CASO CLINICO PARCIAL II
• CURSO : CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO III
• ESTUDIANTE: GIANELLA HERRERA TARAZONA
• DOCENTES: DRA. AROSTE ANDIA ROSA MARINA
DR. DIAZ GIHA FREDDY FERNANDO
DR. HUAMAN ESPINOZA RUBEN IVAN
DR. ÑIQUE MANCHEGO DANTE RUBEN
• SEMESTRE: 2020 - I
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1. ANAMNESIS RIESGO SISTÉMICO
DIABETES TIPO I
1.1. FILIACION RIESGO ESTOMATOLÓGICO
• NOMBRE Y APELLIDOS: JUANA ALTAMIRANO SAAVEDRA ALTO
• SEXO: FEMENINO CONDUCTA
• EDAD: 50 AÑOS RECEPTIVA
• ESTADO CIVIL: CASADA
• OCUPACION:
• FECHA DE INGRESO: 16/06/2020
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1.2. ENFERMEDAD ACTUAL
• MOTIVO DE CONSULTA (REFERIDO POR EL
PACIENTE): LA PACIENTE REFIERE “TENGO MI
PLANCHA PERO YA HACE MESES SIENTO QUE NO
ME QUEDA IGUAL, ME QUEDA UN POCO SUELTA
Y ME INCOMODA”
• MOTIVO DE CONSULTA (REFERIDO POR EL
OPERADOR): PACIENTE DE GENERO FEMENINO
DE 50 AÑOS DE EDAD, QUE VIENE A CONSULTA
POR TRATAMIENTO REHABILITADOR, NO
REFIERE SINTOMATOLOGÍA
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1.3. EVALUACION DEL CUESTIONARIO
LA PACIENTE REFIERE HABER IDO VARIAS VECES AL ODONTÓLOGO, SU LIMPIEZA BUCAL NO
ERA BUENA, TENÍA HALITOSIS, NO RECIBÍA CHARLAS DE SALUD BUCAL, SINTIÓ DOLOR Y EN
EL HOSPITAL LE DIJERON QUE ERAN PIEZAS PARA EXTRAER Y NO DECIDIÓ IR A OTRO
ODONTÓLOGO, Y LE EMPEZARON A EXTRAER PIEZAS POR DESTRUCCION CORONARIA,
PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA Y PERIODONTITS.
LUEGO FUE A UN ODONTÓLOGO PARTICULAR PARA PODER REHABILITARSE
PROTÉSICAMENTE, PRESENTA DIABETES TIPO I Y POR EL MOMENTO ESTÁ CON
INSULINOTERAPIA Y MEDICACIÓN, NO PRESENTA ALERGIAS.
1.4. ANTECEDENTES FAMILIARES
LA PACIENTE REFIERE PRESENTAR FAMILIARES QUE PADEZCAN DIABETES, HIPERTENSIÓN Y
GASTRITIS
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2. EXAMEN CLINICO GENERAL
2.3. PIEL Y ANEXOS
2.1. ECTOSCOPIA
• TEMPERATURA: NORMAL
• APRECIACION GENERAL: NORMAL • LESIONES: AUSENTES
• FASCIAS: CARACTERÍSTICAS • ANEXOS: NORMALES
• GRADO DE
COLABORACION: RECEPTIVO 2.4. SIGNOS VITALES
• TEMPERATURA: 36 °C
2.2. PESO Y TALLA
• FRECUENCIA RESPIRATORIA: 15 /min
• PESO: 54 Kg • PULSO: 81 ppm
• TALLA: 1.59 m • PRESION ARTERIAL: 140/90 mmHg
D. PSIQUICO MENTAL: APARENTE BUEN ESTADO GENERAL, LOTEP
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3. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
3.1. EXAMEN EXTRAORAL
a) FORMA DE CRANEO: MESOCEFALO
b) FORMA DE CARA: MESOFACIAL
c) SIMETRÍA FACIAL: NORMAL
d) MUSCULATURA: NORMAL
e) PERFIL A-P: RECTO
f) PERFIL VERTICAL: NORMODIVERGENTE
g) FONACIÓN: ALTERADA
h) DEGLUCION: ATÍPICA
i) RESPIRACION: NASAL
j) OTROS HABITOS: AUSENTES
k) ATM: SIN ALTERACIONES
l) GANGLIOS: NO PALPABLES
m) CUELLO: CILINDRICO, SIMETRICO, CON MOVILIDAD NORMAL
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3.2. EXAMEN INTRAORAL
a) LABIOS: Hipertónicos, agrietados
PULPA:
b) FRENILLOS: Largos, sin alteración
*EXPOSICION PULPAR: No presenta
c) PALADAR DURO: Paladar profundo
*DOLOR A LA PERCUSION: No presenta
d) PALADAR BLANDO: Mucosa palatina congestiva
*SENSIBILIDAD AL FRIO: No presenta
e) OROFARINGE: Ligeramente inflamada
*SENSIBILIDAD AL CALOR: No presenta
f) LENGUA: Saburral
g) PISO DE BOCA: Sin alteración
PERIODONTO:
*ENCIA MARGINAL: Inflamación en zona de incisivos inferiores • HALITOSIS: NO PRESENTA
*ENCIA PAPILAR: Presenta inflamación entre 11, 12, 21, 22 • SALIVA: FLUIDA, NORMAL
*ENCIA ADHERIDA: SAE
*PROFUNDIDAD DE SURCO
GINGIVAL: Presenta en pieza 26, 27, 47, 48
*MOVILIDAD DENTARIA: No presenta
