Escuela de Medicina

Sepsis / Shock Septico

Diplomado Medicina Interna basada en la evidencia
24 de Agosto de 2019

Dr. Sebastian Bravo M

Departamento de Medicina intensiva
Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile

medicina.uc.cl
Objetivos

• Comprender la definición de Sepsis.

• Reconocer los elementos fundamentales del
diagnóstico
• Describir el manejo inicial de un paciente con Sepsis y
Shock Séptico

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Definición de Sepsis

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• La sepsis es un síndrome de alteraciones fisiológicas,
patológicas y bioquímicas inducidas por una infección, cuya
incidencia está en aumento.

• Es asimismo una de las principales causas de enfermedad

grave y de mortalidad en todo el mundo.

• Los pacientes que sobreviven a la sepsis con frecuencia sufren

problemas físicos, psicológicos y cognitivos prolongados.

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Relevancia del problema

• La sepsis y el shock séptico se consideran una emergencia

sanitaria
• 20% de los ingresos de UCI
• Mortalidad sobre el 25%, depende de las series
• Es la principal causa de muerte en las UCIs
• Alto costo asociado ($20 billion in the US).
• Aumento de la prevalencia en los últimos años.

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Definiciones
SEPSIS-1: estableció el concepto de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) como la respuesta a una variedad de insultos
clínicos severos y que se manifiesta como la presencia de dos o
más de los siguientes hallazgos:

“sepsis” : la respuesta inflamatoria sistémica asociada a una

infección.
Otras patologías por severidad clínica y fisiopatológica: hipotensión inducida
por sepsis, sepsis severa, shock séptico y síndrome de disfunción de múltiples
órganos (MODS, por sus siglas en inglés).

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Definiciones

• SEPSIS-2: hablaba de que cuando la sepsis se acompaña de

compromiso o disfunción de sistemas u órganos, se
denominaba sepsis severa.

• SEPSIS-3: define sepsis como "una disfunción orgánica

potencialmente mortal causada por una respuesta disregulada
del huésped a la infección".

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Definiciones
Sepsis 3:
• Implica una respuesta no homeostática del huésped a la infección
• Incluye el concepto de disfunción orgánica, lo cual implica severidad,
necesidad de diagnóstico y manejo precoz
• Desestima los conceptos de SIRS y sepsis severa, y propone la
puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) para valorar
la severidad.
• Introduce el qSOFA (quick SOFA), una herramienta útil para pesquisar
una posible infección grave en contextos no de UCI con el fin de
iniciar o aumentar la intensidad de la terapia en curso y considerar a
tiempo la derivación a una unidad de mayor complejidad.

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¿Qué es sepsis?

• Abandonar el uso de SIRS

• Eliminar la categoría Sepsis severa

Sepsis: “disfunción orgánica causada por una respuesta

anómala del huésped a la infección que supone una
amenaza para la supervivencia”

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Score de SOFA

Se define como disfunción orgánica un cambio agudo > o = 2 en el score de SOFA,
consecuente a la infección. Esto implica un de 10% de mortalidad aprox.
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 Quick SOFA

• Un modelo clínico desarrollado con regresión

logística multifactorial identificó que 2 de 3 variables
clínicas:
• Escala de coma de Glasgow de 13 o menos,
• presión sistólica de 100 mm Hg o menos
• frecuencia respiratoria de 22/min o mayor
• Validez pronóstica similar a la de toda la puntuación
SOFA fuera de la UCI.( q SOFA)

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Definición de Sepsis

Intervenciones:
Abordaje • Bajo costo
oportuno y • Fáciles de
protocolizado implementar
• De probada eficacia

Mejoría significativa de la sobrevida

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¿Qué es la sepsis?

• Una condición o estado de anormalidades fisiológicas,

biológicas y bioquímicas al cual se llega por una respuesta
inflamatoria disregulada a una infección.

• Esta respuesta inflamatoria disregulada y esta condición

resultante pueden llevar a una de disfunción orgánica múltiple
que puede llevar a la muerte.

