SOCIEDAD NACIONAL DE LA CRUZ
Código: GS-SPED-FO(011)
ROJA COLOMBIANA
Historia Clínica Versión: 2
No de Historia: 1127393004 Fecha: 11-03-2020 Lugar:PTO CARREÑO
Identificación del Consultante
Nombres: __Maria Eusebia________________________________________________________________________
Apellidos: __Daza Ochoa ________________________________________________________________________
Identificación: 1127393004________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __15-12-62____ Edad: 58___ Sexo: f____ Estado Civil: _________Soltera _____________
Escolaridad: _4______ Ocupación:Hogar__ Dirección y teléfono:CALARCA_______________________________
Nombre y teléfono acompañante: __________ _________________________________________________________
Parentesco: _____________________________________________________________________________________
Motivo De Consulta
Cuadro de varios dia de evolucion consistente en deposiciones liquidas con moco y sin sangre, asociado fiebre,
maestar general, nauseas, dolor abdominal tipo colico.
Antecedentes
Familiares: _NIEGA_____________________________________________________________________________
Patológicos:__NIEGA ____________________________________________________________________________
Quirúrgicos: NIEGA____________________________________________________________________________
Ginecológicos: Menarca__________ G16 P11 A4 C0 FUM_N/A __FUP_______CCV_______________________
Otros: __PAI completo para a edad_________________________________________________________________
Examen Físico
Tensión Arterial: __118/85_ Frecuencia Cardiaca: ___60_____ Frecuencia Respiratoria: _18________
Temperatura: _36.5______ Peso: 60.3_____ Talla: __1.57____
Conciente, alerta deshidratado, afebril, sin signos de dificultad para respirar. ORL: mucosa oral seca, rosada___
mucocutanea , PINR,_ orofaringe normal, otoscopia normal. Cuello: no masas, no deformidad, no____________
crepitos.Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, Ruidos respiratorios sin sobreagregados, sin uso de
musculos accesorios de la___ respiración. Abdomen: blando, no masas, no doloroso, sin signos de irritación
peritoneal. Extremidades: simétricas, sin edemas, llenado capilar menor a 2 seg. SNC: sin déficit aparente, Glasgow
15/15 si focaliacion. _____________________________________________________________________________
Análisis
CIE 10: ____ Impresión Diagnóstica: EDA - A09X Dirección General de Salud
Actualizado 07-2015
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Historia Clínica Versión: 2
Manejo (indicaciones, tratamiento, dosis, presentación, duración)
1. SRO pan A
2. Metronidazol tab 500 mg vo cada 8 horas por 7 dias #21
3. Bb hioscina + acetaminofén tab cada 6 horas por 2 dias #8
Remisión:
Atendido por:
Firma y sello del Profesional: _____________________________________________________________________
Firma O huella Del Paciente: _____________________________________________________________________
Fecha y hora Evolución Firma y sello del
Profesional
Dirección General de Salud
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