Paul Bercherie Los Fundamentos De La Clínica

1. No podemos aquí más que volver a referir a los trabajos de G. Lantéri-Laura, que hizo mucho para dar todo su valor
a la frenología, más allá del juicio demasiado rápido de la historia. Cf. Histoire de la phrénologie y también su reciente
obra con Hécaen.
2. [Link] anécdotas bastante mordaces de Leuret, Traitement moral, p. 49 a 51.
3. Cf. Lantéri-Laura y Hécaen, Evolution de les connaissances et des doctrines sur les localisations cerebrales.
4. Esta manera de enfocar las cosas lo lleva a negar todo valor a la forma clínica, puro efecto del azar de la extensión y
de la Iocalización del proceso. En esto se sitúa fuera de la corriente surgida 5. de Pinel.
5. Recherches sur Vencéphale, Premier et deuxiéme mémoires; Traite de la folie.
6. Comentarios de B. de Boismont en la bibliografía de su gran artículo "Des maladies mentales". 1866.
7. Cf. Lelut. Inducíions sur la valcur des altérations de l'alienation mentale; Leuret. Traitemenimoral, cap. I
8. De la Folie, 1820.
9. Cf. Su introducción, p. 16. a la reedición que nos procuró de la obra de Georget. Reedición desgraciadamente
mutilada, pero que reproduce lo esencial y cuya paginación utilizaremos por comodidad. No seguiremos integralmente el
comentario de J. Postel que muestra, sin embargo, el punto crucial.
10. Cf. p. 110-111.
11. Que Chaslin confundirá más tarde con el delirio agudo de Georget en su "confusión mental". como lo señala J.
Postel. No es, por otra parte, el primero en hacerlo (Etoc-Demazy, Delasiauve).
12. Es necesario, una vez más, subrayar la importancia de las posiciones de Georget: por primera vez. encontramos una
división de las formas clínicas de las perturbaciones mentales en función de la causa; la superposición de una división
etiológica y de una división patogénica (locuras sintomáticas e idiopáticas) oculta la originalidad de las ideas de Georget,
pero es la primera vez que esta idea se manifiesta y quedará oculta hasta Morel que la volverá a encontrar por su propia
cuenta.
13. Esto es, nos parece, lo que J. Postel entendió mal.
14. Como lo indicamos más arriba, Georget considera las habituales causas físicas de la locura (por ejemplo las
perturbaciones digestivas y la supresión de los derrames) como síntomas secundarios de éste, que aparecen
posteriormente.
15. Es uno de los argumentos de Georget para separar esta forma de la demencia.
16. Este tipo específico de reacción cerebral que es la locura exige una constitución especial, de la cual la herencia
suministra una explicación cómoda.
17. Art. "Folie" del Dictionnaire de médecine, 1829. Citado por Leuret: op. cit, p. 109.
18. Cf. De l'irritation et de la folie. Es igualmente, como lo indicaremos más adelante, la posición de la escuela
somatista alemana, contemporánea de Broussais y de Georget.
19. AMP, 1843. Utilizaremos en adelante las iniciales A.M.P. para citar los Anales Médico Psicológicos, a los cuales
deberemos remitir sin cesar.
20. De la Folie, 1840.
21. "Lecons cliniques sur les maladies mentales", Gazette medícale, 1833, 1834, 1836. Citado en R. Semelaigne,
Pionniers de La Psychiatrie Francaise, p. 151 a 164.
22. [Link], Traite de pathologie cérébrale, 1844. Cité en Semelaigne, op. cit., p. 184 a 188.
23. Delasiauve, Essai de classification des maladies mentales, 1844.
24. Ver su Traite des perturbations de la vie mentale, 1822.,
25. Especialmente por Griesinger y Morel.
26. Le Démon de Socrate, 1836.
27. Opinión de Brierre de Boismont. Cí.Des hallucinations, 1845.
28. Moreau de Tours, Du hashish et de l'alienation mentale, 1845.
29. Cf. su memoria en los Annales Médico-Psychologiques, 1855.
30. Fragments psychologiques sur la folie.
31. "Physiologie des hallucinations", 1844, Recherches sur les makdies mentales, I, 1890.
32. Desde este punto de vista, la referencia constante al sueño como modelo de la alucinación es reveladora. Sirve a
Leuret para sostener la idea del carácter esencialmente psicológico de la locura (cf. más arriba). Moreau encuentra allí un
argumento organicista: soñar totalmente despierto no puede parecerse a la vida psíquica normal. Ey retomará esta
argumentación contra Freud.
33. Expresión muy gráfica que empleaba Mignard, un siglo más tarde.

