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Formato Gestión Del Cambio

Este documento es una solicitud de cambio que incluye información sobre el tipo y descripción del cambio propuesto, los recursos requeridos, una evaluación de riesgos y factibilidad, y un seguimiento del cambio una vez implementado. La solicitud requiere detalles sobre el cambio solicitado, una justificación, los recursos necesarios, los riesgos identificados y su valoración, y la aprobación del gerente antes de planificar e implementar el cambio.

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Fecha de Solicitud de Cambio: Lugar del Cambio:

Solicitado Por: Cargo

Cambio Temporal: Cambio Permanente:

TIPO DE CAMBIO
Instalaciones Procesos Personal Materiales
Equipos Procedimientos Tecnologia
Otro Cual

DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

Justificación del Cambio

Elementos requeridos para el cambio (equipos, software, herramientas, Elementos de protección para personas,
muebles, Entre otros):

Recursos Financieros Requeridos para el Cambio


Descripción Valor

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y VALORACIÓN DE RIESGOS ASOCIADOS A CAMBIOS DE ACUERDO AL


PROCEDIMIENO DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, VALORACIÓN DE RIESGOS Y DETERMNACIÓN DE
CONTROLES
Valoración de Riesgos
Peligro Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de Nivel del Controles
deficiencia Exposición Probabilidad Consecuencia Riesgo

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

Es Necesario Realizar: Ajustes a Documentos Existentes Nuevos Documentos


Cuales:

EVALUACIÓN DE FACTIBILIDAD - GERENTE

Cambio Necesario SI NO

Observaciones

Aprobado Por
Nombre Nombre
Cargo Cargo

PLANIFICACIÓN DEL CAMBIO


Descripción de las actividades Responsable Fecha

REGISTRO FOTOGRAFICO
Antes del cambio

Observaciones
Durante el Cambio

Observaciones

Despúes del Cambio

Observaciones
EFECTIVIDAD DEL CAMBIO - VoBo Seguridad y Salud en el Trabajo

Se controlaron los peligros generados por el cambio Efectividad del Cambio


SI NO SI NO
Si la respuesta es no, se debe plantear acciones de mejora

Observaciones

Nombre
Cargo: Fecha:

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