo de HPB.

d) El tamaño prostático en el tacto rectal determina el grado de obstrucción.

Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

3) a) El TR es una herramienta inútil para el diagnóstico de la HPB.

b) La progresión temporal de los síntomas es un elemento muy importante para el diagnóstico

de la HPB.

c) El diagnóstico de HPB se realiza, básicamente, mediante el interrogatorio.

d) El CP es una causa poco frecuente de prostatismo de larga data.

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Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

4) a) El sedimento urinario y el dosaje de creatinina deben solicitarse de rutina para diagnosticar la HPB.

b) La HPB es una enfermedad que progresa lentamente en la mayoría de los pacientes.

c) Un paciente de 50 años con polaquiuria tiene, sin duda, HPB.

d) Un ISAAU leve debe hacer dudar del diagnóstico de HPB.

Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

5) a) La mayoría de los hombres mayores de 50 años con prostatismo tendrá HPB como causa
de los síntomas y tendrá un sedimento urinario y función renal normales.

b) La EVPRPM es un buen estudio opcional en la evaluación y el manejo de la HPB.

c) Si un paciente que está siendo evaluado por prostatismo presenta hematuria debe realizársele
una cistoscopía.

d) En la actualidad, el dosaje de APE facilita el manejo del paciente con HPB, pese a que no
todos los autores coinciden en su utilidad.

El señor RJ, un paciente de 60 años, consulta con su médico generalista porque se está levantando más
frecuentemente que antes por la noche para orinar. Durante el día suele estar bien pero, a veces, le vienen
urgentes ganas de orinar y casi no llega al baño. Cuando el médico lo interroga acerca de otros síntomas,
rescata que le cuesta orinar cuando quiere hacerlo y que tiene un ligero goteo después de orinar. Los síntomas
comenzaron hace unos dos años. No tiene otro antecedente urológico de importancia y no toma ninguna
medicación. El examen físico y el tacto rectal son normales.

Elija la opción correcta en relación con el señor RJ (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

6) a) El médico considera que el diagnóstico es HPB.

b) Como en el TR la próstata es normal, el médico descarta el diagnóstico de HPB.

c) El médico le solicita un dosaje de creatinina y un sedimento urinario para confirmar el

diagnóstico de HPB.

d) El médico determina que, por ISAAU, la sintomatología del paciente es leve.

Elija la opción correcta en relación con el señor RJ (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

7) a) El médico solicita, como únicos estudios, un dosaje de creatinina y un sedimento urinario.

b) El médico solicita un dosaje de creatinina, un APE, un sedimento urinario y una EVPRPM.

c) El médico solicita un dosaje de creatinina, un APE, un sedimento urinario, una EVPRPM y

una flujometría.

d) El médico consulta sobre el paciente con el especialista porque no se siente seguro sobre
cómo evaluarlo.

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2 MANEJO DEL PACIENTE CON HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

• ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN EL PACIENTE CON HPB

1) Conducta expectante

La conducta expectante es una estrategia de tratamiento apropiada para muchos pacientes con HPB. Tomar
una conducta expectante no es lo mismo que no hacer nada. Implica no utilizar un tratamiento activo, pero
monitorizar el curso de la enfermedad y reevaluar periódicamente al paciente mediante el ISAAU, el examen
físico y de laboratorio (creatinina y sedimento) y, eventualmente, APE, flujometría y EVPRPM. La historia
natural de la HPB demuestra que la progresión de los síntomas es muy lenta. En algunos pacientes los
síntomas permanecen estables, en otros fluctúan e incluso en otros, remiten espontáneamente. Por otra parte,
las complicaciones graves son muy raras. Esta premisa permite incorporar a la conducta expectante como una
alternativa de manejo válida en los pacientes con HPB. Un estudio demostró que la actividad física reduce los
síntomas de prostatismo por lo que esta recomendación podría formar parte de la “conducta expectante”.

La probabilidad de que los síntomas mejoren con la conducta expectante es del 30% al 55%. Es muy
importante comprender este concepto, ya que cualquier tratamiento activo debe compararse con este
elevado porcentaje de mejoría sin tratamiento. En todos los casos debería recomendarse actividad
física para mejorar los síntomas de prostatismo.

2) Tratamiento médico

A continuación describimos las tres drogas más utilizadas para el tratamiento de la HPB: los alfa bloqueantes,
el finasteride y la Serenoa repens. La efectividad de las mismas ha sido probada mediante ensayos clínicos
prospectivos, aleatorizados, controlados con placebo y a doble ciego. Luego describimos brevemente otras
drogas fitoterapéuticas utilizadas habitualmente, para las cuales la evidencia a su favor es más controvertida.

a) Bloqueantes selectivos alfa uno adrenérgicos (terazosina, doxazosina y tamsulosina): actúan relajando
el músculo liso del cuello vesical y de la próstata y, por consiguiente, reducen la resistencia uretral, mejoran el
vaciado vesical y disminuyen los síntomas de prostatismo.

La droga más utilizada es la terazosina. La respuesta terapéutica es relativamente rápida (algunas

semanas). La mejoría sintomática es del 40 al 86% y la mejoría en el flujo urinario es de aproximadamente
3 ml/minuto. La terazosina (y los demás alfa bloqueantes) tiene, además de controlar los síntomas de la
HPB, un efecto antihipertensivo (ver comentario más abajo). En los normotensos el efecto hipotensor es
muy leve y no dificulta su uso. Los efectos adversos incluyen: mareos (9%), cansancio (7%), hipotensión
ortostática (4%), somnolencia (3.5%), rinitis (2%) y disfunción eréctil (1.6%). Como puede causar
hipotensión ortostática y síncope, ambos asociados a un fenómeno de primera dosis, se recomienda
iniciar el tratamiento en forma escalonada antes de dormir, comenzando con 1 mg y luego aumentando
lentamente a 2 mg, 5 mg y 10 mg (hasta una dosis máxima de 20 mg), según la respuesta del paciente.
La dosis usual es de 5 a 10 mg por día (BLAVIN, envase de 30 comprimidos de 2 mg, $34; de 5 mg, $39 y
de 10 mg, $59; TERACORDIL, envase de 50 comprimidos de 2 mg, $45 y de 5 mg, $54; BENAPROST,
envase de 28 comprimidos de 5 mg, $32). La vida media es de 12 horas, pero puede administrarse en una
sola toma diaria, preferentemente antes de dormir (para evitar la hipotensión ortostática).

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La doxazosina no difiere mayormente de la terazosina aunque algunos autores sugieren que, como su vida
media es más larga (22 horas), sería más efectiva. La dosis usual es de 2 a 4 mg por día, en una única toma
antes de dormir. Debe comenzarse con 1 mg. La dosis máxima es de 8 mg (PROSTAZOSINA, envase de 30
comprimidos de 2 mg, $44 y de 4 mg, $77; CARDURA, envase de 28 comprimidos de 2 mg, $65 y de 4 mg,
$79). La tamsulosina es un bloqueante selectivo de los receptores alfa uno “A” (este subtipo de receptores
alfa uno estaría sólo en la próstata). La eficacia de esta droga es similar a la de las otras dos; causa menos
mareos e hipotensión ortostática, pero más trastornos eyaculatorios (eyaculación retrógrada). La dosis es de
0.4 mg por día, en una toma diaria, y no es necesario iniciarla en forma escalonada ni prescribirla antes de
dormir. La dosis máxima es de 0.8 mg (REDUPROST, envase con 30 comprimidos de 0.4 mg, $87; OMNIC,
ídem, $97).

La terazosina es la droga de elección para el tratamiento sintomático de la HPB. Su única desventaja

son los efectos adversos, que se evidencian en un porcentaje reducido pero considerable de pacientes.
Aún no se sabe si los alfa bloqueantes modifican el curso de la enfermedad. Como la HPB es una entidad
benigna, el manejo de estas drogas debería ser flexible y basado en los síntomas del paciente.

En los ancianos, los mareos y la hipotensión ortostática inducidos por los alfa bloqueantes puede ser un
problema importante, sobre todo si presentan múltiples comorbilidades o disminución de la reserva funcional
(“ancianos frágiles”). En estos casos hay que iniciar estas drogas con mucha precaución, comenzando con
dosis menores a las recomendadas o, directamente, no usarlas.

Un aspecto que ha dado lugar a una notable discusión en la literatura está relacionado con los resultados
de un importante estudio (ALLHAT) que comparó la morbimortalidad cardiovascular de la monoterapia con
doxazosina, amlodipina (bloqueante cálcico) o ramipril (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina)
versus con clortalidona (diurético) en pacientes hipertensos con otros factores de riesgo coronario. En ese estudio
los pacientes que utilizaron doxazosina tuvieron el doble de incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva que
los que usaron clortalidona. Sin embargo, estos resultados no implican que los alfa bloqueantes sean nocivos,
sino que los diuréticos son más efectivos que ellos para disminuir la incidencia de insuficiencia cardíaca en los
pacientes hipertensos con elevado riesgo cardiovascular. Las implicancias prácticas de todo esto consisten
en que, si bien los alfa bloqueantes son, por sí mismos, antihipertensivos, sólo deberían usarse como única
droga antihipertensiva (monoterapia) en los prostáticos más jóvenes y que no tienen otros factores de riesgo
coronarios, mientras que en los hipertensos más viejos o con otros factores de riesgo (que son aquellos que
tienen más riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca) deberían asociarse con diuréticos o inhibidores de la
enzima convertidora.

En los prostáticos normotensos los alfa bloqueantes pueden usarse sin ningún problema. En los prostáticos
hipertensos más jóvenes (menores de 70 años) que no tienen otros factores de riesgo cardiovascular, los alfa
bloqueantes pueden usarse como única droga, ya que mejoran los síntomas prostáticos y bajan la presión
arterial. En los prostáticos hipertensos más ancianos (mayores de 70 años) o que tienen otros factores
de riesgo cardiovascular, los alfa bloqueantes deben usarse con mayor precaución y deben asociarse
a diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora.

