CONCEPTO:

Período de tiempo que transcurre desde el momento en el cual se decide realizar una intervención quirúrgica hasta el instante en que
se lleva a cabo la misma.Tiene como objetivo el de llevar al paciente en las mejores condiciones psíquicas y físicas posibles al acto
operatorio.

CLASIFICACIÓN
 Cirugía electiva:
 Preoperatorio mediato
 Preoperatorio inmediato

 Cirugía de urgencia:
 Preoperatorio de urgencia
 Preoperatorio de emergencia

PREOPERATORIO MEDIATO
CONCEPTO:
Período de tiempo desde la decisión quirúrgica hasta 24 horas antes de la operación.

• Manejo psicosocial del paciente y la familia

• Estado de la piel
• Estado nutricional
• Estado del Aparato Respiratorio
• Estado del Aparato Cardiovascular
• Estado del Aparato Digestivo
• Función Hepática
• Aparato Genitourinario
• Estado Hemático
• Sistema Endocrino
Manejo psicosocial del paciente y la familia
 Persuadir al paciente de la necesidad de la operación que se le va a realizar y que tenga la máxima confianza del buen
resultado.
 Evitar la despersonalización y la ruptura de la importante relación medico-paciente-familia.
 Obtener el consentimiento informado.
 Informar a los familiares y a ciertos pacientes sobre la naturaleza de la enfermedad, si ésta es maligna.
Estado de la piel
 Tratar las dermatosis infecciosas (estafilococos, estreptococos).
 Tratar las dermatosis no infecciosas (lesiones pruriginosas).
 Indicar estudio de la lúes (VDRL).
Estado nutricional
 Diagnóstico y tratamiento de la hipovitaminosis.
• Vitamina A: permeabilidad capilar, cicatrización y antioxidante.
• Complejo vitamínico B: procesos enzimáticos.
• Vitamina K: coagulación. Alterada en los ícteros obstructivos y en procesos intestinales

 Diagnóstico y tratamiento de la desnutrición proteico-energética.

• Shock crónico: adulto mayor con pérdida de peso, hipoproteinemia, anemia, hipovolemia y edemas.
 Medios para evaluar el estado nutricional:

• Ecuación de Muñoz Mansur :

Peso usual - Peso actual x 1000
Peso usual
El 10% de la pérdida de peso es significativa, el 20% es crítico y mayor del 30% puede ser letal.

• Conteo de eosinófilos
 Medios para evaluar el estado nutricional:
• Proteínas séricas:
- Albúmina (vida media de más de 20 días)
- Capacidad total de fijación de hierro
(Transferrina de 8 a 10 días)
- Prealbúmina ligadura de tiroxina (2 a 3 días)

 Diagnóstico y tratamiento de la obesidad.

1
Estado del Aparato Respiratorio
 Detectar anomalías a través del examen clínico.
 Realizar Rx de tórax AP y lateral en pacientes bronquíticos crónicos o geriátricos.
 Realizar pruebas funcionales respiratorias en pacientes que serán sometidos a una resección pulmonar.
 Tratar sinusitis, amigdalitis y otras.
 Eliminar las infecciones del aparato respiratorio con antibióticos, fisioterapia respiratoria, aerosol, drenaje postural en el
caso de los abscesos del pulmón y a veces utilización de broncoscopios y aspiración.
 Tratar EPOC con broncodilatadores, antiinflamatorios y antibióticos.
Estado del Aparato Cardiovascular
 Realizar examen clínico y detectar si los pacientes están debidamente controlados y compensados.
 Indicar ECG, ecocardiograma, pruebas de esfuerzo y otras, si lo requiere el paciente.
 Tratar y compensar una HTA severa por riesgo de isquemia y arritmia.
 Indicar investigaciones mas completas como las de tecnología de medicina nuclear y coronariografías a pacientes con
enfermedad coronaria previa.
 Tratar y compensar una insuficiencia cardiaca o una arritmia (digoxina, beta-bloqueador).
 Evaluar el riesgo para la cirugía no cardiaca:
-Riesgo mayor: mayor del 5% de complicaciones.
-Riesgo intermedio: menor del 5%.
-Riesgo menor: menor del 1%.
 Prevenir la tromboflebitis de vasos profundos y el tromboembolismo pulmonar:
-Usar bandas elásticas en los MI si existen várices o priorizar el tto quirúrgico de estas.
-Prescribir anticoagulantes del tipo de la heparina.
Estado del Aparato Digestivo
 Examinar la boca y la dentadura para eliminar cualquier foco de infección.
 Tratar las diarreas o los vómitos:
- Realizar lavados gástricos en el síndrome pilórico.
- Lograr la hidratación y adecuada nutrición del paciente.
- Indicar alimentación parenteral o enteral.
 Realizar el tratamiento local en cirugía gástrica y de colon (lavados gástricos, enemas evacuantes, etc.).
Función Hepática
 Valorar riesgo-beneficio en el paciente con cirrosis hepática.
 Emplear días previos a la intervención medidas que disminuyan la presión portal y evitar sangramientos abundantes que
puedan provocar descompensación hepática:
- Fármacos: propranolol, somatostatina, octreotide o nitrosorbide.
- Instrumental: TIPS.
Aparato Genitourinario
 Valorar la función renal a través del examen clínico.
 Valorar el aparato urinario a través de P. de orina y creatinina, y si lo requiere, pruebas específicas de función renal.
 Controlar alguna infección de este aparato antes de realizar cualquier intervención.
 Utilizar medios algo más agresivos para el control de la infección cuando la indicación quirúrgica está dada por esta
misma razón. (ej. nefrostomía).
Estado Hemático
 Evaluar y garantizar una reserva hemática adecuada que permita hacer frente a alguna contingencia:
- Cifra mínima de Hb 100g/L.
- Terapéutica: ferroterapia, vitamina B12, transfusiones y otros.
 Realizar evaluación clínica de la coagulación.
- Manifestaciones de discrasias sanguíneas: gingivorragias, hematuria, petequias y otras.
 Indicar coagulograma completo de ser necesario.
 Suspender la aspirina por lo menos 15 días antes de la intervención quirúrgica.
Sistema Endocrino
 Controlar y tratar adecuadamente al paciente con diabetes mellitus.
 Aplicar un esquema de tratamiento supresivo o sustitutivo al paciente esteroideodependiente.
 Llevar al paciente con hipertiroidismo al eutiroidismo con el uso de drogas antitiroideas como el propiltiuracilo, metimazol
u otras.
Exámenes auxiliares de diagnóstico.
1- Hemograma completo y eritrosedimentación.
2- Glicemia.
3- Creatinina.
4- TGP / TGO.
5- Coagulograma.
6- Grupo sanguíneo y factor Rh.
7- VDRL.
8- Antígeno de superficie.
9- Microelisa.
10- EKG.

2
 11- Rx de tórax.
12- Otros en correspondencia con la enfermedad y el tipo de cirugía.

PREOPERATORIO INMEDIATO
CONCEPTO:
Período de tiempo que media desde 24 horas antes de la operación hasta el inicio de la misma.


1. Dieta preoperatoria:
- Comida ligera, baja en residuos, no menos de 12 horas antes de la intervención
- Ingestión de líquidos azucarados hasta 4 -6 horas antes de la intervención
- Hidratación parenteral si se requiere mayor tiempo de ayuno
2. Vaciamiento de emuntorios:
- Enema evacuante antes de la operación (10 p.m.).
- Vaciar la vejiga antes del acto quirúrgico: espontáneamente o con sonda vesical.
3. Sedación:
- Psicofármaco.
4. Cuidados de la piel:
- Cortar los vellos a muy corta distancia de la piel.
- Lavar con agua y jabón, aplicar una sustancia antiséptica y cubrir la zona con un apósito estéril.
- Bañarse totalmente antes de todo este proceso.
5. Otras, según el tipo de intervención a realizar:
- Pasar una sonda de Levin en operaciones del tractus digestivo.
- Embrocaciones vaginales en intervenciones ginecológicas.
- Esquema de tratamiento que evite una posible insuficiencia suprarrenal si ingiere esteroides.
- Rx previo inmediato al acto quirúrgico en la litiasis renal, ureteral y en los cuerpos extraños.

PREOPERATORIO DE URGENCIA:
CONCEPTO:
Período previo a la cirugía de urgencia para dar atención correcta, inmediata y eficaz a los pacientes quirúrgicos en el menor tiempo
posible, realizar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno, a fin de preservarles la vida y las funciones orgánicas.

Factores a considerar en la preparación del paciente en el preoperatorio de urgencia:

1- Realizar complementarios (Hemograma, glicemia, creatinina, ionograma, hemogasometría, Grupo y factor, Rx, U/S, TAC.).
2- Tratar un estado de shock y estabilizarlo.
3- Hidratar y corregir desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico.
4- Hemoterapia.
5- Pasar sonda de Levin y aspirar.
6- Pasar sonda vesical y conectar a frasco colector.
7- Preparar la piel.
8- Antibioticoterapia profiláctica.
9- Analgésicos.

PREOPERATORIO DE EMERGENCIA:
CONCEPTO:
El preoperatorio prácticamente no existe, pues en ocasiones no da tiempo para tomar las medidas más elementales de limpieza de la
zona.

CONCEPTO:
Período de tiempo que se extiende desde una vez terminado el acto quirúrgico hasta que el paciente es dado de alta clínica.

CLASIFICACIÓN
 Según el tiempo:
 Postoperatorio inmediato
 Postoperatorio mediato

 Según la evolución:
 Postoperatorio normal
 Postoperatorio complicado

POSTOPERATORIO INMEDIATO

3
 CONCEPTO:
Período de tiempo que se extiende desde una vez terminado el acto quirúrgico hasta las 24 horas que siguen a la intervención quirúrgica.
Puede prolongarse si el paciente necesita cuidados intensivos.
Factores a considerar en los cuidados del paciente en el postoperatorio inmediato:
1-Dieta.
2-Hidratación.
3-AMC, si criterio.
4-Analgésicos.
5-S/V.
6-Cuidados de la función respiratoria.
7-Exámenes complementarios urgentes.
8-Posición en la cama.
9-Manejo de las sondas y drenajes.
10-Llevar HBHM.
11- Apoyo psicológico al paciente y su familia.

1-Dieta.
 VO suspendida.
 Dieta líquida a partir de las 6h, si la intervención no lo contraindica.
2-Hidratación.
 Dextrosa 5% c/s electrólitos hasta inicio de la VO.
3-AMC, si criterio.
4-Analgésicos.
5-S/V c/15min e ir espaciando hasta la recuperación.
6-Cuidados de la función respiratoria.
 Aspiración de las secreciones del árbol respiratorio.
6-Cuidados de la función respiratoria.
 Oxigenoterapia por catéter nasal a 6-8L/min. o intubación endotraqueal y ventilación mecánica, si dificultad respiratoria.
7-Exámenes complementarios urgentes.
 Hb, Hto, Rx tórax PA, glicemia, creatinina, ionograma y hemogasometría.
8-Posición en la cama.
 Decúbito supino, sin almohada y la cabeza ladeada, si anestesia GOT para evitar broncoaspiración.
 Posición de Fowler.
 No flexionar las rodillas.
9-Manejo de las sondas y drenajes.
 Conectar sonda vesical a frasco y medir diurésis.
 Conectar sonda de Levin a frasco y aspirar c/3h.
 Conectar sonda en T de Kehr a bolsa colectora, dejar abierta y medir débito.
 Vigilar débito del dren abdominal.
 Conectar sonda torácica a sello irreversible de agua o sistema de Overholt.
10-Llevar HBHM.
11- Apoyo psicológico al paciente y su familia.

POSTOPERATORIO MEDIATO
CONCEPTO:
Período de tiempo que se extiende desde una vez terminados los cuidados intensivos o las 24 horas que siguen a la intervención
quirúrgica hasta que el paciente es dado de alta clínica.
Factores a considerar en los cuidados del paciente en el postoperatorio mediato:
1-Dieta.
2-Hidratación.
3-AMC, si criterio.
4-Analgésicos.
5-S/V c/12h.
6-Movilización precoz y aseo personal.
7-Exámenes complementarios.
8-Manejo de las sondas y drenajes.
9-Llevar HBHM.
10-Manejo de la herida quirúrgica.
11- Apoyo psicológico al paciente y su familia.

1-Dieta.
 Dieta líquida, blanda y libre de forma gradual y progresiva hasta la alimentación habitual, según la tolerancia del
paciente
2-Hidratación.
 Dextrosa 5% c/s electrólitos hasta tolerancia de la VO.

4
 3-AMC, si criterio.
4-Analgésicos.
5-S/V c/12h.
6-Movilización precoz y aseo personal.
7-Exámenes complementarios.
 Hb, Hto, Rx tórax PA, glicemia, creatinina, ionograma y hemogasometría.
8-Manejo de las sondas y drenajes.
 Retirar sonda vesical de acuerdo a la naturaleza de la intervención.
 Retirar sonda de Levin cuando se ha normalizado el tracto digestivo.
 Retirar sonda en T de Kehr según colangiografía.
 Movilizar dren abdominal a las 24h y retirar a las 72h.
 Ordeñar sonda torácica periódicamente y retirar según Rx tórax.
9-Llevar HBHM.
10-Manejo de la herida quirúrgica.
 Observación periódica en busca de signos inflamatorios.
 Descubrir al día siguiente y lavar con agua y jabón.
 Retirar puntos de piel de forma alterna a los 6 y 7 días.
 Aflojar puntos de Mitchel a las 24h y retirar alas 48h.
 Retirar puntos subtotales a los 14 y totales a los 21 días.
11- Apoyo psicológico al paciente y su familia.

POSTOPERATORIO NORMAL
CONCEPTO:
Es aquel que transcurre con una evolución satisfactoria, es decir, sin la aparición de complicaciones.

Respuesta metabólica normal del operado:

 Fiebre transitoria y ligera ( primeras 72 horas)
 Taquicardia ( primeras 72 h)
 Oliguria (↓ 400 – 600 ml/24h)
 Pérdida de Nitrógeno corporal(3 – 7 días), proteinemia normal
 Hiperpotasuria (2 – 5 dias), seguido de hipopotasuria
 Hiponatruria (2 – 5 dias), seguido de hipernatruria
 Pérdida de peso (aumento de la oxidación de las grasas)
 Eosinopenia ligera en la circulación
 Aumento de excreción de esteroides (por participación de la hipófisis y glándulas suprarrenales)
 Ineficiencia calórica por período de ayuno
 Cuanto mayor es la magnitud de la cirugía mayor es la profundidad de la respuesta
Molestias más frecuentes del paciente en el postoperatorio y su manejo:
 DOLOR
Intenso en las primeras horas, cuando han desaparecido los efectos de la anestesia, y suele ser tolerable en los primeros días del
postoperatorio.Evaluar posible complicación después de 24 horas.
Conducta a seguir:
Deambulación precoz, analgésicos IM o EV, acupuntura, técnicas de relajación, bloqueos anestésicos, entre otros.

 VÓMITOS
Aparecen durante la recuperación anestésica o en las primeras 24 horas de la operación, debido a susceptibilidad personal a las drogas
anestésicas o a los medicamentos preanestésicos.Sospechar íleo paralítico si persisten más de 24 horas.
Conducta a seguir:
Colocar sonda nasogástrica y aspirar c/3h, antieméticos.

 METEORISMO
Sensación de distensión abdominal y deseos de expulsar gases sin lograr hacerlo.Si se acompaña de distensión marcada, vómitos,
ausencia de expulsión de gases y heces por el recto y RHA abolidos=íleo paralítico.
Conducta a seguir:
VO suspendida, pasar sonda nasogástrica y aspirar c/3h, hidratación con electrólitos y potasio, deambulación precoz, dilatación anal y
neostigmina IM.

 HIPO
Contracción espasmódica del diafragma por irritación vagal. Suele desaparecer espontáneamente y en forma brusca.Si se prolonga,
descartar absceso subfrénico.
Conducta a seguir:
Respiración de gas carbónico, retención forzada y prolongada de la respiración, bloqueo de uno de los nervios frénicos, sedantes,
entre otros.

 ASTENIA

5
Situación de debilidad y agotamiento debido a las molestias postoperatorias.Si se prolonga hay que descartar sepsis, anemia o trastorno
metabólico como la hipopotasemia.
Conducta a seguir:
Deambulación precoz, simplificación del paciente (eliminación de venoclisis, sondas y drenajes, e iniciación de la VO).

 FIEBRE
Aumento de la temperatura que raramente llega a los 38ºC en las primeras 72 horas.
Se produce por pirógenos liberados por los granulocitos e histiocitos.
Si se hace persistente, se debe descartar otras causas.
Conducta a seguir:
Antipiréticos, medidas antitérmicas y no emplear antimicrobianos si no están justificados.

POSTOPERATORIO COMPLICADO
CONCEPTO:
Es aquel en el que surgen en la evolución del paciente eventualidades no fisiológicas, es decir, la aparición de complicaciones.

CLASIFICACIÓN
De acuerdo con su gravedad:
 Leves
 Graves

De acuerdo con el tipo de operación:

 Generales
 Particulares

De acuerdo con el momento de aparición:

 Inmediatas
 Mediatas
 Tardías

De acuerdo con el sitio afecto:

 Locales
 Sistémicas

Locales:
 Dehiscencia de la herida
 Dehiscencia de las suturas intestinales
 Infección Incisional Superficial del Sitio Operatorio
 Infección Incisional Profunda del Sitio Operatorio
 Infección de Órgano o Espacio del Sitio Operatorio
 Hematoma
 Seroma
 Cuerpos extraños olvidados
 Evisceración
Sistémicas:
 Cardiovasculares:
• Paro cardiorrespiratorio
• Edema agudo de pulmón
• Flebotrombosis
• Tromboembolismo pulmonar
• Infarto del miocardio
• Arritmias
 Respiratorias:
• Atelectasia
• Síndrome del embolismo graso
• Hemoptisis postoperatoria
• Síndrome de distrés respiratorio agudo
 Digestivas:
• Parotiditis postoperatoria
• Dilatación gástrica aguda
• Sangrado digestivo postoperatorio
• Íleo paralítico
• Colitis seudomembranosa
• Fístulas intestinales
• Fallo hepático

6
  Hematológicas:
• Sangramiento postoperatorio en las cavidades torácica o abdominal
• Estados de hipercoagulabilidad
 Sépticas:
• Flebitis
• Infección de las cavidades como la pleura y el peritoneo:
-Empiema
-Peritonitis o infección intraabdominal postoperatoria
-Absceso subfrénico
-Absceso del Douglas
• Infecciones del árbol respiratorio:
-Traqueobronquitis
-Bronconeumonía postoperatoria
• Infección del tractus urinario
 Endocrino-metabólicas:
• Cetoacidosis
• Coma hiperosmolar
• Síndrome de secreción inadecuada de ADH
• Desórdenes tiroideos
• Insuficiencia adrenal
• Deficiencias nutricionales
 Desequilibrio hidroelectrolítico y acido básico:
• Contracciones
• Expansiones
• Acidosis
• Alcalosis
 Genitourinarias:
• Retención urinaria aguda
• Insuficiencia renal aguda
 Psiquiátricas:
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de ansiedad fóbica
• Trastorno neurasténico
• Trastornos depresivos
• Síndromes mentales orgánicos agudos
• Psicosis postoperatorias
• Delirium tremens y otros delirios

HIDRATACIÓN EN CIRUGÍA

Fisiología del agua y los electrolitos en el organismo:

El 60-70 % del peso corporal es agua.

Compartimentos:
-Intracelular 50%
-Extracelular 20%: Intersticial 15%
Intravascular 5%

El ión más importante del espacio intracelular es el potasio.

El ión más importante del espacio extracelular es el sodio.

1500ml saliva
2500ml secreción gástrica
300- 500ml bilis
500- 700ml páncreas
2000 a 3000ml secreción intestinal

Necesidades diarias de agua de un adulto normal: 25-35 mL/Kg/día ó 1500 mL/m²SC/día.

Necesidades diarias de agua de un adulto grave: 50-70 mL/Kg/día.
Necesidades diarias de agua de un niño normal: 2000 mL/m²SC/día.

Necesidades diarias de sodio de un adulto: 90 mEq /día.

Necesidades diarias de cloro de un adulto: 90 mEq /día.
Necesidades diarias de potasio de un adulto: 80mEq /día.

7
Necesidades diarias de sodio de un niño: 50 mEq/m²SC/día.
Necesidades diarias de cloro de un niño: 50 mEq/m²SC/día.
Necesidades diarias de potasio de un niño: 40mEq/m²SC/día.

Cálculo de SC en el adulto:

Peso (libras)=2.2 × Peso (Kg)

m²SC=0.012× Peso (libras)

Cálculo de SC en el niño:

1°) Ecuación de Kosteff:

4 × Kg + 7
m²SC=—————
Kg + 90

2°) Regla de 3:

4 Kg → 0.25 m²SC
10 Kg →0.50 m²SC
17 Kg →0.75 m²SC
27 Kg →1.00 m²SC

3°) Rango de peso:

m²SC (0→5 Kg) = 0.05 × Kg + 0.05

m²SC (5→10 Kg) = 0.04× Kg + 0.10
m²SC (10→20 Kg) = 0.03× Kg + 0.20

HIDRATACIÖN DEL PACIENTE OPERADO NORMAL:

1°) Adulto

HIDRATACIÓN=1500 ml/ m²SC/24h

No se incorpora electrolitos durante las primeras 24h.

Ejemplo:
Pcte adulto de 60Kg operado de hernia inguinal derecha no complicada en cirugía electiva.

Peso (libras)=2.2 × Peso (Kg)

Peso (libras)=2.2 × 60
Peso (libras)=132

m²SC=0.012× Peso (libras)

m²SC=0.012× 132
m²SC=1.58

HIDRATACIÓN=1500 ml/ m²SC/24h

HIDRATACIÓN=1500 ml × 1.58/24h
HIDRATACIÓN=2376 ml /24h→2000ml/24h

R/La hidratación para las primeras 24h es 2000ml.

2°) Niño

HIDRATACIÓN=2000 ml/ m²SC/24h

Se incorpora las necesidades diarias de electrolitos durante las primeras 24h.
Na (mEq) =50 mEq/m²SC/día.
Cl (mEq) =50 mEq/m²SC/día.
K (mEq) =40 mEq/m²SC/día.

Ejemplo:
Pcte lactante 8 Kg operado de hernia inguinal derecha no complicada en cirugía electiva.

8
 4 × Kg + 7
m²SC=—————
Kg + 90

4× 8+ 7
m²SC=—————
8+ 90

m²SC=0.39

HIDRATACIÓN=2000 ml/ m²SC/24h

HIDRATACIÓN=2000 ml × 0.39 /24h
HIDRATACIÓN=780 ml /24h→800ml/24h

Se incorpora las necesidades diarias de electrolitos durante las primeras 24h.

Na (mEq) =50 mEq/m²SC/día.
Na (mEq) =50 mEq × 0.39 /24h.
Na (mEq) =19.5 mEq/24h

Cl (mEq) =50 mEq/m²SC/día.

Cl (mEq) =50 mEq × 0.39 /24h.
Cl (mEq) =19.5 mEq/24h

K (mEq) =40 mEq/m²SC/día.

