Cir. Cardiov.

2009;16(2):113-8

El balón intraaórtico
de contrapulsación como
Tomasa Centella Hernández
método de asistencia
ventricular
Servicio de Cirugía Cardíaca
Hospital Ramón y Cajal. Madrid

El balón intraaórtico de contrapulsación (BIACP) Intraaortic ballon pump as a ventricular assist

es el dispositivo de asistencia de corta duración device
más utilizado en la actualidad debido a su fácil
manejo y funcionamiento, así como a sus excelen- Intra-aortic balloon pump is currently the most
tes resultados. La asistencia mecánica circulatoria commonly used short-term mechanical ventricular
debe comenzar por los dispositivos más simples, assistance device due to its easy handling and
progresando hacia los más complejos según la res- functioning, as well as to its excellent results.
puesta del paciente. El mecanismo básico por el Ventricular assist support must start with simple
cual ejerce su efecto consiste en un desplazamien- devices progressing towards most complex systems
to de volúmenes mediante el cual se ejerce un des- according to the patient response. Intra-aortic
censo de la poscarga del ventrículo izquierdo (VI), balloon counterpulsation has two main effects,
con la resultante disminución del trabajo cardíaco, improvement of coronary blood flow and peripheral
del consumo de oxígeno del miocardio y, por lo aortic perfusion and decreasing left ventricular
tanto, en un aumento de la presión diastólica que workload and myocardial oxygen consumption
va a mejorar la perfusión coronaria a nivel proxi- via afterload reduction. As a ventricular support
mal y la perfusión periférica a nivel distal. Desde el system it is important to consider it as a first step
punto de vista del tipo de asistencia, se debe conside- device because native ventricular activity is required
rar como una asistencia en serie que requiere obliga- and provides only a limited increase of the ejection
toriamente la actividad del ventrículo y que provoca fraction.
un aumento limitado del volumen de eyección.

Palabras clave: Balón intraaórtico de contra- Key words: Intraaortic balloon pump. Mechanical
pulsación. Asistencia mecánica circulatoria. Shock circulatory assistance. Acute myocardial infarction.
cardiogénico. Infarto agudo de miocardio.

RECUERDO HISTÓRICO posteriormente devolverla durante la diástole, utilizan-

do este dispositivo en animales en 19612. Durante el
Los efectos beneficiosos del BIACP se basan en el mismo periodo, Moulopoulos, et al.3 desarrollaron un
principio de «contrapulsación», de tal manera que la prototipo experimental que se colocaba en la aorta, se
sangre es bombeada o desplazada con el ciclo cardíaco inflaba durante la diástole ventricular y se desinflaba
normal. Este principio se aplicó en modelos experimen- durante la sístole. Fue en 1968 cuando Kantrowitz, et al.
tales durante la década de 19501. Posteriormente, Harken publicaron la primera colocación de este dispositivo en
comenzó la utilización de una bomba extracorpórea que dos pacientes en shock cardiogénico, observando una
podía movilizar sangre durante la sístole del VI para mejoría de la presión arterial media, una disminución de

Correspondencia:
Tomasa Centella Hernández
Secretaría de Cirugía Cardíaca Infantil. 2.a Izq.
Hospital Ramón y Cajal
Ctra. de Colmenar, km 9,100
28034 Madrid Recibido 1 de noviembre de 2008
E-mail: [email protected] Aceptado 7 de mayo de 2009

33
114 Cirugía Cardiovascular, vol. 16, Núm. 2/2009

la presión venosa y un incremento del gasto urinario, A B

consiguiendo que uno de ellos sobreviviera4. Aquellos
primeros dispositivos requerían la disección de la arteria
femoral para su inserción, hasta que en 1980 se desarro-
llaron los primeros dispositivos de inserción percutánea5.
Desde entonces, han ido progresivamente desarrollándo-
se diferentes catéteres y consolas, así como aumentando
sus indicaciones.

