Simulación Médica

Práctica Clínica II
Guía para el estudiante
PRIMERA EDICIÓN
HOJA EN BLANCO
 Rector de la Universidad: Dr. José Alfonso Esparza Ortiz

Director de la Facultad de Medicina: Dr. José Luis Gándara Ramírez

Secretario Académico: Dra. María Teresa Abad Camacho

Coordinador de Práctica Clínica: Dr. Rubén Garcilazo Osorio

Coordinador de Simulación Médica: Dr. Juan de Jesús Hernández

Apoyo Administrativo: MPSS Enrique Gómez

Coordinador del Área de Simulación – Matutino: MPSS. Juan Angel Morales Ferrer
Coordinador del Área de Simulación – Vespertino: MPSS. Alma Dalia Trillo Alonso

Facilitadores del Área de Simulación Clínica:

MPSS. Abimelek Sánchez Terrones MPSS. Ana Laura Solis Salgado

MPSS. Andrea Betzabeth Cortes Giles MPSS. Araceli Juárez Martínez
MPSS. Alan Praget Bracamontes MPSS. Guadalupe Arreola Rodríguez
MPSS. Cinthia Viveros Rodríguez MPSS. Lorena Beatriz Juárez Parada
MPSS. Rosa Estela Ahumada Mejía MPSS. Miriam Cante Rodríguez
MPSS. Rafael Reyes Fuentes MPSS. Xiadani Yamel Reyes Naranjo

NOTA
Los conocimientos científicos en los que está basado el ejercicio médico son modificados y
ampliados constantemente a través de la investigación. Los autores de este documento han
procurado que en todo momento lo que aquí se describe esté acorde con los principios aceptados
hoy en día para la práctica médica, sin embargo el desarrollo científico con frecuencia supera los
contenidos de los textos médicos y esto puede hacer que la información contenida en ellos se
vuelva incorrecta algún tiempo después. Por estos motivos, ni los autores, colectivos o cualquier
otra persona que haya participado en la preparación del presente documento pueden garantizar
la exactitud de todo el contenido de la obra, ni son responsables de los errores o los resultados
que se deriven del uso que otras personas hagan de lo que aquí se publica. Se recomienda que
esta información sea contrastada con otras fuentes consideradas fiables.

Este documento está dirigido a profesionales de salud en formación. Los autores de este
documento invitan a los lectores a compartir sus conocimientos y sugerencias al correo
simulació[email protected]
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 Índice

PARTE 1
Organigrama

Reglamento del Área de simulación

La simulación clínica y su importancia en la formación médica

PARTE 2
Sesión 1
Control prenatal durante el primer trimestre. 1

Sesión 2
Control prenatal durante el segundo trimestre 7

Sesión 3
Control prenatal durante el tercer trimestre 15

Sesión 4
Conducción del trabajo de parto eutócico 21

Sesión 5
Cuidados inmediatos del recién nacido 37

Sesión 6
Historia clínica pediátrica 51
HOJA EN BLANCO
 Organigrama

Dirección de la Facultad de Medicina

Secretaría Académica

Coordinador de Práctica Clínica Coordinador de Simulación Clínica

Docentes
Apoyo Administrativo

Coordinador Simulación Clínica Coordinador Simulación Clínica

(Matutino) (Vespertino)

Facilitadores Facilitadores
Práctica Clínica 1 Práctica Clínica 1
(Matutino) (Vespertino)

Facilitadores Facilitadores
Práctica Clínica 2 Práctica Clínica 2
(Matutino) (Vespertino)

Facilitadores Facilitadores
Práctica Clínica 3 Práctica Clínica 3
(Matutino) (Vespertino)

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HOJA EN BLANCO
 Reglamento del Área de simulación.
Sobre el ingreso al Área de Simulación Clínica

1. Para ingresar a las actividades en el Área de simulación, los estudiantes deberán registrarse en el Área
de recepción 10 minutos antes a la hora programada por la Coordinación de Práctica Clínica.

2. Se negará el acceso a los estudiantes que:

• No porten uniforme blanco completo. (Bata, zapato de uso médico, blusa, camisa o filipina)
• No porten la credencial institucional en un lugar visible.
• No cumplan con los requisitos establecidos para las simulaciones o capacitaciones.
• Se presenten después de la hora asignada para el desarrollo de las actividades.
-
3. No se permite el ingreso de alimentos o bebidas a las instalaciones del Departamento de Simulación.

Sobre la permanencia en las instalaciones

1. Deberá ser respetuoso con los demás miembros de la comunidad académica.

2. Deberá hacer uso racional de los recursos disponibles.

3. Queda prohibido el uso de celulares y otros dispositivos electrónicos.

4. Queda estrictamente prohibido tomar fotografías, audio o video dentro de las instalaciones del
Departamento de Simulación.

Sobre el desempeño del estudiante

1. En caso de no aprobar la competencia, el estudiante deberá acudir al taller de recuperación

correspondiente de acuerdo a la programación realizada por la Coordinación de Práctica Clínica.

2. En caso de no contar con el material solicitado para las simulaciones se suspenderá el ejercicio de
simulación y el estudiante no tendrá derecho a reponer la actividad ni a participar en el taller de
recuperación.
-
3. En caso de no asistir a las actividades programadas por la Coordinación de Práctica Clínica, el estudiante
no podrá reponer la actividad en otro horario ni tendrá derecho a participar en el taller de reposición.

4. Si el estudiante es dado de baja en el campo clínico, también será suspendido de las actividades en el
Departamento de simulación.

5. Si al finalizar las actividades dentro del Área de simulación, se constataran daños, pérdida de equipos o
material se turnarán a los estudiantes involucrados con la Coordinación de Práctica Clínica para definir
responsabilidades.

6. Cualquier asunto no mencionado en este reglamento deberá turnarse a la instancia correspondiente

siguiendo el organigrama del Departamento de Simulación.

6
HOJA EN BLANCO
 Sesión 1. Vigilancia prenatal en el primer trimestre del embarazo

Vigilancia prenatal en el primer trimestre

del embarazo

Objetivos:

• Realizará la historia clínica ginecobstétrica a través de un interrogatorio dirigido.

• Identificar datos clínicos, laboratorio y gabinete para confirmación de embarazo.
• Demostrará competencia para mantener una buena relación médico – paciente.
• Conocer y aplicar las medidas básicas de promoción de salud, diagnóstico y tratamiento de atención
prenatal de primer nivel de atención según la Guía de Práctica clínica para el control Prenatal con
Enfoque de Riesgo. IMSS-028-08

Material necesario por estudiante:

• Estetoscopio
• Formato de historia clínica
• bolígrafo

Desarrollo de la Simulación:
• El acceso al Área de simulación requiere cubrir el 100% de los requisitos establecidos por la Coordinación
de Práctica Clínica, contar con el material solicitado y cumplir el reglamento para estudiantes.

1
 Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Uso de medicamentos y alimentación

La utilización de fármacos durante el embarazo debe ser Se recomienda el consumo de 2 porciones de pescado y
lo menos posible y limitado a circunstancias donde el mariscos por semana par la persona embarazada como
beneficio es mayor que el riesgo. Informar que pocas fuente de omega 3. La dieta con ingesta de omega 3
terapias alternativas han demostrado ser seguras y durante el embarazo tiene una reducción de riesgo para
eficaces en el embarazo, por lo tanto las debe de evitar. parto pretérmino recurrente de 33% a 21% (OR 0.54
IC95% 0.30- 0.98), sin embargo también se asocia con 2.2
Es recomendable la suplementación con multivitamínicos veces el riesgo de embarazo postérmino.
en casos de mujeres con factores de riesgo para
desnutrición: Peso bajo, fumadoras, uso de sustancias Es recomendable la reducción de la ingesta de cafeína a
ilícitas, vegetarianas y gestación múltiple. La ingesta de menos de 2 tazas diarias (< 182mg/día). En la persona
más de un suplemento vitamínico prenatal deben embarazada el metabolismo de la cafeína es más lento,
evitarse. con una semivida de eliminación de 1.5 a 3.5 mayor. Se
ha detectado en el líquido amniótico, el cordón umbilical,
La dieta balanceada en energía/proteína han sido la orina y el plasma de los fetos, lo que sugiere que cruza
asociada con un modesto incremento en el peso materno fácilmente a través de la placenta. La inmadurez del
y una sustancial reducción de riesgo en el bajo peso fetal. hígado del feto produce un bajo nivel de enzimas
La suplementación con ácido fólico a toda persona necesarias para el metabolismo de la cafeína, y deja a las
embarazada con dosis de 400 μg/día es recomendable personas recién nacidas en riesgo de resultados adversos,
para prevenir los defectos del tubo neural, idealmente 3 incluyendo bajo peso al nacer.
meses previos al embarazo.
La persona embarazada debe ser informada que beber
La suplementación con ácido fólico la dosis recomendada alcohol es perjudicial y no existe una dosis que se pueda
mínima es de 400 μg/día en toda persona embarazada ya considerar segura. El consumo excesivo de alcohol
que disminuye un 93% el riesgo de defecto de tubo (definido como más de 5 unidades estándar, o 7.5
neural, la dosis de 5 mg de acido fólico disminuye el unidades en una sola ocasión), representa un riesgo
riesgo de defecto de tubo neural un 69% en la persona conocido para el feto. (síndrome de alcohol fetal)
embarazada y antecedente de hijas(os) con defecto de
tubo neural. Se sugiere a la persona embarazada debe tener una
ingesta de vitamina A como b – carotenos como
Se siguiere la administración de dosis altas de ácido fólico prevención de ceguera nocturna y anemia materna,
(5mg/día) en casos de existir factores de riesgo para un limitando la ingesta de retinol. Un metanálisis Cochrane
cierre incompleto del tubo neural, por ejemplo: en 2015, no encontró un beneficio para los suplementos
embarazo previo con feto y defecto de tubo neural, de vitamina A prenatal para reducir la mortalidad
miembros de la familia con defecto de tubo neural, uso materna o perinatal. Sin embargo, demostró que los
de fármacos con efecto antifolato (anticonvulsivos), suplementos prenatales reducen la ceguera nocturna y la
mutaciones genéticas en la vía metabólica del ácido fólico anemia materna en mujeres con deficiencia, mujeres VIH-
o sus receptores, diabetes mellitus 1 o 2 mal controlada, positivas.
pobre ingesta de ácido fólico en la dieta, tabaquismo
activo o pasivo, antecedente de anticonceptivos orales,
enfermedad celiaca o enfermedad de Crohn.
Para recordar ...

La suplementación con vitaminas C,D,E, Y

y Calcio, no deben administrarse de
forma sistemática en todas las
embarazadas. Su uso deberá ser
individualizado.

2
 Sesión 1. Vigilancia prenatal en el primer trimestre del embarazo

La suplementación de hierro no debe ser ofrecida en Signos y síntomas de alarma obstétrica

forma rutinaria a todas las mujeres embarazadas, esta
deberá realizarse a una dosis de 30-60 mg. La Los signos y síntomas por los que una gestante debe
suplementación debe ser recomendada como una acudir inmediatamente a un hospital o centro de salud
estrategia preventiva para evitar la anemia materna, más cercano son los siguientes:
iniciando idealmente a las 20 semanas de gestación,
cuando esta se realiza de forma rutinaria de hierro no • Cefalea intensa
ofrece beneficios en la madre con cifras de hemoglobina • Zumbido en el oído (Acufenos)
normales ni a su producto. El hierro se ha asociado con • Visión borrosa con puntos de lucecitas (Fosfenos)
irritación gástrica y alteración en el tránsito intestinal. • Náuseas y vómitos frecuentes
• Disminución o ausencia de movimientos fetales por
Es recomendable que todas persona embarazada tenga más de 2 horas, después de la semanas 28
un consumo total agua en promedio de 3.1 litros por día • Palidez marcada
(alimentos y líquidos de la dieta), donde • Hinchazón de pies, manos o cara
aproximadamente 2.3 litros (9 tazas por día) corresponda • Pérdida de líquido o sangre por la vagina o genitales
a agua. En un estudio de cohortes en 2014 que incluyo • Aumento de peso mayor a dos kilos por semana
153 personas embarazadas y 155 mujeres en periodo de • Fiebre
lactancia en México, demostró que el 41% de las • Contracciones uterinas de 3 a 5 minutos de duración
personas embarazadas toman menos de 2 litros de antes de las 37 semanas.
agua/día y 54% en mujeres en periodo de lactancia. • Dolor abdominal persistente (en el bajo vientre) de
cualquier intensidad
Se sugiere que la persona embarazada que sufre de • Dificultad para respirar
estreñimiento incremente la ingesta de fibra dietética en • Aumento en el número de micciones y molestia al
cada comida o considera el uso de laxantes que orinar
incrementan la movilidad intestnial • Convulsiones

Infecciones vaginales y del tracto urinario Se ha demostrado que la falta de identificación y de

reconocimiento temprano de signos y síntomas de
Las mujeres no tratadas con bacteriuría asintomática, alarma obstétrica ante los cuales habrá que intervenir en
hallazgo de más de una traza de proteína, sangre, nitritos forma oportuna y eficaz, complica el curso del embarazo
positivos o leucocituria tienen mayor riesgo para y pone en peligro la salud materna y perinatal.
nacimientos pretérmino y pielonefritis. Se debe Indicar
Imidazole vaginal por 7 días en el caso de candidiasis
vaginal o nistatina durante diez días por vía vaginal.

El uso de metronidazol vaginal en infección vaginal por Para recordar ...

tricomona tiene alta eficacia y no ocasionan efectos
adversos sobre el embarazo, se debe indicar indicar El sangrado transvaginal en el
metronidazol vaginal en el caso de tricomoniasis vaginal primer trimestre del embarazo,
por diez días. con o sin dolor abdominal se
presenta entre el 16 - 25 % de los
Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida: embarazos
micción frecuente y completa, la micción después de
mantener relaciones sexuales, consumo de líquidos en
forma abundante (>2000ml) y técnicas de limpieza
urogenital.

3
 Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Vacunación y profilaxis con inmunoglobulina anti-D Paraclínicos

Es recomendable desde la primera consulta prenatal Se recomienda que en la primera cita de control prenatal
investigar sobre la aplicación de vacunas para rubeola, se realice a toda persona la determinación de:
varicela, hepatitis B, influenza, tétanos y tosferina.
• Grupo sanguíneo
La vacuna recomendada en la persona embarazada para • Rh
la prevención de tosferina, difteria y tétanos es la que se • Coombs indirecto
encuentra formulada con toxoide tetánico, toxoide
diftérico y la fracción acelular de Pertusis (Tdpa), sin
importar si ya recibió la Td con cualquier anterioridad. En Tamizaje para diabetes gestacional
países donde el tétanos materno y neonatal persiste
como problema de salud pública, la vacunación en la Es recomendable evaluar el riesgo de diabetes
persona embarazada requiere de atención especial. La gestacional en todas las embarazadas desde la primera
vacuna contra el tétanos se basa en el toxoide tetánico. consulta prenatal. Se han identificado también como
factores de riesgo para el desarrollo de diabetes
En la persona embarazada Rh negativo no sensibilizada, gestacional:
debe ofrecerse profilaxis con inmunoglobulina anti D. Las
medidas preventivas más efectivas para reducir la • Edad materna mayor a 30 años
sensibilización materna son: • Historia previa de Diabetes Gestacional
• Historia familiar de diabetes
• Detectar la incompatibilidad sanguínea determinando • IMC mayor a 30
en período preconcepcional o en su defecto durante • Historia de abortos o muerte fetal in útero
el primer trimestre del embarazo el grupo sanguíneo
ABO y el RhD materno. Se recomienda realizar el diagnóstico de DMG en uno o
• Identificar la existencia de isoinmunización mediante dos pasos de acuerdo a criterio médico y tomando en
la detección de anticuerpos antieritrocitarios cuenta la infraestructura y recursos de cada unidad
irregulares en el suero materno, con la prueba de la médica.
antiglobulina indirecta “Coombs indirecto” en
pacientes de riesgo . El diagnóstico de diabetes mellitus pregestacional se
• Antecedente de inmunización previa establece en la persona embarazada antes de la semana
• Aplicar g-globulina anti-D 13 utilizando criterios estándar para DM tipo 2 en la
• Reducir el número de embarazos población general. Durante el embarazo, hasta el 90% de
las mujeres desarrollan dilatación del sistema colector
(uréteres y pelvis renal) y disminución del peristaltismo
de los uréteres y vejiga, hechos que facilitan la
colonización bacteriana debido a la estasis urinaria.
Para recordar ...

Realizar ejercicio de bajo imparto 1

hora por semana, así como el correcto
uso del cinturón de seguridad mejoran
la calidad de vida y previenen
complicaciones futuras

4
 Sesión 1. Vigilancia prenatal en el primer trimestre del embarazo

Se recomienda la búsqueda intencionado de los Referencias y recursos digitales

siguientes factores de riesgo asociados a trastornos
hipertensivos asociados al embarazo: • Guía de Práctica clínica para el control Prenatal con
Enfoque de Riesgo. IMSS-028-08
• Paridad
• Historia familiar de pre-eclampsia
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial crónica
• Enfermedad autoinmune
• Presión arterial materna
• Edad materna Recursos Online y
• Índice de masa corporal Resultados
• Raza
• Estado socioeconómico
La medición de la presión arterial media en el primer
trimestre ha demostrado una tasa de detección de 47%
para preeclampsia tardía con una tasa de falsos positivos
del 5%, lo que aumenta a 76% cuando se combina con
factores maternos.

