Enfermería geriátrica

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 Enfermería geriátrica
Coordinador: Andrés Pérez Melero

Profesor titular interino de Enfermería Geriátrica.

E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología.
Universidad Complutense.

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 P ROYECTO EDITORIAL
ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA

COORDINACIÓN
Juan V. Beneit Montesinos

Primera reimpresión: octubre 1997

Segunda reimpresión: abril 2000
Tercera reimpresión: septiembre 2002

Diseño de cubierta: JV Diseño gráfico

Ilustraciones: Coral Muñoz Moreno

© Andrés Pérez Melero

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
[Link]

ISBN: 978-84-995801-1-1

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.

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 Colaboradores

Juan Alarcón García

Traumatólogo.
Mutua Castilla. Madrid.

Pedro Daniel Arribas Manzanal

Fisioterapeuta. Colaborador del Departamento de Enfermería.
Universidad Complutense.

Luciano Badanelli Rubio

Odontólogo.
Centro de Especialidades Odontológicas. Madrid.

Pedro Javier Cañones Garzón

Médico de Atención Primaria.
Consultorio Isla de Oza. Área VI.

Amelia Cordero Villafáfila

Profesora asociada de Ciencias de la Conducta.
E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense.

Federico Miguel Cuesta Triana

Residente de Geriatría.
H. U. San Carlos. Madrid.

Luis Fernández Carmena

Profesor titular del Departamento de Enfermería.
Universidad Complutense.

José Santiago Filgueira Rubio

Coordinador de la Unidad de Valoración Geriátrica.
H. U. Gregorio Marañón. Madrid.

Carmen Gamella Pizarra

Profesora titular de Educación Sanitaria.
E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense.

Carmen García Carrión

Profesora titular interina del Departamento de Enfermería.

5
Universidad Complutense

Asunción García González

Profesora de la Escuela Nacional de Sanidad. Enfermera.
Unidad de Cuidados Paliativos del H. U. Gregorio Marañón. Madrid.

Pedro Gil Gregorio

Geriatra. Adjunto del Servicio de Geriatría. H. U. San Carlos. Madrid.

Almudena Gil López-Oliva

Residente de Farmacología Clínica.
H. U. San Carlos. Madrid.

Francisco Javier Gómez Pavón

Residente de Geriatría.
H. U. San Carlos. Madrid.

M.a Luz González Fernández

Profesora ayudante del Departamento de Podología.
Universidad Complutense.

Juan Antonio González García

Fisioterapeuta. Colaborador del Departamento de Enfermería.
Universidad Complutense.

Pedro González Gil

Residente de Geriatría.
H. U San Carlos. Madrid.

Máximo A. González Jurado

Profesor titular de Patología Podológica.
Director del Departamento de Podología E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología.
Universidad Complutense.

M.a Ángeles Guimera Ferrer-Sama

Enfermera. Servicio de Nefrología.
H. U. Gregorio Marañón. Madrid.

Pedro J. Lázaro Calvo

Odontólogo.
Centro de Especialidades Odontológicas. Madrid.

Ana Isabel Martín Graczyk

6
Geriatra facultativa especialista de Área. Área VII. Madrid.

Esther Martínez Almazán

Residente de Geriatría.
H. U. San Carlos. Madrid.

Juan Ramón Méndez Barroso

Profesor titular de Ciencias de la Conducta.
E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense.

M.a Rosario Morales Lozano

Profesora ayudante del Departamento de Podología.
Universidad Complutense.

Carmen Navarro Ceballos

Residente de Geriatría.
H. U. San Carlos. Madrid.

M.a José Orduña Bañón

Terapeuta ocupacional.
Servicio de Geriatría. H. U. San Carlos. Madrid.

Enrique Pacheco del Cerro

Profesor titular de Farmacología.
E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense.

Isabel Pérez Tamayo

Adjunta del Servicio de Urgencias.
Hospital General de Móstoles.

Teresa Pin Villauriz

Terapeuta ocupacional.
Servicio de Geriatría. H. U. San Carlos. Madrid.

Esperanza Rayón Valpuesta

Profesora titular de Enfermería Médico-Quirúrgica.
E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense.

José Manuel Reuss Fernández

Geriatra. Director Médico de la Residencia Asistida de Manoteras. INSERSO. Madrid.

José Manuel Ribera Casado

Profesor titular de la Facultad de Medicina. Universidad Complutense.

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Jefe de Servicio de Geriatría del H. U. San Carlos. Madrid.