COLOCACIÓN DEL DISPOSITIVO

El BIACP consiste en una membrana de poliuretano
en el extremo distal de un catéter de doble luz cuyo
grosor oscila entre 8-9,5 F y una consola con una bom-
ba que se encarga de la inserción de gas en el balón.
Antes de la inserción es importante asegurarse de elegir
Figura 1. Colocación correcta del BIACP en aorta descendente. A: in-
el tamaño adecuado para el paciente. Las distintas com- flado durante la diástole con válvula aórtica cerrada. B: desinflado du-
pañías que lo comercializan disponen de recomendacio- rante la sístole. Válvula aórtica abierta.
nes según la talla del paciente. Asimismo, una vez inflado,
el tamaño del balón no debe exceder del 80-90% del
diámetro de la aorta descendente. Actualmente, el catéter la diástole (controlado mediante el ECG en el pico de la
se inserta por vía percutánea en la arteria femoral, aunque onda T), que es el momento en el que la válvula aórtica se
también se ha descrito su inserción percutánea a través de cierra. Y el momento del desinflado debe coincidir con el
la arteria braquial6. En caso de arteriopatía periférica comienzo de la sístole (justo antes de la apertura de la vál-
grave puede colocarse tras disección quirúrgica utilizan- vula aórtica), que se manifiesta en el ECG mediante la
do las arterias subclavia o axilar, o directamente en la onda R del complejo QRS. La morfología correcta de las
aorta ascendente o descendente, aunque estas vías re- ondas de presión arterial tras la colocación de un balón
quieren un abordaje quirúrgico más agresivo que condi- que funciona correctamente se observan en la figura 2.
ciona mayor morbimortalidad7,8. Una vez introducido, se Los resultados de una adecuada contrapulsación10 se
debe colocar en la aorta descendente, con la punta (ra- recogen en la tabla I. Dependiendo de la hemodinámica
diopaca) 2-3 cm por debajo de la arteria subclavia iz- del paciente, los ciclos del BIACP se pueden programar
quierda, a nivel de la carina (Fig. 1). cada ciclo cardíaco del paciente o espaciarse (1:2, 1:4, 1:8)
según la frecuencia cardíaca del paciente. Asimismo, el
destete del aparato debe realizarse mediante la disminu-
MECANISMO DE ACCIÓN ción en el ritmo de ciclado.
El BIACP es un método efectivo para el tratamiento
de la disfunción miocárdica. El balón está diseñado para INDICACIONES Y NIVELES
inflarse durante la diástole y desinflarse durante la sístole,
aumentado la perfusión coronaria durante la diástole y dis-
DE EVIDENCIA
minuyendo la poscarga durante la sístole. Durante este pro-
El BIACP está indicado para el tratamiento del shock
ceso se moviliza un volumen de sangre (generalmente entre
cardiogénico refractario en diferentes situaciones11,12
30-50 ml), lo que consigue aumentar el gasto cardíaco
(Tabla II).
hasta en 1 l/min mejorando, asimismo, el flujo renal9.
El punto de comienzo de inflado y de desinflado del
Utilización del balón intraaórtico
balón se controla mediante la consola, que asimismo
proporciona el gas necesario para que dicho balón fun-
de contrapulsación en cirugía cardíaca
cione correctamente (helio o dióxido de carbono). La Durante el periodo perioperatorio el BIACP se reco-
consola sincroniza los tiempos de inflado y desinflado mienda en pacientes con alto riesgo quirúrgico, ya que
con el ciclo cardíaco mediante el registro del electrocar- su utilización disminuye la mortalidad en estos pacien-
diograma (ECG) o mediante la onda de presión arterial. tes, y diferentes estudios han mostrado que su uso pro-
El momento de hinchado debe coincidir con el final de filáctico presenta tasas superiores de éxito frente a su