En la primer consulta de atención prenatal los

laboratorios que se deben solicitar son: BH completa,
grupo sanguíneo y Rh, glucosa, creatinina, ácido úrico y
examen general de orina; indicar urocultivo para
detección de bacteriuria asintomática. V.D.R.L., prueba
rápida voluntaria (VIH) y serología para virus de Hepatitis
A, B y C (de contar con el recurso).

Actividad Previa
PC1 - Simulación
1

5
 Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

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 Sesión 2. Vigilancia prenatal en el segundo trimestre del embarazo

Vigilancia prenatal en el segundo trimestre

del embarazo

Objetivos:

• Conoce distintos método para obtener edad gestacional (ultrasonido, FUM, fondo uterino) y peso fetal
en el segundo trimestre del embarazo, así como las variaciones que pueden ocurrir entre ambos.

• Conoce las intervenciones del personal médico en una consulta de seguimiento obstétrico en el
segundo trimestre del embarazo, identifica cuales son los estudios de laboratorio que se deben realizar
según las semanas de gestación de la paciente por medio de situaciones predeterminadas.

• Reconoce la importancia del tamizaje de diabetes gestacional, conoce el algoritmo diagnostico

(semanas en que se realiza, distintos criterios diagnósticos, así como pasos a seguir) y las principales
comorbilidades asociadas a la diabetes mellitus gestacional por medio de situaciones predeterminadas.

• Comprende la importancia de las maniobras de Leopold en la valoración obstétrica, describe el objetivo

y técnica de cada una de las maniobras, así como reconoce situación, posición, presentación, actitud,
altura de fondo uterino por medio de la palpación en simulador de baja fidelidad.

• Identifica la ubicación habitual de foco fetal, conoce los parámetros normales de la FCF.

• Identificar por medio de videos reales, los principales índices de la fetometría estándar, así como
reconocer alteraciones respecto a edad gestacional y cantidad de líquido amniótico.
.

Material necesario por estudiante:

• 1 Estetoscopio
• 1 Cinta métrica
• 1 Calculadora
• 1 Calendario

Desarrollo de la Simulación:
• El acceso al Área de simulación requiere cubrir el 100% de los requisitos establecidos por la Coordinación
de Práctica Clínica, contar con el material solicitado y cumplir el reglamento para estudiantes.

7
 Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

El control prenatal es un conjunto de acciones que de ácido fólico disminuye hasta un 69%. la ingesta de 5
involucra una serie de visitas de parte de la embarazada a mg de ácido fólico se recomienda en embarazo previo
la institución de salud y la respectiva consulta médica, con defecto de tubo neural, uso de fármacos con efecto
con el objeto de vigilar la evolución del embarazo, anti-folato (convulsivantes), mutaciones genéticas en la
detectar tempranamente riesgos, prevenir vía metabólica de los folatos, diabetes mellitus tipo 1 o 2
complicaciones y preparar a la paciente para el parto, la mal controlada, pobre ingesta de ácido fólico en la dieta,
maternidad y la crianza. La atención prenatal implica no tabaquismo activo o pasivo, enfermedad de Crohn. Se
sugiere a la persona embarazada debe tener una ingesta
sólo el número de visitas sino cuándo fueron realizadas
de vitamina A como b-carotenos, como prevención de
durante el transcurso del embarazo y la calidad de las
ceguera nocturna y anemia materna, limitando la ingesta
mismas. El programa de atención prenatal, con inicio de retinol. La suplementación con hierro (30-60 mg) para
desde el primer mes de embarazo y consultas médicas la persona embarazada puede ser recomendada como
una vez por mes hasta el parto, permite identificar una estrategia preventiva para evitar la anemia materna,
complicaciones del embarazo como infecciones iniciando idealmente a las 20 semanas de gestación. La
cervicovaginales, diabetes gestacional, preeclampsia, suplementación con calcio de 1.5 a 2 gr ha demostrado
infecciones sistémicas (VIH y otras) y establecer medidas una reducción de riesgo en la presentación de:
preventivas oportunas de acuerdo con la situación de la Hipertensión gestacional de 35 %, Preeclampsia de 55 %.
embarazada.
Es recomendable proporcionar información a la mujer
La atención prenatal tradicional utiliza un enfoque de con embarazo y su pareja sobre el reconocimiento de
riesgo para clasificar a las mujeres que son susceptibles signos y síntomas de alarma y, en caso de presentarlos,
de complicaciones. Podríamos asumir desde una cuestión debe acudir inmediatamente a un hospital o centro de
lógica, que una mujer con mayor número de consultas salud más cercano.
prenatales obtendría mejores resultados; sin embargo,
¿En prevención de enfermedades, que intervenciones
muchas mujeres con factores de riesgo no desarrollarán
son las más importantes en atención prenatal?
complicaciones, mientras que otras sin factores de riesgo
sí lo harán. Por ello, las necesidades de cada mujer Es recomendable desde la primera consulta prenatal
embarazada deberían ser evaluadas desde la primera cita investigar sobre la aplicación de vacunas para rubeola,
y revalorarse en cada una de las consultas que reciban varicela, hepatitis b, influenza, tétanos, tos ferina.
durante el control prenatal, debido a que nuevas La vacuna recomendada para el uso en la persona
patologías pueden surgir en cualquier momento de la embarazada, para prevenir tosferina, difteria y tetános,
gestación. es la que está formulada con toxoide tetánico, toxoide
diftérico y fracción acelular de Pertussis (Tdpa).

Para recordar ...

Los principales signo y síntomas de alarma obstétrica son:

• Cefalea intensa.
• Zumbido en el oído.
• Visión borrosa y/o fosfenos.
• Náuseas y vómitos frecuentes.
• Disminución o ausencia de movimientos fetales por más de 2 horas, después de la semanas 28.
• Palidez marcada.
.
• Hinchazón de pies, manos o cara.
• Pérdida de líquido o sangre por la vagina.
• Fiebre persistente.
• Dolor abdominal persistente (en el bajo vientre) de cualquier intensidad.
• Dificultad para respirar.
• Aumento en el número de micciones y molestia al orinar.
• Convulsiones.

8
 Sesión 2. Vigilancia prenatal en el segundo trimestre del embarazo

La persona embarazada que ha sido identificada con Se han identificado como factores de riesgo para el
riesgo de infección por el virus de la hepatitis B durante el desarrollo de diabetes gestacional la edad materna mayor
embarazo, (por ejemplo, tener más de una pareja sexual a 30 años, historia previa de DMG, historia familiar de
en los últimos 6 meses, antecedente de enfermedad de diabetes, IMC mayor a 30, historia de abortos o muerte
transmisión sexual, relaciones sexuales de riesgo, uso de fetal in útero de causa inexplicable.
drogas inyectables reciente, y HBsAg positivos en la
pareja sexual) debe ser vacunada. En embarazadas con No hay datos suficientes para demostrar la superioridad
hepatitis b La transmisión vertical ocurre en el 90% de los entre ambos criterios diagnósticos. Se necesitan más
embarazos de las madres con HBcAG positivo y cerca del estudios que evalúen costo - efectividad para mayor
10% de los que tiene positivo el antígeno de superficie de especificidad diagnóstica.
hepatitis B (HBsAg).

¿Qué intervenciones de tamizaje de patologías son Criterios diagnósticos DMG

recomendadas durante el control prenatal?
IADPSG (1 PASO): AYUNO > 8hrs carga oral de 75 gramos de
En la primer consulta de atención prenatal los glucosa.
laboratorios que se deben solicitar son: BH completa,
1. En ayuno >92 mg/dl
grupo sanguíneo y Rh, glucosa, creatinina, ácido úrico y
2. Una hora post carga >180 mg/dl
examen general de orina; indicar urocultivo para 3. Dos horas post carga > 153 mg/dl
detección de bacteriuria asintomática. V.D.R.L., prueba *un valor alterado establece diagnóstico de DMG
rápida voluntaria (VIH) y serología para virus de Hepatitis
A, B y C. NIH (2 pasos): primer paso (test de o’sulivan); carga oral de 50
gramos de glucosa sin necesidad de ayuno
Se recomienda realizar glucosa plasmática de ayuno en la
Una hora post carga >140 mg/dl (requerirá de 2°
primera visita prenatal o antes de las 13 SDG a toda
paso)
persona embarazada, para una detección temprana de
mujeres con DM tipo 2 no diagnosticadas antes del Segundo paso: En AYUNO > 8 hrs con carga oral de 100 gramos
embarazo. de glucosa

1. Ayuno > 95mg/dl

2. Una hora post carga > 180 mg/dl
Para recordar ...
3. Dos horas post carga > 155 mg/dl
Los menores de 12 meses de edad tienen 4. Tres horas porst carga >140 mg/dl
las tasas mas altas de tos ferina y de muerte *dos valores alterados establecen el diagnostico de
relacionada, la mayoría de los casos que se DMG
.
hospitalizan son menores de 2 meses de
edad, quienes son muy pequeños para ser
vacunados.
Es recomendable la verificación de los signos vitales,
incluyendo la presión arterial en todas las consultas
prenatales. Es recomendable mantener cifras de presión
En embarazadas con riesgo bajo para desarrollo de DMG, arterial durante el primer trimestre:
se recomienda realizar glucosa de ayuno a las 24 a 28
semanas de gestación, en caso de resultado ≥92mg/dl Sistólica: 115 a 120mmHg Diastólicas: 65 a 80 mmHg.
realizar búsqueda de DMG en uno o dos pasos de
Durante la primera visita médica de una embarazada se
acuerdo a criterio médico y la infraestructura de la
unidad. debe ofrecer información e investigar la probabilidad de
infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH),
En caso de paciente con riesgo moderado a alto de DMG se sugiere de primera instancia realizar la prueba rápida.
cuyo resultado de glucosa en ayuno fue normal en su
primera visita prenatal se debe realizar el tamiz o CTGO
entre la semana 24 y 28 de gestación.
9
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Las pacientes embarazadas deben ser evaluadas para La evidencia sugiere que el ultrasonido de primer
detectar la bacteriuria asintomática en la primera trimestre, es un predictor más preciso de la edad
consulta de control prenatal para disminuir el riesgo de gestacional que la fecha de la FUM, sin embargo, si no se
pielonefritis y complicaciones maternas y fetales. Realizar cuenta con ultrasonido, la estimación de la edad
tamizaje para bacteriuria asintomática con Examen gestacional y la fecha probable de nacimiento debe ser
General de Orina (EGO) entre las 12 y las 16 semanas de calculada a partir del primer día de la última
la gestación. menstruación.

¿Cuáles intervenciones médicas son las recomendadas a Métodos para calcular edad gestacional.
realizarse en cada visita prenatal para mejorar el
pronóstico materno- fetal? Ultrasonografía
Se realiza por mediciones biofísicas en el feto.
Edad gestacional Primer trimestre: Cráneo-caudal
Segundo trimestre: Diámetro biparietal, circunferencia
Una estimación precisa de la edad gestacional es cefálica, longitud de fémur, circunferencia abdominal.
extremadamente importante para un cuidado obstétrico Traspolando el USG del primer trimestre
óptimo. La datación de la edad gestacional se establece
en semanas y no en meses. Existen dos métodos clínicos
de evaluación de la edad gestacional que son: la historia Fecha de última regla
clínica, utilizando el primer día del último período A partir del primer día de la última menstruación se
menstrual (FUM) para calcular la fecha estimada de agregan las semanas y días transcurridos.
parto, y el examen físico a través de la medición del P/E: FUM 20/10/18 al 24/04/19: 26.4 SDG
fondo uterino. La regla de Neagle es el método más (26 semanas y 4 días de gestación).
común para establecer la fecha estimada del parto. Se
calcula sumando 7 días al primer día de la última
Altura del fondo uterino
menstruación más un año menos tres meses, basado en
Se mide altura de FU y se clasifica de acuerdo a la
ciclos menstruales de 28 días.
siguiente tabla:

Para recordar ... ALTURA EN CMS SDG

Regla de Neagle 20 18
1er día de la Fecha de Ultima regla + 7 días 24 22
+ un año – 3 meses 28 26
32 30
34 33
Entre las 20 y 34 semanas la altura de fondo uterino (FU)
medida en cm, guarda una relación cercana con la edad
gestacional. La altura de FU debe medirse como la
distancia sobre la pared abdominal desde la parte
superior de la sínfisis del pubis hasta la parte superior del
FU. La medición del fondo uterino para realizar el
diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino
tiene una sensibilidad y especificidad del 27% y 88%
respectivamente. La medición del fondo uterino,
constituye una primera herramienta de detección en la
persona embarazada con sospecha de alteración en el
crecimiento fetal. Es recomendable el registro de la
altura uterina en el expediente clínico para identificar a Medida de fondo uterino
las mujeres quienes requieren una evaluación Esta imagen muestra la técnica adecuada para la medición del fondo
ultrasonografica del crecimiento fetal. uterino (FU)

10
 Sesión 2. Vigilancia prenatal en el segundo trimestre del embarazo

Fetometría Frecuencia Cardiaca Fetal

Las variables biométricas del embrión y el feto en el La auscultación de la frecuencia cardiaca fetal ha sido
primer trimestre (hasta la 13.6 semanas) es el método utilizada como un método clínico de evaluación de la
más exacto para establecer o confirmar la edad salud fetal. Su alteración es considerado un dato de
gestacional Hasta la semana 13.6 la evaluación de la edad alarma temprana para la sospecha de fetos que podrían
gestacional es a través de la medición de la longitud tener un mayor riesgo de pronóstico adverso. Los rangos
cráneo-caudal que tiene una variación de + 5-7 días en estadísticamente normales de frecuencia cardiaca fetal
relación a la edad por FUM. son de 120-160 latidos por minuto.

Con una longitud cráneo-caudal mayor a 84mm, la Se recomienda la auscultación de la frecuencia cardiaca
precisión de ésta medida disminuye, por lo que las fetal en cada consulta prenatal.
variables biofísicas más importantes en el segundo
trimestre según su orden de exactitud para establecer la Hay dos tipos de monitorización de frecuencia cardiaca
edad gestacional son: diámetro biparietal, longitud de fetal: 1. La auscultación 2. La monitorización electrónica
fetal (MEF). La auscultación es un método para escuchar
fémur, circunferencia cefálica y circunferencia abdominal
periódicamente los latidos del feto. La MEF registra
aunque pueden incluir variables adicionales en longitud
continuamente los latidos cardiacos fetales, y las
de huesos largos y diámetro transverso cerebelar.
contracciones del útero en el trabajo de parto. La
La determinación de líquido amniótico es un método auscultación se realiza ya sea con un estetoscopio
importante para valorar el feto, se han usado varias especial o un transductor doppler, el transductor
doppler, convierte las señales de latidos del feto en
medidas objetivas, para evaluar el volumen de líquido
ondas sonoras. El transductor previamente, lubricado con
amniótico. La más usada es el índice de líquido amniótico
gel, que tendrá como función aumentar la conducción de
(ILA), que se calcula con la suma de profundidad en
las ondas sonoras, se colocara en el abdomen de la
centímetros del saco vertical más grande en cada uno de paciente, siendo el foco máximo e auscultación el dorso
los cuatro cuadrantes uterinos, el ILA normal suele varían fetal. De esta manera escucharemos los latidos cardiacos
entre 5 y 25 cm. Otro método utiliza el saco vertical más del feto, al igual que registrara la cantidad de latidos en
grande de líquido amniótico en donde los valores de un minuto.
referencia se encuentran entre 2 y 8 cm, este método
suele ser más utilizado en embarazos gemelares.

FETOMETRIA
Estas imágenes muestran 3 de los índices biofísicos
utilizados en el segundo trimestre. Diametro biparietal,
longitud de femur, circunferencia abdominal.

11
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Maniobras de Leopold

Descritas por Leopold en 1894, estas cuatro maniobras

nos permitirán conocer situación, posición presentación y
actitud del feto. Se coloca a la paciente en decúbito
supino y se pide que descubra su abdomen, las primeras
3 maniobras se realizan de frente a la gestante.

Primera maniobra: Vvalora la situación del feto y

consiste en identificar el eje del feto de acuerdo a la
forma del fondo uterino, este puede ser la longitudinal
oblicuo o transverso. Esta maniobra se realiza de frente a
la cara de la gestante y utilizando ambas manos, se palpa
la parte superior del abdomen tratando de abarcar por
completo el fondo del útero.

Segunda maniobra: Se utiliza para observar

la posición del dorso fetal, que puede ser anterior, lateral
o posterior. Esta maniobra se realiza de frente a la
gestante, palpando el abdomen con gentileza, aplicando
presión profunda con la palma de ambas manos. Una de
las manos debe permanecer fija en un lado del abdomen
mientras la mano opuesta explora el lado contrario, para
concluir la exploración deben explorarse ambos lados del
útero intercalando las manos. Por un lado se percibe una
resistencia dura, el dorso. En el otro numerosas partes
móviles, pequeñas e irregulares, las extremidades fetales.

