Guía de

atención
enfermera
a pacientes con
incontinencia urinaria

Segunda edición
blanca
blanca
blanca
blanca
GUÍA DE ATENCIÓN ENFERMERA A PACIENTES
CON INCONTINENCIA URINARIA

Segunda Edición

V
Maquetación: Estudio gráfico Sempere

1.ª Edición Enero de 2003

Tirada: 1000 ejemplares.
ISBN:688-0740-0
Depósito legal: MA-153-2003

2ª Edición: Enero de 2004

Tirada: 2.000 ejemplares
ISBN: 84-688-4849-2
Depósito legal: MA-1574-2003

Edita: Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (ASANEC).

Domicilio Social: Horno de Marina 2- 3º- 2 18001 GRANADA. http://www.asanec.org

Impresión: Gráficas Europa S.C.A.

Printed in Spain.

VI
 Guía de atención enfermera a
pacientes con incontinencia urinaria

Director

Juan Carlos Morilla Herrera

Enfermero.
Director Unidad de Residencias Distrito Sanitario Málaga.
Profesor Colaborador Escuela Andaluza de Salud Pública.

ASOCIACIÓN ANDALUZA DE
ENFERMERÍA COMUNITARIA
(ASANEC)

VII
 Equipo de autores

DIRECTOR DEL EQUIPO:

Juan Carlos Morilla Herrera.

Enfermero asociado a la ASANEC. Director Unidad de Residencias
Distrito Sanitario Málaga. Profesor Colaborador E.A.S.P.

ÁREA ENFERMERIA:

Julia Iglesias Regidor. Enfermera. Unidad de Residencias. Distrito

Sanitario Málaga. MÁLAGA.
Juan Miguel Izquierdo Carrasco. Enfermero asociado a la ASANEC.
Z.B.S. Alhaurín el Grande. Distrito Sanitario Valle del Guadalhorce.
MALAGA.
María José Martín Leal. Enfermera. Z.B.S. Castilleja de la Cuesta.
Distrito Sanitario Aljarafe. SEVILLA.
María del Carmen Martín Ruiz. Enfermera asociada a la ASANEC.
Centro de Salud Arroyo de la Miel. Distrito Sanitario Costa del Sol.
MALAGA.
Cristina Rodríguez García. Enfermera. Centro de Salud Joaquín
Pece - San Fernando. Distrito Sanitario Bahía de Cádiz-La Janda.
CÁDIZ.
Agustina Silvano Arranz. Enfermera asociada a la ASANEC. Z.B.S.
Bajo Andarax. Consultorio Rioja. Distrito Sanitario Almería.
ALMERÍA.

ÁREA MEDICINA:

María José Rodríguez Barquero. Médico Geriatra Residencia

ISDABE-SAR. Estepona. MÁLAGA.

VIII
Antonio Lara Villegas. Médico. Director de Salud. Distrito Sanitario
Valle del Guadalhorce. MÁLAGA.
José Carlos Velasco Ortega. Médico. Director de Salud. Distrito
Sanitario Costa del Sol. MÁLAGA.

ÁREA FARMACIA:

Carlos Fernández Oropesa. Farmacéutico. Distrito Sanitario

Levante-Alto Almanzora. ALMERÍA.
Salvadora Martín Sances. Farmacéutica. Distrito Sanitario
Granada. GRANADA.
Eva Moreno Campoy. Farmacéutica. Distrito Sanitario Serranía.
MÁLAGA.
Mª Isabel Baena Parejo. Farmacéutica. Delegación de Salud de
Granada. GRANADA.

COLABORADORES y REVISORES 1ª edición.

Mercedes Bueno Ferrán. Enfermera asociada a la ASANEC.

Profesora docente Escuela Universitaria de Enfermería Virgen del Rocío.
SEVILLA.
Francisco J. Martín Santos. Enfermero asociado a la ASANEC.
Coordinador Enfermería Distrito Sanitario Málaga. Profesor
Colaborador Escuela Andaluza de Salud Pública (E.A.S.P.) MÁLAGA.
José Miguel Morales Asensio. Enfermero U.C.I. Hospital Clínico
Universitario Málaga. Profesor Colaborador E.A.S.P. MÁLAGA.
Bernardo Ruiz García. Matrona asociado a la ASANEC. Enfermero-
Matrón Centro de Salud San Pedro Alcántara. Distrito Sanitario Costa
del Sol. MÁLAGA.

IX
Isabel Toral López. Enfermera asociada a la ASANEC. Enfermera
Centro de Salud La Cartuja. Distrito Sanitario Granada . GRANADA.
Catalina Rodríguez Ponce. Enfermera Geriatra. Directora Escuela
Universitaria de Ciencias de la Salud Universidad de Málaga. MÁLAGA.
Eloy Olivan Martínez. Enfermero asociado a la ASANEC. Distrito
Sanitario Bahía de Cádiz- La Janda. CÁDIZ.

COLABORADORES y REVISORES 2ª edición.

Eugenio Contreras Fernández. Presidente de la ASANEC.

Coordinador Enfermería Distrito Costa del Sol. MÁLAGA.
Alejandro Granados Alba. Enfermero asociado a la ASANEC. Centro
de Salud La Mojonera, Z.B.S Vicar. Distrito Sanitario Poniente Almería.
ALMERÍA
Francisco J. Martín Santos. Enfermero asociado a la ASANEC.
Coordinador Enfermería Distrito Sanitario Málaga. Profesor
Colaborador Escuela Andaluza de Salud Pública (E.A.S.P.) MÁLAGA.
José Miguel Morales Asensio. Enfermero asociado a la ASANEC.
Responsable Formación e Investigación Distrito Sanitario Málaga.
Profesor Colaborador E.A.S.P. MÁLAGA.
Sergio De Sisto Onorato. Enfermero Unidad de Críticos Hospital
Regional Universitario “Carlos Haya”.MÁLAGA

X
 PRESENTACIÓN: 1.ª y 2.ª Edición (revisada):

Es una enorme satisfacción poder presentarles esta Guía de

Atención a Pacientes con Incontinencia Urinaria, con la que queremos
poner al alcance de los profesionales de la Enfermería Comunitaria
Andaluza una herramienta de trabajo útil para la mejora de la atención
que se presta tanto a estas personas como a sus cuidadores.

La ASANEC, sociedad científica andaluza de enfermería

comunitaria (integrada en la FAECAP) en apenas cinco años de
existencia está produciendo un fuerte impacto en el mundo profesional
y científico gracias a su contribución en la mejora continua de la calidad
asistencial derivada de su importante aportación científica traducida
en diversos eventos: Congresos, Encuentros, Foros, importantes
convenios y pactos con instituciones del Sistema Sanitario Público de
Andalucía (S.S.P.A.) y con otras entidades como la Fundación Index, de
todo lo cual es testigo la dinámica Web: www.asanec.org.

A todo lo anterior hay que añadir el presente documento la

primera publicación de una obra científica por la ASANEC, en este caso
ya la 2ª edición - en el que han participado un equipo multidisciplinar de
profesionales (médicos especialistas de familia y geriatría,
farmacéuticos y enfermeras), como no podía ser menos para conseguir
esa visión integral que esta sociedad científica desea para el
paciente/ciudadano. Especial énfasis se ha hecho en "la visión
enfermera" sobre las respuestas humanas que acontecen en las
personas incontinentes y la manera de abordarlas por la enfermera.
La publicación de esta Guía obedece, por tanto, al interés de
dotar a las enfermeras de salud familiar y comunitaria de un
instrumento práctico que les permita analizar este Proceso de la
Incontinencia Urinaria, con el fin de promover y ofrecer respuestas
adecuadas a las necesidades y expectativas de los destinatarios de la
misma, es decir, pacientes, cuidadoras y los propios profesionales de
enfermería. La Guía de Atención a Pacientes con Incontinencia Urinaria
incluye contenidos de clínica avanzada, tanto en su metodología como

XI
en la evidencia científica disponible actualmente. En esta 2ª edición se
incluyen importantes novedades como datos epidemiológicos
concretos sobre la población afectada, la aplicación de test de
aproximación al diagnóstico (se incluyen algunos test validados), el
tratamiento que se le da al vaciamiento programado, y especialmente
destaca la incorporación de nuevos e importantes elementos en el área
de técnicas conductuales (educacional y/o rehabilitadota): El
entrenamiento del hábito de vaciamiento, el refuerzo a la continencia,
el entrenamiento vesical, los ejercicios de suelo pélvico (Kegel), la
terapia de retroalimentación y los ejercicios con pesas vaginales. Aquí
radica precisamente una de las novedades más importantes de esta
nueva edición, la incorporación actualizada de los distintos niveles de
evidencia en la aplicación de estas técnicas, según el tipo de estudio, y
la fuerza de la recomendación en función de la calidad del grado de
evidencia.

Por último quiero expresar mi más sincero agradecimiento a los

autores de la misma, así como al equipo evaluador y muy
especialmente al Director de esta obra científica el enfermero Juan
Carlos Morilla Herrera, revisor de esta 2ª Edición, autentico líder de
enfermería donde los haya, por su especial dedicación al desarrollo
profesional, por sus conocimientos teórico-prácticos, por la docencia
que realiza al expandir sus conocimientos a lo l argo de l a geografía
andaluza, por lo erudito en la búsqueda y resolución en la mejora de los
cuidados y como no por su especial talante y perfil como persona y
profesional Humilde, transparente y enormemente bondadoso en la
difusión de sus conocimientos, tan cercano tanto a las enfermeras
clínicas como a los pacientes y cuidadoras.

Esperamos, pues, que esta publicación científica, nacida desde

la ASANEC a través de sus asociados y simpatizantes, sirva como
instrumento de práctica clínica avanzada y favorezca el desarrollo y la
mejora de los cuidados enfermeros, y que sea útil por tanto para
mejorar la calidad de la atención y el nivel de salud que se presta desde
el Sistema Sanitario Público de Andalucía (S.S.P.A.) a todos los
andaluces y andaluzas.

Eugenio Contreras Fernández.

Presidente de la ASANEC.

XII
Índice

Capítulos Páginas

Introducción 17

Epidemiología 19

Fisiología 21

Estructuras responsables de la
21
continencia

Vejiga 21

Uretra 22

Suelo Pélvico 22

Inervación 24

Clasificaciónes de la Incontinencia (IU) 25

Correspondencias en las IUs entre la

29
clínica médica y los DdE de la Nanda

Algoritmo para el Diagnóstico de

30
Enfermería (DdE) de la IU

Diagnósticos Nanda con NIC y NOC

aconsejados y factores relacionales 31
congruentes con el Modelo de
Henderson

XIII
Algoritmo Diagnóstico para IU de
esfuerzo sobre la base de indicadores 33
NOC e intervenciones aconsejadas

Algoritmo Diagnóstico Para IU Refleja

sobre la base de indicadores NOC e 34
intervenciones aconsejadas

Algoritmo Diagnóstico Para IU de

Urgencia sobre la base de indicadores 35
NOC e intervenciones aconsejadas

Algoritmo Diagnóstico Para IU

Funcional sobre la base de indicadores 36
NOC e intervenciones aconsejadas

Algoritmo Diagnóstico Para IU Total

sobre la base de indicadores NOC e 37
intervenciones aconsejadas

Valoración de Enfermería 38

Normas Generales en el tratamiento

47
de la IU

Ventajas de las técnicas Conductuales 47

Tipos de técnicas Conductuales 48

Individuos susceptibles de terapia
48
Conductual
Técnicas Conductuales Cuidadores-
48
Dependientes

XIV
Vaciamiento Programado 49

Doble Vaciamiento 51

Entrenamiento del Hábito 51

Refuerzo a la Continencia 52

Técnicas Conductuales Educacional 53

y/o Rehabilitadora

Entrenamiento Vesical 53

Rehabilitación del Suelo Pélvico 54

Terapia de Retroalimentación 56

Ejercicios con Pesas Vaginales 57

Técnicas Conductivas 59

Colectores de Pene 59

Oris 59

Sondaje Vesical 60

Absorbentes para IU 61

Clasificación/Elección del absorbente 61

Resumen revisiones sistemáticas 67

Anexos 69

XV
Noc: Continencia Urinaria 69

Registro de continencia 70

Díptico para pacientes 70

Jerarquía evidencia Guía I.U. ASANEC 70

Bibliografía 73

XVI
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Guía de Atención a pacientes

con Incontinencia Urinaria

Introducción

La incontinencia urinaria (IU) es por su gravedad, frecuencia,

repercusiones y magnitud un grave problema de nuestra sociedad.