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4. OCLUSION
NR
NR NR NR NR
NR
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16 / 06 / 2020
AM R
XXXXXXXXXXXXX X
X X X X XX
R R EST-FR-92 VERSION 1.0
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ARCO DENTARIO SUPERIOR
CLASIFICACION DE KENNEDY -
APPLEGATE:
V
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ARCO DENTARIO INFERIOR
CLASIFICACION DE KENNEDY: II
MODIFICACIÓN: 2
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JUANA ALTAMIRANO SAAVEDRA GIANELLA HERRERA TARAZONA
16 06 2020
15.9% CUESTIONABLE
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7. RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO
Paciente de sexo femenino de 50 años de edad,
mesocéfalo, perfil recto, respiración nasal, sin alteración
en la ATM, labios hipotónicos, oro-faringe inflamada,
lengua saburral, presenta inflamación en encía libre en
incisivos inferiores por lingual, inflamación en encía
papilar en 11, 12, 21, 22 y no presenta movilidad en
ninguna de las piezas dentarias, pero si muchas piezas
dentarias perdidas 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22,
23, 24, 25, 28, 36, 34, 44, 45, 46, 47 y 48; presenta
restauración metálica en piezas 26 y restauraciones con
material resinoso en piezas 27, 47, 48.
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RADIOGRAFIA PANORÁMICA
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• TECNICA A REALIZAR: RX PANORAMICA
• DATOS DEL PACIENTE: JUANA ALTAMIRANO
INFORME RADIOGRAFICO Y ADJUNTAR LA RADIOGRAFIA
• PRESENTA NEUMATIZACION DE LOS SENOS MAXILARES
• COMUNICACIÓN BUCOSINUSAL DE LAS PIEZAS 26 Y 27
• HIPERCEMENTOSIS EN TODAS LAS PIEZAS DENTARIAS PRESENTES
• EN LA PIEZA 27, IMAGEN RADIOLUCIDA COMPATIBLE CON CARIES
RESIDIVANTE
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RADIOGRAFIA PERIAPICAL
EN SECTOR SUPERIOR
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3. EVALUACION RADIOGRAFICA INTRAORAL
• INDICAR PIEZA DENTARIA A EVALUAR: 26 / 27
• TECNICA INTRAORAL A REALIZAR: RX PERIAPICAL
• DATOS DEL PACIENTE: JUANA ALTAMIRANO
INFORME RADIOGRAFICO Y ADJUNTAR LA RADIOGRAFIA
• PIEZA 26: IMAGEN RADIOPACA COMPATIBLE CON
RESTAURACION METALICA POR OCLUSAL Y MESIAL DE
LA CORONA DENTARIA. E HIPERCEMENTOSIS
• PIEZA 27: IMAGEN RADIOPACA COMPATIBLE CON
RESTAURACION METALICA DEFECTUOSA Y CARIES
DETENIDA EN DENTINA, OBLITERACION DE LA
CAMARA PULPAR E HIPERCEMENTOSIS
• PRESENTAN REABSORCIÓN ÓSEA
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RADIOGRAFIA PERIAPICAL
EN SECTOR INFERIOR
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• INDICAR PIEZA DENTARIA A EVALUAR: 33
• TECNICA INTRAORAL A REALIZAR: RX PERIAPICAL
• DATOS DEL PACIENTE: JUANA ALTAMIRANO
INFORME RADIOGRAFICO Y ADJUNTAR LA RADIOGRAFIA
• PIEZA 33: PRESENTA HIPERCEMENTOSIS, SIN
ALTERACION EN EL CONDUCTO RADICULAR
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• INDICAR PIEZA DENTARIA A EVALUAR: 32 / 31 / 41 / 42
• TECNICA INTRAORAL A REALIZAR: RX PERIAPICAL
• DATOS DEL PACIENTE: JUANA ALTAMIRANO
INFORME RADIOGRAFICO Y ADJUNTAR LA RADIOGRAFIA
• PRESENTAN REABSORCIÓN DE LAS CRESTAS ÓSEAS
• LAS PIEZAS DENTARIAS 32, 31, 41, 42 PRESENTAN
HIPERCEMENTOSIS
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• INDICAR PIEZA DENTARIA A EVALUAR: 43
• TECNICA INTRAORAL A REALIZAR: RX PERIAPICAL
• DATOS DEL PACIENTE: JUANA ALTAMIRANO
INFORME RADIOGRAFICO Y ADJUNTAR LA RADIOGRAFIA
• PIEZA 43: PRESENTA ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO
PERIODONTAL, OBLITERACIÓN DE LA CAMARA PULPAR
Y REABSORCIÓN DE LAS CRESTAS ÓSEAS
