UNIVERSIDAD MARIA SERRANA

CARRERA DE MEDICINA

Clínica Quirúrgica I
CASO CLÍNICO: Vólvulo de vesícula biliar en una anciana

Docente: Drº Elias Gamarra

Discentes: Edriano de Oliveira Silva
Lawson Silvany Ribeiro Januário
Sales Augusto dos Santos Marins
Semestre: 9º A

CIUDAD DEL ESTE - PY

2020
RESUMEN
Se presenta el caso clínico de una anciana de 94 años de edad con
antecedentes de litiasis vesicular, quien acudió al Hospital General Docente
“Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” por presentar dolor abdominal de pocas horas
de evolución acompañado de algunos vómitos biliosos y sensación de
escalofríos ocasionales. Al examen abdominal se palpa una tumoración
redondeada de alrededor de 6 cms, que se encuentra casi a nivel del flanco
derecho. Fue intervenida de urgencia y se encontró la vesícula biliar
gangrenosa por un vólvulo total del órgano. Se realizó colecistectomía
convencional y la paciente tuvo una evolución favorable.
INTRODUCCIÓN
El vólvulo vesicular es una entidad clínica rara y poco frecuente, de difícil
diagnóstico preoperatorio, puesto que las manifestaciones clínicas son
atribuidas a otras enfermedades; lleva muchas veces a evolución crónica con
tratamientos sintomáticos. Los pocos casos publicados evidencian que cuando
ocurre en la niñez es más frecuente en el sexo masculino, no así en la etapa
adulta que predomina en la mujer de edad avanzada. La indicación quirúrgica
suele ser realizada por la evidencia de signos de irritación peritoneal o
aparición de una masa en el flanco derecho. Es una afección que se descubre
habitualmente durante el acto operatorio realizado por otro diagnóstico
(colecistitis, apendicitis). Desde su primera descripción por Wendel en 1898, se
han publicado más de 500 casos documentados en la bibliografía.
Se origina por la torsión del conducto cístico sobre su eje, que provoca a su vez
torsión del pedículo vascular (vena y arteria por ese orden) lo cual imposibilita
la salida de la bilis al conducto colédoco; inflamación del órgano e isquemia
que se incrementa en pocas horas hasta llegar a la necrosis y perforación de la
vesícula si no se actúa oportunamente. Se presenta como un cuadro de dolor
abdominal agudo, diagnóstico que requiere de un tratamiento quirúrgico de
emergencia. Estos pacientes generalmente tienen un buen pronóstico, cuando
se diagnostican a tiempo.
CASO CLÍNICO
Se describe el caso clínico de una paciente de 94 años de edad y color de la
piel negro, con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y
litiasis vesicular de alrededor 40 años de evolución, quien asiste al cuerpo de
guardia del hospital antes citado por presentar dolor abdominal en hipocondrio
derecho tipo cólico con 3 días de evolución, que comienza después de la
ingestión de una comida abundante. Este dolor aumentó progresivamente en
intensidad y luego se localizó en el hipogastrio y flanco derecho irradiado a
región lumbar derecha, unido a náuseas, escalofríos, vómitos y cefalea. La
afectada refiere como antecedentes, trastornos digestivos dados por dispepsia
y trastornos en el hábito de evacuación; niega alergia a medicamentos.
Al examen físico se encuentra el abdomen globuloso a predominio de
hipogastrio, ruidos hidroaéreos presentes y normales. Se palpa masa tumoral
de gran tamaño que ocupa el hipocondrio y flanco derecho, de consistencia
dura, poco movible y dolorosa con discreta defensa muscular involuntaria.
Tensión arterial de 130/80 mmHg con frecuencia cardíaca de 96 latidos/min; no
presentó alteraciones en los exámenes restantes.
En las pruebas complementarias se encontró una leucocitosis (16,9 x 109) con
neutrofilia (90 %), glucemia 5,6 mg/dL, creatinina 86 mg/dL; el resto de los
exámenes presentaron valores normales. Se realizó ultrasonido abdominal que
evidenció vesícula biliar distendida de paredes engrosadas (7 mm) con doble
contorno, múltiples litiasis en su interior, presencia de líquido peri vesicular, de
asa fija próxima a la vesícula y ambos riñones ptósicos.
La paciente ingresó con diagnóstico de colecistitis aguda, se le indicó
antibioticoterapia con cefalosporina de tercera generación (claforán),
fluidoterapia para corregir los trastornos hidroelectrolíticos, analgésicos por vía
parenteral y suspensión de la vía oral. Después de 24 h de tratamiento no hubo
mejoría del cuadro clínico, se mantuvo el dolor abdominal y aumento de la
leucocitosis, por lo que se decide intervenir quirúrgicamente de urgencia.
Se realizó laparotomía de urgencia por una incisión de Kocher derecha y se
halló una vesícula biliar muy edematosa, aumentada de tamaño, de color
violáceo en su totalidad, típicamente necrótica por isquemia, aunque no
perforada (figura 1); lo más llamativo fue que se encontraba volvulada sobre su
mesenterio en un ángulo de 360° (figura 2). Se realizó colecistectomía sin
dificultad y se comprobó la presencia de abundante cantidad de cálculos en el
interior del órgano (figura 3). La paciente evolucionó favorablemente y se le dio
el alta médica al tercer día de operada. Posteriormente asistió a 2 consultas en
el hospital y se le dio el alta al mes de operada con seguimiento por su área de
salud.
COMENTARIOS
Se desconoce la patogenia del vólvulo, pero se reconoce como un signo
constante la presencia de un mesenterio móvil (vesícula flotante). Existen 2
requerimientos necesarios para que se produzca torsión de la vesícula: el
primero estriba en una configuración anatómica predisponente que consiste en
la movilidad rotacional, por ejemplo, ausencia del ligamento triangular hepático;
el segundo, implica un evento desencadenante o gatillo que produzca la torsión
del conducto cístico sobre su eje (movimientos violentos e intensa peristalsis de
órganos vecinos).
En 1963, Ramírez et al describen 2 tipos de torsión, una completa, donde la
rotación es mayor que 180°, de inicio agudo e incluye la oclusión del flujo biliar
y vascular; otra incompleta, con rotación menor que 180°, de inicio gradual y
solo ocluye el flujo biliar. La peristalsis intensa del estómago o el duodeno
están implicados en la rotación a la derecha de la vesícula; cuando intervienen
los movimientos peristálticos del colon transverso, la rotación es hacia la
izquierda.
De hecho, el vólvulo de vesícula biliar, aunque de difícil diagnóstico, debiera
sospecharse ante una paciente femenina añosa con cuadro abdominal agudo,
en este caso con antecedentes de litiasis vesicular sintomática y examen del
abdomen que mostró la presencia de tumor abdominal de aparición aguda
(invariante de abdomen agudo) en la zona donde se palpa el fondo vesicular
cuando el órgano se inflama.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

 Zayas ENRIQUE LEGRA, Rodríguez JUAN BORY, Lora YAMILDA

MONTERO. Vólvulo de vesícula biliar en una anciana. MEDISAN
2017; 21(5):582. Consultado el 22/08/2020. Disponible en:
[Link]
[Link]
cusco/medicina-interna-ii/ejercicios-obligatorios/historia-clinica-gastro/5379275/view
[Link]
anteriores/2011/volumen-18-numero-3/46-volumen-05-numero-1/volumen-18-numero-
3/273-tratamiento-artroscopico-de-fracturas-desplazadas-y-conminutas-del-troquiter