ICAM – Support Notes

Introducción
El propósito de la investigación del ICAM (método de análisis, causa e incidente) es emplear un proceso sólido de
investigación que vaya más allá de culpar a una persona por un incidente y busque factores sistémicos que
hicieron posible que ocurriera un incidente. Mediante un enfoque en deficiencias sistémicas del entorno, la
seguridad y la salud, se pueden crear recomendaciones eficaces y medidas correctivas para evitar que se repitan
los incidentes. Esta nota de apoyo busca brindar una guía para comprender los pasos secuenciales de una
investigación del ICAM, así como un recurso para entender las diversas herramientas que se usan en el proceso.

Información de apoyo
Descripción general del proceso del ICAM

1) Acciones inmediatas
Una vez que se le notifique un incidente, asegúrese de que se hayan activado planes adecuados de respuesta
ante emergencias y de que se haya brindado atención médica o primeros auxilios como corresponda.
Asegúrese de que en el área en el que ocurrió el incidente se gestione cualquier peligro inmediato y se
conserve cualquier evidencia (excepto cuando se retire evidencia para eliminar un peligro inmediato para una
persona herida). Defina a qué entes reguladores se debe notificar de acuerdo con las leyes locales. Se debe
crear un equipo de investigación de inmediato para investigar el incidente tan pronto como sea seguro
proceder. Consulte Zn HSEC PR - 001: Procedimiento de clasificación y notificación de incidentes para
determinar cómo clasificar, notificar y registrar un incidente, al igual que quién debe investigarlo.

Equipo de investigación
La conformación del equipo de investigación es importante para garantizar que se lleve a cabo una
investigación completa. El equipo de investigación debe estar conformado por el gerente general,
profesionales de seguridad laboral, el gerente, superintendente o supervisor del área, los trabajadores de
primera línea pertinentes y expertos técnicos. La función principal del gerente general y los profesionales de
seguridad laboral debe ser garantizar la calidad de la investigación.

¿Qué buscar?
Durante la inspección inicial del área del incidente, los investigadores deben buscar elementos que pudieron
haber contribuido con el incidente y otras observaciones significativas. Estos elementos pueden incluir:
 La posición de la(s) persona(s) herida(s)
 La posición del testigo
 La posición y la condición del equipo
 La posición de las válvulas, los interruptores y los controles
 El estado de las protecciones y las barreras de seguridad
 La iluminación, la visibilidad, los niveles de ruido y la limpieza
 El impacto del clima

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2) Planificación de la investigación
Luego de la etapa de acción inmediata, el encargado de la investigación debe fijar una reunión de
planificación para determinar cómo completar la investigación más integral. Esto incluye:
 Obtener los recursos necesarios para completar la investigación.
 Obtener o elaborar el informe inicial del incidente, lo que incluye:
o Descripción general de las operaciones
o Comprensión actual de la secuencia de eventos
o Cualquier fotografía o datos físicos recopilados en la visita inicial al área durante la fase de
acciones inmediatas
 Definir los términos de la investigación.
 Determinar el trabajo necesario y el cronograma de la investigación.
 Identificar cualquier requisito de confidencialidad.
 Determinar los límites de la investigación.

3) Recopilación de datos
La próxima fase es recopilar tantos datos importantes como sea posible. Para dirigir este proceso, recuerde el
acrónimo GEEPO (gente, entorno, equipo, procedimiento y organización). Usando estas cinco categorías
como guía, identifique las condiciones, acciones o deficiencias que pueden haber contribuido con el
incidente.
Asegúrese de preguntar quién, qué, por qué, dónde, cuándo y cómo para cada categoría.

Categoría de los datos Métodos de recopilación

G Gente Entrevista
Testigos Declaración escrita
Personas asociadas Observación
E Entorno Observación
Clima Inspección
Lugar de trabajo Fotografías
Escenario del incidente Reconstrucción del evento
E Equipos Inspección
Vehículos, planta, Pruebas
herramientas e Operaciones
infraestructura
P Procedimiento Revisión y comparación
Mapas existentes,
gráficos, documentos,
informes y fotografías
O Organización Revisión y comparación

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Liderazgo,
participación,
proceso de toma de
decisiones,
responsabilidad, línea
de gestión, contratistas
y otros

Gente
Cuando investigue a la gente relacionada directamente con un incidente, busque las siguientes fuentes de
información.

