HEMORRAGIA DE TRACTO DIGESTIVO

HEMORRAGIA TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

Definición: Hemorragia intraluminal proximal al ligamento de Treitz.

EPIDEMIOLOGIA
 Más frecuente en hombres de edad adulta, Mortalidad 5 - 10 %

FACTORES DE RIESGO
 Úlcera péptica previa
 mayor 60 años
 Hombre
 Alcohol
 Cigarrillo
 Medicamentos: AINES, anticoagulantes, Anti plaquetarios, ISRS
 H. pylori
 Esta charla enfocada a hemorragia no variceal ya que las otras son de manejo de internista, manejo de ligadura de las varices
entonces por eso se enfoca a la no variceal

CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA NO VARICERAL

 Ulcera péptica gastroduodenal 20-50%
 Erosiones gastroduodenales 8-15%
 Esofagitis erosiva 5-15%
 Mallory weiss 8-15%
 Malformaciones arteriovenosas 1- 15%
 Malignidad 1-15%
 La causa más común es la ulcera péptica duodenal hasta un 50%

ULCERA PÉPTICA
 La causa más común de sangrado digestivo no variceral
 Frecuencia ha disminuido por los IBP y la erradicación del H. pylori.
 Erosión ácida péptica de la superficie mucosa de la pared gástrica o duodenal
 pérdida de sangre cuando hay lesión de la submucosa o se penetra un vaso mayor, ej ulceras duodenales pueden penetrar a la
arteria gastroduodenal

ESOFAGITIS EROSIVA
 Raramente sangra el esófago, cuando lo hace es por esofagitis.
 Pueden estar asociada a infecciones, fármacos, Crohn y radiación.
 Tratamiento: Supresión de secreción ácida

DESGARRO DE MALLORY WEISS

 Desgarros de la mucosa y la submucosa que se producen cerca de la unión gastroesofágica.
 X una contracción enérgica de la pared abdominal contra la resistencia de un cardias sin relajar
 Frecuente en jóvenes que han tenido ingesta de licor y han tenido hiperhemesis y manifiestan sangrado y se van a urgencias,
 muy frecuente en pacientes alcoholicos y vomitar en exceso
 diagnostico con anamnesis
 frecuentemente se usa la endoscopia para confirmar el diagnóstico
 hasta el 90% se mejora con manejo medico sin un tto especifico
 mucosa se cicatriza en 72 h

LESIÓN DE DIEULAFOY
 Malformaciones vasculares que se desarrollan fundamentalmente en la curvatura menor del estómago, a menos de 6 cm de la
unión gastroesofágica, aunque pueden aparecer en cualquier otro punto del tubo digestivo
 malformación vascular de manejo endoscópico.
defectos pueden ser pequeños de 1 a 3 milímetros, a veces no los logra identificar la endoscopia y rara vez afecta vasos grandes.
 Tratamiento: Usualmente endoscópico donde usan un agente esclerosaste y si no mejora se hace arteriografía.
FISTULA AORTOENTERICA
 Son resultado de injertos protésicos o fístulas duodenales.
 Sangrado heraldo antes de la hemorragia masiva, sangrado inicial y hematemesis inicial y luego un sangrado masivo.
 Manejo quirúrgico, Alta Mortalidad debido a que los pacientes ya llegan chocados

HEMOBILIA Y HEMOSUCCUS PANCREÁTICO

 Relacionados con instrumentación reciente o trauma, ej pte llevados a Crepe, trauma penetrante con lesión pancreática
 tto es con arteriografía y embolizacion.

ANAMNESIS
 Hematemesis 30 %, Melenas 20%, Los dos 50%, Hematoquezia 15.3% (+ de SDI pero se puede también presentar en el SDS)

HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO

Síntomas:
 Dolor epigástrico
 Dispepsia
 Distensión abdominal
 Hematemesis
 Melenas
 Rectorragia en sangrado muy abundante
 Mareo o síncope

Al examen físico:
 Signos de hepatopatía ya que nos puede indicar hemorragia variceal
 Aneurisma de aorta abdominal ( soplo)
 Masas palpables abdominales
 Signos vitales

ENFOQUE TERAPÉUTICO
 RESUCITACIÓN
 Transfusión sanguínea
 Corrección coagulopatía
 Estratificación del riesgo
 Medicamento pre endoscopia
 Lavado gástrico
 Tiempo endoscopia
 Lo principal es el ABCD, llega a hospital, coge dos venas, liquidos y evaluar el estado hemodinámico. Lo importante es definir su
escala de riesgo.

