NOTA DE INTERCONSULTA
NOMBRE:
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL:
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA
NOTA
HORA:
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PLAN DE ESTUDIOS
SUGERENCIAS DIAGNÓSTICAS Y TRATAMIENTO
MOTIVO DE ATENCIÓN
RESUMEN DEL INTERROGATORIO
EXPLORACION FISICA Y ESTADO MENTAL, EN SU CASO
SIGNOS VITALES
TEMP: PULSO T.A F.C FR.
PESO TALLA
RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS Y ACTUALES SI NO
HB UREA
HTO: CREATININA
PLT TP
GPO TTP
GLUCOSA
ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
NOMBRE COMPLETO, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO CONSULTADO