Tema Fuentes de información

Registros Capacitación, interacciones de seguridad, observación de las tareas laborales e
historial del incidente
Turno Cronogramas, conformación del equipo y ciclos de trabajo
Historial ¿Cuál fue el área y quiénes fueron las personas implicadas en el incidente durante
la última semana? ¿Se notificaron problemas o se llevó a cabo trabajo sin
planificar?
Aspecto La actitud de las personas con respecto a la seguridad laboral, factores
psicológico motivacionales, estrés, conflictos actuales y problemas externos.
Fisiología Fatiga, enfermedad, discapacidad, lesiones anteriores, capacidades físicas y
problemas ambientales.
Capacidad Capacitación, experiencia y competencia
Supervisión Grado y calidad de la supervisión
Estado de alerta Evaluación de la conciencia sobre la situación y los peligros.
Comunicación Evaluación de la eficacia de la comunicación
Trabajo en equipo Evaluación de la repartición de la carga de trabajo y coordinación de las tareas.

Sin embargo, no olvide a aquellos relacionados indirectamente con el evento, quienes pueden brindar información sobre
qué sucedía antes del incidente o en las cercanías de este. Para aprovechar al máximo las entrevistas, asegúrese de hacer
preguntas abiertas y busque obtener consenso y clarificaciones con respecto a la información.

A continuación, se presentan algunos consejos que le ayudarán a lograr los mejores resultados en la entrevista:
• Prepárese para la entrevista, ya que no se trata de una plática casual.
• Haga que la persona se sienta tranquila y que entienda que con el proceso de investigación no se le inculpa de algo,
por lo que puede sentirse cómodo con que se registren sus respuestas. Recuerde que la persona puede sentirse ansiosa,
estresada o confundida.
• Comuníquese con la persona lo antes posible después del evento, puesto que los recuerdos se pierden con rapidez y
la percepción de una persona puede cambiar en poco tiempo con la influencia de información externa.
• Cuando sea posible, entreviste a la persona en el área del incidente: ver el entorno le ayudará a recordar y le
permitirá a usted obtener información más detallada sobre las acciones, movimientos, tiempo y mediciones.

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• Use un lenguaje sencillo, evitando términos técnicos, coloquialismos y acrónimos. Confirme los recuerdos de la
persona para garantizar que los registra con precisión.
• Pida al testigo que indique lo que sabe sobre el incidente. Use preguntas abiertas y amplias como “En sus propias
palabras, ¿díganos qué sucedió luego?” en lugar de preguntas tendenciosas como “¿En ese momento se cayó el objeto,
correcto?”, ya que podría hacer que la persona confunda sus recuerdos o que piense que usted quiere que diga otra cosa.

Entorno
Enfocarse en el entorno en que ocurrió el incidente puede proporcionarle mucha información contextual. Piense en los
siguientes puntos y tome nota de ellos, con especial atención en condiciones indeseables que son previsibles para la
fuerza de trabajo.

 Condiciones climáticas generales: calor, frío, humedad, hielo, viento, nubarrones y niebla
 Iluminación: luz tenue, luminoso, luz de un vehículo u otra fuente en uso y luz de día o noche
 Visibilidad: claridad, bruma, polvo y obstáculos en el campo visual (árboles, equipos, etc.)
 Elementos peligrosos: gases, neblina, polvo, vapores, ruido y vibración
 Área general: superficie desigual, tráfico, limpieza, erosión o humedad de la tierra, obstrucciones, restricciones de
entrada o salida, y notificación de fallas
 Contaminación: Animales, pájaros, insectos, microorganismos y plantas
 Ubicación: Cercanía a sistemas y cables eléctricos, infraestructura de transporte (caminos y vías férreas),
alcantarillas y tuberías

Equipos
Las herramientas, los equipos y la infraestructura de planta (o la falta de estos) también pudieron haber tenido un rol en el
incidente. Tómese su tiempo para enumerar todos los elementos que se relacionan con el incidente. Revise los
elementos de su lista y tome nota de lo siguiente:

 La ubicación y la disponibilidad: cercanía con respecto al área de trabajo, disponibilidad inmediata, facilidad de
acceso, etc.
 Condiciones generales: buenas reparaciones, controles y medidas de protección implementadas, señalamiento
de deformaciones (ocasionadas por el incidente o que se ocasionaron antes de este), fugas, presencia de fallas,
etc.
 Herramienta correcta para el trabajo: tamaño adecuado, potencia, forma, material, etc.
 Usados como el fabricante lo indica: aprobados para usarse en el área y no ensamblados por la fuerza de trabajo
 Registros de inspección y mantenimiento: inspecciones previas al uso, registros de mantenimiento, registros de
calibración, etc.