RESUCITACIÓN
 Abcd como si fuera el trauma y la d no es para déficit neurológico sino deducir la causa.
 control de vía aérea y respiración son la prioridad inicial
 A vía aérea, B ventilación, C circulación, Deducir la causa
 Intubación OT:
 Hematemesis severa
 Alteración estado de conciencia
 Dificultad respiratoria

CIRCULACIÓN
 Acceso venoso
 Restauración del volumen sanguíneo
 Exámenes de laboratorio
 pacientes pueden tener alteración de conciencia por shock por lo tanto hay que proteger la vía aérea.
 Calibre grueso 18 y va poniendo líquidos y va solicitando sangre si lo requiere, Si nivel donde no hay hemoderivados sigue con LEV
 exámenes lab: Hemático, pruebas cruzadas, fx renal, pruebas de coagulación
 si esta con anticoagulantes o antiplaquetarios los suspendamos.

TRANSFUSIÓN
 Anemia sintomática
 Riesgo de hipoperfusión (Enfermedad Coronaria – Hb > 8 mg/dl)
 Sangrado activo
 Hemoglobina < 7mg/dl
 Actualmente transfusiones más restrictivas:
 paciente sintomático, inestable, sangrado activo Independiente del valor de hemoglobina lo transfundimos.
 paciente estable se utiliza como umbral de transfusión de hb de 8. otros pacientes: estable y sin comorbilidades, utilizo hb 7

ESTRATEGIA DE TRANSFUSIÓN
 Inestable: 1:1:1 GRE – PFC – Plaquetas
 Independiente del Valor de Hb
 Estable: Restrictiva. Hb < 7 mg/dL
 Es Si esta inestable transfundo independiente al valor de hb Con la estrategia de 111 no de entrada todos los pacientes necesitan
todos estos hemoderivados pero si llego inestable y lleva 3 paquetes y no a mejorado ya necesita los otros hemoderivados.
 acido tranexamico no ha mostrado evidencia de que valga la pena.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

ESCALA BLATCHFORD
Predice necesidad de realizar EDS
Permite toma de decisión de alta temprana
Evalua función renal, bun, hb y examen físico taquicardico, presión arteria otros marcadores
que le da unos puntos

Valor :
<2 No necesita EDS urgente, se puede estudiar ambulatorio
> 12 : Endoscopia emergente 6-12 h

Caso clínico
Hombre 23 años, consulta por 2 episodios de hematemesis, sin lipotimia, niega melenas, sin
ningún antecedente, FC: 80, PA: 125/92, Hb: 13.2, Urea: 17:SE LE DA DE ALTA
Mandarlo para la casa ya que es joven , no tiene factores de riesgo y es frecuente que por ver
hematemesis se van para urgencia y de esta manera se puede definir quien mando para la
casa y quién no.
ROCKALL

Me predice quien tiene más riesgo de complicaciones y necesita cuidado

especiales
requiere endoscopia entonces aumenta la estancia en el hospital por lo tanto No
es tan útil para el abordaje inicial por lo cual necesitan endoscopia
Eso da un puntaje cuando:
 Menor de 2 se va para la casa
 más de 8 se tiene que vigilar en cuidados especiales o uci

AIMS65
 Albumina < 3 gr/dl
 INR > 1.5
 Alteración del estado Mental
 Presión Sistólica < 100 mm Hg
 Edad > 65 años
 Bajo riesgo <2
 Alto riesgo >2
 Predictor: mortalidad, estancia hospitalaria y costos
 Requiere más exámenes que no está en primer nivel por lo cual no es tan usada en la estratificación.

