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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Factores de riesgo para enfermedades oculares. Importancia de
la prevención
Risk Factors for Eye Diseases. Importance of Prevention
Armando Rafael Milanés Armengol1 Katia Molina Castellanos1 Marla Milanés Molina2 Ángel Miguel Ojeda León2
Alina González Díaz1
1
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100
2
Universidad de Ciencias Médicas, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100
Cómo citar este artículo:
Milanés-Armengol A, Molina-Castellanos K, Milanés-Molina M, Ojeda-León Á, González-Díaz A. Factores de
riesgo para enfermedades oculares. Importancia de la prevención. Medisur [revista en Internet]. 2016 [citado
2017 Ene 9]; 14(4):[aprox. 8 p.]. Disponible en: [Link]
Resumen Abstract
El aumento de la incidencia de enfermedades The increased incidence of eye diseases is
oculares es multifactorial; los factores de riesgo multifactorial in origin since risk factors related to
relacionados con el individuo, el medio ambiente y la the individual, environment, and solar radiation
luminancia solar inciden en su génesis. La retina contribute to their development. The retina absorbs
absorbe millares de fotones que provienen de los millions of photons of ultraviolet and blue light,
rayos ultravioletas y del espectro azul que son los which cause greater phototoxicity and irreversible
causantes de una mayor fototoxicidad y provocan damage. It is essential to study the pathogenesis of
lesiones irreversibles. Estudiar su patogénesis y eye diseases and analyze the interaction of light
analizar a fondo la interacción luz/ojo es with the eyes in depth. Eye disease prevention
imprescindible. La prevención ocular y la based on a personalized approach is critical to
personalización de los factores de riesgo son provide correct information, contribute to
fundamentales con el objetivo de brindar una self-monitoring, and conduct a frequent medical
informacion correcta, adoptando una postura de follow-up. Continuous development of technology in
autovigilancia y seguimiento médico más frecuente. the field of ophthalmic optics offers new
Los continuos avances tecnológicos en el sector de perspectives for prevention. The aim of this review is
la óptica oftálmica brindan nuevas perspectivas en to provide an update on this topic that can be used
el ámbito de la prevención. El objetivo de esta for training medical students and primary care
revisión es realizar una actualización de este tema physicians.
para su aplicación en la docencia a estudiantes de
medicina y médicos de la atención primaria. Key words: risk factors, eye diseases, disease
prevention
Palabras clave: factores de riesgo, oftalmopatías,
prevención de enfermedades
Aprobado: 2016-06-28 [Link]
Correspondencia: Armando Rafael Milanés Armengol. Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía
Lima. Cienfuegos. katimocas@[Link]
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INTRODUCCIÓN DESARROLLO
Durante miles de años, la única fuente de luz Aunque la luz es necesaria y beneficiosa para
que el hombre podía controlar era el fuego, ya numerosas funciones visuales y no visuales,
sea en forma de candiles, velas u otras mechas cualquier rayo óptico es potencialmente nocivo
encendidas. Posteriormente apareció la para los ojos si es recibido y absorbido por los
iluminación con gas y también se trataba de una tejidos oculares en cantidad suficiente como para
llama, que generaba a la vez luz y calor.1 provocar reacciones fotomecánicas, fototérmicas
o fotoquímicas.
Más tarde aparecieron las bombillas
incandescentes a mediados del siglo XIX, con lo Una exposición breve a una luz intensa puede
cual se alcanzaron niveles de iluminación como provocar rápidamente lesiones mecánicas o
de pleno día, a cualquier hora del día o de la térmicas al ojo mientras que una exposición
noche; ya con la llegada de los bombillos moderada durante un periodo de tiempo
fluorescentes a mediados de los años 40 se prolongado puede acasionar modificaciones
lograron niveles de iluminación elevados sin bioquímicas progresivas que desemboquen en la
muerte celular.