Procedimiento
Revise los procedimientos e instrucciones laborales implementados, lo que incluye bloqueos y otros permisos y
documentos. Asegúrese de comprender las competencias necesarias para la tarea que se llevaba a cabo y obtener los
registros de capacitación necesarios para poder determinar si las personas involucradas eran competentes y estaban
autorizadas para realizar las tareas laborales. Tras definir una idea general del evento, debe recopilar y revisar
documentos y registros relacionados con el evento.

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Puntos de gestión que revisar

a. Capacitación: vigencia con respecto a la evaluación de competencia realizada a todos los involucrados. El
contenido se puede aplicar al contexto actual del lugar de trabajo.
b. Evaluaciones de riesgo: SLAM, permisos laborales y JSA (determinar qué tan completos eran y si se realizaron).
c. Procedimientos: SOP que incluyen bloqueos y otros permisos.
i. Procedimientos: ¿Los procedimientos están actualizados, son fáciles de comprender y permiten
que los trabajadores lleven a cabo sus operaciones de manera segura y eficaz? Verifique la calidad
y la conformidad de los procedimientos o instrucciones laborales con los protocolo frente a
peligros mortales.
d. Inspecciones: observaciones de las tareas planificadas e inspecciones del área llevadas a cabo.

Organización
Tenga en cuenta el rol de la gerencia y los supervisores en la investigación del incidente. Puede usar las siguientes
preguntas:
 ¿Cuáles reglas de seguridad se comunicaron a los empleados?
 ¿Se hacen GCOM antes de cada turno? ¿En estas se abordan las actividades y los problemas de seguridad que
estarán presentes en el área durante el día? ¿Cómo se garantiza la eficacia de las GCOM?
 ¿Cómo se enseñan y aplican los comportamientos para salvar vidas? ¿Qué sucedería si se incumple con alguno
de estos comportamientos en este incidente?
 ¿Cómo se identifican las necesidades de capacitación? ¿Se realizó la capacitación? ¿La capacitación es válida y
está actualizada?
 ¿Los SOP están disponibles para las tareas regulares? ¿Los empleados reciben capacitación sobre estos
procedimientos y se evalúan sus competencias?
 ¿Qué tipo de supervisión se implementó?
 ¿Cómo se identifican los peligros?
 ¿Se realizan inspecciones frecuentes al lugar de trabajo?
 ¿Cómo se corrigen las condiciones inseguras?
 ¿Hubo algún cambio con respecto al equipo, el entorno, los empleados o los procedimientos?
 ¿Existe un proceso de gestión del cambio implementado? ¿La fuerza de trabajo está al tanto de este proceso?

Fuentes de datos adicionales:

La información útil con respecto a la investigación del incidente también puede incluir lo siguiente:
 Videos de seguridad
 Representaciones en un entorno controlado
 Fotografías previas al incidente
o Permiten que el equipo de investigación haga una comparación con las fotografías posteriores al
incidente para explicar lo que ocurrió.
 Diagramas y dibujos
o Cuando no haya fotografías, pueden usarse para explicar los movimientos durante un incidente.
 Mapas
o Los mapas del área pueden mostrar la ubicación relativa de los edificios y los eventos. Pueden ser útiles
para determinar la ubicación del personal que salió herido o se enfermó a causa de una fuga peligrosa.

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 Documentos
o Regulaciones aplicables
o Registros médicos, laborales y de capacitación.
o Procedimientos aplicables, instrucciones laborales, manuales de equipos y registros de mantenimiento.
o Informes de auditorías e incidentes anteriores.
o Hojas de datos de seguridad (HDS)
o Procedimientos y políticas organizacionales

4) Organización de los datos

Una vez que haya recopilado los datos, el próximo paso es organizar los datos de manera lógica y secuencial. Diferentes
métodos de organización de datos son conformes con el método de investigación del ICAM. Organizar los datos con
eficacia puede ayudarlo a identificar datos en conflicto o faltantes en la investigación, al igual que puede proporcionar
una estructura para mostrar los datos de manera lógica en un formato secuencial.
Existen dos formatos recomendados que se pueden usar en el ICAM:
 Cronograma simple:
o En el formato de cronograma simple, comience con un evento de incidentes y vaya atrás en el tiempo
para identificar la secuencia de eventos que llevaron al incidente. Cada secuencia de eventos está en
una casilla. Vaya de izquierda a derecha hacia el incidente. No marque la casilla si el evento de la
secuencia no se deriva de manera lógica del anterior, lo que le indicará que debe recopilar más
información.
o Vaya hacia adelante en el tiempo desde el momento del incidente para identificar la secuencia de
eventos posteriores.
 5 porqués
o Luego de elaborar un diagrama de cronograma simple, se aplican los 5 porqués a los eventos clave
identificados. El proceso es el siguiente:
o 1. Pregunte por qué ocurrió un evento o por qué estaba presente una condición.
o 2. Siga preguntando los porqués hasta que no haya más respuestas para la pregunta.
o 3. Cuando no se pueda responder más a la pregunta por qué, habrá llegado a uno de los siguientes:
a. Un punto de control (factor organizacional).
b. Un punto más allá del control organizacional.
c. Un punto en el que se necesitan más datos para responder a la pregunta por qué.

