FACTORES INESPECIFICOS DE LA PSICOTERAPIA Y

FACULTAD DE PSICOLOGÍA EFECTIVIDAD DEL PROCESO TERAPEUTICO: UNA

SISTEMATIZACION
CLÍNICA DE ADULTOS María Inés Winkler, Clauda Cáceres, Ignacio Fernández, Jorge Sanhueza
ZUGAZAGA

INTRODUCCION.
La discusión sobre la efectividad de los distintos procedimientos
psicoterapéuticos ha ocupado un lugar importante en la investigación
en psicoterapia entre los años 1952 y 1980.
Fue Eysenck quien en 1952 publicó un controvertido artículo
postulando que los índices de mejoría de la terapia eran inferiores a los
UNIDAD 1 de la no terapia, por lo que su aplicación no era recomendada (Eysenck,
1952). Desde esta publicación hasta 1980 los esfuerzos de los
investigadores en el área psicoterapeutica se centraron en demostrar la
efectividad de la psicoterapia por sobre la ausencia de ésta y en el
intento por determinar qué enfoque o técnica terapéutica producía los
mejores resultados.
Este constituye un primer momento histórico caracterizado por el
esfuerzo conjunto de numerosos investigadores por demostrar la
efectividad psicoterapèutica.
Actualmente el interés de los investigadores se ha centrado en otros
aspectos. Está demostrado que la psicoterapia es más efectiva que la
ausencia de ella (Bergin y Lambert 1978; Francés y otros 1985; Stiles y
REVISTA TERAPIA PSICOLÓGICA, AÑO VIII, N° 11, (34 A 40), 1989 oíros 1986), por lo que la discusión se ha focalizado en distinguir los
factores o variables de la psicoterapia relacionados con la producción
de cambio de los pacientes.
En este contexto, un segundo momento histórico, que se inicia en 1970
aproximadamente, privilegió el 'estudio del efecto de las variables
específicas de cada método terapéutico en la producción de cambio

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terapéutico. Es decir, se buscó determinar la efectividad diferencial de En este contexto el presente artículo tiene por objetivo entregar una
las técnicas psicoterapéuticas. visión de los elementos comunes a cualquier proceso terapéutico que
están relacionados con los resultados que se obtienen mediante él, más
A fines de 1978 se observó un relativo consenso entre distintos autores, allá de los enfoques teóricos actualmente vigentes.
quienes reportaron indicadores similares de efectividad terapéutica Se expone una sistematización de los resultados de diferentes
entre las distintas terapias (Bergin y Lambert 1978; Francés y otros investigaciones empíricas, que han intentado determinar cuáles son los
1985; Frank 1959; Hirsch y Rosarios 1978, Landman y Dawes 1982, factores inespecíficos de la terapia que se asocian al cambio
Shapiro y Shapiro 1982, Shlien 1964, Smith y Glass 1977, Stiles y terapéutica, A continuación se describen las variables inespecíficas del
otros 1986, Strupp 1978). tratamiento (variables del paciente, del terapeuta y de la relación), sin
Así, las variables específicas o técnicas de cada enfoque teórico no considerar los factores específicos o técnicos propios de cada enfoque
permitieron una comprensión del cambio terapéutico en función de psicotera- péutico.
ellas, por lo que fue necesario orientar la investigación en psicoterapia
hacia variables del proceso terapéutico que no involucraran los 1. Variables del Paciente
aspectos técnicos de cada enfoque teórico.
De acuerdo a algunos autores (Luborsky y otros 1979, Bergin y
Es así como a partir de 1980, Garfield (1981) plantea que el cambio Lambert 1978), son las variables preexistentes en el paciente las que
terapéutico se relaciona con aspectos del paciente, del terapeuta, y de la dan cuenta de los resultados obtenidos en la psicoterapia. Es decir, las
relación que se establece entre ambos. Esta idea se plasmó en el de- características individuales de quienes consultan serían factores que
sarrollo de una nueva línea de investigación en psicoterapia; la condicionarían los resultados terapéuticos.
investigación de las variables inespecíficas del tratamiento (Francés y La investigación de los factores pre-existentes en los pacientes ha
otros, 1985, Navarro y otros, 1987a, 1987b), área que en la actualidad intentado determinar qué características de éstos estarían relacionadas
es ampliamente estudiada y que constituye el marco de análisis con los resultados positivos o negativos de un proceso psicoterapéutico.
utilizado en este artículo. Las dificultades metodológicas asociadas a la investigación en
El estudio de las variables inespecíficas de la psicoterapia permite psicoterapia cobran gran importancia en la investigación de las
establecer aspectos comunes a cualquier procedimiento características individuales de los pacientes, que condicionan el
psicoterapèutico, independientemente de las técnicas utilizadas y de las proceso terapéutico. En la medida que el objeto de estudio son las
teorías que las sustentan. De este modo, los hallazgos recogidos en la características de los pacientes y que cada uno de ellos presenta
literatura especializada permiten un análisis desde distintos enfoques características únicas, resulta difícil establecer comunalidades y
teóricos y pueden estimular a. que cada psicoterapeuta profundice, distinguir variables de factores explicativos generalizabas a cualquier
desde su propia perspectiva, los aspectos que aquí se presentan. paciente, que se relacionen con los resultados psicoterapéuticos.