Respuesta
Infección inflamatoria Sepsis Muerte
disregulada

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Definición de Sepsis

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Concepto Sepsis/Sepsis severa era confundente

• Mayoría habla de “sepsis” cuando quieren decir “sepsis

severa”
• Lo que los dos consensos iniciales llamaban “sepsis” es lo
que la mayoría llama “infección”
• Sepsis se piensa ahora que representa una respuesta
disregulada a una infección, mientras que SIRS es una
respuesta fisiológica normal (regulada) a una infección, que
puede ser adaptativa

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¿Qué es sepsis?

• Esta nueva definición lleva a la búsqueda de una nueva herramienta clínica

que sustituya a los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) en la identificación de los pacientes con sepsis

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Diagnóstico:
Criterios clínicos

Infección +
2 (o más ) puntos de SOFA sobre basal

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Criterios clínicos de sepsis

• Shock Séptico
 Aquella situación en el que las anormalidades de la circulación,
celulares y del metabolismo subyacentes son lo suficientemente
profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad.

La necesidad de vasopresores para mantener una presión

arterial media ≥ 65 mmHg y por presentar un lactato sérico ≥ 2
mmol/l en ausencia de hipovolemia.

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Manejo inicial de Sepsis y Shock Séptico

Las prioridades del manejo inicial son:

1. Reconocer precozmente la Sepsis

2. Buscar y tratar el foco
3. Reanimar y evaluar el estado de la perfusión
Evaluar la perfusión y determinar si el paciente se
encuentra en shock es fundamental.

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Diagnóstico de la Hipoperfusión
Signos clínicos

• Signos clínicos de
Hipoperfusión
• Hipotensión Arterial

Vincent JL. Crit Care 2012 16:239

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Diagnóstico de la Hipoperfusión
Signos clínicos

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Diagnóstico de Hipoperfusión
Signos clínicos

Ait-Oufella. Intensive Care med 2010

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Diagnóstico de Hipoperfusión
Laboratorio
Lactato

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Diagnóstico de Hipoperfusión
Laboratorio
Lactato

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• Existe una serie de parámetros metabólicos
que permiten al clínico aproximarse a la
perfusión global y regional del paciente:
• 1. Lactato
• 2. Saturación venosa central de oxígeno
• 3. Tonometría gástrica
• 4. Perfusion clinica
• 5. Evaluación de la microcirculación
• 6. Saturación tisular de oxígeno

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Diagnóstico de Hipoperfusión
Laboratorio

Lactato
•Tiene valor pronóstico
•Se asocia a peor resultado
•Elemento imprescindible para la evaluación inicial y
seguimiento del paciente en shock
•Permite estratificar la gravedad de los pacientes e
identificar grupos de riesgo
•Siempre debe excluirse la hipoperfusión como causa de
una hiperlactatemia
•Es predictivo de mortalidad Revelly JP, Crit Care Med 2005

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 Saturación venosa central

• Evaluar balance entre el aporte de oxígeno

que reciben los tejidos y su consumo
• Sobre 70% aporte correcto
• Buena correlación entre saturación venosa
mixta y central

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¿Cómo seguir?

Evaluar perfusión del

paciente

SI manipulo el GC , lograré
restablecer la perfusión

Existe precarga dependencia Fluidos

¿Qué , cómo y cuánto ?

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 Aproximaciones a la precarga del paciente:

1.Medición de Presión venosa central

2.Medición de Presión de capilar pulmonar
3.Medición ecográfica del diámetro de la
vena cava inferior
4.Medición del delta de presión de pulso (
variación de la presión de pulso)
5.Medición ecográfica de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo

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 Delta de presión de pulso

• Los cambios en la presión de pulso arterial,

permiten estimar el estado de volemia del
paciente y su eventual respuesta al aporte
de volumen
• Requiere al paciente ventilación mecánica,
en ritmo sinusal.

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Delta de presión de pulso

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Aporte de Fluidos

Volumen-
Tipo
Tiempo
Carga de
volumen
Limite de
Meta clínica
seguridad

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Mensajes finales

La sepsis y el shock séptico constituyen una emergencia sanitaria.

Alrededor del mundo cobran la vida de miles de personas cada

día.

La principal causa de muerte en Unidades de Pacientes Críticos.

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Mensajes finales

Triada asociada a la sepsis: hipotensión, hipoperfusión tisular y

disfunción orgánica.

El abordaje oportuno y sistemático con intervenciones de bajo

costo, fáciles de implementar y de probada eficacia, puede
generar una mejoría significativa en las posibilidades de
supervivencia

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