34
Tomasa Centella Hernández: El balón intraaórtico de contrapulsación como método de asistencia ventricular 115

TABLA I. EFECTOS HEMODINÁMICOS DEL BALÓN DE

R CONTRAPULSACIÓN
P Efectos de una adecuada contrapulsación
T
– Mejoría del gasto cardíaco
O S – Mejoría de la fracción de eyección
C D – Aumento del flujo cerebral
– Aumento del flujo coronario
F
– Elevación de la presión arterial media
– Disminución de las presiones del VI y la aorta
– Disminución de la presión telediastólica del VI
B – Disminución de la presión capilar pulmonar
– Disminución de la presión en AI
E – Disminución de la frecuencia cardíaca
A
– Disminución de la frecuencia de arritmias
AI: aurícula izquierda

Inflado Desinflado
Figura 2. Inflado y desinflado correcto. A: ciclo cardíaco completo.
B: presión aórtica final no asistida. C: presión sistólica no asistida. Los resultados son peores si la causa es secundaria a
D: presión diastólica aumentada. E: presión aórtica final asistida. shock cardiogénico postoperatorio frente a la presencia
F: disminución de la presión sistólica.
de isquemia13,14.
– Indicación clase I:
-
utilización en el fracaso de salida de circulación extra- donar la CEC (B).
corpórea (CEC)13. -
larizados que no responden a dosis moderadas
Preoperatorio de fármacos vasoactivos.
– Indicación clase II:
El empleo preoperatorio preventivo o profiláctico del -
dispositivo se recomienda en las siguientes circunstancias: peratorio (valvulares) (B).
– Indicación clase I (nivel de evidencia A):
- Recomendaciones del empleo
quierda.
de balón intraaórtico de contrapulsación
en angina e infarto
Angina inestable
La utilización del BIACP en la angina inestable se
– Indicación clase II:
basa en el incremento de la perfusión coronaria (mayor
-
tadores de lesión de tronco (nivel de evidencia B).

TABLA II. RESUMEN DE LAS INDICACIONES DEL BALÓN DE

ventricular grave (A). CONTRAPULSACIÓN INTRAAÓRTICO
- Indicaciones del BIACP
go intervenidos sin uso de CEC.
– Cirugía cardíaca:
– Indicación clase III:
En el periodo preoperatorio
En el periodo intraoperatorio y postoperatorio
-
ción ventricular grave ni lesión grave de tronco – Angina inestable
de la coronaria izquierda. – Infarto de miocardio
– Complicaciones mecánicas del infarto
– Tratamiento trombolítico en el IAM
Intraoperatorio y postoperatorio – Soporte durante la realización de angioplastias
– Puente al trasplante
Su utilización en estas circunstancias se asocia con – Indicaciones menos frecuentes:
tasas de mortalidad que se aproximan al 50%, constitu-
yendo una variable independiente de mal pronóstico.

35
116 Cirugía Cardiovascular, vol. 16, Núm. 2/2009

oferta de oxígeno), con reducción del trabajo cardíaco – Indicación clase II:
(menor demanda). El BIACP contribuye de forma muy -
eficaz a estabilizar a los pacientes, si bien la mayoría de table (B).
los estudios son previos al empleo de heparinas e inhi-
bidores IIb-IIIa. – Indicación clase III:

Infarto de miocardio
El BIACP permite aumentar la perfusión coronaria y Puente al trasplante, recuperación
el volumen minuto sin aumentar el trabajo cardíaco. Sin Como puente al trasplante, el BIACP ha sido relegado,
embargo debe ir seguido de revascularización para me- en general, hacia métodos de asistencia más complejos.
jorar la supervivencia. Sin embargo, en diferentes centros continúa utilizándose
con la intención de preservar la perfusión visceral en
Tratamiento trombolítico pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada.
El uso asociado de balón y tratamiento fibrinolítico – Indicación clase I:
ha mostrado efectos beneficiosos (aumento de la per-
meabilidad) sin aumento de las complicaciones (hemorra- de formas más complejas de asistencia (nivel de
gia), basado en el aumento diastólico del flujo coronario, evidencia C).
la reducción en la formación de trombos, efectos bene- shock cardiogénico
ficiosos sobre el endotelio arterial, así como cierta me- refractario con causa potencialmente reversible
joría en la circulación colateral. (puente a la recuperación) o en paciente candidato
Por lo tanto, las indicaciones de BIACP en angina e a trasplante cardíaco (puente a trasplante) (C).
infarto vendrían recogidas de la siguiente manera: – Indicación clase II:
– Indicación clase I: shock cardiogénico
cardiogénico durante el infarto agudo como refractario sin el reconocimiento de una causa
medida de estabilización para posterior revascu- potencialmente reversible (C).
larización (A). – Indicación clase III:
-
compensación hemodinámica; insuficiencia mi- cardíaca no candidato a trasplante ni alternativas
tral y comunicación interventricular (A). quirúrgicas (C).

