PORTADA TOMO 2 - RUSTICA CORR.

pdf 1 18/09/2019 [Link]

HACIA
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LALALAMODERNIZACIÓN
MODERNIZACIÓN
MODERNIZACIÓN
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SOCIAL
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 HACIA
LA MODERNIZACIÓN
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
EN EL PERÚ
LIBRO
BLANCO
para el diálogo

Compendio de estudios

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

La información contenida en este libro corresponde a los periodos en que se elaboraron los estudios incluidos.
Esta diferencia en el tiempo podría originar algunas diferencias en la información de las diferentes secciones, que
no es relevante para los resultados, las interpretaciones y las recomendaciones que se presentan.

Los documentos originales de los estudios de este libro son producto del personal del Banco Mundial con
contribuciones externas. Los resultados, las interpretaciones y las conclusiones expresadas en el documento
no reflejan necesariamente el punto de vista del Banco Mundial, su directorio ejecutivo o los Gobiernos que
representa. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en este documento. Los límites, los
colores, las denominaciones y toda información presentada en cualquier mapa del libro no implica opinión alguna
por parte del Banco Mundial relativa a la condición jurídica de cualquier territorio, o el respaldo o la aceptación
de tales límites. Nada de lo indicado constituirá o se considerará una limitación o renuncia a los privilegios e
inmunidades del Banco Mundial, todos los cuales se reservan específicamente.

Hacia la modernización de la seguridad social en el Perú . Libro blanco para el diálogo

Políticas y hoja de ruta para el fortalecimiento del Seguro Social de Salud - EsSalud 2019-2022

Editado por:
Seguro Social de Salud - EsSalud
Dirección: Av. Domingo Cueto Nro. 120 Lima - Lima – Jesús María
Telef. (511) 265-600 / (511) 265-7000

Primera edición: setiembre de 2019

Tiraje: 100 ejemplares

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2019-10845

ISBN: 978-612-46313-8-2

Impreso por:
Editorial LINX S. A. C.
La Maquinaria N° 160 – Urb. La Villa, Chorrillos.
Setiembre de 2019

Derechos reservados. Prohibida su reproducción total o parcial en cualquier forma o medio

sin el permiso anticipado y por escrito de la editorial.

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 Compendio de estudios

Funcionarios y consultores participantes

Funcionarios participantes en la elaboración y revisión de los documentos originales

Fiorella Molinelli, PRESIDENTA EJECUTIVA / Alfredo Barredo, GERENTE GENERAL / Tommy Deza Sandoval
Secretario General / Hernán Ramos, gerente central de Seguros y Prestaciones Económicas / William Cuba,
gerente central de Planeamiento y Presupuesto / César Carreño, gerente central de Prestaciones de Salud / Walter
Menchola, gerente central de Operaciones / Publio Román, gerente central de Gestión Financiera / Federico Tong,
gerente central de Atención al Asegurado / Juan Bobadilla, gerente central de Proyectos de Inversión / Ysmael
Núñez, gerente central de Promoción y Gestión de Contratos de Inversiones / Patricia Pimentel, directora del
Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación / Blythe Muro, gerente central de la Central de
Abastecimiento de Bienes Estratégicos / Rosa Ebentreich, jefa de la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización
/ María del Carmen Portillo, jefa de la Oficina de Cooperación Internacional / Pedro Ripalda, gerente de Oferta
Flexible / Miguel Espinal, gerente central de Tecnologías de Información y Comunicaciones / Alejandro Trejo,
gerente central de Asesoría Jurídica

Colaboradores del Banco Mundial participantes en la elaboración y revisión de los documentos originales
Rafael Cortez, economista sénior, gerente de Proyectos, Práctica Global de Salud, Nutrición y Población
Livia Benavides, gerente de Programa de Desarrollo Humano, Bolivia, Chile, Ecuador y Perú
Asistentes: Sara Burga, Verónica Díaz

Colaboradores participantes en la elaboración y revisión de los documentos originales

Nacionales
Ricardo Bitrán, Rafael Cortez, Ricardo Díaz, Verónica Díaz, Seimer Escobedo, Danilo Fernández, Guillermo Frías,
José Gallegos, Midori de Habich, Esteban Juárez, Dina Matos, Joselyne Mallqui, Flor de María Philipps, José
Revoredo, Carlos Ricse, Francisco Rodríguez, María Laura Rosales, Janice Seinfeld, Alfredo Sobrevilla, Antonella
Torres, Lucía Valdivieso, Milton Von Hesse, Claudia Zavaleta

Internacionales
Ricardo Bitrán, Ida Oreggioni, Gonzalo Urcullo

Revisores externos
Roberto Iunes, André Medici, Midori de Habich, Fernando Montenegro, Paulina Giusti, Ana Gabriela Ramos, Juan
Carlos Salem

Compilación y revisión del presente compendio

Paulina Giusti, exviceministra de Prestaciones y Aseguramiento en Salud
Midori de Habich, exministra de Salud
Flor Philipps, exsuperintendenta nacional de Salud

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Participación de los talleres de socialización del Modelo de Negocio y Organización de la Iafas-EsSalud

Representantes de EsSalud
Cesar Peñaranda, director del Consejo Directivo de EsSalud / Fernando Muñoz Nájar, director del Consejo Directivo
de EsSalud / Alfredo Barredo, gerente general / Diego Venegas, asesor III Presidencia Ejecutiva / Úrsula León, asesora
III Presidencia Ejecutiva / Ysmael Núñez, gerente central de Promoción de Gestión de Contratos de Inversiones /
Rosa Luisa Ebentreich, jefa de la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización / María del Carmen Portillo, jefa de
la Oficina de Cooperación Internacional / Hernán Ramos, gerente central de Seguros y Prestaciones Económicas /
Walter Menchola, gerente central de Operaciones / César Carreño, gerente central de Prestaciones de Salud / Silvana
Márquez, subgerente de Seguros Complementarios / Lissette Jiménez, gerente de Gestión de Seguros / Ulises
Romero, gerente de Auditoría de Seguros y Verificación / Vivian Salguero, gerenta de Acceso y Acreditación del
Asegurado / Carlos French, gerente clínico del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins / Carolina Cabanillas,
jefa de la Oficina de Tesorería del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins / María Cavero, jefa de la Oficina de
Apoyo Técnico y Gestión de la Red Prestacional Rebagliati / Agustín Broncano, jefe del Departamento de Cirugía
Pediátrica de la Red Prestacional Rebagliati / Susana Casaperalta, gerenta de Servicios Prestacionales de Nivel I y II
de la Red Prestacional Rebagliati / Humberto Zanelli, gerente de la Red Prestacional Sabogal y gerente del hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren / Roberto Romero, asesor de la Red Prestacional Sabogal / Hernán Borjas,
gerente clínico del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren / Jorge Portal, gerente de Apoyo al Diagnóstico
y Tratamiento del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren / Jorge Torrejón Rojas, gerente quirúrgico del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren / Anyilo Pino, jefe(e) de la Unidad de Inteligencia Sanitaria de la Red
Prestacional Sabogal / Carlos Flores, gerente de Servicios Prestacionales de Nivel I y II de la Red Prestacional Sabogal
/ Diana Bolívar, gerenta de Servicios Prestacionales de Nivel I y II de la Red Prestacional Almenara

Colaboradores de otras instituciones

Alberto Barrenechea, asesor del Minsa / Danilo Fernández, Banco Mundial / Gelberth Revilla, director general de
Aseguramiento e Intercambio Prestacional del Minsa / Alfredo Sobrevilla, gerente general Apeseg-Apeps / André
Durand, Fonafe / Andrés Medina, Banco Central de Reserva del Perú / Arturo Granados, Instituto de Análisis y Gestión
/ Bernardo Ostos, superintendente adjunto de supervisión de Susalud / Consuelo Vidal, ejecutiva corporativa de
Gestión de Empresas, Fonafe / Edmundo Beteta, consultor en políticas de salud / Eduardo Morón, presidente del
Directorio de Apeseg / Eduardo Yong Motta, exministro de Salud, Hospital Nacional Arzobispo Loayza / Fernando
Barrios, expresidente ejecutivo de EsSalud / Fernando Carbone, exministro de Salud, Medicus Mundi Navarra / Flor
Philipps, exsuperintendenta nacional de Susalud / Francisco Monge, gerente legal de Pacífico EPS / Gina Salazar,
directora de Seguridad Social, DGT, Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo / Janice Seinfeld, Videnza
Consultores / Juan Carlos Salem, gerente de Asuntos Externos e Institucionales Pacífico Salud / Lorena Prieto,
docente de la Universidad del Pacífico / Mauricio Bustamante, exviceministro de Salud de Colombia / Melitón Arce,
exministro de Salud / Midori de Habich, exministra de Salud, Instituto de Análisis y Gestión / Nuria Esparch, consultora
/ Óscar Ugarte, exministro de Salud / Pablo Casalí, especialista en Seguridad Social de la OIT / Paulina Giusti, Instituto
de Análisis y Gestión / Pedro Francke, Departamento de Economía de la Pontificia Universidad Católica del Perú /
Ricardo Díaz, Banco Mundial / Rocío Mosqueira, intendenta de Supervisión de Iafas-Susalud / Sandro Risso Morón,
ejecutivo corporativo de Gestión de Empresas, Fonafe / Vilma Montañez, Grupo DECIDE / Viveca Amorós, gerenta
legal de Confiep

Edición del presente compendio

Instituto de Análisis y Gestión

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 Compendio de estudios

Contenido

Siglas y abreviaturas 7
Introducción 9

Sección I: Propuestas de organización 11

1. Introducción 13
2. Modelo de negocios y estructura organizacional de la Iafas-EsSalud 15
2.1. Resumen ejecutivo 17
2.2. Introducción 21
2.3. El contexto 24
2.4. EsSalud 2012-2017: acceso y calidad de servicios de los asegurados 35
2.5. Los retos financieros y de gestión en EsSalud 44
2.6. La Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud 68
2.7. El modelo de negocio de EsSalud 84
2.8. Oportunidades y recomendaciones 107
2.9. Referencias bibliográficas 111
2.10. Anexos 113
Referencias 131

3. Modelo de negocio y escenarios de la Unidad de Gestión de Ipress en el contexto 133

del Decreto Supremo 010-2016-SA
3.1. Introducción 135
3.2. Antecedentes y justificación 136
3.3. Propuesta de modelo de negocio de Ugipress 145
3.4. Propuesta de estructura organizacional de Ugipress y sus relaciones 155
3.5. Exploración de escenarios alternativos 161
3.6. Factores críticos de éxito del proyecto 165
3.7. Conclusiones y recomendaciones 167

4. Manual de operaciones: organización y procesos de la Iafas EsSalud 171

4.1. Definiciones 173
4.2. Introducción 174
4.3. Propósito del manual 177
4.4. Aspectos generales 177
4.5. Organización de la Iafas-EsSalud 179
4.6. Procesos de la Iafas-EsSalud 184
4.7. Gestión de fondos de aseguramiento 197
4.8. Control de las personas 198
4.9. Anexos 199

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Sección II: Sobre la compra de servicios 231

1. Introducción 233
2. Mecanismos de pago de servicios de salud. Nota técnica 235
2.1. Mensaje clave 237
2.2. Introducción 237
2.3. Marco conceptual 239
2.4. El Seguro Social de Salud, EsSalud 244
2.5. Perspectivas de compra estratégica para EsSalud 253
2.6. Conclusiones 256
2.7. Referencias 257
2.8. Anexos 258
3. Generación y análisis de grupos relacionados por diagnóstico (HRG) en hospitales 259
seleccionados de EsSalud
3.1. Resumen ejecutivo 261
3.2. Análisis exploratorio de los HRG del HNGAI y HNERM 263
3.3. Recomendaciones sobre próximos pasos 310
3.4. Anexos 312
4. La gobernanza y el desempeño de la asociación público-privada en EsSalud: 315
el caso de la red hospitalaria Barton. Nota técnica
4.1. Introducción 317
4.2. Las APP como instrumento de apoyo a la separación de funciones de aseguramiento 319
y prestación de servicios de salud: el caso de la APP Barton
4.3. Experiencias internacionales de APP 321
4.4. Descripción del modelo de operación de la APP Barton 322
4.5. La economía política de la APP de la red hospitalaria Barton 331
4.6. Potenciales mejoras a los contratos de APP en el Sector Salud a la luz de la 340
experiencia de la APP Barton
4.7. Conclusiones y recomendaciones 342
4.8. Referencias 344

Sección III: Sobre sostenibilidad financiera 347

1. Introducción 349
2. Sostenibilidad financiera de EsSalud. Nota técnica 351
2.1. Mensaje clave 353
2.2. Introducción 354
2.3. El problema 355
2.4. Las causas del problema 358
2.5. Simulaciones de escenarios de costos 362
2.6. Conclusiones y recomendaciones 365
2.7. Referencias 367
3. Plan estratégico de inversiones de EsSalud: 2019-2035 369
3.1. Introducción 371
3.2. Aspectos generales 372
3.3. Plan estratégico de inversiones 2019-2035 396
3.4. Conclusiones y recomendaciones 493
3.5. Referencias 495

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 Compendio de estudios

Siglas y abreviaturas

Afessalud Administradora de Fondos de EsSalud

APP Asociación público-privada
APS Atención Primaria de Salud
AUS Aseguramiento universal en salud
AVD Años vividos con discapacidad
Avisa Años de vida saludable perdidos
AVP Años de vida perdidos por muerte prematura
BCR Banco Central de Reserva
BI Inteligencia de negocios
CAM Centros del Adulto Mayor
Ceabe Central de Abastecimientos de Bienes Estratégicos
Cenate Centro Nacional de Telemedicina
Ceprit Centro de Prevención de Riesgos del Trabajo
CERPS Centro de Rehabilitación Profesional y Social
Ciram Círculos del Adulto Mayor
CPT Current Procedural Terminology
DL Decreto legislativo
DS Decreto supremo
EESS Establecimientos de salud
Enssa Encuesta Nacional Socioeconómica y de Acceso a Salud de los Asegurados de EsSalud
ENT Enfermedades no Transmisibles
EsSalud Seguro Social de Salud
FFS Pago Por Servicios
GCPD Gerencia Central de Planeamiento y Desarrollo
GCPI Gerencia Central de Proyectos de Inversión
GCPP Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto
GCPS Gerencia Central de Prestaciones de Salud
GOF Gerencia de Oferta Flexible
GPyT Gerencia de Procura y Trasplante
GRD Grupo Relacionado Diagnóstico
HNERM Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
HNGAI Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
HRG Grupo Relacionado por Uso de Recursos en Servicios de Salud
Iafas Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Ietsi Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

IMC Índice de Mezcla de Casos
INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática
Ipress Institución Prestadora de Servicios de Salud
ISH Índice de Seguridad Hospitalaria
MBRPS Módulos Básicos de Rehabilitación Profesional y Social
Minsa Ministerio de Salud
MTPE Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo
ODN Oficina de Defensa Nacional
OECD Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
OMS Organización Mundial de la Salud
ONP Oficina de Normalización Previsional
PAM Persona adulta mayor
PCM Presidencia del Consejo de Ministros
PDI Plan Director de Inversiones
PEA Población económicamente activa
PEAS Plan Esencial de Aseguramiento de Salud
PEI Plan Estratégico Institucional
PEInv Plan Estratégico de Inversiones
PIA Presupuesto Institucional de Apertura
PIM Presupuesto Institucional Modificado
PIP Proyecto de Inversión Pública
PMI Programación Multianual de Inversiones
POI Plan Operativo Institucional
P4P Pago Por Desempeño
ROF Reglamento de Organización y Funciones
SBS Superintendencia de Banca y Seguros
SCP Separación de comprador-proveedor
SCTR Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
SGH Sistema de Gestión Hospitalaria
SGM Subgerencia de Mantenimiento
SR Seguro regular
SSA Seguro de Salud Agrario
Sunat Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria
Susalud Superintendencia Nacional de Salud
UBAP Unidad Básica de Atención Primaria
Ugipress Unidad de Gestión de Ipress
UPSS Unidad Productora de Servicios de Salud
URV Unidad relativa de valor

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 Compendio de estudios

Introducción

La Ley 26842, Ley General de Salud, promulgada en julio de 1997, declara que el Estado promueve el aseguramiento
universal y progresivo de toda la población para la protección de las contingencias que puedan afectar su salud.

El Seguro Social de Salud, EsSalud, creado por la Ley 27056 en 1998 sobre la base del Instituto Peruano de
Seguridad Social (IPSS), tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través del
otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas
y prestaciones sociales correspondientes al régimen contributivo de la seguridad social en salud. En ese contexto,
EsSalud recibe las aportaciones que la ley define, de los empleadores, de los asegurados potestativos y de
los jubilados, y atiende sus necesidades de salud, principalmente a través de servicios de salud propios, que
administra directamente.

En 2009 se promulgó la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, que garantiza el derecho
pleno y progresivo de toda persona residente en el Perú a la seguridad social en salud. En ese marco, define, entre
los agentes vinculados al proceso de Aseguramiento Universal en Salud, a las Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud (Iafas) como entidades o empresas públicas, privadas o mixtas que reciban,
capten o gestionen fondos para la cobertura de atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud,
bajo cualquier modalidad.

En el marco de dicha ley, las Iafas deben separar sus funciones de aseguramiento y prestación de servicios de
salud, y el Decreto Supremo 010-2016-SA, publicado el 27 de febrero de 2016, define los procesos que deben
implementar las Iafas públicas, estableciendo un plazo de dos años para que las Iafas públicas se adecúen a esa
disposición. Posteriormente, el Decreto Supremo 003-2018-SA, publicado el 28 de febrero de 2018, amplía en dos
años dicho plazo. El cumplimiento de esta disposición es supervisado por la Superintendencia Nacional de Salud.

Para cumplir con esta disposición, EsSalud ha realizado varios estudios que le permitan definir cómo implementar
la separación de funciones prevista en el mencionado decreto supremo, y cómo adecuar la estructura de la Iafas
EsSalud para incluir los procesos que debe cumplir como Iafas pública.

Este documento compendia y pone a disposición los estudios contratados por EsSalud al Banco Mundial,
debidamente editados, para implementar no solo la separación de funciones, sino también una mejora en la
gestión que permita una respuesta de calidad a las crecientes demandas de cobertura y la necesidad de mejorar
la eficiencia, la sostenibilidad y la rendición de cuentas.

Está organizado en tres secciones. La primera presenta los estudios relacionados con los cambios necesarios en
la organización de EsSalud para separar funciones, considerando los modelos necesarios para la Iafas y para la
Ugipress. La segunda presenta los estudios relacionados con mejorar la compra de servicios, incluyendo uno que
evalúa el desempeño de una de las APP de EsSalud. Finalmente, la tercera sección presenta los estudios realizados
sobre la sostenibilidad financiera de la institución e incluye un plan estratégico de inversiones elaborado con
miras a 2035.

Se espera que estos estudios contribuyan a la mejor decisión sobre el proceso de separación de funciones y
mejoras de la atención a los asegurados, que son la razón de ser de EsSalud.

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 Sección 1

Propuestas de
organización

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 En esta sección se presentan
tres estudios. “Perú EsSalud:
Modelo de negocio y
estructura organizacional”,
“Modelo de negocio y
escenarios de la Unidad
de Gestión de Ipress en
el contexto del Decreto
Supremo 010-2016-SA”, y
“Perú EsSalud: Manual de
operaciones: organización y
procesos”.

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 Sección 1: Propuestas de organización

1. Introducción

En esta sección se presentan tres estudios. El primero, “Perú EsSalud: Modelo de negocio y estructura organizacional”,
analiza el contexto actual de la institución e incide en las condiciones de acceso a servicios de salud y la percepción
de calidad de los servicios de los asegurados. Luego, aborda los retos claves de la sostenibilidad financiera y la gestión
de EsSalud en la actualidad, discute sobre la importancia de la participación de los asegurados en los servicios de
salud, y plantea una propuesta para mejorar la intervención de estos en la planificación y evaluación de los servicios
de salud. Asimismo, analiza el sistema de información actual y propone una solución de inteligencia de negocios
(BI) aplicada a los datos prestacionales de la IPRES. Seguidamente, señala la situación actual de la administración
del fondo de aseguramiento y la forma en que se debería organizar una propuesta de Iafas-EsSalud. Al hacerlo,
revisa algunos modelos de negocio en aseguramiento en el contexto de los cambios que se proponen para EsSalud
y se refiere a los temas de la gestión compartida de los planes de mejora de la atención de salud, así como del
control de los servicios de salud y de la eficiencia y transparencia del uso de recursos. Luego, presenta el modelo de
negocio para EsSalud en el marco del Decreto Supremo 010-2016- SA, en el que se propone una transición hacia un
esquema de una Iafas-EsSalud y una Ugipress que administra las redes de atención de EsSalud. Finalmente, presenta
las conclusiones y recomendaciones sobre los temas desarrollados

El segundo estudio, “Modelo de negocio y escenarios de la Unidad de Gestión de Ipress en el contexto del
Decreto Supremo 010-2016-SA”, propone el modelo de negocio de Ugipress, incluyendo los requisitos previos
de operatividad, la propuesta de la cadena de valor de los agentes vinculados, Iafas, Ugipress e Ipress, sus
mapas de procesos estratégicos, misionales y de apoyo, así como la propuesta de procesos nivel 0 y nivel 1
para la Ugipress. Asimismo, presenta una estructura organizacional de Ugipress y sus relaciones, escenarios
alternativos de implementación, sus ventajas y desventajas, así como los factores críticos de éxito del proyecto,
explorando escenarios alternativos. Finalmente, se presentan recomendaciones de política para la construcción
e implementación efectiva de la Ugipress.

El tercer estudio, “Perú EsSalud: Manual de operaciones: organización y procesos”, como su nombre lo indica,
propone la estructura organizacional de la Iafas EsSalud, las funciones generales de cada uno de los órganos y
unidades de organización, e incluye los procesos que ejecutan dichas unidades, y describe los procesos misionales,
los estratégicos y de soporte. Asimismo, incluye los mapas de los procesos misionales de la Institución.

Entre las principales conclusiones y recomendaciones de los estudios de esta sección, cabe destacar:

a. EsSalud es una megaorganización de salud de alcance nacional y es parte del sistema contributivo.
Cuenta con 11 millones de asegurados, S/ 11 000 millones por ingresos anuales, alrededor de 400
Ipress de diferente nivel y capacidad resolutiva, y 52 000 colaboradores, 80% de ellos asistenciales.
Desde su creación, desarrolla en simultáneo las funciones de financiamiento, aseguramiento y
prestación de servicios de salud.

b. EsSalud debe alinear su nuevo modelo de negocio al mandato de la separación de funciones

de financiamiento y prestación regulado por el Decreto Supremo 008-2010-SA, Reglamento de

13

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

la Ley Marco del AUS Ley 29344 —que a su vez crea a las Iafas y las Ipress, entre otros agentes
del aseguramiento en salud—, así como por el Decreto Supremo 010-2016-SA, que regula los
macroprocesos de las Iafas públicas como EsSalud.

c. La formación de la Iafas-EsSalud es la tarea prioritaria en la primera etapa del proceso de separación

y optimización de funciones en EsSalud. La separación de funciones requiere de una estrategia de
implementación cuidadosa, con un periodo de transición que permita la preparación y adecuación
coordinada de la Iafas y la Ugipress, pues las dificultades en una de ellas impactarían en la otra.

d. En este proceso debe asegurarse el desarrollo de lo común e interoperativo entre las instancias
involucradas (Iafas-Ugipress-Ipress). Ello se refiere al sistema de información, al control de la calidad
de las prestaciones, a los tarifarios bases, los mecanismos de compra, etc. Esto requerirá una inyección
de recursos y la generación de nuevas capacidades en el personal administrativo y asistencial.

e. Se debe evaluar la conveniencia de la gradualidad como estrategia de implementación. Se estima

entre tres y cuatro años para la plena implementación. En una etapa inicial del proceso, la meta es
que EsSalud se reestructure en dos empresas de derecho público que reporten a un mismo directorio,
para luego llegar a dos empresas independientes, cada una con su propio directorio.

f. Para implementar los cambios necesarios se debe gestionar el respaldo político del más alto nivel
impulsando la propuesta en la agenda con carácter de Reforma de la Seguridad Social en Salud como
política de Estado.

g. Se recomienda identificar a todos los actores clave internos y externos, y promover la difusión de los
beneficios del nuevo modelo de negocio impulsando su apropiación. Asimismo, se sugiere respetar
espacios de intercambio, identificar a los agenda setters y lograr alianzas; promover la participación
de los asegurados para generar legitimidad a la propuesta; y prever la contingencia sindical.

h. Se debe promover la promulgación del decreto supremo que regule las Ugipress para el sector salud.

14

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 Modelo de negocios
y estructura
organizacional de
las lafas-EsSalud

Marzo de 2019

15

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 15 05/09/2019 [Link] p.m.

 En un contexto político
favorable, la entidad
de Seguridad Social
en Salud (EsSalud)
muestra las condiciones
de organización y los
recursos necesarios para
llevar a cabo una reforma
en el seguro social.

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 16 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

2. Modelo de negocios y estructura organizacional

de las lafas-EsSalud - Marzo de 2019

2.1. Resumen ejecutivo

De acuerdo con las experiencias internacionales, un seguro contributivo obligatorio requiere de arreglos
de gobernanza para asegurar rendición de cuentas y óptimos resultados sanitarios y financieros. Entre
los factores más relevantes resaltan: 1) la presencia de relaciones de competencia y, por tanto, de separación
de roles entre el ente asegurador y los proveedores; 2) el empoderamiento de los usuarios y la organización
de la sociedad civil; 3) la efectividad de los procesos políticos; y 4) el cumplimiento de las normas y procesos.
La experiencia internacional muestra que, en fondos de aseguramiento obligatorios en países de ingresos
medios y con estabilidad económica y política, la fuerza laboral calificada es la condición necesaria para facilitar
el inicio de un proceso de separación de funciones y compra estratégica de servicios de salud. En un contexto
político favorable, la Entidad de Seguridad Social en Salud (EsSalud) muestra las condiciones de organización
y los recursos necesarios para llevar a cabo una reforma en el seguro social que garantice la separación de las
funciones de aseguramiento y prestación en el marco del Decreto Supremo 010-2016-SA.

Los resultados observados sobre la calidad de servicios, la evolución de la carga de enfermedad, la

protección financiera de los usuarios y la sostenibilidad financiera de la institución requieren de una
respuesta estratégica de corto y mediano plazo, a fin de asegurar la sostenibilidad de los servicios de
calidad para los asegurados a 2021 y hacia adelante. En la actualidad, el modelo de provisión es, desde el
punto de vista prestacional, de carácter recuperativo, con limitados esfuerzos en la prevención y en la cobertura
de atención primaria. La priorización de las atenciones es un reto, y la integración de las redes, así como su
respectiva articulación, son limitadas. Asimismo, el modelo de prestación tiene que enfrentar una dinámica
nueva en la carga de enfermedad en una población que envejece y muestra también enfermedades emergentes
en población adulta y adolescente. En cuanto al gasto de bolsillo, los asegurados siguen pagando por servicios,
diagnósticos y medicamentos fuera de la seguridad social, y eso afianza una percepción de insuficiente calidad
de los servicios y medicamentos disponibles. Finalmente, la tendencia de los ingresos y gastos muestran que el
déficit continuará si no se logra reducir los costos unitarios y mejorar la asignación de recursos y eficiencia del
sistema (con ello, se lograría más valor por el dinero gastado).

El proceso de separación de funciones implica una serie de actividades descritas en un mapa de ruta con
una prospección de tres años como mínimo. La voluntad política de iniciarla es esencial y, con ello, el socializar
y compartir los avances, las ventajas y las dificultades de gestión y administración con los actores. Estos pueden
sentirse más cómodos con el statu quo por falta de información completa acerca de por qué la separación de
funciones y la compra estratégica de servicios facilitarían el logro de las metas sanitarias y financieras de la seguridad
social. La estrategia que debe seguirse en este aspecto se detalla en las recomendaciones y pasos sugeridos como
resultado del estudio de actores en EsSalud. En resumen, el proceso puede implicar una etapa de transición previa
a la formación de la institución de administración de fondos de aseguramiento de salud de EsSalud (Iafas-EsSalud),
en la cual se puedan diseñar y aplicar instrumentos claves de mecanismos de pago, auditoría y verificación externa
del desempeño de las instituciones prestadoras de servicios de salud (Ipress). O, en un contexto de holding, se

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

pueden formar dos entidades autónomas e independientes que reportan a un solo directorio de EsSalud. En un
plazo posterior, la separación de las dos entidades y su consecuente separación de cuentas y de administración
debería consolidarse y entrar en pleno funcionamiento en 2021, con el soporte normativo de una ley explícita para
la Iafas-EsSalud. Este dispositivo legal debe ser ampliamente debatido y consensuado para su aprobación por el
Congreso de la República como parte de un esfuerzo mayor de reforma de la seguridad social.

El Plan Maestro de EsSalud 2013-2021 identificó la necesidad de nuevos mecanismos de pago, dado
que la separación de funciones propuesta por el modelo crearía mercados internos para la compra
de servicios y el establecimiento de modalidades de pago basadas en la rentabilidad. El uso de
pagos agrupados y capitados a las redes de salud debe establecer procesos racionales para maximizar la
rentabilidad, e incentivar la promoción y prevención, aumentar los beneficiarios saludables; y reducir los
riesgos de hospitalizaciones innecesarias. Hoy EsSalud cuenta con 394 centros asistenciales, entre propios
y contratados, distribuidos en 29 redes de salud, tres hospitales nacionales, un instituto especializado y
un centro nacional de salud. Las Ugipress tendrán a su cargo las redes, con reglas claras de rendición de
cuentas. Se espera que los mecanismos de pago que utilizará la Iafas-EsSalud incentiven la producción de
servicios de mayor calidad, y que los prestadores utilicen tratamientos más eficaces y de mayor calidad
técnica, buscando reducir costos unitarios. El personal es el recurso más valioso de EsSalud y se requiere
generar una gestión de los recursos humanos dirigida a elevar la productividad del personal asistencial y
transferir incentivos financieros y no financieros como parte de un acuerdo de gestión de largo plazo que
cuente con metas sanitarias y financieras en las Ipress.

La Ugipress es responsable de la Gestión del Acceso y Oportunidad de la Atención de los asegurados

para lo cual gestiona la oferta de sus Ipress con un enfoque sistémico. Es la que asume la responsabilidad
de administrar los ingresos de las redes resultado de la prestación de servicios y de esta manera asegura las
operaciones y el suministro de los factores de producción a las Ipress que deben cumplir con metas de gestión
acordadas. Para ello, las unidades de gestión de las instituciones prestadoras de servicios de salud
(Ugipress) necesitan contar con información de la producción asistencial, administrativa y financiera de
las Ipress adscritas a las redes asistenciales bajo su ámbito para fines de planificación, programación,
ejecución, evaluación y supervisión. Se requiere de un procedimiento que permita la centralización y
procesamiento de los datos para la gestión de los recursos destinados a la operatividad de las Ipress. Para ello
se plantea el diseño y la implementación de una solución de inteligencia de negocios (BI), que se aplicará a
los datos prestacionales de las Ipress y servirá como soporte de la toma de decisiones en las Ugipress. Esta
herramienta garantizará un manejo adecuado de la información desde las Ipress, sin el cual la separación de
funciones tendría un alcance limitado, y su implementación hará necesario un cambio en el actual modelo
aplicado para gestionar la información prestacional de las Ipress de EsSalud. La alternativa deberá centrarse en
dos estrategias: la integración de los datos transaccionales que se registran en el nivel operativo de las Ipress y
la validación y consistencia de datos.

La verificación externa y monitoreo son claves en la separación de funciones, ya que aseguran que el contrato
de compra estratégica de servicios se cumpla tal como se pactó. Para ello, la Iafas-EsSalud requiere verificar que
las Ipress hayan cumplido con sus acuerdos de entrega de servicios, metas sanitarias, gestión financiera, entre otros.
Los servicios de auditoría de desempeño de las Ipress podrían encargarse a terceros por parte de la Iafas-EsSalud
con términos de referencia específicos. El principio básico es gestionar bien, y eso se puede hacer porque se pueden
medir los resultados, gracias a un sistema centralizado y a la disponibilidad de la información.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Al mismo tiempo, empoderar usuarios para asegurar mayor rendición de cuentas es una acción clave para
el fortalecimiento de la administración del fondo intangible y de la prestación de servicios en EsSalud.
El presente documento muestra los alcances de una propuesta sobre el involucramiento de los asegurados
en EsSalud con énfasis en su participación en la planificación y evaluación de los servicios de salud, la gestión
compartida de los planes de mejora de la atención de salud, el control de los servicios de salud y el control de
la eficiencia y la transparencia del uso de recursos. Todo esto es necesario para mejorar la productividad del
sistema de aseguramiento y prestación, y para lograr cambios positivos en cuanto a la reducción de la incidencia
de enfermedades en los asegurados a través de su participación en programas de prevención. El enfoque del
ejercicio de derechos y deberes de los usuarios de los servicios de salud es una pieza clave en el éxito del proceso
de separación de funciones que se llevará a cabo.

Para la implementación de la estructura Iafas-EsSalud, el esquema de transición facilitará la construcción y

operación de nuevas relaciones entre la Iafas-Ugipress-Ipress en un contexto de separación de funciones.
En una primera etapa, se plantea la formación de un holding, con dos entidades con cuentas separadas: la Iafas,
por un lado, y la Ugipress, por el otro. Ambas entidades reportarán al Consejo Directivo de EsSalud, que dictará
las principales decisiones estratégicas. Para efectos de implementar la separación gradual, se gestionarán centros
de ingresos y costos con cuentas separadas, estableciendo la responsabilidad que cada una debe asumir, y se
incorporará el personal que requerirá la Iafas-EsSalud. Más adelante, será necesario implementar leyes que
establezcan la constitución de dos organizaciones con personería jurídica independiente, que operen con un
criterio de gestión autónoma. En este esquema de negocio de transición, la Iafas tiene la responsabilidad de la
custodia y el uso de la base de datos centralizada, y la decisión sobre los sistemas de información que permitirán
su actualización y control de aportaciones.

Como se señaló, el esquema propuesto requiere de una estrategia de ejecución no solo cuidadosa y
técnica, sino decidida a respetar los cronogramas de implementación con prioridad máxima. Un periodo
de transición adecuado tiene una duración de 18 o 24 meses, lo que permite asegurar que ambas organizaciones
se adecúen y hagan los cambios requeridos antes de la separación de cuentas y el otorgamiento de total
autonomía. En la primera etapa de funcionamiento de las Ipress, se podría considerar todos los mecanismos de
pago expuestos de manera gradual con financiamiento global fijo que vaya disminuyendo en favor de pagos
per cápita, o por servicios, costo por paciente, por grupos relacionados por el diagnostico (GRD). De este modo,
se asegura una transición eficaz hacia Ipress reguladas y competitivas, que garantice el éxito de un proceso de
compra estratégica de servicios en un esquema de separación de funciones. El proceso deberá culminar con la
creación de dos entidades separadas a fines de 2021.

Para el éxito de formación y fortalecimiento de la Iafas, Ugipress e Ipress, y, con ello, la operatividad y
sostenibilidad de modelo de gestión y negocio propuesto, se requiere una serie de condiciones a cumplir,
como: 1) la construcción de capacidades, competencias y destrezas para implementar y operar el modelo de gestión
de Iafas-Ugipress, que incluye interacción con prestadores externos para garantizar acceso y cobertura; 2) el uso de
mecanismos de pago a proveedores para modular la producción y gestionar el riesgo; 3) modernizar la operación y
gestión de las redes de salud con inversiones que cubran las brecha actuales de equipos y recursos especializados;
y 4) contar con un sistema de evaluación y seguimiento de resultados que sirva para guiar la producción y hacer
los ajustes necesarios para asegurar eficiencia asignativa y técnica de los prestadores. La separación de funciones
requiere de una estrategia de implementación cuidadosa, con un periodo de transición que permita la preparación
y adecuación coordinada de la Iafas y la Ugipress, pues las dificultades en una de ellas impactarían en la otra.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Por lo tanto, para hacer efectiva la separación de roles de aseguramiento y provisión de servicios de
EsSalud, se requiere de un cronograma establecido con hitos de cumplimiento en el que EsSalud coordina
con Susalud, el Ministerio de Economía y Finanzas, y el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo una serie de
actividades, como parte de una estrategia concertada con los actores clave, que facilite el logro de la separación
de funciones en EsSalud. Entre las metas más importantes tenemos:

- La conformación y el funcionamiento de la Iafas-EsSalud autónoma

- La conformación y el funcionamiento de la Ugipress
- La reorganización de las redes de salud (Ugipress-Ipress)
- La inserción de la promoción de derechos y el empoderamiento de usuarios en el modelo de gestión
- El funcionamiento de sistemas de información únicos e interconectados entre prestadores públicos y
privados
- El diseño y la aplicación de mecanismos de pago que promuevan “más salud por el dinero”
- La gestión eficiente de los recursos humanos que asegure mayor productividad y satisfacción de los
usuarios.

El seguimiento y control prestacional (auditoría), asociado a los modelos de pago (incentivos), serán principales
herramientas para asegurar la calidad de gestión prestacional y, con ello, el buen empleo de los recursos
financieros que administrará la Iafas.

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 Sección 1: Propuestas de organización

2.2. Introducción

La separación de las funciones de aseguramiento y prestación es una prioridad en la agenda de EsSalud.

La Ley General de Salud (Ley 26842 del 15 de julio de 1997) establece el aseguramiento universal y
progresivo de la población. Asimismo, la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (Ley 29344
del 9 de abril de 2009) define el marco normativo respectivo y diferencia las Iafas de las Ipress. Luego, el
Decreto Supremo 010-2016-SA establece las disposiciones para la adecuación administrativa y contable
de las Iafas, regulando su separación de cuentas en relación con las Ipress. Por lo tanto, este dispositivo
legal describe la base para el diseño y la implementación de la reforma organizativa de EsSalud, cuyo
objetivo es asegurar la rendición de cuentas, así como mayor eficiencia, cobertura y calidad de servicios
para los asegurados.

Como primer paso, EsSalud diseñó su Plan Maestro 2013-2021. Este documento describía los pilares
estratégicos de la modernización, entre los cuales se incluían la gestión basada en resultados, la separación
de funciones y la gestión descentralizada. El 19 de agosto de 2016, se aprobó la Resolución de Gerencia
General 943-GG-ESSALUD-2016, que constituía un plan de trabajo para el proceso de separación de funciones
de EsSalud y establecía una serie de actividades para llevarlo a cabo. La culminación de tal proceso debía llevar a
una nueva definición organizacional de EsSalud, que debía describir con precisión los macroprocesos y los roles
de las Iafas y las Ipress, así como la nueva estructura organizativa de la seguridad social en el Perú. El Plan Maestro
de EsSalud enmarca estas iniciativas y establece lo siguiente:

El nuevo organigrama de EsSalud deberá plantear una organización en la que exista

una clara separación contable y administrativa de las actividades de aseguramiento/
financiamiento de las actividades de prestación. Esta labor deberá abordarse desde
la perspectiva de los macroprocesos que realiza EsSalud, cuidando que sus procesos
misionales o de línea sean adecuadamente sustentados por los procesos de apoyo.
(EsSalud, 2016, p. 42)

De este modo, el Decreto Supremo 010-2016-SA da cumplimiento al Decreto Legislativo 1158, que disponía
medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud (Susalud), y establecía una serie de disposiciones para las Iafas, entre las que se
incluían: 1) la identificación de los procesos misionales, 2) la tercerización de procesos, 3) los contratos
o convenios de tercerización, y 4) la adecuación contable. En este contexto, se estableció que las Iafas
públicas, entre ellas EsSalud, deberían haber completado el proceso dispuesto en un plazo mínimo de dos
años, periodo que fue extendido por dos años adicionales por el Decreto Supremo 003-2018-SA.

El proceso de separación de funciones de aseguramiento y prestación de servicios en EsSalud busca reducir

las ineficiencias en la productividad y mejorar la gestión del fondo intangible. Estas ineficiencias se expresan
a través de altos costos administrativos en relación con los gastos de atención médica. Con alrededor de 57 164
trabajadores a diciembre de 2017, entre personal administrativo (16%) y asistencial (84%) (Gerencia Central
de Planeamiento y Presupuesto, s. f.), el gasto en recursos humanos constituye el 50% del presupuesto de la

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

institución, con un nivel de productividad1 estable en 4,7 (Gerencia de Planeamiento y Desarrollo, Gerencia
de Gestión de la Información y Subgerencia de Estadística de EsSalud, s. f.) desde 2001 y con estándares de
trato al asegurado por debajo de los del sector privado. De hecho, una alta proporción de los gastos totales
se hace en hospitales de segundo y tercer nivel, y los servicios son insuficientes en el primer nivel, con
problemas en la logística de medicamentos, entre otras limitaciones. En este contexto, la modernización
requiere estrategias de cambio que no solo aumenten la disponibilidad de recursos y la sostenibilidad
financiera, sino que también promuevan ganancias en productividad y reducción de pérdidas.

El objetivo del presente informe es presentar los alcances de una estructura organizacional que sea
compatible con la línea de la separación de funciones descrita por el Decreto Supremo 010-2016-SA.
Adicionalmente, este documento hace referencia a las conclusiones recabadas y cuestiones planteadas
en distintos estudios elaborados por el Grupo Banco Mundial (GBM), enmarcados en el apoyo técnico
solicitado por parte de la Presidencia Ejecutiva de EsSalud al GBM en el diseño y la implementación
de reformas organizacionales y actividades estratégicas en sus dos funciones clave: financiamiento
y provisión de atención médica. Estos estudios incluyen: 1) un análisis de actores involucrados en el
proceso de reforma; 2) un manual de operaciones y procesos de las Iafas; 3) un estudio de sostenibilidad
financiera; 4) un estudio sobre el plan estratégico de inversiones 2018-2035; 5) un estudio de casos sobre
grupos relacionados de diagnóstico (GRD) en dos hospitales nacionales; 6) un estudio de participación
de los asegurados en la reforma; 7) un estudio de implementación de una solución de inteligencia de
negocios (BI), aplicada a los datos prestacionales de las Ipress; 8) una evaluación de la gobernanza y
resultados de una iniciativa de alianza público-privada; y 9) un estudio de mecanismos de pago que
muestra experiencias internacionales y de EsSalud. Asimismo, a modo de información complementaria
que apoyen a la provisión de directrices, se preparó un documento de trabajo de análisis de alternativas
de estructura organizacional de Ugipress y sus relaciones, y escenarios alternativos de implementación,
sus ventajas y desventajas, así como los factores críticos de éxito.

El presente documento consta de cinco capítulos. El primero muestra el grado de acceso al sistema y la calidad
del servicio que reciben los asegurados de EsSalud. El segundo aborda los retos claves de la sostenibilidad
financiera y la gestión de EsSalud en la actualidad, y propone algunas respuestas estratégicas. Asimismo,
discute sobre la importancia de la participación de los asegurados en los servicios de salud y la necesidad de
una propuesta operativa para mejorar la participación de los asegurados en la planificación y evaluación de los
servicios de salud. Por otro lado, analiza el sistema de información actual, y propone una solución de inteligencia
de negocios (BI) aplicada a los datos prestacionales de la Ipress. El tercer capítulo señala la situación actual de
la administración del fondo de aseguramiento y la forma en que se debería organizar una propuesta de Iafas-
EsSalud. Al hacerlo, revisa algunos modelos de negocio en aseguramiento en el contexto de los cambios que se
proponen para EsSalud. De igual forma, se refiere a los temas de la gestión compartida de los planes de mejora
de la atención de salud, así como del control de los servicios de salud y de la eficiencia y transparencia del uso
de recursos El cuarto capítulo presenta el modelo de negocio para EsSalud en el marco del Decreto Supremo
010-2016- SA, en el que se propone una transición hacia un esquema de una Iafas-EsSalud y un conjunto de las
Ipress autónomas y con flexibilidad en la gestión, agrupadas en torno a una Ugipress. Esta última dará apoyo
logístico, contribuirá con la coordinación y capacitación del personal, y asegurará el control de calidad de la
prestación. Finalmente, el quinto capítulo muestra las conclusiones y recomendaciones del documento.

1 La productividad se mide en número de visitas atendidas por hora efectiva del médico.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Se debe señalar que este documento es el producto de un intenso trabajo de análisis de fuentes de información
internas y externas, que contó con el apoyo constante de la alta dirección de EsSalud y la participación de distintos
actores de la institución, en particular, y del sector salud, en general. La socialización del modelo de negocio y
organización fue llevada a cabo por la alta dirección de EsSalud con apoyo del GBM a través de una serie de
mesas de trabajo de diseminación y discusión de las propuestas de las Iafas y las Ugipress el 11 y el 18 de marzo
de 2019, con la participación de 44 personas clave: 17 de ellas funcionarios de EsSalud y 27 expertos del sector
público, el sector privado, la academia y exautoridades de alto nivel en el sector salud. Por último, fue importante
el seminario internacional “La separación de funciones de EsSalud hacia el 2021: retos y oportunidades”, realizado
en Lima el 21 de marzo de 2019.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

2.3. El contexto

2.3.1. Reformas organizacionales en el marco del

Decreto Supremo 010-2016-SA
EsSalud, en el marco del Decreto Supremo 010-2016-SA2, está emprendiendo el reto del diseño y la implementación
de reformas organizacionales y actividades estratégicas en sus dos funciones claves: 1) aseguramiento, y 2) provisión
de servicios de salud. Tal desafío puede crear ventanas de oportunidad adicionales a largo plazo, vinculadas con una
importante reforma del sector de la salud y una integración del sistema de salud en el ámbito financiero.