El proceso de los 5 porqués ayuda a identificar los factores organizacionales. Es importante señalar que puede preguntar más
de 5 porqués hasta llegar a una causa lógica.

El siguiente ejemplo muestra el proceso básico de los 5 porqués:

Mi auto no enciende (el problema).

 ¿Por qué? La batería se descargó (el primer porqué).
o ¿Por qué? El alternador no funciona (el segundo porqué).
 ¿Por qué? La correa del alternador se rompió (el tercer porqué).
 ¿Por qué? La correa del alternador ya había excedido su vida útil y no se había
remplazado (el cuarto porqué).

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o ¿Por qué? No existe un procedimiento establecido para mantener los vehículos

ligeros (el quinto porqué: una causa principal).

En el siguiente ejemplo, se muestra un diagrama de cronograma simple con el análisis de los 5 porqués.

Es importante notar que no es necesario que el proceso de los 5 porqués cuestione todos los eventos del cronograma. Es
posible que un evento, como cuando un empleado llega o toma un descanso, no sea importante para un evento o que no
contribuya a que este suceda; sin embargo, es útil incluirlo en el cronograma para garantizar que se cuenta con toda la
información pertinente.

Debe identificar los eventos importantes en el cronograma que deben cuestionarse para continuar con el proceso de los
5 porqués. El equipo de investigación debe trabajar en conjunto para hacer las preguntas y mantener al equipo enfocado. Las
preguntas deben basarse en hechos y datos reales en lugar de opiniones emocionales. Este proceso le permitirá abarcar
factores organizacionales, en lugar de comportamientos, que pudieron haber contribuido con el incidente. Estos conceptos se
abordarán más a fondo en las siguientes secciones.

5) Análisis de datos
Ahora que los datos están organizados en un formato lógico, ¿qué significado tienen? El próximo paso del análisis de
datos le permitirá entender los datos y buscar los factores que contribuyeron con el evento. Para ayudarlo con este
proceso, el ICAM requiere que clasifique todos sus hallazgos en una de las siguientes categorías contribuyentes:

 Defensas fallidas o ausentes

 Acciones individuales y en equipo
 Condiciones del entorno y de la tarea
 Tipos de factores organizacionales (TFO)

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Los factores que no contribuyen con el evento son hechos independientes como la fecha o la hora del incidente.
Clasificar sus hallazgos en las categorías anteriores le permitirá reunirlos en un diagrama del ICAM. Los pasos para
reunirlos en un diagrama del ICAM se resumen en el siguiente diagrama:

Factores
contribuyentes

Identificar las defensas fallidas o ausentes:

Las defensas son medidas de control que no evitaron las consecuencias de una acción humana o una falla en un
componente que provocaron un incidente. Las defensas son equipos o procedimientos de detección, advertencia,
recuperación, contención, escape y evacuación, así como equipos de proyección o conciencia individual.

Según el Zn HSEC PR - 002: Gestión de riesgos, luego de un HPRI, se debe revisar la evaluación de riesgo asociada para
determinar las fallas en los controles y qué mejoras deben implementarse en el análisis de corbata de lazo para asimilar
las lecciones aprendidas.

