HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES:
Apellido y Nombre: Irene del Mar Cruz Char
Documento: CC No 1047595143
Fecha de Nacimiento: 7 de Febrero de 1990
País: Colombia
Departamento: Bolivar
Ciudad: Cartagena
Edad: 27 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Estudiante
Estado Civil: Casada
Dirección: Crespo avenida segunda #75 - 40
Entidad: Colsanitas EPS
Régimen: contributibo
Religion: Catolica
Escolaridad: Universitaria
Teléfono:
Correo electrónico:

ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA: “amanezco con la cara hinchada”

PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenina de 27 años de edad primigestante
(G1P0C0A0) quien acude a consulta por manifestar edema facial bilateral matutino de
carácter leve que cede con las horas. La paciente tambien refiere edema de miembro
inferiores grado 2 de carácter vespertino y cuadros de cefaleas de aproximadamente
dos horas que ceden al reposo y a la hidratacion.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Enfermedad Sí No Observaciones
Diabetes mellitus
Obesidad
Hipertensión arterial
Malformaciones
Cáncer
Cardiopatía
Otros

Padre: (vive) hiperuricemia

Madre: (vive):
ANTECEDENTES PERSONALES:
Hábitos tóxicos, frecuencia y duración
Alcohol: niega
Tabaco: niega
Drogas: niega
Infusiones: niega
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alimentación Calidad Cantidad

Enfermedad Sí No Observaciones
Diabetes mellitus
Obesidad
Hipertensión arterial
Malformaciones
Cáncer
Cardiopatía
Otros

Alimentación: 4 comidas al día, de preparacion en casa

Desayuno: 1 taza de café con leche, 1 vaso de jugo de naranja, media porcion de
papaya y una arepa de quinoa y linaza
Almuerzo: 100 gramos de carne de pollo, una porcion de ensalada, una porcion de
sopa de granos
Merienda: malteada de fruta con yogurt
Come carne roja: 1 vez a la semana,
Con el embarazo no se ha modificado su alimentación.
Diuresis: regular, no interrumpe el ciclo de sueño
Heces: regular, una vez al dia, normocromicas
Sueño: de facil conciliacion,
Infancia: sin antecedentes
Adulto:
DBT SI _ NO X
HTA SI _ NO X
TBC SI _ NO X
Gemelar SI _ NO X

Quirúrgicos: Rinoplastia hace 7 años

Traumatológicos: niega
Alérgicos: niega
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
DEPORTE/ACTIVIDAD FÍSICA
2) Gineco-obstétricos:
FUM: 21/octubre/2016 FPP: 28/ julio/2017 EDAD GESTACIONAL: 22 semanas.
Menarca: 9 años, eumenorreica, ritmo de 28 a 30 días, la menstruación duraba de 4 a 6
dias
Nº de parejas: 5
Gestas: 1 Partos: 0 Cesáreas: 0 Abortos: 0
Anticonceptivos: SI _ NO X
Cirugías ginecológicas: NIEGA
EXAMEN FISICO:
Signos Vitales: FC: 77 lpm TA: 130/85 FR: 17 rpm
Tº Axilar: 35,7
Peso actual: 60 k Talla: 1.68 cm IMC: 21.26 Categoria IMC: Peso
Normal

INSPECCION GENERAL: buen estado general.

Constitucional: longilineo
Marcha: normal
Facies: normal
Actitud: decúbito dorsal
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto: piel color trigueña, bien perfundida, hidratada, No presenta cambios de
coloración de la piel, pigmentación, dolor, prurito, alteraciones o lesiones en las uñas.
Mucosas se observan normales.
Distribución pilosa: cantidad y distribución normal, buena implantación pilosa
Lesiones: no se observan tubérculos, nódulos, tumores, vesículas, ampollas,
escamas, pústulas, costras.
Faneras: conservadas, cabello rizado de color castaño claro, pigmentación normal,
larga, gruesa, buena implantación y de distribución normal de acuerdo al sexo, edad,
raza. Las uñas de superficie lisa, de color uniforme, rosada, tiempo de llenado capilar
menor a 2 segundos, no se observan lesiones
Tejido Celular Subcutáneo: no infiltrado, prominencias óseas visibles, panículo
adiposo no abundante.

