DIABETES MELLITUS 2

Referencias

Definición
Diabetes mellitus  conjunto de situaciones patológicas que pueden llevar a hiperglicemia

 Resistencia a acción de la insulina

 Secreción inadecuada de insulina disminuida
 Secreción inadecuada de la hormona contra reguladora de la insulina que es el
glucagón aumentada

Etiopatogenia
Historia natural de la enfermedad

 Varia la insulina, glicemia en determinado momento de la enfermedad

 Inicio  mucha insulina, glicemia normal
 Luego  mucha insulina que no es suficiente para normalizar la glicemia
 Finalmente  disminuye la insulina (páncreas no funciona) e hiperglicemia

Hiperinsulinismo euglucémico

 Se produce más insulina que permite

contener la glucosa en valores normales
 FR principal para DM2 Obesidad
incremento de ácidos grasos libres en
plasma viajan por la sangre y se
depositan en
o Hepatocito  difunde por la membrana  idealmente debería ir a la
mitocondria para la beta oxidación y para obtener energia. En >45 años las
mitocondrias fallan por el estrés oxidativo  disfunción mitocondrial 
acumulo de ácidos grasos libres en citoplasma  síntesis diacilglicerol 
triacilgliceroles se acumula en forma de gotas lipídicas en el hepatocito
 o El diacilglicerol activa la Protein quinasa C épsilon  normalmente inhibe el
receptor de insulina  pero en este caso por los ácidos grasos libres aumenta
la función dela PKC e  receptor de insulina más inhibido de lo normal  el
receptor no se activa fácilmente  con la insulina normal no se activa el
receptor  el páncreas aumenta liberación de insulina para poder activar los
receptores de insulina y funcionar normalmente  resistencia a la insulina,
hiperinsulinismo que contiene las cantidades de glucosa normales en sangre
 Función del receptor de insulina estimula glucogénesis e inhibe gluconeogénesis
 Receptor dañado  estimula gluconeogénesis e inhibe glucogénesis más glucosa en
sangre  pero la insulina todavía la puede meter todavía en los tejidos periféricos
 Resistencia a la insulina
1. Obesidad y disfunción mitocondrial
2. Lipo toxicidad
3. Aumento de DAG
4. Aumento de PKC e
5. Inhibición del receptor de insulina

Hiperinsulinismo hiperglucémico

 Con el tiempo el páncreas que trabaja produciendo insulina, va a ver que su capacidad
fue sobrepasada  la glicemia es tan alta que no la alcanza a cubrir a pesar de la gran
cantidad de insulina  hiperinsulinismo hiper glicémico
 Hígado  gluconeogénesis aumentada por la resistencia a la insulina, el estímulo de
ácidos grasos libres y glucagón que la favorecen
 Riñón  sobre expresión del canal SGLT2, el cual reabsorbe la glucosa que se filtra en
las nefronas para conservarla y reutilizarla. En hiperglicemia esto no conviene. Se
sobre expresa porque a pesar de que hay glucosa elevada en sangre esta no está
entrando a los tejidos periféricos por la resistencia a la insulina, entonces los tejidos
interpretan que no hay sustrato (glucosa) feed back  sobre expresar SGLT2 para
que los periféricos obtengan glucosa
 Páncreas  gotas lipídicas se depositan en el páncreas  dañan receptores como los
de las incretinas  no activan los receptores  disminuye efecto incretina y liberación
de insulina
Las incretinas son liberadas por el duodeno, son el GLP1 y el GIP estimulan la
secreción de insulina. Efecto incretina  cuando se come  la comida va por el TGI 
estimula las incretinas  aumenta la secreción de insulina. Si se inyectara glucosa solo
se estimularía la insulina al llegar al páncreas porque no pasa por el TGI y no libera las
incretinas que favorecen la liberación de insulina.
 Cerebro  la leptina es liberada por estimulo de la insulina  hiperinsulinismo 
aumenta leptina regulación a la baja de su receptor  desensibilización a la leptina
 la cual fisiológicamente genera saciedad si se desensibiliza hay menos saciedad,
la persona come más y favorece DM
 Aumento tejido graso  obesidad  disminuye adiponectina  la acumulación de
TAG en las células grasas obstaculiza la salida de vesículas de adiponectina  la cual
 estimula la secreción de insulina en normalidad  en patología disminuye la insulina
por falta de efecto de adiponectina