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b) Finasteride: esta droga bloquea la conversión de testosterona a su forma activa: la dihidrotestosterona,

mediante la inhibición de la enzima 5 alfa reductasa. La administración de 5 mg de finasteride por día, en una
sola toma diaria, reduce los síntomas obstructivos, aumenta el flujo urinario y disminuye el tamaño prostático
en un 25% luego de 3 a 6 meses de tratamiento. La probabilidad de mejoría sintomática es del 54 al 78%.
Los efectos adversos son escasos (casi no hay diferencias con el placebo): disfunción sexual eréctil (3.7%),
disminución de la libido (3.3%) y disminución del volumen del eyaculado (2.8%). Los pacientes que toman
finasteride tienen un 50% de reducción en los niveles de antígeno prostático específico (APE).

El finasteride (envases con 30 comprimidos de 5 mg: FLUTIAMIK, $32, VETIPROST, $49, PROSCAR, $87)
es una droga eficaz para el tratamiento de la HPB. Su principal ventaja es que su uso prolongado
(4 años) demostró modificar la progresión de la enfermedad (menor incidencia de retención urinaria
aguda y menor necesidad de recurrir a la cirugía) en los pacientes con próstatas grandes (mayores
a 40 cc). Sus desventajas son varias: a) Los efectos beneficiosos en cuanto a la mejoría sintomática
recién se evidencian luego de un año de tratamiento; b) Sólo es efectivo en pacientes con próstatas
grandes -mayores a 40 cc- (cabe destacar que sólo un tercio de los pacientes con HPB tienen próstatas
mayores a 40 cc); c) Si el paciente mejora con la droga, ésta debe utilizarse toda la vida ya que, al dejarla,
la próstata vuelve a crecer y d) Su precio es elevado.

Existe otra droga, el dutasteride, que también puede utilizarse para la HPB y que tiene el mismo mecanismo
de acción que el finasteride, pero bloquea la 5 alfa reductasa 1 y 2. La dosis es de 0.5 mg por día y no tiene
otras diferencias con el finasteride.

c) Serenoa repens: esta sustancia (también conocida como permixon, Sabal serrulatum o Saw palmetto) se
extrae de una planta y, por lo tanto, está enmarcada dentro de lo que conocemos como “fitoterapia”. En la
Argentina, la Serenoa repens forma parte de un grupo de drogas conocidas como “descongestivos prostáticos”.
No se conoce muy bien su mecanismo de acción pero se sugiere que tiene un efecto antiinflamatorio sobre la
próstata, que bloquea la conversión de testosterona a dihidrotestosterona y/o que inhibe la proliferación del
epitelio prostático. Varios ensayos clínicos aleatorizados demostraron que es más efectiva que el placebo para
mejorar los síntomas y disminuir la obstrucción, y que es igual de efectiva que el finasteride. La dosis es de 160 mg
dos veces por día o 320 mg una vez por día. Puede usarse en cualquier momento del día, independientemente de
las comidas, pero se recomienda no tomarlo en ayunas. Nombres comerciales y precios: BETRAX UNO, envase
con 30 comprimidos de 320 mg, $76; PERMICAPS, envase con 30 comprimidos de 320 mg, $76 y de 60
comprimidos de 160 mg, $75; PERMIXON envase con 60 comprimidos de 160 mg, $90. Los efectos adversos
son leves y casi inexistentes (algunos pacientes refieren malestar gastrointestinal leve que puede minimizarse
tomando la droga con las comidas). No tiene contraindicaciones formales.

La Serenoa repens es la droga más estudiada y utilizada dentro de la fitoterapia. Demostró ser más
efectiva que el placebo e igual de efectiva que el finasteride para mejorar los síntomas de la HPB (es
menos efectiva que los alfa bloqueantes). La dosis recomendada es de 160 mg cada 12 horas o de 320 mg
una vez por día.

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Otras sustancias fitoterapéuticas utilizadas en el tratamiento de la HPB

El uso de plantas medicinales para los síntomas de la HPB ha sido descripto en Egipto en el siglo XV antes de
Cristo. Los estudios epidemiológicos demuestran que los asiáticos tienen menos HPB y cáncer de próstata
que los occidentales y la mayoría de los investigadores creen que esto es debido al alto consumo de soja en
Oriente. En la actualidad, en muchos países europeos (Italia, Austria, Alemania) la fitoterapia es el tratamiento
de primera línea de la HPB. Estas drogas también se utilizan mucho en los [Link]. y en la Argentina (aquí las
conocemos como “descongestivos prostáticos”). Hay más de 30 compuestos. Mencionamos las siguientes:

Semillas de calabaza (Cucurbita pepo): su eficacia en el tratamiento de la HPB ha sido demostrada

principalmente de forma clínico-empírica. Se cree que tienen un efecto antiinflamatorio y que inhiben
a la 5 alfa reductasa. La forma de utilizarlas es la siguiente: se ingieren 10 g de semillas enteras o groseramente
trituradas por día. No se describen ni contraindicaciones ni efectos secundarios y no han sido descriptas
intoxicaciones.

Pygeum africanum: algunos ensayos clínicos muestran que su efectividad es comparable a la de la Serenoa
repens. Su mecanismo de acción no se ha dilucidado completamente. No se describen contraindicaciones y
casi no tiene efectos secundarios (puede producir ligeras molestias gástricas). La dosis recomendada es de
100 a 160 mg por día, en dos o una dosis diarias (NORMOPROST COMPUESTO, envase con 30 comprimidos
de 30 mg de Pygeum africanum, $25 y NORMOPROST PLUS, envase con 30 comprimidos de 50 mg de
Pygeum africanum y 160 mg de Serenoa repens, $49; ULTRACAL, envase con 30 comprimidos de 50 mg de
Pygeum africanum y 160 mg de Serenoa repens, $50 y por 60 comprimidos, $81).

Existen más de 30 compuestos de la fitoterapia que se utilizan para el tratamiento de la HPB. Si bien la
mayoría de ellos son efectivos en forma empírica, es muy difícil comprobar su eficacia real debido a
que, como vimos, en esta entidad el efecto placebo es muy elevado. Debido a que la mayoría de estos
productos no tienen efectos adversos los consideramos una herramienta útil en el manejo de estos
pacientes. Hay que tener en cuenta el precio y las preferencias de los pacientes.

Si bien es cierto que los ensayos clínicos con alfa bloqueantes y finasteride fueron mejor diseñados y son más
contundentes que los realizados con la fitoterapia, también es cierto que los laboratorios que patrocinan las
drogas influyen en la actualidad en forma importante en las posibilidades que tienen este tipo de estudios de
mostrar resultados clínicamente relevantes (realizar un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo y
control con muchos pacientes es muy caro).

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Resumen del tratamiento médico

• Hay evidencia grado I extensa acerca de la eficacia de los alfa bloqueantes, lo que los convierte en el
tratamiento médico de elección de la HPB. La droga recomendada es la terazosina, independientemente
del tamaño prostático. En los ancianos frágiles hay que usar estas drogas con precaución, mientras que
en los hipertensos con otros factores de riesgo cardiovascular no deberían utilizarse como monoterapia
sino asociados con otros antihipertensivos.

• El finasteride es útil solo en pacientes con próstatas grandes (tamaño mayor a 40 cc ) y, si se utiliza por
varios años, disminuye el riesgo de retención urinaria aguda y de llegar a la cirugía.

• Con respecto a los descongestivos prostáticos (fitoterapia), cada vez contamos con mejor evidencia
que demuestra que la Serenoa repens es mejor que el placebo e igual de eficaz que el finasteride, lo
que la convierte en una alternativa muy útil, ya que no tiene efectos adversos.

• Un aspecto importante que queremos remarcar está relacionado con el elevado precio de las drogas
utilizadas para el tratamiento de la HPB. Recomendamos indicar siempre genéricos, tal como indica la
ley; además, a la hora de elegir la droga vale la pena recordar que, por ejemplo, la tamsulosina cuesta
tres veces más que la terazosina a dosis equivalentes (0.4 mg y 5 mg respectivamente) y que los
descongestivos prostáticos que se venden en las farmacias también son caros.

3) Tratamiento quirúrgico

La cirugía es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sintomática pero, a su vez, es el que tiene el
mayor riesgo de complicaciones.

La resección transuretral (RTU) es la técnica quirúrgica más utilizada. La probabilidad de mejoría sintomática
es del 75 al 96%. Debe considerarse el “gold standard” terapéutico. La intervención es breve, se utiliza anestesia
peridural o general y se extrae tejido prostático por vía uretral. El alta puede darse a los 2 ó 3 días. La morbilidad
(complicaciones) asociada con la RTU es del 5 al 30%. Las complicaciones tempranas son el sangrado (que puede
persistir por seis semanas) y la infección. Las complicaciones tardías son estrechez uretral, contractura del cuello
vesical e incontinencia (0.7a 1.5%). La complicación tardía más frecuente (66% de los pacientes operados) es la
eyaculación retrógrada. Esta complicación produce esterilidad pero no altera el orgasmo. Siempre debe
explicársele este efecto al paciente antes de que elija la cirugía. El paciente puede reiniciar su actividad física
y sexual al mes de la cirugía y, por lo general, pierde entre 7 y 21 días de trabajo. La RTU no debería causar
disfunción sexual eréctil; sin embargo, entre un 10 a un 15% de los pacientes presentan disfunción eréctil
psicógena luego de la RTU y se describe hasta un 2 a 5% de disfunción eréctil provocada por la cirugía en
forma exclusiva. La necesidad de reoperar debido a complicaciones quirúrgicas es del 0.6 al 10%.

Existen otras técnicas quirúrgicas menos invasivas: la incisión transuretral (ITU) se usa sólo en próstatas
menores de 30 cc, consiste en realizar una o dos incisiones para reducir la constricción uretral sin remover
tejido prostático y puede hacerse en forma ambulatoria. Suele ofrecerse a pacientes jóvenes que no quieren
tener eyaculación retrógrada. La termoterapia transuretral por microondas es un procedimiento ambulatorio,

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muy sencillo, que dura una hora y se hace con anestesia local. El láser es otra técnica quirúrgica en la que se
aplica láser por vía uretral. Cada vez se usa más, principalmente porque requiere sólo una noche de internación
o incluso ninguna. Se realiza con anestesia general y no puede obtenerse material para biopsia. Existen otras
técnicas quirúrgicas como la radiofrecuencia y la electrovaporización transuretral que tienen aparentemente
la misma eficacia que la RTU, pero con menor morbilidad y menor costo. Los síntomas irritativos y el sangrado
postquirúrgicos son casi nulos y el paciente vuelve a su casa al día siguiente de la cirugía y sin sonda. Pueden
utilizarse en pacientes anticoagulados.