generar gran cantidad de calor pero a su vez, a
diferencia de las bombillas incandescentes que
La especificidad del espectro luminoso, en
emitían luz hacia el espectro rojo, ya las particular los rayos ultravioletas y la luz de alta
fluorescentes se situaban en la zona del azul y el energía visible se consideran bandas espectrales
ultravioleta, comenzaron así los grandes de alto riesgo para el segmento anterior del ojo y
problemas que este tipo de espectro puede para la retina progresivamente.2
causar en la salud ocular. 1 En la actualidad el
mercado ofrece luces LED y fluorocompactas El extremo rojo del espectro visible (hasta los
pero que también emiten luz azul y ultravioleta.1 infrarrojos) genera calor mientras que los fotones
de longitudes cortas aceleran el proceso de
Cada día la retina absorbe millones de millares envejecimiento del ojo ya que se acompañan de
de fotones, y este número podría aumentar con fotones de alta energía. Para mantener nuestro
nuestra exposición creciente a la luz. Día tras día, equilibrio biológico y evitar trastornos afectivos
este flujo intenso de fotones puede provocar estacionales es necesaria cierta exposición a la
lesiones irreversibles a nivel del ojo y contribuir a luz azul turquesa, de mayores longitudes de
la aparición o agravamiento de enfermedades ondas.1
oculares incapacitantes.
Fototoxicidad en los tejidos oculares
Este fenómeno se ha visto agravado por el
envejecimiento acelerado de la poblacion En presencia de oxígeno los fotones de alta
mundial, ya que la senectud del ojo lo hace más energía generan derivados del oxígeno muy
sensible a la luz y debilita sus defensas. peligrosos para las células. Las células que
recubren el interior del ojo, en este caso la retina,
Es necesario entender mejor la patogénesis de al ser una prolongación del cerebro no tienen la
capacidad de dividirse, los conos y bastones han
las enfermedades oculares graves, analizar a
de absorber la luz encontrándose en grandes
fondo las interacciones luz/ojo y establecer un
cantidades de oxígeno, lo que ha hecho posible
perfil de riesgo individual con el fin de ofrecer
que renueven a diario una parte de la célula
soluciones de fotoprotección ocular adaptadas y
sensible a la luz. Cada hora del día se fabrican
personalizadas, empezando por las gafas, para entre tres y cinco nuevas membranas sensibles a
una mejor prevención eficaz a largo plazo.2 la luz, por lo que los bastones a diario pierden
alrededor de 30 membranas senescentes
Motivados por el alza de las enfermedades fagocitadas por la capa del epitelio pigmentario
oculares, el número creciente de discapacitados de la retina.1
visuales y el aumento del coste de los servicios
de salud hacia esta población se realizó esta A lo largo de la vida la capa del epitelio
revisón con el objetivo de ofrecer una pigmentario de la retina procesa considerable
actualización de los temas, encaminados a la material biológico degradado, por consiguiente
docencia médica tanto en el nivel primario de esta se va obstruyendo por productos tóxicos con
salud como a nivel de hospitales. alteración a nivel del riego sanguíneo subyacente.