TRATAMIENTO (MEDICAMENTOS PRE ENDOSCOPIA)

paciente con sangrado digestivo superior taquicardio, inestabilidad pero al ponerle liquidos
mejor entonces a todos estos pacientes hay que ponerle Medicamentos pre endoscopia, los
cuales son los inhibidor de bomba de protones por vía venosa (inhibien la secreción de ácido y
eso estabiliza los mecanismos hemostáticos y estabiliza el coagulo). IBP pre endoscopia ayuda
a disminuir el estadio de la lesión
De entrada con clínica de sangrado superior se da medicamentos pre endoscopia IBP
Reduce necesidad de terapia endoscópica
Omeprazol
No afecta: Mortalidad, Re sangrado Y Cx  Bolo 80 mg
 estudios 80 mg al ingreso y luego seguir  Infusión 8mg/h x 72 horas (1 Amp 40
con una infusion de 8 mg h por 72h, usualmente mg)
 Si esta inestable doy infusión pero si esta estable empiezo con los bolos por q es más fácil Mezcla: 2 ampollas en 100 cc SSN 10 CC
/h
 orden a la enfermera 2 ampollas en 100 cc sln y eso lo paso 10cc hora O si quiere mas diluido se pasa 5 ampollas en 250 cc de sln y
eso se pasa 10cc hora
 Se puede considerar bolos IV dosificados 2 veces al día
 Bolos iv podría dar 40mg cada 12 h

MEDICAMENTOS PRE ENDOSCOPIA

 No se recomiendan: Anti H2, Ácido tranexámico, Somatostatina y octreotide (estos 2 últimos sirven en el sangrado variceal ya que
disminuye la presión portal pero en el no variceal no tiene ninguna indicación salvo que hize todo pero tiene sangrado sin control

SNG
 Uso permanente no tiene utilidad
 tendría una aplicación Si tengo sangrado inferior y quiero mirar es superior me puede ayudar a decir pero de resto no sirve
 demora para hacer el tratamiento y puede incluso lesionar mientras pasa la sonda y confundir el cuadro clínico.
 Serviría cuando se llevó el paciente a endoscopia y el paciente tiene un estómago lleno o tiene coágulos y el endocopista dice que
se la pongan y en 72h vuelven hacerlo.

ENDOSCOPIA
 Endoscopia temprana < 24 horas (Tiempo ideal)
 Endoscopia muy temprana 6 – 12 horas:
 Hematemesis activa
 PAS < 100mm Hg post reanimación
 Sospecha enfermedad hepática
 ideal menos de 24 h, pero si inestable, alteración conciencia, reanimo y sigue con PaS menor de 100 y sospecha q es sangrado
variceal lo debo hacer temprano 6-12 h y mandar a un segundo o tercer nivel.

CLASIFICACIÓN POR ENDOSCOPIA

Endoscopia permite clasificar el sangrado como las escalas:
FORREST

Predice riesgo de Re sangrado en las próximas 24 horas con

terapia médica exclusiva
Es importante por que de esto Depende la terapia
3 paciente que ya le encontré una ulcera pero no tiene sagrado

Imágenes:
 1 sangrado activo
2 sangrado reciente
3 ulcera pero no tiene sagrado y tiene fondo limpio

MANEJO ENDOSCÓPICO

Alto riesgo: manejo endoscópico combinado (lo más frecuente epinefrina que la
diluyen 1 en 100 mil y van inyectando alrededor de la lesión y eso esclerosa el vaso,
además acompañado puede poner clip, argón etc., sin embargo lo usual que se ve es
poner la epinefrina) y se dan hasta la IIb por q son las de mas riesgo de sangrado
Bajo riesgo: evaluó que tenga VO, que no tenga limitación y se da de alta después de
la endoscopia.
Con alto riesgo se debe poner ihb venoso por 72h y luego se hace el cambio a forma
oral pero se queda hospitalizado.
Si es bajo riesgo se le cambia a oral y se va para la casa

TERAPIA ENDOSCÓPICA
 Terapia Dual : Recomendado
 No monoterapia
 Endoscopia de segunda mirada no de rutina, solo en caso de re sangrado
 no se recomienda endoscopia de rutina para ver si mejoro o no, PERO Si quiero ver si tiene re sangrado miro si tiene signos,
seguimiento de hb y si veo una caída de 2 gramos de hb en dos tomas seguidas en ese caso si mando otra vez endoscopia

¿QUÉ ESTUDIOS SE REALIZAN EN EL MOMENTO DE LA EDS?