La RTU es la técnica quirúrgica estándar de la HPB. Existen otras técnicas menos invasivas que son
muy utilizadas en la actualidad y que tendrían menor morbilidad que la RTU.

Prostatectomía a cielo abierto: se usa para próstatas excesivamente grandes (mayor de 50 cc) o cuando
hay patología vesical asociada (litiasis, divertículos). Se extrae parte de la glándula prostática por vía
abdominal, preservando la cápsula. Se utiliza anestesia peridural y el paciente debe permanecer internado
durante cinco días. La probabilidad de mejoría sintomática es del 80 al 99%. La morbilidad es del 7 al 42%:
muerte por la cirugía: 1%, disfunción sexual eréctil: 5 a 40%, eyaculación retrógrada: 36 a 95%, pérdida de
días de trabajo: 21 a 28.

Luego de cualquiera de los procedimientos quirúrgicos mencionados, queda tejido prostático remanente,
por lo que el paciente puede presentar, a largo plazo, CP o HPB recidivada.

• MANEJO DEL PACIENTE CON HPB

Hemos visto cómo se llega al diagnóstico de HPB y cuáles son los tratamientos posibles. Para que el médico
pueda manejar correctamente los síntomas es importante que tenga en cuenta y que le explique a los
pacientes que la HPB es una entidad que suele ser benigna. El objetivo del médico debe ser informar al
paciente cuáles son las opciones terapéuticas y que éste decida si quiere realizar o no un tratamiento para
mejorar sus síntomas en base a cuánto interfieren los mismos en su calidad de vida. Existe una única
excepción a esta premisa que está dada por ciertas condiciones que requieren directamente cirugía.

Indicaciones quirúrgicas

Existen muy pocas condiciones que determinan que el médico indique la cirugía como única opción terapéutica.
Éstas son:

Retención urinaria y cualquiera de las siguientes condiciones que sean claramente secundarias a la
HPB: síntomas intratables, infección urinaria recurrente o persistente, macrohematuria persistente o
recurrente, residuo postmiccional muy elevado, cambios en los riñones, uréteres o vejiga causados por
la obstrucción, litiasis vesical, flujo urinario muy bajo e insuficiencia renal.

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Conducta frente al paciente con síntomas leves (índice sintomático de la ISAAU de 0 a 7)

La mejor estrategia para manejar a los pacientes con sintomatología leve es la conducta expectante.

Muchos médicos tienen la sensación de que los pacientes, incluso aquellos con sintomatología leve, prefieren
realizar un tratamiento. Sin embargo, se hizo un estudio que evaluó las preferencias de estos pacientes
cuando se les explicaba correctamente las características de la HPB y se les ofrecían las opciones terapéuticas,
que demostró que la mayoría prefería la conducta expectante. El paciente que acepta esta modalidad debe ser
reevaluado periódicamente en cuanto a la progresión de la sintomatología, complicaciones, etc. Por supuesto
que este criterio no es rígido. Un paciente con síntomas leves puede decidir recibir un tratamiento activo
(médico o quirúrgico) en tanto se le hayan explicado bien los riesgos y beneficios del mismo.

Suele ser más fácil recetar que llegar a un acuerdo con el paciente y convencerlo de que si los síntomas
son leves la conducta más racional es no hacer nada. Muchos médicos medican igualmente a sus
pacientes con síntomas leves. Si el paciente desea tomar un remedio, probablemente la mejor opción
sea la fitoterapia, ya que es inocua, mientras que los alfa bloqueantes tienen efectos adversos y el finasteride
es muy caro. Todos los medicamentos (salvo las semillas de calabaza y otras hierbas no descriptas aquí)
para la HPB tienen una desventaja similar: son relativamente caros. Algunos autores sugieren que los
pacientes con síntomas leves y próstatas grandes podrían beneficiarse con el finasteride a largo plazo.

Conducta frente al paciente con síntomas moderados a severos (índice sintomático de la ISAAU de 8 a 35).

Cuando un paciente con HPB tiene síntomas moderados o severos, el médico deberá OFRECER
LAS DISTINTAS OPCIONES TERAPÉUTICAS. Es decir, deberá explicarle que podrá elegir entre tres
conductas: conducta expectante, tratamiento médico o tratamiento quirúrgico.

El concepto remarcado en el párrafo anterior es, probablemente, el concepto más importante de este
contenido. Es decir, no hay una opción específica para cada paciente o para cada situación sino que es
el paciente el que deberá elegir el tratamiento, luego de ser informado por su médico sobre las diferentes
alternativas terapéuticas. Para ello, el paciente deberá evaluar cuánto le molestan los síntomas y luego
discutir con su médico las distintas opciones, incluyendo riesgos y beneficios de cada una.

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La mayoría de los médicos y los pacientes (por lo menos en la Argentina) no están acostumbrados a
este tipo de modalidad. Ofrecer las opciones terapéuticas es un concepto novedoso en la medicina: el
médico no es el único que “sabe” lo que le conviene al paciente. Para eso, es preciso cambiar la actitud
paternalista clásica del médico que dice: “mejor no hagamos nada” (conducta expectante) o “tome esta
pastilla” (tratamiento médico) o “tiene que operarse” (tratamiento quirúrgico), por una actitud más moderna,
basada en la capacidad de los pacientes para tomar decisiones: “Ud. tiene HPB y, por sus síntomas
(moderados a severos), necesitaría tratamiento. Le voy a comentar los pros y los contras de no hacer
nada, de tomar medicación y de operarse. Luego, USTED va a decidir”. Esta modalidad terapéutica
exige un médico con ganas de explicar, que conozca lo que explica y un paciente que no diga “Ah, no
sé, elija Ud. doctor, yo vengo a verlo para que usted me diga lo que tengo que hacer”.

Con respecto al tratamiento médico, la droga de elección para mejorar los síntomas es la terazosina (salvo
en pacientes frágiles o con deterioro de la función ventricular, en quienes hay que evitar el uso de alfa
bloqueantes). La Serenoa repens también es una muy buena opción, ya que es efectiva y no tiene efectos
adversos (aunque su eficacia es menor que la de los alfa bloqueantes). El finasteride sólo tiene sentido en
pacientes con próstatas grandes (mayores a 40 cc). Muchos especialistas utilizan actualmente finasteride y
alfa bloqueantes en forma conjunta como tratamiento inicial en los pacientes sintomáticos con próstatas
grandes y luego de un año suspenden el alfa bloqueante y dejan el finasteride.

Un concepto erróneo con el que se manejan habitualmente muchos médicos es que la cirugía debe
reservarse sólo para los casos graves o para los pacientes que no responden al tratamiento médico.

Como hemos visto, la HPB puede, cada vez más, ser manejada por el médico de atención primaria en
cuanto al diagnóstico, al ofrecimiento de las opciones y al tratamiento médico. Sin embargo, la opción
quirúrgica es una alternativa excelente que todo médico generalista debería ofrecer a sus pacientes con
síntomas moderados a severos. De hecho, es el tratamiento más eficaz y, por otra parte, es considerablemente
menos costoso que el tratamiento médico para los pacientes que tienen cobertura de salud (la medicación es
cara y habitualmente se utiliza por periodos prolongados). Intuitivamente, uno tiende a pensar que los
pacientes con síntomas moderados a severos prefieren primero probar con un tratamiento médico antes de
someterse a una cirugía. Esto puede no ser así. Muchos preferirán tomar medicación pero otros preferirán
no hacer nada y otros operarse directamente. Todas las opciones son válidas, siempre y cuando el médico
constate que el paciente comprendió bien las ventajas y desventajas de cada una de ellas.

Es importante que el médico generalista tenga en cuenta el costo de los tratamientos cuando los ofrece.
La medicación es una herramienta al alcance del médico generalista, de fácil manejo y, por lo general,
efectiva. Sin embargo, la cirugía y la conducta expectante son más económicas para el paciente.

Por último, queremos remarcar el hecho de que el manejo de la HPB se orienta básicamente al tratamiento de
los síntomas; es decir, aquello que le molesta al paciente. Por eso es muy importante individualizar la terapia;
por ejemplo: un paciente jubilado y con poca actividad quizá puede convivir con una frecuencia miccional elevada,

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mientras que este mismo síntoma puede ser muy molesto en una persona que viaja o tiene frecuentes reuniones
sociales o de trabajo. En ese sentido, la decisión de tratar o no y de cómo tratar se debe tomar siempre con el
paciente. No está indicado iniciar un tratamiento al sólo efecto de prevenir complicaciones; en una persona poco
sintomática no se debe iniciar el tratamiento sólo porque “la próstata está grande”.

• SEGUIMIENTO

El seguimiento de los pacientes con HPB es artesanal. Lo ideal es citarlos por lo menos una vez al año y reevaluar
los síntomas, cuánto interfieren con la calidad de vida, cómo han evolucionado, etc. Debe solicitarse creatinina,
sedimento y APE (si se pidió antes). Un incremento anual del APE mayor al 20% ó de 0.75 ng/ml debería alertarnos
de la presencia de un CP. También puede solicitarse una flujometría o una EVPRPM, pero no es imprescindible.
Muchos pacientes que utilizan alfa bloqueantes o descongestivos prostáticos dejan la medicación o la toman
cuando están sintomáticos, cosa que no deberíamos considerar un problema ya que estamos ante una entidad
benigna. Lo ideal es que el paciente establezca cuál es la dosis mínima de fármacos con la cual él se siente
cómodo (es decir, que tiene una calidad de vida buena). Con el finasteride se recomienda mantener el tratamiento
por lo menos un año, ya que el objetivo es disminuir el tamaño prostático. En los pacientes medicados y estables
siempre hay que recordarles que tienen la opción quirúrgica (recordar que la medicación es cara).

EJERCITACIÓN
E
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

8) a) A un paciente que recién comienza a tener síntomas secundarios a la HPB y que, según la
escala de la ISAAU, presenta síntomas moderados, el médico debería indicarle, primero, tratamiento
médico y, si no responde, ofrecerle cirugía.

b) Ofrecer las opciones terapéuticas significa tomarse un tiempo para charlar con el paciente,
explicarle qué es la HPB, cuáles son las alternativas para su manejo, qué ventajas y desventajas
tiene cada una y luego, ayudar al paciente a que elija la que le resulte más favorable.

c) Un paciente con diagnóstico de HPB que presenta episodios reiterados de macrohematuria

en el que se han descartado otras causas de sangrado sería un candidato a cirugía prostática,
independientemente de su sintomatología.

d) Todos los pacientes con próstatas grandes deberían usar finasteride para prevenir las retenciones
urinarias.

Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

9) a) En los pacientes con síntomas severos debería recomendarse la cirugía.

b) El efecto adverso tardío más frecuente de la RTU es la incontinencia urinaria.

c) La Serenoa repens casi no tiene efectos adversos.

d) El finasteride, si se utiliza por mucho tiempo, mejora la sintomatología en todos los pacientes
con HPB.

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Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

10) a) Cuando se ofrecen las alternativas terapéuticas a un paciente con HPB y síntomas moderados,
si el paciente quisiera elegir el tratamiento con mayores posibilidades de mejorarle su sintomatología,
debería elegir la cirugía.

b) En los pacientes con sintomatología leve, la conducta expectante es la mejor opción terapéutica.

c) Cuando se ofrecen las alternativas terapéuticas, si el paciente quisiera elegir el tratamiento

médico con menos efectos adversos, debería elegir los alfa bloqueantes.

d) En los pacientes con síntomas moderados o severos la conducta expectante es una alternativa
terapéutica más.

Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

11) a) La dosis inicial de terazosina es un comprimido de 5 mg, antes de acostarse.

b) La tamsulosina es más eficaz para mejorar los síntomas de la HPB que la terazosina.

c) La terazosina no debe usarse como única droga en los prostáticos hipertensos.

d) El tratamiento médico es, a la larga, más económico para el paciente que la cirugía.

El señor RJ (ver ejercitación contenido anterior) fue evaluado por su médico y tuvo creatinina y sedimento normales,
APE de 3.5 ng/ml y una EVPRPM que mostró una próstata de aproximadamente 30 cc y un RPM de 50 ml. El
médico le dijo al paciente que tenía HPB no complicada, le hizo el ISAAU que dio 18 y el paciente refirió que sus
síntomas le molestaban bastante. El médico le ofrece, entonces, las diferentes opciones terapéuticas. Determine
cuál o cuáles de las siguientes opciones son válidas para este caso (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

12) a) Conducta expectante.

b) Finasteride, 5 mg por día.

c) S. Repens, 320 mg por día.

d) Resección transuretral (RTU).

3 GENERALIDADES DEL CANCER DE PRÓSTATA

El cáncer de próstata (CP) es una entidad que todo médico de atención primaria debe conocer, ya que su
prevalencia es muy elevada, sobre todo en la población anciana. La controversia más importante en la actualidad
está relacionada con la indicación o no del rastreo del CP en los individuos asintomáticos (ver contenido cuatro).
En este contenido destacaremos aspectos generales de la enfermedad que, a nuestro juicio, es importante que el
médico generalista conozca para asesorar correctamente a sus pacientes y dialogar con el urólogo o el oncólogo
que se hará cargo del tratamiento específico.

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• EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA

El CP es actualmente el cáncer más frecuentemente diagnosticado y la segunda causa de muerte por

cáncer en el hombre. La entidad tiene una característica particular que es muy importante conocer: su
prevalencia histopatológica es mucho más elevada que la incidencia de la enfermedad clínica. Es decir,
si se les realizara una biopsia a todos los hombres de 50 años, se hallaría CP en el 5 al 10% de ellos y
si este estudio se realizara a los 80 años, se encontraría CP en el 60 al 70%. Sin embargo, la mayoría
de los hombres que tienen células neoplásicas en su próstata no desarrollará la enfermedad y no se
morirá a causa de ella.

El CP es una enfermedad con una elevada morbimortalidad, sobre todo en los ancianos. Sin embargo, su tasa de
mortalidad específica (porcentaje de pacientes con CP que mueren a causa de la enfermedad) es muy baja. Esto
se debe a que la prevalencia histopatológica del CP es mucho más elevada que la incidencia de la enfermedad
clínica. O sea, inclusive sin tratamiento, menos del 10% de los pacientes con CP localizado morirá a causa de la
enfermedad. Se estima que el 42% de los hombres desarrollará CP microscópico entre los 50 y los 75 años de
edad. El 9.5% desarrollará la enfermedad clínica y sólo el 2.9% morirá a causa de la enfermedad.

La evolución del CP asintomático es impredecible. Es decir, no se sabe qué implicancias tiene, desde
el punto de vista de la calidad y la expectativa de vida, que un individuo tenga un CP asintomático. Esto
explica la controversia en cuanto a hacer o no rastreo de la enfermedad.

Aún no se conoce la causa del CP. Se establecieron los siguientes factores de riesgo: a) Historia familiar de CP;
b) Dieta hipergrasa (riesgo relativo 1.6-1.9); c) Hormonas sexuales; d) Raza negra. La testosterona actuaría
como un co-carcinógeno (sin esta hormona no puede haber CP).

• PRESENTACIÓN CLÍNICA

La forma de presentación más común del CP es mediante prostatismo de evolución rápida y tórpida,
sobre todo en pacientes jóvenes (45 a 60 años).

Como hemos visto, los síntomas del CP y de la hiperplasia prostática benigna (HPB) son muy parecidos. La
sospecha de CP debería aumentar si el inicio de los mismos es abrupto o si éstos son progresivos o resistentes al
tratamiento. Otras formas de comienzo menos frecuentes son: disfunción eréctil de comienzo abrupto (por
infiltración de los nervios pudendos), dolor lumbar o de cadera (secundario a metástasis óseas), retención urinaria
aguda y dolor abdominal bajo. El CP también puede detectarse cuando se analiza el material enviado a anatomía
patológica luego de una cirugía prostática por HPB (CP estadio T1a). Por otra parte, cada vez más casos se
detectan mediante el rastreo de hombres asintomáticos.

• ESTADIOS DEL CP

Existen dos clasificaciones: la moderna (TNM) y la de Whitmore-Jewett (A, B, C y D). En los últimos años los
urólogos, oncólogos y patólogos han comenzado a utilizar preferentemente la primera.

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Estadio A = T1 No Mo = incidental. Enfermedad no detectable clínicamente (se diagnostica luego de la

prostatectomía). A1 o T1a: focal y usualmente bien diferenciado (es el estadio típicamente encontrado en las
autopsias de pacientes asintomáticos que murieron por otra causa). A2 o T1b: carcinoma difuso, usualmente
pobremente diferenciado. T1c: no tiene correlato en la clasificación antigua y es el tumor diagnosticado por
biopsia luego de un antígeno prostático específico (APE) elevado con tacto rectal normal.

Estadio B = T2 No Mo = tumor limitado a la próstata en el tacto rectal. Se detecta generalmente por un

tacto rectal realizado de rutina o por síntomas de prostatismo (en este caso es muy difícil saber si los síntomas
son provocados por el CP o porque el paciente tiene HPB sintomática). B1 o T2a: nódulo pequeño (<1.5 cm)
y discreto en un lóbulo de la glándula. B2 o T2b: nódulo grande o múltiples nódulos.

Estadio C = T3 y T4 No Mo = tumor invasivo localmente. El tumor se extiende fuera de la cápsula

prostática. Estos pacientes consultan habitualmente por síntomas obstructivos de aparición relativamente
rápida (en este caso no quedan dudas de que los síntomas son secundarios al CP). Generalmente tienen
enfermedad bilobar en el tacto rectal. C1 o T3a: extensión extracapsular unilateral. C2 o T3b: extensión
extracapsular bilateral. C3 o T3c: tumor que invade las vesículas seminales.

Estadio D = CP diseminado o metastásico. D1 o N1Mo: ganglios pelvianos positivos luego del diagnóstico.
D2 o N1M1: metástasis extrapelvianas (generalmente óseas y del tipo osteoblásticas). D3: D2 resistente al
tratamiento hormonal.

• HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

a) Tacto rectal (TR)

El TR ha sido, durante muchos años, el elemento fundamental en el diagnóstico del CP. El médico debe
sospechar la presencia de CP cuando palpa un nódulo duro como piedra o como una masa dura (otras entidades
que pueden confundirse con CP en el TR son: la tuberculosis, el infarto o la litiasis prostática y también ciertas
reacciones inflamatorias luego de una biopsia). La capacidad del TR para detectar CP (características operativas
del test) son muy variables según las distintas publicaciones y según se trate de pacientes sintomáticos o
asintomáticos (rastreo) (ver tabla 1).

b) APE (antígeno prostático específico)

Hemos visto en el contenido uno que el APE es una glicoproteína producida sólo por el epitelio prostático
(de ahí el nombre de “específico”) pero que puede elevarse tanto en pacientes con próstata normal, HPB o CP.

Originalmente, el APE se utilizaba sólo para el seguimiento de pacientes a quienes se les había realizado
una prostatectomía radical como tratamiento del CP, ya que si el valor del APE se eleva luego de la cirugía
significa que la enfermedad está extendiéndose. El test demostró ser un excelente marcador tumoral.

El APE es, sin duda, el mejor y más sensible marcador tumoral actual. Su uso no se discute en el
seguimiento de los pacientes con CP luego de la prostatectomía radical.

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Ahora bien, la utilidad del APE para el diagnóstico del CP es más controvertida. Esto se debe a que existe una
gran superposición de los valores de APE entre pacientes con próstata normal, HPB y CP.

Las características operativas del APE son muy variables según las distintas publicaciones. Para
conocer la sensibilidad y especificidad exacta habría que hacerle una biopsia (gold standard) a todos
los pacientes y compararla con los resultados del APE, cosa que no se ha hecho en ningún estudio y,
por otra parte, no sería ético. Asimismo, la variabilidad de los valores predictivos positivos (VPP) y
negativos (VPN) es muy grande porque las prevalencias varían mucho según los distintos trabajos
publicados y porque la especificidad del APE varía mucho según el tamaño prostático (ver tabla 1).

Los valores de corte para decir que el APE es normal o patológico están relacionados con la probabilidad de
que un paciente tenga CP. Se considera normal a un valor de APE de 0 a 4 ng/ml. Esto no significa que si un
paciente tiene menos de 4 ng/ml no pueda tener CP (el valor predictivo negativo va del 40 al 89%) y tampoco
significa que si un paciente tiene un APE mayor a 4 ng/ml las probabilidades de que tenga CP sean muy altas
(valor predictivo positivo del 7 al 50%). Obviamente, cuanto menor es el valor del APE, menor es el riesgo de
CP, y cuando mayor es su valor más riesgo tiene el paciente. Se calcula que sólo con un valor de APE mayor
a 54 ng/ml, el VPP para CP es del 100%.