Tercera maniobra: La tercera maniobra se realiza al

tomar la parte inferior del abdomen materno, justo por
arriba de la sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos
de la misma mano. Si la presentación, no está encajada,
se identifica Una masa móvil, por lo general
correspondiente a la cabeza. La presentación pélvica
produce la sensación de una masa grande y nodular, Tercera maniobra.
mientras la cabeza produce una sensación, dura redonda,
móvil, la cual es susceptible al peloteo.

Cuarta maniobra: El explorador se colora de frente a los

pies de la madre, y con las puntas de los primeros tres
dedos de cada mano, ejerce presión profunda en
dirección del eje de entrada pélvica. Esta maniobra
examina la actitud del feto. El lado donde haya mayor
resistencia al descenso de los dedos corresponde a la
frente. Si la cabeza del feto está bien flexionada la frente
debería encontrarse en el lado opuesto de la espalda
fetal. Si la cabeza se encuentra extendida entonces se
palpará el occipucio y se encontrará localizado al mismo Cuerta maniobra.
lado que el dorso del producto.

12
 Sesión 2. Vigilancia prenatal en el segundo trimestre del embarazo

INTERVENCION DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE SALUD DURANTE CADA VISITA DE CONTROL PRENATAL:

- Evaluar síntomas maternos, genitourinarios, vasoespasmo, actividad uterina, perdidas transvaginales y

estimar edad gestacional.

- Evaluación de presión arterial, FC, peso materno, IMC, revisión de frecuencia cardiaca fetal, medición de
altura uterina.

- Promoción de vacunación, nutrición, datos de alarma obstétrica etc.

ACCIONES ESPECÍFICAS DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL

- VISITA INICIAL <13 SDG: BH completa, glucosa, VDRL, VIH, grupo y RH, urocultivo, SUG obstétrico

- VISITA ENTRE 14- 24 SDG: determinación de proteinuria por tira reactiva, USG obstétrico.

- VISITA ENTRE 24 Y 28 SDG: glucosa o CTOG, BH completa, proteinuria por tira reactiva.

Referencias y recursos digitales

• CENETEC. (2016). diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo "evidencias y recomendaciones".

• Colegio americano de obstetras y ginecólogos. (2018). monitorización de la frecuencia cardiaca fetal durante el
trabajo de parto. Patient education, 1-4.
• Cunningham, F. Leveno, K., & Blomm, S. (2011). Atención prenatal. En F. Cunningham, K. Leveno, & S. Blomm,
Williams obstetricia (págs. 189- 210). McGraw Hill.
• Instituto Mexicano del Seguro Social. (2017). Control prenatal con atención centrada en la paciente " evidencias y
recomendaciones".
• instituto mexicano del seguro social. (2017). control prenatal con atención centrada en la paciente " Guía de
referencia rápida".

Recursos Online y
Resultados

Actividad Previa
PC1 - Simulación
1

13
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

14
 Sesión 3. Vigilancia prenatal en el tercer trimestre del embarazo

Vigilancia prenatal en el tercer trimestre

del embarazo

Objetivos:

• Orientar al alumno a desarrollar las habilidades necesarias y saber realizar la atención oportuna durante
el tercer trimestre del embarazo.

• Facilitar que el alumno sea capaz de reconocer y clasificar los estados hipertensivos durante el
embarazo.

• Que el alumno pueda identificar por medio del tacto vaginal los cambios morfológicos que ocurren en el
cérvix durante las fases del trabajo de parto.

• Conocer la adecuada técnica para la colocación de una sonda aséptica desde el meato uretral hasta la
vejiga urinaria.

Material necesario por estudiante: Material disponible en el Área de Simulación:

• 1 Esfigmomanómetro aneroide • Casos clínicos • Solución antiséptica diluida.

• 1 Estetoscopio • Mesa de exploración • Bolsa colectora y soporte
• 2 hojas blancas • Maniquí pélvico para la cama.
• Protector de hojas • Lubricante • Suero fisiológico.
• 2 pares de guantes de nitrilo • Sonda vesical de diferentes • Jeringa de 10 cc.
• 2 pares de guantes estériles calibres • Pinzas Kocher o tapón para
• Gel antibacterial • Campo estéril. pinzar.
• 1 tubo gel lubricante • Gasas estériles. • Batea.
• Guantes estériles y no
estériles.

Desarrollo de la Simulación:
• El acceso al Área de simulación requiere cubrir el 100% de los requisitos establecidos por la Coordinación
de Práctica Clínica, contar con el material solicitado y cumplir el reglamento para estudiantes.

15
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Clasificación de los desórdenes hipertensivos durante el

Estados Hipertensivos durante el embarazo embarazo

La hipertensión es el trastorno médico más común del

embarazo y complican 1 de cada 10 gestaciones. La Hipertension Gestacional
principal preocupación acerca de la presión arterial
•TA ≥140/90 despues de 20 sdg
elevada son sus posibles efectos perjudiciales, tanto para
•Sin proteinuria
la madre como para el feto. •Presion arterial regresa a la normalidad antes de 12
semanas despues del parto.
Es recomendable la identificación de factores de riesgo
para preeclampsia, idealmente en el primer trimestre, Preeclampsia Leve
cuando la prevención puede tener un impacto benéfico.
Los factores de riesgo reconocidos incluyen: •TA ≥ 140 /90 despues de 20 sdg
•Proteinuria > a 300 mg en 24 hrs o ≥ 1+ en tira
reactiva
• Edad materna
• Paridad
Preeclampsia servera
• Raza
• Historia familiar de pre-eclampsia •TA ≥ 160/110
• Presión arterial materna ( Presión arterial media) •Proteinuria de 2 g/dl en 24 hrs o ≥ 2 + en tira
• Embarazo mediante técnicas de reproducción asistida. reactiva
• Índice de masa corporal •Creatinina serica > 1.2 mg/dl
• Diabetes mellitus •Plaquetas < 100 000 /ml
• Hipertensión arterial crónica •Hemolisis microangiopàtica
• Insuficiencia renal crónica •Aumento de DHL > 600 UL
• Trastornos inmunológicos (LES , SAAF) •Elevacion de transaminasas sericas: AST o ALT
• Trombofilias •Cefalea persistente u otro transtorno cerebral o
visual
•Epigastralgia
Es recomendable identificar grupos de riesgo para
desarrollo de trastornos hipertensivos del embarazo,
Eclampsia
estableciendo un diagnóstico temprano de la
enfermedad y una reducción de las complicaciones •Es una complicación de la pre-eclampsia severa,
asociadas con preeclampsia frecuentemente acompañada de síntomas
neurológicos , que incluye convulsiones,
hiperreflexia, cefalea, alteraciones visuales
Además de la monitorización de la presión arterial, la (fotopsia, escotomas, ceguera cortical,
investigación por laboratorio también es necesaria para vasoespasmo retinal)
monitorear cualquier cambio en parámetros bioquímicos
Preeclampsia superpuesta a
que pueda afectar el pronóstico fetal y materno. Los hipertensión crónica.
exámenes de laboratorio recomendados para monitorear •Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg en 24 hrs en
a las pacientes con trastornos hipertensivos del mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de
embarazo son: Hemoglobina y hematocrito, recuento las 20 SDG
plaquetario, AST, ALT, Deshidrogenasas láctica (DLH), •Aumento subito de proteinuria o TA , o recuento
plaquetario menor a 100 000 ml en mujeres con
creatinina y en presencia de proteinuria, cuantificación hipertension y proteinuria antes de 20 sdg
de proteínas en orina de 24 horas.

La terapia farmacológica durante el embarazo puede Hipertensión Crónica

prevenir la progresión a hipertensión arterial severa y
•TA ≥ 140 / 90 antes del embarazoo diagnosticada
complicaciones maternas como falla cardiaca y eventos antes de las 20 sdg
vasculares cerebrales, Se recomienda iniciar tratamiento •Hipertencion diagnostoicada despues de 20 sdg y
farmacológico antihipertensivo cuando la presión arterial perisiste despues de 12 semanas de parto en
diastólica se encuentre persistentemente por arriba de ausencia de proteinuria
90mmHg en las pacientes con hipertensión gestacional;

16
 Sesión 3. Vigilancia prenatal en el tercer trimestre del embarazo

En cada visita prenatal debe evaluarse las complicaciones

de hipertensión crónica en el embarazo por medio de la Para recordar ...
medición de la presión arterial, determinación de Por su seguridad para el uso durante el
proteínas en orina, crecimiento uterino y síntomas embarazo, se recomienda la metildopa
maternos de preeclampsia. como medicamento . de primera línea en
el tratamiento de hipertensión
gestacional.
El crecimiento fetal debe ser evaluado con
ultrasonografía en todas las mujeres con hipertensión
arterial sistémica crónica y embarazo. La prueba sin
Durante el tacto vaginal se evalúa lo siguiente:
estress, perfil biofísico, evaluación de líquido amniótico y
la velocimetría Doppler de la arteria umbilical son
Consistencia cervical: se comprueba si el cuello es
pruebas de uso común, pero no hay evidencia para
blando, duro o medio.
determinar qué prueba o grupo de pruebas es más
apropiado para la vigilancia fetal.
Grado de borramiento cervical: hace referencia al
acortamiento de la porción vaginal del cuello uterino,
Tacto vaginal hasta la desaparición del mismo, de tal suerte que, con el
borramiento completo el cuello queda convertido en un
El tacto vaginal es un procedimiento en la asistencia a la orificio central de bordes finos.
mujer embarazada durante el periodo de dilatación, en la Se expresa como cuello formado, semiborrado o borrado
fase de parto, y utilizado en medio hospitalario. La o expresando el porcentaje de longitud de este existente.
utilidad del tacto vaginal es distinta en cada etapa del
embarazo, durante el primer trimestre del embarazo, las Dilatación: el orificio cervical interno inicialmente mide
amenazas de aborto, en el segundo brinda información unos poco milímetros en los que no cabe un dedo. Con la
acerca de la incompetencia cervical y durante el tercer dinámica se inicia du dilatación que se expresara por los
trimestre el evaluar los cambios cervicales durante el dedos que caben en el mismo sin forzarlo: Punta del
trabajo de parto o la amenaza de parto prematuro. dedo, dedo justo, dedo holgado, dos dedos y luego por
centímetros hasta la dilatación completa ( 10-12 cm), en
Al realizar un tacto vaginal se pueden tomar medidas que no se palpa cuello alrededor de la presentación.
cuantitativas de la capacidad de la pelvis materna que
nos dan información importante sobre el canal por el que
tiene que pasar el producto y sobre si éste es suficiente o
es pequeño. Al hacer esto podemos prevenir algunas Para recordar ...
complicaciones como desproporción cefalopélvica,
Los cambios cervicales se presentan de
distocia de hombros, etc.
manera diferente en las primíparas y
multíparas, las primeras tienden a borran
.
y afinar el cuello simultáneamente antes
de dilatar, en multíparas el cuello borra,
afina y dilata simultáneamente

Los cambios cervicales incluyen el borramiento

del cérvix y la dilatación del canal cervical
externo.

17
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Descripción del procedimiento

• Revisar la Historia Clínica, evaluar el riesgo y la necesidad de realizar el procedimiento

• Informar a la mujer de la técnica a realizar y explicar las razones de la exploración y sus implicaciones. Obtener su
consentimiento
• Preparar el material (guantes, lubricante) y trasladarlo al lado de la mujer.
• Favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y comodidad durante la
exploración
• Colocar a la mujer en posición decúbito supino con los muslos flexionados y aducidos (posición ginecológica).
• Cubrir a la mujer con una sábana dejando acceso al periné.
• Realizar lavado de manos con técnica adecuado.
• Colocar guantes de manera estéril.
• Pedir a la mujer que relaje los muslos y las piernas.
• Con los dedos pulgar y anular separar los labios mayores y menores para entreabrir el introito.
• Insertar los dedos índice y medio bien lubricados de la mano dominante en la vagina hasta que toque el cérvix. Los
dedos se introducen unidos y rígidos, deprimiendo el periné hacia abajo, reconociendo así el estado de la vagina, el
relieve de los elevadores del ano y la integridad del periné. Se llega hasta contactar con el cuello del útero.
• Palpar si en el cuello hay una apertura o depresión. Estimar el diámetro de la depresión para identificar el grado de
dilatación.
• Observar si se produce salida de líquido amniótico, color y olor.
• Palpar la presentación fetal, Valorar el descenso fetal: valorar la altura de la presentación
• Retirar suavemente los dedos.
• Retirar los guantes y desecharlos en el RPBI correspondiente
• Realizar lavado de manos.

Índice de Bishop

Al realizar un tacto vaginal debemos de describir, como lo

mencionamos anteriormente, la pelvimetría, sin embargo
también debemos de indagar las condiciones cervicales.
Del cérvix se puede describir su posición, su consistencia,
el borramiento y la dilatación. Estos parámetros los
podemos utilizar para calcular el índice de Bishop. La
puntuación que obtengamos con este índice nos hablará
de la necesidad de inducción o de conducción del trabajo
de parto. Un Bishop > 6 es favorable para inducir y
conducir el trabajo de parto, si es menor ha este es
necesario madurar el cérvix antes de inducirlo.

Tacto Vaginal
El tacto vaginal permite identificar cambios cervicales durante
la progresión del trabajo de parto.

18
 Sesión 3. Vigilancia prenatal en el tercer trimestre del embarazo

Sondaje Vesical

El uso de una sonda para cateterizar la vía urinaria es

utilizado con fines diagnósticos y terapéuticos en
padecimientos urológicos y no urológicos, tiene el
objetivo de drenar el contenido vesical o de tener un
control estricto de líquidos. Su uso es tan frecuente que
hay ocasiones en las que se usa sin una indicación real o
por más tiempo del necesario.

La uretra femenina es corta mide de 2 a 4 cm, se

extiende desde el orificio interno de la uretra a nivel del
cuello de la vejiga urinaria. Tiene un trayecto pelviano y
luego atraviesa el suelo del periné para terminar en le
orificio externo de la uretra. La cateterización es simple y
el reto mayor que encontraremos en estas pacientes es
la identificación de estructuras anatómicas. Para localizar
la uretra en una paciente es necesario saber que al
separar los labios menores exponemos diversas
estructuras que de superior a inferior son: clítoris, uretra,
introito vaginal y el ano.

Procedimiento

• Identificaremos al paciente al que le vamos a colocar

la sonda y le informaremos del procedimiento tanto a
él como a su familiar.
• Prepararemos el material necesario, nos lavaremos
las manos y nos colocaremos los guantes no estériles.
• Proporcionaremos al paciente toda la intimidad
necesaria en su habitación, le pediremos que se
• Ante la sospecha de retención urinaria si la paciente
coloque en posición de litotomía.
no orina de manera espontánea, se recomienda el
• Prepararemos el campo estéril y echaremos el
vaciamiento de la vejiga, ya que la vejiga vacía
material necesario dentro de él, cargaremos la jeringa
favorece el descenso de la presentación en el trabajo
de 10 cc con el suero fisiológico (si es paciente con
de parto.
indicación de cesárea) y la incorporaremos al campo.
• Una vez que salga orina a través de la sonda, la
• Con la ayuda del auxiliar de enfermería limpiaremos la
pinzaremos o la conectaremos a la bolsa colectora
zona genital con las gasas muy impregnadas en la
según la finalidad del sondaje.
solución antiséptica.
• Inflaremos el balón de la sonda vesical con la jeringa
• Nos colocaremos los guantes estériles y procuraremos
precargada de suero fisiológico y con cuidado iremos
una asepsia absoluta
retirando la sonda hasta que notemos la resistencia
• Tomaremos la sonda vesical e impregnaremos la
por el balón neumático. Si conectamos la sonda a una
punta con el lubricante, la sonda la manejaremos con
bolsa colectora, la colgaremos en el soporte para la
la mano dominante, con la otra nos ayudaremos a
cama.
manejar el meato urinario.
• Finalizaremos la técnica recogiendo y desechando el
• Separaremos los labios mayores y menores e
material en el RPBI correspondiente.
introduciremos la sonda hasta el momento en el que
• Nos lavaremos las manos.
comience a drenar la orina.

19
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Referencias y recursos digitales

• Guía de práctica clínica. Actualización (2014).

“Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto en Recursos Online y
Embarazo de Bajo Riesgo. Evidencias y Resultados
recomendaciones”.

• Guía de práctica clínica (2017) “Detección,

Diagnóstico y Tratamiento de las enfermedades
hipertensivas del embarazo”. Evidencias y
recomendaciones.

• Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-

058-08

• Ballesteros Meseguer, Carmen López Pay, María

Dolores Martínez Román, Concepción. (2012). “La
exploración vaginal durante la asistencia al parto”.
Recién Procedimientos Revista Científica de
Enfermería, VOL.4, 18.

• Brenda Alba, Guerrero Daniel, Dañino Morales

Maricruz, Carolina Reyes Diana (2012). “Atención de
parto”. UNAM- Facultad de Medicina. Departamento
de integración de ciencias médicas centro de
enseñanza y certificación de aptitudes médicas, 1, 23.

• Dr.C. Nápoles Méndez Danilo. (2013). “Evaluación del

cérvix anteparto: importancia práctica en obstetricia”.
Artículo de Revisión Medisan Cuba, 17(5), 11.