 Biopsia de la úlcera sangrante: estudio de malignidad
 Detección de H. Pylori: tto de erradicación si infección está presente

TERAPIA POST ENDOSCOPIA

 hice endoscopia e independiente de forest y si se va para la casa, Continuar con 40mg de IBP oral durante 27 días,

INDICACIÓN DE CIRUGÍA
 Inestabilidad hemodinámica persistente
 Terapia transfusional 6 U GR
 Sangrado activo no controlado después de 2 terapias EDS
 Ulcera > 2cm como cuando lesionan la arteria duodenal
 No es la idea genera mucha morbilidad pero es en pacientes que no mejoran después de todo el tratamiento médico.

TERAPIA FARMACOLÓGICA
Sangrado por ulcera péptica: estudiar H pylori y tratar
Reiniciar ASA: 3 – 5 días
Reiniciar warfarina 7 – 15 días (usualmente incia con hbpm
Clopidogrel reiniciar después de las 72 hrs del inicio de la
terapia intravenosa
ESQUEMA
1. abc
2. canaliza dos venas
3. pongo cristaloides Hartman o solución salina
4. exámenes de sangresi inestable o chocado, lo
transfundo le hago las pruebas cruzadas
5. si está estable lo transfundo si es menor de 7,
dependiendo de los exámenes defino si le pongo
plaquetas o si ya llevo 3 paquetes de GR y sigue
inestable ya sabemos que transfundo 111
6. de entrada le pongo IBP.
7. eritrmoicina 250 mg IV 30 min antes de la endoscopia (si tiene Hematemesis masiva y sospecho q no van a ver nada) como
proquinetico para q en la endoscopia vean mejor.
 8. FORREST alto riesgo: Endoscopia si es de idealmente dual y sigo con la infusión de omeprazol por 72 h
9. FORREST bajo riesgo: IBP y dependiendo de la etiología se le da el tratamiento.
10. si toma aspirina o clopidrogel estos deben usar IBP de forma crónica mientras tenga el factor de riesgo de sangrado por
estos medicamentos.

HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR

 Definiciones: Hemorragia del tracto digestivo bajo Distal al ligamento de Treitz
 Sangrado Oscuro sangrado que persiste o recurre sin una etiología clara luego de haber realizado estudios endoscópicos estándar
 Sangrado digestivo oculto  examen de sangre oculta en heces persistentemente positivo con o sin anemia

GENERALIDADES
 20% de todos los casos de hemorragia del tracto digestivo
 80% resuelven de forma espontanea
 Mortalidad 3%
 Hematoquezia y melenas: síntomas mas frecuentes
 Tambien es frecuente hematoquezia y melenas entonces no lo descartemos por ser sangrado superior, es frecuente sobre todo las
melenas presentarse con el sangrado de colon derecho

ETIOLOGÍA
80% pacientes de 80 años presentan enfermedad diverticular, En algún momento de la vida
pueden sangrar.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Es la causa más común de hemorragia digestiva baja
Mayores de 40 años
Mas del 75% cesan de forma espontanea
10% sangran en un año y 50% en 10 años
Lado derecho > probabilidad que sangren

ENFERMEDAD ANORECTAL
 Hemorroides internas, fisuras anales y neoplasias colorrectales

Hemorroides
 5-10% de los episodios de HTDI
 No son masivas
 Internas que son indoloras

Fisuras Anales
 Hemorragias dolorosas posterior a la defecación
 Sangrado puede ser ocasional

 hacer examen físico completo y hacer tacto rectal, usualmente no tienen sangrado masivo pero me ha tocado ver pacientes
chocados por hemorroides, usualmente las que más sangran son las internas que son indoloras
 fisura anal sangrado luego de la defecación el paciente se sienta en el baño y sangra y se encuentra en el papel higiénico, por eso
hay que evaluarlos muy bien porque puede que el diagnostico se haga solo con el examen físico.
 El paciente refiere sangrado rojo brillante

ANGIODISPLASIAS
 Malformaciones arteriovenosas, Dilatación progresiva de los vasos sanguíneos de la submucosa intestinal
 Mayores de 50 años
 Ciego y lado derecho del colon , Hemorragias crónicas., 15% son masivas
 La mayoría cesan espontáneamente pero puede recurrir a los 5 años, estas son causas de hemorragia crónica el cual no se le hizo los
exámenes adicionales al estándar.
EVALUACIÓN INICIA
Historia clínica  examen físico y paraclínicos  severidad del sangrado y la localización
Inspección perianal y tacto rectal
 Historia clínica la más importante, examen físico juicioso, con un tacto rectal si sugiere inferior y exámenes de sangre. Lo ideal es
mirar la severidad del sangrado y determinar el sitio, por lo cual No se olvide evaluar perianal
Es importante evaluar la estabilidad hemodinámica con el índice de choque que se da por fc x PAS si el paciente tiene menor a 1
esta estable y mayor a 1 inestable.