K (mEq) =40 mEq × 0.39 /24h.
K (mEq) =15.6 mEq/24h

R/La hidratación para las primeras 24h es 800ml, 19.5 mEq de Na, 19.5 mEq de Cl y 15.6 mEq de K.

HIDRATACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN TIPO DE CONTRACCIÓN:

CONTRACCIÓN: Conjunto de síntomas y signos como resultado de la pérdida proporcional o no de agua y electrolitos de uno o
más compartimentos.

CLASIFICACIÓN SEGÚN INTENSIDAD:

 Ligera: solo sed intensa, fascies pálida y grisácea.
 Moderada: sed intensa, lengua seca, llanto sin lágrimas, oliguria, pliegue cutáneo (signo más importante).
 Severa: manifestaciones de hipovolemia severa (hipotensión arterial, colapso venoso periférico, pulsos distales
filiformes) y trastornos neurológicos (convulsiones, alucinaciones, delirios).

CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD DEL PLASMA:

 OSMOLARIDAD (mOsmol/l) =2× Na (mEq/l)+glicemia (mmol/l)

 Ecuación de Jackson y Forman

=2× (Na+K) (mEq/l)+glicemia (mg/dl)/18+urea (mg/dl)/6

Valores de referencia: 290 – 310 mOsmol/l

CLASIFICACIÓN SEGÚN OSMOLARIDAD DEL PLASMA:

 Isotónica o isoosmolar: osmolaridad dentro del rango de normalidad.
 Hipotónica o hipoosmolar: osmolaridad por debajo de 290 mOsmol/l.
 Hipertónica o hiperosmolar: osmolaridad por encima de 310 mOsmol/l.

HIDRATACIÓN: Para hidratar al paciente con una contracción hay que considerar la cantidad y la composición de la solución a
administrar.
1°) Cantidad
Se toma en consideración la intensidad de la contracción. Varía en el adulto y en el niño.
 Adulto
 Ligera:
HIDRATACIÓN=1500 ml/ m²SC/24h
 Moderada:
HIDRATACIÓN=2400 ml/ m²SC/24h
 Severa:
GOLPE DE AGUA=360 ml/ m²SC/1h

9
 HIDRATACIÓN=3000 ml/ m²SC/24h

 Niño
 Ligera:
HIDRATACIÓN=2000 ml/ m²SC/24h
 Moderada:
HIDRATACIÓN=2400 ml/ m²SC/24h
 Severa:
GOLPE DE AGUA=400 ml/ m²SC/1h
HIDRATACIÓN=3000 ml/ m²SC/24h

2°) Composición
 Isotónica: soluciones isotónicas, tales como clorosodio 0.9%, Ringer-lactato.
 Hipotónica: soluciones hipertónicas como el clorosodio 3% y soluciones isotónicas.
 Hipertónica: soluciones hipotónicas como el clorosodio 0.45% y soluciones isotónicas.

Ejemplo:
Pcte masculino blanco de 57 años de edad que acude al C/G con dolor abdominal, vómitos y diarreas líquidas. Examen físico:
mucosas secas, pliegue cutáneo, ojos hundidos, FC: 118lat/min. , TA: 110/60 mmHg. Peso: 70 Kg.

Por las características del cuadro clínico se trata de una contracción maderada. La ligera solo tiene sed intensa y la severa,
manifestaciones cardiovasculares y neurológicas.
1°) Cantidad

Peso (libras)=2.2 × Peso (Kg)

Peso (libras)=2.2 × 70
Peso (libras)=154

m²SC=0.012× Peso (libras)

m²SC=0.012× 154
m²SC=1.84

HIDRATACIÓN=2400 ml/ m²SC/24h

HIDRATACIÓN=2400 ml × 1.84
HIDRATACIÓN=4416 ml →4000ml/24h

2°) Composición
A pesar de que este pcte no presenta todos los indicios clínicos ni contamos con los paraclínicos para decir ante qué tipo de
contracción nos encontramos, podemos decir que desde el punto de vista de la osmolaridad es isotónica o isoosmolar por ser la
más frecuente de todas.

R/ Clorosodio 0.9 % 4000ml/24h.

HIDRATACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN HOJA DE BALANCE HIDROMINERAL:

HOJA DE BALANCE HIDROMINERAL (HBHM): Recurso técnico que se obtiene al comparar el volumen y composición de los
líquidos ingresados y egresados en un período de tiempo determinado (habitualmente de 24h).

Aspectos técnicos a considerar en la HBHM:

 Determinar los diferentes egresos ocurridos.
 Determinar los diferentes ingresos ocurridos.
 Llegar a conclusiones luego de comparar ambos resultados.
 Establecer correlación de las conclusiones con la clínica y los exámenes complementarios.
 Establecer terapéutica del desequilibrio detectado.

EGRESOS
Pérdidas obligadas
Volumen Na Cl K
Orina en 24h 1300-1800 75 100 50
Heces fecales 150-200 20 15 10

Pérdidas insensibles básales

Volumen Na Cl K
Respiración 5 ml/kg./día (hasta 24 resp/min.) 0 0 0
Transpiración 6 ml/kg./día 0 0 0

10
 Pérdidas insensibles anormales
Volumen Na Cl K
Respiración 5 ml/kg./día (hasta 24 resp/min.) 0 0 0
Transpiración 6 ml/kg./día 0 0 0

Pérdidas concurrentes
Volumen Na Cl K
Aspiración gástrica o vómitos 1l 75 110 12
Diarreas líquidas 1l 60 60 50
Fístula intestinal 1l 115 100 10

INGRESOS
Vía parenteral
Soluciones Volumen Na Cl K Ca Lact HCO³ Mg
Dextrosa 5% ,10% 1000 - - - - - - -
Clorosodio 0.9% 1000 155 155 - - - - -
Ringer-lactato 1000 130 109 4 3 28 - -
Glóbulos rojos 250 5 13 20 - - - -
Plasma humano 250 38 25 1 - - - -
Clorosodio hipertónico 10 75 75 - - - - -
Gluconato de potasio 20 - - 25.5 - - - -
Cloruro de potasio 20 - 25.5 25.5 - - - -
Cloruro de amonio 20 - 83 - - - - -
Bicarbonato de sodio4% 20 9.5 - - - - 9.5 -
Bicarbonato de sodio8% 20 19 - - - - 19 -
Gluconato de Ca 10% 10 - - - 4.5 - - -
Sulfato de Mg 10% 10 - - - - - - 8.3

Vía endógena o metabólica:

Normal: 3-5 ml/kg/día
Estrés: 5-8 ml/kg/día
Sepsis: 8-15 ml/kg/día

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Luego de sumar todos los ingresos y egresos, por separado, procedemos a comparar los resultados. Podremos encontrarnos con
que:
 Los egresos (todos o algún indicador) son superiores a los ingresos: balance negativo.
 Los ingresos (todos o algún indicador) son superiores a los egresos: balance positivo.
 Los ingresos y egresos difieren entre si menos de 10%: balance dentro de límites normales.
Acorde con estos posibles resultados, podremos concluir diciendo que, las alteraciones hidroelectrolíticas se expresan por la
existencia de:
 Pérdida o ganancia de agua.
 Pérdida o ganancia de sodio.
 Pérdida o ganancia de cloro.
 Pérdida o ganancia de potasio.
 Combinación de pérdidas y ganancias.
Si sumamos diariamente, estos resultados, obtendremos un balance acumulado de gran valor en el análisis, que permite precisar
si los desbalances se han corregido o incrementado, progresivamente.

CORRELACIÓN CON OTROS INDICADORES

 Clínica
 Paraclínica
 Hemograma
 Glicemia
 Creatinina
 Ionograma
 Hemogasometría arterial

CORRECCION DEL DESBALANCE EXISTENTE

HIDRATACIÓN=
AGUA=BHM+Necesidades diarias+1000ml clorosodio 0.9% → Criterio de uso:
25-35ml/kg/día -BHM que no es
fidedigno.

11
 -Evidencia paraclínica de contracción.
Na=BHM+Necesidades diarias
90 mEq /día

Cl=BHM+Necesidades diarias
90 mEq /día

K =BHM+Necesidades diarias
80 mEq /día

Ejemplo:
Pcte masculino blanco de 57 años de edad. Operado hace 24h de oclusión intestinal mecánica de intestino delgado por bridas
postquirúrgicas. Peso: 70 Kg.
Recibió: Dextrosa 5% 2000ml
Clorosodio 20% 4 amp
Polisal 2 amp
Perdió: Diuresis 500ml
Aspiración gástrica 1000ml

Sustancia Volumen Na Cl K
INGRESOS Dextrosa 5% 2000 0 0 0
Clorosodio 20% - 300 300 0
Polisal - 0 0 51
Subtotal 2000 300 300 51
EGRESOS Diuresis 500 37.5 50 25
Asp. gástrica 1000 75 110 12
Subtotal 1500 112.5 160 37
BHM +500 +187.5 +140 +14

m²SC=1.84

HIDRATACIÓN
AGUA=BHM+Necesidades diarias+1000ml clorosodio 0.9% → A criterio
25-35ml/kg/día
AGUA= (-500) +2450
AGUA= 1950 → 2000ml

Na=BHM+Necesidades diarias
90 mEq /día
Na= (-187.5) +90
Na= -97.5 mEq

Cl=BHM+Necesidades diarias
90 mEq /día
Cl= (-140) +90
Cl=-50 mEq

K =BHM+Necesidades diarias
80 mEq /día
K = (-14)+80
K = +66 mEq

R/ AGUA 2000ml/24h
Na No administrar
Cl No administrar
K +66 mEq

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO

Valores hemogasométricos normales
El estudio del equilibrio ácido-básico, se basa fundamentalmente en el análisis de la hemogasometría arterial o del capilar
arterializado y del monograma. La hemogasometría venosa no resulta de utilidad en el análisis del estado ácido-básico del paciente,
por lo que no debe emplearse con este fin.

12
Concentración plasmática de H+: en la práctica se mide como pH (logaritmo negativo de la concentración de H+) y equivale a una
concentración de H+ de 40 +/- 5 nM. El pH normal del líquido extracelular es 7.35-7.45 y se debe a que todos los líquidos del
organismo son ligeramente alcalinos. La existencia de un exceso de iones H+, capaz de hacer disminuir el pH por debajo de la cifra
normal de 7.35, se conoce como acidosis. Cuando existe un déficit de iones H+, capaz de aumentar el pH por encima de la cifra
normal de 7.45, se llama alcalosis. Los valores incompatibles con la vida se encuentran en cifras inferiores a 6,80 y superiores a
7,80. La excepción a esta regla está dada por la acidosis de la cetoacidosis diabética.
Presión parcial de CO2 arterial (PaCO2). Expresa el valor parcial que ejerce el CO2 en relación con otros gases a nivel de la
sangre arterial. Valores normales: 35-45mmHg. Se consideran valores críticos: menos de 20 y más de 70 mmHg. Indica la respuesta
respiratoria. Una elevación de su valor por encima de 45mmHg se conoce como hipercapnia o hipercarbia. Una disminución por
debajo de 35mmHg como hipocapnia o hipocarbia.
Concentración plasmática de bicarbonato estándar ó CO3H-. Es la cantidad de iones bicarbonatos existentes en la sangre,
prefijados a una PaCO2 de 40mmHg, a una saturación de la Hb de un 100% y a una temperatura de 37°C. Valores normales de
CO3H-: 21-25 mEq/l (mEq/l = mmol/l). Se consideran valores críticos menos de 10 y más de 40 mEq/l. Es un factor metabólico que
indica el estado de los sistemas tampón.
También son de interés:
Presión parcial de O2. Expresa el valor parcial que ejerce el O2 en relación con otros gases a nivel de la sangre arterial.
Valores normales de PaO2 en sangre:
· Arterial: 95- 100 mmHg.
· Capilar: 95- 100 mmHg.
· Venosa: 28- 40 mmHg.
Hipoxemia: se conoce a la disminución de la Pa02 por debajo de 95 mm de Hg.
Ligera: 81 a 94 mmHg
Moderada: 61 a 80 mmHg
Severa o grave: por debajo 60 mmHg
El pulmón envejece igual que el resto del organismo, lo que altera la difusión de los gases. En individuos entre 60 y 90 años de edad
que respiren aire atmosférico, la PaO2 "aceptable" puede calcularse mediante la fórmula:
PaO2 = 140 - edad en años.
Ej. Con 75 años la PaO2 "aceptable" será (140 - 75 = 65) de 65 mmHg y no por este valor necesita terapéutica con oxígeno.
Mayores de 90 años, la PaO2 normal se considera que es de 50 mmHg y a cualquier edad, una PaO2 menor de 40 mmHg se
considera una hipoxemia grave.
Saturación de la hemoglobina (Hb02): la saturación de la hemoglobina es la resultante del proceso de hematosis que depende de la
Pa02. Valores normales Hb02 en sangre:
· Arterial: 97 % — 100 %
· Capilar: 97 % — 100 %
· Venosa: 62 % ---- 84 %
Hiposaturación de la hemoglobina: Cuando los valores de la Hb02 están por debajo de 97 %.
Ligera: 86 a 97%.
Moderada: 76 a 85%.
Severa o grave: por debajo 75%.
Exceso de base (EB): total de bases dispuestas a amortiguar iones H+ como resultado de sumar los efectos de amortiguación de los
4 principales sistemas del organismo (bicarbonato, hemoglobina, proteínas y fosfatos). Es un factor metabólico.
Valor normal: ± 2.5 mEq/l
Hiperbasosis: valor del EB mayor de 2.5mEq/l debido a un exceso de bases fijas o a un déficit de ácidos no volátiles sin que por esto
se modifique el Ph.
Hipobasosis: valor del EB menor de 2.5mEq/l debido a un déficit de bases fijas o a un exceso de ácidos no volátiles sin que por esto
se modifique el Ph.
Anión Gap. Sinonimias: intervalo aniónico, brecha aniónica, anión restante. Es la diferencia entre los aniones y los cationes séricos
no medidos. Valores normales: 12 +/- 5mEq/l. El anión restante se basa en la suposición de que los aniones (cargas negativas) y los
cationes (cargas positivas) del suero deben ser iguales en magnitud para mantener la neutralidad eléctrica. En tal caso, los aniones
y los cationes séricos no medidos se pueden determinar con el empleo del cloruro (Cl), el bicarbonato (HCO 3) y el sodio (Na).
Cuando un ácido fijo como el láctico dona un protón H + al suero, el bicarbonato disminuye 1 mEq/L por cada 1 mEq/L de H +
agregado y el anión restante, en consecuencia, se incrementa en la misma medida. Cuando se pierde bicarbonato con la orina o las
heces, el incremento compensatorio del cloruro mantiene la equivalencia negativa del bicarbonato, y el anión restante no se
modifica.
Otros factores que influyen sobre el Anión Restante son las proteínas séricas; por lo tanto, una albúmina sérica baja puede reducir el
anión restante. Otras causas de disminución de dicho anión son las paraproteínas anormales (que tienen una carga neta positiva),
el incremento de los cationes no medidos (K, Mg y Ca) y la hiponatremia.
Anión gap = (Na+)- ﴾ (Cl-) + (CO3H-) ﴿

Hemogasometría arterial
VN Ac. Met. Ac.Resp. Ac. Mx. Al. Met. Al. Res. Al. Mx.
pH 7.35-7.45 ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑
pCO² 35-45 Nó↓ ↑ ↑ N ↓ ↓
SB 21-25 ↓ Nó↑ ↓ ↑ Nó↓ ↑

13
 EB ±2.5 ↓ Nó↑ ↓ ↑ Nó↓ ↑
pO² 95-100 Nó↓ Nó↓ Nó↓ N Nó↓ Nó↓
HbO² 97-100 Nó↓ Nó↓ Nó↓ N Nó↓ Nó↓

Ionograma sérico
VN Ac. Met. Al. Met. Ac.Resp. Al. Res.
Na 135-145 D A A D
Cl 95-145 A D D A
K 3.0-5.0 A D A D
RA 20-27 D A - -

ALGORITMO DE INTERPRETACION DE LA HEMOGASOMETRIA ARTERIAL

pH

pH↓7.35 Normal pH ↑7.35

pH= 7.35-7.45

Trastorno mixto
- PaCO2 y HCO2 ↓
-PaCO2 y HCO2 ↑
- Anión GAP ↑

Acidosis Alcalosis

↑ HCO3 ↓ PaCO2
↓ HCO3 ↑ PaCO2

Acidosis Acidosis Alcalosis Alcalosis

metabólica respiratoria metabólica respiratoria

Acidosis metabólica
Concepto: proceso fisiopatológico, clínico y humoral que tiende a añadir ácidos o eliminar bases de los líquidos corporales.
Diagnóstico:
Clínico:
- Signos de la enfermedad causal
- Signos del esfuerzo respiratorio: polipnea superficial, arritmia respiratoria de Kussmaul.
- Signos de contracción: pliegue cutáneo, desorientación, letargia, debilidad, etc.
- Signos de hipovolemia: cianosis, palidez, arritmias ventriculares, shock, dolor abdominal, nauseas, etc.
Hemogasométrico:
- pH: ↓ 7.35
- BS: ↓ 21mEq/L

14
 - EB: ↓ -2.5mEq/L
- PaCO2: OK ó ↓ 35mmHg. En casos de acidosis mixta: ↑
- PaO2: OK ó ↓ 95mmHg
- HbO2: OK ó ↓ 97mmHg
Electrolítico:
- Na: ↓
- Cl: ↑ ó ↓
- K: ↑
Tratamiento:
1. Tratamiento de la enfermedad causal.
2. Administrar bicarbonato de sodio:
 Según hemogasometria:
 mEq= 0.3 x peso kg x EB. (Fórmula de Astrup-Mellemgard)
 Según ionograma:
 mEq= (RA normal – RA paciente) x peso kg x 0.66.
En ambos casos de la cantidad calculada se administra solo la mitad en las primeras 6 – 8h. Luego se repite la hemogasometria o
el ionograma y si no se ha corregido se administra la otra mitad a completar las 24h. Si el pH se encuentra por debajo de 7 se
emplea la dosis total calculada. Se debe realizar una nueva hemogasometría a los 30 minutos para valorar los resultados.
 De forma empírica:
 ml BNa 4%= 7ml x peso kg. (Se puede utilizar si no se dispone de ionograma pero se tiene el diagnóstico de acidosis
metabólica severa. Incrementa la reserva alcalina en 10 mEq).
 Ámpulas BNa 8%= cifra de EB.
El BNa se administra sin diluir. De forma práctica sugerimos vaciar completamente un frasco de ClNa 0.9% y reenvasar en él la
cantidad de ámpulas calculadas.
Las reacciones adversas a la administración de bicarbonato son la hipernatremia, la hipercapnia, la acidosis intracelular y del
LCR, la sobrecarga de volumen, la tetania y la alcalosis postratamiento con hipopotasemia extrema.
3-Corregir conjuntamente la hiperpotasemia con la administración combinada de glucosa, insulina y BNa.
4-Otros métodos de corrección de la acidosis incluye:
 Hemodiálisis
 Aspiración de contenido gástrico
 Administración de pentagastrina
 Ventilación mecánica
 Expansión del volumen circulante eficaz en pacientes deficientemente prefundidos.
Alcalosis metabólica
Concepto: proceso fisiopatológico, clínico y humoral que tiende a añadir bases o eliminar ácidos de los líquidos corporales.
Diagnóstico:
Clínico:
- Signos generales: astenia, lasitud, apatía, depresión mental, letargia, anorexia, etc.
- Signos de la musculatura estriada: disminución de las fuerzas, debilidad muscular, parálisis de las extremidades y el
tronco, tetania, etc.
- Signos de la musculatura lisa: íleo adinámico, retención urinaria.
- Signos cardiacos: soplos, hipotensión, bradipnea, cambios electrocardiográficos, etc.
Hemogasométrico:
- pH: ↑ 7.45
- BS: ↑ 25mEq/L
- EB: ↑ +2.5mEq/L
- PaCO2: OK 35mmHg. En casos de alcalosis mixta: ↓
- PaO2: OK 95mmHg
- HbO2: OK 97mmHg
Electrolítico:
- Na: ↑
- Cl: ↓
- K: ↓
Tratamiento:
1. Tratamiento de la enfermedad causal.
2. Tratamiento según la severidad de la alcalosis:
Alcalosis metabólica ligera: pH 7.46- 7.55
 Reposición hidroelectrolítica acorde al tipo y severidad de la contracción.
 Reposición adecuada de potasio:
 Bomba de potasio:
K (mEq)= necesidades diarias de K + [( K normal- K paciente) x peso kg x 0.2]
No administrar más de 40mEq/h de potasio, ni preparar soluciones con más de 60mEq/l de esta sustancia, salvo situaciones
muy especiales.

15
 Administrar a un goteo uniforme para evitar serias complicaciones: hiperpotasemias relativas, fallo de bomba, contracción
prolongada, etc.
Alcalosis metabólica moderada: pH 7.56 – 7.63
 Todo lo anterior, y además:
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica:
 Acetazolamida (Bbo 500mg/4ml) 500mg EV c/6-8h.
Alcalosis metabólica severa: pH ↑ 7.63
 Acido clorhídrico solución oficinal 0.1M.
Se prepara una solución con 900ml Dextrosa %5 y 100ml de acido clorhídrico solución oficinal 0.1M. Cada ml de esta
solución tiene 1 mmol de H+ y otro Cl-.
Se administra cuando existe una alcalosis metabólica severa, sintomatología neurológica o hipoventilación importante
(PaCO2 > 60 mm Hg).
La cantidad de ml a administrar se puede calcular de las siguientes maneras:
0.3 x peso kg x EB
 ml=---------------------------
2

(RA normal – RA paciente) x peso kg x 0.66

 ml=--------------------------------------------------------
2
Esta solución a pesar de ser isotónica tiene un pH muy bajo y es muy irritante, por lo cual hay que administrarlo a goteo lento
por vía central, haciendo controles de gasometrías a intervalos cortos (30min a 1 ó 2h).
 El cloruro de amonio y las sales acidificantes como el clorhidrato de lisina y de arginina están en desuso.
3. Tratamiento según la sensibilidad al cloro:
Alcalosis metabólica cloruro-sensibles:
 Reposición adecuada de cloro:
 Cl (mEq)= (Cl normal – Cl paciente) x peso kg x 0.2
El reemplazamiento de cloro se hará en forma de ClNa 0.9% ó ClK o ambos.
La dosis inicial no debe sobrepasar los 3 mmol/kg.
 Antihistamínicos-H2 o inhibidores de la bomba de protones en los pacientes con succión nasogástrica o vómitos para
disminuir la secreción ácida gástrica.
 Hemodiálisis o hemofiltración con baño bajo en acetato, bajo en bicarbonato o alto en Cl en pacientes con alcalosis
metabólica, sobrecarga de volumen e insuficiencia renal.
Alcalosis metabólica cloruro-resistentes:
 Es bastante improbable que respondan a soluciones que contengan cloro y en estos casos lo principal será corregir
específicamente la causa.
 Alcalosis metabólica en los pacientes edematosos con tratamiento diurético y en los hipermineralocorticismos:
 Corregir la causa subyacente.
 Corregir la hipopotasemia.
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Acetazolamida.
 Diuréticos ahorradores de K: Amilorida o Espironolactona cuando el potasio plasmático es bajo.
 Alcalosis metabólica en el síndrome de Bartter:
 Inhibidores de las prostaglandinas (Indometacina 150 - 200 mg/día).
ABDOMEN AGUDO

Concepto: Conjunto de procesos de carácter grave y evolución rápida desarrolladas en el interior de la cavidad abdominal que exige
casi siempre para su solución la intervención quirúrgica, de lo contrario se producen graves complicaciones o la muerte.
Clasificación:
 Según etapas:
 Periodo inicial
 Periodo de estado
 Periodo final
 Según la edad en que aparece:
 Recién nacido
 Lactante
 Niño mayor
 Adulto
 Adulto mayor
 Según Prini:
 Con sintomatología definida:
-Síndrome peritoneal
-Síndrome hemorrágico
-Síndrome oclusivo

16
  Con sintomatología indefinida:
-Síndrome perforativo
-Síndrome de torsión
 Grandes dramas abdominales:
-Pancreatitis aguda hemorrágica
-Vólvulos del intestino
-Trombosis mesentérica
Causas del Abdomen Agudo:
El abdomen agudo puede ser causado por múltiples procesos:
 Inflamación e infección de la serosa peritoneal.
 Irritación química de la serosa peritoneal.
 Presencia de sangre libre en cavidad abdominal.
 Detención del libre tránsito intestinal.
 Torsión de pedículos vasculares.