Haga la siguiente pregunta: ¿Este factor contribuyente describe el equipo, el proceso de trabajo, la medida de control, el
sistema de detección, el procedimiento o el atributo que normalmente evita este incidente o reduce sus consecuencias? T

Los tipos de factores contribuyentes que debe tomar en cuenta cuando identifique las defensas fallidas o ausentes son
los siguientes:

Código Tipos de factores contribuyentes Explicación

DF 1 Sistemas de detección La detección permite ver que
ocurrirá el evento y evitarlo.
DF 2 Sistemas de protección La protección y la contención
evitan que el problema se
agrave.
DF 3 Sistemas de alerta Proporciona una alerta clara de
la
presencia y el tipo de situación
potencialmente peligrosa.
DF 4 Protecciones o barreras Componentes físicos que
evitan el acceso a áreas

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peligrosas o evitan el contacto

con fuentes de energía.
DF 5 Sistemas de control Controla, dirige y regula el
comportamiento de otros
dispositivos o sistemas mediante
un circuito cerrado.
DF 6 Sistemas de recuperación y Sistemas usados para proveer
respaldo energía cuando falla la fuente
principal de energía. También
puede ser un sistema para
recuperar datos perdidos.
DF 7 Escape Permite evacuar a todas las
víctimas potenciales
del área de peligro de la manera
más rápida y segura posible.
DF 8 Rescate Brindar cuidados a los heridos y
hacer que el área sea segura.
DF 9 Operación de los dispositivos de Un dispositivo de seguridad
seguridad puede tener una o varias
funciones. Puede detener una
máquina si una mano o
cualquier otra parte del cuerpo
se coloca accidentalmente en el
área de peligro, sujetar o sacar
las manos del operador del área
de peligro durante su operación,
requerir que el operador use
ambas manos en los controles
de la máquina (manteniendo
ambos manos y el cuerpo fuera
de peligro), o proporcionar una
barrera sincronizada con el ciclo
operativo de la máquina para
evitar el acceso a áreas de
peligro durante la parte
peligrosa del ciclo.
DF 10 Disponibilidad e idoneidad de Se cuenta con el equipo de
los EPI protección individual correcto
para la tarea.
DF 11 Instrucciones de trabajo seguro Se cuenta con los
procedimientos operativos de
seguridad para las tareas
regulares.

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DF 12 Conciencia del peligro Una fuente de energía sin

control puede ocasionar daños o
efectos adversos. Los empleados
deben tener capacitación sobre
los peligros y sus controles en el
área de trabajo y las
adyacencias.
DF 13 Identificación del peligro Proceso usado para evaluar si
una situación, elemento, objeto,
etc. pueden ocasionar daños.
DF 14 Controles de riesgos Implementados para evitar
causas de incidentes o mitigar
sus consecuencias.
DF 15 Supervisión Grado y calidad de la supervisión
DF 16 Otros

Tipos de factores contribuyentes

Identificar las acciones individuales y en equipo
Las acciones individuales y en equipo son errores o violaciones cometidos de manera activa que ocasionaron el incidente.
Suelen estar relacionadas con el contacto directo del personal con los equipos (p. ej., operadores o personal de
mantenimiento). En este tipo de factores contribuyentes, alguien hizo o no hizo algo que tuvo una relación directa con el
incidente.
Un error humano puede ser una consecuencia de lo siguiente:
 Acciones imprevistas
 Acciones previstas
En el siguiente diagrama, puede ver un resumen de los tipos de errores humanos.

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 Un desliz ocurre cuando una persona hace algo que no tenía intenciones de hacer.
 Las faltas suelen estar relacionadas con una persona que olvida realizar una acción, su rol en una tarea o lo que
iba a hacer.
 Errores: el plan elegido era incorrecto (algunas causas de esto incluyen una planificación insuficiente o una
decisión equivocada),
en otras palabras, se realiza una acción que se piensa es la correcta. La acción se realiza según lo planificado,
pero no se logra el resultado deseado.
 Violación rutinaria: cualquier violación que se ha vuelto la manera normal de hacer las cosas (“todos aquí lo
hacen así”).
 Violación extraordinaria: situaciones nuevas y extremas para las que no existen directrices o reglas obvias. Los
incumplimientos y violaciones extraordinarios ocurren cuando una persona tiene que solucionar un problema
(hay presión por resolver el problema) por primera vez y no cumple con las prácticas recomendadas.
 Sabotaje: las personas que intencionalmente eligen actuar de una manera que produce daños o alteraciones,
mediante el sabotaje de la planta o las actividades, forman parte de un grupo diferente y deben abordarse por
separado.

Haga la siguiente pregunta: ¿Este factor contribuyente supone un error o una violación a un estándar o procedimiento en
presencia de un peligro?