M.a Dolores Rodríguez Martínez

Profesora titular de Ciencias de la Conducta.
E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense.

Inmaculada Rodríguez Moreno

Residente de Geriatría.
H. U. San Carlos. Madrid.

Jesús Sánchez Martos

Catedrático de Educación Sanitaria.
Director del Departamento de Enfermería. E. U. de Enfermería, Fisioterapia y
Podología. Universidad Complutense.

Emilio Vargas Castrillón

Profesor asociado de Farmacología.
E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense.
Adjunto de Farmacología Clínica. H. U. San Carlos. Madrid.

Carlos Verdejo Bravo

Profesor asociado del Departamento de Medicina.
Facultad de Medicina. Universidad Complutense.

Antonio Villarino Marín

Catedrático de Bioquímica.
E U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universicaa Complutense.

8
 Índice
Agradecimientos
INTRODUCCIÓN

PARTE I. PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA

1. ANTROPOLOGÍA DE LA VEJEZ
A. Pérez Melero

1.1. Introducción
1.2. El viejo en las distintas culturas
1.3. Aspectos antropológicos de la ancianidad en las sociedades industriales

2. ASPECTOS DEMOGRÁFICOS Y SOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO

I. Rodríguez Moreno y P. Gil Gregorio

2.1. Introducción
2.2. Conceptos demográficos
2.3. Aspectos sociales

3. EL PROCESO BIOLÓGICO DEL ENVEJECIMIENTO

A. Pérez Melero y J. A. González García

3.1. Introducción
3.2. Teorías del envejecimiento
3.3. Teorías genéticas
3.4. Teorías estocásticas
3.5. Teoría integradora

4. CARACTERÍSTICAS DEL ENVEJECIMIENTO EN EL ORGANISMO

A. Pérez Melero y J. A. González García

4.1. Introducción
4.2. El envejecimiento de células del tejido conjuntivo
4.3. Sistema cardiovascular
4.4. Aparato respiratorio
4.5. Sistema musculoesquelético
4.6. Sistema nervioso
4.7. Aparato digestivo

9
 4.8. Sistema endrocrino
4.9. Otras manifestaciones del envejecimiento

5. ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO

J. R. Méndez Barroso, Ma D. Rodríguez Martínez y A. Cordero Villafáfila

5.1. Introducción
5.2. Concepto de inteligencia
5.3. Métodos de investigación
5.4. Procesos mnésicos
5.5. Clasificación de los diferentes tipos de memoria
5.6. Aprendizaje
5.7. Sociología de la ancianidad

6. LA MARCHA DEL ANCIANO

A. Pérez Melero

6.1. Introducción
6.2. La marcha humana
6.3. Características de la marcha del anciano
6.4. Causas de trastornos de la marcha en los ancianos
6.5. Valoración del equilibrio y de la marcha del anciano

PARTE II. CUIDADOS GENERALES DEL ANCIANO

7. LA FUNCIÓN DE LA ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DE LOS ANCIANOS

A. Pérez Melero

7.1. Introducción
7.2. El equipo asistencial en geriatría
7.3. Ámbitos de actuación de la enfermería

8. LA HISTORIA CLÍNICA EN ENFERMERÍA GERIÁTRICA

A. Pérez Melero. Ó Serna Fernández y J. L. Camacho Pastor

8.1. Introducción
8.2. Datos recogidos en la historia clínica
8.3. Modelo de historia clínica de enfermería en geriatría

9. VALORACIÓN GERIÁTRICA
F. J. Gómez Pavón y J. M. Ribera Casado

10
 9.1. Introducción
9.2. Concepto de valoración geriátrica
9.3. Objeto de la valoración geriátrica: el anciano frágil
9.4. Objetivos de la valoración geriátrica
9.5. Componentes de la valoración geriátrica
9.6. Evaluación de la función física
9.7. Valoración mental
9.8. Evaluación de la función social
9.9. Modelo de evaluación geriátrica
9.10. Eficacia de la valoración geriátrica

10. MEDIDAS PREVENTIVAS Y CUIDADOS BÁSICOS EN EL ANCIANO

A. Pérez Melero, E. González Plaza y Ma A. Jiménez Gómez

10.1. Introducción
10.2. Medidas preventivas
10.3. Cuidados básicos

11. NUTRICIÓN
A. Villarino Martín

11.1. Nutrición y envejecimiento

11.2. Factores que influyen en las necesidades nutricionales de las personas
ancianas
11.3. Necesidades nutricionales en los ancianos
11.4. Malnutrición en el anciano
11.5. Recomendaciones y raciones dietéticas en el anciano