Capítulo 4
GUISLAIN Y GRIESINGER
Para cerrar este primer período de la historia de la psiquiatría, debemos, todavía, dar
cuenta de la obra del fundador de la escuela alemana, Wilhelm Griesinger. Hasta él, la
"revolución pineliana" no había podido entrar en Alemania. Allí disputaban dos escuelas,
oponiendo entre sí dos sistemas cerrados y completos, de los cuales deducían su forma de
considerar los problemas concretos.

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La escuela llamada "psiquista" consideraba la locura como una enfermedad del alma, una
pérdida de su equilibrio armonioso natural; buscaba su razón en una desviación de los
principios divinos (Heinroth) o éticos (Ideler) que deben regular la conducta del sujeto1;
las nosologías que proponía eran deducciones 'formales a partir de una construcción
racional a priori del espíritu humano. La escuela "somática", por el contrario, consideraba
que las enfermedades mentales eran siempre sintomáticas de una afección orgánica y casi
siempre simpática; partía, por otra parte, de una opción igualmente metafísica: la
inalienabilidad del alma, dado que sólo las enfermedades del cuerpo podían alterar la
mente (posición que volveremos a encontrar en Morel); atribuía según Jacobi 2, su
representante más prestigioso, sólo un carácter secundario al cuadro clínico, concentrando
todos sus esfuerzos sobre la investigación etiológica.

Entonces puede considerarse la psiquiatría alemana anterior a Griesinger como pre-

pineliana: es él quien introducirá en Alemania la tradición clínica propiamente dicha, no
sin tomar mucho de los somáticos. La escuela alemana conservará siempre, como ya
veremos, tentaciones "totalizantes" y una tendencia a partir "de una interpretación
fisiológica del cuadro clínico y de la interrelación de los síntomas (mientras que) la
observación clínica francesa gana indudablemente en autonomía relegando las
consideraciones fisiológicas a un segundo plano" 3.

**************

Consagremos primero algunas líneas a Joseph Guislain, el fundador de la psiquiatría

belga, que influenció mucho a Griesinger (y también a Morel). Su doctrina globalmente
está muy cerca de la de Esquirol. Algunos puntos, sin embargo, presentan una originalidad
que explica su influencia 4:

1— Guislain considera las frenopatías (término que forjará para reemplazar el de locura,
muy impreciso y próximo al lenguaje común) como reacciones psicológicas a un estado de
dolor moral, de "frenalgia" 5. Encuentra el modelo de esas reacciones en los estados
psicológicos normales (tristeza, estupefacción, exaltación) o paranormales (bizarrerías del
pensamiento, del carácter, simpleza de espíritu); cuanto más próxima es la locura de los
tipos comunes de reacción, será más fácilmente reversible y mejor será su pronóstico. A la
frenalgia inicial le asigna, apoyándose en su larga experiencia de "médico privado" (es
decir vinculado a familias importantes), causas morales; en la inmensa mayoría de los
casos sus verdaderas razones no son confesadas al médico consultante, él, que tan a
menudo conoció "la otra cara de la medalla", lo sabe bien. Sin embargo, a veces admite
causas físicas, o mejor aún un concurso de causas, pero la predisposición hereditaria le
parece siempre esencial.

Esta idea de un dolor inicial, precediendo incluso las locuras de tonalidad afectiva alegre,
será discutida, pero finalmente reconocida bastante ampliamente como un progreso en la
comprensión psicopatológica.