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A mayor estrés luminoso mayor cantidad de cuesta cada vez más trabajo, quedando la
residuos que aceleran el envejecimiento.1 digestión intracelular incompleta lo que genera la
acumulación de cuerpos granulares residuales en
Consecuencias de la exposición a la luz forma de lipofuscina a nivel del epitelio
ultravioleta a nivel del segmento anterior del ojo pigmentario de la retina, esta, al ser sensible a la
acción de la luz azul, genera especies reactivas
Numerosos estudios in vitro, in vivo y del oxígeno, cuando el número de especies
epidemiológicos han demostrado el papel supera la capacidad de defensa de las células,
perjudicial a la exposición de la luz ultravioleta las células de la capa del epitelio pigmentario
en el segmento anterior del ojo, relacionándolo mueren por apoptosis contribuyendo a la perdida
con una mayor incidencia de enfermedades de la visión.9 Esta teoría se asocia a la génesis de
corneales, pingueculas, pterigion, cataratas, la degeneración macular relacionada con la edad.10,11
queratitis actínicas.3-5
Actualmente algunos fotobiólogos comienzan a
Consecuencias de la exposición a la luz relacionar el daño de la luz de alta energía visible
ultravioleta a nivel de la retina y nervio óptico sobre las células de las capas más internas de la
retina, en este caso la capa de células
Otros estudios relacionados con la acción de la ganglionares donde la luz puede ser absorbida
luz ultravioleta sobre la retina han salido a relucir por los cromóforos situados en las mitocondrias y
desde el primer estudio reportado hace ya un como estas están presentes en abundancia en
siglo por Noell, 6 que ponen en evidencia la las células ganglionares, se sospecha que la luz
fototoxicidad de la retina ante el espectro azul, azul también puede ser un factor de riesgo para
donde se señala que las lesiones fotoquímicas de la aparición del glaucoma.12
la retina presentan unos umbrales más bajos
para el azul que para el verde y el rojo.7 En el caso de retinas ya envejecidas donde la
cantidad de mitocondrias funcionales es menor y
Se produce una apoptosis celular con activación no se encuentran en un estado homeostático
de las caspasas 3 y de la proteína p-53.8 óptimo, la luz azul puede acelerar la aparición de
glaucoma.13
La franja espectral estrecha de 415 nm a 455
nm se ha identificado como la de mayor riesgo Los riesgos ante la exposición excesiva a la luz
de fototoxicidad para las células del epitelio azul se pueden resumir en tres aspectos:14
pigmentario al provocar un estrés oxidativo, que
generalmente se compensa con enzimas y
1. Riesgos de patología macular.
antioxidantes retinianos, pero con la edad y
algunos factores genéticos y medioambientales 2. Fatiga ocular debido a uso de
(tabaco, alimentación baja en antioxidantes) las tecnologías digitales.
defensas se ven reducidas y no consiguen 3. Alteración del sueño en los adolescentes
compensar el focoestrés. a causa de un uso excesivo de las
El segmento externo de los fotorreceptores se va pantallas digitales durante la noche.
oxidando progresivamente y su renovación (Gráfico 1).
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Este se basa en la correlación de múltiples
factores relacionados con las fuentes luminosas,
Perfil de riesgo individual el sujeto y su entorno. (Gráfico 2).
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La luminancia solar es la más peligrosa, es 100 exposición luminosa, en ello juega un papel
veces superior a la iluminación estándar artificial, importante la genética, la raza, el sexo, y a eso
la luz del día es rica en rayos ultravioletas y en se le suman los factores de riesgo como son la
rayos azules, el entorno físico es capaz de edad, los hábitos tóxicos (el tabaquismo) y no
modificar la cantidad de luz que recibe el ojo, por todos los seres humanos tenemos conciencia de
ejemplo cada 1000 metros de altitud el ojo recibe este riesgo y unos nos protejemos más que otros
10 % más de luminancia, es por ello que aquellas con el uso de gorras, viseras, sombreros, gafas
poblaciones que viven en zonas montañosas o oscuras, etc.
planicies muy soleadas presentan una incidencia
mayor de afecciones oculares relacionadas con el Con la edad el número de fotosensibilizadores
espectro azul y rayos ultravioletas. aumenta rápidamente en la retina, en particular
a nivel del epitelio pigmentario, donde
El entorno físico (reflejos en el suelo, altitud, encontramos concentraciones elevadas de
latitud, etc.) modifica considerablemente la lipofuscina, que es el pigmento del
cantidad de luz que recibe el ojo.2 envejecimiento.