Aún no está establecida la función exacta del APE en el diagnóstico del CP. Se calcula que la tasa de
detección de CP del APE en pacientes asintomáticos mayores de 50 años (rastreo) es del 2 al 3%. El
APE se correlaciona con el estadio tumoral. Un APE menor a 10 ng/ml tiene un VPN para la presencia
de metástasis óseas del 99% (esto quiere decir que sólo uno de cada cien pacientes con APE menor a
10 ng/ml tendrá metástasis óseas). Los principales inconvenientes que tiene el APE para el diagnóstico
del CP están relacionados con la dificultad de estimar su sensibilidad y con su pobre especificidad
(superposición entre HPB y CP en pacientes con valores elevados de APE).

c) Ecografía transrectal (ECOTR)

La ECOTR puede identificar lesiones de 5 mm e invasión de las vesículas seminales. Las lesiones típicas de
CP se visualizan como áreas hipoecoicas en la periferia. Sólo debería usarse si el APE es elevado o el TR es
anormal.

d) Biopsia

La biopsia prostática transrectal con aguja es un estudio realizado por el urólogo. Se hace bajo control ecográfico
en un consultorio. Normalmente no se usa anestesia general. El paciente no debe usar aspirina ni anticoagulantes
por algunos días. El procedimiento dura 20 minutos. Luego del estudio suele haber un ligero sangrado rectal,
urinario y seminal durante algunos días. Las complicaciones de la biopsia son: sangrado, dolor e infección. En
un centro de urología general, sólo el 40% de los nódulos biopsiados son malignos, el resto corresponde
a nódulos de HPB, prostatitis granulomatosa o cálculos prostáticos.

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Tabla 1: Tabla que muestra la gran variabilidad que existe entre los diferentes trabajos publicados para
los tests diagnósticos en CP.

Tacto rectal APE (vn: 0 a 4ng/ml) ECOTR

Sensibilidad 43 - 85% 45 - 80% 75 - 92%
Especificidad 44 - 90% 30 - 91% 30 - 50%
VPP 15 - 30% 7 - 50% 6 - 41%
VPN 36 - 91% 40 - 89% 85 - 91%

Como puede observarse, la variabilidad es enorme. Con estos datos es casi imposible hacer cálculos exactos.
Quizá el concepto más importante que aporta esta tabla es que los VPP de los tests son muy bajos (recordar
que el VPP significa “la probabilidad de que un paciente tenga la enfermedad cuando el estudio es positivo” y que
el VPN significa “la probabilidad de que un paciente no tenga la enfermedad cuando el estudio es negativo” y que
ambos se modifican con la prevalencia de la enfermedad).

Ahora bien, la mayoría de los autores coinciden en que, ante la eventualidad de que a un paciente se le
haga un TR o se le solicite un APE, si el TR es positivo (nódulo) o el APE es mayor de 10 ng/ml, el
paciente debería hacerse una biopsia.

• MÉTODOS DE OPTIMIZACIÓN DEL APE

Debido al uso extendido del APE para el rastreo en muchos centros y debido a que muchos médicos en los centros
urbanos lo solicitan como parte de la evaluación de los pacientes con HPB (ver contenido uno), el médico se ve
enfrentado, muchas veces, con la decisión de hacer o no una biopsia en pacientes con APE entre 4 y 10 ng/ml.
Para eso, se han desarrollado en los últimos años métodos de optimización del APE con el objetivo de mejorar la
especificidad y la sensibilidad de este estudio cuando el resultado está en valores intermedios (4 a 10 ng/ml).

1) Velocidad de APE: se refiere a cómo cambia el APE en el tiempo. Los pacientes con un valor inicial elevado
de APE que sigue aumentando en el tiempo tienen más riesgo de tener CP que aquellos con valores estables.
Un aumento de más del 20% en un año (o más de 0.75 ng/ml/año) indica un mayor riesgo de malignidad.

2) Densidad del APE: es el valor de APE dividido por el volumen prostático (medido por ecografía transrectal).
Como el tejido del CP produce más APE por gramo de tejido prostático que la HPB y que la próstata normal,
cuanto mayor es la densidad, mayor es la posibilidad de que haya CP. Una densidad mayor a 0.15 ng/ml/cm3
es muy sugestiva de CP.

3) Porcentaje de APE libre: el APE circula en la sangre de dos formas: libre y unido a otras moléculas. Los
hombres con CP tienden a tener un menor porcentaje de APE libre que aquellos sin CP (no se conoce aún
por qué). Han sido publicados muchos estudios que intentan establecer un valor de corte de porcentaje de
APE libre a partir del cual estaría indicado hacer una biopsia. Los valores de corte están entre el 15% (menor
sensibilidad y mayor especificidad) y el 30% (mayor sensibilidad y menor especificidad).

Un hombre con un porcentaje de APE libre menor al 15% tiene más riesgo de tener CP que uno con un

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porcentaje de APE libre mayor al 30%.

4) Valores normales de APE según la edad: se establecieron valores normales de APE según la edad ya que, a
medida que ésta aumenta, aumenta también el tamaño prostático promedio y, por ende, el valor de APE normal.
Los rangos considerados normales son: de 40 a 49 años: hasta 2.5 ng/ml; de 50 a 59 años: hasta 3.5 ng/ml; de
60 a 69 años: hasta 4.5 ng/ml y de 70 a 79 años: hasta 6.5 ng/ml.

Las disquisiciones con respecto a los métodos de optimización del APE mencionados sólo son útiles,
en la práctica, para tomar decisiones en cuanto a hacer o no una biopsia en pacientes con TR negativo
(sin evidencia de CP) y APE entre 4 y 10 ng/ml solicitado por rastreo o como parte de la evaluación de
la HPB. De todos ellos, los de mayor utilidad son la velocidad de aumento del APE y el porcentaje de
APE libre. Sin embargo, la toma de decisiones debe realizarse teniendo en cuenta cada caso individual
y se debe recordar que todos estos métodos de optimización del APE no están del todo validados en
cuanto a su utilidad real.

• PREDICTORES PRONÓSTICOS

Como hemos visto, el CP puede permanecer en estado quiescente dentro de la glándula prostática durante
largos años sin causar enfermedad clínica. No se conoce cuáles son los determinantes que hacen que el CP
se convierta en un tumor invasor. Se describen los siguientes predictores: a) El estadio; b) El score de
Gleason: se clasifica en 5 patrones histopatológicos: 1 y 2: bien diferenciado; 3: medianamente diferenciado;
4 y 5: pobremente diferenciado. Se toman dos áreas prostáticas y se suma su score. El score de Gleason
puede ir, entonces, del 2 al 10. Un valor bajo (2 a 4) indica que el tumor no es agresivo y que el riesgo de morir
por la enfermedad a los 15 años es del 4% al 7%. Un valor alto en el score de Gleason (7 a 10) indica una
importante agresividad tumoral, con 70% a 90% de posibilidades de morir por la enfermedad dentro de los 15
años si no es tratada; c) La ploidía nuclear; d) El valor del APE en el momento del diagnóstico: mientras
mayor es el valor del APE, peor es el pronóstico.

La evolución de los pacientes con CP es bastante previsible. El pronóstico depende del estadio (es más
importante el estadio patológico postquirúrgico que el estadio clínico prequirúrgico), del score de
Gleason (de 2 a 4, buen pronóstico y de 7 a 10, muy mal pronóstico), de la ploidía nuclear y del valor del
APE en el momento del diagnóstico.

• OPCIONES TERAPÉUTICAS

A continuación describiremos las opciones terapéuticas más habituales en el CP.

a) Cirugía (prostatectomía radical retropúbica): consiste en la extirpación de toda la glándula prostática y

las vesículas seminales. Es el tratamiento más utilizado para el CP localizado (estadios A y B) y se realiza con
fines curativos a largo plazo; además, permite un buen control local, ya que el paciente no tiene síntomas
obstructivos secundarios al tumor. El principal efecto adverso de la cirugía es la disfunción sexual eréctil
(DSE). La incidencia de DSE varía según la técnica quirúrgica empleada (25% en los centros quirúrgicos donde

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se realiza cirugía con preservación del paquete vásculo-nervioso que permite la erección y 80% en los centros
donde no se realiza esta técnica). Otras complicaciones son la incontinencia urinaria permanente (5 a 3%) y la
estrechez uretral (2%). La cirugía tiene una mortalidad del 1%.

La prostatectomía radical es el tratamiento más utilizado en los pacientes con tumores localizados (A y B).
El principal efecto adverso es la disfunción sexual eréctil.

b) Radioterapia: es igual de efectiva para curar el CP que la cirugía, al menos en los primeros diez años. Es
el segundo tratamiento más utilizado para el CP sin metástasis (estadios A, B y C) y el más común en los hombres
de entre 70 y 80 años. El paciente debe concurrir todos los días, durante ocho a diez semanas, a un centro de
radioterapia donde se le administra una sesión de rayos cada día. El procedimiento es ambulatorio, no requiere
ni internación ni anestesia y el paciente puede seguir haciendo su vida normal mientras concurre todos los días
a recibir su aplicación de rayos. Las principales complicaciones son: cansancio, inapetencia, náuseas, disfunción
sexual eréctil (20% a 50%), cistitis crónica (10% a 15%) y rectitis crónica (10%). La radioterapia puede aplicarse en
forma externa o interna (radioterapia intersticial o braquiterapia).

