UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN (HIDROLOGÍA MÉDICA)

TESIS DOCTORAL

Talasoterapia y enfermedad neurológica

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA

PRESENTADA POR

Carla Morer Liñán

DIRECTOR

Francisco Maraver Eyzaguirre

Madrid, 2017

© Carla Morer Liñán, 2016

 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

HIDROLOGÍA MÉDICA

TALASOTERAPIA Y ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

CARLA MORER LIÑAN

MADRID 2015

 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

HIDROLOGÍA MÉDICA

TALASOTERAPIA Y ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

AUTOR:

CARLA MORER LIÑAN

DIRECTOR DE TESIS:

DR. FRANCISCO MARAVER EYZAGUIRRE

MADRID 2015

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2


 Como a la familia no me sale daros las gracias (que por supuesto las merecéis con

tanto apoyo logístico) os quiero dedicar mi tesis. A mi madre, porque te admiro y te

quiero aún más y por ser un modelo de autosuficiencia para todas las mujeres; a mis

hermanos, Astrid y Kiko, por ser mi brújula y estar siempre allí. A la Aba, para que

pueda seguir presumiendo de nietos allí donde esté….te echo tanto de menos! y por

supuesto a Antonio, qué haría sin tu FE y hacerme sentir siempre tan apoyada. Tú me

has enseñado el camino de la perseverancia que tantas veces me ha hecho falta. Contigo

llegó Ivo, a quien dedico muy especialmente esta tesis, por todo el tiempo que le ha

robado y ser lo más importante de mi vida, habiendo llegado el último!

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4


 Estar escribiendo los agradecimientos y dedicatoria, significa, finalmente, que este

largo proyecto ha chutado a puerta, al fin!...ahora sólo queda esperar y ver si entra en la

portería ….tantas veces fuera de juego, que ya no sabía si llegaría este momento. Ha

sido un partido difícil, pero tengo que decir que lo he disfrutado muchísimo; por eso

siento que debo agradecer, en primer lugar, a mis pacientes, por su colaboración y

tesón…al fin y al cabo este partido tiene sentido por ellos. Y gracias, especialmente a

María del T. por ponernos a prueba.

Gracias a HenriK S por tu determinación y a Alberto Z por tu apertura de miras,

sin vosotros este partido no se hubiera jugado. Gracias a Cecilia B por ser un modelo

de eficacia y haberme dejado aprender tanto. Gracias a los tres por vuestra amistad,

trabajar así es un placer.

Gracias también a Thalasia por haberme dejado crecer profesionalmente, gracias a

todo el equipo, pero en especial a Alejandro H, Jorge dR, Ana P, Ino P, Patricia G pero

también a Andrés S, Liliana B, Anastasia G, Alfredo O…a todos! gracias por confiar

en mí y poner lo mejor de vosotros para “cuidar a nuestros suecos”.

Gracias a todos aquellos que han hecho que la hidrología sea mucho más que una

salida profesional, una vocación. Gracias a mis maestros del Balneario de Archena,

Miguel Angel C, Juan B y sobre todo a Luis O, por tu “savoire faire” y la confianza que

pusiste para que aterrizara un día en Thalasia…y cambiar mi destino. Gracias a Olga C

y Araceli M, compañeras y amigas, con las que sigo aprendiendo. Muchísimas gracias a

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Pilar Z por darle forma a tanto dato (sin tu ayuda, imposible). Gracias a Paco A, por tus

consejos y siempre disposición.

Pero sobretodo GRACIAS a mi director de tesis, Paco M, Profesor, Hay Tesis!.

GRACIAS por tu batuta, claridad y afecto; por hacer fácil lo imposible, y por no dejar

que me disperse marcando los tempos siempre que ha hecho falta. Gracias por tu

confianza desde el principio y dejarme seguirte en este camino de la ciencia.

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ABREVIATURAS

AJI: Artritis Juvenil Idiopática

AR: Artritis Reumatoide
ATA: Alta Temprana Asistida
AVAD: Años de Vida perdidos Ajustados a Discapacidad
AVD: Actividades de la Vida Diaria
BBS: Escala de Equilibrio de Berg
BRRM: Bad Ragaz Ring Method
BOE: Boletín Oficial del Estado
CAP: Centro de Atención Primaria.
CCAA: Comunidades Autónomas
CIF: Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud
CIMT: Constraint-induced movement therapy
CLBP: Lumbalgia Crónica
CSIC: Consejo Superior de Investigaciones Científicas.
DALY: Disability-Adjusted Life Year
DC: Documentos de Consenso
DH: Declaración de Helsingborg
DHA: Ácido docosahexaenoico
EA: Espondilitis Anquilopoyética
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado
EN: Escala Numérica
EPA: Ácido eicosapentaenoico
EQ-5D: Escala de Calidad de Vida 5 Dimensiones
EQ-VAS: Escala de Autopercepción de Salud de EQ-5D
FEMTEC: World Federation of Hydrotherapy and Climatotherapy
FM: Fibromialgia
FMTh: Federación Mundial de Talasoterapia
GHE: Global Health Estimate
GBD: Global Burden of deseases
GPC: Guías de Práctica Clínica
HRM: Health Resort Medicine
ILAE: Liga Internacional contra la Epilepsia
IMAS: Instituto Murciano de Acción Social
IMSERSO: Instituto de Mayores y Servicios Sociales.
ISMH: International Society of Medical Hydrology and Climatology

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KNGF: Clinical Practice Guideline for Physical Therapy
MFR: Medicina Física y Rehabilitación
NICE: National Institute for Care and Health Excellence
NME: No Musculoesquelética
OA: Osteoartritis
RRSR: Recursos Sanitarios Regionales
s.: Siglo
SEHM: Sociedad Española de Hidrología Médica.
TC: Tomografía Computarizada
TUG: Timed Up and Go Test
UCM: Universidad Complutense de Madrid.
VVAA: Varios Autores
WHO: World Health Organization
WHO-5: Five Well-being Index
6MWT: Test de los 6 Minutos Caminando
10m: Test de los 10 Metros (m/s)

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Dedicatoria

Agradecimiento

Abreviaturas

Índice

Resumen/Abstract

I.- INTRODUCCION .................................................................................... 21

I.A. Talasoterapia - Antecedentes ........................................................ 21-30

I.B. Talasoterapia - Conceptos ............................................................. 31-50

II.- PLANTEAMIENTO ................................................................................. 51

II.A. Tratamiento rehabilitador del ictus ............................................... 52-72

II.B. Hidrología médica en el tratamiento del ictus ............................... 72-91

II.C. Modelo Escandinavos vs Mediterráneo......................................... 91-114

III.- HIPÓTESIS - OBJETIVOS ...................................................................... 115-116

IV.- MATERIAL Y METODO ........................................................................ 117-134

V.- RESULTADOS......................................................................................... 135-146

VI.- DISCUSIÓN: ............................................................................................ 147-157

VII.- CONCLUSIONES .................................................................................... 159-160

VIII. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................... 161-181

ANEXOS

I Índice de tablas

II Índice de figuras

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RESUMEN

Introducción

La medicina termal (balneoterapia, talasoterapia, hidroterapia) en los últimos

años ha experimentado un cambio conceptual (multidisciplinar) y ha iniciado con paso

firme el camino a la evidencia científica en todas las fases del proceso terapéutico:

prevención-mejoría sintomática-rehabilitación. El desarrollo químico farmacéutico y el

incremento de la esperanza de vida mundial han modificado las indicaciones

tradicionales de la talasoterapia (y balneoterapia) por otras. Existe un amplio sector de

enfermedades en las cuales está justificado otro tipo de intervenciones con un

mecanismo de acción diferente y que tenga en cuenta la potencialidad reactiva del

sujeto: prevención, tratamiento de cuadros de evolución crónica sobre todo en aquellos

con intolerancias medicamentosas y en aquellas secuelas sintomáticas de traumatismos,

eventos vasculares o intervenciones quirúrgicas (rehabilitación). El ictus es la

enfermedad vascular cerebral que aún hoy es la primera causa de muerte en mujeres (la

segunda en hombres) y la principal causa de discapacidad adquirida en el adulto. En los

últimos años se ha conseguido un descenso gradual de la mortalidad gracias al

desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas y preventivas; en cambio, se está

observando un leve ascenso en la incidencia explicado principalmente por el

envejecimiento de la población, lo cual implica aumentos en la supervivencia con

secuelas y prevalencia global (estimadas).La planificación y gestión de los recursos

económicos (sanitarios y sociales) de cada país con estos datos epidemiológicos es

variable a tenor, todavía, de estudios poco concluyentes. Aunque la prevención primaria

es crucial, y seguirá siendo la piedra angular de los esfuerzos para reducir la

discapacidad global por ictus, existe demostración acumulada de que la mejora

sistemática del manejo del ictus, incluida la rehabilitación puede también reducir la

11



mortalidad y la discapacidad por esta causa. La rehabilitación es un proceso complejo.

A pesar de Declaraciones de Consenso y Guías de práctica Clínica, existen diferencias

respecto a los servicios de rehabilitación al que tienen acceso los pacientes tras un ictus..

La evidencia refleja beneficios significativos asociados a la rehabilitación intensiva con

tiempos más cortos desde el ictus; pero, ni un solo método de medicina física es más (o

menos) eficaz en la promoción de la recuperación funcional y movilidad tras el ictus.

Las investigaciones clínicas en hidrología médica (a excepción de la hidroterapia) en

enfermedades neurológicas son prácticamente inexistentes, pero en algunas

enfermedades reumáticas son bastantes contundentes; las ciencias básicas existentes son

estimulantes, pero no son lo suficientemente fuertes como para sacar conclusiones

firmes respecto a los mecanismos de acción de la medicina termal. Aun así, la

talasoterapia (y terapia acuática) en el tratamiento del ictus (con un enfoque holístico)

actuaría en diferentes dominios de la ICF, tanto del individuo como ambientales. La

posología y los efectos adversos/contraindicaciones no han sido convenientemente

estudiados.

Objetivos

El objetivo principal es determinar la eficacia de la intervención talasoterapia en

la rehabilitación del ictus a través del hallazgo de características clínicas y escalas de

valoración funcional del equilibrio postural y dinámico, marcha y calidad de vida

(movilidad, cuidados personales, actividades cotidianas, dolor/malestar,

ansiedad/depresión). Los objetivos secundarios es establecer la relación de los

resultados obtenidos con el tipo de ictus (isquémico o hemorrágico), fase (agudo,

subagudo o crónico) y grado de autonomía. Por último, investigar sobre la duración

óptima de la cura termal y sus efectos adversos/contraindicaciones.

12


Material y Método

Material: 92 pacientes post ictus con grado de discapacidad Leve-Moderado

(Rankin <-3).

Método: Estudio prospectivo quasi experimental antes-después, en pacientes

post ictus con un programa multidisciplinar intensivo (6h/dia 6 días a la semana) que

incluía: talasoterapia, climatoterapia, terapia física, terapia neuropsicológica, Educación

Sanitaria, Prevención, ejercicio físico, relajación y actividades recreativas. Todos los

pacientes fueron correctamente evaluados con escalas de valoración ampliamente

validadas (Escala de Equilibrio de Berg (BBS), Equilibrio dinámico /Timed up and Go

(TUG), Test de la marcha de 10 metros (10-m), Test de la marcha de 6-min (6MWT),

Calidad de vida (EQ-5D), Bienestar (WHO-5 y Escala Numérica del dolor (EN) antes y

después de 2 o 3 semanas de tratamiento. Un subgrupo pudo ser evaluado con

seguimientos a los 6, 12,18, 24 y 30 meses.

Resultados

Los pacientes experimentaron mejoras significativas en el Equilibrio postural y

dinámico (BBS (P=0.000),TUG (P=0.000), Marcha (10-m (P=0.007), 6MWT

(P=0.000)), y Dominio Movilidad (p=0.029); Autopercepción de Salud (p=0.000) del

EQ-5D , Dolor ( EN ) (p=0.000) y Bienestar subjetivo (WHO5 (P=0.005).En relación a

la mejora de las variables evaluadas y la duración de la Cura, no hay diferencias

estadísticamente significativas entre dos semanas versus tres semanas, excepto en la

velocidad de la marcha ( p=0.045). Se registraron efectos adversos en el 35,2% de la

muestra: Infección (9,9%); Caída grave: 0%; Dolor incapacitante (3,3%); Fatiga

Neurológica (5,5%); Insuficiencia Cardiaca Congestiva (1,1%) (ICC) Descompensación

Diabética Grave (DM) (0%); Reacción cutánea severa (2,2%) ;Epilepsia

(2,2%);Descompensación Asmatica (1,1%) ; + de 1 complicación de las anteriores

13



(9,9%). La tasa de suspensión del programa fue de 6,5 %..El tipo de ictus (isquémico o

hemorrágico, subagudo o crónico) no presenta diferencias en las mejoras observadas,

excepto en el dominio Dolor/malestar de la Calidad de Vida (isquémico/hemorrágico) (

(p=0.001) , que de forma cualitativa y en el global de la muestra no mejora

significativamente pero sí en el análisis cuantitativo ; y el Dominio Actividades

Cotidianas de la Calidad de Vida (Subagudo y crónico) ( p=0.001) que de nuevo no

mejoraba significativamente de forma cualitativa en el global de la muestra. Por último,

queríamos relacionar el nivel basal de Autonomía medido con la Escala de Barthel con

las mejorías observadas: son significativas las relaciones de Barthel con el EQ-5D

(dolor/malestar)(p=0.033) (correlación positiva) , TUG (p=0.027) (correlación

negativa) y Test de la marcha de 6 minutos(p=0.000) (correlación positiva). Los datos

de seguimiento demuestran diferencias estadísticamente significativas en al menos la

primera vez que repiten (que va de 6 a 30 meses) y que siguen experimentando

mejoras al final de la intervención en el BBS (p=0.000). TUG (p=0.001), 10-m

(p=0.006) y 6MWT (p=0.008).

Conclusiones

1ª. La talasoterapia (como concepto multidisciplinar de Medicina Termal) en un clima

marítimo mediterráneo es una intervención eficaz en la rehabilitación del ictus

(isquémico y hemorrágico) en sus fases subaguda (6 m a 1 año) y crónica (más de 1

año) en pacientes con una discapacidad leve y moderada por lo que podría

incorporarse a las indicaciones habituales de la Hidrología Médica.

2ª. Los centros de talasoterapia, registrados como centros sanitarios y cumplan con los

criterios internacionales de calidad y normas reguladoras, son un lugar apropiado

para la rehabilitación global del ictus en fases subaguda y crónica en pacientes con

una discapacidad leve y moderada en el marco de los dos componentes

14



 fundamentales (Funcionamiento/Discapacidad y Factores Contextuales) de la CIF-

OMS, bajo los principios de la Declaración de Helsingborg sobre la Estrategia

Europea del Ictus de la OMS.

3ª. La talasoterapia tras dos y tres semanas de tratamiento mejora el equilibrio, la

marcha, la calidad de vida (dominio movilidad), la autopercepción de salud y

cuantitativamente el dolor y bienestar global de pacientes post ictus en fase subguda

y crónica.

4ª. En relación a la mejora de las variables evaluadas y la duración de la Cura, no hay

diferencias estadísticamente significativas entre dos semanas versus tres semanas,

excepto en la velocidad de la marcha.

5ª. La rehabilitación del ictus conlleva efectos adversos (condición de paciente frágil)

sin embargo la talasoterapia multidisciplinar es una intervención segura para la fase

subaguda y crónica y relativamente bien tolerada

6ª. El tipo de ictus (isquémico o hemorrágico, subagudo o crónico) no presenta

diferencias en las mejoras observadas (excepto 2 dominios del EQ5D)

7ª. El seguimiento de un subgrupo de pacientes demuestra que a los pacientes que

regresaron al programa por lo menos una vez (ya sea a los 6 m, 12 m o 30 m),

excepto en Calidad de Vida, mantienen el estatus conseguido en el primer

programa, excepto en el equilibrio estático y que en un segundo ciclo de

tratamiento (ya sea de dos o tres semanas) continúan mejorando en el equilibrio

estático y dinámico, marcha y dolor.

8ª. Elevados niveles del índice de Barthel no garantiza mayores mejorías en las

variables estudiadas; por tanto parece lógico que puedan incluirse pacientes en

estadios basales de mayor Dependencia a los de nuestra muestra.

15



ABSTRACT

Introduction

Health Resort Medicine (balneotherapy, thalassotherapy, hydrotherapy) has

developed a conceptual change over the last years (multidisciplinary) and has definitely

start the row to the scientific evidence in whole therapeutic process: prevention-

symptoms improvement- rehabilitation. Drug development and life expectancy

improvements have modified traditional indications of thalassotherapy (and

balneotherapy) to others. There is a large pool of diseases in witch other type of

interventions appears to be justifiable given the potential reaction of the individual

subject: prevention, some chronic diseases, especially those with intolerances or

allergies and in sequels from traumatisms, surgical interventions or neurological

diseases (rehabilitation). Stroke is the major cause of death in woman (second in man)

and major cause of disability in adults. Mortality rate has decreased in the past 20 years

thanks to new therapeutic and preventive strategies; however, incidence is slightly

growing since the increase of population ageing, with improving sequels survival rate

and global prevalence. Economic resources (social and sanitary) management according

those epidemiological data may differ from country to country since studies are far from

conclusive. Although primary prevention is crucial to decrease global impairment from

stroke, evidence about systematic improvement of stroke management, including

rehabilitation, reduce also stroke death and disability Stroke rehabilitation is a complex

intervention. . Although European consensus and Best practice Guides, you find still

differences from type of rehabilitations patient’s access. Evidence reflects significant

improvements in intensive rehabilitation as soon as possible from the onset symptoms;

however, no one approach to physical rehabilitation is any more (or less) effective in

promoting recovery of function and mobility after stroke. Health Resort Medicine

16


neurological clinical trials are very few but in some rheumatic diseases are highly

conclusive; existent basic sciences studies are encouraging, but far conclusive for health

resort medicine mechanisms of action. However, thalassotherapy (and aquatic therapy)

on stroke treatment (holistic approach) may play an important role on some ICF

domains. Dosage and side effects/contraindications need further research.

Objetives

The main aim of this study was to evaluate the efficacy of thalassotherapy on

stance, balance, gait and quality of live (Mobility, Personal Cares, Daily Activities,

Pain, Anxiety/Depression). Other objectives were study the relation between the results

to type of stroke (ischemic or hemorrhagic), time since onset ( acute, sub-acute or

chronic) and Independence for Daily Life Activities (DLA). Last, investigate about the

optimal duration of the thermal cure and its side effects/contraindications.

Material and Methods

Material: 92 stroke patients with a Low- Moderate Disability (Rankin <-3).

Methods: Prospective quasi experimental before-after study, in stroke patients

performing a multidisciplinary intensive treatment (6h/day 6 days/week) that includes:

thalassotherapy, climatotherapy, physical therapy, neuropsychological therapy, sanitary

education, prevention, physical exercise, relaxation and recreational activities. All

patients were properly evaluated on validated scales (Berg Balance Scale (BBS) Time

up and Go Test (TUG) , 10 meter Gait Test (10m) , 6- minutes walking test (6MWT)

Quality of Life (EQ-5D), wellbeing (WHO-5) and pain (NS) before and after two or

three weeks of treatment. Follow up was possible with some patients (24) up to thirty

months.

Results

Patients presented a significantly improvement in balance (BBS (P=0.000), TUG

17


(P=0.000), Gait (10-m (P=0.007), 6MWT (P=0.000) and Mobility- EQ-5D (p=0.029);

VAS-EQ-5D (p=0.000) , Pain ( NS ) (p=0.000) and Wellbeing (WHO5 (P=0.005).

Improvements observed on those outcomes were not statistically significantly

different in two or three weeks treatment, except gait speed (10m) ( p=0.045). Side

effects were registered in 35,2% of the patients: Infection (9,9%); Severe Fall: 0%;

Unreliable pain (3,3%); Fatigue (5,5%); Hard failure (1,1%) (ICC) Diabetic

emergency (0%);Severe Skin Reaction (2,2%) ;Epilepsy (2,2%);Asthmatic emergency

(1,1%) ; more than one from the previous (9,9%). Suspension Rate of the program was

6, 5%. Type of stroke (ischemic or hemorrhagic, acute or sub-acute or chronic) is not

related withe the observed improvements, but Pain-EQ-5D (ischemic/hemorrhagic)

((p=0.001) , witch there was no qualitative significantly difference but improves

quantitatively significantly (NS) ; and DLA-EQ-5D (sub-acute/chronic) ( p=0.001)

again with no qualitative improvement in the whole sample . Basal Barthel Index was

also compared with the improvements observed: significantly improvements were

observed with Pain.EQ-5D (p=0.033) (positive correlation), TUG (p=0.027) (negative

correlation) and 6MWT (p=0.000) (positive correlation). Follow up data shows

significantly improvements, at least first time follow up (which is from six to thirty

months), with significantly improvements after two or three weeks of treatment in

BBS (p=0.000). TUG (p=0.001), 10-m (p=0.006), 6MWT (p=0.008)

Conclusions

1st. Thalassotherapy
(as part of health resort medicine) in a Mediterranean Marine

Climate is an effective intervention in stroke (either ischemic or hemorrhagic)

rehabilitation from 6 months after symptoms onset in slight to moderate disable

patients witch allows to include it to usual indication on the HRM field.

18



2nd. Thalassotherapy centers registered as sanitary centers with international quality

standards fulfilling and regulations, are a proper place for stroke rehabilitation on

sub-acute and chronic phases, in patients with low to moderate disability according

International Classification of Function and disability, ICF-WHO framework,

keeping the principles of Helsingborg Declaration among European Stroke

strategy- WHO.

3rd. Thalassotherapy after two or three weeks of treatment improves balance, gait, pain,

wellbeing quality of live (mobility domain) and auto perception of health.

4rh. Optimal duration study conclude that there was no significantly improvements

between two or three weeks, except on gait speed.

5th. Stroke
rehabilitation includes side effects but thalassotherapy seems to be safe

enough and relatively well tolerated.

6th. Type of stroke doesn’t present differences between improvements observed (except

two domains of EQ-5D).

7th. Follow
up shows that improvements of repeaters (at least first time, even if it was at

6 , 12 or 30 months), except on quality of live, maintain the improvements from

first program , except n static balance, and improvements in balance, gait and pain

are observed as well in a second time program ( 2 or 3 weeks).

19


8th. High Barthel Index scores doesn’t guarantee better improvements in the studied

outcomes, therefore it makes sense that patients with lower scores tan the study

simple might be included in the program.

20


I. INTRODUCCIÓN

I.A. Talasoterapia - Antecedentes

Esta memoria se inicia con un breve capítulo dedicado a la correcta definición de

la talasoterapia y sus antecedentes históricos más relevantes, cosa necesaria para evitar

errores de interpretación, pues podemos encontrar múltiples versiones del concepto desde

que el Dr Joseph de La Bonnardiere (1829-1887) en 1865 lo acuñara por primera vez en

Archachon, Francia, para definir “los usos terapéuticos de los baños de mar”196 aunque

sería treinta años más tarde, cuando otro médico, presidente del “I Congreso Internacional

de Baños de Mar e Hidrología”, el profesor Verneuil, oficializó esta nueva nomenclatura

en su discurso de apertura (1894, Boulogne-sur-Mer)341.

De hecho, ya antes, en el s. XVII41, un londinense llamado Dr John Floyer (1649-

1734) publicó una tesis (1697) titulada “Disertación sobre los buenos usos de los baños

de mar calientes y fríos en Inglaterra” y una cincuentena de años más tarde, el Dr Richard

Russell (1687-1759) en Brighton, Inglaterra, escribiría el primer tratado médico sobre la

materia de la era moderna, titulado “The Use of Sea Water in Diseases of the

Glands”(1750)265-296 una época en la que los “Sanatorios Marinos” como el que se

inauguraba por primera vez en Dieppe, Francia, en 1778, en Margate, Inglaterra, en 1791

o en Heiligendamm, Alemania, en 1793, se dedicarían a la cura de enfermedades

infecciosas o el raquitismo infantil y el agua de mar se suministraba por vía oral o en

baños, lejos de las indicaciones actuales; y mucho antes, todavía más lejos desde el punto

de vista médico, encontramos los referentes clásicos como Hipócrates, que preconizaba

que “el agua marina ahuyenta el dolor lumbar y las piernas cansadas” y la aconsejaba “en

las afecciones pruriginosas o erosivas”187 o la civilización Egipcia, Fenicia, Romana e

incluso en el Medievo tal y como nos describe la Profª. San Martín Bacaicoa301.

21

 En Italia, el primer documento oficial sobre talasoterapia es el “Reglamento para el

buen servicio y el buen orden de los baños de mar” y data de 1822 (perteneciente al Gran

Ducado de Toscana) y en Alemania, en 1823, existen relatos de cómo el Dr Chenitz

utilizaba el agua de mar para el tratamiento del bocio166.

La talasoterapia como la conocemos hoy es hija del Dr Louis Bagot, que en 1899,

en Roscoff, Francia, creaba el Instituto Marino de Rockroum y fue el primero en unir los

términos “balneoterapia” (alternancia de baños fríos y calientes de agua de mar, a lo que

añadió la técnica de ducha en chorro para masajear las zonas dolorosas) y “climatoterapia

marina” (el mar como un gigante aerosol natural cargado de partículas) y por primera vez

las afecciones reumáticas se tratarían en agua de mar caliente con una gran innovación:

la actividad física dentro del agua, a lo que denominó “fisiobalneoterapia” sin duda un

visionario del escenario actual166.

Ya en el s. XX, el biólogo René Quinton (1867-1925), en París y de allí al resto del

mundo, con los llamados “Dispensario Marino” y sus investigaciones en bioquímica

marina, emite la hipótesis que la primera célula orgánica salió del medio marino en base

a la similitud física y fisiológica entre éste y el plasma sanguíneo a través de experimentos

con animales y la administración endovenosa u oral de agua de mar; así Quinton

contribuyó grandemente a reducir la mortalidad infantil, salvando centenares de lactantes

de la gastroenteritis o del cólera infantil y poniendo las bases científicas del valor del

contenido bioquímico del agua de mar y su potencial con el celebérrimo “L’Eau de mer,

milieu organique” (1904)299. En 1905 nació el plasma de Quinton: agua de mar reducida

a la isotonía con agua oligomineral, preparado en frío por microfiltración (el uso del

plasma de Quinton fue reconocido y usado por la sanidad francesa hasta 1982 momento

en el que se cortó la prestación y cerró el último Dispensario Marino que quedaba en

22

París120 pero que se sigue usando, más minoritariamente, hasta nuestros días sobre todo

en el campo de la medicina preventiva y medicina del deporte11.

Las primeras décadas del s. XX fueron años de expansión para la talasoterapia: en

Cannes, en 1914, el “I Congreso de Talasoterapia” reuniría 600 médicos, se creó una

Asociación Internacional de Talasoterapia, que recogería el “estado del conocimiento” en

climatoterapia, helioterapia y la cura marina290. Se publica el “Tratado Italiano de

Talasoterapia”, editado en 1932, por el Prof. Giulio Ceresole (fundador en 1910 del

Observatorio para el estudio de la Climato-Talasoterapia) que definía esta disciplina

médica como “una climatoterapia marina integrada con todos los estímulos del ambiente

marino a disposición con objetivo curativo”68. Eran los años de las “Colonias Marinas”

para jóvenes y niños214 y los centros que ofrecían tratamientos de talasoterapia se fueron

multiplicando por la costa del Océano Atlántico, Mar Báltico, Mar Mediterráneo y Mar

Negro.

Curiosamente, tras unos años grises para la talasoterapia entre guerras mundiales y

desarrollo quimioterápico, el “padre” de la talasoterapia contemporánea podría ser

Louison Bobet, insigne ciclista francés cuyo fatal accidente automovilístico en 1961 y su

posterior recuperación en Roscoff con el Dr. René Bagot, hizo que inaugurara en 1964 el

famoso Instituto de Quiberon, otra vez en Francia, y fue el verdadero impulsor de la

talasoterapia actual tal y como se recoge en la biografía escrita por su hermano, el Dr J.

Bobet40.

Desde entonces la talasoterapia, empírica como muchas otras especialidades

médicas, ha tenido un camino controvertido, no sólo por la revolución que supuso la

invención de la penicilina y el desarrollo farmacológico que dejó en decadencia muchos

de sus antiguos usos; además de la dificultad (necesaria) en actualizarse a una medicina

basada en la evidencia se une la circunstancia especial por su papel en la hidrología

23

médica, no siempre reconocido no solo por organismos públicos (servicios nacionales de

salud de Italia o Francia, que en este país, por ejemplo, desde 1945, solo reconocen la

balneoterapia o los centros de rehabilitación (con agua del grifo o agua de mar) como

prestación sanitaria reembolsable),sino también por universidades en países como

Alemania, de gran importancia y tradición termal, como podemos ver en la propuesta de

Guttenbruner et al. en 2010149 para unificar conceptos y definir términos en medicina

termal (en inglés, “health resort medicine”, HRM) donde la talasoterapia se restringe

meramente a la “climatoterapia”. En Italia, sin embargo, el Prof. Agostini, Director de la

Escuela de Hidrología Médica de la Universidad de Pisa, en su “Manuale di Medicina

Termale” (2000) define talasoterapia como “utilización terapéutica de los estímulos

químicos, físicos y climáticos producidos en el particular ambiente o medio marino”6 y

el Prof. Solimene et al. (2010), de la Universidad de Milán, la define como “tratamientos

que recogen las múltiples propiedades beneficiosas del mar en el que se reúnen elementos

de la hidrología (cura con agua), climatoterapia (cura con el clima) y helioterapia (cura

con la luz y el calor del sol)” 53.

Por otro lado, la Sociedad Internacional de Hidrología Medica (ISMH) que engloba

todos los países con actividad científica termal, sí recoge publicaciones de talasoterapia

en sus actividades y congresos. Turquía179 y Países del Este como Rusia, Rumanía235,

Croacia249 y Bulgaria, albergan los centros de talasoterapia moderna más antiguos, pero

su impacto en publicaciones científicas o congresos internacionales como en la

Federación Mundial de Termalismo y Climatología (FEMTEC) (sobre todo en ruso) es

menor. Los congresos científicos de Talasoterapia han tenido un curso irregular: el “XX

Congreso Internacional de Talasoterapia” tuvo lugar en Nordseeheilbad Borkum

(Alemania) en 1991 y el XXI (y último) fue celebrado en Hammamet (Túnez) en 2000.

El “1er y 2º Congreso Europeo de Talasoterapia” tuvieron lugar en 2002 (Warnemunde)

24

y 2008 (Heringsdorzf) ambos en el Mar Báltico (Alemania) y patrocinados por ESPA

(European Spas Association). Por otro lado el II Congreso (y último) de la Federación

Mundial de Talasoterapia (FMTh): nuevas fronteras de la talasoterapia un reto para el

tercer milenio, tuvo lugar en Marina di Castagneto Carducci, Livorno, Italia, en 2005. En

España (Baiona), en Noviembre de 2015 se celebrará “I Congreso Internacional de

Talaso: Salud y Bienestar” organizado por el Prof. José Luís Legido y su equipo de la

Universidad de Vigo.

También las dificultades técnicas de captación de agua de mar con las garantías de

pureza necesarias, ha dificultado el desarrollo de centros que realizaran “verdadera

talasoterapia” lo cual siempre ha sido un mito en el sector; en ausencia de una

reglamentación oficial, para defender y promover la talasoterapia y evitar que se diluyera

o fuera asimilado por la “cultura spa” de ocio y bienestar, en 1997 se creó en Francia la

Certificación de Calidad Qualicert precisamente para distinguir aquellos centros que se

correspondieran fielmente a la definición de la Sociedad Francesa de Talasoterapia

fundada en 1986, “Mer et Santé” y publicada en el Diario Oficial de la República Francesa

el 18/07/1997 y posteriormente refrendada en el último Congreso Mundial de

Talasoterapia (FMTh, 2005) que dice: “en un sitio privilegiado, la talasoterapia es la

utilización combinada, bajo supervisión médica, con objetivo curativo o de prevención,

de los beneficios del medio marino, que comprende: clima marino, el agua de mar, los

lodos marinos, las algas, arena y otras substancias extraídas del mar” con unos requisitos

muy concretos y estrictos y así distinguirlos de aquellos que no cumplieran unos mínimos

o se confundieran entre la amalgama de centros termo lúdicos y spas. Hoy en día existen

muchas otras certificaciones de calidad en otros países, pero Qualicert siempre ha sido,

por pionera, la referencia341. En España recién estrenamos la norma ISO que ha adaptado

el Instituto de Calidad Turística Española (ICTE) para Instalaciones de Talasoterapia

25

(ISO Internacional 17680:2015), basada en la Norma Tunecina 126.05 “Servicios

Turísticos- Buenas Prácticas en Talasoterapia”; la cual no se ocupa “de las virtudes

terapéuticas supuestas de la talasoterapia” ni “cubrir las decisiones que corresponden a la

profesión médica”, sino únicamente de: calidad de los servicios que respondan a las

necesidades implícitas y explícitas de los clientes, el uso respetuoso del concepto de

talasoterapia, muy específicamente la aplicación de los principios de higiene y seguridad

y por último la comodidad a los clientes.

Con todo ello, los centros de talasoterapia no han parado de florecer en todas

nuestras costas y el número de curistas no ha cesado de aumentar hasta nuestros días, ya

sea para verdaderas curas de salud u otros usos más lúdicos en boga a las tendencias

actuales71.

En España, la talasoterapia siempre ha formado parte de la hidrología médica, tanto

desde el punto de vista académico, formando parte del currículo vitae de la

especialidad164 en la Escuela Profesional de Hidrología Medica de la Facultad de

Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) y como tal en las

publicaciones “tratado” de referencia: Armijo M & San Martin de la UCM (1994), que la

define como “utilización terapéutica de las aguas del mar, preferentemente en forma de

baños, y también, teniendo en cuenta que estas curas se producen normalmente a orillas

del mar, la simultánea acción del clima marino“21 o San José C de la Universidad de

Sevilla (2012), como “técnica hidrológica que emplea el agua de mar y el clima marítimo

con fines terapéuticos”298 o el Glosario de Hidrología Médica de Ceballos MA (2001)

3como el “uso metódico, con fines terapéuticos, de aguas de mar, preferentemente en

forma de baños, que aprovecha la acción simultánea del clima marino o marítimo.

Sinónimo: marinoterapia”67.