Fisiopatología:

RESPUESTA
Intensidad

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

(SIRS)
Perpetuidad

SINDROME DE DISFUNCION MULTIPLE DE ORGANOS

MUERTE

La agresión producida por el agente causal del abdomen agudo determina una respuesta por parte del organismo donde se ponen
en juego los distintos sistemas defensivos que son los de barrera, la inmunidad celular y la inmunidad humoral.
Esto se traduce en un cuadro que siempre es el mismo sin importar la causa, aunque pueden existir pequeñas diferencias. Es el
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica conocido por las siglas del idioma inglés SIRS (Systemic Inflammatory Response
Syndrome). En el transcurso de este síndrome se liberan mediadores, radicales libres de oxígeno, eicosanoides y se producen
fenómenos de isquemia/repercusión. De perpetuarse puede llevar al daño tisular y al Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos
(SDMO). De no hacerse reversible lleva a la muerte.
Historia natural del abdomen agudo:
-Periodo inicial:
Síndrome simpático-genético: anorexia, náuseas, vómitos, epigastralgia y hasta shock neurógeno en las formas más severas
(plexalgia algógena de Beltrán Báguena).
-Periodo de estado:
Los síntomas y signos se deben al desarrollo de la entidad nosológica que les da especificidad sindrómica a dichas manifestaciones.
-Periodo final:
Síndrome general toxiinfeccioso con o sin shock séptico debido a la peritonitis generalizada.
Shock hemorrágico.
Cuadro clínico:
Antecedentes:
1. Antecedente de sensación de acidez gástrica
2. Antecedente de alcoholismo
3. Amenorrea en una mujer joven
4. Antecedente de una laparotomía
5. Remoción de un dispositivo intrauterino
Anamnesis:
1. Dolor abdominal
2. Vómito
3. Náuseas
4. Anorexia
5. Fiebre
6. Ausencia de expulsión de gases y heces por el recto
7. Diarrea
8. Disuria
9. Retención urinaria
10. Amenorrea o sangramiento vaginal persistente
Examen físico:
Signos invariantes del abdomen agudo (Inspección, Palpación, Percusión):

17
 1. Abdomen inmóvil involuntario.
2. Distensión abdominal asimétrica.
3. Hiperestesia cutánea.
4. Contractura muscular involuntaria.
5. Dolor a la descompresión brusca.
6. Tumoración abdominal de aparición reciente o brusca y que es dolorosa.
7. Percusión dolorosa.
Signos variantes del abdomen agudo:
1. Fiebre.
2. Palidez cutáneo-mucosa.
3. Taquicardia.
4. Distensión abdominal simétrica.
5. Ruidos hidroaéreos aumentados o disminuidos.
6. Matidez declive.
7. Borramiento de la matidez hepática.
La punción abdominal forma parte del examen físico. Se debe realizar en los 4 cuadrantes. Puede obtenerse a través de este proceder
sangre, pus, orina, bilis o contenido intestinal. Si es negativa no excluye un abdomen agudo.
Exámenes paraclínicos:
Estudios de laboratorio:
 Hemograma completo
 Amilasa sérica
 Lipasa sérica
 Glicemia
 Creatinina
 Ionograma sérico
 Hemogasometría arterial
 Coagulograma completo
Estudios iconopatográficos:
 Rx abdomen simple 3 vistas
 Rx tórax PA de pie
 Rx con contraste hidrosoluble (tracto digestivo superior)
 Rx colon por enema (invaginación intestinal, vólvulo)
 U/S abdominal
 TAC
Estudios endoscópicos:
 Laparoscopia diagnóstica
Otros Estudios:
 Electrocardiograma
Situaciones especiales del abdomen agudo quirúrgico:
 Recién nacido y Lactante
 Adulto mayor
 Embarazadas en el 2do y 3er trimestre
 Pacientes graves y en estado critico
 Inmunodeprimidos
 Politraumatizado con componente abdominal
 Postoperatorio abdominal de menos de 10 días
 Trastornos psiquiátricos importantes
Diagnóstico positivo del Abdomen Agudo:
Para llegar al diagnóstico positivo debemos basarnos en los antecedentes, el cuadro clínico y los exámenes complementarios
apropiados, de acuerdo al síndrome en cuestión.
El diagnóstico etiológico del abdomen agudo está dado por diversas enfermedades abdominales y con frecuencia éste puede ser
inseguro. En la práctica, puede ocurrir que se tenga la certidumbre de estar frente a un paciente con un abdomen agudo tributario de
exploración quirúrgica urgente, llegándose a realizar ésta, incluso sin conocerse el diagnóstico etiológico preciso.
Diagnóstico diferencial del Abdomen Agudo:
Enfermedades médicas que simulan un abdomen agudo:
a) Enfermedades del tórax
 Neumonía
 Infarto del pulmón
 Neumotórax espontáneo
 Infarto cardíaco
 Pericarditis aguda
 Pleuresía diafragmática
b) Enfermedades del retroperitoneo
 Litiasis renoureteral

18
  Hidronefrosis
c) Enfermedades músculo-esqueléticas
 Hematoma del recto
 Osteítis del pubis
D) Enfermedades gastrointestinales
 Gastritis
 Enteritis
e) Enfermedades metabólicas
 Porfiria aguda
f) Enfermedades endocrinas
 Hipertiroidismo
 Acidosis diabética
g) Enfermedades colágenas
 Lupus eritematoso
 Púrpura de Henoch-Shonlein
h) Enfermedades hematológicas
 Sicklemia
i) Enfermedades virales
 Herpes zoster
j) Intoxicaciones y drogas
 Intoxicación plúmbica
 Anticoagulantes
k) Otras enfermedades médicas
 Peritonitis primaria
 Pancreatitis aguda
 Adenitis mesentérica
Medidas generales en el tratamiento de urgencia del paciente con Abdomen Agudo en el cuerpo de guardia:
1. Aplicar los principios básicos:
 Realizar examen físico completo y exhaustivo.
 Prescribir exámenes paraclínicos de forma racional y en orden lógico.
 Reevaluar al paciente periódicamente.
 Si el paciente fue medicado recientemente, se debe repetir el examen cuando pase el efecto del fármaco.
 Si la evolución del dolor es de pocas horas, repetir el examen 3 ó 4 horas después.
 Hacer el diagnóstico lo más precoz posible.
 Si existe duda diagnóstica, observar al paciente, repetir el examen físico y recurrir a los exámenes paraclínicos.
2. Reposo físico.
3. Vía oral suspendida.
4. Signos vitales cada 2 horas como mínimo.
5. Hidratación según tipo de contracción. Realizar reposición volumétrica e hidroelectrolítica.
6. Proscribir: analgésicos, sedantes, antimicrobianos.
7. Valorar las siguientes medidas de ser necesario:
 Pasar sonda de Levin, dejar abierta a frasco y aspirar cada 3 horas.
 Pasar sonda vesical de Foley, conectar a bolsa colectora y medir diuresis.
Procederes de urgencia:
Punción abdominal: proceder muy útil para el diagnóstico de las entidades intra-abdominales, de algunas sistémicas y como
medida terapéutica.
Algunos autores la consideran parte obligada del examen físico.
Indicaciones:
1. Diagnóstica.
 La presencia de hemoperitoneo.
 La presencia de ascitis.
 La presencia de pus libre en la cavidad abdominal.
 La presencia de un coleperitoneo.
 La presencia de líquido intestinal libre en la cavidad peritoneal.
 La presencia en la cavidad peritoneal de algún colorante administrado por vía oral, lo que demostraría la
existencia de una perforación o dehiscencia de sutura intestinal.
2. Terapéutica.
 Evacuar la ascitis.
 Provocar neumoperitoneo en el caso de las grandes hernias abdominales con pérdida de derecho a domicilio.
Técnica:
1. Preparar psicológicamente al paciente si su estado general y de consciencia lo permiten.
2. Colocar sondas de Levin y vesical de Foley y evacuar su contenido.
3. Acostar al paciente en posición horizontal o posición de Trendelemburg.

19
4. Realizar un lavado de manos médico y colocarse guantes estériles.
5. Hacer la antisepsia de todo el abdomen con soluciones apropiadas (Ej.: Hibitane hidro-alcohólico, yodo, yodopovidona,
etc.) con especial cuidado de limpiar bien el ombligo y no pasar luego esa torunda por los puntos de penetración de las
agujas.
6. Efectuar la punción abdominal en puntos situados en los 4 cuadrantes.
Puntos superiores: trazar una línea imaginaria, que va desde el ombligo hasta el sitio en que cada línea medio-clavicular se une con
el reborde costal correspondiente. La punción se hará en el punto medio de esa línea, siempre teniendo cuidado que la penetración
sea por fuera del músculo recto ipsilateral.
Puntos inferiores: trazar una línea imaginaria que va desde el ombligo a cada una de las espinas ilíacas anterosuperiores y en el
centro de cada una de ellas se hará la punción.
7. Administrar anestesia local (Ej.: lidocaína o novocaína al 0,5, 1 ó 2 %).
8. Introducir el trocar con su mandril de forma decidida y sin brusquedad.
9. Retirar el mandril y comprobar con una jeringuilla que no ofrece resistencia al instilarle 5ml de aire o solución salina.
10. Permitir que fluya espontáneamente el líquido libre en la cavidad abdominal.
Precauciones:
1. No coincidir con ninguna cicatriz previa.
2. Evitar lesionar una víscera: el hígado por hepatomegalia, la vesícula biliar por aumento de la misma, el estómago por
dilatación gástrica, el bazo por esplenomegalia, el colon por un tumor del ángulo esplénico, la vejiga por un globo vesical, un
quiste de ovario, el útero ante la probabilidad de un embarazo o si existiese distensión abdominal de cualquier etiología.
3. Evitar la introducción excesiva del trocar, el cual sólo debe atravesar el peritoneo.
4. Se deben hacer las maniobras de introducción de la aguja siempre con el mandril introducido en la misma.
5. No se excluye necesariamente la existencia de líquido libre en cavidad con una punción negativa y, por tanto, se puede
repetir en un plazo determinado.
6. Si se obtiene sangre de debe colocar en un pequeño frasco de vidrio y dejarla reposar algunos minutos para ver si
coagula o no.
Criterios de interconsulta:
I.Paciente con dolor abdominal agudo y que presente al menos un signo invariante del abdomen agudo.
II.Paciente con dolor abdominal agudo y que sea catalogado como situación especial del abdomen agudo.
III.Paciente con dolor abdominal agudo y que cause duda diagnóstica.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico:

1. Enfermedades y lesiones que producen un abdomen agudo quirúrgico que requieren casi siempre una laparotomía de
urgencia.
a) Síndrome peritoneal
 Apendicitis aguda
 Úlcera gastroduodenal perforada
 Colecistitis aguda
 Diverticulitis del colon
 Perforación del tracto gastroduodenal
 Diverticulitis de Meckel
 Enfermedad de Crohn (complicada)
 Torsión de epiplón y apéndices epiploicos
b) Síndrome hemorrágico
 Lesiones traumáticas del bazo
 Lesiones traumáticas del hígado
 Lesiones traumáticas del riñón
 Lesiones traumáticas del mesenterio
 Ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal
 Ruptura de un aneurisma de la arteria hepática
 Ruptura de un aneurisma de la arteria esplénica
 Ruptura de un aneurisma de la arteria renal
c) Síndrome oclusivo
 Bridas y adherencias
 Hernias de la pared
 Tumores del intestino
 Vólvulos del intestino delgado
 Vólvulos del intestino grueso
 Invaginación intestinal
 Oclusión vascular mesentérica
 Íleo biliar
2. Enfermedades ginecológicas que producen un abdomen agudo algunas de las cuales requieren laparotomía de urgencia.
a) Síndrome peritoneal
 Salpingitis aguda

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  Piosalpinx
 Ruptura del útero
b) Síndrome hemorrágico
 Embarazo ectópico roto
 Ruptura de un quiste de foliculina
 Ruptura de un quiste de luteína
c) Síndrome de torsión
 Torsión de un quiste del ovario
 Torsión de un mioma uterino

SINDROME PERITONEAL
Concepto: Conjunto de síntomas y signos característicos debidos a la inflamación de una parte o de toda la serosa peritoneal que
recubre las vísceras abdominales y las paredes internas del abdomen de diversa etiología y comportamiento.
Clasificación:
De acuerdo a su origen:
1. Estériles:
 Peritonitis lúpica
 Peritonitis paroxística benigna
 Peritonitis porfírica
2. Químicas:
 Peritonitis urémica
 Peritonitis diabética
 Pancreatitis aguda
 Ulcera péptica perforada
3. Bacterianas:
Primarias:
 Peritonitis ascítica
 Peritonitis tuberculosa
 Peritonitis espontánea de la infancia y del adulto.
 Peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal.
 Peritonitis primaria en pacientes inmunodeprimidos.
Secundarias
A. Supurativa aguda
 Por inflamación o perforación del tracto gastrointestinal.
 Necrosis de la pared intestinal.
 Pelviperitonitis.
B. Peritonitis postquirúrgicas:
 Dehiscencia de sutura gastrointestinal o biliar.
 Falla del muñón duodenal.
 Manipulación contaminante del peritoneo.
 Presencia de cuerpos extraños olvidados.
 Otras causas.
Terciarias o residual:
 Peritonitis micótica
 Peritonitis no patógena.
 Por bacterias poco patógenas
De acuerdo a su extensión:
1. Localizada:
 Absceso subfrénico
 Absceso del Douglas
 Absceso interasas
2. Generalizada:
 Peritonitis generalizada
CAUSAS MAS FRECUENTES
 Apendicitis aguda
 Colecistitis aguda
 Ulceras gástrica y duodenal perforadas
 Enfermedad Inflamatoria Pélvica Aguda
 Diverticulitis aguda
 Pancreatitis aguda
Fisiopatología RESPUESTA DE FASE AGUDA
Respuesta Inflamatoria Local (Reclutamiento de células)

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 Liberación de Citoquinas

Gene Expresión

Homeostasis

RESPUESTA NEURO ENDOCRINA

1)-Hipófisis

Corteza Suprarrenal (Glucocorticoides)

(receptores citosólicos+heat shock proteins)

Núcleo celular

Gene Expresión

Homeostasis

2)-S. N. Simpático

Catecolaminas

Receptores adrenérgicos

Fosforolización de proteínas intracelulares

(Respuesta al Stress)

FAGOCITOSIS: Macrófago, Linfocitos, Opsoninas, Anticuerpos, Citoquinas.

Cuadro clínico:
Síntomas:
1. Dolor abdominal: presente en la mayoría de los casos, aunque puede estar ausente en los pacientes debilitados.
Aparición: súbita o insidiosa.
Localización: difuso o en el lugar del foco.
Intensidad: variable, ligero, moderado o muy intenso.
Carácter: mantenido.
Irradiación: variable, según el proceso que lo origine. Puede ser al hombro, dorso, miembro inferior, etc.
Alivio: ninguno después de instalado, aunque en el caso de la apendicitis aguda se describe la calma traidora de
Dielafoau.
Exacerbación: con los movimientos respiratorios y con los golpes de tos.
2. Vómitos: suelen ser ligeros, pero se pueden tornar persistentes. Su contenido y coloración varía en relación con el tiempo de
evolución desde alimentario, amarillento, bilioso hasta de contenido de retención. Su equivalente en el niño pueden ser las
náuseas y en el recién nacido la presencia de contenido abundante (más de 30 mililitros en 24 horas).
3. Anorexia: Es un síntoma importante que siempre debe preguntarse. Es difícil que un niño, a pesar de que goce de buen
apetito, lo refiera si se está instaurando una peritonitis. En el neonato se ve el rechazo a tomar el pecho.
4. Fiebre: Al inicio es ligera y espaciada para pasar con las horas de evolución a ser fija o en picos de verdadera hipertermia,
presentando el paciente durante estas crisis cambios de coloración, temblores y aspecto séptico. Puede terminar con
hipotermia debido al shock séptico.
5. Constipación: la ausencia completa de expulsión de heces en un enfermo no constipado por más de 24 horas debe tenerse
en consideración.
Examen físico:
General:

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 Actitud tranquila en la cama con las piernas encogidas.
 Fascies hipocrática.
 Marcha antálgica.
 Polipnea superficial con respiración torácica.
 Taquicardia.
 Desviación pulso-temperatura.
Abdomen:
 Inspección:
 Ausencia o disminución de los movimientos abdominales respiratorios.
 Dolor espontáneo con los golpes de tos, la inspiración profunda o al incorporarse con los bazos pegados al cuerpo.
 Distensión abdominal según el tiempo de evolución. En el neonato la regla es prácticamente la presencia de distensión.
 Auscultación:
 RHA normales, disminuidos o ausentes de acuerdo con el tiempo de evolución.
 Palpación:
 Hiperestesia cutánea localizada o difusa.
 Contractura muscular involuntaria.
 Dolor a la descompresión brusca.
 En ocasiones es posible palpar el órgano inflamado o un tumor abdominal.
 Percusión:
 Resonancia o timpanismo percutorio.
 Percusión dolorosa sobre el foco causal.
Tacto rectal:
 Dolor selectivo hacia la zona de la víscera afectada.
 Abombamiento de los fondos de sacos.
 Hipertermia rectal. Se debe tomar la temperatura axilar y la rectal. Cuando tiene fiebre es de valor diagnóstico la diferencia
por encima de 6 décimas en el niño o de 10 en el adulto a predominio de la rectal.
Tacto vaginal:
 Dolor selectivo hacia la zona de la víscera afectada.
 Abombamiento de los fondos de sacos.
Punción abdominal:
Muy útil en el adulto en caso de duda para confirmar pus libre en cavidad. Si se asocia a lavado peritoneal se puede realizar el
estudio de laboratorio del líquido obtenido.
En el niño se considera en franco desuso y solo está justificada en los casos en que no sea practicable el ultrasonido.
Exámenes paraclínicos:
El diagnóstico de las peritonitis es clínico fundamentalmente. Se mencionan los complementarios fundamentales.
Estudios de laboratorio:
 Hemograma completo: La leucocitosis variará de acuerdo al tiempo de evolución, polinucleosis, desviación a la izquierda
y eosinopenia. Pueden aparecer granulaciones tóxicas en el citoplasma de los leucocitos.
 Amilasa sérica: Se realiza sólo ante la sospecha de pancreatitis aguda en cuyo caso suele estar aumentada tres veces
por encima de su valor máximo normal. Esta enzima puede encontrarse aumentada pero en menor escala en otras
peritonitis.
 Lipasa sérica
 Glicemia
 Creatinina
 Ionograma sérico
 Hemogasometría arterial
 Coagulograma completo
 Examen parcial de orina: Para excluir afecciones del aparato urinario.
Estudios imagenológicos:
 Rx abdomen simple 3 vistas
Tiene un valor relativo, pues puede ser desde completamente normal hasta presentar signos no patognomónicos tales
como:
- Borramiento de las líneas preperitoneales.
- Borramiento de las líneas del Psoas.
- Ensanchamiento del espacio interasas.
- En el caso de la apendicitis y se observará el fecalito si es radioopaco.
- Puede existir dilatación de asas fundamentalmente al rededor del foco de infección.
- Radio opacidad localizada o generalizada.
- Nivel o niveles hidroaéreos localizados.
- Engrosamiento de las paredes de las asas intestinales.
 Rx tórax PA de pie
- Buscar elevación de uno o de los hemidiafragmas.
- Buscar derrame pleural.

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 - Descartar afecciones respiratorias
 U/S abdominal
De gran valor para determinar el foco, hecho muchas veces posible, pero además, la presencia de líquido y su
localización.
 TAC
Estudios endoscópicos:
 Laparoscopia diagnóstica
 Videolaparoscopia diagnóstica y terapéutica
Tratamiento Médico
1. Apoyo ventilatorio
 Administración de O2
 Apoyo ventilatorio propiamente dicho
 Hipoxemia con cifra de presión arterial de O2 menor de 55 mm de Hg con una FiO2 de 1.0
 Taquipnea superficial
2. Vigilancia hemodinámica continua
 Signos vitales cada 1 a 2 horas
3. Hidratación:
 Cristaloides (pilar fundamental de la hidratación)
 Coloides
 Pérdida de plasma o el puntaje de Hb sea menor de 80 g / l
 Hto menor de 0.30 l/L
 Vías venosas periféricas y una vía venosa central
 Cuantificación de electrolitos séricos
4. Evacuación del estómago y la vejiga
5. Antibioticoterapia
 Cefalosporina de tercera generación y antianaerobio
 Aminoglucósido, si se sospecha de una infección a Pseudomona
6. Analgésicos: deben usarse narcóticos potentes
7. Inmunoterapia: 48 a 72 horas del postoperatorios.
8. Tratar la causa.
Tratamiento Quirúrgico
Las premisas para el tratamiento quirúrgico son:
1. Eliminar la causa.
Realizar la exéresis del órgano enfermo de forma completa como en el caso de la apendicitis aguda o realizar maniobras que
eviten la continuada contaminación de la cavidad peritoneal como cuando se hace una sutura y epiploplastia de una úlcera
duodenal o gástrica perforada.
2. Descontaminación.
Se basa en tratar de reducir la contaminación de la cavidad peritoneal, para lo que se han usado los procedimientos de
 “Limpieza mecánica”
 “Desbridamiento”
 “Lavado peritoneal intraoperatorio”
De éstos, el que se utiliza es el último, ya que los primeros no han demostrado más eficacia y son más agresivos. Debe ser
amplio para eliminar los detritus celulares y la toxicidad bacteriana que como se explicó en la fisiopatología, evitaría el SIRS y
SDMO. Lo importante después de lavar amplio es aspirar todo el líquido, pues el residuo de líquido, diluye las opsoninas y esto
interfiere con la fagocitosis.
3. Evitar la recidiva.
Para evitar la recidiva se han propuesto tres métodos fundamentales que son:
 “Lavado intraperitoneal postoperatorio continuo”.- Para esto se requiere dejar drenajes en forma de tubos para
administrar soluciones de arrastre por los superiores y recoger por los inferiores. Tiene la desventaja de que después de
48 horas se establecen túneles alrededor de los tubos intraperitoneales y no se logra el cometido. Además se queda
líquido atrapado dentro del abdomen.
 “Abdomen abierto”.- Se usó al inicio pero por las complicaciones sobre todo de fístulas intestinales, se usa actualmente
con materiales protésicos y protección de las asas intestinales.
 “Relaparotomía”.- Puede ser “Programada” en cuyo caso se usan mallas o bolsas con o sin “ziper”. Otras veces se usan
puntos totales para cerrar la pared en forma provisional. La otra variedad es hacer la relaparotomía “A Demanda”, quiere
esto decir que se realiza la reintervención y se deja la próxima laparotomía a realizar sólo si los signos locales y
generales así lo orientan.

