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FORMULARIO TIPO
‘SOLICITUD DE PROYECTOS PARALELISMO Y ATRAVIESOS
Proyecto Nuevo Modificacién Existente
Siel proyecto es existente respond:
Proyecto Autorizado por la Direccién de Vialidad (Marcar X) Si No
Si su respuesta es si, indicar y adjuntar Res N° Fecha
1. Antecedentes del Solicitante ( Propietario o Representante Legal )
Nombre Propietatio o Mandante
(Razén Social)
RUT Propietatio
Nombre Solicitante
(Representante Legal)
RUT Solicitante
Domicitio
Ciudad Comuna
Teléfono Celular
Correo electrénico
Direccién Postal
2. Deseripcién del area del Proyecto
Rol - Nombre Ruta Clasificaci6n
Sector Comuna
km. Inicio Km, Término
Orientacion Derecho Izquierdo (Marcar una X)
(Nota: La orientacion es en sentido de avance del Km)
Tipo de Carpeta Pavimento Ripio Tierra (Marcar una X)
Kilgmetro Atravieso (Nota: Kilometraje segin Baliza de la Ruta)
Localidades Vecinas
3, Antecedentes del Proyectista
Nombre
RUT
Domicttio
cluded Comuna
Celular
Correa electronico
Direccién Postal 4. Nombre del Proyecto
Naturaleza del Proyecto
Nuevos Suministros
Conservacién ylo Mejoramientos de equipos
5. Uso de la Propiedad
Uso det Terreno Residencial
(Marear una X)
Agricola
6. Croquis de Emplazamiento
Reparaciones por dafios
Otros:
Industrial
Otro (Especificar)
Comercial
EI Croquis deberd inctuir:
= Ubicacién del emplazamiento solcitado
Puntos singulares (puentes, alcantarilas,tineles, terraplenes, etc)
Puntos de referencia (balizas, gritos, seNalizacion, postes numerados, etc)
= Santa del camino hacia localidades més cercanas
Norte magnético
= Referencia respecto a localidades corcanas
7. Tipologia (Incluir cuadro de la ocupacién de la faja fiscal y cuadro resumen)
Cuadro de Ocupacién de la faja
Paralelismo Aéreo.
Atravieso Aéreo
Paralelismo Soterrado
Atravieso Soterrado
(Marcar una X)
[RutaRal Dm
finicio_[Término:
Tad
Tongitud
(rm)
Retvidad Cuadro Resumen, segtin tipo
Paralelsmo Aéreo oO Atravieso Aére0 Ea
Ruta [Om Poste Distanda [Distancia alje [Distancia al Borde dat
|Proyectado_ Jal cerco (m) [del camino (m) rento (m)
Paraleismo Soterado [=] Atravieso Soterado = T]
[RuiaiRo! Om Camara [Disandia Disiancia al ele [Distancia al borde Gat
|Proyectado_ Jal cerco (m) |del camino (m) pavimento (m)
Cuadro de los Servicios Publicos existentes
Postacion Aéreo Proyeccion UTM, Huso 18 y 19S, DATUM WGS 84
[Coordenadas Dm. Lado Distancia [Tipo de IN"de Pbservacion es
Norte [este Jaleje _|Tendido placas
(Cémaras Subterréneas Proyeccién UTM, Huso 18 y 19, DATUM WGS 84
[Coordenadas, Dm. lado” [Distancia [Tipo de [N"de Material im [Compania
Norte este lateje _|cémara_|placas (m) [Observaci6n
Tipo de camera: Alcantarilado, Agua Potable
Materia Hormigén, Acero, Madera,
Firma
de de 20
