Clasificación TNM ilustrada
Tumores de
cabeza
y cuello
Clasificación TNM ilustrada
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 5
índice
Tumores de LABIO Y CAVIDAD ORAL
cabeza y cuello Estadios anatómicos .......................................................................................................... 11
Definiciones TNM ............................................................................................................... 12
FARINGE
Gregorio Sánchez Aniceto Estadios anatómicos.......................................................................................................... 16
Jefe de Sección Nasofaringe........................................................................................................................... 18
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Orofaringe.............................................................................................................................. 20
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) Hipofaringe ........................................................................................................................... 22
Secretario-Tesorero, Sociedad Española de Cabeza y Cuello
Edición: LARINGE
YOU & US, S.A, 2010 Estadios anatómicos........................................................................................................... 27
Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2ª planta Laringe Supraglótica........................................................................................................... 28
Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com Glotis ......................................................................................................................................... 30
Tres Cantos. 28760 Madrid
Subglotis.................................................................................................................................. 32
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índice FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES
Estadios anatómicos.......................................................................................................... 35
Introducción
Seno maxilar ........................................................................................................................ 36 El sistema de estadificación TNM (tumor-node-metastasis) fue descrito por Pierre Denoix en los
Seno etmoidal / fosa nasal ............................................................................................. 38 años 40. La Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) adaptó el método y lo publicó en 1968
para 23 localizaciones corporales. Desde entonces, las ediciones publicadas han supuesto muchos
GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES cambios y revisiones, no siempre basados en estudios con nivel de evidencia I (grandes cohortes
de pacientes en estudios prospectivos randomizados), especialmente en cabeza y cuello, donde
Estadios anatómicos ........................................................................................................... 41 se incluyen localizaciones anatómicas muy variadas, y donde aparecen tumores de muy diversas
Parótida.................................................................................................................................... 42 histologías, comportamientos clínicos y pronósticos. El sistema de clasificación TNM que
incluimos en esta guía está basado en la última edición del mismo publicada por la UICC y la
TIROIDES AJCC (American Joint Committee on Cancer) en enero de 2010. La inmensa mayoría de tumores
Estadios anatómicos........................................................................................................... 46 de origen en las mucosas de cabeza y cuello son carcinomas de células escamosas, y de hecho,
Definiciones TNM................................................................................................................. 50 esta clasificación está diseñada para carcinoma de células escamosas y carcinomas de glándulas
salivales menores. Por supuesto que el pronóstico de estos cánceres depende en gran medida del
estadio tumoral, pero otros factores relacionados con el estilo de vida (alcohol, tabaco) y
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 53 comorbilidades médicas afectan asimismo al pronóstico de estos pacientes.
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REGLAS DE LA CLASIFICACIÓN N – Adenopatías regionales
Las categorias T, N y M deben definirse como “la mejor estimación posible de la enfermedad antes del primer La clasificación N es uniforme para todas las localizaciones excepto para el tiroides, la nasofaringe y los tumores
tratamiento”, mediante examen clínico y por imágenes (tomografía computadorizada –TC–, resonancia magnética cutáneos.
–RM– tomografía de emisión de positrones –PET–, ecografía y endoscopia –especialmente deseable en la NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
nasofaringe y senos paranasales). N0: No hay evidencia de metástasis ganglionares regionales
La punción-aspiración con aguja fina puede confirmar la presencia de tumor, pero no descartarla. N1: Metástasis en un ganglio ipsilateral de 3 cm o menos de diámetro mayor
El estadio clínico / estadio pretratamiento se designa como cTNM ó TNM. N2: Metástasis en un ganglio ipsilateral de más de 3 cm pero menos de 6 de diámetro mayor, ó en múltiples
El estadio anatomopatológico se designa como pTNM. ganglios ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm, o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales,
La clasificación tras retratamiento o en el caso de recidiva se designa rTNM. ninguno mayor de 6 cm.
La clasificación en la autopsia se designa aTNM. N2a: Metástasis en un ganglio ipsilateral entre 3 y 6 cm de diámetro mayor
N2b: Metástasis ganglionar múltiple ipsilateral ninguna mayor de 6 cm
Glosario N2c: Metástasis ganglionar bilateral o contralateral ninguna mayor de 6 cm
N3 : Metástasis ganglionar de más de 6 cm de diámetro mayor
T – Tumor primario
Los ganglios mediales se consideran ipsilaterales (excepto para el tiroides)
TX: Datos insuficientes para evaluar el tumor primario Terminología de las disecciones cervicales: la disección radical incluye la resección de todos los grupos ganglionares
T0: No evidencia de tumor primario cervicales ipsilaterales (ganglios de niveles I al V) así como del nervio espinal, vena yugular interna y músculo
Tis: Carcinoma in situ esternocleidomastoideo.
T1: Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor
T2: Tumor de 2 a 4 cm de diámetro mayor En una disección cervical radical modificada (“funcional”, en la terminología hispana) se resecan los mismos grupos
T3: Tumor mayor de 4 cm de diámetro mayor ganglionares que en una disección cervical radical, preservándose, sin embargo una o más estructuras no linfáticas
(XI par, vena yugular interna o músculo esternocleidomastoideo).
T4a: Enfermedad local moderadamente avanzada
T4b: Enfermedad local muy avanzada Un vaciamiento cervical selectivo es aquel en que se preservan uno o más de los grupos linfáticos rutinariamente
(las distintas categorías T4a y T4b se describen en las diferentes localizaciones) resecados en una disección radical cervical. Los vaciamientos cervicales más comunes son:
8 TUMORES DE CABEZA Y CUELLO 9
a) Vaciamiento supraomohioideo : niveles I-III Pn0: No se evidencia invasion perineural
b) Vaciamiento posterolateral : niveles II-V, así como ganglios retroauriculares y occipitales Pn1: Se evidencia invasion perineural
c) Vaciamiento lateral : niveles II, III y IV
d) Vaciamiento anterior : nivel VI Grado histológico:
Según las características histológicas de diferenciación. Se aplican en todas las localizaciones excepto en el tiroides.