Hipoinsulinismo hiper glucémico

 Las células B el páncreas responsables de producir insulina empiezan a morir porque

la maquinaria estuvo hiper activada durante mucho tiempo
 Estrés oxidativo para que las células actúen más requieren mayor producción de
ATP y esta aumenta el estrés oxidativo  induce apoptosis de células B
 Estrés en el retículo endoplásmico  aumento excesivo de la proinsulina que es el
precursor d la insulina  la produce defectuosa  se acumula en el retículo
endoplásmico  estimula apoptosis  diferenciación de células beta a células alfa
empieza a producir glucagón
 Amiloidosis  se produce tanto insulina como amiloide en grandes cantidades  el
amiloide se deposita, similar a lo que pasa en el Alzheimer  obstruye células B 
apoptosis  disminuye secreción de insulina  Hipoinsulinismo, hiper glicémico
 Eventualmente en DM va a haber disminución en la insulina y por ende requieren
suplemento de insulina

Fisiopatología
Octeto ominoso  proceso en muchas zonas del cuerpo que lleva a DM  se centra en
Hiperglicemia

 Lipotoxicidad  gotas lipídicas que se acumulan y producen menor actividad de

receptores
 Menor entrada de glucosa en tejidos periféricos  causada por la resistencia a la
insulina o la disminución de la insulina
  Mayor gluconeogénesis  sin estimulo de la insulina no se inhibe la
gluconeogénesis más glucosa en sangre
 Menor efecto incretina  las gotas lipotoxicas dañan los receptores de incretina
 Disfunción neurotransmisora  des sensibilización de la leptina no saciedad
 Disminución de secreción de insulina por daño del páncreas y apoptosis de células B
 Aumento de secreción de glucagón por la trans diferenciación a células alfa
 Sobre expresión de SGLT2  en el afán del riñón de suministrar glucosa a tejidos
periféricos

11 egregios  más actual  se centra en disfunción de células beta

 Microbioma anormal  microbiota que tiene producción de metabolitos luego de comer

 determina si se absorben carbohidratos u otras biomoléculas
 Desregulación inmune  obesidad es pro inflamatoria disfunción de células B
 Mayor absorción GI de glucosa  por el mismo principio de sobre expresión de
SGLT2

Complicaciones

 Agudas
o Cetoacidosis diabética
o Estado hiper osmolar hiper glicémico
 Crónicas
o Macrovasculares
 Enfermedad cardiovascular
  Enfermedad cerebrovascular
 Enfermedad arterial periférica
o Microvasculares
 Retinopatía diabética  retina
 Nefropatía diabética  glomérulos
 Neuropatía diabética  nervios

Factores de riesgo
Asociados al sx metabólico

 Edad mayor a 45 años a partir de este punto inicia la resistencia a la insulina

 Genéticos
o Familiar de primer grado  Riesgo 5-6 veces mayor
o Heredabilidad del 85% influenciada, sin embargo no deja de afectarse por
ambiente y epigenetica multifactorial
o Polimorfismos genéticos en gen TCF7L2 propensión a DM, se relaciona con
proteínas de secreción de insulina
o Más de 100 variantes relacionadas con DM2
 Sobrepeso  IMC mayor a 25
o Disminución en liberación de adiponectinas
o Aumento de liberación y resistencia a la leptina
o Estado pro inflamatorio Aumento en liberación de citoquinas proinflamatorias
IL-6, TNF y aumento del número de macrófagos  desregulación inmune
o Riesgo 100 veces mayor con IMC mayor a 35 (obesidad grado ≥2)
 Dislipidemia
o Usualmente se acompaña de obesidad
o HDL menor a 35 mg/dl
o Trigliceridemia mayor a 250 mg
 HTA

Otros

 Origen étnico  mayor riesgo en negros, asiáticos e hispanos

 Sedentarismo
 Tabaquismo
 Diabetes gestacional  hiperglicemia en el feto  aumenta insulina  desensibiliza
receptores  facilita resistencia a insulina
o Bajo peso al nacer Resistencia a insulina fisiológica para mayor flujo de
glucosa al cerebro  reservas de glucosa y capacidad de hacer
gluconeogénesis es mala  resistencia fisiológica a insulina en tejidos
periféricos para que la glucosa pueda llegar a sitios importantes como el
cerebro
o Macrosomía Sometimiento a hiperglicemia desde el inicio de la vida 
aumenta insulina que es también factor de crecimiento  niños muy grandes
 Síndrome de ovario poliquistico  los andrógenos se asocian a la secreción de insulina

Manifestaciones clínicas
Más del 90% se presentan asintomáticos pero con valores de glicemia elevados  eso no
significa que no haya semiología de DM2