2 - Insiste en la frecuencia y la importancia de las formas combinadas y en la rareza

relativa de las formas nosológicas puras (que llama monomanías o monofrenopatías).
Profundiza así las consecuencias de esa idea que ya habíamos encontrado en Pinel y
Esquirol y, en su tratado de 1833, describe cierto número de formas combinadas.
3 - Finalmente, en la descripción de las formas puras Guislain hace progresar la
diferenciación nosológica. En efecto, aísla, bajo el nombre de delirio, las formas con ideas

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delirantes primitivas de las formas en las que el delirio es secundario a las perturbaciones
afectivas (depresión, ansiedad, exaltación), aislando así, por primera vez, una clase de
psicosis delirante que los alemanes llamarán más tarde paranoia y que distingue de las
perturbaciones afectivas de tipo maníaco y melancólico 6. Esta distinción que veremos
retomada a lo largo de todo el siglo y que nos alcanzó, culmina el trabajo de
diferenciación propiamente sindromático comenzado por Pinel; en el plano nosológico, la
psiquiatría no puede ir más lejos manteniéndose en este punto de vista; siendo la
introducción de otros parámetros (etiología, patogenia, evolución) lo que producirá la fase
siguiente.

Guislain describe entonces7:

- la melancolía, exaltación de los sentimientos de tristeza;

- el éxtasis: es la estupidez de Georget, pero de la cual lo diferencia, pues siguiendo a los
autores franceses lo confunde con lo que Georget llamaba el delirio agudo (confusión
mental) al que clasifica como demencia;
- la manía, estado de exaltación moral;
- la locura, anomalía de la voluntad impulsiva (monomanía instintiva de Esquirol y de
Marc);
- el delirio, anomalía en las ideas;
- la demencia, obliteración de los actos mentales;8

Podría sorprender que Guislain confunda en su demencia los casos congénitos (idiotez de
Esquirol), las formas adquiridas (demencia de Georget) y las formas accidentales 1
reversibles (delirio agudo de Georget). Pero sucede que no quiere introducir en su
clasificación ningún criterio extrínseco a la clínica descriptiva, uno de cuyos grandes
maestros tros fue; así se lo ve más cerca de Pinel que de Esquirol.
**************

"Siempre debemos ver antes que nada en las enfermedades mentales una afección del
cerebro" 9. Esta afirmación sin ambages y el considerar la afección cerebral siempre como
material, si bien no siempre aprehensible con los medios de la época, hicieron que se
considerara a Griesinger como el primero de los "organicistas". Los capítulos precedentes
nos parecen demostrar suficientemente la extrema banalidad de semejante afirmación; la
pertenencia de Griesinger a la corriente "anatomista" (cf. cap. 3), al menos a título de
ideal, no cambia nada. Lo que pesó considerablemente en esa apreciación, es que
Griesinger es el autor del primer verdadero tratado de psiquiatría. Efectivamente, vimos
que la obra de Esquirol fue una colección de artículos más que un tratado y que sus
alumnos sólo escribieron monografías. El tratado de Pinel, en su segunda edición al menos
(pues a la primera le caben las mismas objeciones que a la obra de Esquirol), tiene un
estilo muy de su época, bastante literario; las observaciones están mezcladas con las
consideraciones teóricas y no podía ser utilizado como un manual. Se vuelve a encontrar
esas características de estilo en los artículos de Esquirol. Por el contrario, la obra de
Griesinger se presenta ya con las divisiones (consideraciones generales, semiología, etío-
patogenia, formas clínicas, anatomía patológica, pronóstico y tratamiento) que pueden
todavía encontrarse en los tratados de fin de siglo e incluso de nuestros días; las
observaciones están separadas netamente de los parágrafos teóricos que ilustran; el estilo
es muy sobrio, salvo por la ausencia de un índice, la obra puede servir de manual de