La radioterapia es un tratamiento eficaz para los estadios A, B y C.

c) Conducta expectante (o sea, no hacer ningún tratamiento y seguir clínicamente al paciente): el CP tiene
una alta sobrevida específica. Esto significa que, una vez hecho el diagnóstico hay muchos pacientes (sobre
todo mayores de 70 años y con tumores bien diferenciados) que tendrán una excelente sobrevida a largo
plazo y que no van a morir a causa del CP, sino que se van a morir de otra enfermedad. Esto determina que
la conducta expectante (o no hacer nada) sea una opción válida en el manejo de este grupo de pacientes. Por
el contrario, en los pacientes con tumores pobremente diferenciados, la conducta expectante es peor que el
tratamiento.

d) Tratamiento hormonal: el tratamiento hormonal consiste, básicamente, en el bloqueo químico o quirúrgico

de la función androgénica. La técnica más sencilla y económica es la orquiectomía bilateral (castración
quirúrgica). La castración química consiste en el uso de leuprolide, un análogo de la LHRH (hormona
hipotalámica liberadora de hormona luteinizante) que actúa inhibiendo la secreción de FSH (hormona
folículoestimulante) y LH (hormona luteinizante). El principal efecto adverso del bloqueo androgénico
testicular (tanto de la orquiectomía como del leuprolide) es la disfunción sexual eréctil (DSE) y la pérdida de la
libido.

El tratamiento hormonal se utiliza con fines paliativos y no curativos en los pacientes con estadios
avanzados de CP (estadio D). La técnica más sencilla y económica es la castración quirúrgica
(orquiectomía bilateral).

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• MANEJO DE LOS PACIENTES CON CP

Si bien el manejo de los pacientes con diagnóstico de CP corresponde al especialista, el médico de

atención primaria debe estar al tanto de las posibilidades terapéuticas y de las conductas más
habituales de manejo para asesorar adecuadamente a sus pacientes.

Veamos algunos aspectos que es importante tener en cuenta:

a) Aún no hay evidencia científica que haya demostrado que los pacientes con diagnóstico de CP realizado
por rastreo con APE y/o TR y tratados con cirugía o radioterapia vivan más que los que no se tratan (este con-
cepto es complejo de comprender y será desarrollado con mayor detalle en el contenido siguiente).

b) Un ensayo clínico aleatorizado y prospectivo comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante
en pacientes menores de 75 años con CP localizado, recientemente diagnosticado, estadio A ó B y concluyó
que la cirugía disminuyó la mortalidad específica por CP (luego de un promedio de 6.2 años de seguimiento,
murieron a causa del CP el 8.9% de los pacientes asignados a conducta expectante y el 4.6% de los pacientes
asignados a prostatectomía). En cuanto a la calidad de vida, el estudio mostró datos muy interesantes, ya que
si bien la tasa de efectos adversos (DSE e incontinencia) fue mucho mayor en los pacientes a los que se les
practicó una prostatectomía, luego de cuatro años, la calidad de vida de ambos grupos fue similar. Este estu-
dio es muy importante pero hay que tener en cuenta los siguientes puntos: 1) La mortalidad global (por todas
las causas) no difirió entre los dos grupos; 2) Sólo el 5% de los pacientes que participaron fueron diagnosti-
cados por rastreo; 3) La mayoría de los tumores fueron diagnosticados a partir de síntomas. No está explici-
tado en el estudio pero, al ser estadios tempranos de CP, seguramente se trataba de pacientes con síntomas
de HPB a los que se les encontró un CP en el TR (este ensayo comenzó a hacerse antes de la era del APE).

c) En los pacientes mayores de 70 a 75 años con CP localizado la conducta expectante parecería causar la
misma mortalidad que la cirugía o la radioterapia.

d) No hay evidencia científica contundente que demuestre que la cirugía sea mejor que la radioterapia para el
tratamiento del CP localizado.

A continuación describimos un resumen del manejo de las situaciones clínicas más frecuentes:

• Pacientes menores de 70 a 75 años, sin comorbilidad, a quienes se les ha diagnosticado CP

por rastreo o cuando han sido evaluados por síntomas de prostatismo típicos de HPB.

Estos son pacientes entre 50 y 75 años, sin enfermedades de importancia, a los que, ya sea por rastreo (asin-
tomáticos) o durante la evaluación por prostatismo (ver contenido uno) se les ha encontrado un nódulo duro
en el TR o un APE elevado (generalmente entre 4 y 10 ng/ml) y la biopsia ha indicado que hay un CP. Se trata
de tumores localizados (estadios A y B), de buen pronóstico, en pacientes sin otras enfermedades de impor-
tancia (es decir, con una expectativa de vida más de diez años). Por lo tanto, la conducta es ofrecerles un
tratamiento agresivo con fines curativos (cirugía o radioterapia).

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• Pacientes mayores de 70 a 75 años, o con elevada comorbilidad, con tumores localizados (estadios A y B).

En estos pacientes la mejor opción es el tratamiento conservador (conducta expectante y eventual

tratamiento hormonal). Como puede observarse, el rango de edad de 70 a 75 años es arbitrario, ya que puede
haber pacientes en excelente estado clínico que tienen 76 años y otros con muchos problemas médicos que
tienen 72 años. La decisión de realizar un tratamiento agresivo o conservador debe tomarse según cada caso
individual y, en lo posible, compartirla con el paciente y la familia.

• Pacientes con estadios avanzados

El manejo del paciente con CP avanzado es artesanal y corresponde al especialista. Se utiliza la radioterapia
en el estadio C y la hormonoterapia en el estadio D (el tratamiento hormonal es siempre paliativo, ya que en
este estadio no se puede hablar de curación).

Sobrevida del CP con tratamiento

Estadio 5 años 10 años 15 años

A1 Expectativa de vida normal
A2 50 - 80% 40 - 70% 15 - 35%
B 50 - 90% 40 - 70% 15 - 40%
C 15 - 70% 5 - 60% 0 - 30%
D 5 - 30% 3 - 10% 0 - 30%

EJERCITACIÓN
E
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

13) a) El CP es una causa muy frecuente de muerte por cáncer en el hombre.

b) La mayoría de los pacientes con CP no mueren a causa de la enfermedad.

c) El riesgo de morir por CP entre los 50 y los 70 años es del 10%.

d) La dieta rica hipergrasa parecería ser un factor protector de CP.

Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

14) a) El APE tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 91%.

b) Un APE mayor a 4 ng/ml indica que el paciente tiene CP.

c) La especificidad del APE para el diagnóstico de CP varía según el tamaño prostático.

d) Ante un paciente con prostatismo, el APE es más útil para descartar el diagnóstico de CP
que para confirmar este diagnóstico.

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Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

15) a) En los pacientes entre 60 y 69 años se considera que el APE es normal si es menor a 4.5 ng/ml.

b) Un aumento del APE de más de 0.75 ng/ml por año indica un mayor riesgo de malignidad.

c) Todos los pacientes con APE mayor a 4 ng/ml deberían biopsiarse.

d) Los pacientes con un porcentaje de APE libre del 15% tienen más riesgo de tener CP que
los pacientes con un porcentaje de APE libre del 25%.

Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

16) a) La conducta expectante es el tratamiento más indicado en pacientes mayores de 75 años

con CP localizado.

b) El principal efecto adverso de la prostatectomía radical es la disfunción eréctil.

c) La conducta más indicada en los pacientes menores de 70 años con CP localizado es realizar
un tratamiento agresivo (cirugía o radioterapia).

d) El tratamiento hormonal del estadio D es siempre paliativo.

4 RASTREO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

De todos los aspectos relacionados con el CP, la decisión de realizar o no rastreo es la variable más
importante que se pone en juego en la práctica cotidiana del médico de atención primaria. Es muy poco
probable que éste tenga que decidir solo junto al paciente y su familia si hacer o no una orquiectomía, ya que
la decisión podrá compartirse con el urólogo y el oncólogo; sin embargo, si un paciente sano de 60 años
consulta para saber si debe o no hacerse un “chequeo” de la próstata (TR y APE), es el médico generalista
quien deberá asesorarlo, en la forma menos prejuiciosa posible, acerca de cuál es la decisión más correcta.

El rastreo del CP es una de las prácticas más controvertidas de la medicina preventiva. Los médicos
de familia deben conocer perfectamente la controversia para asesorar correctamente a sus pacientes.

A partir del descubrimiento del APE, numerosas organizaciones comenzaron a evaluar su eficacia para
diagnosticar el CP en los pacientes asintomáticos. Se publicaron muchos estudios (de ahí la gran dispersión
de los datos) que evaluaron la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos del APE. La idea era la
siguiente: si se perfecciona la técnica de detección (que es simple, ya que sólo consiste en un análisis de
sangre) podrá realizarse una prostatectomía (tratamiento curativo en los estadios tempranos del CP) a todos
los pacientes que tienen CP y disminuirá, seguramente, la mortalidad. Este razonamiento intuitivo probó no
ser tan cierto. Esto se debe a que la prevalencia del CP latente es muy elevada (tumor histopatológicamente
maligno, pero clínicamente benigno) por lo que, pese a que se trata de una enfermedad que puede matar, la
mayoría de los pacientes con CP tendrá un curso benigno y no morirá a causa de la enfermedad.

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En el caso del CP, detectar precozmente más tumores no es, necesariamente, un sinónimo de salvar
más vidas.

Para evaluar la validez de un programa de rastreo (screening), es necesario que la enfermedad en cuestión
cumpla con los siguientes criterios, enunciados por Frame y Carlson. Repasemos el cumplimiento de los
mismos en el caso del CP:

1) La enfermedad debe ser suficientemente prevalente y causar suficiente morbimortalidad como para
justificar los costos del rastreo y el seguimiento. El CP es suficientemente prevalente y genera suficiente
morbimortalidad. Si se aceptara la modalidad de rastreo de la Academia Americana de Cáncer (ver abajo), los
costos serían, en los [Link]., de 25 mil millones de dólares al año. (Si el rastreo justifica o no los costos es una
decisión que debe tomar cada Estado o cada institución).

2) La enfermedad debe tener un periodo asintomático. El CP tiene un largo periodo asintomático.

3) Los tests de rastreo deben ser simples, precisos y aceptables. Hemos visto que tanto el TR como el APE
tienen un problema en común: su bajo valor predictivo positivo (entre el 7 y el 50% para el APE mayor de 4 ng/ml
y entre el 15 y el 30% para TR). Esto complica las cosas cuando trabajamos con grandes poblaciones de
pacientes asintomáticos porque incluso tomando los mejores valores predictivos publicados (50% para el
APE) la mitad de los pacientes con APE mayor de 4 ng/ml serían sometidos a biopsias sin sentido lo que
implica una elevada morbilidad física y psicológica en pacientes asintomáticos que sólo fueron al médico para
hacerse un chequeo. Otro problema del rastreo es que el porcentaje de pacientes asintomáticos con datos
positivos es muy elevado (el 4% de los hombres de 50 años tendrá un APE mayor a 4 ng/ml y el 27% a los
70 años, llegando al 40% si juntamos el APE con el TR a los 70 años), lo que convierte al CP en uno de los
tumores cuyo rastreo genera más resultados positivos.

