“EFECTIVIDAD DE UNA GUÍA DE MANTENIMIENTO DE ENFERMERÍA EN
LA DISMINUCIÓN DEL DESPLAZAMIENTO, FLEBITIS Y EXTRAVASACIÓN
DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA EN EL
NEONATO EN EL ESTADO CRÍTICO EN EL HOSPITAL NACIONAL
HIPÓLITO UNANUE, OCTUBRE 2017
Trabajo académico para optar el Título de Segunda Especialidad en
Enfermería en Cuidados Intensivos Neonatales
ALUMNA
LIC. MARTHA HUAMÁN BEDOYA
Lima – Perú
2017
CAPÍTULO I
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En los últimos años la cifra de Recién Nacidos gravemente enfermos y
prematuros de muy bajo peso con una edad gestacional cada vez menor ha ido
en aumento. Estos neonatos requieren cuidados intensivos para resolver
problemas cada vez más complejos y su supervivencia depende, en muchas
ocasiones, de los cuidados relacionados con el acceso venoso que permita
mantener los tratamientos durante tiempo prolongado. De hecho, cuanto mayor
es la gravedad, mayor va a ser su dependencia del funcionamiento de las vías
venosas centrales y periféricas. A esta situación hay que añadir el pequeño
calibre de las venas de los recién nacidos, hecho que incluso ha sensibilizado a
la industria médica y ha llevado a diseñar dispositivos específicos, como el
catéter percutáneo de silicona.
En España, en el año 1989 fue publicada una investigación con el título
Catéter Percutáneo: la solución, donde se explica en forma clara y precisa los
beneficios, procederes y aplicación del catéter percutáneo. Este trabajo
impactó a las unidades de neonatología del país y fue apoyado por otros
trabajos, como los realizados por la unidad de cuidados intensivos pediátricos
del Hospital del Sistema Andaluz de Salud en Cádiz y por materiales
didácticos, como videos, los cuales contribuyeron a la visualización de la
técnica a realizar (1).
En Cuba fue introducida esta técnica en el año 1995 en los hospitales
pediátricos. Se demostró fehacientemente el beneficio de este procedimiento y
se le incorporaron además normas utilizadas en estos hospitales que
contribuyeron al mejor funcionamiento del catéter venoso (1).
En Brasil se realizó un Consenso Federal de Enfermería en la cual el
enfermero es reconocido como profesional habilitado para la inserción del
catéter percutáneo (2).
Existen distintas formas de acceso venoso central en el neonato para el
tratamiento por vía parenteral: a través de la vena umbilical (la vía más utilizada
hace unos años), por acceso directo a las venas femoral, yugular o subclavia
(técnica de Seldinger) y mediante disección venosa. En la actualidad la
cateterización por el catéter percutáneo de silicona es otro método de acceso
vascular central a partir de una vena periférica.
Desde su introducción por Shaw la técnica de cateterización venosa
central percutánea con catéter de silicona se ha mostrado como un
procedimiento eficaz y seguro que evita sufrimientos innecesarios, ya que
suprime las múltiples punciones e inmovilizaciones y es un procedimiento de
enfermería útil, eficaz y de fácil aprendizaje.
En los últimos años el catéter percutáneo ha adquirido mucha
importancia porque ha servido para mejorar la supervivencia y mortalidad de!
recién nacido extremadamente prematuro o con alguna patología grave.
Hemos podido observar de una manera retrospectiva que el uso del catéter
percutáneo se está aplicando perennemente en los recién nacidos prematuros
a fin de minimizar el daño físico, puerta de entrada para las infecciones
intrahospitalarias y para alargar el tiempo de tratamiento.
El personal profesional de enfermería que labora en el Servicio de
Neonatología, en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal Intermedios 1 - II
desarrolla procedimientos como la técnica de colocación y manipulación de los
accesos venosos entre ellas la inserción de catéter percutáneo. Es importante
destacar que estos catéteres percutáneos pueden ocasionar complicaciones
como extravasación y flebitis en el recién nacido, por todo ello, el personal
profesional de enfermería juega un papel vital y de directa implicancia en los
cuidados de los mismos desde su colocación hasta su retiro.
En el Hospital Nacional Hipólito Unanue en el Servicio de Neonatología
se viene colocando catéter percutáneo desde el año 2007 y no están exentos
de las complicaciones del mismo las cuales hemos podido observar en los
últimos meses, especialmente en el mes de octubre, en que se han retirado el
catéter percutáneo en 5 casos, antes del tiempo indicado, teniendo
conocimiento que la permanencia de dicho catéter es de 15 a 20 días,
presentando signos de extravasación y flebitis en el recién nacido; causa por la
cual la inquietud del personal de enfermería en indagar del porqué de estas
complicaciones.
Las guías clínicas son herramientas a nuestro alcance para ser
utilizadas en toma de decisiones clínicas, son flexibles, de manera que puedan
acomodarse a características individuales de los pacientes, las preferencias de
clínicos, y a circunstancias locales.
En síntesis, describen una serie de indicaciones para ayudar a decidir
sobre posibles acciones y diferentes alternativas que se presentan en la
práctica clínica para problema concreto (10).
Mi trabajo de investigación nace de una problemática real relacionado al
catéter percutáneo, como menciono en el trabajo he sido protagonista de
manera directa e indirecta en el suceso que se presentó en el mes de
produciéndose el retiro d catéteres en un tiempo corto no más de 5 días, cuyas
causas aún se desconocen pero que se relaciona con supuestos: manipuleo
inadecuado por parte del personal en relación al cuidado del catéter se
evidencia que se realizaban las curaciones respectivas catéter sin que ello lo
ameritaba, o no se aplican correctamente el lavado de manos, otro que podría
ser es referente a las infusiones inadecuadas que se pasa por el catéter,
velocidades rápidas, como también se relaciona al tipo de catéter, la medición
e introducción respectiva, la edad del neonato y el sitio e inserción.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Por lo expuesto, creo necesario realizar un estudio sobre:
¿Cuál es la efectividad de una guía de mantenimiento de enfermería en
la disminución del desplazamiento, flebitis y extravasación del catéter venoso
central de inserción periférica en el recién nacido en estado crítico en el
Hospital Nacional Hipólito Unanue, octubre 2017?