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referencia que puede consultarse sobre una cuestión que necesite esclarecimiento 10. Esto
explica su éxito y su prestigio, acrecentado en el caso de la traducción francesa por las
notas (y un largo apéndice sobre la parálisis general) de Baillarger mismo. JP. Falret
recomendará su lectura y su hijo la designará "la mejor obra que existe actualmente en
nuestra especialidad"11.
Griesinger se apoya en una psicología muy interesante, mucho más fina que la de los
autores franceses de la misma época. Toma sus tesis principales de Herbart pero sigue
siendo muy personal. Trataremos de aprehender sus grandes líneas, por una parte por su
interés intrínseco, y por otra porque, como veremos, anticipa concepciones que
encontraremos casi un siglo más tarde en Blondel, Guiraud y Jaspers, finalmente porque,
sin duda, influenció fuertemente a Freud; su ejemplar estaba "cuidadosamente subrayado
con lápiz"12; particularmente "es del mayor interés la acumulación de marcas en las
páginas en las que Griesinger presenta su teoría del ego y su concepción de la
metamorfosis del ego"12 en el delirio, tesis que Freud retomará muy ampliamente.
Apoyándose en las primeras conquistas de la neurología, asimila el cerebro a un inmenso
centro de acciones reflejas, en el cual... las excitaciones sensoriales ... se transforman en
intuiciones de movimiento" (p. 26) y considera entonces las actividades superiores como
formas diferenciadas de las actividades neurológicas inferiores (arco reflejo medular): "se
forma allí, por así decir, una esfera accesoria que está en el entre la sensación y la
impulsión motriz ... Esta esfera es la inteligencia" (p.28-29). Concibe la inteligencia como
una actividad asociativa cuya base son las representaciones mentales. Las representaciones
(clásicamente) surgen de las sensaciones y entre percepción y consciencia "una infinidad
de analogías importantes" (p. 32). tienen una tendencia espontánea a realizarse por medio
de actos adecuados, una suerte de impulsión motriz, pues las representaciones son
portadoras (representantes diría Freud) 'sensaciones que provienen de todo nuestro
organismo, pero particularmente de las vísceras, de los intestinos, de los órganos genitales
en tanto que necesidad (y que) nos impulsan...a actuar" (p. 43). De esos "móviles" que
subyacen a las representaciones, los más simples y fáciles de comprender son el hambre y
el instinto sexual" (p. 44). Ellos producen, primero, "movimientos oscuros de la
consciencia . . . que se designan en parte como sentimientos" (ibid), después, "complejos
de ideas relativas al objetivo a alcanzar y que luchan contra los obstáculos que se oponen a
su realización" (p. 45). "Cuando las ideas claras y de las cuales tenemos consciencia
llegan... a ejercer una influencia sobre los músculos, se da a ese fenómeno el nombre de
voluntad" pero "en el fondo, es el mismo proceso que en la acción refleja" (p.46); las ideas
cuanto más fuertes y persistentes son, más se transforman en voluntad" (p. 48).
A esta síntesis de asociacionismo y de materialismo psico-fisiológico, Griesinger agrega
una concepción de la conciencia y del yo que toma de Herbart. En efecto, las
representaciones y por su intermedio las tendencias que ellas representan luchan por
ocupar el campo de la consciencia, es decir para transformarse en acto; en esa struggle for
Ufe gana la más fuerte, pero a la larga, se entablan alianzas entre tendencias asociadas: "en
el curso de nuestra vida, se forman grandes complejos de ideas cada vez más sólidamente
encadenados" (p. 54). La naturaleza de esos complejos depende en cada uno de su historia,
de los acontecimientos exteriores que le sucedieron y también "de las influencias del
organismo entero, devenidas persistentes" (ibid). Esos complejos dominantes constituyen
el yo; las representaciones que le son conformes son "reforzadas" y pueden abrirse paso,
las otras son reprimidas (el término es de Herbart).
Pero el yo puede modificarse en el curso de la vida. En efecto, el yo no es una unidad sino
que numerosos conflictos de tendencias lo atraviesan y su relación de fuerzas puede
evolucionar con el tiempo y las circunstancias. La pubertad con sus modificaciones
orgánicas es un ejemplo de ello: una infinidad "de nuevas sensaciones, de ideas vagas o