Hoy, la mayoría de la poblacion mundial se La edad, conjuntamente a la exposición a la luz
ilumina con fuentes de luz LED, esta presenta azul, altera de forma irreversible el ciclo visual
una gama variada para su uso desde teléfonos clásico en la retina externa conduciendo a
móviles, tabletas, juguetes, ropa, emitiendo más enfermedades como la degeneración macular
luz azul que las lámparas incandescentes.16-18 relacionada con la edad, en los que aparece una
degeneración precoz de los bastones.19
Por otra parte cada individuo es único y
reaccionamos de forma diferente ante una La evaluación completa del perfil de riesgo
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permite informar correctamente a la persona En medicina, el reto principal de los programas
interesada, adoptar una aproximación de de salud consiste precisamente en prevenir las
autovigilancia y seguimiento médico más enfermedades o diagnosticarlas lo antes posible.
frecuente y profundo para la detección precoz, La prevención de las enfermedades oculares
evolución y tomar las medidas de protección tiene un peso cada vez mayor en el ámbito de la
necesarias. oftalmología.
La protección contra la luz debería formar parte La prevención y el diagnostico precoz permiten
de un programa de prevención personalizado, disponer de mejores indicadores
elaborado por profesionales de la visión. económicos-financieros en los presupuestos de
sanidad, lo que reduce los gastos y favorece un
Epidemiologia20 mejor uso de los recursos.22
Existen un grupo de pacientes que tienen más En cuestiones de salud ocular, se observa una
riesgo al efecto de la fototoxicidad, como son: falta de información que hace que la función de
los profesionales de la vista se perciba como
❍ Niños: ya que tienen una pupila más grande y focalizada en soluciones correctivas o
un cristalino más transparente. terapéuticas, y no preventivas. Cuanto antes se
❍ Pacientes con antecedentes familiares de tomen las medidas preventivas, mayores y más
beneficiosos serán sus efectos.
degeneración macular relacionada con la edad:
todavía existen muchos pacientes que salen sin Actualmente, se puede acceder mucho más a
la protección adecuada. información preventiva que en épocas anteriores,
❍ Personas que trabajan al aire libre expuestos al no obstante cabe preguntarse si en esta época
sol: trabajadores agrícolas, constructores, de sobreinformación, todos ponemos en práctica
pescadores, pilotos, guías de senderismos. la prevención de la salud ocular, ¿cuáles son
❍ Los pacientes con tez clara y los que tienen actualmente las prácticas más extendidas?, ¿se
tendencia a la fotofobia (iris o coroides reparten de igual modo entre todos los sectores
de la población?, ¿cómo sensibilizar más sobre
hipopigmentadas).
los riesgos inherentes a la exposición crónica a la
❍ Los que están en contacto con fuentes de rayos luz nociva?21
y calor: soldadores, cristaleros, usuarios de
terapias de luz ultravioletas e investigadores Estos temas son cada vez más importantes en el
que están en contacto con LED. El tiempo contexto actual de una “sociedad de pantallas”,
expuesto ante una pantalla de un ordenador. puesto que los jóvenes pasan actualmente una
❍ Personas operadas de cataratas. media de 6,50 horas al día delante de una
pantalla, tendencia que al parecer ira en
❍ Hipermétropes: cuyas lentes convexas actúan a
progresión.23
modo de lupa, concentrando los rayos sobre la
retina. Se pueden realizar una serie de
❍ Personas longevas donde se encuentra mayor cuestionamientos, cuya respuesta por sí sola no
concentración de lipofuscina, el pigmento de la implica si realmente estamos haciendo algo por
vejez, la cual actúa sobre el epitelio prevenir enfermedades visuales.21
pigmentario de la retina agregando moléculas
degradadas con la liberación de radicales libres. 1. ¿Habitualmente usas gafas de sol cuando
estás en el exterior?
Prevención 2. ¿Acudes con regularidad al especialista
para controlar tu visión y tus ojos?