12. ACTIVIDAD FÍSICA

A. Pérez Melero, J. Rodrigo Rodríguez y J. S. Cantero Bengoechea

12.1. Introducción
12.2. Finalidad del ejercicio físico en el paciente geriátrico
12.3. Beneficios del ejercicio físico
12.4. Evaluación y prescripción del ejercicio físico en el anciano
12.5. Elaboración de un programa de actividad física
12.6. Programas de ejercicios básicos

13. UTILIACIÓN DE FÁRMACOS EN EL ANCIANO

E. Vargas Castrillón, A. Gil López-Oliva, E. Pacheco del Cerro y J. V Beneit
Montesinos

11
 13.1. Introducción
13.2. Factores responsables de la modificación de la respuesta farmacológica en
los ancianos
13.3. Principios generales de prescripción en pacientes geriátricos
13.4. Utilización de grupos farmacológicos específicos

14. PRINCIPIOS DE FISIOTERAPIA EN GERIATRÍA

J. A. González García, P. D. Arribas Manzanal y A. Pérez Melero

14.1. Introducción a la gerontofisioterapia

14.2. Características de la gerontofisioterapia
14.3. Principios de gerontofisioterapia
14.4. Indicaciones de la gerontofisioterapia

15. TERAPIA OCUPACIONAL EN GERIATRÍA

Ma J. Orduña Bañón y T. Pin Villauriz

15.1. Introducción
15.2. Concepto de terapia ocupacional
15.3. Objetivo y enfoque de la terapia ocupacional
15.4. Actividades de la vida diaria y ayudas técnicas
15.5. Valoración psicológica y funcional en terapia ocupacional
15.6. La terapia ocupacional y la familia
15.7. Procesos patológicos susceptible; de tratamiento en terapia ocupacional

PARTE III. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PROBLEMAS COMUNES DE LOS

ANCIANOS

16. TRASTORNOS DEL SUEÑO

A. Pérez Melero

16.1. Introducción
16.2. Epidemiología de los trastornos del sueño en ancianos
16.3. Trastornos del sueño
16.4. Diagnóstico
16.5. Tratamiento

17. ALTERACIONES SENSORIALES EN EL ANCIANO

A. Pérez Melero, Ma V. Cabello Sánchez y Ma A. Jiménez Gómez

17.1. Introducción

12
 17.2. Visión
17.3. Oído
17.4. Olfato
17.5. Gusto
17.6. Tacto

18. SALUD BUCAL EN EL ANCIANO

P. J. Lázaro Calvo y L. Badanelli Rubio

18.1. Efectos del envejecimiento en el estado de salud de las estructuras bucales

18.2. Xerostomía

19. PROBLEMAS CUTÁNEOS EN EL ANCIANO

A. Pérez Melero

19.1. Envejecimiento cutáneo

19.2. Problemas cutáneos más frecuentes
19.3. Úlceras por presión

20. EL PIE DEL ANCIANO

M. A. González Jurado, Ma L. González Fernández y Ma R. Morales Lozano

20.1. Introducción
20.2. Alteraciones estructurales en la tercera edad
20.3. Problemas dermatológicos del pie del anciano
20.4. Trastornos de las uñas en d anciano
20.5. Vasculopatías periféricas en el anciano
20.6. Neuropatía diabética en el anciano
20.7. Criterios de valoración del profesional de enfermería en el pie geniátrico

PARTE IV CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS Y

OTROS PROBLEMAS DE SALUD

21. VÉRTIGO Y SÍNCOPE

P. Gil Gregorio y F. M. Cuesta Triana

21.1. Vértigo
21.2. Síncope

22. ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y DE LA

TERMORREGULACIÓN

13
 A. Pérez Melero y J. L. Camacho Pastor

22.1. Introducción
22.2. Alteraciones hidroelectrolíticas
22.3. Alteraciones de la termorregulación

23. INCONTINENCIAS
C. Verdejo Bravo y C. Navarro Ceballos

23.1. Introducción
23.2. Incontinencia urinaria
23.3. Incontinencia fecal

24. ESTREÑIMIENTO DIARREA

E. Martínez Almazán y A. I. Martín Graczyk

24.1. Introducción
24.2. Estreñimiento
24.3. Diarrea

25. INMOVILIDAD
A. Pérez Melero y A. Jarillo Sánchez

25.1. Concepto de inmovilidad

25.2. Causas de inmovilidad en el paciente geriátrico
25.3. Consecuencias de la inmovilidad en el anciano
25.4. Valoración del anciano inmovilizado