 Hiperglicemia
o Poliuria hiperglicemia  glucosa es osmóticamente activa  atrae el agua
de las células  aumenta el compartimento IV  más volumen al riñón 
mayor TFG uy mas orina
o Polidipsia  por la poliuria y deshidratación
o Visión borrosa  hipervolemia  por hiperglicemia  edema del cristalino 
los rayos de luz no se refractan correctamente desde el cristalino a la retina
 Resistencia a la insulina
o Pérdida de peso  si no hay insulina, no hay glucosa para producir ATP y hay
que recurrir a la gluconeogénesis a partir de ácidos grasos y proteínas 
pierde peso  no es común en DM 2 (obesos), más en DM 1
o Polifagia  no hay glucosa en tejidos por la resistencia a la insulina feed
back de tejidos  piden más glucosa porque creen que no hay  estimula el
hambre. Además hay resistencia a la leptina
o Acrocordones masas que se producen en los pliegues especialmente en el
cuello proporcional a la insulina se libera el factor de crecimiento similar a la
insulina  induce queratosis
o Acantosis nigricans  oscurecimiento de la piel igual al anterior

La acantosis nigricans es causada por factores que estimulan los queratinocitos epidérmicos y
la proliferación dérmica de fibroblastos.

En la forma benigna, el factor es probablemente la insulina o un factor de crecimiento similar a

la insulina que incita a la propagación de las células epidérmicas. A altas concentraciones, la
insulina puede ejercer potentes efectos proliferativos a través de la unión de alta afinidad a
receptores IGF-1. El examen histológico revela papilomatosis, hiperqueratosis con
hiperpigmentación mínima. Los pacientes se presentan con un área asintomática de
oscurecimiento y engrosamiento de la piel.

Y toda la semiología de las complicaciones

Diagnostico
Pruebas  al menos 2 alteradas para el dx. Si 1 alterada y 1 normal, se repite la alterada si
sale alterada  dx de DM

 Glicemia en ayunas
 o Normal  <100mg/dl
o Prediabetes  100-125
o DM  ≥126
 PTOG 75g gold estándar  toma a las dos horas de la dosis de glucosa
o Normal  <140
o Pre diabetes 140-200
o DM >200
 HbA1C la glucosa se pega a la Hb sin necesidad de enzimas  GR duran 120 días
 HbA1C habla de la Hb de los últimos 120d
o Normal  <5.7%
o Pre diabetes  5.7-6.4 %
o DM  ≥6.5%
 Glicemia al azar >200 + síntomas dx

Tamizaje
¿Pero si es asintomático, como sé a quién pedirle esos paraclínicos?

 Cada tres años

o Todo Mayor de 45 años
o Sobrepeso (IMC mayor a 25) y un factor de riesgo para diabetes (los
anteriores)
o Sobrepeso y clínica de resistencia a la insulina (acrocordomas, acantosis y
polifagia)
 Cada año
o Prediabetes dx temprano de DM

Tratamiento de prediabetes
Detener o ralentizar el desarrollo de DM  manejo no farmacológico principalmente  hábitos
y estilo de vida

Nutrición (Reduce 1% HbA1C ralentiza el desarrollo de la enfermedad)

  Dieta mediterránea  consumir todos los macronutrientes, integrales, y naturales en
vez de procesados
o Desayuno  pan integral, huevo, tomate
o Almuerzo  ensalada con tomate y pepino, pollo asado pequeño, aceite de
olivas
o Cena  pasta integral y verduras

 Carbohidratos: Granos enteros, legumbres, vegetales y frutas.

 Proteínas: Carnes magras y pescado.
 Grasas: Evitar grasas trans, consumir aceite de oliva y aguacates.
 Sodio: Una cucharada de sal por día. diario 2300mg  manejo de HTA del sx
metabólico
 Cambiar azucares por Endulzantes

Manejo del peso  FR importante obesidad

 Disminuir 7-10% del peso personalizar paciente  nutricionista

o Hombres: 1500 a 1800 kcal/día
o Mujeres: 1200 a 1500 kcal/día

Actividad física (Reduce 0.6% HbA1C)

 Realizar alguna de las siguientes:

o 150 min de actividad física moderada (acelera ritmo cardiaco pero permite
mantener una conversación  zumba, caminar rápido) a la semana (fraccionar
3 veces a la semana).
o 75 min de actividad física vigorosa (mucho esfuerzo, aumenta respiración y FC
no mantiene conversación  natación, correr, bicicleta) a la semana (3 veces a
la semana).