26

 Por otra parte, otros autores como Hernández Torres et al. del Instituto Carlos III

(Ministerio de Sanidad ) (2006) la definen como “uso metódico, con fines terapéuticos,

de aguas de mar, preferentemente en forma de baños, y la simultánea acción del clima

marino o marítimo”162; desde el punto de vista profesional, como se recoge en la Sociedad

Española de Hidrología Médica (SEHM), donde sus miembros médicos hidrólogos

podrían trabajar por igual en balnearios como en centros de talasoterapia y así se expresa

en sus conceptos, definiciones, publicaciones y congresos. No así la administración

pública, que recordemos en España el termalismo se encuentra entre las prestaciones

sociosanitarias, que no sanitarias, por tanto cuyo objetivo es más bien social que médico

pero que en cualquier caso jamás ha reconocido la talasoterapia entre sus servicios. La

sanidad en España se encuentra mayormente transferida en presupuesto y normas

reguladoras a las diferentes Comunidades Autónomas y sólo la Comunidad Autónoma de

Murcia reconoce la talasoterapia sanitaria a la par de la balneoterapia, desde 1997 cuyo

decreto se hace eco de las particularidades del sector, pues en una región de 11.317 km2

(2,24% del territorio nacional) confluyen balnearios de gran tradición y la laguna salada

más grande de Europa, el Mar Menor y sus centros de talasoterapia y zonas de aplicación

de peloides naturales en Lo Pagán que hizo necesario disponer de un instrumento

legislativo que permitiera “regular y ordenar el sector, por otra parte tan diversificado y
94
peculiar” . En este marco, únicamente en la Región de Murcia, sí encontramos

Programas Regionales (subvencionados desde el IMAS, Instituto Murciano de Acción

Social) de “Salud y Bienestar” que ofrecen por igual centros balnearios y de talasoterapia

(malogradamente intermitente, por falta de presupuesto, desde su creación en 2007) así

como el singular Programa de Termalismo Municipal del Ayuntamiento de Cartagena:

“Talasoterapia y oferta asistencial socio-sanitaria preventiva complementaria en la playa

27

para mayores de 55 años” en uno de los establecimientos de talasoterapia de la Manga

del Mar Menor desde el año 2008.

Ante tal controversia tan solo en la definición del término, el grupo de investigación

de la Escuela de Hidrología Médica de la UCM publicó una carta al editor como réplica

a la propuesta de Guttenbrunner et al.149 ya mencionada, con la definición a mi modo de

entender más precisa y es:

“Talasoterapia ( del griego, θάλασσα sea), no se refiere únicamente al uso médico

del agua marina, caracterizada por un alta mineralización, alta densidad y composición

química rica en cloruro, sodio, magnesio, calcio, potasio, yodo... sino también a la

aplicación de peloides marinos denominados limos (Peloterapia), exposición solar

protocolizada (Helioterapia), la aplicación total o parcial de arena caliente

(Psammoterapia) y Climatoterapia marina (usando la atmósfera, temperatura, humedad,

viento, presión barométrica...)”217 pues es precisamente el camino basado en la evidencia

y su constatación en las bibliotecas médicas digitales lo que marcará el futuro de la

talasoterapia.

En este sentido, sin embargo, MeSH (Medical Subject Headings), vocabulario

médico controlado ( y actualizado por expertos) que usa la Librería Médica Nacional

(Americana, la NML) para indexar artículos de todas las publicaciones biomédicas

relevantes para la base de datos MEDLINE/PubMED, en 2015 todavía redirige el término

“thalassotherapy” a “climatotherapy” (climatoterapia) , introducido en 2007 y que define

como “exponer a un paciente a un CLIMA más adecuado para su salud o para el cuidado

de algún condicionante de su salud”.

A pesar de este panorama, desde un tiempo a esta parte han aparecido gran cantidad

de trabajos científicos que están dotando a la talasoterapia de base científica y rigor

basado en la evidencia, a destacar las aportaciones de Sukenik, con más de 30

28

publicaciones indexadas desde 1990 (entre las más de 100 que hay sobre el Mar Muerto)

sobretodo en el campo de la reumatología y dermatología, con numerosos ensayos

clínicos aleatorizados (ECA) de elevada calidad que demuestran la eficacia de los

tratamientos en patologías como la artritis reumatoide, artritis psoriasica, espondilitis

anquilopoyética, fibromialgia y otros procesos articulares no inflamatorios. Las

condiciones climáticas y cualidades terapéuticas del Mar Muerto y sus aguas hipersalinas

también demuestran efectos beneficiosos en vitíligo, psoriasis y dermatitis atópica entre

otras patologías dermatológicas, publicaciones en las que, sin embargo, jamás se usa el

término talasoterapia sino balneoterapia/balneología y climatoterapia2-181-245-327-328 por

citar únicamente las revisiones sistemáticas más recientes o relevantes.

Quién sí utiliza el término talasoterapia (hablamos de publicaciones en inglés) es

de Andrade SC et al. (2008) y Zijlstra et al. (2005), un estudio brasileño y el otro holandés

publicados en “Rheumatology International Journal” y en la prestigiosa “Rheumatology”

que evalúa su eficacia en el tratamiento de la fibromialgia93-383. Es interesante el dato del

estudio de Zijstra de que pacientes originarios de Holanda fueron enviados a un centro de

talasoterapia en Túnez durante 19 días384. La talasoterapia “made in France” encuentra en

Túnez su máximo exponente, cuyo Gobierno demandó a expertos de la talasoterapia la

definición de una reglamentación oficial sanitaria que regulara el sector que ni si quiera

existe en Francia ni otros países occidentales.

La revisión sistemática de Schuh A en 2009 (en alemán) de los artículos más

relevantes publicados en bases de datos electrónicas de 1998 a 2008 concluye que para la

mayoría de las indicaciones conocidas de climatoterapia y en parte de talasoterapia

(enfermedades reumatológicas, dermatológicas y respiratorias crónicas) hay evidencia de

efectos agudos y a largo plazo, siempre que se seleccione la zona de clima apropiado313.

29

 La evidencia científica de la talasoterapia, además de las especialidades clásicas

mencionadas, se extiende a la otorrinolaringología y aparato respiratorio, sobretodo en

pediatría, y estudios singulares en digestivo, urología y ginecología tal y como se

demuestra en la revisión de Cerrada en 2007 que presenta hasta 80 referencias69, que

también incluye gran cantidad de estudios científicos en otras ramas relacionadas con el

mar pero más alejado del concepto de talasoterapia de Maraver et al.217 y tienen que ver

con los prometedores hallazgos de aguas de mar profunda, sobretodo en Japón159-300, el

uso nutricional, oral, del agua de mar135, la sal en sí misma (vía oral) y sobre todo, por el

potencial nutricional, terapéutico (antiviral, anticoagulante, antioxidante, anti reflujo,

antidiabético, cicatrizante..) y estético (adelgazante, miles de cosméticos), de algas y

bacterias (fitoplancton) pero también crustáceos por su papel protector articular o

antioxidante, incluso diferentes substancias que se extraen del tiburón por su efecto

antiangeogénico y protector inmunitario y los actualmente muy reconocidos omega-3: los

famosos EPA (Ácido eicosapentaenoico) y DHA (Ácido docosahexaenoico) por su efecto

antiinflamatorio cardiovascular, potencial protector de la demencia y depresión o incluso

en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con cáncer, que proceden del mar

también tal y como ha revisado recientemente (2014) la doctora en farmacia Bardoulat

recopilando más de 60 referencias publicadas en revistas internacionales28. La

bioprospección marina está reportando multitud de pequeñas moléculas que pueden ser

aplicadas en la salud humana. Entre los quince mil metabolitos marinos conocidos, una

treintena de ellos están siendo probados en fases clínicas, principalmente en oncología, y

algunos ya han sido comercializados96.

El estado de la evidencia en patología vascular y neurología será discutido más

adelante.

30

I.B. Talasoterapia - Conceptos

Hoy en día, con la proliferación de spas urbanos, la aparición de las curas

termolúdicas en los balnearios, la utilización inadecuada del término “talasoterapia” o

“balneario” para cualquier tratamiento a base de agua y la “desmedicalización” del

termalismo en general ha desviado el camino prometedor de la talasoterapia (y de la

balneoterapia).

La pregunta actual sería:

¿Se puede realizar aún una talasoterapia realmente útil para la salud?

Para responder a esta pregunta voy a hacer referencia de nuevo a la publicación de

Guttembrunner et al. sobre la propuesta de definición de la HRM como “todas las

actividades médicas originadas y derivadas en centros termales basadas en la evidencia

científica y encaminadas a la promoción de la salud, prevención, terapia y rehabilitación”.

Este es el concepto multidisciplinar actual, una nueva evolución de la balneoterapia

clásica. Así el área de conocimiento de la medicina termal incluiría: elementos principales

(“core elements”), modalidades (“métodos”) y agentes (“substancias, factores”)149:

- En primer lugar, el término “medicina” HRM incluye tanto diagnóstico como

tratamiento y puede referirse tanto a promoción de la salud, prevención,

tratamiento y rehabilitación.

- Los elementos principales son:

 El uso de aguas minerales naturales (hipotermales, isotermales o

hipertermales), gases (CO2, SH2 y Radón) y peloides.

 El uso de agua corriente ordinaria (hidroterapia).

 El uso de factores climáticos.

“La talasoterapia se diferencia de la balneoterapia no tanto por la falta de un agua

mineral natural, al fin y al cabo el agua de mar se puede considerar un agua clorurado-

31

sódica de alta mineralización” (el término que utiliza es “salsobromoiodica”, en italiano,

es decir compuesta principalmente de cloruro de sodio, yodo y bromo, estos últimos en

forma de yoduro (I-) y bromuro (Br-)210.

Agua de mar. Características

Así, al modo de las mineromedicinales, el agua de mar, posee las siguientes

características:

Organolépticas

Olor: orgánico «sui géneris».

Color: incolora.

Sabor: salino.

Físicas

Son numerosos los autores que han estudiado las características fisicoquímicas de

las aguas marinas de nuestro entorno, así del Mar Atlántico331, Mediterráneo317, Mar

Muerto29-236, Aguas Lacustres de Lo Pagán62-85 y Mar Menor16 (Tabla 1).

El pH del agua de mar es alcalino. La Temperatura varía con la latitud y la

profundidad. En el Ártico puede tener en la superficie en verano cerca de 3 ºC, mientras

que el Mar Báltico y el Mar del Norte, entre 14-18 ºC y en el Mediterráneo entre 22-27

ºC. En Cuba, son comunes temperaturas medias del orden de 25 ºC317. El Mar Menor,

debido a su poca profundidad, tiene gran variación de temperatura. En verano puede

alcanzar los 35 ºC en algunas zonas costeras y en invierno la temperatura es menor que

la del Mediterráneo, pero rara vez baja de los 10 ºC. El pH suele oscilar poco debido a la

elevada salinidad de las aguas (7,12 en primavera a 9 ºC en invierno)16.

32

 Tabla 1. Determinaciones fisicoquímicas del agua del Mar

Mar  Mar 
Cualidad Atlántico Mediterráneo Lo Pagán
Muerto Menor
Temperatura ‐ 22-27ºC ‐ 22-29 ºC 22-35,5ªC

Ph ‐ ‐ 8,05 8 8-9
Conductividad
‐ ‐ 181,3 93,400 54,5
mS/cm a 25ºC
Salinidad º/ºº ‐ 36-39 280 42,5-46 42-47,4
Densidad
1,028 1,032 ‐ 1,03 1,03
gr/cm3
Oxígeno mg/l ‐ ‐ ‐ 6,72-5,21 6,29-9,86
Residuo seco
‐ ‐ ‐ 72,366 ‐
180ºC gr/l
Residuo seco
34,48 ‐ 345 78,066 ‐
110ºC gr/l

La densidad o peso específico del agua de mar es en función de la salinidad, la

temperatura y la presión pero varía entre límites bastante restringidos de 1,02400 a

1,03000 gr/cm3 con los valores más bajos en superficies y cerca de las costas (más o

menos diluidas según los ríos que desembocan) y los más altos en profundidad82.

Bioquímicas

A pesar de que la acción sobre el organismo de los componentes del agua de mar

(y derivados), es objeto de discusión por algunos investigadores62-151-156, numerosos

trabajos demuestran que el agua de mar presenta una doble riqueza: mineral y orgánica,

responsable de sus peculiaridades, pudiendo ser así utilizada en el tratamiento de diversas

enfermedades86. Es bien conocido su perfil mineral en cuanto a elementos mayoritarios

(macro elementos) como cloruro, sodio, potasio, calcio, magnesio, etc. (Tabla 2); pero es

menos conocido que también posee más de 60 minerales103 una veintena de los cuales,

presentes sólo en trazas (Tabla 3), son necesarios para el funcionamiento del cuerpo

humano (oligoelementos): el Iodo en la síntesis de la hormona tiroidea, el zinc y el bromo

33

 Tabla 2. Constituyentes primarios del agua del Mar

Mar Mar
Atlántico Mediterráneo Lo Pagán
Muerto Menor
gr/l gr/l gr/l gr/l gr/l

Cl– 18,98l 20,98 239,287 41,4748 21,689

Na+ 10,54 11,65 42,090 23,2978 14,081

SO4= 2,47 2,72 0,536 6,4972 3,198

Mg++ 1,27 1,41 47,142 2,8231 2,005

Ca++ 0,400 0,442 0,3914 0,734

K+ 0,380 0,420 18,400 1,0253 0,494

HCO3- 0,140 0,155 8,211 0,122

CO3= 0,332 0,048

NO3- 0,016 0,1224 0,056

Br- 0,065 0,072

H3BO3- 0,024 0,027

F- 0,0013

Sr++ 0,0133

en la activación de la Insulina y otras hormonas, el cobalto en la síntesis de vitamina B12,

el selenio antioxidante, cardio protecto, etc., que podrían penetrar las paredes de la piel,

en lo que llamamos la “transmineralización” 21-99-107-285-316 tal y como, más recientemente,

se podría concluir en 18 ECA a doble ciego de aguas minerales o peloides en los que los

grupos control eran de agua corriente ordinaria o fangos desmineralizados y en los que se

muestran diferencias estadísticamente significativas en algunas variables e indicaciones

a favor del grupo tratamiento242.

34

 Tabla 3. Constituyentes secundarios del agua del Mar

Mar Mar
Atlántico Mediterráneo Lo Pagán
Muerto Menor
gr/m3 gr/m3 gr/m3 gr/m3 gr/m3

Si 3 3 - - -

F- 1,3 1,3 - - -

N 0,5 0,5 - - -

A 0,5 0,5 - - -

Li+ 0,17 0,17 - 0,77 0,11

P 0,1 0,1 - - -

I- - 0,07 - - -

Con el desarrollo de los métodos analíticos se han podido determinar

cuantitativamente componentes minoritarios (se calcula que el agua marina contiene 92

elementos químicos de la Tabla de Mendeleiev) (Figura 1) cuya acción terapéutica aún

se desconoce255.

De acuerdo con estos datos, en el Mar Menor las concentraciones iónicas son

superiores a las del Mediterráneo y para algunos elementos, como el Mg o el Ca, incluso

superan los valores medios esperables para aguas de la salinidad de las de la laguna. El

Mar Muerto también es peculiar en este sentido, donde el catión predominante no es el

sodio sino el magnesio: 27% de NaCl, 14% CaCl2, 4% KCl, 53% MgCl2, 2% MgBr2236.

35

 Figura 1. Componentes químicos del agua del Mar136

De acuerdo con estos datos, en el Mar Menor las concentraciones iónicas son

superiores a las del Mediterráneo y para algunos elementos, como el Mg o el Ca, incluso

superan los valores medios esperables para aguas de la salinidad de las de la laguna. El

Mar Muerto también es peculiar en este sentido, donde el catión predominante no es el

sodio sino el magnesio: 27% de NaCl, 14% CaCl2, 4% KCl, 53% MgCl2, 2% MgBr2236.

Si bien las relaciones entre elementos guardan una constancia sensible, las demás

características del agua (materiales en suspensión, salinidad total, temperatura, contenido

en oxígeno, etc.) son muy variables y dependen de la meteorología del momento, vientos

y oleaje, entrada de agua dulce por escorrentía o lluvia, vertidos, actividad biológica, etc.
16-21-216
.

A toda esta riqueza mineral, hay que añadirle la presencia de materia orgánica viva

y no viva. Microrganismos como el plancton (fitoplancton o plancton vegetal o micro-

algas y zooplancton o plancton animal) así como aminoácidos libres, compuestos,

36

oligosacáridos, polisacáridos, ácidos grasos, hidrocarburos, fenoles, iodoles, vitaminas,

urea y compuestos diversos166.

En España, los centros de talasoterapia (tal y como ocurre en los balnearios) se están

sometidos a legislaciones higiénico-sanitarias y por tanto otra vez nos encontramos en

una amalgama de variedad según comunidad autónoma. En principio, no se debería tratar

químicamente el agua en los tratamientos individuales. El agua se debería calentar a un

máximo de 50ºC precisamente para evitar la desnaturalización de sus componentes

orgánicos. Por el contrario, los tratamientos colectivos sí deberían tratarse física o

químicamente por razones higiénicas obvias.

En algunas comunidades, por carecer de ordenación propia, la legislación para la

prevención de infección por legionella muchas veces es común a piscinas de uso

público288 y otras instalaciones que no tienen nada que ver con balnearios y centros de

talasoterapia que se ven sometidos a procesos (como calentar depósitos por encima de

60-70ºC o usar desinfectantes) que ponen en jaque los principios de la balneoterapia. En

Murcia, única Región que regula sanitariamente la talasoterapia, las aguas deben cumplir

unos requisitos microbiológicos de salubridad: “el agua salina, empleada en los

tratamientos o baños deberá cumplir los requisitos microbiológicos contemplados en el

Anexo I, no debiéndose sobrepasar los niveles indicados en él, excepto para los gérmenes

viables totales” y las instalaciones una serie de requisitos para garantizar su estado

higiénico (en este caso técnicas de filtración mecánica)335 respetándose a priori las

cualidades y usos de los centros pero garantizando las condiciones de seguridad e higiene;

aunque por supuesto, el agua de mar final no es comparable a las cualidades intrínsecas

del agua de mar “nativa”. El agua de mar fresca está viva y algunos de sus componentes

no perduran más allá de 24-48 horas fuera de su medio natural40-341.

37

 Todos los centros de talasoterapia (regulaciones sanitarias y normas de calidad

aparte) ofrecen prestaciones similares comparables en cuanto a la “materia prima”

utilizada y sus indicaciones (hay diferencias sí, entre los componentes minoritarios, es

cierto y queda por establecer el rol específico de cada uno de estos minerales). En

cualquier caso, las propiedades físicas del agua (hidroterapia) son comunes y las

diferencias se deben en gran parte a los tratamientos complementarios, a la calidad de las

instalaciones y a las aptitudes de sus profesionales.

El clima de la estación marítima, sin tener el ascendente de antaño, sigue siendo

relevante. Obviamente existen notables variaciones climáticas en las costas de los mares

del mundo por lo que no es posible dar una definición universal de clima marino. La

climatoterapia incluye la aplicación médicamente planificada de factores climáticos y en

el campo de la talasoterapia puede ser útil una clasificación efectuada en base al objetivo

terapéutico (Tabla 4). La climatoterapia también incluye un cambio de entorno

climático149, es decir, el traslado del paciente de su lugar de vivienda habitual al centro

termal.

Tabla 4. Clasificación de la Climatoterapia Marina

1. Oceánico
En base al área de localización 2. Marítimo
3. Insular
En base a la temperatura local, el  1. Fuerte (estimulante o excitante)
viento y la naturaleza del litoral 
2. Débil (atenuante o sedante)
1. Fuertemente húmedo (caluroso o frío)
En base al nivel hidrométrico  2. Moderadamente húmedo (caluroso o frío)
medio y la temperatura
3. Moderadamente seco (caluroso o frío)

En todo caso, es el uso de otras terapias complementarias a la medicina termal, por

ejemplo terapias físicas (medicina física, fisioterapia), dieta (terapia nutricional), ejercicio

físico, masaje, psicoterapia, relajación, educación sanitaria, terapias complementarias o

38

incluso orientales, alternativas y el uso de factores ambientales (presencia de personal

sanitario cualificado, contacto social, actividades lúdicas, ocio….) la gran novedad dentro

del concepto multidisciplinar de medicina termal actual149 y los que marcarán las

diferencias de un centro a otro respecto a sus usos (médicos o no) e indicaciones.

Las “modalidades” de Guttembrunner et al.149 o métodos de aplicación del agua de

mar son comunes a toda la medicina termal (Tabla 5).

Tabla 5. Métodos aplicación de adaptados a la Talasoterapia

Bebida

Balneoterapia Baño frío (Mar)

Baño caliente: 1.En piscina

2. En bañera con o sin hidromasaje)
3.Duchas, chorros subacuático, afusiones
4. Recorrido, mani-pediluvio…
Irrigaciones vaginales, nasales y bucales

Terapia atmiátrica: nebulizaciones, inhalaciones, aerosoles, estufas, insuflaciones.

Los “agentes, substancias, factores” 149 o los diferentes medios de estímulo son lo

que diferencian la balneoterapia de la talasoterapia210. Respecto al termalismo clásico, la

talasoterapia puede disponer de los mismos medios terapéuticos y de técnicas exclusivas

según Agostini6. Por eso en su día nosotros217propusimos que la Talasoterapia fuera un

elemento básico de la HRM en las que los métodos de aplicación “modalidades” serían:

los baños totales o parciales, duchas, inhalación, irrigaciones, paquetes (aplicación local

de los peloides marinos), etc.; y sus agentes (Substancias) el agua marina, peloide marino,

arena marina y otros.

Por otra parte otros cayeron en desuso (baño de aire, viaje de mar, cura de barco),

y algunos se han transformado en meramente lúdicos (cura de reposo, jornada de playa...).

39

 La metódica del baño en bañera o en piscina es análoga a la balneoterapia con agua

mineral. El baño puede ser realizado directamente en el mar, tratándose en este caso de

un baño hipo termal donde cobra especial importancia el factor cinesiterápico93. El

movimiento de las olas produce sobre el cuerpo inmerso un estímulo mecánico (masaje)

y determina una verdadera “fisiocinesiterapia natural”210.

En algunos países como Italia o Turquía el baño en bañera puede estar enriquecido

con sal marina (natural, producida artesanalmente en salinas)66 por su acción osmótica en

algunas patologías cutáneas y en la insuficiencia linfático-venosa de miembros inferiores.

El resto son los que aún hoy identifican plenamente la talasoterapia:

Climatoterapia marina

Los factores climáticos relevantes en terapia son: radiación solar (ultravioleta,

infrarroja) que se utiliza con fines terapéuticos (helioterapia), estímulo termal

(temperatura, viento, humedad…) y la composición del aire (pO2, aerosoles terapéuticos,

ausencia de polución y alérgenos…). La reacción psicológica de la experiencia de nuevos

paisajes puede ser un factor añadido313.

Hay varios métodos de exposición y modalidades en climatoterapia: descanso al

aire libre con exposición total o parcial al sol, pasear expuesto a determinados factores

climáticos, etc.

Una correcta práctica helioterápica debe fundamentarse sobre algunas reglas

generales: terapia gradual y centrípeta, cuerpo desnudo expuesto a la radiación solar con

una adecuada protección de cabeza y ojos, a poder ser con una incidencia perpendicular

y personalizada al tipo de cura, la intensidad del tratamiento, la capacidad reactiva del

paciente (fenotipo piel, comorbilidades…)5.

El aerosol marino se caracteriza por la presencia de agua en partículas

microscópicas con elevada cantidad de sales minerales e iones que han levantado el viento

40

y las olas procedentes del mar. Estas partículas, inhaladas, constituyen una especie de

aerosol natural rico en sales que penetra por la vía respiratoria. A demás, en la costa, es

elevado el proceso de ionización de las partículas en suspensión y en esta zona se

caracteriza por lo más negativamente. Así, la ionización negativa se produce en la costa

(igual que en las montañas) de forma espontánea238.

Podemos encontrar en la literatura algunas revisiones sobre los efectos más

relevantes de la climatoterapia marina, al menos en algunas indicaciones182-373.También

existen algunas publicaciones sobre los efectos sobre el organismo a nivel bioquímico de

la climatoterapia en determinadas condiciones191-254-273, los efectos sobre la vitamina D158

y estudios clínicos (ECA) sobre los efectos de la helioterapia23 y otros donde la

climatoterapia marina (en general) es un factor relevante dentro de la cura de

talasoterapia93-383 y tantos otros ya mencionados del Mar Muerto que recordemos

publican siempre como “climatoterapia”2-180-245-327-328 por citar revisiones más relevantes

o recientes.

Peloidoterapia marina

Peloterapia (o peloideterapia) es el uso terapéutico de peloides o fangos, en forma

de aplicación local o general, siempre externa, sobre la zona que se desea tratar67 con

objetivo terapéutico o cosmético350. Otra vez en hidrología médica se produce las

diferencias en la definición de conceptos por lo que podemos identificar múltiples

propuestas del término; en este sentido Gomes et al.142 (2013) publican una revisión

histórica, clasificación y glosario en el que el grupo de trabajo en cuestión propone:

“Un peloide es un fango madurado o una suspensión/dispersión fangosa con

propiedades terapéuticas y/o cosméticas, compuesto de una compleja mezcla de material

de grano fino , agua mineral o agua de mar y, a menudo, componentes orgánicos

procedentes de actividad biológica metabólica”142.

41

 En lo que sí parece estar todo el mundo de acuerdo es en la clasificación de los

peloides según la Clasificación Internacional de los peloides de la ISMH (Dax, 1949) en

la que los limos serían los peloides cuyo componente sólido es mineral y el líquido agua

de mar o lago salado, de temperatura hipotermal y maduración in situ54.

El origen del componente sólido de los limos, aunque variable, suele ser el fondo

de lagunas o lagos salados, por lo que suele ser abundante el contenido de cloruros,

sulfatos, carbonatos y fosfatos, siendo el componente orgánico (vegetal y animal)

bastante más elevado que en los fangos y con un tiempo de maduración “in situ”

generalmente más largo, incluso años210.

El método de aplicación puede ser:

- Método egipcio: extracción del lugar de origen y emplastamiento en capas de

unos 10-20 cm de espesor que se mantienen al sol (paseando) hasta que la capa

superior alcance una temperatura de unos 50ºC lo cual limita su utilización a

latitudes y épocas del año que pueda conseguirse.

- Centro de talasoterapia: Transporte del limo al lugar de aplicación y posterior

calentamiento al baño maría o vapor y aplicación en baño o emplastamiento de

las diferentes áreas a tratar de la misma forma que en la balneoterapia.

Probablemente los limos más conocidos en el mundo son los del Mar Muerto. Se

utilizan allí, en su forma natural256, pero también forman parte de innumerable cantidad

de formulaciones farmacéuticas utilizadas para el tratamiento de diversas afecciones

(reumáticas y dermatológicas principalmente), incluso con evidencias de su eficacia en el

uso en domicilio en forma de “compresas”121. También es muy conocido el uso en forma

de sales, fangos y derivados en cosmética y estética54-283.

Los limos se utilizan también con frecuencia en Rusia y en los países cercanos al

Mar Negro (Rumanía, Turquía), ricos en hidrógeno sulfurado. En Italia se utilizan en San

42

Giovani di Portoferraio (Isla de Elba), con elevada cantidad de minerales ferrosos y azufre

lo que propicia el desarrollo de una rica flora bacteriana y algas7, también en Cervia y

Margarita de Saboya (Mar Adriático). En Francia los limos se recogen en la bahía del

Mont Saint Michel y en la bahía de Bourgneuf, cerca de Saint Jaean de Monts166.

En España se producen peloides con las aguas mineromedicinales de los

establecimientos balnearios de Archena (Murcia), Arnedillo (La Rioja), Caldas de Bohí

(Lérida) y El Raposo (Badajoz), pero los únicos limos son los que se producen con las

aguas lacustres de San Pedro de Pinatar en Lo Pagán (Murcia);todos ellos de gran

tradición en el uso terapéutico. El uso de los peloides en cosmética también empieza a

tener forma científica con los primeros trabajos sobre el efecto fisiológico en piel sana58-
227
e incluso la influencia en piel de la maduración16-18-59. En 2014 (al modo del Mar

Muerto) sale al mercado el primer peloide del Mar Menor comercializado con su

particular fórmula farmacéutica20.

En un estudio publicado en Anales de Hidrología Médica en 2012 se comparaban

las aguas de Lo Pagán (Murcia), las del Mar Muerto y las de la Laguna del Mar Chiquita,

una de las más grandes del mundo (en Argentina) cuyos limos y sales se utilizaron en el

pasado con aplicaciones sobre la piel y en baño, concluyendo que la composición química

y mineralógica de todas ellas eran similares29. En Argentina existen otras lagunas:

Epecuén (Buenos Aires) y Guatraché (La Pampa) similares en desarrollo a la del Mar

Chiquita y que en la actualidad, vuelve a plantearse la posibilidad de utilizar sus fangos,

sales y aguas como recursos terapéuticos y estéticos tal y como se hacía hace 60 años19.

Teniendo en cuenta que los beneficios de la peloideterapia se deben a sus

propiedades físicas y a los principios activos procedentes del agua que las compone61-256,

en los últimos 5 años un equipo multidisciplinar, con investigadores de diferente

formación científica: geólogos, químicos, físicos, farmacéuticos, biólogos y médicos,

43

pertenecientes a cinco universidades españolas (A Coruña, Autónoma de Madrid,

Complutense de Madrid, Sevilla y Vigo) y otros de la Universidad de Granada y La

Coruña, han analizado, comparado (y publicado) numerosos artículos científicos sobre la

caracterización físico-química de los componentes sólidos de peloides españoles (y de

otros países) así como las aguas en las que maduran estos peloides y otras mezclas nuevas

(incluso los cambios que induce la maduración de los mismos) así como el control

microbiológico de las mezclas y los peloides (organismos patógenos y componente algal

y cianobacteriano) para su seguridad en la aplicación en pacientes y para determinar sus

propiedades terapéuticas207.

En el análisis de los 5 peloides clásicos españoles de Pozo M. el al (2013) se

concluye que tienen diferente composición mineralógica, incluyendo diferentes

porcentajes de minerales de arcilla, carbonatos, minerales terrígenos, sales y materia

orgánica. Teniendo en cuenta las diferencias mineralógicas, se observaron una amplia

gama de valores físico-químicos en el índice de plasticidad, capacidad de intercambio

catiónico y capacidad de retención térmica. Tienen en común un alto contenido de

fracción de grano fino (arcilla + limo) alcanzando porcentajes mayores del 95 % (excepto

Bohí), y un contenido variable de esméctica. Los parámetros térmicos eran cercanos a los

del peloide TERDAX de referencia. El análisis del perfil de textura (TPA) es una forma

fácil, rápida y reproducible para determinar las propiedades mecánicas de los peloides.

La gama de valores obtenidos fueron: para la dureza (133-462 g), cohesión (0,5 hasta

0,8), adhesividad (2491 hasta 7.102 gs) y elasticidad (17,56 a 19,68 mm). Estos resultados

indican que los peloides con diferentes composiciones y una amplia gama de propiedades

físico-químicas no térmicas se pueden utilizar con éxito en peloterapia. Además, los

valores comparativamente similares para las propiedades térmicas están de acuerdo con

la importancia de los peloides para los propósitos termoterápicos284.

44

 El análisis de las aguas que maduran los peloides españoles realizado por Corvillo

et al85 (2006) concluye que entre los cationes presentes en las aguas destacan el sodio

(Na+), con el siguiente orden: Caldas de Bohí, Lo Pagán, Arnedillo, Archena y El Raposo;

el calcio (Ca++), con El Raposo, Archena, Arnedillo, Caldas de Bohí y Lo Pagán; el

magnesio con Lo Pagán, El Raposo, Archena, Arnedillo y Caldas de Bohí. Todas

contienen indicios de potasio y de litio excepto las de El Raposo y sólo en el agua de El

Raposo se detectó indicios de Fe total. Todas estas aguas tienen cloruros (Cl-) con el

siguiente orden Lo Pagán, Arnedillo, Archena, Caldas de Bohí y El Raposo; bicarbonatos

(HCO3-) con El Raposo, Caldas de Bohí, Archena, Arnedillo y Lo Pagán y sulfatos

(SO4=),Caldas de Bohí, Arnedillo, Archena, Lo Pagán y El Raposo. Todas las aguas

analizadas contienen indicios de fluoruros excepto Lo Pagán. Carbonatos las de Lo Pagán

e indicios las de Caldas de Bohí. Nitratos las de El Raposo, e indicios Arnedillo y Lo

Pagán y sulfhidratos (SH-), las de Caldas de Bohí e indicios las de Archena no estando

presente en las demás aguas85.

Los únicos limos españoles que maduran en las aguas lacustres de Lo Pagán,

comparadas con otras aguas donde también maduran peloides, son muy clorurado sódicas

especialmente ricas en magnesio y carbonatos y con indicios de Nitratos, Potasio y de

Litio85; y el peloide se caracteriza por una textura clástica en el que carbonato y silicato

se incluyen en una matriz arcillosa - limo y sales precipitadas , en su mayoría halita; con

un 34,32% de agua (65,68% de solido), elevada densidad (1494 kg/m3), bajo % de

plasticidad (20%), bajo % de arena (1,20%), elevado % de limo (77,90%) y medio % de

arcilla (20,8%). Es muy duro y adhesivo, medianamente cohesivo y elástico. Sus

propiedades térmicas son también intermedias versus los otros 4 peloides españoles

(capacidad calorífica, coeficiente de conductividad y retentividad térmica, tiempo de

relajación y de enfriamiento de 45 ºC a 37 ºC)85-284.

45

 Respecto a la composición química, en peloideterapia es importante saber la

concentración de elementos beneficiosos (Ca, Mg, Fe…) que dependerá de su

concentración en el agua y en su fase sólida (arcilla…). Muchos autores han estudiado la

movilidad de sus elementos en peloides utilizados con fines terapéuticos. En el estudio

de Carretero et al (2010)62, sobre la movilidad de los elementos en la interacción entre el

sudor artificial y los peloides españoles, las mayores cantidades de elementos se lixivian

desde el de Lo Pagán debido a su cualidad hipermarina62-63.

Los peloides, y más concretamente los limos, han sido investigados por algunos

autores, postulándose que sus efectos terapéuticos son debidos a la presencia de las

materias bituminosas, de los ácidos húmicos y de la materia orgánica, aunque se ha

demostrado que en algunos casos apenas poseen materia orgánica, por lo que sus efectos

pueden ser debidos a sus propiedades físico-químicas y, posiblemente, a la presencia de

sales256. En el caso de los limos algunos han atribuido sus acciones terapéuticas a su

elevado contenido en oligoelementos33. El estudio de las características físico-químicas

de los peloides es el primer paso para el conocimiento de los parámetros que favorecen o

explican sus efectos terapéuticos. El comportamiento térmico de lodos y limos juega un

papel importante en la capacidad de almacenar y transmitir energía, y por lo tanto, en la

selección para su uso en peloterapia como agente termo terapéutico208. Para que un

peloide sea apropiado para su uso en peloterapia, debe poseer buenas propiedades

térmicas tales como: un alto calor específico y una baja conductividad térmica. Así mismo

es importante que posea una lenta cinética de enfriamiento y una buena adhesividad,

además de que sea fácilmente manipulable y provoque una sensación agradable sobre la

piel64.

46

Algoterapia

En este apartado nos ocupa el uso de las algas marinas en los centros de

talasoterapia. Como ya vimos, las algas constituyen gran parte de la flora marina y

contienen proteínas y vitaminas, gran cantidad de minerales y oligoelementos en

concentraciones superiores a las del agua de mar.

