ANTIBIOGRAMA

1. INTRODUCCION:

En el manejo clínico de la enfermedad infecciosa es indispensable la identificación del agente

causal con el objeto de hacer un control terapéutico, en lo posible, específico. Tratándose de
entidades de origen bacteriano, este concepto es aún más estricto, toda vez que el médico cuenta
con gran cantidad de agentes antimicrobianos de los cuales debe seleccionar aquéllos que además
de su fácil administración, buena penetración y baja toxicidad sean realmente activos contra el
microorganismo causal. Patiño JF(Bogotá 1983) Guía para el uso de antibióticos en cirugia.
Fundación OFA para el avance de las ciencias biomédicas.

La resistencia bacteriana es un tema de importancia en la salud pública. Su extensión a nivel

mundial, desarrollo de resistencia a nuevos agentes antimicrobianos, así como su presencia en
patógenos relacionados con enfermedades prevalentes, como son la enfermedad diarreica aguda,
las infecciones respiratorias agudas y las infecciones intrahospitalarias, le dan el carácter de
problema prioritario. Por ello, el conocimiento de los perfiles de susceptibilidad antimicrobiana
debe orientar a la elaboración de esquemas de tratamiento más eficaces y además, la información
proporcionada por la vigilancia debe servir de insumo para la elaboración de un programa de uso
racional de antibióticos. Instituto nacional de salud (2002)

Los antibiogramas son métodos in vitro que determinan la susceptibilidad de los microorganismos
a una variedad de agentes antimicrobianos, bajo condiciones de laboratorio específica y
estandarizada. La meta principal del estudio de susceptibilidad es proveer al clínico algunas
recomendaciones sobre la terapia que puede ser más apropiada en pacientes con una infección
específica. No obstante, la correlación exacta entre los resultados in vitro y la respuesta clínica es
muchas veces difícil de predecir, ya que existen numerosos factores que influencian la interacción
de los agentes antimicrobianos y los microorganismos en un determinado paciente. Entre los
factores podemos resaltar:

a) Factores del agente antimicrobiano o

• Farmacocinética

• Unión a proteínas del plasma

• Vías de administración

• Acción bacteriostática o bactericida

• Concentración en el sitio de la infección

b) Factores del huésped

• Enfermedad
• Estado inmunológico

• Formación de absceso

• Presencia de cuerpo extraño

• Función renal y hepática

• Cumplimiento del tratamiento

c) Factores del microorganismo

• Virulencia

• Alta concentración de microorganismos

• Infección mixta

• Desarrollo de resistencia durante el tratamiento

2. OBJETIVOS:

2.1. Objetivo general:

• realizar e interpretar el antibiograma por el método de difusión de disco placa

2.2. objetivo específico:

• medir la sensibilidad, resistencia e intermedio de los antibióticos

• analizar casos clínicos para su interpretación en un antibiograma

3. MARCO TEÓRICO:

a. Los antibióticos

Un antibiótico ha sido definido como una sustancia química producida por un microorganismo
capaz de inhibir el desarrollo de otros microorganismos. Los antibióticos modificados por
manipulaciones químicas aun se consideran como tales. Un agente antimicrobiano es activo contra
los microorganismos y puede ser producido en forma natural por microorganismos o
sintéticamente en el laboratorio. El término agente quimioterápico ha sido empleado para
referirse a agentes antimicrobianos sintéticos o no y también se refiere a agentes que actúan
contra células humanas como inmunomoduladores y drogas antitumorales. Los términos agente
antiviral y agente antimicótico son términos más especificos, incluidos dentro de la categoría más
general de agentes antimicrobianos.
El aislamiento de un agente infeccioso a partir de un paciente no es con frecuencia suficiente para
establecer la terapia adecuada. Muchas bacterias y algunos hongos presentan resistencia a los
agentes antimicrobianos y algunos virus han desarrollado resistencia a los agentes antivirales más
actuales. Los patrones de resistencia cambian en forma constante y no importa lo rápidamente
que se introduzcan los nuevos agentes terapéuticos porque los microbios parecen siempre
dispuestos a superarlos. Incluso entre los neumococos, que por décadas han permanecido
invariablemente susceptibles a niveles de penicilina G menores de 0.04 U/ml , han aparecido
cepas que han desarrollado resistencia a esta droga.