SINDROME OCLUSIVO
Concepto: Conjunto de síntomas y signos producidos por la imposibilidad al libre paso del contenido intestinal a través del tubo digestivo
desde el duodeno hasta el ano, secundario a lesiones mecánicas o funcionales, intrínsecas o extrínsecas de la pared intestinal, y de
origen congénito o adquirido.
Clasificación:
Según haya o no causa orgánica:

24
1. Mecánica: existe una causa orgánica o alteración morfológica intrínsecas o extrínsecas de la pared intestinal cuya
necesidad de tratamiento quirúrgico es alta.
2. Funcional: existe una alteración fisiológica local o sistémica del peristaltismo intestinal que provoca una lentificación o
detención del contenido a través del tubo digestivo en ausencia de causa orgánica demostrable de oclusión mecánica. Se
conoce también como íleo adinámico, paralítico o funcional.
A su vez el íleo adinámico, paralítico o funcional se clasifica del siguiente modo:
1. Según su extensión:
 Localizado: asa centinela, seudoobstrucción colónica aguda, etc.
 Generalizado o íleo panintestinal.
2. Según su evolución clínica:
 Aguda
 Crónica
A su vez la oclusión mecánica se clasifica del siguiente modo:
1. Según el nivel o topografía de la oclusión mecánica:
 De intestino delgado alta: desde el duodeno hasta las primeras asas yeyunales.
 De intestino delgado baja: desde el yeyuno proximal hasta la válvula ileocecal o de Bahuim.
 De intestino grueso: desde la válvula ileocecal hasta el ano.
2. Según su evolución clínica:
 Aguda
 Subaguda
 Crónica
3. Según su relación con la pared intestinal:
 Intraluminales
 Intraparietales
 Extraparietales
4. Según el grado de compromiso vascular:
 Simples
 Estranguladas
5. Según el grado de obstrucción:
 Completa.
 Incompleta.
Etiología:
De la oclusión mecánica
1. Según grupo de edades:
Recién nacidos:
-Atresias y estenosis duodenal, yeyuno-ileal o de colon
-Malrotación intestinal
-Enfermedades del meconio
-Agangliosis intestinal o enfermedad de Hirschsprung
-Malformación anorrectal
-Páncreas Anular
-Bridas congénitas o postquirúrgicas y vasos anómalos
-Duplicidades digestivas.
-Tumores abdominales extraintestinales fundamentalmente de origen renal (Ej., hidronefrosis severa).
-Vena porta preduodenal
-Hernia inguinal complicada
-Divertículo de Meckel complicado
-Colon izquierdo hipoplásico
Lactantes:
-Invaginación Intestinal
-Hernias Inguinales complicadas
-Bridas postquirúrgicas
-Malrotación intestinal
-Agangliosis intestinal o enfermedad de Hirschsprung
-Malformación anorrectal
-Hernia umbilical complicada.
-Cuerpos extraños
Niño mayor:
 Bridas postquirúrgicas
 Hernias Inguinales complicadas
 Invaginación Intestinal
 Malrotación intestinal
 Agangliosis intestinal o enfermedad de Hirschsprung
 Fecalomas

25
 Bezoares
 Obstrucción por áscaris lumbricoides (rara)
Edad media:
 Bridas postquirúrgicas
 Hernias Inguinales complicadas
 Tumores malignos y benignos
 Cuerpos extraños
 Íleo biliar
 Invaginación Intestinal
 Fecalomas
 Vólvulos
Adulto mayor:
 Tumores malignos
 Bridas postquirúrgicas
 Hernias Inguinales complicadas
 Vólvulos
 Fecalomas
 Tumores benignos
 Cuerpos extraños
 Íleo biliar
 Invaginación Intestinal
2. Según su relación con la pared intestinal:
Intraluminales:
 Cuerpos extraños
 Íleo biliar
 Obstrucción por áscaris lumbricoides
 Fecalomas
 Invaginación Intestinal
Intraparietales:
 Atresias y estenosis
 Agangliosis intestinal o enfermedad de Hirschsprung
 Malformación anorrectal
 Tumores malignos y benignos
Extraparietales:
 Bridas congénitas o postquirúrgicas y vasos anómalos
 Hernias Inguinales complicadas
 Vólvulos
Del íleo adinámico
Agudo:
1. Reflejo o neurogénico
 Postoperatorio (fisiológico)
 Lesión de la medula espinal
 Irritación retroperitoneal
 Trauma operatorio retroperitoneal
 Hematoma retroperitoneal secundario a fracturas raquimedulares o de la pelvis
 Cólico nefrítico
 Infecciones: pielonefritis, pionefrosis, abscesos, psoítis
2. Metabólico
 Hipopotasemia
 Uremia
 Trastornos electrolíticos graves
 Mixedemas graves
 Coma diabético
 Hipoparatiroidismo grave
3. Farmacológico
 Anticolinérgicos
 Agentes bloqueadores del sistema simpático-parasimpático
 Antihistamínicos que pueden desarrollar acciones de tipo atropínico
 Psicofármacos
 Fenotiazinas
 Haloperidol
 Antidepresivos tricíclicos

26
  Difenoxilato
 Loperamida
 Metadona
 Clonidina
 Alcohol etílico
 Catecolaminas (feocromocitoma)
 Vincristina
4. Infeccioso
 Sepsis generalizada
 Neumonía
 Peritonitis
 Herpes zóster
 Estrongiloidiasis
 Tétanos
 Diverticulosis del intestino delgado
 Bypass yeyuno-ileal
5. Seudooclusión colónica aguda o síndrome de Ogilvie
Crónica:
1. Neuropatia diabética autónoma
2. Seudooclusión intestinal crónica
 Megacolon del adulto
 Abuso de laxantes
 Retardo mental
 Trastornos psiquiátricos (medicación psicotrópa)
 Alteraciones sistémicas específicas
 Enfermedades autoinmunes
o Esclerosis sistémica
o Dermatomiositis
o Polimiositis
o Lupus eritematoso sistémico
 Alteraciones neurológicas
o Distrofia miotónica
o Distrofia familiar autónoma
 Otras
o Amiloidosis
o Enfermedad de Chagas
o Carcinoma de células pequeñas del pulmón
o Neuropatía diabética autónoma
o Saturnismo
o Porfiria
o Mesenteritis esclerosante
 Idiopática
Cuadro clínico:
De la oclusión mecánica
Las manifestaciones estarán en dependencia del nivel de la oclusión, el tiempo de evolución y el compromiso vascular.
Antecedentes
Antecedentes prenatales de polihidramnios
Síndrome de Down
Retardo o no expulsión de meconio en el tiempo establecido (primeras 24 horas de nacido)
Antecedente de una intervención quirúrgica abdominal
Historia de episodios similares que cedieron espontáneamente o con tratamiento médico
Historia de constipación habitual
Síntomas
Dolor: de aparición generalmente repentina o brusca, de localización en epigastrio y centro abdominal o hipogastrio, intenso e
intermitente con intervalos libres de dolor (a tipo cólico). Cuando la obstrucción es de intestino delgado es más intenso y frecuente.
Cuanto más bajo el nivel de la oclusión, más intensos y duraderos serán los episodios. Si la obstrucción es de colon distal puede no
existir o mostrarse sólo como molestias generalizadas o sensación de pesantez en hipogastrio. Los cólicos duran 1 -3 minutos, el lapso
entre los mismos cuando la oclusión es alta es de 1 - 3 minutos y cuando es baja es de 10 - 15 minutos Es frecuente que vayan
acompañados de borborigmos.
Vómitos: estarán siempre presentes en todos los casos de obstrucción de intestino delgado y cuanto más alto sea el sitio del obstáculo,
más constantes y copiosos serán. En obstrucciones altas de intestino delgado irán de acuosos y teñidos con bilis, a hacerse de
características fecaloideas finalmente y esta característica será más marcada, cuanto más bajo esté el obstáculo en el intestino delgado.

27
En la obstrucción del colon son menos frecuentes, y muchas veces tardíos. Los vómitos fétidos denominados estercoráceos o
fecaloideos, se observan en la obstrucción de colon con válvula ileocecal incompetente, aunque se señala que un vómito fecal puro no se
presenta a menos que haya una fístula gastrocólica.
Ausencia de expulsión de gases y heces por el recto: es el síntoma clásico que define el cuadro clínico de la obstrucción intestinal. La
incapacidad de eliminar heces o gases es un síntoma seguro, pero su ausencia no es determinante de que exista una obstrucción. En
una obstrucción total o parcial de intestino delgado, es frecuente que el enfermo tenga una o dos deposiciones y elimine gases después
del comienzo de la obstrucción, al igual que puede existir un asa estrangulada con defecación minutos antes. En la obstrucción total del
colon, por lo general, hay cierre intestinal completo con ausencia total de expulsión de heces y gases.
Distensión abdominal. Será variable según el nivel de la oclusión y el tiempo de evolución. Si la obstrucción es en el intestino delgado alto
no habrá distensión; si es intestino delgado bajo, moderada; y si colon, marcada distensión. Entre mayor sea el tiempo de evolución,
mayor será la distensión.
Examen físico:
General:
 Signos de contracción: sed, piel y mucosas secas, pliegue cutáneo, fiebre, hipotensión arterial, shock, cianosis, astenia,
anorexia, oliguria, trastornos de la conducta, obnubilación, coma.
 Fascies dolorosa.
 Fiebre (complicación).
 Taquicardia.
Abdomen:
 Inspección:
 Distensión abdominal variable según nivel de la oclusión y el tiempo de evolución y puede ser simétrica o asimétrica,
localizada o generalizada.
 Signo de Kussmaull: Ondas peristálticas visibles bajo pared abdominal que recorren el abdomen hacia el sitio oclusión,
coinciden con el cólico y levantan región periumbilical.
 Signo de Schlanger: Distensión gaseosa local del intestino que se levanta intermitentemente como un tumor.
 Signo de Bayer: Asimetría abdominal en el vólvulo.
 Signo de Cruvelnier: Expulsión de sangre en heces fecales por invaginación intestinal.
 Auscultación:
 RHA aumentados, disminuidos o ausentes de acuerdo con el tiempo de evolución.
 Signo de Von Wahl: Meteorismo localizado a la auscultación.
 Palpación:
 Generalmente dolorosa aunque sea de forma discreta.
 Signo de Kocher: La descompresión brusca del abdomen no produce dolor (si no hay lesiones que hagan contacto con el
peritoneo parietal).
 Signos peritoneales si estrangulación o perforación.
 En ocasiones es posible palpar un tumor abdominal.
 Abdomen tenso si existe distensión generalizada sin que sea posible precisar otras características.
 Percusión:
 Resonancia o timpanismo percutorio.
 Signo de Gangolphe: timpanismo generalizado o localizado y matidez declive.
 Signo de Von Wahl: meteorismo localizado.
 Signo de Kiwul: Cuando auscultamos y percutimos a la vez se escucha un ruido metálico en los vólvulos del sigmoides.
Tacto rectal:
 Ampolla vacía, masa intrínseca o masa extrínseca (extremo de una invaginación, fecalota o tumor rectal).
 Dedo examinador manchado de sangre o con gleras sanguinolentas.
 Signo de Hocheneg: Al tacto rectal se encuentra ampolla rectal distendida por gases (cáncer alto del recto).
 Signo de Hirschprung: Atonía del esfínter anal en invaginación ileocecal.
Examen de regiones herniarias:
 Hernias atascadas o estranguladas.
Manifestaciones según el nivel de la oclusión mecánica:
Intestino delgado alto: Vómitos precoces, copiosos y repetidos, de contenido líquido y bilioso, pero nunca fecaloideo, signos importantes
de contracción, cloropenia, alcalosis metabólica, oliguria acentuada, ausencia de distensión abdominal, cólicos de poca significación y de
localización en epigastrio, puede haber expulsión de gases y heces por el recto y RHA no necesariamente aumentados.
Intestino delgado bajo: Vómitos tardíos, no tan repetidos y espaciados, y con el progreso del síndrome se hacen fecaloideos, signos de
contracción menos acentuados en las primeras horas, dolores a tipo cólico muy intensos y de localización central periumbilical, distensión
abdominal de localización central y de aparición tardía, surgimiento de alteraciones de la pared con su repercusión sistémica, expulsión
de gases y heces por el recto hasta el vaciamiento del tramo de intestino por debajo del obstáculo, así como RHA aumentados.
Intestino grueso: Vómitos muy escasos, signos de contracción de aparición tardía, distensión abdominal muy marcada, de aparición
precoz y de localización hacia los flancos, surgimiento de alteraciones de la pared con su repercusión sistémica de mayor importancia,
dolores a tipo cólico muy intensos de localización más periférica, ausencia de expulsión de gases y heces por el recto, así como RHA
muy aumentados.
Manifestaciones cuando hay compromiso vascular (estrangulación):
 Fiebre.

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 Modificación del patrón de los vómitos.
 Modificación del patrón del dolor.
 Dolor a la descompresión brusca.
 Defensa muscular.
Del íleo adinámico
Antecedentes
Según la causa.
Síntomas
Ausencia de dolor cólico.
Molestias dolorosas en relación con la magnitud de la distensión y el estiramiento de la pared.
Nauseas y vómitos: no estarán siempre presentes.
Expulsión de gases y diarreas por el recto: pueden persistir a pesar del íleo adinámico.
Distensión abdominal
Examen físico:
Suele proporcionar escasa información.
General:
 Signos de contracción: sed, piel y mucosas secas, pliegue cutáneo, fiebre, hipotensión arterial, shock, cianosis, astenia,
anorexia, oliguria, trastornos de la conducta, obnubilación, coma.
 Polipnea superficial.
Abdomen:
 Inspección:
 Distensión abdominal simétrica (signo más importante).
 Ausencia de ondas peristálticas visibles.
 Auscultación:
 RHA ausentes.
 Borborigmos y tintineos propios de asas llenas de líquido y gases.
 Ruidos cardiacos y respiratorios trasmitidos.
 Palpación:
 Ausencia de signos de reacción peritoneal
 Abdomen tenso si existe distensión generalizada sin que sea posible precisar otras características.
 Chapoteo de las asas intestinales distendidas.
 Percusión:
 Resonancia o timpanismo percutorio.
Tacto rectal:
 Ampolla vacía u ocupada por materia fecal sólida o liquida.
Examen de regiones herniarias:
 Ausencia de protrusiones herniarias.
Exámenes paraclínicos:
De la oclusión mecánica
Estudios de laboratorio:
 Hemograma completo
 Glicemia
 Creatinina
 Ionograma sérico
 Hemogasometría arterial
 Coagulograma completo
 Grupo y factor
Estudios iconopatográficos:
 Rx abdomen simple de pie AP o vista de Pancoas (si no se logra la posición de pie): Niveles hidroaéreos con predominio
del líquido sobre el gas, situado a diferentes alturas (en escalera) y cambiantes de posición en estudios evolutivos.
 Rx abdomen simple en decúbito: Asas dilatadas con válvulas conniventes.
 Rx abdomen simple vista lateral: Ausencia de gas en el recto (si no se ha hecho TR).
 Rx colon por enema: contraindicado en la oclusión mecánica, excepto en la invaginación intestinal y en el vólvulo que no
tengan indicios de compromiso vascular.
 U/S abdominal: aumento del patrón gaseoso con presencia de peristalsis de las asas. Según la causa puede haber
imagen en pseudorriñon, imagen en diana o en ojo de búho, etcétera.
 TAC: aumento del patrón gaseoso, etcétera.
Otros Estudios:
 Electrocardiograma
Del íleo adinámico
Estudios de laboratorio:
 Hemograma completo
 Glicemia

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  Creatinina
 Ionograma sérico
 Hemogasometría arterial
 Coagulograma completo
 Grupo y factor
Estudios iconopatográficos:
El diagnostico del íleo adinámico descansa en su confirmación radiológica.
 Rx abdomen simple de pie AP o vista de Pancoas (si no se logra la posición de pie): Asas distendidas de intestino
delgado y colon con niveles hidroaéreos en toda su extensión con predominio del gas sobre el líquido y que persisten en
la misma posición en estudios evolutivos.
 Rx abdomen simple en decúbito: Asas distendidas de intestino delgado y colon con válvulas conniventes en pila de
moneda.
 Rx abdomen simple vista lateral: Presencia de gas en el recto (si no se ha hecho TR).
 Rx colon por enema: Se indica en la oclusión distal del colon porque puede mostrar signos radiológicos parecidos al de
causa mecánica en el estudio simple. Muestra dilatación intestinal y un pasaje lento del medio de contraste sin que
aparezcan zonas de obstrucción.
 U/S abdominal: aumento del patrón gaseoso con ausencia de peristalsis de las asas. Según la causa puede haber
líquido libre en cavidad abdominal o una colección liquida localizada.
 TAC: aumento del patrón gaseoso, líquido libre en cavidad abdominal, colección liquida localizada, pancreatitis aguda,
etcétera.
 Rx de tórax PA de pie: buscar signos de condensación parenquimatosa. Elevación de los hemidiafragmas.
Otros Estudios:
 Electrocardiograma
Tratamiento:
De la oclusión mecánica
Periodo preoperatorio:
 Oxigenoterapia
 Reposición de volumen.
 Antibioticoterapia
 Descompresión por sonda
Oclusión mecánica sin compromiso vascular:
 Oxigenoterapia
 Reposición de volumen.
a. De pocas horas de evolución: se hidratará al enfermo durante aproximadamente 3 h. para lograr una diuresis de 40 – 50
ml /h.
b. De largo tiempo de evolución o si se observa mal estado general: el enfermo requiere de 8-24 h para poder reponer las
pérdidas de acuerdo con el hematocrito, el grado de contracción y la PVC.
 Antibioticoterapia
 Descompresión por sonda nasogástrica, de Miller- Abbot o similar.
 Mantener una estrecha vigilancia del paciente.
Oclusión intestinal con válvula ileocecal competente:
 Debe intervenirse rápidamente (en un periodo de 2 - 4 h) para evitar el riesgo de una perforación.
Oclusión con compromiso vascular:
 Oxigenoterapia
 Reposición de volumen.
Debe abreviarse al máximo la terapia sustitutiva, sin prolongarse más allá de 4 horas.
 Antibioticoterapia
 Descompresión por sonda nasogástrica.
Oclusión con compromiso vascular y shock.
 Se tratará como un shock séptico y, si el paciente no se recupera en el término de 2 h., se operará en estas condiciones.
Tratamiento Quirúrgico:
Se suprimirá el obstáculo y se restituirá, de ser posible, el tránsito normal.
Oclusión de asas delgadas:
Se resuelven seccionando, en unos pacientes, el o los anillos herniaros o bridas y en otros, realizando resecciones intestinales y
anastomosis primarias.
En ocasiones se practicará enterostomías, extracción de cuerpos extraños y enterorrafias.
En los tumores irresecables se puede realizar una derivación interna.
Oclusión de Intestino Grueso:
a. Sección de los anillos herniarios o bridas.
b. Vólvulos del Sigmoides.
c. Oclusión del colon derecho: Se debe realizar hemicolectomía con ileotrasnversostomía término-terminal en 1 o 2 planos; al finalizar la
operación y bajo anestesia se hará dilatación anal forzada.

30
d. Oclusión de la mitad izquierda del colon transverso, el colon descendente o el rectosigmoides: se descomprimirá por una
transversostomía distal al ángulo hepático, que constituirá la finalidad de la intervención, y, en algunos casos, colostomía tipo Hartman.
c. En los procesos obstructivos con perforación el ciego se realizará, preferiblemente, colectomía ampliada con sección intestinal ileal y
distal a la obstrucción e íleocolostomía término-terminal en 1 ó 2 planos, con dilatación anal forzada al finalizar la operación. En pacientes
que presenten mal estado general se realizará cecostomía asegurando la viabilidad del remanente cecal o excepcionalmente ileostomía
derivativa temporal.
Descompresión:
a) En las oclusiones de asas delgadas: sin resección intestinal, la descompresión se efectuará por sonda nasogástrica,
haciéndola progresar, en caso de ser posible, hasta el intestino delgado para facilitar su aspiración. Debe evitarse en lo
posible la enterotomía descompresiva.
b) En las oclusiones de colon (resueltas por sección de las bridas, quelotomías o destorsión de vólvulos): se realizará la
descompresión en el acto quirúrgico, mediante una sonda colocada en el recto.
c) En las oclusiones resueltas por resección y anastomosis primaria, se llevará a cabo la descompresión antes de la
anastomosis.
d) En las oclusiones descomprimidas por colostomías.
Periodo postoperatorio:
 Se sustituirá, progresivamente el déficit, tanto hidromineral como ácido base, existente, de acuerdo con el hematocrito, el
hemograma y la gasometría.
 Se suprimirá la aspiración por sonda y se reiniciará la alimentación oral una vez establecido el peristaltismo intestinal y
desaparecido la distensión abdominal.
 Antibioticoterapia.
Del íleo adinámico
Profilaxis del íleo postoperatorio:
 Técnica quirúrgica cuidadosa y depurada.
 Aspiración gástrica en las operaciones abdominales.
 Evitar los desequilibrios hidroelectrolíticos.
 Evitar el uso excesivo de sedantes y narcóticos en el postoperatorio.
 Movilizar precozmente al paciente.
 Evitar las retenciones urinarias y dilataciones agudas gástricas.
 En caso de suturas de colon se debe realizar dilatación anal, al termina r el acto quirúrgico.
 En casos de gran manipulación intestinal, o actos quirúrgicos prolongados, se pueden usar colinérgicos como la prostigmina.
Tratamiento:
 Tratar la causa.
 Descompresión con sonda nasogástrica.
 Hidratación y prevenir los trastornos electrolíticos.
 Uso de parasimpaticomiméticos (colinérgicos), simpaticolíticos y procinéticos (Metoclopramida).