Se pueden usar de varias maneras:

- Naturales (recubriendo parcial o totalmente el cuerpo del paciente), lo cual

requiere una técnica de recogida, de preparación y conservación muy

particular.

- Liofilizadas (polvo de alga fermentada) que se añaden al agua del baño o como

emplastamiento o crema. La elaboración industrial (generalmente por

“criopulverización”) de este producto no debe alterar sus propiedades

naturales. En cosmética se utilizan ampliamente en forma de cremas, jabones

para prevenir estrías (Spirulina), estimular la síntesis de colágeno favoreciendo

la regeneración de tejidos y la reducción de arrugas (Chorella Vulgaris) entre

otros usos (hidratantes, anticelulíticos).

- Mezcladas con peloides (micro algas).Esta modalidad ha sido aplicada en las

Termas di San Giovanni de la Isla de Elba, ideada y aplicada por el doctor

Ernesto Somigli que inició sus primeros ensayos en 196847 pero a nivel

científico se encuentra todavía en fases preliminares, sobre todo en lo referente

a sus usos terapéuticos por su potencial termo terapéutico (y antinflamatorio)

en enfermedades osteo-articulares reumáticas207 o dermatológicas como la

psoriasis o el acné98.

47

 En España la algoterapia está poco desarrollada en los centros de talasoterapia y su

uso muy restringido a la cosmética (liofilizadas procedentes típicamente de la Bretaña

francesa pero también de otras partes del mundo).

Con el incremento del interés por el uso de productos naturales en la sociedad, el

uso de micro algas puede llegar a ser un área importante de desarrollo en los centros

termales y de talasoterapia. El grupo de investigación del Departamento de Física

Aplicada de la Facultad de Ciencias de la Universidad de Vigo que dirigeel Prof. José

Luís Legido, lidera la innovación en el uso de micro algas en el termalismo207-208-246.

Psammoterapia

Es el tratamiento por baños de arena67. La Psammoterapia es una práctica que utiliza

los baños de arena con fines terapéuticos. Se puede considerar una forma de termoterapia

seca (45-60 ºC) a la que se acompaña el componente farmacológico específico del agua

de mar bajo la forma de sal que se adhiere a los granos de arena. La arena debe presentar

unas características especiales de granulometría, de composición y de color con el fin de

garantizar una capacidad térmica y una curva de enfriamiento y cesión del calor utilizable

en terapia. La playa debe tener también características climáticas adecuadas: exposición

solar, bajos valores de ventosidad, nubosidad y humedad relativa143-379.

La técnica puede variar levemente pero consiste en excavar un hoyo de 2 x 1 metros

y 20-30 cm de profundidad en cuyo fondo debe haber por lo menos 15 cm de arena seca

y se recubre al paciente con arena a temperatura superior a la corporal con el fin de

facilitar la sudoración del cuerpo, una condición esencial para la interacción arena/cuerpo

humano, efectuándose por un tiempo progresivamente mayor cada día, empezando por 5

minutos hasta un máximo de 25’ en la aplicación total y 35’ en la parcial. A diferencia

del limo, la psammoterapia es una termoterapia seca que induce una sudoración

abundante que la arena absorbe inmediatamente.

48

 En España no hay actualmente centros en los que se utilice este “agente” como tal.

Encontramos en la literatura referencias a su utilización a la Isla de Porto Santo (Madeira),

Playa de Guarapí (Brasil) y los centros termales de la isla de Kuyushu (Japón)143.

No existen estudios clínicos recientes sobre la Psammoterapia. Las indicaciones

clásicas son equivalentes a la peloterapia en enfermedades musculo esqueléticas

(reumáticas y ortopédicas). En algunos trabajos de los años 60-80 se hace referencia al

estímulo del eje hipotálamo-hipofisario y cortico-suprarrenal, efectos fisiológicos y

bioquímicos sobre la variación de las proteínas y glicoproteínas séricas así como sus

indicaciones análogas a la Peloterapia113-278-379.

Haloterapia Marina

Haloterapia Marina, término de nuevo acuñamiento, consiste en reproducir, en un

ambiente confortable, el aerosol marino con un alto porcentaje de sal. En medicina termal,

es bien conocido el método de la “antroespeleoterapia” que consiste en la permanencia

con objetivo terapéutico en grutas naturales húmedas frías o cálidas, que se utiliza

sobretodo en Polonia y otros países del Este76.

A la pregunta sobre si se puede hoy día realizar una talasoterapia realmente útil para

la salud, la respuesta es sí. Hay evidencias de cómo el tratamiento talasoterápico es útil

en todas las fases del proceso terapéutico: prevención-mejoría sintomática-rehabilitación.

El desarrollo químico farmacéutico (que no está en absoluto en contraposición a la

medicina termal; de hecho, la experiencia ha demostrado que ni uno ni otro son la panacea

“para todo ni para todos”) y el incremento de la esperanza de vida mundial simplemente

ha modificado las indicaciones tradicionales de la talasoterapia (y balneoterapia) por

otras. Por un lado la terapia médica actual ha resuelto la gran mayoría de enfermedades

que afligían la humanidad; por el otro, es evidente que existe un amplio sector de

enfermedades en las cuales está justificado otro tipo de intervenciones con un mecanismo

49

de acción diferente y que tenga en cuenta la potencialidad reactiva del sujeto: prevención,

tratamiento de cuadros de evolución crónica de origen post-infeccioso, alérgico o

autoinmune, las afecciones crónicas degenerativas (osteoarticulares o neurológicas…),

más aún en aquellos sujetos con intolerancias medicamentosas y en aquellas secuelas

sintomáticas de traumatismos, eventos vasculares o intervenciones quirúrgicas

(rehabilitación).

50

II. PLANTEAMIENTO

Este trabajo dio comienzo en el año 2010 con el motivo de iniciar los estudios de

doctorado y a raíz de la colaboración con el Institut Guttmann de Barcelona que me puso

en contacto con la empresa sueca “Enriched Life” (http://enrichedlife.se) cuya actividad

se centra en la salud (“Health & Care de Scandinavia AB”) la cual había organizado viajes

de rehabilitación en el extranjero (España e Israel) para pacientes reumáticos referidos

por las diputaciones provinciales suecas desde 1992 y que a raíz de una cooperación con

el Hospital Danderyd/Instituto Karolinska se plantearon la posibilidad de adaptar su

programa de rehabilitación a la patología neurológica, en concreto al ictus.

En primer lugar, en colaboración con Richard Levi (especialista en Neurología y

Medicina Física y Rehabilitación (MFR), Consultor Senior, Hospital Universitario

Norrland, Profesor de la Universidad de Umea y antes del Instituto Karolinska; miembro

de la directiva de la Sociedad Sueca de MFR) y Karin Rudling (MD, Especialista en MFR,

Consultora Senior, Jefa de Servicio de Rehabilitación entonces del Hospital Danderyd de

Estocolmo y previamente del Hospital Universitario del Instituto Karolinska; ahora Jefa

del Servicio de Neurorehabilitación del Hospital Universitario de Uppsala, presidenta de

la Sociedad Sueca de MFR desde 2011 y delegada sueca en la Sociedad Internacional de

MFR ) con la inestimable mediación y verdadera artífice de la puesta en escena del

proyecto de Cecilia Boestad (Fisioterapeuta, Jefa de Unidad del Dept. de MFR del

Hospital Universitario Danderyd de Estocolmo) se revisó el tratamiento rehabilitador del

ictus y su posible adaptación en España, país escogido por su previa experiencia en

pacientes reumáticos, el clima y la distancia asequible desde Suecia en avión para este

tipo de pacientes; además en Málaga funcionaba ya NeuroOptima para la rehabilitación

del ictus y daño cerebral adquirido también de origen sueco (2003). Uno de los elementos

51

diferenciadores iba a ser la introducción de la Hidrología Médica como parte del enfoque

holístico del proyecto.

Cabe decir, que los datos que se teníamos en el año 2010 eran mucho menores a los

actuales y que durante el planteamiento y el transcurso de nuestra investigación, los

grupos pioneros en este tema han publicado nuevos hallazgos que han aportado avances

en el terreno de la hidrología médica/neurociencia como veremos más adelante.

Entre los años 2011 y 2014 se han recogido y analizado los datos de 92 pacientes,

se han confeccionado y por fin se ha elaborado esta memoria que esperamos pueda dar

lugar a una publicación científica más adelante.

II.A. Tratamiento rehabilitador del ictus

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, un ictus o accidente

cerebrovascular (ACV o AVC) se define como un “rápido desarrollo de signos clínicos

de una alteración focal (o global) de la función cerebral que dura 24 horas o más o que

lleva a la muerte, sin otra causa aparente que no sea de origen vascular” (WHO 2006).

El ictus es una entidad heterogénea tanto en las formas de presentación clínica como

en la etiopatogenia, y ello dificulta la obtención de datos epidemiológicos fiables. La

epidemiología del ictus ha estado marcada por las discrepancias metodológicas. La

cuestión sobre si hay diferencias geográficas o raciales en distintas poblaciones372 y la

repercusión de las intervenciones poblacionales sobre los factores de riesgo en su

incidencia obligaban a disponer de datos epidemiológicos comparables; una de las

características más interesantes de la epidemiología del ictus es el fuerte descenso de la

mortalidad que ha ocurrido en muchos países desde principios del s. XX. En algunos

países del norte de Europa el declive comenzó más tarde, pero la mayoría de los países

industrializados han experimentado una disminución de la mortalidad por ictus desde

principios de 1950 y una aceleración del descenso desde el inicio de los años 70338; aun

52

así, en el análisis de los datos de la OMS, las enfermedades cerebrovasculares representan

la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de discapacidad física

en las personas adultas y la segunda de demencia367. Los criterios para la clasificación de

los subtipos de ictus no han sido estandarizados y hay diferencias de un estudio a otro (la

capacidad para distinguir entre ictus hemorrágico e ictus debido a infarto depende de la

tomografía computarizada (TC ) y / o la necropsia; y no siempre son posibles)43.

El conocimiento de la prevalencia de una condición, que es la proporción de la

población afectada por una enfermedad determinada en un momento dado, es esencial

para la planificación. Se han publicado muchas estimaciones de la prevalencia del ictus

entre una amplia gama de países, pero las comparaciones internacionales son difíciles, tal

y como revela “The Global Burden of Ischemic Stroke: findings of the Global Burden of

deseases (GBD) 2010 study“ de la OMS35.

La prevalencia estandarizada por edad-promedio de ictus en todo el mundo es de

entre 5 y 10 por 1.000 habitantes. Las explicaciones más probables para la amplia

variación incluyen diferencias en los métodos de medición, en la estructura de edades de

la población estudiada y en la definición de ictus. Las diferencias en la prevalencia

también pueden reflejar la disminución de la mortalidad en distintos periodos de

observación que conducen a un mayor grupo de supervivientes. La prevalencia está

influenciada por tres fuerzas dinámicas: incidencia (el número “de primera vez” que se

produce un determinado evento dentro de una población); duración (una función del

tiempo que cada una de las personas que ha sufrido un ictus permanece vivo); y los

cambios dentro de la edad y el sexo de los estratos de la población, ya que ocurren

impactos de ictus en diferentes subconjuntos de diferentes maneras. En definitiva, destaca

la importancia en la estimación de la carga de una enfermedad crónica como el ictus de

la que muchas personas se recuperan. La estimación de planificación rondaría alrededor

53

de 4,6 por cada 1000 habitantes que serían los que se recuperan y tendrían necesidades

de cuidados continuados, lo cual es un reflejo más exacto del impacto del ictus y es

sustancialmente menor que las directrices actuales de 6,0 por cada 1000 habitantes

utilizados por muchas autoridades. El número de personas que viven con un ictus tenderá

a aumentar en el futuro por dos razones: las cifras de población en los grupos de edad y

sexo afectados por ictus están aumentando, y que los supervivientes del ictus están

viviendo más tiempo, aumentando el pool de individuos en la prevalencia. Sin embargo,

el primer evento cerebrovascular tiene más probabilidades de matar a las personas que

son ya frágiles y discapacitadas por otras causas, sobre todo si son mayores. La necesidad

de servicios de planificación justifica mayores esfuerzos en la prevención primaria,

tratamiento en las etapas agudas y la gestión de la incapacidad permanente tras el ictus44.

En España no disponemos de estudios epidemiológicos ideales sobre el ictus.

En 2012 se publicó el estudio IBERICTUS, el proyecto epidemiológico más

ambicioso que se ha realizado en nuestro país sobre la incidencia de los accidentes

cerebrovasculares100. El estudio IBERICTUS establece que, cada año, en España, y por

cada 100.000 habitantes, se producen 187 nuevos casos de ictus, produciéndose una

mayor incidencia en hombres que en mujeres. El 80% de los ictus detectados son

isquémicos, mientras que el 20%, hemorrágicos. La mayor parte de los ictus isquémicos

se producen por aterotrombosis o enfermedades cardiacas capaces de generar embolias.

Además, también se comprobó que estas cifras se incrementan claramente con la

edad, alcanzando un pico sobre los 85 años; algo de especial importancia en un país como

el nuestro, con una pirámide demográfica marcada por un progresivo y llamativo

envejecimiento poblacional. Por lo que es esperable que, en un futuro cercano, se

produzca un agravamiento de éste ya importante problema de Salud Pública (Tabla 6).Las

enfermedades cerebrovasculares suponen en España la primera causa de muerte en las

54

mujeres (y la segunda en hombres), y significan la primera causa de discapacidad

adquirida en la vida adulta100.

Tabla 6. Número de discapacitados por ictus Edad/Sexo (INE)222

Edad (años) 6-24 25-44 45-64 65-79 +79 Total

Varones 1840 4381 17915 42030 16090 82256
Mujeres 988 1745 14515 38437 37342 93027
Total 2828 6126 32429 80467 53432 175282

En 2006 se había publicado un metanalisis que recogía siete estudios de prevalencia

de ictus en mayores de 70 años que se habían llevado a cabo entre 1991 y 2002 en siete

poblaciones distintas del centro y noreste de España42.Con la edad se producía un

aumento de la prevalencia, particularmente entre las mujeres. En las edades más

avanzadas, la proporción de afectados era más alta en el sexo femenino. Por otra parte,

había diferencias geográficas importantes. La prevalencia era mayor en zonas urbanas

(8,7%) y menor (3,8%) en la población rural42.

El estudio IBERICTUS muestra que la incidencia de ictus en España es moderada

en comparación con otros países occidentales y europeos. Sin embargo, se espera que

estas cifras vayan a cambiar debido al envejecimiento progresivo de la población100. Las

tasas de prevalencia de ictus en España (aunque variables de un estudio a otro)

comparadas con otros estudios europeos ocupaban un lugar intermedio y seguían las

mismas tendencias en cuanto a distribución por sexo y edad42.

Los datos epidemiológicos de Suecia a partir de publicaciones en inglés son

también escasos, en un estudio publicado en 1988260 las tasas de incidencia para la

población estudiada fueron 221,2 para los hombres, 195,8 para las mujeres, y de 208,3

para la población total (por 100.000 habitantes y año). Tasa de letalidad en 30 días fue

del 17,5 %. El ictus aterotrombótico fue el subtipo más común (58,4 %), seguido en

55

frecuencia por el ictus cardioembolico (30,6 %), hemorragia intracerebral (8,3 %) y

hemorragia subaracnoidea (2,7 %)260.

El Proyecto Kungsholmen es un estudio poblacional longitudinal sobre el

envejecimiento y la demencia, llevada a cabo por el Centro de Investigación en

Gerontología de Estocolmo en colaboración con el “Aging Research Center” del Instituto

Karolinska. El proyecto, que comenzó en 1987, ha reunido una base de datos a lo largo

de 12 años y ofrece información sobre el envejecimiento desde una perspectiva

multidisciplinar. En el año 2000 se publicaron algunas de sus contribuciones en la

materia101.

En la fase aguda de la enfermedad es difícil determinar el grado de recuperación

funcional del paciente a largo plazo, aunque hay escalas pronosticas. A los 6 meses del

ictus, el 26,1% de los pacientes han fallecido, el 41,5% están independientes y el 32,4%

son dependientes, estimándose de forma global que entre los supervivientes del ictus el

44% quedan con una dependencia funcional. El ictus recurrente es el principal

responsable de discapacidad y muerte después de un ictus. Por ello, la prevención de la

recurrencia del ictus es fundamental para evitar la discapacidad.

La carga global de enfermedad engloba tanto la mortalidad como la discapacidad.

La carga del ictus se prevé que aumentará de alrededor de 38 millones de DALYs,

Disability-Adjusted Life Year, o “años perdidos de vida saludable,” globales en 1990 a

61 millones DALYs en 2020. Las cifras de DALYs por 1000 habitantes, combinan los

años de vida potencial perdida debido a una muerte prematura con los años de vida

productiva perdida debido a la discapacidad (en español, AVAD, años de vida perdidos

ajustados a discapacidad). Los resultados del GBD indican que en la Región Europea de

muy baja mortalidad (Euro-A), a la que pertenece España y Suecia, de cada 100 AVAD

56

perdidos por ictus, un 62,1 % lo son por mortalidad (Años de Vida Perdidos - AVP) y un

37,9 % lo son por mala salud (Años Vividos con Discapacidad)368.

La rehabilitación relacionada con la salud es fundamental para mejorar el

funcionamiento y la promoción de la participación de las personas con discapacidad.

Dada la alta incidencia de ictus en todo el mundo y los grandes costos asociados con el

uso de recursos de atención de la salud, es importante definir los servicios basados en la

evidencia (coste-eficaces) para la rehabilitación del ictus.

En el estudio de Muro et al.248 en pacientes mayores de 60 años, la incidencia de

ictus con discapacidad residual severa en España después de 6 meses fue del 75 por 10

000, fue mayor en hombres, y aumenta con la edad. El uso de días de hospitalización por

unidad de población era similar a la de los datos europeos reportados, pero el uso de otros

recursos sanitarios fue menor. El acceso a las ayudas técnicas era limitado y las

adaptaciones en el hogar eran excepcionales. El estudio concluye que el desarrollo de

“Unidades de Ictus” y el tiempo y distribución de la rehabilitación de pacientes con ictus

en España difiere de lo observado en otras poblaciones europeas (es menor) 248. Así

mismo, en la revisión de Ekman M et al.100 que analiza los estudios europeos publicados

entre 1994 y 2003, se estima el coste del ictus el primer año tras el evento es entre 20.000

y 30.000 euros, con la excepción del trabajo español de Carod-Artal FJ et al.60 con una

estimación de 5.338 euros.

En la reciente revisión de Howard-Wilsher et al. (2015) concluye que aunque la

evidencia disponible es a menudo descrita como limitada, inconsistente o no concluyente,

algunas intervenciones de rehabilitación eran rentables en una variedad de condiciones

de discapacidad asociada al ictus. La mayoría de estas intervenciones se refiere a “early

suported discharge” (lo que equivale en español a “alta temprana asistida, ATA”), la cual

57

incluye cuidados en el hospital y cuidados de enfermería, rehabilitación y servicios

sociales en domicilio167.

Una revisión sistemática revisaba la eficacia y costes asociados de una “Atención

Integrada”, definida como herramienta multidisciplinar para aumentar la calidad y

eficacia de los cuidados basados en la evidencia versus cuidados habituales y concluía

evidencias de nuevo de la ATA; sin embargo la rehabilitación en el hogar, a pesar de los

buenos resultados en salud, es poco probable que conduzca a la reducción de costos. Los

cuidados en las Unidades de Ictus son más caros que la atención convencional, pero

conduce a mejores resultados de salud368.

Un metanalisis concluía que probablemente una sola forma de rehabilitación no

podía proveer beneficios de salud en términos económicos para todos los grupos de

pacientes y situaciones. Para algunos pacientes con ictus, la rehabilitación hospitalaria

puede ser el método más rentable de proporcionar rehabilitación; sin embargo, para otros

pacientes, la rehabilitación en el hogar u otros (clínicas, centros de rehabilitación…)

puede ser el modelo más rentable de atención. La combinación ideal de servicios de

rehabilitación en el ictus merece una mayor investigación368.

En conclusión, en Europa, sin obviar las dificultades de comparar

estudios internacionales , en los últimos años se ha conseguido un

descenso gradual de la mortalidad por ictus gracias al desarrollo de

nuevas estrategias terapéuticas y preventivas; en cambio, se está

observando un leve ascenso en la incidencia explicado principalmente por

el envejecimiento de la población, lo cual implica aumentos en la

supervivencia con secuelas y prevalencia global (estimadas).La

planificación y gestión de los recursos económicos (sanitarios y sociales)

58

 de cada país con estos datos epidemiológicos es variable a tenor, todavía,

de estudios poco concluyentes.

En este sentido, Europa, entre el 8 y 10 de Noviembre de 1995 convocó

precisamente en Helsingborg (Suecia) una reunión de consenso organizada por la OMS,

en colaboración con la Federación Europea de Sociedades Neurológicas, la Sociedad

Internacional del Ictus y otras donde un grupo de expertos, representantes de los

departamentos de salud de los distintos gobiernos, científicos, expertos en toma de

decisiones, expertos en el manejo del Ictus y pacientes y asociaciones de pacientes,

examinaron los datos concernientes a los conocimientos disponibles sobre el manejo del

Ictus, y llegaron a un acuerdo sobre un plan de acción para mejorar estos conocimientos

y reforzar la calidad de la asistencia a los pacientes que padecieran un Ictus. Se abordaron

cinco aspectos del manejo del Ictus:

1. Manejo del Ictus agudo

2. Rehabilitación

3. Prevención secundaria

4. Evaluación del resultado del Ictus y de la calidad de la asistencia

5. Organización de los servicios que atienden al Ictus.

Este documento presenta la “Declaración de Helsingborg” (DH): una Declaración

de Consenso sobre el Manejo del Ictus y los planes de acción sugeridos para implementar

tal Declaración.

Los objetivos para el año 2005 de la DH, eran:

1. Todos los estados miembros deberán establecer un sistema de organización del

manejo del Ictus agudo con el fin de reducir la proporción de la mortalidad en el

primer mes tras el Ictus a menos de un 20%.

59

 2. En los supervivientes a la fase aguda del Ictus, la incidencia de recurrencia fatal y

no fatal de Ictus durante los dos primeros años debería reducirse a menos del 20%

de casos. La mortalidad debida a enfermedad vascular debería ser menor del 40%.

3.
Más del 70% de los pacientes supervivientes deberían ser independientes en la

realización de las AVD tres meses después del inicio del Ictus.

4.
Todos los pacientes deberían tener acceso a medidas apropiadas de prevención

secundaria del Ictus.

5.
Todos los pacientes que han presentado un Ictus deberían tener un acceso fácil y

precoz a la valoración especializada y tratamiento en Unidades de Ictus, si están

disponibles, y durante el tiempo necesario mientras ello suponga –o pueda suponer-

un beneficio para el paciente y su familia.

6.
Los cuidados de Rehabilitación deberían ser dispensados por un equipo

multidisciplinar entrenado específicamente para el manejo del Ictus.

7.
Los estados miembros deberían establecer sistemas de Control de Calidad para

evaluar el manejo del Ictus.

Respecto a los Cuidados de Rehabilitación, la DH recomendaba entre otros los

siguientes aspectos relevantes4:

A- Rehabilitación en los primeros 6 meses:

1. La rehabilitación es más eficaz cuando se inicia muy precozmente tras el Ictus.

2. Las necesidades de Rehabilitación de los pacientes con Ictus deberían ser evaluadas

por un equipo interdisciplinar que posea: habilidades en enfermería, fisioterapia,

terapia ocupacional y cuidados médicos.

3. Cuando se considere apropiado, los pacientes deberían tener acceso a terapias de

comunicación e intervenciones psicológicas y sociales.

60

C- Rehabilitación a partir de los 6 meses:

1. Hay pocas pruebas de que la rehabilitación más allá de los 6 meses pueda mejorar

las alteraciones del lenguaje o de los déficits motores o perceptivos.

2. Para alcanzar una adaptación óptima, los pacientes con secuelas permanentes

deberían recibir apoyo comunitario, así como ayuda profesional para adaptarse y

manejarse en las actividades de la vida diaria.

3. El cuidado de los pacientes debería organizarse de manera que:

- La depresión y cualquier deterioro en la habilidad para realizar las AVD

puedan ser detectadas y tratadas.

- Sean tomadas las medidas adecuadas de prevención secundaria para reducir

el riesgo de recurrencia del Ictus y de otros eventos vasculares.

D- El paciente y la familia:

1. La rehabilitación debería centrarse en los objetivos propios del paciente.

2. La rehabilitación debería planificarse en estrecha colaboración con el paciente y sus

familiares, los cuales deberán considerarse como colaboradores importantes en el

proceso de rehabilitación.

E- Rehabilitación Interdisciplinaria:

1. Para ser más efectiva, la rehabilitación requiere la intervención de un equipo

interdisciplinario compuesto, por ejemplo, de un médico, un enfermero experto en

la rehabilitación del ictus, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional y un

logopeda. Algunos pacientes solo requerirán la intervención de un trabajador social

y un psicólogo, ambos entrenados en la rehabilitación del ictus.

2. Ocasionalmente la limitación de recursos y condiciones locales pueden requerir que

la misma persona realice más de una función.

F- Entrenando al paciente:

61

 1. Las sesiones programadas de fisioterapia se complementarán con otras sesiones

realizadas por familiares y voluntarios, dirigidos por profesionales del cuidado de

la salud.

G- Tratamientos Rehabilitadores:

1. Cualquier técnica utilizada en el manejo de la incapacidad debería ser especificada,

dirigida por objetivos, intensiva y centrada en las necesidades del paciente.

2. Actualmente no existe ninguna técnica específica que pueda recomendarse.

H- El Ambiente:

1. La mayoría de la información disponible sugiere que un ambiente positivo y

estimulante, tanto física como emocionalmente, potencia los efectos beneficiosos

del tratamiento.

2. El ambiente donde esté el paciente debe ser tan personalizado y acogedor como sea

posible y debe permitirle realizar las tareas y funciones básicas.

La segunda DH, se llevó a cabo del 22-24 de marzo de 2006 con los objetivos de

actualizar la evidencia científica, monitorizar el progreso y establecer nuevos objetivos

para el año 2015. El congreso fue organizado por la Sociedad Internacional de Medicina

Interna, aprobado por el Consejo Europeo de Ictus y la Sociedad Internacional de Ictus,

y co-patrocinado por la Oficina Regional de la OMS para Europa. La reunión preparó la

segunda DH que detalla los principios de las áreas de atención, investigación y desarrollo,

y las metas para el año 2015 en las 5 áreas de la primera DH. Los efectos cognitivos a

largo plazo del ictus, y la sobrecarga del cuidador, habían sido infravalorados. La

evaluación de la calidad como una parte integral de los servicios aún no estaba bien

establecida en algunas zonas geográficas. Varios de los objetivos originales de la DH para

2005 se constataron que no se habían cumplido. Por tanto, algunos objetivos para 2015

62

en la segunda DH se mantuvieron sin cambios, o sólo ligeramente modificados, como en

el caso de la rehabilitación260.

En España, fruto de la DH, se elaboraba en 2008 la “Estrategia en Ictus del Sistema

Nacional de Salud” haciendo eco sobre la importancia de “reducir la carga que representa

el ictus en el individuo, la familia y la sociedad, siendo un reto para los profesionales

sanitarios, los sistemas de salud y la comunidad científica en general. Aunque la

prevención primaria es crucial, y seguirá siendo la piedra angular de los esfuerzos para

reducir la discapacidad global por ictus, existe demostración acumulada de que la mejora

sistemática del manejo del ictus, incluida la rehabilitación, puede también reducir la

mortalidad y la discapacidad por esta causa”222. La Evaluación de la Estrategia en Ictus

del Sistema Nacional de Salud presentada en 2013 reconocía un mayor conocimiento de

la fisiopatología del ictus, la implantación del Código Ictus, las Unidades de Ictus, los

tratamientos de reperfusión y el tratamiento preventivo (primario y secundario) habían

permitido reducir de manera muy importante la mortalidad y las secuelas del ictus en

España; sin embargo en cuanto al objetivo de “Rehabilitación y Reinserción” concluye:

“Las Comunidades Autónomas (CCAA) informan que se lleva a cabo el plan

individualizado de rehabilitación prácticamente al cien por cien y, respecto a que todo

paciente con ictus al alta de su plan de rehabilitación, recibe una evaluación funcional,

como apoyo en su integración en la esfera social o laboral, aunque se identifican

importantes esfuerzos para alcanzar el objetivo, la heterogeneidad en el grado de

cumplimiento del mismo es aún importante en las CCAA. También casi la mitad de las

CC AA informan que en un amplio porcentaje, el paciente y la familia reciben en el

hospital la formación adecuada e información para llevar a cabo los cuidados necesarios

en el domicilio (en este sentido, la Región de Murcia fue pionera al publicar en 2011 una

“Guía de Manejo del ictus para pacientes y familiares”)240. Por parte de los equipos de

63

Atención Primaria, la mayoría de las CC AA afirman que han llevado a cabo acciones

para realizar una valoración integral de los pacientes dados de alta y de sus cuidadores,

aunque sólo una de ellas lo ha evaluado; respecto a que ofrezcan apoyo a las familias que

cuidan y atienden a personas con ictus, la mayoría afirma que estos aspectos se están

trabajando, pero sólo una aporta datos. Por último, se están iniciando sistemas de

coordinación entre las distintas instituciones con competencias en recursos sociales y

sanitarios para organizar las prestaciones de apoyo a las personas con discapacidad

residual tras el ictus y a sus cuidadores”222-223.

La rehabilitación es un proceso complejo. A pesar de la DH y de la Estrategia

Nacional, en España existen diferencias entre CCAA respecto a los servicios de

rehabilitación al que tienen acceso los pacientes tras un ictus. En nuestro país, el ictus en

la fase aguda recibe una atención hospitalaria, continuándose el seguimiento en Atención

Primaria. Una vez el paciente es dado de alta de los hospitales, dadas las características

de nuestro sistema nacional de salud es difícil que el neurólogo pueda llevar un

seguimiento continuo y estrecho del paciente, por lo que le corresponde al médico de

familia este papel. Esta tesis no tiene como objetivo realizar una revisión bibliográfica de

la rehabilitación del ictus pero la palabra “heterogeneidad” tanto en metodología como

en recursos disponibles es común denominador no sólo en España sino en el resto del

mundo, lo cual es patente ante las múltiples “Guías de Práctica Clínica” (GPC),

“Documentos de Consenso” (DC) al respecto que podemos encontrar.

La Región de Murcia elaboró su propia GPC en 2006 impulsada por la Sociedades

Murciana de Neurología y Medicina de Familia, en la que refería tasas de incidencia en

la región de más de 2.000 casos nuevos al año y calculaban que había unas 6.000 personas

con secuelas de ictus en la Región. En la introducción afirmaba que “aunque en los

últimos diez años había mejorado mucho la atención al ictus en nuestro país, creemos que

64

en la fase de recuperación y cuidados de estos pacientes tras un ictus todavía se mantiene

una actitud pasiva y algo nihilista. Ejemplos de ello son la pobre infraestructura de

rehabilitación que existe en general en nuestro entorno y la escasa reincorporación a la

sociedad y a la actividad laboral de los pacientes tras un ictus” y recoge los propósitos de

la DH para una adaptación a las infraestructuras de la Región de Murcia239.

En dicha guía es de destacar por su relación con esta tesis, en los objetivos de

rehabilitación que recomiendan239:

1.
Evaluación del deterioro y discapacidad tras el ictus mediante el Informe de alta

hospitalaria y el índice de Barthel.

2.
Su versión sobre los tempos: la recuperación funcional es mayor en el primer mes,

se mantiene hasta el tercer mes, es menor entre el tercer y sexto mes y experimenta

cambios progresivamente menores entre el sexto y decimosegundo mes. Por regla

general, se establece que a partir del 6º mes se produce la estabilización del cuadro,

aunque la rehabilitación ha demostrado ser eficaz incluso cuando se realiza 12

meses después del inicio del ictus. El lenguaje y el equilibrio pueden seguir

mejorando hasta transcurridos 2 años.

3.
Criterios de Inclusión: en principio todos los pacientes, salvo las siguientes

excepciones:

• Pacientes con déficit neurológico reversible, que se recuperan de forma

espontánea.

• Pacientes con enfermedad concomitante que le impide realizar esfuerzos (p. ej.

insuficiencia cardiaca o respiratoria)

• Pacientes incapaces de colaborar por déficit cognitivo o bajo nivel de conciencia.

65

 4. Otras indicaciones de rehabilitación incluirían:

- Los pacientes con complicaciones derivadas del ictus como el hombro

doloroso o la espasticidad, frecuente en estos pacientes también precisarán

indicación de rehabilitación.

- Los pacientes con pérdida funcional tras el alta.

- Aquellos pacientes con mal pronóstico inicial pero con mejoría de su estado

cognitivo y con posibilidades de colaboración en el tratamiento pueden ser

reevaluados e incluidos en un programa de rehabilitación.

La DH en 1995 ya recogía “Actualmente no existe ninguna técnica específica que

pueda recomendarse”. La verdad es que existen múltiples métodos de medicina física y

rehabilitación que pueden ser usados tras el ictus, lo cual siempre ha generado

controversia y debate sobre la eficacia de los diferentes enfoques. Algunos rehabilitadores

y fisioterapeutas basan sus tratamientos en un enfoque particular; otros utilizan una

mezcla de componentes tomados de diferentes enfoques a criterio propio. Han pasado 20

años desde la primera DH y se ha publicado muchísimo al respecto. Actualmente

podemos encontrar cientos de artículos originales sobre la eficacia de cierta intervención

u otra en el tratamiento rehabilitador del ictus; desde el yoga o el taichí, pasando por la

homeopatía hasta los más sofisticados artilugios electromecánicos. La hidrología médica

también ha sido evaluada como veremos más adelante. También se han publicado

numerosa revisiones. Las revisiones Cochrane se basan mayoritariamente en ensayos

clínicos controlados y son altamente estructuradas y sistematizadas. La evidencia se

incluye o excluye en función de criterios explícitos de calidad, para minimizar los sesgos

y gozan de un amplio prestigio en la comunidad médica internacional (¡aunque no son las

únicas válidas!). Se han publicado en estos 20 años más de 50 revisiones Cochrane sobre

66

diferentes aspectos relacionados con la rehabilitación del ictus. Por su interés en esta tesis

voy a destacar algunas:

En 2014, Pollock A et al.281 realizaba una actualización de la revisión de 2007280

sobre el equilibrio y funcionalidad de miembros inferiores tras el ictus (una revisión con

21 estudios incluidos que concluía que no había todavía evidencia suficiente para ningún

método de fisioterapia en concreto para la rehabilitación del equilibrio postural y

funcionalidad de miembros inferiores tras el ictus)280. En la de 2014 revisaba los

diferentes enfoques de medicina física para la recuperación de la funcionalidad y

movilidad tras el ictus (independencia para AVD, función motora, equilibrio, velocidad

de la marcha). El objetivo era explorar la eficacia de los diferentes métodos que

incorporan componentes de tratamiento individual, categorizados como entrenamiento en

tareas repetitivas (o “functional task training”), intervenciones musculo esqueléticas

(activas), intervenciones musculo esqueléticas (pasivas), intervenciones

neuropsicológicas, intervenciones cardiopulmonares, dispositivos auxiliares o

modalidades concretas. A demás, también exploraron el impacto de la fase del ictus

(tiempo transcurrido desde el evento), localización geográfica del estudio, dosis de la

intervención, profesional que realiza la intervención y los componentes de tratamiento

incluidos en cada intervención. El grupo control consistía en ausencia de tratamiento,

cuidados habituales o control de la atención. En ocasiones se comparan 2 métodos. Se

incluyeron 96 estudios (10.401 participantes), más de la mitad (50/96) llevados a cabo en

China y concluyeron que la medicina física, compuesta por una selección de componentes

con diferentes enfoques, es eficaz para la recuperación de la funcionalidad y movilidad

tras el ictus. La evidencia relacionada con la dosis de terapia física es limitada por la gran

heterogeneidad y no permite establecer conclusiones consistentes. La evidencia también

sugiere beneficios significativos asociados a la rehabilitación con tiempos más cortos

67

desde el ictus. De nuevo, ni un solo método de medicina física es más (o menos) eficaz

en la promoción de la recuperación funcional y movilidad tras el ictus. En consecuencia,

la evidencia indica que la rehabilitación del ictus no se debería limitar a enfoques

compartimentados, sino por el contrario debería comprender tratamientos de medicina

física basados en las evidencia, claramente definidos, bien descritos, independientemente

del origen histórico o filosófico281.