Ya que no se puede predecir la susceptibilidad de las bacterias, hongos y virus a los agentes
antimicrobianos, con frecuencia es necesario estudiar la sensibilidad individual de cada patógeno a
estas drogas, pudiéndose elegir entonces el agente apropiado (el más activo contra el patógeno, el
menos tóxico para el huésped, con las características farmacológicas apropiadas y el más
económico), que proporciona mayores posibilidades de una evolución favorable.

Por supuesto, el resultado terapéutico final depende de muchas otras variables. La enfermedad
subyacente y condición clínica del huésped, las propiedades farmacológicas del agente
antimicrobiano, la administración de otros agentes terapéuticos adicionales y otros factores
ejercerán una fuerte influencia sobre el desenlace final. Los microbiólogos sólo pueden
recomendar agentes terapéuticos sobre la base de sus actividades in vitro. El clínico debe tomar la
decisión final, teniendo en cuenta su conocimiento sobre todos los factores pertinentes.

Un concepto importante sobre el que es necesario insistir es que no se pueden realizar pruebas de
sensibilidad in vitro con cultivos mixtos, sólo los cultivos puros proporcionarán resultados válidos
sobre la eficacia de un antibiótico.

Se hace necesario también contar no solamente con criterios de tipo cuantitativo o cualitativo
(sensible, intermedio, resistente), sino que además los resultados han de interpretarse
adecuadamente para evitar llegar a conclusiones erróneas que pueden derivarse de atender
exclusivamente al dato que el sistema de realización del antibiograma nos ofrece ya que existen
muchas formas de interrelación bacteria-antibiótico que deben conocerse para llegar a ese
objetivo final que es la elección de la terapia más adecuada.

En líneas generales y en función sobre su forma de actuar sobre los microorganismos, hablamos
de dos grandes grupos de antibióticos

• Antibióticos primariamente bactericidas: Ejercen una acción letal e irreversible sobre el

microbio (Fosfomicina Vancomicina. B-Lactámicos Polimixina. Aminoglucósidos Rifampicina. Acido
Nalidíxico Quinoleinas. Nitrofurantoinas)

• Antibióticos primariamente bacteriostáticos: Inhiben el crecimiento pero no matan al

microorganismo, permitiendo que las propias defensas del huésped pueden eliminar a las
bacterias (Tetraciclina Cloranfenicol. Sulfonamidas Trimetroprim. Lincomicina Clindamicina.
Macrólidos)
b. El antibiograma

• Por qué realizar un antibiograma?

El primer objetivo del antibiograma es el de medir la sensibilidad de una cepa bacteriana que se
sospecha es la responsable de una infección a uno o varios antibióticos. En efecto, la sensibilidad
in vitro es uno de los requisitos previos para la eficacia in vivo de un tratamiento antibiótico. El
antibiograma sirve, en primer lugar, para orientar las decisiones terapéuticas individuales.

El segundo objetivo del antibiograma es el de seguir la evolución de las resistencias bacterianas.

Gracias a este seguimiento epidemiológico, a escala de un servicio, un centro de atención médica,
una región o un país, es como puede adaptarse la antibioterapia empírica, revisarse regularmente
los espectros clínicos de los antibióticos y adoptarse ciertas decisiones sanitarias, como el
establecimiento de programas de prevención en los hospitales.

Hay pues un doble interés: Terapéutico y epidemiológico.

• Cuándo realizar un antibiograma?

Siempre que una toma bacteriológica de finalidad dìagnóstica haya permitido el aislamiento de
una bacteria considerada responsable de la infección.

Establecer esta responsabilidad exige una colaboración entre el bacteriólogo y el clínico. En efecto,
en ciertas circunstancias, el microbiólogo no podrá determinar con certeza que el aislamiento de
una bacteria exige un antibiograma, sin los datos clínicos que le aporta el médico. Por ejemplo,
una bacteria no patógena puede ser responsable de la infección de un enfermo inmunodeprimido
o en un lugar determinado del organismo. La presencia de signos clínicos puede ser también
determinante para la realización de un antibiograma (por ejemplo: la infección urinaria con un
número reducido de gérmenes).