SINDROME HEMORRAGICO
Concepto: Conjunto de síntomas y signos generales y locales debido a la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal y el
retroperitoneo, producto de una lesión traumática o espontánea de las vísceras macizas o vasos sanguíneos que contiene o de las
paredes que la conforman.
Etiología:
 Traumáticas
 Lesiones del bazo
 Lesiones del hígado
 Rupturas renales
 Rupturas del mesenterio
 Lesiones del páncreas
 Lesiones vasculares
 Espontáneas
 No ginecológicas
 Ruptura de aneurismas
 Ruptura espontánea de bazo
 Ruptura espontánea de hígado
 Apoplejía abdominal
 Ruptura de tumores
 Ginecológicas
 Embarazo ectópico roto o fisurado
 Ruptura de folículo hemorrágico
 Ruptura de folículo de luteína
 Ruptura de quiste endometrial
 Ruptura uterina(a veces se expresa como un síndrome peritoneal)
 Postoperatorias

31
 Cuadro clínico:
Antecedentes:
Trauma o amenorrea.
Síntomas:
6. Dolor abdominal:
Aparición: súbita o insidiosa.
Localización: en el lugar del foco de la hemorragia.
Intensidad: moderada o muy intenso.
Carácter: mantenido.
Irradiación: variable.
Alivio: ninguno después de instalado.
Exacerbación: con los movimientos respiratorios y con los golpes de tos.
Síntomas asociados:
a. Rectodinia: en el embarazo ectópico
b. Grito vesical de Opie: micción imperiosa, disuria y dolor vesical.
c. Lumbalgia: peritoneo lumbar.
d. Hombro del lado irritado.
7. Otros síntomas: náuseas, vómitos, sed, hambre de aire, vértigos, ansiedad, astenia y bostezos repetidos.
Examen físico:
General:
 Piel y mucosas frías y pálidas.
 Sudoración profusa.
 Indicios de trauma.
Abdomen:
 Inspección:
 Coloración azulada si piel blanca o a nivel del ombligo si hernia umbilical.
 Excursiones abdominales respiratorios conservadas o disminuidas.
 Abombamiento en uno de sus cuadrantes o flancos.
 Distensión abdominal según el grado de hemorragia y el tiempo de evolución.
 Dolor espontáneo con la flexión de la pierna sobre el muslo, y de este sobre el abdomen.
 Auscultación:
 RHA normales, disminuidos o ausentes de acuerdo con el tiempo de evolución.
 Palpación:
 Palpación generalmente dolorosa.
 Tumoración palpable en relación con la víscera afectada.
 Maniobras para constatar líquido libre en cavidad son generalmente de poco valor.
 Ligera contractura muscular involuntaria y rigidez muscular.
 Percusión:
 Matidez declive.
 Cambio de sonoridad entre el hemiabdomen superior y el inferior.
Tacto vaginal:
 Dolor en el fondo de saco de Douglas.
 Dolor intenso al movilizar el cuello en sentido posteroanterior y lateral.
 Aumento de volumen del útero que no corresponde con el tiempo de gestación (FUM).
 Tumoración anexial.
 Abombamiento de los fondos de sacos.
Tacto rectal:
 Dolor y abombamiento del fondo de saco de Douglas.
Punción abdominal:
Muy útil en el adulto para confirmar sangre libre en cavidad y se puede asociar al lavado peritoneal en caso de duda.
La punción abdominal en el niño se considera obsoleta y está en franco desuso. Se justifica solamente cuando no existe el ultrasonido,
cuando se trata de un lesionado inestable hemodinámicamente o cuando un politraumatizado necesita definición inmediata por su
gravedad. Esta justificado el lavado peritoneal en estos casos si existe alguna duda con la punción abdominal.
Exámenes paraclínicos:
Estudios de laboratorio:
 Hemograma
 Grupo y factor
 Coagulograma completo
 Examen parcial de orina.
Estudios imagenológicos:
 Rx abdomen simple: inmovilidad y elevación del hemidiafragma y opacidad localizada.

32
  U/S abdominal: De gran valor para determinar el foco (lesiones del bazo, hígado o riñón), hecho muchas veces posible,
pero además, la presencia de líquido con aumento de la celularidad y su localización. El transvaginal es muy útil para las
afecciones ginecológicas.
 TAC: si no existe compromiso hemodinámico.
 Arteriografía.
Estudios endoscópicos:
 Laparoscopia diagnóstica. Principal medio para confirmar un embarazo ectópico de difícil diagnostico y si el estado
hemodinámico lo permite.
 Videolaparoscopia diagnóstica y terapéutica
Tratamiento Médico
9. Apoyo ventilatorio
 Administración de O2
 Apoyo ventilatorio propiamente dicho
 Hipoxemia con cifra de presión arterial de O2 menor de 55 mm de Hg con una FiO2 de 1.0
 Taquipnea superficial
10. Vigilancia hemodinámica continua
 Signos vitales cada 15 minutos.
11. Reposición volumétrica:
 Cristaloides (pilar fundamental de la hidratación)
 Coloides
 Pérdida de plasma o el puntaje de Hb sea menor de 80 g / l
 Hto menor de 0.30 l/L
 Vías venosas periféricas y una vía venosa central
12. Evacuación del estómago y la vejiga
13. Analgésicos.
14. Interconsulta quirúrgica para tratar la causa.

SINDROME PERFORATIVO
Concepto: conjunto de síntomas y signos que expresan la reacción del peritoneo al entrar en contacto con el contenido de una víscera
hueca, un quiste o un proceso séptico derramado en la cavidad abdominal al ser horadada su pared de forma espontánea o
traumática.
El síndrome perforativo es confundido con facilidad con el síndrome peritoneal y es lógico que así suceda ya que presenta en muchas
ocasiones similar cuadro clínico, porque al derramarse el contenido intestinal en la cavidad abdominal se está de hecho produciendo
una peritonitis. Además, muchas de las causas que provocan una peritonitis de no tratarse van hacia una perforación. Sin embargo, la
perforación intestinal tiene causas específicas y características muy propias que obligan a estudiarlo de forma independiente.
Clasificación:
De acuerdo a su etiología:
 Espontánea
 Traumática
 Iatrógena
De acuerdo a su localización:
 Tracto digestivo
 Esófago abdominal
 Estomago
 Duodeno
 Intestino delgado
 Apéndice cecal
 Colon
 Vesícula biliar
 Tracto genitourinario
 Vejiga
 Trompas de Falopio
De acuerdo al grupo de edad:
 Recién nacido
 Lactante y niño mayor
 Adulto
CAUSAS MAS FRECUENTES
 Perforación gástrica o duodenal por úlcera péptica.
 Perforación apendicular.
 Perforación por divertículos del colon.
 Perforación por cáncer de colon.
 Perforación de la vesícula biliar.
Cuadro clínico:

33
Síntomas:
8. Dolor abdominal:
Aparición: en extremo brusca.
Localización: en el lugar del foco. En el caso del ulcus perforado; localizado en epigastrio.
Intensidad: muy intenso. En el caso del ulcus perforado; en “puñalada peritoneal”.
Carácter: mantenido.
Irradiación: variable, según el proceso que lo origine. Puede ser al hombro, FID, dorso, etc.
Alivio: ninguno después de instalado.
Exacerbación: con los movimientos respiratorios y con los golpes de tos.
9. Vómitos: suelen no aparecer o ser escasos.
10. Colapso y shock.
11. Otros: los que tienen origen en procesos sépticos experimentarán un agravamiento de los síntomas.
Examen físico:
General:
 Actitud tranquila en la cama con las piernas encogidas.
 Fascies hipocrática.
 Marcha antálgica.
 Polipnea superficial con respiración torácica.
Abdomen:
 Inspección:
 Ausencia o disminución de los movimientos abdominales respiratorios (vientre inmóvil involuntario).
 Dolor espontáneo con los golpes de tos o la inspiración profunda.
 Auscultación:
 RHA normales, disminuidos o ausentes de acuerdo con el tiempo de evolución.
 Palpación:
 Hiperestesia cutánea localizada o difusa.
 Contractura muscular involuntaria (vientre en tabla).
 Dolor a la descompresión brusca.
 Percusión:
 Timpanismo percutorio (signo de Jaubert: borramiento de la matidez hepática por neumoperitoneo).
 Percusión dolorosa sobre el foco causal.
Tacto rectal:
 Dolor selectivo hacia la zona de la víscera afectada.
 Abombamiento de los fondos de sacos.
 Signo de Butler: enfisema perirrectal por perforación traumática del duodeno retroperitoneal.
Tacto vaginal:
 Dolor selectivo hacia la zona de la víscera afectada.
 Abombamiento de los fondos de sacos.
Punción abdominal:
Muy útil en el adulto para confirmar liquido libre en cavidad y se puede asociar al lavado peritoneal en caso de duda. Se
considera obsoleta y está en franco desuso. Solo está justificada en los casos en que no sea practicable el ultrasonido.
Exámenes paraclínicos:
Estudios de laboratorio:
 Hemograma completo: leucocitosis.
 Amilasa sérica: Esta enzima puede encontrarse aumentada en correspondencia del tiempo de evolución.
 Lipasa sérica
 Glicemia
 Creatinina
 Ionograma sérico
 Hemogasometría arterial
 Coagulograma completo
 Examen parcial de orina: la hematuria microscópica señala la participación del aparato urinario.
Estudios imagenológicos:
 Rx tórax PA de pie
- Imagen en media luna: gas libre debajo del diafragma.
 Rx abdomen simple 3 vistas o vista de Popell: se hará con el paciente en decúbito supino con la placa radiográfica
perpendicular al mismo. Esta indicado en el caso en que su estado no permita su realización en la posición de pie o
sentado.
- Separación de las imágenes de las asas distendidas.
- Radioopacidad localizada en hipocondrio derecho por litos en la vía biliar.
 U/S abdominal
Para determinar la presencia de líquido libre en cavidad y su localización.
 TAC

34
  Rx del tracto digestivo superior con contraste hidrosoluble.
 Rx contrastado del tracto urinario.
Estudios endoscópicos:
 Laparoscopia diagnóstica.
 Videolaparoscopia diagnóstica y terapéutica.
Tratamiento Médico
15. Apoyo ventilatorio
 Administración de O2
 Apoyo ventilatorio propiamente dicho
 Hipoxemia con cifra de presión arterial de O2 menor de 55 mm de Hg con una FiO2 de 1.0
 Taquipnea superficial
16. Vigilancia hemodinámica continua
 Signos vitales cada 1 a 2 horas
17. Hidratación:
 Cristaloides (pilar fundamental de la hidratación)
 Coloides
 Pérdida de plasma o el puntaje de Hb sea menor de 80 g / l
 Hto menor de 0.30 l/L
 Vías venosas periféricas y una vía venosa central
 Cuantificación de electrolitos séricos
18. Evacuación del estómago y la vejiga
19. Antibioticoterapia
 Cefalosporina de tercera generación y antianaerobio
 Aminoglucósido, si se sospecha de una infección a Pseudomona
20. Analgésicos: deben usarse narcóticos potentes
21. Inmunoterapia: 48 a 72 horas del postoperatorios.
22. Tratar la causa.
Tratamiento Quirúrgico
Varía en correspondencia con la localización de la perforación. Sin embargo, comparte las mismas premisas para el tratamiento
quirúrgico con el síndrome peritoneal.
4. Eliminar la causa.
 Reparación del ulcus perforado: sutura y epiploplastia, vagotomía con piloroplastia, antrectomía con
gastroyeyunostomía.
 Reparación o exteriorización del defecto y colostomía derivativa en perforaciones del colon.
 Realizar la exéresis del órgano enfermo de forma completa como en el caso del apéndice cecal, la vesícula biliar, un
divertículo de Meckel, etc.
 Reparación de la vejiga y sondaje vesical con cistostomia temporal en el caso de la vejiga.
5. Descontaminación.
 “Lavado peritoneal intraoperatorio”
6. Evitar la recidiva.
 “Relaparotomía a demanda”: se realiza la reintervención sólo si los signos locales y generales así lo orientan.

SINDROME DE TORSION
Concepto: conjunto de síntomas y signos que se producen cuando una víscera maciza, un tumor o un quiste experimenta un
movimiento giratorio sobre su propio meso o pedículo, aconteciendo la estrangulación de los vasos contenidos en los mismos.
Se excluyen de este síndrome los vólvulos intestinales que pertenecen al cuadro oclusivo o un gran drama abdominal.
Pudiera omitirse como síndrome de características propias, ya que incluso los síntomas y signos varían de forma sustancial de una
afección a otra. Es provocado por pocas afecciones en el niño.
Clasificación:
De acuerdo a su localización:
 Ginecológicas
 Quiste de ovario
 Trompas de Falopio
 No ginecológicas(raras)
 Bazo
 Epiplon mayor
 Testículo intraabdominal
 Vesícula biliar
 Apéndices epiploicos
CAUSA MAS FRECUENTE
La causa principal y en la práctica casi la única es la torsión de un ovario aumentado de volumen ya sea por causa quística, tumoral o
edematosa hecho que puede ocurrir desde una recién nacida hasta cualquier otro momento de la vida.
Cuadro clínico:

35
Edad más frecuente de aparición:
20 a 40 años.
Antecedentes:
1. Cambios bruscos de posición
2. Variación en la presión intraabdominal
3. Gestación y parto
4. Esfuerzos físicos, gimnasia y saltos
5. Traumatismos
Síntomas:
12. Dolor abdominal:
Aparición: brusca.
Localización: en el bajo vientre o hacia el lado de la lesión.
Intensidad: variable, a veces menos y otras muy intenso.
Carácter: constante, mantenido.
Irradiación: región lumbosacra, anterolateral del muslo (II par lumbar), epigastrio, periné y ano.
Alivio: ninguno después de instalado.
Exacerbación: con los movimientos respiratorios y con los golpes de tos.
13. Nauseas y vómitos de origen reflejo.
14. Trastornos vesicales y rectales: disuria, polaquiuria, tenesmos y pujos.
15. Distensión abdominal.
16. Ausencia de expulsión de gases y heces por el recto.
17. Trastornos menstruales: no son propios del cuadro, aunque a veces se presenta metrorragia.
18. Síncope que se recupera a las horas siguientes.
19. Colapso y shock.
20. Variaciones de la temperatura: fiebre o hipotermia.
Examen físico:
General:
 Actitud tranquila en la cama con las piernas encogidas.
 Fascies hipocrática.
 Marcha antálgica.
 Fiebre.
 Taquicardia.
Abdomen:
 Inspección:
 Distensión abdominal asimétrica.
 Dolor espontáneo con los golpes de tos o la inspiración profunda.
 Auscultación:
 RHA normales, disminuidos o ausentes de acuerdo con el tiempo de evolución.
 Soplo sistólico a nivel del pedículo y sincrónico con el latido arterial.
 Palpación:
 Tumoración abdominal redondeada, dura, poco movible, dolorosa y que puede tener crecimiento rápido si no ha sufrido
ruptura.
 Contractura muscular involuntaria y dolor a la descompresión brusca en grado variable según el componente peritoneal.
 Percusión:
 Matidez percutoria sobre la tumoración o declive si ha sufrido ruptura.
 Timpanismo asociado si se ha instalado el íleo adinámico.
 Percusión dolorosa sobre el foco causal.
Tacto rectal:
 Dolor selectivo hacia la zona de la víscera afectada.
 Tumoración anexial dolorosa.
 Abombamiento de los fondos de sacos si ha sufrido ruptura.
Tacto vaginal:
 Dolor selectivo hacia la zona de la víscera afectada.
 Tumoración anexial dolorosa que no hace cuerpo con el útero.
 Abombamiento de los fondos de sacos si ha sufrido ruptura.
Punción abdominal o del Douglas:
Poco útil en estos casos, aunque se puede obtener un liquido serohemático.
Exámenes paraclínicos:
Estudios de laboratorio:
 Hemograma completo: leucocitosis elevada.
 Glicemia
 Creatinina
 Ionograma sérico

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  Hemogasometría arterial
 Coagulograma completo
 Examen parcial de orina.
Estudios imagenológicos:
 Rx abdomen simple.
- Radioopacidad localizada de contornos más o menos nítidos que corresponde al tumor.
 U/S abdominal o ginecológico.
- Corrobora la presencia de la tumoración anexial.
 TAC, en caso de duda y si el estado hemodinámico lo permite.
Estudios endoscópicos:
 Laparoscopia diagnóstica.
 Videolaparoscopia diagnóstica y terapéutica.
Tratamiento Médico
23. Apoyo ventilatorio
 Administración de O2
 Apoyo ventilatorio propiamente dicho
 Hipoxemia con cifra de presión arterial de O2 menor de 55 mm de Hg con una FiO2 de 1.0
 Taquipnea superficial
24. Vigilancia hemodinámica continua
 Signos vitales cada 1 a 2 horas
25. Hidratación:
 Cristaloides (pilar fundamental de la hidratación)
 Coloides
 Pérdida de plasma o el puntaje de Hb sea menor de 80 g / l
 Hto menor de 0.30 l/L
 Vías venosas periféricas y una vía venosa central
 Cuantificación de electrolitos séricos
26. Evacuación del estómago y la vejiga
27. Antibioticoterapia
 Cefalosporina de tercera generación y antianaerobio
28. Analgésicos: deben usarse narcóticos potentes
29. Tratar la causa.
Tratamiento Quirúrgico
Esta indicado la extirpación del órgano o tumor torcido. En ocasiones se debe tomar una conducta quirúrgica conservadora en
correspondencia a la edad, paridad, deseos de continuar la procreación y el estado general de la enferma. En estos casos se hará
una intervención más simple como un vaciamiento, una marsupialización y drenaje. Siempre se insiste en la exploración cuidadosa
del ovario contralateral, no sólo para la búsqueda de una lesión tumoral contralateral, sino para en los casos de edema masivo del
ovario, proceder a la fijación si es necesario del lado contralateral. El tratamiento en las niñas es extraordinariamente conservador
aún en casos en que se sospechen lesiones malignas.
TRAUMATISMOS DE TORAX

Concepto: Conjunto de procesos debido a una injuria traumática capaz de producir alteraciones de intensidad variable en la
anatomía y fisiología de la caja torácica y los órganos que la misma contiene.
Etiología:
El agente causal del traumatismo torácico puede ser extremadamente variable:
 Contusiones por objetos romos,
 Contusiones por caídas,
 Contusiones por compresiones,
 Contusiones por onda expansiva (aérea y líquida),
 Contusiones por movimientos bruscos y exagerados,
 Heridas por arma blanca,
 Heridas por arma de fuego,
 Heridas por metralla, etc.
Clasificación:
1) Según la modalidad:
1. Traumatismos abiertos:
2. Traumatismos cerrados o contusos.
3. Traumatismos mixtos.
2) Según el grado de penetración:
1. No penetrante (no atraviesa pleura parietal)
2. Penetrante (entra y queda en cavidad torácica)
3. Perforante (entra y sale de cavidad torácica)
3) Según su complejidad:

37
1. Traumas simples: sin lesión de órganos internos.
2. Traumas complejos: con lesión de órganos internos.
4) Según la estructura afectada:
Lesiones de partes blandas:
Contusiones:
 Edema.
 Equímosis.
 Hematoma.
 Derrame de Morell-Lavallee
Heridas:
 Heridas por abrasión.
 Heridas contusas.
 Heridas por avulsión.
 Heridas por arma blanca.
 Heridas por arma de fuego.
 Heridas por metralla.
Lesiones de partes óseas (fracturas):
 Costillas.
 Esternón.
 Escápula.
 Clavícula.
 Columna vertebral.
Lesión de órganos internos:
 Enfisema subcutáneo.
 Neumotórax.
 Hemotórax.
 Hemoneumotórax.
 Tórax batiente
 Pulmón húmedo traumático.
 Asfixia traumática.
 Taponamiento cardíaco.
 Enfisema mediastínico.
 Mediastinitis.
 Quilotórax.
 Ruptura diafragmática
 Lesiones toracoabdominales.
5) Según su letalidad:
Lesiones letales:
 Obstrucción de la vía aérea
 Neumotórax a tensión o hipertensivo
 Neumotórax abierto
 Hemotórax masivo
 Tórax batiente o inestable
 Taponamiento cardiaco
Lesiones potencialmente letales:
 Contusión pulmonar
 Contusión miocárdica
 Ruptura aórtica
 Ruptura esofágica
 Ruptura traqueobronquial
 Hernia diafragmática traumática
Fisiopatología:

Hipovolemia

Alteración de la Hipoxia tisular

relación
ventilación-
perfusión

38
 Cambios en las
relaciones de
presión
intratorácica
Lesiones
del tórax Hipoperfusión
tisular Acidosis
respiratoria y
metabólica
Ventilación
inadecuada

Nivel de
conciencia
deprimido

Hipoventilación Hipercarbia
Revisión primaria:
A. Vía aérea permeable
 MES (mirar, escuchar, sentir): evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire escuchando el movimiento
del mismo a través de la nariz y la boca del paciente.
 Tiraje intercostal y supraclavicular.
 Orofaringe: buscar obstrucción por cuerpos extraños, sobre todo en el paciente inconsciente.
B. Respiración
 Exponer el tórax completamente y evaluar sus respiraciones.
 Inspección, palpación y percusión para evaluar el movimiento respiratorio y la calidad de las respiraciones.
 Signos de lesiones torácicas o hipoxia: polipnea superficial y cianosis.
C. Circulación
 Evaluar calidad, regularidad y frecuencia del pulso.
 Evaluar la TA y la amplitud de la presión del pulso.
 Inspección y palpación del color de la piel y la temperatura para evaluar la circulación periférica.
 Cuello: ingurgitación de sus venas.
 Monitoreo cardíaco: Buscar arritmias cardíacas y signos de insuficiencia coronaria en pacientes con trauma en el área del
esternón o con lesiones por desaceleración rápida.
 Extrasístoles ventriculares: Lidocaína 2% bolo de 1mg/Kg/dosis, seguido de 2 a 4mg/min.
 Disociación electromecánica.
D. Toracotomía
 Indicaciones:
 Paro cardíaco en pacientes con hipovolemia.
 Disociación electromecánica en pacientes con hipovolemia.
 Heridas penetrantes precordiales exsanguinantes.
LESIONES TORACICAS LETALES
1. Obstrucción de la vía aérea
Puede ser de la vía aérea superior o a nivel alveolar. La primera se evalúa y maneja en la revisión primaria, y la segunda, en
la secundaria.
2. Neumotórax a tensión, hipertensivo o a válvula.
Concepto: Cuadro clínico que resulta de la entrada progresiva y unidireccional de aire a la cavidad pleural por efecto de válvula
de una sola vía, bien sea a nivel del parénquima pulmonar (válvula interna) o de la pared torácica lesionada (válvula externa).