Afecta a todos los grupos de población, edades y ambos sexo, aunque

es más frecuente en mujeres y ancianos.

Deteriora la calidad de vida, limita la autonomía personal,

posee graves repercusiones psicológicas y sociales, predispone para
una mayor morbilidad y mortalidad y provoca un enorme gasto. La
incontinencia urinaria es uno de los síntomas geriátricos más
frecuentes, constituyendo un importante problema sanitario en la
población anciana.

La incontinencia urinaria aparece reflejada en la literatura

médica como un síntoma asociado a multitud de patologías y en la
literatura enfermera como un diagnóstico enfermero pues constituye
una respuesta humana que pone de manifiesto una alteración en la
necesidad de eliminación y que lleva asociados problemas higiénicos y
sociales que contribuyen a deteriorar la calidad de vida del individuo,
con influencia en el entorno familiar o de relación, en el grado de
independencia, y abocando a una situación de aislamiento por la
sensación de vergüenza, con pérdida de la autoestima e incremento de
la dependencia de terceras personas1.

La International Continent Society2 define la incontinencia

urinaria (IU) como una situación en que la perdida involuntaria de orina
a través de la uretra demostrable objetivamente, genera un problema
social e higiénico. La IU representa una patología compleja y de difícil
solución, que limita la libertad individual y reduce la autoestima de las
personas1.

Los diagnósticos de enfermería referidos a la eliminación

17
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

urinaria son ocho. Sin duda los diagnósticos de enfermería formulados

con taxonomía NANDA entienden que el gran problema urinario que es
competencia de la enfermería es la incontinencia, de los 8 diagnósticos,
seis nos hablan de incontinencia (funcional, de esfuerzo, urgencia, y de
riesgo de urgencia, total, y refleja), fuera de este concepto quedan dos:
un primer diagnóstico “general”: Deterioro de la Eliminación Urinaria, y
el de Retención urinaria, (que a su vez se relaciona mucho con la
incontinencia refleja).

El mecanismo de la continencia de orina se reduce básicamente a un

juego de presiones donde, si el sistema esfinteriano mantiene una
presión superior a la que en ese momento hay en la vejiga, no se
produce emisión de orina. Si esta situación se invierte de forma
consciente y voluntaria, la denominamos micción, y si es involuntaria o
inconsciente, se denomina incontinencia.

18
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Epidemiología

La prevalencia de incontinencia urinaria en el mundo es de

aproximadamente 50 millones de personas, siendo 2.5 millones los
españoles afectados, aunque esta cifra pudiera estar algo inflada3,4. La
prevalencia encontrada5 varía entre el 0.6% y el 49% según los
estudios. Semejante variabilidad puede estar generada por varios
factores como:

1 Definición poco clara de que se considera IU:

- Burgio6 estudia mujeres entre 42-50 años definiendo IU :

§ 1 episodio en su vida: 58%
§ 1 episodio mes: 30,7%

1 Método de obtención de datos:

- Simenova7 estudia mujeres en consulta médica: 44%

- Foldspan8 y Sommer9 estudian mujeres mediante encuesta
enviada por correo: 17% y 40 % respectivamente.

1 Ocultismo:

o - 11,4% mujeres consultan con médico (Bretones)10 .

- 21,3% (Sánchez González)11 .

Entre la población afectada se pueden distinguir cuatro grandes

colectivos:
1 Población infantil enurética: la prevalencia en se sitúa en 10%
al 15% para los niños de 5 años de 5 a 7 años (antes de esta
edad no se habla de enurésis) y va disminuyendo un 1% con la
edad hasta los 18 años. En la población mayor de 15 años se
estima un 1%10
1 Mujeres: diversos estudios sobre la IU muestran una mayor
prevalencia en mujeres y un aumento de la misma con la edad,
la menopausia y el número de partos11.En estudios sobre

19
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

población femenina las prevalencias encontradas han oscilado

entre el 40.6% y el 75%, según el grupo de edad12,5. Las
mujeres que habían dado a luz por vía vaginal tuvieron un
52.1% de prevalencia de IU frente a un 27% de nulíparas. La
edad de inicio de la incontinencia se produjo entre los 30-51
años10bis.
Aunque la relación entre parto vaginal e IU se ha dado por
sentada, un estudio realizado en Dinamarca sobre 6.240
mujeres de entre 20 y 59 años elegidas aleatoriamente y
estratificadas por edad según el censo de dos municipios
daneses señala que los factores de riesgo para la incontinencia
de stress son los siguientes13 :
- Edad igual o superior a 40 años en el momento del
segundo nacimiento.
- Incontinencia urinaria de aparición inmediata tras el
parto.
- Incontinencia durante la gestación.
- Sutura perineal (OR 1,2; p<0,25).

En consecuencia parece que no es el parto en sí lo que

supone un incremento del riesgo de incontinencia,
sino otros procesos que acontecen durante la
gestación.
1 Pacientes neurológicos: en los varones suele tener relación con
la patología prostática y en ambos sexos puede verse
influenciada por la presencia de diabetes mellitus
(neuropatía), patología neurológica, intervenciones en la
zona pélvica o abdominal y utilización de algún tipo de fármaco.
1 Ancianos: en los ancianos aparecen prevalencias diferentes
según el nivel asistencial estudiado. El 15% para la
población mayor de 65 años no institucionalizada (Damian J.)14,
aunque otros autores como Gavira Iglesias15 encuentra un
36% igual que Sánchez González que informa un 36,2%.
Pérez Bastarrica16 comunica que entre el 40 y el 60% de los
ancianos institucionalizados en residencias asistidas son
incontinentes, cifra que se sitúa en el 33,07% en unidades de
larga estancia.

1 En cuanto al coste económico sabemos que supone el 2% del

20
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

presupuesto en países desarrollados17,18 .

El 90% del gasto18 se debe a los accesorios, el 2% al
diagnóstico y tratamiento y el 8% a estancias hospitalarias y
cuidados rutinarios.
En España en 1996 19 supuso 25.685 millones de
pesetas,(3,2% de la prestación farmacéutica del SNS).

Fisiología

La continencia es el resultado de la perfecta función y

coordinación de la vejiga y la uretra durante la fase de llenado vesical
depende de la integridad de estas dos estructuras y de los centros
nerviosos responsables de su actividad.

La micción y la continencia son el resultado de la magnitud de dos

fuerzas coordinadas y contrapuestas: la presión intravesical y la presión
intrauretral.

Estructuras Responsables
de la Continencia

El tracto urinario inferior está constituido por la vejiga, que es

una cavidad de composición muscular con función de almacenamiento
de la orina y por la uretra o conducto de drenaje al exterior. La
musculatura pelviana ayuda a la continencia urinaria fortaleciendo el
mecanismo esfinteriano.

Ø Vejiga.
Está formada por una estructura muscular encargada de la
contracción vesical -el detrusor- y la región anatómica de salida al
exterior -el trígono-. El detrusor está formado por un 70% de fibras
elásticas y un 30% de fibras colágenas.

Durante la fase de llenado, la orina se acumula en la vejiga a un

promedio de 20 ml/min. La capacidad vesical varía según los individuos

21
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

- se considera normal 350-500 ml- Al inicio de ésta, en la fase de

almacenamiento, la vejiga se distiende manteniendo una presión baja
de llenado debido a la relajación del músculo detrusor. En la fase final de
la misma, la presión aumenta produciendo sensación de plenitud y

deseos de orinar. En la fase de vaciado, se produce la contracción del

detrusor gracias al estímulo del parasimpático.

Ø Uretra.
Tiene una doble función: de control del vaciado y de su
conducción. Está constituida por un esfínter interno formado por fibras
musculares lisas y rodeado en su capa más externa, por una capa de
músculo estriado que constituye el esfínter externo, el cual tiene un
papel muy importante en el mantenimiento de la continencia. Durante
el llenado vesical la presión intrauretral permanece más alta que la
intravesical asegurando la continencia, la diferencia de presión entre
uretra y vejiga, recibe el nombre de presión uretral de cierre. En la fase
de vaciado se produce la apertura del esfínter interno y la relajación
voluntaria del esfínter externo con una caída de la presión intrauretral
que favorece la micción.

Ø Suelo pélvico.
Está constituido por un conjunto de músculos cuya función es
dar un soporte flexible a los órganos de la pelvis; vejiga urinaria, útero
y ovarios y porción final del intestino. La función correcta de estos
órganos depende de la integridad y fortaleza de los músculos que los
mantienen.

22
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Los Trastornos del Suelo Pélvico, incluyen un grupo de

procesos entre los que se encuentran:
1) La Incontinencia Urinaria, y los cuadros de Urgencia
Frecuencia Miccional, que se caracterizan por episodios de deseos
miccionales intensos que no pueden controlarse voluntariamente y que
conducen a una elevada frecuencia de micciones durante el día y
episodios de escapes de orina.

2) Otro grupo lo forman los Celes o Prolapsos. Constituyen

descensos de los órganos de la pelvis por insuficiencia del soporte
muscular e incluyen los Cistoceles, prolapsos de vejiga, Prolapsos
uterinos, cuando lo que se desprende es la matriz o útero, y
Prolapsos Rectales o Rectoceles.

3) En un último grupo encontramos los dolores pélvicos no

filiados o Algias Pélvicas y Disfunciones Sexuales.
Estos son algunos de los problemas más importantes que tienen
relación directa con las anomalías del suelo pélvico.

Ø ¿Cómo se lesionan estos músculos?

Hay muchas situaciones que debilitan la musculatura pélvica y es
conveniente conocer:

1 Los embarazos y partos repetidos, en especial si se trata de

niños de elevado peso al nacer o son partos prolongados,
desgarros perineales durante el parto, recuperación post-parto
insuficiente y/o mal dirigida, etc.

1 Una preparación y/o recuperación insuficiente en las

intervenciones efectuadas sobre los órganos pélvicos, como
sucede en histerectomías, cirugías de colon y recto,
intervenciones para el tratamiento de la incontinencia urinaria,
cirugías de vejiga y próstata en el varón, etc.. se acompañan de
lesiones y disfunciones musculares pélvicas de grado variable
susceptibles de rehabilitación.

1 Existen situaciones cotidianas en las que estos músculos se

deterioran gravemente. La realización
de ejercicio físico incontrolado o excesivo es una de ellas; la

23
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

realización de abdominales, aeróbic, saltos etc... incrementan

considerablemente el riesgo de padecer incontinencia urinaria.

1 Los cambios que acontecen durante la menopausia y el

envejecimiento normal, la influencia hereditaria y la presencia
de determinados hábitos; retener mucho tiempo la orina, hacer
presión con el abdomen, utilizar fajas o prendas muy
ajustadas, la obesidad, el estreñimiento, la tos crónica, el
tabaquismo, etc.. aumentan considerablemente la incidencia
de incontinencia urinaria de esfuerzo y los trastornos derivados
de la debilidad de los músculos pélvicos.

Ø Inervación.
En la inervación de los responsables de la dinámica miccional así como
en su control participan el sistema simpático, el parasimpático y el
somático, los cuales actúan de forma sinérgica modulados por los
centros encefálicos y medulares.

1 El sistema nervioso parasimpático inerva el detrusor

asegurando el vaciado vesical por contracción del mismo. El
sistema nervioso simpático inerva el trígono y el esfínter
interno, asegurando la continencia al mantener el cuello vesical
cerrado durante el llenado de la vejiga. El nervio pudendo
inerva el esfínter externo de la uretra y el esfínter anal
asegurando la continencia, al poder cerrar la uretra y el ano.