Los tipos de factores contribuyentes para la identificación de acciones individuales y en equipo incluyen los siguientes:

Código Tipos de factores contribuyentes

IT 1 Violación o error de supervisión
IT 2 Violación o error de autoridad
operativa
IT 3 Velocidad operativa
IT 4 Violación o error de uso del equipo
IT 5 Violación o error de uso del EPI
IT 6 Cumplimiento de los procedimientos
IT 7 Error en la gestión de cambios
IT 8 Violación o error de manipulación de
materiales o equipos
IT 9 Violación o error por bromas o jugar
con el peligro
IT 10 Percepción o identificación del peligro
IT 11 Violación o error de la gestión de
peligros
IT 12 Violación o error del método de
trabajo
IT 13 Prácticas de higiene laboral
IT 14 Otros

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Identificar las condiciones del entorno y de la tarea

Las condiciones del entorno y de la tarea son aquellas que ya existían antes del incidente que tienen influencia directa
sobre el rendimiento humano o de los equipos. Las condiciones del entorno y de la tarea se pueden clasificar de la
siguiente manera:
 Factores relacionados con el lugar de trabajo
 Factores humanos

Circunstancias en las que se cometieron los errores o violaciones, las cuales pueden incluirse dentro de las exigencias
laborales, el entorno laboral, las capacidades individuales y los factores humanos.

Haga la siguiente pregunta: ¿Este factor contribuyente describe un aspecto de las exigencias laborales, el entorno laboral,
las capacidades individuales o los factores humanos que fomentó errores o violaciones o perjudicó la eficacia de las
defensas del sistema?

Los tipos de factores contribuyentes que debe tomar en cuenta cuando identifique las condiciones del entorno y de la
tarea (relacionadas con el lugar de trabajo) son los siguientes:

Código Tipos de factores contribuyentes

TE 1 Capacidad, preparación y planificación
para la tarea
TE 2 SLAM, Take 5, análisis de seguridad
laboral y análisis de peligros
TE 3 Idoneidad y disponibilidad de los
procedimientos laborales
TE 4 Idoneidad y disponibilidad de los
permisos laborales
TE 5 Condiciones y situaciones operativas
anormales
TE 6 Disponibilidad y estado de los equipos
y herramientas
TE 7 Idoneidad y disponibilidad de los
materiales
TE 8 Integridad de los equipos
TE 9 Limpieza
TE 10 Condiciones climáticas
TE 11 Acceso, restricciones y tráfico
TE 12 Tareas rutinarias y no rutinarias
TE 13 Peligro de incendio o explosión
TE 14 Iluminación

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TE 15 Condiciones y temperatura del

material o los equipos
TE 16 Ruido
TE 17 Ventilación
TE 18 Gases, vapores o polvo
TE 19 Radiación
TE 20 Químicos
TE 21 Vida salvaje
TE 22 Condiciones e inclinación de la
superficie
TE 23 Visibilidad restringida o reducida
TE 24 Otros

Los tipos de factores contribuyentes que debe tomar en cuenta cuando identifique las condiciones del entorno y de la
tarea (factores humanos) son los siguientes:

Código Tipos de factores contribuyentes

HF 1 Complacencia o motivación
HF 2 Consumo de alcohol o drogas
HF 3 Conocimiento de la tarea
HF 4 Fatiga
HF 5 Conciencia situacional
HF 6 Presión relacionada con la
productividad y los plazos
HF 7 Presión de los colegas o ejemplo de
los supervisores
HF 8 Capacidades físicas
HF 9 Capacidades mentales
HF 10 Estrés físico
HF 11 Estrés mental
HF 12 Nivel de confianza
HF 13 Objetivos secundarios
HF 14 Problemas personales
HF 15 Distracciones o inquietudes
HF 16 Experiencia, conocimientos y
capacidad para la tarea
HF 17 Competencia
HF 18 Creencias relacionadas con el
comportamiento (ganancias >
riesgos)

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HF 19 Personalidad y actitud
HF 20 Comunicación ineficaz
HF 21 Horas extras y patrones de turnos
ineficaces
HF 22 Tolerancia pasiva a las violaciones
HF 23 Percepción de permiso para romper
las reglas
HF 24 Cambio de rutina
HF 25 Confianza en conocimientos sin
documentar
HF 26 Otros factores humanos
Nota: En cada categoría, la opción es un
contribuyente.

Identificar los tipos de factores organizacionales

Estos son los factores organizacionales subyacentes que crean las condiciones que afectan el rendimiento en el lugar de
trabajo. Pueden estar latentes o pasar desapercibidos por mucho tiempo en una organización y solo ser visibles cuando
se combinan con otros factores contribuyentes que llevaron al incidente. Los factores organizacionales tienen una relación
importante con la generación de las condiciones identificadas del entorno y de la tarea, lo que permite que no se aborden
o que perjudiquen las defensas del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones de gestión, procesos y prácticas.