La revisión de Saunders DH et en 2013310 (actualización de la de 201149 y 2009309;

en las que ya se concluía que había evidencias para incorporar el entrenamiento

cardiorrespiratorio a la rehabilitación post ictus) tenía como objetivo determinar si el

entrenamiento físico después del ictus reducía la mortalidad, la dependencia y la

discapacidad. Los objetivos secundarios fueron determinar los efectos del entrenamiento

físico sobre la movilidad, condición física, calidad de vida, estado de ánimo, y la

incidencia de eventos adversos. Se incluyeron 45 estudios (2188 participantes) en el que

se comparaba intervenciones de ejercicio de tipo cardiorrespiratorio, de resistencia o

mixtos. Se registraron un total de 16 fallecimientos y no se reportaron datos de

dependencia. La conclusión de los autores fue que el efecto del entrenamiento sobre la

mortalidad y dependencia restaba incierto. El entrenamiento cardiorrespiratorio reduce la

discapacidad tras el ictus en aras a la mejora del equilibrio y movilidad evidenciada. Hay

suficiente evidencia para incorporar entrenamiento cardiorespiratorio y mixto,

incluyendo caminar, programas de rehabilitación post-ictus para mejorar la velocidad,

equilibrio y tolerancia a la marcha. No hay evidencia científica que soporte el uso de

entrenamiento en resistencia310.

La revisión de Aziz et al. en 200825 (la más reciente en este sentido) pretendía

determinar si los servicios de rehabilitación basados en diferentes terapias (comparadas

con cuidados habituales) podían influir en el resultado de funcionalidad un año o más

68

después del ictus (sobre todo en actividades de la vida diaria).Se incluyeron solo 5

estudios (487 participantes). En general, no hubo pruebas concluyentes sobre si la terapia

basada en la intervención de rehabilitación un año después del ictus sería capaz de influir

en cualquier paciente o cuidador de forma consistente. Los ensayos variaron en el diseño,

el tipo de intervenciones provistas, la calidad y los resultados evaluados. Esta revisión

destacaba la escasez de estudios que investigan las intervenciones de rehabilitación

basadas en terapias a largo plazo para los pacientes con ictus25.

En los últimos años, la bibliografía científica también ha hecho eco de las nuevas

tendencias en rehabilitación del ictus derivado de los avances científicos, requisitos

reglamentarios, etc. La prevalencia de ictus estaba aumentando en los países

desarrollados, la duración de las hospitalizaciones disminuyendo, y la disponibilidad de

métodos y ubicaciones de servicios de rehabilitación alternativos se estaba expandiendo.

Técnicas nuevas e innovadoras, agentes farmacológicos que estimularan por sí mismos la

recuperación motora (reboxetina, fluoxetina, anfetaminas, dopamina o glutamato o

acetilcolina), técnicas de medicina complementaria (hidrología médica) o alternativa

(homeopatía) y actividades de la comunidad, tales como clases en grupo de ejercicios,

empezaban a ser prácticas extendidas. Se han desarrollado múltiples herramientas

novedosas para mejorar la función motora post ictus basadas en las prometedoras nuevas

tecnologías (dispositivos robóticos para la recuperación de la extremidad inferior y

superior, interfaces cerebro/ordenador, estimuladores cerebrales no invasivos,

neuroprótesis, dispositivos portátiles para el análisis cuantitativo del movimiento, la

realidad virtual , o la tabla-PC utilizada para la neurorehabilitación169; sin embargo,

quedan preguntas con respecto a la seguridad a largo plazo, el efecto clínico y el costo-

beneficio de muchas de estas intervenciones en la recuperación funcional. Con más

69

investigación, su potencial utilidad en el mundo real vendrá con el tiempo. Estas nuevas

técnicas ofrecen una gran esperanza para el futuro de la rehabilitación de ictus.

La revisión de Roth et al. en 2009295 sobre las prácticas de rehabilitación post ictus

en Estados Unidos, ratificaba que estaban evolucionando, en parte por los avances

científicos, parte por las tendencias sociales y parte por necesidades empresariales. Se

ponía de relieve que el desarrollo científico y desarrollo práctico sirven de plataforma de

lanzamiento para nuevas iniciativas posiblemente más audaces que podrían ser testadas

en el futuro. En algunos centros de Estados Unidos y otros países, la rehabilitación se ve

como una especialidad cargada de oportunidades de crecimiento e innovación. El impacto

que estos cambios tendrá en la funcionalidad de los individuos post ictus aún no está

claro, pero es importante reconocer que el foco esencial de estas iniciativas y programas

es mejorar la calidad de vida de los pacientes post ictus295.

Los tiempos en la rehabilitación del ictus han sido también controvertidos; sobre

todo en la rehabilitación a largo plazo. A principios de los 90, ya existían evidencias de

recuperación funcional más allá de la primera fase; sin embargo, la posibilidad de predecir

la resultados de los pacientes a nivel individual aparecía como el principal problema a

resolver con el fin de asignar a largo plazo programas de rehabilitación sólo a los

pacientes que se beneficiarían de la terapia90. En los últimos años, nuestra comprensión

del aprendizaje motor, la neuroplasticidad y la recuperación funcional después de la

ocurrencia de la lesión cerebral ha crecido de manera significativa. Hallazgos novedosos

en la neurociencia básica han proporcionado un impulso a la investigación en

rehabilitación motora. El cerebro revela un espectro de capacidades intrínsecas a

reaccionar como un sistema muy dinámico que puede cambiar las propiedades de sus

circuitos neuronales. Esta plasticidad cerebral puede conducir a un grado extremo de

recuperación espontánea y la rehabilitación puede modificar e impulsar los procesos de

70

plasticidad neuronal. Los estudios en animales han extendido estos hallazgos,

proporcionando información en una amplia gama de eventos moleculares y fisiológicos

subyacentes. Los estudios de neuroimagen en pacientes humanos335 han formulado

observaciones a nivel de sistemas que a menudo resultan paralelos a los hallazgos en

animales. En general, las mejores recuperaciones se asocian con el mayor retorno hacia

el estado normal del cerebro en cuanto a su organización funcional. La reorganización de

los elementos supervivientes del sistema nervioso central supone, por ejemplo, una

recuperación conductual, a través de cambios en la lateralización interhemisférica, la

actividad de la corteza vinculada a las zonas lesionadas, y la organización de los mapas

de representación cortical. La evidencia de modelos de animales sugiere que tanto el

aprendizaje motor como la estimulación cortical alteran circuitos inhibitorios

intracorticales y puede facilitar una potenciación a largo plazo y remodelado cortical. La

revisión de Hara publicada en 2015155 recoge el estado de las investigaciones actuales

sobre la fisiología y el uso de estimulación cortical en modelos animales y en humanos

con hemiplejia post ictus; sin embargo, no hay todavía una certeza absoluta sobre el

funcionamiento de los diferentes procesos y las intervenciones terapéuticas (como la

estimulación eléctrica funcional y otras...) ni de sus interacciones en detalle155.

¿Cuál es el futuro de la rehabilitación del ictus?

La comprensión tanto de la neuroplasticidad como de la recuperación potencial será

crítico en el diseño de las intervenciones de rehabilitación con el fin de seleccionar la

intervención más adecuada para un individuo en base a: sustrato neurofisiológico

disponible, parámetros de la intervención (incluyendo la intensidad y la progresión de la

intervención); y la manera óptima de asociar intervenciones médicas y de rehabilitación

para facilitar la recuperación funcional. Tratamientos médicos diseñados para facilitar la

recuperación neurofisiológica tales como las células madre, factores de crecimiento, y

71

pequeñas moléculas, que están actualmente en una fase preclínica, tendrá que asociarse

con servicios de rehabilitación de salud y del comportamiento para promover el

aprendizaje y maximizar la recuperación tanto a nivel neurofisiológico como funcional48.

El aprendizaje, pues, podría ser el resultado de una modificación morfológica entre las

interconexiones de las neuronas, similar a los fenómenos que ocurren durante la

formación de sinapsis en la vida embrionaria.

“Todo hombre puede ser, si se lo propone, escultor de su propio cerebro”

(Dr. Santiago Ramón y Cajal, 1852-1934).

II.B. Hidrología médica en el tratamiento del ictus

El único texto que hace referencia explícita a la talasoterapia como indicación para

la rehabilitación post ictus es italiano (Bonsignori F) editado en 201147, fruto del interés

en los últimos diez años, según el autor, de la rehabilitación por las posibilidades que

ofrece los centros de talasoterapia. En opinión de Bosignori F, la estrategia de

recuperación de las funciones perdidas se basa en la acción sinérgica de la variada

metodología (limos, algas, psammoterapia, hidrocinesiterapia talasoterapica…) que

deben integrarse a la actividad de cinesiterapia clásica en seco. Destaca así mismo, el

aspecto psicológico motivacional que supone la rehabilitación en una instalación de

talasoterapia, de agrado para el paciente por su localización cerca del mar y el ambiente

generalmente acogedor, contribuyendo a una actitud positiva hacia la cura47.

Los autores (médicos) franceses265-41-341-166 otorgan a la talasoterapia un papel

“generalista” pero no especifican su indicación en la rehabilitación post ictus. Bobet J

reivindica el papel de la talasoterapia en la prevención primaria y secundaria de

enfermedades vasculares (dejar de fumar, dieta anti-ateromatosis, relajación y una

correcta prescripción de ejercicio físico)41. Recodemos que en Francia existen centros de

72

rehabilitación con instalaciones de agua de mar pero sin el enfoque de la medicina

termal128.

En España, los autores de referencia21-162-298, tampoco incluyen el ictus entre sus

indicaciones.

Aún hoy, septiembre 2015, no he encontrado ni una sola publicación en la base de

datos Medline, Scopus y Embase en lengua inglesa, español, francés o italiano sobre la

talasoterapia y el tratamiento del ictus.

Únicamente he encontrado 3 artículos: 1 en ruso, sin abstract329, 1 estudio antes-

después de 1998, sobre los efectos de la “hidrokinesis” (sin mención en las palabras clave

de la talasoterapia, únicamente hidroterapia) en la espasticidad de 23 pacientes con

distintas enfermedades neurológicas, entre ellos 12 ictus, que realizaban sesiones de 45

minutos al día de movilidad activa y pasiva en agua de mar a 32 ºC, natación libre y

marcha en inmersión completa, durante 2 semanas, mejorando las características de la

marcha378 y 1 último estudio del año 2000, con 66 sujetos, en chino, con abstract en

inglés363, que concluye que el funcionamiento del sistema circulatorio en pacientes

convalecientes de ictus es inferior a aquellos adultos sanos de la misma edad y que los

factores y marcadores hemodinámicos cardíacos y cerebrales pueden mejorar a través

del ejercicio físico en agua de mar, que puede ser beneficiosa para pacientes con ictus,

sin poder profundizar en la metodología y discusión de los resultados, pero que nos

traslada más bien a la hidroterapia, donde la evidencia científica es mucho más

significativa como veremos más adelante.

La revisión (en español) realizada por Llor Vilà en artículos publicados hasta 2008

otorga un grado de recomendación C (evidencia baja: experiencias clínicas u opiniones

de expertos)364 al uso de la talasoterapia en la enfermedad neurológica y especifica

únicamente parálisis y polineuriti212.

73

 Matsumoto et al. publicaron en 2014 un estudio (un ECA de 22 pacientes)224 en el

que investiga el efecto de los baños (hasta las rodillas) en agua a 41ºC durante 5 minutos

en la espasticidad de miembros inferiores en pacientes post ictus y concluye que son

efectivos como tratamiento no farmacológico y podrían usarse en la rehabilitación como

método no-invasivo y escasos efectos colaterales. Curiosamente, en el artículo no se

especifica el tipo de agua, sin embargo sí menciona que se realiza según protocolo de la

“Guía de la Asociación Japonesa de Medicina Física, Balneoterapia y Climatología” y

aunque el protocolo del estudio dista de las curas balnearias en Europa, es interesante la

discusión (clínica y electrofisiológica) sobre los efectos de la termoterapia/medicina física

en la espasticidad, fenómeno que ocurre con frecuencia tras una lesión de primera

motoneurona como en el ictus, esclerosis múltiple o lesión espinal y que además resulta

una causa significativa de discapacidad. El aumento del tono muscular en miembros

inferiores es uno de los obstáculos mayores en la rehabilitación de la hemiparesia post-

ictus y puede afectar seriamente a la estabilidad de la marcha y actividades de la vida

diaria (AVD), incluso aunque la hemiparesia no sea severa211. En el estudio de Matsumoto

et al.224 se considera que el aumento de la temperatura corporal que se produce tras el

baño juega un rol importante en la mejora de la espasticidad y que los mecanismos por

los que se alteran los parámetros electrofisiológicos que miden son complejos, más allá

de los inducidos por la relajación muscular y otros tejidos blandos sino que tienen que ver

con la mismísima conducción nerviosa y que podrían ser extrapolables a otras técnicas

como la sauna. En este sentido también, el estudio de Chen et al. en 2011 (Taiwán)

concluía que la estimulación térmica acompañada por cualquier técnica de facilitación

manual o el estímulo a la participación activa de los miembros inferiores pareticos puede

ser un tratamiento complementario prometedor eficaz para la rehabilitación temprana

(ictus agudo) en fase moderada a grave74.

74

 Los estudios clínicos mencionados74-224 y otros de autores japoneses234-376, sobre

los efectos autonómicos, neuro-inmunológicos y fisiológicos en adultos sanos de los

baños de uso común en balneología en Japón (palabra clave “footbaths”) sí bien no sirven

para dar evidencia científica a la cura termal en la rehabilitación de enfermedades

vasculares, sí nos sirven de punto de partida para valorar los riesgos/beneficios de su

aplicación; al igual que la numerosa bibliografía existente en hidroterapia sobre los

efectos psicológicos y fisiológicos derivados de la inmersión en el sistema cardiovascular,

respiratorio, renal, musculo-esquelético o neuromuscular que recoge Becker et al. en su

celebérrimo “ Comprehensive Aquatic Therapy” (2010) (Tabla 7)32. El impacto positivo

de la actividad acuática en los sistemas cardiovascular, musculo esquelético, sistema

nervioso autónomo (SNA) y endocrino podría tener implicaciones para los problemas de

salud que enfrenta la población mundial, como la enfermedad vascular, la obesidad, la

diabetes o la artritis o el asma (el sistema autonómico es un auténtico bioregulador y

gobierna todas las respuestas biológicas a los tratamientos regulando la mayor parte de

funciones del organismo, asi todas de forma inconsciente y su desequilibrio parece ser el

común denominador final en numerosas enfermedades cardiovasculares y procesos

inflamatorios: el aumento del tono parasimpático disminuye la liberación de citoquinas

pro inflamatorias y el aumento del tono simpático las aumenta)31.

De hecho los efectos de la inmersión en agua corriente ordinaria han sido

ampliamente estudiados desde los años 70 en medicina aeroespacial. Becker ya en su

revisión de 2009 detalla y reseña perfectamente los cambios fisiológicos que ocurren

durante la inmersión a diferentes alturas del cuerpo y diferentes temperaturas y sus

posibles aplicaciones en rehabilitación en algunas patologías comunes30. Es de destacar

por su implicación con el ictus, el apartado cardiovascular, sobre todo la evidencia del

75

 Tabla 7. Efectos fisiológicos de la inmersión

Respuesta Respuesta Respuesta Respuesta

Cardiocirculatoria Respiratoria Renal Muscular
Aumento retorno Compresión caja Aumento del flujo Aumento del
venoso y linfático, torácica y renal, aclaramiento flujo sanguíneo
Aumento volumen abdomen creatinina, péptido en reposo
central (precarga) natriurético atrial y (44%)
catecolaminas ejercicio?
(dopamina) (20%)
Aumento de gasto Aumento de la Disminución
Cardíaco (18%), presión arterial actividad SNA
volumen sistólico pulmonar, simpático renal, Eje
(39%) resistencia área RAA y ADH.
Disminución Disminución Aumento de la
Frecuencia Cardiaca capacidad vital, excreción de Sodio y
(-15%) difusión y volu- Potasio
men pulmonar

Disminución Disminución leve Aumento de la

resistencia vascular pO2, distensibili- diuresis (400%)
periférica (-14%) dad pulmonar,
(Arterial y venosa) flujo espiratorio
máximo
Presión arterial variable Aumento del Enmascaramiento de
(disminución trabajo los mecanismos de la
hipertensos sin cambios respiratorio (60%) sed.
normotensos)
Disminución edema
periférico
(*) Inmersión (tórax o más profundo), 1 hora, 35 ºC
(**) SNA. Sistema Nervioso Autónomo. Eje RAA. Eje Renina Angiotensina Aldosterona. ADH Hormona
antidiurética.

aumento de la precarga que conlleva un aumento del volumen sistólico y descenso de la

frecuencia cardiaca de un 12-15% en agua a temperatura media (30-35ºC) ya que varía

en función de la temperatura del agua. En agua caliente (a partir de 36ºC) la frecuencia

cardiaca aumenta significativamente (sobre todo a partir de 39ºC). También es importante

el aumento del flujo sanguíneo muscular periférico y por tanto del gasto cardíaco en

inmersión hasta el cuello y que también varía con la temperatura de un 30% a 33°C a un

121% a 39°C.Por último, el descenso de la vasoconstricción simpaticomimético reduce

tanto el tono venoso periférico como la resistencia vascular sistémica un 30% a

76

temperatura termo neutra (33-35ºC),cayendo durante la primera hora de inmersión y

duradera incluso horas después, produciendo descensos en la presión diastólica. La

presión sistólica aumenta con el incremento de la carga de trabajo, pero generalmente es

un 20% menos en el agua que en seco. La mayoría de estudios muestran a penas cambios

o descensos en las presiones medias durante la inmersión a temperaturas normales. En

conclusión, basados en investigaciones substanciales, la terapia acuática en piscinas a

temperaturas entre 31-38ºC parecen ser un entorno seguro y potencialmente terapéutico

para pacientes normotensos e hipertensos en contraste a las creencias generalizadas30. A

demás, un amento en el equilibrio simpaticovagal se asocia con reducción del estrés,

emociones positivas, relajación y meditación; dichos cambios psicológicos pueden causar

un descenso en la irritabilidad cardiaca, presión arterial y ansiedad165. La inmersión en

agua caliente (placentera y relativamente accesible) parece mejorar el equilibrio entre el

componente simpático y parasimpático (lo cual no ocurre en agua fría) y parece ser uno

de los cambios más importantes que producen la sensación de ralajación característica31

pero que además podría estar relacionado con algunos procesos cognitivos, mejorando el

estado de ánimo, la memoria y funciones ejecutivas165. Hay que tener en cuenta que todas

estas investigaciones se han realizado en sujetos sanos (jóvenes y mayores) y aunque los

resultados mostraron variaciones sustanciales individuales en magnitud, no en términos

generales165-31.

Las investigaciones más recientes demuestran que la actividad acuática aumenta la

elasticidad de los vasos sanguíneos, aumentando la eficiencia circulatoria tanto en vasos

de gran calibre, como la arteria carótida, como pequeño vaso. La sintetasa de óxido nítrico

endotelial aumenta durante los ejercicios en el agua, permitiendo una respuesta

vasodilatadora de la musculatura lisa vascular reduciendo aún más la presión arterial262-

263
. Aún más reveladoras resultan las investigaciones de 2015 sobre el impacto de la

77

inmersión y ejercicio en agua en la circulación arterial cerebral, pues se han objetivado

aumentos del diámetro de la carótida y velocidad del flujo sanguíneo; simultáneamente

aumenta significativamente el flujo sanguíneo a las arterias cerebrales anterior y

posterior, produciéndose un aumento del flujo cerebral alrededor del 7% que perdura

durante el ejercicio en el agua65 incluso comparado con ejercicios en seco a la misma

intensidad286. El grupo japonés de investigación de Sato D et al. ha publicado varios

estudios (2012-2015) sobre la inmersión en agua puede mejorar la eficacia de la terapia

física en la rehabilitación del ictus , proporcionando la activación de las áreas afectadas

del córtex cerebral , mejorando de este modo el procesamiento de señales y el

aprendizaje305 o influir en el procesamiento cortical de inputs somato sensoriales306; así

como los beneficios añadidos de la estimulación por flujo de agua (y no únicamente con

la inmersión) en los circuitos intracorticales y cambios en la excitabilidad cortico espinal,

incrementando la activación del córtex motor para la planificación y ejecución de

movimientos voluntarios307-308.

Las propiedades físicas esenciales del agua que producen dichos efectos

fisiológicos (densidad, gravedad específica, presión hidrostática, flotabilidad, viscosidad

y propiedades termodinámicas). En un estudio sobre la adaptación cardiovascular tras

inmersión hasta el tórax en agua de mineralización fuerte (17 gr/l) clorurada sulfatada

sódica durante 30 minutos a 38 ºC en adultos jóvenes sanos en el que se recogía una

notable disminución de la presión arterial (45 % sistólica y 30 % diastólica) y aumento

leve del ritmo cardíaco post baño con recuperación a los 30 minutos, sin recuperar los

valores de referencia en el caso de la tensión arterial. Nótese que no se detectaron efectos

adversos303.

En cuanto a ensayos clínicos, el estudio de Kesiktas N et al. en 2004 en pacientes

con lesión medular y espasticidad, la hidrocinesiterapia mejora la espasticidad y

78

disminuye el consumo de baclofeno183. Ya en el ictus, también en 2004 Chu et al.

demostraba que la utilización del medio acuático puede incrementar la fuerza muscular

en miembros inferiores, velocidad de la marcha, equilibrio y la capacidad cardiovascular

y respiratoria77 y Aidar et al. en 2007 demostraba mejoras en la calidad de vida9. Noh et

al. (2008) y Paizan et al. (2009), publicaban los primeros estudios sobre terapia acuática

específica258-272. La intervención de la terapia acuática (como uso de las propiedades

mecánicas y térmicas del agua durante la inmersión total o parcial en tratamiento

individual o en grupo) en adultos con patología neurológica es cada vez mayor,

experimentando una gran evolución en los últimos años y por tanto también la producción

científica. Diversos autores habían publicado estudios302-75-172-205-204-168-186-289-319-375 pero

ha sido recientemente, que han aparecido publicaciones de calidad sobre los beneficios

de la utilización de la terapia acuática en la rehabilitación del ictus: Kim et al. y Zhu et

al. en 2015, Furnari et al., Jung et al., Montagna et al. Park S et al. y Tripp F et al. en

2014, Aidar et al. y Hans et al. en 2013, Park et al. en 2012 y 2010, Park et al. en 2011 y

Lee et al. en 2010 en los que se demuestra un incremento del control postural, equilibrio

dinámico, propiocepción, normalización de la marcha, funcionalidad para actividades de

la vida diaria y mejoría de la calidad de vida, depresión y ansiedad. En estos ECA el grupo

control lo realizan pacientes que realizan fisioterapia convencional (pero muy variable,

desde cinesiterapia a métodos kabat o Bobath), en ocasiones la intervención acuática es

el único tratamiento y en otras se añade o intercala al tratamiento que realiza el grupo

control, concluyendo que ambos son eficaces para las variables medidas, siendo en

algunas variables superior el grupo acuático, anticipando futuras recomendaciones para

el tratamiento rehabilitador del ictus185-382-133-237-277-342-9-154-274-275-276-202; sin embargo

existen muchas diferencias en los criterios de inclusión, posología y variables que

impiden generalizar sus conclusiones (Tablas 8a y 8b).

79

 Table 8a. Comparativa de los estudios publicados en algunos aspectos relevantes

Autor Diseño Intervención Fase Ictus Variable Posología Inclusión Exclusión

(año) Estudio, Intervención
País Muestra (n) Acuática
Zamparo Estudio Talasoterapia Crónico Marcha 45 min Andar 5-6 min
(1998) Antes-después (1 grupo) Hidrocines. 32ºC
Italia 12 6v/se/ 2 se
Wang Ensayo clínico Talasoterapia ? Función cardiovascular ? 4se ¿
(2000) Random? vs seco vs sanos
China 66 (3 grupos)
Chu ECA Hidroterapia Crónico V02 max (CF). Fuerza 1h, Hidrocines. >1año, marcha indep, estable
(2004) 13 vs seco muscular.Velocidad Intenso altura tórax medicamente, no iam previo, no
Canada (2 grupos) marcha. Equilibrio estático 26-28ºC 3v/se/8 se comorbil ortopédicas, pedalear
ergómetro 60%FCM
Aidar ECA Hidroterapia No Calidad de vida 55-60 min Hemiparesia/hemiplegia,
(2007) 31 vs seco especificado /?v/se Estabilidad clínica
Port/Esp (2 grupos) 12 se Exclus: no descrito.
Noh DK ECA piloto Hidroterapia vs Subagudo y Equilibrio estático 1h, Ai-Chi - Halliwick 6m, Primer ictus, caminar indep.
(2008) 25 (seco) Crónico Fuerza Muscular Marcha Altura 115 cm Medicamente estable. Exclus. IAM,
Corea (2 grupos) 34ºC, 3v/se/ 8se HTA no controlada, arritmia. no
comorbil ortopédicas,
Paizan Ensayo clínico Hidroterapia seco No Actividades de la vida 45 min No descrito
(2009) no randomizado vs seco vs nada especificado diaria Halliwick, Bad Ragaz
Brasil 118 (3 grupos) 3v/se/6meses
Chan ECA Hidroterapia No Equilibrio estático y No especificado No descrito
(2010) 25 secovs seco especificado dinámico
Canadá (2 grupos)
Lee ECA Hidroterapia crónico Equilibrio 50 min 10 task training 1 año, Caminar >10m indep., BSLE >
(2010) 34 vs Seco estático/dinámico inten media, altura 1,50, 4, MMSE >24, MBI > 75, exclus. Enf
Corea (2 grupos) 33-34ºC. 3v/se/12sem Mental/visual.
Park ECA Hidroterapia subagudo y Velocidad Marcha 30 min cinta subacuátic 6m, caminar > 10m indep. > 20
(2010) 20 vs seco crónico Funciones Físicas y D11 a 2-4m/s a 28-30ºC MMSE, exclus. Enf. Mental/Orto
Corea (2 grupos) Mentales 4v/se/6 se
Park ECA Hidroterapia subagudo y Propiocepción 35 min, 33-35ºC, 6m, Exclus. comorbilidades internas
(2011) 44 crónico Marcha Hidrocines. altura D11 ni orto, > 24 MMSE, no alt. visuales
Corea Equilibrio (1,30m) 6v/se/6 se y > Marcha autónoma > 15m
Santos Antes-Después Hidroterapia No se Movilidad Funcional Hidrocines. Edad 5-85años,Caminar con
(2011) 10 (1 grupo) especifica 12 sesiones cualquier tipo de ayuda. Exclus.
Brasil Comorbilidades neurológicas severas
Park ECA Hidroterapia Subagudo y Patrón de la marcha 30 min cinta subacuátic 6m, caminar 10m independiente, > 20
(2012) 20 Crónico D11 a 2-4m/s a 28- MMSE, exclus. Enf. Mental/Orto.
Corea 30ºC. 4v/se/6 se
 Table 8b. Comparativa de los estudios publicados en algunos aspectos relevantes

Autor Diseño Intervención Fase Ictus Variable Posología Inclusión Exclusión

(año) Estudio, Intervención
País Muestra (n) Acuática
Jakaitis Antes-Después Hidroterapia Subagudo y CF Hidrocines. Nivel cognitivo adecuado
(2012) 13 (1 grupo) crónico 2v/se/1 año Clínicamente estable
Brasil
Aidar ECA Hidroterapia crónico Depresión 45-60 min, Hidrocines. Isquémico > 1 año
(2013) 31 Vs control (2 Ansiedad Altura 1,5m Rankin 2-3-4
Brasil/Portugal grupos) 2v/se/12 se
Han ECA Hidroterapia + Subagudo y Propiocepción 40 min. Tableros 6m, caminar >15m indep. Exclus.
(2013) 60 seco vs seco Crónico Equilibrio 33,5ºC, alt 1,10m, Comorbilidades internas/ Orto/visual,
Corea (2 grupos) /3v/se/6 se > 24 MMES.
Furnari ECA Hidroterapia + Subagudo Postura Hidrocines 30 dias,1er ictus, MRS 2-
(2014) 40 seco 3v/se vs Equilibrio estático 3v/se /8 se 3,estable,ausencia comorbilidades,
Italia seco 6v/se Marcha caminar >10 m, MM>24. Exclus tto
(2 grupos) antiespasticidad, cot
Jung ECA Hidroterapia Crónico Equilibrio Estático 40 min. Carrera obstác. 6m, caminar >15m indep MMES >-
(2014) 30 Vs seco 1,10m; 33-35ºC 24, Exclus Enf Mental/visual/
Corea (2 grupos) 3v/se/12 se Auditiva/Pusher Syndrome/orto
Montagna Estudio Antes- Hidroterapia Crónico Equilibrio estático y 40 min. Halliwick 1 episodio, clinicamente estable,
(2014) Después (1 grupo) dinámico 2v/se /9 se Tº? capaz de caminar, BS 4 Exclus
Brasil 15 Calidad de vida Altura? comorbilidades que contraindicaran
Control postural fisioterapia.
Park SW et. ECA Hidroterapia subagudo y Equilibrio estático y 30 min Cinta correr >6m < 2a, 10m indep
(2014) 22 + Rehab. Gnral crónico dinámico subacuática Exclus. Comorbilidades cardiovas
Corea vs Rehab. Gnral Xifoides (FC b > 100, TA > 180/110 ) def
(2 grupos) 34ºC. 5v/se/4 se cognitivo/Visual severo
Tripp F et al. ECA Hidroterapia + agudo y Equilibrio estático 45 min. Halliwick >2se, transferencias autónomas o
(2014) 30 Fisioterapia subagudo Marcha 3v/se /2 se mínima ayuda. Exclus. marcha indep,
Alemania 2ve/se vs comorbilidades: enfermedades infec.,
Fisioterapia ICC, traqueotomía, úlceras,
5v/se(2 grupos) perforación timpánica y otras.
Kim EK et al. ECA Hidroterapia vs Subagudo y Equilibrio 30 min FNP, 1,10m 6m, >24 MMSE,
(2015) 20 seco Crónico AVD 31-33ºC caminar 10 m
Corea (2 grupos) 5v /se/ 6 se indep., BSLE >4
Zhu Z et al. ECA Hidroterapia subagudo y Equilibrio 45 min  6m
(2015) 28 crónico Estático y dinámico Hidrocines.
China Marcha 5v/se/ 4se
Erceg-Rukavina ECA Balneoterapia agudo Espasticidad 20 min 6 se -6m, Edad 40-75 años,
(2015) 70 vs. Hidroterapia Dolor Baño espasticidad miembro superior.
Bosnia-Herzeg (ambos + conv Agua Mineral Natural Exclus. Ictus hemorrágico,
+ crioterapia) 31-33ºC comorbilidades Orto,
(2 grupos) 6v/ se/3 se contraindicaciones balneo.
 El metanalisis de Hall et al. de 2008 sobre la eficacia de la terapia acuática en el

tratamiento del dolor en enfermedades neurológicas y musculo esqueléticas153 y la

revisión de Kamioka et al. de 2010 sobre la eficacia de la terapia acuática y balneoterapia,

resumen de las revisiones sistemáticas basadas en ECA sobre terapias de inmersión

acuática178, no figuran estudios de pacientes post ictus. La primera revisión hallada se

publica en 2010287 y recogía los efectos de la terapia acuática en el equilibrio y velocidad

de la marcha en pacientes post ictus77, pero fue incapaz de realizar una conclusión

definitiva a tenor de la calidad de los 5 estudios incluidos:

En 2011, Mehrholz et al. publican la primera revisión Cochrane en la que

sintetizaron sistemáticamente y compararon los efectos de la terapia acuática y terapias

en seco en AVD en pacientes post ictus y hallaron que los ejercicios en el agua mejoran

la fuerza y AVD pero no hallaron “mejoras significativas” en el control postural, marcha

ni en la forma física en comparación al tratamiento standard. No se reportaron efectos

adversos (de hecho no queda claro si no hubieron o no los reportaron). La conclusión de

los autores (2011) es que la evidencia de los ECA analizados no permite confirmar o

refutar que los ejercicios en medio acuático podrían ayudar a aumentar la funcionalidad

tras el ictus226; sin embargo sólo 4 ECA (94 pacientes)10-72-77-258 se incluyeron en dicha

revisión, evaluados con la escala PEDro215 con puntuaciones de 5-6/10 pero la población

estudio eran pacientes con marcha independiente y mayoritariamente en estadio crónico

(al menos 1 año post ictus) y los tratamientos en seco (control) muy variables, lo cual

impide, obviamente, generalizar las conclusiones.

Posteriormente se ha publicado la revisión sistemática de Marinho-Buzelli et al.

