PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la afectación
del nervio facial
A. Méndez Guerrero, D. Gata Maya, A. Domingo Santos y J. Hernández Gallego
Servicio de Neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Palabras Clave: Resumen
- Parálisis facial central La parálisis facial (PF) es la neuropatía craneal más frecuente y su etiología engloba desde proce-
- Parálisis facial periférica sos banales, totalmente reversibles, hasta causas potencialmente graves que pueden conducir in-
- Nervio facial cluso a la muerte. La principal herramienta para llegar a un diagnóstico exacto es la realización de
una buena anamnesis y una exploración física y neurológica cuidadosas. Las PF se han clasificado
clásicamente en centrales y periféricas, aspecto muy importante de diferenciar para realizar una
aproximación diagnóstico-terapéutica acertada. En este protocolo se revisan las principales cau-
sas de afectación del nervio facial y se propone un algoritmo que facilite el enfoque diagnóstico.
Keywords: Abstract
- Central facial paralysis
Diagnostic protocol for facial nerve impairment
- Peripheral facial paralysis
- Facial nerve Facial paralysis (PF) is the most common cranial neuropathy and its etiology includes from trivial
processes, fully reversible, even potentially serious causes, which may even lead to death. The
main tool to reach an accurate diagnosis is the realization of a good history and careful physical
and neurological examination. The PF were classified conventionally in central and peripheral, very
important aspect of difference for a successful diagnostic and therapeutic approach. This paper
reviews the main causes of facial nerve involvement and an algorithm that facilitates the
diagnostic approach is proposed.
Consideraciones dos tercios superiores de la cara– y otra inferior –que inerva
el tercio inferior restante–. Es importante conocer que la mi-
El nervio facial es un nervio eminentemente motor, aunque tad superior del núcleo recibe inervación supranuclear bila-
también vehiculiza fibras parasimpáticas –responsables de la teral, mientras que la porción inferior recibe únicamente
secreción de las glándulas lacrimal, submandibular y sublin- inervación supranuclear contralateral (fig. 1). Es por ello que
gual–, fibras sensoriales especiales que recogen la sensación en lesiones supranucleares hay una afectación exclusiva de la
del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, da iner- musculatura del tercio inferior facial.
vación sensitiva a una pequeña zona cutánea a nivel del con- Al enfrentarse a un paciente con una PF tenemos que
ducto auditivo externo (CAE) y fibras motoras especiales establecer, en primer lugar, si la afectación se debe a un pro-
para el músculo del estribo. La porción motora somática del ceso central (PF central) o, en cambio, la noxa afecta al ner-
nervio inerva la musculatura de la mímica facial, por lo que vio periférico propiamente dicho (PF periférica), ya que el
cuando se lesiona aparece la parálisis facial (PF). enfoque diagnóstico será completamente distinto. Cuando
Existe una peculiaridad anatómica en la inervación del está afectada únicamente la musculatura del tercio inferior
facial que tiene una importancia clínica trascendental. El nú- de la cara se habla de PF central, ubicándose la lesión en el
cleo motor del facial, ubicado en la protuberancia, está divi- hemisferio cerebral contralateral a la misma. Si la afectación
dido en una mitad superior –que inerva la musculatura de los es de la hemicara completa (superior e inferior) estaremos
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA AFECTACIÓN DEL NERVIO FACIAL
Parálisis facial Parálisis facial Parálisis facial
supranuclear nuclear infranuclear
Lesión
supranuclear
Lesión núcleo
del facial
Nervio facial
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Esquema de la inervación central del núcleo del nervio facial.
ante una PF periférica, estando la lesión ipsilateral a la pará- crimal) que ayudan a localizar topográficamente la lesión
lisis. Esta regla tiene una excepción: la lesión exclusiva del (ver más adelante).
núcleo protuberancial del facial cursa con una PF de toda la
hemicara ipsilateral a la lesión, pero es una PF por lesión del
sistema nervioso central (SNC) y a tales efectos debe mane-
Exploración física
jarse igual que una PF central. Por ello, proponemos hablar Es esencial una exploración detallada de la función motora
de PF supranuclear (PFS), nuclear (PFN) –ambas centrales– del nervio facial, ya que permitirá diferenciar la PF central de
e infranuclear (PFI) –siempre periférica–. la periférica. Para ello, comprobaremos si el paciente puede o
no arrugar la frente/cerrar los ojos (fig. 2). En caso de poder
realizar estas acciones, estaremos ante una PFS y será necesa-
Anamnesis ria una neuroimagen urgente. En caso de no poder arrugar la
frente, estaremos ante una PF periférica y habrá que diferen-
El primer paso al evaluar un paciente con PF es realizar ciar entre PFI (verdaderamente periférica) y PFN (central
una historia clínica detallada. Comenzaremos preguntando por lesión del núcleo motor facial). Para ello, realizaremos un
por antecedentes familiares y personales, especialmente examen neurológico exhaustivo en busca de otros datos de
por factores de riesgo vascular y patología otorrinolaringo- focalidad neurológica: si únicamente existe la mencionada PF,
lógica. Debemos conocer si ha habido antecedente trau- será una PFI; por contra, si encontramos más alteraciones
mático, fiebre, síntomas sistémicos, así como la forma de (oculomotricidad anormal, debilidad muscular, hipoestesia),
comienzo (aguda, subaguda o crónica). Es imprescindible estaremos ante una PFN. En caso de PFI, nunca puede olvi-
enfatizar en posibles síntomas neurológicos deficitarios: darse la palpación de las glándulas parótidas, la inspección del
pérdida de fuerza, alteraciones de la sensibilidad y de la CAE y tímpano en búsqueda de lesiones de herpes zoster.