Haga la siguiente pregunta: ¿Este factor contribuyente identifica un factor organizacional estándar presente antes del
incidente y tuvo las siguientes consecuencias?
• Produjo condiciones adversas del entorno y de la tarea o propició que no se abordaran.
• Fomentó o toleró de manera pasiva errores o violaciones.
• Perjudicó o eliminó las defensas del sistema.

Los tipos de factores contribuyentes que debe tomar en cuenta cuando identifique los factores organizacionales son los
siguientes:

Código Tipos de factores Explicación

contribuyentes
HW Hardware La calidad, la disponibilidad y estado de las herramientas, los
equipos y los componentes. Se relaciona con los materiales
elegidos en lugar de con el diseño o el poco mantenimiento de
los equipos.
CA Capacitación La facilitación de las capacidades y los conocimientos correctos
para los empleados, los cuales son necesarios para que hagan su
trabajo de manera segura. Las fallas pueden incluir la falta o el

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exceso de capacitación, la falta de recursos o

evaluación y las capacidades erróneas para las tareas.
OR Organización Deficiencias en la estructura de responsabilidades, las cuales no
son adecuadas para el trabajo actual. Puede involucrar la
coordinación, la supervisión y la facilitación de comunicación y
retroalimentación.
CO Comunicación Falta de comunicación cuando se conoce el objetivo o el mensaje
llega tarde o no llega. Implica hardware inadecuado y falta de
entendimiento de los involucrados. No se valida la recepción.
OI Objetivos incompatibles La presencia de conflictos entre la producción, la seguridad, la
planificación y los objetivos económicos, al igual que conflictos
entre la presión del grupo y los colegas y los objetivos personales.
Los objetivos incompatibles
se vuelven un problema cuando los altos directivos no
proporcionan instrucciones sobre las prioridades.
PR Procedimientos La presencia de procedimientos precisos, comprensibles,
conocidos y usados. Se relacionan con la manera en que se
elaboran, prueban, documentan y controlan los procedimientos.
GM Gestión del La idoneidad de la gestión del sistema de limpieza, incluida la
mantenimiento planificación,
la obtención de recursos y el tipo de mantenimiento, en lugar de
la ejecución de los trabajos de mantenimiento. Las prácticas
ineficaces, relacionadas con procedimientos, herramientas y
capacitación, se incluyen en otras secciones.
DI Diseño La manera en que se construye el equipo para realizar
operaciones difíciles específicas o permitir un uso imprevisto. Un
diseño ineficaz puede requerir trabajo adicional y un
mantenimiento inusual. Una capacidad de diseño
inadecuada puede llevar al equipo más allá de sus límites.
Muchas fallas en el diseño se deben a la separación profesional y
física entre el diseñador y el usuario final.
GR Gestión de riesgos La aplicación sistemática de los procedimientos, los procesos y las
políticas de gestión para identificar, analizar, evaluar y lograr
reducciones tan bajas como sea posible.
GC Gestión del cambio La evaluación sistemática de los cambios en las operaciones, los
procesos, los equipos, los servicios y el personal
para evitar riesgos potenciales y aplicar las acciones correctas
para garantizar que se mantengan los niveles actuales de
rendimiento.
GC Gestión de contratistas La evaluación, la selección y la retención de material, personal,
equipos y servicios contratados para garantizar reducir tanto
como sea posible los riesgos para las personas, el entorno, los

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equipos o la propiedad.
CO Cultura organizacional La cultura incluye las creencias, los valores (qué es importante),
las normas y las suposiciones fundamentales (la manera en que
hacemos las cosas) que definen la organización. Los valores y las
creencias
compartidos interactúan con los sistemas de control y las
estructuras de la organización para crear un conjunto de reglas
implícitas que rigen las normas de comportamiento.
IR Influencia regulatoria El ente regulatorio influye sobre la cultura de seguridad, ya que
define y controla el marco de seguridad con que la organización
debe operar. Este marco incluye los requisitos legislativos
, la documentación y las prácticas de seguridad requeridos para
las organizaciones y la supervisión regulatoria.
AO Aprendizaje Las estrategias que usan las organizaciones para garantizar que
organizacional se aprenden las lecciones obtenidas a partir de las investigaciones
de incidencia, la implementación de medidas correctivas, los
hallazgos de las auditorías, y las revisiones y los procesos de
gestión de riesgos.
GV Gestión de vehículos Un sistema para gestionar la adquisición, el mantenimiento y la
operación de vehículos en un entorno de trabajo específico.
SG Sistemas de gestión Un conjunto integrado de procedimientos, conceptos y prácticas
laborales para supervisar y mejorar la seguridad y la solidez de los
aspectos de las operaciones.