(2015) sobre los efectos de la terapia acuática en la movilidad en enfermedades

neurológicas recogiendo 20 estudios, tanto ECA (que en el caso de ictus incluye 3202-258-
77
como estudios quasi-experimentales (no randomizados o antes-después, con 2 estudios

82

sobre el ictus,237-378 todos publicados en revistas revisadas por pares, en los que el grupo

de intervención terapéutica solo recibe terapia acuática (se descarta aquellos estudios en

los que se combina con fisioterapia convencional) y concluye que el nivel de evidencia

que soporta el uso de la terapia acuática para la mejora del equilibrio y velocidad de la

marcha es “medio-bajo” (13,8/28)218 según criterios Down & Black 1998102 para evaluar

la calidad y metodología de estudios clínicos randomizados o no en los que la puntuación

máxima es 28. Según esta clasificación, en la revisión de Marinho-Buzelli AR et al. 3

artículos fueron evaluados como “medio” (50%-68%) y 2 artículos como “bajo” (25%-

46%)218. Es muy destacable que en la revisión sistemática y metanalisis de Veerbeek

publicada en 2014349 sobre el estado de la evidencia de la terapia física en la rehabilitación

del ictus, entre las múltiples intervenciones evaluadas, figurara la terapia acuática (como

“water-based exercises at suitably heated hydrotherapy pool” o ejercicio en agua a una

temperatura adecuada en piscina de hidroterapia). Sin embargo se incluyeron solo 3

ECA9-258-77 (65 pacientes en fase crónica) valorados en la escala PEDro entre 5 y 6 puntos,

con resultados positivos en la mejora de la fuerza muscular349.

La posología es uno de los parámetros más heterogéneos en hidrología médica y la

hidroterapia no es una excepción. En este sentido, además de la hidrocinesiterapia clásica,

se han desarrollado numerosas técnicas. Algunas pretenden adaptar componentes de la

rehabilitación clásica en seco a un medio más seguro como los estudios que han

investigado el efecto específico de la carrera de obstáculos en el agua174 o la cinta de

correr subacuática275-276-175 con resultados en ocasiones dispares en algunas variables277

y posibles soluciones como el efecto del uso de un manguito con peso en la extremidad

afecta para reducir la flotación no deseada en el uso de la cinta de correr subacuática y así

mejorar la estabilidad postural y equilibrio dinámico175. Incluso existe un estudio sobre

los efectos motores favorables del uso de oxígeno hiperbárico asociado a terapia acuática

83

en pacientes post ictus en estado crónico220. Otros adaptan técnicas ya desarrolladas desde

hace años en seco al medio acuático, como la FNP (Facilitación Neuromuscular

propioceptiva) (o método kabat)185. Todos estos hallazgos podrían contribuir al desarrollo

de patrones motores más eficientes en el entrenamiento post ictus y una prescripción más

adecuada.

Otras, sin embargo, plantean protocolos de terapia acuática muy específicos, a

destacar en patología neurológica el método halliwick (y Ai Chi o Bad Ragaz). El primer

ECA con el uso de estas terapias específicas en el tratamiento del ictus es coreano

(2008)258 y posteriormente se han publicado otros 3 estudios en Brasil y Alemania en

2009272 2014237-342 probablemente fruto de la expansión mundial de dicha técnica en los

últimos años, sin duda por la prolífica actividad del holandés Lambeck J vinculado a la

Universidad de Lovaina (Bélgica)197 implementando cursos todo el año en diferentes

países, co-organizando congresos (ECEBAT, European Conference Evidence Based

Aquatic Therapy 2013 en Izmir, Turquía y 2015 en Lovaina, Bélgica) y otras actividades

de difusión de conocimiento (libros, web: http://www.halliwick.net/es con videos, fotos,

noticias y bibliografía relacionada desde ECAs a tesis doctorales26, estudios antes-

después, estudios de casos clínicos o abstract de congresos); a destacar su colaboración

con la Asociación Australiana de Fisioterapia que ya en 2008 publicaba140 la Guía de

Fisioterapia Acuática Basada en la Evidencia, con 220 referencias, que otorga un nivel de

evidencia II (al menos 1 ECA adecuadamente diseñado)140 al uso de terapia acuática en

el ictus en referencia al Chu KS de 200477 y otras 2 publicaciones con nivel de evidencia

IV (estudios de series de casos) 140 en referencia a 2 artículos publicados en el Journal of

Aquatic Physical Therapy en 1996243 y 1998173. No es casualidad, que la única GPC

europea en su edición en inglés (2014) que reconoce la hidroterapia en el tratamiento

rehabilitador del ictus es holandesa, (KNGF Clinical Practice Guideline for Physical

84

Therapy), que recomienda la utilización de la terapia acuática para el incremento de la

fuerza muscular en el miembro parético y resalta su influencia en la función

cardiovascular y en la tolerancia al ejercicio. En medicina termal, es coautor de las 2

revisiones Cochrane que evalúan la balneoterapia en enfermedades reumáticas de

Verhagen et al. en 2007, OA (osteoartritis)352 y 2015, AR (artritis reumatoide)353.

Como he dicho, una de estas terapias específicas usadas en neurología es el “Ai

Chi”, siendo creado por Jun Konno en Japón en 1996, a partir de la combinación de

conceptos de Tai-Chi y Qi Qong. En el desarrollo de esta técnica, el fisioterapeuta enseña

verbal y visualmente una combinación de movimientos de miembros superiores,

inferiores y tronco con un ritmo lento y coordinado que la persona debe realizar en

bipedestación dentro de la piscina258-279-32-198.

El método de los anillos de Bad Ragaz (BRRM, Bad Ragaz Ring Method), basado

en el concepto de la FNP, es una terapia basada en el movimiento contra resistencia por

medio de patrones de movimiento en posición supina, con ayudas de flotación en el

cuello, la pelvis y, según el caso, los tobillos. Es una intervención individual en la cual el

terapeuta realiza resistencias adaptadas al paciente, contra las que este tiene que moverse.

La velocidad del movimiento se decide en función de la resistencia adicional que ofrece

el agua, y con dicha velocidad se decidirá también qué fibras se activarán durante el

movimiento. Este método se emplea en determinadas fases de la rehabilitación

(fortalecimiento muscular) y se completa con otros conceptos como Halliwick, que se

centran en la actividad y en la resolución de problemas32-198. A pesar de sus aplicaciones

en patología musculo esquelética y neurología, solo hay un artículo publicado sobre el

tratamiento del ictus con esta técnica272.

Halliwick (Halliwick School for Girls, Southgate, London, 1949) es un concepto

originalmente desarrollado por James McMillan para enseñar a los pacientes con una

85

discapacidad física a nadar y para hacerles más independientes en el agua225, mediante un

programa de diez puntos individualizado221. Las posibilidades y limitaciones del paciente

se analizan para emplear una intervención sistemática con la intención de ayudarle a

mejorar su función, su independencia y su participación. La naturaleza del halliwick es

un abordaje activo, y en su mayor parte dinámico, para poder facilitar el movimiento y el

input sensorial. Sin embargo también tiene un componente estático, en el cual se ejercitan

la activación selectiva de los músculos y la estabilización de las articulaciones específicas.

Se puede usar para tratar objetivos según todos los componentes de la Clasificación

Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (OMS 2001)81

y tiene numerosas aplicaciones para pacientes que están siguiendo una rehabilitación, sea

musculo esquelética, neurológica o pediátrica32-198. La cantidad de investigación sobre

Halliwick basada en pacientes es aún limitada, pero va en aumento. En los últimos años

se han publicado algunos estudios interesantes en el tratamiento del ictus258-272-237-342.

Existen otros métodos específicos de intervención, no todos han seguido el camino

de la evidencia científica. Algunos están fundamentalmente dirigidos a mejorar el

bienestar del paciente, como la terapia craneosacral en el agua148 y otras conocidas en

general como “técnicas de relajación acuática” o variantes de dicho término. El watsu

(water shiatsu o shiatsu en agua), creado en los 80s por Harold Dull (masajista shiatsu)

en el Health Spa Centre de Harbin Hot Spring, California, comprende estiramientos

pasivos y técnicas de masaje administradas en agua caliente (en la superficie) para

mejorar generalmente el dolor, estrés y fatiga311 pero que ha tenido también una gran

difusión e implementación clínica en entornos de tratamiento interdisciplinarios tales

como centros de rehabilitación32. En el tratamiento del ictus existen 2 publicaciones

interesantes sobre el uso del watsu243-75.

86

 La medicina termal es un tratamiento ampliamente utilizado en enfermedades

reumáticas. Los mecanismos por los cuales la inmersión en agua mineral o termal aminora

la sintomatología todavía no están completamente explicados. El beneficio neto es

probablemente el resultado de una combinación de factores mecánicos, térmicos y

químicos entre los más prominentes115. La recientemente revisión publicada por Tenti et

al. (2014) recoge el estado de la evidencia de la medicina termal en enfermedades

reumáticas, así, si flotabilidad, la inmersión, la resistencia y la temperatura juegan un

papel importante y el alivio del dolor puede ser debido a la presión y la temperatura del

agua en la piel o el calor puede reducir el espasmo muscular y aumentar el umbral del

dolor, también se ha demostrado que la peloidoterapia aumenta los niveles plasmáticos

de B-endorfinas y la secreción de corticotropina, cortisol, hormona de crecimiento y

prolactina así como una disminución en los niveles circulantes de prostaglandina E2,

leucotrieno B4, la interleuquina-1B y factor de necrosis tumoral-α, importantes

mediadores de la inflamación y el dolor. A demás la balneoterapia puede aumentar el

Factor-1 de crecimiento ligado a la insulina, que estimula el metabolismo del cartílago y

Factor de Crecimiento-β. Los efectos anti-inflamatorios y anti-degenerativos de ciertas

aguas minerales también se han confirmado en colonias de condrocitos. Varios estudios

in vitro y en humanos han puesto de relieve la acción positiva de los peloides y baños

termales, especialmente en aguas sulfuradas, en el sistema oxidativo/antioxidante. En

general, el estrés térmico tiene un efecto inmunosupresor pero muchos otros factores no

específicos también pueden contribuir a los efectos beneficiosos observados tras una cura

termal en enfermedades reumáticas, incluyendo efectos sobre los factores de riesgo

cardiovascular117-153 y los cambios en el medio ambiente, un entorno agradable y la

ausencia de obligaciones laborales336; sin embargo existe un único ECA publicado sobre

los efectos beneficiosos de la inmersión en agua termal (40 ºC) sobre el dolor y rigidez

87

en pacientes con osteoartritis de rodilla (OA) inducida por un ictus en estadio crónico y

es, de nuevo, coreano (2013)209.

El tratamiento del ictus con balneoterapia no ha sido a penas estudiado. No sólo no

ha sido una indicación clásica en los libros de texto21-162-7, sino que en ocasiones ha sido

una contra-indicación en fase aguda/subaguda21-162-357. San José C298 refiere que las aguas

clorurado-sódicas hipertónicas (o sole) en balneación, estimulan la eritropoyesis y

producen un incremento de la secreción corticosteroidea y del metabolismo del nitrógeno,

un efecto normalizador del tono neurovegetativo y del aparato circulatorio, así como una

disminución de la excitabilidad nerviosa7, por tanto, en su conjunto, indicios de una

mejora en la regulación trofotrópica del sistema vegetativo e incluye entre las

indicaciones de la crenoterapia las secuelas de ictus, entre las que destaca la hemiplejia y

la espasticidad; sin embargo las técnicas que aconseja son todas en seco o propias de la

medicina física: cinesiterapia pasiva y activa, técnica de Bobath, crioterapia, FNP,

electroterapia, ultrasonidos, masoterapia y terapia ocupacional298. En Francia, la “GPC”

o mejor “Guía de Buenas Prácticas Termales” realizada en 2003 por el Sindicato Nacional

de Médicos de Estaciones Termales, Marinas y Climáticas de Francia (“Guide des

Practiques Medicales Thermales”) y publicada en 2004 en “La Press Thermale et

357
Climatique” , en el capítulo de Neurología, incluye entre las indicaciones de la

crenoterapia las “secuelas motrices de afecciones neurológicas no evolutivas, sobretodo

hemiplejías consecuencia de un ictus”; según argumenta, las lesiones propiamente dichas

del sistema nervioso (central o periférico) no son susceptibles de mejorar con el

tratamiento termal. No así ciertas de sus consecuencias. Así, algunos síntomas son

susceptibles de ser mejorados por las técnicas utilizadas en terapéutica termal:

principalmente el caso del dolor, los problemas algodistróficos, las contracturas

musculares, las retracciones músculo-tendinosas, los fenómenos de desequilibrio, incluso

88

deterioro articular (por tanto sobre los miembros y/o el raquis), esencialmente pues, y en

una palabra, las consecuencias neuro-ortopédicas del ictus así como en la espasticidad o

incluso alteraciones del esquema corporal y recomienda las técnicas termales habituales:

baños en bañera y piscina, duchas, chorros, chorro subacuático, hidromasaje, masajes

bajo el agua y productos termales como peloides, estufas o compresas cuya prescripción

dependerá del médico termal según el paciente (forma clínica de sus afecciones motoras

o sensitivas, de la intensidad de sus síntomas..) de la edad psicológica del paciente y las

patologías asociadas, de la asociación con otras indicaciones con doble discapacidad357.

La revisión (en español) realizada por Llor Vilà de artículos publicados hasta 2008

otorga un grado de recomendación C (evidencia baja: experiencias clínicas u opiniones

de expertos)364 al uso de la balneoterapia en la enfermedad neurológica y especifica poli

neuropatía y neuralgias por atrapamiento así como rehabilitación del accidente vascular

cerebral (AVC)212. Más recientemente, la revisión de Stier-Jarmer et al en 2014 sobre el

estado de la evidencia de la efectividad de la medicina termal en enfermedades no

musculo-esqueléticas no incluye ni un sola publicación relacionada con el ictus, las

únicas enfermedades neurológicas que aparecen son el parkinson y la neuropatía

periférica y otras de tipo psiquiátrico como el trastorno de ansiedad generalizado o el

síndrome “burn-out” ocupacional. La revisión concluye que la literatura científica 2002-

2013 se asocia a mejoras en estas patologías, sin embargo, unas veces por el tamaño

muestral otras por la falta de grupo control o la falta de seguimiento limita

considerablemente generar evidencia322.

El grupo de investigación de Medicina del Deporte de Berger et al. de la

Universidad de Savoia (Francia) ha estudiado la mejora de la propiocepción y equilibrio

con la inmersión en piscina de agua termal (en Aix les Bains). En 2008 comparaba el

dolor y equilibrio estático/dinámico en 12 adultos mayores de 60 años (el ictus era criterio

89

de exclusión) tras 1 y 4 semanas de ejercicio en agua termal a 34ºC y ejercicios en seco

con resultados positivos a favor del grupo terapéutico en dolor y equilibrio dinámico pero

no en parámetros posturales37.

Aunque es conocido que en países como Japón267-377, Rusia55, Polonia o Bulgaria188

existe tradición en el uso de las aguas minerales naturales y peloides en el campo de la

neurología, el único estudio clínico publicado de balneoterapia e ictus en inglés que he

encontrado es de 2015 y procede de Bosnia-Herzegovina. Se trata de un ECA con 70

pacientes con ictus en estadio agudo (< 6m) en el que el grupo terapéutico se somete a

baños en agua sulfatada cálcica magnésica y el grupo control a baños con agua corriente

ordinaria (además de fisioterapia clásica y crioterapia) durante 21 días con mejoras

significativas en la espasticidad y el dolor en miembros superiores en el grupo terapéutico

concluyendo que la balneoterapia podría ser un tratamiento coadyuvante coste-efectivo

en la rehabilitación del ictus111.

En peloideterapia sólo he encontrado un artículo en ruso con abstract en inglés

publicado en 2010144 sobre el seguimiento de 60 pacientes entre 43 y 70 años en fase

aguda post ictus isquémico (desde 10 semanas) a los que se aplica peloides. Sin acceso a

los datos de metodología y discusión de los cambios hemodinámicos y metabólicos

cerebrales supuestos sí es de destacar la buena tolerancia y ausencia de efectos

secundarios registrados.

En fisiopatología existe algún estudio ruso189 y japonés de finales de los años 80

sobre los efectos de los baños termales en la viscosidad sanguínea; en 1993 (antes del

desarrollo e implementación de las técnicas de fibrinólisis actuales que han revolucionado

el tratamiento del ictus agudo) se publicó en inglés un estudio japonés sobre los efectos

de la balneoterapia (baños de 10 minutos a 41ºC en agua mineral natural alcalina

bicarbonatada sódica) en la circulación sanguínea y fibrinólisis (activándola) en pacientes

90

con ictus en estadio subagudo y crónico (también en controles sanos) sin modificaciones

importantes en la coagulación sanguínea, con una técnica que se usa en Japón junto con

cinesiterapia pasiva y masajes en la extremidad parética para preservar una adecuada

nutrición y circulación sanguínea en las áreas afectas así como prevenir el desarrollo de

la anquilosis característica. En cuanto a otros efectos colaterales se registró pequeños

ascenso y descenso significativos de la frecuencia cardíaca y presión arterial

respectivamente post baño pero sin cambios significativos en el hemograma por lo que se

consideró un tratamiento suficientemente seguro. Los autores consideran que la

activación de la fibrinólisis tras los baños termales podría ser útil y seguro en el

tratamiento de pacientes post-ictus y podría también ayudar en la prevención del infarto

cerebral en sujetos sanos97.

II.C. Modelo Escandinavos vs Mediterráneo

En este proyecto confluían dos escuelas muy distintas en su planteamiento global

de la Terapia Física .Con un marco europeo común pero por un lado, Suecia, de influencia

anglosajona que sobre todo habían desarrollado las técnicas cinesiterápicas; por otro lado

España, de histórica influencia francesa y alemana, hemos desarrollado más las técnicas

manuales y de medicina física (ultrasonidos, magnetoterapia, laserterapia, onda corta…)

para el tratamiento de las mismas enfermedades. La hidrología médica no existe como

especialidad médica en Suecia porque no hay balnearios ni centros de talasoterapia y la

única aplicación conocida del agua es la terapia acuática en grupo (hidrocinesiterapia) y

el “wellness” (uso lúdico). Sin embargo, sí había un fuerte nexo común, la importancia

del clima y de un ambiente agradable, motivador, fuera de los estresores de la vida

cotidiana y que invitara a la rehabilitación. La rehabilitación en el ictus es un proceso

terapéutico que intenta que la persona afectada desarrolle de nuevo su máximo potencial

físico, psicológico y social; ello conlleva la coordinación de múltiples intervenciones

91

durante un periodo de tiempo y el modelo de la medicina termal parecía óptimo para

llevarlo a cabo.

“Enriched Life”, afortunadamente, tenía una amplia experiencia en viajes de

rehabilitación al Mar Muerto para pacientes reumáticos referidos por la Diputaciones

provinciales suecas con lo que su bagaje en medicina termal era superior a lo habitual en

su país. En Suecia desde los años sesenta y en Noruega existe desde 1976124, sin embargo,

tradición (con un gran índice de aceptación entre la población) de remitir pacientes con

enfermedades reumáticas a programas de rehabilitación integral con equipos

multidisciplinares de reumatología a climas cálidos, en instituciones seleccionadas de la

zona mediterránea con condiciones climáticas cálidas y estables (definidas como un clima

seco con numerosas horas de luz al día y una temperatura media > 20ºC durante un

mínimo de 8 meses al año) por periodos de 4 semanas.

Los programas de rehabilitación integral escandinavos se caracterizan por:

- Tratamiento sistemático multidisciplinar compuesto por médicos y

profesionales de la salud.

- Evaluaciones individuales y un plan de tratamiento con objetivos terapéuticos

definidos.

- Deben incluir terapia física con ejercicio cardiovascular y de resistencia con el

objetivo de mejorar la condición física, fuerza muscular, movilidad y

equilibrio, terapia ocupacional y programas de auto-cuidado.

En 2010, Forseth KO, del Departamento de Reumatología (Sección Climatoterapia)

del Hospital Universitario de Oslo junto con el Departamento de Reumatología del

125
Hospital Universitario Karolinska de Estocolmo (Suecia) bajo encargo de las

Asociaciones de Reumatismo Noruego y Sueco, publica una revisión para presentar la

evidencia de la eficacia de la rehabilitación integral en un clima cálido (vs tratamiento en

92

Escandinavia) de los pacientes con un amplia variedad de enfermedades reumáticas. Sólo

6 estudios (629 pacientes) cumplieron los criterios de selección, con diagnósticos de

artritis reumatoide (AR), artritis juvenil idiopática (AJI) y espondilitis anquilopoyética

(EA) y el nivel de evidencia hallado para reducir la actividad de la enfermedad, dolor,

balance articular, limitación a la actividad e impacto global de la enfermedad fue medio

(AR) -bajo (AJI, EA) aunque se necesitarían más estudios de alta calidad para validar las

conclusiones. Los autores también concluyen que la transferibilidad de los resultados

puede ser cuestionada considerando el hecho de la del que la mayoría de los estudios

incluidos en la revisión se llevaron a cabo antes la introducción y uso a gran escala de los

nuevos fármacos biológicos; sin embargo, hay que tener en cuenta que no todos los

pacientes se benefician de estos fármacos y la actividad de la enfermedad, aunque esté

bien controlada, no excluye la presencia de limitaciones funcionales125. La EA fue

estudiada en otro artículo original posterior (2011), esta vez sólo por autores noruegos,

los pacientes mejoraban más y durante más tiempo en un programa de 4 semanas en

Montenegro o Izmir (Turquía) (ambas localizaciones incluyen técnicas de balneoterapia,

entre otras, en el programa) versus rehabilitación en Noruega (que también incluye

hidroterapia)320. La fibromialgia también ha sido evaluada (2014) con un estudio de 132

pacientes en un ECA de tres grupos: rehabilitación en Noruega, rehabilitación en Turquía

(esta vez sólo hidroterapia en ambos grupos de rehabilitación, pues intentaron que fueran

lo más homogéneo posible) y grupo control (solo cuidados habituales) y seguimiento a 3

y 12 meses en el que se observaron mejoras significativas y más duraderas en el dolor del

grupo de clima cálido versus los otros dos, pero las funciones físicas mejoraron por igual

en las rehabilitaciones independientemente del clima80.

En realidad estos programas de rehabilitación no están planteados con el prisma de

la medicina termal, pero el hecho de incluir la climatoterapia como componente

93

fundamental, aunque no está claro el papel que determina22-326, el dolor al menos sí parece

tener relación con la temperatura y presión atmosférica147-349-1 y por desarrollarse en

ocasiones en países donde sí hay tradición termal (como Turquía, España o Israel…) con

lo que a veces se incluye la balneoterapia/hidroterapia como intervenciones de

tratamiento, así como la duración de 3 a 6 semanas, con tratamiento 5 días a la

semana...hace que podamos encontrar muchos elementos en común.

Se han publicado otros estudios escandinavos sobre el efecto de la rehabilitación en

un clima cálido sobre otras enfermedades crónicas con efectos positivos a largo plazo en

diferentes dimensiones de salud (física y psicológica). He encontrado estudios sobre

enfermedades neurológicas: neuromusculares (neuropatía periférica y

neuromiopatías)259-89, síndrome post-polio325, parálisis cerebral infantil318, pero ninguno

sobre el ictus.

La propuesta de Enriched Life (a través del comité médico de expertos asesor) tenía

un enfoque holístico pero tenía cuatro principios fundamentales e imprescindibles:

1.
Elevada intensidad y frecuencia (sobretodo cinesiterapia activa)

2.
Los programas de rehabilitación son más efectivos cuando se llevan a cabo en una

fase cuanto más precoz, mejor. La rehabilitación tardía es la que se realiza cuando

la mayor parte del déficit se ha estabilizado y tiene como objetivo mantener la

funcionalidad recuperada, continuar el proceso de adaptación y mejorar la

realización de las AVD, pero con la incorporación de nuevas perspectivas basadas

en la neuroplasticidad; “use it or lose it” (zeiler).

3.
Clima cálido y ambiente agradable (para garantizar la motivación).

4.
Evaluación individual y objetivos concretos: físicos, cognitivos, psicológicos y

sociales. Este aporte de la rehabilitación se basa en gran parte en la participación de

un equipo técnico multidisciplinario y en el funcionamiento específico del equipo

94

 médico y paramédico: compartir las competencias y los conocimientos,

actualización periódica; redacción de los procedimientos; elaboración de un

programa individualizado de tratamiento y de un proyecto de vida durante

reuniones de síntesis en presencia, en ocasiones, del paciente y de los miembros de

su familia.

El modelo es la DH y las GPC NICE (National Institute for Care and Health
109
Excellence) para la rehabilitación del ictus (NICE 2008 y 2013) (NICE es una

organización independiente responsable de proveer orientación para la promoción de la

salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades en el Sistema Nacional de Salud

en Inglaterra) a lo que se incorpora elementos de la tradicional cura climática y

rehabilitación integral escandinava y las nuevas tendencias de rehabilitación en el ictus

basadas en la neurociencia: ambiente enriquecido365 y nuevos aportes prácticos de la

neuroplasticidad230.

A pesar de que los datos en hidrología médica y enfermedades reumáticas son

estimulantes, es imposible ignorar la existencia de una compleja serie de problemas e

incertidumbres que evitan que la medicina termal obtenga el consenso total de la

comunidad científica352-353-354. Uno de los puntos críticos es el controvertido problema de

la absorción de los minerales disueltos en las aguas termales o la demostración de efectos

específicos distintos de los relacionados con la simple acción del calor. Lamentablemente

pocos estudios se han realizado sobre este tema y se sabe poco sobre los efectos

específicos de las diversas aguas minerales (o agua de mar). Todavía no está claro qué

elementos son esenciales y cuál es la concentración ideal de cada elemento con el fin de

alcanzar una respuesta óptima al tratamiento. Queda por aclarar qué aguas minerales son

las más adecuadas para diversas enfermedades y si los diferentes componentes ejercen

95

acciones específicas. Tal evidencia llevaría a una especialización de los centros termales,

con una prescripción de sus terapias más precisa y racional336.

Por otra parte, los resultados bioquímicos a largo plazo que puedan justificar las

mejoras observadas en algunos ECA y revisiones de elevada calidad: Elkayam105 (Mar

Muerto), Fioravantiet et al.104 (Italia), Forrestier et al.122 (Francia), Nguyen253 (Francia)

Van Tubergen345 (Holanda) Naumann250 (Alemania) entre otros, siguen sin estar

estudiados. Ya en 2005 Bender T et al. publicaba una revisión sobre la eficacia de la

hidrología médica (por separado, balneoterapia, hidroterapia y medicina termal) en el

tratamiento del dolor, con una muy interesante discusión sobre los mecanismos de acción

y un análisis de coste eficacia (Bender T34).

En conclusión, las investigaciones clínicas en balneoterapia en enfermedades

neurológicas son prácticamente inexistentes111, pero en algunas enfermedades reumáticas

son bastantes contundentes; las ciencias básicas existentes son estimulantes, pero no son

lo suficientemente fuertes como para sacar conclusiones firmes respecto a los

mecanismos de acción de la medicina termal.

En una revisión exhaustiva de la literatura sobre el uso de la hidroterapia, los

artículos disponibles son de un nivel de calidad limitado, con la notable excepción de

nuevo de la terapia acuática en el área músculo esquelética (lumbalgia361, OA362, FM39,

AR13. Más de 30 años de investigación demuestra que los ejercicios en general, y

específicamente ejercicio en el agua, son beneficiosos para reducir el dolor y discapacidad

en enfermedades del aparato locomotor354.

En todo el mundo se han establecido programas de neuro-rehabilitación

multidisciplinarios e interdisciplinarios que contribuyen a mejorar el funcionamiento de

los pacientes neurológicos184. La terapia acuática como método de apoyo a la

rehabilitación ha tenido un rol menor en comparación a los tratamientos motores

96

funcionales en seco. De hecho, es recomendado en algunos libros de texto, sin embargo

no hay indicaciones precisas. Los beneficios de la hidroterapia en el tratamiento de

déficits funcionales neurológicos no están bien estudiados en la literatura científica y la

mayoría se basan en investigaciones cualitativamente insuficientes o estudios de casos.

Por esta razón, está prácticamente ausente de las GPC. Sin embargo, como hemos visto,

hay buena evidencia de estudios de inmersión y también investigaciones en medicina del

deporte73, razones de peso por las que tratar a los pacientes neurológicos en la piscina

tenga sentido. La hidroterapia también permite aplicar los conocimientos básicos sobre la

plasticidad del sistema nervioso tras el daño cerebral y los principios del aprendizaje

motor. La terapia acuática permite utilizar específicamente las propiedades físicas del

agua, tales como la flotabilidad, presión hidrostática, turbulencias, las olas y la inercia;

esto supone que el fisioterapeuta que lo realiza comprende la física del agua y sus

aplicaciones, aunque en ocasiones ciertas barreras arquitectónicas de las piscinas

terapéuticas existentes impiden utilizar el agua de forma óptima como medio terapéutico.

Las estrategias de compensación que los pacientes han desarrollado en tierra firme, no

funcionan en el agua; esto obliga al paciente a desarrollar nuevas estrategias de

comportamiento con el uso forzoso de reacciones de equilibrio, respuestas motoras de

cadena abierta y cerradas reactivas que amplían sus experiencias de movimiento para dar

soluciones a los problemas de los pacientes neurológicos, y conducir a una mejora en el

funcionamiento en las actividades diarias. La fisiología del ejercicio, aspectos cognitivos

y la estimulación al esfuerzo límite son requisitos importantes para el éxito del tratamiento

en el agua27.

Tal vez el aspecto más importante de la medicina termal es el efecto psicológico de

la eliminación del estrés laboral y/o familiar. La medicina termal o HRM, sin duda, tiene

un fuerte efecto placebo34. Incluso autores anglosajones desde hace muchos años160,

97

USA) consideraban los centros termales como lugares excelentes para la rehabilitación,

fomentando la personalidad y la independencia de los pacientes. Los pacientes, además

de experimentar mejoras en su patología, también experimentaban una mayor calidad de

vida (física y mental) y menos ansiedad y depresión129 .El mecanismo de acción de estos

efectos pueden ser modificaciones adaptativas en los sistemas de regulación, en especial

de las funciones autonómicas y cambios en la conducta.

Dados los datos epidemiológicos del ictus, las estrategias nacionales instan a

investigar el coste-eficacia de las intervenciones de rehabilitación. No existen ECA en los

que se evalúe el coste/eficacia de la medicina termal en el ictus; pero sí en enfermedades

como el Síndrome de Parkinson, con resultados positivos en términos de efectividad y

costes versus tratamiento convencional en Francia50, cáncer de mama247, dermatitis

atópica157 y sobre todo enfermedades reumáticas12-137-115-346 que muestran datos

divergentes. La talasoterapia fue evaluada también por Zijlstra et al. en 2007; el

incremento de calidad de vida a 6 meses en pacientes con fibromialgia con 2 semanas de

tratamiento con talasoterapia, ejercicios y educación sanitaria comparado con solo

cuidados habituales en Holanda representaba un incremento del 50-65 % del coste por

paciente384. Los programas de rehabilitación integral en clima cálido escandinavos los ha

financiado siempre el Sistema Nacional de Salud y desde 1997 también en Noruega; con

todos los gastos incluidos, el costo diario de la rehabilitación en un clima cálido se estima

en un 90% y 60% del coste en Noruega y Suecia, respectivamente125. Un estudio de la

Universidad de Texas en 2006 concluía que programas de ejercicio en el agua puede

mejorar los comportamientos que promueven la salud y disminuir los costos de salud tras

una lesión cerebral104. Esta tesis no pretende realizar un estudio del coste/eficacia de la

talasoterapia en el tratamiento del ictus, pero es de destacar que las Autoridades suecas

instaron a Enriched life a evaluarlo en aras a una posible ampliación de las indicaciones

98

de su programa de rehabilitación integral en clima cálido; sin embargo, a nadie escapa

que la rehabilitación de los pacientes que han sufrido un ictus es una rehabilitación

especializada, compleja y difícil y que no se puede pensar que estos pacientes pueden

tratarse con una rehabilitación general elemental.

En la preparación del trabajo, una vez justificado el “Qué” (rehabilitación del ictus

en un centro de talasoterapia”) otras cuestiones merecían una discusión:

1. La terapia que se iba a realizar (“Cómo”)

2. La duración de la intervención (“Cuando” y “Cuanto”)

3. Ictus Isquémico versus Hemorrágico.

4. Contraindicación clásica versus precaución.

Cómo332-264:

El re-aprendizaje motor consiste en alcanzar habilidades del comportamiento motor

“relativamente permanentes”, resultantes de la práctica, capaces también de detectar

errores y responder a los obstáculos del entorno. Una manera eficaz de aprender es ofrecer

variabilidad de entrenamiento de habilidades, modificando el entorno y aplicando

restricciones (bio)-mecánicas312. Conseguir el éxito depende de la estructuración de la

práctica (calidad y cantidad) y se retroalimenta también con la interacción entre el

paciente, la tarea y el entorno. Las exigencias particulares del entorno pueden influir

terapéuticamente en el comportamiento motor del paciente251. En el ictus, aparecen y

persisten comportamientos motores anómalos291; para prevenir o corregir “malos hábitos”

es necesario incrementar la frecuencia del movimiento, poner a prueba el sistema

neuromotor. La idea es enriquecer el entorno para estimular cierta flexibilidad neuro-

motora257. La terapia debe ser intensiva (“intensive massed practice”) en un ambiente

enriquecido; es decir, las intervenciones deberían incluir prácticas repetitivas131, con

descansos bien distribuidos; en la línea, por ejemplo, de la terapia por restricción del lado

99

sano (conocida como “Constraint-induced movement therapy ,CIMT)333; que es un

enfoque de la rehabilitación del ictus que implica el uso forzado y práctica concentrada

del miembro afectado al restringir el miembro no afectado, que podría ser superior a la

rehabilitación tradicional84. La revisión de Van Peppen et al. en 2004 los autores afirman

que existe una fuerte evidencia de que los pacientes se benefician de programas de

ejercicio/terapias físicas (CIMT, cinta rodante, entre otras) en los que se entrenan tareas

(“Task Oriented Training”) de forma directa e intensiva343. El metanalisis de Verbeek et

al. en 2014 evalúa más de veinte intervenciones diferentes y concluye en la misma línea,

repetición y alta intensidad de entrenamiento orientado al cumplimiento de tareas

específicas y lo amplia a todas las fases del ictus349. En conclusión, la terapia física

aplicada debía ser exigente/desafiante/motivadora, repetitiva, con una atención especial

y estimulante de la atención197 y tal y como ya nos resolvió la revisión Cochrane de 2014,

independientemente de la terapia (ninguna ha demostrado más eficacia (o menos) que

otra, que deberá seleccionarse entre las múltiples intervenciones basadas en la evidencia

y el razonamiento clínico crítico, teniendo en cuenta el paciente y las

habilidades/experiencia del equipo terapeuta281.

El gran el elemento diferenciador del programa iba a ser la hidrología médica, en

este caso talasoterapia (y terapia acuática).

La piscina era un elemento fundamental. El agua es un valor añadido a la

rehabilitación del ictus: proporciona una “inestabilidad lenta” (permite cierto tiempo para

pensar y reaccionar, lo cual no ocurre en seco ¡y la caída es mucho más segura!), libertad

de movimiento (medio más dinámico) y una elevada dosis de información perceptual. A

demás, gracias a sus propiedades físicas el agua proporciona un soporte natural, hay más

espacio entre el terapeuta y el paciente (a demás es graduable) lo cual promociona la

independencia. Dicho soporte, además, hace que se necesite menos fuerza motriz para

100

suscitar actividad muscular. En general, el agua y la piscina es un medio agradable y

divertido32-198. Otra vez existen muchos tipos de intervenciones posibles en el agua como

ya hemos visto, así que probablemente ya en 2010 las premisas de Pollock A et al.