oculomotricidad. Hay síntomas que relatan los pacientes Una vez hayamos establecido el diagnóstico de PFI puede
(dolor retroauricular, alteraciones del gusto/secreción la- establecerse una topografía lesional (fig. 3).
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VII)
Parálisis facial
No ¿Puede cerrar el ojo/arrugar la frente? Sí
Parálisis facial “periférica” Parálisis facial “central”
Solicitar TC/RM
Exploración cerebral
física y NRL
detallada Evaluación
por neurología
Parálisis facial nuclear
Parálisis facial infranuclear
INFRECUENTE
Otros signos asociados:
diplopía, hemiparesia,
hipoestesia
Palpación parotídea normal
Otoscopia normal Parálisis facial idiopática
No vesículas/lesiones cutáneas Sí (o de Bell)
en CAE o paladar blando
Protección corneal
Corticosteroides
No
Tratamiento según causa
Parálisis facial secundaria
(o sintomática)
Tumor parotídeo
Patología oído medio
VVZ (síndrome de Ramsay Hunt)
Neurinomas del nervio facial
Fractura de peñasco
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de la parálisis facial.
CAE: conducto auditivo externo; NRL: neurológica; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computadorizada; VVZ: virus de la varicela zoster.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA AFECTACIÓN DEL NERVIO FACIAL
SÍNDROMES TOPOGRÁFICOS
Núcleo del VI nervio craneal
Síndrome suprageniculado:
Motor total; gustativo total (lacrimal y salivar); gustativo
Síndrome infrageniculado y supraestapedial:
Núcleo del tracto solitario Motor total; secretorio parcial (salivar); gustativo
Síndrome infraestapedial y supracordal:
Núcleo espinal Motor (salvo músculo del estribo); secretorio parcial (salivar); gustativo
Núcleo
salivatorio del V nervio craneal
Síndrome infracordal y suprasensitivo:
superior
Motor (salvo músculo del estribo); secretorio parcial (salivar)
Síndrome extracraneano:
Núcleo motor
Motor (salvo músculo del estribo)
del nervio facial
Nervio intermediario
de Wrisberg
Rama motora del nervio facial Meato del conducto auditivo interno
REGIÓN
LABERÍNTICA Nervio pretroso superficial mayor
Ganglio
geniculado
Glándula lacrimal
REGIÓN Lengua (2/3 anteriores)
TÍMPANO-MASTOIDEA Glándula submandibular
Glándula sublingual
Ramo temporal
Nervio cuerda
del tímpano
Nervio para el
músculo del estribo
Ramo cigomático
REGIÓN
EXTRACRANEAL
Ramo bucal
Agujero estilomastoideo
Ramo mandibular
Ramo cervical
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3. Anatomía del nervio facial y síndromes topográficos.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VII)
TABLA 1 suele ser bueno (90% recuperación completa a partir de tres
Situaciones en las que es necesario solicitar pruebas complementarias
en una parálisis facial semanas). Se trata con corticoides si no han pasado 7 días
desde el inicio de los síntomas (prednisona 1 mg/kg/día du-
Curso progresivo a lo largo de más de una semana rante 5 días y descenso progresivo en unos 10 días). Aunque
Afectación bilateral la asociación de antivírico (aciclovir u otro) mejora el pro-
Afectación exclusiva o predominante de una de las ramas del nervio facial nóstico, no es estadísticamente significativo2. Es importante
Vesículas y/o lesiones cutáneas en conducto auditivo externo en su cara anterior
prevenir el daño corneal con “lágrimas artificiales”, pomadas
oftálmicas y oclusión nocturna hasta que el paciente pueda
Otitis media previa o patología del oído medio conocida (por ejemplo, colesteatoma)
ocluir el ojo.
Traumatismo craneal
Existencia de espasmos musculares faciales desde el inicio A continuación enumeramos otras causas de PF.