 Clasificación de antimicrobianos

Desde el punto de vista práctico existen distintos tipos de antimicrobianos:

• Desinfectantes: sólo se aplican a sistemas inanimados y eliminan la carga microbiana total.

• Sanitizantes: sólo se aplican a sistemas inanimados y disminuyen la carga microbiana total.

• Antisépticos: reducen y controlan la presencia de microorganismos potencialmente

patógenos, sólo se pueden aplicar externamente en seres vivos (piel y/o mucosas).

• Antimicrobianos de uso sistémico: reducen y controlan la presencia de microorganismos

que han invadido los tejidos. Actúan en el organismo, pudiendo ser ingeridos (vía oral), absorbidos
por piel (apósitos) y/o inyectados.
Los agentes antimicrobianos de uso sistémico se puede clasificar según su origen, efecto
antimicrobiano, espectro de actividad y mecanismo de acción.

 Origen:

• Naturales: se obtienen a partir de microorganismos (hongos, Bacterias, etc.).

• Sintéticos: se obtienen totalmente por síntesis química.

• Semisintéticos: se obtienen por modificaciones químicas de antimicrobianos naturales, con

el fin de mejorarlos.

 Efecto:

• Bacteriostático: la máxima concentración no tóxica que se alcanza en suero y tejidos

impide el desarrollo y multiplicación de los microorganismos, sin destruirlos, pudiendo éstos
multiplicarse nuevamente al desaparecer el agente antimicrobiano. Sirven para complementar los
mecanismos defensivos del huésped.

• Bactericida: su acción es letal sobre los microorganismos, por lo que éstos pierden
irreversiblemente su viabilidad o son lisados

 Espectro de actividad:

• Amplio: actúan sobre un gran número de especies microbianas (ej. TETRACICLINA).

• Intermedio: actúan sobre un número limitado de microorganismos (ej. MACROLIDOS).

• Reducido: actúan sobre un pequeño número de especies microbianas (ej. POLIMIXINA).

 Mecanismo de acción:

• Inhibición de la síntesis de la pared celular.

• Alteración de la permeabilidad celular.

• Inhibición de la síntesis proteica.

• Inhibición de la síntesis de DNA y RNA.

 Sensibilidad bacteriana a los antibióticos

La determinación de la Concentración Inhibidora Mínima (CIM) es la base de la medida de la

sensibìlidad de una bacteria a un determinado antibiótico. La CIM se define como la menor
concentración de una gama de diluciones de antibiótico que provoca una inhibición de cualquier
crecimiento bacteriano visible. Es el valor fundamental de referencia que permite establecer una
escala de actividad del antibiótico frente a diferentes especies bacterianas.

Hay diferentes técnicas de laboratorio que permiten medir o calcular de rutina, y de manera
semicuantitativa, las CIM (métodos manuales y métodos automatizados o semiautomatizados).
Estos diferentes métodos de rutina permiten categorizar una cierta cepa bacteriana en función de
su sensibilidad frente al antibiótico probado. Esta cepa se denomina Sensible (S), Intermedia (I) o
Resistente (R) al antibiótìco.

Para un determinado antibiótico, una cepa bacteriana es, según la NCCLS:

• Sensible, si existe una buena probabilidad de éxito terapéutico en el caso de un

tratamiento a la dosìs habitual.

• Resistente, si la probabilidad de éxito terapéutico es nula o muy reducida. No es de

esperar ningún efecto terapéutico sea cual fuere el tipo de tratamiento.

• Intermedia, cuando el éxito terapéutico es imprevisible. Se puede conseguir efecto

terapéutico en ciertas condiciones (fuertes concentraciones locales o aumento de la posología).