(intervenciones basadas en la evidencia, razonamiento clínico crítico, el paciente,

aptitudes/experiencia de los terapeutas) volvían a ser válidas para el tipo de intervención

47
acuática escogida. La “hidrocinesiterapia talasoterapica” se fundamenta en la

integración de las propiedades físicas y químicas del agua marina a la actividad motora

efectuada bajo prescripción médica y supervisión de personal cualificado. A las

propiedades físicas habituales del agua: la disminución de peso aparente (principio de

Arquímedes) a un 15 % en inmersión hasta los hombros, 33 % hasta el arco submamario

y del 50 % hasta el ombligo, 25 % rodillas32 el agua de mar con su elevado peso específico

(o densidad relativa) debido a su elevada salinidad, añade mayor flotabilidad. Otro punto

crítico es la temperatura. El calor, además de una sensación agradable, posee una acción

miorelajante y mejora la elasticidad de los tejidos blandos, con la consiguiente mejora de

la movilidad articular, además del efecto analgésico118 y de la mejora de la circulación

local (acción antiedematógena y trófica característica del agua de mar) 47. La temperatura

del agua no debe ser excesiva, entorno los 32-33 ºC47, 32-36 ºC242-357, 31-35 ºC32, 33-34

ºC79 26-35 ºC (Tabla 9). El fenómeno físico de la resistencia en el agua hace que un

movimiento lento encuentre poquísima resistencia, mientras que uno rápido encuentra

una fuerte resistencia. Esto permite adaptar el entrenamiento motor a todas las fases de la

rehabilitación. Todos estos efectos son buenas razones para utilizar el medio acuático en

el entrenamiento y la rehabilitación del ictus32.

Las otras intervenciones serían las propias de la talasoterapia que hemos visto en la

introducción como “concepto multidisciplinar actual” (“spa treatment”, medicina termal

o HRM). Como no hay evidencia científica al respecto en el tratamiento del ictus, las

101

intervenciones de nuevo sería en base a la opinión de expertos47-53-357, los libros de texto

clásicos21-298-7 y de nuevo, el razonamiento clínico crítico, la historia clínica del paciente,

experiencia del médico especialista en hidrología médica prescriptor y aptitudes de los

terapeutas. A modo curioso, en 2013 se publicó un ECA chino (abstract en inglés)381 en

el que se comparaban dos grupos en el tratamiento de la hemiplejia post ictus. Un grupo

recibía rehabilitación (terapia Bobath + entrenamiento funcional) y masaje; el otro, la

misma rehabilitación y acupuntura durante 3 semanas. Ambas intervenciones mejoraron

de forma similar la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes; el tratamiento con

masaje se consideró mejor en cuanto a coste-eficacia381.

Una buena forma (más global y más apropiada para ser usada de forma

internacional) de reflejar los efectos de algunas de las intervenciones y sobretodo de los

factores ambientales de la medicina termal es hacerlo en el marco de la CIF149-148.

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, comúnmente conocido como

CIF (ICF de sus siglas en inglés), es una clasificación de la salud y dominios relacionados

con la salud. Dado que el funcionamiento y la discapacidad de una persona se producen

en un contexto, la CIF también incluye una lista de factores ambientales. CIF es el marco

de la OMS para medir la salud y la discapacidad, tanto a nivel individual como

poblacional. CIF fue aprobado oficialmente por los 191 Estados Miembros de la OMS en

la Quincuagésima Cuarta Asamblea Mundial de la Salud el 22 de mayo de 2001

(resolución WHA 54.21)369 como el estándar internacional para describir y medir la salud

y la discapacidad. En España, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría de

Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad. Instituto de Mayores y Servicios

Sociales (IMSERSO) edita una versión abreviada y resalta su aplicación como

herramienta clínica: en la valoración de necesidades, para homogeneizar tratamientos con

102

condiciones específicas de salud, en la valoración vocacional, en la rehabilitación y en la

evaluación de resultados81.

La CIF es muy extensa, pero en resumen tiene 2 partes cada una con dos

componentes: Parte 1. Funcionamiento y Discapacidad: (a) Funciones y Estructuras

Corporales; (b) Actividades y Participación. Parte 2. Factores Contextuales: (c) Factores

Ambientales; (d) Factores Personales. Cada componente tiene diferentes dominios y

pueden expresarse en positivo o negativo.

La talasoterapia (y terapia acuática) en el tratamiento del ictus (con un enfoque

holístico) actuaría, por ejemplo, en los siguientes Dominios:

- Dominio CIF “b”: Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el

movimiento. Funciones vestibulares (b235); Funciones sensoriales

adicionales: b-260-Función propioceptiva. Funciones musculares b735-

Funciones relacionadas con el tono muscular y otras.

- Dominio CIF “d”: Movilidad. Cambiar y mantener la posición del cuerpo: d-

415 Mantener la posición del cuerpo. D-440 Uso fino de la mano d-445 Uso de

la mano y el brazo. Interacciones y relaciones interpersonales generales

(familia, grupos, amigos…) (d710-d729) Interacciones interpersonales

particulares (extraños, profesionales…) (d730-d779); d-839 - Educación

(sanitaria). .Áreas principales de la vida. Vida comunitaria, social y cívica: d-

910-vida comunitaria; d-920-tiempo libre y ocio (actividades culturales, ocio

saludable…).

- Dominio CIF “e”: Productos y tecnología: e-110 (productos locales), e-115-

(productos y tecnología para la movilidad). Entorno natural y cambios en el

entorno derivados de la actividad humana: acceso a una atmósfera que

promueva la salud en un entorno cercano a la Naturaleza. e-210- Geografía

103

 física, e225-Clima; e-240-Luz, e260 Cualidad del aire. Apoyo y relaciones:

e310 Familiares cercanos, e320 Amigos, e340 Cuidadores y personal de ayuda,

e355 Profesionales de la salud (médicos especialistas, terapeutas cualificados:

fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas del deporte, logopedas,

psicólogos…) e360 Otros profesionales (bañeros, masajistas…). Actitudes.

e450 Actitudes individuales de profesionales de la salud e455 Actitudes

individuales de profesionales “relacionados con la salud”. e-580 Servicios,

sistemas y políticas sanitarias proporcionando rehabilitación médica y

promoviendo un estilo de vida saludable (equipamientos apropiados para

talasoterapia, hidroterapia, climatoterapia, masaje, ejercicio, nutrición, terapia

ocupacional, educación sanitaria…).

Cuando y Cuanto:

En medicina termal siempre ha habido la duda sobre el tiempo mínimo necesario

para que dicho tratamiento fuera eficaz. El programa de Termalismo Social en España

tiene actualmente una duración de 10-12 días (9 días de tratamiento) independientemente

de la indicación de la cura; igual que el Termalismo Sanitario de Italia y Portugal. En

Alemania, Turquía, Hungría y Francia el programa de Termalismo Sanitario dura 21 días;

en Francia dura 21 días desde 1947, curiosamente por una cuestión fisiológica, el ciclo

menstrual y cuestiones de higiene126. En Alemania y Turquía algunas indicaciones

(rehabilitación cardiovascular y enfermedades reumáticas inflamatorias) pueden durar

hasta 4 semanas. En algunos países contemplan la posibilidad de realizar 2 curas termales

al año. La mayoría de bibliografía sobre medicina termal publicada de calidad procede de

estos países y por tanto la evidencia surge en enfermedades reumáticas con dichas

duraciones126-123-118.

104

 Los programas de rehabilitación integral en clima cálido escandinavos duran 4

semanas (20 días de tratamiento) 125.

Según la bibliografía, la cura “balneoterapia y climatoterapia” en Israel (Mar

Muerto) en enfermedades reumáticas y dermatológicas dura 2 o 3 semanas2-181-245-327-328

por citar únicamente las revisiones sistemáticas más recientes o relevantes).

La talasoterapia como tal, según Bonsignori F debería durar igual que el ciclo de

cura termal en Italia (12 días); aunque bajo su experiencia, refiere, se pueden obtener

resultados a partir de una semana47. El programa de talasoterapia de Zijstra et al. en

fibromialgia tenía una duración de 15 días (8 días de tratamiento, 3h al día)383; el de

Zamparo P et al. en el ictus, tenía una duración de 2 semanas (12 días de tratamiento)378.

El de Andrade et al. en fibromialgia, 12 semanas (36 días, 1h al día de tratamiento)93, más

propio de la hidroterapia en los que la posología suele ser a razón de 2 o 3 días a la semana

(1h) durante un número elevado de semanas. En la tabla 9 podemos ver que en los estudios

publicados de terapia acuática en el ictus la duración va de 2 a 24 semanas, de 2 a 6 días

a la semana. En el estudio de balneoterapia e ictus111 el tratamiento tenía una duración de

3 semanas (6 días a la semana de tratamiento).

El estudio de Marklund et al. sobre la terapia física intensiva en el ictus para mejorar

la funcionalidad de miembros inferiores tenía una duración de 2 semanas, 5 días a la

semana, 6h al dia219 y el de Vearrier LA et al. 6h/día 2 semanas consecutivas para mejorar

el equilibrio post ictus348.

Otra vez hay pocos estudios que hayan estudiado la duración óptima, y ninguno en

el ictus.

En Francia, Chareyras JB et al. en 1997 evaluaron que los resultados de una cura

corta de 8 a 10 días en enfermedades gastrointestinales eran médicamente insuficientes70.

Schmidt J evaluó en 2005 los efectos de la carboterapia durante 18 días consecutivos

105

versus a 9 días en los fenómenos de Raynaud a través de un ensayo clínico aleatorizado

a doble ciego. Los pacientes son a menudo personas jóvenes, el trabajo y / o las

responsabilidades familiares son circunstancias en las que tres semanas pueden ser un

obstáculo importante. Parecía legítimo discernir si una duración más corta tenía valor

terapéutico; sin embargo las pruebas mostraron que los pacientes que recibieron 18 días

se adaptaron más fácilmente a la exposición al frío (la mejoría clínica parece ser que

resultó enmascarada por las condiciones climáticas invernales)312.

En 2004, Hernández Torres et al. publicaban un trabajo original en español sobre

este aspecto y concluía que a partir del noveno día de tratamiento con aguas

bicarbonatadas sulfatadas hay evidencias de que el efecto crenoterápico antioxidante

comienza a ser eficaz y estadísticamente significativo en la población estudiada, lo que

coincide con la mejoría física obtenida. Este efecto crenoterápico se potencia al doble si

se prolonga el tratamiento hasta 14 días161.

En 2002 y 2003, Strauss-Blasche et al. concluían en su estudio sobre la mejora del

dolor con la medicina termal en Austria que el dolor se alivia más a medio plazo en los

pacientes admitidos en octubre y noviembre que en abril y junio, que mejora más el a

corto plazo y otras variables psicológicas323 y que el efecto hipolipemiante de la cura

termal también tenía en parte una afectación estacional324.

La revisión de Ottenbacher et al. sobre la rehabilitación del ictus, parecía que las

mejoras observadas estaban relacionadas a una iniciación precoz del tratamiento pero no

a la duración de la intervención270.

Françon A en su revisión publicada en La Press Thermale et Climatique (2008)127

propone realizar ensayos clínicos que evalúen la duración de 7 a 10 días o 2 semanas

versus 3 semanas de la cura termal según indicación.

Ictus isquémico vs. Hemorrágico:

106

 Existen múltiples clasificaciones de ictus. Los criterios para la clasificación de los

subtipos de ictus no han sido estandarizados y hay diferencias de un estudio a otro (la

capacidad para distinguir entre ictus hemorrágico e ictus debido a infarto depende de la

tomografía computarizada (TC) y / o la necropsia; y no siempre son posibles)43.

Básicamente incluye: infarto cerebral, hemorragia cerebral y HSA, Hemorragia

Subaracnoidea. Según sea isquémico (80%) o hemorrágico (20%), el manejo médico en

la fase aguda y en la instauración de la prevención secundaria será algo diferente. En las

formas de evolución favorable, la rehabilitación se enfrenta a problemas similares;

dependerá de la clínica sin distinción entre uno y otro, pues el pronóstico evolutivo de los

supervivientes una vez instaurado el daño, contrariamente a la mortalidad, no será muy

distinto239; nada publicado al respecto en medicina termal

Contraindicación clásica versus precaución:

- Posibles complicaciones intrínsecas al tratamiento termal.

La medicina termal, en general, se considera un tratamiento bien tolerado y con

pocos efectos adversos. “Una ventaja importante de la balneoterapia es la falta de efectos

adversos graves, y, en contraste con las creencias de algunos médicos, la escasez de

contraindicaciones para la terapia en la zona del Mar Muerto” 328. Los autores sin duda se

referían a ciertas publicaciones que relacionaban la climatoterapia/helioterapia en el Mar

Muerto con cáncer de piel132 que ha sido discutido por otros autores israelíes que sólo

encuentran evidencias versus la queratosis actínica91.

Otros autores han publicado estudios sobre el potencial riesgo toxicológico de los

minerales disueltos en las aguas. Varga C apuntaba que la realización de un análisis

completo químico (incluidos los análisis orgánicos de alto rendimiento) y pruebas de

toxicidad específicas de aguas medicinales y muestras de peloide, disminuiría el riesgo

toxicológico calculado347.

107

 En peloterapia, aunque su acción principal y común es probablemente

termoterápica117, parte de los elementos químicos presentes en el peloide pueden pasar,

por vía tópica, al organismo del paciente en tratamiento, ejerciendo un efecto

beneficioso266 o nocivo según la naturaleza del elemento y su concentración. El tipo de

elementos presentes en un peloide dependerá de la composición mineralógica del material

sólido empleado, pero también de la hidroquímica del agua de maduración; las muestras

de peloides españoles estudiadas y publicadas presentan un bajo contenido en elementos

trazas potencialmente tóxicos62.

Los estudios de medicina termal publicados, aunque sea en otras enfermedades

distintas al ictus, pocas veces hacen referencia a los efectos adversos. No se sabe si es que

no hubo o no se reportaron. Roques CF presentaba recientemente una revisión sobre el

tema: de 45 ensayos clínicos sobre balneoterapia y dolor seleccionados, solo 29

reportaron efectos adversos: 11/17 OA (496 pacientes), 8/10 CLBP (389 pacientes), 2/6

FM (80 pacientes), 8/12 de enfermedades no musculo esqueléticas, NME (562 pacientes).

Del total de pacientes, sólo 16 sobre un total de 1527 (1,04%) tuvieron que suspender la

cura termal debido a estos efectos adversos: 3 OA, 11 CLBP, 2 NME y otros 12 (0,78%)

perder sesiones de tratamiento: 2 OA por erisepela (1) y dolor (1), 8 CLBP por dolor (6),

infección (1) y alergia (1) y 2NME por erisepela (1) y palpitaciones (1). Roques CF

concluía que la balneoterapia es un tratamiento del dolor físico crónico bien tolerado en

enfermedades musculo esqueléticas y ciertas condiciones vasculares, definiendo bien

tolerado como un máximo de 1% de suspensión de cura termal293.

En talasoterapia, Andrade SC en su estudio de talasoterapia en Brasil y fibromialgia

sí apunta que “efectos adversos menores como quemaduras de primer grado a causa de la

carabela portuguesa son esperables en un entorno sub-tropical que en ocasiones obliga a

suspender alguna sesión de talasoterapia”. Zijstra en su talasoterapia, 58 pacientes con

108

fibromialgia, Túnez, también reportó efectos adversos menores frecuentes como

quemaduras solares y gastroenteritis leves auto limitadas que considera esperables en un

entorno Mediterráneo y que también ocasionaron que algunos pacientes perdieran

sesiones de talasoterapia; pero no se cuantifica. Sí se especifica que 2 pacientes

experimentaron efectos adversos más significativos, aunque éstos no estuvieron

estrictamente relacionados con la talasoterapia (uno de ellos tuvo un esguince de tobillo

en una visita cultural y el otro tuvo que acudir a Urgencias de un hospital tras caída de

caballo, únicamente tuvo lesiones superficiales y pudo regresar al Hotel para continuar,

pero se tuvo que adaptar su programa de talasoterapia y ejercicio) 383.

De nuevo la importancia del razonamiento clínico crítico, teniendo en cuenta el

paciente y la naturaleza de la intervención cobra relevancia. La investigación nunca

sustituirá a la experiencia clínica y el razonamiento del profesional para decidir qué

intervención aplicar87.

- Contraindicaciones.

Las contraindicaciones clásicas de la cura termal es otro gran aspecto a revisar. A

medida que se van publicando estudios científicos, antiguas contraindicaciones clásicas

como el cáncer se convierten en indicaciones247.

El ictus todavía no ha llegado a esta fase, así el ictus agudo y subagudo (evento

cerebrovascular en los últimos 6 meses) es una contraindicación clásica a la cura termal21-

162-347
e una indicación relativa en las fases crónicas (por ejemplo, no es una indicación

de cura termal en el Programa de Termalismo Social de España, pero sí lo es en el

Termalismo Sanitario de Francia, sin embargo las indicaciones neurológicas

representaron a penas un 1% de los curistas en 2010123. Por el contrario, las

investigaciones sobre medicina del deporte370-371, fisiología de la inmersión que ya hemos

visto y de rehabilitación cardiovascular nos permiten “poner en duda razonable” la

109

contraindicación, así como las evidencias de terapia acuática y otras invitan a revisar la

“no-indicación”.

- Los pacientes que han tenido un ictus son pacientes de alto riesgo cardiovascular:

Chase publicaba en 2008 una revisión de la base de datos de la Clínica Cooper de

más de 40.000 hombres que demostró que los de ejercicio nadadores tienen menos de la

mitad del riesgo de mortalidad que hombres sedentarios, y, sorprendentemente,

aproximadamente la mitad del riesgo de mortalidad de los de ejercicio andadores y

corredores73.

Oláh et al., de Hungría, estudiaron los efectos (2010) y seguridad (2011) de la

balneoterapia en pacientes con riesgo cardiovascular (arteriosclerosis, dislipemia,

obesidad, hipertensión arterial) concluyendo que la balneoterapia tenía un efecto

fisiológico más pronunciado en comparación con la observada en el grupo de control

tratado con agua del grifo en un período de 3 meses268 y no había motivos para

considerarlo una contraindicación269 Merati en Italia (2014) concluía que la

peloideterapia (peloide a 40ºC durante 10 min. en aplicación general) no produjo cambios

hemodinámicos relevantes en normotensos y pacientes hipertensos tratados; por el

contrario, los pacientes tratados con B-Bloqueantes aparentemente tenían limitaba la

adaptación cardiovascular al estrés térmico, posiblemente por una reducción de la

contractilidad miocárdica, por lo tanto, causaba una significativa disminución, aunque no

peligrosa, en la PA sistólica229. Gayda M et al. concluían en su estudio con 16 pacientes

con hipertensión no tratada que el “ejercicio y sauna” tenían efectos positivos sobre la

presión sistólica de 24 horas y sobre la presión arterial media. El “ejercicio y sauna” y

“sólo sauna” reducen la resistencia vascular total, y los efectos positivos duran hasta 120

minutos después de la exposición al calor138.

110

 Si bien es cierto que hay publicado algún estudio de casos sobre los efectos clínicos

de la balneoterapia hipertermal en enfermedad cardiovascular con resultados

contradictorios en Japón194-271 o Turquía195 la verdad es que hoy día podemos encontrar ,

además de los efectos ya largamente conocidos sobre la fisiología32 suficientes evidencias

procedentes de la medicina del deporte232, balneoterapia46-141-228, HRM339-385,

climatoterapia3-134-191, hidroterapia: inmersión182 e hidrocinesiterapia330-78-146 de los

beneficios de la hidrología medica en pacientes con enfermedades cardíacas incluso

versus ejercicios en seco56. El grupo sueco de Cider et al. del Hospital Universitario de

Goteburgo, Suecia, utiliza una temperatura de 33-34 ºC y concluyen en sus numerosas

publicaciones que la inmersión e hidrocinesiterapia es bien tolerada por el paciente

cardíaco79; Meyer K hacía una revisión al respecto en 2008 en la misma línea231; sin

embargo la temperatura del agua es importante. Bañarse a >- 40ºC durante más de 10 min

puede inducir cambios remarcables en el sistema cardiovascular por aumento

significativo de la temperatura central; lo cual no ocurre con baños termo neutros (34-

35ºC), en los que sólo se observa, como sabido, ligero descenso de la Frecuencia

Cardiaca, al menos en adultos sanos234.

Últimamente se han publicado artículos sobre un “baño de medio cuerpo” para

paliar los efectos potencialmente nocivos del tradicional baño caliente (40 ºC) diario

japonés que tiene fines higiénicos y de relajación170-171 que por otra parte, se presume que

de hacerse por la mañana, mejora la eficiencia en el trabajo203.

Acorde con la literatura pues, la medicina termal se puede aplicar con poco riesgo

si se realiza adecuadamente y puede proporcionar una nueva terapia no farmacológica

para las enfermedades cardíacas estudiadas (cardiopatía isquémica e insuficiencia

cardíaca en clase funcional I-III de la NYHA, New York Heart Association).

111

 - El ictus tiene mayor incidencia como hemos visto en poblaciones mayores y por

tanto, potencialmente más “frágiles”.

Podemos encontrar una descripción de las múltiples complicaciones agudas y

crónicas post ictus y su tratamiento recomendado en todas las GPC. Buscando estadísticas

concretas, Langhorme et al. publicaba un estudio (2000) en el que se reclutaron 311

pacientes con ictus ingresados en un hospital de Escocia y seguimiento a los 6, 18, y 30

meses después del accidente cerebrovascular. Las complicaciones durante el ingreso

hospitalario y en el seguimiento permanecieron de forma similar y fueron: ictus

recurrente (9 % de los pacientes), ataque epiléptico (3 %); infecciones del tracto urinario

(24 %), infección respiratoria (22 %), otras infecciones (19 %); caídas (25 %), caídas con

lesiones graves (5 %), úlceras por presión (21 %); trombosis venosa profunda (2 %),

embolia pulmonar (1 %); dolor de hombro(9 %), otro dolor (34 %);depresión (16 %),

ansiedad (14 %), emocionalismo (12 %),confusión (56 %); es decir, las complicaciones

postictus, particularmente infecciones y caídas, son comunes200. En 2015 el mismo grupo

de investigación concluía que los eventos cardiovasculares e infecciones son las

complicaciones más frecuentes postictus en los reingresos282. Teasell et al (2002)

publicaba un estudio de cohortes retrospectivo de 238 pacientes admitidos en una Unidad

de Ictus en Canadá334 y vieron que de los 238 pacientes, 88 ( 37 %) experimentaron al

menos1 caída, y casi la mitad de ellos (45 pacientes [19 %]) al menos 2 caídas. Se informó

de un total de 180 caídas durante el periodo de estudio de 5 años. De las 180 caídas

reportadas, el 33 % se produjo cuando los pacientes estaban usando sus sillas de ruedas.

Se produjeron lesiones en el 22 % de las caídas reportadas: contusiones (49 %) y

abrasiones (41 %), principalmente en extremidades, superiores (30.8 %) e inferiores (25,6

%). Sólo se informó 1 fractura334. A pesar del número elevado de caídas, la mayoría

112

fueron de pronóstico leve. Algunas escalas de evaluación funcional (equilibrio) podrían

ser predictivas de riesgo de caída334.

No hay estudios de complicaciones del ictus en el medio termal. Françon et al.

publicaba en “La Press Thermale” en 2001126 un estudio prospectivo que se llevó a cabo

en Aix-les-Bains Bains en un período de 4 años (1995-1998) que incluyó 465 pacientes

con patología reumática y tratamiento termal y supuestamente propensos a las infecciones

(tratamiento inmunosupresor, pacientes con una historia de trasplante o que recibían

fármacos inmunosupresores para el cáncer, hemopatías malignas, SIDA, insuficiencia

respiratoria crónica), con el fin de evaluar la incidencia de de infecciones eventos en estos

pacientes a lo largo de una cura termal reumatológica y los resultados fueron: se

registraron infecciones en 42 pacientes (9,03 %), de los cuales 21 pertenecieron a la esfera

ORL y los otros 21: 8 bronquitis, 8 fiebres aisladas, 1neumonía, 1erisipela, 1 micosis, 1

conjuntivitis, 1 cistitis; 2 hospitalizaciones; 0 muertes. Estos datos fueron comparados

con los de una encuesta similar de 1992 a 5182 pacientes en la misma ciudad y

concluyeron que los pacientes tratados con metotrexato y corticosteroidesa la vez eran los

únicos que podían desarrollar infecciones significativamente con más frecuencia y que

por presentar un mayor riesgo parecía recomendable clasificarlos como una

contraindicación126.

Existen a penas estudios de casos en niños24-193-130 y adultos jóvenes192 que publican

una discusión sobre el baño y la epilepsia y sus posibles mecanismos fisiopatológicos. La

epilepsia refleja debido a bañarse se conoce como " la epilepsia de baño" o "epilepsia de

inmersión en agua “, de acuerdo con la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE). No

se debe confundir con la verdadera epilepsia en agua caliente que es más frecuente en el

sur de la India y Turquía, pero poco frecuente en los países occidentales; estudios

recientes han señalado factores genéticos130. El hecho de que estos tipos de crisis no hayan

113

sido reportados en otros sitios de temperaturas altas, como saunas, sugiere que el estímulo

táctil complejo, más que la temperatura, puede jugar el rol más relevante en la producción

de convulsiones192.

114

III. HIPOTESIS - OBJETIVOS

Hipótesis

Hipótesis general:

La talasoterapia en un clima marítimo mediterráneo es una intervención eficaz en la

rehabilitación del ictus en fases subaguda y crónica.

Hipótesis concretas/funcionales:

Hipótesis 1: No hay unanimidad en el tratamiento rehabilitador del ictus y existen

diferencias entre países o incluso de región a región. Existen múltiples guías

de práctica clínica y documentos de consenso que recogen el estado de la

evidencia actual.

Hipótesis 2: La hidrología médica (sobre todo hidroterapia) ha mostrado eficacia en el

tratamiento rehabilitador del ictus.

Hipótesis 3: La hidrología médica (balneoterapia, talasoterapia, climatoterapia) y la

rehabilitación integral en clima cálido han mostrado eficacia en patologías

del aparato locomotor (y otras), tanto en la esfera física como emocional. La

patología vascular neurológica ha sido poco estudiada e incluso formaba

parte de la contra-indicación clásica.

Hipótesis 4: El centro de talasoterapia reúne todos los elementos necesarios para llevar a

cabo la rehabilitación del ictus con las premisas de las Guías de Práctica

Clínica y Documentos de Consenso con el valor añadido de la hidrología

médica que puede contribuir en una mayor eficacia de la intervención

terapéutica.

115

Objetivos

Objetivo general:

Determinar la eficacia de la intervención talasoterapia en la rehabilitación del ictus

subagudo y crónico a través del hallazgo de características clínicas y escalas de valoración

funcional.

Objetivos específicos:

1º.
Determinar las mejorías post tratamiento del equilibrio, marcha, dolor, calidad de

vida, bienestar y percepción de salud en una muestra definida de pacientes que

han sufrido un ictus.

2º.
Analizar y comparar las mejorías entre los pacientes que realizaron 2 o 3 semanas

de tratamiento y su mantenimiento hasta los 2 años de seguimiento.

3º.
Determinar la incidencia de efectos adversos o procesos intercurrentes y las

consecuencias para el paciente.

4º.
Determinar si existen diferencias en los resultados según características del ictus

(agudo, subagudo, crónico, isquémico o hemorrágico) y grado de autonomía basal

del paciente.

116

IV.MATERIAL Y METODO

Participantes

Se reclutaron pacientes en Suecia entre 2010 y 2014 a través de anuncios en prensa,

página web, asociaciones de pacientes y colaboración de algunas diputaciones

provinciales. A través de entrevista telefónica se admitieron aquellos que cumplieran las

condiciones de haber tenido un ictus (usando la definición de la OMS),

independientemente de la duración de la enfermedad o nivel de discapacidad inicial pero

sí encontrarse clínicamente estables (con un informe de su médico de cabecera y en casos

dudosos revalorado por el comité médico asesor). Los criterios de exclusión fueron una

discapacidad evaluada por un fisioterapeuta experto en la Escala de Rankin Modificada

(MRS) de 4 o más (discapacidad moderadamente severa y severa)45-344 y la presencia de

cualquier comorbilidad que pudiera influir en su entrenamiento físico, deterioro cognitivo

severo (el informe del médico de cabecera debía incluir su juicio clínico al respecto y de

nuevo en casos dudosos eran valorados por el comité médico asesor) y contraindicación

absoluta a la talasoterapia (valorado por un médico especialista en hidrología médica).

Finalmente, 92 pacientes fueron considerados aptos para el inicio del programa. Todos

los participantes incluidos en este estudio dieron su consentimiento mediante modelo

propio de consentimiento informado. El estudio fue realizado de conformidad a los

estándares reguladores de Buenas Prácticas Clínicas y la Declaración de Helsinki 2000.

Diseño

El estudio fue diseñado como un estudio prospectivo de tipo antes-después y fue

realizado entre 2011-2014 en el que las evaluaciones fueron realizadas basalmente, al

tercer día de la llegada a España de los 92 pacientes, y a las 2 o 3 semanas después de la

intervención, un día antes de partir de nuevo a Suecia, con 24 seguimientos a los 6, 12,

18, 24 o 30 meses (en cada uno se evaluó antes y después de 2 o 3 semanas de

117

tratamiento). Obviamente, ni los pacientes ni los terapeutas ni el investigador eran ciegos

a la intervención. Todas las variables fueron evaluadas por un fisioterapeuta experto

miembro del equipo terapéutico.

Medidas de Resultado

En primer lugar se recogen medidas descriptivas como la edad, sexo, duración del

ictus (agudo nosotros lo definimos como una duración < de 6 meses desde el primer ictus;

subagudo > 6 meses y < 1 año; crónico >1 año) y tipo de ictus (isquémico o hemorrágico).

A todos los pacientes se les evaluó la limitación para Actividades de la Vida Diaria

con la Escala de Barthel el día del ingreso al programa así como las escalas de Riesgo de

caída de Morse y Dowtown con el fin de definir el tipo de muestra180. La Escala de Barthel

incluye las diez áreas más comunes incluidas en las escalas de AVD. La puntuación va

de 0 a 100, con incrementos de 5 puntos, en el que la máxima puntuación es 100 puntos

(90 si usa silla de ruedas) y el grado de dependencia: < 20, Total; 20-35, Grave; 40-55,

Moderado; > o igual de 60, Leve; 100 Independiente83.

Es muy importante minimizar los riesgos de caídas en pacientes post ictus por las

comorbilidades asociadas, contar con herramientas de valoración de este riesgo es

importante para implementar intervenciones preventivas por parte de los terapeutas de

acuerdo a las características propias del establecimiento y tipo de paciente. La escala de

Riesgo de Caída de Morse se utiliza fundamentalmente en el Hospital y tiene una

puntuación máxima de 125 puntos; de 0-24 puntos, son de bajo riesgo; 25-50 puntos,

requieren plan de prevención y >50, tienen alto riesgo de caída y por tanto requieren

medidas especiales297. La Escala del riesgo de padecer caídas de Downton, (1993) valora

el riesgo con la intención también de reducir aquellos factores de riesgo que pueden

contribuir a las caídas. La puntuación es de 0 a 14 y con una puntuación de 3 o más, se

118

considera un riesgo alto; las preguntas incluyen: caídas previas, consumo de

medicamentos, déficits sensoriales, estado mental y deambulación294.

Una medida de resultado primaria fue el equilibrio, determinado y evaluado por la

Escala de Equilibrio de Berg (BBS)36. Con esta herramienta, ejecución y necesidad de

asistencia se evalúa con una puntuación de 0-4 puntos en 14 ítems diferentes en el área

de movilidad de manera que la puntuación máxima son 56 puntos que se valora por

intervalos. Un aumento de la estabilidad postural se describe como uno de los factores

pronósticos más importantes para la consecución de habilidades para una macha

independiente, incluso más que el aumento de fuerza en la extremidad parética190. Los

pacientes con una puntación en el BBS de 45 puntos o menos es sabido que tienen un

incremento en el riesgo de caídas14 y cambios de más de 6 puntos indican cambios

clínicamente relevantes321. El equilibrio dinámico fue medido con el Timed Up and Go

Test (TUG), que mide el tiempo requerido para levantarse de una silla e ir y venir entre

la silla y un punto a 3 metros delante del paciente; sirve para identificar problemas en la

movilidad funcional en pacientes con ictus. La debilidad muscular y espasticidad propias

del ictus son una dificultad a la hora de realizar tareas funcionales, por lo que el TUG

demorará más en completarse252. Descensos en el tiempo TUG se correlaciona con la

capacidad funcional, equilibrio y velocidad de la marcha en aquellos pacientes post ictus

que pueden andar150. La pérdida de movilidad normal es de una importancia crucial. Para

la mayoría de pacientes, es quizás la habilidad que más les estresa. Hay pocas medidas

estandarizadas que midan la movilidad. En este estudio hemos utilizado el tiempo en

realizar una distancia determinada. Hemos realizado 2 mediciones: distancia corta

(tiempo en recorrer 10 metros) y otra de mayor tiempo (6 minutos), que también mide

resistencia y forma física. El tiempo de recorrer 10 metros (10-m) es remarcablemente

simple, valido, sensible, útil, reproducible y relevante, implica solicitar al paciente que

119

camine sobre una distancia (10m) a su velocidad preferida, usando sus propios

mecanismos de ayuda (incluyendo la asistencia de otra persona si lo desea), lo que

normalmente se anota360. La velocidad de la marcha se relaciona con otras medidas como

la cadencia y longitud del paso, equilibrio, patrón de la marcha, uso de ayudas para

caminar, caídas, fuerza en las piernas y la importancia de la movilidad; sin embargo puede

tener una elevada variabilidad individual, del orden del 20% y no siempre se correlaciona

con la calidad de la marcha213. La resistencia también es importante, y se mide mejor

solicitando al paciente que camine durante un periodo de tiempo (2, 6 o 12 min), y

después anotar la distancia recorrida en ese tiempo (o cuando el paciente se pare, aunque

no haya pasado el tiempo predeterminado) . El test de la marcha de 6 minutos mide la

distancia recorrida y velocidad de la marcha y ha sido ampliamente utilizado en estudios

del ictus119.