39
 Fisiopatología:

Entrada de aire en la cavidad pleural

Ausencia de vía de escape

Colapso del pulmón afecto

Desplazamiento del mediastino y la traquea hacia el lado opuesto

Diagnóstico:
Clínico
 Disminución
Disnea del retorno venoso Compromiso de la ventilación contralateral
 Cianosis
 Desviación de la traquea
 Ingurgitación de las venas del cuello
 Abombamiento del hemitórax afecto
 Disminución de la expansión torácica
 Abolición de las vibraciones vocales
 Hipertimpanismo torácico
 Abolición unilateral del murmullo vesicular
 Taquicardia
 Hipotensión arterial
Tratamiento:
Si no existe un trócar con un dedil de guante, se puncionará con una aguja gruesa, calibre 14 o 16, en la línea medioclavicular en el
tercer espacio intercostal del hemotórax en cuestión, con lo que se sentirá el sonido silbante de la salida del aire, lo cual confirma el
diagnóstico y salva la vida del paciente, mediante el equilibrio de la presión intrapleural. Después se puede colocar una sonda con una
válvula de Heimlich o un dedil de guante con el extremo seccionado, colapsable; que permitirá el traslado del lesionado a áreas de
diagnóstico o al salón de operaciones; donde se decidirá si se resuelve la fuga bronco-pulmonar por toracotomía abierta o por mínimo
acceso.
3. Neumotórax abierto.
Concepto: Cuadro clínico que resulta de la entrada de aire atmosférico con presión positiva a la cavidad pleural, producto de un
trauma abierto o herida del tórax y que ocasiona inmediatamente el colapso pulmonar.
Fisiopatología:

Heridas aspirante de la pared torácica

Entrada de aire atmosférico a la cavidad pleural

Colapso del pulmón afecto

Bamboleo mediastínico Dificultad para la

eliminación CO2 del
pulmón colapsado
Angulación de los grandes vasos del
mediastino

Disminución del retorno venoso Aire péndulo

Disminución del gasto cardíaco

40
 Hipovolemia Afectación de la perfusión Hipoxia
pulmonar
Diagnóstico:
 Traumatopnea: sonido silbante o de borboteo que produce el aire a su paso por la herida durante los movimientos
respiratorios.
 Disnea
 Cianosis en grado variable
 Hemoptisis, si lesión pulmonar concomitante
Tratamiento:
Vendaje oclusivo en tres: aplicar un apósito o compresa con esparadrapo sobre el orificio de la pared torácica sobre tres de sus
bordes.
Pleurostomía profiláctica, conectada a un drenaje en sello de agua o a un sistema de aspiración con presión negativa controlada.
El tratamiento definitivo será en el salón de operaciones, donde, previa anestesia endotraqueal, se procederá a hacer una limpieza de
la herida, desbridamiento y sutura. En ocasiones, de acuerdo al grado de contaminación de la herida, se deja abierta la piel, para un
cierre posterior

4. Hemotórax masivo.
Concepto: Cuadro clínico que resulta de la acumulación rápida de sangre de más de 1500ml o alrededor de un 30 por ciento de la
volemia en la cavidad pleural, producto de un trauma abierto o herida penetrante del tórax o un trauma cerrado y que ocasiona la
lesión de un vaso sanguíneo de envergadura.
Etiología:
Puede presentarse en traumas cerrados o abiertos, aunque es mucho más frecuente en estos últimos donde puede observarse en el
75% de los casos. La sangre podrá provenir de:
- Lesión de vasos intercostales, mamarios o subclavios
- Lesión del parénquima pulmonar
- Lesión del corazón y grandes vasos del mediastino
Fisiopatología:
Acumulación de sangre en
la cavidad pleural

Hipovolemia Colapso del pulmón afecto

Disminución del gasto Disminución del Desviación del mediastino

cardíaco retorno venoso hacia el lado opuesto

Hipoperfusión Ventilación
tisular inadecuada

Hipoxia tisular
Acidosis
respiratoria y
metabólica

Diagnóstico:
 Asociación de shock con matidez a la percusión y ausencia de murmullo vesicular.
 Ingurgitación o colapso de las venas del cuello.
 Disnea

41
  Cianosis en grado variable
 Hematocrito menor 28 %.
 Hemoglobina menor 80g/L
Tratamiento:
 Canalizar dos vías venosas gruesas, y de ser posible una profunda.
 Garantizar vías aéreas de acuerdo a las posibilidades.
 Restituir la volemia perdida con cristaloides (3 ml x 1 de pérdida) y observar las respuestas de estabilidad hemodinámica:
pulso capilar subungueal, inicio de la diuresis, recuperación del calor periférico, presión venosa dentro de límites normales y
presión arterial por encima de 90 mmHg.
 Pleurostomía mínima baja, con un tubo grueso., colocada a un frasco testigo, con sello de agua, donde se marca el nivel
superior con esparadrapo, para conocer el volumen de sangre drenado y aspiración con presión negativa controlada.
También se recomienda colocar al menos dos tubos en el tórax y se conectarlos a un equipo de aspiración con presión
negativa controlada.
 Toracotomía de emergencia si estuviera indicado.

5. Tórax batiente, inestable o bamboleante.

Concepto: Cuadro clínico que resulta de la pérdida de sostén de un segmento de la pared torácica provocado por fracturas múltiples
de varias costillas contiguas o varias articulaciones condroesternales bilaterales, siguiendo dos líneas paralelas.
Etiología:
Traumas cerrados.
Traumas abiertos con aplastamiento u otras heridas de gran envergadura.
Generalmente obedecen a traumas severos, por lo que debe sospecharse la existencia de contusiones del pulmón u otro órgano
subyacente como el corazón.
Fisiopatología:

Zona fracturaria inestable

Alteración de la Lesión del Respiración Dolor

rigidez de la caja parénquima paradójica
torácica pulmonar
subyacente
Desequilibrio de Recambio Limitación de los
presiones entre ambos Contusión
pulmonar deficiente de movimientos de
hemitórax O2-CO2 la pared torácica
Bamboleo
mediastínico Mecanismo
de aire
Compresión del péndulo
pulmón afecto

Angulación de los
grandes vasos del
mediastino Afectación de la perfusión Hipoxia
pulmonar
Disminución del
retorno venoso

Disminución del
gasto cardíaco

Hipovolemia
Diagnóstico:
 Disnea moderada o intensa.
 Cianosis.

42
  “Zona libre” de la pared costal.
 Palpación de movimientos respiratorios anormales y menor resistencia de la pared a nivel del trauma.
 Crepitación de fracturas.
 Auscultación de estertores húmedos.
 Otros elementos según lesiones asociadas como neumotórax, hemotórax, pulmón húmedo traumático, contusión cardíaca,
taponamiento cardíaco, etc.
Tratamiento:
 Ventilación adecuada
 Administración de oxigeno húmedo
 Reposición juiciosa de volumen
 Aliviar el dolor con analgésicos, y bloqueo intercostal si se estima necesario
 Fijación o inmovilización de la pared costal flácida.
Métodos de compresión:
 Compresión con la mano
 Compresión con saquito de arena
 Compresión con empaquetamiento de gasa, compresa, etc. fijado con esparadrapo.
 Compresión acostando al paciente sobre el lado afecto
Métodos de fijación externa:
 Tracción de los planos superficiales de la zona afecta por medio de transfixión con punto de seda gruesa
 Tracción del plano costal mediante la fijación de una o dos costillas con pinzas de erina.
 Tracción del plano costal mediante cerclaje subperióstico de una o dos costillas
 (En estas tres variantes la tracción debe hacerse mediante un sistema de polea con un peso aproximado de 2.5 Kg)
 Tracción-fijación con el fijador costal de Contantinescu o mejor aún con el creado por el Prof. Méndez Catasús (de
Cuba).
Métodos de fijación interna:
 Fijación interna mediante la intubación endotraqueal con equipos de ventilación volumétrica y presión positiva: deberá
emplearse en los casos graves, con gran compromiso respiratorio, que llevará la zona fracturada a su posición normal y
mejorará la insuficiencia respiratoria. Debido al tiempo que demora la solidificación costal, este método debe
complementarse posteriormente con uno de tracción, lo que permitirá la extubación del paciente cuando su mejoría lo
aconseje.

6. Taponamiento cardiaco por hemopericardio.

Concepto: Cuadro clínico que resulta de la acumulación de sangre en el pericardio, debido a heridas penetrantes o traumas cerrados
con lesiones del corazón, grandes vasos o vasos pericárdicos y que provoca alteraciones graves en el funcionamiento normal del
corazón y en la hemodinamia.
El pericardio es un saco resistente, fibroso y poco distensible, y solamente necesita una cantidad relativamente pequeña de sangre
para restringir la actividad cardiaca e interferir con el retorno venoso y el llenado del corazón.
La extracción de pequeñas cantidades de sangre o liquido, en ocasionasen cantidades tan pequeñas como 15 a 20ml, por medio de
una pericardiocentesis, pueden resultar en una inmediata mejoría hemodinámica.
Diagnóstico
 Triada de Beck: Hipotensión arterial, Hipertensión venosa y Ruidos cardíacos apagados o velados.
 Latido de la punta no visible ni palpable
 Estrechamiento de la presión diferencial
 Presencia o ausencia de ingurgitación yugular
 Grado de shock que no guarda relación con la pérdida de sangre observada
 Pulso paradójico: disminución de la presión arterial sistólica de más de 10 mmHg durante la inspiración
 Signos de bajo gasto cardíaco: vasoconstricción periférica y la taquicardia
 Disnea
 Intranquilidad
 Palidez
 Sudoración
 Ligera cianosis
Debe hacerse rápidamente basándose en los elementos del cuadro clínico. Si el estado del paciente lo permite se puede realizar
placa de tórax que mostrará el ensanchamiento del área cardíaca sin definir sus contornos normales y un ecocardiograma donde se
observará el líquido acumulado en el saco pericárdico y su cuantía.
Tratamiento
 Ventilación adecuada
 Administración de oxigeno húmedo
 Reposición enérgica de la volemia.
 Pericardiocentesis precoz por vía subxifoidea.
 Pericardiotomía abierta.
SINDROME HERNIARIO

43
 Síndrome herniario
Conceptos:
Hernia abdominal: protrusión anormal de uno o más órganos abdominales o de una parte de ellos, a través de orificios congénitos o
adquiridos de las capas músculo-fascio-aponeuróticas de la pared abdominal, el perineo o el diafragma, pudiendo llegar a perder la
capacidad de reintegrarlos a su lugar habitual.
Síndrome herniario: conjunto de síntomas y signos que se producen por la protrusión anormal de uno o más órganos abdominales o de
una parte de ellos, a través de orificios congénitos o adquiridos de las capas músculo-fascio-aponeuróticas de la pared abdominal, el
perineo o el diafragma, pudiendo llegar a perder la capacidad de reintegrarlos a su lugar habitual.
Clasificación:
Según su naturaleza:
 Congénitas: a causa de anomalías en la embriogénesis.
 Adquiridas: a causa de un proceso postnatal.
Según su topografia:
 Inguinales
 Umbilicales
 Crurales
 Epigástricas
 Hipogástricas
 Lumbares
 Perineales
Según su contenido:
 Enterocele: intestino delgado
 Epiplocele: epiplón
 Gástrica
 Vesical
 Littré: divertículo de Meckel
Según su comportamiento:
 Reductible
 Irreductible
 Simple: cuando su contenido no pueda reintegrarse a la cavidad abdominal de forma crónica (Incarcerada)
 Constricción del cuello herniario sin oclusión.
 Adherencias intrasaculares
 Deslizaminiento: parte de la pared del saco esta formada por el intestino.
 Pérdida de derecho a domicilio: el contenido herniario ha alcanzado un volumen exagerado y la cavidad abdominal se
ha retraído, incapacitando el reintegro visceral.
 Complicada: cuando su contenido no pueda reintegrarse a la cavidad abdominal de forma aguda.
 Atascada: cuadro obstructivo por detención en el tránsito intestinal en el intestino grueso que se encuentre ocupado por
heces fecales duras en el momento de hacerse irreductible o asas delgadas.
 Estrangulada: se sobreañade compromiso vascular de los órganos contenidos en la hernia.
Según el nombre del primero que las describió:
 Hernia de Spiegel: hernia localizada entre la línea semilunar y el borde externo del músculo recto
 Hernia de Richter: estrangulación parcial del borde antimesentérico de un asa de intestino delgado
 Hernia de Littré: hernia cuyo contenido es un divertículo de Meckel.
 Hernia de Maydl: estrangulación retrógrada del intestino en W.
 Hernia de Petit: hernia lumbar que protruye por el triángulo del mismo nombre, en la región lumbar.
 Hernia de Grynfelt: hernia lumbar que protruye por el cuadrilátero homónimo.
Etiología:
Factores congénitos:
Trastornos hereditarios:
 Antecedentes familiares
 Antecedentes personales
 Alteraciones genéticas:
 Disminución de la hidroxiprolina en los tejidos aponeuróticos
 Inhibición de la síntesis de la hidroxiprolina y de la fibra colágena en las aponeurosis
 Varones fumadores homocigóticos ss y zz (disminución de alfa-1 antitripsina)
Trastornos embriológicos:
 Falta de obliteración del conducto peritoneo vaginal (hernia inguinal indirecta)
 Trastornos del cordón umbilical y del conducto onfalomesentérico (hernia umbilical)
Factores adquiridos:
Factores propios del paciente:
 Edad
 Prematuridad y de bajo peso al nacer
 Sexo

44
 Desnutrición y el déficit de vitaminas
 Enfermedades que aumentan la presión intraabdominal
 Trastornos prostáticos
 Constipación
 Embarazo
 Ascitis
 Obesidad
 Pérdida de peso importante
 Tumores abdominales
 Enfermedades respiratorias crónicas
 Distensión abdominal postoperatoria prolongada
 Tos
 Sarcopenia: pérdida de la masa muscular como consecuencia del envejecimiento y de cambios neuroendocrinos.
 Sedentarismo
Factores relacionados con la técnica quirúrgica (hernia incisional):
 Intervenciones quirúrgicas urgentes
 Incisiones verticales y medias
 Incisiones muy extensas
 Hematomas
 Seromas
 Espacios libres
 Infección del sitio operatorio
 Materiales de sutura absorbibles a corto y mediano plazo
 Materiales de sutura de pequeño calibre
Partes de las hernias abdominales externas:
 Anillo herniario: la zona herniaria o punto débil.
 Saco herniario o continente.
 Contenido: puede estar constituido por cualquier víscera o tejido intra-abdominal.
Cuadro clínico:
Síntomas:
 Aparición de un tumor de tamaño variable, de forma redondeada u ovoidea, que protruye con la estación de pie o con los
esfuerzos, de consistencia blanda, se reduce con borborigmos y puede tener RHA si es intestino.
 Dolor que varía desde ligera molestia hasta intensos dolores cólico.
 Epigastralgia, nauseas, dispepsia, constipación y diarreas.
Examen físico:
 Inspección, palpación y auscultación de la región.
 Maniobra de Valsalva.
 Maniobras especificas según topografía.
 TR: descartar hiperplasia prostática.
Diagnóstico diferencial:
 Lipomas
 Quistes
 Adenomegalias
 Tumores de partes blandas
 Aneurismas
 Dilataciones varicosas
Complicaciones:
 Irreductibilidad simple (Incarcerada):
 Constricción del cuello herniario sin oclusión
 Adherencias intrasaculares
 Deslizaminiento
 Pérdida de derecho a domicilio
 Irreductibilidad complicada:
 Atascada
 Estrangulada
 Epiploitis
 Peritonitis
 Gangrena
 Fístulas intestinales externas
 Invalidez progresiva
Bases generales del tratamiento:
 Quirúrgico:

45
 Herniorrafia: Cierre de la zona de debilidad u orificio herniario y refuerzo del defecto establecido con los propios tejidos del paciente.
Hernioplastia: Cierre de la zona de debilidad u orificio herniario y refuerzo del defecto establecido con medios protésicos (mallas).
 Neumoperitoneo preoperatorio
 Maniobra de Taxis
 Bragueros (en desuso)
Hernias inguinales
Concepto: protrusión anormal de uno o más órganos abdominales o de una parte de ellos, a través de orificios congénitos o
adquiridos de las capas músculo-fascio-aponeuróticas de la región inguinal.
Variedades:
 Hernia inguinal indirecta
 Hernia inguinal directa
 Hernias en pantalón
Diferencias entre una hernia inguinal indirecta y una hernia inguinal directa:

Hernia inguinal indirecta Hernia inguinal directa

Oblicua externa Oblicua interna
Protruye por el anillo inguinal profundo Protruye por el triangulo de Hesselbach de la pared posterior
Por fuera de los vasos epigástricos Por dentro de los vasos epigástricos
Desciende junto con los elementos del cordón espermático Desciende por debajo del cordón espermático (hombre) o
(hombre) o ligamento redondo (mujer) ligamento redondo (mujer) sin involucrar al anillo inguinal
profundo
Congénitas: Falta de obliteración del conducto peritoneovaginal Adquiridas: debilitamiento de la pared posterior por alteraciones
del colágeno
Frecuentes en la niñez y en el adulto joven Frecuentes en el adulto mayor. Rara en la mujer y en el niño
Pueden llegar al escroto No llegan al escroto

Cuadro clínico:
Síntomas:
 Aparición de un aumento de volumen, dolorosa o no, de forma brusca o insidiosa, que se reduce espontánea o
manualmente, y en los días siguientes la protrusión y la reducción del tumor herniario se convierte en un hecho más de la
vida del paciente.
Examen físico:
 Abdomen, TV y TR
 Buscar tumoración, en el cual la hernia seria un epifenómeno.
 Inguinal:
 Inspección:
 Aumento de volumen y deformidad de la región
 Protrusión al toser, al realizar la maniobra de Valsalva o al hacer cuclillas
 Reducción manual de la hernia por el paciente
 Situación, tamaño y forma del tumor
 Palpación:
 Introducir el dedo a través de la raíz del escroto en dirección del anillo inguinal profundo. Elevar con el resto de los dedos el
escroto. Se manda al paciente a toser o pujar. Si la tumoración toca la punta del dedo es directa; si el pulpejo o el dorso, es
directa.
 Gorgoteo a la reducción si es un enterocele.
 Percusión:
 Timpanismo (víscera hueca) o matidez (epiplón)
 Auscultación:
 RHA presentes si es un enterocele.

Diagnóstico diferencial:
1- Inguinodinia:
 Piel y Faneras:
 Herpes zoster
 Estructuras osteomioarticulares:
 Esguince inguinal
 Fracturas del cuello del fémur o de la rama isquiopubiana,
 Fracturas por arrancamiento de espinas ilíacas, isquion o trocánter menor en adolescentes
 Osteomielitis pélvica
 Osteítis púbica
 Osteoma osteoide del pubis
 Quistes sinoviales y bursitis de la articulación de la cadera
 Bursitis del psoas

46
 Hematomas retroperitoneales que afectan el psoas
 Enfermedades vasculares:
 Aneurismas rotos o no de la arteria femoral
 Aneurismas rotos o no de la aorta
 Pseudo aneurismas femorales
 Abscesos asociados a prótesis vasculares
 Trombosis venosa superficial
 Isquemia arterial crónica con claudicación de la cadera
 Trombosis de las venas del cordón espermático
 Flebitis del cayado de la safena interna
 Adenomegalias inguinales inflamatoria y tumoral
 Enfermedades nerviosas:
 Hernia discal lateral
 Neuralgia inguinal crónica no asociada a herniorrafia.
 Enfermedades ginecológicas:
 Endometriosis extrapelviana
 Plexopatía lumbosacra del primer trimestre del embarazo
 Trombosis posparto de las venas del ligamento redondo.
2- Síndrome tumoral escrotal
 Síndrome del escroto agudo:
 Torsión del cordón espermático (torsión del testículo)
 Torsión de los apéndices del testículo o hidátides
 Torsión del epidídimo
 Epididimitis aguda
 Traumatismos directos sobre los testículos
 Síndrome tumoral escrotal crónico:
 Hidrocele
 Varicocele.
 Espermatocele
 Quiste del epidídimo
 Tumores malignos testiculares, primarios o metastásicos.
 Trombosis venosa espermática
 Infarto testicular idiopático (de causa desconocida)
 Edema escrotal idiopático
 Paniculitis (Infección de la piel)
 Picadura de insectos
 Gangrena de Fournier
3- Otras tumoraciones inguinales:
 Lipomas
 Adenitis
 Várices del cayado de la safena
Complicaciones:
 Irreductibilidad simple (Incarcerada):
 Constricción del cuello herniario sin oclusión
 Adherencias intrasaculares
 Deslizaminiento
 Pérdida de derecho a domicilio
 Irreductibilidad complicada:
 Atascada
 Estrangulada (cinco etapas):
1.- Congestión y edema.
2.- Infarto intestino mesentérico.
3.- Necrosis y gangrena.
4.- Peritonitis sacular.
5.-Absceso pioestercoráceo.
 Complicaciones inflamatorias:
 Epiploitis
 Peritonitis
 Gangrena
 Fístulas intestinales externas
Exámenes complementarios:
o Hemograma completo

47
 o Glicemia
o Creatinina
o Perfil hepático
o Coagulograma
o Grupo y factor Rh
o P.Orina
o Rayos X de tórax (en mayores de 40 años)
o Electrocardiograma (en mayores de 40 años)
o Rectosigmoidoscopia (en mayores de 40 años) o por sospecha clínica.
o Ultrasonido de próstata y de abdomen (en mayores de 40 años) o por sospecha clínica.
o HIV
o Antígenos de superficie (opcional) o por sospecha clínica.
Prevención:
 Adecuados hábitos higiénicos dietéticos
 Dietas balanceadas que eviten el exceso de peso y la constipación
 Práctica de deportes y evitar una vida sedentaria
 Abolir el hábito de fumar
 Evitar la obesidad
 Evitar la desnutrición
Complicaciones postoperatorias de las herniorrafias:
Complicaciones generales
Cardiovasculares
 Trastornos del ritmo
 Isquemias
 Enfermedades tromboembólicas
Respiratorias
 Atelectasias
 Neumonías
 Insuficiencias respiratorias cuando se reducen grandes hernias con pérdida del derecho a domicilio, sin neumoperitoneo
previo.
Complicaciones específicas
 Hemorragia y hematomas
 Infección del sitio operatorio
 Equimosis
 Orquitis isquémica y atrofia testicular
 Entumecimiento y parestesia
 Paresias
 Paresia por lesión del nervio crural
 Inguinodinia
 Lesión del conducto deferente
 Lesión visceral
 Hernias recidivantes
Hernias crurales
Concepto: protrusión anormal de uno o más órganos abdominales o de una parte de ellos, a través del anillo crural y se exterioriza
por la parte alta e interna del muslo. Algunas pasan por fuera de los vasos femorales o por un intersticio del ligamento de Gimbernat
(raras veces).
Cuadro clínico:
Síntomas:
 Ligeras molestias dolorosas o asintomáticas.
 Ligeros trastornos digestivos, cólicos y dispepsia.
 Aparición de un aumento de volumen, dolorosa o no.
Examen físico:
 Crural:
 Inspección:
 Signo de Asley y Cooper: dolores acentuados en la raíz del muslo y nauseas, cuando el paciente extiende la extremidad y
que se alivian con la flexión.
 Tumor semiesférico, lobulado o liso, en la región superointerna del muslo.
 Palpación:
 Irreductibilidad sin que signifique complicación.
Diagnóstico diferencial:
 Hernia inguinal
 Lipoma

48
  Dilatación del cayado de la safena
 Adenomegalia crural
 Hernia obturatriz
SANGRADO DIGESTIVO
Sumario:
1. Concepto.

2. Clasificación.

3. Patogenia.

4. Pronóstico.

5. Complicaciones.

6. Sangrado Digestivo Alto: etiología, cuadro clínico, diagnostico sindrómico, exámenes paraclínicos, tratamiento general y
especifico.

7. Sangrado Digestivo Bajo: etiología, cuadro clínico, diagnostico sindrómico, exámenes paraclínicos, tratamiento general y
especifico.