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 Es por esta razón que la mayoría de los hallazgos no presenta la flexibilidad, variedad de intereses, sensibilidad al ambiente,
suficiente evidencia como para ser confirmados en términos profundidad de los sentimientos, nivel de energía, grado de integración
concluyentes, del yo, fuerza del yo, monto de estrés y productividad verbal (Garfield,
A continuación se expone aquellas variables .más frecuentemente 1978).
estudiadas en la literatura (Garfield y Bergin, 1978, Goldstein y Dean
1966, Gurman y Ra- zin 1977, Luborsky y otros 1979, Navarro y otros Otro aspecto asociado con los resultados es el locus de control
1987a, 1987b, Stollak y otros 1966), y cuyo estudio ha arrojado algún característico del paciente. Se ha encontrado que pacientes con locus de
grado de asociación entre éstas y los resultados psicoterapéuticos. control interno tienden a estar mejor con tratamientos que les proveen
de mayor control y les ayudan a cambiar determinantes internos de las
1.1. Variables demográficas. conductas, tales como actitudes y creencias. Es decir, se beneficiarían
Sexo, Edad y Clase Social; De acuerdo a los estudios realizados, no más con terapias no directivas. Al contrario, pacientes con locus de
parece haber una relación directa entre estas variables y los resultados control externo tienden a estar mejor con tratamientos directivos, en los
psicoterapéuticos (Garfield 1978). Se postula que estas variables es- que los determinantes externos de la conducta son el foco del
tarían sólo indirectamente relacionadas con los resultados del tratamiento (Garfield 1978, Schwartz y Higgins 1979 en Francés y
tratamiento. Es decir, la relación entre los resultados y estas variablesotros 1985).
está condicionada por la actitud del terapeuta hacia las características
demográficas de los pacientes. Así sería la flexibilidad y creatividad Beutler (1983) por su parte, ha descrito dos importantes elementos
del terapeuta, la aceptación de perspectivas diferentes, y la del paciente que tienen relevancia, no sólo en los resultados que éste
modificación de su técnica en función de estas variables, lo que pueda obtener de un tratamiento, sino que también en el tipo de inter-
determinaría los resultados positivos del tratamiento (Beutler, 1983). vención necesaria para que los resultados sean positivos. Estos
elementos son: el estilo defensivo y el potencial de reactancia,
1.2. Diagnóstico Clínico
a) Características de Personalidad: Pacientes con estilo defensivo externalizador, que tienden a la
No existe acuerdo en relación a cuáles son los elementos más proyección de los conflictos, y con baja reactancia, es decir, que tienen
importantes en este punto, sin embargo es posible sintetizar los dificultades para hacer frente a la presión ambiental y que ceden ante
hallazgos de algunos investigadores que han encontrado resultados ella, se benefician más de terapias conductuales. En cambio, pacientes
positivos, en cuanto a variables de personalidad asociadas al éxito del con estilo defensivo interno y alta reactancia, se benefician más de
tratamiento psicoterapéutico. terapias que favorecen el insight.
Estarían positivamente relacionados con los resultados las siguientes
variables: inteligencia, habilidad para producir asociaciones, b) Tipo de Perturbación:

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 Se ha encontrado que la variable más consistentemente relacionada por los pacientes (Auld y Murray 1955). Como plantea Zalaquett y
con los resultados del tratamiento íes el nivel inicial de perturbación otros (1982) las expectativas de los pacientes, sin importar su clase
psicológica (Bergin y Lambert 1978, Beutler 19S3). social, afectan una serie de aspectos del proceso terapéutico, entre los
En términos diagnósticos, los pacientes con perturbaciones afectivas y que se incluye la duración del tratamiento, la deserción del paciente y
conductuales leves muestran mayor mejoría que pacientes con otro tipo los resultados del tratamiento Las expectativas que posee el paciente al
de patología (Truax y Carkhuff 1967 en Garfield 1978). Pacientes con inicio de la psicoterapia no sólo se refieren al tratamiento propiamente
puntajes altos en paranoia y esquizofrenia, medidos mediante el MMPI, como tal (técnicas, duración, etc.), sino que tambien involucran
presentan escasos índices de mejoría (Barron 1953 en Garfield 1978). creencias en relación a los logros beneficios que éste pueda obtener de
El diagnóstico del paciente tiene además directa relación con la la atención (Goldstein 1962 en Stiles y otros 1986) y expectativas
posibilidad de deterioro. Bergin y Lambert (1978) reportan que los acerca del terapeuta (Navarro y otros 1987a, 1987b, Zalaquett y otros
pacientes diagnosticados como psicóticos o personalidad limítrofe 1982).
tienden a sufrir un deterioro en el proceso psicoterapéutico, en términos De lo anterior se desprende la necesidad que el terapeuta conozca
de una disminución en la madurez del comportamiento y una peor las expectativas de su paciente desde las primeras sesiones, para
adaptación social (Bergin 1964). aclarar dudas del paciente o corregir aquellas creencias y expectativas
que sean obstaculizadoras para el desarrollo de la psicoterapia, o bien
c) Complejidad de los Síntomas: para incorporar dentro de la planificación de la terapia las expectativas
Beutler (1983) concluye que los pacientes que presentan síntomas del paciente.
monosintomáticos o circunscritos, es decir, que son simples respuestas,
hábitos positivamente reforzados, o conductas inapropiadas realizadas 1.4. Disposición Personal.
por falta de una conducta mejor en el repertorio, responden mejor a Se ha observado que pacientes que tienen una disposición negativa a
tratamientos orientados conductualmente, en cambio, quienes presentan la situación de tratamiento y que se encuentran relativamente
multisintomatología, habitualmente pacientes psiquiátricos, podrían intransigentes a los esfuerzos del terapeuta por establecer la alianza
beneficiarse más de terapias de insight (Beutler 1983 en Francés y terapéutica, obtienen resultados pobres (Francés y otros 1985).
otros 1985). Así, la disposición positiva al tratamiento y al cambio favorecería el
logro de resultados exitosos.
1.3. Expectativas.
A partir de los trabajos de Frank (1959) y Goldstein y Shipman (1961 2. Variables del Terapeuta.
en Garfield 1978) ha quedado de manifiesto que las creencias o
expectativas acerca de la terapia con que el paciente llega al
tratamiento, pueden influir en los resultados y en la mejoría percibida