La siguiente medida de resultado fueron la Calidad de Vida relacionada con la salud

evaluada con el EQ-5D, que existe en muchos idiomas, desarrollado por el grupo EuroQol

para estimar respuestas en 5 dimensiones (movilidad, actividad, dolor, ansiedad y

depresión y autocuidados). El EQ-5D es particularmente útil para la evaluación de una

amplia gama de condiciones de salud y tratamientos a través del tiempo pues proporciona

un perfil descriptivo simple; pero también para las comparaciones entre poblaciones y

datos de tipo socioeconómico pues aporta también un solo valor del índice (EQ EAV)

que se puede utilizar como una medida cuantitativa de resultado de salud52. El EQ EAV

(EQ VAS) registra autopercepción de la salud del entrevistado en un análogo vertical a la

escala visual en la que los puntos finales están etiquetados “mejor estado de salud

imaginable” (100) y “peor estado de salud imaginable” (0). Para profundizar un poco más

en estas dimensiones, se evaluó específicamente los síntomas de depresión/bienestar

emocional y el dolor. Las escalas para valorar medidas de perturbación del ánimo no

120

siempre están bien adaptadas para valorar pacientes con limitaciones funcionales360. La

primera dificultad surge en establecer una distinción entre discapacidades

(comportamientos mal adaptativos) y deficiencia y/o la presencia de alguna patología

psiquiátrica de base. Tras el ictus, los pacientes son particularmente vulnerables a

trastornos del ánimo. No resulta sencillo estimar la prevalencia real de la depresión post

ictus debido a la diferente metodología utilizada en los estudios realizados, pero

aproximadamente, mientras que un 8 % de mayores están deprimidos, el 33% de los

pacientes que han sufrido un ictus tienen síntomas de depresión, incluso presentan

síntomas de depresión el 17 % de los supervivientes del ictus 5 años después88. El Índice

de Bienestar de 5 ítems de la OMS (WHO5) es uno de los cuestionarios más ampliamente

utilizados para evaluar el bienestar psicológico subjetivo. Desde su publicación en 1998,

el WHO-5 ha sido traducido a más de 30 idiomas y ha sido utilizado en investigaciones

varias en todo el mundo por su elevada sensibilidad y especificidad366; se usa para medir

el estado de bienestar, vitalidad e interés general por las cosas en un tiempo definido como

“las últimas 2 semanas”. El puntaje bruto va de 0 a 25 y se multiplica por 4 para obtener

el resultado final: 0 representa el peor bienestar imaginable y 100 representa el mejor

bienestar imaginable. A demás de poder establecer diferencias en el bienestar subjetivo

en la población a estudio (se consideran significativas diferencias >- 10%); valores por

debajo de 13 indican un bajo nivel de bienestar y es también válida como herramienta de

screening de depresión (valores < 8) 340.

Como consecuencia de la debilidad, la inmovilidad articular y los cambios

articulares y en los tejidos blandos causados por el desuso, pueden desarrollarse artritis

adhesivas, tendinitis y bursitis que produzcan dolor típicamente en el hombreo y muñeca

pero también en otras articulaciones. Se sabe que el dolor tiene un efecto negativo en la

recuperación funcional, dificultando la rehabilitación. Para evaluar la intensidad del dolor

121

hemos utilizado la Escala Numérica (EN), que introdujo Downie en 1978106, el paciente

asigna un valor numérico a su dolor en función del grado de intensidad que considere,

que va desde el 0 al 10, siendo el 0 la ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor

imaginable. Muchos pacientes son reticentes a utilizar palabras para cuantificar su dolor

y esta es una buena alternativa para profundizar en la 3º dimensión del EQ-5D.

Intervenciones

Este estudio fue realizado en el Centro de Talasoterapia Thalasia en San Pedro del

Pinatar, en la confluencia del Mar Mediterráneo y el Mar Menor, en la Región de Murcia,

España. Thalasia fue inaugurado en 2006 con una inversión pública de 9 millones de

euros (Consorcio Turístico de Talasoterapia: participado al 40% por el Ayuntamiento de

San Pedro del Pinatar y al 60% por la Consejería de Turismo de la Comunidad Autónoma

de Murcia) con la finalidad de dinamizar el turismo en la zona, romper la estacionalidad

y promocionar el Mar Menor como destino de Turismo de Salud. Gestionado por una

empresa privada, forma parte de un complejo turístico que incluye un Hotel de cuatro

estrellas e instalaciones de ocio y deporte.

El Centro de Talasoterapia es un centro sanitario autorizado inscrito en el Registro

de Recursos Sanitarios Regionales (RRSR) a los efectos previstos en el artículo 5 del

Decreto 309/2010, del 17 de diciembre, por el que se desarrolla el sistema de

identificación de los centros, establecimientos y servicios sanitarios inscritos en el RRSR;

con el Tipo de centro y Código C3 (Servicios Sanitarios Integrados en una Organización

No Sanitaria) con los servicios autorizados correspondientes (incluido el U.58

Hidrología) e inscrito en el registro con el número: 10600001. Como Centro de

Talasoterapia, está regulado sanitariamente por el ya comentado en la introducción

Decreto 55/1997 (Consejería de Sanidad y Política Social de la CA de Murcia) 94 que

regula la dotación de personal sanitario, que como mínimo, debe tener: Director Médico

122

(especialista en Hidrología Médica), número de médicos especialistas en función de la

actividad del establecimiento y personal bañero debidamente preparado; así como

normativa de instalaciones, usuarios, personal encargado del funcionamiento del centro,

autorizaciones y control sanitario en cuanto a seguridad e higiene (límites

microbiológicos en otros, controlados periódicamente).Es decir, para bien de la

talasoterapia en Murcia, el Decreto específico regula todos los criterios de calidad

oficializados en el segundo Congreso Mundial de Talasoterapia, Marina di Castagneto

Carducci, Livorno, 200547 y que recoge, entre otras, la Norma Qualicert (1991)

(Organismo certificador independiente, reconocido por el Estado Francés)341 excepto dos:

uno, la ubicación del centro de talasoterapia en un lugar privilegiado (en la costa, lejos de

focos de contaminación ambiental y con una distancia máxima a la línea del mar de

1000m) y dos, la naturaleza del agua de mar (debe ser una agua marina natural, lo cual

implica regulaciones del sistema de captación y bombeo, análisis en la acometida y la

garantía de conservación en condiciones de pureza, sin aplicación de tratamientos

termoquímicos al agua de uso en tratamientos individuales). En este sentido Thalasia es

muy singular en España, ya que: primero, está ubicado frente (150m) las Salinas y

Arenales de san Pedro del Pinatar, que goza de diversas figuras de protección tanto a nivel

regional (Paisaje Protegido de los Espacios Abiertos e Islas del Mar Menor, Parque

Regional de las Salinas y Arenales de San Pedro del Pinatar y Parque Regional de

Callblanque), como Europeo (Zona de Especial Protección para las Aves y Lugar de

Importancia Comunitaria) y también Internacional (Humedal Ramsar y ZEPIM)358 y a

una distancia de unos 1000m de las playas Mediterráneas que forman parte del Espacio

Protegido y; segundo, el agua de mar procede del Mar Mediterráneo, captada a 1700m de

la costa (frente a la Playa de la Higuerita, en el término municipal de Pilar de la Horadada,

Alicante) en un sistema de toma abierta y drenes horizontales (una batería de 20 tomas

123

horizontales distribuidas a lo largo de 450m) que pertenece a la Desalinizadora de agua

marina del Nuevo Canal de Cartagena (San Pedro del Pinatar I, con un sistema avanzado

de autocontrol en términos de calidad e higiene) y mediante sistema de bombeo, previo

filtrado, se transporta entubada (a 1,20 m de profundidad y 1060 m de longitud de tubo)

al depósito principal en el centro de talasoterapia, desde el cual se distribuye a los

depósitos de las piscinas terapéuticas (sometiéndola previamente a un sistema de

electrolisis para garantizar las medidas higiénicas) o a los depósitos del área de

tratamiento (agua natural, no tratada, cuya máxima temperatura a la que se somete es

60ºC). También existe un plan de evacuación específico para el agua de mar y derivados

de los tratamientos (peloides) regulado por la Consejería de Agua, Agricultura y Medio

Ambiente. Con todo ello, Thalasia es un centro de talasoterapia que cumple todos los

estándares de calidad.

El Mar Menor es una laguna costera de una superficie de 135 km cuadrados y

profundidad máxima de 7 metros, siendo su profundidad media de 4 metros, situada en el

SE de la Península Ibérica (37º 38'- 37º 50' N y 0º 41'- 0º 52' W), limita al norte con la

provincia de Alicante y al sur con el Cabo de Palos, con una Clima Mediterráneo suave,

cálido y seco (según la clasificación del clima de Köppen-Geiger es BSh) (Figura 2). La

temperatura media anual es de 18,2 ºC, y las medias mensuales de junio, julio, agosto y

septiembre son superiores a los 21 ºC. El invierno es muy suave, pues las temperaturas

medias de los meses fríos (enero y febrero) no descienden de los 11 ºC. Otro dato a

destacar es el escaso régimen de lluvias, con menos de 300 lm2 al año (Tabla 9) y sus 320

días y 3.000 horas anuales de insolación (Figura 3). Los vientos suelen soplar de sureste

o suroeste (leveche seco), y en otoño del este o noroeste (levante), acompañados en esta

última estación de nubes y lluvias. A veces también sopla en otoño el leveche o el de

noroeste, y deja el cielo sin nubes (Figura 4).

124

 Figura 2. Climograma de San Pedro del Pinatar

Fuente: Climate-Model by Climate-Data.org, datos recogidos entre 1982-2012

Tabla 9. Tabla climática de San Pedro del Pinatar

El mes más caluroso del año con un promedio de 26.2 °C es agosto. El mes más

frío del año es de 11.1 °C y es enero. La diferencia en la precipitación entre el mes más

seco y el mes más lluvioso es de 51 mm. Las temperaturas medias varían durante el año

en 15.1 °C.

Radiación media anual 4594,78 Whm2/dia. Máxima anual de 4645,51 y Mínima

anual de 2827,57.

125

 Figura 3. Mapa de Radiación Global de San Pedro del Pinatar

Fuente: Atlas de Radiación Solar de la Comunidad Autónoma Región de Murcia – ARGEM, 2007

Figura 4. Recursos eólicos en la Región de Murcia

Fuente: Consejería de Economía, Industria e Innovación. AERGEM 2003)

En Primavera y Otoño, en San Pedro del Pinatar la velocidad media del viento oscila

entre 5-7m/s. http://atlaseolico.idae.es/inc/get_map.php?pdf=sta80_es-mu

126

 En base al método de clasificación del clima marino con objetivo terapéutico de

Agostini G8 (Tabla 4), el clima en San Pedro del Pinatar sería un Clima Marítimo, débil,

moderadamente seco y caluroso.

Los participantes realizaron el programa en grupos de un máximo de 15 pacientes

entre los años 2011-2014, siempre en los meses de marzo-mayo (temperatura media de

16,5ºC) y/o septiembre-noviembre (temperatura media de 19,5ºC), evitando los meses

más fríos y más calurosos. Las horas de luz al día varían de 11,26 a 14,34 h entre los

meses del programa.

Mientras, en el norte de Suecia (Kiruna, Umea) las temperaturas oscilan entre -10

ºC y 18 ºC con medias de 4ºC; de -1 ºC a 22 ºC en el centro (Estocolmo) con medias de 5

ºC y de 0 ºC a (Figura5 y Tabla 10). Las horas de luz al día van desde 0 a 24 h (Kiruna,

invierno y verano respectivamente). La media en primavera y otoño es de 12 h al día

según datos del Instituto Meteorológico de Suecia.

Figura 5. Climograma de Suecia

Fuente: Climate-Model by Climate-Data.org, datos recogidos entre 1982-2012

127

 Tabla 10. Tabla climática de Suecia

El mes más caluroso del año con un promedio de 18.4 °C es julio. El mes más frío

del año es enero con -6.8 °C de media.

El día 1 los pacientes viajaban de diferentes puntos de Suecia a Alicante en avión.

Estuvieron alojados en un hotel turístico de categoría 4 estrellas en régimen de pensión

completa y acompañados en sus habitaciones por familiares y/o cuidadores. El día 3 se

realizaban todas las evaluaciones (fisioterapia, neuropsicologa, logopeda, enfermería y

consulta médica por un especialista en hidrología médica). El día 14 (64 pacientes) o día

21 (28 pacientes) pues el paciente seleccionaba el número de semana en base a criterios

personales, el grupo retornaba a su domicilio, previa evaluación y consulta médica de

salida. Los participantes recibieron un total de 10 sesiones (programa de 2 semanas) o 15

sesiones (programa de 3 semanas) de un heterogéneo grupo de intervenciones (6 horas al

día, 5 días a la semana) y otras actividades; consistente en 5 elementos: talasoterapia (y

climatoterapia), terapia física, terapia neuropsicológica, educación sanitaria/autocuidados

y actividades recreativas (Tabla 11). Todos los participantes recibían un resumen de las

intervenciones realizadas, mejorías observadas y pautas de continuación en

domicilio/centro de rehabilitación; así como informe médico de alta para su médico de

cabecera con la evolución, tolerancia global del programa y posibles efectos

adversos/recomendaciones médicas.

128

 Tabla 11. Intervenciones terapéuticas del Programa

Intervención Características Terapeuta Frecuencia Descripción Prescripción

Marítimo Débil (moderadamente seco y
Climatoterapia caluroso). Temperatura media 14-24ºC - 7v/se Terapia física al aire libre Médico especialista
Escasa precipitación. Presión barométrica Actividades Recreativas al aire libre Hidrología Médica
elevada. Helioterapia*(irradiación solar (español)
elevada). Aerosol Marino. Ionización -
45 min. Tª 32-24ºC. Altura 1,40 Fisioterapeut Médico especialista
Terapia Piscina de Agua de Mar** a experto 5 v/se Método Halliwick*** + terapia manual en Hidrología Médica
Acuática Individual (español) flotación. (español)
Métodos de 25-45 min. Limo 45ºC Fisioterapeut Limo****. Masaje bajo ducha***** Médico especialista
aplicación de Ducha Vichy 37ºC a expertos 2v/se Terapia manual en seco Hidrología
Talasoterapia Cabinas Adaptadas. Individual (español) Electroterapia y otras técnicas de Medicina física Médica(español)
Terapia Física 1h. Temp. Ambiente. Seco Fisioterapeut Entrenamiento fuerza Protocolo comité
y Terapia Habitación adaptada (cama, ducha..). a experto 5v/se +combinación de métodos para mejorar habilidades médico experto sueco
Ocupacional Individual (o con familiar/cuidador) (sueco) para realizar tareas motoras
Terapia 1h Neuropsicó- Cogmed@****** Protocolo comité
cognitiva y Individual o en grupo logo. Logope- 0-5v/se + médico experto sueco
emocional da expertos Combinación de métodos
(suecos)
Ejercicio 30-45 min. Fisioterapeuta Entrenamiento de la resistencia y condición física. Protocolo comité
físico******* 1 grupo en agua (hidrocinesiterapia) experto 5v/s médico experto sueco
Piscina Agua de Mar 32-33ºC y 1 grupo (Sueco)
seco. (Gimnasio). Grupo
Relajación 45 min Neuropsicól Mindfullness********* Protocolo comité
Seco ogo 2v/se médico experto sueco
Grupo (Sueco)
Educación 1h Expertos Charlas y ponencias sobre temas varios Protocolo comité
Sanitaria Grupo varios 1-2v/se relacionados con el ictus impartidas por expertos médico experto sueco
Charlas dirigidas a cuidadores/familiares
Prevención 1h Médico y Hábitos higiénico dietéticos Médico especialista en
Secundaria/ Consulta Médica/Enfermería Enfermera 1-2v/se Adecuación prescripción farmacológica a los Medicina Familia y
Terciaria (español) Factores Riesgo CV Enfermera
Cardio-
Vascular*****
***
Actividades Variable Auxiliares Jugar Wii. Aplicaciones informáticas Protocolo comité
Recreativas*** de enferme- 6v/se Paseo ionizante. ½ jornada playa o mercadillo local médico sueco y
****** ría. Expertos Excusión cultural o Naturaleza de 1 día (sábados) expertos locales
en ictus Cenas-Espéctaculo. Otros
(suecos)
 1* Helioterapia: No se establece una prescripción protocolizada de irradiación solar

pero los pacientes son advertidos de los beneficios de una adecuada exposición al sol y

las medidas de protección de cabeza, ojos y piel en base a fenotipo cutáneo.

2* Agua de Mar: Agua de Mar Mediterráneo cuya composición fisicoquímica y

constante de composición anual se resume en la Tabla 12 y comparación con la del Mar

Menor en Tabla 1316.

Tabla 12. Composición fisicoquímica trimestral de las aguas de Thalasia

Julio 09 Octubre 09 Enero 10 Abril 10 Media

Conductividad 25ºC 66700 67280 67300 65600 66720.0
pH 7.5 7.6 7.4 7.5 7.5
Litio (mg/L) 0.09 0.09 0.09 0.08 0.09
Sodio (mg/L) 11643.1 11426.1 11343.2 11570.7 11496
Potasio (mg/L) 470.9 444.9 472.1 459.9 462
Magnesio (mg/L) 1431.6 1331.3 1405.5 1417.5 1396
Calcio (mg/L) 511.1 548.4 562.2 537.9 540
Fluoruros (mg/L) 1.4 1.5 1.5 1.5 1.5
Cloruros (mg/L) 19586.0 20482.0 19541.7 19103.1 19678
Bromuros (mg/L) 6.0 6.1 6.7 6.6 6.4
Bicarbonatos (mg/L) 134.2 140.3 134.2 140.3 137
Nitratos (mg/L) 10.2 10.5 10.4 10.5 10.4
Sulfatos (mg/L) 2837.0 2741.1 2833.8 2713.9 2782

Tabla 13. Aguas de Thalassia y Lo Pagán. Medias de componentes mayoritarios

Thalasia Lopagán Thalasia Lopagán

media (mg/L) media (mg/L) media (% meq) (%meq)
Sodio 11496 23297 76.47 78.38
Potasio 462 1025 1.84 2.06
Magnesio 1396 2823 17.57 17.97
Calcio 540 391 4.12 1.51
Cloruros 19678 41474 90.22 89.50
Bicarbonat 137 122 0.37 0.15
Sulfatos 2782 6497 9.41 10.35

3* Terapia Halliwick: realizada por un fisioterapeuta que ha participado en un

Curso certificado de Terapia Halliwick, las sesiones incluyen el tiempo de entrar y salir

de la piscina, tiempo de preparación(albornoz, acceso adaptado..). El tratamiento

puramente dura unos 35 minutos, de los cuales 5 minutos se realizan ejercicios para

familiarizarse con el agua y adaptación mental (Fase 1), 10 minutos para ejercitar el

control rotacional (Fase 2), 15 minutos se practica la terapia específica en base al paciente
130

y sus objetivos (fase 3) y los últimos 5 minutos se realizan estiramientos y técnicas de

relajación en flotación con elementos de soporte (algunos componentes del watsu y de

otras terapias)

4* Limo Marino: el peloide utilizado en Thalasia sería un Limo (Clasificación de

Dax, 1949); origen predominantemente inorgánico (mineral) cuya naturaleza química es

el agua de Mar Mediterráneo (60 % aproximadamente), hipertermal en bañera, de

maduración en tanque (no in situ). La fase sólida es una arcilla: bentonita de nombre

comercial Volcangel@ (silicato de magnesio hidratado o esmectita magnésica). La

técnica de aplicación fue de 45 ºC durante 10 minutos en forma de emplastamiento

local/general según prescripción médica. Las características fisicoquímicas se resumen

en la Tabla 1215 y Figuras 6 y 7.

Figura 6. Peloide Thalasia. Distribución del tamaño de partícula

5* Masaje bajo Ducha Vichy (afusión): masaje general o parcial según prescripción

médica de 15 minutos bajo ducha filiforme de afusión a 37ºC y baja presión (efecto

neurosedativo) que se realiza después de la aplicación del limo y es realizado por un

131

técnico de baños con titulación de masajista (relajación) o por un fisioterapeuta

(analgésico o miorelajante). También tiene efecto de aerosol marino.

Figura 7. Peloide Thalasia. Curva de enfriamiento

46

44
Temperatura (ºC)

42

40

38

36

0 10 20 30 40 50 60
Tiempo (min)

6* Cogmed Working Memory Training® es una solución informática para

problemas de atención causados por una mala memoria. Cogmed ofrece una solución de

entrenamiento para todos los entornos. (http://www.cogmed.com)

7* Ejercicio Físico: los grupos se establecían en función de discapacidad-

comodidad (Rankin 3: seco; Rankin< 3: agua) y preferencias personales. Los ejercicios

los supervisaba un fisioterapeuta experto en cada grupo y consistían en ejercicios

aeróbicos y de resistencia (actividades de grupos musculares grandes como bicicleta

estática, step, caminar/cinta correr...); ejercicios de flexibilidad (estiramientos) y

neuromusculares (ejercicios de coordinación y equilibrio).

8* Mindfullness (terapia de reducción del estrés y terapia cognitiva): Teoría en la

que esta forma de meditación facilita una postura atencional hacia la propiocepción

inspirada en la cultura Oriental que se ha utilizado en algunos programas de rehabilitación

del ictus374.

132

 9* Prevención Secundaria (encaminada a detectar la enfermedad en estadios

precoces en los que el establecimiento de medidas adecuadas puede impedir su

progresión) y Terciaria (comprende aquellas medidas dirigidas al tratamiento y a la

rehabilitación de una enfermedad para ralentizar su progresión y, con ello la aparición o

el agravamiento de complicaciones e intentando mejorar la calidad de vida de los

pacientes). En la consulta de enfermería, los pacientes fueron enérgicamente advertidos

de hidratarse adecuadamente y descansar después de comer y por la noche así como

recomendaciones nutricionales en base a sus antecedentes patológicos y su condición de

prevención cardiovascular terciaria. Los pacientes con antecedentes de epilepsia tenían

prohibido el consumo de alcohol. En la consulta médica se revisaba el tratamiento

farmacológico de factores de riesgo cardiovascular, cumplimiento y cambios oportunos

para un mejor control así como prevención secundaria de otras comorbilidades.

10* Las actividades recreativas eran de acuerdo a los estándares de un hotel turístico

de calidad superior (piscinas interiores y exteriores, playa, excusiones de 1 día,

entretenimientos de día como la wii o juegos de mesa y/o noche varios) las cuales

formaban parte del programa (en base al CIF)81, además los pacientes siempre las

realizaban acompañados de familiares/cuidadores (de acuerdo con la Declaración de

Helsinborg)4 y equipo terapeuta (con la posibilidad de aplicar técnicas de terapia

ocupacional en terreno) excepto los domingos (1 día a la semana de tiempo realmente

libre).

El agua de mar de Thalasia se mantiene constante en las cuatro muestras recogidas

trimestralmente a lo largo de un año.

Destaca una concentración de cloruros y sodio aproximadamente el doble en el Mar

Menor versus Thalasia. En el Mar Menor también destaca la presencia de altos niveles de

Potasio y Magnesio y en Thalasia de Calcio.

133

 De acuerdo a los resultados el peloide de Thalasia es un 60 % de agua y 35 %

cenizas, por tanto el componente sólido es inorgánico (cumpliendo con las características

de un Limo), posee un tamaño medio de partículas de 11 µm y el 90 % son más pequeñas

de 27,6 µm. Los parámetros de textura indican que el peloide tiene una baja dureza y

adhesividad y una alta Cohesividad; en relación a su transmisión calorífica es un peloide

de nivel medio para la liberación de calor (a los 20 minutos, desde 45 ºC, alcanza la

temperatura corporal de unos 36 ºC).

Análisis Estadístico

Si los datos seguían una distribución normal se usó el t-student para medir

diferencias antes y después de la intervención. Para cada prueba cuantitativa se describe

el número de casos (N) el valor mínimo y máximo, así como la media y la desviación

típica (desviación estándar). Se da para el valor inicial y para el valor a las 2 semanas y 3

semanas (según paciente), y para otras dos variables que se han creado “sal” que es el

valor de salida sin diferenciar si es a las 2 o 3 semanas cuando salen y otra variable “dif”

que es la diferencia entre el valor inicial y final (o final menos inicial para que quede

positivo y tenga más fácil interpretación).

Si los datos no seguían una distribución normal se utilizaron test no-paramétricos:

test de Wilcoxon para muestras apareadas (valores iniciales y finales).

Para las cualitativas se dan tablas de frecuencias con las variables de entrada y salida

y se comparan con el test de McNenar para datos apareados.

La comparación se consideró estadísticamente significativa cuando p < 0.05. Los

datos se presentan como media +-DE. Todos los análisis estadísticos fueron realizados

usando SPSS (versión 22.0 para Windows, SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

134

V. RESULTADOS

La muestra incluye 92 pacientes que fueron sometidos a las intervenciones

detalladas durante 2 o 3 semanas. Las características demográficas y estado funcional

de los participantes se presentan en la Tabla 14. Seis pacientes (6,5%) abandonaron el

tratamiento por cuestiones médicas, cuatro (4,3%) de ellos no pudieron completar su

estancia en España por dicho motivo.

Tabla 14. Características y estado funcional basal de los participantes (n=92)

Características Participantes Otros

Sexo (H/M) 59/33 64,1%/35,9%

Edad (años) 67,49 (9,562) Min 44 y Max 88

Tipo de Ictus (isquémico/hemorrágico) 71/21 77,18%/22,8%

Tiempo (Agudo, SubA, Crónico) 1/17/74 1,1%/18.5%/80.4%

Escala de Barthel 70,05 (22,98)

Morse 67,44 (19,32)

Downtown 4,32 (+-1,28)

En el seguimiento, el grupo de tratamiento mostró mejorías en el equilibrio

postural, comparadas con los valores basales, en la media de la puntuación del BBS

26.913 (18.99) versus 32.6250 (20.00), línea basal versus seguimiento (a las 2 y 3

semanas juntos) (P=0.000), que corresponde 31.339 (19,64) a los que se van a las 2

semanas y 35.692 (20.88) los que se van a las 3 semanas. Se hace la diferencia Salida-

Entrada (todos juntos), y tiene una media de 5.5341 lo que indica que en media mejoran

5.5341 unidades. Hay diferencia significativa entre el comienzo y la fecha de alta p=0.000

(sin distinguir entre 2 y 3 semanas).

El grupo también mostró mejorías en el equilibrio dinámico, comparadas con los

valores basales, en la media de la puntuación del TUG 46,74 (40,16) versus 38.42 (28.61),

línea basal versus seguimiento (a las 2 y 3 semanas juntos) (P=0.000), que corresponde

39.19 (31.04) a los que se van a las 2 semanas y 35.74 (18.72) los que se van a las 3

semanas. Se hace la diferencia Entrada-Salida (todos juntos), y tiene una media de 9.1184

135

(16.78) lo que indica que en media mejoran 9.1184 unidades (Tabla 18). Hay diferencia

significativa entre el comienzo y la fecha de alta p=0.000 (sin distinguir entre 2 y 3

semanas)

A la hora de evaluar la marcha, el grupo también mostró, comparadas con los

valores basales, en la media de la puntuación del 10-m 41.021 (42.677) versus 34.75

(32.70), línea basal versus seguimiento (a las 2 y 3 semanas juntos) (P=0.007), que

corresponde 37.89 (35.89) a los que se van a las 2 semanas y 22.57 (8.41) los que se van

a las 3 semanas. Se hace la diferencia Entrada-Salida (todos juntos), y tiene una media de

6.2610 (22.83) lo que indica que en media mejoran 6.2610 unidades. Hay diferencia

significativa entre el comienzo y la fecha de alta p=0.007 (sin distinguir entre 2 y 3

semanas); en la media de la puntuación también del 6MWT 149.626 (148.07) versus

185.16 (176.43), línea basal versus seguimiento (a las 2 y 3 semanas juntos) (P=0.000),

que corresponde 197.254(183.51) a los que se van a las 2 semanas y 151.636 (154.0391)

los que se van a las 3 semanas. Se hace la diferencia Entrada-Salida (todos juntos), y tiene

una media de 32.6386 (58.92) lo que indica que en media mejoran 32.6386 m. Hay

diferencia significativa entre el comienzo y la fecha de alta p=0.000 (sin distinguir entre

2 y 3 semanas).

La calidad de vida medida con el Test EQ-5D al ser las 5 variables cualitativas

describimos su evolución tras el tratamiento mediante tablas de frecuencias que indican

cómo están al principio y a la salida. El test que se utiliza es el test de McNemar, cómo

hipótesis nula tiene la no diferencia entre los valores iniciales y finales, por lo tanto si se

rechaza (p<0.05) indica que hay diferencia:

Movilidad

Vemos que de los 60 que comienzan con un 2, el 10 % quedan con 1 (mejoran) y

54 quedan con un 2 (quedan igual) y de los 8 que comienzan con un 3, el 12,5 % quedan

136

con un 1, el 2 5% con un 2 (mejoran) y el 62,5 % se quedan igual (con un 3). Hay

diferencia significativa entre el comienzo y la fecha de alta p=0.029 (sin distinguir entre

2 y 3 semanas).

Cuidado Personal

Vemos que de los 34 que comienzan con un 2, el 11,8 % quedan con 1 (mejoran) y

26 (76,5 %) quedan con un 2 (quedan igual) y de los 10 que comienzan con un 3, el 0 %

quedan con un 1, el 30 % con un 2 (mejoran) y el 70 % se quedan igual (con un 3). No

hay diferencia significativa entre el comienzo y la fecha de alta p=0.401 (sin distinguir

entre 2 y 3 semanas).

Actividades Cotidianas

Vemos que de los 35 que comienzan con un 2, el 22,9 % quedan con 1 (mejoran) y

26 (74,3 %) quedan con un 2 (quedan igual) y de los 22 que comienzan con un 3, el 18,2

% quedan con un 1, el 18,2 % con un 2 (mejoran) y el 63,6 % se quedan igual (con un 3).

No hay diferencia significativa entre el comienzo y la fecha de alta p=0.232 (sin distinguir

entre 2 y 3 semanas).

Dolor/Malestar

Vemos que de los 41 que comienzan con un 2, el 9,8 % quedan con 1 (mejoran) y

36 (87,8 %) quedan con un 2 (quedan igual) y de los 13 que comienzan con un 3, el 0 %

quedan con un 1, el 38,5 % con un 2 (mejoran) y el 61,5 % se quedan igual (con un 3).

No hay diferencia significativa entre el comienzo y la fecha de alta p=0.245 (sin distinguir

entre 2 y 3 semanas).

Ansiedad/Depresión

Vemos que de los 31 que comienzan con un 2, el 19,4 % quedan con 1 (mejoran) y

24 (77,4 %) quedan con un 2 (quedan igual) y de los 8 que comienzan con un 3, el 0 %

quedan con un 1, el 25 % con un 2 (mejoran) y el 75 % se quedan igual (con un 3). No

137

hay diferencia significativa entre el comienzo y la fecha de alta p=0.815 (sin distinguir

entre 2 y 3 semanas).

Euro-Qol recomienda una forma concreta de presentar los datos descriptivos de los

5 dominios del EQ- 5D y una de ellas es agrupar los pacientes que respondieron 1 (sin

problemas) y los que respondieron 2 o 3 (problemas) (Gráfico 3 y 4)

Figura 8. Porcentaje de pacientes que indican “problemas”

El EQ-5D tiene una segunda parte en la que se valora en una escala cuantitativa

(EQ-EAV) la autopercepción de salud de los participantes y en nuestra muestra los

resultados fueron:

Se hace la diferencia Salida-Entrada (todos juntos), y tiene una media de 9.4023 lo

que indica que en media mejoran 9.4023 unidades. Hay diferencia significativa entre el

comienzo y la fecha de alta p=0.000 (sin distinguir entre 2 y 3 semanas).

En el seguimiento, el grupo de tratamiento mostró mejorías también en el dolor,

comparadas con los valores basales, en la media de la puntuación dela EN 2.98 (3.41)

versus 1.63 (2.41), línea basal versus seguimiento (a las 2 y 3 semanas juntos) (P=0.000),

138

 Figura 9. Porcentaje de pacientes que indican “problemas” en los seguimientos

que corresponde 1,71 (2.43) a los que se van a las 2 semanas y 1.42 (2.42) los que se van

a las 3 semanas. Se hace la diferencia Salida-Entrada (todos juntos), y tiene una media de

1.28 (1.99) lo que indica que en media mejoran 1.2898 unidades. Hay diferencia

significativa entre el comienzo y la fecha de alta p=0.000 (sin distinguir entre 2 y 3

semanas).

Para profundizar en la 4ª y 5ª dimensión del EQ-5D, a un 33,33 % de la muestra

también se les evaluó con el WHO-5 y los resultados sobre su percepción de bienestar

en las últimas 2 semanas el grupo también mostró mejorías comparadas con los valores

basales, en la media (65,3 versus 79,06), línea basal versus seguimiento (a las 2 y 3

semanas juntos) (P=0.005). El 22% obtuvo una puntuación < 13 y un 10% <8. La mejoría

global fue del 17,41 %.

Respecto a la duración de la cura, describimos a continuación las variables

diferencia para los que estuvieron 2 y 3 semana, de las variables cuantitativas (que son

BBS, TUG, 10m, 6MWT, EN, WHO-5 y también EQ-VAS).

139

 Mediante el test de la U de Wilcoxon- Mann-Whiney comparamos si hay diferencia

significativa entre los las 2 y 3 semanas; vemos que sólo hay diferencia significativa para

la movilidad, en concreto el 10-m (velocidad de la marcha) p=0.045.

Para las variables cualitativas (EQ-5D), calculamos previamente el cambio de

categoría entre la entrada y la salida(diferencia entrada-salida) y despues aplicamos el test

exacto de Fisher. No se encuentran diferencias significativas todos los p-valores> 0.368.

Respecto a objetivo de evaluar las complicaciones durante la cura estos fueron los

resultados:

Describimos primero las complicaciones: 1-Nada (64,8 %) ; 2-Infeccion (9,9 %);

3-Caida Grave (0 %); 4-Dolor incapacitante (3,3 %); 5-Fatiga Neurológica (5,5 %); 6-

Insuficiencia Cardiaca Congestiva (1,1 %); 7 Descompensación Diabética Grave (0 %);

8-Reacción cutánea severa (2,2 %); 9-Epilepsia (2,2 %); 10-Descompensación Asmática

(1,1%); 11- + de 1 complicación de las anteriores (9,9 %) (Tabla 15).

Tabla 15. Frecuencia de las Complicaciones

Frecuencia Porcentaje % valido % acumulado

Válido Nada 59 64,1 64,8 64,8
2,0 9 9,8 9,9 74,7
4,0 3 3,3 3,3 78,0
5,0 5 5,4 5,5 83,5
6,0 1 1,1 1,1 84,6
8,0 2 2,2 2,2 86,8
9,0 2 2,2 2,2 89,0
10,0 1 1,1 1,1 90,1
11,0 9 9,8 9,9 100,0
Total 91 98,9 100,0
Perdidos Sistema 1 1,1
Total 92 100,0

Hacemos ahora una variable que sólo sea “No tener complicación” (64,1%) y “Sí

tener” (35,2%). Y describimos ahora cómo fue la solución de las complicaciones (32

pacientes): centro (atendidas en el propio centro de talasoterapia) (78,1%); Ucias (requirió

acudir a Urgencias de un centro hospitalario) (12,5%); Ingreso (tras el acceso a Urgencias,

140

los servicios médicos del centro Hospitalario deciden su ingreso en planta para

tratamiento) (9,4%) (Tabla 16) y qué consecuencias tuvo para el desarrollo del programa:

Ninguna (34,4%); ocasionó la pérdida de algún tratamiento (46,9%) o la suspensión del

programa: 6 pacientes (18,8% de las complicaciones) (Tabla 17) y un 6,5% del total de

92 pacientes que accedieron al programa.

