Declaración de Importación Privada
500
1. Año 2 0 1 0
Espacio Reservado para la DIAN 4. Numero de formulario
032010100254735-5
5. Número de Identificación Tributaria (NIT): 6. DV. 11. Apellidos y nombres o razón social
Importador
Cód. Cód. Cód. Ciudad/
13. Dirección 15. Teléfono 12. Admón 16. Dpto. 17. Municipio
27. Tipo
24. Número de Identificación Tributaria (NIT): 25. DV. [Link]ón social del declarante autorizado 28. Cód. Usuario
usuario
Declarantes
8 0 0 2 5 1 9 5 7 AGENCIA DE ADUANAS SIACO LTDA NIVEL 1 26 0413
29. Número documento de indentificación 30. Apellidos y Nombres
2 8 1 9 8 7
MORA MARTINEZ MARCO ANTONIO
31. Clase 36. Cód 39. Cód.
32. Tipo declaración 33. Cód. 34. No. Formulario anterior 35. Año Mes Dia 37. Declaración de exportación 38. Año Mes Dia
Importador Admón Admón
40. Cód. lugar ingreso
de las mercancias
41. Cód. Depósito 42. Manifiesto de Carga 43. Año Mes Día 44. Documento de transporte 45. Año Mes Día
No.
48. Cód. País
46. Nombre exportador o proveedor en el exterior 47. Ciudad Exportador
49. Dirección exportador o proveedor en el exterior 50. E-mail
53. Cód. País 54. Cód. Modo 55. Código 56. Cód. Dpto
51. No. De factura 52. Año Mes Día 57. Empresa Transportadora 58. Tasa de cambio $ cvs.
procedencia transporte de bandera destino
60. Cod 61. Cod 63. No. Cuotas o 65. Periodicidad del 66. Cód.
S 59. Subpartida arancelaria
Complemen. Suplement.
62. Cód. Modalidad
meses
64. Valor cuota USD
pago de la cuota país origen
67. Cód. Acuerdo
68. Forma de pago 69. Tipo de 70. Cód. País 73. Código 76. Cód.
71. Peso bruto kgs dcms. 72. Peso neto kgs dcms. 74. No. Bultos 75. Subpartidas
Unidad [Link]
77. Cantidad dcms.
de la importación importación Compra embalaje
78. Valor FOB USD 79. Valor fletes USD Total liquidado pesos Total a pagar con esta Total liquidado dólares
Concepto % Base
($) declaración pesos ($) (USD)
80. Valor seguros USD 81. Valor otros gastos USD Arancel 92 93 94 95
I.V.A. 97 98 99 100
Auntoliquidación
82. Sumatoria de fletes Salvaguardia 102 103 104 105
83. Ajuste valor USD
seguros y otros gastos USD Derechos
107 108 109 110
Compensatorios
85. Cód. Reg. O Derechos
84. Valor aduana USD 86. Número 112 113 114 115
licencia antidumping
Sanción 117 118 119 120
87. Cód. 90. Cód. Interno del Rescate 121 122 123 124
oficina
88. Año 89. Programa No. Producto
Total 125
99
91. Descripción de las mercancías (NO inicie la descripcion de las mercacías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros).
Si el campo es insuficiente, continúe al respaldo de este formulario.
127. Valor pagos anteriores: 0 128. Recibo oficial de pago anterior No. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 129. Fecha XXX XX XX
130. Espacio reservado DIAN - Actuación aduanera 131. Espacio reservado uso exclusivo 132. No. Aceptacion declaracion
Ministerio de Relaciones Exteriores
NO HAY DECLARACION POSTERIOR
03201000365410
133. Fecha 2010 09 27
134. Levante No. 135. Fecha Firma funcionario responsable 136. Nombre
137. C.C. No.
997. Espacio exclusivo para el sello
Firma declarante
de la entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transacción)
980. Pago total $
996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora
(Número del Adhesivo)
Coloque el timbre de la maquina
registradora al dorso de este formulario
Original: Dirección de Impuestos
y Aduanas Nacionales 20084090000001