• Leija HC y Cols.. (2004). “Técnica de cateterización

vesical”. Revista Mexicana de enfermería Actividad Previa
Cardiológica, 12, 115 - 119 PC1 - Simulación
1

20
 Sesión 4. Conducción del trabajo de parto eutócico

Conducción del trabajo de parto eutócico

Objetivos:

• Realizara la atención de parto, tomando en cuenta lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-
SSA2-2016

• Llevará a cabo las acciones para atención del primer periodo de trabajo de parto.

• Decidirá el momento de ingreso de la paciente y realizará la vigilancia del bienestar materno-fetal por
medio de la elaboración del partograma.

• Simulará los pasos para atención del segundo periodo de trabajo de parto.

• Realizará los pasos para atención del tercer periodo de trabajo de parto.

Material necesario por estudiante:

• Estetoscopio
• Lámpara de diagnóstico
• 3 Abatelenguas desechables
• Rinoscopio
• Otoscopio
• Martillo de reflejos

Desarrollo de la Simulación:
• El acceso al Área de simulación requiere cubrir el 100% de los requisitos establecidos por la Coordinación
de Práctica Clínica, contar con el material solicitado y cumplir el reglamento para estudiantes.

21
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Definiciones

Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que

permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22
semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos. Se
divide en tres periodos:

• Dilatación (primer periodo)

• Expulsión (segundo periodo)
• Alumbramiento (tercer período)

(NOM-007-1993,- Manual de atención para el embarazo

saludable, 2001, GPC Ministerio de Sanidad y Política
Social, 2010).

Primer periodo del trabajo de parto: comienza con el Periodos del trabajo de parto
inicio de las contracciones uterinas y la presencia de
cambios cervicales, se divide en fase latente y fase activa Desde 1950 la observación clínica de Friedman permitió
(GPC Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010). describir el trabajo de parto, y establecer periodos y
fases, que nos ayudan a dividir el trabajo de parto, a
Fase latente: es el período en el que se presentan tener criterios de admisión hospitalaria,
contracciones irregulares y cambios en el cérvix que inductoconducción, indicaciones de cesárea o parto
incluyen borramiento y dilatación hasta de 4 cm y que, instrumentado y un seguimiento adecuado de nuestras
en promedio dura 18 horas en pacientes nulíparas y en pacientes. La gráfica que se muestra a continuación es
pacientes multíparas 12 horas (GPC Ministerio de una representación gráfica de la curva de Friedman y de
Sanidad y Política Social, 2010, GPC NICE, 2007). los periodos descritos a continuación.

Fase activa: contracciones regulares y dilatación Primer periodo – Dilatación

progresiva a partir de 4 cm. En pacientes nulíparas se
observa un promedio de duración de 8 a 18 horas y en Es el primer periodo y corresponde al momento en el que
multíparas de 5 a 12 horas. (GPC Ministerio de Sanidad y se dan los cambios cervicales, inicias con las
Política Social, 2010, NICE, 2007). contracciones uterinas efectivas y termina cuando la
paciente se encuentra con una dilatación de 10cm. Este
Segundo periodo del trabajo de parto (expulsión): periodo se divide en 2 fases:
comienza con dilatación completa y concluye con la
expulsión del feto, tiene una duración promedio de 60 Fase Latente: Comienza con el inicio del parto y se
minutos , máximo 2 horas con analgesia y de 60 minutos caracteriza por la presencia de contracciones variables en
en multíparas sin analgesia obstétrica y de 2 horas si cuanto a intensidad y duración y se acompaña de
tiene analgesia (GPC Ministerio de Sanidad y Política borramiento cervical y progresión lenta o escasa de la
Social, 2010). dilatación hasta los 2 cm o los 4 cm. La duración del
periodo de latencia es variable en promedio 6.4 horas
Tercer periodo del trabajo de parto (alumbramiento): para las primigestas y 4.8 para multigestas. Una duración
período comprendido desde el pinzamiento y corte del mayor de 20 y 14 horas respectivamente se denomina
cordón umbilical del recién nacido hasta la expulsión de como fase latente prolongada. Esta fase puede verse
la placenta y membranas; tiene una duración promedio modificada por el uso de sedación excesiva, analgesia
de 30 minutos (GPC Ministerio de Sanidad y Política epidural y condiciones desfavorables del cuello uterino.
Social, 2010).

22
 Sesión 4. Conducción del trabajo de parto eutócico

Fase activa: Se caracteriza por el aumento en la Cuando la paciente se ingresa durante la primer etapa del
regularidad, intensidad y frecuencia de las contracciones trabajo de parto, el obstetra o personal de salud
y la rápida progresión de la dilatación. Se inicia cuando el calificado deberá realizar la historia clínica y documentar
cuello uterino tiene >3cm de dilatación y culmina con una en el expediente médico lo siguiente:
dilatación completa de 10cm. A su vez, la fase activa
presenta una fase de aceleración (3 - 8cm) y una fase de • Diagnóstico
desaceleración (8 - 10cm). Dura un promedio de 4.9 • Plan de manejo
horas en nulíparas con una desviación estándar amplia. • Consentimiento de hospitalización
Se dice que el ritmo de dilatación debe de ser de 1.2 • Partograma
cm/h como mínimo en nulíparas y de 1.5 cm/h en • Vigilancia Estrecha de:
multíparas. Se ha visto que en la fase de aceleración • Actividad uterina
predomina la dilatación y en la fase de desaceleración • Foco fetal
ocurre mayormente el descenso y el borramiento. • Evaluación de dilatación cervical
• Pérdidas de líquido vaginal
Vigilancia y Atención a la paciente embarazada en fase • Información de métodos para control del dolor
latente
Atención durante la fase activa del trabajo de parto
Es recomendable que las mujeres con embarazo de bajo
riesgo, que no estén en la fase activa de trabajo de parto, Es importante favorecer estados emocionales positivos
no sean hospitalizadas para evitar intervenciones en la mujer embarazada y la parturienta, tratándolas de
innecesarias (cesáreas, uso de oxitocina, distocias de manera individualizada, con respeto y afecto, asegurando
contracción, múltiples tactos) si no hay otra indicación su entendimiento y aprobación de los procedimientos en
médica para el internamiento todo momento:

Cuando no existan condiciones de hospitalización, el • Salude a la mujer por su nombre y mírela a los ojos.
profesional de la salud deberá explicar de manera clara y • Evite que la paciente se sienta observada o enjuiciada.
sencilla a la paciente y a su acompañante cuándo deberá • Evite usar lenguaje técnico mientras explica, procure
regresar al servicio, así como los signos de alarma adecuarse al contexto sociocultural de la paciente.
obstétrica. Informar a las pacientes y a su familiar, las • Asegúrese de preguntar a la paciente sus expectativas
manifestaciones de alarma obstétrica, y así ser sobre el desarrollo del nacimiento de su bebé.
revalorada, tales como: • Ofrezca información de manera pertinente.
• Informe sobre los procedimientos que realice
• Sangrado transvaginal • Respete la privacidad y pudor de las mujeres, así
• Dolor como sus expresiones emocionales y culturales.
• Contracciones uterinas • Escuche y atienda las necesidades emocionales de la
• Cefalea, acufenos y fosfenos mujer.
• Edema de cara y manos • Brinde un entorno tranquilo, cómodo y seguro para la
• Salida de líquido transvaginal madre y el recién nacido.
• Disminución de movimientos fetales • Evite la expresión de frases humillantes, maltrato,
infantilización, intimidación, regaños y violencia de
Para recordar ... cualquier tipo.
• Disipe ideas erróneas y muestre, en todo momento,
Deben hospitalizarse las pacientes para apoyo, comprensión, respeto y confianza en la
vigilancia y atención de parto cuando capacidad de la mujer de afrontar el parto.
presenten: Contracciones uterinas de 2 a • Obtenga el consentimiento verbal de la paciente
4 en 10 minutos.. Dolor abdominal en antes de realizar cualquier procedimiento o examen.
hipogastrio. Cambios cervicales.
• Si propone una exploración con fines docentes o si
(borramiento cervical > 50% a 80% y
dilatación ≥ de3 o 4 cm) esta será repetida por profesionales en formación,
explique a la paciente y solicite su permiso.

23
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Líquidos orales y parenterales

La restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo Existen contraindicaciones del uso de oxitocina para la
de parto es una intervención habitual en muchos centros inducción o conducción para finalizar el embarazo siendo
de atención obstétrica. Esta rutina se fundamenta en la las más reconocidas:
prevención del riesgo de bronco-aspiración del contenido
gástrico, en caso de una intervención quirúrgica bajo • Embarazo normal y feto pretérmino
anestesia general (síndrome de Mendelson); sin • Antecedente de cesárea corporal o de ruptura uterina
embargo, ahora se conoce que esta técnica no garantiza previa
la reducción del contenido estomacal y el bienestar de la • Cirugía uterina previa
mujer puede verse afectado ante la imposibilidad de • Macrosomia
beber o ingerir alimentos. En la actualidad, la anestesia • Placenta previa
general en obstetricia ha dado paso a las técnicas • Sufrimiento fetal
neuroaxiales (que son las que habitualmente se emplean - Desprendimiento de placenta
en el transcurso de partos y cesáreas), haciendo de la
anestesia general un evento sumamente raro, lo que ha Uso de enema
llevado a replantearse la necesidad de dicha restricción.
Dado que la evidencia no muestra beneficios ni daños, no Tres ensayos controlados aleatorizados (ECA) incluidos en
existe justificación para la restricción de líquidos un meta análisis indican que los enemas no tienen un
pudiendo las mujeres elegir libremente tomar agua o efecto considerable sobre las tasas de infección en la
líquidos claros durante el trabajo de parto. herida perineal u otras infecciones neonatales, ni sobre el
bienestar de las mujeres. No utilizar el enema de forma
No se recomienda la administración rutinaria de rutinaria durante el parto. El enema evacuante durante el
soluciones IV durante el trabajo de parto en pacientes de trabajo de parto debe realizarse solo por indicación
bajo riesgo debido a que no existe fuerte evidencia sobre médica e informando a la paciente.
el beneficio de su uso; se debe evitar además el uso de
soluciones glucosadas, ya que pueden poner en riesgo a Tricotomía
la madre y al recién nacido por el desarrollo de
hiponatremia y sus consecuencias. El rasurado perineal se ha venido realizando en la
creencia que disminuye el riesgo de infección y que era
Conducción del trabajo de parto necesario para facilitar la sutura de la episiotomía, sin
embargo, este ocasiona erosiones cutáneas que pueden
Indicaciones para conducción de trabajo de parto generar colonización de microorganismos. Evitar el
Si el trabajo de parto no evoluciona normalmente (se rasurado perineal (tricotomía) ya que no tiene beneficios
entiende como dilatación estacionaria a la falta de y causa molestia, como irritación, enrojecimiento,
progresión de modificaciones cervicales durante 2 horas múltiples rasguños y ardor de la vulva.
o enlentecimiento del progreso del parto en el segundo
parto y posteriores, descenso y deflexión de la cabeza Vaciamiento vesical
fetal y cambios en la fuerza, duración y frecuencia de
contracciones uterinas), está indicado el manejo activo En pacientes con bloqueo epidural se disminuye la
del mismo, con amniotomía u oxitócicos. sensación de orinar, por lo que puede presentarse
retención urinaria. Siempre favorecer la micción
La oxitocina está indicada en el trabajo de parto espontánea ya que el sondeo vesical es molesto y no se
estacionario, bajo monitorización continua, en dosis de 2 recomienda de manera rutinaria. Ante la sospecha de
a 5 miliunidades por minuto. retención urinaria si la paciente no orina de manera
espontánea, se recomienda el vaciamiento de la vejiga,
La oxitocina puede utilizarse diluyendo 10 Unidades en ya que la vejiga vacía favorece el descenso de la
1000 ml de solución fisiológica lo que equivale a 10 presentación en el trabajo de parto
miliunidades por un ml, recomendando iniciar con medio
mililitro por minuto (5 a 10 miliunidades).

24
 Sesión 4. Conducción del trabajo de parto eutócico

Partograma

Es el formato para el registro objetivo y sistematizado del 5. Si la paciente ingresa con una dilatación mayor de 4
trabajo de parto: datos tanto maternos como fetales cm, se graficará una nueva Línea de Alerta para el
durante el trabajo de parto y así llevar una adecuada caso específico, es decir, comenzando con la
monitorización de nuestra paciente y el producto. dilatación que ingresa la paciente hasta la dilatación
completa de 10 cm esperada, a una velocidad de 1
Trabajo de parto activo: presencia de contracciones cm por hora. Así mismo, se graficará una nueva Línea
uterinas efectivas que produzcan borramiento, dilatación de Acción para este caso, trazando una línea paralela
del cuello uterino. 4 horas a la derecha de la nueva Línea de Alerta.

Vigilancia materna y fetal: cuidado continuo provisto 6. La FCF (•) se registra cada media hora. Las
durante el trabajo de parto para la identificación características del L.A. y del moldeamiento se
oportuna de la aparición de riesgos o complicaciones. registran, según se especifica en el anverso. Para el
registro de la Dilatación Cervical marque con una “X”
A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se en la hora que corresponde al tacto vaginal
elaborará, en su caso, el expediente médico, la historia realizado.
clínica y el partograma incluyendo frecuencia de
contractibilidad uterina (frecuencia, duración e
intensidad, cada 30 minutos).

La OMS recomienda su uso en todas las pacientes y es

parte esencial del expediente clínico de cualquier
paciente en trabajo de parto.

Limitaciones del partograma:

Solo sirve para:
Parto vaginal
Presentación cefálica
Feto único

Llenado del partograma de la OMS

1. Registre nombre, gravidez (Nº de gestaciones,

incluida la actual), paridad, Nº Historia Clínica, fecha
y hora del inicio del registro en el Partograma y, si
corresponde, el tiempo de membranas rotas.
2. El profesional responsable, según corresponda,
registra su firma a la hora que examina, evalúa,
supervisa o controla el Partograma.
3. El gráfico del Partograma OMS se inicia en la Fase
Activa del Trabajo de Parto, con 4 cm de dilatación.
4. El Partograma OMS trae impreso la Línea de Alerta y
la Línea de Acción. La Línea de Alerta comienza con 4
cm de dilatación hasta los 10 cm de dilatación
completa y a una velocidad de 1 cm por hora. La
Línea de Acción está graficada paralelamente 4 horas
a la derecha de la Línea de Alerta.

25
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Descenso del polo cefálico: Se evalúa por palpación Monitorización fetal

abdominal referido a la parte palpable de la cabeza
(dividido en 5 partes, que corresponden a la mano que No se recomienda el monitoreo continuo electrónico de
explora) por encima del pubis. (2/5 = Encajamiento). Se la frecuencia cardíaca fetal en embarazos de bajo riesgo,
puede registrar también como un círculo (O) en cada ya que se incrementa el número de cesáreas y partos
tacto vaginal. Si es por examen abdominal se marcará así: instrumentados. En su lugar se recomienda la
auscultación intermitente (con Pinard, monitor o
• 5/5: Completamente encima del pubis doptone) de la frecuencia cardiaca fetal en embarazos de
• 4/5: Sincipucio alto, occipucio se siente fácilmente bajo riesgo posterior a la contracción uterina, cada 30
• 3/5: Sincipucio se siente fácilmente, occipucio se minutos. Se sugiere monitoreo electrónico de la FCF
siente intraparto en las siguientes situaciones:
• 2/5: Sincipucio se siente, occipucio casi se siente
• 1/5: Sincipucio se siente, occipucio no se siente • Trabajo de parto prolongado.
• 0/5: La cabeza no es palpable • Conducción de trabajo de parto (uso de oxitocina).
• Dificultad de auscultación de foco fetal.
El número de horas transcurridas se refiere al tiempo
desde el inicio de la Fase Activa (o desde que se inició el La posición de la madre durante el monitoreo fetal puede
registro). La Hora Real, es el tiempo actual. afectar fuertemente el patrón de la frecuencia cardíaca
fetal debido a la compresión de los grandes vasos. El
Contracciones Uterinas: grafique cada media hora la monitoreo fetal se debe de hacer en decúbito lateral
frecuencia de C.U. en 10 minutos, la duración se grafica izquierdo, sentada o en media posición vertical.
como se indica en el anverso.
El sitio en donde se perciben los latidos fetales en su
Oxitocina: cuando se utilice, registre cada 30 minutos lo máxima intensidad, se encuentra a la menor distancia
siguiente: la cantidad de oxitocina por volumen de entre el corazón fetal y la pared abdominal, y
liquido endovenoso, mU/min, gotas/min, μgotas/min. corresponde al hombro anterior.

Registre los medicamentos administrados y líquidos E.V. Focos de auscultación fetal:

Registre el Pulso (•) y la PA con puntas de flecha, cada Presentación cefálica: Cuadrantes inferiores,
hora. La Temperatura cada 2 horas Proteínas, cetonas y Presentación pélvica: Cuadrantes superiores, Situación
volumen urinario: registre cada vez que se colecta orina. transversa dorso anterior: Sobre o cerca de la línea media
inferior, situación transversa dorso posterior: Sobre o
cerca de la línea media superior La frecuencia cardiaca
Definiciones relevantes del contenido del partograma fetal debe auscultarse antes, durante y después de las
contracciones y se sugiere un control cada 30 a 45
Línea de base: es la línea a partir de la cual se inicia la minutos. La basal se tomará entre contracciones, son
construcción de las curvas de alerta. valores normales 120 a 160 latidos por minuto.

