FECHA DIA MES AÑO
HORA
I. ANAMNESIS
Nombres Apellidos
Fecha de Edad Sexo H M
nacimiento
N° de identidad Estado civil
Dirección Telefono
Ocupación Dominancia Der. Izq.
Escolaridad Primaria Secundaria Técnica Tecnólogo Universitario
Entidad de salud Remitido
por
Dx MEDICO Fecha de Día Mes Año
lesión
Mecanismo de
lesión
Motivo de
consulta
Medicamentos
Estudios o
Exámenes
II. ANTECEDENTES
Familiares
Personales
III. REVISIÓN POR SISTEMAS
FC.: FR.: T°C: T/A:
IV. DOLOR
Tipo de dolor
Intensidad
Escala numérica
Momento de aparición
V. SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
MOVILIDAD ARTICULAR ACTIVA
SEGMENTO:
DERECHO IZQUIERDO
ARCOS DE MOVIMIENTO (PASIVO)
IZQUIERDA MOVIMIENTO/SEGMENTO DERECHA
CABEZA
Flexión 0°-10°
Extensión 0°-25°
CUELLO
Flexión 0°-35°-45°
Extensión 0°-menos 30°
HOMBRO
Flexión 0°-180°
Extensión 0°-45°
Abducción 0°-180°
Abducción Horizontal 0°-90°
Aducción Horizontal 0°-130°
Rotación interna 0°-80°
Rotación externa 0°-60°
CODO
Flexión 0°-150°
Extensión 150°-0°
ANTEBRAZO
Supinación 0°-80
Pronación 0°-80°
MUÑECA
Flexión 0°-80°
Extensión 0°-70°
Desviación radial 0°-20°
Desviación cubital 0°-35°
MANO-DEDOS
Flexión MCF 0°-90°
Extensión MCF 0°-20°
Flexión IFD 0°-90°
PULGAR
Flexión CMC 0°-15°
Extensión CMC 0°-50°
Abducción CMC 0°-70°
Flexión MCF 0°-50°
Flexión IF 0°-67°
Extensión IF 0°-20°
CADERA
Flexión 0°-120°
Extensión 0°-20-30°
Abducción 0°-45°
Aducción 0°-15°-20°
Rotación interna 0°-45°
Rotación externa 0°-45°
RODILLA
Flexión 0°-135°
Extensión 135°-0°
TOBILLO
Plantiflexion 0°-45°
Dorsiflexion 0°-20°
Inversión 0°-35°
Eversión 0°-25°
EXAMEN MUSCULAR MMII
MOVIMIENTO MUSCULOS NOTA
DER. IZQ.
FLEXION DE CADERA PSOAS MAYOR
ILIACO
EXTENSION DE CADERA GLUTEO MAYOR
ISQUIOTIBIALES
ABD DE CADERA GLUTEO MENOR
GLUTEO MEDIANO
ADD DE CADERA APROXIMADOR MENOR
APROXIMADOR MEDIO
APROXIMADOR MAYOR
PECTINEO
RECTO INTERNO DEL MUSLO
ROTACION INTERNA DE CADERA GLUTEO MENOR
GLUTEO MEDIO
TENSOR DE LA FASIA LATA
ROTACION EXTERNA DE CADERA ADUCTOR EXTERNO
ADUCTOR INTERNO
CUADRADO CRURAL
PIRAMIDAL DE LA PELVIS
GEMINO SUPERIOR
GEMINO INFERIOR
GLUTEO MAYOR
FLEXION DE RODILLA SEMIMEMBRANOSO
SEMITENDINOSO
BICEPS CRURAL
EXTENSION DE RODILLA VASTO INTERNO
VASTO EXTERNO
VASTO MEDIO
RECTO FEMORAL
PLANTIFLEXION GEMELOS
SOLEO
EXTENSION DE PIE TIBIAL ANTERIOR
INVERSION TIBIAL POSTERIOR
EVERSION PERONEO LATERAL LARGO
PERONEO LATERAL CORTO
EXAMEN MUSCULAR MMSS
MOVIMIENTO MUSCULOS NOTA
DER. IZQ.