EsSalud enfrenta varios desafíos para cumplir su objetivo de extender la cobertura de su aseguramiento. Alcanzar
este objetivo requiere arreglos organizacionales más eficientes y efectivos, que garanticen la sostenibilidad
financiera en un contexto donde los ingresos anuales aumentan en menor proporción a los gastos. Al mismo
tiempo, requiere mejoras en la gestión de recursos humanos en términos de capacitación efectiva e incentivos
para aumentar la productividad laboral en los establecimientos de salud.

El proceso de mejoras en la gestión y optimización de funciones en EsSalud busca reducir las ineficiencias
en la productividad y mejorar la gestión del fondo de salud. Estas ineficiencias se expresan a través de:
1) los altos costos administrativos en relación con los gastos en la prestación de servicios de salud; 2) la
baja productividad del personal de salud según los estándares internacionales; 3) una alta proporción
del gasto total en hospitales de nivel II y III, con insuficientes programas de prevención de la enfermedad
en el primer nivel de atención; y 4) las limitaciones en la gestión del suministro de medicamentos, entre
otros desafíos. Parte de las explicaciones de estas ineficiencias está en las brechas existentes de recursos
humanos competentes, infraestructura y equipamiento adecuados, sistemas de información oportunos, etc.
Enfrentar estas deficiencias requiere una serie de reformas y estrategias de cambio que no solo aumenten
la disponibilidad de recursos y la sostenibilidad financiera, sino que también promuevan ganancias en la
productividad y reduzcan las pérdidas del sistema.

Una de las medidas clave definidas por la gestión de EsSalud para lograr los objetivos institucionales es
implementar una estrategia para separar las funciones de aseguramiento, por un lado, y la prestación de servicios
de salud, por el otro. Esta estrategia se enmarca en el Decreto Supremo 010-2016-SA, que regula la Ley Marco
del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) (Ley 29344). Esta ley dispone que EsSalud y otras instituciones
del sector de salud ajusten su estructura interna y su operación para separar el financiamiento y la prestación
de servicios de salud, bajo la forma de una Iafas, separada de las Ipress. Para ello, se deben llevar a cabo una
serie de acciones para afinar las funciones de aseguramiento y prestación de servicios de salud. Como primer
paso, EsSalud diseñó su Plan Maestro 2013-2021, que describe los pilares estratégicos de su modernización: 1)
la gestión basada en resultados, y 2) la separación de funciones y la gestión descentralizada. El 19 de agosto de
2016, mediante Resolución de la Gerencia General 943-GG-ESSALUD-2016, se aprobó el plan de trabajo para el
proceso de separación de funciones de EsSalud, que estableció una serie de actividades para su implementación,
que incluyen la definición de un mapa de procesos de EsSalud, que describa con precisión los macroprocesos,
una descripción clara de los roles de las Iafas y las Ipress, y una nueva estructura organizacional.

2 Las disposiciones para las Iafas públicas se establecen en el Decreto Supremo 010-2016-SA. Disponible en: [Link]
[Link]/download/url/disposiciones-para-las-instituciones-administradoras-de-fond-decreto-supremo-n-010-2016-sa-1350195-1

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 Sección 1: Propuestas de organización

2.3.2. ¿Por qué separar las funciones de compra y provisión?

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2000) identificó la compra estratégica como una función central para
mejorar el desempeño del sistema de salud, y esta modalidad de adquisición ha sido adoptada por muchos
países en sus reformas de salud. Sin embargo, entre los países de medianos ingresos, “la progresión de un sistema
simple y retrospectivo de pagos a proveedores hacia acuerdos de compras estratégicas ha sido lento y desigual”.
En la mayoría de los países en desarrollo, incluidos los países de medianos ingresos, la compra pasiva aún domina
y presenta desafíos para la protección financiera y la eficiencia del servicio de atención médica. Unido a esto, los
problemas organizacionales y de gestión contribuyen a las ineficiencias en la compra de servicios. Entre los más
resaltantes se encuentran: 1) la falta de fondos adecuados y predecibles, 2) la autonomía de los proveedores, 3) la
información oportuna, y 4) las habilidades técnicas y administrativas.

La introducción de la compra estratégica se dificulta aún más cuando es la misma organización la que paga y
entrega los servicios de salud, como ocurre en el caso de EsSalud y otros sistemas de seguridad social de países
de medianos ingresos. En este contexto, la OMS (s. f.) plantea que las mejoras en la eficiencia y la calidad en la
prestación de servicios puede realizarse separando las funciones de prestación y compra. A esto se le conoce
como la separación de comprador-proveedor (SCP), un modelo de prestación de servicios en el que terceros
pagadores se mantienen organizacionalmente separados de los proveedores de servicios. A través de este modelo,
las operaciones de los proveedores son administradas mediante contratos. Uno de los objetivos principales de
la SCP es crear competencia entre proveedores mediante estructuras de incentivos integradas en la relación
contractual. Estas conducen a mejoras en la prestación de servicios, mayor eficiencia, mejor contención de costos,
flexibilidad organizacional, mejor calidad y receptividad de los servicios a las necesidades del paciente.

Savas et al. (1998) indica que la justificación de la SCP se puede resumir en cinco puntos:

a. La provisión de servicios puede mejorar al vincular los planes y las prioridades de gestión con la asignación
de recursos. Por ejemplo, se puede asignar los recursos a intervenciones más rentables y más allá de los
límites de la atención.
b. Las necesidades de salud de la población y las expectativas de los consumidores pueden satisfacerse
incorporándolas en decisiones de compra.
c. El rendimiento de los proveedores puede mejorar al proporcionar a los compradores herramientas como
incentivos financieros o herramientas de monitoreo, que se pueden usar para aumentar la capacidad de
respuesta y la eficiencia del proveedor.
d. En sistemas de salud operados por el Gobierno puede reducir las rigideces administrativas generadas por
los sistemas burocráticos estructurados jerárquicamente. La administración se puede descentralizar y la
toma de decisiones se puede delegar para permitir que los proveedores se enfoquen en la producción
eficiente de los servicios determinados por el comprador.
e. Se puede introducir competencia entre los proveedores públicos y privados, y, por lo tanto, utilizar
mecanismos de mercado para aumentar la eficiencia.

Asimismo, la OMS (s. f.) indica que cuando una institución se enfoca en la compra de servicios de salud, en lugar
de prestarlos, la agencia de compras puede desarrollar contratos más eficientes con los proveedores de servicios
de salud. Asimismo, la agencia de compras también puede transferir parte del riesgo financiero al proveedor para
promover la organización eficiente de la prestación de servicios.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

La promoción y difusión de los beneficios de la SCP se adoptó a partir de las experiencias del Reino Unido
(particularmente Inglaterra), Suecia y Nueva Zelanda. En estos países, la SCP se implementó a principios de la
década de 1990, con organizaciones de compras regionales o nacionales, y con varias reformas desde la fecha
(Ashton, Mays & Devlin, 2005). A partir de esto, muchos sistemas de seguro social de salud de Europa del Este
han separado las funciones entre los fondos de seguros responsables de la compra y los hospitales responsables
de la prestación de servicios. Estos sistemas incluyen a países como Armenia, República Checa, Estonia, Georgia,
Hungría, Letonia, Lituania, Polonia, Rumania, la Federación de Rusia, Eslovaquia y Eslovenia (Figueras, Robinson
& Jakubowski, 2005).

Si bien hay consenso sobre la justificación detrás de la separación de funciones, existen discrepancias en relación
con la forma de formular u organizar la función de compras para lograr los objetivos de mejorar la transparencia,
responsabilidad, cobertura y calidad de los servicios (Lewis, Smith & Harrison, 2009). En esta línea, experiencias
recientes presentan algunos desafíos al momento de implementar una separación de funciones; en América
Latina, se presenta el caso chileno. Entre los principales desafíos encontrados durante la implementación
de la SCP del sistema se pueden mencionar los dos siguientes: 1) el aseguramiento del equilibrio fiscal, y 2)
el financiamiento del prestador público. Así, una lección aprendida de los procesos de cambio organizacional
en el sector de salud es que se requiere un marco regulatorio claro para el sistema asegurador, que optimice
la competencia y desarrolle nuevos modelos de compra de servicios de salud. Este esquema normativo debe
establecer claramente el paquete de servicios, los mecanismos de pago, los castigos y recompensas, los
incentivos, las auditorías necesarias y el monitoreo de resultados. Al hacerlo, debe poner énfasis en el asegurado
y en la promoción de su empoderamiento. Una vez que se logren estos objetivos, será posible identificar un
seguro social en salud más empoderado y fortalecido, y seguros privados con un mercado competitivo regulado
(Sánchez, 2017).

La aplicación de la SCP puede enfocarse en la atención médica especializada y en servicios de atención médica
primaria, puesto que estos servicios de medicina general pueden ser proporcionados por profesionales
privados y empresas privadas con fines de lucro. Este proceso puede ser incremental y se aplica a una selección
de proveedores (hospitales y clínicas), dotación de personal de médicos y enfermeras, servicios individuales
o paquetes de beneficios. Asimismo, se debe incluir estrategias de mejoramiento continuo de la calidad,
acreditación de establecimientos de salud y sus servicios, y mejora constante de la productividad laboral. Se
espera que estas reformas aumenten, en el largo plazo, la transparencia en el uso de los recursos y mejoren la
calidad y la cobertura de los servicios de atención médica. Su implementación supondrá el diseño de un modelo
de negocio capaz de manejar grandes cantidades de contratos, pagos y gestión de datos en las redes de salud
que desarrollarán su capacidad resolutiva y procesos de contención de costos para dar más y mejores servicios a
los asegurados. Además, deberán estar sujetas a seguimiento y evaluación permanente de su desempeño para
que, sobre la base de evidencia, se sustente la prestación y el buen uso de los recursos.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 1. Esquema de compra bajo modelo de separación de funciones

Servicios específicos
Comprador Proveedor
(agencia compradora de Riesgo financiero (manejado
servicios de salud) autónomamente)

Supervisión/Gobernanza Fuente: Organización Mundial

de la Salud (s. f.)

2.3.3. El reto de la reforma en EsSalud

El presente reporte presenta parte de las recomendaciones que EsSalud podría implementar con la finalidad
de que el proceso de separación y optimización de funciones se realice de manera efectiva. Para ello, en el
marco del apoyo solicitado por parte de la presidencia ejecutiva de EsSalud al Grupo Banco Mundial (GBM) en
2017, se sugirió implementar una estrategia que incorpore tanto el aspecto técnico como el comunicativo. En
cuanto al primero, la estrategia está definida en el presente documento (modelo de negocio) y los instrumentos
organizacionales para la Iafas y la Ipress, mientras que, en relación con el segundo, el informe de análisis de actores
provee información que ayudará a sustentar una diferenciación de la estrategia en función de los diferentes
intereses de los involucrados (Banco Mundial & EsSalud, 2018).

La decisión de las autoridades de alto nivel del Gobierno peruano y de la alta dirección de EsSalud por iniciar un
proceso de optimización de las funciones de aseguramiento y prestación de servicios de salud en EsSalud motivó la
necesidad de realizar un análisis de actores clave. El acceso a la opinión de diversos grupos y sectores involucrados
con la actividad de EsSalud era indispensable para recabar los insumos necesarios en el diseño de una propuesta
posible y efectiva. Dado que el objetivo de la reforma propuesta era mejorar la cobertura y calidad de los servicios
para maximizar el valor de los recursos del fondo intangible de EsSalud, el análisis previo involucró la identificación
de los actores clave y su comprensión de la propuesta, así como sus percepciones y opiniones sobre diversos temas
relevantes relacionados con el Decreto Supremo 010-2016-SA. Entre los hallazgos recogidos se encontró que la
mayoría de los grupos de actores identificaban los cambios dirigidos a la separación de funciones en EsSalud como
un proceso positivo para la institución y para los usuarios. Según las distintas percepciones, estos efectos positivos
se concentran en el hecho de que se espera mejorar la capacidad profesional del personal de la salud para brindar
los servicios que prestan, así como para lograr mejoras sustanciales en su nivel de productividad (incremento en
el ratio atención/hora) y reducir, con ello, las brechas en los indicadores de gestión de EsSalud. En este sentido, se
recomienda crear grupos de trabajo al interior de EsSalud que lideren el diseño y la estrategia de comunicación.
Estos se deben enfocar, por lo menos, en tres áreas de trabajo: 1) la adecuación institucional vinculada a la creación
de la Iafas, 2) el acomodamiento institucional para la prestación de los servicios a través de las Ipress, y 3) la gestión
de EsSalud hacia afuera de la institución en los ámbitos político y mediático.

Por otro lado, por parte de las estrategias desde el punto de vista técnico, el manual de operaciones y procesos
(MOP) de las Iafas es un documento técnico-normativo de gestión que establece la naturaleza, la estructura

27

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 27 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

funcional, el ámbito, las funciones, las responsabilidades y los procesos para la ejecución y consecución de los
objetivos de la Iafas-EsSalud. Por su parte, el manual de operaciones de la Ipress-EsSalud debe contener el detalle
de la organización institucional desde el nivel de los procesos y garantizar la producción de servicios de salud con
equilibrio administrativo-financiero. De hecho, las Ipress deben estar alineadas a las necesidades de la población
asegurada y las exigencias regulatorias vigentes, de manera que se mejore la eficiencia y efectividad de su
gestión. Ambos manuales deberán prepararse como parte de las actividades subsiguientes y bajo la lógica de una
organización separada con las funciones de la Iafas, así como de una (o varias) Ugipress a cargo de las redes de salud,
que sean autónomas en su administración de recursos y cumplan con el rol de provisión de servicios de salud.

El nuevo modelo de negocio, que implica una separación de las funciones de aseguramiento y provisión en dos
entidades separadas en su rol y en sus cuentas, mide su efectividad en términos de dos conceptos económicos
básicos: 1) la eficiencia de asignación y 2) la eficiencia técnica. La separación de funciones se estableció en el Plan
Maestro 2013-2021 y, en ella, se enmarcan los objetivos y visión de EsSalud.

El modelo de negocio, al centrarse en la separación de funciones de aseguramiento y provisión, concentra sus

esfuerzos en el desarrollo de procesos que aseguren una compra estratégica de servicios de salud por parte de la
Iafas-EsSalud. Esta entidad debe administrar los contratos con los proveedores, que deben cumplir los siguientes
requisitos: 1) incluir mecanismos de pago y plan de beneficios; 2) fortalecer los incentivos al personal para elevar
productividad asistencial; 3) generar evidencia constante de la gestión por resultados sobre la base del monitoreo
de desempeño de los proveedores; 4) promover la participación de los usuarios como coproductores de la salud
y vigilantes de la gestión; 5) fortalecer una prestación que tenga al asegurado como el centro del desempeño de
EsSalud; y 6) establecer una unidad de evaluación y estudios que provea a la institución de evidencia continua y
estratégica en la toma de decisiones, para evaluar impactos y realizar cambios de rumbo, y para definir estrategias
para la resolución de retos inesperados o futuros.

Por otro lado, las Ugipress de EsSalud gestionan la operación de las Ipress y tienen asignada la responsabilidad de
garantizar la producción de los servicios y que lleguen de manera adecuada, oportuna y calidad a los asegurados.
Para esto deben gestionar sus recursos, organizando, articulando y coordinando a las Ipress. Un rol clave de la
Ugipress es también la gestión de la continuidad de la atención, la gestión de la siniestralidad y la supervisión de
procesos y resultados de operación de las Ipress bajo su área de influencia.

Las Ipress se encargarán de brindar las atenciones de salud requeridas. Ellas son las productoras de servicios de
salud. Al hacerlo, también promoverán acciones y comportamientos saludables en los asegurados, así como su
participación como coproductores de la salud y vigilantes de la gestión. De este modo, se fortalecerá una prestación
que tenga al asegurado como el centro del desempeño de EsSalud; se expandirá la atención preventiva y la detección
temprana de enfermedades; se establecerá una gestión, logística y distribución de medicamentos de excelencia; y se
seguirá el desempeño clínico y operativo-asistencial sobre la base de indicadores. Los procesos más importantes de
las redes prestacionales serían, por tanto: 1) la gestión de procesos y control de operaciones; 2) la atención al usuario
y comunicación local; 3) la gestión del recurso humano de la entidad prestadora; 4) el abastecimiento de los bienes
estratégicos; 5) la gestión de la calidad y seguridad del paciente; y 6) La gestión de la referencia y contrarreferencia.
La autonomía de gestión de las Ipress aseguraría que estas tomen decisiones de producción y controlen todos sus
procesos misionales de atención y tareas o actividades de los procesos de soporte y dirección.

La nueva gobernanza de EsSalud debe considerar cinco dimensiones (ver fig. 2):

28

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 28 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 2. Gobernanza de EsSalud (cinco dimensiones clave que se deben considerar para
el modelo de negocio)

Transparencia e
información

Estructura para
decisiones Consistencia y
coherentes y estabilidad
transparentes

Empoderamiento
Supervisión,
de usuarios y
auditoría y
participación de
regulación
actores Fuente: Elaboración propia.

a. Una estructura para decisiones coherente y transparente. En Chile y México, el estado legal del
seguro público obligatorio funciona bien como parte del Gobierno, mientras que en Corea, Costa Rica
y Estonia, se maneja mediante instituciones autónomas como sucede con EsSalud, aunque sujetas a
un ente rector y regulador del sistema de salud. En Holanda, el sistema opera a través de instituciones
semejantes a organizaciones sin fines de lucro. La experiencia internacional indica que los resultados
son mejores cuando las autoridades tienen mayor flexibilidad en el uso de sus recursos y claridad en
sus roles frente a otras entidades e instituciones. Por ello, se propone que, para el caso de la Iafas y las
Ugipress/Ipress de EsSalud, es importante asegurar la autonomía de su funcionamiento y mandato.

b. Consistencia y estabilidad. El proceso de separación de roles y de cuentas entre la Iafas y las Ugipress/
Ipress requiere de una nueva ley para la formación de la Iafas-EsSalud y nuevas normas relativas a
fortalecer la autonomía de las Ugipress. Con un adecuado proceso de debate interno, que incluya también
a los actores relevantes (Banco Mundial, 2018-a), se podrá garantizar credibilidad y sostenibilidad para
las nuevas entidades, así como la autonomía de su gestión. Se hace necesario, en este sentido, algún
grado de protección legal que podría materializarse en una ley que impidiese la interferencia política,
especialmente en sus planes de beneficios, tasas y acceso de beneficiarios, tal como ocurre hoy con
EsSalud. Un debate sobre los cambios es necesario, pero también reglas claras y procedimientos bajo
los cuales se podrían hacer ajustes a la legislación que apoye la separación de funciones.

c. Empoderamiento de usuarios y participación de actores. Uno de los retos es la conformación efectiva

de directorios tanto para la Iafas-EsSalud como para las Ugipress y asegurar la selección de miembros

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 29 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

representativos claves. En el ámbito internacional, siempre ha surgido la preocupación de ser incapaces

de incluir la voz de los asegurados, así como sentar las bases para una adecuada supervisión y control de
los conflictos de interés y pérdidas del sistema por una limitada gestión, especialmente en la compra de
bienes y contratos con terceros. En algunos países como Holanda, se ha optado por incluir como miembros
de los directorios a expertos altamente reconocidos por su independencia y capacidad profesional.

d. Supervisión, auditoría y regulación. La evidencia internacional indica que la mejor manera de

asegurar resultados sanitarios, equidad y eficiencia es a través del adecuado uso de los recursos. Para los
aseguradores públicos y privados, este objetivo implica diseñar y aplicar arreglos de supervisión y auditoría
con regulación directa a los proveedores. En este sentido, la separación de funciones propuesta reduce el
conflicto de interés aparente de financiar y proveer de manera simultánea, lo que dificulta el control y la
corrección de las fallas, ya sea en los mecanismos de financiamiento o en la gestión de los proveedores.

La Iafas-EsSalud tendrá que funcionar bajo principios básicos para asegurar la sostenibilidad financiera
y el buen uso del fondo intangible. Ello requiere varias premisas: 1) una mínima cantidad de reservas
técnicas, 2) un sistema de información y control de los prestadores, 3) un sistema de auditoría, y 4)
sistemas de verificación externas a proveedores. En términos de la verificación externa de programas de
financiamiento por resultados, se propone el modelo del Banco Mundial (2010), el cumplimiento de la
entrega de los reportes financieros y de resultados al directorio, y la elaboración de planes estratégicos.
Uno de los roles más importantes de la Iafas-EsSalud será el diseño y la ejecución de contratos con
proveedores públicos y privados. Estos deben facilitar que los asegurados reciban una atención pronta
y de alta calidad, de modo que se reduzca el gasto de bolsillo y reciban servicios de prevención de
salud. La Iafas-EsSalud desarrollará la capacidad a través de un sistema de información centralizado y
completo (como ocurre, por ejemplo, en Corea del Sur, Costa Rica, Inglaterra y Holanda), que verifique
lo que ocurre y registre el patrón de uso de servicios de sus asegurados para administrar mecanismos
de pagos por resultados con los proveedores (como ocurre, por ejemplo, en Argentina con el programa
Sumar [Banco Mundial, 2012]). De este modo, asegura un mejor uso de los recursos y el logro de metas
sanitarias, al mismo tiempo que garantiza un control de los costos de la provisión3.

e. Transparencia e información. La experiencia internacional (OECD, 2018) indica que el manejo de la

información es esencial para la gestión de la Iafas-EsSalud, entidad que asumirá el rol de la compra
estratégica de servicios de proveedores públicos y privados, a los cuales se les debe exigir por mandato
de ley el contar con los sistemas de información y manejo de datos adecuados y compatibles con el
sistema de información de la Iafas-EsSalud. De esta manera, la recolección de información, así como
la auditoría y verificación del desempeño de los proveedores, estarán aseguradas. La transparencia
de compras de medicamentos y bienes podría llevarse a cabo mediante un sistema de e-procurement,
es decir, a través del uso del internet para el proceso de licitaciones y procesos de compras. Con ello,
se aplicarán criterios estrictos, que garanticen el cumplimiento de las especificaciones técnicas, las
características de calidad y el control de costos de los gastos sobre los medicamentos, bienes y otros.
De esta forma, se busca asegurar valor por dinero, con eficiencia e integridad.

3 Los casos de los contratos del National Health Service (NHS) de Inglaterra y del NHS de Corea del Sur son dos buenas prácticas de
contratos con proveedores que se deben considerar y adaptar para el caso de la Iafas- EsSalud.

30

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 30 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 3. Teoría de cambio de la separación de funciones

Actividades Productos Resultados Objetivos de Resultados de

desarrollo largo plazo
• Se usan contratos para • Obtención de valor por
la compra de servicios dinero de las compras
Hacer efectiva la de salud. de servicios de salud. • Reducción de
la separación de • Se instalan varios • Mayor transparencia costos unitarios
aseguramiento y provisión mecanismos de y rendición de y sostenibilidad
de servicios de salud en Mejora de la eficiencia financiera.
pago y se aplican cuentas de compras
EsSalud. a los proveedores: de medicamentos y y efectividad la compra • Mejora de los sistemas
pagos por servicios, equipos. estratégica de servicios. de información y
• Separación contable: presupuesto por • Incremento de la monitoreo.
redes de salud autómas partida presupuestaria, productividad laboral. • Reducción de
(Ipress). presupuesto global, • Control de costos hospitalización de
• Instalación y capitación y GRD. administrativos. asegurados con
funcionamiento de la • Las brechas de la • Mejora de calidad de enfermedades no
Iafas-EsSalud. oferta son cubiertas servicios a usuarios. Mejora de la protección transmisibles.
• Diseño y aplicación de con fondos propios • Mejora de los 15 • Uso de incentivos a
financiera de los
mecanismo de pago. y movilización de trazadores (indicadores nivel de proveedores.
asegurados.
• Inversión en sistemas iniciativas privadas. de salud) de base para • Política de inversión
de información únicos, • Mejora de los sistemas medir el desempeño coordinada en el
que centralicen la de información de los sanitario de la compra sistema de salud.
información. proveedores. estratégica de servicios. • Mayor cuidado de la
• Empoderamiento de • Reasignación del salud en el hogar.
usuarios. presupuesto con menos
• Gestión de los recursos énfasis de gasto en los
humanos. hospitales del más alto
nivel y mayor énfasis
en atención primaria y • Mejora de la equidad de
prevención de la salud, los servicios.
• Mayores compras
y en niveles I, II y III. • Reducción de gastos
a gran escala de
• Incremento de la de bolsillo de los
medicamentos y
prevención de la asegurados.
equipos a mejores
salud de acuerdo con • Ajustes de
precios.
indicadores. contribuciones.
• Verificación externa
• Optimización • Alianzas estratégicas
de resultados de
de referencias y público-privadas.
desempeño.
contrarreferencias.
• Organigrama de Iafas-
EsSalud y Ugipress-
EsSalud/Ipress-EsSalud.

Fuente: Elaboración propia.

La teoría de cambio (ver fig. 3) muestra cómo el modelo de negocio de EsSalud deberá llevar a cabo cinco líneas
de acción:

a. La separación contable
La experiencia internacional indica que este proceso de restructuración debe ser llevado a cabo por una empresa
especializada en coordinación con un equipo interno de EsSalud dedicado a tiempo completo a esta tarea. La
propuesta sería presentada al directorio y a la presidencia ejecutiva para su revisión y aprobación. Comprende
los siguientes aspectos:

31

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Tabla 1. Proceso de separación contable

Para el caso de la Iafas-EsSalud Para el caso de la Ipress-EsSalud

• Estados financieros de la Iafas-EsSalud • Estados financieros de la Ipress-EsSalud

• Ingresos de la Iafas: aportaciones (regulares, agrarios, potestativos, • Ingresos de la Ipress
SCTR, etc.)
- Prestaciones de salud otorgadas a la Iafas-EsSalud (pagos por
• Los resultados de la inversión de los aportes y reservas según servicios, cápitas u otros mecanismos de pago)
corresponda
- Prestaciones de salud otorgadas a otras Iafas
• Otros ingresos relacionados con procesos
- Prestaciones otorgadas de manera privada
• Gastos de la Iafas: pago de prestaciones de salud (pagos por
servicios, cápitas u otros mecanismos de pago) a prestadores - Otros ingresos relacionados con procesos
propios o terceros, pago de comisión por recaudación (Sunat), • Gastos de la Ipress:
gastos de administración, etc.
- Gastos de administración
• • Pago de prestaciones económicas
- Pago de remuneraciones de los trabajadores
- Bienes y servicios (medicamentos, insumos, etc.)

Fuente: Elaboración propia.

b. Pago a proveedores
Los pagos para las redes de salud se basarían en una combinación de capitación y tarifas por servicios prioritarios.
El pago por capitación puede constituirse en la forma de transferencia de recursos a las redes de salud y ajustarse
por grupos de edad. Asimismo, se podría establecer una asignación para las inversiones de capital y para la
estancia de los hospitales.

El sistema de pago hospitalario debe evolucionar bajo un cronograma (un periodo de tres años es razonable)
para que se puedan mover desde los presupuestos de partidas históricas hasta el pago per cápita de los
asegurados circunscritos en el área de influencia, complementado con algunas tarifas para servicios priorizados
y, más adelante, con grupos relacionados con el diagnóstico. Se programará que estos grupos se implanten
progresivamente y que se adopte el pago por resultados sujetos al cumplimiento de metas de indicadores de
salud y rendimiento.

La Iafas-EsSalud designará, en una primera etapa, un presupuesto fijo a las Ipress para garantizar inversiones
y equipamiento. Las Ipress operarán de manera autónoma como entes de producción de servicios de salud,
bajo la supervisión, regulación y apoyo administrativo de la Unidad de Gestión de Ipress (Ugipress). Las
Ipress, de manera autónoma, usarán los recursos recibidos por su producción de servicios de salud de
acuerdo con sus demandas y prioridades, con el fin de cumplir con los términos de los contratos firmados
con la Iafas-EsSalud. De esta manera, el riesgo de operación de las Ipress en una etapa inicial será también
compartido con la Iafas.

Asimismo, los indicadores de las redes de salud se relacionarían, en una primera etapa, con la calidad de los servicios
entregados, pero en una etapa posterior deberían considerar aspectos de desempeño logístico, financiero y
operativo, así como de sostenibilidad de las Ipress. El marco general de los indicadores puede agruparse en cinco
conjuntos que están asociados a los retos a los que EsSalud debe responder en el corto y largo plazo:

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 Sección 1: Propuestas de organización

- Salud y bienestar: indicadores de resultados de salud de la población asegurada y sus estilos de vida
medidos en factores de riesgo.

- Calidad de los servicios: indicadores (objetivos y subjetivos) relacionados con la experiencia del
asegurado, seguridad de paciente y del personal asistencial, la calidez en la atención y la atención de los
servicios de salud entregados a los asegurados.
- Sostenibilidad: indicadores que muestren la sostenibilidad operativa de los proveedores y financiera de
la Iafas-EsSalud.
- Protección financiera: indicadores que capturen la tendencia del gasto de bolsillo de los usuarios y los
efectos catastróficos de los gastos en salud.
- Acciones de reformas e innovaciones: indicadores que muestren mejoras e innovaciones de largo plazo
en todas las áreas, entre las cuales se halla la medición de equidad en el servicio e indicadores financieros,
de gobernanza y compras, de contención de costos, etc.

El proceso de separación y optimización de funciones requiere de condiciones y cambios en el ámbito operativo

en varias áreas. Las más importantes son la gestión de los recursos humanos, la administración y generación de
los datos, el monitoreo y la verificación de resultados, y el empoderamiento de los asegurados.

c. La administración de datos en las Ipress

La administración de datos implica implementar una solución de Inteligencia de Negocios (BI) que debe permitir
aplicar procedimientos y herramientas tecnológicas capaces de estructurar, validar y atender oportunamente las
necesidades de información. Contar con una herramienta de este tipo implica un cambio en el modelo actual
para gestionar la información prestacional de las Ipress de EsSalud. Por lo tanto, se pueden hacer las siguientes
recomendaciones:

- Estandarizar los catálogos (o tablas maestras) que actualmente no se encuentren homologados dentro
de las aplicaciones.
- Desplegar una estrategia que permita la integración de los datos transaccionales que se registran en el
nivel operativo de las Ipress, hecho que garantizará accesibilidad y rapidez a nuevas variables (se podrá
soportar, en gran medida, la variedad de mediciones de impacto de la gestión hospitalaria).
- Implementar reglas de validación y consistencia de datos que garanticen su calidad.
- Construir un data warehouse (o repositorio de datos) que contenga todas las estructuras de datos
necesarias para responder a las necesidades de información.

d. Empoderamiento de los usuarios

En la actualidad, el modelo de gestión de EsSalud puede verse como centrado en la atención hospitalaria.
De hecho, se basa en el tratamiento y pone escaso énfasis en la atención primaria y preventiva. Por otro lado,
es inequitativo y tiene débil regulación: su financiamiento e incentivos se orientan a la producción y no a los
resultados sanitarios, y sus mecanismos de pago son heterogéneos y se orientan al prestador y no al asegurado.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Un punto central del nuevo modelo de negocio y gestión es centrar los cambios en la participación de los usuarios,
para contribuir a lograr mejores resultados en su salud y hacerlo en el marco del ejercicio efectivo y progresivo de
sus derechos a los servicios. El objetivo es que se recupere progresivamente la confianza de los asegurados y que
se incremente su satisfacción respecto de los servicios brindados.

e. Gestión de los recursos humanos

La mejora de la gestión de recursos humanos y su participación en el proceso de separación de funciones es
esencial para el éxito del funcionamiento de los cambios en la estructura de funcionamiento de EsSalud. Se
requiere un proceso amplio de comunicación estratégica y capacitación en todos los niveles, en particular
porque no hay un conocimiento de lo que se espera de los equipos en este nuevo contexto. Por otro lado, se debe
superar la debilidad técnica para normar los procesos de gestión de recursos humanos y ampliar y fortalecer las
coordinaciones entre las gerencias con metas comunes. El enfoque de potenciar los recursos humanos debe dar
prioridad a la certificación del personal administrativo y asistencial de los puestos, al entrenamiento continuo y a
las compensaciones basada en méritos (compensación fija) y en desempeño (bonos). Es posible que se requieran
modificaciones legales para garantizar la movilización del personal de acuerdo con criterios estratégicos al
interior y entre redes asistenciales con bonificaciones especiales por reasignación de puestos.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 34 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

2.4. EsSalud 2012-2017: acceso y calidad del servicio

de los asegurados

2.4.1. Población asegurada y satisfacción reportada

Durante los últimos 15 años se ha mejorado la cobertura y la calidad de los servicios entregados por EsSalud. Sin
embargo, esta tendencia no desestima que EsSalud enfrenta varios desafíos para cumplir sus objetivos, continuar
con la extensión de la cobertura de su población asegurada, aumentar el rendimiento y la productividad laboral,
y mejorar la calidad de los servicios de atención médica (ver fig. 4)

Figura 4. Evolución de la población asegurada

19,9 %

7,5 % 5,9 %
5,8 % 7,2 % 5,1 %
Población total (millones de asegurados)

3,0 % 2,8 % 3,5 % 1,0 %

1,7 % 1,9 % 4,4 %

Variación anual de asegurados

11,1 11,6 Proyección EsSalud
9,8 10,3 10,6 10,8 10,9
8,6 9,1
8,1
6,8 7,0 7,0 7,1 7,3 6,8 6,8 Fuente: EsSalud (s. f.).
6,3
Principales indicadores de
5,9 salud, 1990-2016 y EsSalud
(2018). Plan operativo
institucional 2018. Elaboración
2018*
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
propia.

Población total Variación anual % respecto al año anterior

Desde 2012, EsSalud cubre aproximadamente a 10 millones de asegurados, pero en 2017 su cobertura registró
11,14 millones4, cifra que viene de atrás y no ha tenido variaciones significativas desde 2014. Por otro lado, el
total del personal administrativo y asistencial aumentó de alrededor de 20 800 (1995) a 57 000 (2017). A pesar
de este aumento, el número de personal asistencial por cada 1000 asegurados se mantiene estable desde 1995
(alrededor de uno por cada 1000) (Gerencia de Planeamiento y Desarrollo, Gerencia de Gestión de la Información
& Subgerencia de Estadística de Salud, s. f.).

Según la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud (Ensusalud), elaborada por Susalud (2015), el nivel
de satisfacción agregada con el servicio recibido es menor en EsSalud que en el Minsa (SIS): el 64,9% de usuarios
del primero se encuentra satisfecho con el servicio, mientras que la cifra aumenta a 72,0% en el caso del segundo.
Asimismo, un menor nivel de satisfacción se manifiesta en el caso de la atención del personal administrativo y
del personal no médico (ver fig. 5). Estas cifras son un reflejo de la saturación de los establecimientos de salud,

4 Según el Plan Operativo Institucional 2017 de EsSalud y su Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas de EsSalud, el
80% de la población asegurada activa se concentra en las provincias de Lima, Callao, Arequipa, La Libertad, Piura, Lambayeque, Ica,
Junín y Cusco.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 35 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

que sobrepasan la capacidad instalada de las áreas de emergencia y los establecimientos de alta complejidad.
En las últimas décadas, ha habido intentos de cambio en EsSalud, pero su característica principal ha sido su
enfoque en la mejora de la eficiencia, la infraestructura y algunos procesos técnicos (MTPE & Minsa, 2018). La
propuesta actual de reforma debe introducir innovaciones que puedan garantizar un punto de inflexión frente a
las propuestas anteriores. Entre los puntos prioritarios que deben incluirse está el fomento de la participación de
los usuarios en la reforma. (ver fig. 5)

2.4.2. Acceso a servicios médicos

La información procesada de la Encuesta Nacional de Hogares (Enaho) (2012-2017) muestra que, del total de
afiliados a EsSalud, el 30% recibe consulta externa; el 6%, hospitalización; y menos del 5%, intervención quirúrgica.
Estas cifras son similares entre los distintos seguros (EsSalud, SIS y privados) y se mantienen estables entre 2012
y 2017.

Sobre el acceso de los asegurados a la consulta externa de establecimientos de EsSalud por región geográfica,
este es similar en la costa, sierra y selva (incluso en Lima Metropolitana, en particular). Por otro lado, según estrato
geográfico, el porcentaje de asegurados que accede a establecimientos de EsSalud es notoriamente mayor en
zonas urbanas a lo largo del periodo 2012-2017 y sin mayores variaciones5. Adicionalmente, el documento del
Plan Estratégico de Inversiones 2019-2021 presenta un análisis más extenso de las características de la oferta
y demanda de los servicios brindados por EsSalud, y describe la distribución de la población asegurada en 29
redes asistenciales y, específicamente, detalla que las redes Rebagliati, Sabogal y Almenara concentran la mayor
cantidad de asegurados en el ámbito nacional: 47,4% del total de asegurados de la institución (ver fig. 6)

En cuanto a operatividad de la consulta externa, los resultados del informe del operativo de visita preventiva a
los establecimientos de salud públicos del segundo y tercer nivel de atención6 de la Contraloría General de la
República (2018) muestran que, de los establecimientos de salud de nivel II y III visitados de EsSalud, un 28,1% no
cumplen con la normativa aplicable al funcionamiento de la UPSS de consulta externa, mientras que, de los del
Minsa (SIS), un 21,1% tampoco lo hacen.

Asimismo, en cuanto al acceso a servicios complementarios a la consulta (ver fig. 7), no se observan diferencias
significativas entre los tipos de seguro, pero sí se perciben ligeras diferencias en el acceso a servicios preventivos,
particularmente en el caso de las vacunas (ver fig. 8).

5 Área urbana: 38% sin atención, 26% con atención en EsSalud, 21% con atención en otros proveedores públicos y privados, 13% con
atención en seguro privado y 4% con atención en SIS. Área rural: 47% sin atención, 18% con atención en EsSalud, 18% con atención
en proveedores públicos y privados, 10% con atención en SIS y 9% con atención en seguro privado.
6 Las visitas se realizaron entre el 28 de mayo y 1 de junio de 2018 en 251 establecimientos de salud ubicados en las 25 regiones del
país y distribuidos del siguiente modo: 26 del Minsa, 148 de los gobiernos regionales, 69 de EsSalud, 7 de las Fuerzas Armadas y 3
de la Policía Nacional del Perú

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 36 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 5. Nivel de satisfacción de usuarios sobre el servicio recibido, la atención del

personal administrativo y el personal no médico, según seguro (2015)
72,0 %
64,9 %
48,9 % 48,2 %
44,7 % 46,7 % 44,6 % 47,6 %

27,2 % 29,2 %
26,1 %
20,1 % 23,9 %
11,3 %
7,8 % 7,2 %
6,4 %
Fuente: INEI (2015). Encuesta
SIS EsSalud SIS EsSalud SIS EsSalud Nacional de Satisfacción de
Servicio recibido Atención del personal administrativo Personal médico Usuarios en Salud (Ensusalud).
Elaboración propia.
Satisfecho Insatisfecho Ni satisfecho ni insatisfecho

Figura 6. Atención de asegurados por consulta externa y por región geográfica

(2012-2017)
48 %
44% 43% 43 % 42 %
34 %
29 %
26 % 24 % 25 % 26 %
23 % 22 % 21%
17% 19 % 17 %
15 % 14 % 14 %
12 % 10 % 9%
5% 5% 5% 7 %5 %
3% 4%

2012 2017 2012 2017 2012 2017

Lima Metropolitana Costa Sierra y selva Fuente: Encuesta Nacional de
EsSalud Seguro privado SIS Otros No se atendió Hogares (2018). Elaboración
propia.

Figura 7. Acceso a servicios Figura 8. Acceso a servicios preventivos

complementarios según seguro (2017) según seguro (2017)
7% 7% 14 %

10 %
4% 4% 8% 8%
3% 6%
2% 5% 5%
2%
3% 3%
1% 1% 2%
1% 1%

EsSalud SIS Seguro privado EsSalud SIS Seguro privado

2017 2017
Recibió análisis Recibió rayos X Recibió vacunas Recibió control de los niños Fuente: Encuesta Nacional de
Recibió otros exámenes Recibió anticonceptivos Recibió control por embarazo Hogares (2018). Elaboración
propia.

37

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 37 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

2.4.3. Tiempo de espera para la atención y acceso a los servicios

Los resultados de Ensusalud (2015) reflejan que el mayor tiempo promedio de días para obtener una cita se
registra en el Minsa (SIS) con 19 días y luego en EsSalud con 18 días. Asimismo, en el caso de EsSalud, se destaca
que, en el 92,5% de los casos, los usuarios obtuvieron la cita el mismo día que se solicitó, mientras que, en el caso
del Minsa (SIS), esta tasa disminuye al 50,6%.

En cuanto al tiempo de espera para ser atendido, Ensusalud (2015) registra que un 45,8% de los usuarios de
EsSalud esperan hasta 50 minutos para la atención, mientras que solo un 15,2% de los usuarios del Minsa (SIS) lo
tiene que hacer (ver la fig. 9). Además, la misma encuesta refleja que el tiempo promedio de una atención médica
en EsSalud es de 11 minutos, mientras que en Minsa (SIS) es de 12.

El documento del Plan Estratégico de Inversiones 2019-2021 realiza un análisis de la brecha de cobertura de
establecimientos de salud e identifica que se requiere crear 50 establecimientos de salud nuevos. Por otro lado,
indica que 69 establecimientos existentes necesitan subir de categoría, de tal manera que puedan cumplir con lo
requerido por la normativa sectorial para atender a su población adscrita. Esta situación, unida a que la proyección
presupuestal, refleja que los recursos son insuficientes para cubrir las necesidades de inversión en el corto plazo
y evidencia la necesidad de realizar una asignación óptima de las inversiones y mejoras urgentes de eficiencia.

2.4.4. Gasto de bolsillo en servicios médicos y medicamentos

En cuanto a la probabilidad de los asegurados de los distintos sistemas de gastar dinero propio por los principales
servicios médicos (ver fig. 10), en el caso de consulta externa se observa que aproximadamente el 50% de los
asegurados de EsSalud realizan algún gasto por este servicio. Este porcentaje se ha mantenido relativamente
estable entre 2012 y 2017.

Del mismo modo, al evaluar las diferencias en la probabilidad de pagar por consulta externa según el nivel
de ingresos (ver fig. 11), se observa que esta proporción es relativamente homogénea entre los asegurados
de salud durante el periodo 2012-2017. En cuanto al análisis por región geográfica (ver fig. 12) se observo
una situación similar.

38

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios [Link] 38 06/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 9. Tiempo de espera en la atención médica (2015)

73,2 %

45,8 %
38,7 %

15,2 % 11,5 % 15,5 %

Hasta 50 min De 51 a 75 min De 76 a más min Fuente: INEI (2015). Encuesta

Nacional de Satisfacción de
SIS EsEsalud Usuarios en Salud (Ensusalud).
Elaboración propia.

Figura 10. Probabilidad de gastar por servicio médico según tipo de seguro (2012-2017)
77 %
72 %
68%
57 %
7% 52 % 50%
45 % 47 % 48% 46 %
42 %
34 % 35%
1% 29%
3% 21 %

2012 2017 2012 2017 2012 2017

EsSalud SIS Seguro privado Fuente: Encuesta Nacional de
Hogares (2018). Elaboración
Consulta externa Hospitalización Intervención quirúrgica propia.

Figura 11. Probabilidad de gastar por Figura 12. Probabilidad de gastar por
consulta externa y por tercil de ingresos consulta externa y por región geográfica
(2017) (2017)
78 % 78 % 74 %
88 %
73 % 78 %
53 % 51 % 49 % 50 %
54 % 46 %
53 % 49 % 44 % 53 % 37 %

32 %
Tercil 1: tercil más pobre;
Tercil 3: tercil más rico
Tercil 1 Tercil 2 Tercil 3 Lima Costa Sierra y selva
Metropolitana Fuente: Encuesta Nacional de
Hogares (2018). Elaboración
EsSalud SIS Seguro privado EsSalud SIS Seguro privado propia.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 39 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Si se compara el monto promedio gastado por consulta externa, hospitalización e intervención quirúrgica entre
los tres tipos de aseguramiento (ver fig. 13), se observa que este monto ha aumentado consistentemente para
toda la población y evidencia diferencias significativas entre sí. Por otro lado, la fig. 14 presenta que el gasto de
bolsillo por análisis, rayos X y otros exámenes es consistentemente mayor para los asegurados de EsSalud que
para los del Minsa (SIS) (ver fig. 13 y 14).