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 No existe acuerdo respecto al rol y a la función que debe cumplir el autenticidad o congruencia {Rogers 1957). Más aún, Rogers plantea
terapeuta en la psicoterapia, observándose diferencias en los que "el terapeuta ideal es, por encima de todo, empático... y el grado de
planteamientos de las distintas corrientes teóricas (Strupp 1978). empatía presente en los inicios de la relación, permite prever el
Sin embargo, hay consenso en el hecho que existen diferencias entre resultado final del tratamiento" (Rogers y Rosenberg 1981, pág. 91).
los terapeutas y sus habilidades, lo que se relaciona con distintas tasas Argumentó que es la presencia de ciertas actitudes en el terapeuta y la
de mejoría. Es decir, no todos los terapeutas serían igualmente efecti- percepción de esas actitudes por parte del cliente, lo que determinará el
vos (Bergin 1964, Garfield 1981). cambio de este último (Boetsch, 1984).
Resulta interesante entonces revisar los elementos que podrían ser Si bien ha quedado demostrado que las características actitudinales
comunes a cualquier psicoterapia en términos de las variables del mencionadas por Rogers son necesarias para el éxito terapéutico, no ha
terapeuta que se asocian con los resultados de ellas. Estas son: sido demostrado que éstas sean suficientes para promover el cambio
(Parloff y otros 1978).
2.1. Actitud.
Strupp (1978) plantea que el terapeuta debe tener una actitud tal, que Lemer (1974) plantea que la actitud del terapeuta debe asegurar el
favorezca un clima terapéutico que posibilite el cambio. Para que esta establecimiento de una adecuada alianza terapéutica, y promover un
actitud promueva el cambio debe incentivar la autoexploración del clima psicológico de calidez y seguridad, que pueda llegar a modificar
paciente, debe ser de respeto, aceptación, comprensión, calidez y la noción de yo del paciente, debilitando la negación y permitiendo el
ayuda. Implica hacer esfuerzos deliberados por no criticar, no juzgar ni insight creciente de las experiencias simbolizadas.
reaccionar emocionalmente frente a las provocaciones, lo que crea un Existe consenso en que la calidez y la comprensión son actitudes
marco y una atmósfera positiva. básicas para una terapia exitosa (Truax y Carkhuff 1963, Gardner 1964,
De este modo, la actitud de respeto por el paciente constituye la Strupp y otros 1964, y Rogers 1961, en Bergin 1964).
actitud básica que el terapeuta debe mantener hacia éste (Gondra Según Brammer (1979), el terapeuta se constituye, por medio de su
1984). Esta actitud básica de respeto se relaciona con las posibilidades actitud terapéutica, en un catalizador de los procesos de cambio del
que tenga el terapeuta de fuentes de satisfacción y seguridad personal paciente.
extra terapéuticas (Brammer 1979, Fromm-Reichmann 1958),
2.2. Personalidad.
Ahora bien, gran parte de los estudios acerca de la actitud que debe Diversos son los autores (Brammer 1979, Bergin y Lambert 1978,
tener el terapeuta para favorecer el cambio han sido realizados por la Lemer 1974, Rogers 1957) que enfatizan las características de
Escuela Rogeriana. Esta plantea como condiciones necesarias y personalidad del terapeuta como uno de los elementos importantes en
suficientes para promover el cambio que la actitud terapéutica esté el éxito o fracaso de un determinado tratamiento.
caracterizada por empatía, calidez, aceptación incondicional,

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 El peso relativo que los autores le dan a esta variable presenta confrontación, es impaciente y autoritario en su enfrentamiento con el
algunos matices, como queda de manifiesto en las siguientes paciente, insiste en la auto exposición inmediata de éste, así como en su
aseveraciones: "el valor puesto en aquellas cualidades del terapeuta expresión emocional, y exige actitudes de cambio al paciente.
tales como ajuste personal, tacto, integridad y madurez, no implican En síntesis, el terapeuta debe tener una personalidad madura,
que su existencia asegure el éxito terapéutico, sino más bien, que su evidenciar un alto nivel de autoconocimiento, y tener satisfechas sus
ausencia lo obstaculiza" (Parloff y otros, 1978, pág. 235). necesidades básicas, como características esenciales para lograr
resultados terapéuticos positivos (Fromm-Reichman 1958; Lerner
Por otro lado, Lerner (1974) afirma que el factor operativo en el éxito 1974; Strupp 1978).
terapéutico reposa más en las cualidades personales del terapeuta que
en su formación científica, características que giran en torno a la 2.3. Habilidades:
capacidad para establecer una relación psicoterapéutica. Estas De los aspectos tratados en el punto anterior se desprende la
cualidades son: objetividad, honestidad, capacidad para establecer importancia de las habilidades que posea el terapeuta para promover
relaciones o vínculos, libertad emocional, seguridad, integridad, exitosamente un proceso de cambio.
intuición, paciencia, perceptividad, empatia, creatividad e imaginación En este contexto, el terapeuta debe poseer una sensibilidad clínica
(Krasner 1962, Slauson 1964 y Swenseii 1971, en Parloff 1978). que .le permita distinguir entre las necesidades neuróticas y las no
neuróticas del paciente, hacer una cuidadosa evaluación de lo que éste
La efectividad terapéutica también está en función de la salud del necesita, del tipo de ayuda que requiere y los obstáculos que puede
terapeuta (Bergin 1964), existiendo un amplio consenso en relación a presentar el paciente en la solución (Strupp 1978).
que terapeutas más sanos, con menos conflictos y escasamente Para llevar a cabo adecuadamente un proceso de ayuda y fomentar
patogénicos tienen mayor éxito en terapia que aquellos menos sanos, los cambios que el paciente busca, se necesita desarrollar una serie de
con más conflictos y más patogénicos (Bergin 1966, en Parloff y otros habilidades. Si bien cada técnica o enfoque en particular requiere ha-
1978, Garfield y Bergin, 1971). bilidades y conocimientos específicos, es posible identificar un
conjunto mínimo de habilidades que cualquier terapeuta debe poseer,
Al respecto son interesantes los planteamientos que realizan Bergin y independientemente del enfoque al que se adscriba. Según Brammer
Lambert (1978) en relación a los terapeutas benignos y patogénicos. (1979) algunas de estas habilidades son la capacidad de atender y
Estos autores plantean que los pacientes de terapeutas benignos escuchar, y las habilidades de guiar, reflejar, confrontar, interpretar,
funcionan a un alto nivel luego de seis meses de tratamiento, lo que no informar y resumir.
ocurre con los terapeutas patogénicos.
El estilo dañino, obstaculizador de cambio o inductor de deterioro 2.4. Nivel de experiencia:
sería aquel en que el terapeuta estimula la agresividad por medio de la