1.3. OBJETIVOS
1.3.1. Objetivo General
Determinar la efectividad de una guía de mantenimiento de catéter
venoso central de inserción periférica.
13.2. Objetivos Específicos
1. Diseñar una guía de intervención de enfermería para el mantenimiento
del catéter venoso central de inserción periférica.
2. Capacitar al personal de enfermería en el uso de la guía de intervención
en la disminución del desplazamiento, flebitis y extravasación del catéter
venoso central de inserción periférica en el recién nacido en estado
crítico.
3. Aplicar una guía de mantenimiento del catéter venoso central de
inserción periférica en el neonato en estado crítico.
4. Comparar la efectividad de la guía de mantenimiento antes y después
de la aplicación de esta guía realizada por enfermería en la disminución
del desplazamiento, flebitis y extravasación del catéter venoso central
de inserción periférica en el recién nacido en estado crítico.
1.4. JUSTIFICACIÓN Y PROPÓSITO
Tomando en consideración que el catéter venoso central de inserción
periférica, es una técnica frecuente en otros centros hospitalarios de otros
países con conocidas ventajas para el neonato, es importante hacer el
seguimiento adecuado de los neonatos que han sido sometido al
procedimiento desde el punto de vista clínico, con el fin de determinar las
complicaciones a corto, mediano y largo plazo, con miras a mejorar el
mantenimiento a futuro, creando y aplicando una guía confeccionada en base
a la evidencia científica para mejorar los procedimientos de implantación del
catéter venoso central de inserción periférica; para lo cual necesitan los
profesionales ser capacitados y entrenados, con el fin de disponer de
conocimientos en relación a las indicaciones del uso de catéteres
intravasculares, y las medidas apropiadas de control de complicaciones
mecánicas e infecciosas relacionadas con los catéteres (2).
Contando con los instrumentos que sistematicen cuidados avanzados,
realizando disminución de las complicaciones e infecciones y disminuyendo
eventos adversos.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES
Dentro de los antecedentes se ha encontrado algunos estudios
relacionados. Así tenemos que:
A nivel internacional
Moya Palma y Cabrera Ayala, en 1998, en Chile, realizaron un estudio
sobre “frecuencia de flebitis en pacientes con terapia intravenosa”; con el
objetivo de conocer la incidencia de flebitis en los pacientes con terapia
endovenosa e identificar las causas asociadas a la aparición de flebitis en los
pacientes ingresados en la unidad de Cardiología del Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. El estudio es de nivel aplicativo, tipo cuantitativo,
longitudinal, método descriptivo prospectivo. La población estuvo conformada
por todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cardiología y con
prescripción intravenosa, la muestra fue de un total de 94 casos. El
instrumento fue de una hoja de observaciones de enfermería y una plantilla
diseñada para el estudio. Las conclusiones fueron entre otras:
Los porcentajes de flebitis obtenidos (26.6%), tanto en el presente
estudio como en las bibliografías consultadas, son altos ratificando
así la hipótesis.
El mayor número de flebitis son de etiología mecánica, por lo que
podemos influir de forma significativa en su reducción, eligiendo el
brazo como zona preferente de punción y usando el catéter de
menor calibre en función de la luz de la vena y de la terapia a
perfundir.
La rotación sistemática de los catéteres venosos a las 12 horas de
su implantación no ayuda a reducir el número de flebitis, ya que
observamos que el mayor porcentaje se da en las primeras 24
horas, disminuyendo al aumentar el número de días. (6)
María Vargas José, el 2008, en Colombia, realizo un estudio sobre “las
medidas de bioseguridad que aplica el profesional de enfermería y la
accidentalidad laboral”, con el objetivo de determinar las medidas de
bioseguridad que aplica el profesional de enfermería y la accidentabilidad
laboral en el servicio quirúrgico del Hospital Dr. José María Vargas. El método
fue descriptivo de corte transversal. La población estuvo conformada por 93
enfermeros y la muestra fue de 41 profesionales de enfermería. El instrumento
fue una guía de observación, las conclusiones fueron entre otras:
“El personal no hace un buen manejo de los desechos, no usan las
medidas de bioseguridad en general y en particular lo más
determinante se refirió a la no utilización de lentes protectores, de
zapatos corridos y uñas cortas. Además existe una importante
incidencia de accidentes por punción percutánea y cortadoras, por otra
parte no se sigue en la mayoría de las casos el protocolo de
accidentes laborales. (4)
Cuyubamba Damián Nilda Elena, en Junín Perú, el 2004 realizo la
investigación titulada “conocimiento y actitud del personal de salud hacia la
aplicación de medidas de bioseguridad en los servicios de mayor riesgo del
Hospital Félix Mayorca Soto” con el objetivo de determinar la relación que
existen entre nivel de conocimiento y las actitudes y las actitudes hacia la
aplicación de la medida de bioseguridad, utilizo el método descriptivo
correlacionar, cuantitativo a una población total de 40 profesiones de la salud,
de ambos sexos, la técnica usada tiene la entrevista para la recolección de
datos, como instrumento la escala de Likert y cuestionario entre las
conclusiones que llego la autora:
El 75% de las enfermeras asistenciales presenta un nivel de
conocimientos sobre las precauciones estándar, el 10% con nivel
bajo.
De las precauciones estándar que le dan mayor importancia es el
lado de manos 90%.
De los accidentes nosocomiales la más frecuente que presentaron
fueron lesión con agua 67.5% el momento de reencapuchonar,
siendo también el 67.5% que si tienen conocimientos de los pasos
a seguir en caso de sufrir dichos accidentes.
En conclusión el nivel de conocimientos sobre precauciones
estándar que presentaron las enfermeras asistencias fue de un
nivel medio (10).
