SOCIEDAD NACIONAL DE LA CRUZ
Código: GS-SPED-FO(011)
ROJA COLOMBIANA
Historia Clínica Versión: 2
No de Historia: 20720109 Fecha: 11-03-2020 Lugar:PTO CARREÑO
Identificación del Consultante
Nombres: __Lerida Liliana _____________________________________________________________________
Apellidos: __Romero Torcuato___________________________________________________________________
Identificación: __20720109______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __11-12-90____ Edad: 29___ Sexo:F____ Estado Civil: _______Soltera_______________
Escolaridad: _Tecnico Ocupación: Hogar __ Dirección y teléfono:CALARCA______________________________
Nombre y teléfono acompañante: ________________ _________________________________________________
Parentesco: _________________________________________________________________________________
Motivo De Consulta
Cuadro varios días de evolución consistente en varios días de evolución consistente en rinorrea, congestion nasal,
malestar general, dolor e cara que aumenta con los cambios de posición, fiebre subjetiva. Sin manejo medico.
Antecedentes
Familiares: _NIEGA_____________________________________________________________________________
Patológicos:__NIEGA ____________________________________________________________________________
Quirúrgicos: NIEGA____________________________________________________________________________
Ginecológicos: Menarca__________ G3 P3 A0 C0 FUM_nov 19 __FUP__6 meses CV nr____________________
Otros: ________________________________________. ______________________________________________
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Examen Físico
Tensión Arterial: _104/86________Frecuencia Cardiaca: ___73_____ Frecuencia Respiratoria: _18________
Temperatura: _36.5______ Peso: 25.8 kg_____ Talla: __1.54 ____
Conciente, alerta hidratado, afebril, sin signos de dificultad para respirar. ORL: mucosa oral humeda, rosada___
mucocutanea , PINR,_ orofaringe con escurrimiento posterior, otoscopia normal. Cuello: no masas, no deformidad,
no__ crepitos.Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, Ruidos respiratorios sin sobreagregados, sin
uso de musculos accesorios de la___ respiración. Abdomen: blando, no masas, no doloroso, sin signos de irritación
peritoneal. Extremidades: simétricas, sin edemas, llenado capilar menor a 2 seg. SNC: sin déficit aparente, Glasgow
15/15 si focalización. _____________________________________________________________________________
Análisis
CIE 10: ____ Impresión Diagnóstica: Sinusitis aguda - J018 Dirección General de Salud
Actualizado 07-2015
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ROJA COLOMBIANA
Historia Clínica Versión: 2
Manejo (indicaciones, tratamiento, dosis, presentación, duración)
1- Amoxicilina tab 500 mg cada 8 horas por 7 dias #21
2- Loratadina tab 10 mg cada dia #15
3- Acetaminofén tab 500 mg #10 1 tab cada 6 horas
Remisión:
Atendido por:
Firma y sello del Profesional: _____________________________________________________________________
Firma O huella Del Paciente: _____________________________________________________________________
Fecha y hora Evolución Firma y sello del
Profesional
Dirección General de Salud
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Historia Clínica Versión: 2
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