Los ojos han sido siempre un capital valioso, pero
dada su fragilidad, es algo que hay que preservar 3. ¿Comes determinados alimentos porque
a lo largo de toda la vida.21 sabes que son buenos para la salud de
tus ojos( frutas, verduras, pescado)
Como reza el dicho portugués: melhor prevenir 4. ¿Utilizas gafas recomendadas para ver o
que remediar, es decir más vale prevenir que
trabajar con pantallas?
curar. Del latín praevenire (prae= “antes”,
venire= “venir”), el termino prevención significa 5. ¿Hidratas tus ojos a menudo con
literalmente “anticipar, percibir con antelación”. lágrimas artificiales, solución salina
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fisiológica o lubricantes? genéticos.26
6. ¿Utilizas gafas que protegen tus ojos en
Ya en algunos países se usa el implante de lentes
actividades específicas ( soldaduras, intraoculares capaces de absorber la luz azul
deportes, trabajo de laboratorio) como son los lentes de filtro amarillo.27
7. ¿Tomas suplementos nutricionales
especiales para tus ojos? El uso de suplementos alimenticios,
suplementación con antioxidantes (zinc y
8. ¿Tomas medicamentos específicos para vitamina C y E) las cuales son capaces de reducir
enfermedades diagnosticadas (glaucomas, en un 25 % el riesgo de progresión de
u otras)? enfermedades como la degeneración macular
relacionada con la edad.
¿Existe una edad determinada para hablar de
prevención? Se sugiere una suplementación a base de 10 mg
de Luteína y 2 mg de Xeaxantina, también se
¡Lo antes posible!, hay que sensibilizar a los aborda el tema con el uso de Omega 3 aunque la
padres de niños de corta edad sobre los riesgos cantidad eficaz aún no está del todo establecida.28
que corren y su mayor vulnerabilidad.20
Perspectivas terapéuticas25
Los ojos de los bebes son muy sensibles al
resplandor y sus medios oculares son Están en fase de estudio algunas medidas
permeables a los rayos ultravioletas y a la luz terapéuticas para los pacientes portadores de
azul, debido a que su pigmentación aún no es una degeneración macular relacionada con la
completa. Los niños pasan tres veces más edad, como son el uso de:
tiempo en el exterior que los adultos, lo que
aumenta a su vez la exposición más potente de ❍ Moléculas en asociación con los anti VEGF,
luz ultravioleta y de luz azul: el sol.24 incluyendo agentes anti-PDG, que es un factor
de crecimiento derivado de plaquetas
Se recomienda el uso de gafas de sol en los niños administrados por vía intraocular.
lo antes posible para su comodidad y salud ❍ Inhibidores del factor de complemento y anti
ocular.20
TNF (Factor de necrosis tumoral).
Prevención primaria: ❍ Terapia genética con el fin de producir un
agente anti-VEGF directamente en la retina a
La prevención primaria se basa en luchar contra través de la introducción de un gen en las
los factores de riesgo, se recomiendan medidas células retinianas por medio de un vector viral.
preventivas higiénico-dietéticas, tales como: ❍ Terapia celular que consiste en el implante en
luchar contra el sobrepeso, los desajustes la retina de células madres o células del
lipídicos y la hipertensión arterial, practicar
epitelio pigmentario autólogas capaces de
actividades físicas con regularidad y adoptar un
régimen alimenticio rico en los pigmentos renovar el suministro de células funcionales y
maculares, luteína y xeaxantina (presentes en detener el proceso degenerativo.
frutas y verduras) y omega 3(pescado azul tipo ❍ Desarrollo de una retina artificial colocando un
salmón, atún).25 implante en la retina que recibirá imágenes a
través de una cámara montada en unas gafas.
Gracias a las investigaciones sobre la
fototoxicidad de la luz azul-violeta y a la En Cuba existe experiencia en el uso de
colaboración de fabricantes de lentes oftálmicas moléculas en asociación con los anti VEGF, el
se ha podido desarrollar unas lentes (Crisal R o más usado es el Avastin y ya se comienzan los
Prevencia R ) capaces de reflejar parte de esta primeros pasos en el implante de células madres.