Gonzales Robles Rosa y Pablo Callupe Irma, en Lima, el 2005,
realizaron un estudio titulado “Nivel de conocimientos, grado de aplicación de
la guía de cuidado del acceso vascular temporal y la prevalencia de
infecciones asociadas a catéter venoso central. Servicio de hemodiálisis Red
Asistencial Almenara”, el cual tuvo como objetivo determinar el nivel de
conocimientos de las enfermeras sobre el cuidado del acceso vascular
temporal, grado de cumplimiento de la guía de cuidado del acceso vascular
temporal y la prevalencia asociados a catéter venoso central en pacientes de
hemodiálisis. Utilizó el diseño observacional, descriptivo y transversal. Entre
las conclusiones tenemos:
"El nivel de conocimientos de las enfermeras del servicio de
Hemodiálisis fue mediano, con escasa variabilidad en los niveles: Alto
y Bajo. El grado de cumplimiento de la guía convencional del cuidado
vascular temporal fue bueno significativamente. La prevalencia de
infección asociada a catéter central fue del 14.9%”(13)
2.2. BASES TEÓRICAS
2.2.1. Breve historia del catéter venoso central de inserción periférica
La primera referencia que se tiene a la punción percutánea para la
inserción periférica de vías centrales en un neonato, en el año de 1971, cuando
el Hospital Filston y DG. Jonson publican un estudio comparativo entre la
inserción de un catéter en un neonato por punción periférica y la venotomía
como método de inserción.
En 1973 Shaw en su artículo "Manejo de la nutrición Parenteral de Bajo
Peso" describe ya la técnica de inserción de un catéter de silicona por punción
percutánea en un neonato. Shaw utiliza una aguja que la llama Scalp Vein
needle, lo que para nosotros es una "Alita Epicraneal" para introducir un catéter
de silicona que a través de una vena periférica llega hasta el corazón.
Describe como este catéter se va empujando a través de la aguja cm a
cm con unas pinzas y como esta técnica se debe realizar en las mejores
condiciones de asepsia, desde entonces a esta técnica se le llama " Técnica de
Shaw".
2.2.2. Breve historia del catéter venoso central de inserción periférica en
el Perú
En el año 1994 en la ciudad del Cusco se realizó un congreso por la
Sociedad Peruana de Pediatría, donde el Dr. Pantoja (Neonatólogo peruano)
en una de sus exposiciones habla sobre Venopunción Central de Inserción
Periférica (PIC) como un procedimiento alternativo para administrar soluciones
intravenosas de alta Osmolaridad y nutrición parenteral, cuya implantación se
realizaba por las enfermeras. Este tópico para aquella época se mostraba
como una utopía, puesto que se desconocía por completo el avance de la
modalidad de inserción, incluso no existía en el mercado del país los catéteres,
ni personal preparado para la inserción u aplicación. Por primera vez en
nuestro país se planteaba ante los profesionales de salud este procedimiento.
Durante los años 1997,1998, el Instituto Peruano de Seguridad Social
otorga una beca integral para enfermería y designa al Departamento de
Enfermería, otorgarla por selección a la licenciada de Enfermería de los
diferentes servicios del Hospital Rebagliati. Para realizar una pasantía en el
hospital General Universitario. "Gregorio Marañón" Madrid España, afín de
captar avances en las diversas aplicaciones, estructura y organización de la
Unidad de Cuidado Intensivo neonatal. Entre ellas se aprendió, la técnica de
implantación del Catéter Venoso Central de Inserción Periférica.
Concluida la pasantía se presentó la técnica del procedimiento a la
Gerencia Central de Capacitación del Instituto Peruano de Seguridad Social
mediante informe, réplica y evaluación de resultados de la pasantía en
mención, cuyo propósito era aceptar que las enfermeras de Unidad de Cuidado
Intensivo del Hospital Rebagliati realicen la implantación de un catéter en
paciente crítico.
Por lo cual se tuvo que realizar un trabajo de investigación cualitativo en
base a la implantación de 14 catéteres, donde se demostró la técnica de
procedimiento y la vena más usada.
Paralelamente se elevó a la gerencia central de capacitación la técnica
de inserción y el resultado del procedimiento costo/beneficio.
Al implantar Cateter Venoso Central Inserción Periférica se ahorra:
1. Agresiones hacia el paciente
2. Material: mayor duración y/o permanencia
3. Antibióticos: a menos puertas de entradas, menos infecciones
4. Tiempo: se requiere menos horas de enfermería por paciente
5. Disminuye los factores de estrés para el niño y el personal de servicio
6. Disminuye los costos y los días de hospitalización, por lo tanto de
medicación
Dada la pronta aceptación de este procedimiento gracias a sus
beneficios ésta técnica fue requerida por los demás hospitales con unidades
neonatales y se recurrió a talleres teórico práctico en los siguientes años cada
vez con mayor expectativa y mejora, consecuentemente en la teoría se
enriqueciendo con el respaldo de trabajos de investigación y evidencia
científica.
2.2.3. Indicaciones Catéter Venoso Central de Inserción periférica 1-2 Fr.
Según la "Infusión Nurses Society" 2006, guía "Registered Nurses’
Association of Ontario" and to "Royal College of Nursing" (2005), está indicado
un catéter venoso central de inserción periférica en las siguientes situaciones:
• Cuando la medicación a administrar presenta un pH 8 < 5 ó pH > 9. (13) En
la Administración de drogas con osmolaridad >600 mOsm o 500 mOsm/L
• En Nutrición Parenteral (NP) cuya osmolaridad es superior al 10% de
glucosa o al 5% de aminoácidos.
• Cuando se administran drogas vesicantes o que puedan dañar la vena.
• Si se necesita tratamiento Intra Venoso para catéteres de múltiples lumen.
Para administrar nutrición parenteral temprana a concentraciones altas
(no es posible la administración por vía periférica cuando la osmolaridad es >
800 ya que osmolaridades entre 600 y 800 son las máximas permitidas por una
vía periférica documento consenso de nutrición parenteral.
Administración de medicación (antibióticos por períodos prolongados,
agentes quimioterapéuticos vesicantes y narcóticos en forma continua).
Cuando se necesite una vía segura para drogas cardiovasculares
(prostaglandinas, dopamina, dobutamina, adrenalina).
Para la administración de Nutrición Parenteral inferior a 3-4 semanas de
duración. Para Nutrición Parenteral con un período superior a 3 meses se
recomienda utilizar Catéter Venoso Central.
Para preservar el capital venoso.
Cuando se deba reducir la manipulación del niño al mínimo por su patología.
Hipertensión pulmonar, Recién Nacido Muy Bajo Peso, es más
recomendable usar un Catéter Venoso Central Inserción Periférica que
múltiples cánulas periféricas.