26. CAÍDAS, TRAUMATISMOS Y FRACTURAS EN EL ANCIANO

J. Alarcón García, M. A. Núñez Vecino y A. Pérez Melero

26.1. Introducción
26.2. Tipos de traumatismos
26.3. Fracturas
26.4. Fracturas más frecuentes en el anciano
26.5. Reducción del coste en el paciente traumatizado

27. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

A. Pérez Melero

27.1. Introducción
27.2. Enfermedad vascular cerebral

14
 27.3. Enfermedad de Parkinson

28. DEMENCIAS
A. Pérez Melero

28.1. Concepto de demencia

28.2. Tipos de demencia
28.3. Epidemiología
28.4. Enfermedad de Alzheimer
28.5. Demencia vascular
28.6. H. Problemas asociados en las demencias
28.7. I. Estrategias asistenciales
28.8. J. Recursos asistenciales para la demencia

29. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

J. R. Méndez Barroso, A. Cordero Villafáfilay y Ma D. Rodríguez Martínez

29.1. Introducción
29.2. Trastornos ansiosos
29.3. Trastornos del humor
29.4. Trastornos delirantes
29.5. Trastornos mentales orgánicos
29.6. Alcoholismo y abuso de otras sustancias
29.7. Patología psiquiátrica derivada de la farmacoterapia

30. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

E. Rayón Valpuesta y C. García Carrión

30.1. Introducción
30.2. Fisiopatología
30.3. Síndromes más frecuentes en el anciano
30.4. Procedimientos diagnósticos
30.5. Procedimientos terapéuticos

31. TRASTORNOS RESPIRATORIOS

A. Pérez Melero, F. Torija Rodríguez de Liébana y Ma A. Jiménez Gómez

31.1. Introducción
31.2. Neumonía
31.3. Limitación crónica al flujo aéreo
31.4. Tromboembolismo pulmonar

15
32. TRASTORNOS DIGESTIVOS
P. González Gil y A. I. Martín Graczyk

32.1. Introducción
32.2. Alteraciones en la cavidad oral
32.3. Disfagia
32.4. Dolor retroesternal o epigástrico
32.5. Anorexia, náuseas y vómitos
32.6. Dolor abdominal
32.7. Hematemesis, melenas y rectorragia
32.8. Incontinencia fecal

33. TRASTORNOS RENALES Y UROLÓGICOS

M. A. Guimera Ferrer-Sama y J. S. Filgueira Rubio

33.1. Introducción
33.2. Cambios morfológicos y funcionales del aparato renal
33.3. Diálisis
33.4. Aféresis

34. TRASTORNOS ENDOCRINOLÓGICOS Y METABÓLICOS

P. J. Cañones Garzón, A. Pérez Melero, L. Fernández Carmena, C. Gamella
Pizarro y J. Sánchez Martos

34.1. Introducción
34.2. Hipotiroidismo
34.3. Diabetes mellitus
34.4. Dislipidemias

35. TRASTORNOS OSTEOARTICULARES

I. Pérez Tamayo y A. Pérez Melero

35.1. Introducción
35.2. Problemas articulares
35.3. Trastornos óseos

36. CUIDADOS PERIOPERATORIOS

A. Pérez Melero y A. Jarillo Sánchez

36.1. Introducción
36.2. Riesgos perioperatorios
36.3. Intervenciones más frecuentes

16
 36.4. Complicaciones postoperatorias

37. CUIDADOS PALIATIVOS

A. García González y A. Pérez Melero

37.1. Introducción
37.2. Historia de los cuidados paliativos
37.3. Enfermedad terminal
37.4. Objetivos y bases terapéuticas de los cuidados paliativos
37.5. La familia del paciente en situación terminal

PARTE V. ASPECTOS SOCIOSANITARIOS DE LA ATENCIÓN GERIÁTRICA

38. RECURSOS ASISTENCIALES

J. M. Reuss Fernández

38.1. Introducción
38.2. Características de la enfermedad en el anciano
38.3. Recursos asistenciales
38.4. Importancia de los cuidados continuados
38.5. Otros niveles asistenciales geriátricos
38.6. El papel de la enfermería en esta organización asistencial

39. EDUCACIÓN SANITARIA

J. Sánchez Martos y C. Gamella Pizarro

39.1. Introducción
39.2. Condicionantes sociosanitarios del envejecimiento
39.3. La educación sanitaria en la atención geriátrica
39.4. La educación sanitaria geronto-geriátrica