No mejoría tras 6 semanas
Infecciosas
Pruebas complementarias Virus de la varicela-zoster (síndrome de Ramsay Hunt)
Reactivación del VVZ a nivel ótico. Suele cursar con la tríada
Son imprescindibles en caso de PFS y PFN, donde será ne- clásica de otalgia, PF y vesículas en el tímpano/CAE (cara
cesario solicitar una tomografía computadorizada (TC) y/o anterior). Hasta un 30% de los casos cursa sin vesículas (her-
resonancia magnética (RM) cerebral. En cambio, en las PFI pes sine herpete). Pueden afectarse otros nervios craneales,
nunca estará indicada la realización de exámenes comple- especialmente el V y el VIII. El diagnóstico se hace al obser-
mentarios, a menos que se cumpla alguno de los aspectos var las típicas vesículas de VVZ. El tratamiento combina cor-
recogidos en la tabla 1. En cuanto a las pruebas a realizar en ticoides en la pauta arriba descrita con antivírico (aciclovir
estos casos “atípicos” estarían: RM cerebral, TC de peñascos, 800 mg/4 horas, 10 días; valaciclovir 1.000 mg/8 horas, 7 días;
punción lumbar, serología para el virus de la varicela zoster famciclovir 500 mg/8 horas, 7 días; siempre por vía oral). El
(VVZ) y electromiografía (EMG), como pruebas destacadas. pronóstico es mucho peor que el de la PF idiopática con más
porcentaje de secuelas.
Etiología Otras
La enfermedad de Lyme y la infección por el virus de la in-
Las principales causas de PF se enumeran a continuación. munodeficiencia humana (VIH) se sospecharán en pacientes
seleccionados cuando la evolución natural de la PF no es la
esperada.
Parálisis facial supranuclear/parálisis facial
nuclear
Tumores
Cualquier lesión que afecte a la vía corticobulbar desde su ori-
gen en el córtex hasta el núcleo motor del facial es susceptible Lo más frecuente son los parotídeos. No obstante, el nervio
de producir este tipo de PF. Las etiologías más frecuente son: puede afectarse a otros niveles. De importancia clínica es el
enfermedad cerebrovascular, esclerosis múltiple, tumores e ángulo pontocerebeloso donde los neurinomas del VIII del
infecciones del SNC. Es importante recordar que en la PFS, nervio craneal pueden afectar al facial.
la paresia afectará exclusivamente al tercio inferior de la cara
contralateral; mientras que en el caso de la PFN, la hemicara
afecta será la ipsilateral y en toda su extensión. En este último Patología otorrinolaringológica
caso, es frecuente la asociación de otros datos de focalidad
neurológica: alteraciones oculomotoras y hemiparesia contra- Otitis media aguda o crónica colesteatomatosa. Por ello es
lateral, que nos permiten diferenciarla de una PFI. necesario hacer otoscopia.
Parálisis facial infranuclear Traumática por fractura del hueso temporal
La etiología más frecuente es desconocida y se habla de PF Ocurren en casi el 50% de los casos de fracturas transversales
idiopática (o de Bell)1, en la que se presupone un agente in- del peñasco y alrededor de un 20% de las longitudinales.
feccioso vírico (VHS-1). El inicio suele ser agudo en el curso
de varios días, con dolor moderado retroauricular/mastoi-
deo. El paciente suele notar alteración gustativa y molestia Parálisis facial bilateral
ante sonidos estridentes. Otros refieren sensación de pares-
tesias/tirantez en la hemicara afecta. El diagnóstico es clínico Obliga a hacer un amplio estudio etiológico3, ya que la pará-
sin necesidad de estudios complementarios. El pronóstico lisis idiopática, salvo excepciones, es unilateral. La causa más
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA AFECTACIÓN DEL NERVIO FACIAL
frecuente es el síndrome de Guillain Barré, donde la afecta-
ción bulbar, la rápida evolución con debilidad de las cuatro
Bibliografía
extremidades y la arreflexia dan el diagnóstico. Otras etiolo- r Importante rr Muy importante
gías a considerar son: enfermedad de Lyme, sarcoidosis, se-
roconversión del VIH, infiltración por carninoma/linfoma y ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
síndrome de Melkersson-Rosenthal. ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Conflicto de intereses ✔
1. Baugh R, Basura G, Ishii L, Schwartz SR, Drumheller CM, Burkholder R, et
al. Clinical practice guideline: Bell’s palsy. Otolaryngol Head Neck Surg.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 2013;149:S1-S27.
✔
2. Gronseth GS, Paduga R. Evidence-based guideline update: steroids and an-
tivirals for Bell palsy: report of the Guideline Development Subcommittee of
the American Academy of Neurology. Neurology. 2012;79:2209-13.
✔
3. Oosterveer DM, Bénit CP, de Schryver EL. Differential diagnosis of recu-
rrent or bilateral peripheral facial palsy. J Laryngol Otol. 2012;126:833-6.
Medicine. 2015;11(76):4580-5 4585