1 Los centros medulares que actúan sobre la micción son: el

núcleo simpático (metámera D1O-Ll), núcleo parasimpático
(metámera S2-S4) y núcleo somático (metámera S3-S4).
La coordinación de los núcleos medulares la realiza un centro
superior, denominado núcleo pontino, auténtico núcleo de la
micción.
1
1 El orinar es un acto voluntario y consciente que se consigue
gracias al control que ejercen los centros superiores sobre el
núcleo pontino que informa a la corteza cerebral del llenado
vesical, y la necesidad de micción se controla por inhibición del
reflejo miccional, hasta que se pueda orinar en un lugar
adecuado.

24
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

1 La interrupción del flujo miccional se consigue mediante la

contracción del esfínter periuretral y la inhibición de la
contracción del detrusor.

Clasificaciones
de la Incontinencia

En la clínica médica pueden encontrarse multitud de

clasificaciones sobre IU que varían su nomenclatura según el autor,
aunque en la generalidad de los casos se trata de variaciones de
nombre sobre un mismo o muy similar concepto. La North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA)20 clasifica las incontinencias en
la actualidad mediante cinco etiquetas diagnósticas que pueden
hacerse corresponder con nomenclatura usada en la clínica médica, en
este caso, sin embargo, el interés de la disciplina enfermera no es
la etiología sino la respuesta, en términos conductuales, que la
pérdida de orina involuntaria genera en los individuos.

25
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

1 Incontinencia transitoria.

En el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan

incontinencia, ésta es de tipo reversible, mientras que en el 33% de los
que viven en la comunidad se trata de pérdidas urinarias transitorias.
Las causas que desencadenan la incontinencia aguda son múltiples,
pero las principales son: infecciones del tracto urinario, delirio, vaginitis
o uretritis atrófica, fármacos (sedantes, diuréticos, anticolinérgicos,
antagonistas del calcio), disfunción psicológica, trastornos endocrinos
(hiperglucemia e hipercalcemia), inmovilidad e impactación fecal.

1 Incontinencia de urgencia.

También conocida como inestabilidad del detrusor, es el tipo de

incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos) entre las
personas mayores. Esta incontinencia se produce cuando las
contracciones no inhibidas del detrusor superan la resistencia de la
uretra, lo que permite la pérdida de pequeñas cantidades de orina. Los
ancianos presentan una súbita urgencia de orinar y un residuo
posmiccional con frecuencia menor de 50 ml. Básicamente, existen
cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia:
defectos en la regulación por parte del SNC, obstrucción del tracto
urinario inferior (como en las primeras fases del síndrome prostático),
afectación orgánica vesical e inestabilidad idiopática (forma más
frecuente en mujeres). La NANDA la llama Incontinencia urinaria
de urgencia: el estado en que una persona experimenta una emisión
de orina poco después de sentir una intensa sensación de urgencia de
orinar.

1 Incontinencia por rebosamiento.

Ocurre cuando la presión de llenado vesical excede a la uretral,

pero sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga sin que
exista actividad del detrusor. Suele corresponder a la etapa final de la
obstrucción del tracto inferior urinario y se caracteriza por un residuo
posmiccional superior a 100 ml. Existen dos mecanismos de
producción. El primero, por obstrucción, al existir un obstáculo en el
flujo miccional, las fibras musculares del detrusor se hipertrofian, pero
con el tiempo pierden su capacidad de contracción produciendo un

26
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

insuficiente vaciado de orina y el consiguiente residuo vesical. Puede

aparecer en ambos sexos aunque es más frecuente en el varón por la
hipertrofia benigna de próstata. La otra causa son los fármacos:
antihipertensivos, antagonistas del calcio e inhibidores de
prostaglandinas (AINEs), que disminuyen la contractibilidad del
detrusor. Clínicamente se manifiesta con síntomas obstructivos,
aunque algunos pacientes pueden referir polaquiuria. La NANDA la
llama Incontinencia urinaria refleja: estado en que la persona
experimenta una pérdida involuntaria de orina, que ocurre con
intervalos previsibles cuando se alcanza un volumen determinado en la
vejiga.

1 Incontinencia de estrés.

Conocida también como incontinencia de esfuerzo pura o

genuina. Se produce cuando el aumento de presión intrabdominal
supera la resistencia uretral, permitiendo la expulsión de pequeñas
cantidades de orina en ausencia de contracción del detrusor. Entre sus
causas se incluyen la deficiencia estrogénica, la debilidad de los
músculos pelvianos, la debilidad del esfínter uretral y la obesidad.
Clínicamente existen pequeñas pérdidas de orina después de la tos o de
un acceso de risa o cualquier actividad física que aumente la presión
abdominal. El residuo posmiccional es mínimo. Su prevalencia se sitúa
entre el 40-50%21. La NANDA la llama Incontinencia urinaria de
esfuerzo: se define como el estado en que la persona experimenta una
pérdida de orina de menos de 50 ml que se produce al aumentar la
presión abdominal.

1 Incontinencia funcional.

Este tipo de incontinencia tiene lugar cuando un anciano

continente con tracto urinario intacto no desea o es incapaz de alcanzar
el retrete para orinar. Son variadas las situaciones que contribuyen a
este tipo de incontinencia, entre ellas: depresión, hostilidad,
alteraciones musculosqueléticas, ausencia de iluminación en la
habitación, etc. La NANDA la llama Incontinencia urinaria
funcional: estado en que la persona experimenta una emisión de orina
involuntaria e impredecible.
La NANDA define la Incontinencia urinaria total como el estado

27
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

en que una persona experimenta una pérdida de orina continua e

impredecible. Este tipo de IU no tiene correlación con ninguna de las
encontradas en la literatura médica aunque constituye una respuesta
posible en varias de ellas.

1 Incontinencia neurógena. Puede ser:

, Hiperrefléxica. Por afectación de la primera motoneurona. Se

define como hiperactividad del detrusor y surge en
traumatismos craneoencefálicos, ACV, tumores cerebrales,
esclerosis múltiples en fases iniciales, demencias, enfermedad
de Parkinson, etc. Clínicamente se manifiesta como una IU de
urgencia.

, Arrefléxica. Por afectación de la segunda motoneurona. Se

produce una ausencia de contracciones del detrusor y aparece
en tetraplejia, paraplejia, espina bífida y esclerosis múltiple
en fases avanzadas. Clínicamente se manifiesta como una IU
por rebosamiento.

, Alteraciones de la inervación pelviana. Se produce disfunción

de los esfínteres a consecuencia de lesiones traumáticas o
quirúrgicas del nervio pudendo, pélvico o hipogástrico, o por
neuropatía autonómica (como en la diabetes).

28
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

CORRESPONDENCIAS EN LAS I.U. ENTRE LA CLÍNICA

MÉDICA Y LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE LA NANDA
TRATAMIENTOS DE ELECCIÓN
NANDA PLANES DE Clínica Médica Tratamientos de
CUIDADOS elección
IU de Ejercicios de IU de estrés Agonistas alfa-
esfuerzo Kegel adrenégicos
Estrógenos
Conos vaginales vaginales o
Estimulación transdérmicos
eléctrica Cirugía
IU refleja Sondaje IU por Agonistas
intermitente rebosamiento alfaadrenérgicos
Colectores de
pene
Absaorbentes
IU de Vaciamiento IU de urgencia Anticolinérgicos
urgencia programado Relajantes fibra
Doble vaciamiento lisa
Colectores de pene Triciclidos
Absorbentes
IU Vaciamiento IU funcional
funcional programado
Doble vaciamiento
Colectores de pene
Absorbentes
IU total Colectores de Sin
pene correspondencia
Absorbentes clara

29
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

INCONTINENCIA URINARIA

FÁRMACOS
PACIENTE CON PÉRDIDA INFECCIÓN
DE ORINA AGUDA URINARIA
<1 semana MG
INVOLUNTARIA
VAGINITIS
ATRÓFICA
PERSISTENTE DELIRIO
3 semanas

¿Puede el paciente predecir SI

la pérdida pasado un tiempo
concreto?

El vaciamiento se Le falta tiempo

El
produce para llegar al WC
vaciamiento
inmediatamente en un paciente
es insensible
normalmente
continente

NO IU urgencia IU refleja
IU funcional

¿La pérdida es continua? SI IU total

NO

¿Se produce al aumentar la presión abdominal? SI IU esfuerzo

Algoritmo desarrollado por Juan Carlos Morilla Herrera. Nótese que los DdE atienden a respuestas humanas por lo
que sus criterios clínicos no se corresponden necesariamente con los diagnósticos médicos que atienden a etiologías

30
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

DIAGNÓSTICOS NANDA CON NOC Y NIC ACONSEJADAS Y FACTORES

RELACIONALES CONGRUENTES CON EL MODELO DE HENDERSON

NANDA NOC FACTORES NIC

RELACIONALES
IU de 0502 Drenaje vesical Cuidados de la IU
esfuerzo Continencia incompleto Ejercicios del suelo
urinaria Sobredistensión entre pélvico
0209 Función micciones Entrenamiento del
muscular Debilidad de los hábito urinario
1612 Control músculos y soportes
de peso pélvicos
Aumento presión
abdominal por
obesidad
IU 0502 Los propuestos por la Cuidados del catéter
refleja Continencia NANDA en la actualidad urinario
urinaria quedan fuera del Cuidados de la
0909 Estado
modelo de Henderson incontinencia urinaria.
neurológico
autónomo Cuidados de la
1101 retención urinaria.
Integridad Rehabilitación de la
tisular: piel y vejiga urinaria. Sondaje
membranas y vesical intermitente.
mucosas Sondaje vesical
2205
Rendimiento
del cuidador
familiar:
atención
directa
0909 Estado
neurológico

31
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

NANDA NOC FACTORES NIC

RELACIONALES
IU de 0502 Toma de alcohol o Control de líquidos I y
urgencia Continencia cafeína II
urinaria Aumento de la ingesta de
1813 líquidos Cuidados de la IU
Conocimiento: Aumento de la Entrenamiento del
régimen concentración de la hábito
terapéutico orina
Sobredistensión vesical Uso de
medicamentos

IU 0502 Factores psicológicos Control del medio

funcional Continencia Deterioro de la ambiente
urinaria visión
0208 Nivel de Limitaciones Control del medio
movilidad neuromusculares ambiente
0210 Realización Alteración de los factores Cuidados de la IU
del traslado ambientales Entrenamiento del
hábito urinario

IU total 0502 Los propuestos por la Ayuda a los

Continencia NANDA en la actualidad autocuidados: aseo
urinaria quedan fuera del modelo Ayuda con los
1101 Integridad de autocuidados: aseo
tisular: piel y Henderson
membranas y Cuidados de la IU.
mucosas Sondaje vesical
0909 Estado
neurológico

32
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA IU DE ESFUERZO SOBRE LA BASE DE

INDICADORES NOC E INTERVENCIONES ACONSEJADAS

NANDA INDICADORES NOC FACTORES NIC

RELACIONALES
0502006 Micción mayor de Drenaje vesical Cuidados de
150 ml cada vez incompleto IU
050210 Ausencia de
IU de esfuerzo

residuo postmiccional
mayor de 100-200 ml

050211 Ausencia de Sobredistensión entre Cuidados de

INDICADORES MENORES O = QUE 3

pérdidas de orina al micciones IU

aumentar la presión Entrena-
INDICADORES MENORES 3

abdominal del hábito

urinario
050208 Capaz de Debilidad de los Cuidados de
comenzar e interrumpir el músculos y soportes IU
chorro de orina pélvicos
020901 Fuerza de la Ejercicios de
contracción muscular suelo pélvico
020902 Tono muscular
020903 Movimiento
muscular sostenido

020905 Velocidad de Aumento presión Cuidados de

movimiento abdominal por IU
020907 Control de obesidad
movimiento
161201 Supervisa el peso
corporal
161202 Mantiene una
ingesta calórica diaria
óptima