PACIENTE INESTABLE
¿Hemorragia del tracto digestivo superior?
 IS > 1 y sangrado activo  Realizar un AngioTAC para determinar el lugar de sangrado activo, ya que es rápido, solo se le da
contraste venoso, disponible en segundo nivel. Nos ayuda a encontrar un sangrado activo y embolicarlo.
 Si el angioTAC es positivo  arteriografía

Nos ayuda a evaluar si el paciente esta estable el BUN y cr , si sospecho hemorragia superior se puede
hacer un aspirado de sonda nasogástrica el cual si aparece un cuncho de café nos lo puede indicar.

PUNTAJE > 8  Admisión Hospitalaria y necesidad de

estudio endoscópico
oakland, nos permite saber que paciente se va para la casa y
que paciente se queda.
Evalua la PAS, hb, edad, género, si el paciente a tenidos
episodios de sangrado digestivo inferior se hace tacto rectal y
se evalúa.
puntaje
-menor de 8 para la casa
-mayor de 8 se deja en el hospital

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
TERAPIA ENDOSCÓPICA (COLONOSCOPIA)
 Hemorragia Diverticular  clips endoscópicos
 Angiodisplasias  Argón plasma
 Sangrado post- polipectomía  terapia dual
 Epinefrina  siempre con una terapia adicional
 Se hace colonoscopia

TOMOGRAFÍA
 AngioTAC  cirugía o arteriografía cuando la condición hemodinámica no permita realizar preparación para la colonoscopia o el
paciente no lo tolere, S 79-95% E 95-100%
 Limitaciones  sangrado intermitente  valorar dentro de las 4 horas posteriores a la ultima hematoquezia ( S 64.7% vs 33.3%)
baja la sensibilidad entonces ya no sirve tanto.
 Angiotac nos permite definir el sitio de sangrado y me permite ubicarlo para llevarlo a cirugía o que hacer
 Paciente inestable no tiene niguna utilidad la colonoscopia

ANGIOGRAFÍA Y EMBOLIZACION
 Ventaja  control de hemorragias severas sin preparación intestinal (40% al 100%)
 Desventajas  sangrado activo ( no se ve y no serviría para nada), isquemia intestinal y nefropatía asociada al contraste
 Indicado Pacientes hemodinámicamente inestables que no toleren la colonoscopia o preparación intestinal
 Tan pronto como sea posible  60 minutos
 Angiografía identifica sangrados con tasas de > 0.5 ml/min
 AngioTAC identifica sangrados con tasas > 0.3 ml/min
 Se considera el angioTAC como una ayuda diagnóstica no invasiva previo a la realización de arteriografía.
 Dado que el angiotac no es invasiva se recomienda esta primero para ubicar a l radiólogo de donde esta el sangrado.

HEMORRAGIA OSCURA Y OCULTA

 No encontré sangrado por endoscopia o colonoscopia, ósea los pacientes con hemorragia oscura u oculta.
 Causas: Enfermedad de Crohn , Divertículo de Meckel , Linfoma, Enteritis por radiación, Isquemia, Causas relacionadas con el VIH
Infecciones bacterianas, Metástasis, Angiodisplasia, Erosiones provocadas por AINES

DIAGNOSTICO
 EDS y colonoscopia repetidas, hasta en el 35% de los pacientes se les encuentra causa en el segundo procedimiento endoscópico.
 la mayoría de las hemorragias digestivas de origen poco claro proceden de un foco distal al ligamento de Treitz
 El diagnostico de estos pacientes se hace: Le hago de entrada una endoscopia, osea llegó un paciente con sangrado y al hacerle la
endoscopia no mostro nada lo indicado seria repetir el estudio ya que son operador dependiente, pero si no encontré nada hago
estudio de intestino delgado que es el que no se logra evaluar con los otros.
 Gammagrafía con eritrocitos marcados. Detecta sangrados de > 0.1 mL/ min
 Angiografía : hemorragia sea cuantiosa y continuada.
 EnteroTAC: permite ver masas, infecciones, Crohn. Pero no tanto como sangrado activo