Curva de dilatación: es la línea que muestra la evolución

de la dilatación del cuello uterino para una paciente
determinada.

Curva de alerta: es la línea que se construye al inicio del

trabajo de parto activo, según tiempos definidos por las
condiciones maternas específicas y que al ser cruzada por
la curva de dilatación obliga la reevaluación integral del
binomio madre – hijo para la toma de nuevas decisiones
que permitan un desarrollo adecuado del parto. El monitor doppler fetal permite determinar la frecuencia
cardiaca fetal amplificando el sonido del flujo sanguíneo fetal.

26
 Sesión 4. Conducción del trabajo de parto eutócico

Ejemplo de llenado de un partograma normal.

El diseño del partograma puede variar, pero siempre incluye: – Gráfica de dilatación vs tiempo Gráfica de dilatación vs. tiempo, –
Gráfica de descenso vs. tiempo, – Frecuencia cardiaca fetal Frecuencia cardiaca fetal, – Signos vitales maternos, – Medicamentos
utilizados.<<<

27
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Datos de la madre

Frecuencia cardiaca fetal

Liquido amniótico y moldeamiento

Dilatación X

Descenso O

Horas trascurridas vs Horas reales.

Contracciones y su Duración

Administración de medicamentos.

Monitorización de la madre

Presión arterial

Pulso

Temperatura
Orina

28
Sesión 4. Conducción del trabajo de parto eutócico

29
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Procedimientos para el control del dolor en trabajo de Se diferencia una fase activa, de una segunda etapa
parto temprana o pasiva.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala: • Periodo expulsivo pasivo: dilatación completa del
cuello, antes o en ausencia de contracciones
• Evitar el uso de medicación durante el trabajo de involuntarias de expulsivo.
parto.
• Para el manejo del dolor se deben usar • Periodo expulsivo activo cuando:
preferiblemente métodos no farmacológicos, como la El feto es visible ó existen contracciones de expulsivo en
deambulación, cambiar de posición, masajes, presencia de dilatación completa ó pujos maternos en
relajación, respiración, entre otros. presencia de dilatación completa con ausencia de
• Evitar la analgesia epidural como un método de rutina contracciones de expulsivo.
para calmar el dolor. Preferir la anestesia
espinal/epidural a la anestesia general en la cesárea.
MEDIDAS DE ASEPSIA
Se recomienda informar a las mujeres que la analgesia
obstétrica es un método eficaz para el alivio del dolor, la Higiene de manos
cual también tiene efectos secundarios como:
hipotensión, retención urinaria, fiebre y puede alargar la Las manos deben lavarse inmediatamente antes de cada
etapa de parto, pudiendo incrementar el número de episodio de contacto directo con la mujer y después de
partos instrumentados o asistidos. Por lo que el uso de la cualquier actividad o contacto que pudiera resultar en
analgesia obstétrica debe ser acompañado del una potencial contaminación de las manos.
consentimiento informado.
A menos que estén visiblemente sucias, las manos
La anestesia regional (bloqueo peridural) retrasa el podrán ser lavadas preferiblemente mediante fricción
nacimiento del producto o prolonga la duración del con una solución alcohólica, entre la atención a mujeres
trabajo de parto, aproximadamente una hora. diferentes o entre diferentes actividades de cuidado a
una misma persona.
Se debe individualizar cada caso para la aplicación de la
analgesia obstétrica en la fase activa (4 cm o más) del Vestimenta
trabajo de parto, de acuerdo con el estado clínico de la
paciente y tomando en cuenta el umbral del dolor La selección del equipo de protección deberá basarse en
individual, siempre y cuando se cuente con personal la evaluación del riesgo de transmisión de
calificado para su administración y vigilancia. microorganismos a la mujer y del riesgo de
contaminación de la vestimenta de los profesionales
sanitarios y de la piel por la sangre, fluidos corporales y
Segundo periodo – Expulsivo excreciones o secreciones.

El descenso del producto es más acelerado en este Se recomienda la utilización de trajes impermeables de
periodo. Es aquella que Inicia con la dilatación completa cuerpo entero cuando exista riesgo de salpicaduras
del cuello uterino y termina con la expulsión o frecuentes de sangre, fluidos corporales, secreciones o
nacimiento del producto. En promedio la duración es de excreciones, excepto sudor, a la piel o a la vestimenta de
50 min en nulíparas y 20 min en multíparas. La madre los profesionales sanitarios, como es el caso de la
comienza a sentir deseo de pujo o necesidad de defecar. asistencia al parto.
En los momentos en los que se presenta una contracción,
la madre debe de pujar con la parte baja del abdomen y
debe de descansar cuando la contracción termine.

30
 Sesión 4. Conducción del trabajo de parto eutócico

En la sala de expulsión Circular de cordón

Se coloca a la paciente en posición de litotomía, se le Después del nacimiento del hombro anterior, debe
realiza una limpieza de la región vulvar, perineal y la cara deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es
interna de los muslos. rodeado por uno o mas asas de cordón umbilical; debe
deslizarse sobre la cabeza si es lo suficientemente laxa. Si
Colocar los campos estériles en la paciente ya lavada. Se esta fuertemente adosada se puede cortar entre dos
coloca un campo por debajo de la cadera de la madre, pinzas y hacer nacer inmediatamente al producto.
uno en cada pierna y uno en la región abdominal.

El médico encargado de atender el parto debe de Maniobra de Kristeller

solicitar el material que necesitará: lidocaína, jeringa,
tijeras metzenbaum, sutura para episiorrafia, gasas Entre las maniobras usadas en la segunda etapa del
estériles, portaagujas, pinzas de disección, pinzas parto, la presión del fondo uterino o maniobra de
Rochester para pinzar el cordón, pinzas Forester. Kristeller (MK) es una de las más controvertidas.
Diferentes estudios se han realizado con respecto a su
El obstetra debe de valorar, en este momento, si será utilidad y seguridad y, hasta el momento, no se ha
necesario realizar una episiotomía y si esta debe de ser identificado ninguna justificación para su uso. En cambio,
media o mediolateral. Esto debe de ser individualizado se ha relacionado dicha maniobra con un aumento en el
para cada paciente y no debe de ser una práctica riesgo de ruptura uterina y daños al recién nacido.
sistemática, como lo indica la Norma Oficial. Se realiza
cuando se pueden ver 3 – 4cm de la cabeza fetal y
durante una contracción, sólo después de haber colocado ---
Maniobras de Ritgen
lidocaína en la región del periné.
Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo para
abrir el introito vaginal hasta un diámetro de 5 cms o mas
Mecanismos de trabajo de parto se puede usar una mano enguantada y cubierta por
alguna compresa para ejercer presión sobre el mentón
Los cambios posiciónales en la presentación del feto que fetal a través del perineo apenas frente al cóccix.
se requieren para su traslado dentro del conducto pélvico Concomitantemente, la otra mano ejerce presión
constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Los superior contrae el occipucio
movimientos cardinales del trabajo de parto son
encajamiento, descenso, flexión, rotación interna,
extensión, rotación externa y expulsión.

• Encajamiento
• Asinclitismo = Desviación.
• Descenso
• Flexión
• Rotación interna
• Extensión
• Restitución (Rotación Externa)
• Expulsión de los hombros
• Expulsión del resto del cuerpo fetal

Limpieza de nasofaringe.

Para disminuir al mínimo la aspiración del liquido

amniótico, partículas y sangre una ves que nace el tórax y
el recién nacido puede inspirar se limpia rápidamente la
cara, se aspiran los orificio nasales y boca.

31
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

32
 Sesión 4. Conducción del trabajo de parto eutócico

Momento para pinzamiento del cordón umbilical.

Una revisión Cochrane aporta evidencia de que un A pesar de los limitados datos, la episiotomía se convirtió
retraso en el pinzamiento del cordón umbilical en las virtualmente en rutinaria, subestimando los potenciales
primeras horas aumenta la concentración de efectos adversos, incluyendo su extensión a desgarros de
hemoglobina y los depósitos de hierro en el recién tercer y cuarto grado, la disfunción del esfínter anal y la
nacido. dispareunia. No debe practicarse episiotomía de rutina
en todos los partos espontáneos.
El pinzamiento y corte del cordón umbilical se debe
realizar de 30 a 60 segundos después del nacimiento, o La episiotomía deberá realizarse si hay necesidad clínica,
hasta que deje de latir, permite el paso de 80 ml de como un parto instrumental o ante un periné corto y/o
sangre desde la placenta hacia el recién nacido. Aun rígido que afecte el estado fetal. Antes de llevar a cabo
siendo prematuros, manteniendo a la persona recién una episiotomía, deberá realizarse una analgesia
nacida por abajo del nivel de la placenta. En caso de adecuada. La técnica recomendada es la episiotomía
madre Rh negativo no isoinmunizada, circular de cordón medio lateral, comenzando en la comisura posterior de
al cuello y asfixia fetal al nacimiento, el pinzamiento y los labios menores y dirigida habitualmente hacia el lado
corte debe ser inmediato. derecho; el ángulo respecto del eje vertical deberá estar
entre 45 y 60 grados.
Estrategias para la protección del periné en el periodo
expulsivo Tercer periodo – Alumbramiento
La mayoría de los partos vaginales están asociados con
alguna forma de trauma en el tracto genital. Se El cual inicia con el nacimiento completo del producto y
recomienda el uso de compresas calientes y masaje termina con la expulsión de la placenta y sus anexos. En
perineal durante el segundo periodo de trabajo de parto, este periodo es importante monitorizar el tono uterino,
ya que disminuyen el riesgo de desgarres de tercer y así como el sangrado. Existen signos del desprendimiento
cuarto grados, así como la frecuencia del uso de la placentario:
episiotomía
• Útero globular y firme.
Uso de la episiotomía • Borbotón de sangre.
La episiotomía introducida en la práctica clínica en el siglo • El útero asciende en el abdomen.
XVIII es ampliamente utilizada durante el parto, a pesar • El cordón umbilical sale un poco más de la vagina.
de la pobre evidencia científica sobre sus beneficios,
siendo todavía un procedimiento muy controvertido. La Estos signos a veces aparecen en el minuto que sigue al
justificación de su uso se basaba en la reducción del nacimiento del recién nacido por lo general en los 5
riesgo de los desgarros perineales, de la disfunción del minutos posteriores cuando la placenta sea desprendido,
suelo pélvico, y de la incontinencia urinaria y fecal. hay que verificar que el útero este firmemente contraído.

Se pensaba que los potenciales beneficios para el feto

eran debidos a un acortamiento del periodo expulsivo
que facilitaba mayor número de partos espontáneos

33
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Se puede pedir a la madre pujar y la presión intra Existen 2 tipos de alumbramiento: el de Schultze es el
abdominal puede ser adecuada para expulsar la placenta. más frecuente y ocurre por un desprendimiento central
Si esos esfuerzo fracasa o sino es posible la expulsión de placenta con formación de hematoma
espontánea por la anestesia, después de asegurar que el retroplacentario, en este nace primero la cara fetal y
útero esta contraído firmenemte, se hace presión con la después la materna que se acompaña con la salida del
mano sobre su fondo para expulsar la placenta hematoma. El otro tipo se llama de Duncan y es menos
desprendida en dirección a la vagina. Ese método se ha frecuente. En este hay un desprendimiento de los bordes
denominado atención fisiológica. de la placenta con una hemorragia previa a la salida de la
placenta. Normalmente en este tipo de alumbramiento
Este periodo del trabajo de parto requiere la vemos primero la cara materna de la placenta.
participación activa del obstetra ya que esto disminuye el
riesgo de hemorragia, reduce la necesidad de Expulsión de la placenta: No debe forzarse la exclusión de
administración de oxitócicos y acorta la duración de este la placenta por compresión antes de su separación, pues
periodo. de otra manera el útero se pude invertir. No debe
hacerse tracción sobre el cordón umbilical para extraer la
Esto se logra de la siguiente manera. Para la extracción placenta del útero. La inversión del útero es una de las
de la placenta existen 2 maniobras principales: graves complicaciones vinculadas con el nacimiento.

• Maniobra de Brandt – Andrews: con la pinza se realiza Debe revisarse con cuidado la cara materna de la
una tracción leve del cordón umbilical en 45° de placenta para asegurar de que no haya fragmentos
forma descendente, al mismo tiempo, con la otra residuales del útero.
mano, se hace una compresión suprapúbica para
detener el fondo uterino y que no haya inversión El uso de agentes uterotónicos, siendo la oxitocina el de
uterina. elección (10UI IV o IM inmediatamente después del
• Maniobra de Dublin: una vez que se asoma la placenta nacimiento) y esta se puede combinar con ergonovínicos
en el introito vaginal, se toma y se gira sobre su (0.2 mg IM). Como segunda línea se puede usar la
propio eje longitudinal mientras se hace una leve carbetocina (100 mcg IV) o misoprostol 400, 600 u 800
tracción. Esto evita que se rompan las membranas y mcg VO).
haya retención de restos placentarios y sangrado.-

34
 Sesión 4. Conducción del trabajo de parto eutócico

Revisión de cavidad uterina posterior al alumbramiento Referencias y recursos digitales

y atención del puerperio inmediato
• NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,
La revisión manual de la cavidad uterina es una práctica Atención de la mujer durante el embarazo, parto y
común que se lleva a cabo, de manera rutinaria, con la puerperio y del recién nacido. Criterios y
intención de identificar la presencia de restos procedimientos para la prestación del servicio.
placentarios o anexos. Sin embargo, es una práctica que
suele ser muy dolorosa para las pacientes y que puede • Guía de práctica clínica. Actualización (2014).
tener consecuencias en su salud. Ahora se cuenta con “Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto en
fundamentos científicos que sustentan que la revisión Embarazo de Bajo Riesgo. Evidencias y
manual o instrumental de la cavidad uterina no debe --- recomendaciones”.
realizarse de manera rutinaria.
• F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs.
Está reconocido que la revisión de cavidad puede Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw Hill. Edición
realizarse cuando: 2006.

1. Existe sospecha de retención de fragmentos • Atención de parto. Departamento de integración de

placentarios o membranas. ciencias médicas centro de enseñanza y certificación
2. Alumbramiento manual previo. de aptitudes médicas. UNAM. Facultad de medicina.
3. Sospecha de lesiones corporales uterinas y cesárea
anterior. • Universidad Juarez Autonoma de Tabasco división
4. Presencia de hemorragia uterina postparto. académica de ciencias de la salud taller de simulación
5. Parto pretérmino clínica guía de la práctica atención de trabajo de parto
6. Ruptura de membranas de seis horas o mayor.
7. Parto fortuito. • Guyton AC, Hall JE. (2001).Embarazo y lactancia en:
8. Óbito. Tratado de fisiología médica, 10ª ed, México.

No se recomienda la revisión manual de la cavidad • Guía. Vigilancia del trabajo de parto con el
uterina rutinaria debido a que incrementa el riesgo de partogramacon el CLAP/SMR-OPS/OMS
hemorragia obstétrica, endometritis, y dolor en la
paciente, solo en casos selectivos como sospecha de • Partograma OMS guía de utilización
retención de placenta parcial o completa, hemorragia
uterina post-nacimiento por sospecha de atonía uterina o
para masaje uterino, bajo condiciones de analgesia y
asepsia adecuada, con fines de minimizar el dolor y la Recursos Online
infección. y Resultados

Episiorrafia

Es la reparación de la episiotomía. Se realice hasta

después de la expulsión de la placenta. Hay varias
técnicas para cerrar una incisión de episiotomía, pero en
todos los casos se requiere la hemostasia y la
restauración anatómica sin un exceso de puntos de Actividad Previa
PC1 -
sutura.
Simulación 1

35
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

36
 Sesión 5. Cuidados inmediatos del recién nacido

Cuidados inmediatos del recién nacido

Objetivos:
Propiciar al alumno los conocimientos básicos,
Desarrollar las destrezas básicas de la atención inicial del recién nacido en el estudiante.
Permitir al estudiante desarrollar las habilidades mínimas competentes para la atención del recién nacido
sano y con aquellos que tienen dificultades en la adaptación.
Desarrollar en el alumno habilidades que le permitan trabajar en equipo esenciales en el ámbito laboral.
Proporcionar al alumno las diversas técnicas para el calculo de Apgar y Capurro de igual manera la toma
correcta de la somatometría en el recién nacido vitales para la detección de las posibles comorbilidades
presentes ante la detección de alteraciones en estos sistemas.

Contra objetivos
Es impresncidimbible otorgar al estudiante conocimientos básicos, de fisiología los distintos procesos que
suceden después del nacimiento y con periodo de adaptación del recién nacido, esto permitirá al
estudiante identificar los sucesos fuera de la evolución normal y poder brindar la atención adecuada del
recién nacido.
Desarrollar las destrezas y habilidades pertinentes en el estudiante le permitirá desenvolverse de manera
eficaz y adecuada ante la situación requerida, esto se lograra con el reconocimiento del área, el
conocimiento aprendido, y familiarizarse con cada una de los instrumentos utilizados en la atención efectiva
del recién nacido.
El desarrollar las habilidades de trabajar en equipo en el estudiante es crucial no solo para las habilidades
dentro de nuestro departamento de simulación, sino es una habilidad crucial para la atención adecuada de
los pacientes en las diferentes instituciones, por que es importante desarrollar estas capacidades para su
futuro ámbito laboral.