La figura 15 realiza un análisis similar, pero para el gasto de bolsillo en servicios preventivos. De este modo, se
encuentra que el gasto de los asegurados de EsSalud es mayor que el de los asegurados del Minsa (SIS) para
servicios como vacunas, control de niños, anticonceptivos y control de embarazo. A su vez, el gasto por estos
servicios entre asegurados del sistema privado es mayor en todos los casos a lo largo del periodo 2012-2017.

La figura 16 compara el gasto de bolsillo por medicamentos entre los distintos sistemas para el periodo 2012-
2017. Se encuentra que, en EsSalud, el SIS y el sistema privado, el gasto ha aumentado considerablemente.
Durante ese periodo, los asegurados de EsSalud presentaron un mayor gasto promedio por medicamentos
que los del SIS. Por otra parte, el gasto es aún mayor en el caso del sistema privado. Asimismo, se verifica
que el gasto de bolsillo por medicamentos es mayor en el ámbito urbano que en el rural para todos los años
y sistemas de aseguramiento. En particular, se observa que el gasto por medicamentos de asegurados de
EsSalud es el mayor en zonas rurales, mientras que en zonas urbanas es considerablemente mayor entre
asegurados del sistema privado.

Del mismo modo, la probabilidad de gastar por medicamentos para los asegurados es superior al 60% en los tres
principales sistemas de aseguramiento para todo el periodo 2012-2017. En particular, esta posibilidad para el
mismo periodo se encuentra en una proporción de entre 66% y 69% para el SIS, mientras que para EsSalud fluctúa
entre 69% y 72%. Si se observan específicamente los datos para 2017, la probabilidad señalada se encuentra en
72% para EsSalud y 66% para el SIS. Si se analiza para dicho año la probabilidad de los sistemas de seguro y no de
los asegurados de gastar por medicamentos, se tiene que la de EsSalud es ligeramente mayor en el ámbito rural
que en el urbano (73% y 71%, respectivamente), mientras que, en el SIS, la brecha se vuelve considerablemente
mayor y, además, menor en el ámbito rural que en el urbano (48% y 75%, respectivamente).

La Ensusalud (2015) refleja que el 85% de los usuarios de EsSalud recibieron los medicamentos en su totalidad,
mientras que este porcentaje disminuye a un 44,9% en el caso del Minsa (SIS). Menos del 1% de los usuarios de
EsSalud refiere que no recibieron ningún medicamento de la farmacia de su establecimiento (ver fig. 17). El informe
de la Contraloría General de la República sobre hospitales muestra que un 26,4% de los establecimientos visitados
de EsSalud incumplen con las buenas prácticas de almacenamiento de acuerdo con lo dispuesto en la Resolución
Ministerial 132-2015/MINSA, mientras que esta cifra es de 19,4% en el caso de los establecimientos del Minsa (SIS).

La protección financiera debe ser un pilar fundamental en el proceso de reforma. En este sentido, la prestación
de servicios por parte de los proveedores debe, además de reflejar estándares de calidad, alcanzar sostenibilidad
para sus usuarios. Por ello, los indicadores de desempeño planteados para las Ipress deberán capturar la tendencia
del gasto de bolsillo de los usuarios y los efectos catastróficos de los gastos en salud, que lleva a que las familias
pasen a un estado de pobreza debido a un excesivo gasto en salud.

Los incentivos que se incorporen en la relación contractual deben conducir a mejoras como la contención de
costos, mayor eficiencia, flexibilidad organizacional y mejor receptividad de los servicios a las necesidades
del paciente. Sin embargo, para que dichos incentivos tengan efecto, se parte del supuesto general de que el

40

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 40 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 13. Monto gastado por servicio médico según tipo de seguro (2012-2017)
S/2321 S/2483

S/1625
S/1326
S/1005
S/874 S/741 S/754
S/654 S/671
S/502 S/528
S/399 S/401 S/420
S/295 S/199 S/296

2012 2017 2012 2017 2012 2017

EsSalud SIS Seguro privado Fuente: Encuesta Nacional de
Hogares (2018). Elaboración
Consulta externa Hospitalización Intervención quirúrgica propia.

Figura 14. Monto gastado por servicios complementarios según tipo de tipo de seguro
(2012-2017)
S/4096

S/3210

S/2376 S/2212

S/1643
S/1205 S/1205 S/1132
S/929 S/1103 S/931
S/805
S/668 S/668 S/646
S/594 S/417 S/417

2012 2017 2012 2017 2012 2017 Fuente: Encuesta Nacional de

EsSalud SIS Seguro privado Hogares (2018). Elaboración
Análisis Rayos X Otros exámenes propia.

Figura 15. Monto gastado por servicios preventivos según tipo de seguro (2012-2017)

S/684 S/655
44%

S/436
S/360 S/345
S/304 S/312
S/277
S/151 S/181 S/188
S/173 S/155 S/134 S/162 S/176
S/115 S/138 S/107 S/98 S/104
S/52 S/62 S/91

2012 2017 2012 2017 2012 2017

EsSalud SIS Seguro privado Fuente: Encuesta Nacional de
Vacunas Control de niños Anticonceptivos Control por embarazo Hogares (2018). Elaboración
propia.

41

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 41 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

comprador puede articular las necesidades y deseos de la población y contratar el servicio sobre la base de este
conocimiento.

La aplicación de la separación de funciones de asegurador y prestador supone un modelo de negocio

capaz de manejar grandes cantidades de contratos, pagos y gestión de datos en las redes de salud. A este
respecto, las redes, coordinadas por las Ugipress, deberán desarrollar su capacidad resolutiva y procesos
de contención de costos para dar más y mejores servicios a los asegurados, y deberán estar sujetas a
seguimiento y evaluación permanente de su desempeño. De este modo, la prestación y el buen uso de los
recursos se sustentará en la evidencia.

Los cambios derivados de la propuesta del modelo de negocio buscan mejorar la eficiencia y efectividad de la
entrega de servicios y asegurar una mayor protección financiera de los asegurados. De esta manera, el mejor
uso de los recursos del fondo intangible, que será posible gracias a una compra de servicios estratégicos, podría
aumentar la cobertura de los servicios de salud, que al 2017 solo llegaba al 42% de los asegurados. Además,
podría elevar la calidad de los servicios, cuyos reportes de aceptación son ahora menores que de los servicios
entregados por el SIS. Por otro lado, un modelo como el planteado también podría mejorar la equidad en el acceso
a los recursos del seguro social, similar a través de los diferentes quintiles de ingreso, y revertir la situación de
desprotección financiera, en la que los gastos asociados a cirugías son similares a los de los asegurados del sector
privado. Finalmente, se espera también que los nuevos arreglos de compra estratégica de servicios promuevan la
prevención de las enfermedades y eleven la cobertura de atención primaria, así como la atención en los hogares,
principalmente en el caso de asegurados adultos mayores.

42

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 42 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 16. Monto gastado por medicamentos según tipo de seguro (2012-2017)

S/ 747
S/ 671

S/ 548 S/ 541 S/ 558 S/ 572

S/ 513 S/ 495 S/ 506 S/ 500 S/ 516

S/ 464

S/ 299 S/ 300 S/ 302 S/ 326 S/324 S/ 337

2012 2013 2014 2015 2016 2017 Fuente: Encuesta Nacional de

Hogares (2018). Elaboración
EsSalud SIS Seguro privado propia.

Figura 17. Entrega de medicamentos a usuarios de consulta externa según tipo de seguro
(2015)

44,9%
Fuente: INEI (2015). Encuesta
23,5% 17,3% 9,3% Nacional de Satisfacción de
5,7% 8,5% 3,2% 1,7% Usuarios en Salud (Ensusalud).
0,7%
Elaboración propia.

43

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 43 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

2.5. Los retos financieros y de gestión en EsSalud

2.5.1. Sostenibilidad financiera de EsSalud: aspectos esenciales7

La sostenibilidad financiera de una institución es el resultado de la relación entre sus ingresos y gastos. Establecer
los prospectos futuros de sostenibilidad financiera consiste, por lo tanto, en proyectar y comparar ingresos y
gastos futuros. Ello se hace sobre la base de información del pasado reciente y de su comportamiento previsto
en los años venideros.

Un análisis del comportamiento de ingresos y gastos operacionales en EsSalud muestra que en los últimos
cuatro años se ha producido una brecha creciente entre ambos, debido a que los gastos son mayores y están
aumentando más rápidamente que los ingresos. Se indica que el mantenimiento de esta tendencia constituye
una seria amenaza para la sostenibilidad financiera de EsSalud. Controlar el gasto médico en esta institución es
una prioridad, como lo es aumentar sus ingresos o combinar ambas estrategias (ver fig. 18 y 19).

[Link]. Evolución histórica de ingresos y gastos

En la última década, los ingresos de EsSalud crecieron paulatinamente en forma casi lineal en el quinquenio
2008-2013. Luego de un quiebre de esa tendencia, continuaron creciendo linealmente a contar de 2014, aunque
a una menor tasa. La fig. 18 presenta, en su curva azul, la trayectoria de los ingresos operacionales de EsSalud en
el periodo 2008-2017.

Por otro lado, los gastos operacionales de la institución también crecieron más o menos linealmente hasta 2014,
año en que ocurrieron dos cambios importantes (ver fig. 18). Primero, los gastos experimentaron un quiebre en
su tasa de crecimiento y aumentaron anualmente a una tasa ligeramente más moderada. Segundo, los gastos
se situaron por encima de los ingresos y produjeron un déficit operacional en la institución en cada uno de los
siguientes años. El descalce en la variación anual de ingresos y gastos se aprecia claramente en la fig. 19. En siete
de los nueve periodos interanuales, los gastos crecieron por encima de los ingresos.

7 La presente sección toma elementos que se detallan en el Estudio de sostenibilidad financiera y el Plan Estratégico de Inversiones
2019-2035, elaborados también en el marco de la asistencia técnica solicitada por parte de la presidencia ejecutiva de EsSalud al
Grupo Banco Mundial (GBM).

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 44 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 18. Evolución histórica de ingresos y gastos reales de EsSalud, 2008-2017

(millones de soles)
12 000

10 000

Millones de soles de 2017 8000

6000

4000

2000

–
Fuente: Estudios de
-2000 sostenibilidad financiera con

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 datos de EsSalud. Elaboración
Margen Ingresos Gastos propia

Figura 19. Variación real anual de los ingresos y gastos operacionales de EsSalud,
2008-2017
25,0

20,0

15,0

% 10,0
5,0

-5,0 Fuente: Estudios de

sostenibilidad financiera con
1

-13

-14

-15

-16
-09

-10

-12

-17
-1

datos de EsSalud. Elaboración

10

12

13

14

15
08

09

11

16
20

20

20

20

20
20

20

20

20

propia
Variación real anual de los ingresos Variación real anual de los gastos

45

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 45 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

[Link]. Proyección de ingresos y gastos

Una proyección de los ingresos futuros de EsSalud, basada en un modelo desarrollado para este trabajo y que
incorpora el comportamiento de estos en la última década, predice que los ingresos crecerán lentamente y a una
tasa decreciente. En otras palabras, el porcentaje de incremento anual de los ingresos ajustados por inflación
sería cada año menor (ver fig. 20, gráfico superior).

La situación prevista contrasta con la proyección de los gastos de la institución, también realizada por los
consultores. En efecto, sobre la base del comportamiento reciente observado por las tasas de consumo de
atenciones y las de sus respectivos costos, el modelo predice que los gastos ajustados por inflación crecerían de
manera lineal en la próxima década, con una velocidad mayor que la de los ingresos (ver fig. 20, gráfico central).

Si no hay cambios en la operación de EsSalud que modifiquen el comportamiento futuro de ingresos y gastos, se
proyecta que el crecimiento futuro dispar entre ambos resultará en un déficit operacional cada vez mayor (ver fig.
20, gráfico inferior). Semejante situación es insostenible por un periodo prolongado y constituye una amenaza
para la sostenibilidad financiera de EsSalud.

Por el lado de los ingresos, los resultados del modelo apuntan a que EsSalud aumentará su sostenibilidad
financiera mientras mayor sea el crecimiento económico real per cápita del país y en la medida en que EsSalud:

- No reduzca el porcentaje de afiliados regulares no pensionistas.

- Recupere el pago total de la prima anual (recupere cotizaciones por las dos gratificaciones al año).
- Consiga aumentar las tasas de cotización de los afiliados (en especial aquellas de los regulares no
pensionistas)

Por el lado de los gastos, los resultados preliminares del modelo apuntan a que EsSalud aumentará su sostenibilidad
financiera en tanto realice una contención de los gastos médicos. Esto consiste, fundamentalmente, en evitar que
en el futuro continúe el crecimiento real (por encima de la inflación) y sostenido de los gastos unitarios registrado
en los últimos años.

Por otra parte, es indispensable que EsSalud se prepare para manejar eficazmente un escenario posible de
crecimiento de sus gastos —tal cual le ha ocurrido antes a países de renta media, como es el caso del Perú— aún
por encima de lo recién descrito, originado por el aumento de asegurados, su envejecimiento o por un eventual
incremento en las frecuencias de uso de las atenciones médicas.

Operación desfinanciada para regímenes especiales

La situación financiera de EsSalud se ha visto afectada de manera importante por su obligación de otorgar cobertura
de salud a regímenes especiales de poblaciones aseguradas cuyos aportes son muy inferiores a sus gastos8.

8 Ley 30002, que “Establece las características de la remuneración íntegra mensual a la que hace referencia la Ley 29944, Ley de Refor-
ma Magisterial” (base de cotización es 9% del 65% de la remuneración íntegra mensual correspondiente a cada escala magisterial);
Decreto Legislativo 1057, que “Regula el régimen laboral de Contratación Administrativa de Servicios-CAS” (base de cotización es
9% del tope de 30% de Unidad Impositiva Tributaria vigente); Decreto Legislativo 1153, que “Regula la política integral de com-
pensaciones y entregas económicas del personal de salud al servicio del Estado” (base de cotización es 65% de la remuneración
correspondiente a los conceptos de principal, ajustada al puesto y priorizada según el puesto); Ley 27360, que “Aprueba las normas
de promoción del Sector Agrario” (4% de la remuneración mensual); Ley 26790, de “Modernización de la Seguridad Social en Salud”
(4% de la pensión); Sistema Privado de Pensiones (70% de los pensionistas tienen una base de cotización inferior a la Remuneración

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 46 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 20. Proyección de ingresos, gastos y margen operacional de EsSalud, históricos

(2009-2017) y proyectados (2018-2028) (millones de soles)

Ingresos
18 000

14 808
14 292
13 795
16 000

13 316
12 853
12 407
11 976
11 561
14 000

11 160
10 774
10 401
10 156
10 036
12 000

9620
9513
9232
8470
10 000

7606
6960
6842
8000
6000
4000
2000
0
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
Históricos Proyectados

Gastos
25 000

19 462
18 411
17 422
20 000

16 491
15 613
14 787
14 008
13 275
12 583
11 931

15 000
11 315
10 790
10 732
10 120
9846
8888
7858

10 000
6980
6873
6609

5000

0
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
Històricos Proyectados

Ingresos, gastos y margen operacional

23 000

18 000

13 000

8000

3000
351

626
612
344

-2000
-32

-333
-500
-755
-576
-915

-1157
-1423
-1714
-2032
-2380
-2760
-3157
-3627
-4119
-4655

-7000

-12 000
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028

Històricos Proyectados Fuente: Estudios de

Superávit Ingresos* Gastos* sostenibilidad financiera con
datos de EsSalud. Elaboración
propia

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 47 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

En efecto, las aportaciones a la seguridad social en salud de los trabajadores de esos regímenes se realizan sobre
bases imponibles reducidas por diversas normas legales. Sin embargo, las prestaciones de salud, económicas y
sociales que EsSalud otorga a esos asegurados (titulares y derechohabientes) son de igual amplitud que las que
reciben los aportantes regulares. En consecuencia, los asegurados de estos regímenes son subsidiados por los
empleadores que aportan el 9% sobre los ingresos reales de sus trabajadores. Funcionarios expertos de EsSalud
estiman que en 2017 EsSalud dejó de percibir ingresos por S/ 2280 millones por concepto de estos regímenes
especiales, cifra que representaba el 22% de los ingresos operacionales de EsSalud. Los cálculos realizados en el
presente estudio sitúan esa cifra en S/ 1000 millones, también un monto considerable. Si este seguro hubiese
percibido estos ingresos, entonces en 2017, en lugar de tener un déficit operacional de S/ 576 millones, habría
tenido un superávit operacional considerable de S/ 1700 millones, sobre la base de la cifra de ingresos no
percibidos estimada por EsSalud, y de S/ 420 millones, calculado en la cifra estimada por el presente estudio.

[Link]. Los riesgos adicionales que enfrenta EsSalud

Aunque la medicalización y el envejecimiento de la población asegurada no han surgido hasta el momento en

EsSalud, existe la amenaza de que estos fenómenos comiencen a presentarse, como ocurre en la mayoría de los
seguros de salud del mundo. De ser así, el crecimiento de los gastos pasará de ser lineal a ser exponencial, lo que
agrava la situación ya descrita.

Por ello, adicionalmente a las proyecciones mostradas, se construyeron tres escenarios alternativos de costos,
para cuantificar el posible impacto para la institución de situaciones que podrían presentarse: el envejecimiento
de la población, la medicalización de la salud y la inflación médica (ver fig. 21). El escenario base está determinado
por las proyecciones de ingreso y gasto descritos hasta ahora.

De acuerdo con los resultados obtenidos, un envejecimiento de la población asegurada, equivalente al

envejecimiento de la población peruana, aumentaría el gasto total y promedio de EsSalud, pero en una magnitud
no muy significativa (escenario 1). El incremento en el gasto promedio por asegurado ocurre porque las personas
de mayor edad tienen mayores necesidades de salud que los más jóvenes. Al haber una proporción creciente de
personas mayores, aumenta el consumo de atenciones, y, por ende, el gasto promedio por asegurado. Sin embargo,
la magnitud de este efecto no sería tan grande aún, debido a que la población asegurada correspondiente a los
tramos de mayor edad es todavía poco significativa en relación con el total de la población asegurada. Sin embargo,
con el pasar de los años, este fenómeno crecerá en magnitud y pasará a ser un problema considerable para EsSalud.

El incremento en el consumo promedio de atenciones en todos los tramos de edad (medicalización) también
incrementaría el gasto total de EsSalud, y su efecto sería más significativo que el del envejecimiento. Este efecto
se representa a través del escenario 2.

Por último, se encontró que el efecto de la inflación médica es el fenómeno más significativo que enfrentará
EsSalud. En efecto, si en los próximos 10 años dejase de haber inflación médica en EsSalud (escenario 3), el gasto
futuro sería muy inferior al proyectado en el escenario base.

Mínima Vital); suspensión de aportaciones en gratificaciones por la Ley 29351, que temporalmente “Reduce costos laborales a los
aguinaldos y gratificaciones por Fiestas Patrias y Navidad”, prorrogada en plazo por la Ley 29714 y hecho permanente por la Ley
30334, que “Establece medidas para dinamizar la economía en 2015”.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 21. EsSalud: proyección de ingresos y gastos operacionales (2018-2028)

(millones de soles)soles)

Gastos, Esc. 2
24 000

22 000
Gastos, Esc. 1
20 000
Millones de soles de 2017

Gastos, Esc. Base

18 000

16 000

14 000 Gastos, Esc. 3

Ingresos
12 000
Fuente: Estudios de
10 000 sostenibilidad financiera con
2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 datos de EsSalud. Elaboración
propia

En síntesis, las proyecciones realizadas plantean un futuro amenazante para la sostenibilidad financiera de
EsSalud. Se prevé que los gastos de esta institución crecerán a un ritmo superior al de los ingresos, generando
déficits persistentes y crecientes. Este problema se acrecentará si la población del seguro comienza a envejecer o
si el promedio de consumo de atenciones médicas por beneficiario comienza a aumentar. Por otro lado, EsSalud
no puede seguir sosteniendo los regímenes especiales arriba mencionados sin un apoyo financiero del Gobierno,
ni tampoco podrá absorber nuevos grupos en régimen especial.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 49 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

[Link]. Las soluciones

Para enfrentar estos problemas EsSalud debe intervenir con medidas que busquen incrementar los ingresos
y otras que le permitan la contención de sus gastos. A continuación, se esbozan algunas líneas que podrían
contribuir para tal efecto (ver fig. 22).

Por el lado de los ingresos, es recomendable aumentar la incorporación al sistema de las personas más jóvenes.
De conformidad con los resultados del modelo de simulación utilizado, es de fundamental importancia que
no descienda el porcentaje de afiliados regulares no pensionistas con los que cuenta EsSalud. Otro aspecto de
vital importancia para EsSalud es que las cotizaciones representen el pago de la prima anual establecido en el
estudio actuarial vigente, lo que significaría recuperar las dos cotizaciones correspondientes a las gratificaciones
de ley, que fueron suspendidas por ley hace unos años. No es razonable que bajo las actuales circunstancias
(y más aún en el futuro) haya menos cotizaciones que las que corresponden a la prima anual (dividida en 14
aportaciones igual al número de pagos de remuneraciones en el año). El tercer elemento gravitante es que
EsSalud consiga aumentar las tasas de cotización de los afiliados (en especial de los regulares no pensionistas,
que son, por mucho, la mayor proporción de cotizantes). Por último, aparece como necesario que EsSalud
reciba un subsidio público equivalente en magnitud a una parte o a la totalidad del déficit operacional que
los regímenes especiales le generan, al aportar estos en materia de cotizaciones mucho menos que el valor
monetario de los beneficios que reciben.

Por el lado de los gastos, es importante que EsSalud logre hacer una contención de costos operativos acompañada
de una mayor eficiencia en sus gastos administrativos. De no ser así, el efecto se traducirá en menor calidad de los
servicios a los asegurados si se opta por mantener el nivel de cobertura.

Es tan grande la amenaza que se expuso, que es posible que las medidas necesarias para evitar una crisis
financiera tengan que ser estructurales. Por ejemplo, podría ser recomendable adoptar medidas destinadas a
limitar algunas coberturas, o poner periodos de espera o copagos. Por otro lado, la separación de la función
aseguradora de EsSalud y la función prestadora de atenciones médicas permitiría la adopción de mecanismos
contractuales entre el asegurador y los prestadores, lo que mejoraría la eficiencia del actual sistema, en el cual
aseguramiento y prestación están integrados en una misma administración.

Por último, debe enfatizarse que, debido a la riesgosa situación que enfrenta EsSalud en relación con su
sostenibilidad financiera agregada, es importante enfatizar que EsSalud no resiste la incorporación de más
afiliados con una cotización menor al 9% de sus ingresos corrientes. La existencia de grupos diferenciados en
la institución, como los asegurados del Seguro de Salud Agrario (SSA), de los pensionistas y de otros empleados
públicos no pensionistas que contribuyen una proporción menor que los asegurados regulares (como el sector
salud, educación, y el Régimen de Contratación Administrativa de Servicios, CAS), es por ahora sostenible, dada
su baja proporción, pero cualquier incremento de estos grupos pondría en mayor riesgo la hasta ahora frágil
sostenibilidad del seguro, y, por tanto, la brecha financiera que genera su incorporación debería ser financiada
con recursos que el tesoro público transfiera a EsSalud.

En este sentido, se han simulado dos escenarios complementarios. En el primero, se ha considerado que todos
los asegurados cotizantes de EsSalud aportaran el 9% del total de sus ingresos. Es decir, que los pensionistas
cotizaran el 9% de su pensión (en lugar del 4%), que los afiliados al SSA también cotizaran el 9% de sus salarios (y
no el 4%) y que los asegurados pertenecientes al CAS, del sector salud y educación, cotizaran el 9% sobre el valor

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 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 22. Medidas para mejorar la sostenibilidad financiera de EsSalud

Lograr 12 cotizaciones
anuales

No disminuir el
Aumentar las tasas de
porcentaje de afiliados
cotización
titulares

Contener la frecuencia Contener los gastos

de atenciones administrativos

Contener el aumento
explosivo de los costos
unitarios Fuente: Elaboración propia.

de su salario y no sobre una base imponible reducida. Bajo este escenario, los ingresos de EsSalud aumentarían
en 8% anualmente, lo que representaría un incremento anual entre S/ 1000 millones y S/ 1300 millones de 2017.

El segundo escenario adicional construido considera 14 aportaciones, que equivale al cálculo inicial (cuando
se establecieron los aportes de los afiliados) que resulta de dividir la prima anual en 14 cuotas (para que fueran
descontados de 12 sueldos y dos gratificaciones). Con el paso del tiempo se eliminó la obligación de aporte de
las bonificaciones con lo cual se redujo en 2/14 la prima anual. Si se retomaran las 14 cuotas (aportaciones), los
ingresos de EsSalud se incrementarían de manera importante.

Por el lado de los costos, EsSalud paga pensiones en virtud de lo establecido en el Decreto de Urgencia 067-98,
“Aprueban valorización y alcances del saldo de la reserva del Sistema Nacional de Pensiones” (que se origina en
el Decreto Ley 20530, “Régimen de pensiones y compensaciones por servicios civiles prestados para el Estado
no comprendidos en Decreto Legislativo 19990”, y el Decreto Legislativo 18846, “Seguro Social Obrero asume
exclusivamente seguro por accidentes de trabajo de obreros”). EsSalud está realizando acciones que le permitan
dejar de pagar estas pensiones. Si son exitosas, se favorecerá la sostenibilidad financiera de la institución, puesto
que sus gastos se reducirían en alrededor de 8% a 10% al año, lo que representa un promedio de casi S/ 700
millones anuales.

Así, si en un escenario optimista se lograra al mismo tiempo uniformizar las cotizaciones en 9% para el 100% de los
ingresos laborales de todos los aportantes, se pudiese además restituir las 14 aportaciones y se consiguiera que
EsSalud dejase de pagar las cotizaciones derivadas del Decreto de Urgencia 067-98, la sostenibilidad financiera
de EsSalud se vería fuertemente mejorada.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 51 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

2.5.2. El reto de la participación del usuario9

[Link]. El contexto

La reforma de EsSalud es un objetivo que se ha planteado en varias oportunidades a lo largo de las últimas décadas
en el Perú. En esta oportunidad, la propuesta de reforma introduce dos innovaciones que pueden augurar un
punto de inflexión en los intentos de cambio: 1) el asunto central de la separación de funciones en EsSalud como
Iafas y como Ipress, que implica cambios estructurales para la gestión del aseguramiento; y 2) la participación de
los usuarios en la reforma y en el mantenimiento de los cambios, que implica incorporar al usuario en la gestión
en ámbitos y alcances diferenciados.

El marco normativo para la participación y ejercicio de derechos de los usuarios de los servicios de salud

- La Constitución política del Estado, en su artículo 2, inciso 17, otorga a los ciudadanos el derecho a
participar, en forma individual o asociada, en la vida política, económica, social y cultural de la nación.

- La Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado (Ley 27658), en su capítulo III, titulado “De
las relaciones del Estado con el ciudadano”, establece en su artículo 8, titulado “Democracia participativa”,
que el Estado debe promover y establecer los mecanismos para una adecuada democracia participativa
de los ciudadanos, a través de mecanismos directos e indirectos de participación; en su artículo 9, titulado
“Control ciudadano”, que el ciudadano tiene derecho de participar en los procesos de formulación
presupuestal, fiscalización, ejecución y control de la gestión del Estado, mediante los mecanismos que
la normatividad establezca; y, en su artículo 10, titulado “Derechos y obligaciones ciudadanos”, que el
ciudadano, en su relación con las instituciones del Estado, tiene los derechos y deberes establecidos en
los artículos 55 y 56 de la Ley 27444, nueva Ley del Procedimiento Administrativo General, sin perjuicio
de los demás derechos contenidos en la citada ley.

- La Ley de Derechos de Participación y Control Ciudadano (Ley 26300).

- La Ley de Transparencia y Acceso a la Información (Ley 27806) establece que cualquier persona puede
solicitar la información que posean las entidades del Estado. El funcionario responsable, designado
específicamente para tal fin, tiene la obligación de responder en un plazo determinado. La negativa
ocasiona las sanciones previstas en la ley.

- La Ley y el Reglamento de los Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud (Ley 29414
y Decreto Supremo 027-2015-SA, respectivamente) establecen cinco grupos de derechos: 1)
el acceso a los servicios de salud, 2) el acceso a la información, 3) la atención y recuperación de
la salud, 4) el consentimiento informado, y 5) la protección de derechos. Esta ley se promulgó en
agosto de 2015. Requiere de difusión y de la implementación de sus condiciones de aplicación. Las
Iafas e Ipress están obligadas a cumplirla. Susalud tiene atribución para investigar y, de ser el caso,
sancionar infracciones a esta ley.

9 La presente sección toma elementos que se detallan en el Estudio de participación de los asegurados en la reforma de EsSalud, ela-
borados también en el marco de la asistencia técnica solicitada por parte de la presidencia ejecutiva de EsSalud al Grupo Banco
Mundial (GBM).

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 Sección 1: Propuestas de organización

- La Novena Política Nacional de Calidad en Salud implementa instancias y mecanismos de protección

de los derechos de los usuarios de servicios de salud.
- La Décimo Segunda Política Nacional de Calidad en Salud orienta la constitución y funcionamiento
de instancias y mecanismos de participación y vigilancia ciudadana de la calidad de atención.

[Link]. Situación actual en EsSalud

Como se presentó en la sección 1 del presente documento, EsSalud no es ajena a la desconfianza de los asegurados
y a la insatisfacción de los usuarios como sucede en todo el sector de salud peruano. Según la Enssa (2015), el
49,1% de los asegurados desconfía del seguro social, porcentaje que se eleva en las zonas semirrurales. Esta
situación describe una tendencia ascendente, y la respuesta institucional no ha sido suficiente para neutralizarla o
detenerla. En las últimas décadas, ha habido intentos de cambio en EsSalud, pero su característica principal se ha
centrado en mejoras de infraestructura y algunos procesos técnicos. Frecuentemente, el centro de los esfuerzos
ha estado en el incremento de la oferta más que en la mejora de los resultados en la salud de los asegurados.

En un resumen acotado, la situación actual de EsSalud se puede describir en términos de sus debilidades,
amenazas, fortalezas y oportunidades:

- Debilidades: 1) limitada aplicación de los principios de buen gobierno corporativo y falta de autonomía
para la asignación presupuestal; 2) personal asistencial insuficiente, mal distribuido y sin incentivos; 3)
estándares de producción asistencial inadecuados; débil comunicación interna entre funcionarios y
asegurados; y 4) los procesos no se basan en una cultura de resultados y evaluación de desempeño que,
además de evitar la enfermedad y aumentar la posibilidad de cura del paciente, sean un medio para
valorar al personal en su carrera profesional (Torre, 2016).

- Amenazas: 1) posible deterioro del prestigio de la institución ante la sociedad; 2) posible incremento del
crédito para los asegurados a las EPS, hecho que reduciría los aportes a EsSalud; y 3) conflictos laborales
y huelgas.
- Fortalezas: 1) haber recibido certificación ISO 9001 en 2012 en algunos procedimientos de la Oficina de
Aseguramiento; 2) contar con profesionales especializados en el desempeño de sus funciones, entre los
que se incluye personal médico altamente calificado; y 3) ofrecer servicios de salud desde la capa más
simple a la más compleja.
- Oportunidades: 1) crecimiento económico más elevado que el promedio latinoamericano y con
expectativas de aumento; 2) acciones de reforma y modernización en el sector salud y la seguridad
social impulsada por el Estado; 3) creciente interés de inversionistas en APP para el sector salud; 4)
mayor disposición para el intercambio de servicios con prestadores de salud públicos y privados, y a
través de convenios prestacionales; y 5) avance en tecnologías de información (registros electrónicos de
asegurados, sistema de referencia y contrarreferencia, telemedicina, etc.).

Algunas características del modelo de atención actual son las siguientes: hospitalocéntrica, basada en el daño;
ineficiente, inequitativo, con débil regulación; financiamiento e incentivos orientados a la producción y no a los
resultados sanitarios; mecanismos de pago heterogéneos que se orientan al prestador y no al asegurado. (MTPE &
Minsa, 2013).

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 53 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

[Link]. La participación de los asegurados

Una reforma con participación de los usuarios y centrada en resultados para ellos

Una reforma con estas características hace necesario incorporar una visión centrípeta de los cambios en EsSalud,
es decir, una que parta de la opinión, intereses y expectativas de los usuarios, y desde allí se aproxime a la
institución. Por su parte, EsSalud debe procesar tales elementos en el sentido de modular la elaboración de nuevas
respuestas. De hecho, la visión centrípeta propuesta complementaría, ajustaría y orientaría la visión centrífuga
hasta ahora predominante. Además, permitiría orientar la mejora de la oferta en función de los resultados, más
que centrarse unilateralmente en incrementar el volumen de las prestaciones.

La propuesta general debe considerar la participación efectiva de los asegurados para contribuir a
lograr mejores resultados en su salud. La intervención de los asegurados debe darse en el marco del
ejercicio efectivo y progresivo de los derechos de los usuarios de los servicios de salud. De este modo,
se recuperará progresivamente la confianza de los asegurados y se incrementará la satisfacción de los
usuarios. Específicamente, la opinión de los asegurados y usuarios debe servir para dar forma al modelo
de atención, la organización de los servicios y el desempeño de las prestaciones de salud. De hecho,
será particularmente relevante para la mejora de la atención en los puntos de contacto más frecuentes
entre la institución y el usuario, como en el área de otorgamiento de citas, consulta externa, expendio de
medicamentos, exámenes auxiliares y emergencia. De esta manera, se responderá a las mayores causas de
la desconfianza de los asegurados, como el tiempo de espera (82,4%), el maltrato (45,7%), la negligencia
(27,4%) y la corrupción (14,0%) (EsSalud, 2015).

Este objetivo se logrará siempre que la opinión de los usuarios sea recogida sistemática y periódicamente, a través
de espacios organizados e institucionalizados o mediante encuestas. Además, debe analizarse la información en
espacios donde participen representantes de los usuarios, de las Ipress y de la Iafas. Finalmente, la información
debe usarse para la toma de decisiones en los ajustes requeridos y para monitorear los cambios en la evolución
de trimestres, semestres y años.

Los usuarios por el éxito de la reforma en EsSalud

Adicionalmente, el importante proceso de separación de funciones en EsSalud entre la Iafas y las Ipress requiere
crear, desde el inicio del proceso, condiciones de viabilidad, legitimidad y sostenibilidad para la implementación
de la propuesta de reforma. Tres aspectos que no son menores, sino que pueden determinar el éxito del cambio
y su continuidad.

La viabilidad implica reducir la resistencia al cambio, ganar consenso al interior y exterior de la institución, y
fortalecer alianzas para llevar adelante las acciones de reforma. Entre los agentes involucrados, los asegurados
y los usuarios representan el fin de la institución y, si se llegaran a organizar y movilizar a través de espacios
y mecanismos institucionalizados de diálogo y acuerdos por la mejora de la atención, su influencia sería un
elemento nuevo y decisivo para finalmente lograr las acciones de cambio10.

10 En este objetivo, las asociaciones de pacientes y sus representantes en instancias de participación, los diálogos periódicos e insti-
tucionalizados, así como el uso de las plataformas de atención al usuario, son fundamentales.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 54 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

La legitimidad debe basarse en el reconocimiento, por parte de la institución, de la opinión, las expectativas y los
intereses de los asegurados. Estos elementos deben recogerse en propuestas específicas que se elaboren a partir
de consultas periódicas y el funcionamiento de espacios de información sobre las acciones de reforma, así como de
coordinación de la participación efectiva de los asegurados. Un aspecto muy importante es la legitimidad entre los
asegurados, usuarios y ciudadanía, debido a los buenos resultados en la atención que se lograrían con la contribución
de los asegurados y usuarios. Las acciones para lograr legitimidad de las políticas, programas y proyectos en EsSalud
son un elemento complementario a la propuesta técnica para no hacer más de lo mismo, que es decisivo para su éxito.

¿Cómo la participación de los asegurados hace la diferencia para mejorar los servicios de salud e instaurar
la reforma en EsSalud con respaldo de los usuarios?

¿Por qué la participación de los usuarios?

- Razón legal: están vigentes normas legales como leyes, decretos supremos, resoluciones ministeriales,
entre otras. Su incumplimiento puede ameritar una sanción.
- Razón técnica: A. Donabedian (2002)11 afirma que el papel del usuario es el de reformador de la atención
sanitaria: 1) como coproductor de la atención de salud, y 2) como vehículo de control de la atención. Los
usuarios pueden representar una fuerza transformadora.
- Razón política: hay desconfianza del ciudadano en las instituciones y del asegurado en EsSalud. Se
requiere ganar legitimidad mediante la modernización de la atención a los asegurados y contribuir a la
gobernanza de EsSalud. La carencia de gobernanza está llevando al conflicto entre prestadores y usuarios.
- Razón histórica: hasta ahora, la participación de los asegurados en EsSalud es parcial, subordinada,
colaborativa y poco legítima. Se requiere recoger las experiencias de participación actualmente existentes,
así como redimensionarla, extenderla y encauzarla hacia un acuerdo por los resultados en la mejora de
la salud de los asegurados.

¿Para qué la participación?

- Mejorar la disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad de servicios, que constituyen indicadores

de la Comisión de Derechos Económicos y Sociales de la ONU.
- Incrementar progresivamente el ejercicio de los derechos y deberes establecidos en la ley peruana.
- Lograr viabilidad, legitimidad y sostenibilidad del proceso de reforma en EsSalud.
- Mejorar la confianza del asegurado en la prestación de servicios y en la gestión del aseguramiento
mediante la transparencia y rendición de cuentas.
- Incrementar la satisfacción de usuarios.

Para ello, se requiere: 1) elaborar una línea de base, 2) institucionalizar un proceso de evaluación participativa, 3)
colectar información local por cada Ipress, 4) elaborar semestralmente un ranking de satisfacción y ejercicio de
derechos y deberes por cada Ipress, 5) realizar una evaluación anual, y, finalmente, 6) ejecutar acuerdos y obtener
resultados.

11 La contribución del cliente en la promoción de la atención de calidad. Vicki Doyle, Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, 2002.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Objetivos

Los objetivos de la presente propuesta son los siguientes:

- Proponer arreglos institucionales mínimos y condiciones necesarias para la participación efectiva de los
asegurados en la instauración y mantenimiento de la reforma.
- Formular estrategias, metodologías y herramientas para la participación de los asegurados en espacios y
mecanismos institucionales de EsSalud con el propósito de aportar en la mejora de los servicios de salud
en el marco de la reforma en EsSalud.
- Formular políticas, lineamientos y estrategias de participación de asegurados para construir legitimidad
y viabilidad al proceso de reforma, así como contribuir a su sostenibilidad.

¿Qué se debe hacer?

- Instaurar, en la Iafas, la participación de los asegurados como parte de un proceso de dirección (gestión
de los usuarios).
- Establecer como una función de la Iafas la evaluación, con participación de los asegurados, de la atención
de salud (recuperativa, preventiva y de promoción) en las Ipress y del buen uso de los recursos (eficiencia
y transparencia) en la Iafas.
- Designar a la Gerencia de Atención al Asegurado como una secretaría técnica para conducir la
implementación de un sistema de participación del asegurado (Sipase).
- Introducir, en los documentos contractuales, la obligación de las Ipress de contar con mecanismos y
espacios institucionalizados de participación de los usuarios asegurados, y la de la Iafas/Ugipress de
brindar asistencia técnica para su implementación.
- Conseguir que la Iafas/Ugipress promueva la organización de los asegurados en una asociación autónoma
que establezca un acuerdo de cooperación con ella misma bajo un plan anual de mejora de la atención
de salud, la eficiencia y la trasparencia en el uso de los recursos.
- Lograr que la Iafas/Ugipress y las Ipress incentiven la organización de los asegurados y que lo hagan
invitando a las organizaciones de usuarios y asegurados ya existentes a participar en el Sipase.
- Garantizar que los asegurados no organizados cuenten con estrategias y mecanismos adaptados para
participar con garantía de imparcialidad y transparencia.
- Establecer la política de participación del asegurado y difundirla masiva y sistemáticamente entre
los prestadores, usuarios y aseguradores, garantizando la existencia de medios de verificación de
su entendimiento. Se trata de una relación de cooperación entre instancias con autonomía: por un
lado, la institución y, por otro, los usuarios organizados. No hay relación de subordinación sino de
acuerdo para lograr resultados en el que cada parte contribuye según su rol. El objetivo es dual y
complementario: la mejora de la atención de salud y el ejercicio efectivo de los derechos y deberes
en salud.

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 Sección 1: Propuestas de organización

¿Cómo debe ser la participación?

Los alcances de la propuesta

Los alcances de la participación de los usuarios en los servicios de salud para esta propuesta pueden ser los
siguientes:

a. Participación en la planificación y evaluación de los servicios de salud

1. Gestión compartida de los planes de mejora de la atención de salud

2. Control de los servicios de salud
3. Control de la eficiencia y la transparencia del uso de recursos

Los objetivos de la participación para lograr cambios positivos en la situación de salud de los asegurados son los
siguientes:

b. Reducir la incidencia de enfermedades en los asegurados: prevenir enfermedades mediante

el involucramiento en programas de prevención. Articular, coordinar y conducir los programas de
prevención actualmente vigentes, para hacerlos parte del sistema de participación de los asegurados.
Organizar nuevos programas de prevención sobre la base de las lecciones aprendidas de los programas
existentes y según las características del perfil epidemiológico de la población asegurada.

c. Reducir la siniestralidad: adicionalmente al objetivo de prevenir enfermedades, se adaptarán los

programas preventivos para incluir conceptos de promoción de estilos de vida saludables con el propósito
de conseguir el más alto nivel posible de salud de los asegurados.
d. Control social de la calidad de los servicios de salud: a través de la evaluación participativa y acción de
respuesta participativa de las Ipress en espacios de la provisión de servicios de salud.
e. Control social de la eficiencia y transparencia del uso de los recursos: el mecanismo previsto será las
acciones de rendición de cuentas que se planificarán cada semestre y cada año bajo responsabilidad de
cumplimiento del marco legal específico para este caso: 1) de la Iafas a los asegurados y 2) de las Ipress a
la Iafas con participación de los asegurados.
f. Ejercicio de derechos y deberes de los usuarios de los servicios de salud.

g. Viabilidad, legitimidad y sostenibilidad del proceso de reforma y separación de funciones, como medir
el cumplimiento de los objetivos:

 Reducir enfermedades: indicadores trazadores de morbimortalidad.

 Reducir siniestralidad: indicadores de siniestralidad.
 Control social de la calidad: indicadores trazadores de calidad de las prestaciones e
indicadores de satisfacción del usuario.
 Control social de la eficiencia y transparencia.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Actividades clave

- Recojo de información. Lograr una incorporación efectiva de la opinión, las expectativas y los intereses
del usuario y del asegurado hace necesario organizar, articular y ordenar las encuestas y otras técnicas
de recojo de información como parte de una política de escucha del asegurado y del usuario, así como
convertir los datos obtenidos en insumo para la toma de decisiones. Tales elementos deben tener un
marco legal claro que otorgue seguridad jurídica a los funcionarios y puedan usarse como un elemento
para la toma de decisiones.

- Elaborar planes de mejora concertados entre Ipress y usuarios. En el caso de los usuarios ya organizados,
se propone consensuar un plan de mejora entre la Ipress y la organización de usuarios. Ello debe hacerse
en el marco de una asociación de partes con el objetivo de una cooperación mutua que se base en la
información local y específica. Esta lógica debe superar la participación subordinada y colaborativa, solo
para responder encuestas o ejecutar políticas y planes diseñados desde la institución.

- Elaborar un acuerdo de gestión compartida priorizada. En el caso de los usuarios organizados, las partes
de la referida asociación en el escenario de aseguramiento son la Iafas y los usuarios organizados, y, en
el escenario de las prestaciones de salud, cada una de las Ipress y la organización de usuarios en cada
una de ellas. La asociación de partes se expresa en un instrumento de gestión compartida para obtener
resultados en la mejora tanto del aseguramiento por parte de la Iafas como de la prestación de servicios
por parte las Ipress.

- Inventariar las organizaciones de asegurados. Un requisito es poner en valor a los usuarios. Producir un
inventario de cuántas organizaciones de usuarios hay actualmente en EsSalud y registrar su contribución
y su potencial para contribuir en la reforma. Además, debe consignarse su opinión sobre la atención de
salud y sus propuestas para mejorar la atención, entre otros.

- Ajustar el acuerdo de gestión compartida al marco legal vigente y experiencias exitosas. La propuesta
del cómo debe ser la participación se basa en: 1) el marco normativo de cumplimiento obligatorio sobre
derechos de los usuarios, 2) las experiencias en los ámbitos nacional e internacional, y 3) las experiencias
de organización de usuarios en EsSalud y los objetivos que se quieren alcanzar.