Cese del tabaquismo

 No tabaco, No cigarrillos, No cigarrillos electrónicos (genera enfermedad)

Si a pesar de este manejo, el paciente permanece en prediabetes puedo iniciar antidiabéticos…

¿Cuál?  Metformina  ralentiza desarrollo de enfermedad

Antidiabéticos
Fármacos que disminuyen de alguna forma la glucosa en sangre:

 Sensibilizadores a la insulina  receptor más afín por insulina  y que genere el

efecto deseado por su cascada de señalización
 o Metformina
o Tiazolidinedionas
 Secretores de insulina  estimulan el páncreas  mas insulina  entra más glucosa a
tejidos periféricos
o Análogos de GLP-1
o Inhibidores de DPP-4
o Sulfonilureas
 Excretores de glucosa  inhiben reabsorción de glucosa renal  excreción en orina
o Inhibidores de SGLT2

Metformina
 Sensibilizador a la insulina

Mecanismo de acción

 Inhibición de la gluconeogénesis en DM no hay efecto ideal de la insulina por lo tanto

no se inhibe la gluconeogénesis  produce mucha glucosa  hiperglicemia sanguínea
 Inhibición del complejo I de la cadena respiratoria
o Cuando se obtiene la glucosa y se metaboliza para obtener energia 
trasporte de electrones que en la membrana mitocondrial donde se encuentran
los complejos  transportan electrones  gradiente  de ADP a ATP
o Si se bloquea el primer complejo de la cadena e transporte de electrones no
hay gradiente  no AADP a ATP
o Aumenta ADP y AMP en relación a ATP (no se produce)
o El aumento de AMP  Activa la Protein quinasa dependiente de ATP 
AMPK muchos efectos
o Cuando hay mucho AMP el cuerpo piensa que es un estado de baja energia 
estimula glucolisis e inhibe gluconeogénesis  para producir energia  inhibe
gluconeogénesis por medio de la Inhibición de fructosa 1,6 bi fosfatasa
 Activación de MAPK
o Inhibe las enzimas ACC 1 y 2  convierten el acetil COA en malonil CoA para
que entre a la síntesis de lípidos  no sintetiza lípidos  Inhibición lipogénesis
y aumento de B-oxidación es bueno porque los ácidos grasos generan la
resistencia a la insulina (TAG, DAG,AGL)
o Inhibe la conversión del ATP a AMPc inhibe la cascada de señalización del
glucagón  estimula genes de gluconeogénesis  al inhibirlo no permite que
se expresen genes de la gluconeogénesis
o Estimula IRS1/2 es la proteína que se estimula con la unión de la insulina al
receptor Optimiza cascada de señalización de la insulina y su efecto
o Inhibición de expresión de genes gluconeogénicos al bloquear adenilato ciclasa
o Inhibición de enzimas gluconeogénicas (PEP k YPF kB)
 Inhibición de GP3D (glicerol fosfato 3 deshidrogenasa)
o Es una enzima mitocondrial  normalmente de glicerol 3 fosfato a dihidroxi
acetona fosfato  si se inhibe se acumula el glicerol 3P eso permite que la
enzima glicerol fosfato deshidrogenasa citoplasmática  deshidrogene al
glicerol 3P el H+ se lo pasa al NAD NADH acumula
o Lactato deshidrogenasa  le quita un H+ al lactato para producir NADH
piruvato  pero como hay mucho NADH no se activa la lactato
deshidrogenasa  aumento del lactato  ataca gluconeogénesis, no lo
permite entrar al ciclo de cori porque entra como piruvato  posible incremento
del lactato en sangre
o Aumento de G3P, NAD+ y lactato
o Impide entrada de sustratos a gluconeogénesis
Interferencia de metformina en la acción de la membrana dependiente de calcio responsable de
la absorción del factor intrínseco de vitamina B12 en íleon terminal

Características del fármaco

 Agente de primera línea

 Alta eficacia: Reduce 1.5% HbA1c
 Pérdida de peso  por inhibición de lipogénesis
 Bajo riesgo de hipoglicemia
 Bajo precio  40.000 pesos
 Dosis 500-2500 mg/día  iniciar con 500 y titular hasta dosis ideal

RAM

 Diarrea
 Déficit de vitamina b12 inhibe la liberación de factor intrínseco en las células
parietales  no se absorbe B12  raro a largo plazo
 Acidosis láctica  inhibición de GP3D

Contraindicado enTFG menor a 30

Reducir a la mitad si TFG 30-45aq

Tiazolidinedionas
Mecanismo de acción
  Estimulación de PPAR-gamma  encargado de activación y represión de expresión de
genes  al estimularlo hay Aumento en el almacenamiento de ácidos grasos en los
adipocitos  es bueno porque los AGL en sangre generan DM
o Aumento de expresión de GLUT-4
o Disminuye resistencia a la insulina
o Disminuyen niveles de leptina
o Aumentan niveles de adiponectina
o Caída de interleuquinas inflamatorias (IL-6)

Aumento de peso: Mejor almacenamiento lipídico

Aumento de riesgo de fracturas: Desviación de precursores de osteoblastos.

Edema: mayor expresión de ENAC.

Se da un proceso inverso a la DM

 Entra célula  estimula PPAR gamma  núcleo  activa o reprime factores de

transcripción relacionados con metabolismo de carbohidratos  favorece efecto
insulina, inhibe lo que no lo favorece  disminuye glicemia

Fármacos

 Pioglitazona
 Rosiglitazona  Retirada del mercado por riesgo cardiovascular
 Dosis 15-45 mg/día
 Raros en Colombia
 Uso poco común

Características

 Alta eficacia: Reduce 1.5% HbA1c

 Bajo riesgo de hipoglicemia

RAM

 Aumento de peso  acumula grasa en adipocitos

 Aumento de riesgo de fracturas
 Edema
  Aumento de riesgo de cáncer de vejiga

Contraindicado en

 Embarazo
 ICC sintomática
 Riesgo de fractura o cáncer de vejiga

Análogos de GLP-1
Secretor de insulina

 Mecanismo de acción  GLP1 es una hormona incretina Aumenta efecto incretina

en DM hay resistencia a las incretinas  se dan fármacos similares a la incretina 
desencadenan efecto incretina
Glucosa VO TGI  GLP1  estimula secreción de insulina en B pancreáticas
entra glucosa a tejidos periféricos
o Mayor secreción de insulina
o Menor secreción de glucagón por células alfa
o Disminución del apetito

Fármacos

 Liraglutide
 Exenatide
 Semaglutide
 Dosis 0.6 – 1.8 mg/día SC (subcutáneo)

Características farmacológicas

 Mejor agente de segunda línea

 Moderada eficacia: Reduce 1% HbA1c
 Disminuye riesgo cardiovascular (estudio LEADER)
 Pérdida de peso (1 a 3 kg en 30 sem)  se prefieren en obesos que no hayan
mejorado con metformina
 Bajo riesgo de hipoglicemia
 Costosos  200.000 pesos  metformina más costo beneficiosa
RAM

 Efectos GI
 Pancreatitis y patología vesicular
 Retinopatía diabética
 Reacciones en sitio de inyección

Contraindicado en:

 TFG menor a 30  Liraglutide

 Antecedente de cáncer de tiroides mayor riesgo de este

Estudio LEADER

 Perfil del fármaco  pacientes más beneficiados con liraglutide

o Menores de 60 años
o IMC mayor a 30  obesidad
o ERC moderada a severa
o ECV activa
o HbA1C mayor a 8.3%
o DM de larga instauración

Inhibidores de DPP-4
Mecanismo de acción

 La dipeptidil peptidasa 4 degrada el GLP1

 Inhibe al degradador de GLP-1  aumenta GLP1
 Aumenta efecto incretina
 Mayor secreción de insulina
 Menor secreción de glucagón
 Disminución del apetito
Fármacos

 Sitagliptina
 Vildagliptina
 Linagliptina
 Dosis 50-1000 mg

Características de los fármacos

 Mejor agente de segunda línea (Según guía colombiana)

 Eficacia leve: Reduce menos de 1% HbA1c
 Bajo costo60.000 pesos
 VO
 Bajo riesgo de hipoglicemia

RAM raras y poco claros

 Cefalea
 Aumento de ITRS (infección del tracto respiratorio superior) en estudio
 Enfermedad inflamatoria intestinal  en estudio
 Pancreatitis

Contraindicado en:

 TFG menor a 30
 A excepción de Linagliptina muy útil en TFG baja

Desequilibrio del sistema inmune.

No existe asociación según dos estudios con EII:

Sulfonilureas
Mecanismo de acción

 Come  glucosa aumenta en sangre  B páncreas  entra por GLUT  Krebs 

ATP  inhibe canales de potasio sensibles a ATP  no sale K  despolariza célula 
influjo Ca  estímulo para liberar vesículas de insulina
 Aumento en la secreción de insulina
  Inhibición de canales de potasio dependientes de ATP en célula beta más inhibición,
mas despolarización, más calcio  mas secreción de insulina

Fármacos

 Glibenclamida
 Glimepirida
 Glipizida
 Glicazida
 Dosis: 1 - 2 mg/día

Ventajas

 Eficacia altísima: Reduce la glicada en 2%

 Bajo costo  útiles en bajos recursos 10-15000 pesos
 Alto riesgo de hipoglicemia
 Pueden ser usados en ERC

RAM

 Hipoglicemia
 Posible deterioro cardiovascular

Contraindicado en

 Hipersensibilidad
 Enfermedad cardiovascular

Sulphonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus

Inhibidores de SGLT2
Excreta glucosa

Mecanismo de acción

 Menor reabsorción de glucosa

 Inhibición de simporte sodio-glucosa (SGLT2) en túbulo contorneado proximal
 En condiciones normales la glucosa filtrada se reabsorbe para volver a la sangre 
esto es malo en DM  objetivo terapéutico  se orina la glucosa  disminuye glucosa
en sangre

Fármacos
  Empaglifozina
 Dapaglifozina
 Canagliflozina

Características del fármaco

 Segundo mejor agente de segunda línea por la ADA (junto al GLP1)

 Moderada eficacia: Reduce 1% HbA1c
 Disminuye riesgo cardiovascular (Empaglifozina y Canaglifozina – EMPAREG y
CANVAS)
 Especialmente útiles en pacientes con ERC no se reabsorbe glucosa ni sodio 
llega mucho Na al contorneado distal  no activa el RAA (células de macula densa
sensan Na) no reabsorbe ni Na, ni H2O disminuye el volumen efectivo  no afecta
el riñón la HTA, disminuye ICC porque una de las principales causas de falla cardiaca
es HTA
 Pérdida de peso
 Bajo riesgo de hipoglicemia
 Precio moderado 120.000
 Dosis: 10 – 25 mg/día

RAM

 Infección de vías urinarias  glucosuria  bacterias que fermentan azucares

 Gangrena de Fourier
 Candidiasis vaginal
 Mayor riesgo de amputación en pie diabético (CANVAS - Canagliflozina)  precaución
 Cetoacidosis euglicémica
 Cáncer de vejiga

Contraindicaciones

 TFG menor a 30

Estudio EMPAREG

 Perfil de pacientes Empaglifozina

o Mayores de 65 años
o No obesos
o TFG entre 60-90 ml/min
o Albuminuria mayor a 300
o ECV activa
o HbA1C menor a 8.5%
Estudio CANVAS

 Perfil de canagliflozina
o Mayores de 65 años
o Obesos
o TFG 30-60 ml/min
o Diabetes de larga duración
o ECV activa
o HbA1C mayor a 8%

Estudio GREDENCE 2019

 Canagliflozina disminuye desenlaces fatales en ERC

 TFG 45 a 60 ml/min

Estudio DAPA HF

 Beneficio de dapaglifozina en falla cardiaca con FEVI reducida

 Perfil de pacientes más beneficiados
o Mayores de 65 años
o NYHA II
o Falla cardiaca no isquémica
o Obeso
o TFG menor a 60
  Empaglifozin and urinary tract infections: Canaglifozin and amputation risk:
 Euglycemic Ketoacidosis and SGLT2 inhibitor

Insulinas
Cuando no sirven los orales  considerar insulina  hay naturales y análogos

Según tiempo de acción

 Acción corta  análogos o 2 a 4 horas

o Lispro
o Aspart
o Glulisina
 Acción intermedia  naturales 5 a 20 horas
o Regular U100
o Regular U500
o NPH
 Acción larga  análogos  basales 20 a 40 horas
o Detemir
o Glargina
o Degludec
 ¿Cómo inyectar insulina?

Otras

 Aspart Lispro Glulisina 3 a 4 horas

 Regular 4 a 6 horas
 NPH 10 a 16 horas
 Detemir, Glargina, Degludec 14 – 24 horas

Las cortas tienen un pico más alto pero duran menos, las basales duran mucho sin pico solo
con valores estándares

Fármacos según paciente  muy importantes

Tratamiento diabetes mellitus 2
¿En qué consiste el manejo?

 Tener las cifras de glicemia en metas  disminuye las complicaciones que es lo que
mata los diabéticos
 Pilares  cambios en el estilo de vida y farmacoterapia

Metas  HbA1C según grupo etario y riesgo

HbA1C
 Paciente adulto no embarazado
Bajo  Diagnóstico reciente 6 – 6.5%
riesgo  Alta expectativa de vida
 Sin riesgo cardiovascular y de hipoglicemia
Menor o
Regular  Paciente controlado con estilo de vida y/o monoterapia igual a
7%
 Ancianos
 Diabetes de larga data
 Alto riesgo de hipoglicemia
Alto  Comorbilidades Menor o
riesgo  Mayor riesgo de complicaciones igual a
Este tipo de pacientes tiende a tener baja expectativa de vida y las 8%
consecuencias beneficiosas de tener las glicemias en metas son a
largo plazo. Y por la poca expectativa lo único que se hace es exponer
a los pacientes a hipoglicemia

Estudio UKPDS

 De reino unido
 El control de glicemia disminuye complicaciones microvasculares pero no disminuye
mortalidad.
 El control intensivo de cifras hipertensivas es más benéfico, mejorando morbilidad
(microvascular y macrovascular) y mortalidad
 HbA1C ideal: 7%
UKPDS (Post-intervención)

 Disminución de mortalidad por cualquier causa y mortalidad relacionada a diabetes.

 Disminución de complicaciones macrovasculares como infarto agudo de miocardio.
 Estudio muy controvertido
 Conclusión  no se sabe si disminuye mortalidad y macrovasculares

ACCORD

 Disminución de HbA1C por debajo de 6% aumenta la mortalidad.

 Estos estudios permiten determinar las metas

 8% de sociedad americana de geriatría

Cambios en el estilo de vida

 Igual que en pre diabetes

Farmacoterapia
Sospecha  pruebas  dx

Recién diagnosticado fuera de metas de HbA1C

 Menor a 9%
o Monoterapia con Metformina  ideal
o Si contraindicación  iSGLT2 o GLP1
 9%-9.9%
o Terapia dual depende de las condiciones del paciente  físicas y sociales
(en buenos recursos o condiciones ideales considerar los siguiente) 
Metformina +
 SGLT2  ERC e ICC
 GLP-1  ECV establecida, aterosclerosis
o Otras consideraciones
 Disminuir riesgo de hipoglicemia  no usar sulfonilureas
 Disminuir peso  GLP1 (liraglutide)
 Bajos recursos  sulfonilureas o tiazolidinedionas (más RAM)
 Mayor a 10% o glicemia aislada mayor a 300
 o Insulina porque los otros fármacos no bajan suficiente la HbA1C para llegar a
metas

Seguimiento a los 3 meses

 Fuera de metas
o Titular metformina  si no mejora  considerar dual
o Terapia dual  según FR y recursos metformina +
 SGLT2  ERC o ICC
 GLP1 ECV, aterosclerótica, obesidad
o Terapia triple  Metformina +
 SGLT2, GLP-1, DPP4, TZD, SU
 Cuidado GLP1 + DPP4 es lo mismo  la combinación no es
beneficiosa
 Combinar teniendo en cuenta RAM y precauciones
 Mayor a 10% o glicemia mayor a 300
o Insulina

Resumen de la ADA

 Muy importante
 Insulinoterapia
Iniciar con insulina basal

 Iniciar con una insulina basal o de acción larga para que todo el día maneje al paciente
 Esquema basal
 Administración en la noche antes de dormir  glargina, detemir, degludec
 Inicio con 0.2 UI/kg/día SC

Monitorizar y ajustar
  Glucometria basal diaria en la mañana 80-130 mg/dl  refleja la glicemia en la noche
o SI  meta adecuada  establecer dosis
o NO en metas Aumentar 2 UI cada 3 días (Máx. 0.5 UI/kg)
 3meses después  HbA1C  en metas
o SI meta adecuada  establecer dosis
o No si las glucometrias están bien pero la glicosilada mal quiere decir que
controla metas en noche pero no en el día  añadir bolos prandiales 
esquemas complejos

Esquemas complejos

Esquema basal-plus

 Insulina basal
 Añadir bolo de insulina rápida antes de la comida más grande (normalmente el
almuerzo) del día en dosis de 0.1 UI/kg o 10% de la basal (se elige la mayor)

Monitorizar y ajustar

 Glucometria 80-130 mg/dl (meta)

o SI  establecer dosis
o NO  Aumentar 2 UI cada 3 días en el bolo (Máx. 0.5 UI/kg)  si se ve que la
glucometria de esa comida es la afectada. La idea es controlar la glucometria
de la basal y del bolo
 3 meses HbA1C  en metas
o SI  establecer dosis
o No  puede tener otras comidas alteradas  añadir otro bolo

Esquema basal-bolo

 Añadir bolo de insulina rápida (glucina, lispro, aspart) antes de todas las comidas del
día en dosis de 0.1 UI/kg o 10% de la basal

Monitorizar y ajustar

 Glucometria antes de comer80-130 mg/dl

o SI  establecer dosis
o NO  Aumentar 2 UI cada 3 días (Máx. 0.5 UI/kg)  ejemplo si tomo la
glucometria antes de cenar y esta elevada eso quiere decir que el bolo del
almuerzo requiere ajuste
 3 meses  HbA1C  en meas
o SI  establecer dosis
o No  ajustar dosis afectadas y Evaluar otras causas de resistencia a la
insulina

Es muy importante educar al paciente para que si ve que esta por fuera de metas modifique su
régimen, porque es difícil verlos cada 3 días. Se evalúan es a los 3 meses con la glicosilada

Esquema ADA

 Importante conocer apreciaciones especificas

 Tratamiento hospitalización
Metas más laxas los hospitalizados comen poco, ingesta inadecuada e irregular y además la
hipoglicemia es mortal
  Preprandial o aleatoria
o Menor o igual a 140 mg/dl
 Post prandial
o Menor o igual a 180 mg/dl
o Anciano u oncológico menor o igual a 200 mg/dl

No dar orales, dar insulina

 Hospitalización  estado metabólico diferente por la patología  aumenta riesgo

hiper-hipo glicemia
 La insulina es mejor
 La hospitalización potencia los efectos adversos de los orales
 Mayor riesgo de hipoglicemia por ingesta inadecuada
 Mayor riesgo de efectos adversos de antidiabéticos orales por estado de estrés
metabólico

Tipo de pacientes

 VO Ingesta regular Esquema basal + 3 bolos + correctivos

 Ingesta inadecuada  sin VO Esquema basal plus (dosis total 0.2 UI/kg)  basal
+ bolo que necesite (hiperglicemia o comida, etc.)
 Critico Infusión de insulina, similar a cetoacidosis diabética

Ingesta regular

 Basal bolo full

 Insulina basal  controla día y noche detemir, glargina, degludec
 Insulina prandial  picos de glicemia  comidas corta acción  aspart, lispro,
glucina

¿Cuánto le doy de insulina?

 Según rta a la insulina  las dosis mostradas acá son las dosis totales
 Normal  sin factores de hipoglicemia o resistente a la insulina 0.4 UI/kg/día
 ERC  comprometida la gluconeogénesis renal y reabsorción de glucosa propenso
a hipoglicemia 0.3 UI/kg/día
 Sobrepeso resistencia a la insulina 0.5 UI/kg/día
 Obeso, resistencia a la insulina o corticoides 0.6 UI/kg/día
 Dosis total
o 50% basal
o 50% prandial  1/3 en desayuno, almuerzo y cena
 Ejemplo paciente en sobrepeso que pesa 100 kg dosis total 50 UI  25 UI basal
glargina, 25 UI dividido en las comidas(aprox. 8UI prandiales lispro)

Esquemas correctivos

 Ejemplo  el familiar le da un chocolate  pico grande  requiere esquema correctivo

  Sensibles Tipo A
o Tiene a hipoglicemia  >65 años, ERC, sin VO
o Mayores de 70 años
o TFG menor a 60 ml/min
o Nada vía oral
 Regular Tipo B
o Normal
o No cumple nada de A o B
 Resistentes Tipo C
o Tiende a resistencia a la insulina  obeso, corticoides
o Dosis total de esquema de hospitalización mayor a 80 UI
o Uso de corticoides
 Forma de corregir  depende del tipo de paciente y del valor de la glucosa

Monitorización cada 48 horas

 Tomar glucometrias antes de cada comida  ver el comportamiento de la comida

anterior
o Ejemplo si se ve la glucometria de antes del almuerzo se ve como se comportó
la insulina del desayuno (glicemia desde el desayuno hasta el almuerzo) si
se altera antes del almuerzo se ajusta la del desayuno
 Basal
o Todas cifras fuera de metas  corregir basal (20%) para arriba o para abajo
la dosis dependiendo si es hiper o hipoglicemia
 Glucometrias Prandiales
o Antes del desayuno
o Antes del almuerzo
o Antes de la cena
o Ajustar (20%) para arriba o para abajo la dosis dependiendo si es hiper o
hipoglicemia

Egreso  ajustar ambulatorio con glicosilada

 HB1AC menor a 8%  Reanudar tratamiento controlador previo  hay esperanza de

que llegue a metas eventualmente
 Hb1AC 8-10%  Tratamiento controlador previo + Insulina basal con 50% de dosis
hospitalaria
o Ejemplo  si venía con 50 en el hospital se va con 25 basal + controlador
previo
 Hb1AC mayor a 10%  Tratamiento controlador + Insulina basal con 80% de dosis
hospitalaria