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 La experiencia del terapeuta en el trabajo clínico frecuentemente ha En la medida que la psicoterapia es una relación cooperativa, está
sido asociada a la experticidad de éste, y a la calidad de la atención que basada en la influencia mutua de terapeuta y paciente. En este sentido,
brinda (Averbach y Johnson 1977 en Parloff y otros 1978). la evidencia sugiere que la relación entre el terapeuta y el paciente
Los terapeutas con mayor experiencia habitualmente reciben constituye un facilitador esencial del cambio que ocurre por medio de
pacientes más graves que los menos expertos, estando ya claro que el las diferentes técnicas (Francés y otros 1985).
grado de perturbación que presentan los pacientes tiene una directa Si bien son importantes la contribución que terapeuta y paciente
incidencia en los resultados. hacen a esta relación, "la contribución del paciente a ella es más
Existen estudios en los que se ha encontrado una directa relación poderosa que la del terapeuta" (Marzialli y otros 1981 pág. 164, en
entre la edad y experiencia del terapeuta con su estilo comportamental. Francés: y otros 1985), lo que es congruente con que las condiciones
A mayor edad y experiencia, los terapeutas tenderían a actuar con más pre-existentes del paciente son las que en definitiva tienen mayor peso
empatía y exploración, conductas que se ha encontrado altamente en los resultados de la psicoterapia.
relacionadas con cambios positivos en los pacientes. La diferencia
entre terapeutas experimentados y terapeutas inexpertos está en que los En ese sentido, uno de los factores esenciales en el pronóstico de los
primeros adoptan sólo esporádicamente actitudes confrontacionales e resultados es el "grado de involucramiento del paciente" en el proceso
interpretativas (Navarro y otros 1987a, 1987b). psicoterapéutico (Baer y otros 1980, Kolb 1981 en Beutler; 1983,
Es decir, la evidencia sugiere que la experiencia o práctica es un factor Gómez y Schwartz 1978 en Francés y otros 1985). Este no parece
que se asocia indirectamente con el éxito de una terapia, a través del diferir significativamente la función del tipo de terapeuta o del tipo de
nivel de entrenamiento del terapeuta, de su edad o del tipo de pacientes tratamiento, sugiriendo de hecho, que es una característica fuertemente
que recibe, existiendo diferencias en estos aspectos entre terapeutas determinada por el paciente (Beutler; 1983).
expertos e inexpertos. La importancia de la relación terapéutica también ha sido tratada
ampliamente por la Escuela Psicoanalítica. De acuerdo al reporte de
3. La Alianza Terapéutica Fromm-Reichmanrtii (1958) habría sido Freud quien primeramente
Tanto las variables del paciente como las del terapeuta antes descritas comprendió y describió el proceso psicoterapéutico en términos de una
no pueden ser comprendidas si no es en función de la interacción que experiencia interpersonal entre el paciente y terapeuta. Posteriormente,
entre ellas se produce (Stiles y otros 1986). Es por esto que en la la Teoría de las relaciones objetales planteó que este vínculo proveía el
actualidad todas las corrientes psicoterapéuticas confieren a la alianza o único punto de partida para la identificación creciente del paciente con
relación terapéutica una especial importancia en la determinación de el terapeuta, cuya internalización como objeto bueno es fundamental
los cambios que se suceden con la psicoterapia (Parloff y otros 1978, para uní cambio terapéutico significativo (Fairbain 1952, Winnicott
Koss y otros 1986). 1968, Gutrip 1971, Kernberg 1976, en Strupp; 1978). Esto pone de