[Link]. Organización de la participación ciudadana en EsSalud. Unidad responsable de la

participación de los asegurados

La Iafas es la responsable de conducir la política de participación de los asegurados. A ella le corresponde

el compromiso y no a las Ipress, en tanto garante de la protección financiera ofrecida a los asegurados a
cambio de su aporte y de su empleador. La aplicación de una política, el establecimiento de procesos y la
organización de usuarios de las Ipress formarán parte de las obligaciones contractuales de las Ipress para
con la Iafas/Ugipress.

Las Ipress, por su parte, abrirán espacios institucionalizados de diálogo con los usuarios asegurados en cada red
prestacional. Ello hace necesario adaptar las funciones de una oficina que podría constituirse sobre la base de la
actual gerencia de atención al asegurado de EsSalud. Esta última debería constituirse en una secretaría técnica

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 Sección 1: Propuestas de organización

para la organización de la participación de los usuarios y asegurados bajo un enfoque de centrípeto (de los
asegurados y usuarios hacia la Iafas).

Por el lado de los usuarios y asegurados, se fortalecerán las organizaciones existentes mediante: 1) capacitaciones
y 2) el intercambio de experiencias dentro y fuera de EsSalud. Se articularán las diferentes organizaciones
en un Sipase.

Susalud supervisará y brindará seguimiento a la participación de los asegurados a través de la Intendencia

de Promoción de Derechos (IPROM), articulando el Sipase de EsSalud a las juntas de usuarios organizadas
por Susalud.

Condiciones necesarias para la participación de los asegurados

En principio, se requiere de una decisión política del más alto nivel, es decir, del directorio de EsSalud. Además,
esta debe enmarcarse en un consenso político multipartidario en relación con la introducción de la participación
de los usuarios en la gestión de EsSalud. Esta medida debe concebirse como una alternativa innovadora para
conseguir los objetivos de la reforma.

Se debe enfatizar que, al contrario del entendimiento generalmente argüido y aceptado, las metas no se alcanzarán
únicamente, ni principalmente, con asignación de presupuesto. Esta última es una condición necesaria pero no
suficiente para lograr los objetivos y metas. Son muchos los ejemplos actuales de falta de ejecución presupuestal de
múltiples unidades ejecutoras a causa de una débil capacidad de gestión. De allí se deriva la importancia del perfil
del equipo central y de la existencia de un plan realista, con metas definidas, que sustente la asignación presupuestal.

Adicionalmente, existen condiciones particularmente importantes para la implementación, que son las siguientes:

a. Generación de competencias en los actores: entendiendo que una competencia incluye el

desarrollo de conocimientos y herramientas para aplicar tales conocimientos, así como la adopción
de actitudes de cambio, los actores de todos los niveles requieren generar o fortalecer competencias
para las acciones de mejora de la atención de la salud con participación comunitaria. Ello requiere
elaborar un plan de mejora de las competencias por actores y niveles según el rol funcional en la
implementación de la reforma.

b. Disponibilidad y uso de mecanismos de participación: una condición básica para la implementación

de la validación comunitaria es la creación/adaptación o consolidación de mecanismos de participación
en las diferentes instancias y niveles de la Iafas y las Ipress. Su existencia y funcionamiento es condición
necesaria, aunque no suficiente, para la participación efectiva. Por ello, se debe diseñar estrategias,
metodologías y herramientas para el uso efectivo de los actores participantes. Lo ideal es llegar al nivel
de cogestión en el proceso de participación, y eso incluye y resume algún grado de información, consulta
y control.
c. Monitoreo y supervisión: desde el más alto nivel de conducción, es decir, desde el equipo central, de
modo que tenga autoridad técnica y administrativa, y promueva decididamente la participación regulada
de los asegurados, un monitoreo y evaluación participativa para afirmar la transparencia y legitimidad de
esta reforma, y la calidad de la atención de salud. Esta es una condición muy necesaria para asegurar los
avances y el logro de las metas del plan.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

d. Reconocimiento y sanciones: además del presupuesto y el plan, es necesario introducir elementos

de sujeto-principal, es decir, acciones o incentivos que promuevan que el personal de EsSalud y los
prestadores actúen en favor de los intereses de los usuarios en todas las dimensiones. El enfoque
predominante debe ser de motivación a los actores y debe concretarse a través de la aplicación de
reconocimientos por los avances y resultados del plan de participación, aunque también deben
establecerse sanciones para las faltas que se cometan. Hace falta otorgar la atribución de conducir
claramente las sanciones al equipo central, que debe articular acciones con Susalud. Por ello, es
importante aprobar un protocolo de reconocimientos y sanciones, que defina la tipificación de ambos
casos: reconocimiento y sanciones.

Arreglos institucionales mínimos

a. Instalación de una instancia (equipo) nacional para la conducción técnica y la gestión general, incluida
la gobernanza de la política y organización de los asegurados. Sería conveniente darle el rango de
subgerencia o instancia con autoridad, en la medida en que se implementen mecanismos de articulación,
monitoreo y evaluación, y eventualmente sanciones. Tal institución debería ser el referente nacional para
las autoridades en el ámbito subnacional.

b. Norma específica, plan nacional y presupuesto. Se debe desarrollar un mandato político (promulgación
de instrumento legal) que abarque desde el ámbito nacional hasta los ámbitos regional y local. Además,
se debe aprobar un plan nacional de participación de los asegurados y presupuesto según los resultados
o metas comprometidas.
c. Plan de información a los asegurados. Se deben diseñar mecanismos, metodologías y herramientas
efectivas para que los asegurados conozcan las diversas prestaciones que oferta el seguro. Además, se le
debe insertar como un instrumento de aprobación anual por el directorio.

2.5.3. Sistema de información: una solución de inteligencia de negocios (BI)

aplicada a los datos prestacionales de las Ipress12

¿Por qué es importante construir un sistema de información efectivo?

La construcción de un sistema de información es esencial para la Iafas y Ugipress. Los beneficios que puede
aportar el uso de un sistema de información adecuado en EsSalud es inmenso. Por ejemplo, ofrece apoyo en la
toma de decisiones administrativas para la entidad, y eso se espera que se refleje en la mejora de la cadena de
abastecimiento de medicamentos e insumos, en el mejor manejo de los tiempos de espera y consultas, en la
planeación de escenarios de inversión y en el monitoreo del desempeño del personal y de las redes de salud. Si
bien las inversiones en sistemas de información tienen el inconveniente de que toman mucho tiempo durante
su implementación o generan resistencia al cambio por parte de los usuarios internos o limitaciones técnicas
de adopción de hardware o software en una organización completa y poco articulada como EsSalud de hoy,

12 La presente sección toma elementos que se detallan en el estudio de implementación de una solución de inteligencia de negocios
(BI) aplicada a los datos prestacionales de las Ipress, elaborado en el marco de la asistencia técnica solicitada por parte de la presi-
dencia ejecutiva de EsSalud al Grupo Banco Mundial (GBM).

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 Sección 1: Propuestas de organización

es claro que iniciar un proceso de inversión a 10 años para centralizar la información en la Iafas y Ugipress de
EsSalud es tarea prioritaria como condición necesaria para administrar el portafolio de riesgos, auditar facturas
de servicios y monitorear el desempeño de los proveedores. Se requiere de una inversión de nuevos recursos,
actualmente, no disponibles en EsSalud y, por tanto, de la preparación de un proyecto con apoyo financiero y
técnico externo.

De acuerdo con un estudio publicado por la OCDE (2010), la implementación de las tecnologías de la
información y la comunicación (TIC) en la atención clínica ha demostrado ser una tarea muy difícil. Los casos
de seis países de la OCDE —Australia, Canadá, Holanda, España, Suecia y Estados Unidos— presentados en
el estudio permiten identificar las oportunidades que ofrecen las TIC para aumentar la eficiencia y la calidad
de la atención en salud.

Los estudios de caso ilustran que las TIC pueden realizar mejoras significativas en la prestación de atención
médica mediante las decisiones basadas en la evidencia, la prevención de la duplicación y la ineficiencia en
la prestación de la atención clínica. Asimismo, revelan que las TIC son fundamentales en los esfuerzos por
reorganizar la atención clínica para enfrentar los nuevos desafíos del manejo de enfermedades crónicas y
que, en este sentido, permiten una mayor integración entre la atención primaria y especializada. Además,
se resalta que los registros de salud electrónicos brindan un nuevo esquema para mejorar los informes y
la evaluación de la calidad clínica. Sin embargo, para lograr dichas ganancias en la eficiencia se destaca
lo siguiente:

- El rol de los incentivos: cumplen un rol fundamental en la motivación para guiar la implementación y el uso
efectivo. Un problema que inhibe la adopción de las TIC es cómo se distribuyen los costos, puesto que los que
se benefician de un mayor uso de las TIC a menudo no son los que soportan los costos de la adopción.
- La privacidad y uso de datos: la protección adecuada de la privacidad debe incorporarse desde el
principio en el diseño de los sistemas y políticas de TIC para la salud, ya que a menudo es difícil o imposible
introducir protecciones de privacidad efectivas de manera retroactiva.
- El intercambio de información: el intercambio efectivo de información médica en todo el sistema
continúa siendo logísticamente difícil. Si bien los prestadores de salud tienen un acceso a un número cada
vez mayor de productos de tecnología de la información, sus sistemas a menudo no pueden comunicarse
entre sí, y eso disminuye las ganancias potenciales de compartir información. Además, los proyectos
se inician, con demasiada frecuencia, sin claridad en las necesidades de información por parte de los
sistemas que se crean. Esta falta de gobierno también se refleja en la ausencia de sistemas de monitoreo
confiables para determinar la efectividad de las inversiones en TIC.

En este sentido, la implementación de las TIC requiere alinear los incentivos, rediseñar la prestación de servicios
e integrar a los proveedores en una cultura común, comprometida con la calidad de la atención. Por esta
cultura, los objetivos de las TIC se alinean con los objetivos más amplios del sistema de salud. Cuando todos
estos componentes están en su lugar, es posible encontrar ganancias reales en el rendimiento, como mejores
resultados a menores costos.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

[Link]. Identificación del problema

Actualmente, la institución enfrenta una demanda de información por parte de los usuarios internos y externos.
La falta de información para la gestión y toma de decisiones es una problemática existente. En parte, lo expuesto
es consecuencia de las deficiencias del procedimiento que norma la gestión de la información estadística para
EsSalud, ya que no define mecanismos de consolidación de datos transaccionales y controles de calidad, que
son tareas importantes para tener gobernanza en la información y optimizar y gestionar el servicio de atención
de solicitudes. Si no se dispone de datos transaccionales consolidados de los servicios asistenciales, entonces es
imposible la construcción de un datawarehouse o datamarts; y, en consecuencia, la implementación de una solución
de inteligencia de negocios (BI) en EsSalud.

Las Ipress propias de EsSalud disponen de tres sistemas de información para el registro de la producción
asistencial: 1) el sistema de gestión hospitalaria (SGH), 2) el sistema de información de salud para centros de
atención primaria (Siscap), y 3) el sistema de gestión de servicios de salud (SGSS). El primero aplica para todos los
niveles de atención, es de entorno desktop (local) y no utiliza motor de base de datos sino tablas DBF. El segundo
es exclusivo para el nivel 1, es de entorno WEB (o en línea) y utiliza motor de base de datos Oracle 11G. El tercero
aplica para todos los niveles de atención, es de entorno WEB (o en línea) y utiliza motor de base de datos Oracle
10G. Este análisis nos permite identificar las fuentes de datos prestacionales y conocer en qué condiciones se
encuentran, a fin de plantear las estrategias que conduzcan a su integración.

Otro factor que limita los procedimientos de integración de datos es la falta de homologación o estandarización
de códigos de los catálogos que usan los actuales sistemas de información. Los catálogos por estandarizar son los
siguientes: 1) procedimientos médicos CPT, 2) unidades productoras de servicios de salud (UPSS), 3) actividades
y subactividades asistenciales, y 4) productos farmacéuticos.

[Link]. La propuesta de solución

Implementar una solución de BI permitirá aplicar procedimientos y herramientas tecnológicas capaces de

estructurar, validar y atender oportunamente las necesidades de información. Para ello, se necesita un cambio en
el actual modelo aplicado para gestionar la información prestacional de las Ipress de EsSalud:

- Estandarizar los catálogos o tablas maestras, ya que actualmente no están homologados dentro de las
aplicaciones.
- Desplegar una estrategia que permita la integración de los datos transaccionales que se registran en el
nivel operativo de las Ipress, pues hacerlo garantizará accesibilidad a nuevas variables. Se podrá soportar,
en gran medida, la variedad de mediciones de impacto de la gestión hospitalaria.
- Implementar reglas de validación y consistencia de datos que garanticen su calidad.

- Construir un datawarehouse (o repositorio de datos) que contenga todas las estructuras de datos
necesarias para responder a las necesidades de información.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Las etapas que deben considerar para llegar a la solución

Desde la perspectiva del proceso de la gestión de la información, se requiere seguir los siguientes pasos:

a. Estandarizar datos

Los catálogos no están homologados. Por ello, es necesario que se disponga de un marco normativo para la
implementación de catálogos actualizados en las aplicaciones, conforme a los códigos de identificaciones
estándar de datos en salud y conforme lo dispone las normas técnicas del Minsa. Esta normalización servirá
también para el intercambio electrónico de datos con otras entidades demandantes de información.

Los catálogos por estandarizar son los siguientes:

- Procedimientos médicos CPT

- Unidad productora de servicios de salud
- Actividades y subactividades asistenciales
- Productos farmacéuticos

Se debe considerar que la trazabilidad de los datos históricos hace necesario elaborar tablas de equivalencias
para cada catálogo. Luego de disponer la estandarización de datos, se deberá implementar un procedimiento
de actualización de catálogos en los sistemas de información.

b. Definir el dominio de datos

Se deben definir las variables y las métricas que permitirán diseñar la estructura de las bases de datos de
los datamarts y datawarehouse. Estas deberán responder a las necesidades de información de cada unidad
prestadora de servicios de salud (UPSS) y demás unidades decisoras.

El análisis deberá considerar las necesidades de indicadores y reportes considerando los datos disponibles
de los sistemas transaccionales. El modelamiento de estos dominios deberá proponer el matching de varias
tablas transaccionales para tener mejores resultados analíticos.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

c. Integración de datos

Figura 23. Integración de datos Siscap, SGSS, SGH y base de datos de Ipress contratadas

Bases de datos Esquema de implementación

Implementar una aplicación que genere y transfiera paquetes de datos XML diariamente de manera automática a la
SGH Ugipress.
En la Ugipress, un servicio web recepcionará y cargará los paquetes a la base de datos centralizada. El proceso de
Las bases de datos del consolidación deberá transferir la información del SGH diariamente a través de los enlaces dedicados con los que cuentan
SGH requieren de un actualmente las Ipress.
proceso de consolidación
de datos que permita
cargar la información IPRESS UGIPRESS
hacia una base datos
centralizada (Ugipress). Genera paquete
Carga
de datos XML Transfiere paquete a BD
paquete

SGH Aplicación de servicio Servicio web Base de datos

(envía paquete) (recepciona el paquete) centralizadas

Ipress La Ipress contratada debe generar un paquete de datos XML (según el dominio de datos) y transferirlo al servicio web de
contratadas la Ugipress.
El servicio web implementado en la Ugipress cargará los paquetes de datos XML a la base de datos centralizada. El proceso
En las bases de datos de de consolidación deberá contemplar la validación de datos con el fin de asegurar la calidad de la información.
las Ipress contratadas,
se propone aplicar un
proceso de consolidación IPRESS CONTRATADA UGIPRESS
de datos basada en
la transferencia de Transfiere Carga
Genera paquete paquete
paquetes de datos XML, de datos XML
paquete a BD
según el dominio de
datos prestacionales
propuesto.
BD externa Informe de Servicio web Base de datos
observaciones (recepciona el paquete) centralizadas
externas

SISCAP y SGSS Las bases de datos de los sistemas web Siscap y SGSS, por su tipo de arquitectura centralizada, almacenan la información
en una sola base de datos. Por consiguiente, la información de las Ipress que registran en Siscap y SGSS se encuentra
consolidada y accesible para su extracción hacia el datawarehouse.

rga
Ca Datamart Reportes
Hospitalización
ETL
SISCAP
Extracción y Indicadores
transformación Car
ga
Cubos
indicadores
Datamart
Farmacia
SGSS Estadísticas
... otros datamart de análisis
multidimensional
Datawarehouse

BD SGH
externas consolidada

Finalmente, las bases de datos del SGH y otras externas se integrarán en el modelo del datawarehouse.

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 Sección 1: Propuestas de organización

d. Proceso de extracción y transformación de datos prestacionales

Disponibles las bases de datos de los sistemas SGH, SISCAP y SGSS, se inicia el proceso de extracción y
transformación de los datos para ser cargados a los datamarts. Para ello, se plantea aplicar los siguientes pasos:

Extracción

1. Elegir dimensiones a cargar según dominio de datos: consiste en seleccionar el grupo de dimensiones
y tablas de hechos que se priorizaran para la carga. La elección se realizará según el dominio de datos
prestacionales especificados en el punto de “Definición de dominio de datos”.

2. Identificar tablas fuente: consiste en buscar e identificar las tablas en las bases de datos transaccionales
de los sistemas SGH, SISCAP y SGSS. Esta operación se realizará según el datamart elegido e inventariando
y describiendo cada tabla.

Transformación

3. Estandarizar y depurar datos: consiste en definir la estructura de la tabla intermedia donde se cargarán
los datos de las tablas fuente identificadas. Previamente se deberán depurar o formatear los datos según
corresponda.

4. Cargar en tabla destino: una vez acumulada toda la información en la tabla intermedia, se debe realizar la
carga a la tabla del datamart, según corresponda.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

[Link]. Indicadores de gestión y evaluación hospitalaria

La etapa del modelamiento conceptual del dominio de datos es importante para la construcción del datawarehouse
y datamarts. Esta etapa permite el diseño de una estructura de datos capaz de responder a las necesidades de
información derivadas de los continuos cambios de las normas técnicas del sector salud y de adaptarse a cualquier
entorno analítico. La siguiente matriz es resultado de la propuesta planteada:

Tabla 2. Matriz de principales datos estadísticos e indicadores de gestión y evaluación hospitalaria

Ámbito Indicador/reporte

1. Cobertura poblacional (probabilidad de uso)

2. Características de la población asegurada acreditada

3. Estadísticas persona atendida

4. Características de la población que demanda servicios de salud
Demanda
5. Estadísticas de casos clínicos:
6. Morbilidad
7. Mortalidad
8. Prevalencia de enfermedades
9. Incidencia de enfermedades
10. Reporte de notificaciones de vigilancia epidemiológica según lo dispuesto en las normas técnicas del Minsa

11. Indicadores de gestión hospitalaria:

12. Diferimiento en días de citas en consulta externa
13. Productividad hora/médico
14. Porcentaje de ocupación de cama hospitalaria
Oferta 15. Intervalo de sustitución cama
16. Rendimiento cama
17. Porcentaje de cirugías suspendidas
18. Porcentaje de pacientes en sala de observación con estancia mayor a 24 horas
19. Promedio de permanencia en UCI

20. Número de referencias realizadas

Riesgos del 21. Porcentaje de contrarreferencias
prestador 22. Perfil epidemiológico de pacientes referidos

23. Costos unitarios (C. U.) en salud:

24. C. U. por asegurado
25. C. U. por atendido
26. C. U. por atención
27. C. U. por diagnóstico
28. C. U. por procedimiento
29. Costos totales (C. T.) en salud:
Costos 30. C. T. de prestaciones preventivas
31. C. T. de prestaciones recuperativas
32. C. T. de medicamentos
33. C. T. por Ipress
34. C. T. por plan de salud
35. C. T. por LEAC/Learh (enfermedades de alto costo y enfermedades raras y huérfanas)

36. Tasa neta de mortalidad hospitalaria

37. Porcentaje de cesáreas
Ámbito de impacto 38. Tasa de mortalidad perinatal
39. Mortalidad neonatal precoz
40. Mortalidad materna

Fuente: Elaboración propia.

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 Sección 1: Propuestas de organización

[Link]. Conclusiones y recomendaciones

El detalle de las conclusiones y del mecanismo de implementación del sistema aludido en la presente sección se
detalla en el documento de implementación de la solución de inteligencia de negocios (BI) aplicada a los datos
prestacionales de las Ipress. Algunos de los puntos más resaltantes a trabajar son los siguientes:

Conclusiones

- El flujo de la información estadística de prestaciones de salud de las Ipress de EsSalud (propias y contratadas)
está soportado por el Sistema Estadístico de Salud (SES), que presenta un limitado nivel dimensional y
de granularidad de datos. Esta característica dificulta la capacidad de responder oportunamente ante
nuevos requerimientos de información.
- El SES tiene deficiencias en el proceso de control de calidad de los datos consignados porque no dispone
de mecanismos de limpieza automatizados.
- Existen tres sistemas transaccionales usados por las Ipress: Siscap, SGSS de entorno web y el SGH
plataforma desktop. No se dispone de procedimientos de centralización de las bases de datos del SGH.
- Se carece de una estandarización de códigos para los catálogos de identificadores de datos en salud.

Recomendaciones

- Implementar una solución de inteligencia de negocios (BI) aplicada a los datos prestacionales de las
Ipress. Ello implica cambiar el proceso actual del flujo de información prestacional de EsSalud e iniciar
una etapa de entrenamiento nuevo al personal encargado de los sistemas de información.
- Implementar un proceso de consolidación de las bases de datos del SGH.
- Estandarizar los códigos de los catálogos de identificadores de datos en salud.
- Se debe utilizar la información para generar un sistema de incentivos y motivación para el personal
basado en resultados.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

2.6. La Institución de Administración de Fondos de

Aseguramiento en Salud

2.6.1. Análisis del estado actual

Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (Iafas) son

aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, que
reciban, capten o gestionen fondos para la cobertura de las atenciones de salud, o que
oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad.

El Plan Maestro de EsSalud 2013-2021 recomienda que la progresiva diferenciación de los roles de
aseguramiento, financiamiento y prestación se produzcan junto con la clarificación del modelo organizacional
que EsSalud pretende llevar a cabo para cumplir su misión y visión institucionales. Este esfuerzo deberá
incluir la determinación de los macroprocesos, así como la elaboración del mapa de procesos de la entidad,
de modo que sea posible visualizar como los servicios se convierten en valor público para los ciudadanos
(EsSalud, 2016, p. 44). En 2014, la Gerencia de Organización y Procesos de la Gerencia de Planeamiento y
Desarrollo propone los “Lineamientos para la Gestión por Procesos del Seguro Social de Salud, EsSalud”,
comprendidos en la Directiva 09-GG-ESSALUD 2014, aprobada por Resolución de Gerencia General 737-GG-
ESSALUD-2014.

La separación de funciones que se implementará en EsSalud para mejorar la eficacia de los servicios, con
eficiencia del empleo de recursos de los asegurados (regulares y potestativos), requiere la definición de un
modelo de operación que garantice elevar los niveles de calidad del aseguramiento y, por ende, los servicios
de salud. La Iafas-EsSalud, como un seguro público y con población con aseguramiento mandatorio, requiere
organizarse con un conjunto de mecanismos de gobernanza que hagan que la entidad rinda cuentas
de su desempeño. Este objetivo debe incluir información acerca de aspectos como la forma en que son
elegidos los miembros de su directorio, la manera en que se auditan y supervisan los contratos con los
proveedores, los mecanismos de pagos, la definición del plan de beneficios y las tasas de contribución. La
opción de ampliar cobertura de seguros potestativos debe analizarse con preocupación, dado que existe
evidencia internacional de que los seguros voluntarios de salud no funcionan. Si fuera así, el hecho de que la
organización dedique esfuerzos en esta dirección (es decir, en diseñar y comercializar seguros potestativos)
pareciera no agregar valor.

Como encargada del aseguramiento en salud, la Iafas-EsSalud debe gestionar los recursos para la protección ante
el riesgo financiero derivado del riesgo de enfermar y representar al asegurado frente al prestador de servicios
de salud. En esta medida, el modelo de organización y operación de la Iafas debe considerar relaciones internas
y externas ágiles con las unidades y organizaciones proveedoras de servicios, especialmente con las Ipress-
EsSalud. Para analizar y graficar el modelo de negocio, a partir del cual se deriva la organización y los procesos
de la institución, se empleará el modelo Canvas, que de manera resumida muestra los principales componentes
del negocio.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 24. El modelo Canvas

INFRAESTRUCTURA OFERTA CLIENTE

Actividades clave Relaciones cliente

Alianzas Propuesta Clientes
clave de valor
Recursos clave Canales de distribución

MODELO ECONÓMICO

Estructura de costes Fuentes de ingresos

Fuente: Elaboración propia.

El modelo Canvas está conformado por nueve componentes que representan cómo se puede gestionar una
organización. En ese sentido, la situación actual de EsSalud como aseguradora, a través de su Gerencia Central de
Aseguramiento y algunas otras unidades de la institución, se podrá analizar sobre la base del mismo método de
modelamiento, que servirá luego para formular una propuesta para la Iafas-EsSalud.

En primer lugar, se explorará cada componente en relación con su estado actual en EsSalud y desde el enfoque
del asegurador. En otras palabras, se evaluará a EsSalud como organización aseguradora. Con este objetivo, se
ha contemplado una serie de preguntas que serán valoradas para determinar si existe fortalezas o debilidades
organizacionales mediante la siguiente escala (Bogotá Innova, 2011):

- Fortalezas altas: son las de mayor nivel y se sustentan en capacidades distintivas para la generación de
valor.
- Fortalezas medias: son las que están en consolidación y apoyan el proceso de generación de valor.
- Fortalezas bajas: son las que están en un nivel básico y requieren trabajo y esfuerzo permanente para
su consolidación.
- Debilidades bajas: son las debilidades que no representan grandes limitaciones para generar valor.
- Debilidades medias: son las debilidades que presentan un problema presente, y que, por tanto,
desfavorecen la generación de valor.
- Debilidades altas: son las debilidades en estado crítico, las que limitan de manera significativa la
generación de valor.

Como resultado de este ejercicio, se determinará qué aspectos son los que requieren mejoras más importantes.
De este modo, el modelo de negocio que se proponga incidirá en ellos con especial énfasis. El objetivo es
lograr una organización eficiente y eficaz, que permita una transición efectiva hacia la separación de funciones
de la entidad.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

2.6.2. Evaluación de los componentes claves de la Iafas-EsSalud

A continuación, se muestra la evaluación de cada componente para la actual organización que opera como
aseguradora de EsSalud y que está conformada por la Gerencia Central de Aseguramiento y otras unidades
organizacionales de EsSalud relacionadas.

El servicio de aseguramiento se enmarca en varios productos actualmente ofrecidos. Los tres primeros son
seguros y el cuarto es el pago por un siniestro ocurrido, diferencia que requiere un tratamiento particular dentro
del modelo de negocio que se propondrá:

a. Seguro de salud
ūū Seguro complementario de trabajo de riesgo
ūū Seguro de vida
ūū Prestaciones económicas

En la medida en que el principal producto es el seguro de salud, a continuación se presentan los criterios,
puntuaciones y resultados de la evaluación de la situación actual de dicho seguro.

[Link]. Propuesta de valor

Preguntas:

- ¿Qué ofrece a sus clientes en términos de productos o servicios?

- ¿Cuáles son aquellas cosas por las que pagan sus clientes?
- ¿Por qué los clientes vienen a la empresa?
- ¿En qué se diferencia su oferta de la de otros competidores?

Tabla 3

Valoración
Elementos Debilidad Fortaleza
A M B B M A
Nivel de diferenciación de los productos o servicios ×

Calidad de los productos o servicios ×

Desarrollo o mejoramiento de los productos o servicios ×

Fuente: Elaboración propia.

El valor de los productos o servicios que la entidad ofrece es determinado por la apreciación de los asegurados,
que son sus clientes. Características particulares del servicio que denotan calidad para el cliente son elementos

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 Sección 1: Propuestas de organización

de diferenciación en el sector. No obstante, los servicios actuales de la aseguradora de EsSalud se hacen invisibles
para el usuario, que únicamente percibe los de la prestación, hecho que resulta una debilidad. Este es un problema
que impide la calificación, así como también constituye un limitante para la generación de valor. En la práctica,
los productos y servicios actuales son la única alternativa para los asegurados regulares y, como el aporte es
obligatorio, ellos no exploran otras opciones en el mercado.

Además, la inexistencia de seguimiento y control de las prestaciones de salud en términos de impacto o resultados
en la población asegurada hace que el diseño de planes de seguros sea prácticamente nulo. No se dispone de
información y no se ejecutan estudios de mercado, análisis de riesgo o determinación de siniestralidad, para
actualizar los planes de seguros. Si se hiciera, se fijaría con mayor precisión, por ejemplo, las coberturas por
grupos poblacionales y el valor monetario de las primas, entre otros. Por otro lado, los reclamos y quejas sobre
la calidad de las prestaciones de salud actuales son tantas que la situación se califica como una debilidad alta,
sobre todo porque la insatisfacción de los usuarios repercute indirectamente sobre la gestión del aseguramiento.

Finalmente, el desarrollo o mejoramiento de productos y servicios se califica como fortaleza baja. En los últimos
años, se han hecho esfuerzos para desarrollar algunos servicios como atención domiciliaria; ampliación de
cobertura, inclusive a población no asegurada (oferta flexible); y desarrollo de programas de salud a poblaciones
con discapacidad o de tercera edad, entre otras; sin embargo, estas nuevas ofertas siguen presentando limitaciones
en su ejecución.

[Link]. Clientes

Preguntas:

- ¿Quiénes son sus clientes?

- ¿Puede describir los diferentes segmentos de clientes en los que está enfocado?
- ¿En qué se diferencian los segmentos de clientes?
- ¿Quiénes son sus clientes más importantes?

Tabla 4

Valoración
Elementos Debilidad Fortaleza
A M B B M A
Nivel de identificación de los clientes y sus necesidades ×

Grado de diversificación de clientes ×

Grado de identificación de clientes potenciales de nuevos productos y

servicios ×

Tamaño de los clientes ×

Fuente: Elaboración propia.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Si bien desde la creación de EsSalud se tiene una idea muy aproximada del volumen y tipo de asegurados, y
se conocen los segmentos de asegurados, institucionalmente no se ha procesado la información. Por ende,
la definición de sus necesidades es imprecisa, situación que configura una debilidad que no contribuye a la
generación de valor. En otras palabras, impide adecuar los productos y servicios hacia sus asegurados.

El caso del aseguramiento social hace importante analizar a los dos clientes: el asegurado y el corporativo (la
empresa empleadora es el cliente indirecto). El grado de diversificación de los asegurados es alto, pues incorpora
a todo trabajador, pensionista y derechohabiente. Sin embargo, el empleador, que es quien cotiza los aportes,
es poco analizado. Se sabe que solo el 25% de las empresas están inscritas en EsSalud y que la mayoría (82%)
son medianas y pequeñas empresas, cuyo nivel de cumplimiento en los pagos demuestran poco aprecio por los
servicios de EsSalud. Por otro lado, la identificación de clientes potenciales para nuevos productos o servicios
es una gran debilidad, porque, a pesar de que existe un mercado cautivo-regulado, EsSalud no ha adoptado un
papel más activo en el mercado de seguros.

El tamaño de los clientes es una variable asociada a la naturaleza social del seguro. Este es una fortaleza básica
y, sin embargo, puede ser un elemento que eleve la dificultad de gestión para efectos del modelo. No obstante,
puede ser un motivador de innovación para implementar formas de operar que alcancen a atender a toda la
población asegurada.

[Link]. Canales

Preguntas:

- ¿Cuáles son los mecanismos que utiliza para dar a conocer su propuesta de valor?

- ¿Cómo llega a sus asegurados y cómo los conquista?

- ¿Cómo están integrados ahora los canales?

Tabla 5

Valoración
Elementos Debilidad Fortaleza
A M B B M A
Evaluación y mejoramiento de los canales de comunicación y distribución ×

Calidad del servicio utilizado ×

Nivel de integración de los canales de comunicación y distribución ×

Fuente: Elaboración propia.

Los canales de comunicación con los clientes son las agencias que los atienden presencialmente, el centro de
atención telefónica y el medio virtual EsSalud en Línea. Si bien pueden mejorarse, los problemas actuales, aunque
dificultan la generación de valor, no la frenan.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Se debe señalar que los contenidos de la comunicación se han orientado, por lo general, a explicar y mostrar
los logros de las prestaciones con enfoque recuperativo. Y, analizando las consecuencias de esa tendencia, se
advierte que, en la práctica, se contribuye a incentivar su demanda, tendencia que genera consumos innecesarios
por parte de los asegurados. Por el contrario, se ha evidenciado que se debe enfatizar los beneficios de estilos de
vida saludables para prevenir las enfermedades, así como para minimizar los riesgos laborales.

No existe un proceso de seguimiento al asegurado que recibió los servicios. Esta debilidad es crítica, pues impide
conocer las impresiones del cliente y retroalimentar a la organización. Contar con esta información permitiría
mejorar los puntos que comúnmente terminan en reclamos o tomar acciones que hagan que los esfuerzos de
prevención y recuperación de la salud logren los objetivos esperados.

[Link]. Relaciones con los clientes

Preguntas:

- ¿Qué tipo de relaciones construye con sus clientes?

- ¿Cuál es su estrategia de gestión de relaciones?
- ¿Qué tipo de relaciones esperan sus clientes para mantener vínculos con la empresa?
- ¿Sus clientes son fieles a su propuesta de valor?

Tabla 6

Valoración
Elementos Debilidad Fortaleza
A M B B M A
Realización de actividades permanentes de fidelización de los asegurados ×

Manejo de información sobre comportamiento histórico de los asegurados

×

Nivel de fidelización que los asegurados tienen con los productos o servicios ×

Fuente: Elaboración propia.

Se sabe que la fidelización de sus asegurados no es una preocupación principal en EsSalud, dado que la gran
mayoría de clientes son los llamados regulares, es decir, su afiliación es obligatoria. Por tanto, no depende de
ellos mantenerse con los servicios que brinda la entidad. En ese caso, no sería una debilidad importante. Sin
embargo, si se analiza al cliente indirecto (el corporativo), la ausencia de fidelización si es un problema que puede
impactar en la estabilidad financiera. En ese sentido, el grado de morosidad y de elusión de los empleadores
serían indicadores de ausencia de fidelización.

El manejo de información del comportamiento histórico de clientes tampoco se aprovecha. La información de

los servicios consumidos por cada cliente está en gran medida soportada en papel (por ejemplo, en historias
clínicas), y eso impide contar con indicadores para tomar decisiones oportunas y eficientes. Por ejemplo, no se

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

conoce con precisión la efectividad clínica, los tiempos de tratamiento promedio por rangos de edad o sexo,
entre otros aspectos. Así, la información recogida del asegurado por los distintos canales de comunicación y
atención al cliente, que incluye estadística básica para apoyar la toma de decisiones, no se está aprovechando.

[Link]. Flujo de ingresos

Preguntas:

- ¿Cuál es la estructura de sus ingresos?

- ¿Cómo gana dinero en el negocio?
- ¿Qué otros tipos de ingresos recibe (pagos por transacciones, suscripciones y servicios, entre otros)?
- ¿Cómo pagan actualmente los clientes?

Tabla 7

Valoración
Elementos Debilidad Fortaleza
A M B B M A
Rentabilidad y generación de flujo de caja de los productos y servicios ×

Nivel de rotación y recuperación de la cartera ×

Nivel de diversificación de los flujos de ingresos ×

Fuente: Elaboración propia.

En principio, se desconoce la rentabilidad de cada producto o servicio, así como los niveles de recuperación de
la cartera, excepto la parte que está en control de la Sunat. Dado que el 97% de los ingresos provienen de los
aportes de los asegurados a través de los pagos a esta entidad, sí se conoce cuánto dinero se recauda. No se
cuenta con información para asociar los ingresos de grupos por edad y los resultados sanitarios en comparación
con los gastos.
La diversificación de dichos ingresos es también regulada: la ley determina que, para el caso de los trabajadores
regulares en actividad, la aportación mensual equivale al 9% de la remuneración y es de cargo de los empleadores,
mientras que para los pensionistas equivale al 4% de la pensión y corre a cargo del pensionista. Estas aportaciones
dan cobertura también a los derechohabientes. Del mismo modo, otros segmentos regulados son los agricultores
y pescadores, con tasas de aportación menor. En el caso de los asegurados potestativos, ellos solo aportan de
acuerdo con el plan elegido. Son 12 los tipos de seguros que se relacionan con los diversos clientes, pero es
sabido que los regulares subsidian a los potestativos.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 74 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

[Link]. Recursos clave

Preguntas:

- ¿Qué recursos requiere su propuesta de valor?

- ¿Qué recursos requieren las relaciones con los clientes?
- ¿Qué recursos requieren los canales utilizados?
- ¿Cuáles son los recursos más importantes y costosos en su modelo de negocio (personas, redes,
instalaciones, competencias)?

Tabla 8

Valoración
Elementos Debilidad Fortaleza
A M B B M A
Nivel de formación y efectividad del talento humano ×

Estado tecnológico de soporte de los productos y servicios ×

Grado de utilización de la capacidad instalada para el ofrecimiento de los

productos y servicios ×

Fuente: Elaboración propia.

La gestión de seguros requiere personal con especialización en el campo, pero actualmente existe una brecha
importante de formación del talento humano en EsSalud. En este ámbito, la unidad orgánica a cargo del desarrollo
del capital humano no ha desplegado esfuerzos consistentes para contar con el personal idóneo para desarrollar
y administrar los seguros.

Si bien EsSalud cuenta con soporte tecnológico, no se halla integrado, y eso no facilita el empleo y análisis de
una información base, útil para retroalimentar el diseño de planes de salud y seguros. Otro proceso importante
que requiere sistemas de información es la recaudación y cobranza, que, en la medida en que EsSalud las tiene
tercerizadas con Sunat, emplea la infraestructura de su proveedor.

Específicamente, EsSalud cuenta con áreas de soporte que brindan servicios administrativos tanto a las unidades
de aseguramiento como a las prestacionales. Al respecto, los procesos de abastecimiento, presupuesto, tesorería
y contabilidad se apoyan en un sistema integrado. Sin embargo, no están conectados con las áreas usuarias, y ello
genera duplicidad en algunos procesos, con riesgo de error en transferir la información y consiguiente demora
en procesar la información.

Se debe señalar que, actualmente, la percepción del servicio de EsSalud (tanto del asegurado como del prestador
de servicios de salud) es negativa, y que eso pasa por explicar debilidades o problemas sobre la base de la
capacidad desbordada de los hospitales y centros de salud. En estos, además, la presión del público hace que
no haya garantía de información completa, es decir, que podría tomarse decisiones sin considerar subregistro.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Finalmente, hay que mencionar la confusión de roles que se advierte en el empleo de las instalaciones del Centro
de Prevención de Riesgos del Trabajo (Ceprit). Teóricamente, esta infraestructura estaba al servicio del seguro
complementario de trabajo de riesgo. Sin embargo, su uso está más ligado a temas de salud en general.

[Link]. Actividades clave

Preguntas:

- ¿Cuáles son las actividades y procesos clave en el modelo de negocio?

- ¿Qué actividades requieren la propuesta de valor, los canales de comunicación y distribución, y las
relaciones con los clientes?

Tabla 9

Valoración
Elementos Debilidad Fortaleza
A M B B M A
Nivel de eficiencia de las actividades principales ×

Alineamiento de los principales procesos con los estándares nacionales o internacionales

×

Existencia de controles y seguimiento de las actividades clave ×

Fuente: Elaboración propia.

Las actividades principales en asuntos de aseguramiento que viene desarrollando EsSalud están asociadas a
la administración de la atención de los asegurados, a la asignación de presupuestos a los centros de salud y
hospitales, y a la rentabilización de las reservas técnicas.
Respecto de los procesos para atender al asegurado, la actividad se da mayormente en relación con la respuesta
a reclamos (por lo general, derivados de las prestaciones de salud) y con las prestaciones económicas. Los
procedimientos son ineficientes, en buena medida porque hay un despliegue de demasiadas personas para
brindar atenciones presenciales.

En relación con la asignación de presupuestos, se debe asegurar aún que los recursos financieros fluyan
eficientemente hacia la atención de los servicios de salud, es decir, que exista articulación entre la Gerencia de
Aseguramiento y las gerencias de las redes asistenciales (prestadores).

Evidentemente, el nivel de eficiencia requerido aún no se ha conseguido y, de allí, la calificación de

debilidad media.

Por su parte, el alineamiento de actividades a estándares no ha sido una prioridad para EsSalud. Sin embargo,
aunque no es una limitante, resulta ser una debilidad para enfrentarse al mercado. En este, las empresas
aseguradoras tienen procesos que difieren de los que actualmente se realizan en EsSalud.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Finalmente, los controles y seguimiento de las actividades clave constituyen una carencia que sí puede impedir
el buen desenvolvimiento del aseguramiento. En la medida en que no se cuenta con protocolos para conocer
la demanda de atención, las prioridades de salud que se deben financiar, o la forma en que se debe asignar la
contraprestación por el servicio de salud o hacer evaluación del desempeño de los centros asistenciales, no se
puede demostrar que se esté gestionando los riesgos financieros del fondo de aportes de los asegurados.

El método de pago actual a los prestadores de salud se realiza en función de criterios históricos y se basa en un
presupuesto global que no distingue costos por tipo de actividad asistencial o por principales componentes. El
enfoque actual es medir las actividades aisladas (consultas, atenciones de emergencia, cirugías, etc.), perspectiva
que no garantiza que el incremento de estas actividades pueda verse reflejado en mejoras en el bienestar en salud
de los asegurados. Históricamente, se ha medido la cantidad de recursos y la evolución de los productos intermedios.

[Link]. Alianzas clave

Preguntas:

- ¿Qué alianzas ha creado la empresa para optimizar el modelo de negocios, ahorrar en recursos o reducir
el riesgo?
- ¿Quiénes son sus aliados estratégicos más importantes?
- ¿Quiénes apoyan con recursos estratégicos y actividades?
- ¿Qué actividades internas se podrían externalizar con mayor calidad y menor costo?

Tabla 10

Valoración
Elementos Debilidad Fortaleza
A M B B M A
Grado de relación con los proveedores clave de insumos ×

Grado de relación con otras instituciones público o privadas de apoyo para la organización
×

Fuente: Elaboración propia.

Si se considera el análisis del rol asegurador que EsSalud tiene por naturaleza, el prestador debería ser su
principal aliado. Sin embargo, al estar integrados en una única institución, se pierde la oportunidad de analizar
su relación. En general, todo intercambio prestacional debería ser analizado en esta perspectiva, ya sea con
gobiernos regionales, unidades básicas de atención primaria (UBAP) o clínicas y centros quirúrgicos contratados.
Sin embargo, al no existir protocolos de procesos de adquisición de servicios, el análisis de la relación con ellos
se limita a valorar la existencia de esta diversidad de contratos o convenios. De hecho, las alianzas desarrolladas
por EsSalud en los últimos años han sido importantes para la ampliación de la oferta prestacional, pues, además
de la contratación de clínicas y cirugías, se han realizado campañas. El problema que sigue subsistiendo es la
verificación del cumplimiento de la equidad, eficiencia y costo-efectividad de la asignación de recursos.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

[Link]. Estructura de costos

Preguntas:

- ¿Cuáles son los costos más importantes en la ejecución de su modelo de negocios?

- ¿Qué formas utiliza para controlar los costos de su modelo de negocios?

Tabla 11

Valoración
Elementos Debilidad Fortaleza
A M B B M A
Identificación de costos reales relacionados con los productos o servicios ×

Existencia de controles en cuanto a ingresos y egresos ×

Fuente: Elaboración propia.

Uno de los aspectos importantes en el control de los servicios de salud tiene que ver con diversos aspectos
relacionados con el número de servicios entregados (consultas, egresos, intervenciones quirúrgicas, actividades
preventivo-promocionales, etc.), la cobertura y el impacto. Sin embargo, no existe información integrada, ni
indicadores que permitan tomar decisiones oportunas. En general, no se cuenta con costos reales, ni estándares
de los servicios prestacionales.
La “cuenta individual” no está controlada (registro de consumo de servicios de salud). Se cuenta con la
información, pero esta no se gestiona. Por ello, la valorización de las intervenciones en salud tampoco puede ser
gestionada. La negociación de los compromisos y acuerdos entre el asegurador y el prestador es compleja en
estas circunstancias. Se conoce, por ejemplo, que los procesos de atención de los servicios ambulatorios no se
encuentran interconectados con los exámenes de laboratorio o con el despacho de farmacia.

Finalmente, la información de la red prestacional no está adecuadamente calculada y obedece a históricos. De

este modo, no se evalúan los saldos de cada uno de los centros asistenciales o de los servicios asistenciales de la
propia red.

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 Sección 1: Propuestas de organización

2.6.3. Aspectos clave para la propuesta del modelo de negocio

La tabla adjunta ha seleccionado las debilidades más críticas (debilidad alta y media) y, a través de ellas, ya se
pueden identificar una serie de aspectos que deben considerarse tanto para la definición del nuevo modelo de
negocio como para la proposición de la nueva estructura organizacional.