Ciertas moléculas son representativas de un grupo de antibióticos. Los resultados (S, I, R)

obtenidos con estas moléculas pueden ser ampliados a los antibióticos del grupo, que en ese caso
no es necesario ensayar (Ejemplo: Equivalencia entre la cefalotina que se ensaya y las restantes
cefalosporinas de 1ª generación que no es necesario probar, ya que el resultado puede deducirse
del obtenido en la cefalotina).

Este hecho permite ensayar un número reducido de antibióticos, sin limitar por ello las
posibilidades terapéuticas.

 Interpretación de un Antibiograma

Cìertos mecanismos de resistencia se expresan débilmente in vitro, cuando se inscriben en el DNA

bacteriano. Su expresión en el organìsmo, en donde las condicìones en cuanto a medios son
diferentes, expondría al riesgo de fracaso terapéutico. Para evitar esto, el antibiograma debe ser
interpretado de manera global a fin de descubrir, a través de la comparación de las respuestas
para cada antibiótico, un mecanismo de resistencia incluso débilmente expresado. Así, gracias a la
interpretación, una cepa que aparece como falsamente sensible será categorizada como I o R
(Ejemplo: Una cepa de Klebsiella pneumoniae productora de BLSE puede aparecer sensible in vitro
a las cefalosporìnas de 3" generación. El resultado de Sensible debe ser corregido a Intermedio o
Resistente, ya que la utilización de estos antibióticos correría el riesgo de provocar un fracaso
terapéutico).

c. Resistencia bacteriana
El antibiótico no crea resistencia, pero selecciona las bacterias resistentes eliminando las sensibles.
Es lo que se conoce con el nombre de presión de selección. El aumento de la frecuencia de las
cepas resistentes va unido casì siempre al uso intensivo del antibiótico en cuestión.

• La resistencia natural es un carácter constante de todas las cepas de una misma especie
bacteriana. El conocimiento de las resistencias naturales permite prever la inactivìdad de la
molécula frente a bacterias identificadas (después del crecimiento) o sospechosas (en caso de
antiboterapia empírica). En ocasiones, constituye una ayuda para la identificación, puesto que
cìertas especies se caracterizan por sus resistencias naturales. Ejemplos: Resistencia natural del
Proteus mirabilis a las tetraciclinas y a la colistina. Resistencia natural de la Klebsiella pneumoniae
a las penicilinas (ampicilina, amoxicilina).

• La resistencia adquírida es una característica propia de ciertas cepas, dentro de una

especie bacteriana naturalmente sensible, cuyo patrimonio genético ha sido modificado por
mutación o adquisición de genes. Contrariamente a las resistencias naturales, las resistencias
adquiridas son evolutivas, y su frecuencia depende a menudo de la utilización de los antibióticos.
En el caso de numerosas especies bacterianas, y teniendo en cuenta la evolución de las
resistencias adquiridas, el espectro natural de actividad no es ya suficïente para guiar la elección
de un tratamiento antibiótico. En ese caso, se hace indispensable el antibiograma.

• Una resistencia cruzada es cuando se debe a un mismo mecanismo de resistencia. En

general, afecta a varios antibióticos dentro de una misma familia (Ejemplo: La resistencia a la
oxacilina en los estafilococos se cruza con todas los ß-lactámicos). En ciertos casos, puede afectar
a antibióticos de familias diferentes (Ejemplo: La resistencia por impermeabilidad a las ciclinas se
cruza con la resistencia al coloranfenicol y al trimetoprima).

• Un resistencia asociada es cuando afecta a varios antibióticos de familias dìferentes. En

general, se debe a la. asociación de varios mecanismos de resistencia (Ejemplo: La resistencia de
los estafiolococos a la oxacilina va frecuentemente asociada a las quinolonas, aminoglicósidos,
macrolidos y ciclinas).

 Mecanismos de la resistencia adquirida

El mecanismo genético de adquisición de una resistencia puede ser:

• La mutación de un gen implicado en el modo de acción de un antibiótico: Este mecanismo

afecta preferentemente a ciertos antibióticos: quinolonas, rifampicina, ácido fusídico, fosfomicina,
antituberculosos y a veces cefalosporinas (Ejemplo: La resistencia a las quinolonas por
modificación del ADN gìrasa en las enterobacterias).