Material necesario por estudiante:

• 1 Estetoscopio.
• 1 Termómetro digital
• 1 Cinta métrica.
• 1 Par de guantes de nitrilo.
• 1 Gel antibacterial
• 3 Paquetes de gasas
• Registro de atención – Simulación 1

Desarrollo de la Simulación:
El alumno estará inmerso en una simulación del trabajo de parto, con todos los elementos dentro de una sala de toco
cirugía, por ende el alumno encargado de la atención del recién nacido, realizara cada una de las funciones de un
servidor de la salud competente para la atención adecuada y oportuna del recién nacido, de igual manera se le
planteara al alumno problemas en la que involucre toma decisiones adecuadas.
Donde al alumno se le pondrá a prueba el cocimiento adquirido, con los diversos materiales proporcionados al alumno,
en donde se plantearan diversos escenarios al alumno, como dificultad en el recién nacido en el periodo de
adaptabilidad, para que el alumno se enfrente a una toma decisiones adecuadas y oportunas para evitar las
complicaciones de una mala praxis.

37
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

México, con una tasa bruta de natalidad de 19 A medida que disminuye la circulación hacia el
nacimientos por cada 1 000 habitantes al año, Para cerebro, la victima adulta pierde el conocimiento, y
tener una visión general de lo que sucede en nuestro deja de respirar. En el momento del paro las
país, tan sólo en el año 2003 se registraron 2 271 700 concentraciones tanto de oxigeno como dióxido de
nacimientos y 20 806 defunciones neonatales, de las carbono (co2) de la sangres suele ser normales
cuales 10 277 (49.4%) fueron por asfixia al Durante la reanimación cardiopulmonar del adulto
nacimiento. A nivel mundial, alrededor de 5–10% de se utilizan compresiones torácicas para mantener la
recién nacidos requieren algún tipo de asistencia en circulación hasta que la desfibrilación eléctrica o los
el momento del nacimiento que puede ir desde medicamentos restablezcan la función cardiaca.
maniobras de reanimación tan sencillas como la En contraste, la mayoría de los recién nacidos que
aspiración de secreciones y estimulación táctil a requieren reanimación tienen un corazón saludable,
otras más complejas como ventilación con presión cuando un recién nacido requiere reanimación,
positiva, compresiones torácicas externas. Esta suele debido a un problema con las respiraciones
compleja situación obliga a difundir un programa de que causa un intercambio gaseoso inadecuado.
reanimación que proporcione al personal médico y La insuficiencia respiratoria puede ocurrir antes o
una valiosa oportunidad de proporcionar, la después del parto. Antes o después del parto.
asistencia a recién nacidos que ameriten alguna La placenta realiza la función respiratoria fetal.
intervención para asegurar su adecuada transición a Cuando la respiración placentaria falla, el feto recibe
la vida extrauterina para así disminuir los riesgos que un suministro de oxigeno inadecuado, para
puedan arriesgar prematuramente su salud o incluso mantener las funciones celulares normales y CO2 no
su vida. se puede eliminar, a medida que las células se
En todo el mundo, un poco más de la mitad de los intentan funcionar sin oxigeno se acumula CO2 y
nacimientos son atendidos por personal capacitado, aumenta el nivel de acidez en la sangre, esto
en nuestro país alcanza casi 90% sin embargo, la conlleva a una disminución de la actividad y perdida
asfixia perinatal representa un problema importante de la variabilidad cardiaca, y desaceleraciones en la
de salud pública, y es responsable de la mayoría de frecuencia cardiaca. Si la insuficiencia placentaria
las muertes neonatales. Esto hace indispensable la persiste, en el feto se produce una serie de
creación de estrategias para prevenir la asfixia bloqueos, seguidos por apneas y bradicardia, si el
perinatal, mediante la identificación y tratamiento feto nace en la fase inicial de la insuficiencia
oportuno de las condiciones que afecten el bienestar respiratoria la estimulación táctil puede ser
materno fetal. suficiente para comenzar la respiración espontanea y
la recuperación del feto. Si el feto nace en una etapa
¿POR QUE LOS RECIEN NACIDOS REQUIEREN UN posterior de la insuficiencia respiratoria la
ENFOQUE DE REANIMACION DISTINTO AL DE LOS estimulación no será suficiente para recuperarse y
ADULTOS? requerirá de ventilación asistida, de igual manera los
La gran mayoría de los eventos de un paro cardiaco recién nacidos mas gravemente afectados pueden
en un adulto o una enfermedad cardiaca ya requerir compresiones torácicas y adrenalina para
existente, causando una arritmia repentina que permitir que el musculo cardiaco comprometido
impide que el corazón circule sangre de manera restablezca la circulación.
eficaz.

38
 Sesión 5. Cuidados inmediatos del recién nacido

¿QUE OCURRE DURANTE LA TRANSICION DE LA El llanto inicial y las respiraciones profundas del
CIRCULACION FETAL A NEONATAL? recién nacido ayudan a mover el liquido de las vías
Comprender la fisiología básica de la transición áreas.
cardiorrespiratoria de la vida intrauterina a la
extrauterina es imprescindible para comprender los A medida que aumenta los niveles de oxigeno el
pasos y el por que de los mismo de la reanimación conducto arterioso, comienza a estrecharse la sangre
neonatal. desviada previamente a través del agujero oval y del
Respiración y circulación fetal conducto arterioso fluye desde el lado derecho del
Antes del nacimiento los pulmones fetales no corazón hacia los pulmones y la derivación de
participan en el intercambio gaseoso. El oxigeno que derecha a izquierda del recién nacido gradualmente
utiliza el feto es proporcionado por la madre atreves se resuelve. Sin embargo puede tomar hasta 10 min
de la difusión de la placenta. El CO2 producido para que un recién nacido a termino normal logre
durante el metabolismo del feto es transportado a una saturación de oxigeno mayor a 90%.
través de la placenta y eliminado por los pulmones ¿COMO RESPONDE UN RECIÉN NACIDO A UNA
de la madre. La sangre oxigenada del feto deja la INTERRUPCIÓN DE LA TRANSICIÓN NORMAL?
placenta mediante la vena umbilical, la vena Si existe una interrupción de la función placentaria o
umbilical viaja hacia el hígado se une a la vena cava la respiración neonatal el intercambio gaseosos
inferior e ingresa al lado derecho del corazón, debido entre los tejidos disminuye y las arteriola en los
a que los vasos pulmonares están contraídos intestinos riñones, músculos y piel se ven mermados,
solamente una pequeña parte de la sangre que por lo que el flujo sanguíneo aumenta o se mantiene
ingresa al lado derecho del corazón viaja a los en los órganos de mayor importancia siendo estos el
pulmones del feto, siendo la mayor parte de la corazón y el cerebro, provocando una disminución
sangre evita a los pulmones cruzando al lado en el resto de los órganos. Sin embargo si el
izquierdo del corazón a través de una abertura en la intercambio gaseoso inadecuado continua, el
pared auricular (persistencia del agujero oval) o corazón empieza a ser afectado por lo que el flujo
fluyendo desde la arteria pulmonar directamente sanguíneo hacia el resto de los órganos se estrechara
hacia la aorta a través del conducto arterioso. La cada vez mas provocando datos de hipoxia y muerte
sangre de la aorta aporta los nutrientes a los órganos celular y con ellos también a los órganos principales
del feto. La sangre mas oxigenada fluye hacia corazón y cerebro.
cerebro y al corazón del feto, parte de la sangre de ¿POR QUE ES IMPORTANTE ANTICIPAR LA
la aorta vuelve a la placenta a través de las 2 arterias NECESIDAD DE REANIMACION ANTES DE CADA
umbilicales para liberar CO2 y recibir mas oxigeno y PARTO?
comenzar nuevamente el trayecto circulatorio Todo personal del área de la salud debería estar
Circulación transicional capacitada para la atención adecuada del recién
Cuando el recién nacido respira y se aplican las nacido y con ella la posibilidad de saber actuar ante
pinzas al cordón umbilical el recién nacido utiliza sus eventualidades que complementan el bienestar del
pulmones para el intercambio gaseoso, el liquido en recién nacido.
de los alveolos se absorben rápidamente y los Por ello es importante que los encargados del área
pulmones se llenan de aire. Los vasos sanguíneos de la salud del recién nacido conozca aquellos
pulmonares previamente contraídos comienzan a factores de riesgo que aumentan la probabilidad de
dilatarse para que la sangre que pueda llegar a los que el recién nacido necesite apoyo con la transición
alveolos donde se absorberá el oxigeno y se o reanimación.
eliminara el CO2.

39
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

FACTORES DE RIESGO PREVIOS AL PARTO Por lo tanto entre mayor información tengamos
 Edad gestacional menor a 37 semanas. acerca de la madre, y del feto así mismo como el
 Edad gestacional mayor a 41 SDG. que el contexto que involucra a ambos es
 Preeclamsia . imprescindible para una atención efectiva.
 Eclampsia.
¿CUAL ES LA EDAD GESTACIONAL ESPERADA?
 Embarazo múltiple.
 Anemia fetal.
¿EL LIQUIDO AMNIOTICO ES CLARO?
 Poli hidramnios.
 Oligohidramnios. ¿CUANTOS PRODUCTOS SE ESPERAN?
 Hidropesía fetal.
 Macrostomia fetal. ¿EXISTE UN RIESGO O FACTOR ADICIONAL?
 Restricción del crecimiento intrauterino.
 Malformación o anomalías significativas . ANTCIPACION DE LA NECESIDAD DE REANIMACION
 Sin atención prenatal. Los recién nacidos que no requieren reanimación se
FACTORES DE RIESGO DURANTE EL PARTO identifican por las siguientes características: edad
 Parto por cesárea de emergencia. gestacional de término, líquido amniótico libre de
 Parto asistido con fórceps o ventosas. meconio e infección, adecuado esfuerzo respiratorio
 Presentación de nalgas u otra presentación y buen tono muscular al nacer. Si todas estas
anormal. características están presentes, entonces el recién
nacido podrá ser secado, colocado sobre el pecho de
 Patrón de frecuencia cardiaca fetal categoría II y
su madre y ser observado vigilando esfuerzo
III.
respiratorio, actividad y coloración,
 Anestesia general en la madre.
¿NACIO A TERMINO?
 Terapia materna con magnesio. Esto se debe a que los recién nacidos prematuros
 Desprendimiento de placenta . tiene mas posibilidades de requerir intervenciones
 Hemorragia durante el parto. durante la transición a la vida extrauterinas ya que
 Corioamnionitis . tienen mayor dificultad para expandir sus pulmones
 Administración de narcóticos a la madre dentro así mismo establecer un buen esfuerzo respiratorio y
de 4 horas previas l parto. mantener su temperatura corporal.
 Distocia de hombros . ¿TIENE BUEN TONO MUSCULAR?
 Liquido amniótico tenido con meconio. Los bebes sanos nacidos a termino deben ser activos
 Cordón umbilical prolapsado y tener extremidades flexionadas. Los recién nacidos
que requieren intervención pueden tener
¿QUE PREGUNTAS DEBERIA REALIZAR ANTES DE extremidades extendidas y flácidas.
TODOS LOS PARTOS? ¿RESPIRA O LLORA?
La adecuada preparación para un nacimiento de alto Un llanto vigoroso es un claro indicador de que el
riesgo exige comunicación entre las personas que esfuerzo respiratorio fuerte. Si el bebe no esta
atienden a la mujer embarazada y los responsables llorando observe el esfuerzo respiratorio en el pecho
de la reanimación del recién nacido. de bebe.

40
 Sesión 5. Cuidados inmediatos del recién nacido
PASOS INICIALES :
5-Estimulación táctil
1-Evitar la pérdida de calor colocando al recién Frote suavemente la espalda el tronco y las
nacido bajo una fuente de calor radiante. Dejando el extremidades del recién nacido nunca sacuda al
bebe descubierto para ofrecer una mayor bebe. Sin embargo después de un periodo de
visualización y permitir que el calor radiante llegue al intercambio gaseoso deteriorado prolongado la
recién nacido la temperatura a la que debe estar el estimulación táctil no será suficiente por lo que
recién nacido (36.5-37.5 grados por lo que es requerirá ventilación a presión positiva
importante evitar la hipotermia y el ¿COMO SE EVALUA LA RESPUESTA DE UN RECIEN
sobrecalentamiento. NACIDO A LOS PASOS INICALES?
Evalué las respiraciones y la frecuencia cardiaca del
2-Posicionar recién nacido para determinar si el recién esta
Con ligera extensión del cuello esta Posición abre las respondiendo a los pasos iniciales, esto no debe
vías aéreas y permite la entrada de aire sin tardar mas de 30 segundos adicionales, si el recién
restricciones, por que es importante no nacido no tiene respiraciones espontaneas adecuada
hiperextender o flexión del cuello debido a que estas y una frecuencia cardiaca mayor o igual a 100 latidos
ultimas posiciones intervienen con la adecuada por minutos en un transcurso de un minuto a partir
transición del aire exterior hacia los pulmones del del parto se debe comenzar con ventilación a presión
recién nacido y viceversa. Para ello es indispensable positiva (VPP).
colocar al recién nacido en cubito supino Respiraciones
3-Aspirar secreciones evalué si el recién nacido respira o llora. Si el recién
Cabe señalar que este paso no indispensable, sin nacido no respira o existe presencia de respiraciones
embargo es una practica habitual dentro los entrecortadas proceda directamente con la VPP
profesionales de la salud ya que reduce el esfuerzo Frecuencia cardiaca
del recién nacido para eliminar estas secreciones sin Sin embrago la determinación de la frecuencia
embargo la eliminación de secreciones se harán en cardiaca se determinara con la utilización del
todos aquellos recién nacidos en lo que se note que estetoscopio en la silueta cardiaca ya que es el
no esta respirando, tiene un esfuerzo respiratorio método mas efectivo. Estimara la frecuencia cardiaca
pobre, respiración entrecortada, exhibe un tono contando el numero de latidos en 6 segundos
muscular pobre, si el bebe tiene problemas para multiplicándolos por 10
eliminar sus secreciones si existe liquido teñido con DESPUES DE LOS PASOS INICIALES ¿QUE DEBE HACER
meconio o si prevé iniciar con ventilaciones a SI EL BEBE NO RESPIRA O SU FRECUENCIA CARDIACA
presión positiva. ES BAJA?
Las secreciones se deben aspirar con una pera de •Comience la VPP si el bebe no respira (apnea) o si el
goma suavemente succione la boca primero y bebe tienes respiraciones entre cortada.
después las narinas. •Comience la VPP si el recién nacido respira pero la
Cuando elimine las secreciones de la boca se frecuencia cardiaca es menor de 100 latidos por
recomienda colocar la cabeza en lateralización esto minuto
permitirá que las secreciones se junten en la mejilla •Cianosis central persistente a pesar de flujo libre
lo que facilitara la aspiración. ¿CUANDO SE INDICA EL OXIGENO SUPLEMETARIO Y
4-Secar COMO SE ADMINISTRA?
Secar la piel con un campo previamente calentado y El oxigeno suplementario se usa cuando la lectura
retirar el campo húmedo. Ya que la piel mojada del oxímetro se mantienen por debajo del rango
aumenta la perdida de calor por evaporación, esto lo objetivo para el periodo de adaptación del recién
haremos siempre en forma descendente por lo que nacido.
iniciáremos con la cabeza posteriormente tórax y
abdomen para por ultimo secar las extremidades
tratando de evitar dejar áreas húmedas

41
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Por lo tanto es importante conocer el rango ¿COMO SE PREPARA PARA COMENZAR UNA VENTILACION
objetivo de Spo2 como respuesta adaptativa del A PRESION POSITIVA?
recién nacido después del parto •Elimine las secreciones de la vía aérea, visualice
. nuevamente las vía aéreas en presencia de secreciones
TIEMPO DESPUES PORCENTAJE DE recuerde primero deberá succionar boca y después nariz
DEL PARTO SPO2 DESPUES DEL •Colóquese junto a la cabeza del recién nacido coloque al
recién nacido boca arriba, siendo la cabeza del recién
PARTO
nacido la parte mas próxima al encargado del recién nacido
1 MINUTO 60%-65% que dará las VPP.
2 MINUTOS 65%-70%
3 MINUTOS 70%-75%
4 MINUTOS 75%-80%
5 MINUTOS 80%-85%
10 MINUTOS 85%-95%

Se puede administrar oxigeno a flujo libre a un recién Imagen tomada del manual de
reanimación neonatal 7ª
nacido con una tubuladura de oxigeno cerca de la
Edición
boca y la nariz colocada mas menos a 5 cm de la cara
del recién nacido. La administración de oxigeno a
PO
flujo libre tiene como objetivo evitar la hipoxia sin
.
usar un exceso de oxigeno y exponerle al recién
•Coloque la cabeza y cuello del recién nacido en posición
nacido a los posibles riesgos de la hipoxia .
correcta: la cabeza y cuello del recién nacido ligeramente
extendidos en la posición de olfateo para que la nariz y el
Para la administración de oxigeno a flujo libre se
deberá ajustar a 10 litros por minuto mentón se dirijan hacia arriba
.

Para recordar ...