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netas, de nuevos impulsos" penetran poco a poco la consciencia y el "círculo de las ideas
antiguas, llegan a formar parte integrante del yo; éste deviene por esta razón totalmente
diferente, se renueva y el sentimiento de sí mismo sufre una metamorfosis radical" (p. 55).
Es el modelo de proceso por el que se produce la locura. "La enfermedad cerebral hace
nacer disposiciones e inclinaciones que devienen el punto de partida de emociones" (p.
65); modifica sutilmente la circulación de los pensamientos, el "tempo" de la actividad
mental, para emplear una formulación moderna, pero también el humor de base y los
diversos sentimientos; produce neo-formaciones psíquicas en "esta esfera sumergida en las
tinieblas y el crepúsculo, que es mucho más grande y característica para la individualidad
que el número relativamente pequeño de ideas que pasan al estado de consciencia. .. (y
que) contribuye poderosamente a determinar la disposición actual del carácter ... a dirigir
nuestros gustos ... nuestras simpatías y nuestras antipatías" (p. 30). El yo experimenta esos
fenómenos primero con un obscuro sentimiento de angustia, de dolor moral (frenalgia
inicial de Guislain). Puede dejarse llevar o al contrario reaccionar "si la fuerza motriz de
las reacciones mentales deviene libre" (p. 322), exaltarse y ser invadido por un estado de
humor inverso. De todas maneras, progresivamente, el novel estado mental genera nuevas
representaciones concordantes, "falsos juicios (ideas fijas) que el enfermo no puede
rectificar" (p. 65), al principio porque el estado emocional en que está no le da tiempo de
reflexionar, pero pronto, esas neo-formaciones se fortifican, se consolidan, "establecen
relaciones cada vez más fuertes con el complejo de ideas del antiguo yo ... que es
desvirtuado, convertido totalmente en otro" (p. 56); "los falsos juicios devienen parte
integrante del yo" (p. 65), así metamorfoseado. La lucha puede cesar, la tormenta mental
disiparse, el enfermo volver a encontrar un pensamiento "formalmente justo", pero las
ideas anormales se deslizan en él como premisas irresistibles"; "el enfermo no es más,
bajo ningún concepto, el mismo que era antes, es totalmente otro: su yo ha devenido un yo
nuevo y falso" (p. 56). Es la locura sistematizada ( Verrucktheitj. El proceso puede ser más
destructor: puede disociar al yo en muchas masas poco coherentes y contradictorias
(discordantes, se dirá más tarde), haciendo desaparecer la unidad de la persona en la
demencia.
La cura de la locura no puede ordinariamente producirse más que en las fases primarias, a
menudo largas, "en las que la locura consiste principalmente en un estado emocional" (p.
66); las disposiciones mórbidas desaparecen entonces con su sustrato afectivo y el yo
retoma sus derechos. En la fase secundaria en la que la agitación cesó, en la que "el
antiguo yo está viciado, corrompido, falseado en todas sus caras ... tan completamente
reprimido ... que el enfermo ha cambiado toda su personalidad por otra", la curación es
casi imposible (p. 67). Más aún en tanto que esas fases secundarias "que se pueden
designar . .. como enfermedades del entendimiento" están a menudo acompañadas por
lesiones cerebrales irreversibles, lo que no deja ninguna esperanza de curación.
Finalmente, su concepción del tratamiento es muy ecléctica ya que, si bien le acuerda gran
importancia al tratamiento físico, presenta una concepción del tratamiento moral muy
higienista y próxima a la inspiración de Georget, sin rechazar en ciertos casos el activismo
de Leuret, al que le gusta citar.
***********

La nosología de Griesinger se deduce de las consideraciones que acabamos de exponer.

Eso lo lleva a oponer:
- formas primarias, poco lesiónales y en las que la perturbación afectiva es el factor
esencial; las divide en depresiva y expansiva (siguiendo la gran división de las emociones
de Herbart):

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1 — Melancolía: extensión y sistematización de la frenalgia inicial. Distingue como

formas clínicas la hipocondría (depresión con consciencia y centrada en el cuerpo), la
melancolía propiamente dicha, la melancolía con estupor, la melancolía con tendencias
destructivas (suicidio, asesinato, impulsiones destructivas), la melancolía agitada.
2— Estados de exaltación mental: reacción de defensa contra la frenalgia inicial 13. Los
divide en manía y monomanía exaltada (Wahnsinn), a la que considera como una
elaboración intelectual de la manía, autorizada por una menor inestabilidad intelectual. El
Waknsinn comprende todas las monomanías de Esquirol cuyas tonalidades afectivas son
suficientemente "cálidas" para permitir su clasificación en los estados agudos, el resto
entra en los delirios sistematizados con las formas "re-enfriadas" y estereotipadas de
melancolía de Esquirol.
-Formas secundarias, a menudo lesionales, en las que la tormenta emocional cesó, dejando
detrás de sí:
3 — Delirio sistematizado (Verrücktheit) con debilitamiento mental y deformación del

4- Demencia agitada (Verwirrtheit) en la que el carácter obtuso de lo afectivo y la

incoherencia intelectual no impiden el mantenimiento de cierta actividad física.