M – Metástasis a distancia
Gx : El grado histológico no puede definirse
Las más comunes son pulmonares (PUL) y óseas (OSS); hepáticas (HEP) y cerebrales (BRA) con menor incidencia. G1 : Bien diferenciado
M0: no evidencia de metástasis a distancia G2 : Moderadamente diferenciado
M1: evidencia de metástasis a distancia * G3 : Pobremente diferenciado
G4 : Indiferenciado
*La categoría Mx fue eliminada de la clasificación TNM.
La ausencia o presencia de tumor en el lugar de origen tras el tratamiento se describe por la letra R (residual),
definiéndose las siguientes categorías:
Clasificación histopatológica pTNM : R0 : No evidencia de tumor residual
R1 : Tumor residual microscópico
Se corresponden a las categorías TNM en los hallazgos anatomopatológicos. R2 : Tumor residual macroscópico
pNo : un vaciamiento ganglionar selectivo debe incluir al menos 6 ganglios linfáticos; un vaciamiento radical o RX : No puede evaluarse la presencia de tumor residual
radical modificado debe incluir al menos 10 ganglios linfáticos.
ECS: (extracapsular spread) Puede ser + o – según exista o no crecimiento extranodal
Estadificación TNM
Pn: Invasión perineural (Perineural Invasion) Basada en la extensión anatómica de la enfermedad, es decir en las categorías TNM.
PnX: No puede evaluarse invasión perineural Los estadios, del I al IV se correlacionan con el pronóstico.
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El estadio I se asigna usualmente a tumores confinados al lugar primario, con buen pronóstico.
Los estadios II y III a tumores con afectación local y ganglionar regional progresivamente mayor.
El estadio IV se utiliza para tumores avanzados, distinguiéndose generalmente estadio IVA (tumores moderadamente
Labio y Cavidad Oral
avanzados con enfermedad local/regional), IVB (tumores muy avanzados con enfermedad local/regional) y estadio Excluye tumores no epiteliales y melanoma maligno.
IVC (tumores con enfermedad metastásica a distancia).
El Estadio 0 puede ser asignado a casos de carcinoma in situ (CIS).
Localizaciones Estadios TNM
A continuación pasamos a describir la clasificacion TNM para las siguientes localizaciones :
Estadio 0 Tis N0 M0
• Labio y cavidad oral Estadio I T1 N0 M0
• Faringe • Bermellón labial Estadio II T2 N0 M0
• Laringe • Mucosa Estadio III T3 N0 M0
• Fosas nasales y senos paranasales de la mejilla
• Glándulas salivares mayores T1 - T3 N1 M0
• Reborde alveolar
• Tiroides • Trigono retromolar Estadio IVA T4a N0 M0
• Suelo de boca T4a N1 M0
Para todas ellas, describiremos
• Paladar duro T1 - T4a N2 M0
- Estadio anatómico / grupos pronósticos • Lengua oral Estadio IVB Cualquier T N3 M0
- Definiciones del TNM
- Factores pronósticos específicos T4b Cualquier N M0
Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
12 Clasificación TNM ilustrada TUMORES DE CABEZA Y CUELLO 13
Definiciones TNM
• Tumor primario (T)
Labios y Cavidad Oral
Tx Datos insuficientes para evaluar el tumor primario
T0 No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor de 2 cm o menos en su dimensión mayor
T2 Tumor de más de 2 cm y menos de 4 cm en su dimensión mayor
T3 Tumor de más de 4 cm en su dimensión mayor
Enfermedad local moderadamente avanzada * T1 T2
(labio) el tumor invade el hueso cortical, nervio dentario inferior,
suelo de boca, o piel de la cara –mentón, nariz.
T4a (cavidad oral) el tumor invade estructuras adyacentes como el
hueso cortical –mandíbula o maxilar superior-, musculatura profunda
lingual –extrínseca : geniogloso, palatogloso, estilogloso- seno maxilar, piel de
la cara
Enfermedad local muy avanzada
T4b El tumor invade espacio masticador, apófisis pterigoides o base
de cráneo y/o rodea la arteria carótida interna
* Nota : una erosión superficial del hueso o alveolo dental en un tumor primario de reborde alveolar no es T3 T4
suficiente para clasificar el tumor como T4
14 Clasificación TNM ilustrada TUMORES DE CABEZA Y CUELLO 15
• Ganglios regionales (N)
Labios y Cavidad Oral
Nx
N0
No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
No metátasis ganglionares regionales
N2a N2b
N1 Metástasis en un ganglio ipsilateral de 3 cms o menos de diámetro mayor
N2a Metástasis en un ganglio ipsilateral entre 3 y 6 cms de diámetro mayor
N2b Metastasis ganglionar múltiple ipsilateral ninguna mayor de 6 cms
N2c Metastasis ganglionar bilateral o contralateral ninguna mayor de 6 cms
N3 Metástasis ganglionar de más de 6 cms de diámetro
• Metástasis a distancia (M)
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
• Factores pronósticos (específicos de la localización)
Requeridos para el estadiaje Ninguno
Grado histológico
Localización de las metástasis ganglionares N1 N2c N3
Tamaño de las metástasis ganglionares
Significación clínica
Crecimiento extracapsular
Estatus del virus del papiloma humano
Espesor máximo tumoral