Tabla 12. Resumen de debilidades críticas

Grado de Aspecto relacionado con la

Componente Elemento
debilidad organización

Nivel de diferenciación de los productos y servicios Alta Diseño de productos

Propuesta de valor
Controles de los
Calidad de los productos y servicios Alta
procesos

Grado de identificación de clientes potenciales para

Clientes Alta Identificación de necesidades de clientes
nuevos productos y servicios

Calidad del servicio de posventa utilizado Alta Seguimiento de clientes

Canales
Nivel de integración de los canales de comunicación y
Alta Estrategias de comunicación estándar
distribución

Rentabilidad y generación de flujo de caja de los

Flujo de ingresos Alta Rentabilidad por producto
productos y servicios

Recursos clave Nivel de formación y efectividad del talento humano Alta Desarrollo de talento

Existencia de controles y seguimiento de las

Actividades clave Alta Controles de los procesos
actividades clave

Identificación de costos reales relacionados con los

Alta
productos y servicios Costos por producto
Estructura de costos
Existencia de controles en cuanto a ingresos y egresos Alta Controles de los procesos

Realización de actividades permanentes de fidelización Fidelización de clientes

Relaciones con clientes Media
de clientes

Manejo de información sobre comportamiento Identificación de

Relaciones con clientes Media
histórico de los clientes necesidades de clientes

Grado de utilización de la capacidad instalada para el

Recursos clave Media Dimensionamiento de servicios
ofrecimiento de los productos y servicios

Fuente: Elaboración propia.

Como se puede apreciar, hay aspectos que son notoriamente débiles. Estos deben tenerse en cuenta al momento
de la definición del modelo de negocio y de la estructura organizacional, y deben superarse en la nueva propuesta.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

2.6.4. Revisión de modelos de negocio enfocados en el aseguramiento

[Link]. Secuencia de desarrollo del modelo de negocio

El marco del modelo de análisis requiere seguir una secuencia o ruta crítica, de modo que se pueda diseñar de
forma adecuada el negocio. Esta secuencia se muestra en la siguiente figura:

Figura 25. Secuencia del modelo de negocio

SOCIOS CLAVE ACTIVIDADES PROPUESTA RELACIÓN CON SEGMENTO

8 CLAVE
7 DE VALOR
2 LOS CLIENTES
4 DE CLIENTES
1
¿Qué actividades ¿Qué valor estamos ¿Qué tipo de
clave requiere entregando a relación tenemos
¿Quiénes son mi propuesta de nuestros asegurados? con nuestros ¿Para quién
nuestros socios valor? ¿Qué problema asegurados? estamos creando
clave? estamos ayudando a valor?
resolver?
¿Quiénes RECURSOS CANALES ¿Quiénes son
son nuestros
proveedores clave?
CLAVE 6 ¿Qué necesidad
estamos 3 nuestros clientes
más importantes?
¿Qué recursos satisfaciendo? ¿Con qué canales
clave requiere ¿Qué tipo de de comunicación
nuestra propuesta productos ofrecemos estoy llegando a
de valor? a cada uno de mis asegurados?
nuestros asegurados?

9 ESTRUCTURA DE COSTES
5 FLUJO DE INGRESOS

¿Qué costes tengo? Fijos y variables ¿De dónde me entra el dinero?

Fuente: Elaboración propia.

Como se puede apreciar, se inicia por el reconocimiento del cliente (asegurado), lo que supone tenerlo
correctamente identificado, reconocer su importancia dentro del universo de clientes, determinar cuáles son
sus necesidades actuales y potenciales, etc. Este aspecto solo puede ser cubierto si se cuenta con la información
suficiente y oportuna, y el conocimiento de sus necesidades y comportamiento.

Luego, se define la propuesta de valor, que debe estar alineada a las necesidades y el comportamiento estudiado.
Esta propuesta debe contar con los elementos distintivos o diferenciales del cliente. De hecho, el diseño de
seguros y planes de salud está centrado en ella.

Después, se define la forma de llegar al cliente, es decir, los canales, y la forma en que están construidas las
relaciones con los clientes.

Finalmente, se obtiene el flujo de ingresos que puede obtenerse, los recursos y actividades clave que deben
usarse para darle sostenibilidad a esos ingresos (con los que, además, se define si se deben desarrollar alianzas
clave para brindar los servicios), y la estructura de costos que requieren ser cubiertos para toda la operatividad
del negocio.

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 Sección 1: Propuestas de organización

[Link]. Otros modelos de referencia en aseguramiento

Un modelo interesante para tomar en cuenta es el que se define en el estudio “Asistencia técnica para el diseño
institucional del rol asegurador en el Seguro Social de Salud del Perú, EsSalud” (ConsultSalud, 2009). Según este
modelo, existen siete funciones críticas en la relación entre asegurado-asegurador-prestador, que cubren la
mayor parte de actividad de una aseguradora. Se trata de las siguientes:

ūū Adquisición de seguro
ūū Cobranza y recaudación
ūū Contratación de servicios de salud
ūū Asignación de recursos
ūū Control de costos y gastos en salud
ūū Evaluación de efectividad clínica
ūū Evaluación de la atención de salud

Sin embargo, el análisis de la situación actual y el modelo descrito en el apartado anterior, que empieza por el
reconocimiento del cliente como base para el diseño de los productos o servicios, hacen necesario incorporar dos
funciones estratégicas adicionales13:

ūū La identificación y mantenimiento de clientes

ūū El diseño de productos de seguros

De esta manera, el modelo contemplaría los tres tipos de roles que tiene una aseguradora. Su estructura funcional
se podría resumir en la tabla siguiente:

Tabla 13. Funciones estratégicas de seguros en EsSalud

Relación asegurado-asegurador Relación asegurador-prestador Relación asegurado-prestador

Función estratégica 1: identificación Función estratégica 5: contratación de servicios Función estratégica 9: evaluación de la atención
mantenimiento de clientes de salud de salud

Función estratégica 2: diseño de productos de

Función estratégica 6: asignación de recursos
seguros

Función estratégica 7: control de costos y gastos

Función estratégica 3: adquisición de seguro
en salud

Función estratégica 8: evaluación de efectividad

Función estratégica 4: cobranza y recaudación
clínica

Fuente: Elaboración propia.

13 Estas nuevas funciones estratégicas no están definidas en el modelo del estudio, pero sí son indispensables para una propuesta
más integrada. Son incluidas por ese motivo.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Todas estas funciones tienen que reflejarse o alinearse a los nueve componentes del modelo Canvas. Además, la
Iafas-EsSalud requiere, como toda organización, de funciones de soporte a las actividades principales o realizadas
en las unidades de línea.

[Link]. EsSalud y los modelos vigentes de aseguramiento obligatorio en salud

En términos globales, EsSalud es un modelo de provisión directa. En este sentido, se le considera como una gran
Ipress, en la cual se observa un dominio de la oferta, es decir, que los proveedores capturan recursos del fondo
intangible sobre la base de un proceso de transferencias históricas de los recursos financieros. Esta situación ha
generado varios problemas que afectan la sostenibilidad financiera en el largo plazo. En este contexto, los retos
son la reducción continua de costos unitarios; la reasignación de los recursos humanos a través de las redes del
país, dada la legislación laboral vigente; la asignación de recursos a las redes prestacionales de salud basados en
presupuesto históricos; la ausencia de pagos por desempeño; y la dificultad explícita de monitoreo a proveedores
propios, con la consecuente ausencia de incentivos para corregir deficiencias de gestión.

Tabla 14. Modelos de aseguramiento en salud

Número de
Modelo País Pagos a proveedores Temas de gobernanza
aseguradores
Racionamiento de servicios
Asignación histórica de presupuestos a los proveedores
Costa Rica
Administración pública central Riesgo de dominio de la oferta propia
Provisión directa México Único
y contratos internos Monitoreo del asegurador que requiere apoyo político y
Perú
otras formas de apoyo
Limitado incentivo a adoptar buenas prácticas

Corea Racionamiento de servicios

Estonia Uso de mecanismos de pago a proveedores
Único comprador de servicios
Reino Unido Monitoreo del asegurador sigue pautas y requiere apoyo
Único comprador Único de salud con muchos
Taiwán político
proveedores
Singapur Incentivo del único comprador de promover eficiencia de los
China proveedores y adopción de buenas prácticas

Holanda Se deja ciertas responsabilidades de seguimiento y de

Suecia Negociación con asociaciones desempeño de proveedores a las asociaciones.
Corporativo Múltiple
Alemania de proveedores Requiere un proceso transparente de selección de
Francia representantes de las asociaciones.

Riesgo que los aseguradores tengan más poder que los

Diversas formas de
Competencia Chile reguladores
Múltiple contratación a proveedores
regulada Colombia Mecanismos de protección de los usuarios deben
con diversas formas de pagos
potenciarse

Fuente: Adaptado de Banco Mundial (2008). Governing Mandatory Health Insurance14

Un segundo modelo, al cual se apuesta en la propuesta, es el de único comprador de servicios. Con ello, se pretende
asegurar una compra estratégica eficiente de servicios a las redes de salud. En el marco de este modelo, los
proveedores son plurales, públicos y privados; la separación del fondo de aseguramiento y la provisión es clara y
definida; y el ente asegurador es autónomo, aunque regulado por el Gobierno. El ente asegurador se concentra en

14 Un detalle de modelos de aseguramiento por país se puede encontrar en el anexo 2.

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 Sección 1: Propuestas de organización

su rol de afiliador de beneficiarios, negociador de los contratos con los proveedores y determinador tanto de los
paquetes de servicios explícitos como de las tasas de contribución. Una característica esencial de este modelo es el
desarrollo de un sistema de información impecable, concentrado en el manejo de la información de los pacientes;
los datos de logística, distribución y consumo de medicamentos; y el seguimiento de los indicadores de salud y
desempeño en general de los proveedores. Por otro lado, este modelo hace claro que se aplica mecanismos de pago
a proveedores de manera mixta, que combinan pagos capitados, GRD, pagos por servicios y algunas formas de pago
por productos. En este caso, el directorio, como único comprador, requiere involucrar a los grupos que representen
a la mayoría de los asegurados, así como otros intereses relevantes: asegurados, empleadores y representantes de
colegios profesionales y del Estado (Ministerio de Salud como el ente rector). En este caso, la Iafas-EsSalud requerirá
arreglos sustanciales para asegurar aplicación de mecanismos de pago a proveedores, planes de beneficios y control
de costos en un contexto de entidades prestadores que tendrán poco incentivo a reducir costos unitarios y dar más
cobertura o calidad. Este será un ejercicio de agente-principal, donde la Iafas-EsSalud (principal) tendrá que sentar
las bases del contrato para asegurar que las Ipress (agente) logren las metas que busca el ente asegurador.

En el largo plazo, el modelo corporativo de varios aseguradores es quizá lo que podría visualizarse en el Perú como
una transición previa a un fondo público único. Ello sería factible de lograrse una separación completa de los fondos
públicos (EsSalud, Fuerzas Armadas y SIS) de la provisión, y que estos fondos operaran como fondos de aseguramiento
autónomos en su gestión y mandato. De este modo, se podrían contratar servicios de asociaciones de proveedores
(Ipress públicas o privadas), en el marco de un esquema de compras estratégicas competitivas y reguladas.

El modelo de mercado regulado, que opera en Chile y Colombia, e incorpora fondos de salud privados, en cierta forma
opera en el Perú con la participación de las EPS. Sin embargo, en los dos primeros países sí hay un incentivo fuerte
para el control de costos y la mejora de servicios. En cuanto al Perú, algunas EPS se han organizado bajo un esquema
de separación de funciones, mientras que otras lo hacen bajo un esquema de holding. En este caso, la experiencia
internacional muestra que, en algunos casos, se desarrollan incentivos para usar el mercadeo y ganar ventajas en
el mercado sobre aspectos que no necesariamente reflejan la situación real de calidad de los servicios y el grado de
protección financiera.

Figura 26. Relaciones clave que determinan las decisiones de las entidades
de aseguramiento

Gobernanza y
rendición de cuentas

Asegurados Susalud-Minsa Empleadores

de EsSalud (Confiep-Estado)

Iafas-EsSalud
Entidad de compra de servicios de salud

Mecanismos de Competencia con

pago y contratos EPS, otros seguros
con proveedores públicos (SIS, FF.
públicos y privados AA., Salupol, etc.) Fuente: Elaboración propia.

83

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

2.7. El modelo de negocio de EsSalud

2.7.1. Modelo de negocio de salud

El modelo de negocio para los productos y servicios relacionados con Salud, SCTR, + Vida y similares estaría
compuesto del modo siguiente:

Tabla 15. Modelo de negocio de EsSalud

Alianzas clave Actividades clave Propuesta de valor

① Procesos tercerizables: recaudación, ① Actividades clave: atención al asegurado, identificación de la ① Seguro de riesgo de salud con costos
cobranza, inversiones de fondos, demanda de atención, identificación de las prioridades de salud justos y accesibles
comercialización, centro de atención que se deben financiar, compra de servicios de prestación de salud,
telefónica, gestión de redes sociales, soporte método de asignación de la contraprestación por el servicio de salud, ② Servicios que cubren las necesidades de
y mantenimiento de TI evaluación del desempeño de los centros asistenciales, e inversiones los distintos clientes a través de atenciones
de corto, mediano y largo plazo preventivas, de promoción, de recuperación
② Redes de clínicas privadas para contratar y de rehabilitación
en relación con los productos actuales o ② Controles y seguimiento de las actividades clave para una
futuros de seguros. efectiva gestión de los riesgos financieros de los fondos de salud ③ Oportunidad y garantía de cobertura

③ Controles y seguimiento de las actividades clave para una ④ Trato personalizado y oportuno, en el
efectiva gestión de los riesgos financieros de los fondos de salud marco de la solidaridad, con facilidad de
acceso

⑤ Efectividad de la cadena de atenciones y

Recursos clave referencias en las redes

① Soporte administrativo con unidades propias ⑥ Capacidad de desarrollar servicios de

capa compleja.
② Personal entrenado en estudios epidemiológicos, en estudios
actuariales y prospectiva, en gestión de carteras de inversiones.

③ Nivel remunerativo debe ser competitivo con las aseguradoras

privadas.

④ Soporte tecnológico para tener control de todos los procesos

clave de la aseguradora y capacidad de integración con los datos de las
prestadoras de salud.

⑤ Convenios con Ipress privadas para la prestación de servicios de

seguros a cargo de la Iafas-EsSalud, con acuerdos de niveles de servicio,
especificaciones de los productos e insumos, entre otros

Estructura de costos

① El principal concepto de costo es el pago por producto al prestador de servicios de salud, que estará asociado a acuerdos de niveles de servicio.

② Reducción de costos por el mejor empleo de la red. En otras palabras, se invertirá el esquema actual de uso (por niveles) de los centros de atención de salud
por parte de los asegurados (EsSalud atiende a través del primer nivel menos del 40% con su oferta actual).

Fuente: Elaboración propia.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Relaciones con clientes Clientes

① Cercanía al cliente regular: registrar y explotar información ① Trabajadores activos del país y sus
del comportamiento histórico del cliente, con indicadores para derechohabientes que han sido afiliados por su
desarrollar mejores servicios de seguros. Se debe conocer, por empleador al seguro de salud
ejemplo, la efectividad clínica, los tiempos de tratamiento promedio
por rangos de edad o sexo, etc. ② Personas que optan voluntariamente por el
seguro de salud
② Cercanía al cliente adulto mayor con productos ad hoc
③ Pensionistas (jubilados y cesantes)
③ Marca nueva en seguros que garantice que no se tendrán los
problemas actuales que trae la integración con prestaciones de salud ④ Población asegurada que hace uso del seguro
está constituida predominantemente de niños y
④ Padomi, Cophoes y otros servicios complementarios madres
extrahospitalarios, que fidelizan al asegurado

Canales

① Los productos serán difundidos en los canales: oficinas de atención,

centro de atención telefónica, EsSalud en Línea, redes sociales

② Contenidos comunicativos estándares para los distintos canales

③ Campañas preventivas de promoción de los beneficios de estilos

de vida saludables para prevenir las enfermedades, así como prevenir o
minimizar los riesgos laborales

④ Para el caso de los seguros como SCTR, Vida Más y similares, se debe
contar con un equipo que dirija la comercialización de los productos

Flujo de ingresos

① Tercerización de la recaudación y cobranza de deuda. Encargo con un gestor de inversiones la colocación de los
fondos, basado en las decisiones de la máxima autoridad de la Iafas
② Creación de nuevos productos de seguros que sean rentables (implica que se obtenga el registro de la SBS)
③ Productos existentes costo-efectivos y rentables
④ Estudios económicos para determinación de aportes
⑤ Diferenciación de fondos de salud para mejorar su administración
⑥ Gestión de fondos para obtener ingresos financieros de corto, mediano y largo plazo

85

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

El modelo presenta las siguientes características fundamentales:

- Está alineado con los macroprocesos del Decreto Supremo 010-2016-SA y se aprovecha de su
obligatoriedad para llevar a cabo el mapa de ruta propuesto en coordinación y asistencia técnica de
Susalud. La meta es ampliar la cobertura a los asegurados en el marco del PEAS, que se refiere a los planes
de seguros explícitos y su seguimiento y cumplimiento.

- Se ha considerado que lo primero y crítico será la identificación de las necesidades de los asegurados. Con
dicho objetivo, se hará un esfuerzo importante en obtener y producir información que permita cumplir
con él, al mismo tiempo que se diseñarán productos y planes que sean más atractivos y cumplan con la
propuesta proyectada de valor. Actualmente, esta identificación de los clientes a detalle es una debilidad
y debería superarse en el corto plazo.

- Si bien el mercado de seguros impide un nivel de diferenciación mayor, se puede cambiar la forma de
gestionar los canales y la forma de relacionarse con el cliente para obtener algún grado de atención.
Con este fin, se prevé mejorar el uso de los canales, la estandarización de los contenidos, el servicio de
posventa y la calidad de los productos y servicios, así como generar una marca que le sea más cercana
al usuario y que termine por fidelizarlo. Asimismo, para productos como el Seguro Complementario de
Trabajo y Riesgo (SCTR), Vida Más y similares, será necesaria la asignación de un equipo que se encargue
de gestionar la comercialización de estos.

- La falta de información para salir del esquema de pago por criterios históricos genera que actualmente
los productos no sean rentables, aspecto que será atacado a través de una serie de estrategias como
la tercerización de ciertos procesos, la creación de nuevos productos suficientemente atractivos, la
realización de estudios económicos que permitan sincerar o determinar los costos reales de los aportes,
etc. Hay que tener en cuenta que los mecanismos de transferencia de riesgo sean equilibrados al inicio
del funcionamiento de la nueva Iafas-EsSalud.

- Si se considera que todo lo anterior se soporta en los recursos y actividades clave, uno de los aspectos más
críticos es, en principio, la falencia relativa a los recursos humanos. La propuesta está orientada a potenciar
este aspecto, no solo en relación con capacitación, sino también respecto de la atracción del mejor talento
del mercado (remuneraciones más competitivas). Asimismo, se contempla un mejor control y seguimiento
de las actividades críticas, entre las cuales se consideran la atención al asegurado, la identificación de las
prioridades de salud que se deben financiar, el método de asignación de la contraprestación por el servicio
de salud, la evaluación del desempeño de los centros asistenciales, etc. Por último, el éxito de la aseguradora
dependerá de la flexibilidad para extender su capacidad instalada con la finalidad de ampliar el ofrecimiento
de los productos y servicios. Con ello, debe poder desprenderse de la relación con la Ipress-EsSalud, con la
finalidad de establecer los convenios que considere convenientes para la cobertura de su oferta de servicios.

- Finalmente, el control de costos debe ser exhaustivo, para lo cual es importante considerar los tres tipos
de controles típicos de las Iafas: 1) el control previo a nivel de presupuesto, 2) el control concurrente, y
3) el control posterior a través de la verificación del tratamiento del paciente. Adicionalmente, se puede
reducir drásticamente los costos a través de la realización de estudios que permitan inducir al cliente a
un mejor empleo de la red prestacional y desincentivar la alta demanda que existe en los últimos niveles
de establecimientos de salud y fomentar la de aquellos de menor nivel, que son los de menor demanda.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 86 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

2.7.2. Modelo de negocio de prestaciones económicas y sociales

El modelo de negocio de prestaciones económicas y sociales estaría compuesto del modo siguiente:

Tabla 16. Modelo de negocio de prestaciones económicas y sociales

Alianzas clave Actividades clave Propuesta de valor Relaciones con clientes Clientes

① Procesos tercerizables: ① Actividades clave: ① Pago de un derecho ① Segmentación de ① Titular del seguro de
recaudación, cobranza, atención al asegurado, de contenido dinerario que clientes para estrategia salud contratado
centro de atención verificación de vínculo se integra en el patrimonio de relacionamiento,
telefónica y servicios laboral, identificación de del beneficiario, en las basada en información del ② Derechohabiente:
sociales la demanda de atención, contingencias o situaciones comportamiento histórico esposa de titular, en caso
compra de servicios protegidas previstas en la de subsidio de maternidad
sociales y evaluación del ley, y que pueden otorgarse
desempeño de los servicios en la forma de subsidio, ③ Adulto mayor
sociales indemnización o pensión.
④ Persona con
② Pago único: no discapacidad
existe en el sistema de la Canales de
Recursos clave seguridad social otro pago comunicación
similar para beneficiarios.
① Soporte administrativo ① Los productos serán
con unidades propias ③ Otorgado de oficio ofrecidos en los canales:
para la prestación de equipo de comercialización
② Soporte tecnológico lactancia. en campo, oficinas de
para tener control de todos atención, centro de
los procesos clave de la ④ Humanización, calidad atención telefónica y
aseguradora y capacidad de vida, envejecimiento EsSalud en Línea
de integración con los activo, valoración de sus
datos de las prestadoras capacidades.
de salud

Estructura de costos Flujo de ingresos

① Controles y seguimiento de actividades como ① Tercerización de la recaudación y cobranza de deuda

suplantaciones, morosidad de empleadores, veracidad
de fallecimientos, veracidad de certificados médicos, ② Estudios económicos para la determinación de pagos por prestaciones económicas
verificación de reembolsos, etc.

Fuente: Elaboración propia.

El modelo presenta las siguientes características fundamentales:

- El modelo de negocio para prestaciones económicas está dirigido a clientes del seguro regular, cuyo
caso es único, porque el pago que se otorga no existe como parte de la oferta que ofrece el sector
privado. En este caso, se paga un derecho de contenido dinerario por las contingencias que se puedan
presentar al titular o derechohabiente, y que sumará al patrimonio de dicho beneficiario. Por otro lado,
se espera que las prestaciones sociales ofrecidas brinden calidad de vida al adulto mayor; le permitan un
envejecimiento activo y recreativo; y, específicamente, rehabiliten a las personas con discapacidad para
que sean productivos y puedan reinsertarse en el mercado laboral.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 87 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

- Si bien no es un producto que pueda ofrecerse abiertamente en el mercado de seguros, sí es importante

que el soporte informativo sea efectivo, es decir, la orientación debe ser precisa. De hecho, deben
rediseñarse los formatos y procedimientos, de modo que sean simples y seguros. Por este motivo,
dentro de las actividades clave se encuentra la atención al asegurado, que debe ser de mucha cercanía
y calidad, así como también la verificación del vínculo laboral, con el fin de que las prestaciones
dinerarias sean otorgadas dentro de esquemas apropiados y se eviten pagos indebidos, que hacen
más caro el recupero. En relación con las prestaciones sociales, las actividades clave están constituidas
por aquellas que permitan identificar correctamente la demanda de atención, la efectiva compra de
servicios sociales y, por último, la evaluación y el seguimiento de la calidad de los servicios sociales
(que estarán tercerizados).

- La verificación de ciertos estados como maternidad, lactancia y fallecimiento deberían ser ejecutados mediante
la adopción de convenios y la explotación de información masiva para tomar acciones de oficio y otorgar las
prestaciones. Este mecanismo posibilita, además, un cambio de perspectiva en el cliente, que vería cómo la
aseguradora toma acciones proactivas en su beneficio, algo que es invaluable como oferta de valor.

- Por último, es importante un adecuado control de costos, dado que el dinero que se utiliza para este tipo
de prestaciones proviene del fondo regular, por lo que no se puede desperdiciar recursos sumamente
escasos. En este sentido, es clave que el seguimiento esté enfocado en las suplantaciones, la reducción
de la morosidad de los empleadores, la verificación exhaustiva de los fallecimientos, la veracidad de los
certificados médicos emitidos, la cobranza de los reembolsos, entre otros aspectos.

2.7.3. Propuesta de estructura organizacional para la Iafas

[Link]. Situación actual

EsSalud se constituye en una entidad administradora de fondos intangibles de salud, es decir, asume el rol de
una Iafas, definido en el marco de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud (AUS). De hecho, sus funciones
comprenden la de una Iafas y su estructura integra verticalmente las funciones de aseguramiento y de prestación,
realidad que generalmente se encuentra en las entidades que tienen a cargo el sistema de seguridad social del
país. Esta configuración presenta ventajas y desventajas:

- Por el lado de las ventajas, no requiere de la creación de instancias formales para relacionar el ente
asegurador y el prestador, y eso facilita y ahorra tiempo en las comunicaciones. Se puede decir que la
estructura actual de EsSalud integra, en sus órganos de soporte administrativo y asesoría, las actividades
de servicios tanto de la función aseguradora como de la prestadora.
- Por el lado de las desventajas, el nivel de integración genera algunos problemas como la confusión
de roles al interior de la institución y traba la toma de decisión por la existencia de conflictos debido a
intereses encontrados de las unidades con función de aseguramiento y de prestación de servicio. Esto
último no contribuye con los esfuerzos de especialización y participación en el mercado de seguros y de
las prestaciones de salud.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 88 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

La separación de funciones en EsSalud elevará los niveles de calidad del aseguramiento y de los servicios de
salud, pues ambas funciones, al ser independientes, transparentarán sus resultados; es decir, no habrá posibilidad
de encubrir las deficiencias al interno de una sola organización.

Análisis para modificar la organización actual

El Decreto Legislativo 1158 establece que las Iafas son las entidades o empresas públicas, privadas o mixtas,
que reciben, captan o gestionan fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de
riesgos de salud bajo cualquier modalidad. Señala también que EsSalud es una Iafas y excluye la cobertura de
prestaciones económicas y sociales.

A su vez, el Decreto Supremo 010-2016-SA señala que la función principal de las Iafas es recibir, captar o gestionar
recursos destinados a la cobertura de riesgos en salud o al financiamiento de prestaciones de salud. Los procesos
relacionados con estas funciones son los siguientes: 1) aquellos que gestionan las relaciones con los clientes
(la incorporación de afiliados, la recaudación de los aportes y la atención de los asegurados); 2) aquellos que
gestionan los fondos; 3) aquellos que gestionan a los proveedores de servicio de salud (compra de prestaciones
de salud y liquidación de los siniestros para la contraprestación de los servicios; y, finalmente, 4) aquellos
que gestionan los planes de salud ofertados (diseño, monitoreo y mejora de acuerdo con las necesidades del
asegurado y potencial afiliado).

La ley de creación de EsSalud establece que este es un “organismo público descentralizado, con personería
jurídica de derecho público interno, adscrito al Sector Trabajo y Promoción Social, con autonomía técnica,
administrativa, económica, financiera presupuestal y contable”. Asimismo, define su consejo directivo como
órgano de dirección y le asigna, entre otras, competencia para proponer la modificación de la tasa de aportación
del régimen contributivo de la seguridad social en salud según el estudio financiero actual. Finalmente, establece
que los recursos intangibles que administra deben aplicarse empleando montos que no comprometan el nivel
mínimo de reservas exigidas.

Sobre la base de la situación actual, se pueden explorar algunas formas de conformación para la Iafas-EsSalud,
que podría seguir reportando al directorio de EsSalud, pero con autonomía y personería jurídica separada de la
Ugipress-Ipress. En cuanto a su personería jurídica, EsSalud es un organismo estatal (OPD adscrita al Ministerio
de Trabajo y Promoción del Empleo), que vela por intereses del ciudadano en línea con las normas que se
emiten en asuntos de seguridad social, y, por tanto, lo que corresponde en el ordenamiento jurídico es el
derecho público. Sin embargo, también es una entidad en el ámbito de Fondo Nacional de Financiamiento de
la Actividad Empresarial del Estado (Fonafe), y por ello se le exige una gestión empresarial. En otras palabras,
su información financiera debe ser gestionada y reportada según lo estilan las empresas públicas, y debe
transparentar sus resultados.

De lo anterior se deriva que la gestión interna puede ser analizada con el objeto de organizar la entidad con esencia
empresarial, es decir, hacerlo de manera que su gestión cumpla con los siguientes objetivos: 1) lograr resultados
positivos en beneficio de ampliar y mejorar la infraestructura y servicios de salud; 2) contar con trabajadores del
régimen laboral de la actividad privada, como lo señala la ley de creación de EsSalud; y 3) establecer procesos
cuyo desempeño sea medido con el rigor que demandan los “accionistas” de una empresa (en este caso, los
asegurados).

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 89 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Así, en la línea de la autonomía que le otorga la ley de creación, la organización puede incorporar funciones que
le permitan mantener una dinámica de mejora continua:

a. Emplear productivamente (aprovechar) la oportunidad que se presenta al contar con regulación que le
ofrece un mercado cautivo, creando nuevos productos o servicios para ofrecer a los asegurados.
b. Implementar innovaciones en los productos y procesos según los análisis de la información que los
prestadores de salud principales (hospitales y centros de EsSalud) registran sobre los asegurados.
c. Controlar los resultados de la ejecución de las prestaciones para tomar decisiones de pago de
contraprestación, de intercambio prestacional, de políticas para la afiliación, entre otras.

Otras funciones que pueden complementar dicha dinámica son, por ejemplo, la gestión de riesgos empresariales,
la de la calidad, la de proyectos y la de comunicaciones.

[Link]. Formulación de la estructura para las Iafas

Lograr que se cuente con una estructura que cumpla con buenas prácticas o que esté adecuada a algunas
características estándares hace necesario evaluar lo que, según Drucker (1991), posibilita una estructura ideal y
que responde a las siguientes especificaciones formales:

- Claridad
- Economía
- Focalización hacia el rendimiento
- Comprensión
- Toma de decisiones al nivel más bajo posible
- Estabilidad y adaptabilidad
- Autorrenovación y capacidad de autoperpetuarse

La estructura que alberga la organización debe permitir entender con facilidad los criterios para separar o crear
divisiones a través de los nombres de las unidades y el esquema que grafique las relaciones: fácil identificación de la
misión, soporte, asesoría y, de existir, desconcentración de unidades por motivos geográficos o algún otro criterio.
Asimismo, se debe evitar que se genere duplicidad de funciones y, para lograrlo, se debe buscar que cada unidad sea
diferenciada por su especialización, de modo que sea más entendible la delegación de decisiones en los asuntos de
su competencia. Sin embargo, también es necesario asegurar que la organización funcione con criterio de integridad
en sus procesos, esto es, buscando el mejor desempeño frente a sus clientes, y que cuando sea necesario, por cambios
en las estrategias o en los procesos, sea capaz de modificarse para elevar el rendimiento organizacional.

Identificación de las divisiones de la Iafas-EsSalud

Lograr una Iafas independiente del actual EsSalud hace necesario adoptar una separación que se traduzca en una
nueva estructura que integre órganos de línea, de soporte y de asesoría. Según la estrategia, la estructura debe
incorporar unidades que se responsabilicen por actividades que garanticen el cumplimiento de objetivos. Según

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 Sección 1: Propuestas de organización

el mapa de procesos propuesto, la organización debe contribuir con la gestión por procesos, hecho que facilitaría
la optimización del empleo de recursos y un mejor desempeño de la organización. Asimismo, de acuerdo con lo
dispuesto en el Decreto Supremo 010-2016-SA, la estructura debe incluir los procesos misionales que señala esa
norma. A continuación, se analizan ambos requerimientos.

a. Requerimientos del ámbito estratégico

Son varios los temas relevantes para la conformación de la estructura desde una perspectiva estratégica.
Entre los lineamientos del Plan Estratégico Institucional 2017-2021 se encuentra el Modelo de Sostenibilidad
Financiera, aprobado en 2016 mediante Resolución de Gerencia General 853-GG- ESSALUD-2016. Se trataba de
un instrumento técnico que planteaba estrategias para darle sostenibilidad financiera a la gestión institucional
en dos aspectos fundamentales: 1) la mejora de procesos y 2) la generación de ingresos, que puede impulsarse
por la actualización de políticas de gestión financiera y un nuevo modelo jurídico. Según el Plan Maestro de
EsSalud 2013-2021, esto último se debe entender en términos de identificar medios de rentabilizar el fondo y de
estandarizar las aportaciones de los distintos grupos de trabajadores.

En relación con los objetivos estratégicos establecidos para la institución, estos alcanzan a la Iafas y son los
siguientes:

- OE1: brindar servicios preventivos y recuperativos a satisfacción de los asegurados.

- OE2: desarrollar una gestión con excelencia operativa.
- OE3: brindar servicios sostenibles financieramente.
- OE4: promover una gestión con ética y transparencia.

Respecto del primero, la Iafas debe incidir en la satisfacción de los asegurados. Con este objetivo, su evaluación
deberá ser parte de la tarea de la administración de la Iafas.

Respecto del segundo, se debe procurar eficiencia en las prestaciones. Con dicho fin, la administración de
la Iafas deberá responsabilizarse por tener actualizados los protocolos y estándares con los que se pagará la
contraprestación a las Ipress. Asimismo, deberá contar con el soporte de sistemas de información que cubran
todas sus operaciones.

Respecto del tercero, un asunto directamente vinculado a la Iafas, se debe tener un nuevo modelo de costos y
de financiamiento. Sin embargo, solo se define una acción general, asociada a la estabilidad financiera de las
prestaciones. En este extremo, se abre la posibilidad de uniformizar los esquemas de aportaciones y buscar
alternativas para mejorar la recaudación

Respecto del cuarto objetivo, se debe promover la transparencia en la asignación de recursos y tomar en cuenta
aspectos éticos en la contratación de servicios a proveedores. En este caso, la administración de la Iafas deberá
asumir la responsabilidad de generar valor por dinero en la compra estratégica de servicios y asegurar mejor calidad
y cobertura en favor de los asegurados a quienes se deben por ser los propietarios del fondo de salud de EsSalud.

En consecuencia, la estrategia hasta ahora trazada por EsSalud es positiva, en tanto que señala que debe existir
un foco: 1) en mejorar los procesos y la generación de ingresos, dos áreas de especialización distinta; 2) en evaluar

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

la satisfacción de usuarios; 3) en elaborar los parámetros y protocolos; y 4) en revisar el cumplimiento de los

protocolos y estándares para asignar la contraprestación por los servicios de salud.

b. Requerimientos del modelo de negocio propuesto

Otro requerimiento de la estrategia es el abordaje de los asuntos críticos detectados en el modelamiento de la

situación actual. Los hallazgos de elementos que afectan la organización permiten establecer cómo se fortalecerá
la organización.

Tabla 17. Requerimientos del modelo

Componente Aspecto relacionado con la

Fortalecimiento a través de la estructura organizacional
Canvas organización

Propuesta
Diseño de productos Oficina con especialización en el diseño de productos y servicios
de valor

Propuesta Controles de los procesos para asegurar calidad de Estructura con enfoque de gestión de procesos, que controle productos
de valor productos intermedios y garantice eficacia en la entrega de productos

Clientes Identificación de necesidades de clientes potenciales Área comercial que, al contacto del cliente, recoja sus necesidades

Relaciones Manejo de información para la identificación de Área comercial que analice la información procesada del cliente para
con clientes necesidades de clientes identificar sus necesidades

Relaciones Área de mercadeo que trabaje el posicionamiento de los productos y

Fidelización de clientes
con clientes retención de clientes.

Canales de Calidad de servicio postventa (seguimiento de Área de atención de consultas, reclamos y manejo de casuística para
comunicación requerimientos de los clientes) mejorar operaciones

Canales de Estrategias de comunicación que integren canales

Área de mercadeo que trabaje la comunicación con el cliente
comunicación estándar.

(*) No implica estructura, sino selección por competencias del nuevo

Recursos clave Desarrollo de talento
personal.

Eficiencia en el empleo de recursos- capacidad (*) No implica estructura, sino estrategia para dimensionar la
Recursos clave
instalada para brindar los servicios organización.

Controles de los procesos para seguimiento de

Actividades clave Oficina de administración de riesgos operativos
actividades clave

Estructura con enfoque de gestión de procesos, que controle el mejor

Actividades clave Controles de los procesos para elevar la eficiencia
empleo de recursos para la entrega de productos

Área que analice los ingresos frente al pago por consumos de cada
Flujo de ingresos Rentabilidad por producto
producto

Estructura de costos Costos por producto Área que analice los costos reales/estimado de los productos ofrecidos

Controles de los procesos financieros-ingresos y

Estructura de costos Área que analice ingresos reales frente a costos reales
egresos

Fuente: Elaboración propia.

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 Sección 1: Propuestas de organización

En resumen, el análisis de la información del cuadro anterior muestra la necesidad de crear unidades orgánicas
que atiendan las actuales debilidades. Estas deberían ser las siguientes: 1) Diseño, 2) Comercialización (que
incluya Marketing y Atención del Asegurado), y 3) Riesgos y Administración Financiera. Además, el análisis
también sugiere que la estructura tenga enfoque de gestión de procesos para lograr eficiencia y eficacia en la
entrega de productos.

c. Requerimientos del ámbito operativo

En el ámbito operativo, el Decreto Supremo 010-2016-SA dispone que son procesos de nivel 1 los siguientes:
1) gestión del diseño de planes de salud, 2) gestión de suscripción y afiliación, 3) administración de fondos de
aseguramiento en salud, 4) gestión de asegurados, 5) gestión de compra de prestaciones de salud, y 6) gestión
de siniestros. Sobre la base del dispositivo legal mencionado, se propone el siguiente mapa de procesos, que
considera los procesos misionales, estratégicos y de soporte:

Figura 27. Mapa de proceso de la Iafas-EsSalud

ESTRATÉGICOS
Gestión de Gestión de diseño Investigación y
planeamiento de seguros estudios

Gestión de Gestión de la
riesgos calidad

MISIONALES

Necesidades y Gestión del Asegurados,

expectativas Promoción y Gestión entidades
venta asegurado y de seguros
de asegurados, del usuario y sociedad
entidades y saludable y
sociedad satisfechos
Gestión de Gestión de Gestión de
la cadena de prestaciones fondos de
prestaciones económicas y aseguramiento
de salud sociales

SOPORTE
Gestión de las Gestión de
Gestión logística Gestión financiera personas tecnologías de
información

Gestión Control
documentaria Asesoría legal institucional
Fuente: Elaboración propia.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Entre los procesos misionales se tienen los siguientes: 1) promoción y venta, que incluye las actividades
relacionadas con el ofrecimiento de los servicios a la sociedad y se traduce en la captación de asegurados; 2)
gestión del asegurado y del usuario, que incluye la suscripción al seguro, la administración de su acreditación,
la atención de sus consultas y reclamos, entre otros; 3) gestión de seguros, que cubre tanto la implementación y
seguimiento, como la regulación interna correspondiente; 4) gestión de la cadena de prestaciones de salud, que
se vincula con el acuerdo de prestación de salud con la Ipress, la auditoría de su aplicación y la liquidación para el
pago de los siniestros; 5) gestión de fondos de aseguramiento, que incluye las actividades orientadas a garantizar
una administración eficiente de los fondos de aseguramiento y de las decisiones de inversión de los recursos de
los seguros; y, finalmente, 6) gestión de prestaciones, que se vinculado a la entrega de subsidios y se relaciona
con el monitoreo y evaluación de los centros de prestaciones sociales.

Entre los estratégicos, además de los de planeamiento, riesgos y calidad, se han identificado el diseño de nuevos
seguros y planes, así como la realización de estudios que generan información relevante para planificar la
operación.

Entre los de apoyo, se cuentan aquellas soportan la administración de recursos materiales, financieros y
tecnológicos.

Estructura de la Iafas-EsSalud

La organización que se propone es mixta. Es funcional porque existen algunas divisiones que se crean debido a
la especialización de su actividad, como la encargada de la administración de recursos financieros. En otros casos,
se organiza por procesos, es decir, se otorga responsabilidad a un gerente por el producto del proceso y por la
respuesta del cliente o “usuario atendido”. Asimismo, en la medida en que existe necesidad de acercamiento al
usuario por los trámites de prestaciones o reclamos, se prevé un canal para ello, que en algunas zonas geográficas
requerirá de presencia física de un representante de la Iafas-EsSalud.

El diagrama que recoge los alcances en un primer nivel de detalle y respeta los estándares de ordenamiento
organizacional presente, con distinción de color, los diversos procesos, de modo que integra premisas de gestión
de procesos y necesidades de control. El esquema de funciones (o procesos principales) que da lugar a unidades
organizacionales se muestra en la fig. 28.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 94 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 28. Funciones de la Iafas-EsSalud

Gestión de
aseguramiento

Gestión
Administración de riesgos
y calidad

Diseños
y estudios

Gestión del Gestión Gestión de Gestión de Gestión

asegurado de seguros prestaciones prestaciones financiera
de salud económicas

Comercialización Regulación Compra de Control de

y marketing prestaciones recaudación

Coordinación Auditoría de Control de

Acreditación costos de
de seguros prestaciones
prestaciones

Consultas Liquidación Inversión

y reclamos de siniestros de fondos

Seguimiento y
evaluación de
contratos

Fuente: Elaboración propia.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Se aprecia que la atención de los procesos misionales (con color distinto por proceso) conformarían las unidades
de línea. De manera preliminar, la estructura organizacional que se tendría sería la que se detalla en la fig. 29.

Gerencias de línea

La Gerencia de Gestión del Asegurado se responsabiliza por todo contacto con quien se afilia al seguro, y eso
pasa por conseguir que la persona se interese por la oferta. De allí se deriva que la función comercial se incluya
en esta gerencia en toda su extensión: venta y marketing. La incorporación de las funciones de mercadeo
tiene por objetivo contar con especialistas que contribuyan con la labor comercial. Otro punto de contacto
con el asegurado es la acreditación, función de naturaleza operativa, pues viabiliza los casos que existen por
problemas de aportes y de su registro. Es también un área de consumo de auditorías relativas a la situación del
asegurado y responsable de la organización de las oficinas desconcentradas. Se debe precisar que el ciclo del
proceso de atención del asegurado incluye las aportaciones, por lo que el pago efectuado debería también
controlarse para contribuir con el desempeño global del proceso. Sin embargo, por la naturaleza y el tipo
de función —control de recursos financieros— se ha integrado al área organizacional que cuenta con los
especialistas en asegurar los ingresos.

La Gerencia de Gestión de Seguros se hace cargo de ordenar la normativa que rige el accionar de la organización
y, por ende, formula iniciativas que le permitan operar en mejores condiciones. Ello también implica que velará
por el correcto establecimiento de las disposiciones internas, es decir, será el área que, frente a nuevos productos,
lidere la implementación, supervise las actividades y tome acciones hasta la puesta en marcha de los cambios en
las operaciones.

La Gerencia de Gestión de Proveedores de Servicios de Salud se hace cargo del proceso de gestión de
prestaciones de salud (concebido como uno que desde la compra de prestaciones hasta su liquidación y posterior
evaluación). Según el organigrama, el proceso no se ha dividido por especialización (gestión de proveedor,
control y pago), y eso significa que será necesario implementar buenos controles en los propios procesos para
garantizar el correcto uso de los recursos. La otra opción es otorgar independencia a las actividades de auditoría
y decisión de autorización de pago, de modo que los controles se realicen por distribución de responsabilidades.
Sin embargo, esto podría generar retrasos en uno de los procesos más importantes de la organización.

La Gerencia de Prestaciones Económicas y Sociales se responsabiliza de organizar y ejecutar las prestaciones

establecidas por ley.

Oficinas desconcentradas

Con la finalidad de atender con cercanía al público en todo el país y gestionar los recursos de su jurisdicción
territorial, se establecen cuatro oficinas desconcentradas, dependientes de la Subgerencia de Atención al
Asegurado, y con obligación de reportar a la Subgerencia de Atención de Trámites de la Gerencia de Prestaciones
Económicas y Sociales. Se destacará personal a las zonas que lo requieran.