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• INDICAR PIEZA DENTARIA A EVALUAR: 45
• TECNICA INTRAORAL A REALIZAR: RX PERIAPICAL
• DATOS DEL PACIENTE: JUANA ALTAMIRANO
INFORME RADIOGRAFICO Y ADJUNTAR LA RADIOGRAFIA
• PRESENTA REABSORCION ÓSEA
• PIEZA 45: IMAGEN RADIOPACA COMPATIBLE CON
RESTAURACIÓN. E HIPERCEMENTOSIS
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• INDICAR PIEZA DENTARIA A EVALUAR: 47 / 48
• TECNICA INTRAORAL A REALIZAR: RX PERIAPICAL
• DATOS DEL PACIENTE: JUANA ALTAMIRANO
INFORME RADIOGRAFICO Y ADJUNTAR LA RADIOGRAFIA
• PRESENTA REABSORCION ÓSEA
• PIEZA 47: IMAGEN RADIOPACA COMPATIBLE CON
RESTAURACION METALICA POR OCLUSAL DE LA
CORONA DENTARIA E HIPERCEMENTOSIS
• PIEZA 48: IMAGEN RADIOPACA COMPATIBLE CON
RESTAURACION METALICA POR OCLUSAL E
HIPERCEMENTOSIS
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10. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS (CIE10):
• K023: CARIES EN DENTINA DETENIDA EN PIEZA 27
• K034: HIPERCEMENTOSIS EN PIEZAS 26, 27, 33, 32, 31, 41, 42, 45, 47, 48
• K053: PERIODONTITIS
• K060: RETRACCION GINGIVAL EN PIEZAS 26, 27, 47, 48
• K081: PERDIDA DE DIENTES DEBIDO A ACCIDENTE, EXTRACCION O ENFERMEDAD
PERIODONTAL EN PIEZAS 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 28, 36,
34, 44, 45, 46, 47, 48
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11. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. RADIOGRAFIA EXTRAORAL (PANORAMICA)
2. RADIOGRAFIAS INTRAORALES
3. HEMOGRAMA COMPLETO
4. FOTOGRAFIAS
5. MODELOS DE ESTUDIO
6. ENCERADO DE DIAGNOSTICO
7. REVELADO DE PLACA BACTERIANA
8. SONDAJE PERIODONTAL
9. TOMOGRAFIA CONE BEAM (IMPLANTES)
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11. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
11.1. DEL ESTADO GENERAL
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD: CON DIABETES TIPO I, LUCIDO
ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO
11.2. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS (CIE10)
• K023: CARIES EN DENTINA DETENIDA EN PIEZA 27
• K034: HIPERCEMENTOSIS EN PIEZAS 26, 27, 33, 32, 31, 41, 42, 45, 47, 48
• K053: PERIODONTITIS
• K060: RETRACCION GINGIVAL EN PIEZAS 26, 27, 47, 48
• K081: PERDIDA DE DIENTES DEBIDO A ACCIDENTE, EXTRACCION O ENFERMEDAD
PERIODONTAL EN PIEZAS 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 28, 36,
34, 44, 45, 46, 47, 48
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12. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• REVISAR EL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE Y SU INCIDENCIA EN SALUD
PERIODONTAL
• DETERMINAR FACTORES DE RIESGOS SISTEMICOS
• CONTROL DE RIESGO GENERAL PARA OBTENER SALUD ORAL
• MOTIVAR A LA PACIENTE PARA LOGRAR UN TRATAMIENTO EXITOSO
• ELIMINAR PLACA BACTERIANA
• ELIMINAR CARIES Y OBTURACIONES DEFECTUOSAS
• RECUPERAR LA FUNCION Y COMODIDAD DE LA PACIENTE (MASTICACION Y
DEGLUCION)
• DEVOLVER FUNCION OCLUSAL Y ESTÉTICA
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OPCIONES DE TRATAMIENTO
1. ENDODONCIA, DERIVAR A LA PACIENTE AL CIRUJANO DENTISTA PARA
LEVANTAMIENTO DE SENO MAXILAR E IMPLANTES CON FERULA
QUIRURGICA GUIADA
2. EXODONCIA DE PIEZAS SUPERIORES, REALIZAR UNA PROTESIS TOTAL,
Y EN EL MAXILAR INFERIOR PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE O
IMPLANTES
3. ENDODONCIA, DERIVAR A LA PACIENTE AL CIRUJANO DENTISTA PARA
LEVANTAMIENTO DE SENO MAXILAR E IMPLANTES + PRÓTESIS
PARCIAL REMOVIBLE
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SECUENCIA DEL TRATAMIENTO
Previo a comenzar el tratamiento la paciente se deberá enjuagar con gluconato de clorhexidina al 0,12%.