33
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA IU REFLEJA SOBRE LA BASE DE

INDICADORES NOC E INTERVENCIONES ACONSEJADAS

NANDA INDICADORES NOC FACTORES NIC

RELACIONALES
IU refleja 0502 Continencia Los propuestos por la Cuidados del
urinaria NANDA en la catéter
050202 Patrón Predecible actualidad quedan urinario
del paso de orina fuera del modelo de
050204 Orina en Henderson Cuidados de
receptáculo adecuado la
0909 Estado neurológico incontinencia
INDICADORES MENORES O = QUE 3

autónomo urinaria
091011 Patrón de
eliminación urinaria Cuidados de
091018 Ausencia de la retención
espasmos vesicales urinaria
1101 Integridad tisular:
piel y membranas y Rehabilitación
mucosas de la vejiga
110110 Ausencia de lesión urinaria
tisular
110113 Piel intacta Sondaje
2205 Rendimiento del vesical
cuidador familiar: atención intermitente
directa Sondaje
220510 Anticipación de las vesical
necesidades del receptor
de cuidados
220507 Realización de los
tratamientos

34
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA IU DE URGENCIA SOBRE LA BASE DE

INDICADORES NOC E INTERVENCIONES ACONSEJADAS

NANDA INDICADORES NOC FACTORES NIC

RELACIONALES
IU de 050203 Responde de Sobredistensión Cuidados de
urgencia forma adecuada a la vesical la IU
urgencia
050205 Tiempo adecuado Entrenamiento
hasta alcanzar el inodoro del hábito
entre la urgencia y la
evacuación de orina Control del
INDICADORES MENORES O = QUE 3

050207 Ausencia de medio

pérdida de orina entre ambiente
micciones

181301 Descripción de la Toma de alcohol o Control de

justificación del régimen cafeína líquidos I y II
terapéutico
181305 Descripción de la Aumento de la ingesta Uso de
dieta prescrita de líquidos medicamentos
181311 Ejecución de las
técnicas de Aumento de la
automonitorización concentración de la
orina

35
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA IU FUNCIONAL SOBRE LA BASE DE

INDICADORES NOC E INTERVENCIONES ACONSEJADAS

NANDA INDICADORES NOC FACTORES NIC

RELACIONALES
IU 050216 Capaz de manejar Factores Control del
funcional la ropa de forma psicológicos medio
independiente ambiente
050217 Capaz de usar el Deterioro de la
inodoro de forma visión Cuidados de
independiente la IU
050218 Uso independiente Alteración de los
INDICADORES MENORES O = QUE 3

del inodoro sin barreras factores Entrena-

ambientales ambientales miento del
020801 Mantenimiento del hábito
equilibrio Limitaciones urinario
020802 Mantenimiento de neuromusculares
la posición corporal Ayuda a los
020805 Realización del autocuidados
traslado : aseo
020806 Deambulación:
camina Control del
020807 Deambulación: en medio
silla de ruedas ambiente
020810 Realización del
traslado Entrena-
miento del
hábito
urinario

36
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA IU TOTAL SOBRE LA BASE DE

INDICADORES NOC E INTERVENCIONES ACONSEJADAS

NANDA NOC FACTORES NIC

RELACIONALES
IU total 0502 Continencia urinaria Los propuestos por la Ayuda con
050202 Patrón predecible NANDA en la los
del paso de orina actualidad quedan autocuidados
050212 Ropa interior seca fuera del modelo de : aseo
durante el día Henderson Cuidados de
050213 Ropa interior o de la IU
la cama seca durante la Sondaje
noche vesical
1101 Integridad tisular:
piel y membranas y
mucosas
110110 Ausencia de lesión
tisular
110113 Piel intacta

37
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Valoración de Enfermería

Presentamos dos propuestas de valoración: una basada en el

modelo de Henderson y por tanto sustentada en las necesidades
humanas tomada de M. Luis22 y una segunda opción basada en los
patrones funcionales de M. Gordon, que soporta cualquier modelo
enfermero. A continuación exponemos un conjunto de herramientas
para la valoración exhaustiva de la eliminación urinaria.

Modelo de Virginia Henderson.

Luis et al plantean una valoración basada en el modelo de V. Henderson
del que hemos extraído el patrón eliminación.

3. Eliminación por todas las vías corporales

Frecuencia de la eliminación fecal...........................................Esfuerzo: NO

SI
Caract. De las heces..........................Incontinencia NO SI/Diarrea NO SI
Estreñimiento NO SI ¿Qué hace para controlarlo?........................................
¿Toma laxantes? NO SI
Tipo/frecuencia.................................................................................................
Hábitos que ayudan/dificultan la defecación...................................................
Frecuencia de la eliminación urinaria.......................................Alteraciones
NO SI
Especificar........................................................................................................
¿Qué hace para controlarlo?....................................Características de la
orina..................................................................................................................
Hábitos que ayudan/dificultan la micción........................................................
Menstruación: SI NO Duración:..................................................................
Frecuencia:.......................................................................................................
Flujo vaginal: NO SI Pérdidas ínter menstruales: NO SI
Sudoración: escasa normal
Habilidad y competencia para la higiene.........................................................
Manejo de sondas o colectores.........................................................................
Otros datos de interés:......................................................................................

38
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Cuestionario de valoración basado en los patrones funcionales de M.

Gordon del que hemos tomado el patrón de función excretora
(intestino, vejiga y piel) de los individuos.

Valoración individual
! Patrón de eliminación intestinal. (Describir) Frecuencia.
Características. Molestias. Problemas con el control. Uso de laxantes,
etc.
! Patrón de eliminación urinaria (Describir) Frecuencia. Problemas con el
control.
! ¿Sudación excesiva? ¿Problemas con el olor?
! Presencia de drenaje, aspiraciones, etc. (Especificar).
! Si procede: examen del color y la consistencia de las excretas o los
drenajes
! Regularidad, control, cantidad y otras características de los patrones
excretores del intestino, vejiga y piel.
! Si han aparecido problemas que acciones se han llevado a cabo para
remediarlos.
Valoración familiar.
! ¿La familia utiliza laxantes, u otras ayudas?
! ¿Existen problemas en la ubicación de los residuos o de los deshechos?
! Si procede: ¿Existen problemas ocasionados por animales de compañía,
con las moscas, roedores?
! Si procede examen del cuarto de baño

Valoración comunitaria

! Tipos principales de residuos (industriales, aguas residuales,

etc).Sistemas de recogida y almacenamiento. Programas de reciclado.
! ¿Existe lucha contra insectos nocivos y plagas? ¿Existe un servicio de
inspección de alimentos?
! Estadísticas de enfermedades de declaración obligatoria
Estadística de polución ambiental

39
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Las enfermeras que pretendan intervenir sobre el problema de

la IU en sus múltiples formas seguramente se preguntarán si deben o
no realizar screening, a quienes y de que forma23 :

SCREENING: RECOMENDACIONES Grado de

evidencia
MAYORES
Debe hacerse screening de IU a toda mujer adulta. II-3 y III
Deben incorporarse las siguientes preguntas a cualquier II-3 y III
visita rutinaria de la mujer:
Tiene escapes de orina sin quererlo habitualmente ?.
cu ndo usted tose,

Se le escapa la orina de camino al WC ?

compresas, pa ales u otro dispositivo

Debe prestar especial atención a grupo de mujeres II-3 y III

de alto riesgo:
Mujeres embarazadas y post-parto.
-
Mujeres con limitaciones visuales, cognitivas o físicas.
Mujeres mayores.

Evidentemente las enfermeras precisaremos capacitarnos en:

Aplicar test de aproximación al diagnóstico. Existen algunos

test validados5 con valores predictivos a tener en cuenta.

40
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE IU DE
ESFUERZO EN LA MUJER

a.- ¿ Tiene sensación de peso en la zona genital ? Si / No.

b.- ¿ Al subir o bajar escalera se le escapa la orina ? Si / No.
c.- ¿ Cuando ríe se le escapa la orina ? Si / No.
d.- ¿ Si estornuda se le escapa la orina ? Si / No.
e.- ¿ Al toser se le escapa la orina ? Si / No.

La respuesta afirmativa de la menos 4 de estas preguntas, tiene

un valor predictívo en la mujer para incontinencia de esfuerzo
del 77,2 %

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE IU DE
URGENCIA EN LA MUJER

f.- Si está en la calle y tiene ganas de orinar ¿ entra en un bar y, si el

servicio está ocupado, se le escapa la orina ? Si / No.
g.- Cuando abre la puerta de casa ¿ ha de correr al servicio y alguna
vez se le escapa la orina ? Si / No.
h.- Si tiene ganas de orinar, ¿ tiene sensación de que es urgente y ha
de ir corriendo ? Si / No.
i.- Cuando sale del ascensor, ¿ tiene que ir de prisa al servicio porque
se le escapa la orina ? Si / No.

La respuesta afirmativa de al menos 3 de estas preguntas, tiene un

valor predictívo positivo en la mujer para incontinencia de
urgencia del 57,6 %

41
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE IU DE
URGENCIA EN EL HOMBRE

a.- Si oye ruido de aguo o pone las manos en el agua fría, ¿ le entran
ganas de orinar ? Si / No.
b.- Si está en la calle y tiene ganas de orinar ¿ entra en un bar y, si el
servicio está ocupado, se le escapa la orina ? Si / No.
c.- Cuando abre la puerta de casa ¿ ha de correr al servicio y alguna
vez se le escapa la orina ? Si / No.
d.- Si tiene ganas de orinar, ¿ tiene sensación de que es urgente y ha
de ir corriendo ? Si / No.
e.- Cuando sale del ascensor, ¿ tiene que ir de prisa al servicio porque
se le escapa la orina ? Si / No.

La respuesta afirmativa de estas 5 preguntas, tiene un valor

predictívo positivo en el hombre para incontinencia de urgencia
del 30,4 %, la respuesta negativa tiene un valor predictívo negativo
del 77%

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE IU PROSTÁTICA

EN EL HOMBRE

f.- Cuando acaba de orinar ¿ tiene la sensación que tendría que

continuar y no puede ? Si / No.
g.- ¿ Tiene poca fuerza el chorro de la orina ? Si / No.
h.- ¿ Va a menudo al servicio y orina poca cantidad ? Si / No.

La respuesta afirmativa de estas 3 preguntas, tiene un valor

predictívo positivo en el hombre para incontinencia por
obstrucción prostática del 66,7 %, la respuesta negativa tiene
un valor predictívo negativo del 80%.

42
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Realizar la historia urinaria y de otros eventos de salud relacionados23:

Durante el proceso de evaluación la enfermera debe obtener

información básica respecto de (evidencia I y III):

- Historia urinaria.
- Duración de la IU.
- Severidad; cantidad de escapes.
- Frecuencia de IU diurna.
- Nicturia.
- Enuresis nocturna.
- Presencia de infección urinaria.
- Tratamientos previos, cirugía o tratamientos por otros
problemas urinarios.

Deben extraerse los datos relevantes de la historia de salud,

(evidencia III):

- Diabetes.
- Esclerosis múltiple.
- Limitaciones de la movilidad.
- Deterioro de la memoria.
- Lesiones o cirugía de la médula espinal.
- ACV.
- Otras lesiones neurológicas.

43
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Realizar el examen físico23,24

VOLUMEN
INCONTINENCIA EXPLORACIÓN FÍSICA
RESIDUAL
INCONTINENCIA Puede ser normal salvo <50 cc.
deficiencia subyacente:
demencia, ictus. Estos pacientes
pueden no sentir urgencia.

ESFUERZO Puede ser normal o revelar Mínimo

atrofia vaginal o cistocele.

REFLEJA Normal o distensión vesical, >100 cc.

disfunción neurológica,
hipertrofia protática
o impactación fecal.

FUNCIONAL Normal o signos de Normal

deterioro de la movilidad física.

44
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Exploración vaginal.

En el tacto vaginal se pide a la mujer que intente apretar con fuerza los
dedos del explorador y se observa la siguiente puntuación para valorar
el perineo25.