Oficinas estratégicas

El Controller de Gestión de Riesgos y Calidad se responsabiliza de administrar los riesgos operativos,

tecnológicos, financieros y personales. Para hacerlo analiza los controles existentes y ejecuta auditorías que

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 96 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 29. Estructura organizacional de la Iafas-EsSalud

CONSEJO DIRECTIVO ESSALUD

Presidente ejecutivo

GERENCIA GENERAL
DE ASEGURAMIENTO

CONTROLLER DE
RIESGOS Y CALIDAD

GERENCIA DE GERENCIA DE
GESTIÓN FINANCIERA ADMINISTRACIÓN
GERENCIA
Y SERVICIOS
DE PLANIFICACIÓN

SUBGERENCIA SUBGERENCIA SUBGERENCIA

SUBGERENCIA
DE TESORERÍA DE RECURSOS DE TECNOLOGIAS DE
DE INVERSIONES
RECAUDACIÓN HUMANOS LA INFORMACIÓN SUBGERENCIA SUBGERENCIA
DE PLANEAMIENTO DE ESTUDIOS
SUBGERENCIA
SUBGERENCIA SUBGERENCIA SUBGERENCIA
DE SERVICIOS
DE CONTABILIDAD DE COSTOS DE LOGÍSTICA
GENERALES

SUBGERENCIA DE
COMUNICACIONES

GERENCIA GERENCIA GERENCIA DE GESTIÓN GERENCIA DE

DE GESTIÓN DEL DE GESTIÓN DE DE PROVEEDORES DE PRESTACIONES
ASEGURADO SEGUROS SERVICIOS DE SALUD ECONOMICAS Y
SOCIALES

SUBGERENCIA
SUBGERENCIA DE SUBGERENCIA DE PROVISIÓN SUBGERENCIA
COMERCIALIZACIÓN DE REGULACIÓN DE PRESTACIONES DE ATENCIÓN
DE SALUD DE TRAMITES

SUBGERENCIA SUBGERENCIA SUBGERENCIA

SUBGERENCIA
DE GESTIÓN DE AUDITORÍA DE OPERACIONES
DE ACREDITACIÓN
DE PROYECTOS DE PRESTACIONES DE CENTROS
DE SEGUROS PRESTACIONALES

SUBGERENCIA DE SUBGERENCIA
ATENCIÓN AL DE LIQUIDACIÓN
ASEGURADO DE SINIESTROS

OFICINA REGIONAL
DE ATENCIÓN AL
ASEGURADO

Fuente: Elaboración propia.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

evalúan la administración de las prestaciones y las acreditaciones. Las auditorías realizadas deben cumplir con
evaluar los niveles de calidad que alcanza la ejecución de las operaciones relativas a ambos objetos de evaluación.

La Gerencia de Planificación se responsabiliza de las definiciones estratégicas. Cuenta con una Oficina de
Estudios que se encarga de analizar la información y formular las propuestas de nuevos productos o modificaciones
a los ya definidos con el objetivo de atender mejor las necesidades de los asegurados. Los diseños parten de las
iniciativas de las áreas operativas y se apoyan en los resultados de los estudios de actores, de mercado y otros
que generen información relevante. Asimismo, se cuenta con una Oficina de Planeamiento, que formula los
planes de mediano y largo plazo, así como los de corto plazo (operativos). Esta oficina recoge las actividades y
los proyectos planteados por las distintas unidades organizacionales, los consolida, y, a continuación, establece,
a través de indicadores, las metas para la evaluación de su desempeño.

Oficinas de soporte

La Gerencia de Gestión Financiera se encarga tanto de los aspectos críticos de las inversiones que dan solidez y
sostenibilidad a la institución, como de los aspectos de administración de los recursos para la gestión institucional.
Cuenta con áreas relativas a inversiones, manejo de tesorería (que incluye el control de la recaudación),
administración contable y administración de costos. El apoyo que requieren las unidades operativas es la
responsabilidad que se asigna a las áreas que típicamente se consideran en este grupo.

La Oficina de Administración concentra el manejo de recursos materiales, humanos e informáticos. Cuenta con
áreas de logística, de recursos humanos y de tecnologías de la información. Asimismo, por tratarse de servicios
necesarios para cumplir con los objetivos de la organización, esta oficina incluye el área de servicios legales,
encargada de mantener el orden jurídico para desarrollar la organización, y la de comunicaciones, que difunde
la información a los asegurados, potenciales clientes, proveedores y otros interesados. Muchas de las acciones
de marketing se apoyan en las estrategias de comunicación que se definen en esta área especializada. Se trata de
una unidad funcional de esta gerencia, que gestiona la documentación de la entidad.

El control institucional que vela por el cumplimiento de las disposiciones de la Contraloría General de la República
será también parte de la organización, según lo disponga dicha entidad.

La naturaleza de las funciones principales de la Iafas, así como la forma en que se completan las actividades del
ciclo de los procesos, se muestran a continuación:

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 Sección 1: Propuestas de organización

Tabla 18. Funciones y actividades de la Iafas

Unidad organizacional Tipo de unidad Función principal Naturaleza

Gerencia de Aseguramiento Dirección Gestión de aseguramiento Dirección general

Gerencia de Administración y Servicios Soporte Administración Administración de recursos humanos,
Subgerencia de Recursos Humanos materiales y de información
Subgerencia de Tecnologías de la
Información
Subgerencia de Logística Asesoría legal
Subgerencia de Servicios Legales Asesoría en comunicaciones
Subgerencia de Comunicaciones
Controller de Riesgos y Calidad Asesoría Gestión de riesgos y calidad Administración de riesgos (COSO)
Control posterior de prestaciones
Control posterior de acreditaciones
Gerencia de Planificación Asesoría
Subgerencia de Planeamiento
Subgerencia de Estudios Diseño y estudios Formulador de nuevos planes y seguros
Estudios para el planeamiento de los
seguros
Gerencia de Gestión del Asegurado Línea Gestión del asegurado Operativo (atención al cliente)
Subgerencia de Comercialización Comercialización Venta de seguro, marketing
Subgerencia de Acreditación Acreditación Administración del derecho de atención
Auditoría previa y concurrente
Posventa
Subgerencia de Atención al Asegurado Consulta y reclamos
Oficina Regional de Atención al Desconcentración de las atenciones
Asegurado Gestión en el territorio

Gerencia de Gestión de Seguros Línea Gestión de seguros Viabiliza proyectos (atención de

operaciones)
Subgerencia de Regulación Regulación Formulación y opinión normativa
Subgerencia de Gestión de Proyectos de Coordinación de proyectos de nuevos Implementación de seguros diseñados,
Seguros seguros monitoreo y evaluación

Gerencia de Gestión de Proveedores de Línea Gestión de prestaciones de salud Operativo, cara al proveedor
Servicios de Salud
Subgerencia de Provisión de Compra de prestaciones Compra
Prestaciones de Salud
Seguimiento y evaluación de contratos Poscompra
Auditoría de prestaciones
Subgerencia de Auditoría de Control previo al pago
Prestaciones Liquidación de siniestros
Subgerencia de Liquidación de Pago de contraprestación
Siniestros
Gerencia de Gestión Financiera Soporte Gestión financiera Operativo
Subgerencia de Inversiones Inversión de fondos Administración de inversiones
Subgerencia de Tesorería y Recaudación Control de recaudación Control de ingresos por aportaciones
Subgerencia de Costos Control de costos de prestaciones Control de egresos por prestaciones
Subgerencia de Contabilidad Contabilidad Registro contable
Gerencia de Prestaciones Económicas y Línea Prestaciones económicas y sociales Operativo
Sociales Análisis de las solicitudes de
Subgerencia de Atención de Trámites prestaciones
(Oficina Regional de Atención al Atención de trámites Desconcentración de servicios
Asegurado)
Subgerencia de Operaciones de Centros Ejecutor de subvenciones y de
de Prestaciones prestaciones sociales

Fuente: Elaboración propia.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

[Link]. Conformación de la Iafas-EsSalud (punto de llegada y etapa de transición)

La implementación de la estructura Iafas-EsSalud hace necesario definir un esquema de transición que facilite
la escisión de la actual EsSalud. Para ello se puede considerar, en una primera etapa, la conformación de un
holding de dos unidades separadas: la Iafas y la Ugipress, que serían dos grandes subunidades organizacionales
claramente diferenciadas y con cuentas separadas, que están articuladas por un Órgano de Gobierno único (el
directorio de EsSalud), que determina las políticas generales, supervisa a ambos conglomerados y define sus
gerentes generales o jefes con base en criterios de meritocracia

Por tanto, se crearán dos estructuras organizacionales: una que cumpla las funciones de administración de
fondos y otra que gestione los servicios de salud. Implementar la separación gradual hace necesario manejar
inicialmente centros de ingresos y costos con cuentas separadas, establecer responsabilidad por la información
principal que cada una debe asumir, así como incorporar el personal que requerirá la Iafas.

Más adelante, será necesario implementar leyes que establezcan la constitución de dos organizaciones con
personería jurídica independiente, que operen con un criterio de gestión empresarial. La estructura organizacional
de la Iafas-EsSalud, en una etapa de transición que podría durar hasta dos años, según lo definido anteriormente,
se detalla en la fig. 30.

Después de la etapa de transición (de dos años), hay que pensar y tener un mapa de ruta de un plazo no mayor
a dos años posterior a la etapa de transición definida líneas arriba, y establecer la Iafas y Ugipress como dos
organizaciones completamente separadas15. Esto debe dar paso a la conformación de una nueva entidad
autónoma e independiente como producto final. Las ventajas de moverse en esta dirección es que el fondo
intangible de EsSalud sea administrado técnicamente, sin interferencia política, y se asegure, de este modo, el
valor por dinero de los asegurados.

La Iafas compraría servicios de salud a prestadores institucionales (a través de la Ugipress-EsSalud) y también a

prestadores externos (públicos y privados). Del mismo modo, las Ugipress/Ipress internas de EsSalud podrían
vender servicios de salud a Iafas externas. En otras palabras, se trata de dar más salud por cada sol invertido,
revertir la situación actual de insostenibilidad financiera y generar todos los incentivos para los proveedores con
la finalidad de revertir una situación de limitada cobertura y calidad de servicios en un contexto de competencia
regulada (ver sección 3). Esta decisión claramente deberá tomarse al más alto nivel y contar con el apoyo de los
Poderes Ejecutivo y Legislativo. Esto último se enmarca en una estrategia de reforma del sector que promueva
la equidad, la reducción del gasto de bolsillo de los asegurados y la entrega de servicios de más calidad. Se
trata, pues, de un cambio de paradigma en un contexto en el cual es difícil hacer cambios sustanciales, sobre
todo porque el modelo vigente está dominado por la oferta pública y presenta escasa flexibilidad financiera y
administrativa para llevar a cabo los cambios necesarios para lograr más valor por dinero16 (ver fig. 31).

El objetivo de EsSalud es administrar el fondo de los asegurados con el fin de entregarles prestaciones que
correspondan al derecho adquirido con sus aportes. Se requiere una ley que establezca la constitución de las dos

15 En la mesa de dialogo realizada del 11 al 18 de marzo de 2019, un 88% de los expertos que participaron en la socialización de las
opciones de propuestas recomendaron seguir esta opción. Asimismo, el 71% de los funcionarios de EsSalud que participaron en la
socialización recomiendan esta opción.
16 El concepto del valor por dinero ha sido ampliamente desarrollado en el marco de las reformas del sector salud.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 30. Etapa de transición: una sola organización, con Iafas y Ugipress separadas al
interior de EsSalud

CONSEJO DIRECTIVO
ESSALUD

GERENCIA GENERAL

STAFF
DE ASESORÍA
Y APOYO

GERENCIA DE GERENCIA DE
IAFAS-ESSALUD UGIPRESS-ESSALUD

Unidades
Unidades
de lÍnea y redes
de lÍnea
prestacionales Fuente: Elaboración propia.

Figura 31. Propuesta final: dos organizaciones completamente separadas, una de Iafas y
otra de Ugipress

Órgano de Órgano de
gobierno gobierno

IAFAS Compra estratégica UGIPRESS

Compra estratégica Compra estratégica

IPRESS IAFAS
externas externas
Fuente: Elaboración propia.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

organizaciones con personería jurídica independiente, con cuentas separadas y con gestión empresarial cada
una. De este modo, se garantizan operaciones adecuadas para obtener los resultados esperados en relación con
los objetivos de las funciones que se han separado con las organizaciones constituidas y que, en alguna medida,
pueden considerarse como contrapuestas. En otras palabras, es saludable separarse ante un posible conflicto de
intereses: por un lado, 1) eficiencia en el empleo de recursos financieros al adquirir prestaciones de salud; y, por
el otro, 2) eficacia en los servicios de salud para atender la demanda de la población asegurada, con prioridad en
los resultados de recuperación sobre la eficiencia de los recursos empleados.

La Iafas que se establezca será una organización con personal que se relacione laboralmente a través del
régimen de la actividad privada para ganar flexibilidad frente a las necesidades de una organización que se irá
desarrollando y evolucionando en el mercado de los seguros. El recurso humano que se integre deberá cumplir
con los perfiles de puestos que exija una organización especializada y con competencias que sean identificadas
como requeridas en las operaciones del mercado de seguros.

Por ello, la escala de remuneraciones debe ser atractiva para lograr que los mejores profesionales se integren a la
Iafas-EsSalud.

La organización debe ser pequeña y flexible, y priorizar la intervención de sus integrantes en la gestión de sus
procesos sobre la propia operación. Lo anterior significa que su estrategia tenderá a la excelencia operativa, con
alto nivel tecnológico en sus operaciones, y al apoyo de empresas especializadas para tercerizar actividades
estandarizadas y de gran volumen. En línea con el tipo de gestión propuesto, la cobertura nacional se organizará
con algún tipo de agencia regional que maneje las necesidades de las zonas a su cargo, y que se enfoque en
plantear estrategias de acercamiento y empleo de canales que no signifiquen destaques de gran número de
personas que pertenezcan a la organización.

Respecto a las relaciones con la organización a cargo de las redes de prestaciones de salud (unidad gestora de
Ipress o Ugipress), el seguimiento y control prestacional (auditoría), asociados a los modelos de pago (incentivos),
serán las herramientas para asegurar la calidad de gestión, su transparencia y la rendición de cuentas debida al
ente financiador que administra los fondos intangibles de los asegurados. Los pagos regulares harán necesario
establecer los tipos de contraprestación que recibirán las Ipress. Se podría adoptar el sistema de pago capitado
para el primer nivel; pago por servicios, especialmente para los especializados y complejos; y los presupuestos a
suma alzada para las prestaciones sociales.

Asimismo, se debe considerar la gestión que premie los buenos resultados, es decir, el directorio debe velar por
el seguimiento de los resultados de los convenios o acuerdos de gestión que firmarán las Ugipress/Ipress de
EsSalud. De este modo, la Iafas podría considerar, según los logros obtenidos, entregar bonos a las Ipress que
consiguen resultados positivos bajo un esquema de pagos por productos o resultados. En este escenario, es de
especial importancia el empleo de indicadores y la determinación de acciones que incentiven a las Ipress a lograr
dichos resultados.

El esquema de largo plazo de separación efectiva de funciones en dos instituciones requiere de una estrategia
de implementación cuidadosa. El periodo de transición sería de dos años y el periodo para instalar una Iafas
independiente debería ser en 2021. Estos plazos facilitarían la preparación de ambas organizaciones, pues el
fracaso en una de ellas impactaría en la otra. Por ese motivo, se debería pensar en establecer unos años con
presupuesto fijo para las Ipress, porque eso les permitiría adaptar sus sistemas de trabajo a las otras modalidades.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Por otro lado, este plazo haría posible que la Iafas reclute y capacite al personal que se requiera en el marco de
un esquema de perfiles específicos y unidades claramente definidas en sus objetivos y funciones. Será necesario,
para la sostenibilidad y el desempeño eficiente de ambas, diseñar y aplicar arreglos legales para que cada una
cuente con personal de un único régimen laboral.

2.7.4. Funciones de compra de la Iafas-EsSalud

[Link]. Mecanismos de pago

El Plan Maestro de EsSalud 2013-2021 identificó la necesidad de nuevos mecanismos de pago, dado que la separación
de funciones propuesta en el modelo crearía mercados internos para la compra de servicios y el establecimiento de
mecanismos de pago basados en la rentabilidad. El uso de pagos agrupados o capitados en las redes de salud de
Ipress, que reemplazan el pago por el servicio, debe establecer procesos racionales para maximizar la rentabilidad
basada en la promoción y prevención, aumentar los beneficiarios saludables, y reducir los riesgos de hospitalizaciones
innecesarias y las experiencias internacionales de innovación en los mecanismos de pago en salud, en particular en
el marco de una compra centralizada y estratégica, pueden servir de insumo para el diseño de las transformaciones
que EsSalud debe enfrentar. Las reformas de los sistemas de pago hospitalarios en el ámbito internacional muestran
una evolución inicial (décadas de 1990 y 2000) desde el pago por servicio (FFS) hasta otros mecanismos basados en
el volumen o la actividad hospitalaria, como los GRD. Posteriormente, se impulsaron los modelos de pago basados
en valor, específicamente el de los pagos por desempeño (P4P) (Chalkley, Mirelman, Siciliani & Suhrcke, 2016), que
requieren la definición de resultados esperados medibles que condicionan los desembolsos. Por último, y más
recientemente, los modelos mixtos o combinación de modalidades de asignación de recursos han sido el principal
desafío de las innovaciones observadas.

Los pagos por desempeño se utilizan en la mayoría de los países de la OCDE. Existen también diversos ejemplos
en sistemas de salud de América Latina (Alarcón, 2009). Este mecanismo se aplica típicamente en el primer nivel
de atención, aunque también hay ejemplos a nivel hospitalario. En Canadá, se usa en el primer nivel de atención
para el pago a los médicos de familia y según indicadores de proceso que se focalizan en los resultados en los
pacientes individuales y en el total de la población a cargo. En Portugal, se promueve el trabajo multidisciplinario
a través de los P4P. En Noruega, se usa en el segundo nivel de atención, en el que se busca mejorar calidad y
resultados. En Uruguay, los pagos por desempeño se focalizaron, en un inicio, en el primer nivel de atención, al
mismo tiempo que se promovieron controles de salud durante las distintas etapas de la vida a través de un médico
de referencia. Luego, se incorporó el incentivo para el cambio del modelo de trabajo médico. Recientemente
se promueven también acciones a nivel hospitalario y la capacitación de los trabajadores de la salud. Sobre la
base de los problemas priorizados por EsSalud, es posible profundizar en estas experiencias y determinar las
necesidades y viabilidad de los incentivos económicos.

En el caso del National Health System (NHS) de Reino Unido, los pagos por desempeño acompañan a un pago
capitado. El sistema experimenta un proceso de cambios en su sistema de pagos. Los general practitioners
(GP) son el componente clave del sistema y reciben pagos capitados por la población que tienen asignada,
además de pagos adicionales vinculados al desempeño en calidad. La revisión de estos acuerdos es parte de
los cambios impulsados. A nivel hospitalario, se utiliza el pago por actividad a través de los health care resources
groups a partir de 2003.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios [Link] 103 06/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

En América Latina, los casos de Chile, Colombia (Ministerio de Salud, 2016), Uruguay (Oreggioni, 2015) y Brasil
presentan innovaciones en las formas de pago, a partir de sistemas de financiamiento diferentes. Destacan, entre
estos, los pagos capitados y los pagos por desempeño.

En el caso chileno, los cambios más destacables se vieron en la asignación de los recursos públicos desde el Fonasa.
El mecanismo ha combinado el pago por presupuesto histórico con pagos prospectivos capitados y pagos por
resultados en el primer nivel de atención. El pago capitado considera variables como el nivel socioeconómico de
la población beneficiaria, la proporción de adultos mayores y la ruralidad.

En el caso colombiano, la unidad de pago por capitación (UCP) es el valor anual que se asocia a los afiliados del
sistema general de seguridad social en salud, y que financia los servicios entregados del Plan Obligatorio de
Salud (POS) tanto en los regímenes contributivos como subsidiado. Esta unidad de pago por capitación se define
para 14 grupos de edad y sexo, y según región. Se adiciona un pago ex post que redistribuye recursos sobre la
base de resultados sanitarios. Recientemente se definió un nuevo modelo de remuneración por presupuesto
global prospectivo, que incluye incentivos por desempeño.

Tabla 19. Principales mecanismos de pago en países seleccionados

Financiamiento Mecanismo de pago

País Proveedor
(aseguramiento) Atención primaria Hospitales
Público-Fonasa Público Cápitas Presupuesto global y por
Por servicio, pago prospectivo partida, programa de
por prestación, pago por caso, prestaciones institucionales, PPI
PPP, presupuesto global y por por servicio, programa de
partida prestaciones valoradas, PPV
Chile
Privado Por servicio
Por caso, PPV
Privado-Iaapres Privado Por servicio Por servicio

Público-SNS-Fonasa Público/privado Cápitas por desempeño

Uruguay Público-otros Público Presupuesto por partidas

Privados Cápitas por desempeño

Público, regímenes contributivo y IPS públicas y privadas Capitación, UPC

Colombia subsidiado, EPS Pago de compensación ex post: CAC, cuenta de alto costo
públicas y privadas
Reino Unido Público Principalmente público, con Por paciente Por caso (60%)
alguno privados Por servicio Por contratos de servicio
Por desempeño
Público, SUS Público Presupuesto Presupuesto
Por actividad/ producción Procedimiento por desempeño
Privado Por actividad/ producción Por procedimiento:
Brasil autorizaciones de
internación hospitalaria, AIH

Privado Privado Pago por servicio

Corea Público Privado (90%) Pagos por servicios Pagos por servicios y GRD
Público Privados/Privados sin fines Por paciente Pagos por casos (incluye
Holanda de lucro Pago por servicio honorarios médicos)
Pagos por desempeño
Fuente: Elaboración propia.

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 Sección 1: Propuestas de organización

En el caso brasilero, el Sistema Unico de Salud (SUS), mediante un pago global prospectivo asociado a un contrato
de gestión, incluye indicadores de desempeño en su asignación de recursos. Este mecanismo combina el pago
por presupuesto histórico con el pago por casos. Otro mecanismo usado en este caso es el presupuesto “fondo a
fondo”, que define partidas específicas para programas predeterminados. Entre ellos se puede mencionar el Piso
por Atención Básica, que implica un pago capitado, que considera diferencias regionales, más un pago variable
por el logro de los objetivos priorizados por el Ministerio de Salud.

En el caso uruguayo, el Sistema Nacional de Salud (SNS) también paga a los prestadores contratados, públicos y
privados, cápitas ajustadas por edad y sexo, y un pago variable por desempeño vinculado a objetivos sanitarios
(pago por metas). Los contratos de gestión establecen condiciones de acceso, calidad y requerimientos de
información que condicionan los desembolsos

Ningún esquema o sistema de aseguramiento, asignación de recursos y sistema de pagos y compras, puede
ser valorado como el mejor. La elección de un sistema de pagos está condicionada por la historia del sistema
de financiamiento y asignación de recursos de cada país, por la puja de intereses de los actores involucrados
en el sector y por la capacidad de rectoría, liderazgo y conducción de la autoridad sanitaria. La combinación y
articulación de diferentes mecanismos de pago a través de diversos sistemas, que incluyen el diseño de contratos
y mecanismos de control, y que promuevan el logro de objetivos explícitos, son una constante hacia la que
tienden los diferentes países en su búsqueda de desarrollar una función de compra estratégica. La combinación
de modalidades de pago se observa dentro del primer nivel de atención y también en la articulación con otros
niveles, en particular a través de pagos a paquetes (bundled payments).

Para la Iafas-EsSalud, el desarrollo de los sistemas de información, fundamentalmente sistemas de costos, y la

adopción de tecnologías de la información y de modelos nacionales de historia clínica electrónica, condicionan
críticamente la viabilidad de implementación de mecanismos de pago innovadores que alimenten la compra
estratégica de servicios de salud. Asimismo, el definir objetivos sanitarios claros, explícitos y fundamentados en
la situación de salud de la población es un requisito indispensable para el diseño y la articulación de mecanismos
de pago y compra que incentiven las conductas y los resultados deseados en los proveedores.

Se recomienda también que la Iafas-EsSalud apliquen, en la etapa de la compra estratégica de servicios en el caso
piloto, algunas reformas a mecanismos de pago que se ha comenzado a aplicar en países de la OECD, donde han
sido gradualmente aplicados y aceptados por los prestadores.

Tres de estos mecanismos son los siguientes (OECD, 2016):

a. Pagos complementarios: son pagos asociados a metas específicas a los proveedores, con la finalidad
de mejorar la calidad de los servicios. Por ejemplo, se podría establecer que las Ipress que logren
mejoras en satisfacción de usuario por un porcentaje mayor a x% recibirían un monto absoluto
definido. Este mecanismo, además de transferir recursos adicionales a las Ipress de buen desempeño,
también las señalaría como un buen proveedor. Portugal, en el ámbito de la atención primaria, y
Noruega, en el ámbito de la atención hospitalaria, aplican con hospitales este mecanismo simple de
pago por desempeñó (P4R).

b. Pagos agregados: en Holanda, se aplica a ENT como diabetes; y, en el Reino Unido, en cuidados de
salud materna.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

c. Pagos basados en la población asegurada cubierta: una Ipress, por ejemplo, recibiría pagos
adicionales a los mecanismos de pago (cápitas, servicios o GRD) si logra determinada meta de atención
en relación con la población asegurada bajo su influencia (la asignación de recursos también puede
considerar aspectos de equidad).

La dirección de las Iafas-EsSalud tomará la decisión de los mecanismos de pago que se aplicarán, en función de
hacia dónde apunta la compra estratégica de servicios en cuanto a cobertura, calidad, resultados sanitarios y
control de costos, entre otros aspectos que se deben considerar.

[Link]. Monitoreo, auditoría externa y gestión de la calidad

El seguimiento y la gestión de la calidad llevada a cabo por el Health Insurance Review Assessment (HIRA) en
Corea del Sur arroja buenos resultados para un sistema de roles separados, fundamentalmente en la compra
estratégica de servicios de salud, y son atribuibles a la separación de funciones. Por ejemplo, de 2012 a 2016
se ha reducido en 30,3% el uso de antibióticos por resfríos y en 21% las prescripciones de inyecciones; de igual
forma, de 2011 a 2015 se aumentó en 3,3% la tasa supervivencia por el cáncer del colon, y se redujo en 17,9% la
admisión en hospitales de pacientes con diabetes. Se debe resaltar que este último resultado ha sido mejor que
el promedio para el mismo indicador en países de la OECD (HIRA, 2013, pp. 18-19).

Como parte de su rol, la Iafas-EsSalud debería contratar la verificación externa del desempeño y la calidad de las
entidades prestadoras. Esta evaluación es esencial y se basa en el seguimiento del cumplimiento del contrato de
prestación de servicios y la revisión de los datos en el ámbito de las redes de salud. Con ese fin, se debe definir
claramente si se cumplieron las metas sanitarias, las de cobertura y las de calidad de servicio sobre la base de los
datos nominalizados de los asegurados, así como evaluar la gobernanza de las Ipress en cuanto su gestión de
recursos humanos, uso de recursos, y gestión de datos. Por otro lado, la Iafas debería definir un cronograma de
trabajo con las Ipress asociadas para asegurar que cumplan con las exigencias mínimas de calidad y condiciones
de recursos, equipamiento y seguimiento de estándares como lo establecen las normas de Susalud. En un plazo
definido, Iafas-EsSalud no debería realizar compras estratégicas de establecimientos no acreditados de acuerdo
con un plan establecido.

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 Sección 1: Propuestas de organización

2.8. Oportunidades y recomendaciones

a. La separación de funciones es un proceso que puede completarse en 2021, con decisión política
consensuada y el compromiso técnico y financiero de llevar a cabo un conjunto de actividades
los próximos 36 meses. Como oportunidad se puede señalar la promulgación del Decreto Supremo
010-2016-SA, y su ampliatorio Decreto Supremo 003-2018-SA, que son específicos para las Iafas
públicas. Ambas normas dan una guía clara y directa del planteamiento del proceso de separación
de funciones y establecen un plazo de dos años para la implementación de las adecuaciones que
requiere este dispositivo. En un contexto de decisiones de reforma, estos instrumentos legales son
esenciales y establecen las bases legales para que la gerencia de EsSalud inicie el proceso con un
mapa de ruta consensuado e informado con los actores relevantes.
b. Resulta prioritario (clave, estratégico y político) para fines de efecto demostrativo hacer un
esfuerzo de aproximación y definición explícita de la Iafas-EsSalud. La naturaleza de EsSalud
tendría que ser única, central y autónoma, con algún nivel de oficina o instancia desconcentrada, y
con un perfil remoto de atención o funcionalidad puntual. La formación de la Iafas-EsSalud es la tarea
prioritaria en la primera etapa del proceso de separación y optimización de funciones en EsSalud.
c. En una etapa inicial del proceso, la meta es que EsSalud se restructure en dos empresas de
derecho público que reporten a un mismo directorio. La primera empresa del “Holding” es la Iafas-
EsSalud, responsable de la administración del fondo intangible, la gestión del diseño de planes de
salud, la gestión de la inscripción y afiliación de asegurados, la compra estratégica de servicios de salud
y la gestión de siniestros. La segunda empresa del Holding será la Ugipress en la sede central y sus 29
redes. En una segunda etapa del proceso, que puede durar unos 24 meses, se deberá tomar la decisión
de pasar a una Ugipress y siete redes de Ipress u optar por dos Ugipress Especializadas. En esta primera
etapa la separación de funciones ocurre al crear dos grandes subunidades organizacionales claramente
diferenciadas, que están articuladas por un Órgano de Gobierno único que determina las políticas
generales, supervisa a ambos conglomerados y define sus gerentes generales y altos funcionarios según
criterios definidos, y con evaluación de desempeño y metas. Es importante reconocer que el riesgo de
extender la fase de transición con Ugipress y la Iafas dentro de la misma entidad puede afectar en el
largo plazo el propósito de la separación de funciones que busca mayor eficiencia y modulación de la
prestación por la vía del financiamiento y la búsqueda de los mayores beneficios para los asegurados
por parte del asegurador. Esto porque un mismo directorio puede llevar a perder la perspectiva de la
mancomunación de fondos y la compra estratégica vinculada a los mecanismos de pago por resultados,
dadas las evidencias de lo difícil que es que alguien se compre, y se module a sí mismo en sus propias
prestaciones, y se someta a las reglas de la eficiencia per se.
d. Conformada y establecida la Ugipress (única o dos especializadas), será el momento de iniciar la
etapa final de separación de cuentas y funciones, de tal manera que la Iafas-EsSalud se constituya
en un organismo público ejecutor, con autonomía e independencia, que podría seguir adscrito
administrativamente al Ministerio de Trabajo y Promoción Social, pero manteniendo la autonomía
e independencia de su directorio, que tiene una conformación tripartita. El proceso de separación
de cuentas debe ser realizado por una empresa especializada en restructuración de empresas
de escala mayor, como es EsSalud. En el contexto actual, existen funciones que son exclusivas de
las Ipress, otras que son compartidas entre las Ipress y las Ugipress, y otras que son complementarias

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

y se articulan entre las Ipress/Ugipress y la Iafas. Todas estas áreas sobrepuestas deben aclararse y
precisarse para que exista la mejor implementación de la separación de funciones. En este sentido,
la propuesta de separación de cuentas debe ser realizada por una empresa especializada en el tema
y presentada en el directorio y la Alta Dirección para su consideración y la toma de una decisión
coordinada con las direcciones relevantes de EsSalud.
e. Los puestos de gerentes ejecutivos de la Ugipress y la Iafas serán designados por sus respectivos
directorios para un periodo específico de tres años renovables por dos adicionales, bajo criterios
estrictos de desempeño y cumplimiento de metas. Los candidatos serán escogidos de una lista
propuesta con las consideraciones de una empresa de recursos humanos especializada en el
reclutamiento de profesionales de alto nivel en el giro del negocio y contratada por el directorio para
este fin. Las dos entidades Iafas e Ugipress serán reguladas por Susalud, en sus roles de comprador y
prestador de servicios, respectivamente.
f. El mapeo de la organización y los procesos específicos de la Iafas y de la Ugipress-Ipress
de EsSalud será la etapa posterior. El propio Decreto Supremo 010-2016-SA lo deja entrever, al
establecer los procesos misionales por niveles de las Iafas públicas, para recién avanzar en el deslinde
con la noción, organización y operatividad de la Ipress.
g. Una tarea clave del mapa de ruta es la definición de lo que debería ser el plan de beneficios
explícito cubierto por EsSalud, que debe considerar los ingresos esperados y respetar las
regulaciones establecidas para las Iafas por Susalud.
h. El factor de éxito de la propuesta reside que, en forma paralela y concurrente, se asegure el
desarrollo adecuado de lo común e interoperativo entre las instancias involucradas (Iafas-
Ugipress-Ipress). Ello se refiere al sistema de información, al control de la calidad de las prestaciones
(compradas y vendidas), a las unidades de medida, a los tarifarios bases, a los mecanismos de compra,
etc. En otras palabras, involucra todos aquellos instrumentos para la viabilidad de los intercambios, y
eso requerirá, en una primera etapa, un compromiso mayor de apoyo político y financiero del Estado,
con inyección de recursos externos en los primeros cinco años de operación del nuevo modelo de
negocio, así como generación de nuevas capacidades al personal administrativo y asistencial. Cubrir
las brechas de equipos e infraestructura de las redes de salud sería esencial para que puedan responder
de manera exitosa el nuevo modelo de gestión y financiamiento. Finalmente, la implementación
inicial de la compra estratégica de servicios en la red desconcentrada requerirá una instancia
desconcentrada de la Iafas-EsSalud en el ámbito nacional. De este modo, se le permitirá actuar
como contraparte de la Ugipress territorial macrorregional y armonizar los criterios de gestión
necesarios para un seguimiento de los acuerdos de gestión territoriales en relación con las Ipress del
territorio (las propias, las del Minsa, las del GR y GL, Sanidades y las privadas).
i. Hasta 2021, EsSalud debe realizar una inversión de equipos e infraestructura de base que cubra
las brechas actuales en las redes desconcentradas. Este esfuerzo debe incluir el personal médico
necesario con labores a tiempo completo y en un ámbito laboral diferente. En este contexto, las
condiciones deben facilitar la movilidad del personal en una misma red descentralizada y asignar un
pago por resultados e incentivos monetarios y no monetarios vinculados a una línea de carrera clara y
transparente, que facilite el reclutamiento y la retención del personal asistencial. El plan de inversiones
detalla el valor de la inversión requerida hasta 2035, que es de aproximadamente S/ 31 000 millones
(Banco Mundial 2019-e). Se trata de un monto aproximado anual de S/ 1850 millones de soles, que
supera el presupuesto promedio asignado a inversiones, de entre S/ 350 millones y S/ 400 millones.

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 Sección 1: Propuestas de organización

La diferencia puede cubrirse con una combinación de parte de recuperación de deudas, aumento
de ingresos de seguros especiales cuyos asegurados aportan por debajo de la tasa de un asegurado
regular, y obtención de recursos externos garantizados por el Estado en el marco del inicio del proceso
de separación de funciones, cuya puesta en marcha se justifica porque garantizará más eficiencia y
eficacia de EsSalud y su sostenibilidad financiera.
j. La separación de funciones requiere de una estrategia de implementación cuidadosa, con un
periodo de transición que permita la preparación y adecuación coordinada de la Iafas y Ugipress,
pues las dificultades en una de ellas impactarían en la otra. El seguimiento y control prestacional
(auditoría), asociado a los modelos de pago (incentivos), serán las principales herramientas para
asegurar la calidad de gestión prestacional y, con ello, el buen empleo de los recursos financieros que
la Iafas administrará. Así, se requerirá la implementación gradual de la nueva forma de financiar las
actividades de los prestadores. La voluntad política de iniciarla es esencial y, de este modo, el socializar
y compartir los avances, las ventajas y los retos de gestión y administración de las respuestas de
los actores. Estos pueden sentirse más cómodos con el statu quo por falta de información completa
acerca de por qué la separación de funciones y la compra estratégica de servicios facilitaría el logro
de las metas sanitarias y financieras de la seguridad social.
k. Un mapa de ruta de acciones y actividades, que deberá ser llevado a cabo por EsSalud en el
marco del Decreto Supremo 010-2016-SA, se propone a continuación:

Tabla 20. Mapa de ruta de acciones y actividades

Productos Fechas de cumplimiento

Propuesta del modelo de negocio de EsSalud y estructura organizacional 30 de mayo de 2019

ROF de EsSalud en su etapa de transición (dos gerencias de Iafas e Ugipress en la organización)

30 de julio de 2019
hacia una separación completa a 2021

ROF de la EsSalud-Iafas 30 de noviembre de 2019

Manual de operaciones de EsSalud-Iafas 30 de diciembre de 2019

Mecanismos de pago a proveedores (cápita) 30 de marzo de 2020

Propuesta de separación de cuentas Iafas- Ugipress 30 de marzo de 2020

Manual de operaciones de EsSalud-Ugipress 30 de junio de 2020

GRD en hospitales piloto 30 de junio de 2020

Propuesta de ley de creación de EsSalud-Iafas 1 de julio de 2020

Productos estratégicos para la operación de la Iafas:

 Calculo actuarial 30 de diciembre de 2019

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Productos Fechas de cumplimiento

 Sistemas de información y monitoreo 30 de diciembre de 2019

 Sistema de auditoria y verificación de resultados 30 de diciembre de 2019

 Tarifarios de servicios de salud 30 de marzo de 2020

 Gestión de riesgos corporativo 30 de marzo de 2020

 Manual de buen gobierno corporativo (normas, control, transparencia y proced- 30 de marzo de 2020
imientos del directorio)

ROF de la Ugipress-EsSalud 30 de diciembre de 2019

Aprobación de la ley de creación de la Iafas-EsSalud 30 de diciembre de 2020

Inicio de funcionamiento de Iafas-EsSalud en un caso piloto. 30 de marzo de 2021

1 de julio de 2019-30 de
Talleres de trabajo, seminario y cursos de entrenamiento en el marco de nuevos roles
julio de 2021

Proceso de aprendizaje y adaptación de las redes de salud al nuevo modelo de gestión de

1 de julio de 2019-28 de
las Ugipress/Ipress-EsSalud y compra estratégica de servicios de salud de la Iafas-EsSalud
julio de 2021
(planes de trabajo en cada red prestacional)

1 de enero de 2020-30 de
Monitoreo y evaluación del caso piloto
diciembre de 2020

Resultados del caso piloto y expansión a tres redes de salud adicional 1 de junio de 2021

Ejecución de plan de inversiones para reducción de brechas, y proceso de graduación de 1 de junio 2019-30 de
Ipress-EsSalud junio 2021

Proceso de separación de cuentas completado e inicio de actividades de dos entidades

30 de diciembre de 2021
separadas: Iafas-EsSalud y Ugipress-EsSalud

Fuente: Elaboración propia.

l. Ser reconocida como líder en seguridad social de salud en América Latina es una de las metas
del proceso de separación de funciones. Existe un consenso referido a que el modelo actual
de organización y gestión no garantiza valor por dinero. En el marco de sus lecciones de gestión
aprendidas, y sobre la base de experiencias de cambio en otros países de la región, EsSalud debe
transitar por una separación de funciones progresiva, que adopte características de las experiencias
de otros países, en un modelo de compras estratégicas de servicios de salud a redes de salud
autónomas y plurales en su gestión y organización, con la posibilidad de fortalecer la competencia
entre los prestadores que sustenten un nuevo modelo de gestión con énfasis en la atención primaria,
y poniendo al asegurado en el centro del negocio. De esta forma se establece mayor cobertura,
calidad de los servicios y protección financiera en salud de los asegurados.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 110 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

2.9. Referencias bibliográficas

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 112 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

2.10. ANEXOS

2.10.1. Anexo 1. Marco específico general EsSalud-Ipress

Una adecuación legal pertinente del proceso de separación de funciones deberá tomar en cuenta los siguientes
dispositivos legales:

- Decreto Supremo 004-2013-PCM. Política Nacional de Modernización de la Gestión Pública, del 9 de

enero de 2013. [Link] nacional-de-
modernizacion-de-la-gestion-decreto-supremo-n-004-2013-pcm-886510-1/
- Resolución Ministerial 125-2013-PCM. Aprobación del Plan de Implementación de la Política Nacional de
Modernización de la Gestión Pública 2013-2016, del 16 de mayo de 2013. [Link]
content/uploads/2013/05/PLAN_PNMGP.pdf
- Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, del 9 de abril de 2009, y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo 008-2010-SA.
- Ley 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (EsSalud), del 30 de enero de 1999, y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo 002-99-TR, y normas modificatorias.
- Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social de Salud, del 17 de mayo de 1997, modificatorias
y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo 009-1997-SA.
- Ley 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, del 20 de diciembre de 2007.
- Ley 27658, Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado Peruano, del 30 de enero de 2002, y su
Reglamento, aprobado por Decreto Supremo 030-2002-PCM.
- Decreto Supremo 004-2013-PCM, Política Nacional de Modernización de la Gestión Pública, del 9 de
enero de 2013.
- Decreto Supremo 010-2016-SA, que aprueba las Disposiciones para las Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud Públicas.
- Decreto Legislativo 1158, Fortalecimiento de Susalud.
- Decreto Supremo 008-2014, ROF Susalud.
- Decreto Supremo 003-2018-SA, Ampliación de Plazo para las Adecuaciones de Iafas Públicas (amplio
plazo del Decreto Supremo 010-2016-SA).
- Resolución de Gerencia General 737-GG-ESSALUD-2014, que aprueba la Directiva 09-GG-ESSALUD-2014,
“Lineamientos para la Gestión por Procesos del Seguro Social-EsSalud”.
- Resolución de Gerencia General 127-GG-ESSALUD-2016, que aprueba el documento técnico de gestión
denominado Mapa de Macroprocesos del Seguro Social de Salud, EsSalud.
- Resolución de Presidencia Ejecutiva 656-PE-ESSALUD-2014, que aprueba la nueva Estructura Orgánica y
el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud, EsSalud, cuyo texto actualizado
y concordado fue aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva 767-PE-ESSALUD-2015 del 6 de
febrero de 2017 y modificatorias.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

2.10.2. Anexo 2: Experiencias internacionales

Inglaterra,
País España
Reino Unido

Provisión del servicio El sistema de salud inglés es uno de El Sistema Nacional de Salud (SNS) se
los pioneros en el mundo en ofrecer configura como el conjunto coordi-
atención universal y gratuita para todos nado de los servicios de salud de la
los ciudadanos y residentes legales en Administración del Estado y los servicios
el país. Desde 1946, cuando se creó el de salud de las comunidades autóno-
Sistema Nacional de Salud (National mas. Integra todas las funciones y pres-
Health System, NHS), los ciudadanos taciones sanitarias que, de acuerdo con
ingleses tienen todas sus necesidades la ley, son responsabilidad de los pode-
médicas y sanitarias cubiertas por un res públicos. Desde 1986, la responsabili-
servicio público casi 100% gratuito. (19) dad de garantizar la cobertura universal
en salud en España fue asignada a las
Comunidades Autónomas (CA). (26)

Mecanismo de financiamiento La mayoría de los ingresos para el sis- El Gobierno determina el marco general
tema de salud en Inglaterra proviene de financiamiento de los servicios de
de fuentes públicas: impuestos gene- salud. La autonomía de las CA determina
rales, contribuciones sociales y algunos metas y políticas de salud pública, como
impuestos locales. Una pequeña parte recaudar recursos adicionales a las trans-
de los ingresos se origina en pagos ferencias del gobierno central. La aporta-
privados, derivados de la utilización de ción de los beneficiarios en la prestación
los servicios públicos por instituciones farmacéutica ambulatoria se establece
privadas o por pagos directos de los en función de tres criterios: renta, edad y
pacientes. (19) grado de enfermedad. (26)

Alcance del paquete de servicios Todos los menores de 16 años y mayores La cartera de servicios básica se formuló
de 65 reciben la atención de salud que en la ley del 2003, que desarrolló la
necesiten de forma gratuita. Además, si anterior vigente desde 1995, y en el Real
son estudiantes a tiempo completo ese Decreto del 2006, que regula la car-
estatus se prorroga hasta los 18 años. tera de servicios comunes del Sistema
También las mujeres desde el embarazo Nacional de Salud y el procedimiento
y hasta que sus hijos cumplen un año, para su actualización.
los desempleados y las personas de Recientemente, la reforma sanitaria del
bajos ingresos, así como los enfermos decreto ley de abril del 2012 modificó la
crónicos, reciben todos los servicios de cartera común de servicios para incluir
manera gratuita. Cabe señalar que existe la cartera común básica de servicios
copago en medicamentos, oftalmología asistenciales del Sistema Nacional de
y odontología. Todo lo demás es univer- Salud, cartera común suplementaria
sal, público y gratuito. (19) del Sistema Nacional de Salud, cartera
común de servicios accesorios del
Sistema Nacional de Salud, cartera
de servicios complementaria de las
Comunidades Autónomas y la presta-
ción farmacéutica. (19)

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 Sección 1: Propuestas de organización

Francia Canadá

Los proveedores de salud, centros de El sistema de salud canadiense se com-

salud y hospitales pueden ser públicos o pone de un conjunto de seguros de
privados. Los públicos dependen de las salud, uno por cada provincia y terri-
Agencias Regionales de Salud (ARS) bajo torios. Sin embargo, tienen en común
la línea del Ministerio de Asuntos Sociales que todos deben cumplir los cinco
y la Salud. En cuanto a los seguros, los tres principios establecidos en la Canada
principales esquemas básicos son el régi- Health Act. El sistema de salud es
men general (84%), el régimen agrícola mixto, de financiamiento público y de
(7%) y el régimen de trabajadores autóno- provisión público/privada. (20)
mos (5%). (23)

Toda la población paga un seguro obliga- La principal fuente de financiamiento

torio de salud. La financiación se realiza del sistema de salud son los impuestos
mediante aportes previsionales, pero federales y provinciales. Dado que los
incluye componentes impositivos. (23) servicios prestados a través del seguro
de salud están exentos de pago para el
paciente, se financian en su totalidad
por el Gobierno a través de ingresos,
principalmente en las provincias. A
partir de inicio de siglo XXI aumentó
el gasto privado a través, sobre todo,
de la contratación de seguros privados
complementarios del medicare. (20)

Los seguros públicos cubren servicios de Cualquier persona que nace, trabaja y
diagnóstico, atención ambulatoria gene- reside en Canadá tiene que registrarse
ral, especialistas, rehabilitación, atención en el seguro de salud y recibe su tarjeta
hospitalaria, medicamentos y prótesis. de salud, para sí mismo y sus beneficia-
Excluye casi todas las cirugías cosméticas, rios. Aunque es difícil generalizar, dada
la mayor parte de los tratamientos terma- la naturaleza descentralizada y los
les, y sobre todo es fuerte en definir limita- diferentes modelos de provisión de las
ciones en la utilización de procedimientos, provincias y territorios, las prestaciones
por ineficientes o fuera de los periodos son amplias, tienen un cuadro básico
estipulados. (23) de atención médica, tanto primaria
como hospitalaria, pero no se incluyen
las prestaciones de odontología, fisio-
terapia, ortopedia o psicología clínica.
Todos los canadienses tienen acceso
sin costo directo a cualquier procedi-
miento médicamente necesario, tanto
en la atención ambulatoria como en
la hospitalaria. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que los fármacos
prescritos por el médico de cabecera
se pagan a través de un seguro de
las empresas o privado, y en algunos
casos, el asegurado paga una parte
(copago). (20)

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Inglaterra,
País España
Reino Unido

Mecanismos de pago de servicios Pay for Performance (P4P) Pago por actividad y es una forma de
A partir de una reforma de 2012, se GRD.
fortaleció el componente de pago Los hospitales en Cataluña son requeri-
por desempeño mediante la inclusión dos por agrupar sus servicios de acuerdo
de nuevos indicadores entre los que con las clasificaciones utilizadas por la
pueden elegir los contratantes (a la par CA y el Gobierno central, respectiva-
que se retiró el mecanismo del ingreso mente, para reportar la información
mínimo garantizado). Los servicios de requerida por ambas instancias. El
atención primaria son contratados prin- precio por hospital es calculado según
cipalmente mediante un mecanismo de la complejidad de los casos atendidos
capitación con pesos de acuerdo con las en el periodo anterior, en comparación
características de la población adscrita. con la media de la región. Debido a que
Asimismo, se permitía la oportunidad los pagos están atados a la clasificación
de financiar servicios específicos priori- de los pacientes en las GRD, existen
zados según las necesidades locales. El incentivos para codificar erróneamente
pago por atención primaria incluye un diagnósticos de alta complejidad. Este
componente voluntario de compensa- problema es manejado mediante audi-
ción por desempeño basado en el Marco torías periódicas y asesoría en el manejo
de Calidad y Resultados (Quality and de los sistemas de información.
Outcomes Framework, QOF). La mayoría
de los indicadores planteados se centran
en acciones preventivas, procesos de
gestión y acceso a la información y satis-
facción de los usuarios en general. En
contraste, un menor énfasis es otorgado
a indicadores de resultados. En el 2013,
14% de los pagos por atención primaria
se dieron a través del QOF.