Para los tratamientos de más de 6 días de acuerdo con la guía CDC (centro
de control y prevención de enfermedades de los Estados Unidos) 2002.
- Recién Nacido Muy Bajo Peso < 1.500.g. que por su prematuridad o con su
patologías graves (problemas cardiacos o gastrointestinales) que no
puedan ser alimentados con nutrición enteral completa durante más de 7
días.
- Si se necesitan 3-4 catéteres intravenoso o más de dos catéteres
intravenoso en 24 horas, piense en la posibilidad de utilizar un Catéter
Percutáneo (Dos catéteres periféricos intravenoso equivalen a un catéter
de línea media).
- Acceso periférico inadecuado.
2.2.4. Manipulación del catéter venoso central de inserción periférica
Antes de realizar cualquier manipulación es imprescindible realizar
higiene de manos mediante aplicación de desinfectante líquido con base
alcohólica o lavado con jabón siempre que presenten restos orgánicos (sangre,
heces, polvos de guantes etc.) más aplicación de desinfectante líquido con
base alcohólica. Se pueden desinfectar las manos tantas veces como se
necesite durante el procedimiento (el uso de guantes no estériles, no excluye la
higiene de manos).
La higiene de manos es la principal medida de asepsia para evitar
infecciones nosocomiales relacionadas con el catéter.
Manipular asépticamente, el catéter, los dispositivos de conexión o
llaves de triple paso, aplicando una solución de clorhexidina alcohólica al 0,5%-
1%, antes y después de la manipulación.
Para minimizar el riesgo de infección la manipulación del catéter será
mínima y siempre de forma aséptica (tanto para cambiar el apósito, retirar la
longitud del catéter introducida en exceso como para manipular conexiones).
Las nutriciones parenterales totales y los lípidos procuraremos que se
infundan solos por una de las luces (Catéter venoso Central Inserción
Periférica son de una sola luz) y a la antibioterapia se infundirá por: vías
periféricas, siempre que sea posible para minimizar la manipulación del catéter.
No se debe administrar ningún fármaco en "Y" con la Nutrición
Parenteral excepto si existen estudios sobre su compatibilidad, o previo lavado
con suero fisiológico antes o después de administrar el fármaco.
2.2.5. Mantenimiento del catéter venoso central de inserción periférica
Cuidados
• Higiene de manos /guantes antes de realizar cualquier manipulación sobre el
catéter o las conexiones.
• No utilizar férulas.
• Vigilar posibles desconexiones accidentales, porque aunque no existe riesgo
importante de pérdida de sangre, si existe alta posibilidad de obstrucción por
reflujo de sangre en parte del catéter.
• No tomar la presión arterial en el brazo del catéter.
• No realizar Venopunción en el brazo en el que está insertado el Catéter
Venoso Central Inserción Periférica, excepto si se encuentra por debajo del
racor del catéter.
• No interrumpir la perfusión para evitar obstrucciones. En caso de
interrupciones de flujo de poco tiempo, se recomienda lavar el catéter al
menos cada 1-2 H con la menor cantidad de líquido, utilizando válvulas
antirreflujo con presión positiva.
• El método de irrigación o lavado del catéter es muy importante. Utilizar un
flujo turbulento, (empuje - detención), para favorecer la limpieza interna del
catéter y así es menos probable que la sangre se acumule. Utilizar la menor
cantidad de solución de lavado posible y contabilizarla para la entrada de
líquidos.
• Se acepta que el volumen de lavado del catéter sea igual al doble de la
capacidad de volumen del catéter más los dispositivos adicionales (Consenso
Instituto Nacional de Salud). Se lavará el catéter con suero fisiológico =0,5 - 1
mililitros antes y después de la administración de medicación. Se clampará
ejerciendo presión positiva, si no se usan válvulas antirreflujo para evitar
obstrucciones. Se lavará el catéter en función del tamaño del mismo según
las instrucciones del fabricante. Se deberá tener en consideración el peso del
neonato y su patología por los riesgos que puede suponer una sobrecarga de
líquidos.
• Sobre todo en los catéteres de silicona de 2 Fr, no sobrepasar la presión
máxima de 1,2 bares para evitar la rotura del catéter (cuidado en la utilización
de jeringas de pequeño volumen). Se recomiendan jeringas de 3 a 5 mililitros
cuando se estime necesario para realizar un cultivo de sangre antes de la
retirada de catéter y jeringas de 10 cc para infundir.
• Cuidado con la administración de bolo. Es necesario realizar una buena
valoración de la situación clínica del niño, de la medicación a infundir y de su
capital venoso para ver la conveniencia de utilizar una vía periférica para la
administración de medicación en bolo.
• La administración de los medicamentos en bolo se realizará lentamente
teniendo en cuenta la incompatibilidad del resto de las perfusiones que se
estén administrando. En el caso de catéteres de silicona también tendremos
en cuenta las presiones generadas para evitar los riesgos de rotura del
catéter.
• No extraer sangre ni infundir sangre ni hemoderivados en catéteres de menos
de 3 Fr. por el riesgo de obstrucción que supone. Algunas instituciones
extraen sangre con catéteres de poliuretano de 1,9-2 Fr.), Existe riesgo de
oclusión cuando se extrae sangre con catéteres de calibre pequeño. Los
fabricantes del catéter no aconsejan realizar dicho procedimiento.
• El catéter de ≥ de 3 Fr. es el recomendado por la mayoría de los fabricantes
para las muestras de sangre.
• No realizar procedimientos radiológicos con contraste a través del catéter 2
Fr. Por el riesgo de obstrucción.
• Mantener la perfusión a ritmo constante. Se utilizarán bombas volumétricas de
infusión para asegurar precisión en la velocidad de flujo, con alarmas para la
presión y la oclusión y con autonomía en el caso de desconexión eléctrica.
• Evitar reflujo de sangre por el catéter para evitar una posible obstrucción, por
ello es conveniente pinzarlo si se va a realizar algún cambio o colocar una
válvula antirreflujo de presión neutra o positiva para prevenir el retroceso de
sangre hacia el catéter y disminuir el riesgo de trombosis dando buenos
resultados.