Imagen tomada del manual de

Las indicaciones para ventilar con presión
reanimación neonatal 7ª
positiva son:
Edición
a) Apnea.
b) Pobre esfuerzo respiratorio.
.
c) FC < 100 latidos por minuto.
d) Cianosis central persistente aún con
oxígeno a flujo libre

42
 Sesión 5. Cuidados inmediatos del recién nacido

COMO COLOCAR LA MASCARA SOBRE LA CARA DEL

RECIEN NACIDO
Elija la mascara correcta: existen 2 tipos de mascara la
redonda y la anatómica, esta última deberá colocarse
con la parte puntiaguda de la mascara sobre la nariz, la
mascaras deberá apoyarse sobre el mentón y cubrir la
boca y la nariz pero no los ojos. La mascara correcta
creara un sello ajustado sobre la cara.

Imagen tomada del manual de reanimación neonatal

7ª Edición

La reanimación con oxigeno al 21% es tan eficaz

como la reanimación iniciada al 100% mermando los
riesgos posiblemente asociados por con extremos de
la oxigenación.
¿QUE FRECUENCIA DE VENTILACION DEBE USARSE
DURANTE LA VENTILACION A PRESION POSITIVA?
Imagen tomada del Se debe administrar respiraciones a una frecuencia
manual de de 40-60 respiraciones por minuto. Usando el ritmo
reanimación VENTILA-2-3-VENTILA
neonatal 7ª Edición ¿COMO SE EVALUA LA RESPUESTA DEL RECIEN
NACIDO A LA VENTILACION PRESION POSITIVA?
El indicador mas importante de una VPP exitosa es el
aumento de la frecuencia cardiaca . Realizando la
primera evaluación a los 15 s después de haber
Coloque la mascara sobre la cara del recién nacido iniciado con VPP. Si después de 15 s la frecuencia
Es necesario lograr un sello hermético entre el borde cardiaca va en ascenso continúe con la VPP hasta
de la mascara y la cara, para logrará que la presión conseguir que la frecuencia cardiaca este por encima
insufle los pulmones, la ventilación no será efectiva si de 100 latidos por minuto sin embargo en el
hay perdida de aire debido a una mala colocación de la escenario de que la frecuencia cardiaca no haya
mascara aumentado existen dos escenarios que usted debería
Técnica de una mano comience colocando el mentón evaluar .
en la parte inferior de la mascara anatómica y luego La frecuencia cardiaca no esta aumentando pero el
lleve la boca y la nariz. Sostenga la mascara sobre la pecho si se esta moviendo por lo que deberá
cara con el pulgar y el dedo índice formando un circulo continuar con la VPP. Realizar una segunda
alrededor del borde. Coloque los otros 3 dedos por evaluación a los 15 s
debajo en ángulo del hueso de la mandíbula y El siguiente escenario la frecuencia cardiaca no esta
suavemente eleve la mandíbula hacia arriba en aumentando y el pecho no se esta moviendo. Deberá
dirección a la mascara, una vez colocada la mascara se realizar los pasos de corrección de la ventilación,
puede formar un sello hermético usando una presión hasta que logre el movimiento en el pecho.
uniforme hacia abajo en el borde la mascara mientras Continuar con la VPP realizando una segunda
sostiene la posición de olfateo. evaluación a los 30 s a partir que ha notado el
movimiento del pecho.
43
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Técnica correcta para la utilización Imagen tomada del manual de

de VPP el recien nacido reanimación neonatal 7ª Edición

SISTEMA DE PUNTUACIÓN APGAR

Este sistema de puntuación comenzó a utilizarse en
LOS 6 PASOS CORRECTIVOS DE LA VENTILACION todas las salas de parto por ser un método con el
(MR SOPA) que se determina fácilmente y con rapidez el estado
clínico del recién nacido y la efectividad de la
. reanimación o resucitación. El momento más
apropiado para efectuar la primera observación, se
estableció realizarlo en el primer minuto de vida
por ofrecer una medida de la transición inmediata a
la vida extrauterina, y a los 5 min
La primera puntuación designa 1 min después del
nacimiento; cuando la cabeza y los pies del recién
nacido sean bien visibles se comenzará a medir 1
min completo y se asignará en este momento la
¿POR QUE LOS RECIEN NACIDOS REQUIEREN UN puntuación obtenida; el mismo criterio se emplea
ENFOQUE DE REANIMACION DISTINTO AL DE LOS para la puntuación a los 5 min, la que se mide 4 min
ADULTOS? después de la puntuación anterior. Los puntos
La gran mayoría de los eventos de un paro cardiaco deben ser asignados en ambos casos por el mismo
en un adulto de un traumatismo o de una observador (médico o enfermera reanimadora).
enfermedad cardiaca ya existente, causando una Los criterios utilizados para la puntuación están
arritmia repentina que impide que el corazón circule basados en cinco signos clínicos que son en orden
sangre de manera eficaz. En contraste, la mayoría de de importancia los siguientes: la frecuencia
los recién nacidos que requieren reanimación tienen cardíaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular,
un corazón saludable, cuando un recién nacido la respuesta refleja y el color. A cada signo se le
requiere reanimación, suele debido a un problema atribuye un valor de 0 a 2 puntos y debe realizarse
con las respiraciones que causa un intercambio una suma total de los cinco componentes; un
gaseoso inadecuado. neonato vigoroso puede alcanzar una puntuación
La insuficiencia respiratoria puede ocurrir antes o desde 7 hasta 10 puntos, se encontrará
después del parto. moderadamente deprimido si la puntuación
obtenida es de 4 a 6 puntos y severamente
deprimido si ésta es de 0 a 3 puntos.

.
44
 Sesión 5. Cuidados inmediatos del recién nacido

CLASIFICACION EN FUNCION DE LA EDAD

GESTACIONAL
El neonato presenta mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad si es menor su peso y su edad
gestacional. La prematuridad se refiere al nacimiento
antes de las 37 semanas de edad gestacional y
denota exclusivamente falta de madurez, La falta de
madurez determina algunas características físicas,
ausencia de reservas energéticas e inmadurez
funcional que hacen al niño pretérmino más
vulnerable; se incrementa, además, la mayoría de los
trastornos propios del período neonatal, y las
manifestaciones clínicas de las distintas
enfermedades se comportan de forma diferente al
recién nacido a término. Los trastornos clínicos que
predominan en estos niños son: la inestabilidad
La frecuencia cardíaca es el signo más importante; si circulatoria, el enfriamiento, los problemas
está ausente, la puntuación obtenida es 0; si está respiratorios, los disturbios metabólicos e
presente, pero es menor de 100 latidos/min, hidroelectrolíticos, las infecciones, los sangramientos
acumula 1 punto y si es mayor de 100 latidos/min, la ventriculares y las secuelas en épocas posteriores; las
puntuación es de 2 puntos. principales causas de muerte son: la enfermedad de
El esfuerzo respiratorio es el segundo signo clínico en la membrana hialina, las infecciones bacterianas, la
orden de importancia; si el recién nacido está en hemorragia intraventricular y las malformaciones
apnea, obtiene 0; si el esfuerzo respiratorio está congénitas.
presente, pero es irregular e inefectivo, acumula 1 MÉTODO DE CAPURRO
punto, y si este esfuerzo es vigoroso con llanto Este método fue obtenido mediante un estudio
fuerte, obtiene 2 puntos. protocolizado y prospectivo basado en el trabajo de
El tono muscular se explora observando la flexión Dubowitz y tiene dos formas de evaluación:
activa de brazos y piernas que resisten la extensión, 1. Capurro A.
así como la buena motilidad; si el recién nacido está El método está basado en cinco parámetros clínicos y
flácido y la falta de movilidad refleja ausencia del dos parámetros neurológicos y presenta un margen
tono muscular, obtiene 0 puntos; si el tono muscular de error de ± 8,4 días cuando es realizado por un
es moderado con sólo semiflexión de las explorador entrenado. Los signos que se han de
extremidades, obtendrá 1 punto, y si sus evaluar son los siguientes:
extremidades están enflexión, acumula los 2 puntos. a) Somáticos:
La respuesta refleja, en su trabajo original Virginia − Formación del pezón.
Apgar utiliza la estimulación de la planta del pie con − Textura de la piel.
un ligero golpe tangencial en cualquier sitio de éste, − Forma del pabellón auricular.
si no hay respuesta al estímulo, obtiene 0 puntos; si − Tamaño del nódulo mamario.
realiza un ligero gesto facial o mueca es 1 punto; la − Surcos plantares.
respuesta normal es el llanto con el que acumula 2 b) Neurológicos:
puntos − Signo de la bufanda.
En su segunda comunicación, Apgar recomendó el − Caída de la cabeza.
paso de un catéter por fosas nasales Si no hay Para realizar el cálculo de la edad gestacional, se
ninguna respuesta a esta forma de estímulo, obtiene realiza una suma aritmética para obtener un puntaje
una puntuación de 0 puntos; si realiza algún gesto total, y con una constante (K= 200) se obtiene dicha
facial, pero no tose ni estornuda, obtiene 1 punto y si edad en días de la forma siguiente:
se produce tos o estornudo, 2 puntos. Edad gestacional (días) = 200 + Total de puntos
La coloración es el signo clínico más evidente y se
evalúa de la forma siguiente: si el recién nacido está
azul o pálido obtiene 0 puntos, si su cuerpo está
rosado con extremidades azules es 1 punto, y si está
totalmente rosado obtiene 2 puntos. 45
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

2. Capurro B.
Utiliza cinco características físicas externas; suprime
los dos parámetros neurológicos (Fig. 2.8).
Este es el método ideal que se ha de utilizar si el
recién nacido presenta depresión neurológica;
presenta un margen de error de ± 9,2 días y los
signos que se han de evaluar son los siguientes:
a) Somaticos:
− Forma de la oreja.
− Tamaño de la glándula mamaria.
− Formación del pezón.
− Textura de la piel.
− Pliegues plantares.
Para realizar el cálculo de la edad gestacional, se
procede igual al Capurro A, pero utilizando la
constante
K = 204.
Edad gestacional (días) = 204 + Total de puntos
La edad gestacional en días y en semanas se
relacionan entre sí de la forma siguiente:
a) Menos de 259 días o menos de 37 semanas.
b) De 259 a 297 días o entre 37 y 41 semanas. TECNICA DE LIGADURA DEL CORDON UMBILICAL
c) Con 297 días y más o 42 semanas y más. Conjunto de procedimientos que se realizan para
separar al recién nacido con el mundo extra uterino.
Cuyos objetivo es separar al recién nacido de la
. madre después del nacimiento favoreciendo la
adaptación a la vida extrauterina. Por lo cual se tiene
que realizar una técnica de ligadura de Cordón en
forma correcta y sin riesgos de sangramiento
posterior.
Colocar las ligaduras en el extremo de la piza
Rochester y traccionar hacia la unión de la pinza

Se muestra la colocación de la ligadura sobre la pinza no se

recomienda traccionar mas allá de la unión de la pinza ya que
aumentara la dificultad para la apertura de la misma y se le
dificultara traccionar mas la ligadura al cordón umbilical

46
 Sesión 5. Cuidados inmediatos del recién nacido

Verificar que en el recién nacido este vigoroso: Cortar el Cordón entre ambas pinzas con el
esperar que deje de latir el cordón (mas menos 1 onfalotomo cerca de la primera.
minuto).
Al realizar el corte ,
mismo que se puede
Al pinzar se hacer con el
recomienda que onfalotomo o
la piza no sobre cualquier
salga mas de .30 instrumento de corte
cm del cordón ya deberá hacerse en un
que se le facilitara solo movimiento
el movimiento de tratando de evitar
la ligadura sobre que se realizan varios
la pinza y ser cortes sobre el
colocada en cordón
cordón

-Traccionar la ligadura desde la primera pinza, hacia

-Presionar el cordón desde primera pinza adelante con la pinza
desplazando sangre hacia la placenta. -Colocar la primera ligadura a 1 cm de la base el
-Colocar la segunda pinza Rochester a unos 2 cm de cordón umbilical
la primera pinza.

.
Pinzar la primera
ligadura con la
segunda pinza y
siempre traccionar
hacia delante desde
el inicio de la pinza
sin traccionar el
cordón hacia arriba
bruscamente, ya que
podría causar la
ruptura del mismo

No se recomienda colocar la segunda mas allá de 2 cm

, ya que el cordón umbilical quedara extremadamente
largo, y la ultima ligadura quedara alejada del extremo
del cordón

47
 Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Procura una
Los aspectos indispensables para realizar una
vez ya
colocada la
correcta medición del peso y la talla en el recién
ligadura en nacido y en niños, persigue proporcionar la técnica
el cordón de otras mediciones simples como son las medidas
umbilical y cefálicas, torácicas, cintura-abdomen, miembros
fuera de la superiores e inferiores , ya que son excelentes
piza evita indicadores para la determinación del estado
tomarla nutricional de la población en edades tempranas.
nuevamente Un error de medición puede dar origen a un mal
ya que diagnóstico del estado nutricional o a una valoración
podría incorrecta del crecimiento de un niño. Por esta razón
ocasionar es importante minimizar errores, y para ello se debe
lesiones en efectuar la estandarización periódica de las
el cordón mediciones. Para este mismo objetivo es muy
necesario que el equipo de medición sea de buena
calidad, y que el cuidado, la preservación y
calibración de los instrumentos, sean los adecuados
por ser aspectos que influyen de forma considerable
-Colocar la segunda a 1 cm de la anterior, y una en la calidad del dato que se colecta. La
ultima a 1 cm de la anterior. antropometría es una técnica sistematizada de medir
u observar el cuerpo humano y sus partes
Procura
PESO
respetar el
. Es la acción de la gravedad sobre la masa corporal.
espacio entre
Para medir el peso correcto el niño debe estar
ligadura y
ligadura.
preferiblemente desnudo, o con la menor cantidad
de ropa posible y de peso conocido; la balanza debe
Una vez ya estar ajustada al 0 de la escala. El niño se coloca en
puestas la decúbito supino, en el centro de la balanza,
ligadura
tendrás que
revisar que el
cordón
umbilical
posea 2
arterias y una
vena

-Verificar que no haya sangramiento

-Realizar la profilaxis del cordón con alcohol desde el
corte hacia la base del muñón.
CONSIDERACIONES
Verificar que el cordón no tenga desgarros ó ruptura
de vasos sanguíneos ,si esto sucediera reforzar la Se recomienda que la toma del peso sea lo ultimo en la
ligadura. La ligadura deberá hacerse antes de los 30 s toma de las medidas antropométricas esto con la
solo en caso en caso de : intención de que el recién nacido no pierda calor; ya
Sufrimiento fetal agudo y con recién nacido que las diversas medidas se pueden hacer sobre la cuna
deprimido con bradicardia y con incapacidad de radiante
adaptarse al medio extrauterino.
Recién nacido no vigoroso y con presencia de liquido
amniótico con meconio espeso.

48
 Sesión 5. Cuidados inmediatos del recién nacido

LONGITUD EN DECÚBITO SUPINO MEDIDA DE LA CIRCUNFERENCIA TORÁCICA

La longitud real del recién nacido se tomara desde el Es la circunferencia medida a nivel del mesoesternal.
vértice de la cabeza hasta el talón pie. Se toma durante la respiración normal con la cinta
métrica. Para algunos autores, esta medición
considera (en la parte posterior del cuerpo) un plano
que pasa sobre el ángulo inferior de las escápulas,
pero otros lo realizan en un plano horizontal. Para la
parte anterior del cuerpo también se ha tomado en
cuenta la tetilla .Con el niño colocado en posición
supina, una segunda persona lo sujeta por la parte
posterior de la cabeza con su mano izquierda y con la
derecha coloca sus dedos entre las manos del niño y
levanta un poco el tronco y los brazos para permitir
el paso de la cinta métrica alrededor del tórax; una
vez situada ésta, los brazos quedan libres a ambos
lados del cuerpo. El antropometrista sostiene el
torax de la cinta métrica con la mano izquierda y
Los recién nacidos tienden a estar en actitud fetal, toma la extremidad libre de la cinta con la derecha.
ocupada en la gestación por lo que se recomienda no Después que la parte del cuerpo que se ha de
forzar al recién nacido tomar una posición rígida para examinar esté rodeada por la cinta, se cambian las
la medición; por lo que se puede usar la cinta métrica posiciones de la mano, se toma la extremidad libre
siguiendo la silueta del mismo. Los valores de en la izquierda y la caja con la derecha Se hace
referencia de un Recién nacido a termino 48-52 cm
coincidir el 0 de la escala con el punto de referencia
para realizar la lectura.
CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA.
En esta medición es necesario que la cinta métrica
Esta medida se realiza haciendo una lazada alrededor
haga un contacto ligero con la piel; no debe
de la cabeza con la cinta métrica. Se coloca la cabeza
apretarse tanto que haga “cintura”, ni dejarse tan
en el plano de Frankfort. Por delante, se pasa la cinta
floja que se separe del cuerpo.
por la frente inmediatamente por encima de la parte
ancha de la cabeza y por detrás, sobre la
protuberancia externa; se debe cuidar que el 0 de la
cinta este situado en el lado izquierdo de la cabeza
en la región temporal y deben realizarse dos o tres
lazadas hasta registrar el perímetro máximo. Se
recomienda, para reducir el error que pueda
introducir en esta medición el pelo y las partes
blandas, ajustar bien la cinta haciendo presión antes
de realizar la lectura.
.
Recuerda tomar Nunca deslizar la cinta métrica desde el cráneo hasta el tórax,
firmemente la cabeza por lo que se deberá levantar el torso superior del recién
del recién nacido sin nacido Los valores de referencia de un Recien nacido a
hacer movimientos termino 0-2 cm menor al perímetro cefálico. Se considera
bruscos que puedan altas comorbilidades para aquellos que tienen una medida
lesionar al recién nacido, menor a 29 cm
y así colocar la cinta
métrica por debajo del
cráneo Los valores de
referencia de un Recién
nacido a termino 33-37
cm

49
 Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

MEDIDA DE LA CIRCUNFERENCIA DEL ABDOMEN

Es la circunferencia de la máxima extensión del
abdomen. Se realiza con la cinta métrica
La cinta se coloca por detrás del niño y se rodea el
cuerpo de modo que pase por un plano horizontal a
nivel del onfalio punto en el centro del ombligo .
Para los niños recién nacidos y lactantes que no
pueden mantener la posición erecta la medida se
toma en decúbito supino

Los valores de referencia de un Recien nacido

a termino es de 7-8 cm

Se recomienda tomar al recién nacido de la

extremidades inferior consiguiendo levantar el
tronco inferior para la toma de la medida perímetro
abdominal.