40. ASPECTOS ÉTICOS DE LA ATENCIÓN GERIÁTRICA

A. Pérez Melero

40.1. Introducción
40.2. La edad como factor en las decisiones médicas
40.3. Autonomía del anciano
40.4. Malos tratos institucionales y familiares
40.5. Reanimación cardiopulmonar
40.6. Suspensión de medidas de soporte vital
40.7. Eutanasia

17
 40.8. Mantenimiento de los cuidados

BIBLIOGRAFÍA

18
 Agradecimientos

Este libro quiere ser, ante todo, una respuesta agradecida a la confianza depositada
en el coordinador de la obra por el Director de la Escuela Universitaria de Enfermería,
Fisioterapia y Podología de la Universidad Complutense, profesor Juan V. Beneit, al
encargarle la elaboración de un Manual de Enfermería Geriátrica, Pero sería injusto no
reconocer también la participación –directa o indirecta– de diversas personas en la tarea,
en ocasiones ingrata, de culminar con éxito la realización del libro. En este sentido, el
coordinador quiere manifestar su gratitud a todos los colaboradores del mismo. Sin sus
aportaciones habría resultado muy difícil, tal vez imposible, la confección del libro.
También quiere expresar su agradecimiento a las profesoras de la Escuela de Enfermería,
Fisioterapia y Podología, Carmen García Carrión, Carmen Martínez Rincón y Esperanza
Rayón Valpuesta, por sus sugerencias y constante estímulo durante la elaboración de la
obra. Finalmente, desea mostrar su reconocimiento a los profesores J. M. Ribera Casado,
Jefe del Servicio de Geriatría; M. A. González Jurado, Director del Departamento de
Podología, y J. Sánchez Martos, Director del Departamento de Enfermería, por la
participación de sus colaboradores en distintos capítulos del libro; a Miguel Ángel Núñez
Vecino, por el procesamiento informático del texto, y a Andrés Lloves Ucha, por el
asesoramiento en la iconografía.

19
 Introducción

La experiencia de varios años de docencia en la Universidad Complutense y la

relación habitual con profesionales de la enfermería y la medicina, tanto de hospitales
como de atención primaria, me han hecho ver la necesidad de cambiar los planteamientos
de la enseñanza de Enfermería Geriátrica. Los alumnos de enfermería suelen estar
deslumbrados por la labor profesional de enfermeros y enfermeras de unidades especiales
(cuidados intensivos, urgencias, neonatos, quirófanos, etc.), Cuando se les pregunta por
sus futuros proyectos profesionales, manifiestan su deseo de trabajar en alguno de esos
servicios al finalizar sus estudios. Cuando terminan la carrera y comienzan a ejercer su
profesión, habitualmente en las suplencias de verano de los hospitales, la realidad con la
que se encuentran es muy distinta: servicios de medicina interna, traumatología,
neurología, etc., en los que predominan los pacientes ancianos. También señalan la
experiencia propia y la ajena que estos profesionales recién graduados no siempre están
suficientemente preparados para prestar asistencia a los ancianos. Este hecho puede
deberse a que desconocen las características biológicas, psicológicas y sociales de los
ancianos, o a que tienen un conocimiento insuficiente de los problemas de salud más
frecuentes en este colectivo, de su forma de presentación, de su pronóstico o de los
cuidados que se deben procurar.
Este libro pretende facilitar al alumno de enfermería los conocimientos necesarios
sobre el anciano, sus enfermedades y dolencias, y los cuidados a seguir en cada caso.
Para tal fin, se ha buscado la colaboración de distintos profesionales sanitarios, y de
diversas procedencias, porque consideramos que la asistencia geriátrica, en cualquier
ámbito de la sanidad (atención primaria, hospitales, residencias asistidas), debe ser
multidisciplinaria e interdisciplinaria para una mayor efectividad. Además, una visión
multidisciplinaria suele ser, a nuestro juicio, más amplia que una visión unidisciplinaria.
El libro estudia, como se ha apuntado, los problemas de salud más habituales en los
ancianos. Se ha tenido especial interés en tratar con amplitud algunos temas que no han
sido suficientemente desarrollados en otras publicaciones similares, e incluir otros, por lo
general ausentes en los manuales de la disciplina disponibles en el mercado.
Por último, los autores querrían ayudar a modificar las actitudes de los alumnos de
enfermería en un sentido más favorable a la población anciana, cada vez más numerosa
en nuestro país y, en ocasiones, más desamparada. Sería bueno que estos futuros
profesionales tuvieran siempre presente las palabras de Simone de Beauvoir en el prólogo
de su obra La Vejez:

En el futuro que nos aguarda está en cuestión el sentido de nuestra vida; no sabremos quiénes
somos si ignoramos lo que seremos: reconozcámonos en ese viejo, en esa vieja. Así tiene que ser si
queremos asumir en su totalidad nuestra condición humana. Por lo mismo no seguiremos aceptando
con indiferencia la desventura de la postrera edad, nos sentiremos incluidos: lo estamos.