Concepto: Cuadro sindrómico que resulta de la expulsión de sangre proveniente del tracto digestivo y sus glándulas anexas desde la
orofaringe hasta el ano, a través de la boca (hematemesis o melenemesis) o del ano (melena, enterorragia o hematoquecia).

 Hematemesis: Expulsión de sangre de color rojo, con coágulos, y en ocasiones con restos de alimentos, a través de la
boca, en forma de vómitos precedidos de nauseas.

 Melenemesis: Cuando la sangre vomitada toma color negruzco, como borra de café.

 Melena: Expulsión de sangre digerida de aspecto untuoso y de color negro en forma de defecación a través del ano.

 Enterorragia: Expulsión de sangre de color rojo brillante y de aspecto fresca como una herida a través del ano y
usualmente mezclada con las heces.

 Hematoquecia: Expulsión de sangre de color rojo oscura a través del ano y mezclada con las heces.
Clasificación:
Según su topografía:
 Sangrado digestivo alto: conjunto de síntomas y signos que resultan de la expulsión de sangre proveniente del tubo
digestivo desde la orofaringe hasta el ángulo duodenoyeyunal o de Treitz, y que incluye las glándulas anexas.
 Sangrado digestivo bajo: conjunto de síntomas y signos que resultan de la expulsión de sangre proveniente del tubo
digestivo desde el ángulo duodenoyeyunal o de Treitz hasta el ano.
Según su cuantía (Colegio Americano de Cirujanos, 1997 vigente):

Parámetro Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Pérdidas en ml <750 750-1500 1500-2000 >2000

Pérdidas en % 15% 15-30% 30-40% >40%

FC <100 lpm >100 >120 >140

TAM >90 >90 <90 <70

Tilt-test Negativo Negativo Positivo Positivo

FR 10-20 rpm 20-30 30-35 >35

Diuresis ml/h >35 30-40 30-20 <20

Estado mental Ligeramente ansioso Moderadamente Confuso Letargo

ansioso

49
 Fisiología Sin repercusión Ligera vasoconstricción Evidente Intensa vasoconstricción
hemodinámica. periférica. vasoconstricción periférica, Sudoración y
periférica, Sudoración y Oliguria
Oliguria

Hemoglobina Hb >10g/l Hb 7-10g/l Hb 7-10g/l Hb <7g/l

Conducta Ingreso y valorar Ingreso y valorar Reanimación Cirugía inmediata

Tilt-test: Consiste en tomar la FC y la TAS al paciente en decúbito supino y luego repetir el procedimiento en posición sentada.
Si con el ortostatismo el pulso se eleva en 20 pulsaciones o la TAS desciende 10 mmHg la prueba es positiva y permite estimar
una pérdida aproximada de 1000 ml de sangre.

Masivo e incontrolable: cuando en un periodo mínimo de 2h hasta 24h y después de transfundido 2L de sangre total o 6 unidades
de glóbulos rojos a la velocidad de infusión requerida no se es capaz de estabilizar la TAS en 100 mmHg , el Hto en 0.27 l/L y la
Hb en 80g/l o mas.
Según su evolución:
 Aguda: Menos de 3-4 días. Habitualmente ocurre una pérdida cuantiosa que pone en peligro la vida del paciente en
poco tiempo y constituye una verdadera urgencia médico-quirúrgica.
 Subaguda: Entre 5 y 10 días.
 Crónica: Más de 10 días. En la que se producen pequeñas pérdidas hemáticas de forma continuada.
Según su etiología:
 Funcionales o Sistémicas
 Autoinmunes
- Panarteritis nudosa
- LES
- Esclerosis sistémica progresiva
 Hemopatías
- Leucemia
- Trombopenias
- Hemofilias
- Policitemia Vera
- CID
- Mieloma
- Anemia Perniciosa
- Hipoprotrombinemia
- S de Rendú-Osler
- S de Schonlein Henoch
- S de Turner
- S de Ehler Danlos
 Otras
- Uremia
- Fallo Hepático Fulminante
- Amiloidosis
- Sarcoidosis
 Orgánicas
 Inflamatorias
 Mecánicas
 Vasculares
 Neoplasias
Patogenia:
Lesiones de los vasos: ruptura, trombosis, embolia, exulceraciones, reblandecimiento, esclerosis, aneurisma y neoformación.
Alteraciones hemodinámicas: cambios en la presión intravascular, vasodilatación arterial, estancamiento venoso.
Alteraciones de la coagulación: discrasias.
Pronóstico:
Reservado cuando se producen en personas mayores de 65 años.
Complicaciones:
Respiratorias:
o Infecciones de las vías respiratorias bajas de origen nosocomial.
o Distress respiratorio.
Cardiovasculares:
o Isquemia coronaria.

50
 o Edema agudo de pulmón por hipervolemia.
Renales:
o Insuficiencia renal aguda

Sangrado digestivo alto

Etiología:
Boca y faringe:
 Traumas
 Tumores ulcerados
Esófago:
 Traumas
 Varices esofágicas sangrantes
 Cuerpos extraños
 Esófago de Barrett
 Esofagitis cáustica
 Esofagitis aguda infecciosa( bacteriana, viral)
 Ulcera péptica del esófago
 Divertículo faringoesofágico o de Zenker
 Divertículo parabronquial o medioesofágico o de Rokitanski
 Divertículos epifrénicos o de Grenet
 Tumores benignos
 Tumores malignos
 Síndrome de Mallory Weiss (desgarro lineal superficial de la mucosa esofágica inferior por vómitos repetidos).
 Síndrome de Boerhaave (rotura del esófago distal por intensos).
Estómago:
 Traumas
 Varices
 Divertículos
 Ulcera péptica
 Ulcera de Curling(quemado)
 Ulcera de Cushing( TCE)
 Ulcera anastomótica
 Gastritis hemorrágica o erosiva
 Tumores benignos
 Tumores malignos
 Hernia hiatal
 Prolapso mucoso en duodeno o esófago
Duodeno:
 Traumas
 Ulcera péptica
 Ulcera anastomótica
 Divertículos
 Tumores benignos
 Tumores malignos
Vasculares:
 Angiodisplasias
 Fístulas Aortoentéricas (arterioesclerótico-rara, prótesis vasculares, aneurismas erosionados)
 Pseudosantoma elástico
 Isquemia Mesentérica Aguda
Extraintestinal o sistémica:
 Autoinmunes: Panarteritis nudosa, LES, Esclerosis sistémica progresiva.
 Hemopatías: Leucemia, Trombopenias, Hemofilias, Policitemia Vera, CID, Mieloma, Anemia Perniciosa,
Hipoprotrombinemia, S de Rendú-Osler, S de Schonlein Henoch, S de Turner, S de Ehler Danlos
 Otras: Uremia, Amiloidosis, Sarcoidosis.
 Glándulas anexas: Fallo Hepático Fulminante, hemobilia, cáncer del páncreas.
CAUSAS MAS FRECUENTES
Gastritis hemorrágica
Ulcera péptica duodenal
Varices esofágicas sangrantes
Ulcera péptica gástrica
Tumores benignos del estómago
Hernia hiatal

51
 Cuadro clínico:
Síntomas:
 Síntomas del sangrado digestivo propiamente dicho:
- Hematemesis o melenemesis: Puede ser en forma de sangre fresca rutilante, lo que indica una
hemorragia activa, o puede ser en forma de restos hemáticos oscuros similares al "poso de café" (melenemesis), que
habitualmente indica que la hemorragia ha cesado o que su débito es muy bajo. Debe diferenciarse del líquido de
retención, que al agregarlo en agua no se disuelve y en el caso de hematemesis si se disuelve la sangre. Debe
diferenciarse de otras formas de hemorragias (falsas hematemesis o seudohematemesis) como las epístaxis y las
hemoptisis (sangre que procede del aparato respiratorio y se exterioriza a través de la tos y la expectoración, es de
carácter espumoso por el aire que contiene). El lavado gástrico a través  de una sonda NG es positivo si la hemorragia está
activa. Puede arrogar un falso negativo en caso de sonda mal colocada (raro), o en caso que la hemorragia se origine en el
duodeno y no halla reflujo de sangre hacia el estómago.
- Melena: Es la salida de sangre por el ano, en forma de una deposición de color negro brillante, pastosa y
maloliente. Suele indicar un origen alto de la hemorragia y se debe a la transformación de la hemoglobina en hematina en
el tracto gastrointestinal. El TR demuestra la presencia de la misma, así como el enema. Deben descartarse las falsa
melenas por ingestión de medicamentos (sales de hierro, bismuto), ciertos alimentos como la remolacha o elaborados con
sangre (morcilla, chorizo) y vino tinto. También debe descartarse hemorragias de la orofaringe, nasofaringe o de las vías
respiratorias (hemoptisis) que al ser deglutida sufre la misma transformación química. No obstante, la melena puede ser la
manifestación de una hemorragia originada en el intestino delgado o tramos proximales del colon, cuando la motilidad
intestinal es suficientemente lenta para permitir la transformación de la hemoglobina.
- Hematoquecia: Es la emisión de sangre rojo rutilante o rojo vinoso por el ano procedente del tubo
digestivo superior debido a un sangramiento profuso o a un tránsito intestinal acelerado. No obstante debemos, tener
mucho cuidado con dicho término, pues internacionalmente comienza a utilizarse como sinónimo de enterorragia que como
veremos más adelante es la forma típica de presentación del SDB. El TR y el enema demuestran la presencia de la misma.
- Pérdidas ocultas: No produce cambios en el aspecto de las heces, y sólo se detecta mediante un reactivo
o cuantificando las pérdidas hemáticas mediante radioisótopos.
 Síntomas de la hipovolemia:
Leve: sin repercusión hemodinámica. Manifestaciones anémicas. Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea, vértigo, visión
borrosa, zumbido de oídos.
Moderada: palidez, frialdad, sudoración, taquicardia, oliguria, hipotensión ortostática y ansiedad.
Severa: franco shock hipovolémico con toma de la conciencia y signos de hipoperfusión tisular de forma progresiva.
 Síntomas asociados a la etiología:
Antecedentes de ingestión de fármacos gastroerosivos: aspirina, otros AINE, esteroides, reserpina.
Antecedentes de ingestión de alcohol.
Antecedentes de úlcera, reflujo o historia de epigastralgia que guarda relación prandial.
Antecedentes de cirrosis hepática (la causa de la hemorragia puede variar en distintos episodios, no siempre tratándose de
una várice esofágica rota).
Situaciones de estrés (ictus, quemaduras, sepsis, postoperatorio, enfermedad grave).
Vómitos intensos previos
Síndrome constitucional o historia familiar
Examen físico:
 Palidez de piel y mucosas.
 Palidez con tinte amarillento.
 Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal.
 Sudoración fría.
 FC, TA, FR, diuresis y estado mental en correspondencia a la magnitud del sangrado.
 Signos de hepatopatía crónica: abdomen en batracio, eritema palmar, disminución de vello axilar
y pubiano, la ginecomastia, íctero, presencia de arañas vasculares, signo de la cabeza de medusa por circulación
colateral periumbilical.
 Telangiectasias múltiples: Síndrome de Rendu-Osler.
 Manchas melánicas en piel y mucosas: Síndrome de Peutz Jeghers.
 Petequias y hematomas: CID, una hemopatía o una vasculitis.
Diagnostico sindrómico:
1. Lavado gástrico con aspiración de sangre o constatar un vómito de sangre. (hasta el 15% de los SDA pueden cursar con
aspirado nasogástrico negativo, cuando ésta se origina en duodeno).
2. Tacto rectal con dedil de guante teñido de una deposición de color negro brillante o sangre rojo rutilante o rojo vinoso.
3. Hb o Hto, grupo y factor Rh, coagulograma.
Exámenes paraclínicos:
Estudios del laboratorio clínico:
 Hemograma completo
 Grupo y factor Rh
 Coagulograma completo
 Creatinina
 TGP/TGO

52
  Bilirrubina
 Proteínas totales y fraccionadas
 Fosfatasa alcalina
 Amoniaco sérico
 Ionograma sérico
 Hemogasometría arterial
 Heces Fecales( carece de valor en el sangrado agudo)
Estudios endoscópicos:
 Panendoscopia urgente diagnóstica y terapéutica:
 Etiología varicosa:
Grado I Paciente de alto riesgo sin varices esofágicas visibles.
Grado II Varices esofágicas que nunca han sangrado.
Grado III Varices esofágicas que sangraron pero ahora no está activo.
Grado IV Varices esofágicas con sangrado activo.
Tratamiento: escleroterapia, endoligaduras, electrocoagulación, fotocoagulación.
 Etiología no varicosa:
a) Ulcera péptica.
Clasificación de Forrest:
I Sangrado activo
IA sangrado en chorro
IB sangrado en resumamiento
II Sangrado reciente
IIA vaso visible no sangrante
IIB coagulo adherido
IIC mancha plana o de hematina
III Base limpia
b) Otras etiologías.
 Cápsula endoscópica.
Estudios imagenológicos:
 Rx abdomen simple: Útil para el diagnóstico de litiasis y cuerpos extraños.
 Esofagogastroduodenografía contrastada: Se pueden apreciar las lesiones que lo originan (úlceras, tumores, várices,
hernia hiatal y divertículos). No es útil en la fase aguda y solo se hará si no hay sangrado activo.
 Etiología varicosa:
- Defecto de lleno en “collar de perlas”
- Bandas tortuosas e irregulares en tercio inferior del esófago
 Etiología ulcerosa:
Signos directos:
- Imagen por adición o nicho ulceroso de Haudec.
- Imagen de sustracción o halo radiotransparente que corresponde al rodete inflamatorio periulceroso.
Signos indirectos:
- Imagen estrellada o convergencia de los pliegues.
- Deformidad del bulbo en hoja de trébol.
- Rigidez, acortamiento o inmovilidad.
 Esofagogastroduodenografía de doble contraste.
 U/S abdominal: Útil para el diagnóstico de dilataciones aneurismáticas, litiasis y tumores.
 TAC
 RMN
 Centelleografía y Gammagrafía con TCc-99: Las técnicas de radioisótopos, como la inyección intravenosa de
99mTc coloidal, permiten identificar lesiones que sangran con un débito muy bajo (0,5 mL/min). Este radioisótopo se
aclara rápidamente del torrente circulatorio, por lo que sólo identificará lesiones que sangren activamente durante la
exploración. En la práctica clínica se utiliza más frecuentemente la gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc,
que ofrece la ventaja de poseer una vida media más larga, con lo que es más probable identificar el origen de la
hemorragia. Estas técnicas ofrecen una información limitada, ya que indican la situación aproximada de la lesión
sangrante y no pueden identificar el tipo de lesión.
 Arteriografía selectiva del tronco celiaco o de la mesentérica superior: Puede identificar lesiones sangrantes
con un débito superior a 0,5-1 mL/min. Está indicada cuando sospechamos que la causa de la hemorragia puede ser
una lesión vascular. Útil también como medio terapéutico (sustancias vasopresoras, embolizar un vaso).
 Esplenoportografia (varices esofágicas): Útil para el diagnóstico de la hipertensión portal.
Otros estudios:
 Sonda de Sengstaken-Blackmore.
 Laparotomía exploradora: Se indica en los casos graves sin diagnóstico.
Tratamiento:
General:
Sangrado digestivo alto leve:

53
- RDC.
- S/V c/6h.
- Pasar sonda de Levin y comprobar sangrado activo.
- Si hay, se deja conectada y abierta a frasco, se aspira y se realiza lavado gástrico cada 3h, y se instila 60 ml de alusil
gel de forma alterna con leche fresca.
- Si no hay, se retira y se prescribe dieta de ulceroso.
- Hidratación y reposición hidroelectrolítica.
- Transfusión de glóbulos rojos si criterio.
- Endoscopia electiva.
- Tratamiento específico por vía oral si es posible.
- Enema evacuante c/8h.
- Hb/Hto c/12h.
- Seguimiento por si evoluciona a moderado.
Sangrado digestivo alto moderado:
- RDG.
- S/V c/3h.
- Pasar sonda de Levin, se deja conectada y abierta a frasco, se aspira y se realiza lavado gástrico cada 3 h, o sonda de
S-B según etiología probable.
- Estabilización hemodinámica con reposición volumétrica.
- Transfusión de glóbulos rojos si criterio.
- Endoscopia de urgencia y, de ser posible, terapéutica.
- Tratamiento específico por vía parenteral hasta que se controle el sangrado.
- Enema evacuante c/8h.
- Hb/Hto c/6h.
- Seguimiento estricto por si agravamiento a masivo incontrolable.
Sangrado digestivo alto masivo:
- RDG.
- S/V c/1h.
- Pasar sonda de Levin, se deja conectada y abierta a frasco, se aspira y se realiza lavado gástrico cada 3 h, o sonda de
S-B según etiología probable.
- Estabilización hemodinámica con reposición volumétrica.
- Transfusión de glóbulos rojos si criterio.
- Endoscopia de urgencia y, de ser posible, terapéutica.
- Tratamiento específico por vía parenteral hasta que se controle el sangrado.
- Enema evacuante c/8h.
- Hb/Hto c/4h.
- Seguimiento estricto por si agravamiento a masivo incontrolable.
Sangrado digestivo alto masivo incontrolable:
- Tratamiento quirúrgico de urgencia.

Especifico:
Sangrado digestivo alto por ulcera péptica o gastritis hemorrágica:
- Reposo físico y mental
- Dieta de ulceroso de forma progresiva desde la de Sippy modificada hasta alimentos más sólidos.
- Bloqueadores de los receptores H²
Cimetidina (amp300mg/2ml; tab 200mg) 1amp EV c/6h o 1tab VO 30min antes de D, A, C y 9 pm
Ranitidina (amp50mg/2ml; tab150mg) 1 a 3 amp EV c/12h o 1tab VO c/12h
Famotidina (amp40mg/2ml; tab20mg) 1amp EV c/12h o 1tab VO c/12h
- Inhibidor de la bomba de protones
Omeprazol (bbo40mg/2ml; tab20mg) 1bbo EV/día o 1tab VO c/12h
Lanzoprazol (tab30mg) 1Tab VO/día
- Citoprotector
Bismuto subcitrato (Q-ulcer) (tab 120mg) 1 tab VO antes de D, A, C y 9pm
Sucralfato (sobre o tab 1g) 1 a 2 tab VO c/6h
- Análogos de la somatostatina.
Octreotide: 1000 μg c/8 h EV durante 1-2 semanas.
- Análogos de las Prostaglandinas E.
Misoprostol (Citotec®) 250µg VO o IV c/6h.
- Inhibidores específicos de los receptores muscarínicos M-1
Pirenzepina 20-40mg c/12h VO.
- Hemostáticos.
EACA (antifibrinolitico), local y sistémico 2g EV o Levin c/4-6h
Epinefrina diluida (1 x 10000) local 1amp diluida a pasar por el Levin c/3h
- Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori
Claritromicina (500mg) 1 tab VO c/12h por 7 días

54
 Metronidazol (250mg) 2 tab VO c/8h por 10 a 15 días
Omeprazol (20mg) 1 tab VO c/12h por 4 a 8 semanas
Se puede sustituir la claritromicina por:
Amoxicilina (tab 500mg) 1tab VO c/8h por 10 días
Tetraciclina (tab250mg) 2tab VO c/6h por 10 días
- Sedante
Diazepam (amp10mg/2ml; tab5mg) 1amp IM c/8-12h o 1tab VOc/8h
Clorodiazepóxido (tab 10mg) 1tab VO c/8h
- Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
Sangrado masivo incontrolable
Sangrado masivo que recidiva después de controlado
Sangrado moderado que recidiva por tercera ocasión
Grupo sanguíneo difícil
Técnica quirúrgica de urgencia
Gastrotomía, hemostasia del vaso sangrante, vagotomía y piloroplastia
Resecciones parciales del estómago
Sangrado digestivo alto por várices esofágicas sangrantes:
1) Tratamiento medico:
- Tapamiento de las varices mediante sonda de balón de Sengstaken-Blakemore o Minnesota.
- Suspensión de la ingestión de proteínas
- Bicomplex (amp) 3 a 4 amp EV diariamente
- Vitamina K (amp 25mg/2ml) 1 amp IM diariamente
- Vitamina C (amp 200mg/2ml) Hasta 5 amp EV diariamente
- Dextrosa hipertónica EV (acción hepatoprotectora)
- Omeprazol (bbo40mg/2ml; tab20mg) 1bbo EV/día a diluir en 100ml dextrosa 5% o clorosodio 0.9 % o 1tab VO
c/12h
- Fármacos para reducir la hipertensión portal: Vasopresina, propranolol, somatostatina, octreotide.
- Prevención de la encefalopatía hepatoamoniacal:
 Aspiración gástrica c/3h.
 AMC local: neomicina 1.5g c/6h o metronidazol 500mg c/8h.
 Enema evacuante c/8h.
2) Tratamiento endoscópico de las várices
3) Tratamiento quirúrgico
- Temporal: ligadura transesofágica de las varices, transeccion esofágica, desvascularización gástrica.
- Definitivo: transplante hepático.