MATERIALES: pastilla reveladora, cepillo profiláctico, vasito dapen con pasta profiláctica, pieza de baja
velocidad, curetas Gracey, ultrasonido, gasas, succionador
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OPCION DE TRATAMIENTO 1:
ENDODONCIA, DERIVAR A LA PACIENTE AL CIRUJANO
DENTISTA PARA ELEVACIÓN DE SENO MAXILAR E
IMPLANTES CON FERULA QUIRURGICA GUIADA
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OPCION DE TRATAMIENTO 1:
Endodoncia en pieza 27
Previo la paciente deberá enjuagarse con gluconato de clorhexidina al 0.12%
CITA 1:
1. Colocar anestesia infiltrativa
2. Aislamiento absoluto
3. Deberá de retirarse la restauración metálica y tejido carioso
([Link]
4. Realizar la apertura cameral
5. Remoción del tejido pulpar e irrigar con hipoclorito de sodio
6. Secar con conos de papel
7. Rellenar los canales radiculares con gutapercha
([Link]
8. Y colocar restauración temporal
9. Confección (lab) de table top
CITA 2:
1. Toma rx
2. Cementación de table top
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OPCION DE TRATAMIENTO 1:
ELEVACION DE SENO MAXILAR
[Link]
IMPLANTES CON FERULA QUIRURGICA GUIADA
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OPCION DE TRATAMIENTO 2:
EXODONCIA DE PIEZAS SUPERIORES, REALIZAR UNA
PROTESIS TOTAL O IMPLANTES, Y EN EL MAXILAR
INFERIOR PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE O
IMPLANTES
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OPCION DE TRATAMIENTO 2:
Exodoncia de las piezas postero - superiores
[Link]
Confección de prótesis total
DISEÑO DE PPR
O Colocación de implantes
DISEÑO DE PPR
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Colocación de implantes
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Diseño de PPR
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OPCION DE TRATAMIENTO 3:
ENDODONCIA, DERIVAR A LA PACIENTE AL CIRUJANO
DENTISTA PARA LEVANTAMIENTO DE SENO MAXILAR
E IMPLANTES + PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE
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EST-FR-92 VERSION 1.0
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PRONOSTICO RESERVADO
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13. PLAN DE TRATAMIENTO
13.1. FASE SISTÉMICA
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD: DIABETES TIPO I,
LUCIDO ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO
13.2. FASE ESTOMATOLOGICA
• FASE DE HIGIENE: • FASE CORRECTIVA:
MOTIVACION DEL PACIENTE, EDUCAR AL
PACIENTE EN SU LIMPIEZA BUCAL,
PROFILAXIS
• FASE PREVENTIVA: • FASE DE MANTENIMIENTO:
CONTROL DE PLACA, INSTRUCCIÓN DE PREVENCION Y CITA CADA 6 MESES.
HIGIENE ORAL, PROFILAXIS Y CURETAJES
SIMPLES
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14. PROGRAMACION
14.1. FASE DESFOCALIZACION:
CITA 1: PROFILAXIS Y DESTARTRAJE
CITA 2: 14.4. ALTA: Odontograma, evolución- firma
de conformidad del tratamiento
14.2. FASE REHABILITADORA: CITA 1:
CITA 1:
CITA 2:
CITA 3:
14.3. FASE MANTENIMIENTO
CITA 1: ACTUALIZACION DE HC, EXAMEN PERIODONTAL,
CONTROL DE PLACA BACTERIANA, EXAMENES RX
CITA 2:
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EST-FR-92 VERSION 1.0
IMP IMP CMC
CMC CMC CMC CMC CMC IMPCMCCMC IMPCMC CMC IMP TC
OPCION DE TRATAMIENTO 1:
X X
X
IMP IMP EST-FR-92 VERSION 1.0 IMPIMP CMC IMP
CMC CMC CMC CMC CMC
OPCION DE TRATAMIENTO 2:
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CMC CMCCMC CMC CMC
IMP IMP IMP IMP TC
OPCION DE TRATAMIENTO 3:
X X
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19. DECLARACION DE CONFORMIDAD DEL TRATAMIENTO
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EST-FR-92 VERSION 1.0
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