• La adquisición de genes de resistencia transferidos a partir de una cepa perteneciente a

una especie idéntica o diferente: Ciertos Antibióticos están particularmente afectados por este
mecanismo: ß-lactámicos, aminoglicósidos, tetraciclinas; cloranfenicol, sulfamidas (Ejemplo:
Resistencia a la ampicilina E. coli y del Proteus mirabilis).

El mecanismo bioquímico de la resistencia puede ser:

• una producción por la bacteria de enzimas que inactivan el antibiótico. Ejemplo:

Penicilinasa de los estafilococos, ß lactamasa de amplio espectro (BLAE) de las enterobacterias.

• una modificación del blanco del antibiótico. Ejemplo: Modificación de las Proteínas de
Enlace con la Penicilina (PBP) de los estafilicocos resistentes a la oxacilina (llamados estafilococos
"Meti-R"). Neumococos resistentes a la penicilina.

• una impermeabilidad de la pared bacteriana por modificación o por disminucion

cuantitativa de las porinas. Ejemplo: Pseudomonas aeruginosa resistente a la imipenem.

• un mecanismo de efusión: expulsión de la molécula por un transporte activo. Ejemplo:

Estafilococos resistentes a las tetraciclinas.

d. Pruebas de sensibilidad bacteriana in vitro

En la época posterior al descubrimiento de las sulfonamidas y de la penicilina rara vez se probaba

la sensibilidad de los microorganismos a las drogas. Los pacientes eran tratados en forma empírica
y los microorganismos generalmente eran sensibles. Sólo tras el surgimiento de las cepas
resistentes, poco después de la introducción de estos agentes, los microbiólogos comenzaron a
probar la sensibilidad de un microorganismo infectante frente a los agentes antimicrobianos.

 Método base de dilución en caldo

En los métodos de dilución en caldo, base de casi todos los métodos utilizados en la actualidad, se
colocan concentraciones decrecientes del agente antimicrobiano, generalmente diluciones 1:2, en
tubos con un caldo de cultivo que sostendrá el desarrollo del microorganismo. El caldo más
comúnmente usado para estas pruebas es el de Mueller-Hinton suplementado con los cationes
magnesio y calcio.

Los agentes antimicrobianos se preparan en "soluciones madre" concentradas y luego se diluyen

en caldo hasta obtener las concentraciones apropiadas.

Un tubo de caldo se mantiene sin inocular como control negativo de crecimiento. Luego de la
incubación adecuada (usualmente de un día para el otro) se observa la turbidez de los tubos que
indicará desarrollo bacteriano. El microorganismo crecerá en el tubo control y en todos los otros
que no contengan suficiente agente antimicrobiano como para inhibir su desarrollo. La
concentración de antibiótico que presente ausencia de crecimiento, detectada por falta de
turbidez (igualando al control negativo), se designa como la Concentración Mínima Inhibitoria
(CMI)

Al mismo tiempo que la suspensión inicial del microorganismo es inoculada en los tubos de caldo,
se toma una alícuota del tubo de control de crecimiento, inmediatamente después de ser
sembrado, y se inocula también en una placa de agar para determinar el número real de unidades
formadoras de colonias (UFC) del inóculo. Este número se obtiene al contar las colonias presentes
luego de la incubación de la placa de agar hasta el día siguiente y por multiplicación por el factor
de dilución. Por ejemplo, usando un asa calibrada de 0,01 ml para sembrar la placa y contando
unas 250 colonias, en 1 ml del tubo original habrá 250/0,01.

Una vez determinada la CMI, se siembra una cantidad conocida de inóculo de cada uno de los
tubos de caldo que no presentaban turbidez en placas de agar (la pequeña cantidad del agente
antimicrobiano que es llevada junto con el inóculo se elimina por dilución en el agar), y el número
de colonias que crece en estos subcultivos, después de incubar durante la noche, se compara con
el número de UFC/ml del cultivo original. Dado que incluso las drogas bactericidas no siempre
esterilizan totalmente una población bacteriana, la mínima concentración del agente
antibacteriano que permite sobrevivir a menos de 0,1 % del inóculo original se denomina
concentración bactericida mínima (CBM) o concentración letal mínima (CLM).