Si bien los tests de rastreo del CP (APE y TR) tienen problemas metodológicos (bajo valor predictivo
positivo) que determinan que no sean muy precisos, utilizados en combinación y, en el caso del APE,
apelando a las técnicas de “optimización” del APE, los tests podrían ser suficientemente simples,
precisos y aceptables para rastrear el CP.

4) Debe haber un tratamiento efectivo. La prostatectomía radical y la radioterapia son tratamientos efectivos
para el CP localizado (estadios A y B).

5) El tratamiento en el periodo asintomático debe resultar en un mejor pronóstico. ESTE CRITERIO NO

HA SIDO AUN DEMOSTRADO. Este es el punto que genera más controversia y es, sin duda, el que más
tendría que importarle a los médicos de atención primaria. No hay ningún estudio publicado en la
literatura que demuestre que el rastreo y el tratamiento precoz del CP disminuyan la morbimortalidad
(cosa que sí existe para el cáncer de mama, cáncer colorectal, hipercolesterolemia, hipertensión
arterial, etc.).

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Este último punto es muy difícil de comprender para muchos médicos y pacientes porque es contraintuitivo.
El razonamiento intuitivo es el siguiente: ¿cómo puede ser que tratar a alguien antes de que tenga síntomas
no sea mejor que tratarlo cuando los síntomas ya están presentes? ¿Por qué es necesario demostrar que es
mejor actuar antes si es obvio que va a ser mejor? Intentaremos explicarlo.
Utilizaremos dos ejemplos:

1- Pensemos en un hombre, llamémoslo Juan, que puede ser un paciente o el familiar de uno de
nosotros, que desarrolló un CP metastásico a los 68 años y que murió a los 70 años, luego de
2 años de sufrimiento. A todos nos hubiera gustado evitarle la enfermedad, es decir, prevenirla.
El médico (y los familiares de Juan) probablemente se lamenten de no haberle hecho un APE y
un TR cuando era más joven. Quizá se le habría encontrado un tumor más pequeño, realizado
una prostatectomía radical o indicado radioterapia y la enfermedad no se habría manifestado.
Sin embargo, no contamos con datos aportados por la literatura para asegurar que la muerte de
Juan por CP metastásico era evitable.

No está demostrado que el rastreo detecte preferentemente a los tumores agresivos y que la detección
precoz y el tratamiento de los mismos evite la muerte. Es más, una de las mayores críticas que tiene el
rastreo es que detecta muy bien los tumores de crecimiento lento (que probablemente no maten al
paciente) y que se le escapan (por crecer muy rápidamente) los tumores rápidamente invasivos (que son
los que matan a los pacientes).

Más allá de esto, si la controversia sobre el rastreo sólo se basara en casos como el de Juan, es obvio
que todos estarían de acuerdo en indicarlo. El problema es que el rastreo no está exento de riesgos.
Para entender por qué el rastreo puede ser peligroso es preciso pensar epidemiológicamente, es decir,
en una población y no en un paciente individual.

2- Pensemos en una población de hombres de 50 a 70 años. Muchos de ellos tienen tumores en su

próstata y no lo saben (CP asintomático). Pensemos que sometemos a todos a un rastreo con
TR y APE. Algunos tendrán los dos estudios normales y no tienen CP (verdaderos negativos) y
estarán muy contentos. Otros tendrán los dos estudios normales y tienen CP (falsos negativos).
Éstos también estarán muy contentos (falso reaseguro). Otros tendrán uno de los tests anormales y
la biopsia será normal. Éstos son los falsos positivos, es decir, individuos sanos a los que “la
medicina” los “enfermó” por un tiempo (por un lado, los asustó ya que se creyeron enfermos
y, por el otro, los sometió a una biopsia que, como vimos, es un estudio con cierta morbilidad).
Éstos pasarán un año con preocupaciones, idas y venidas al médico, etc. Luego, están los
verdaderos positivos, es decir, individuos a los que uno de los tests les dio positivo y luego
se confirma por biopsia que tienen CP.

Como más del 75% de los CP encontrados por rastreo son T1 ó T2, debería ofrecérseles a todos ellos
una prostatectomía radical (sería ridículo hacer rastreo si no se ofrece un tratamiento agresivo).
El problema es que este tratamiento no es inocuo. Las prostatectomías realizadas generarían numerosos
impotentes, incontinentes urinarios, colostomías y algunas muertes, además de los efectos psicológicos
del diagnóstico de cáncer. Todo esto sin saber fehacientemente si la cirugía precoz determina que esos
individuos vayan a vivir más que aquellos que tienen CP y no lo saben [recordar que el único estudio
publicado hasta el momento que demuestra disminución de la mortalidad por CP (y no de la mortalidad

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global) fue realizado con pacientes sintomáticos y no con pacientes sometidos a rastreo].

Ahora bien, podría argumentarse que el caso de Juan es más “real” que una población hipotética.
Pensemos entonces en Pablo, quien, a los 55 años, estando asintomático, sano y con una vida sexual
normal, fue a ver a su médico de cabecera para un control de salud. Éste le pidió, entre otros estudios,
un APE de rutina (como quien pide un hemograma). El APE dio 5 ng/ml. Se biopsió. Tenía un CP estadio
T1C, Gleason 4. Se le realizó una prostatectomía radical. Pablo no volvió a tener erecciones, se deprimió
durante tres años. Luego mejoró un poco, recibió tratamientos para mejorar su función sexual pero
quedó con poca libido. Tanto la mujer de Pablo como él le están muy agradecidos a su médico generalista
que “lo salvó”. A los 70 años Pablo murió de un infarto. Vivió los últimos 15 años de su vida con
controles por su CP. ¿Qué hubiera pasado con el CP (y con la expectativa de vida de Pablo) si su médico
no le hubiera indicado el APE a los 55 años? No lo sabemos.

El Dr. Willet F. Whitemore expresó: “¿es necesario curar a todos aquellos a quienes es posible curar? y
¿es posible curar a todos aquellos a quien es necesario curar?” El tema es complejo. La mayoría de los
pacientes de los médicos de familia se parecen más a Pablo que a Juan. Como el tratamiento del CP
no es inocuo y la mortalidad específica de la enfermedad es baja, el deseo de prevenir la enfermedad
en un paciente (ejemplo 1) puede, si no se analiza bien la información, dañar a muchos pacientes (efectos
adversos del tratamiento) que, probablemente, no se iban a morir a causa del CP (ejemplo 2).

Los médicos debemos ser muy prudentes al promover el rastreo de una enfermedad, ya que el objetivo debe
ser disminuir la morbimortalidad y no simplemente aumentar la detección. Las técnicas sofisticadas de rastreo
aumentan la posibilidad de detección de cáncer latente y fuerzan al médico y a los pacientes a decisiones
difíciles en cuanto al manejo posterior.

Veamos, a continuación, cuáles son las recomendaciones de las distintas organizaciones médicas:

La USPSTF (fuerza de tareas preventivas de los [Link].) publicó un informe en 2002 en el que enuncia lo
siguiente: hay buena evidencia en cuanto a que el rastreo con APE puede detectar el CP en estadios tempranos.
Sin embargo, la evidencia no es contundente en cuanto a que el rastreo mejore la salud de la población. Por
otra parte, el rastreo se asocia con daños importantes que incluyen una tasa elevada de resultados falsos
positivos y ansiedad innecesaria, biopsias y potenciales complicaciones de los tratamientos de algunos
tumores que quizá nunca hubieran afectado la vida del paciente. En consecuencia, la evidencia es
insuficiente para hacer una recomendación a favor o en contra del rastreo del CP con APE y/o TR. Esto es
una recomendación de tipo I.

La USPSTF publicó un informe que indica que la evidencia es incierta (recomendación de tipo I) para
recomendar o no el rastreo de CP. Esto, en la práctica, implica que el médico, antes de solicitar un APE
a sus pacientes entre 50 y 70 años, debería discutir el tema con ellos y que sean los pacientes quienes
decidan si hacer o no el test. Si se hace rastreo, recomiendan hacerlo cada dos años.

La Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP), Asociación Médica Americana (AMA), Sociedad

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Americana de Cáncer (ACS) y Sociedad Americana de Urología (AUA) también recomiendan que el médico
discuta con sus pacientes acerca de las ventajas y desventajas del rastreo con APE, teniendo en cuenta las
preferencias de los pacientes e individualizando la decisión.

Para la ACS y la AUA, si el paciente acepta el rastreo, éste debería ser anual y de la siguiente forma:
mayores de 40 años con antecedentes familiares de CP: TR. Mayores de 50 años: TR más APE. Si el TR es
positivo, ECOTR y biopsia. Si el TR es negativo y el APE es menor a 4 ng/ml, reevaluación al año. Si el TR es
negativo y el APE es de 4 a 10 ng/ml, la decisión debe basarse en el caso individual y pueden utilizarse
técnicas de optimización del APE (densidad, velocidad, APE por edad y APE libre). Si el TR es negativo y el
APE es mayor a 10 ng/ml, ECOTR y biopsia (si la ECOTR es normal: biopsia a ciegas). En general, estas
asociaciones recomiendan hacer el rastreo hasta los 70 años.

En la actualidad no hay ninguna asociación médica que recomiende el rastreo masivo o universal de los
hombres asintomáticos. Todas acuerdan con que es necesario discutir esto con los pacientes antes de
solicitar un APE y que el grupo a rastrear, eventualmente, es el de los hombres entre 50 y 70 años.