Indicaciones menos frecuentes

– Indicación clase II:
shock cardiogénico sin poste- Resucitación
rior revascularización (B). En sujetos sanos, que presentan una parada cardíaca
intrahospitalaria con infarto de miocardio documentado,
Sostén durante procedimientos se ha descrito su utilización.
de revascularización percutánea
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que el Cirugía no cardíaca
empleo de BIACP en asociación con angioplastia pri- En otras intervenciones no cardíacas, cuando los pa-
maria demuestra mejores resultados con menor tasa de cientes presentan inestabilidad hemodinámica o con le-
reoclusión15: siones coronarias no revascularizables, se ha empleado
– Indicación clase I: de forma aislada el BIACP. Sin embargo, han sido casos
- esporádicos, por lo que no puede recomendarse su uso
riedad al tratamiento o por compromiso hemod- de forma general.
inámico (B).
Colocación de balón intraaórtico
inestables (B).
de contrapulsación en arteria pulmonar
para fracaso de ventrículo derecho
No existen estudios aleatorizados que recomienden
agudo de miocardio (IAM) complicado con ede- su utilización; sin embargo, en estudios experimentales,
ma agudo de pulmón o shock cardiogénico (B). así como en clínica, se ha utilizado el BIACP colocado a
36
Tomasa Centella Hernández: El balón intraaórtico de contrapulsación como método de asistencia ventricular 117

través de prótesis vascular en arteria pulmonar como enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus, géne-
método de asistencia de corta duración en pacientes con ro femenino y superficie corporal menor de 1,65 m2.
fracaso agudo de ventrículo derecho16,17. La elección del tamaño adecuado del BIACP para
cada paciente, la utilización racional en la medicación
que se asocia a estos enfermos, así como la experiencia
CONTRAINDICACIONES del equipo, claramente disminuyen el número de compli-
caciones secundarias a la utilización de este dispositivo19.
Fundamentalmente, el BIACP está contraindicado
ante la presencia de insuficiencia aórtica, ya que em-
peora la regurgitación. Por otra parte, no debe ser co- RESULTADOS CLÍNICOS
locado en pacientes con sospecha o certeza de disección
aórtica ya que su colocación en la falsa luz puede des- Existen pocos estudios aleatorizados del uso de BIA-
embocar en el aumento de la disección o incluso en CP, por lo que los resultados clínicos están basados
rotura aórtica. La existencia de aneurismas abdominales fundamentalmente en estudios observacionales. En el
de gran tamaño puede, asimismo, facilitar la rotura de ensayo SHOCK se aleatorizaron 1.190 pacientes en si-
la aorta a este nivel. tuación de shock cardiogénico asignados a tratamiento
La inserción percutánea del BIACP debe evitarse en médico frente a revascularización coronaria. Cuando se
pacientes con enfermedad vascular periférica grave, ya que asoció la colocación del BIACP la mortalidad hospita-
puede precipitar la trombosis intravascular o la embolia laria fue de un 50%, frente a los pacientes que no lo
con isquemia de la extremidad. También, la presencia de recibieron, que fue del 72%20,21. Sin embargo, en este
injertos bilaterales femoropoplíteos constituye una contra- estudio la mayoría de los pacientes fueron sometidos a
indicación para su colocación por vía percutánea; sin un procedimiento de revascularización que indudable-
embargo, algunos pacientes con injertos aortobifemorales mente mejoraba los resultados. Por otra parte, tampoco
se incluyen como candidatos a este tipo de implante. fue un estudio aleatorizado respecto a la utilización del
Por último, si bien no constituyen una contraindi- BIACP.
cación absoluta, la colocación de un BIACP debe ser Recientemente ha sido publicado un metaanálisis que
cuidadosamente valorada en pacientes con septicemia estudia la utilización del BIACP preoperatorio en los
o alteraciones graves de la coagulación18. pacientes de alto riesgo sometidos a revascularización
quirúrgica para reducir la mortalidad hospitalaria22, estu-
dio en el que se seleccionan 10 publicaciones, de las
COMPLICACIONES cuales seis fueron estudios de cohortes con controles y
cuatro estudios aleatorizados. Tras este análisis los autores
Las complicaciones oscilan entre un 2-47%, la ma- concluyeron que la utilización del BIACP profiláctico en
yoría asociadas con compromiso vascular (obstrucción este grupo de pacientes reduce la mortalidad hospitalaria
del catéter, isquemia de la extremidad, necesidad de de un 15 a un 4,7%, con una tasa de complicaciones
trombectomía o amputación). La complicación más fre- relacionada con la colocación del BIACP del 3,7%.
cuente es la incapacidad de insertar el balón10. Menos
comunes son la disección aórtica, la laceración aortoilía-
ca o la perforación, la infección del catéter o de partes CONCLUSIONES
blandas y las complicaciones ateroembólicas. Asimismo,
el BIACP puede ir acompañado de complicaciones me- Si bien hace unos años el BIACP era el método de
cánicas que incluyen su rotura, el inflado inadecuado y elección para la asistencia mecánica en los pacientes con
el insuficiente aumento diastólico. shock cardiogénico, la mayoría de los estudios han pues-
En el mayor registro internacional publicado hasta el to de manifiesto que en el soporte hemodinámico en
momento (registro Benchmark)11,15 se estudiaron de for- pacientes con depresión grave de la función ventricular
ma prospectiva 16.909 pacientes, de los que un 7% pre- izquierda o taquiarritmias persistentes el BIACP es in-
sentó al menos una complicación relacionada con la suficiente para revertir esta situación23. Sin embargo,
colocación del BIACP. De ellos, el 2,8% tuvo complica- constituye un elemento fundamental en el arsenal tera-
ciones mayores, que incluían hemorragia importante en péutico de estos pacientes, y no podemos olvidar que la
el 0,8%, isquemia grave (0,9%), amputación de la extre- mayoría de los estudios de nuevas asistencias de corta
midad (0,1%), así como fallecimiento relacionado en el duración continúan comparando los resultados hemodi-
0,05%. Las variables predictoras de aparición de com- námicos y de morbimortalidad utilizando como modelo
plicaciones fueron: edad igual o superior a 75 años, de referencia el BIACP.
37
118 Cirugía Cardiovascular, vol. 16, Núm. 2/2009