Las CMI y las CMB de un agente antimicrobiano pueden ser determinadas, con este método o con
alguna variante, para cualquier bacteria que crezca en un medio liquido.

Pero según se pudo disponer de mayor número de agentes antimicrobianos para el tratamiento de
una gran variedad de bacterias, se hicieron aparentes las limitaciones del macrométodo de
dilución en caldo y se desarrollaron variantes de esta técnica que permitieran, por ejemplo, probar
simultáneamente un gerrnen aislado de un paciente frente a más de un agente antimicrobiano.

 Método de difusión en agar

Una vez demostradas las grandes ventajas de las técnicas de dilución en caldo, el paso siguiente,
pensando sobre todo en poder realizar fácilmente pruebas de sensibilidad de un microorganismo
frente a múltiples antibióticos a la vez, consistió en buscar la manera de aplicar la idea
directamente a las placas de agar.

Las primeras pruebas se realizaron inoculando la superficie de una placa de agar con el
microorganismo en estudio, colocando pequeñas cubetas (de metal o vidrio) sobre el agar y
agregando las soluciones de los diferentes antimicrobianos dentro de dichas cubetas. Los agentes
antimicrobianos difundían en el medio en forma radial alrededor de la cubeta e inhibían el
desarrollo del microorganismo en la zona donde su concentración era suficientemente alta. Las
áreas de inhibición grandes indicaban una actividad antimicrobiana más efectiva.

Este método fue modifcado en 1947 por Bondi y col. incorporando el agente antimicrobiano a
discos de papel de filtro. Fue un paso adelante gigantesco ya que el uso de los discos de papel
permitía preparar un gran número de pruebas idénticas y almacenarlas para uso futuro.

En 1966, después de los estudios realizados por Bauer, Kirby, Sherris y Turk, ensayando diferentes
cepas bacterianas, el empleo de los discos de papel de filtro para las pruebas de sensibilidad fue
estandarizado y correlacionado definitivamente con las CMI correspondientes.

Durante muchos años, y a pesar de ser una técnica puramente cualitativa, el método de difusión
por disco (o método Kirby-Bauer), en función sobre todo de su comodidad, economía y fiabilidad,
ha sido, y aun es, uno de los más utilizados en los laboratorios de todo el mundo

 Método de E-test

Es uno de los métodos más recientes que se han presentado en el mercado y resulta de una
curiosa combinación de características de los métodos anteriores. Se trata de una técnica
cuantitativa en placa que permite obtener una lectura directa de CMI en µg/ml, ya que se emplean
tiras plásticas impregnadas en concentraciones crecientes de antibiótico indicadas en una escala
graduada sobre la propia tira.

Una de sus grandes ventajas, dadas sus características, es que resulta un método ideal para
estudiar cualquier tipo de microorganismo, aerobio o anaerobio, incluyendo aquellos llamados
"fastidiosos" o los que tengan requerimientos especiales para crecer.

El microorganismo a investigar se inocula en una placa y sobre ella se deposita la tira del
antibiótico (o antibióticos) a ensayar. Tras la incubación de 16-24 horas a 35ºC se observan las
placas y se valora la zona de inhibición, de forma elíptica, alrededor de cada tira. La CMI se lee
directamente observando el punto más bajo de la elipse que presente crecimiento.

 Métodos automatizados

La mayoría de estos novedosos métodos utilizan sistemas de microdilución en medio líquido sobre
microplacas con pocillos en "U" e interpretan el crecimiento bacteriano en los diferentes pocillos
por medio de un autoanalizador (mediciones por turbidez o fluorescencia) o, en el caso de los
sistemas más sencillos, por simple lectura óptica del técnico a través de un visor invertido de
espejo.

Su manipulación suele ser fácil y rápida, generalmente automatizada o semiautomatizada, lo que

los convierte en métodos ideales para grandes volúmenes de trabajo. Una de sus grandes
limitaciones es que sólo ofrecen garantía para investigar microorganismos de crecimiento rápido y
que no tengan requerimientos especiales