Sangrado digestivo bajo

Etiología:
Intestino delgado:
 Divertículo de Meckel
 Invaginación intestinal
 Trombosis mesentérica
 Tumores benignos
 Fiebre tifoidea
 Vólvulos
 Enteritis inespecíficas
 TB intestinal
 Enteritis regional
 Cuerpo extraño
Colon:
 Enfermedad diverticular
 Tumores benignos( incluye pólipos)
 Tumores malignos
 Colitis bacteriana
 Colitis amebiana
 Colitis ulcerativa idiopática
 Parasitismo intestinal
 TB cecal
 Angiodisplasia
 Traumas
 Endometriosis
Recto y ano:

55
  Fisuras
 Fístulas anales
 Enfermedad hemorroidal
 Tumores benignos
 Tumores malignos
 Proctitis
 Prolapso rectal
 Traumas
 Cuerpo extraño
Vasculares:
 Angiodisplasias
 Fístulas Aortoentéricas (arterioesclerótico-rara, prótesis vasculares, aneurismas erosionados)
 Pseudosantoma elástico
 Isquemia Mesentérica Aguda
Extraintestinal o sistémica:
 Autoinmunes: Panarteritis nudosa, LES, Esclerosis sistémica progresiva.
 Hemopatías: Leucemia, Trombopenias, Hemofilias, Policitemia Vera, CID, Mieloma, Anemia Perniciosa,
Hipoprotrombinemia, S de Rendú-Osler, S de Schonlein Henoch, S de Turner, S de Ehler Danlos
 Otras: Uremia, Amiloidosis, Sarcoidosis.
CAUSAS MAS FRECUENTES
Diverticulosis
Angiodisplasia del colon
Cáncer de colon
Enfermedades anorrectales
Pólipos del colon (adenoma velloso)
Cuadro clínico:
Síntomas:
 Síntomas del sangrado digestivo propiamente dicho:
- Enterorragia : emisión de sangre por el ano en forma de sangre fresca rutilante o de sangre rojo vinoso oscuro
cuyo origen está en colon proximal o intestino delgado, que acompaña a la deposición o se presenta de forma aislada.
- Rectorragia: emisión de sangre fresca rutilante que suele tener un origen rectal o en tramos distales del colon.
- Pérdidas ocultas: No produce cambios en el aspecto de las heces, y sólo se detecta mediante un reactivo o
cuantificando las pérdidas hemáticas mediante radioisótopos.
 Síntomas de la hipovolemia:
Leve: sin repercusión hemodinámica. Manifestaciones anémicas. Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea, vértigo, visión
borrosa, zumbido de oídos.
Moderada: palidez, frialdad, sudoración, taquicardia, oliguria, hipotensión ortostática y ansiedad.
Severa: franco shock hipovolémico con toma de la conciencia y signos de hipoperfusión tisular de forma progresiva.
 Síntomas asociados a la etiología:
En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes son los tumores de colon, la diverticulosis colónica y la
angiodisplasia de colon.
En pacientes jóvenes predominan las afecciones anales y la enfermedad inflamatoria intestinal.
Dolor abdominal acompañante sugiere una etiología isquémica o inflamatoria.
Ausencia de dolor abdominal sugieren los divertículos y la angiodisplasia del colon.
Dolor anal suele acompañar a la hemorragia producida por una fisura anal o por enfermedad hemorroidal.
Diarrea sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o infección.
Estreñimiento puede asociarse a proceso neoformativo o a enfermedad hemorroidal.
Cambio del ritmo deposicional junto a rectorragias deben hacer sospechar un proceso neoplásico, sobre todo en pacientes
mayores de 50 años.
Examen físico:
 Palidez de piel y mucosas.
 Palidez con tinte amarillento.
 Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal.
 Sudoración fría.
 FC, TA, FR, diuresis y estado mental en correspondencia a la magnitud del sangrado.
 Signos de hepatopatía crónica: abdomen en batracio, eritema palmar, disminución de vello axilar y
pubiano, la ginecomastia, íctero, presencia de arañas vasculares, signo de la cabeza de medusa por circulación colateral
periumbilical.
 Telangiectasias múltiples: Síndrome de Rendu-Osler.
 Manchas melánicas en piel y mucosas: Síndrome de Peutz Jeghers.
 Petequias y hematomas: CID, una hemopatía o una vasculitis.
 Tacto rectal:
Inspección de la zona anal en busca de varices hemorroidales y fisuras.

56
 Exploración digital en busca de masas o irregularidades, al tiempo que permitirá investigar la presencia de sangre y su
aspecto.
Diagnostico sindrómico:
1. Lavado gástrico para descartar un posible origen alto del sangrado (hasta un 10% de los sangrados supuestamente
bajos tienen en realidad un origen alto).
2. Tacto rectal con dedil de guante teñido de sangre fresca rutilante o de sangre rojo vinoso oscuro.
3. Hb o Hto, grupo y factor Rh, coagulograma.
Exámenes paraclínicos:
Estudios del laboratorio clínico:
 Hemograma completo
 Grupo y factor Rh
 Coagulograma completo
 Creatinina
 TGP/TGO
 Bilirrubina
 Proteínas totales y fraccionadas
 Fosfatasa alcalina
 Amoniaco sérico
 Ionograma sérico
 Hemogasometría arterial
 Heces Fecales (test de bencilina o guayaco): carece de valor en el sangrado agudo, útil en sangrado oculto.
Estudios endoscópicos:
 Enteroscopia: Es aplicable cuando se sospecha que el origen de la hemorragia se encuentra en el intestino delgado y
las otras técnicas diagnósticas son negativas. La forma más utilizada es la enteroscopia intraoperatoria: el cirujano hace
progresar un endoscopio introducido por vía bucal a través del intestino delgado hasta llegar a la válvula ileocecal.
 Anorrectosigmoidoscopia: Es la primera exploración a practicar en pacientes con rectorragia, puesto que permite
descartar varices hemorroidales y fisura anal como causa de la misma, así como otros procesos localizados en recto
(neoplasias, úlceras, traumas, etc.).
 Fibrocolonoscopia: Esta exploración ha comportado un cambio importante en la estrategia de diagnóstico y tratamiento
del SDB, aunque todavía existe controversia sobre la utilidad de la misma realizada de forma urgente durante la
hemorragia aguda. En estos casos, la presencia de sangre impide la correcta visualización del colon y aumenta el riesgo
de complicaciones. Sólo con una buena preparación del paciente, que no siempre es posible, se consigue una eficacia
diagnóstica entre el 70 y el 90%. La mejor forma de limpiar el intestino es mediante el empleo de soluciones osmóticas
que, tomadas por vía oral, consiguen un lavado anterógrado del colon.
Estudios imagenológicos:
 Rx abdomen simple: Permite el diagnóstico de colitis isquémica, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, tumor
parcialmente obstructor e invaginación intestinal.
 U/S abdominal: Útil para el diagnóstico de dilataciones aneurismáticas y tumores.
 Tránsito intestinal: Puede ser útil para diagnosticar procesos localizados en el intestino delgado que tengan
suficiente expresividad en la radiología baritada: enfermedad de Crohn, divertículos, divertículo de Meckel, tumores, etc.
 Rx contrastado de Colon por Enema con doble contraste y vaciamiento: Sirve como método diagnóstico, si el
sangrado no es activo, y como método terapéutico al taponar el vaso sangrante. Contraindicado en caso de dolor por la
sospecha de perforación.
Imagen por adición: divertículos.
Imagen por sustracción: forma vegetante del cáncer de colon o pólipos.
Imagen de adición-sustracción: forma ulcero-vegetante del cáncer de colon.
Imagen de estenosis: forma estenosante del cáncer de colon.
 Estudios seriados de Colon por Ingestión de Bario: similitud diagnóstica al estudio anterior.
 TAC
 RMN
 Centelleografía-Gammagrafía. por sustracción digitálica con Tc99: Puede detectar hemorragias con un débito
tan bajo como 0,5 mL/min. La administración intravenosa de sulfuro de 99mTc coloidal, que se aclara rápidamente del
torrente sanguíneo, sólo permite detectar hemorragias activas en el momento de realizar la exploración. La técnica más
utilizada es la inyección intravenosa de hematíes marcados con 99Tc. Su principal ventaja es que permanece en el
torrente sanguíneo hasta 24 h después de su administración, por lo que permite detectar hemorragias intermitentes. Las
técnicas isotópicas sólo permiten localizar el área del abdomen donde se produce la hemorragia, sin especificar el tipo
de lesión.
 Gammagrafía con 99Tc pertecnetato: Se utiliza para detectar la presencia de mucosa gástrica ectópica en el
divertículo de Meckel.
 Angiografía estándar selectiva de las arterias mesentéricas: Puede observarse extravasación de contraste en
hemorragias con un débito mínimo de 0,5-1 mL/min. Permite realizar el diagnóstico y al mismo tiempo aplicar un
tratamiento de la lesión. Sus inconvenientes son la escasa disponibilidad y la posibilidad de complicaciones. Si el SDB

57
 no es activo puede demostrar anomalías vasculares potencialmente responsables de la hemorragia (angiodisplasias,
fístula arteriovenoso, hemangiomas, tumores, etc.
Otros estudios:
 Laparotomía exploradora: Se indica en los casos graves sin diagnóstico.
Tratamiento:
General:
La mayoría de los SDB son leves y moderados, y rara vez son masivos.
Sangrado digestivo bajo leve- moderado:
- RDC o G.
- S/V c/3-6h.
- VO suspendida. Cuando se inicie la VO se hará de forma progresiva desde dieta liquida hasta baja en residuos.
- Hidratación y reposición hidroelectrolítica.
- Transfusión de glóbulos rojos si criterio.
- Nutrición parenteral.
- Inhibición de la flora intestinal colónica: Inhibe la actividad de las bacterias colónicas sobre la sangre con menor
producción de amonio, y por ende, disminuye su absorción:
 Neomicina 1,5g c/6h.
- Administrar agentes procoagulantes y antifibrinolíticos:
 Procoagulantes: Vitamina K (amp25mg/2ml) 1amp IV o IM cada 12-24 h.
 antifibrinolíticos: EACA (amp2g/10ml) 1amp IV cada 4-6 h.
- Administrar suplemento vitamínico:
 Vitamina C: 1g/día IV
 Complejo B: 4 amp/día IV
- Vitaminas liposolubles (A, D, E, K): Dichas vitaminas se producen o absorben a nivel colónico por lo que deben
administrarse suplementariamente.
- Administrar antiácidos:
 Alusil gel: 30ml VO c/3h.
- Pasar sonda de Levin, dejar abierta a frasco y aspirar cada 3h.
- Enema baritado diagnostico y terapéutico.
- Enemas evacuantes c/8h: Impide que el amonio producto del metabolismo de la sangre dentro del colon se absorba al
torrente sanguíneo. Pueden administrarse sustancias con acción vasoconstrictora local (epinefrina diluida al 1 x 10000) o
estabilizadoras de la fibrina (EACA). Algunos lo contraindican porque remueve los coágulos hemostáticos.
- Hb/Hto c/12h.
- Tratamiento específico según la etiología.
- Seguimiento por si evoluciona a masivo.
La gran mayoría de los SDB cesan espontáneamente con estas medidas.
Sangrado digestivo bajo masivo incontrolable:
- Tratamiento quirúrgico de urgencia.
Especifico:
Sangrado digestivo bajo por diverticulosis del colon:
- Suele ceder espontáneamente en la mayoría de pacientes (80-90%), aunque recidiva en el 25% de pacientes en el
transcurso de la hospitalización.
- Perfusión de vasopresina por vía arterial: consigue detener la hemorragia de origen diverticular en el 90% de los casos.
- Embolización arterial: se reserva para pacientes no candidatos a cirugía a pesar de persistir la hemorragia.
- Tratamiento quirúrgico: se debe reservar para los pacientes con hemorragia persistente o para aquellos con una alta
tasa de recidivas en los que ha fallado el tratamiento angiográfico. Técnica: hemicolectomía izquierda.
Sangrado digestivo bajo por angiodisplasia del colon:
- Tratamiento endoscópico (electrocoagulación o termocoagulación): en pacientes con una hemorragia persistente o
recidivante.
- Tratamiento quirúrgico: debe reservarse para pacientes con hemorragia incoercible o con múltiples recidivas a pesar del
tratamiento conservador. Consiste en la resección intestinal. Debido al carácter difuso de las lesiones de angiodisplasia, la
hemorragia recidiva hasta en el 40% de los pacientes sometidos a resección intestinal segmentaria.
Sangrado digestivo bajo por cáncer de colon:
- Tratamiento quirúrgico: hemicolectomía.

INFECCIONES QUIRURGICAS

Sumario:
8. Infecciones quirúrgicas. Concepto. Agentes patógenos. Patogenia. Fisiopatología.
9. Infecciones postquirúrgicas. Concepto. Clasificación. Pronóstico. Complicaciones. Etiología, cuadro clínico, diagnostico
sindrómico, exámenes paraclínicos, tratamiento general y especifico.
Concepto: Conjunto de procesos sépticos que necesitan algún proceder quirúrgico para su tratamiento, y que incluye además las
complicaciones sépticas secundarias a una intervención quirúrgica.
Agentes patógenos:

58
 1) Bacterias
GRAM POSITIVAS
AEROBIAS
COCOS:
CATALASA POSITIVOS:
 Staphylococcus aureus.
 Staphylococcus epidermidis.
 Otros Staphylococcus coagulasa negativos (S. Saprophyticus).
CATALASA NEGATIVOS:
 Enterococcus faecalis.
 Enterococcus faecium
 Leuconostoc sp.
 Streptococcus agalactiae (Streptococcus del grupo B)
 Streptococcus bovis.
 Streptococcus pneumoniae.
 Streptococcus pyogenes (Streptococcus del grupa A).
 Streptococcus del grupo viridans (anginosus, mutans).
BACILOS:
 Bacillus anthracis.
 Corynebacterium diphtheriae.
 Corynebacterium
 Erysipelothrix rhusiopathiae.
 Gardnerella vaginalis.
 Microorganismos ácido-resistentes (BAAR):
o Mycobacterium avium.
o Mycobacterium kansasii.
o Mycobacterium leprae
o Mycobacterium tuberculosis.
o Nocardia sp.
ANAEROBIAS
COCOS:
 Peptostreptococcus sp.
 Gemella morbillorum.
 Peptococcus niger.
BACILOS:
NO FORMADORES DE ESPORAS:
 Actinomyces sp.
 Bifidobacterium sp.
 Eubacterium sp.
 Proprionibacterium sp.
FORMADORES DE ESPORAS:
 Clostridium botulinum.
 Clostridium perfringens.
 Clostridium tetani.
 Clostridium sp.
GRAM NEGATIVAS
AEROBIAS
COCOS:
 Moraxella (Branhamella) catarrhalis.
 Neisseria gonorrhoeae.
 Neisseria meningitidis.
BACILOS:
 Enterobacterias:
o Citrobacter sp.
o Enterobacter aerogenes
o Escherichia coli.
o Klebsiella sp.
o Morganella morganii.
o Proteus sp.

59
 o Providencia rettgeri.
o Salmonella sp.
o Salmonella typhi.
o Serratia marcescens.
o Shigella sp.
o Yersinia enterocolitica.
o Yersinia pestis.
 Enterobacterias no fermentadoras:
o Aeromonas hydrophila.
o Chromobacterium violaceum
o Plesiomonas shigelloides.
o Pasteurella multocida.
o Vibrio cholerae.
o Vibrio vulnificus.
 No fermetantadoras, no enterobacterias:
o Acinetobacter calcoaceticus.
o Acinetobacter xylosoxidans
o Eikenella corrodens
o Flavobacterium meningosepticum.
o Pseudomonas aeruginosa
o Pseudomonas sp.
COCOBACILOS:
 Actinobacillus actinomycetemcomitans.
 Bartonella bacilliformis.
 Brucella sp.
 Bordetella sp.
 Campylobacter sp.
 Haemophilus sp.
 Haemophilus influenzae.
 Helicobacter pylori.
 Legionella sp.
 Rochalimaea sp.
 Clamidias
o Chlamydia trachomatis.
o Chlamydia pneumoniae.
o Chlamydia psittaci.
 Riquetsias
o Rickettsia prowazekii.
o Rickettsia rickettsii.
 Mycoplasma pneumoniae.
 Borrelia burgdorferi.
 Leptospira sp.
 Treponema pallidum
ANAEROBIAS
COCOS:
 Veillonella sp.
BACILOS:
 Bacteroides fragilis.
 Bacteroides.
 Fusobacterium sp.
 Prevotella sp.
2) Virus
3) Hongos
Patogenia:
 Huésped
o Factores Modificables
- Anemia
- Malnutrición por defecto o por exceso (obesidad)
- Tejido necrótico
- Hematomas
- Cuerpos extraños
- Suciedad

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 - Irritación de la piel
- Zonas de roce
- Excoriaciones
- Lesiones pruriginosas
- Fatiga física y mental
o Factores Potencialmente modificables
- Prematuridad
- Diabetes mellitus
- Ictericia
- Sepsis
- convalecencia de enfermedades que incluye: leucemia, uremia, quemaduras, traumatismos graves, neoplasias
avanzadas, etc.
- Inmunosupresión o inmunodisfunción
o Factores No modificables
- Edad
- Enfermedad vascular periférica
- Radiación
 Agente patógeno
o Número de gérmenes contaminantes.
o Virulencia y toxigenicidad.
o Vías de contaminación (directa o indirecta).
o puerta de entrada.
o sinergismo bacteriano.
o AMC previos.
 Ambiente
Fisiopatología:

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 Feto: medio estéril

Nacimiento

Recién nacido

Adquiere flora residente

Colonización

Patogenicidad Convivencia

Piel y
mucosas Barrera natural inespecífica

Respuesta vascular
Inmunoglobulina G
Ac específicos Fagocitosi
Cascada de Quimiotaxis
s
complemento

Multiplicación

Daño
Infecciones postquirúrgicas
Concepto: Conjunto de procesos sépticos que surgen como complicaciones secundarias a una intervención quirúrgica, tanto a
nivel del sitio operatorio, así como en otras localizaciones.
Clasificación:
Infección del Sitio Operatorio:
- Infección incisional superficial.
- Infección incisional profunda.
- Infección de órgano o espacio del sitio operatorio
Infección de otras localizaciones:
Aparato respiratorio:
- Laringitis
- Traqueobronquitis
- Bronconeumonía (broncoaspiración, contaminación externa o sepsis local preexistente)
- Neumonía
- Abscesos pulmonares
Aparato cardiovascular:
- Flebitis periférica
- Flebitis profundas (pileflebitis)
- Bacteriemia

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 - Septicemia
- Endocarditis
- Miocarditis
Sistema linfático:
- Linfangitis aguda (reticular y troncular)
- Adenitis aguda
Aparato urinario:
- Uretritis
- Cistitis
- Pielonefritis
- Pionefrosis
- Flegmón perinefrítico
Aparato digestivo:
- Parotiditis
- Esofagitis aguda
- Gastritis aguda
- Enterocolitis (seudomembranosa y necrotizante)
- Hepatitis (bacterianas y virales)
- Abscesos hepáticos
- Colangitis
- Pancreatitis (infecciosas, abscesos)
- Proctitis
- Abscesos perianales y perirrectales.
Serosas:
- Peritonitis difusa
- Peritonitis localizada: Absceso subfrénico, Absceso del Douglas, Abscesos interasas.
- Empiema.
- Pericarditis
Aparato genital:
- Vulvitis
- Colpitis
- Metroanexitis (Con o sin absceso tubario)
- Ooforitis y/o absceso del o vario
- Orquiepididimitis
- Vaginalitis
Sistema nervioso:
- Neuritis
- Meningitis
- Encefalitis
- Abscesos cerebrales
- Tétanos
Sistema osteomioarticular:
- Sinovitis aguda
- Osteomielitis
- Tenosinovitis
- Artritis
Mamas
- Celulitis
- Abscesos
INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO
CONCEPTO:
Afectación de tejidos superficiales, profundos y órgano/espacio involucrados en el sitio operatorio debido a la contaminación
bacteriana causada por un procedimiento quirúrgico.
DEFINICIONES DE INFECCIÓN DEL ESPACIO QUIRÚRGICO FORMULADA POR LA SURGICAL WOUND INFECTION TASK
FORCE (1992)
(La presencia de cualquiera de las cinco condiciones listadas basta para declarar la existencia de una infección postoperatoria del
espacio quirúrgico).
1. Presencia de drenaje purulento.
2. Drenaje líquido espontáneo a través de la herida (independientemente de si el cultivo bacteriológico de dicho líquido es positivo o
no lo es).
3. Presencia de signos locales de infección (infecciones superficiales) o presencia de signos radiológicos evidentes de infección
(profundas).
4. Identificación de un absceso o cualquier tipo de infección en una re-exploración quirúrgica o radiológica invasiva.
5. El diagnóstico de infección por parte del cirujano encargado del cuidado del paciente.

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CLASIFICACIÓN:
Infección incisional superficial:
 Ocurre dentro de los 30 días después de cirugía.
 Compromete únicamente la piel y tejidos blandos subcutáneos a la incisión.
 Mínimo una de las siguientes condiciones:
 Drenaje purulento, con o sin confirmación microbiológica por la incisión superficial.
 Aislamiento del microorganismo en un fluido o tejido.
 Mínimo uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor, inflamación, eritema, calor o que el cirujano
haya abierto deliberadamente la herida quirúrgica, excepto si el cultivo es negativo.
 Diagnóstico de Infección Incisional Superficial realizado por el cirujano.
 No se reporta como infección incisión superficial:
 Inflamación o secreción del sitio donde entra el punto.
 Infección en la episiotomía o en la circuncisión de un recién nacido.
 Infección de una quemadura.
 Si la incisión compromete planos más profundos, que se extienda a la fascia o al músculo.
Infección incisional profunda:
 Infección que ocurre en los 30 días después de la cirugía si no existe un implante.
 Hasta un año después si hay implante relacionado con la cirugía.
 La cirugía envuelve tejidos blandos profundos (fascia y músculo).
 Mínimo una de las siguientes condiciones:
 Drenaje purulento de esta zona, sin que comprometa infecciones de órgano y espacio del sitio operatorio.
 Dehiscencia de suturas profundas espontáneas o deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene al
menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38ºC), dolor localizado, irritabilidad a la palpación; a
menos que el cultivo sea negativo.
 Absceso u otra evidencia de infección que afecte la incisión profunda al examen directo, durante una
reintervención, por histopatología o examen radiológico.
 Diagnóstico de infección incisional profunda hecha por el cirujano o por la persona que lo esté atendiendo.
 No es reportada como infección incisional profunda:
 Infecciones de órgano y espacio que drenen a través de la incisión.
Infección de órgano y espacio:
 La infección ocurre en los 30 días siguientes a la cirugía, sin implante.
 La infección ocurre al año siguiente de la cirugía, cuando hay un implante en el lugar quirúrgico.
 La infección puede relacionarse con la cirugía y compromete cualquier órgano o espacio diferente a la incisión, que fue
abierto o manipulado durante el procedimiento quirúrgico.
 Mínimo una de las siguientes condiciones:
 Drenaje purulento a través de un dren que es sacado de un órgano o espacio por la incisión.
 Microorganismos aislados de un cultivo tomado en forma aséptica de un líquido o tejido relacionado con órgano
y espacio.
 Un absceso u otra evidencia de infección que envuelva el órgano o el espacio, que sea encontrado al examen
directo durante reintervención, por histopatología o examen radiológico.
 Diagnóstico de infección de órgano y espacio por el cirujano que lo está atendiendo.
Clasificación de la operación según el riesgo de contaminación establecidos por el National Research Council de los
Estados Unidos (1964) y adoptada por el American Collage of Surgeons.
Cirugía limpia:
Es aquella en la cual se mantiene una técnica aséptica, no hay inflamación y no se compromete el tracto genitourinario,
gastrointestinal ni respiratorio. Tales operaciones son usualmente electivas y la herida se cicatriza casi siempre en primera
intención. En adición, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje
cerrados. Las heridas incisionales que ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir en esta categoría si cumplen con
estos criterios. El riesgo de infección no debe pasar del 2% y es menor al 5%.
Cirugía limpia-contaminada:
Cirugía en la cual se penetra al tracto genitourinario, gastrointestinal o respiratorio bajo condiciones controladas pero la
contaminación con su contenido no es significativa. Específicamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el apéndice,
la vagina y la orofaringe, se incluyen en esta categoría, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de
la técnica quirúrgica. El riesgo de infección oscilar entre el 5-10%.
Cirugía contaminada:
Es aquella en la cual se encuentra inflamación aguda sin exudado, incluyen aquellas cirugías donde se ha roto la técnica aséptica
o volcado contenido de una víscera hueca, así como heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, cirugías con falla mayor
de la técnica quirúrgica estéril (ej. masaje cardíaco abierto) o derrame abundante de líquido intestinal. El riesgo de infección
oscila entre 10 y 20%.
Cirugía sucia:
Incluye aquellas sobre heridas inveteradas, con abscesos, material purulento o una víscera perforada. Heridas traumáticas viejas
con retención de tejido desvitalizado o aquéllas que tienen infección clínica o víscera perforada. Esta definición sugiere que los
organismos causantes de la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugía. La infección
puede ocurrir en más del 20%.

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