FLEXION DE HOMBRO COACOBRAQUIAL
DELTOIDES ANTERIOR
SUPRAESPINOSO
EXTENSION DE HOMBRO DORSAL ANCHO
DELTOIDES POSTERIOR
REDONDO MAYO
ABD DE HOMBRO DELTOIDES MEDIO
SUPRAESPINOSO
ABD HORIZONTAL DE HOMBRO DELTOIDES POSTERIOR
ADD HORIZONTAL DE HOMBRO PECTORAL MAYOR
ROTACION INTERNA DE HOMBRO SUBESCAPULAR
PECTORAL MAYOR
DORSAL ANCHO
REDONDO MAYOR
ROTACION EXTERNA DE HOMBRO INFRAESPINOSO
REDONDO MENOR
FLEXION DE CODO BICEPS BRAQUIAL
BRAQUIAL ANTERIOR
SUPINADOR LARGO
EXTENSION DE CODO TRICEPS BRAQUIAL
ANCONEO
SUPINACION DE ANTEBRAZO SUPINADOR CORTO
BICEPS BRAQUIAL
PRONACION DE ANTEBRAZO PRONADOR CUADRADO
PRONADOR REDONDO
FLEXION DE MUÑECA PALMAR MAYOR
CUBITAL ANTERIOR
EXTENSION DE MUÑECA PRIMER RADIAL
SEGUNDO RADIAL
CUBITAL POSTERIOR
DESVIACIÓN RADIAL PRIMER RADIAL
SEGUNDO RADIAL
PALMAR MAYOR
DESVIACIÓN CUBITAL CUBITAL ANTERIOR
CUBITAL POSTERIOR
EXTENSION MATACARPO-FALANGICAS EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS
ECTENSOR PROPIO DEL DEDO INDICE
EXTENSOR PROPIO DEL DEDO MEÑIQUE
EXTENSION METACARPO-FALANGICA DEL EXTENSOR PROPIO DEL PULGAR
PULGAR
FLEXION METACARPO-FALANGICA LUMBRICALES
INTEROSEOS DORSALES
INTEROSEOS PALMARES
FLEXION METACARPO-FALANGICA DEL FLEXOR CORTO DEL PULGAR
PULGAR
ABD METACARPO-FALANGICA INTEROSEOS DORSALES
ABD METACARPO-FALANGICA DEL SEPARADOR CORTO
PULGAR SEPARADOR LARGO
ADD METACARPO-FALANGICA INTEROSEOS PALMARES
ADD METACARPO-FALANGICA DEL ADUCTOR CORTO
PULGAR ADUCTOR LARGO
FLEXION DE METACARPO-FALANGICA + LUMBRICALES
EXTENSION DE LAS INTERFALANGICAS
FLEXION INTERFALANGICA PROXIMALES FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS
FLEXION INTERFALANGICAS DISTALES FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS
FLEXION INTERFALANGICA DEL PULGAR FLEXOR LARGO PROPIO DEL PULGAR
EXTENSION INTERFALANGICA EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS
EXTENSOR PROPIO DEL MEÑIQUE
EXTENSION PROPIO DEL INDICE
EXTENSION INTERFALANGICA DEL PULGAR EXTENSION LARGO PROPIO DEL PULGAR
PRUEBAS DE RETRACCIONES MUSCULARES
Prueba de Thomas
Prueba de Ober
Prueba de los isquitibiales
Prueba de Ely
Prueba de aductores
PRUEBAS ESPECIALES MMSS
Prueba de Jobe
Signo de Phalen
Anterior
Posterior
Lateral derecha
Lateral izquierda
Concepto:
POSTURA
MARCHA
FASE DE SOPORTE:
Ausente Ausente Ausente
Presente Presente Presente
Ausente Ausente
Presente Presente
FASE DE BALANCEO:
Ausente Ausente Ausente
Presente Presente Presente
TIPO DE MARCHA___________________________________________
VI. EVALUACION
VII. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO
Deficiencia:
Limitación funcional:
Restricciones en la participación:
VIII. PRONOSTICO
IX. INTERVENCION
OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
PLAN DE INTERVENCIÓN:
X. INTERCONSULTA:
Firma:
Nombre:
