CASO CLINICO

Nombre: Kathia Gabriela Valverde Carmona

VALORACION INICIAL

Mujer de 45 años de edad profesional soltera que viaja en avión hacia Cuzco para asistir a
una reunión de la multinacional de la que es directiva. Poco antes del aterrizaje empieza a
sentir un cuadro de dolor precordial con sensación de náuseas, sudoración profusa y
mareo.
A su lado viaja una enfermera que avisa a la tripulación e inicia valoración de la paciente.
El piloto avisa a central de emergencias (116). En el maletín de emergencias del avión
disponen de desfibrilador semiautomático, se colocan los parches y se monitoriza ritmo
cardíaco. Se objetiva ritmo regular con QRS estrecho y FC: 90x’. La paciente se mantiene
consciente, orientada y eupnéica en todo momento.

EN LA UNIDAD MOVIL DE TRASLADO AL HOSPITAL

La central de emergencias envía una unidad móvil medicalizada e indica la administración

de una aspirina masticable si no hay contraindicaciones.
Después del aterrizaje, la unidad móvil traslada la paciente a un hospital cercano. Dado el
cuadro de dolor retroesternal, se monitoriza ritmo cardíaco, se realiza ECG de 12
derivaciones, se coloca vía venosa periférica. Signos Vitales: TA: 140/90 mmHg; Fc: 90x’;
Fr: 15x’; Saturación periférica de O2 : 96% con aire ambiente.
Se administra Morfina, 4mgr EV. Mascarilla O2 35%.Paciente micciona espontáneamente.
Paciente se observa asustada e inquieta y comunica que aun no le avisen a su familia.

Mujer de 45 años de edad, que no refiere antecedentes patológicos de interés. Dice que
nunca ha estado enferma.
Fumadora de más de un paquete de tabaco al día. No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración clínica: Tonos cardíacos rítmicos; no soplos; TA: 145/85 mmHg; FC: 90x’; Fr:
15x’; Buena perfusión periférica, relleno capilar normal; pulsos palpables y simétricos
centrales y periféricos; No ingurgitación Yugular; No edema en extremidades; auscultación
pulmonar sin ruidos sobreañadidos; No Ortopnea; Saturación O 2: 100% con mascarilla
35%.
Cuadro clínico actual: Continúa con dolor torácico retroesternal opresivo de unos 60
minutos de evolución. Se repite ECG constatando IAM inferior en fase aguda. Se plantea
tratamiento de reperfusión mecánica. Se inicia tratamiento con Clopidogrel 600 mgr Oral;
Nuevo bolus de Morfina de 3 mgr EV; Heparina Sódica 4.000 UI en bolus. Se inicia
perfusión Heparina Sódica 22.000 UI/24h. Atorvastatina 80mgr oral c/24h. Oxígeno en
mascarilla 35%.
Valoración Enfermería:
1. Si no se ha podido valorar colocar no valorado.

P. Percepción Manejo de Salud:

 Paciente no refiere antecedentes patológicos de interés. Dice que nunca ha
estado enferma.
 Fumadora de más de un paquete de tabaco al día.
 No alergias medicamentosas conocidas.

P. Nutricional Metabólico:
 Nauseas

P. Eliminación:
 Sudoración Profusa
 Paciente micciona espontáneamente

P. Actividad Ejercicio:
 Eupneica en todo momento
 En el vuelo: Ritmo regular con QRS estrecho y FC: 90x’
 En el hospital:
- Signos Vitales: TA: 140/90 mmHg; Fc: 90x’; Fr: 15x´
- Tonos cardíacos rítmicos; no soplos
- TA: 145/85 mmHg, FC: 90x’ y Fr: 15x’
- Saturación periférica de O2 96% con aire ambiente, Mascarilla O2 35%.
- Buena perfusión periférica
- Relleno capilar normal
- Pulsos palpables y simétricos centrales y periféricos
- No ingurgitación Yugular
- Auscultación pulmonar sin ruidos sobreañadidos; No Ortopnea
- Saturación O2: 100% con mascarilla 35%.
 Cuadro clínico actual: Se repite ECG constatando IAM inferior en fase aguda.

P. Reposo y sueño:
 Dolor torácico retroesternal opresivo que afecta el reposo y sueño de la
paciente
P. Cognitivo perceptivo:
 Paciente consciente y orientada en todo momento
 Estudios superiores completos
 Paciente femenina poco antes del aterrizaje empieza a sentir un cuadro de
dolor precordial, llegando al hospital presenta un cuadro de dolor
retroesternal opresivo.
P. Autopercepción Autoconcepto:
 Paciente se observa asustada e inquieta
P. Rol relaciones:
 Soltera
 Paciente viaja en avión hacia Cuzco para asistir a una reunión de la
multinacional de la que es directiva
 Comunica que aun no le avisen a su familia.

P. Sexual reproductor:
 Sin gestaciones anteriores
P. Adaptación tolerancia al estrés:
 No valorado
P. Valores creencias:
 No valorado
 Fisiopatología
2. En el esquema presentado determinar en las flechas y llaves que es lo que puede
ocurrir en este caso para valorar

Los accidentes cerebrovasculares

pueden ocurrir después de un infarto
El síndrome de la vena agudo de miocardio en ausencia de
fibrilación auricular
cava superior se
denomina al conjunto
de signos y síntomas Pérdida del conocimiento debido a una
derivados de la
obstrucción de la vena La dificultad para respirar se produce
cava superior, tanto cuando el daño del corazón reduce
obstrucción intrínseca el gasto cardíaco del ventrículo
como compresión izquierdo, causando insuficiencia
extrínseca, que ventricular izquierda y, como
consecuencia, edema pulmonar.
ocasiona un aumento
de la
La localización más frecuente de la
Rotura cardiaca es la pared libre del
ventrículo izquierdo, los factores
predisponentes son el sexo
 infarto agudo de femenino, el primer infarto, la
miocardio de la pared ausencia de historia de angina y
inferior del ventrículo antecedentes de hipertensión arterial
izquierdo, se
desarrolla estado de
hipotensión severa y
Un ataque cardiaco puede provocar
estado de choque, o una lesión renal aguda debido a que
cuando hay signos de el corazón no puede bombear
bajo gasto y falla suficiente sangre rica en oxígeno a
cardiaca sin los tejidos del organismo y lo más
congestión pulmonar. probable es que no llegue suficiente
sangre al riñón

3. Hipótesis diagnosticas de enfermería (3)

 Disminución del gasto cardiaco r/c disminución del índice de trabajo del
ventrículo e/p alteraciones de la contractibilidad

 Dolor agudo torácico r/c disminución de la irrigación coronaria e/p

verbalización del paciente

 Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio en el aporte y

demanda de oxígeno manifestada por: reducción de la capacidad fisiológica
del usuario
4. Analítica:

EXAMEN VALOR VALORES REFERENCIA INDICAD RESUMEN

OR
Hemoglobina 15,3 g/dl 12.1 - 15.1 g/dL Normal Normal
Hematocrito 44% 36.1% - 44.3% Normal Normal
VCM 95,6 fL 88 - 100 fL Normal Normal
HCM 33 pC 27 - 33 pC Normal Normal
CHCM 33 g/dl 31 a 36 g/dl Normal Normal
Leucocitos 8,210 3 /µL 500 a 11,000 uL Normal Normal
Plaquetas 27410 3 /µL 150,000 - 400,000 uL Normal Normal
Se denomina
neutrofilia a la
elevación de los
neutrófilos en
sangre y se
Neutrófilos 74% 60% - 70% Elevado encuentra muy
relacionado con
infecciones de tipo
bacteriana,
fisiológicas (estrés)
o de inflamación
necrosis como en el
caso de un IAM.
Neutrófilos (abs) 7,8110 3 /µL 1600 - 8000 mm3 Normal Normal
Bandas 0% 0% - 3% Normal Normal
Bandas (abs) 010 3 /µL 0 - 10 uL Normal Normal
Eosinófilos 1,1% 1 - 4% Normal Normal
Se denomina
eosinopenia a la
disminucion de los
eosinofilos en
Eosinófilos(abs) 0,1310 3 /µL 40 – 500 uL Disminui sangre, estos
dos valores pueden ser
indicativo de fiere
tifoidea,
enfermedad de
Cushing e infarto
de miocardio
Basófilos 0,2% 0.2 - 1.2% Normal Normal
Basòfilos (abs) 0,0210 3 /µL 0.01 - 0.15 uL Normal Normal
Linfocitos 22,7% 17 - 45% Normal Normal
Linfocitos (abs) 2,7710 3 /µL 1500 – 4000 uL Normal Normal
Monocitos 2% 2 - 8% Normal Normal
Monocitos (abs) 0,4610 3 /µL 0,15 - 0,9 uL Normal Normal
• Coagulación

EXAMEN VALOR VALORES REFERENCIA INDICADOR RESUMEN

Tiempo Protrombina 96% 73 a 100% Normal Normal
TCA paciente 0,98 0.8 a 1.0 Normal Normal
Fibrinógeno 370mg/dL 200 a 400 mg/dL Normal Normal
Tiempo de coagulación 29,3 sg   25 a 35 segundos Normal Normal

 Bioquímica:

EXAMEN VALOR VALORES INDICAD RESUMEN

REFERENCIA OR
Troponina T 0,02 ng/ml > 5 ng/L Normal Normal
CK-MBm 2 ng/ml 0 - 25 U/L Normal Normal
Glucosa 116 mg/dl 70 - 140 mg/dl Normal Normal
Urea 25,8 mg/dl > 40 mg/dl Normal Normal
Creatinina 0,88 mg/dL 0.6 - 1.1 mg/dL Normal Normal
Filtrado Glomerular > 60 90 - 120 mL/min Normal Normal
Sodio 139 mEq/L 135 -145 mEq/L Normal Normal
Potasio 4,4 mEq/L 3,5 - 5,3 mEq/L Normal Normal
CK 125 UI/L 24 – 170 UI/l Normal Normal
CRP 6,0 mg/L > 10 mg/L Normal Normal

La Pruebas de
pépticos netriureticos
más altos de lo normal
sugieren que el
pro-BNP 80 pg/mL 125 pg/ml Elevado individuo presenta
cierto grado de
insuficiencia cardíaca;
las concentraciones en
sangre están
relacionadas con la
gravedad de la
insuficiencia cardíaca

La principal
consecuencia de la
hipercolesterolemia es
el desarrollo de
Colesterol total 260 mgr/dL >200 mg/dL Elevado enfermedades
coronarias Si la falta
de riego se localiza en
las arterias coronarias
que irrigan el corazón
se puede producir una
angina de pecho o un
infarto de miocardio.

HDL Colesterol 40 mgr/dL 40 - 60 mg/dL Normal Normal

 Esto puede causar
angina (dolor de
pecho) o, si el flujo de
LDL Colesterol 220 mgr/dL > 100 mg/dl Elevado sangre está
completamente
bloqueado, un ataque
al corazón.

Los triglicéridos
pueden acumularse en
las arterias y provocar
placas de ateroma que
Triglicéridos 190 mgr/dL > 150 mg/dL Elevado dificultan el paso de la
sangre por las arterias.
Unos niveles elevados
en sangre aumentan el
riesgo trombosis y, por
tanto, de infarto de
miocardio o de ictus.

Diagnóstico médico / tratamiento médico

 Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST (SCACEST). IAM Inferior

 Laboratorio Hemodinámica: Bolus Abciximab; Inicio Perfusión.
 Coronariografía: Oclusión Arteria Coronaria Derecha.
 ACTP (Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea). Colocación Stent:
TIMI-I.
 Tiempo dolor inflado balón: 110 min.
 Tiempo ingreso hospital/primer ECG inflado balón: 165 min.

 Traslado Unidad Coronaria

 5. Red de razonamiento clínico (ejemplo)Ud. Puede construir una red con más
diagnósticos de enfermería

Disminución
Ansiedad del gasto
cardiaco

Temor

Disminución de la Intolerancia a
perfusión tisular la actividad
cardiaca

Dolor agudo