CABEZA:
Cráneo y cara: normocefalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en
piel y cuero cabelludo. No se palpan nodulaciones, ni hundimientos craneales.
Cuero cabelludo: poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin
presencia de zonas alopécicas, no presenta pediculosis.
Región frontal: tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices
Región orbitonasal: cejas palpables, completas, ojos simétricos, medianos, sin
exoftalmos y enoftalmos, movimientos oculares sin limitaciones. Parpados integros
acordes con la coloración del resto del cuerpo. Pupilas reactivas, esocoricas.
Escleróticas normlaes, hidratada, sin lesiones aparentes; cornea transparente, integra,
sin lesión, reflejos corneales presentes. Buen tono ocular, sin dolor a la palpación.
Nariz simétrica, en posición central, color igual al resto del cuerpo, moco escaso, sin
presencia de lesiones, se palpan los huesos de la nariz, sin dolor a la palpación,
cartílago hialino integro, narinas y senos paranasales permeables.
Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, buena coloración, integros, sin
lesiones, mucosa hidratada, dientes completos aparentes caries, lengua central, lisa en
la región dorsal, movimientos de la lengua sin limitaciones. Oídos aparentemente
normales, pabellones auriculares integros y simétricos, sin signos de lesión.

CUELLO:
Inspección: cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, ni
hundimientos.
Palpación: no se palpan ganglios, traquea y cartílagos laríngeos palpables, sin dolor a
la palpación, buena fuerza muscular, tiroides no palpable.
Percusión: sin particularidades
Auscultación: no se auscultan soplos
TORAX:
Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreagregados.
APARATO RESPIRATORIO:
Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar normal
Palpación: expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales
normales
Percusión: sonoridad pulmonar normal en ambos hemitórax
Auscultación: murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales,
no se auscultan ruidos agregados
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: tipo normolinea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de
punta no visible
Palpación: choque de punta palpable en 5 espacio intercostal izquierdo, por dentro de
la línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal. No presenta fremitos
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni soplos
ni desdoblamiento. Focos aórtico, pulmonar y accesorios presentan 1 y 2 ruidos
cardiacos audibles, con mayor percepción del 2 ruido. Focos tricúspide y mitral
presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles con mayor percepción del 1 ruido. Ninguno
de los focos presenta soplos asociados.
Pulsos: palpables y simétricos.
ABDOMEN Y PELVIS: EXÁMEN OBSTÉTRICO:
Abdomen globoso a expensas de utero gravido, altura uterina 21.2 cm, FCF 143 lpm
ocupado por feto único, en situación transversal izquierda, presentación cefálica, se
aprecian movimeintos fetales al examen fisico.

APARATO GENITOURINARIO:
Vulva y perine: genitales externos normoconfigurado y sin lesiones aparentes
Vagina: de trayecto libre, normotonica, normotermica, cuello posterior duro no
permeable.

SISTEMA NERVIOSO:
Glasgow: con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el
integorratorio, lucido y colaborador
Motilidad activa: el paciente efectúa sin ayuda los movimientos que se le solicitan, no
presenta parálisis, paresia, hemiplejia, hemiparesia
Motilidad pasiva: el paciente presenta movilización de los diferentes segmentos
corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le oponga al movimiento,
no se presenta hipotonía, hipertonía, sin rigidez.
Motilidad refleja: consevada
Pares craneales: sin particularidades
Sensibilidad: PROFUNDA:
 dolor profunda: al aplicar la misma fuerza se obtiene dolor en miembros
superiores e inferiores
 vibratoria: perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores
SUPERFICIAL:
 táctil: conservada en miembros superiores e inferiores
 Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales
 Térmica: conservada normal en todos los segmentos corporales
APARATO LOCOMOTOR
Extremidades simétricas sin limitaciones a los movimientos no dolorosos fuerza
muscular conservada. Edemas en ambos miembros inferiores, grado 2, llenado capilar
menor a 2 segundos, pulsos distales positivos.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Hipertension materna

PLAN TERAPÉUTICO:
1) embarazo de 22 semanas por fum y gravindex
2) feto unico vivo.
3) trastorno hipertensivo del embarazo a descartar.
Ordenes Medicas:
1) Hemograma completo
2) Parcial de orina – creatinuria / proteinuria
3) BUN
4) Creatinina serica
5) acido urico,
6) bilirrubinas,
7) tgo,
8) tgp,
9) tp, tpt,
10) ldh
11) ecografia doppler.
12) Monitoreo ambulatorio de presión arterial
13) Dieta hiposodica
14) Revalorar con resultados en dos días
NOTAS DE EVOLUCIÓN
ANALISIS:
La paciente llega a consulta refiriendo edema facial bilateral de carácter matutino, lo
cual esta asociado a hipertensión arterial y un retorno venoso congestivo. Además,
refiere edema de miembros inferiores grado dos lo cual respalda la idea que el retorno
venoso de la paciente no es efectivo. El tercer hallazgo son los cuadros de cefalea no
migrañosa asociada a su vez con hipertensión arterial.
Al ser nulípara estos hallazgos adquieren una mayor fuerza.
Las cifras tensionales de la paciente se encuentran elevadas a la hora de la consulta
sin llegar a ser una crisis hipertensiva, en cuyo caso el manejo seria por
hospitalización.
La conducta a seguir es verificar la impresión diagnostica y descartar patologías
concomitantes y ver como esta la función renal y hepática. Una vez se haga esto,
proceder a utilizar un diuréticos para manejar el edema y la hipertensión con alfa metil
dopa.
Este tipo de pacientes tienen un mayor riesgo de mortandad asociada al parto y de
muerte fetal, es por esto que se debe tener particular cuidado con ellas. Incluso pensar
en desembarazar a la paciente si su vida se ve amenazada. No hay cabida para el
manejo expectante a menos que la paciente así lo elija.
 ORDEN CORRECTO DE HISTORIA CLÍNICA