PUNTUACIÓN TIPO CONTRACCIÓN

0 No hay contracción

1 Contracción suave inferior a 2 seg.

Contracción suave con o sin elevación

2 posterior de los dedos superior a 3 seg.
Contracción moderada con o sin elevación
3 posterior de los dedos entre 4-6 seg. repetida
3 ocasiones.
Contracción fuerte con elevación posterior
4 los dedos entre 7-9 seg. repetidas en 4-5
ocasiones.
Contracción fuerte con elevación posterior
5 los dedos superior 10 seg. seg. repetidas en 4-5
ocasiones.

Aunque es menos usual podemos valorar el periné con el uso

de un perinómetro de Kegel. Con el perinómetro en la vagina se mide el
tono vaginal en reposo (TR), el tono máximo alcanzado con una
contracción rápida máxima (CR) y finalmente la presión al final de una
contracción máxima mantenida durante 6 segundos.

45
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Con frecuencia pueden observarse cistoceles o prolapsos de la vejiga

que se clasifican según la distorsión anatómica en:

GRADO 1 La vejiga únicamente baja un poco por la vajina.

GRADO 2 La vejiga se hunde en la vagina lo suficiente

para alcanzar el orificio de la vagina.

GRADO 3 La vejiga sobresale por el orificio de la vagina.

- Útil y fácil de realizar es el test de provocación que consiste en la

observación directa de la pérdida de orina al toser, con la vejiga llena, en
tres posiciones (decúbito supino, decúbito lateral y bipedestación):

- IU de esfuerzo la pérdida es inmediata.

- IU de urgencia es más intensa en bipedestación y hay un
pequeño intervalo entre el toser y el escape.

- La Prueba de Bonney-Kead-Marchetti consiste en la elevación del

cuello vesical: se introducen los dedos segundo y tercero de la mano en
la vagina elevando el cuello vesical y se repite el test de provocación. El
test es positivo si no hay pérdida de orina.
- Test de orina para descartar infección y su tratamiento si se
dispone de protocolos o guías negociadas para la práctica
enfermera avanzada.
- Medición del volumen residual mediante cateterismo. Consiste en la
realización de un sondaje vesical 5-10 minutos después de orinar,
utilizando una sonda rígida en la mujer y una sonda Foley de calibre 12-
14 en el varón. Un volumen de orina residual mayor de 100 ml o un
volumen mayor al 20% de la muestra obtenida, puede considerarse
patológico, orientando a una incontinencia por rebosamiento que
precisaría derivación al especialista.
- Manejo del diario miccional. Esta es una herramienta
indispensable en la mayoría de técnicas conductuales para el
manejo de la IU como veremos más adelante.

46
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Normas Generales en el
Tratamiento de la IU

- Las reglas generales en la IU indican usar los tratamientos

menos invasivos26.

- Deben contemplarse también las complicaciones que añaden

los tratamientos farmacológicos en pacientes que en la
generalidad de los casos están polimedicados.

- Por último, debe considerarse la opinión del propio paciente

tras facilitar la mejor información de la que dispongamos y
garantizar su comprensión.

Conductual

Farmacológico

Quirúrgico

Ventajas de las técnicas conductuales

Reducen las pérdidas en la mayoría de los individuos26.

No tienen efectos secundarios conocidos
Pueden usarse conjuntamente con otros tratamientos

47
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Tipos de técnicas conductuales

Cuidadores-dependiente: para individuos que tienen grave

deterioro motor, cognitivo o ambos y que por tanto, precisan de un
agente de autonomía asistida o cuidador capacitado que realice por
ellos aquellos que ellos no son capaces de llevar a cabo por sí mismos.

Educacional y/o rehabilitadora en individuos con un

estado cognitivo y motor que nos permite mantener un refuerzo
positivo.

Individuos susceptibles de terapia conductual

Aquellos motivados en los que es posible mantener el

refuerzo positivo

Que quieren mantener su independencia de dispositivos

protectores externos

Que quieren evitar o postergar tratamientos farmacológicos

o invasivos.

Técnicas Conductuales
Cuidadores - Dependientes

FUERZA
NOMBRE TÉCNICA NIC 27
RECOMENDACIÓN
VACIAMIENTO PROGRAMADO Grado C

DOBLE VACIAMIENTO

ENTRENAMIENTO DEL HÁBITO 0600 Grado B

REFUERZO A LA CONTINENCIA Grado C

48
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

- Vaciamiento Programado

La mayoría de la información recogida en este apartado

proviene de la Guía de Práctica Clínica (GPC) Prompted voiding for
persons with urinary incontinente de la Universidad de Iowa28. Esta
técnica puede usarse en adultos y ancianos con incontinencia de
esfuerzo, incontinencia de urgencias, incontinencia mixta e
incontinencia funcional, aunque se hace imprescindible en la IU de
urgencia y en la funcional. Es una técnica sencilla que intenta
simplemente reglar los vaciamientos de orina de forma temporizada
procurando incluirlos dentro de la rutina diaria de la persona, familia o
institución de tal forma que nos anticipemos a las emisiones de micción
no deseadas. La falta de sensación de ganas de orinar que solo
acontecen seguidas de deseo urgente en la IU de urgencia hace que el
vaciamiento programado se anticipe eficazmente a la micción
involuntaria26.
En los casos de IU funcional el paciente puede también
anticiparse en el tiempo al incidente de la micción involuntaria.

El Vaciamiento Programado (VP) es una técnica conductual

que consiste en:
- Controlar el estado de continencia del paciente.
- Sugerir el vaciamiento urinario previo al escape de orina.
- Alabar las conductas de vaciamiento adecuadas.

El único inconveniente del vaciamiento programado se debe a

que las más de las veces supone una sobrecarga al cuidador que debe
estar atento a recordar o, en su caso, ayudar al incontinente a la micción
cada 2-4 horas y, a ser posible, incluir la noche.

Es conveniente usar previamente un registro de micciones

como el que se expone al final de esta guía y que nos permite
determinar el tiempo idóneo de programación en cada caso.

La primera impresión es que la determinación de patrones

regulares no será posible sin embargo, varios autores coinciden en que
esto no es así: Colling at all mediante un sistema electrónico
encontraron patrones regulares de vaciamiento en el 85% de los

49
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

pacientes después de 3 días de registro. Otro estudio basado en un

registro en papel con chequeos horarios encontró patrones regulares
en un elevado número de ancianas institucionalizadas a las 2 semanas
de iniciado el registro.

Una vez detectado el patrón individual de vaciamiento debe

informarse a los cuidadores (carteles en lugares oportunos), discutir
con ellos las ayudas necesarias e intentar
respetar la programación con un margen inferior a 30 minutos e
inmediatamente en caso de demanda.

No obstante, con frecuencia resulta difícil convencer a los

implicados para que colaboren en el registro. Debemos animarles a la
identificación de patrones de vaciamiento individuales dado que:

- Puede promover un nivel más alto de continencia.

- Minimiza el tiempo requerido para la intervención.
- La mejoría clínica beneficia al cuidador liberando tiempo.

La motivación es pues fundamental en esta técnica que puede

apoyarse en elementos de recordatorio como situar las horas de
micción asociadas a otros eventos del día (comidas, siesta, acostarse,
etc.) de tal modo que se cree un hábito.

- Los objetivos del vaciamiento programado son:

- Reducir la frecuencia y severidad de los episodios dIU.
- Aumentar el número de autodemandas de ayuda al
retrete.
- Prevenir las complicaciones asociadas con IU.
- Los resultados esperados del VP son:

- Número y volumen de episodios de IU

- Complicaciones: deterioro de la integridad cutánea,
infección del tracto urinario, caídas.
- Satisfacción del paciente.
- Calidad de vida

A pesar de ser esta una técnica básica y de efectividad

demostrada en el tratamiento de las incontinencias su uso

50
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

debe individualizarse en base a:

- Si tras 4-7 semanas de VP no se consigue continencia por más
de 2 horas no existe beneficio alargando la terapia.
- Si se requieren vaciamientos con frecuencia superior a 2 horas
para mantener continencia no debe continuarse el VP.
- Se recomienda sumar a la individualización del VP las
pertinentes ayudas a la continencia y una evaluación extensa
de causas y otros posibles tratamientos.

- Algunos factores se relacionan con una menor sensibilidad de

los individuos al VP:

- Residuos post-miccionales elevados (A)

- Volumen máximo de vaciamiento bajo (A)
- Frecuencia alta (> 40%) de “falsas alarmas", el individuo indicó
la necesidad de ir al retrete pero no orinó al llegar al receptáculo
apropiado.(A)

DOBLE VACIAMIENTO.

En muchos incontinentes queda un volumen residual

patológico (mayor de 100 ml) que condiciona una mayor frecuencia de
vaciamiento involuntario. La técnica del doble vaciamiento nos permite
disminuir este volumen residual con el consiguiente beneficio.
La técnica consiste en mantener al paciente en pié unos
minutos tras la micción si es varón y sentada si es mujer para después
animarle a que intente una nueva micción3.

ENTRENAMIENTO DEL HÁBITO

Se recomienda cuando puede determinarse un ritmo natural de

vaciamiento.

El problema es mantener el refuerzo del hábito debido a la resistencia

natural a los cambios. Consiste en reforzar el hábito26.

El reforzamiento conductual ha sido propuesto en todos los protocolos

(grado evidencia C)28 y consiste en alabar al paciente por:

51
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

- Mantenerse seco en los traslados al WC.

- Demanda de ayuda a la micción.
- Respuesta positiva al vaciamiento.
- Informar con exactitud del estado de continencia.

En ocasiones se usa el refuerzo correctivo aunque su uso debe ser a

nivel de adulto y limitado a:

- Corrección de información inexacta de la continencia.

- Repetición de la sugerencia de VP por segunda vez.
- Recordatorio para contener la micción cercana a
o programado.
- Recordatorios para demandar ayuda a la micción.
- Aseando al paciente tras un episodio de escape
sin comentarios.

REFUERZO A LA CONTINENCIA

Se recomienda en pacientes que pueden realizar DEMANDA DE AYUDA

A LA MICCIÓN (DAM).

Se entiende por DAM cualquier esfuerzo por el que la persona

incontinente comunica a su cuidador su necesidad de ir al WC: verbal,
uso de una llamada luminosa, intento de desplazarse sólo al WC, etc...

El paciente es inspeccionado regularmente e interrogado

verbalmente sobre si está seco. Se le pregunta sobre si desea usar el
retrete y se le alaba por mantenerse seco.

Algunas investigaciones28 sugieren que el VP aumenta el DAM

entre 2.0 y 2,8 por día. Otras informan de una disminución o ningún
cambio en DAM tras VP. Kaltreider señala que las mujeres con mayor
aumento de DAM con VP fueron las que tenían valores de Mini-mental
>10 (0-30).

Se recomienda medir DAM al inicio de VP pero no considerarlo

como un resultado indicativo de no respuesta a VP.

La mejora de DAM no es un resultado esperado en pacientes

con deterioro cognitivo leve o moderado.

52
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Técnicas Conductuales
Educaciónal y/o Rehabilitadora

FUERZA
NOMBRE TÉCNICA NIC 27
RECOMENDACIÓN
ENTRENAMIENTO VESICAL 0570 Grado A

REHABILITACIÓN DEL
0560 Grado C
SUELO PELVIANO
TERAPIA DE
0600 Grado A
RETROALIMENTACIÓN
EJERCICIOS CON PESAS
Grado B
VAGINALES

ENTRENAMIENTO VESICAL (EV)

Técnica dependiente del paciente. Esta técnica pretende restablecer el

patrón miccional normal, vaciando periódicamente la vejiga y tratando
de corregir el hábito de orinar con frecuencia. Con esta técnica se
intenta aumentar la capacidad vesical y reducir la urgencia miccional26.

La periodicidad del vaciamiento vesical dependerá del esquema

miccional de cada paciente para lo cual será muy útil el empleo de la
hoja de registro miccional (se adjunta como anexo).