ENTEROSCOPIA CON DOBLE BALÓN

 evaluar el intestino medio En Pacientes estables
 identificar el origen de la hemorragia en el 77% de los casos de hemorragia oculta.
 Puede realizarse biopsias e intervenciones terapéuticas.
 Solo disponibles en 4 nivel o donde hacen endoscopias, no en pacientes chocados, no aguantan.
 identifica hemorragia, ventaja; es puede hacer biopsia e intervención, desventaja es disponibilidad y necesita anestesia general

CAPSULA ENDOSCÓPICA
 pequeña cápsula con una cámara de video que el paciente deglute y capta imágenes de video al pasar por todo el tubo digestivo
 Se tolera bien en general.
 Contraindicada en obstrucción o trastornos de la motilidad.
 Es una cámara que uno deglute y toma fotos de todo el tracto digestivo

INDICACIÓN CIRUGÍA
 NO DE RUTINA
 Sangrado claramente identificado con intervenciones no
quirúrgicas (radiológicas y endoscópicas) fallidas
 Sangrado continuo y falta de un diagnóstico con ayudas dx
 Colectomías limitadas vs total/subtotal
 Resangrado > en resecciones limitadas que en resecciones
totales
 Mortalidad menor en resección colonica limitada que
resección colonica total
 llegar a operar tubo digestivo cerrado no es la idea, Tiene alta
mortalidad , por lo tanto como último recurso a menos que
sepa donde esta el sangrado
 Si el paciente esta chocado, no encontré nada y se está
muriendo entra hacer cirugías grandes

TRANSFUSIÓN
 Hb 7-8 gr/dl
 Hb 9 gr/dl  Hemorragias masivas, enfermedad cardiovascular
 Plaquetas > 50.000  Hemorragia severa y requieran hemostasia
 INR 1.5-2.5  seguro llevar a colonoscopia
 Similiar al sangrado digestivo alto, tambien se hace transfusiones restrictivas, hb menor de 7 Pero si el paciente tiene
conmorbilidades hb 8-9, plaquetas se transfunden si están menor a 50 mil, Lo ideal los pacientes se lleven a colonoscopia con INR
con 1.5 a 2.5

MANEJO MEDICO
Estoy tomando cualquier aine q no sea aspirina suspendo,
Pero en cuanto a agentes antiplaquetario si es prevención
primaria se quita pero si es por infarto o prevención
 secundaria etc, mientra este sangrando se suspende pero se reinicia 3-5 días lo mismo con el clopidrogel que se reinicia entre 5-7
días
Anticoagulantes si esta con sangrado activo se suministra reversión de la anticoagulación si es warfarina que se demora la vitamina k
para hacer el efecto entonces se pone plasma pero si son otros anticoagulantes si tiene antídoto se le pone y si no el complejo
protrombinico
 Mientras este sangrando prima el control de la hemorragia

RESUMEN
 Sangrado digestivo calcular índice de choque fc sobre PAS si esta estable le calculo el riesgo y si es menor a 8 el puntaje de oclen se
va a la casa y si es mayor a 8 y esta estable lo mando a colonoscopia. Si esta normal y sigue sangrando busco otras opciones como la
capsula endoscópica etc.
 Si el paciente esta con colonoscopia normal y no sigue sangrando lo puedo mandar para la casa
 Si de entrada esta inestable se va a angiotac si es positiva se hace manejo endoscopia o manejo con radiología intervencionista y si
este angiotac es negativo y esta estable empiezo a buscarlo con otros estudios.
 Es importante saber que medicamentos esta tomando, suspender los anteriormente mencionados etc.

CONCLUSIONES
 Pacientes inestables hemodinámicamente se debe descartar que no se trate de una hemorragia del tracto digestivo
superior
 AngioTAC ayuda diagnóstica segura y efectiva para determinar sitio de sangrado en pacientes inestables
hemodinámicamente
 Paciente estables valorar estratificar el riesgo y la necesidad de estudios endoscópicos
 Colonoscopia primera ayuda diagnóstica en pacientes estables
 Cirugía solo en pacientes seleccionados