• La mayoría de los estudios aconsejan mantener un flujo constante o una
perfusión continua heparinizada a dosis mínima que se establece en 0,5
Ul/Kg/H.
• Purgar cuidadosamente los sistemas de infusión evitando la entrada de aire.
• Comprobar que el flujo pautado en la bomba de infusión sea el correcto en
cada turno, para evitar errores.
• Revisar el catéter y la posición del miembro donde esta insertado una vez por
turno y cuando la bomba de infusión nos indique alarma de oclusión.
• Tener en cuenta la incompatibilidad de los componentes a per fundir para
evitar que precipiten y puedan obstruir el catéter.
2.2.5. Técnicas para minimizar las sepsis asociada a catéter venoso
central inserción periférica
El lavado de manos es la piedra angular de la técnica de asepsia
utilizada por todos los profesionales de la salud en las unidades neonatales a
fin de disminuir el riesgo de contaminación bacteriana.
Los cuidados básicos deben comprender la evaluación diaria del catéter
implantado para evitar las infecciones:
• No sumergir el catéter bajo el agua. Durante el aseo del niño se tomaran
precauciones para reducir el riesgo de mojar el apósito y que aumente el
riesgo de infección/ (proteger el catéter y el sistema de conexión con una
cubierta impermeable en caso necesario).
• No realizar ninguna desconexión del sistema excepto para el cambio de
infusión.
• Retirar el catéter cuando no sea estrictamente necesario y utilizar vías
periféricas, esta es una buena medida para disminuir la SRC. (sepsis
relacionada al catéter).
• Los filtros en el sistema de perfusión no disminuyen la morbimortalidad
neonatal por tanto no está indicado utilizar filtros antibacterianos con el
propósito de disminuir el riesgo de infección.
• Se recomienda usar las mínimas conexiones y luces para disminuir el
riesgo de infección. Las conexiones se limpiarán con clorhexidina alcohólica
0,5%-l% (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de los
Estados Unidos 2002) antes y después de su uso.
2.2.6. Administración de líquidos a través del Catéter Venoso Central de
Inserción Periférica
No infundir soluciones parenterales que presenten turbidez, partículas,
fugas o roturas en el envase o estén caducadas.
Utilizar viales unidos siempre que sea posible.
Si se utilizan viales multidosis: limpiar el tapón de acceso con clorhexidina
alcohólica al 0,5-1 %. Desechar cualquier vial multidosis cuya esterilidad
estuviera comprometida.
Utilizar un dispositivo estéril para acceder a los viales.
No es necesario cambiar los sistemas de perfusión y conexiones antes de
las 72 h. de uso, salvo complicaciones.
Cada 24 H es necesario cambiar el equipo utilizado en la infusión de
medicación y el equipo para la infusión de productos que contengan lípidos
con glucosa y aminoácidos, soluciones de Nutrición Parenteral Total.
Cambiar todo el equipo completo incluyendo alargadera si está sucio, con
sangre o las conexiones no ajustan bien.
Lavar el sistema con suero salino 0,9% entre una medicación y otra siempre
que no existan contraindicaciones para ello.
Por norma, nunca se pincha en los tapones o conexiones de los goteros,
aunque
Las salidas de las llaves de tres pasos y cualquier dispositivo de conexión
que no estén siendo utilizados deben mantenerse protegidos con tapón..
2.2.7. Rotura del catéter venoso central de inserción periférica
En caso de rotura del catéter de silicona de 2 Fr., es posible repararlo
utilizando la parte metálica de otro catéter, y realizándolo con una técnica
estéril.
Es importante decidir si reparar o reemplazar el catéter
Para tomar la decisión tenga en cuenta las circunstancias en que
permanecieron abiertos la perforación, y el tiempo que queda para terminar el
uso de la terapia intravenosa con el catéter porque puede ser conveniente si
queda poco tiempo retirar el catéter (para evitar manipulaciones importantes en
una vía central) y pasar a utilizar vías periféricas.
El uso de jeringas pequeñas, por ejemplo, 1cc, 3cc, estiramiento
excesivo de los catéteres, no haber asegurado la línea, el calor y la
transpiración aflojaron la cinta.
Actuación de la enfermera, debe evitarse el uso de jeringas pequeñas,
porque con poca fuerza pueden producir niveles de presión superiores a 100
presiones. Debe contemplarse el uso de jeringas de 5-10 cc, con todas las
líneas de Catéter Venoso Central Inserción Periférica, pueden utilizarse
jeringas más pequeñas cuando sea absolutamente necesario luego de haber
confirmado la permeabilidad del catéter.
Debe haber una política referida a la aprobación del uso de jeringas
pequeñas. El goteo del punto de introducción puede indicar una ruptura,
perforación en la línea, confirmar mediante la cateterografía para prevenir otras
complicaciones.
2.2.8. Limpieza y curación del catéter venosocentral de inserción
periférica cambio de apósito
Se recomienda cambiar el apósito cuando éste se encuentre sucio,
húmedo o despegado.
No existe consenso ni recomendación sobre cuando hay que cambiar el
apósito. Se recomienda que los cambios no sean muy frecuentes, y hacerlo
cada 7 días es una buena opción en el caso de apósito transparentes
semipermeable. Si se usan otro tipo de apósitos no transparentes que
contengan gasa estéril su cambio se realizará cada 48 H.
Tampoco existe consenso sobre la utilización de apósitos de gasa o
transparente semipermeable de poliuretano. Estos últimos permiten la
visualización del catéter y de la zona de inserción en todo momento
disminuyendo la manipulación y el riesgo de infección según la INS (Infusión
Nurses Society).
Para la INS (Infusión Nurses Society) y siguiendo las normas del CDC,
(Centro para el control y la Prevención De Enfermedades de los Estados
Unidos) las ventajas de utilización del apósito de gasa consisten en la
absorción que proporcionan si la zona de inserción del catéter supura, sangra o
el paciente presenta gran diaforesis . La elección del tipo de apósito se
realizará en función del bienestar del paciente, por la tolerancia a los
materiales o para lograr una mejor fijación según su piel, ya que el riesgo de
infección no se ve afectado por dicha elección.