Los valores de referencia de un Recién nacido a

termino es de 30-35 cm BIBLIOGRAFIA

LONGITUD DEL PIE

Con el recién nacido en posición supina se toma el Pediatrics, A., & Association, A. (2006). Reanimacion
pie izquierdo del niño con la cinta métrica colocar el Neonatal Texto (7th ed., pp. 1-100). Elk Grove
inicio de la mimas al bode del dedo pulgar hasta el Village: American Academy of Pediatrics.
talón del recién nacido. Valdés Armenteros, R., & Reyes Izquierdo, D. (2003).
Exámen clínico al recién nacido (1st ed., pp.
2,13,21,49,50,51,52,53,54). La Habana: Editorial
. Ciencias Médicas.
Sanchez, J. (2011). Curso de reanimacion
cardiopulmonar neonatal avanzada. edicion 2010
(7th ed., pp. 8-40). [Place of publication not
identified]: Lulu Com.

50
 Sesión 6. Historia Clínica Pediátrica

Historia Clínica Pediátrica

Objetivos:

• El alumno aprenderá a realizar correctamente una historia clínica pediátrica.

• Conocerá la importancia de interrogar acerca de los antecedentes prenatales y perinatales.
• Desarrollara la capacidad de realizar una historia clínica a una tercera persona.
• Conocerá el Esquema Nacional de Vacunación e identificará cuales son las vacunas que debe tener
aplicado un niño de acuerdo a su edad.
• Conocerá el desarrollo psicomotor del niño por edades y sabrá identificar cuando exista un retraso
en su desarrollo.
• En el paciente adolescente sabrá detectar cuando exista alguna alteración en su desarrollo.
Material necesario por estudiante:

• Hojas blancas
• Lapicero negro

Desarrollo de la Simulación:
• El acceso al Área de simulación requiere cubrir el 100% de los requisitos establecidos por la Coordinación
de Práctica Clínica, contar con el material solicitado y cumplir el reglamento para estudiantes.

Historia Clínica Pediátrica

La consulta pediátrica es una valoración del niño sano o Es imprescindible que el médico comprenda que el niño
enfermo. Se da énfasis a la conducta anticipada y es parte de un trinomio: madre-hijo-padre. En el RN,
prevención de enfermedades, así como también a la lactante y gran parte de los preescolares, el
vigilancia del crecimiento y desarrollo y detección interrogatorio es indirecto sin embargo cuanto mayor es
selectiva para trastornos con intervención temprana. el niño tanto más conveniente resulta incluirlo en la
entrevista, preguntándole a él directamente.
La base de la consulta es la historia clínica (HC) que
puede ser breve y sencilla, como en la visita prenatal y El trato debe ser cálido y respetuoso de su privacidad y
para la conservación de la salud. En la HC, desde el inicio confidencialidad. Apoye y promueva sus preguntas en la
la información es interpretada y enjuiciada y hay consulta, logrando un ambiente de confianza para una
propuestas o decisiones inmediatas en procesos agudos, comunicación eficaz.
en consultorio, para enviarlo al servicio de urgencias o a
su hogar para cuidados y tratamiento. El trato al paciente Fomente autoestima genuina basada en conocimiento,
permite al médico formarse un juicio clínico (proceso de cuidado, responsabilidad y respeto. Evite comunicación
pensamiento y comprensión con reflexión) cada día basada en autoridad y obediencia. No juzgue, consiga
mejor, educar y dar consejo a la familia, y cuando es confianza y aprecie lo que dice el joven paciente.
posible al paciente.

51
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

La historia clínica deberá contener lo siguiente:

Para recordar ...
Antecedentes Heredofamiliares: El sistema nervioso central de el niño es un
órgano dotado de enorme plasticidad, su
Estado de salud y edad de los padres, hermanos, tíos o desarrollo está condicionado por todo un
conjunto de . influencias externas,
abuelos con escolaridad y estado laboral, enfermedades
interacciones con los padres, estímulos
previas, situación económica, situación social (hijo sensoriales ambientales, alimentación y
legítimo, adoptado, consanguinidad, etc.). enfermedades.
¿Adicto en la familia; codependencia? Registre
enfermedades hereditarias potenciales: obesidad, HTA,
diabetes, etc.
Elabore un árbol genealógico. ¿Familia funcional?, Desarrollo psicomotor:
¿jerarquías, alianzas, límites, redes de apoyo, Motor fino: Pinza fina, hacer rayas, hacer una cruz, hacer
comunicación, roles, etc.? un triángulo, hacer un cuadrado, hacer un rectángulo,
hacer un rombo, escribir palabras.
Antecedentes personales no patológicos:
Motor grueso: Sostén cefálico (3 meses), rodamiento (5
Corresponden a los hábitos del enfermo, el medio que lo meses), sedestación con apoyo (5 meses), sedestación
rodea y las influencias de éste. ¿Quién vive con él?, para solo (6 meses), gateo (8-10 meses), bipedestación (12-15
precisar estado marital de padres u otras formas de vida. meses), subir y bajar escaleras sin alternar los pies (2
¿Quién se encarga de cuidarlo?. También se incluyen años), brincar en dos pies (2 años), subir y bajar
datos correspondientes a su periodo prenatal y perinatal, alternando los pies (4 años), brincar en un pie (4-5 años)
así como su crecimiento y desarrollo desde el nacimiento. Lenguaje y social-adaptativo: Sonidos guturales,
monosílabos, bisílabos, frases de 3 palabras, lenguaje
Antecedentes prenatales: Se incluyen datos de la madre, fluido de más de 3 palabras, comprensión de cosas
como su número de gestas ¿Que gesta fue el paciente?, abstractas, pronunciación de la R y S.
partos, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del
paciente, control prenatal, por quién, periodicidad, Inicio de la dentición, inicio de anodoncia, número de
complicaciones durante el embarazo, alimentación piezas dentarias actuales, caries, uso de aparatos de
durante el embarazo, traumatismos durante el mismo, ortodoncia, aseo bucal.
consumo de sustancias nocivas o teratogénicas. Se deben promover hábitos saludables sobre higiene
dental que incluya: La prevención primaria de la caries
Antecedentes perinatales: características del trabajo de dental. El manejo de la enfermedad periodontal. El
parto, duración del trabajo de parto, semanas de tratamiento precoz de los traumatismos dentales. La
gestación, donde fue atendida, como fue obtenido el prevención primaria y diagnóstico precoz de la mal
producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones oclusión dentaria.
durante el nacimiento, uso de fórceps, características del
líquido amniótico y de la placenta. Para recordar ...
Se recomienda realizar valoración de la salud
Antecedentes neonatales inmediatos: ¿Respiró y lloró al
bucal y consejos sobre hábitos saludables, en
nacer?, calificación de APGAR y silverman, ¿Requirió .
los controles de salud del recién nacido, a los
maniobras de reanimación?, ¿Pasó a incubadora? cuanto 12 meses, 2, 4 y 5 años.
tiempo y porqué.

52
 Sesión 6. Historia Clínica Pediátrica

Vivienda: número de cuartos, tamaño, ventilación, Problemas para dormir. ¿Ansiedad o depresión?,
iluminación y cuántas personas habitan. También se debe problemas en la escuela, etc.
preguntar sobre la localización del sanitario y los servicios Toxicomanías: Tabaco, alcohol, tranquilizantes,
de drenaje y agua potable. marihuana, otros. Se debe ser delicado con estas
preguntas debido a que en algunos casos podrían ser mal
Zoonosis: Si hay animales domésticos dentro de la interpretadas por parte de los padres.
habitación (preguntar si están vacunados), presencia de
fauna nociva (moscas, cucarachas, ratas, otros). Aseo personal: interrogue con delicadeza y con preguntas
adecuadas para no invadir aspectos que los padres o el
Alimentación: Se describe el tipo de alimentación que niño consideren muy personales o superfluos. Baño
recibe el niño y es más importante en los primeros dos diario, cambio de ropa, lavado de manos, etc.
años. Alimentación al seno materno, complementaria,
otros tipos de leche: concentración, cantidad y Inmunizaciones: Se deberá interrogar si cuenta con la
dificultades, ablactación, introducción de alimentos cartilla de vacunación durante la consulta, en caso de que
sólidos y problemas encontrados, horario, cantidad, no, se deberá de preguntar si cuenta con todas las
curva de desarrollo ponderal. En niños mayores: vacunas correspondientes de acuerdo a la edad del
consumo de sal, describa el tipo de dieta en una semana, paciente y fecha de la aplicación de la última vacuna. Es
alimentación forzada, tipo y formas de desarrollo importante que el médico conozca el esquema nacional
alimentario, etc., y cultura alimentaria materna. de vacunación y de orientación a los padres acerca de la
(consultar cuadro 1). importancia de estas y las enfermedades que previene.
(Consultar Esquema de Vacunación Nacional, cuadro 2).
Hábitos y estilo de vida: ¿Actividades extraescolares:
deportivas, culturales, etc.? Relaciones de pareja y su
duración (¿tiene novia?). ¿Pertenece a instituciones
organizadas de la comunidad y cuáles? Tipo de religión.
¿Síntomas emocionales?.

Evidencia Recomendación

La leche humana estimula la maduración del sistema inmune y confiere

protección contra infecciones. Contiene gran número de factores que estimulan Indicar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6
el sistema inmune de manera activa. La organización Mundial de la Salud (OMS), meses de vida.
propone la lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de vida.

Incorporación lenta y progresivamente la alimentación

La introducción de otro tipo de alimentos diferentes a la leche materna, se inicia
diferente a la lactancia a partir del sexto mes de edad;
a partir de los 6 meses, para asegurar el suficiente aporte de micronutrientes en
iniciando con papillas de verduras, frutas y cereales sin gluten.
la dieta. La capacidad de masticación se desarrolla alrededor de los seis meses,
Se recomienda continuar con la leche materna entre los 6 y 23
que junto con la capacidad de mantenerse sentado promueve la deglución de
meses de edad, e integrarlo a la dieta familiar en el primer
alimentos espesos.
año.

El destete implica cambios en la forma de relacionarse entre la madre y la niña o

el niño, por lo que debe iniciarse cuando ambos estén preparados. Representa
El destete se recomienda a la edad de los 2 años.
una pérdida, por lo que, debe acompañarse de manifestaciones de afecto, para
que la niña o el niño no lo interprete como un rechazo de la madre.

Cuadro 1. Evidencias y recomendaciones sobre la alimentación en el paciente pediátrico.

53
Guía para el estudiante – Práctica Clínica II

Cuadro 2. Esquema Nacional de Vacunación Normalmente los niños comienzan el desarrollo puberal
entre los 12 y 14 años. El testículo prepuberal tiene 2 cc o
menos de volumen y menos de 1,5 cm de longitud.
Cuando el testículo es mayor de 3 cc de volumen o una
longitud máxima mayor de 2,2 cm, es claramente puberal
y está estimulado por las gonadotropinas. La pubarquia
es uno de los primeros signos puberales. El vello axilar
aparece en la mitad. El vello de otras áreas corporales
dependientes de andrógenos como pecho, cara, espalda
y abdomen aparecen a mitad de la pubertad y sigue
progresando durante años.

Con todo lo anterior en el paciente adolescente se

deberá interrogar: telarca (inicio del desarrollo de la
mama), menarca (inicio de la menstruación) y pubarca
(inicio de aparición de vello en genitales) y en el
adolescente acerca del crecimiento testicular y la
pubarca.

En adolescentes que presente alteraciones en la

aparición de caracteres sexuales secundarios, podremos
sospechar en dos variantes: pubertad precoz o pubertad
tardía, los cuales deberán ser derivados con un
especialista.

Antecedentes personales patológicos:

Se deberá interrogar acerca de todas aquellas
enfermedades que haya padecido el paciente a lo largo
de su vida, hacer hincapié en las siguientes:

• Alergias: ¿A que es alérgico y que efectos le ocasionó?

¿Se le realizaron pruebas inmunológicas que
Desarrollo sexual: La OMS define la adolescencia como el confirmaron la alergia? ¿recibe algún tratamiento? en
periodo de crecimiento y desarrollo humano que se ocasiones se trató de una intolerancia o una
produce después de la niñez y antes de la edad adulta, intoxicación, lo cual no debe de confundirse con
entre los 10 y los 19 años. Esta fase de crecimiento y alergia.
desarrollo viene condicionada por diversos procesos
biológicos. El comienzo de la pubertad marca el pasaje de • Traumatismos: ¿Dónde? ¿Cuando? ¿Fractura abierta
la niñez a la adolescencia. El primer signo de desarrollo o cerrada? ¿que tratamiento requirió? En caso de
puberal en el varón es el aumento de tamaño testicular y cirugía interrogar sobre la colocación de placas,
en la mujer el incremento mamario que se da entre los 9 clavos, prótesis o injertos.
y 11 años. Generalmente transcurren 2 años desde el
botón mamario hasta la menarca.

54
 Sesión 6. Historia Clínica Pediátrica

• Transfusiones: Se debe interrogar la indicación de la Todas las preguntas deben ser claras y breves, de tal
transfusión, fecha, número de paquetes y de ser manera que el paciente o los padres no tengan dificultad
posible el contenido del paquete (sangre total, en entenderlas. Describa cronológicamente la aparición
plaquetas, plasma, etc). de los signos y síntomas, así como su semiología.

• Crónicas: fecha de diagnóstico, tratamiento y si ha La redacción de la información obtenida debe de ser

recibido cambios o ajustes en cuanto a este. clara, coherente y precisa, no demasiado extensa y
detallada, de tal manera que cuando alguien la lea, aun
• Quirúrgicos: Causa de la cirugía, tipo de cirugía, cuando no haya visto al paciente, tenga una idea exacta
complicaciones. del problema. Se deberá interrogar además sobre
medicación previa a la consulta y si existió mejoría con
• Hospitalizaciones previas: Causa de la hospitalización, este tratamiento.
número de días hospitalizado, complicaciones.
Es conveniente preguntar si es la primera vez que le
• Enfermedades exantematicas: interrogue sobre sucede este cuadro o en ocasiones pasadas lo ha
varicela, rubeola, sarampión, escarlatina, Kawasaki, presentado, con el fin de descartar un proceso crónico.
mononucleosis infecciosa, exantema súbito, síndrome En el caso de haber presentado el mismo cuadro con
pie-mano-boca, dengue, etc. anterioridad, investigar si se le otorgó algún tratamiento
previo o si se le solicitó la realización de estudios de
• Enfermedades infecto-contagiosas: interrogue sobre laboratorio o gabinete.
antecedentes de neumonía, influenza, gastroenteritis,
parasitosis, etc.
Referencias Bibliográficas:
• Medicamentos: En algunas ocasiones el familiar del
• Martinez, R. (2017). Pediatria Martinez, Salud y
paciente desconoce el nombre de algunas patologías
enfermedad del niño y del adolescente 8a Ed. México:
del paciente, sin embargo al interrogar sobre los Manual Moderno.
medicamentos que toma podremos encontrar algunas • Control y seguimiento de la nutrición, el crecimiento y
patologías no mencionadas. Además es importante desarrollo de la niña y del niño menor de 5 años.
para descartar interacciones medicamentosas que México: Secretaría de Salud; 2 de diciembre de 2015
puedan estar involucradas en el padecimiento actual. • Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012,
Prevención y control de enfermedades. Aplicación de
vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e
Padecimiento actual: inmunoglobulinas en el humano.
Todas las preguntas deben ser claras y breves, de tal
manera que el paciente o los padres no tengan dificultad
Recursos Online
en entenderlas. No haga dos o más preguntas a la vez y y Resultados
no acepte términos médicos que usen los familiares, a
menudo incorrectos, ni su juicio personal acerca del
porqué de los síntomas.

Conozca las circunstancias de aparición de las

manifestaciones iniciales, sobre todo tratándose de
cuadros agudos, recientes o recurrentes. Actividad Previa
PC1 -
Anote las características de los signos y síntomas y Simulación 1
aprenda a adquirir flexibilidad en la técnica del
interrogatorio.
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