Esta técnica resulta eficaz en el manejo de la inestabilidad vesical,

incontinencia de esfuerzo y de urgencia.

El entrenamiento vesical comprende23 (grado evidencia I):

- un programa de educación del paciente.
- un régimen de programación progresivo y autocontrol del
vaciamiento.

El programa educacional (evidencia I y III) debe enfocarse a:

- Mecanismo de continencia e incontinencia.
- Control cerebral del vaciamiento.
- Estrategias de inhibición de la urgencia: distracción
y relajación como:

53
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

- Juegos mentales o sustracción de series.

- Actividades que requieren alta concentración.
- Autoafirmaciones:”Yo puedo controlar”.
- Respiración profunda e imaginación guiada.
- Contracciones rápidas del suelo pélvico para sosegar la
urgencia.

El régimen de programación y autocontrol se organizará

basándose en los datos del diario de vaciamiento y debe instruirse al
paciente para seguir un programa de vaciamiento durante la vigilia
según la siguiente guía (evidencia I y III):
- ESCAPES > de 1 hora de intervalo, debe
programarse VACIAMIENTO cada hora.
- ESCAPES < 1 hora, VACIAMIENTO cada 30 minutos
(cada 15 minutos en mujeres con urgencia severa).
En la mayoría de mujeres pueden fijarse intervalos de 1 hora.
Debe instruirse a la mujer para guardar un tiempo diario dedicado a
REGISTRAR su adherencia al tratamiento y los episodios de IU
(evidencia I y III).

Basándose en la REDUCCIÓN de los episodios y la TOLERANCIA al

programa (habilidad para adherirse al horario prescrito sin frecuentes
interrupciones a causa de urgencia) puede ajustarse el horario entre 15
y 30 minutos revisados semanalmente.

El OBJETIVO será obtener una programación cómoda con los mínimos

episodios de IU (se considera adecuado cada 2-3 horas) (evidencia I y
III).

EJERCICIOS DE SUELO PÉLVICO (KEGEL).

Los ejercicios del suelo pélvico23 consisten en repetir contracciones de la

musculatura del suelo pélvico (evidencia I). Un programa de
entrenamiento adecuado del suelo pélvico debe fortalecerlo
progresivamente (evidencia II-1).Los ejercicios deben ser enseñados
durante el embarazo y post-parto inmediato (evidencia I).

El primer paso es ayudar a la paciente a identificar qué músculos son lo

que debe contraer durante el ejercicio. Algunos ejemplos son útiles para
que se haga una idea de cual es la contracción que se espera realice:

54
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

- Indicarle que imagine que se le van a escapar gases y

que aprieta el esfínter del ano para evitarlo.

- Indicarle imagine tener una perdida menstrual

y no llevar compresa. Cómo apretaría la vagina para
vitarlo.
- Indicarle que imagine que está orinando y aprieta para
cortar el flujo de orina.

- La contracción de estos tres músculos a la vez es el

movimiento que pretendemos.

Para realizar la técnica de manera correcta debe animarse a la

mujer a concentrar su esfuerzo en el suelo pelviano en cada contracción
(evidencia I, II-1 y III). No debe usar músculos auxiliares (glúteos,
muslos) durante la contracción (evidencia I) y debemos prevenirla
contra la realización de otros esfuerzos durante el ejercicio pélvico
(evidencia II-2).

El ejercicio puede realizarse en cualquier postura incluso

mientras se realizan las tareas de la casa. Para facilitar el aprendizaje se
puede empezar realizándolo sentada en una silla con los pies y las
piernas bien apoyadas y las piernas ligeramente separadas apoyando
los codos o antebrazos sobre los muslos de esta forma se evita contraer
otros músculos como glúteos o abdominales mientras se realiza el
ejercicio. Tras el aprendizaje de este ejercicio puede empezar a
realizarlo en otras posiciones más complejas.

Debe instruirse a la mujer sobre las situaciones que causan goteo (tos,
esfuerzos, etc...) para contraer los músculos (evidencia I).

Se recomiendan (evidencia I-II-1, II-2, II-3 y III) entre 30-45

contracciones diarias (10 segundos cada una). Puede realizarse de una
vez o en dos o tres sesiones según preferencias. Se aconsejan 10
segundos de relajación tras cada contracción.
Los resultados no deben esperarse hasta 6-8 semanas aunque
el óptimo tarda algo más.

Es conveniente que la mujer aprenda a autoevaluarse, algunas

55
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

técnicas para ello son:

- Observando como se elevan y estiran los músculos

perivaginales y del esfínter del ano (evidencia III).
- Observando con un espejo el movimiento del clítoris y del ano
(evidencia III).
- Realizando un autoexamen digital (evidencia III).
- Observando la habilidad para hacer “stop-pipi” (no más de una
vez por semana) (evidencia II-1).
- Durante las relaciones sexuales el compañero puede detectar
contracción del suelo pelviano (evidencia I).

TERAPIA DE RETROALIMENTACIÓN

El Biofeedback23 utiliza instrumentos electrónicos o mecánicos

para revelar a los pacientes información neuromuscular. Usa métodos
de electromiografía o manometría que pone en evidencia mediante
sonidos o visualmente (evidencia II-2).

El objetivo es revelar al paciente información sobre su fisiología

mediante instrumentos electrónicos o mecánicos (superficial, agujas,
sonda vaginal o rectal).

Intenta enseñar a la mujer a modificar la respuesta biológica

que media en el control vesical.
También proporciona un mecanismo por el que las mujeres pueden
aprender a aumentar la fuerza de la contracción de la musculatura
pélvica.

El Biofeedback puede ser un complemento para conseguir la

realización eficaz de un programa de entrenamiento del suelo pélvico
(evidencia I). Las mujeres que tienen dificultad en aislar la contracción
de la musculatura pélvica pueden beneficiarse del Biofeedback.

Entre una y cuatro sesiones de Biofeedback son suficientes

para que la mujer consiga aislar la contracción de los músculos del suelo
pélvico.

Si la mujer no consigue aislar y contraer los músculos del suelo

56
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

pélvico con Biofeedback debe considerarse su derivación a niveles más

especializados (evidencia III).
CONOS VAGINALES.
Se basa en retener un pequeño cono en la vagina por un suave
reflejo de contracción provocado por la sensación de que se va a
deslizar hacia fuera. El simple hecho de retenerlo refuerza los músculos
del suelo pélvico. Cada cono tiene un peso diferente de manera que
permite incrementándolo de forma gradual (aunque son del mismo
tamaño), y se usan manteniéndolo en la vagina como un pequeño
tampón durante unos minutos al día, de pie o caminando.
Al introducir el cono en la vagina tiende a descender y caer por
su propio peso. La sensación de pérdida del cono provoca un suave
reflejo de contracción en los músculos del suelo pélvico para retener el
cono. Esta contracción y el avance gradual hacia conos más pesados
fortalecen los músculos del suelo pélvico.
Es un tratamiento complementario25 de los ejercicios pélvicos
activos. Se aconseja su utilización en la incontinencia de esfuerzo y
mixta siempre que la valoración de la contracción pélvica mediante
tacto vaginal dé una puntuación superior a 3.
La pauta recomendada es de 5 minutos al principio, dos veces
al día y aumentar progresivamente su utilización hasta llegar a su
retención durante 30 minutos, momento en que se inicia la retención
del cono de peso superior.
Con el cono vaginal pueden realizarse:
- Pruebas de contracción pasiva. Andar con el cono de mayor
peso que se pueda retener sin contracción voluntaria.
- Pruebas de contracción activa. De pie, flexionar el cuerpo con
las piernas separadas hasta tocar con las manos las puntas de
los pies o subir y bajar escaleras con el cono de mayor peso que
se pueda retener con contracción voluntaria.
Las contraindicaciones para la utilización de los conos vaginales son la
presencia de leucorrea, molestias vaginales o menstruación.

Del 30 al 40% de las mujeres se curan o presentan una mejoría

subjetiva de su sintomatología urinaria con la utilización de los conos
vaginales.

57
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Cuando Derivar

La derivación23 para terapia farmacológica coadyuvante debe

contemplarse en todas las mujeres que no mejoran con el tratamiento
conductual por si solo (evidencia I, II-2 y III).
La derivación a un proveedor de cuidados apropiado debe
hacerse para mujeres en las siguientes condiciones (evidencia I, II-2 y
III):

- Fallo de la terapia conductual o farmacológica.

- Prolapso
- Hematuria sin infección.
- Historia compleja o problemas que requieren seguimiento
médico o terapia especializada.
- Historial de cirugía uroginecológica.
Cirugía radical de la pélvis.

58
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Técnicas Conductivas

COLECTORES DE PENE Y ORIS.

Los colectores de pene son

bien conocidos por enfermería
consisten en un capuchón
similar a un preservativo que
tiene en su extremo distal un
c o n e c t a d o r p a ra b o l s a .
Habitualmente suelen
acompañarse de una cinta
adhesiva a doble cara que
debe adherirse a la zona
proximal del pene en forma de
espiral para evitar provocar estrangulamiento ante una posible
erección. Seguidamente se libera el protector del adhesivo externo y se
procede a desenrollar el colector sobre el pene para después conectar la
bolsa. No puede usarse cuando existen hernias que engloban el pene.
El riesgo es la maceración de la piel del pene por lo que no debe
mantenerse todo el día debiendo alternarse con otros métodos26.

El ORIS es un dispositivo de plástico que como una pinza con

forma anatómica se coloca alrededor de la base del pene de manera
que presiona la uretra ayudándose de un velcro. Se retira cuando el
paciente va a orinar y puede reutilizarse mientras el velcro este en buen
estado. La tolerancia del
paciente es fundamental en
este método. Debe
procederse a liberar el pene
para la micción cada 4 horas
o menos en ancianos, por lo
que exige un compromiso de
vaciamiento programado por
parte del usuario o cuidador
del mismo. Es discreto pues
no abulta bajo la ropa ni
requiere llevar bolsa.

59
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

SONDAJE VESICAL (NIC 0580)

No vamos a relatar aquí la técnica del sondaje vesical aunque si

haremos algunas puntualizaciones sobre sus indicaciones. En la IU el
sondaje vesical intermitente está indicado en los casos en que por
retención se produce un vaciamiento por rebosamiento al aumentar
tremendamente la presión intravesical fundamentalmente en la IU
refleja. El sondaje vesical permanente está indicado en los casos de29:

I. Retención urinaria que cursa con:

- incontinencia persistente por rebosamiento, infecciones
rinarias sintomáticas o disfunción renal.
- no se puede corregir médica o quirúrgicamente.
- no se puede manejar de forma práctica con cateterización
intermitente.
II. Heridas en la piel, úlceras por presión o irritaciones
contaminadas por la pérdida de orina.
III. Cuidados en pacientes terminales o severamente enfermos
donde los cambios de cama o ropa sean disruptivos o
incómodos.
IV. Preferencia del paciente por haber fracasado otras medidas

Los controles bacteriológicos sistemáticos cuando no hay

síntomas en un paciente con sonda no parecen justificados al
encontrarse siempre algún tipo de colonización en estos pacientes.

60
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Los escapes de orina por la perisonda nunca deben continuarse

de un aumento del calibre de la sonda que lo único que consigue es
demorar el problema, la pauta a seguir consiste en disminuir el balón de
la sonda extrayéndole líquido para que apoye de manera más eficaz en
el cuello de la vejiga, y en algún caso persistente, remitiéndolo al
médico para valorar posibles espasmos vesicales que pueden tratarse
con relajantes.

ABSORBENTES PARA INCONTINENCIA

Los absorbentes de incontinencia son uno de los distintos

dispositivos que pueden emplearse en pacientes incontinentes cuando
no puedan o no deban utilizarse otros métodos o tratamientos.
Suponen una indudable mejora en la calidad de vida de los pacientes
incontinentes, ayudando al desarrollo de una vida normal a quien tenga
capacidad de deambulación y facilitando los cuidados del paciente
encamado. Constituyen el grupo de efectos y accesorios más utilizados
en Atención Primaria. Existe escasa evidencia sobre el tipo de
absorbente más indicado, pero sí hay una clara indicación de emplear
los de un solo uso y hay indicios de mayor efectividad de los
superabsorbentes30.