Tabla 16. Solución de las complicaciones

Frecuencia Porcentaje % valido % acumulado

Válido Centro 25 78,1 78,1 78,1
Ucias 4 12,5 12,5 90,6
Ingreso 3 9,4 9,4 100,0
Total 32 100,0 100,0

Tabla 17. Consecuencia de las complicaciones

Frecuencia Porcentaje % valido % acumulado

Válido Ninguno 11 34,4 34,4 34,4
Pierde 15 46,9 46,9 81,3
Suspende 6 18,8 18,8 100,0
Total 32 32 100,0 100,0

El siguiente objetivo fue evaluar si las mejoras observadas presentaban diferencias

según el tipo de ictus (Agudo, Subagudo, Crónico; Isquémico o Hemorrágico) y grado

de autonomía basal de los pacientes y estos fueron los resultados:

Describimos las frecuencias mediante una tabla de contingencia, y vemos que de

los Isquémicos (77,18 %) hay 1 Agudo 14 Sub-Agudos y 56 Cronicos, lo cual en

porcentajes es el 1.4 %, 19.7 % y 78.9 %. Hemorrágicos (22,82%) hay 0 agudos, 3

Subagudos y 18 Crónicos, lo cual en porcentajes es el 0 %, 14.3 % y 85.7 %.

En primer lugar queremos contrastar si existe relación entre el tipo de ictus

(Hemorrágico o Isquémico) y el tiempo de evolución (Agudo, Sub Agudo y Crónico)

Mediante un test Chi-Cuadrado de independencia se contrasta si hay relación entre ambas

variables. Como hay sólo un caso de agudo dicho test no es válido y por lo tanto haremos

141

el test sólo con los otros. Como p=0.556, no se rechaza la independencia, es decir ambas

variables están relacionadas.

Una vez sabemos que son equiparables en tiempo de evolución, queríamos

contrastar si había diferencias entre el tipo de ictus (Isquémico o Hemorrágico) y las

mejorías observadas. Estudiamos si las variables cuantitativas” dif “están relacionada con

el tipo (Isq o Hemo) mediante el test de la U de Wilcoxon- Mann-Whiney. (Tabla 18).

Vemos que no existen diferencias significativas pues todos los p-valores >0.328.

Tabla 18. Variaciones de Test cuantitativos vs Tipo de Ictus

Ahora para las variables cualitativas comparamos los valores “Isquémicos” y de

“Hemorrágicos”, valorando el cambio de categoría entre la entrada y la salida (diferencia

entrada-salida) y despues aplicamos el tes exacto de Fisher. Solo se encuentran

diferencias significativas en dolor/malestar ( p=0.001).

Hemos realizado lo mismo, con el tiempo desde el primer ictus (SubAgudos,

Crónicos) y las mejorías observadas. Estudiamos en primer lugar si las variables

cuantitativas”dif“ están relacionada con el tipo (SubAgudo–Cronico) mediante el test de

142

la U de Wilcoxon-Mann-Whiney (Tabla 19). Vemos que no existen diferencias

significativas todos los p-valores >0.060.

Tabla 19. Variaciones de Test cuantitativos vs Fase del Ictus

En segundo lugar, las variables cualitativas: comparamos los valores Sub Agudos

y de Cronicos, valorando el cambio de categoría entre la entrada y la salida (diferencia

entrada-salida) y despues aplicamos el tes exacto de Fisher. Solo se encuentran

diferencias significativas en actividades cotidianas ( p=0.001).

Por último, queriamos relacionar el nivel basal de Autonomía medido con la

Escala de Barthel con las mejorías observadas. Dado que la variable Barthel es una

variable numérica estudiamos la relación con las variables de mejoría (“dif”) mediante

Correlación de Spearman que es un coeficiente que vale también para variables

ordenadas. En la primera fila encontramos el valor del coeficiente (un valor positivo

indica que según aumenta Barthel aumenta la mejoría y negativo al contrario) y en la

segunda p-valor, por ejemplo el coeficiente de Barthel con la mejoría de BBS vale 0.181

y no es significativamente distinto de 0 pues p=0.092. Son significativas las relaciones de

143

Barthel con Test de EQ-5D (dolor/malestar) (p=0.033), Test de TUG (p=0.027) y Test de

la marcha de 6 minutos (p=0.000) (Tabla 20).

Tabla 20. Escala de Barthel vs todas las variables de mejoría

A continuación estudiamos las mejorías en un subgrupo (26,8 %) de pacientes a los

que se les pudo hacer seguimiento, y estos fueron los resultados

A un 26,08% de la muestra se le pudo hacer seguimiento, pues 18 repitieron 1 vez

(19,6 %), 4 repitieron 2 veces (4,3 %), 1 repitió 3 veces (1,1 %) y 1 repitió 4 veces (1,1

%).

Nos centraremos en los que repiten 1 vez. La descripción de la primera vez que

vuelven, es la siguiente: 6 personas lo hacen a los 6 meses (25 %), 15 a los 12 meses (62,5

%) y 3 a los 30 meses (12,5 %).

Para poder evaluar los seguimientos, primero comparamos si hay diferencias en las

mejoras observadas entre los que vuelven (repetidores) y los que no vuelven y lo hacemos

relacionando cómo estaban cuando salieron, para ello comparamos las variables “sal”

cuando salieron la primera vez (para ver si influye en volver cómo salieron la primera

vez).

Mediante el test de Wilcoxon-Mann-Whitney vemos que no hay diferencia

significativa los que volvieron frente a los que no volvieron en variables cuantitativas:

BBS, dolor-EN, EQ-5D EVA, TUG, 10-m y 6-min. (todas los p-valor = 0.065).

Para la cualitativas mediante el test exacto de Fisher vemos que hay diferencia

significativa sólo en EQ-5D actividades cotidianas p=0.001.

144

 Una vez visto que no habían diferencias significativas (excepto en EQ-5D

Actividades cotidianas), quisimos ver las mejorias observadas durante los seguimientos:

Para el estudio de la primera vez que vuelven: primero comparamos los valores de

salida de la primera (“sal”) vez con los valores cuando entran la segunda vez, para ver si

ha variado su estado en el tiempo que han estado en su domicilio habitual. Para ello,

describimos todas las variables de salida la primera vez (“sal”) y de entrada la primera

vuelta (“v1”). Mediante el tets de Wilcoxon de muestras apareadas se demuestra que si

existen diferencias estadísticamente significativas p=0.009, en el BBS. No así en el TUG

p=0.637; ni enel 10m., p=0.638; ni en el 6MWT, p=0.616.

Para evaluar el EQ-5D empleamos el tets de McNenar de muestras apareadas que

no existen diferencias estadísticamente significativas p=0.687 en el dominio movilidad;

ni en el de cuidado personal, p=0.721; sim embargo, las actividades cotidianas,

dolor/malestar y la ansiedad/depresión, no se pudieron calcular por la nula frecuencia.

En el EQ-VAS, se observa mediante el tets de Wilcoxon de muestras apareadas que

No existen diferencias estadísticamente significativas p=0.420.

En caso del dolor (EN) tambien se observa, mediante el tets de Wilcoxon de

muestras apareadas, que no existen diferencias estadísticamente significativas p=0.139.

Por último, comparamos comparamos los valores de salida de la segunda vez con

los valores cuando entran la segunda vez, para ver si ha variado su estado en el tiempo

que han estado por segunda vez. Los resultados fueron:

BBS: mediante el test de Wilcoxon de muestras apareadasse demuestra que existen

diferencias estadísticamente significativas entre cuando entran y cuando salen la primera

vez que vuelven p=0.000.

145

 TUG: mediante el test de Wilcoxon de muestras apareadas se demuestra que existen

diferencias estadísticamente significativas entre cuando entran y cuando salen la primera

vez que vuelven p=0.001.

10m: mediante el test de Wilcoxon de muestras apareadas se demuestra que existen

diferencias estadísticamente significativas entre cuando entran y cuando salen la primera

vez que vuelven p=0.006.

6 MWT: mediante el test de Wilcoxon de muestras apareadas se demuestra que

existen diferencias estadísticamente significativas entre cuando entran y cuando salen la

primera vez que vuelven p=0.008.

EQ-5D (movilidad): mediante el test de Wilcoxon de muestras apareadas se

demuestra que no existen diferencias estadísticamente significativas entre cuando entran

y cuando salen la primera vez que vuelven p=0.063, pero queda al borde de la

significación estadística.

EQ-5D (cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y

ansiedad/depresión): mediante el test de Wilcoxon de muestras apareadas se demuestra

que no existen diferencias estadísticamente significativas entre cuando entran y cuando

salen la primera vez que vuelven.

EQ-VAS: mediante el test de Wilcoxon de muestras apareadas se demuestra que

que no existen diferencias estadísticamente significativas entre cuando entran y cuando

salen la primera vez que vuelven pero que la significación está muy próxima p=0.063.

Dolor EN: mediante el test de Wilcoxon de muestras apareadas se demuestra que

que existen diferencias estadísticamente significativas entre cuando entran y cuando

salen la primera vez que vuelven p=0.020.

146

VI. DISCUSIÓN

Los supervivientes del ictus presentan de forma habitual deficiencias motoras que

provocan una disminución de la fuerza en la pierna hemiparética y un equilibrio deficiente

con la consecuente incapacidad en AVD y una elevada incidencia de caídas297-294. En las

últimas décadas, la hidrología médica se ha aplicado en numerosos campos terapéuticos,

incluido el tratamiento de enfermedades crónicas fundamentalmente del aparato

locomotor352-353-354 como la OA116-122 AR o EA181. Algunos protocolos de hidroterapia

han demostrado ser eficaces en la mejora del equilibrio postural en enfermedades

neurológicas como parkinson, esclerosis mútiple o parálisis cerebral infantil148.

De todas formas, solo unos pocos trabajos han puesto atención en el potencial

beneficio de la medicina termal en individuos que hayan padecido un ictus (tabla 9).

La muestra en estudio tenía un media de edad de 67,49 años, mayoritariamente

hombres (64,1%) que habían padecido un ictus (77,18% isquémico), encontrándose la

mayoría (80,4%) en fase crónica (más de un año desde el primer evento), con un grado

de discapacidad leve y moderado (Rankin <-3) y un grado de dependencia Leve (Índice

Barthel > 60); También se objetivó un elevado riesgo de caída (Downton > 3 y Morse >

50). Aunque el diseño del estudio es limitado, es cierto que la muestra es concordante con

los datos epidemiológicos ya vistos100.

Uno de los objetivos de este trabajo era investigar los efectos de la talasoterapia

(como concepto multidisciplinar) en el equilibrio y la marcha post ictus. La muestra de

pacientes analizados mejoró significativamente el equilibrio postural y dinámico, así

como la marcha (p< 0.05), lo cual, a pesar de la ausencia de estudios similares, es

consistente con los estudios previos sobre hidroterapia o balneoterapia. El BBS y el TUG

son las escalas más utilizadas para valorarlo en estos estudios218.

147

 El equilibrio estático es la habilidad de mantener el centro de gravedad en los límites

de la estabilidad; el equilibrio dinámico es la habilidad de adaptar la postura del cuerpo

para prevenir caídas mientras el cuerpo se mueve277. El mecanismo que subyace la mejora

del equilibrio postural tras la hidroterapia parece estar relacionado con el efecto

beneficioso de los ejercicios acuáticos en extremidades inferiores, como la fuerza, rango

articular o dolor, muy relacionado con el equilibro32. De hecho, cuando se camina en el

agua, la flotabilidad desciende el componente vertical de la fuerza de reacción del suelo

con apoyo parcial (dependiendo del nivel de inmersión) sobre los miembros inferiores148

y, simultáneamente, el aumento de la resistencia al movimiento, debido a la suma de

fuerzas que ejercen el agua sobre el cuerpo humano, que permite un incremento del rango

articular y fuerza muscular en extremidades inferiores.

El ejercicio acuático, de hecho, proporcionando una quita simétrica del peso sobre

extremidades inferiores, facilita el caminar a pacientes con enfermedades neurológicas,

que son típicamente incapaces de manejar su peso completo sobre miembros inferiores.

A este fin, la flotabilidad del agua permite a los pacientes post ictus moverse con menos

esfuerzo y en planos de movimiento que sería imposible en tierra sin asistencia. La

posibilidad de apoyar el cuerpo en el agua (que no sería posible en seco), hace que los

movimientos puedan ser ejecutados más fácilmente en el agua, con un impacto sobre el

sistema musculo esquelético disminuido32. De esta forma, un entrenamiento basado en la

repetición y en la intensidad, en el agua puede provocar cambios sustanciales, entre ellos

una mejora del equilibrio. A demás, el medio acuático provee un entorno seguro para el

paciente, minimizando el impacto de una eventual caída197.

148

 También se ha sugerido otro efecto beneficioso potencial de la hidroterapia que

podría estar relacionado con una respuesta particular a los sistemas reflejos en un

ambiente acuático. La hidroterapia, de hecho, a través de un efecto sobre la sensibilidad

en el huso muscular y en la piel, determina una disminución de la actividad en las fibras

gamma con la consecuente reducción de la espasticidad y contracturas dolorosas,

proporcionando un efecto analgésico y de relajación muscular224. El estudio sobre

balneoterapia e ictus111 refería una actuación específica de las aguas minerales

incrementando la inhibición pre-sinaptica de las alpha motoneuronas responsables del

tono muscular.

Los sujetos afectos por patología neurológica ven reducida su actividad física no

sólo por causas que dependan por la patología en sí, sino también por cuestiones

sociológicas y motivacionales, eso les lleva a disminuir su condición física y su

desempeño cardiovascular y muscular, condiciones parcial o totalmente reversibles con

una adecuada terapia física. Los estiramientos de los músculos hipertónicos han

demostrado reducir la espasticidad y contracturas e incrementar el balance articular de la

cadera. Zamparo et al.378 demostraron cómo 2 semanas de talasocinesiterapia fue eficaz

en mejorar las características de la marcha de sujetos afectos de paresia espástica

(incluyendo algunos pacientes con hemiparesia post-ictus), a través de un descenso del

consumo de oxígeno, sobre todo en las marchas de progresión más lenta. El agua es

probablemente el método más simple para desgravitar una articulación y favorecer su

movilidad y relajar la musculatura, por eso parece verosímil que realizar ejercicio físico

en agua (talasocinesiterapia o hidrocinesiterapia) mejore las características de la marcha

en pacientes post ictus, en especial en aquellos con mayores dificultades. El desempeño

de la marcha es otra de las variables que encontramos habitualmente en los estudios. El

ECA de Chu el at. 77, uno de los primeros, demostraba que la terapia acuática en 8 semanas

149

era más efectiva versus grupo control en aumentar la velocidad de la marcha, fuerza

muscular en el miembro inferior afecto y condición física cardiovascular en pacientes

post ictus. La heterogeneidad en el diseño de los estudios dificulta determinar si la terapia

en seco representa una práctica clínica recomendada vs práctica usual. En el interesante

(y pionero en uso de la terapia Halliwick/Ai Chi ) estudio de Noh et al. 258 demostró una

mejora significativa en el equilibrio y fuerza en miembro inferior parético de individuos

afectos de un ictus en estadío crónico tras un ciclo de hidroterapia junto con terapia física

convencional en seco vs sólo seco. Sin embargo, como vimos, una revisión sistemática

Cochrane reciente no confirma ni refuta que dichos ejercicios en el agua pudieran ayudar

a disminuir la discapacidad post ictus, aunque los datos proceden de muestras

pequeñas226.

Posteriormente, Furnari et al. 133, demostraba que la hidrocinesiterapia mejoraba

significativamente el equilibrio y patrón de la marcha en pacientes post ictus (subagudos)

combinado con ejercicio físico en seco.

Los resultados del BBS de nuestro estudio se pueden comparar con los del estudio

de Noh et al.258, que fue el primero en publicar un ECA sobre ictus y terapia Halliwick,

en pacientes crónicos (media de 2,8 años desde el ictus). Basalmente Noh et al. hallaron

un BBS de 43.3 en el grupo de intervención terapéutica versus 26.91 (18.99) en el nuestro;

aun así la media de mejoría del equilibrio postural tras 2 semanas fue 31,33 (19,64) y a

las tres semanas 35,69 (20,88), globalmente 32,62 (20,00) lo cual significó una media de

aumento de 5,53 puntos (5,20), vs 7,6 (6,2) en el estudio de Noh et al. tras 8 semanas de

intervención. El de Tripp et al. reportaba mejoras de 11 (6.25 puntos) en solo dos semanas,

sin embargo era un grupo agudo. Los resultados de Tripp et al (también con Halliwick)

también soportan la hipótesis de que la hidrología medica puede tener efectos positivos

en la movilidad funcional de pacientes en estadio agudo (< 3meses) tras 2 semanas de

150

tratamiento, sin embargo el tamaño de la muestra vuelve a ser pequeño (n=30); en nuestro

estudio sólo habían 2 pacientes en esta fase y no pudimos hacer conclusiones.

218
La revisión última revisión sistemática (2015) que incluía los 8 ECA y 12

estudios cuasi experimentales antes-despúes concedía una evidencia moderada al uso de

terapia acuática para mejorar el equilibrio dinámico y velocidad de la marcha (de forma

superior al ejercicio en seco) en estudios evaluados en diferentes enfermedades

neurológicas, de los cuales 5 son sobre el ictus237-202-258-77-378 sin embargo las muestras de

nuevo son pequeñas. Las propiedades hidrodinámicas del agua como flotabilidad y

viscosidad que ya hemos visto alientan una bipedestación asistida que junto la progresiva

descarga, hace mejorar la marcha sobre todo en pacientes incapaces de mantenerse de pie

en seco218.

El estudio de Montagna et al. 237 también con Halliwick presenta algunas similitudes

con nuestro estudio: demostraba la eficacia de la terapia acuática en el equilibrio (BBS)

y sugiere que el equilibrio está también influido por factores como la personalidad y

socioambientales. Por tanto, la individualidad de cada paciente con sus circunstancias,

presentará una postura corporal que incluye equilibrio, coordinación neuromuscular y

adaptación, que determinarán la movilidad corporal; precisamente el Dominio Movilidad

del EQ-5D fue el único significativamente mejor tras la intervención, lo cual se

corresponde con la bibliografía sobre el hecho que los hombres (64,1% de nuestra

muestra) tienen mayor recuperación post ictus en la movilidad237.

Nuestro estudio, en la misma línea que habían confirmado estudios previos, ha

demostrado una mejoría significativa del equilibrio y la marcha, clínicamente evaluada,

de pacientes post ictus con un grado de severidad de leve a moderada independientemente

del tiempo transcurrido desde el primer episodio (Subagudo o Crónico).

151

 Otros autores, como Kim et al. 185 demostraban que una terapia específica como la

FNP realizada en medio acuático mejora el equilibrio y AVD en pacientes subagudos y

crónicos. Existen varias formas de evaluar las AVD en pacientes ictus. Nosotros

evaluamos el total de la muestra con la Escala de Barthel y según el resultado media se

trataba de una muestra con dependencia leve. Para promover una recuperación funcional,

el agua permite “recuperar” espontáneamente el lado parético, y así practicar y mejorar

el objetivo de independencia funcional; sin embargo, según nuestros resultados, mejores

resultados en el índice de Barthel no siempre se relacionan con mejores resultados en las

variables estudiadas, luego es posible que el nivel de dependencia para AVD no sea una

limitación para realizar este programa.

Otro de nuestros objetivos era evaluar los efectos adversos. En los estudios (tabla

9) sólo se reportan en 2 estudios342 258 no hubieron342 y 1 empeoramiento de la salud (sin

especificar), el cual tuvo que abandonar el tratamiento258; lo cual significa un 0% y un

7,6 % respectivamente. En nuestra muestra el 6,5 % tuvo que suspender el tratamiento,

lo cual, si lo comparamos con la revisión de Roques293 para balneoterapia en aparato

locomotor sería una tasa elevada (máximo 1 %) igual que con la de talasoterapia383, sin

embargo, es acorde con la bibliografía previa258 y menor que las de rehabilitación

convencional200. El riesgo de caídas es muy alto, lo cual implica la necesidad de aplicar

mecanismos de seguridad y protocolos de alarma específicos, pero si se aplican (como

fue el caso: alarmas en cabinas de tratamiento, lavabos y en todos aquellos lugares que el

paciente pudiera encontrarse sin auxilio en momento dado), la incidencia de caídas graves

es baja (si bien es cierto que la enfermería atendió múltiples erosiones y contusiones

leves). Tampoco tuvimos una incidencia relevante de crisis de epilepsia (la mayoría de

pacientes con antecedentes tenían tratamiento farmacológico específico; pero no todos

estaban en una fase estable de la enfermedad definida como ausencia de crisis en el último

152

año). Los episodios acontecidos se resolvieron eficazmente en el centro y los pacientes,

tras un periodo de descanso, pudieron continuar con el programa.

La calidad de vida fue evaluada con el Euro-Quol (EQ-5D). Tiene la ventaja de ser

ampliamente reproducible y estar traducido a todos los idiomas, sin embargo, el hecho de

haber demostrado características específicas de calidad de vida en cada país, hace que las

conclusiones sean difíciles de extrapolar. Por ejemplo, Suecia es el país (entre 30

analizados) que presentan mejores índices de EQ-VAS medios sin tener en cuenta

edad/sexo. En nuestra muestra la media basal fue de 57,176 (19,79), que comparado con

niveles de su grupo de edad: 81,8 (17,9), es notablemente inferior, como corresponde a

una muestra de nuestras características experimentando una mejora post intervención de

casi 10 puntos, situándose en 67,24 (17,13) a la salida, lo cual fue estadísticamente

significativo. A demás, sus estudios también apuntan que en la caracterización de una

muestra también influye la renta-per cápita del país (correlación positiva) y el nivel

socioeconómico, que presenta variaciones por edad/sexo en algunos de los dominios,

sobretodo bienestar/dolor y ansiedad/depresión lo cual, según apunta el grupo Euro-Qol

podría deberse a la influencia del temperamento propio de cada país en las respuestas. En

los datos de EuroQ por países, en la franja de edad sin tener en cuenta estado de salud,

los problemas de movilidad afectan al 17% vs casi el 80% de nuestra muestra.

Autocuidados 1%, Actividades cotidianas 8%, Dolor/Disconfort un 60% y

Ansiedad/depresión un 30%. Por tanto, nuestra muestra, podríamos decir que tiene un %

de afectación mucho mayor en movilidad, actividades cotidianas y autocuidados pero %

similares a los observados en % poblacionales en Dolor/Disconfort y

Ansiedad/Depresión.

El único dominio que observamos diferencias estadísticamente significativas con

nuestra intervención, fue en el de movilidad. Si bien es cierto que una de las críticas al

153

EQ-5D es su limitada capacidad para detectar cambios en intervenciones relativamente

cortas, la verdad es que los resultados se corresponden con los observados en otros

estudios de ictus237. La mayoría de los pacientes incluídos en la muestra eran isquémicos

y existen evidencias sobre que los hemorrágicos tienen mejores niveles de calidad de vida

que los isquémicos, aunque los individuos de nuestro estudio no mostraron diferencias

significativas, si es sabido que las personas con enfermedades neurológicas tiene una

calidad de vida limitada que puede afectar en su recuperación, no sólo por las limitaciones

físicas sino también cognitivas, psicológicas y las derivadas de cambios económicos tras

el ictus237.

El dominio EQ-5D dolor/malestar/disconfort no mostró diferencias significativas

en el EQ-5D, por un lado puede que las respuestas estén condicionadas por los factores

que ya señala EuroQol, sin embargo, con el background de la hidrología médica, que

siempre ha demostrado mejorías en este dominio, quisimos evaluarlo más profundamente.

Uno de los objetivos del tratamiento del ictus también es disminuir el dolor como ya

vimos, un dolor que no sólo limita la calidad de vida, sino también la intensidad de la

rehabilitación y sus resultados. El más repetido es el dolor de hombro de la extremidad

parética. Ninguna estrategia de tratamiento es eficaz para todos los pacientes, por eso no

es extraño que muchas veces se combinen diferentes modalidades de tratamiento

(medicación, fisioterapia, masaje, ejercicio…). Nuestra intervención en términos de dolor

apostaba por la talasoterapia y sus componentes: clima, agua de mar, peloide aplicados

por profesionales con amplia experiencia y según prescripción médica especialista en

hidrología médica. Mediante la Escala Numérica los pacientes valoraron antes y después

de la intervención el dolor de forma generalizada (si había más de una localización,

proponíamos al paciente que hiciera una media propia) y, de esta forma sí, se observaron

diferencias estadísticamente significativas. Las medias de la muestra fueron bajas

154

comparado con los estudios en enfermedades reumáticas como FM y talasoterapia: 9,4 a

5.893 y 5,9 a 2,3383; OA y balneoterapia 4,99-4122, 4,1 a 2,9118.

Nuestra muestra al inicio tenía una media de 2,98 (3,41) y a la salida 1,63 (2,61).

El dolor representa tanto al neuropático como osteo-muscular, que también estaba

presente teniendo en cuenta la edad media de la población estudiada. Los pacientes

experimentaron mejorías del dolor global y la causa es probablemente multifactorial dado

la naturaleza de las intervenciones. En nuestra opinión este datos es especialmente

relevante, pues las intervenciones de talasoterapia iban encaminadas a este propósito

(mejorar el dolor y poder continuar el programa a la intensidad deseada). Algunos

pacientes tuvieron que vencer su prejuicio inicial versus nuestras técnicas (sobre todo con

el limo) porque la gran mayoría había acudido jamás a un centro termal con intención

terapéutica. La terapia manual, en cambio, fue muy bien recibida por los pacientes, pues

los protocolos de fisioterapia en Suecia no incluyen este tipo de intervención.

También quisimos investigar en el malestar y en el dominio Ansiedad/Depresión

del EQ-5D que no ha mostrado diferencias significativas en nuestra muestra. Sin

embargo, el WHO-5 demuestra que sí hubo diferencias estadísticamente significativas en

el incremento del bienestar en sus últimas 2 semanas (precisamente de estancia en el

programa), que se cuantificó globalmente en 33,33% de la muestra. El 22% obtuvo una

puntuación < 13 (malestar) y un 10% <8 (indicativo de depresión; lo cual era evaluado

específicamente por la neuropsicologa). La mejoría global fue del 17,41% (significativo

por encima del 10%).

En general lo estudios de talasoterapia, los resultados sobre la salud mental son

contradictorios, la mejoría en salud mental fue menos pronunciada y de menor duración

que la salud en términos físicos383, pero curiosamente en el otro caso93, los ejercicios en

agua de mar habían demostrado mayores ventajas en los aspectos emocionales;

155

probablemente por diferencias en la situación basal de los pacientes ya que en el estudio

de Zijstra et al. los niveles medios de depresión inicial eran más bajos que el estudio de

Andrade et al. y por tanto con menos recorrido para la mejoría (media Índice de

Depresión de Beck ( BDI) de 13.1 en Zijstra versus 28,8 en Andrade en los grupos de

tratamiento).

La mejoría en la salud mental de los individuos de nuestra muestra también debe

ser de causa multifactorial, pero probablemente fue en gran parte debida a los efectos de

la talasoterapia, que puede ofrecer ventajas añadidas (sales, elementos traza, clima,

ambiente agradable) a los efectos biofísicos puros de la inmersión (flotabilidad, gradiente

de presión hidrostática, temperatura y viscosidad del agua…) y más aún a la rehabilitación

clásica en seco.

Este estudio es pionero en hacer seguimiento de los pacientes, pues ninguno de los

previos presenta datos más allá de la intervención. En nuestro caso, a pesar de ser un

subgrupo de muestra (18 pacientes), es interesante observar en los resultados que los

pacientes conservaban la mayoría de las mejoras (excepto BBS) a su regreso a Thalasia

(la mayoría de los cuales fue al cabo de un año), o cual demuestra el éxito de la

intervención y las pautas de continuación al alta. El otro dato importante es el hecho de

que siguen mejorando en las siguientes intervenciones a las 2 o 3 semanas de tratamiento,

lo cual nos lleva, sin duda, de nuevo a Ramón y Cajal y los entresijos de la

neuroplasticidad.

Limitaciones

La limitación de este estudio es que no existe aleatorización individual en la

asignación de la intervención. La falta de aleatorización provoca un menor control sobre

156

otros factores que pueden interferir en el resultado final del análisis. Ente estos, el

principal problema es el sesgo de selección , pero hay otros como la dificultad para valorar

aspectos como la evolución de la enfermedad, diferencias en los cuidados .El resto de

aspectos relacionados con la calidad que se debe comprobar son similares a los que se

deben valorar en un ECA: enmascaramiento, si hubo un seguimiento adecuado, valorar

las perdidas, si hubo un análisis estadístico adecuado aunque, siempre, vs ECA, puntúan

bajo en validez externa, factores de confusión y sesgos.

Proyección futura

Hacer un ECA (gold standard) no es fácil en los estudios de Hidrología Médica,

sin embargo, será necesarios otros estudios, multicéntricos, incluyendo grupo control

randomizado, que confirmen estos datos prometedores. Así como un seguimiento

protocolizado porque no hay estudios que lo evalúen.

Otro factor a investigar sería evaluar la medicina termal en estados agudos post-

ictus y en un estadio más severo de discapacidad. Es importante que los futuros estudios

usen variables relevantes como AVD.

Existe una clara necesidad de estudios bien diseñados con muestras amplias que

evalúen la talasoterapia (en general la medicina termal) en individuos post ictus, y creo

que debería realizarse con prioridad pues en mi opinión son los centros idóneos para

establecer programas de este tipo y la epidemiología del ictus (internacional) y la

repercusión sociosanitaria y económica de sus consecuencias lo justifican.

157

 
VII. CONCLUSIONES

1ª. La talasoterapia (como concepto multidisciplinar de Medicina Termal) en un clima

marítimo mediterráneo es una intervención eficaz en la rehabilitación del ictus

(isquémico y hemorrágico) en sus fases subaguda (6 m a 1 año) y crónica (más de 1

año) en pacientes con una discapacidad leve y moderada por lo que podría

incorporarse a las indicaciones habituales de la Hidrología Médica.

2ª. Los centros de talasoterapia, registrados como centros sanitarios y cumplan con los

criterios internacionales de calidad y normas reguladoras, son un lugar apropiado

para la rehabilitación global del ictus en fases subaguda y crónica en pacientes con

una discapacidad leve y moderada en el marco de los dos componentes

fundamentales (Funcionamiento/Discapacidad y Factores Contextuales) de la CIF-

OMS, bajo los principios de la Declaración de Helsingborg sobre la Estrategia

Europea del Ictus de la OMS.

3ª. La talasoterapia tras dos y tres semanas de tratamiento mejora el equilibrio, la

marcha, la calidad de vida (dominio movilidad), la autopercepción de salud y

cuantitativamente el dolor y bienestar global de pacientes post ictus en fase subguda

y crónica.

4ª. En relación a la mejora de las variables evaluadas y la duración de la Cura, no hay

diferencias estadísticamente significativas entre dos semanas versus tres semanas,

excepto en la velocidad de la marcha.

5ª. La rehabilitación del ictus conlleva efectos adversos (condición de paciente frágil)

sin embargo la talasoterapia multidisciplinar es una intervención segura para la fase

159

 subaguda y crónica y relativamente bien tolerada (tasa de suspensión del programa

de 6,5 %), en la línea de otras intervenciones de rehabilitación del ictus pero superior

a la observada en tratamientos de medicina termal de otras enfermedades. Los datos

de este estudio no son suficientes para descartar la contraindicación en la fase aguda.

6ª. El tipo de ictus (isquémico o hemorrágico, subagudo o crónico) no presenta

diferencias en las mejoras observadas, excepto en el dominio Dolor/malestar de la

Calidad de Vida (isquémico/hemorrágico) , que de forma cualitativa y en el global

de la muestra no mejora significativamente pero sí en el análisis cuantitativo; y el

Dominio Actividades Cotidianas de la Calidad de Vida (Subagudo y crónico) que de

nuevo no mejora significativamente de forma cualitativa en el global de la muestra.

7ª. El seguimiento de un subgrupo de pacientes demuestra que a los pacientes que

regresaron al programa por lo menos una vez (ya sea a los 6 m, 12 m o 30 m), excepto

en Calidad de Vida, mantienen el estatus conseguido en el primer programa, excepto

en el equilibrio estático y que en un segundo ciclo de tratamiento (ya sea de dos o

tres semanas) continúan mejorando en el equilibrio estático y dinámico, marcha y

dolor.

8ª. Elevados niveles del índice de Barthel no garantiza mayores mejorías en las variables

estudiadas; por tanto parece lógico que puedan incluirse pacientes en estadios basales

de mayor Dependencia a los de nuestra muestra.

160

VIII. BIBLIOGRAFÍA

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181

 
ANEXO I:

Índice de Tablas

Tabla 1: Determinaciones fisicoquímicas del agua del Mar 33

Tabla 2: Constituyentes primarios del agua del Mar 34

Tabla 3: Constituyentes secundarios del agua del Mar 35

Tabla 4: Clasificación de la Climatoterapia Marina 38

Tabla 5: Métodos aplicación de adaptados a la Talasoterapia 39

Tabla 6: Número de discapacitados por ictus Edad/Sexo (INE) 55

Tabla 7: Efectos fisiológicos de la inmersión 76

Tabla 8a: Comparativa estudios más relevante 80

Tabla 8b: Comparativa estudios más relevante 81

Tabla 9: Tabla climática de San Pedro del Pinatar 125

Tabla 10: Tabla climática de Suecia 128

Tabla 11: Intervenciones terapéuticas del Programa 129

Tabla 12: Composición fisicoquímica trimestral de las aguas de Thalasia 130

Tabla 13: Aguas de Thalassia y Lo Pagán. Medias de componentes mayoritarios 130

Tabla 14: Características y estado funcional basal de los participantes 135

Tabla 15: Frecuencia de las Complicaciones 140

Tabla 16: Solución de las complicaciones 141

Tabla 17: Consecuencia de las complicaciones 141

Tabla 18: Variaciones de Test cuantitativos vs Tipo de Ictus 142

Tabla 19: Variaciones de Test cuantitativos vs Fase del Ictus 143

Tabla 20: Escala de Barthel vs todas las variables de mejoría 143

183

 
ANEXO II:

Índice de Figuras

Figura 1: Componentes químicos del agua del Mar 36

Figura 2: Climograma de San Pedro del Pinatar 125

Figura 3: Mapa de Radiación Global de San Pedro del Pinatar 126

Figura 4: Recursos eólicos en la Región de Murcia 126

Figura 5: Climograma de Suecia 127

Figura 6: Peloide Thalasia. Distribución del tamaño de partícula 131

Figura 7: Peloide Thalasia. Curva de enfriamiento 132

Figura 8: Porcentaje de pacientes que indican “problemas” 138

Figura 9: Porcentaje de pacientes que indican “problemas” 139

185