El cambio del apósito se recomiendan realizarlo entre dos personas con
el fin de minimizar riesgos de contaminación, desplazamiento del catéter y
complicaciones posteriores. Antes de efectuar el procedimiento se realizarán
medidas de confort como disminuir la luz y los ruidos, postura adecuada y
medidas de contención del niño, así como la administración de sacarosa según
el peso.
Este se realizará de forma estéril. Una persona vigilará la posición del
catéter y la otra le asistirá, la primera retirará el apósito sucio (estirando la piel
para evitar dañarla).
Antisepsia del sitio de inserción gasas estériles y de forma excéntrica
desde el punto de inserción con clorhexidina acuosa al 0,5% y posteriormente
con otra gasa estéril y antiséptico limpiaremos las zonas limítrofes al punto de
inserción, ampliando la limpieza de dicho campo para disminuir la colonización
bacteriana.
Posteriormente cubriremos el punto de inserción con apósito estéril Si el
catéter esta insertado en una extremidad, esta no debe cubrirse con un apósito
circular.
No usar pomadas o crema antibiótica tópica en la zona de inserción.
Una tercera persona puede ser necesaria según las condiciones del niño
para vigilar el monitor, su situación clínica y proporcionar medidas de confort.
La "Intravenous Nurse Society" recomienda documentar el día, la hora y el
personal encargado de realizar el cambio de apósito, el tipo de apósito usado,
así como el estado de la zona de punción y del catéter. Se comprobará si
existe edema o eritema, si ha habido desplazamiento del catéter en cuyo caso
se confirmaría la situación de la punta con una nueva radiografía.
2.2.9. Atención de la zona de inserción
Visualizar diariamente si se utiliza un apósito transparente, o se palpará el
punto de inserción a través del apósito intacto si es de gasa.
No realizar cultivos rutinarios del punto de inserción del catéter, como
medida para prevenir la infección, Los cultivos de la superficie de la piel y de
conexiones tienen sensibilidad y especificidad limitada, aunque un alto valor
predictivo negativo.
No aplicar rutinariamente antimicrobianos profilácticos tópicos o ungüentos o
crema antiséptica en el lugar de la inserción de Catéter Venoso Central
Inserción Periférica.
2.2.10. Uso de Antiséptico
Se recomienda el uso de un antiséptico al cambiar el apósito o
manipular las conexiones. Se recomienda el uso de clorhexidina acuosa al 0,
5-1 % en el caso de neonatos. La clorhexidina reduce el riesgo de colonización
en comparación con la povidona y sin presentar efectos adversos en los
neonatos. La clorhexidina acuosa tarda más en secar (dos minutos).
En neonatología, en la práctica habitual utilizamos la clorhexidrina acuosa al
0.5% -1% para la limpieza del punto de inserción del catéter y en los cambios
de apósito.
2.2.11. Complicaciones
A.- Oclusión del catéter
La oclusión del catéter es una complicación frecuente en la práctica clínica.
Puede manifestarse de tres formas diferentes:
Oclusión parcial, caracterizada por la dificultad de infundir y extraer fluidos.
Oclusión en un solo sentido, el catéter permite infundir pero no extraer fluidos.
Oclusión completa.
Los factores que pueden mediar en la oclusión del catéter son de dos
tipos, externos al catéter o internos.
Entre los factores externos las causas más habituales serán que la punta
del catéter está golpeando contra la pared del vaso y la disminución de la luz
del catéter debido a movimientos de! paciente. La punta del catéter puede
quedar apoyada contra la luz de un vaso o contra una válvula venosa. En ese
caso observaremos que es posible infundir fluidos pero no podemos extraerlos.
En algunos casos más graves incluso se puede perder la capacidad de
infundir. Para evitar este problema lo más importante es asegurarse después
de la inserción de que la punta del catéter queda colocada justo antes de la
entrada en la aurícula derecha. En el caso de que se deba a una migración del
catéter la forma de corregirlo será retirar el catéter hacia otra posición.
Los factores internos que median en la oclusión del catéter están
relacionados con el precipitado de los productos infundidos y con la formación
de trombos de fibrina.
El precipitado de fármacos se debe a la incompatibilidad de las
soluciones infundidas que suele deberse por diferencias extremas entre el
pH(acidez-alcalinidad) de las soluciones, al empleo de soluciones
sobresaturadas, al empleo de disolventes inadecuados para la preparación de
fármacos y a la formación de sales no solubles.
Los trombos de fibrina son el factor intraluminal que tiene una mayor
'incidencia en la aparición de oclusiones. A nivel microscópico existen 4 tipos
de fenómenos trombóticos que median en la oclusión del catéter. Trombo
intraluminal, cola de fibrina, vaina de fibrina y trombo mural.
La manifestación clínica más importante de la oclusión del catéter es el
aviso de las bombas de infusión de un aumento de las presiones de trabajo o
incluso de la parada en la infusión.
Para determinar la causa de la obstrucción es necesario evaluar todos
los factores relacionados. Prestaremos especial atención a la postura del niño
intentando corregir aquellas que pueda provocar una oclusión mecánica del
catéter. De la misma forma repasaremos los fármacos y las soluciones que se
han infundido recientemente en busca de incompatibilidades.
Una forma de prevenir esta complicación es utilizar el límite de oclusión
de la bomba en valores bajos, para que nos avise cuando encuentre una
resistencia pequeña a la entrada de infusiones.
Ante la oclusión del catéter la actividad más importante es la prevención.
En una publicación reciente se estudió el empleo de infusiones continuas
de heparina para la profilaxis de la oclusión de los Catéter Venoso Central de
Inserción Periférica en neonatos, como resultados se obtuvo que el número de
neonatos necesario a tratar con heparina continúa para prevenir una oclusión
del catéter. En una meta-análisis sobre el uso de heparina profiláctica se ha
recomendado la infusión continua de heparina con una dosis de 0,5 UI/kg/h
para prevenir la oclusión del catéter.