BIBLIOGRAFÍA 13. Dietl CA, Berkheimer MD, Woods EL, Gilbert CL, Pharr
WF, Benoit CH. Efficacy and cost-effectiveness of preope-
rative IABP in patients with ejection fraction of 0.25 or less.
1. Kantrowitz A. Experimental augmentation of coronary flow Ann Thorac Surg. 1996;62:401-8.
by retardation of the arterial pressure pulse. Surgery. 1953;34: 14. Levin RL, Degrange M, Bruno G, et al. Empleo preoperato-
678-87. rio preventivo de balón de contrapulsación (Eppreba). Rev
2. Clauss RH, Birtwell WC, Albertal G, et al. Assisted circula- Arg Cardiol. 2003;71:102-8.
tion. I. The arterial counterpulsator. J Thorac Cardiovasc 15. Ferguson JJ 3rd, Cohen M, Freedman RJ Jr, et al. The
Surg. 1961;41:447-58. current practice of intra-aortic balloon counterpulsation:
3. Moulopoulos SD, Topaz S, Kolff WJ. Diastolic balloon results from the Benchmark Registry. J Am Coll Cardiol.
pumping (with carbon dioxide) in the aorta: a mechanical 2001;38:1456-62.
assistance to the failing circulation. Am Heart J. 1962; 16. Spence PA, Weisel RD, Easdown J, Jabr AK, Yap V, Salerno
63:669-75. TA. The hemodynamic effects and mechanism of action of
4. Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed PS, Phillips SJ, Butner pulmonary artery balloon counterpulsation in the treatment
AN, Sherman JL Jr. Initial clinical experience with intraaor- of right ventricular failure during left heart bypass. Ann
tic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA. 1968;203: Thorac Surg. 1985;39:329-35.
113-8. 17. Opravil M, Gorman AJ, Krejcie TC, Michaelis LL, Moran
5. Bregman D, Nichols AB, Weiss MB, Powers ER, Martin EC, JM. Pulmonary artery balloon counterpulsation for right ven-
Casarella WJ. Percutaneous intraaortic balloon insertion. Am tricular failure: I. Experimental results. Ann Thorac Surg.
J Cardiol. 1980;46:261-4. 1984;38:242-53.
6. Noel BM, Gleeton O, Barbeau GR. Transbrachial insertion 18. Trost JC, Hillis LD. Intra-aortic balloon counterpulsation.
of an intra-aortic balloon pump for complex coronary angio- Am J Cardiol. 2006;97:1391-8. Epub 2006 Mar 20.
plasty. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60:36-9. 19. Azeem T, Stephens-Lloyd A, Spyt T, Hartshorne R, Gers-
7. Arafa OE, Geiran OR, Svennevig JL. Transthoracic intra- hlick AH. Intra-aortic balloon counterpulsation: variations in
aortic balloon pump in open heart operations: techniques and use and complications. Int J Cardiol. 2004;94:255-9.
outcome. Scand Cardiovasc J. 2001;35:40-4. 20. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, et al. Cardiogenic
8. Mueller DK, Stout M, Blakeman BM. Morbidity and morta- shock complicating acute myocardial infarction – Etiologies,
lity of intra-aortic balloon pumps placed through the aortic management and outcome: a report from the SHOCK Trial
arch. Chest. 1998;114:85-8. Registry. SHould we emergently revascularize Occluded Co-
9. Freedman RJ. The intra-aortic balloon pump system: current ronaries for cardiogenic shocK? J Am Coll Cardiol. 2000;36
roles and future directions. J Cardiol. 1991;6:313. (3 Suppl A):1063-70.
10. Lesprón M. El balón de contrapulsación y la asistencia ven- 21. French JK, Feldman HA, Assmann SF, et al. Influence of
tricular. Arch Cardiol Mex. 2002;72 Suppl 1:111-6. thrombolytic therapy, with or without intra-aortic balloon
11. Cohen M, Urban P, Christenson JT, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation, on 12-month survival in the SHOCK trial.
counterpulsation in US and non-US centres: results of the Am Heart J. 2003;146:804-10.
Benchmark Registry. Eur Heart J. 2003;24:1763-70. 22. Dyub AM, Whitlock RP, Abouzahr LL, Cina CS. Preopera-
12. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. 1999 update: ACC/ tive intra-aortic balloon pump in patients undergoing coro-
AHA guidelines for the management of patients with acute nary bypass surgery: a systematic review and meta-analysis.
myocardial infarction: executive summary and recommenda- J Card Surg. 2008;23:79-86.
tions: a report of the American College of Cardiology/Ame- 23. Garatti A, Russo C, Lanfranconi M, et al. Mechanical circu-
rican Heart Association Task Force on Practice Guidelines latory support for cardiogenic shock complicating acute
(Committee on Management of Acute Myocardial Infarc- myocardial infarction: an experimental and clinical review.
tion). Circulation. 1999;100:1016-30. ASAIO J. 2007;53:278-87.

38