Para validar cada tipo de factor organizacional, analícelos hasta el momento del incidente. Pregúntese si dicho TFO estuvo
presente en el incidente y use la misma pregunta para todos los TFO.

Diagrama del ICAM

Luego de identificar todos los factores contribuyentes, puede organizarlos con un diagrama del ICAM. Cada factor
contribuyente puede ubicarse en el diagrama bajo la categoría correspondiente de factores contribuyentes para
establecer conexiones entre los factores organizacionales. A continuación, puede ver un ejemplo de un diagrama del
ICAM:

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6) Recomendaciones

Todas las recomendaciones de medidas correctivas producto de la investigación deben buscar evitar que se repitan eventos
similares. Las recomendaciones de medidas correctivas deben abordar los factores contribuyentes identificados en el diagrama
del ICAM. No se puede eliminar o reducir todos los factores contribuyentes y, cuando se recomienden medidas correctivas, se
debe usar el concepto “tan bajo como sea posible”. Las medidas correctivas que determine el equipo de investigación se
deben definir con la línea de gestión en el área de trabajo. Las medidas deben regirse por el principio SMART para establecer
los objetivos:

 Específico
 Medible
 Alcanzable
 Relevante
 Sujeto a plazos

Las medidas correctivas deben describir con claridad cuál es el resultado deseado (qué será diferente en el futuro), de modo
que se pueda verificar este resultado deseado en el futuro mediante una auditoría. Igualmente, se agregan mejores medidas
correctivas a los sistemas de gestión para garantizar que se institucionalicen y que sean sostenibles. Por ejemplo, “actualizar
los módulos de capacitación y la observación asociada de las tareas planificadas para garantizar XYZ” es mejor que “revisar
XYZ en la GCOM”.

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Se debe usar la jerarquía de controles cuando se seleccionen las medidas correctivas.

Como se mencionó anteriormente, según el Zn HSEC PR - 002: Gestión de riesgos, luego de un HPRI, se debe revisar la
evaluación de riesgo asociada para determinar las fallas en los controles y qué mejoras deben implementarse en el análisis de
corbata de lazo para asimilar las lecciones aprendidas.

Verificación de la eficacia
Se debe verificar la medida correctiva luego de su aplicación (entre los 3 y 12 meses posteriores a esta) para dar tiempo para
que se arraigue en las prácticas o se descarte. La selección del verificador debe considerar lo siguiente:
 El verificador no está relacionado con el área o el proceso que se verifica.
 El verificador tiene un conocimiento básico del propósito y el alcance de las medidas implementadas.
 El verificador tiene un conocimiento básico de la auditoría o la investigación, de modo que pueda usar un enfoque
uniforme y basado en los hechos y hallazgos.
El proceso de verificación debe proporcionar lo siguiente:
 Evidencia de que la medida se ha implementado y que cumple con el resultado deseado.
 La identificación de un mecanismo de apoyo que asegurará la sostenibilidad continua de la medida implementada. Por
ejemplo, la medida se incluye en un programa de mantenimiento preventivo, un programa de inspección, una
capacitación en el área o el trabajo, un SOP, un JSA o un permiso laboral.
Para obtener más información sobre la verificación del proceso de eficacia, consulte el ZN-HSEC-SN-006: Nota de apoyo de la
verificación de eficacia la medida.

7) Informes
El informe de los hallazgos de la investigación del incidente resume todos los hallazgos y las recomendaciones obtenidos a
partir de la investigación. Se debe usar el Informe de investigación del HPRI Zn HSEC FR-002, el cual incluye el diagrama del
ICAM que se elaboró a partir de la investigación.
Como mínimo, los puntos principales del informe deben incluir lo siguiente:
 Descripción del incidente

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 Fotografías del incidente (si existen)

 Mapas de ubicación del incidente
 Cronograma de incidentes
 Hallazgos clave
 Conclusiones y observaciones
 Recomendaciones de medidas correctivas
 Aprendizajes clave
 Cronograma simple del análisis de los 5 porqués
 Diagrama de análisis del ICAM

Historial del documento

Versión Fecha de la Revisado por Aprobado por Tipo de modificación
versión
1.0 02/05/2020 Lynda Wilson-Hare Denis Hamel Primera versión publicada

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