Cuando la oclusión por fibrina ya está instaurada es posible recuperar la
permeabilidad de un catéter mediante la infusión de distintos fibrinolíticos. Esta
técnica no se realiza con Catéter Venosa Central de Inserción Periférica de 2
Fr. Es excepcional su utilización en neonatología aunque en situaciones muy
especiales podría intentarse con Catéter Venoso Central de Inserción
Periférica de 3 Fr, pero realizando previamente una valoración exhaustiva de
la conveniencia de tratar de esta forma la obstrucción y no con retirada del
catéter. En cualquier caso no existe suficiente evidencia para recomendar
dosis concretas de cada fármaco en el lavado de catéteres y por lo tanto las
guías de actuación deben ser establecidas en los protocolos de cada centro u
organización.
Los catéteres de 2Fr o con un diámetro muy pequeño no están
diseñadas para extraer sangre, por lo que si se realiza esta práctica se
aumenta el riesgo de obstrucción del catéter. Únicamente debe extraerse
sangre de un Catéter Venoso Central de Inserción Periférica más pequeño (<
3Fr) cuando se estima que el riesgo es necesario para una prueba de
laboratorio (por ejemplo, un cultivo de sangre).
En caso de sospecha de obstrucción, en ningún caso hay que forzar la
entrada de líquidos por el riesgo de propagar trombos (de sangre o
precipitados) y el riesgo de producir una rotura de catéter por aumento de la
presión del bolo que intenta desobstruir.
2.2.12. Sepsis relacionada al catete venoso central de inserción periférica
- SRC
Infecciones sanguíneas a consecuencia del catéter (Sepsis Relacionada
con Catéter - SRC)
Se han implicado diferentes factores de riesgo relacionados con la
Sepsis Relaciona con el Catéter como son la prematuridad, el bajo peso al
nacimiento, la ventilación mecánica, la colonización de la piel y las conexiones
con, epidermis, las manipulaciones repetidas (el uso de llaves de tres pasos
aumenta significativamente el riesgo de infección), el empleo de apósitos
impermeables (el del apósito impermeable en lugar del poroso o
semipermeable, aumenta de forma significativa la incidencia de contaminación
del 22,4 al 15,5% respectivamente), el empleo de nutrición parenteral con
lípidos, la edad a la colocación de la vía central y la permanencia del catéter.
La canalización del catéter en miembros superiores o inferiores presenta
diferencias respecto a la incidencia de Sepsis Relacionada con el Catéter. Así,
la incidencia de Sepsis Relacionada con el Catéter es significativamente
mayor en Catéter Venoso Central de Inserción Periférica localizados en
miembros superiores. El principal microorganismo responsable sigue siendo el
Estafilococo coagulasa negativo en ambos, aunque en miembros inferiores se
ha visto una ligera prevalencia de microorganismos Gram positivos causantes
de septicemia.
La definición de Sepsis Relacionada con el Catéter puede ser:
• Sin fuente identificada: Un hemocultivo positivo durante el tiempo que el
catéter está emplazado o dentro de las 24 horas tras la retirada del mismo,
signos clínicos de 49 sepsis dentro de las 6 horas siguientes al cultivo
positivo y tratamiento antibiótico durante un mínimo de 7 días.
• Sepsis definitiva debida al catéter: Hemocultivo positivo para el mismo
microorganismo encontrado en la punta del catéter. Además, si se aísla un
Estafilococo Coagulasa negativa, se confirma concordancia clonar mediante
técnica genética.
• Sin fuente identificada: Un hemocultivo positivo durante el tiempo que el
catéter está emplazado o dentro de las 24 horas tras la retirada del mismo,
signos clínicos de 49 sepsis dentro de las 6 horas siguientes al cultivo
positivo y tratamiento antibiótico durante un mínimo de 7 días.
• Probable sepsis relativa al catéter: Cuando no hay una fuente identificada
pero se cumplen uno de estos dos criterios:
- El hemocultivo se obtiene a través del catéter y da positivo para el mismo
microorganismo que coloniza la punta del catéter.
- El hemocultivo se obtiene por punción periférica y hay concordancia entre
el microorganismo aislado en sangre y el que coloniza la punta del catéter
aunque no se ha confirmado con técnicas genéticas.
Otros factores que pueden incrementar el riesgo de sepsis son las
técnicas de inserción no ‘estériles o las técnicas de manipulación del Catéter
Venoso Central de Inserción Periférica, la manipulación frecuente o el uso
prolongado de accesos centrales.
Los gérmenes pueden llegar al catéter a través de diferentes vías.
• Intraluminal (67%), como resultado de una infusión intravenosa contaminada o
por contaminación de la superficie de tapones o conexiones.
• Extraluminal (13%): Los microorganismos de la piel atraviesan el punto de
inserción y se deslizan a lo largo del catéter por capilaridad. Esto ocurre
principalmente durante la inserción del catéter o durante la primera semana
después de la inserción.
• Desde otro foco infeccioso por vía hematógena
Hay materiales que presentan mayor adherencia bacteriana (látex,
mayor que el teflón y poliuretano). También hay microorganismos como los
estafilococos coagulasa negativos que producen adhesinas que favorecen la
unión del germen en el catéter e impiden la acción de los antibióticos y los
mecanismos de defensa del huésped.
La mayoría de las infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter
derivan de la colonización intraluminal del mismo a través de las conexiones.
El hecho de limpiar las conexiones con Clorhexidina alcohólica antes de
conectar la jeringa así como una buena técnica de desinfección cutánea antes
de canalizar el Catéter Venoso Central de Inserción Periférica reducen
significativamente el número de colonizaciones de la punta del catéter.
Las características implicadas mayormente en la progresión desde
contaminación del catéter hasta Sepsis Relacionada con el Catéter son las del
neonato (peso y edad gestacional) y el tipo de germen (gérmenes gran-
negativos) más que las características de la canalización. Esto pone de
manifiesto la inmadurez inmunológica del recién nacido como principal factor
implicado en la Sepsis Relacionada con el Catéter, así como la distinta
capacidad entre patógenos para progresar en la colonización de la sepsis.
En general, las medidas que influyen en la prevención de infecciones
relacionadas con el catéter son:
• El uso de soluciones antibacterianas para la piel (clorhexidina acuosa al 0,5-
1%).
• El tipo de apósito utilizado en el punto de inserción del catéter (no
impermeables).
• La experiencia del equipo de enfermería.
• El material del catéter.
• Catéteres de una o dos luces.
• Catéteres con antiséptico o recubrimiento antibiótico (no demostrada su
eficacia en neonatología).