radiación tóxica y limitar así su penetración
intraocular, estas son capaces de reducir en un Prevención del trauma ocular
25 % la muerte de las células retinianas, por ello
resulta lógico recomendar el uso de este tipo de Es innegable la importancia de legislar por medio
protección fotoselectiva a la mayoría de las de políticas públicas de salud con respecto al
personas, especialmente aquellos que se trauma ocular, más aún si tenemos claro que
acompañan de factores de riesgo, en particular más del 90 % de las lesiones oculares pueden
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prevenirse con medidas básicas de cuidado como en el diseño de lentes fotoselectivas y
implementos de seguridad, antiparras y otros en fotoprotectoras personalizadas y eficaces.
el trabajo, uso de cinturón de seguridad, evitar el
uso de armas blancas y de fuego por parte de la
comunidad, supervisar con mayor rigidez el REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
consumo de alcohol y drogas y su relación con la
conducción de automóviles, mejorar el acceso a 1. Marshall J. La fototoxicidad: Comprender los
los centros asistenciales, aumentar el número de riesgos para la vista. Points de Vue. 2014 ; 71:
especialistas.29 Deben prevenirse las lesiones 10-4.
oculares también in útero, durante el parto y
después del nacimiento. In útero ocurren 2. Barrau C, Cohen T, Villette T. Un nuevo reto
lesiones con aguja durante amniocentesis, científico: la prevención personalizada del riesgo.
durante el parto cuando se realiza con fórceps.30 Points de Vue. 2014 ; 71: 15-22.
Para reducir la incidencia del trauma ocular la
legislación debe ir acompañada además de 3. Kerkenezov N. A pterigium survery of the far
educación e implementación de diferentes north coast of New South Wales. Trans
programas haciendo partícipe distintas instancias Ophthalmol Soc Aust. 1956 ; 16: 110-9.
como la radio, TV, periódicos, revistas,
profesores, médicos, trabajo con la comunidad y 4. Coroneo M. Ultraviolet radiation and the
la familia.31Para esto será necesario identificar anterior eye. Eye Contact Lens. 2011 ; 37 (4):
los factores de riesgo para poder determinar los 214-24.
métodos más efectivos para reducir su incidencia.32,33
5. Noell WK, Walker VS, Kang BS, Berman S.
CONCLUSIONES Retinal damage by light in rats. Invest
Ophthalmol. 1966 ; 5 (5): 450-73.
Las enfermedades oculares incapacitantes están
aumentando, constituyen un problema de salud 6. van Norren D, Gorgels TG. The action
en la actualidad ya que limitan la calidad de vida spectrum of photochemical damage to the retina:
de los pacientes y aumentan el coste de los a Review of monochromatic threshold data.
cuidados sanitarios. Photochem Photobiol. 2011 ; 87 (4): 747-53.
Las investigaciones fotobiológicas han ido 7. Davies S, Elliott MH, Floor E, Truscott TG,
identificando a la luz como un factor de riesgo Zareba M, Sarna T, et al. Photocytotoxicity of
debido a su efecto fototóxico sobre las lipofuscin in human retinal pigment epithelial
estructuras oculares, este peligro se ve agravado cells. Free Radic Biol Med. 2001 ; 31 (2): 256-65.
por el fenómeno de envejecimiento poblacional a
escala mundial y por la evolución de los factores 8. Rozanowska M, Sarna T. Light- induced
referidos al entorno y el estilo de vida de la damage to the retina, role of rhodopsin
poblacion. chromophore revisited. Photochem Photobiol.
2005 ; 81 (6): 1305-30.
En cuestiones de salud ocular, se observa una
falta de información que hace que la función de 9. Fletcher AE, Bentham GC, Agnew M, Young IS,
los profesionales de la vista se perciba como Augood C, Chakravarthy U, et al. Sunlight
focalizada en soluciones correctivas o Exposure, Antioxidants, and Age-Related Macular
terapéuticas, y no preventivas. Degeneration FREE. Ophthalmol. 2008 ; 126 (10):
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Cuanto antes se tomen las medidas preventivas,
mayores y más beneficiosos serán sus efectos, 10. Butt AL, Lee ET, Klein R, Russell D, Ogola G,
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La prevención primaria se basa en luchar contra Indians: the Vision Keepers Study.
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