Monitoreo de los servicios La Comisión para la Calidad de la Es el órgano permanente de coordina-

Atención, creada en el 2009, es una insti- ción, cooperación, comunicación e infor-
tución independiente (organismo público mación de los servicios de salud entre
no departamental) con capacidad para ellos y con la Administración del Estado.
regular todo el servicio de salud y el Tiene como finalidad promover la cohe-
servicio social en el Reino Unido. Tiene sión del Sistema Nacional de Salud a
por objetivo promover la calidad de los través de la garantía efectiva y equitativa
servicios de salud del sector público, de los derechos de los ciudadanos en
privado y organizaciones comunitarias. todo el territorio del Estado. (26)
Por otro lado, se encarga de evaluar el
desempeño tanto del NHS como de las
organizaciones de salud independientes.
Además, busca asegurar que el servicio
de salud atienda a las necesidades de la
población y que los recursos disponibles
sean utilizados de forma eficaz y eficiente.
Asimismo, Monitor es el regulador inde-
pendiente del NHS. Su principal papel es
velar por el buen funcionamiento del ser-
vicio de atención sanitaria del NHS, vigilar
que sus servicios de sanidad sean efecti-
vos, de calidad y cumplan con un criterio
mínimo de precio/calidad. Además, uno
de los principales instrumentos de super-
visión del Monitor es la capacidad para
conceder y quitar licencias para la presta-
ción de servicios de salud del NHS. (19)

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 Sección 1: Propuestas de organización

Francia Canadá

Pagos adicionales para promover la coor- Pay for Performance (P4P)

dinación En particular, en Ontario, se introdujo
La Experimentación de Nuevos Modelos el P4P para los médicos generales,
de Remuneración (ENMR) se emplea como parte de una transformación
desde 2009 y se aplican a tres tipos de mayor de los mecanismos de pago. A
servicios de cuidados primarios multidis- fines de la década de 1990 se comenza-
ciplinarios. Representa aproximadamente ron a implementar una serie de nuevos
el 5% de los ingresos de los servicios invo- mecanismos tratando de sustituir el
lucrados, que son definidos por la agencia pago por servicio (FFS) para los médi-
regional de salud. cos de familia, entre ellos capitación y
P4P. La implementación de los nuevos
mecanismos de pago a los médicos
se combinó con otras medidas como
la generación de nuevos modelos
de atención primaria, campañas de
educación sobre el uso de la atención
de emergencia y de urgencia, y la pro-
moción de elección de un médico de
referencia por parte de la población.
Todos los incentivos o bonos se basan
en indicadores de proceso. (2)

La Autoridad Sanitaria Nacional (HAS) Cada uno de los sistemas que confor-
es una autoridad independiente que man el servicio de salud se dota de su
evalúa tecnología sanitaria dirigida por respectivo consejo de administración
una junta compuesta por ocho miembros con gran autonomía de gestión.
designados. Asimismo, la Inspección
General de Asuntos Sociales (IGAS) es una
agencia gubernamental interministerial
creada en 1996 responsable de controlar,
auditar, evaluar estructuras y políticas,
asesorar a los Gobiernos y asistirlos en
todos los proyectos sociales y sanitarios.
La Agencia Nacional de Seguridad de
Medicamentos y de Productos de la Salud
(ANSM), creada en 2012 en reemplazo de
Agence Française de Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé (AFSSAPS), evalúa los
aspectos reglamentarios, técnicos (con-
formidad con una norma) y determina la
eficacia clínica de los productos asociados
a la salud en general. (23)

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Inglaterra,
País España
Reino Unido

Sistemas de información En 2002 surgió el Programa Nacional de No hay entes específicos que impulsen
TI (NPIT), que preveía la creación de un el uso de las TIC en el ámbito nacional,
servicio integrado de registros médicos, ni de las Comunidades Autónomas.
un sistema de citas electrónicas y un La Acción Estratégica en Economía y
sistema electrónico de transmisión de Sociedad Digital de 2013 que intenta
prescripciones accesibles a todos los articular los esfuerzos para imponer el
principales proveedores de atención uso de las TIC y generó otro fondo para
médica. Los principales impulsores de financiar proyectos de ese tipo. En gene-
la telemedicina han sido la National ral, existe la apariencia de que en España
Agency Board, NHS Improvement, que existe cierto retraso en la penetración
desde 2016 unifica a todos los entes general de internet comparado con la
reguladores, y el NHS, dentro del cual media europea. (23)
se creó el NHS Digital. En 2015-2016,
se formó el National Advisory Groupon
Health Information Technology como
ente asesor compuesto por profesiona-
les, dentro del Departamento de Salud.
El Reino Unido figura en un grupo de
pocos países que dicen tener disponibili-
dad de diversas TIC en por lo menos tres
cuartas partes de la APS y los estableci-
mientos de cuidados intensivos. (23)

Equidad Universalidad, equidad de acceso y Como máxima expresión de accesibili-

servicio casi gratuito, con un sistema de dad y equidad en el acceso, la Atención
copago que considera el nivel de ingreso Primaria llega físicamente hasta el domi-
de los pacientes. Buena valoración, en cilio del ciudadano cuando es necesario.
general, de los usuarios. (19) La Atención Especializada se presta en
centros de especialidades y hospitales,
de manera ambulatoria o en régimen
de ingreso. Tras el proceso asistencial, el
paciente y la información clínica corres-
pondiente retornan nuevamente al
médico de Atención Primaria, quien, por
disponer del conjunto de los datos de
su biografía sanitaria, garantiza la visión
clínica y terapéutica global. Ello permite
que la continuidad de los cuidados siga
caracterizada por la equidad, indepen-
dientemente del lugar de residencia y de
las circunstancias individuales de auto-
nomía, dado que la atención llega hasta
el propio domicilio del paciente. (26)

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 Sección 1: Propuestas de organización

Francia Canadá

Francia ha sido pionera en el uso de las Los servicios de telemedicina reduje-

TIC, fundamentalmente a partir de la ron a la mitad los costos tradicionales
Carte Vitale, creada en 1998 para moder- y aumentaron la productividad de los
nizar el sistema de reembolso. Contiene profesionales médicos. TeleExpertise
toda la historia clínica completa del ha evolucionado como la base para
paciente, junto a un informe de lo que se cadenas de salud de marca con un
le ha facturado por cada visita, los pagos alcance internacional. (22)
del seguro social, etc. El seguro de salud
trabaja alrededor de la carta de identifica-
ción del paciente y la conecta con el regis-
tro electrónico. Hay un gran esfuerzo en
estimular su uso por los profesionales. (23)

En general, la protección financiera de Reducción de desigualdades en salud:

la población francesa es buena. Francia poblaciones vulnerables (por nivel de
se encuentra entre los países de la OCDE ingreso, discapacidad, desempleo e
en los cuales el financiamiento público internos en instituciones penitencia-
del gasto en atención de la salud es el rias) o étnicos (naciones primigenias,
más alto y el gasto de bolsillo es el más inuits).
bajo. (27) Desigualdades interprovinciales en
prestaciones sanitarias y en resultados
en salud. (20)

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

País Uruguay Brasil

Provisión del servicio El Sistema Nacional Integrado de Salud El Sistema Único de Salud (SUS), de
(SNIS) permitió alcanzar la cobertura carácter público, cubre al 75% de la
universal de la población. Los asegura- población. El SUS puede contratar servi-
dos del Seguro Nacional de Salud (SNS) cios a organizaciones privadas, preferen-
pueden optar por recibir los servicios temente sin fines de lucro. La red pública
de salud de la red de establecimientos de hospitales es mayoritariamente admi-
públicos (ASSE), de las prestadoras priva- nistrada directamente en los niveles
das (IAMC) o un seguro privado integral. federal, estatal y municipal. (1)
Adicionalmente, sectores menores de la
población son cubiertos y atendidos por
las sanidades policial y militar. En con-
junto, ASSE e IAMC cubren a casi un 90%
de la población. (2)

Mecanismo de financiamiento El Seguro Nacional de Salud (SNS) recibe El Sistema Único de Salud (SUS) del Brasil
recursos directamente de los contribu- tiene tres fuentes de financiamiento:
yentes a través del Fondo Nacional de federal, estatal y municipal. Se financia
Salud (Fonasa). Este fondo reúne los con impuestos generales y contribucio-
diferentes aportes a la seguridad social nes que se recaudan en los diferentes
e inicia el proceso de incorporación de niveles de organización gubernamental.
todos los trabajadores a los mecanismos (1)
centrales de la seguridad social. Por otro
lado, recursos fiscales del Estado finan-
cian la atención de la población que no
contribuye a Fonasa. (2) (5)

Alcance del paquete de servicios El Plan Integral de Atención a la Salud La Agencia Nacional de Salud
(PIAS) es una lista positiva de prestacio- Suplementar (ANS) edita los proce-
nes de todos los niveles de complejidad, dimientos mínimos obligatorios. No
preventivas, diagnósticas y terapéuticas. incluye todos los procedimientos exis-
Es obligatorio para todos los prestadores tentes, sino que incluye tratamientos
integrales del SNIS. Incluye la cobertura para todas las enfermedades que figuran
de prestaciones de alta complejidad en la clasificación internacional de enfer-
realizada a través del financiamiento del medades de la Organización Mundial
Fondo Nacional de Recursos (FNR). (2) de la Salud (OMS), y se actualiza cada
dos años. Toda negación de un procedi-
miento debe ser documentada. (16)

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 Sección 1: Propuestas de organización

Turquía Corea del Sur

Los servicios de salud en Turquía En 2000, varias aseguradoras sociales

son provistos principalmente por el se fusionaron en una única Corporación
Ministerio de Salud, la Institución de Nacional de Seguros de Salud. El seguro
Seguridad Social (SGK), universidades, social de salud de Corea del Sur cubre a
el Ministerio de Defensa (MoD) y médi- toda la población. Además, con el finan-
cos privados, dentistas y farmacéuticos. ciamiento del Gobierno paga primas de
Otros hospitales públicos y privados seguro para los pobres y beneficios de
también brindan servicios, pero su seguro más generosos. (28)
capacidad total es baja. La SGK es una
organización de seguridad social para
trabajadores del sector privado y obrero
del sector público, y funciona como
aseguradora y como proveedora de
atención médica. (33)

La financiación de la atención médica en La contribución del seguro se realiza

Turquía es bastante compleja debido a mediante los aportes realizados a través
un gran número de agencias involucra- de los seguros de salud de empresas y los
das en la prestación o financiación de suscriptores de seguros de salud locales.
servicios de atención médica o ambos. Aparte de esto, se incluye el 9,2% del
Aproximadamente un tercio del total impuesto nacional, el 3,3% del aporte a la
del gasto se financia con los impuestos, promoción de la salud nacional, como el
17% en fondos de seguridad social, el impuesto a los cigarrillos. (29)
50% restante por los pagos de bolsillo
directos. (33)

Hay copagos en medicamentos para Los beneficios para la atención médica,

pacientes ambulatorios. Los jubilados toman hasta el 94,9% del total de los
pagan el 10% y los empleados pagan el beneficios del seguro, incluyen diag-
20%. Los miembros de SGK están asegu- nóstico, revisión médica, provisión de
rados por lesiones laborales y enferme- medicamentos y otros materiales para la
dades profesionales del trabajo, atención cirugía y otros tratamientos, la rehabilita-
médica, enfermedad, discapacidad y ción preventiva, la admisión, la enfermería
maternidad. Cuando la persona asegu- y el traslado. (29)
rada pagó todas sus contribuciones por
un determinado periodo y ha alcanzado
una edad específica, tiene derecho a la
pensión de vejez. (33)

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

País Uruguay Brasil

Mecanismos de pago de servicios Pay for Performance (P4P) Esquemas múltiples

En 2007, se introdujo la “cuota salud”, Los mecanismos de pago utilizados en
que comprende el pago de una cápita el sector público son: el presupuesto por
ajustada por riesgo y un pago por des- rubros centralizado y el descentralizado,
empeño. Bajo este esquema, los meca- que se define anualmente y prospec-
nismos de pago son uniformes entre los tivamente sobre la base de valores
distintos prestadores. Este mecanismo históricos. También se usa el Pago Global
de pago capitado pretende ajustar las Prospectivo, que se negocia y asigna
tarifas de acuerdo al riesgo esperado de mensual o trimestralmente, asociado
los afiliados, el cual se calcula a partir a un contrato de gestión que incluye
de su sexo y edad. Adicionalmente, se indicadores de desempeño. Asimismo,
otorga un pago a las instituciones pres- se paga por casos clínicos o tratamientos
tadoras a partir del cumplimiento de una predefinidos, con valores predetermi-
serie de metas asistenciales predefinidas, nados asociados en general a costos
con el objetivo de orientar la conducta medios o esperados. Finalmente, el
de los prestadores hacia objetivos plan- mecanismo de pago por servicios (FFS)
teados por el SNIS y el Ministerio de es ampliamente utilizado.
Salud Pública. (2)

Monitoreo de los servicios Los prestadores integrales deben habi- La Agencia Nacional de Salud
litar sus servicios ante el Ministerio de Suplementaria (ANS) es la agencia regu-
Salud Pública y ser acreditados ante la ladora vinculada al Ministerio de Salud
Superintendencia del Seguro para cons- responsable por el sector de medicina
tituirse en un prestador del SNIS. (7) prepaga y planes de seguro de salud
en Brasil. La Agenda Regulatoria es
una herramienta de planeamiento que
reúne el conjunto de temas estratégicos
y prioritarios imprescindibles para ase-
gurar el equilibrio del sector, que serán
abordados por la ANS en un periodo de
dos años. (17)

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 122 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Turquía Corea del Sur

Pay for Performance (P4P) Pago por servicio (FFS), Pago por acti-
Entre 2005 y 2010, se introdujo un sis- vidad de forma de un GRD & Pay For
tema P4P como parte de los esfuerzos Performance (P4P)
para mejorar los servicios de atención Los servicios ambulatorios se reembolsan
primaria de salud. Los médicos de aten- al 100% de la tarifa por servicio (FFS). Por
ción primaria de salud ahora pueden otro lado, el 79,6% de los servicios para
recibir capacitación adicional en el ser- pacientes hospitalizados se pagan en base
vicio para convertirse en especialistas a FFS, 12,9% en base a viáticos y 7,4%
en medicina familiar. Estos especialistas en base a un grupo relacionado con el
recién capacitados, contratados por diagnóstico (DRG) del total de beneficios
dos años, se pagan a través de una otorgados en 2018.
combinación de pagos por capitación y El programa de incentivos de valor se
pagos relacionados con el desempeño estableció en julio del 2007 para recom-
vinculados a tres de salud materna e pensar la excelencia en el servicio en los
infantil, y 35 indicadores y objetivos de hospitales. Se utilizan seis indicadores
desempeño. Bajo este enfoque mixto, para evaluar la calidad de la atención para
los pagos a los especialistas en medi- el infarto agudo de miocardio y las cesá-
cina familiar pueden reducirse en un reas, que incluyen, por ejemplo, la tasa de
20% si no cumplen con los objetivos de administración de fármacos trombolíticos
rendimiento acordados, y los contratos dentro de los 60 minutos posteriores a la
pueden cancelarse si no mantienen su llegada de un paciente al hospital. El pro-
lista de pacientes registrados por encima grama se amplió en el 2011, con un nivel
de 1000. adicional de 2% de incentivos financieros
o sanciones introducidas. (29)

El Ministerio de Salud proporciona la El gobierno tiene un papel fundamental

mezcla de provisión, subsidio y regula- como regulador del sistema de salud, que
ción de la asistencia sanitaria. Ninguna se extiende a través de los componentes
otra autoridad de Gobierno supervisa los públicos y privados. En Corea del Sur,
sistemas coexistentes. el sector privado domina la provisión
de servicios. El Gobierno continúa des-
empeñando un papel clave en el esta-
blecimiento y monitoreo de estándares
profesionales y de instalaciones, así como
en la regulación de las tarifas pagadas a
los proveedores. (28)

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 123 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

País Uruguay Brasil

Sistemas de información Desde 2016, se viene implementando un El Departamento de Informática del

proyecto de Historial Clínico Electrónico. SUS (Datasus), órgano de la Secretaría
La Agencia de Gobierno Electrónico y Ejecutiva del MS, es responsable de reu-
Sociedad de la Información (Agesic), nir, procesar y diseminar la información
que lidera el desarrollo del gobierno en salud. Datasus es el centro tecno-
digital y la sociedad de la información lógico de soporte técnico y normativo
y el conocimiento en Uruguay, desde la sobre el cual se construyen los sistemas
Presidencia de la República. La estrategia de informática e información en salud
uruguaya para la integración de infor- en general y cuenta con extensiones en
mación clínica del usuario de salud se todo el país que brindan apoyo técnico
sostiene en un sistema federado, basado a las secretarías de salud estatales y
en los estándares internacionales para municipales. La producción se regis-
el intercambio de información clínica. tra en dos sistemas de información:
El sistema federado se compone en Sistema de Informaciones Hospitalarias
una plataforma central (Plataforma de (SIH) y Sistema de Informaciones
Historia Clínica Electrónica Nacional), Ambulatoriales (SIA). (18)
que permite intercambiar en tiempo real
y de manera segura los datos clínicos
que permanecen guardados en cada
institución que los generó. (6)

Eficiencia El esquema de ajustes por riesgo Empezando el nuevo siglo, se crearon

pretende reducir los incentivos a la las denominadas “regiones asistencia-
selección de riesgos o descreme, pero les de salud”, en las que se propició la
manteniendo los incentivos a la reduc- asociación de municipios, con grandes
ción de costos y el énfasis en la atención mejoras en eficacia y uso de los recursos
preventiva de un sistema capitado existentes. Por este mecanismo se hizo
(acompañado de una adecuada regula- la compra de insumos y medicamentos,
ción que impide rechazar afiliados y con- se canalizaron servicios especializados
trola las tasas moderadoras). Además, y se dio un mejor aprovechamiento del
se permite una mayor redistribución presupuesto nacional de salud que se
de recursos en el sistema, en tanto los transfiere a los estados y municipios. A
usuarios de mayor capacidad adquisitiva estos mecanismos se les denominó “blo-
subsidian con sus contribuciones las ques de financiamiento”. Desde 2006, se
atenciones recibidas por poblaciones establecieron metas y compromisos que
más vulnerables como los adultos mayo- motivaron acciones nacionales y res-
res. (2) ponsabilidades estatales y municipales
mediante la operación de un conjunto
de instrumentos de programación y
planeación. (3)

Equidad La reforma de salud uruguaya de 2005 El 15,8% de la población no tiene acceso

incorporó explícitamente un enfoque a las condiciones básicas sanitarias,
basado en la equidad, que consiste en educación y salud. El 11,4% muere antes
que cada ciudadano reciba atención de de los 40 años. En algunas regiones, en
acuerdo con sus necesidades y contri- las que la población negra es tres veces
buya al financiamiento según sus posi- más que la población blanca, los años
bilidades. Los cambios en el modelo de perdidos de aquella fueron 30 veces
financiamiento del sistema lograron una superiores. (1)
mayor protección financiera de la pobla-
ción. Disminuyeron las inequidades
existentes mediante la caída del gasto
privado y el aumento de los recursos
públicos. (5)

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 Sección 1: Propuestas de organización

Turquía Corea del Sur

Con la introducción del Programa de Con el fin de administrar las finanzas de

Transformación de la Salud en 2003, se los seguros de salud de manera eficiente y
han desarrollado una serie de infraes- sostenible, NHIS opera sistemas de infor-
tructuras de TI para el cuidado de la mación financiera, incluida la gestión de
salud con éxito en Turquía. Sağlık-Net elegibilidad, imposición de contribucio-
tiene dos componentes principales: el nes y sistemas integrados de recolección
Sistema Nacional de Información de de seguro social.
Salud (NHIS) y el Sistema de Información Además, NHIS y HIRA administran las com-
de Medicina Familiar (FMIS). El NHIS es pras a través de la revisión de reclamos y
una infraestructura nacional para com- los sistemas de información de evaluación
partir los registros electrónicos de salud de calidad (HIRA) y el sistema de gestión
(EHR, por sus siglas en inglés) de los integrado en el chequeo de salud y el
pacientes. (35) seguro de cuidado a largo plazo (NHIS)
para lograr una distribución racional de
recursos limitados. NHIS y HIRA cooperan
entre sí a través del enlace de datos, la
utilización de datos y el funcionamiento
del centro de recuperación de desastres y
el centro de seguridad cibernética, lo que
crea un efecto de sinergia. (29)

Las compras activas realizadas por la El sistema ha brindado incentivos para

Institución de Seguridad Social impul- que los proveedores aumenten el volu-
saron el aumento de la eficiencia al men y la intensidad de los servicios
establecer tarifas para los hospitales que prestados y ofrezcan servicios con mayo-
pagan, reduciendo la duración promedio res márgenes. También ha afectado el
de la estadía de 5,8 días en 2002 a 4,1 mercado para los profesionales médicos,
en 2010, y mejorando la ocupación de con especialidades que se financian más
59,4% en 2002 a 65,6% en 2011. (34) generosamente, como la psiquiatría, la
dermatología y la oftalmología, y atrae a
más solicitantes de capacitación. (28)

El acceso general a la atención médica Para obtener un mayor control de costos

ha mejorado gradualmente en Turquía y equidad, ambos países pasaron a un
en el proceso de reforma de salud, pero sistema de pagador único. Esto ocurrió
el 9% de las personas todavía declararon en 1995 en Taiwán y en 2000 en Corea del
una necesidad insatisfecha debido al Sur. (28)
costo en 2013, después de la implemen-
tación del Seguro Universal de Salud.
Esto fue casi cuatro veces el promedio
de la UE. Las condiciones económicas
y laborales desfavorables pueden ser
un desafío para una cobertura de salud
universal efectiva.
(36)

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 125 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

País Tailandia

Provisión del servicio Desde 2002, el sistema de aseguramiento en salud tailandés funciona a través de tres
esquemas coexistentes. El Seguro Social de Salud (SHI), por un lado, es un sistema
contributivo para empleados formales manejado por el Ministerio de Trabajo que
cubre a un 15% de la población y contrata servicios de salud de hospitales públicos y
privados que compiten entre sí (los privados agrupan aproximadamente el 60% de los
recursos). Por otro lado, el Esquema de Beneficios Médicos para Servidores Públicos
(CSMBS), administrado por el Ministerio de Finanzas, y el Esquema de Cobertura
Universal (UCS), administrado por la Oficina Nacional de Seguridad en Salud, cubren a
9% y al 75% de la población, respectivamente.

Mecanismo de financiamiento El SHI se financia mediante los aportes de sus contribuyentes. Por otro lado, dos sis-
temas de aseguramiento son financiados mediante impuestos generales a través de
presupuestos anuales: el Esquema de Beneficios Médicos para Servidores Públicos
(CSMBS), administrado por el Ministerio de Finanzas, y el Esquema de Cobertura
Universal (UCS), administrado por la Oficina Nacional de Seguridad en Salud. La cober-
tura de estos dos esquemas alcanza al 9% y al 75% de la población, respectivamente.
Los ingresos del UCS son financiados por el Estado y complementados con un pago
pequeño (menor a un dólar) realizado por los pacientes de atención primaria y hospi-
talaria, del cual están exonerados los asegurados de menores ingresos.

Alcance del paquete de servicios Inicialmente se tomó la decisión de no incluir algunos servicios, como la terapia de
reemplazo renal, en el nuevo esquema de UCS, debido a su alto costo financiero, a
pesar de que este servicio se incluyó en los dos esquemas existentes para los funcio-
narios públicos y el sector privado. Sin embargo, después de una amplia discusión
nacional en los años posteriores a la introducción de los esquemas, los servicios se
incluyeron finalmente en 2007. De ese modo, se amplió aún más los servicios y la pro-
tección financiera provista a través del paquete de beneficios del Esquema UCS.

Mecanismos de pagos de servicios Pago por servicio (FFS)

En los tres esquemas de aseguramiento, una serie de condiciones y servicios específi-
cos son financiados mediante tarifas por servicio, con el fin de contrarrestar los incen-
tivos que puede generar un mecanismo de pago fijo (por capitación o DRG) a evitar
pacientes de alta complejidad (cream-skimming) en los establecimientos de salud.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Japón

El seguro social domina la financiación sanitaria de Japón. El sistema es complejo y

está profundamente arraigado en la historia. Hay tres niveles separados de esque-
mas de seguro social (con muchas variaciones dentro). El primero presenta planes
para el sector público y empleados de grandes empresas, y aquellos administrados
por la Asociación de Ayuda Mutua. El segundo es un plan único administrado por el
Gobierno para empleados en pequeñas y medianas empresas. El tercer nivel consiste
en planes establecidos por los municipios, los llamados “seguros de salud de los ciu-
dadanos”, para los trabajadores por cuenta propia y los jubilados. Tanto el seguro de
Japón como el de Taiwán cubren a toda la población. (28)

Seguro social con copagos. El segundo y tercer nivel reciben subsidios gubernamen-
tales sustanciales para quienes tienen bajos ingresos. Todos los planes se rigen por
un programa de derechos y tarifas comunes, lo que significa un acceso virtualmente
universal y equitativo a los servicios. Las primas difieren entre los niveles y se basan en
los ingresos. (28)

Todos los planes de SHIS brindan el mismo paquete de beneficios, que está deter-
minado por el gobierno nacional, generalmente luego de una decisión del Consejo
Médico Central del Seguro Social, un organismo gubernamental. El paquete cubre
atención médica hospitalaria, primaria, especializada y de salud mental, así como
medicamentos recetados aprobados, servicios de atención domiciliaria por parte de
instituciones médicas, atención de hospicio, fisioterapia y la mayoría de la atención
dental. No cubre los lentes correctivos a menos que los médicos lo recomienden para
niños menores de 9 años o los servicios de optometría proporcionados por no médi-
cos. Los servicios de atención domiciliaria realizados por instituciones no médicas
están cubiertos por un seguro de atención a largo plazo. Las medidas preventivas,
que incluyen exámenes de detección, educación para la salud y asesoramiento, están
cubiertas por los planes de seguro de salud, mientras que las evaluaciones de cáncer
son administradas por los municipios. (37)

Pago por servicio (FFS)

Las primas difieren entre los niveles y se basan en los ingresos. El programa de tarifas
pagadas por los reclamos de los proveedores es el medio clave para la contención de
costos. Los honorarios pagados por la mayoría de las cirugías y los nuevos procedi-
mientos de alta tecnología se establecen bajos, de modo que la prestación de estos
servicios tiende a generar una pérdida neta. Sin embargo, los médicos brindan dichos
servicios cuando los encuentran profesionalmente gratificantes y los salarios no están
vinculados a las ganancias de los hospitales. Por lo tanto, la mayor parte de la cirugía
se realiza en hospitales públicos, donde los costos son subsidiados por el Gobierno.
Cuando se revisa la lista de tarifas, se reducen las tarifas por servicios y medicamentos
que muestran grandes aumentos de volumen. De manera similar, aquellos que están
subutilizados, pero que se consideran importantes, reciben aumentos de tarifas. El
proceso de establecimiento de tarifas es de negociación con el Ministerio de Salud,
que toma las decisiones finales después de escuchar las opiniones, a través de un
consejo de 20 miembros, de pagadores, proveedores y el público, además de tener en
cuenta la situación financiera más amplia del Gobierno. (28)

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

País Tailandia

Monitoreo de los servicios Los tres esquemas de financiamiento de la salud pública han sido establecidos por
leyes específicas. Cada ministerio y gobierno local tiene sus propios mecanismos de
regulación para sus propios hospitales. La Oficina de Sanatorios y Arte de Curación,
Departamento de Apoyo al Servicio de Salud, MOPH, es responsable de supervisar
a todos los proveedores privados de atención médica. Históricamente, la Ley de
Instalaciones Médicas solo se aplica al sector privado. Todos los proveedores públicos
están exentos de la concesión de licencias. (32)

Sistemas de información En la última década, las TIC para la salud han sido, sin duda, un factor importante para
hacer que la industria avance en Tailandia. Sin embargo, también existe una duplica-
ción de la inversión en infraestructuras de gestión, como los sistemas de tecnología de
la información y las comunicaciones (TIC). (32)

Eficiencia Si bien el sistema de salud es relativamente eficiente en términos de eficiencia de

asignación, cierta ineficiencia requiere atención de la política; por ejemplo, una rápida
escalada de los gastos en salud con resultados de salud desconocidos en el Plan de
Beneficios Médicos para la Función Pública, que cubre a 5 millones de personas (8%
de la población total). La eficiencia de asignación en la atención hospitalaria se ha
logrado a través de la financiación de la combinación de casos basada en GRD. (32)

Equidad El gasto promedio de los hogares en atención médica antes del logro de la cobertura
universal de salud fue superior al 2% del gasto total de consumo de los hogares. Este
pago directo a la salud disminuyó gradualmente durante el periodo posterior a la
cobertura universal de salud, hasta alcanzar el 1,4% en el 2010. La reducción del gasto
proporcional en salud se encontró tanto en los subgrupos más pobres (decil de gasto
1), como en los más ricos (decil de 10). (32)

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 Sección 1: Propuestas de organización

Japón

El Gobierno tiene un papel fundamental como regulador del sistema de salud, que se
extiende a través de los componentes públicos y privados. En Japón, el sector privado
domina la provisión de servicios. El Gobierno continúa desempeñando un papel clave
en el establecimiento y monitoreo de estándares profesionales y de instalaciones, así
como en la regulación de las tarifas pagadas a los proveedores. (28)

Los servicios de telemedicina redujeron a la mitad los costos tradicionales y aumen-

taron la productividad de los profesionales médicos. TeleExpertise ha evolucionado
como la base para cadenas de salud de marca con un alcance internacional. (22)

En las últimas décadas, Japón se ha posicionado en un lugar alto en una variedad

de indicadores de salud de la población, incluida la esperanza de vida más larga del
mundo. Gracias a su eficacia general del sistema de salud y los avances paralelos en
tecnología, Japón ha disfrutado durante muchos años de una mayor esperanza de
vida junto con una disminución de la mortalidad materna e infantil y la carga de enfer-
medades transmisibles. En concreto, el sistema de asegurador fragmentado sigue
siendo una fuente de ineficiencia del sistema y desigualdades de primas. (39)

A pesar de la relativamente excelente protección financiera de Japón, los análisis

recientes de tendencias de tiempo sugieren que esta protección robusta se está debi-
litando con el tiempo. Esto se debe a la disminución de los ingresos de los hogares
tanto en términos reales como nominales, por el estancamiento económico desde
finales de la década de 1990. La proporción del gasto en atención de salud por hogar
no alimentario está aumentando con el tiempo. (39)

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 Sección 1: Propuestas de organización

Referencias:

(1) Salud y seguridad social: un breve comparativo de cinco países de América Latina
(2) Ponencia de Ida Oreggioni en Seminario Internacional: EsSalud hacia el 2021 (18 y 19 de julio)
(3) El Atlas de los Sistemas de Salud de América Latina (Revista de Salud Pública de México, vol. 53, supl. 2, 2011)
(4) Ponencia de Antonio Chemor en Seminario Internacional: EsSalud hacia el 2021 (18 y 19 de julio)
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delivery-system-
(23) [Link]
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131

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 131 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

(25) [Link]
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(29) Documento HIRA
(30) [Link]
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(38) [Link]
Quality_and_Ensuring_Equity
(39) [Link]
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132

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 132 05/09/2019 [Link] p.m.

 Modelo de negocio
y escenarios de la
Unidad de Gestión
de Instituciones
Prestadoras de
Servicios de Salud
en el Contexto del
Decreto Supremo
010-2016-SA

Marzo de 2019

133

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 133 05/09/2019 [Link] p.m.

 EsSalud ha emprendido el
camino de la separación
de sus funciones de
aseguramiento y
prestación, lo que incluye
la identificación, el
alcance y la delimitación
del ejercicio de su rol
como Iafas e Ipress.

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 134 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

3. Modelo de negocio y escenarios de la Unidad

de Gestión de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud en el Contexto del Decreto
Supremo 010-2016-SA - Marzo de 2019

3.1. Introducción

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS), Ley 29344, de 2009, establece el marco normativo
del aseguramiento a fin de garantizar el derecho, pleno y progresivo, a la seguridad social en salud y la debida
protección financiera para la población residente en el territorio nacional. Asimismo, norma el acceso y las
funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión, e identifica a los agentes vinculados al AUS.
En particular, regula la frontera entre las Iafas y las Ipress, así como otros aspectos relevantes para el proceso de
aseguramiento en salud.

En este marco, surge la necesidad de implementar el proceso de separación de funciones, con el objetivo de
buscar eficiencias que permitan a las entidades del sistema de salud peruano operar bajo mejores condiciones
y ofrecer a la población efectivos niveles de acceso a prestaciones con calidad, oportunidad, disponibilidad y
aceptabilidad.

Así las cosas, y al igual que otras entidades del sector salud, EsSalud ha emprendido el camino de la separación
de sus funciones de aseguramiento y prestación, lo que incluye la identificación, el alcance y la delimitación del
ejercicio de su rol como Iafas e Ipress. Ello supone, a su vez, la identificación de sus cadenas de valor y la redefinición
de sus procesos, así como la construcción de condiciones de operación, que incluyan, entre otras, la comprensión de
una nueva dinámica de la relación Iafas-Ipress y de mecanismos como la compra estratégica de servicios.

Mención aparte merece la definición que se deberá tomar en relación con la función de prestaciones económicas
y sociales que ejerce EsSalud por mandato de ley.

En este contexto, el Banco Mundial ha venido asistiendo a la institución en la elaboración de las bases
conceptuales y operativas para esta separación de roles. A la fecha, y de acuerdo con lo informado en los términos
de referencia, se cuenta con una propuesta de modelo de negocio y estructura organizacional de la Iafas-EsSalud
(en adelante, Modelo de Negocio Iafas), que requiere ser analizada y puesta a discusión entre los actores clave,
cuyo involucramiento resulta indispensable para avanzar en esta compleja reforma.

Continuando con la asistencia del Banco Mundial, corresponde abordar el análisis del rol de Ipress en EsSalud.
Desde esta perspectiva, EsSalud es una megaorganización con presencia nacional a través de 389 Ipress y 11
millones de asegurados. En tal sentido, y nuevamente según lo informado en los términos de referencia, una

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

estrategia para mejorar la eficiencia de la gestión de las Ipress es agruparlas bajo la administración de Unidades
de Gestión de Ipress (Ugipress). Esto permite una mejor posición en la negociación de compra estratégica de
servicios con la Iafas y aplicar una gestión uniforme en las Ipress.

En este marco el reporte presenta la “Propuesta del modelo de negocio de Ugipress”. Para ello, en la etapa
inicial realizamos sesiones de entrevistas semiestructuradas con el gerente general, el gerente central de
Aseguramiento y Prestaciones Económicas, el gerente central de Planeamiento y Presupuesto, el gerente
central de Operaciones y el gerente de la Red Sabogal, todos ellos funcionarios clave de EsSalud, con el objetivo
de recoger información, así como sus perspectivas y propuestas sobre el procesos de separación de funciones
y los alcances y delimitaciones que, en su opinión, deberían aplicarse a los roles de Iafas, Ugipress e Ipress en
el contexto de EsSalud. Asimismo, se realizó el relevamiento de información específica en algunas gerencias
mencionadas. Cabe mencionar que la figura de Ugipress está regulada en el artículo 5 del Decreto Legislativo
1158 del 6 de diciembre de 2013.

El presente documento está compuesto de tres secciones. En la primera se da cuenta de la propuesta del modelo
de negocio de Ugipress, incluyendo los requisitos previos de operatividad, la propuesta de la cadena de valor
de los agentes vinculados Iafas, Ugipress e Ipress, sus mapas de procesos estratégicos, misionales y de apoyo,
así como la propuesta de procesos nivel 0 y nivel 1 para la Ugipress. La segunda sección contiene la propuesta
de estructura organizacional de Ugipress y sus relaciones, escenarios alternativos de implementación, sus
ventajas y desventajas, así como los factores críticos de éxito del proyecto. La tercera sección explora escenarios
alternativos. Finalmente, se presentan recomendaciones de política para la construcción e implementación
efectiva de la Ugipress.

3.2. Antecedentes y justificación

Situación actual de la función de provisión de las Ipress en EsSalud

El proceso de separación de funciones emprendido por EsSalud implica la reorganización de sus procesos para
desempeñar adecuadamente las funciones de aseguramiento y provisión de servicios de salud.

Las instituciones prestadoras las Ipress tienen como proceso misional la atención de la persona, la familia y la
comunidad que requieren un servicio preventivo, promocional, recuperativo o de rehabilitación. Es decir, con
independencia del tipo de servicio o el nivel de agregación de los individuos, las Ipress se centran en evaluar
las necesidades (diagnosticar), definir e implementar medidas para atender las necesidades y problemas de
salud (tratar), para finalmente evaluar si se alcanzaron los objetivos planificados (seguir). Llamaremos a estos tres
procesos fundamentales.

Aunque los mencionados procesos se aplican a la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, es

más sencillo comprenderlo en las atenciones recuperativas. Así, las Ipress diagnostican, tratan y siguen a las
personas con alguna patología aguda o crónica. Tanto en el subsistema público como en el privado, las Ipress
pueden desarrollar estos procesos de manera no homogénea. En el nivel I, una Ipress puede ser capaz de
diagnosticar, tratar y seguir a las personas para actividades preventivas (crecimiento y desarrollo, prevención de

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 Sección 1: Propuestas de organización

anemia, atención prenatal, etc.), pero en otras situaciones puede estar en capacidad de desarrollar solamente
algún proceso (por ejemplo, el manejo del paciente diabético) y requiere de otra Ipress para culminar el ciclo. Esta
capacidad se ve reflejada en la cartera de servicios y es conocida como capacidad resolutiva.

A continuación, analizaremos la organización actual de EsSalud a partir de la estructura y las funciones formales
del Reglamento de Organización y Funciones (ROF), empezando por las redes asistenciales y, luego, por el nivel
central, con la finalidad de identificar si alguna de las estructuras actuales funciona como una unidad de gestión
de Ipress.

Gestión de redes asistenciales

Actualmente, EsSalud cuenta con 389 Ipress propias, que se organizan en 29 redes asistenciales, como
se aprecia en la tabla 21. Cada red tiene un hospital base y un conjunto de Ipress de II y I nivel de atención
(clasificación Minsa). Esta organización ha dado como resultado la configuración de ocho redes que tienen como
cabecera un establecimiento de nivel III y 21 redes que tienen como cabecera un hospital de nivel II. Esto genera
asimetría en la capacidad resolutiva de las redes.

Tabla 21. Nivel de complejidad de las Ipress en las redes asistenciales

Centro de atencion
Redes asistenciales Tipo de establecimiento
primaria
Institutos y centros Policlí- Centros Postas
Total H.N. IV III II I CAP I CAP II CAP III
especializados nicos médicos médicas
TOTAL 389 8 2 9 25 45 23 39 110 38 49 38

R. A. Amazonas 10 0 0 0 0 3 0 0 0 5 2 0

R. A. Áncash 13 0 0 1 0 1 1 4 4 0 2 0

R. A. Apurímac 8 0 0 0 1 1 0 0 2 1 3 0

R. A. Arequipa 29 1 0 1 1 2 1 1 13 3 1 5

R. A. Ayacucho 10 0 0 0 1 0 0 0 6 1 1 1

R. A. Cajamarca 12 0 0 0 1 0 0 2 7 1 1 0

R. A. Cusco 17 1 0 0 0 4 1 7 1 2 1 0

R. A. Huancavelica 7 0 0 0 1 0 0 2 2 2 0 0

R. A. Huánuco 13 0 0 0 1 1 0 1 8 1 0 1

R. A. Huaraz 6 0 0 0 1 0 0 3 2 0 0 0

R. A. Ica 17 0 1 0 1 3 0 0 0 6 6 0

R. A. Junín 22 1 0 0 1 3 2 1 8 1 4 1

R. A. La Libertad 36 1 1 0 1 6 2 3 10 5 6 1

R. A. Lambayeque 26 1 0 0 2 3 2 4 6 0 5 3
Gerencia de Red 19 1 0 1 1 2 6 2 2 0 1 3
Desconcentrada Rebagliati
Gerencia de Red 21 1 0 1 3 2 3 2 1 0 0 8
Desconcentrada Almenara

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Centro de atencion
Redes asistenciales Tipo de establecimiento
primaria
Gerencia de Red 20 1 0 0 2 2 2 0 3 0 3 7
Desconcentrada Sabogal
R. A. Loreto 9 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 2

R. A. Madre de Dios 3 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0

R. A. Moquegua 6 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0

R. A. Pasco 14 0 0 0 1 2 0 1 7 0 3 0

R. A. Piura* 20 0 0 1 2 2 0 3 8 0 1 3

R. A. Puno 9 0 0 1 0 1 1 0 2 2 1 1

R. A. Juliaca 12 0 0 1 0 1 2 1 4 1 1 1

R. A. Moyobamba 3 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0

R. A. Tarapoto 5 0 0 0 1 1 0 0 3 0 0 0

R. A. Tacna 8 0 0 1 0 0 0 0 1 3 2 1

R. A. Tumbes 4 0 0 0 0 1 0 0 3 0 0 0

R. A. Ucayali 7 0 0 0 1 0 0 0 4 2 0 0

Institutos especializados 2

Centros especializados 1

Fuente: Subgerencia de Estadística de la Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto. Corte a setiembre de 2018.