En un estudio reciente se ha evaluado la relación entre días de
permanencia del catéter y riesgo de Sepsis Relacionada con el Catéter, sus
resultados demuestran que el riesgo de Sepsis Relacionada con el Catéter
aumenta con el tiempo de permanencia y que el tiempo máximo de
permanencia del 'catéter deberían ser 35 días, a partir de este punto el riesgo
de Sepsis Relacionada con el Catéter aumenta mucho.
En una publicación reciente se ha estudiado la relación entre Sepsis
Relacionada con el Catéter y el tiempo de permanencia del catéter, los
resultados indican que después del 35 avo. día de tratamiento el riesgo de
Sepsis Relacionada con el Catéter aumenta significativamente, la
recomendación por lo tanto es que el Catéter Venoso Central de Inserción
Periférica no debe utilizarse por más de 35 días.
2.2.13. Migración o mal-posición del catéter
La migración del catéter sucede cuando éste no permanece en su
emplazamiento original. Puede ocurrir si se estira o se alarga el catéter.
También puede estar causada por una mala fijación del catéter tras la
inserción, al cambiar los apósitos o porque la fijación interna del catéter se
despega. La migración del catéter puede provocar erosión vascular o colección
extravascular de líquidos (como hidrotórax, efusión pleural, líquido en el
espacio pericárdico, o líquido en peritoneo) todos ellos considerados
emergencias médicas.
Los catéteres que migran al corazón pueden provocar disritmias. Los
catéteres emplazados en las extremidades inferiores pueden migrar al espacio
espinal, subaracnoideo o epidural lo que resulta en secuelas neurológicas.
La consecuencia más frecuente de la migración del catéter es una
movilización de éste hacia una posición más periférica. La localización central
se define según la National Association of Vascular Access Network como el
"tercio inferior de la vena cava superior, cerca de la unión de ésta y la aurícula
derecha".
Diferentes estudios concluyen que hay una disminución de la tasa de
complicaciones cuando la punta del catéter se localiza en una posición central
respecto a una periférica (inflamación de la extremidad). Esto se debe a una
combinación de factores que incluyen el tamaño del vaso, el volumen de flujo
sanguíneo, el flujo turbulento y el daño endotelial. Cuando la localización es
periférica respecto a la vena cava superior, factores como la tortuosidad de la
vena, válvulas y el menor diámetro venoso incrementan el contacto de la punta
del catéter con la pared venosa lo que puede favorecer la rotura de la capa
endotelial de la túnica íntima, exponiendo la membrana basal y haciendo que
se pongan en marcha mecanismos de coagulación.
Por otro lado, otros estudios han demostrado una disminución
significativa de la duración del catéter cuando éste tiene una posición no central
aunque no se ha visto un aumento de la incidencia de infecciones en el punto
de punción.
Nadroo y Cols reportaron recientemente que la migración de estos
catéteres es un problema común, experimentado por cerca del 82% de los
Neonatólogo que respondieron a una encuesta nacional llevada a cabo por
Mount Sinai School of Medicine. El derrame pericárdico letal y el taponamiento
secundario a perforación miocàrdica es una de las complicaciones de los
Percutáneos. En esta encuesta se sugiere que esta complicación puede
resultar tanto del emplazamiento de la punta del catéter en la aurícula derecha
como de la migración de la punta desde la cava superior.
Para evitar la perforación miocàrdica se recomienda que la punta del
catéter no se deje en la aurícula derecha o en la porción intrapericárdica de las
venas cavas superior o inferior.
La extravasación del líquido intravenoso en el saco pericárdico tanto si
es secundaria a perforación del miocardio producida por la punta del catéter
como si es por necrosis causada por el líquido hiperosmolar, puede llevar a
taponamiento cardíaco y muerte súbita. Para evitar esta complicación, la punta
del Percutáneo no debería emplazarse en la aurícula derecha.
2.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS OPERATIVOS
1. Manual o guía e mantenimiento.- Describe las normas la organización y los
procedimientos que se utilizan en una empresa para efectuar la función de
mantenimiento. Dicho manual eleva el papel de mantenimiento a un lugar
muy importante de la organización, cuando los procesos se encuentran
ordenados y son llevados a cabo de una forma satisfactoria.
2. Neonato.- Es un bebe que tiene 30 días o menos de su nacimiento, bien
sea parto natural o cesárea. La definición de este período es importante
porque representa una etapa muy corta de la vida, sin embargo en ella
suceden cambios muy rápidos que pueden derivar en consecuencia
importante para el resto de la vida del recién nacido.
3. Prematuro y a término.- Un embarazo humano completa dura 40 semanas.
Se considera el nacimiento prematuro o pretérmino todo parto que se
produce antes de completar la semana 37 de gestación,
independientemente del peso a nacer.
4. Estado crítico.- No hay una definición específica pero generalmente
significa que el paciente está gravemente enfermo presentando signos
vitales (temperatura, frecuencia cardíaca y presión arterial), no estable y
con mucho riesgo a un desenlace probablemente inminente.
5. Encontrándose el paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos recibiendo
soportes vitales y orgánicos y se encuentra conectado a diversas máquinas
que permite monitorear su estado de salud constante, entre ellos monitores,
catéteres, sondas, vías intravenosas, entre otras.
Los profesionales que se desempeñan en esta área se encuentran
especialmente entrenadas.
6.- Catéter Percutáneo.- Es un dispositivo que se introduce dentro de una
vena, permitiendo el acceso inmediato al torrente sanguíneo para
suministrar líquidos y medicamentos.
7.- Extravasación.- Es el escape de sangre, linfa u otro líquido desde un vaso
hacia el tejido que rodea dentro de la piel.
8.- Efectividad.- Es la capacidad de lograr un efecto deseo o anhelado con la menor
cantidad de recursos sin descuidar la calidad.
2.4. HIPÓTESIS
La aplicación de la guía del mantenimiento del catéter venoso central de
inserción periférica es efectiva.
2.5. VARIABLE
2.5.1. Variable Independiente
La aplicación de una guía de mantenimiento del catéter venoso central
de inserción periférica.
2.5.2. Variable Dependiente
Efectividad del catéter venoso central de inserción periférica.