CLASIFICACION DE LOS ABSORBENTES DE INCONTINENCIA

Como consecuencia de la diversidad de nombres comerciales

que no permiten identificar claramente al profesional sanitario el tipo
de pañal que se desea utilizar, es conveniente conocer que las
diferencias entre los distintos absorbentes se establecen en función de
su capacidad de absorción, tipo o forma y talla.

Capacidad de absorción:

Los absorbentes de incontinencia desechables se dividen en tres tipos,

y se catalogan por el Ministerio de Sanidad y Consumo según su
capacidad de absorción:

61
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

ABSORBENTE ABSORBENTE
ABSORBENTE DÍA
NOCHE SUPER-NOCHE

de 600 a 900 ml. de 900 a 1.200 ml. más de 1.200 ml.

Tipo o forma del absorbente:

Los absorbentes se fabrican en diferentes formas para cada uno de

las absorciones antes descritas:

ANATÓMICO
RECTANGULAR ANATÓMICO ELÁSTICO
Compresas Compresas
Braga - pañal
rectangulares anatómicas

El absorbente rectangular y el anatómico se sujetan mediante una

malla slip elástica que permite una mejor adaptación al cuerpo del
paciente.

Los absorbentes elásticos se sujetan mediante etiquetas

autoadhesivas reposicionables que permiten efectuar comprobaciones
y curas con facilidad y colocar de nuevo el absorbente si éste sigue en
condiciones óptimas.

Talla del absorbente:

La indicación del absorbente de incontinencia debe realizarse

conociendo las características y necesidades del incontinente, tanto de
capacidad de absorción como de talla. Así es posible seleccionar la más
adecuada al tamaño del individuo:

TALLA PEQUEÑA TALLA MEDIANA TALLA GRANDE

Cintura de Cintura de Cintura de
50 a 80 cm. 70 a 125 cm. 100 a 150 cm.

62
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

CAPACIDAD TIPO TALLA Absorción

DIA Rectangular Única > 600 ml

DIA Anatómico Única > 600 ml

Anatómico con Pequeña (50-
DIA elásticos 80 cm) > 600 ml
900-1.200
NOCHE Anatómico Única
ml
NOCHE Anatómico con Pequeña (50- 900-1.200
elásticos 80 cm) ml

NOCHE Anatómico con Mediana (70- 900-1.200

elásticos 110 cm) ml
Anatómico con Grande (100- 900-1.200
NOCHE ml
elásticos 150 cm)
SUPER-NOCHE Anatómico Única > 1.200 ml

SUPER-NOCHE Anatómico con Mediana (70- > 1.200 ml

elásticos 110 cm)

SUPER-NOCHE Anatómico con Grande > 1.200 ml.

elásticos (100-150cm.)

Existen situaciones que deben ser consideradas para ajustar la

indicación a las necesidades:

Invalidez funcional del paciente.

- Los pacientes incontinentes deberán utilizar el absorbente
adecuado tanto para el día como para la noche. Podemos disponer
de un patrón basándonos en un paciente tipo que presenta
incontinencia, tiene un deterioro de movilidad física grado 3 de la
NANDA y dispone de un cuidador capacitado y colaborador que
precisaría 1 pañal Supernoche y 3 noche( o 2 noche y 1 día).
Partiendo de este estándar, sería preciso tener en cuenta el grado
de movilidad, la necesidad de usar pañales todo el día o sólo
durante la noche y la presencia de un cuidador capacitado y
colaborador entre otras circunstancias.

63
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

- El grado de movilidad facilita el uso de técnicas de vaciamiento

programado y contribuye a un menor uso de pañales, al menos
durante el día. Por otro lado, para la práctica de esta técnica
resulta más cómodo el uso de pañales anatómicos. No es
infrecuente en estos pacientes que los escapes durante el día sean
pequeños con lo que el uso de pañales rectangulares o compresas
puede ser suficiente. En los varones, incluso puede plantearse el
uso de colectores u Oris al menos durante el día.

El tipo y severidad de incontinencia.

En el presente trabajo se han desarrollado las diversas técnicas que

pueden usarse en función del tipo de incontinencia. Estas técnicas
pueden ser usadas simultáneamente al uso de absorbentes pues en
muchos casos no solucionaran por completo los escapes aunque si los
disminuirán. La severidad de la incontinencia puede tenerse en cuenta
aunque no siempre es fácil objetivarla puesto que las clasificaciones al
efecto se basan en el consumo de absorbentes (no útiles al efecto que
nos ocupa) o en el número de escapes por día.

Género.

La anatomía del varón se presta con mayor facilidad al uso de

dispositivos distintos al absorbente como pueden ser colectores o
dispositivos oclusores.

Disponibilidad de cuidadores.

El grado de movilidad por si sólo no es orientativo salvo los grados

0-1-2 de la NANDA en los que por definición el paciente puede valerse,
en los grados 3-4 debemos contemplar simultáneamente la presencia
de cuidador capacitado y colaborador que puede paliar en buena
medida la falta de movilidad del paciente acompañándolo al retrete o
realizando más o menos cambios de absorbente, por ejemplo, un
cuidador con graves dificultades para realizar 4 cambios de pañal al
paciente puede agradecer la prescripción de pañales más absorbentes
(más tiempo entre cambios) aunque precisará de menor número.

64
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Fracaso con programas de tratamiento anteriores.

El fracaso de técnicas conductuales debe tenerse en cuenta pues

estas disminuyen el número de escapes.

Preferencia del paciente

Debemos contemplar en la medida de lo posible las preferencias del

paciente ofertándole toda la gama de técnicas y dispositivos disponibles
para su incontinencia. Cuando de la selección del absorbente se trata
debe contemplarse la talla que le resulta más cómoda y el tipo de pañal:
rectangular, anatómico o elástico. Otros factores como la sudación o la
comodidad de manejo según sus habilidades personales o las del
cuidador deben tenerse en cuenta.

- Los absorbentes rectangulares (día) y anatómicos (día, noche y

supernoche) se presentan en talla única.

- Los anatómicos con elásticos se comercializan, con absorción día

sólo en talla pequeña, mientras que los noche se comercializan
en las tres tallas (pequeña mediana y grande) y los supernoche
sólo en talla mediana y grande.

Hasta hace poco, la oferta de absorbentes elásticos establecía un

cierto paralelismo entre poder de absorción y talla (día-pequeña,
noche-mediana, supernoche-grande), en estos momentos existen en el
mercado absorbentes dotados de elásticos, en cualificación noche
(900-1.200 ml) presentados en talla grande (hasta 150 cm). Por ello,
cuando, como sucede frecuentemente, la prescripción del producto
está más condicionada por la talla (contorno de cintura) que por la
capacidad de absorción, la alternativa de indicar ABSORBENTE
ANATóMICO ELASTICO NOCHE TALLA GRANDE nos ofrece una
opción económica más favorable.

Producto óptimo para el paciente individual.

El objetivo es mantener al paciente seco el mayor tiempo posible,

con la mayor comodidad para él y su cuidador y con un coste razonable

65
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

en términos económicos y de esfuerzos. Debemos contemplar el

absorbente como una parte del arsenal en el tratamiento de la
incontinencia.

Integridad superficial.

La integridad de la piel debe preservarse en todo momento, ya se

ha comentado como la aparición de ulceras de presión grado III-IV en
zona perianal debe hacernos valorar la pertinencia de usar técnicas
conductivas. En todo caso, es preciso extremar las medidas para que el
paciente permanezca seco en estos casos por lo que un eventual mayor
consumo de absorbentes puede ser necesario si no se realiza sondaje.
Debe contemplarse la posibilidad de problemas alérgicos que generen
deterioro de la integridad cutánea.

Comorbilidad

Algunas situaciones pueden requerir de un aumento de la

capacidad de absorción o del número de pañales:

- Demencia senil avanzada

- Tetraplejia o paraplejia
- Espina bífida
- Parálisis cerebral
- Síndrome de Down
- Niños con retraso psicomotor
- Procesos diarreicos
- Heridas muy supuradas
- Diuréticos

Incidencia de vaginitis y bacteriuria.

En ocasiones la presencia reiterada de estos procesos obliga al

cambio de marca e incluso a cambios más frecuentes.

Calidad del producto.

Costo del producto.

66
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

RESUMEN REVISIONES SISTEMÁTICAS

Intervención Fuente Resultados

Base de datos Cochrane: Revisiones sistemáticas
Shirran E. Brazzelli M. 5 Estudios. Escasa evidencia
Absorbent products sobre el tipo de absorbente
for containing urinary más indicado. Sí hay una
and/or faecal
incontinence in adults clara indicación de emplear
Uso de (Cochrane Review). los de un solo uso y hay
absorbentes In: The Cochrane indicios de mayor
Library, 1, 2002. efectividad de los
Oxford: superabsorbentes.
UpdateSoftware.

7 estudios. La evidencia es
Roe B, Williams K, débil por la calidad variable
Palmer M. Bladder de los estudios.
Educación training for urinary Puede ser útil para la
vesical incontinence in adults incontinencia de Urgencia.
(Cochrane Review). No hay conclusiones sobre
In: The Cochrane
Library, 1, 2002. si la terapia con
Oxford: Update anticolinérgicos es mejor
Software. que la educación vesical o
si es útil como suplemento.

Indicada en la incontinencia
Moehrer B, Ellis G, de esfuerzo, pero, hay gran
Colposus- Carey M, Wilson PD. incertidumbre sobre sus
pensión por Laparoscopic resultados a largo plazo. La
colposuspension for
laparoscopia urinary incontinence recuperación de la
in women (Cochrane intervención es rápida,
Review). In: The aunque hay mayor riesgo de
Cochrane Library, 1, complicaciones quirúrgicas
2002. Oxford: Update al ser una intervención más
Software
prolongada

67
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Intervención Fuente Resultados

Base de datos Cochrane: Revisiones sistemáticas
Hay-Smith EJC, Bø K, 43 Estudios. Indicada en
Berghmans LCM, mujeres con incontinencia de
esfuerzo o mixta (terminología
Hendriks HJM, de Bie CIE).
RA, van Waalwijk van Los ejercicios de suelo pélvico
Doorn ESC. Pelvic dieron mejores resultados que
floor muscle training si no se intervenía o se
Ejercicios for urinary administraba placebo.
de suelo incontinence in En la incontinencia de urgencia
pélvico no hay resultados claros acerca
women (Cochrane de su efectividad.
en mujeres Review). In: The Los estudios eran con muestras
Cochrane Library, 1, pequeñas e irregularidades en
2002. Oxford: el enmascaramiento de grupos
Update Software. e intervenciones. Así mismo, las
medidas de resultados fueron
muy heterogéneas.
Se necesitan ensayos más
amplios y con mejor calidad.

Eustice S, Roe B, 5 Estudios. Evidencia demasiado

Paterson J. Prompted débil para realizar recomendaciones
voiding for the para la práctica. Parece haber
management of efectos beneficiosos a corto plazo.
Vaciamiento urinary incontinence Un ECA con muestra pequeña halló
programado in adults (Cochrane una reducción de episodios de
Review). In: The incontinencia urinaria añadiendo
Cochrane Library, 1, Oxibutinina a la intervención de
2002. Oxford: Update vaciamiento programado.
Software.

Herbison P, Plevnik S, 15 Estudios. El uso de conos fue

Mantle J. Weighted mejor que ninguna intervención en
vaginal cones for mujeres con incontinencia de
urinary incontinence esfuerzo. Su efectividad hasta el
(Cochrane Review). momento, es similar a los ejercicios
Conos In: The Cochrane de suelo pélvico o la
vaginales Library, 1, 2002. electroestimulación.
en mujeres Oxford: Update Se han documentado muchos casos
Software. de abandono del tratamiento en
algunas mujeres, por lo que se
deben ofertar todas las alternativas
posibles en caso de que la mujer no
acepte este tipo de intervención.