Existe una alta concentración de asegurados y presupuestos en un número reducido de redes de salud. En la fig.
32, ocho redes cuya cabecera es un hospital nacional concentran el 70% de la población asegurada adscrita a los
establecimientos de nivel I y II de la red, y el 73% del gasto presupuestal de la entidad (tabla 21). Se genera así
una situación de estrés en la gestión de la red, puesto que debe gerenciarse un establecimiento de referencia
nacional, como es el caso de los Hospitales Rebagliati, Almenara o Sabogal, y establecimientos con una articulación
territorial de escala regional. Tres redes concentran la mitad del presupuesto. La cobertura de atención primaria
es limitada y eleva los costos de atención por paciente, debido a la falta de atención preventiva del modelo de
atención y gestión.

El actual modelo de atención y gestión de los recursos implica un reenfoque en el análisis del reordenamiento
de procesos. Se configuran dos ámbitos de red. El primer ámbito, de naturaleza asistencial, contiene los tres
procesos fundamentales de las Ipress (diagnóstico, tratamiento y seguimiento). Dado que el nivel de resolución
de los establecimientos de la red no es el mismo, algunas condiciones de salud no pueden completar la cadena
en una misma Ipress y necesitan otra Ipress dentro de la red o en otra red para culminar el ciclo de atención.

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 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 32. Tipo de hospitales cabeceras de red y distribución de la población adscrita

RA TUMBES
0.61%
[Link] IQUITOS
H.I CARLOS ALBERTO
CORTEZ JIMENEZ RA LORETO
2.11%

RA AMAZONAS
0.63%
RA PIURA
5.69%
[Link] CAYETANO HEREDIA

RA MOYOBAMBA
0.47%

H.I ALTO MAYO

H.I HIGOS URCO

RA LAMBAYEQUE
5.31% [Link] TARAPOTO
HN ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

RA CAJAMARCA RA TARAPOTO
[Link] CAJAMARCA
1.64% 0.98%

HN TRUJILLO - VIRGEN DE LA PUERTA RA LA LIBERTAD

5.87%
[Link] PUCALLPA

[Link] CHIMBOTE

RA HUARAZ RA HUÁNUCO RA UCAYALI

0.96% 1.49% 1.24%
RA ANCASH [Link] HUARAZ
2.02%

[Link] HUANUCO

RA PASCO
0.84%
[Link] CERRO DE PASCO

RP SABOGAL
15.79%

RP ALMENARA
RA JUNÍN
14.03%
3.25%

HN RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ

RA MADRE DE DIOS
0.33%

RP REBAGLIATI H.I VICTOR ALFREDO LAZO PERALTA

17.16% [Link] HUANCAVELICA

RA HUANCAVELICA RA CUSCO
0.71% [Link] HUAMANGA 3.07%

HN ADOLFO GUEVARA VELASCO

RA AYACUCHO [Link] ABANCAY
1.00%

[Link] AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA RA APURÍMAC

0.76% RA JULIACA
1.24%
RA ICA
4.14%

[Link] JULIACA

RA AREQUIPA [Link] PUNO

RP SABOGAL 5.85%
15.79% RP ALMENARA
14.03%
HN CARLOS ALBERTO SEGUIN ESCOBEDO
RA PUNO
HN ALBERTO SABOGAL HN GUILLERMO ALMENARA
0.89%
SOLOGUREN IRIGOYEN
LEYENDA PARETO
HN EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS
III NIVEL, HN % %ACUM [Link] MOQUEGUA

II NIVEL, [Link] 47% 47%

RA TACNA
RP REBAGLIATI
1.06%
17.16% II NIVEL, [Link] 33% 80% RA MOQUEGUA
0.86% [Link] DANIEL ALCIDES CARRION
II NIVEL, [Link]
20% 100%
II NIVEL, H.I

Fuente: Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas a diciembre de 2018.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

La asimetría en la capacidad resolutiva y la organización en red, por lo tanto, generan la necesidad de gestionar
la continuidad de la atención.

Tabla 22. Participación de las redes en el presupuesto institucional

Presupuesto 2018
Red asistencial
PIA 2018 Participación Participación acumulada

TOTAL 7 997 347 215    

R. A. Rebagliati 1 780 482 382 0,22 0,22
R. A. Almenara 1 159 236 875 0,14 0,37
R. A. Sabogal 1 044 689 960 0,13 0,50
R. A. Arequipa 555 792 412 0,07 0,57
R. A. Lambayeque 442 073 249 0,06 0,62
R. A. La Libertad 433 779 658 0,05 0,68
R. A. Piura 276 449 379 0,03 0,71
R. A. Ica 250 954 687 0,03 0,74
R. A. Junín 222 146 571 0,03 0,77
R. A. Cusco 212 141 782 0,03 0,80
C. N. S. Renal 169 584 950 0,02 0,82
R. A. Áncash 142 369 196 0,02 0,84
R. A. Loreto 120 261 812 0,02 0,85
I. N. Cardiovascular 130 172 332 0,02 0,87
R. A. Tacna 110 415 232 0,01 0,88
R. A. Huánuco 95 890 824 0,01 0,89
R. A. Pasco 80 690 205 0,01 0,90
R. A. Juliaca 78 743 355 0,01 0,91
R. A. Puno 77 876 898 0,01 0,92
R. A. Moquegua 76 191 337 0,01 0,93
R. A. Ucayali 76 117 188 0,01 0,94
R. A. Tarapoto 66 698 343 0,01 0,95
R. A. Cajamarca 65 425 914 0,01 0,96
R. A. Ayacucho 58 264 399 0,01 0,97
R. A. Apurímac 57 235 469 0,01 0,97
R. A. Amazonas 40 394 708 0,01 0,98
R. A. Tumbes 38 372 268 0,00 0,98
R. A. Huaraz 42 112 075 0,01 0,99
R. A. Huancavelica 38 231 300 0,00 0,99
R. A. Moyobamba 28 772 360 0,00 1,00
R. A. Madre de Dios 25 780 095 0,00 1,00
Fuente: Elaboración propia.

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 Sección 1: Propuestas de organización

El segundo ámbito es el de la autonomía administrativa de las Ipress. La actual configuración en redes nos muestra
que las Ipress no toman decisiones sobre los procesos de soporte y dirección. Si bien pueden desarrollar algunas
tareas o actividades de los procesos (abastecimiento, gestión del recurso humano, etc.), la toma de decisiones
está centralizada en la cabecera de la red y en la sede central. En este sentido, la definición del nivel en la toma de
decisiones administrativas debería reconfigurarse, a la luz de una necesaria articulación que garantice el flujo de
los procesos y la consecución de resultados.

La red se constituye en el primer punto que concentra la gestión de los procesos de dirección y soporte de
las Ipress, las cuales, de acuerdo con el ROF, administran sus recursos tal como observamos, por ejemplo, en el
ROF de las redes asistenciales tipo C con hospital base nivel I, y las redes tipo C con hospital base nivel II (según
clasificación de EsSalud):

Artículo 4. Son funciones generales de la Red Asistencial tipo C con hospital base nivel I:
[...]
f. Administrar, los recursos humanos, materiales, financieros y tecnológicos de acuerdo con los lineamientos
de política institucional y a los dispositivos legales vigentes.
En el caso de la Red Prestacional Rebagliati, el ROF establece:

Artículo 3. Funciones generales

Son funciones generales de la Red Prestacional:
Conducir la administración y gestión de los recursos destinados al funcionamiento de las Ipress que
conforman la Red Prestacional, en el marco de las políticas y normas vigentes, para el logro de la misión,
visión, objetivos y prioridades institucionales
[...]
Programar, controlar y evaluar los recursos asignados para las prestaciones de salud y sociales que brindan
las Ipress y unidades operativas propias según corresponda.
[...]
Administrar la gestión del personal, recursos materiales, financieros, tecnológicos, bienes estratégicos,
bienes patrimoniales y servicios generales de acuerdo con la política y normas institucionales emitidos
por los órganos centrales de EsSalud y demás dispositivos legales vigentes.

Como podemos apreciar, en ambos ROF las redes asistenciales tienen a cargo la gestión de los recursos de las
Ipress que las conforman, concepto que además es compatible con la definición de Ugipress citada en el artículo
5 del Decreto Legislativo 1158, es decir, que las redes asistenciales se configurarían como Ugipress.

Según el ROF de las redes, el proceso misional nivel 0 es la gestión de la operación de las Ipress, para lo cual tiene
asignada la responsabilidad de garantizar la producción gestionando sus recursos, organizando, articulando y
coordinando a las Ipress.

Corresponde reflexionar sobre lo que implica garantizar la producción de los servicios. Este análisis considera
que las personas reciben efectivamente servicios de salud bajo condiciones de accesibilidad, disponibilidad,
oportunidad, calidad y aceptabilidad. Es decir, los servicios de salud para considerarse válidos deben reunir estos

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

atributos y, por lo tanto, la gestión se centra en una dinámica multifactorial que incluye la administración de
los recursos y garantiza un suministro adecuado de factores de producción para cumplir con los estándares y
características previamente mencionadas, así como la gestión de la continuidad de la atención, la gestión de la
siniestralidad, y la supervisión de procesos y resultados.

Los procesos que pueden identificarse en la configuración actual de las redes asistenciales o prestacionales
corresponden a:

- Gestión de procesos y control de operaciones

- Atención al usuario y comunicación local
- Gestión del recurso humano
- Abastecimiento de bienes estratégicos
- Gestión de la calidad y seguridad del paciente
- Gestión de la referencia y contrarreferencia
- Gestión del nivel central de EsSalud

En la presente sección se muestra que las redes se ajustan al concepto de Ugipress. En el caso de la sede central,
también podemos encontrar procesos de dirección y soporte que permiten el funcionamiento idóneo de las
Ipress, que se comentan a continuación.

Gestión en la sede central

El nivel corporativo se expresa en la Alta Dirección, que está conformada por el Consejo Directivo, la
Presidencia Ejecutiva y la Gerencia General. Tiene la responsabilidad de definir, orientar, conducir y
supervisar la política institucional de EsSalud y la estrategia de la entidad; es decir, está a cargo de la
gobernanza.

Asimismo, en el nivel central se puede identificar un grupo de oficinas y gerencias encargadas de la definición de
políticas y la ejecución de funciones de soporte para la operación de las redes. En este modelo de gestión, todas
las Ipress tienen una limitada autonomía y flexibilidad en el manejo de sus recursos, incluso las RA Almenara,
Rebagliati y Sabogal, aun cuando sus directivos tienen nivel de gerentes centrales, por lo que también se sujetan
a las mismas reglas.

Entrando de lleno en la gestión de sede central, y sobre la base de las políticas institucionales, la Gerencia
Central de Planeamiento y Presupuesto es la encargada del proceso de planificación estratégica y la planificación
operativa de la institución, como lo dice el artículo 36 del ROF institucional:

d) Formular y proponer el plan estratégico y el plan operativo institucional, en el marco de las políticas y
lineamientos nacionales, sectoriales e institucionales.

A su vez, esta gerencia administra el proceso presupuestal encargado de la asignación presupuestal a las redes e
Ipress, y determina los costos de los servicios de salud a través de una subgerencia:

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 Sección 1: Propuestas de organización

Artículo 40C. Subgerencia de Proceso Presupuestal

[…]
Se encarga de formular el proyecto de presupuesto de ingresos y gastos de los fondos que administra la
Institución; formular y proponer la asignación presupuestal anual a nivel de dependencias en el marco de
las metas, políticas institucionales y en coordinación con los distintos órganos
Artículo 40D. Subgerencia de Costos

[...]
Asimismo, se encarga de administrar el sistema de costos, determinar los costos de los servicios y
prestaciones que brinda EsSalud, así como efectuar evaluaciones comparativas de las variaciones de los
costos reales respecto a los estándares.

Otro proceso encargado a esta Gerencia Central es la evaluación de las inversiones en activos físicos.

Por su parte, en la Gerencia Central de Gestión Financiera se lleva a cabo el proceso de gestión financiera y de
inversiones financieras, conjugando la definición de políticas financieras con el desarrollo de las inversiones en el
mercado financiero. Este proceso se desarrolla exclusivamente en la sede central.

Del mismo modo, la sede central desarrolla la comunicación corporativa a través de la Oficina de Relaciones
Institucionales.

La gestión de procesos y control de operaciones se desarrolla de manera conjunta entre las redes asistenciales
y la sede central a través de la Gerencia Central de Operaciones. Es preciso señalar que este órgano de línea
también desarrolla el proceso de gestión de prestadores que corresponde al rol de Iafas. Por el rol de gestión
de Ipress, la Gerencia Central tiene como función controlar y supervisar el desempeño de las redes asistenciales,
estimar la capacidad operativa de las Ipress, supervisar la optimización de la oferta que realiza la Red Asistencial y
coordinar el sistema de referencia y contrarreferencia. Adicionalmente, a través de la Gerencia de Oferta Flexible,
administra la atención prehospitalaria, atención itinerante y atención domiciliaria.

En cuanto a los procesos de soporte de las Ipress, el abastecimiento de bienes estratégicos (medicamentos,
material médico, insumos y equipos) se realiza de manera centralizada a través de un órgano logístico
especializado denominado Central de Abastecimiento de Bienes Estratégicos (Ceabe), pero también de
forma delegada a través de las áreas de abastecimiento de las redes asistenciales. Igual situación ocurre con
el abastecimiento de otros bienes y servicios que se contratan a través de la Gerencia Central de Logística y
de las redes asistenciales.

El análisis del ROF de la entidad permite identificar que la sede central también ejerce la dirección y el soporte
de las Ipress, además de definir las políticas para estos procesos. Es decir, también administra los recursos de
las Ipress y se configura como una Ugipress Central, pero sin identificar estas funciones en una gerencia central
específica. En tal sentido, la representación de la Ugipress recaería en la Gerencia General como máxima autoridad
administrativa, de la cual dependen los procesos descritos previamente.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

En la actual organización de EsSalud, las Ipress desempeñan el rol de centros de producción de servicios
de salud, sin tener decisión sobre la logística externa e interna de los recursos. En ese aspecto, las decisiones
se comparten entre la sede central y las redes asistenciales. Sin embargo, a nivel de la sede central estos procesos
están bajo responsabilidad de varias gerencias y oficinas que necesitan ser articuladas, sin que este rol pueda
ser claramente identificado. Ello genera tensiones a este proceso, que pueden ser de gran impacto en los
resultados finales del negocio.

Un segundo elemento que se desprende del análisis es la constitución heterogénea de las redes, que
exige, nuevamente, esfuerzos de articulación intra e interredes. De especial relevancia son las redes con
hospitales nacionales, ya que, al ser cabecera de red, son centros de referencia natural. Sin embargo, su gestión
debería estar en virtud de la demanda nacional esperada y no únicamente de su red, lo que nuevamente agrega
tensiones a la operación.

Como podemos observar, tanto la sede central como las redes asistenciales se estarían ajustando a la
definición de Ugipress. Sin embargo, a la fecha no existe claridad regulatoria que precise la separación de
procesos y toma de decisiones. Por tanto, existe el espacio para explorar la definición de una Ugipress Central
o varias; evaluar la conveniencia de redes asistenciales de Ipress que operen a una escala distinta a la actual,
haciendo visible la potencialidad de las Ipress II y I (escala Minsa), favoreciendo su desarrollo y cercanía para la
estrategia de contención de demanda; reflexionar sobre la creación de una Ugipress de hospitales nacionales
e institutos especializados con alcance nacional; analizar la posibilidad de una Ugipress especializada que
compre servicios de terceros, en casos acotados; y examinar las relaciones que se establecerían entre estas
unidades y la Iafas-EsSalud, todo ello en el marco del mandato de separación de funciones regulado en el
Decreto Supremo 008-2010-SA, Reglamento de la Ley Marco del AUS, y a la luz de la necesidad de lograr
sinergias en una megaorganización que ha definido como política colocar al asegurado en el centro de
sus decisiones.

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 Sección 1: Propuestas de organización

3.3. Propuesta de modelo de negocio de Ugipress

3.3.1. Requisitos previos de operatividad

La dinámica de las relaciones que impone un modelo Iafas-Ugipress-Ipress exige la definición previa de
determinados criterios y contar con ciertos instrumentos de gestión, que dotarán de transparencia a la relación
comercial y negociación, otorgarán a las partes de sentido y orientación hacia los objetivos, y viabilizarán las
operaciones de transacción y entrega de servicios. Son las reglas del negocio.

[Link]. De la relación Iafas-Ugipress

Es la primera vinculación del modelo y permite iniciar el proceso de compraventa de servicios. Vincula el lado del
aseguramiento con el lado preprestación de servicios de salud. Se detallan a continuación.

Requisitos principales

a. Lineamientos de política de la relación Iafas-Ugipress

b. Revisión del modelo de gestión, el modelo de atención y el modelo de financiamiento.
c. Definición de modalidades de cobertura: integral de baja y mediana complejidad
d. Especializada y preventivo promocional
e. Definición del portafolio de servicios para atenciones prehospitalarios, intrahospitalarios, extrahospitalarios
e internacionales
f. Definición de compra estratégica de servicios. Definición de autoridad para la decisión, compra y
abastecimiento de bienes estratégicos y recursos humanos
g. Definición de la continuidad de la atención
h. Definición de alcances de Auditoría Médica
i. Definición de Auditoria de Seguros y Auditoria de Consumo
j. Definición de la gestión de la innovación
k. Definición de la gestión del riesgo económico, operacional, legal y reputacional
l. Definición de la gestión de consultas, reclamos, denuncias y demandas
m. Definición del Sistema Integral de Medición de Resultados de la Ugipress: estándares de acceso,
diferimiento, costos, calidad y satisfacción.

Para el caso de la Iafas se agrega la gestión del riesgo técnico, financiero y operacional.

Herramientas de gestión

a. Sistema de Información Gerencial único

n. Tarifario de servicios valorizado (nomenclador + tarifas)
o. Petitorio de medicamentos

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

p. Estructura de oferta: redes de Ipress propias y compra a terceros

q. Mecanismo de asignación de población
r. Sistema de registro de asegurados y acreditación del derecho
s. Estándares de acceso, efectividad y calidad de servicio
t. Mecanismos de pago y plazos
u. Plataforma de liquidaciones
v. Set KPI para medir: producción, costos, calidad, efectividad y satisfacción
w. Estado de pérdidas y ganancias

[Link]. De la relación Ugipress-Ipress

Es la segunda vinculación del modelo y permite gestionar la entrega del servicio en el marco de los acuerdos
convenidos entre la Iafas y Ugipress. Vincula el lado de preprestación de servicios, Ugipress, con el lado de
prestación de servicios, Ipress. Se detallan a continuación:

Requisitos principales

a. Políticas de la relación Ugipress-Ipress

b. Estrategias del modelo de gestión, atención y financiamiento
c. Asignación de modalidades de cobertura: integral de baja y mediana complejidad
d. Especializada y preventivo promocional
e. Fijación del portafolio de servicios para atenciones prehospitalarias, intrahospitalarios, extrahospitalarias
e internacionales
f. Gestión de bienes estratégicos y recursos humanos
g. Gestión de la producción y gestión clínica
h. Gestión de la continuidad de la atención
i. Modelo de optimización: variables de costo efectividad y productividad
j. Gestión de Auditoría Médica
k. Gestión de Auditoria de Seguros, Auditoría de Consumo
l. Normas para la gestión de la innovación
m. Gestión de reclamos, denuncias y demandas
n. Sistema Integral de Medición de Resultados de la Ipress: estándares de acceso, diferimiento, costos,
calidad y satisfacción

Herramientas de gestión

a. Sistema de Información Gerencial

x. Estructura de oferta de red de Ipress
y. Sistema de registro de asegurados y acreditación del derecho

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 146 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

z. Estándares de acceso y calidad

aa. Mecanismos de pago y plazos
ab. Condiciones de cobertura: Tarifario de servicios / Petitorio de medicamentos
ac. Auditoria de seguros / Auditoría médica / Proceso de referencia / Contrarreferencia
ad. Plataforma de preliquidación
ae. Set KPI para medir: producción, costos, calidad, efectividad y satisfacción
af. Benchmarking
ag. Estado de pérdidas y ganancias.

Cabe mencionar que las grandes decisiones deberían regirse por la política institucional aprobada y los EEFF.

[Link]. Del modelo de gestión, atención y financiamiento

Se ha mencionado la necesidad de definir políticas y alcance del modelo de gestión, de atención y de

financiamiento. A continuación, se presenta una propuesta de lineamientos generales para estos modelos:

Modelo de gestión:

- Operación vinculante entre agentes Iafas-Ugipress-Ipress y sobre la base de la compra estratégica de

servicios. Virar del financiamiento de recursos a la compra de resultados.
- Incluye opción complementaria de compraventa de servicios a prestadores privados.
- Aplica mecanismos de pago con traslado de riesgo.
- Se estima que la distribución porcentual de resolución es 80% en el nivel I, 15% en el nivel II y 5% en el nivel III.
- La Ugipress, a través de sus Ipress, es la responsable por los resultados en términos de acceso,
diferimiento, efectividad, cobertura pp, seguridad de la atención, continuidad de la atención, costos y
experiencia del usuario.
- Las Ipress nivel III tienen alcance nacional, por lo que no presentan población adscrita y solo reciben
pacientes por REF/CON. Especialmente relevante resulta establecer un sistema de información y
seguimiento de altas y contrarreferencias, regulado por un mecanismo de pago.
- Las Ipress de nivel II, reforzadas y homogenizadas, brindan cartera de servicios con resolutividad de hasta
mediana complejidad. En conjunto con Ipress nivel I, resuelven hasta el 80%-95% de la demanda.
- Las Ipress de nivel I, y opcionalmente las de nivel II cuando no exista oferta de nivel I, deben tener la
población adscrita.

Modelo de atención

- Ipress de nivel I: desarrollan la APS, el manejo ambulatorio de daños agudos y crónicos no complicados,
programa de crónicos, servicios de atención preventiva y promocional, conducción de servicios de
atención ambulatoria domiciliaria de baja complejidad y hospitalización domiciliaria de crónicos no
complicados. Tienen soporte con telemedicina. Conducen estrategias de agrupación de pacientes con
daño crónico no complicado: educación, apoyo y seguimiento.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 147 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

- Ipress de nivel II: manejo de la resolución de la patología clínica y quirúrgica, daños agudos, crónicos
inestables, rehabilitación y seguimiento de hasta mediana complejidad. Conducen la estrategia de
hospitalización en domicilio. Tienen soporte con telemedicina. Conducen estrategias de agrupación de
pacientes con daño crónico: educación, apoyo y seguimiento (donde no hay H I).
- Ipress de nivel III: conducen el manejo de pacientes agudos y crónicos complicados de alta y muy alta
complejidad, y operar bajo el sistema REF/CON.

Modelo de financiamiento

Es el mecanismo de transferencia de riesgo y compra de resultados sujetos a los KPI definidos.

- Ipress nivel I: pago por capitación anual + población asignada.

- Ipress nivel II: para el ambulatorio se propone el modelo costo paciente – mes o cápita ajustada por riesgo
(frecuencia × severidad). Para el hospitalario se propone el pago global prospectivo (PGP, con listado de daños
+ estándares + GPC), la utilización de paquetes quirúrgicos, GRD, daño resuelto o un mix de ellos.
- Ipress nivel III: para la atención quirúrgica o clínica se propone el PGP (con listado de daños + estándares
+ GPC), paquetes quirúrgicos, daño resuelto, Perdiem, GRD o un mix de ellos. Para casos catastróficos
con riesgo primario por gran comorbilidad se propone pago por evento y auditoria médica. La consulta
ambulatoria asociada al daño o procedimiento clínico o quirúrgico está incluida en el costo del principal.

3.3.2. Propuesta de cadena de valor de los agentes Iafas-Ugipress-Ipress

Presentamos a continuación la propuesta de cadena de valor de cada agente vinculado, entendida como
el mecanismo para generar valor en favor del cliente y de la misma organización. Debe leerse como la
desagregación de la organización en sus actividades básicas.

En este modelo teórico de análisis estratégico formulado por Michael Porter en La ventaja comparativa de las
naciones (1989), y aplicable a todas las organizaciones, las actividades de valor se dividen en actividades primarias,
descritas en los bloques verticales, y actividades de apoyo, descritas en la parte superior horizontal del polinomio.

Dado que todas las actividades de valor se realizan en relación con su economía, estas definirán los costos. A su vez, el
desempeño y la capacidad para contribuir con la satisfacción de las necesidades del cliente definirán su diferenciación.

Es conveniente tener presente que las cadenas de valor de los agentes vinculados Iafas-Ugipress-Ipress
interactúan permanentemente entre sí y con la cadena de valor de proveedores y del usuario final.

En la fig. 33 se puede visualizar las actividades primarias y las actividades de apoyo propuestas para la Iafas-EsSalud. En
tal sentido, se han incorporado los macroprocesos regulados por el Decreto Supremo 010-2016-SA (Susalud).

Cabe resaltar que en esta asignación se propone que la Iafas sea la “propietaria” de los activos fijos (inmuebles)
de la organización. Este concepto obedece a la necesidad de asignarle la responsabilidad en la definición del
horizonte de la oferta propia en consonancia con su rol de asegurador, garantizar el flujo de fondos para el
mantenimiento de las plantas físicas de las Ipress y respaldar sus operaciones económico financieras.

148

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 148 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 33. Cadena de valor de Iafas

TIC - SIG
RRHH
Administración de activo fijo
Auditoría de seguros y control
Mercado y actuaría

RESULTADOS
Recuperos y cobranzas
Recaudación y aseguramiento
CFO, finanzas, contabilidad, tesorería, facturación, liquidaciones y otros
Planamiento y control

Gestión de prestadores
Suscripción y afiliación

Gestión de siniestros

Gestión de clientes
Gestión de fondo
Diseño de planes

Figura 34. Cadena de valor de Ugipress

RRHH
Inteligencia sanitaria
Mantenimiento de equipos biomédicos
I&D&I

RESULTADOS
Auditoría de gestión KPI - Gestión del riesgo operacional y legal / Gestión de resultados
TCI - SIG Registro de asegurados y producción
CFO = Contabilidad, tesoreria, costos
P & C / presupuesto
Gestión de RRHH - Politicas

Gestión de la siniestralidad
Operaciones comerciales y

Gestión de la continuidad
Administración del fondo

Monitoreo y supervisión
cadena logística / Escala
Estratégicos / Gestión

cobertura, calidad y
Gestión de acceso,
Gestión de bienes
venta de servicios

y contratación

de la atención
producción

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 149 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

En el fig. 34 se pueden visualizar las actividades primarias y actividades de apoyo propuestas para la Ugipress
EsSalud. En esta asignación, la Ugipress es responsable de la gestión del acceso, oportunidad y continuidad de
la atención, para lo cual gestiona la oferta de sus Ipress con una mirada de sistema. Por otro lado, también es
responsable de la administración de los ingresos —producto de la venta de servicios a la Iafas— para garantizar
el suministro de los factores de producción a las Ipress, las operaciones y los resultados.

Se considera que la Ugipress debe ser la “propietaria” del equipamiento biomédico y otros equipos y maquinarias
(camas, calderos, etc.) de sus Ipress propias, dado que son factores de producción al igual que la mano de obra,
materiales, métodos de trabajo, medio ambiente y medición/mejora. Por ello, se resalta su responsabilidad en el
mantenimiento especializado.

Finalmente, la Ugipress debe responder por la siniestralidad del fondo y la satisfacción de los usuarios. Esta última
medición se realiza a través de los resultados de la gestión de sus Ipress.

Finalmente, en la fig. 35 se pueden visualizar las actividades primarias y actividades de apoyo propuestas para las
Ipress a cargo de la(s) Ugipress de EsSalud.

En esta asignación se considera que las Ipress reciben permanentemente un suministro adecuado y oportuno de
bienes y servicios desde la Ugipress, de manera que los factores de producción estén a disposición y los procesos
fluyan sin distracciones —ni argumentos justificatorios— para garantizar la entrega de los servicios al usuario final.

Líneas arriba mencionamos que garantizar servicios de salud implica que las personas reciban efectivamente
servicios de salud bajo condiciones de accesibilidad, disponibilidad, oportunidad, calidad y aceptabilidad. En tal
sentido, la evaluación de la Ipress se debería realizar sobre la base de la gestión clínica expresada en la calidad de
la producción, cumplimiento de los estándares acordados y gestión de sus costos, así como en la medición de la
gestión de la experiencia del paciente y la satisfacción de los usuarios. En resumen, de sus resultados.

3.3.3. Propuesta de procesos misionales nivel 0 y 1 de la Ugipress

Las unidades de gestión de Ipress-Ugipress fueron creadas por el Decreto Legislativo 1158, que dispone medidas
destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
Salud, el que en su artículo 5 a la letra dice:

Artículo 5
Asimismo, se encuentran bajo el ámbito de competencia de la Superintendencia las Unidades de Gestión
de Ipress, definidas como aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por
crearse, diferentes de las Ipress, encargadas de la administración y gestión de los recursos destinados al
funcionamiento idóneo de las Ipress.

A la fecha, no existe regulación para Ugipress. En tal sentido, a continuación se proponen los procesos misionales
para la Ugipress:

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 150 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Nivel 0
1. Gestión del acceso y entrega efectiva de los servicios de salud a los asegurados.
Nivel 1
1. Gestión de la relación con Iafas o gestión comercial
2. Gestión de los recursos financieros, recursos humanos y bienes estratégicos
3. Gestión de la relación con prestadores y administración de la producción
4. Gestión del acceso, cobertura, oportunidad, disponibilidad, calidad y
aceptabilidad de las prestaciones
5. Gestión de la continuidad de la atención
6. Gestión de la siniestralidad
7. Gestión del monitoreo, control y rendición de cuentas

Figura 35. Cadena de valor de Ipress

Mantenimiento / SS GG
Investigación, docencia y capacitación
Preliquidación
Epidemiología / Inteligencia sanitaria
Farmacia, ayuda al diagnóstico, nutrición y dietética

RESULTADOS
TIC / SIG acreditación del derecho, registros médicos
Gestión de la programación de recursos y gestión de hotelería
RRHH / Planillas
P&G
Gestión de la experiencia del
Gestión de calidad, auditoría
Producción Dx, Tx, ayuda al

Gestión clínica. Gestión del

Logística entrada (abastec-

Producción rehabilitación,
imiento y mantenimiento

Monitoreo y Supervisión
médica y seguridad del
Producción preventivo

Gestión del costo del

promocional

seguimiento
diagnóstico

paciente

Paciente
siniestro
acceso

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

3.3.4. Propuesta de mapa de procesos

El rol de las Iafas presenta los seis procesos misionales regulados por el Decreto Supremo 010-2016-SA

De los procesos estratégicos que se proponen, entendidos como aquellos que generan información relevante
para la toma de decisiones en los procesos misionales, resaltan especialmente la gestión del asegurado, la
gestión de la siniestralidad y la gobernanza con prácticas de Buen Gobierno Corporativo, que están reguladas por
Susalud. Asimismo, los asuntos de mercado, como base para exploración y compra de servicios complementarios
a la oferta propia.

Los procesos de apoyo incluyen actividades de negociaciones y convenios o contratos, según resulte de la
relación con Ugipress propias o de terceros. Asimismo, se han incorporado los procesos de apoyo de auditoría
—para efectos de diseño de planes y estimación de la siniestralidad— y la práctica de auditoría de seguros y
control, ambos de suma importancia para la gestión diaria de la Iafas.

Finalmente, el modelo estima que la Iafas será la “propietaria” de la infraestructura del sistema, incluyendo los
hospitales, cuya gestión corresponde al proceso administración del activo fijo y debería ser materia de una
definición futura entre la Iafas y la Ugipress.

El rol de la Ugipress presenta siete procesos misionales debiéndose resaltar la gestión comercial por ser
una nueva actividad dentro de la lógica de gestión de EsSalud, así como la gestión de recursos, gestión de
prestadores y gestión del acceso, cobertura, calidad, producción, continuidad de la atención, gestión de la
siniestralidad y rendición de cuentas por su impacto en la garantía de entrega de servicios y satisfacción
del usuario.

De los procesos estratégicos que se proponen, entendidos como aquellos procesos que generan información
relevante para la toma de decisiones en los procesos misionales, resaltan especialmente la gestión de la
optimización de recursos por su impacto en la siniestralidad y la gestión del mantenimiento de equipos
biomédicos, por ser estos equipos de “propiedad “de la Ugipress, por lo que deberá ser materia de definición y
acuerdo con la Iafas.

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EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 152 05/09/2019 [Link] p.m.

 APOYO MISIONALES ESTRATEGICOS
APOYO MISIONALES ESTRATEGICOS
Planeamiento
TIC - SIG
y presupuesto

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 153

CFO, Finanzas, Planeamiento
Logísticas externas Contabilidad, Tesorería y presupuesto
Gobernanza y BGC

GESTIÓN
e internas

COMERCIAL
Gobernanza y buen
CFO, contabilidad, Compra de Recaudación,
gobierno corporativo
tesorería bienes específicos recuperos y cobranzas
(BGC)
DISEÑO

DE LA AT R/RC
DE PLANES

Gestión cadena
GESTIÓN DE

GESTIÓN CONTINUIDAD
Negociaciones y Aseguramiento,

PRESTADORES
Costos
de abastecimiento registro y acreditación
convenios (Contratos)
c/ UGIPRESS del derecho
Negociaciones y convenios

GESTIÓN
Gestión de RRHH
(contratos) con Iafas,

DE RECURSOS
y contratos
Ugipress e Ipress Gestión
Actuaría del asegurado
Auditoría médica Gestión de procesos y
Control de operaciones.
y calidad
Gestión de acceso y cobertura
GESTIÓN

GESTIÓN DE
DE CLIENTES

Auditoría de seguros Riesgos técnicos /

Y AFILIACIÓN

Auditoría de seguros
SUSCRIPCIÓN

SINIESTRALIDAD
y control, auditoría Inteligencia sanitaria y control reservas
de gestión KPI

GESTIÓN DE
PRESTADORES
Gestión de la optimización Administración
I&D&I Siniestralidad
de recursos del activo Fijo

Figura 37. Mapa de procesos de Ugipress

Figura 36. Mapa de procesos de las Iafas

(infraestructura)
Gestión del riesgo
RRHH
operacional y legal Inversiones líquidas
GESTIÓN
GESTIÓN

TIC - SIG

Y CONTROL
/ no líquidas
DEL FONDO

DE SINIESTROS

GESTIÓN DE SUP
Mantenimiento y SS GG Gestión de resultados

CALIDAD Y PROD.
Gestión de equipos Recursos humanos Asuntos de mercado

GESTIÓN DEL ACCESO,

legal biomédicos (RRHH)

153
Sección 1: Propuestas de organización

05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

Los procesos de apoyo incluyen actividades de negociaciones y convenios o contratos, según resulte de la relación
con las Iafas o las Ugipress propias o de terceros, así como la auditoría de seguros y control, las funciones del CFO
y Costos, todos ellos de suma importancia para la estabilidad financiera y de las operaciones de la Ugipress.

El rol de Ipress presenta ocho procesos misionales clásicos, que impactan directamente en la garantía de
entrega de servicios. De los procesos estratégicos que se proponen, entendidos como aquellos que generan
información relevante para la toma de decisiones en los procesos misionales, resaltan especialmente la gestión
del acceso y cobertura, la gestión clínica o de riesgos y la gestión de la experiencia del paciente, pues impactan
directamente en los indicadores de resultado del negocio.

Figura 38. Mapa de procesos de Ipress

Experiencia del Paciente

seguridad del paciente
Gestión clinica / Riesgo
Gestión de procesos /

Gestión de la calidad,
Gestión de accesos y

producción y control
Gestión de hotelería

y auditoría médica
ESTRÉGICOS

de operaciones
y Presupuesto
Planeamiento

Programación

Gestión de la
Gobernanza

de recursos
cobertura

PAUS
Dx Tx Recuperación Rehabilitación Seguimiento
MISIONALES

AYUDA AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

PREVENTIVO PROMOCIONAL

INVESTIGACIÓN & DOCENCIA & CAPACITACIÓN

Ingeníeria hospitalaria
Nutrición y dietética

Adm., contab., caja,

Admisión, registros

de infraestructura
y abastecimiento

médicos y R / CR

Mantenimiento
preliquidación
adquisiciones,
APOYO

Farmacia

TIC - SIG
Logística

y SS GG
Costos
RRHH

154

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 154 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

3.4. Propuesta de estructura organizacional de la Ugipress

y sus relaciones

3.4.1. Condiciones generales

Existen ciertas condiciones cuyo cumplimiento asegura el crecimiento, los retornos y la sostenibilidad de la
Ugipress. A continuación, listamos los que consideramos más importantes:

- La construcción de capacidades, competencias y destrezas para implementar y operar el Modelo de

Gestión de Ugipress es un desafío que se recomienda planificar y ejecutar con detalle. Precisa de respaldo
político y técnico.
- La operación del modelo Iafas-Ugipress-Ipress necesitará superar una curva de aprendizaje y
probablemente múltiples riesgos. En tal sentido, la contratación de servicios entre Iafas-Ugipress-Ipress
de EsSalud, debería devenir en obligatoria. Sin embargo, no es excluyente con la decisión de compraventa
de servicios a terceros de forma complementaria y para garantizar acceso y cobertura.
- Los mecanismos de pago permiten a la Iafas y Ugipress modular la producción y gestionar el riesgo entre
otros efectos. La estrategia debería ser seleccionar el mix de mecanismos de pago sobre la base de la
gestión de las sinergias de red que debe gerenciar la Ugipress.
- Existe la necesidad de examinar y redefinir el concepto de red en el marco de un modelo de negocio de
Ugipress en EsSalud. Eventualmente podrían ser funcionales y no orgánicas.
- El sistema de evaluación del desempeño y resultados de la Ugipress debería considerar la medición de
resultados finales y resultados intermedios.

o Los indicadores de resultados finales, como mínimo, deberían incluir criterios de acceso, cobertura
y diferimiento, efectividad, satisfacción del usuario, número de reclamos, eventos adversos,
siniestralidad, costo promedio del siniestro, EEPPGG y productividad.
o Los indicadores de resultados intermedios, como mínimo, deberían incluir criterios de eficacia
en cumplimiento del plan anual y metas, indicadores KPI asociados a producción de servicios,
auditoría de seguros y control, auditoría de gestión, compras a terceros, costo de inventarios de
bienes estratégicos y costo de planillas en Ipress.

- El sistema de evaluación del desempeño y resultados de las Ipress debería considerar la medición de
resultados finales y resultados intermedios.

o Los indicadores de resultados finales, como mínimo, deberían incluir criterios de acceso, cobertura
y diferimiento, efectividad, satisfacción del usuario, número de reclamos, eventos adversos, costo
promedio del siniestro, EEPPGG y productividad.
o Los indicadores de resultados intermedios, como mínimo, deberían incluir criterios de eficacia en
el cumplimiento del plan anual, metas y producción, indicadores KPI vinculados a gestión clínica,
calidad y seguridad del paciente, auditoría de seguros y control, auditoria de gestión, auditoría
médica por peer review, uso de horas extras, referencia/contrarreferencia.

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 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

3.4.2. Propuesta del modelo organizacional de Ugipress y sus relaciones

para EsSalud
El modelo que se presenta a continuación ha considerado una necesaria gradualidad en su implementación,
expresada como fase 1, fase 2 y fase 3. La gradualidad se debe al paso de la situación actual de EsSalud sin
Ugipress a una primera fase de EsSalud con una Ugipress en sede central y 29 redes, que progresó a una segunda
fase de EsSalud con una Ugipress y siete redes de Ipress, para concluir en una tercera fase con dos Ugipress
especializadas. Se estima que cada fase consecutiva podría tomar entre 12 y 18 meses.

Figura 39. Modelo fase 1: Ugipress Única en Lima + 29 redes

Compra / Venta

IAFAS UGIPRESS
Resultados

Compra venta Fact Compra venta

+ resultados + resultados

29 Redes
RED 3ROS
Propias

HIII HIII
IPRESS 3ros 390 IPRESS Propias
HII HII

HI HI

Figura 40. Modelo fase 2: Ugipress Única en Lima + 7 redes

Compra / Venta

IAFAS UGIPRESS
Resultados

Compra venta
Compra venta Fact
preliquidación
+ resultados
+ resultados

RED 7 Redes Norte

Terceros Propias Centro
Sur
Oriente
Lima (3)

HIII HIII

HII HII

HI HI

156

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 156 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

Figura 41. Modelo fase 3: dos Ugipress Especializadas

UGIPRESS

Compra / Venta
a
nt
/ Ve
ra
mp
Co

Oriente
Ipress Privadas
s
7 REDES Norte / Sur
do Centro / Lima 3
lta
su
Re
HIII

HIII HII
IAFAS
HII
Ipress Nivel II y I
HI
HI

Resultados
UGIPRESS

IPRESS III Propias

RED ÚNICA

HIII

HII

HI

157

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 157 05/09/2019 [Link] p.m.

 HACIA LA MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ - LIBRO BLANCO

La principal ventaja de esta propuesta integral en tres fases (o periodos) es permitir la utilización del primer
periodo —primera transición— para enfocar los esfuerzos en organizar la Ugipress Única en la sede central. Muy
probablemente, ello generará un disturbio “controlado” en la operación de la sede central, redes e Ipress, que
deberá ser materia de un plan de contingencias. Debe tenerse presente que la Iafas-EsSalud también estaría en
construcción. Solo se podrá desarrollar el primer proceso Aseguramiento-Preprestación (señalado en el punto
[Link].) cuando ambos roles —Iafas y Ugipress— tengan una expresión organizacional.

El segundo periodo —segunda transición—, ya bajo la dirección de la Ugipress única, se orienta a la reconfiguración
de las redes de Ipress bajo un enfoque macrorregional, al pasar de 29 redes a 7 redes.

Se propone la siguiente conformación de red, con datos disponibles a 2018:

Tabla 23. Constitución de las redes macrorregionales y Lima

Presupuesto
Nro. de Red Macrorregión Población Participación Participación
% ejecutado 2018
Asistencial Ipress Nivel II y I asegurada acumulada
(S/)
1. Norte Tumbes, Piura, Lambayeque, La 2 613 335 0,23 1 287 798 659,60 0,14 0,14
Libertad, Cajamarca, Áncash, Huaraz,
Amazonas

2. Centro Huánuco, Pasco, Junín y Huancavelica 706 781 0,06 317 865 506,33 0,04 0,18

3. Oriente Loreto, Ucayali, Tarapoto y 568 134 0,05 324 277 447,78 0,04 0,22
Moyobamba

4. Sur Arequipa, Moquegua, Tacna, Cusco, 1 617 073 0,14 774 762 088,05 0,09 0,31
Apurímac, Puno, Juliaca, Madre de
Dios

5. Lima A Norte y Callao 1 713 291 0,15 434 569 388,39 0,05 0,36

6. Lima B Centro y este 2 119 751 0,18 502 030 053,06 0,06 0,42

7. Lima C Sur, Ica, Ayacucho 2 155 075 0,19 820 816 155,70 0,09 0,51

7. Redes 11 493 440 1,00 4 462 119 298,90 50,22 50,22

Asimismo, para Ugipress Especializada en Red Única, con datos disponibles a 2018:

Tabla 24

Ipress nivel III: HHNN Presupuesto 2018 Participa- Participación

Población asegurada %
e institutos ejecutado ción acumulada
G. Almenara, E. Rebagliati, A. Sin adscripción 0.0 4 423 822 051,10 49,78 49,78
Sabogal, A. Aguinaga, Virgen de *Extensión de uso 55%
la Puerta, R. Prialé, C. Seguín, A. Se estima: (HHNN)
Guevara, Incor, C. Salud Renal – demanda esperada 5% y [4] =
1 265 000 atenciones y 326 000
personas

Total EsSalud presupuesto ejecutado 2018 S/ 8 885 941 350,00

Fuente: Gerencia Central de Aseguramiento y Prestaciones Económicas. Elaboración propia.

158

EsSalud_Tomo 2_Compendio de estudios NUEVO .indd 158 05/09/2019 [Link] p.m.

 Sección 1: Propuestas de organización

El tercer periodo —transición final— está previsto para la implementación del modelo final de dos Ugipress
especializadas, en virtud de la división por especialización de la Ugipress única inicial. Este último tercer periodo
muestra el modelo final y cómo operarían los tres agentes: Iafas-Ugipress-Ipress.

Se ha tomado el dato Presupuesto Ejecutado 2018 por estar disponible, lo que arroja en la práctica un 50%
del gasto vinculado a cada una de las dos Ugipress. Sin embargo, la implementación de estrategias orientadas
a incrementar la capacidad resolutiva de las Ipress I y II asociadas a mecanismos de pago que ejecute la Iafas
en coordinación con las Ugipress podrán reorientar el flujo de fondos —en algún porcentaje—, en favor de la
Ugipress de siete redes, lo que impulsa la capacidad resolutiva hasta el 95% de la demanda y logra un gasto
más eficiente.

Dado que es un proyecto complejo para desarrollarse en una organización de características muy particulares,
resulta de