CLÍNICA DE DESINTOXICACIÓN NUEVA ESPERANZA

PRUEBA DE DETECCIÓN DE CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y SUSTANCIAS (ASSIST).

Nombre del usuario: _____________________________________________________________________

Fecha: ______________________________ No. De expediente: __________________________________

INSTRUCCIONES: Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia sobre el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas a lo largo de su vida y en
los últimos 3 meses. Es probable que algunas sustancias puedan haber sido recetadas por el médico (como en el caso de las anfetaminas, sedantes y los
analgésicos), por los que en éste cuestionario no se registrarán los medicamentos que fueron recetados por él. Sin embargo, si ha tomado tales
medicamentos por otras razones que no sean por motivo de salud o las ha tomado a menudo o en dosis más altas que las recetadas, dígamelo por favor.

1 o 2 veces
Nunca

Mensualmente

Semanalmente
2. En los últimos 3 meses, ¿con qué

diarioDiario o casi
1. ¿Alguna vez en su vida ha

1 o 2 veces
Nunca

Mensualmente

Semanalmente

Diario o casi diario

3. En los últimos tres meses,
consumido? SI/NO frecuencia ha consumido las ¿con qué frecuencia ha sentido
Si todas las respuesta son negativas,
n pregunte:
sustancias que mencionó? (Sí haber
a. Tabaco
¿Cuándo era estudiante consumió alguna consumido)
droga?
un fuerte deseo o ansia de
consumir… ( Mencionar la(s)
Si la respuesta es negativa para todas las droga(s) que ha consumido
b. sustancias,
Bebidas detenga la entrevista.
alcohólicas
a. Tabaco
Si la respuesta es afirmativa a cualquier sustancia, 0 2 3 4 6
c. haga la pregunta 2 para cada droga que [Link]
Cannabis
Bebidas alcohólicas 0 2 3 4 6
c. Cannabis 0 2 3 4 6
consumido alguna vez. a. Tabaco 0 2 3 4 6
d. Cocaína 0 2 3 4 6
d. Cocaína e. Estimulantes del tipo anfetamina 0 2 3 4 6 b. Bebidas alcohólicas 0 2 3 4 6
f. Inhalables 0 2 3 4 6 c. Cannabis 0 2 3 4 6
d. Cocaína 0 2 3 4 6
e. Estimulantes del tipo anfetamina g. Sedantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6
e. Estimulantes del tipo anfetamina 0 2 3 4 6
4. En los últimos tres h. Alucinógenos 0 2 3 4 6
Diario o casi diario

Diario o casi diario

1 o 2 veces

Sí, en los últimos 3 meses

Nunca

Mensualmente

Semanalmente

Nunca
5. En los últimos tres meses, ¿con 6. ¿Un amigo, un familiar
f. Inhalables 0 2 o 3 4 6

3 mesesSí, pero no en los últimos

meses, ¿con qué i. Opiáceos 0 2 3 4 6
Mensualmente

Semanalmente

f. Siqué
la frecuencia
respuesta dejó
es “nunca”
de hacerenalgo
todas
quelas alguien más alguna vez ha
1 o 2 veces

Inhalables
frecuencia el consume g. Sedantesmostrado
o pastillas preocupación
para dormir 0 2sus 3 4 6
j. Otros (especifique)
habitualmente
sustancias, paseseaesperaba 0 2 3
Si se4
[Link]
la pregunta 6 por
de… (Mencionar la(s)
Nunca

e consume de …alguna
(mencionar la(s) de la h. Alucinógenos
hábitos de consumo 0 de… 2 3 4 6
droga(s) que ha ha consumido sustancia i. Opiáceos(Mencionar la(s) droga(s) 0 que
2 3 4 6
g. Sedantes o pastillas
consumido) para dormir
le ha causado droga(s) que ha consumido)?
pregunta 2, continúe con las preguntas
problemas de salud, j. Otros (especifique)
ha consumido)? 0 2 3 4 6
3, 4 y 5 para cada sustancia.
sociales, legales o
h. Alucinógenos
a. Tabaco 0 2 3 4 6
b. Bebidas alcohólicas 0 2 3 4 6
i. c. Cannabis
Opiáceos 0 2 3 4 6 a. Tabaco 0 2 3 4 6 a. Tabaco 0 2 3
d. Cocaína 0 2 3 4 6 b. Bebidas alcohólicas 0 2 3 4 6 b. Bebidas alcohólicas 0 2 3
e. Estimulantes del tipo 0 2 3 4 6 c. Cannabis 0 2 3 4 6 c. Cannabis 0 2 3
j. Otros (especifique)
anfetamina d. Cocaína 0 2 3 4 6 d. Cocaína 0 2 3
f. Inhalables 0 2 3 4 6 e. Estimulantes del tipo anfetamina 0 2 3 4 6 e. Estimulantes del tipo anfetamina 0 2 3
f. Inhalables 0 2 3 4 6 f. Inhalables 0 2 3
g. Sedantes o pastillas para 0 2 3 4 6
dormir g. Sedantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6 g. Sedantes o pastillas para dormir 0 2 3
h. Alucinógenos 0 2 3 4 6 h. Alucinógenos 0 2 3 4 6 h. Alucinógenos 0 2 3
i. Opiáceos 0 2 3 4 6 i. Opiáceos 0 2 3 4 6 i. Opiáceos 0 2 3
j. Otros (especifique) 0 2 3 4 6 j. Otros (especifique) 0 2 3 4 6 j. Otros (especifique) 0 2 3
 CLÍNICA DE DESINTOXICACIÓN NUEVA ESPERANZA

Nunca Nunca

mesesSí, en los últimos 3

7. ¿Ha intentado alguna vez

Sí, pero no en los

meses
Sí, en los últimos 3

los
reducir o eliminar el consumo

últimos 3 meses
de… (Mencionar la(s) droga(s)

pero no3en
meses
que ha consumido)?

Sí,últimos
a. Tabaco 0 2 3
b. Bebidas alcohólicas 0 2 3
(Marque la casilla
c. Cannabis 0 2 3
correspondiente)
d. Cocaína 0 2 3
e. Estimulantes del tipo anfetamina 0 2 3
f. Inhalables 0 2 3
g. Sedantes o pastillas para dormir 0 2 3
h. Alucinógenos 0 2 ES IMPORTANTE
3 PREGUNTAR ACERCA DE:
i. Opiáceos 0 2 3
j. Otros Cuatro dias o
(especifique) 0 2 3
menos por Cuatro días o
mes en Intervencion menos por Intervención
promedio, breve mes en
durante los
breve.
promedio,
ultimos 3 durante los
meses. últimos tres
meses.

Mas de
cuatro dias
por mes en Evaluacion Más de cuatro
promedio, adicional y días por mes
tratamiento Evaluación
durante los en promedio,
ultimos tres mas intensivo adicional y
Nombre y firma de quien aplica la prueba: _______________________________________________ Cargo: _______________________ durante los
meses. tratamiento
últimos tres
meses. más intensivo