Ahora bien. Si tenemos en cuenta que por lo menos hasta 2005 ó 2007 (fechas en las que se espera se
obtengan resultados de los ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos que se están llevando a cabo para
evaluar la eficacia del rastreo) la recomendación de rastrear va a ser de tipo I (incierta), ¿qué deberíamos hacer,
en la práctica, cuando un hombre de 50 a 70 años nos consulta para hacerse “un chequeo”? Lo ideal sería
“sacar el tema” y discutirlo con todos los pacientes, pero, en la práctica, lo que hacemos generalmente los
médicos de familia de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano es discutir el tema sólo
con aquellos pacientes que preguntan sobre “la próstata” y, en base a la opinión del paciente, solicitamos o
no el APE. Quizá deberíamos cambiar nuestra práctica y discutir el tema con todos, pero no es sencillo; de
hecho, muchas veces nos olvidamos de pedir estudios preventivos cuyo grado de recomendación es de tipo
A (como, por ejemplo, el rastreo de cáncer de colon con sangre oculta en materia fecal o rectosigmoideoscopía).
Por otra parte, en el Servicio de Urología, la práctica habitual es solicitar un APE a todo paciente que
consulta por un “chequeo urológico”. Quizá aquí también debería modificarse la práctica y discutir el tema con
todos los pacientes, pero el tema no es sencillo, ya que se da por sentado que si un paciente hace una
consulta urológica para hacerse un “chequeo” es porque quiere descartar la presencia de un CP.

Lo ideal sería que tanto el médico de atención primaria como el especialista expliquen a todos sus
pacientes la controversia y la incertidumbre que rodea al rastreo de CP y que luego el paciente decida.

Ahora bien. Explicar nunca es una tarea “objetiva” y cada médico, según sus creencias y el tiempo con el que
cuenta para la consulta, “explica” en forma diferente al otro y, por consiguiente, sesga la decisión del paciente.
En ese sentido, se publicó un trabajo muy interesante en el que se aleatorizó a hombres mayores de 50 años
y se les dio una nota. En el grupo A, la nota decía: “hay un estudio (el APE) que, mediante un simple análisis
de sangre, puede detectar si Ud. tiene CP. ¿Quiere hacérselo?”. El 90% respondió que sí. En el grupo B, la
nota era más larga y explicaba: “hay un estudio (el APE) que, mediante un simple análisis de sangre, puede
detectar si Ud. tiene CP. Si el valor del APE es mayor a 4 ng/ml, realizaremos una biopsia y si se confirma el
diagnóstico de CP, le ofreceremos una prostatectomía radical. Esta cirugía tiene una mortalidad del 1%, un

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riesgo de disfunción sexual eréctil del 25 al 75% y de incontinencia urinaria del 10%. Además, aún no está
demostrado que, incluso si Ud. tiene un tumor, la cirugía logre que Ud. viva más tiempo que si decide no operarse.
¿Quiere hacerse el estudio?”. En este caso, sólo el 10% respondió que sí. Otros estudios muy interesantes
demuestran que las esposas prefieren que sus maridos se dosen el APE y que no les preocupa en gran medida
el principal efecto adverso de la potencial cirugía: la disfunción sexual, mientras que los hombres no desean
someterse al rastreo por miedo a este efecto adverso.

“Explicar” nunca es una tarea del todo objetiva. Lo ideal sería que el médico pudiera “explicar” sin dar
su opinión, contando sólo la evidencia y los problemas que tiene el rastreo, para que sea el paciente
quien elija qué hacer.

Para que la tarea de “explicación” sobre el rastreo pueda llevarse a cabo en forma adecuada es necesario
contar con tiempo. El médico también debe tener en cuenta otros aspectos muy importantes de la relación
médico-paciente: a) El rol de la esposa y el resto de la familia que presionan para “hacer lo posible por evitar
la enfermedad” (por eso recomendamos que, en lo posible, en la consulta también esté presente la esposa
del paciente, ya que esto evita posteriores malos entendidos); b) El rol de los medios de comunicación (“la
semana de la próstata”, “cuide su próstata”, etc.) que simplifican el problema en una frase: “hay un test,
hágaselo” y c) La interacción con los especialistas. Es importante que tanto el especialista como el médico de
atención primaria respeten el accionar de cada uno y comprendan las diferentes realidades con las que
trabaja cada médico, evitando involucrar al paciente en las discusiones académicas. Por ejemplo: no es bueno
que el paciente escuche frases como las siguientes: “¡Pero cómo! ¡¿El urólogo le pidió este estudio así nomás,
sin explicarle nada de nada?!” (frase potencialmente pronunciada por un médico generalista) o “¡Pero cómo!
¿Su médico de cabecera no le pidió nunca este estudio que podría salvarle la vida?” (frase potencialmente
pronunciada por un urólogo).

Hasta que se resuelva la incertidumbre que rodea la efectividad del rastreo del CP, los médicos
debemos acostumbrarnos a convivir con ella. Lo ideal es que el paciente participe de dicha
incertidumbre, aunque esto, en la práctica, no es siempre sencillo.

EJERCITACIÓN
E
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

17) a) Uno de los problemas del rastreo del CP está relacionado con los efectos adversos de los
tratamientos.

b) Uno de los problemas del rastreo del CP está relacionado con la incertidumbre en cuanto
a si el rastreo disminuye la morbimortalidad global.

c) Existe evidencia que demuestra que la prostatectomía radical disminuye la mortalidad

específica por CP localizado.

d) Uno de los problemas del rastreo del CP está relacionado con la escasa precisión de los
tests diagnósticos.

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Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna opción es válida).

18) a) El grado de recomendación de la Fuerza de Tareas Preventivas de los [Link]. para el rastreo
de CP es I (evidencia insuficiente).

b) La Sociedad Americana de Urología recomienda el rastreo universal a todos los hombres

mayores de 50 años.

c) En la práctica cotidiana, la mayoría de los médicos de familia deberían evitar hablar del tema
del rastreo con sus pacientes.

d) Por lo general, las esposas están más de acuerdo con el rastreo que los maridos.

19) Imagine un grupo de 1.000.000 de pacientes de 50 años a los que se aleatoriza correctamente para
hacer rastreo de CP con TR y APE anual, durante 20 años. Al grupo A le tocó rastreo y al grupo
B no. Suponga que todos los individuos del grupo A hicieron el rastreo y que ningún individuo
del grupo B lo hizo. Elija una opción para cada pregunta (cada pregunta tiene una sola opción válida).

1) ¿Qué grupo tendrá mayor incidencia de CP en los primeros 10 años?

2) ¿Qué grupo tendrá menos falsos positivos?
3) ¿Qué grupo tendrá mayor incidencia de disfunción sexual eréctil en los próximos 10 años?
4) ¿Qué grupo tendrá más hipertensos al inicio del estudio?
5) ¿Qué grupo tendrá menor mortalidad global a largo plazo?
6) ¿Qué grupo tendrá mejor calidad de vida?
7) ¿En qué grupo se morirán más pacientes de infarto agudo de miocardio?
8) ¿Qué grupo va a hablar más del tema del CP con su familia en la mesa por la noche?
9) ¿A qué grupo le gustaría pertenecer a un individuo con mucho temor a morirse por CP?
10) ¿A qué grupo le gustaría pertenecer a un individuo que no le gusta tomar remedios, ir al médico u operarse
si no es estrictamente necesario?
11) A Ud., ¿a qué grupo le gustaría pertenecer (o que pertenezca su padre)?

Opciones:
a) El grupo A.

b) El grupo B.

c) Los dos grupos por igual.

d) No se conoce la respuesta (ya sea porque aún no hay evidencia o porque faltan datos en el texto).

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D ALGORITMOS FINALES

Evaluación y manejo de la hiperplasia prostática benigna (HPB)

Prostatismo en paciente mayor de 50 años.

Progresión típica de HPB y se descartan NO Estudiar más profundamente

otros diagnósticos por el interrogatorio. y consultar con el especialista.

SI
Diagnóstico de HPB. ¿Dudas diagnósticas?

Tacto rectal sin nódulos, sedimento urinario

y creatinina normales.

Estudios opcionales
Si bien el dosaje de antígeno prostático específico es opcional, nosotros recomendamos hacerlo
(si se puede) para reasegurar al paciente en cuanto a que no tiene cáncer de próstata.
La ecografía con evaluación del residuo postmiccional y/o la flujometría son útiles porque dan
una idea más objetiva del grado de obstrucción. Recomendamos (si se puede) hacer uno u otro.

¿El paciente tiene una indicación quirúrgica estricta?

NO

Evaluación cuantitativa de los síntomas (ISAAU)

SI

Síntomas leves. Síntomas moderados a severos.

Conducta expectante. Ofrecer opciones terapéuticas. Cirugía.

Tratamiento médico
La droga de elección es la terazosina, comenzar con 1 mg antes de dormir y subir hasta 5 a 10 mg
por noche. La Serenoa repens es otra opción válida, sin efectos adversos, pero menos eficaz.
El finasteride evita la progresión de la enfermedad en los pacientes con próstatas mayores a 40 cc.
Todas las drogas son caras.

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Conducta ante el rastreo de cáncer de próstata

Paciente asintomático, entre 50 y 70 años Paciente asintomático, entre 50 y 70 años

de edad *, que viene a control de salud. de edad *, que pregunta acerca del rastreo
de CP o que quiere hacer rastreo.

Explicarle las ventajas y desventajas

del rastreo de CP (recomendación tipo I; es decir,
evidencia incierta en cuanto a recomendar a favor
o en contra) y que luego sea el paciente quien elija.

El paciente decide hacer rastreo. El paciente decide no hacer rastreo.

Tacto rectal y dosaje de APE bianual.

TR negativo para CP TR negativo para CP TR positivo para CP (nódulo)

y APE menor a 4 ng/ml y APE entre 4 y 10 ng/ml ** y/o APE mayor a 10 ng/ml **

Control bianual ECOTR y técnicas de optimización *** Indicar ECOTR y

con TR y APE. del APE y luego decidir entre controlar biopsia transrectal.
o hacer biopsia transrectal.

Si se hace diagnóstico de CP localizado (asumiendo que el paciente es menor de 70 a 75 años)

la conducta más recomendada es la prostatectomía radical o la radioterapia. Si el APE es mayor
a 10 ng/ml se recomienda estadificar mediante linfadenectomía. Los pacientes con estadio D
requieren tratamiento hormonal paliativo. En los mayores de 70 a 75 años con CP localizado se
recomienda conducta expectante.

Referencias: CP: cáncer de próstata. APE: antígeno prostático específico. TR: tacto rectal. ECOTR: ecografía transrectal.
*: en los mayores de 70 años el rastreo no está recomendado.
**: estos resultados también pueden venir de un paciente con prostatismo.
***: las técnicas de optimización más útiles son el porcentaje de APE libre (menor al 15% alto riesgo de CP y mayor al 25% bajo
riesgo) y la velocidad de APE (si el APE aumenta más de 0.75 ng/ml por año eso indica alto riesgo de CP).

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