68
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

1
Oxibutinina clorhidrato: relajante muscular de uso en la enuresis, la incontinencia en
mujeres con vejiga inestable y vejigas neurógenas. Dos presentaciones comerciales en
España: Ditropán© 5 mg (comp) y Dresplán© 5 mg (comp). Junto con la Tolterodina,
son los fármacos de elección en estos procesos.

Anexos

La Nursing Outcomes Clasification (NOC) nos ofrece la posibilidad de

medir los resultados obtenidos con nuestras intervenciones con lo que
se cierra el círculo: Diagnóstico- Intervenciones Resultados. La NOC
Continencia Urinaria puede ser útil como instrumento de evaluación de
entrada y salida del paciente en el proceso, aunque durante el mismo
puedan seleccionarse otros indicadores NOC como los sugeridos en las
tablas específicas para cada diagnóstico.

NOC: Continencia Urinaria (0502)31

Definición: Control de la eliminación de orina
demostrable

Demostrado

consistencia
demostrado

demostrado

demostrado
Raramente

frecuencia
Algunas
veces

Con

con
No

050201 Reconoce la urgencia miccional

050202 Predice la salida de la orina
050203 Responde de forma adecuada a
la urgencia
050204 Orina en un receptáculo
adecuado
050205 Tiempo adecuado para alcanzar
retrete entre el impulso y la
evacuación de orina
050206 Vaciamiento > 150 cc cada vez
050207 Ausencia de pérdidas de orina
entre micciones
050208 Capaz de iniciar y detener el
chorro de la orina
050209 Vacía la vejiga completamente
050210 Ausencia de residuo
postmiccional >100-200 cc
050211 Ausencia de pérdidas de orina al
aumentar la presión abdominal
050212 Ropa interior seca durante día
050213 Ropa interior o de cama seca
durante la noche
050214 Ausencia de infección urinaria
050215 Ingesta hídrica en valores
esperados
050216 Capaz de vestirse
independientemente
050217 Capaz de usar el WC de forma
independiente
050218 Uso independiente del WC sin
barreras ambientales
050219 Ausencia de medicaciones que
interfieren el control urinario

69
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

REGISTRO DE CONTINENCIA

Este modelo de registro de continencia es útil para la aplicación y

seguimiento de algunas técnicas conductuales en las que es preciso
conocer la evolución horaria de la continencia.

FECHA
HORA ¿seco? WC ¿seco? WC ¿seco? WC ¿seco? WC
8
10
12
14
16
18
20
24
NOTAS

DIPTICO PARA ENTREGAR AL PACIENTE

La entrega de información escrita a nuestros pacientes como

complemento (no como sustitución) a nuestra educación verbal es una
medida que mejora la efectividad de la intervención. Por lo tanto,
consideramos de utilidad disponer de alguna información escrita para
motivar a los pacientes a consultar por este motivo, como ejemplo se
ofrece a continuación un díptico.

JERARQUIA EVIDENCIA GUIA I. U. ASANEC

En función del rigor científico del diseño de los estudios se construyen

escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales
pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un
determinado procedimiento o intervención sanitaria.
Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la
evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.
La primera de ellas fue formulada en 1979 por la Canadian Task Force
on the Periodic Health Examination (www.ctfphc.org) para la evaluación
de medidas preventivas, y adaptada en 1984 por la U.S. Preventive
Services Task Force (USPSTF).
Las Guías de práctica clínica usadas para la elaboración de la Guía de

70
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

atención a pacientes con incontinencia urinaria ASANEC usan esta

clasificación que pasamos a exponer para aclarar a los lectores el valor
de las aseveraciones de nuestra Guía:

Tabla 1. Jerarquía de los estudios por el tipo de diseño

(USPSTF)

I Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma

apropiada.
II-1 Ensayos clínicos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados.

II-2 Estudios de cohortes o de casos-controles bien diseñados, preferentemente

multicéntricos.

II-3 Múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención, y

resultados sorprendentes en experiencias no controladas.

III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos,

observaciones clínicas o informes de comités de expertos.

Tabla 2. Establecimiento de las recomendaciones (USPSTF)

Calidad de la Beneficio Beneficio Beneficio Beneficio neto

evidencia neto neto neto nulo o
sustancial moderado pequeño negativo

BUENA A B C D
MODERADA B B C D
MALA E E E E

71
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Tabla 3. Significado de los grados de recomendación

Grado de Significado
recomendación

A Extremadamente recomendable (buena evidencia de

que la medida es eficaz, y los beneficios superan
ampliamente a los perjuicios).

B Recomendable (al menos moderada evidencia de que

la medida es eficaz, y los beneficios superan a los
perjuicios).
C Ni recomendable ni desaconsejable (al menos
moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero
los beneficios son muy similares a los perjuicios y no
puede justificarse una recomendación general).

D Desaconsejable (al menos moderada evidencia de

que la medida es ineficaz o de que los perjuicios
superan a los beneficios).

I Evidencia insuficiente, de mala calidad o

contradictoria, y el balance entre
beneficios y perjuicios no puede ser determinado.

72
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

Bibliografía

1
García Fernández C, Moreno Pastor A., Núñez Palenzuela C. Incontinencias en una
residencia asistida geriátrica. Rev ROL Enferm 1996; XIX(211):65-67
2
International Continent Society. Standardisation of terminology of lower urinary
tractfunction. Urology 1997; 9:237.
3
Vila Coll MA, Floresa Claramunt E, Fernández Parces MJ. Manejo del paciente con
incontinencia urinaria en atención primaria. Cuad de gestión 1997; 3: 147-156.
4
Espuña M, Fortuny M, Narvona P, Salinas J, Verdejo C. Apuntes de incontinencia
urinaria. Vejiga hiperactiva. Almirall Prodesfarma. Sin fecha de edición.
5
Vila Coll MA, Fernández Parcés MJ, Florensa Claramunt E, Orejas López V, Dalfó
Baqué A, Romea Lecumberri S. Validación de un cuestionario para el diagnóstico de la
incontinencia urinaria. At Prim, 1997; 19(3):122-126.
6
Burgio KL, Matthews KA, Engel BT. Prevalence, incidence and correlates of urinary
incontinence in healthy, middle-aged women. J
Urol 1991;146:1255-9.
7
Simeonova Z, Bengtsson C. Pevalence of urinary incontinence among women at a
Swedish primary health care center. Scand J Prim Health Care 1990; 8: 203-206.
8
Foldspang A, Mommsen S, Lam GW, Elving L. Parity as a correlate of adult female
urinary incontinence prevalence. J Epidemiol community Health 1992; 46:595-600.
9
Sommer P, Bauer T, Nielsen KK, Kristensen ES, Hermann GG, Steven K et all.Voiding
patterns and prevalence of incontinence in women. A questionnaire survey. Br J Urol
1990; 66: 12-15.
10
Rodríguez do Forno, A; Ariceta Iraola, G. Resultados de una estrategia terapéutica
frente a la enuresis nocturna monosintomática. An Pediatr 2001. 54(1):38-43
10 bis
Bretones Alcaraz JJ, Pino y Pino MD, García Vílchez MA, Fajardo Cabrerizo ML,
Sáez García JM, Ortega López I. Incontinencia urinaria en mujeres en edad adulta:
estudio descriptivo en una población rural. At Prim, 1997 ; 20(1):45-48
11
Sánchez González R, Rupérez Cordero O, Delgado Nicolás MA, Mateo Fernández R,
Hernando Blázquez MA. Prevalencia de incontinencia urinaria en la población mayor
de 60 años atendida en atención primaria. At Prim 1999;24(7):421-424
12
Vila-Coll, MA; Dalfó-Baqué, A. Eficacia de un programa de fisioterapia en el
tratamiento de la incontinencia urinaria de

73
 Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

estrés en una población rural femenina, algunas matizaciones. At Prim 1999;

23(2):103-104
13
Foldspang A, Mommsen S, Djurhuus JC. Prevalent urinary incontinence as a
correlate of pregnancy, vaginal childbirth, and obstetric techniques. Am J Public
health 1999; 89: 209-212.
14
Damián J, Martín-Moreno JM, Lobo F, Bonache J, Cerviño J, Redondo-Márquez L et.
Al. Prevalence of urinary incontinence among Spanish older people living at home. Eur
Urol 1998; 34: 333-338.
15
Gavira Iglesias F.J, Carida J.M, Pérez del Molino Martín J. Uso de accesorios para
incontinencia urinaria en los ancianos de la Zona Básica de Salud de Cabra
(Córdoba).At Prim 2000; 25(8):88 95
16
Pérez Bastarrica E, Aranegui Lasuen P, Ruiz Peñagaricano M.M, Emparanza Knör
J. I .La incontinencia urinaria en una unidad de media-larga estancia: implicaciones
clínicas y de cuidados de Enfermería. Rev ROL Enferm 1997; XX(227-228):44-56
17
Hu T-W. Impact of urinary incontinence on health-care cost. J Am Geriatr Soc 1990;
38: 292-295.
18
Newman DK. How much society pays for urinary incontinence. Ostomy Wound
Management 1997; 43: 18-25.
19
Instituto Nacional de la Salud. Indicadores de la prestación farmacéutica en el
sistema nacional de salud Vol 14 1996. Madrid: Subdirección General de
Coordinación Administrativa; 1996.
20
North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros:
Definición y Clasificación 2001-2002.Madrid: Harcourt; 2001.
21
Vila Coll MA, Florensa Claramunt E, Fernández Parcés MJ. Manejo del paciente con
incontinencia urinaria en atención primaria .Cuad Gestión 1997; 3(3):147-156
22
Luis MT. Diagnósticos de Enfermería, un instrumento para la práctica asistencial.
Barcelona: Harcourt; 1999.
23
Dougherty MC, Burns P, Campbell D, Johnson C S, Wyman JF, Evidence-based
clinical practice guideline. Continence for women. Association of Women's Health,
Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) [en línea] 2000 Jan. [fecha de acceso 18
de diciembre de 2002]; 27 p. URL disponible en www.awhonn.org.
24
Puente Sánchez MC, Valle Ugarte ML. Monografía Incontinencia Urinaria. Revista
de la sociedad madrileña de medicina de familia y comunitaria. 2001; 3 (3):40-47.

74
Guía de atención enfermera a personas con incontinencia urinaria.

25
Almirall M.R, Huguet M.A, Pallars A. Ejercicios pélvicos activos para mujeres con
incontinencia de orina. Formación Médica Continuada.1998;5(8):533-541
26
Fantl JA, Newman DK, Colling J, DeLancey JO, Keeys C, Loughery R. Urinari
Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management Clinical Practice Guideline
Number 2 (1996 Update). AHCPR [en línea] 1996 Marzo [fecha de acceso 28 de julio
de 2001]; 96-0682.
URL disponible en http://www.incontinet.com/articles/AHCPR/ahcpr96.htm
27
McCloskey JC, Bulechek GM, Craft-Rosenberg M, Daly J, Denehy J, Glick J et. al.
Nursing Intervention Classification (NIC).Iowa Intervention Project. (2 ed.) St. Louis:
Mosby; 1996.
28
Lyons SS, Pringle Specht JK, .Prompted voiding for persons with urinary
incontinence. University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research
Center [en línea] 1999 [fecha de acceso 18 de diciembre de 2002]; 47 p. URL
disponible en
29
Civera Olivas, A. Autocuidados del incontinente urinario de origen neurológico. Rev.
AE Enferm Urolog, 1995; 54:5-13.
30
Shirran E, Brazzelli M. Absorbent products for containing urinary and/or faecal
incontinence in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2002. Oxford:
Update Software.
31
Johnson M, Maas M, Moorhead S, Anderson MA, Aquilino M, Bellinger S. Nursing
Outcomes Classification (NOC). Iowa Outcomes Project.. (1st ed.) St.Louis: Mosby;
1997.

75
blanca
blanca