1.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

2.- MOTIVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL

3.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Enfermedad Sí No Observaciones
Diabetes mellitus
Obesidad
Hipertensión arterial
Malformaciones
Cáncer
Cardiopatía
Otros
Alergias
Alimentación
Cirugías
Traumatismos/accidentes/esguinces/fracturas

4.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Actividad física/ deporte

Hobbies/pasatiempo

Conocimiento del entorno

Barreras arquitectónicas

6.- NOTAS DE EVOLUCIÓN

Nombre completo, edad, sexo, y en su caso numero de cama y expediente

Las notas deben de tener fecha, hora y nombre completo de quien lo elabora, firma, expresarse en
lenguaje técnico-médico, letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen
estado.
Signos vitales en caso de ser necesario(peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura).

Resumen del interrogatorio (padecimiento actual)

Exploración física, resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

Diagnóstico o problemas clínicos

Plan de estudio y/o tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad) Dosificación de
agentes utilizados

Pronóstico: bueno, regular, malo para la función o la vida, reservado

Nombre completo, cédula y firma del médico

7. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Cardiopulmonar: Disnea ocasional que atribuye a ejercicio extenuante.

¿Palpitaciones en descanso?

¿Problemas para respirar? ¿Qué siente?

Genitourinario: preguntados y negados

¿Problemas al orinar o defecar?

Neurologico: cefalea que atribuye a periodos de estrés

Alteraciones en la sensibilidad, dolor de cabeza

Tegumentario: preguntados y negados. Menciona protuberancia/bolita/abultamiento/crecimiento

en la zona inguinal derecha con evolución de 3 meses, ha ido aumentando su tamaño desde
entonces. Refiere que la zona es dolorosa y poco móvil, de consistencia irregular

Manchas o abultamiento

Gastrointestinal

¿problemas para comer, diarrea, gastritis?

Musculoesquelético: Dolor en hombro que atribuye a una lesión deportiva en el 2018, dolor en
rodilla que atribuye a lesión por voleibol

¿Te duele alguna parte de tu cuerpo?

EXPLORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Cardiopulmonar: sin hallazgos

Genitourinario: sin hallazgos

Tegumentario: se realizo inspección localizada y se determino la presencia de un crecimiento

anormal en la azona infuinal derecha, a la palpación auperficial y prounda presento dolor
localizado, nodulo poco móvil y de consistencia irregular. Con un perímetro de 4 cm sin coloración

Neurologico: paciente orientado en sus tres esferas neurológicas, tiempo, lugar y espacio

Muscular: hombro y rodilla lado derecho sin inflamación aparente, a la palpación sup y prof sin
dolor, rangos de mov normales, fuerza disminuida en flexión de rodilla

8. EXPLORACIÓN FÍSICA

- Inspección: global (postura, marcha) y luego localizada (zona afectada)

- Palpación superficial y luego profunda

- Rangos de movimiento: primero un examen rápido y si hacen allazgos se debe hacer goniometría
especifica

-Examen manual muscular, primero un examen rápido y si existen hallazgos un examen manual
especifico

- examen neurológico: reflejos, dermatomas, pruebas de sensibilidad

Test específico: de acuerdo con lo evaluado anteriormente se deberá decidir cuales test especiicos
a realizar ( es la cereza del pastel) Estas pruebas ayudar a confirmar o descargar hipótesis
diagnósticas

El diagnóstico deberá hacerse con interrogatorio, exploración física y los estudios

complementarios. Antes de esto se manejan posibles diagnósticos o diagnósticos presuntivos.

Postura

DIAGNOSTICO

PRONOSTICO

INTERVENCION: Corto mediano y largo plazo

Auxiliares diagnósticos

Nombre y firma del responsable, agregar cédula

Bibliografía
Bielsa, I. (2008). Dermatomiositis. Reumatología Clínica, 5(5), 216-222.
Irazoque, F., & Barragán, Y. (2009). Epidemiología, etiología y clasificación. Reumatología Clínica,
5(S3), 2-5.