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manifiesto la gran importando de la sanidad del terapeuta como De los estudios revisados queda de manifiesto que á existen algunas
elemento generador de cambio. variables que se asocian a resultados positivos con procedimientos
Desde otra perspectiva teórica, Brammer (1979) plantea que el psicoterapéuticos particulares. Estas son principalmente ciertas caracte-
vehículo que posibilita el cambio es el proceso dinámico de la relación rísticas pre-existentes en el paciente que influirían poderosamente en el
terapéutica. resultado final de un tratamiento psicoterapéutico. Se desprende la
En síntesis, existen algunos elementos importantes de la interacción necesidad de conocer estas características para determinar el tipo de
terapeuta-paciente que se relacionan con el tipo de vínculo que se tratamiento que permitiría obtener los mejores resultados. Esto incluye
establece entre ambos y, desde luego, con los resultados que la necesidad de conocer adecuadamente al paciente, el grado de
posteriormente se obtenga. Aún cuando recién se está investigando en perturbación, su disposición al cambio y expectativas, antes de la de-
relación a este punto, se ha podido constatar ya que la congruencia terminación del tipo de tratamiento a realizar. Del mismo modo, se
entre las expectativas del terapeuta y del paciente y la similitud en el desprende la necesidad de fijar expectativas en relación al logro de
estilo cognitivo de ambos, se asocian con los logros terapéuticos y la resultados que sean acordes con las características del paciente y del
permanencia del paciente en terapia (Phillips y otros 1984, Heme y tipo de tratamiento a realizar.
Trosman 1960, Overall y Aronson 1963, en Parloff 1978). En cuanto a las características del terapeuta, los resultados obtenidos
hasta ahora permiten enfatizar la necesidad de formación de los
4. Comentarios Finales terapeutas centrada en el desarrollo de habilidades y actitudes que
La presente descripción permite entender la psicoterapia como un favorezcan un clima terapéutico positivo. Debido a la influencia que
sistema abierto y dinámico, en que cada una de las partes involucradas tienen las características de personalidad del terapeuta sobre el proceso
(paciente y terapeuta) aporta sus características, y de cuya integración terapéutico y sus resultados, parece indispensable insistir en la necesi-
surge la relación terapéutica y se determina su efectividad. dad de auto-revisión de los terapeutas, de tener una vida personal
Esta concepción permite plantear que si bien se ha realizado un satisfactoria, poder enfrentar los propios conflictos y desarrollar las
análisis por separado de cada uno de los elementos involucrados en la habilidades y potencialidades individuales. Para quienes creen en la
terapia, en la realidad operan de un modo recíprocamente dependiente, efectividad del proceso terapéutico también como una instancia de
por lo que no es adecuado atribuir los resultados de la psicoterapia a crecimiento, la psicoterapia y la supervisión serían las alternativas más
solo algunos de los elementos participantes en ella. recomendables.
De hecho, la literatura revisada en torno a la investigación de las En cuanto a las variables de relación terapéutica, la investigación se
variables que determinan la efectividad en psicoterapia, muestra que encuentra aún en un estado incipiente. Parece claro que es mucho más
los resultados no constituyen hallazgos concluyentes, aun cuando hay difícil investigar este aspecto. Los primeros resultados permiten por
algunos indicadores dignos de ser destacados. ahora destacar la importancia de la calidad del vínculo que se establece

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entre paciente y terapeuta, el que nuevamente estaría poderosamente BEUTLER, L. (1983): Eclectic Psychotherapy: A. Systematic Approach. New York,
determinado por características propias del paciente. Pergamon Press Inc.
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tes que más necesitan la psicoterapia son los que menos se benefician GARFIELD, S. y BERGIN, A. (eds) (1978): Handbook of Psychotherapy and
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