5- Demencia apática (Blódsinn): aquí la actividad mental misma está casi abolida.
Finalmente:
7- Idiotismo y cretinismo: estados de debilitamiento congénito o adquirido
tempranamente en la infancia.

Puede señalarse que Griesinger niega toda autonomía a las monomanías razonantes e
instintivas de Esquirol, de las que decía que habían sido creadas "para desgracia de la
ciencia". Las vincula, siguiendo una tendencia que, por otro lado, ya estaba presente en
Esquirol, al menos en una primera fase de su pensamiento (cf. cap. 2), ya sea con la
melancolía, ya sea con la manía, ya sea con las formas secundarias. Igualmente, el estupor
no le parece más que un síntoma que entra la mayor parte del tiempo en el marco de la
melancolía (melancolía con estupor de Baillarger).
Debemos ahora analizar los grandes rasgos de originalidad de esta obra llamativa, a la vez
cierre de un período y apertura del siguiente.
No examinaremos la psicopatología de Griesinger, pero subrayemos el interés de la idea
de una perturbación generadora sutil, del orden de la experiencia vivida más que del
concepto claro, cuya forma mórbida acabada no es más que una elaboración intelectual. Es
la primera aparición de una fenomenología de las "vivencias delirantes primarias"
(Jaspers), así como de una distinción de estratos de estructura diferentes en la masa de los
fenómenos delirantes (idea que de Clérambault o Guirard retomarán posteriormente).
Sobre el plano nosológico, puede señalarse el progreso que representa el aislamiento del
grupo de los delirios crónicos, ya preparado por Guislain. Baillarger pronto impondrá las
mismas ideas en la psiquiatría francesa (1853). Que se los considere siempre secundarios a
un episodio agudo representa evidentemente una imperfección, cuyas razones se pueden
comprender y que Griesinger deberá corregir más tarde reconociendo la existencia de la
Verrücktheit primitiva de Snell (1865); Baillarger impugnará igualmente (nota de la
página 396) la presencia constante de un debilitamiento intelectual, prefigurando el debate
de los años 1900 entre alienistas franceses y alemanes (Kraepelin) sobre las formas

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sistematizadas de los delirios crónicos alucinatorios. A pesar de todo es un logro

considerable.
Pero esta conquista se hace sobre el fondo de un punto doctrinal que modifica
profundamente el espíritu de la clínica de Pinel y de Esquirol. Griesinger, en efecto, nos
presenta una nosología construida sobre la idea de la evolución de las formas clínicas; esto
es lo que le permite aislar los delirios crónicos. Toma de su maestro Zeller la idea, muy
aceptada en Alemania en esa época, de la "monopsicosis", que Neumann sistematizará en
su tratado de 1860: todas las formas clínicas de locura no serían más que las fases
sucesivas de una misma enfermedad. Y, efectivamente, las formas que describe Griesinger
representan las fases de un mismo proceso; de la frenalgia inicial a la demencia completa
terminal, entendiéndose que en cada etapa ese proceso puede fijarse o retroceder (cada vez
menos, como vimos, a medida que avanza hacia su término).
Vemos entonces aparecer un nuevo criterio clínico, la evolución, en la construcción
nosológica y lo veremos participar en el trastocamiento de las ideas vigentes hasta ese
momento.
Finalmente, es necesario insistir en un aspecto de esa primera obra propiamente clínica de
la psiquiatría alemana14: sigue siendo acentuadamente dogmática. Griesinger nos presenta
un sistema completo que continúa los debates de escuela de principios de siglo en
Alemania y bastante alejado, por el contrario, de la prudencia de Pinel y de Esquirol.
Como contraparte, su conceptualización es mucho más elaborada y penetrante. Estos
caracteres marcarán la psiquiatría alemana15 hasta nuestros días y los volveremos a
encontrar en el desarrollo de este trabajo. Se deben, sin duda, a la muy diferente
organización de la Universidad en los países germánicos, donde la formación científica y
la formación filosófica permanecen fuertemente asociadas y a los caracteres específicos
que marcan la filosofía alemana.

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