20
 Andrés Pérez Melero

21
 Parte I
Principios de gerontología

22
 1
Antropología de la vejez

Objetivos

• Describir la evolución de las actitudes sociales los ancianos.

• Identificar las características de los ancianos en antropología social.
• Señalar la situación de los ancianos en los diferentes ámbitos sociales.

1.1. Introducción

Hace tan sólo medio siglo, los mayores de 65 años representaban en nuestro país el
7% de la población. Su esperanza de vida era de unos 65 años, para las mujeres, y de 60
años, para los hombres. En la actualidad, las estadísticas muestran datos muy diferentes:
los mayores de 65 años superan el 13% y la esperanza de vida ha aumentado unos 15
años. El incremento de la población anciana y los cambios políticos, económicos y
sociales experimentados por la sociedad española en los últimos decenios, han
contribuido a modificar una estructura familiar de tipo patriarcal y un sistema de valores
que otorgaba al anciano una posición de respeto dentro de la estructura social.
Para comprender la inversión en la estimación social que ha sufrido el anciano en los
últimos tiempos, se analizarán a continuación algunos aspectos antropológicos
relacionados con la vejez.

1.2. El viejo en las distintos culturas

Los antropólogos describen tradicionalmente tres tipos de sociedades: las cazadoras-

recolectoras, las agricultoras-ganaderas y las industrializadas.
Las sociedades cazadoras-recolectoras están constituidas por nómadas, cuyo sistema
de subsistencia se basa en la recolección de frutos y vegetales, según las estaciones, y en
la caza o la pesca. En este modelo de sociedad un individuo es considerado viejo cuando
ya no puede salir a cazar. Pese a su limitación social, los ancianos que no pueden
procurarse su propio alimento reciben ayuda del resto de la colectividad. Esta conducta
solidaria se mantiene mientras los alimentos disponibles son suficientes para todo el

23
grupo. Se considera que la función del anciano en estas sociedades es la transmisión
simbólico-cultural de conocimientos, y ello justifica el respeto por el anciano y su
manutención. Sin embargo, cuando surgen períodos de sequía y escasean la caza o la
pesca, y los recursos alimenticios son insuficientes, la opción más frecuente es el
sacrificio de los viejos a manos de los miembros jóvenes de la tribu. Practican lo que se
denomina gerontocidio. En algunos pueblos son los mismos viejos los que deciden morir,
conscientes de que la vejez les ha convertido en una carga para la comunidad. Esta
actitud de los viejos se denomina gerontocidio pasivo o suicidio altruista.
Las sociedades agrícolas y ganaderas son sedentarias, tienen mayor seguridad en la
obtención de alimentos y poseen un modelo de organización social más complejo. Existe
una división y distribución del trabajo, y los ancianos pueden desarrollar tareas
específicamente destinadas a ellos. Los ancianos están vinculados a prácticas mágicas o
religiosas, y representan el depósito de las tradiciones, las cuales abarcan normas
sociales, conocimientos agropecuarios, etc. En algunas sociedades agrícolas los ancianos
detentan el poder político o religioso y, en casi todas, el poder social y familiar.
Las sociedades industriales, por el contrario, presentan un modelo familiar distinto.
Existen núcleos familiares formados por padres e hijos, frecuentemente separados de los
abuelos. Las migraciones interiores y la participación en un modelo económico distinto,
que abandona el cultivo de la tierra o la cría de ganado para dedicarse a la producción
industrial cerca de núcleos urbanos, favorecen el cambio de las relaciones familiares.
Cuando los abuelos han entrado en la senectud y no pueden valerse por sí mismos, el
resto de la familia acepta en su hogar la presencia del anciano durante un cierto tiempo,
aunque se tiende, bien a la rotación por las casas de los distintos hijos, o bien al ingreso
en una institución de acogida.

Si en los pueblos cazadores-recolectores, el límite a partir del cual se elimina a los ancianos está
en relación directa con la supervivencia misma del grupo, en las sociedades industrializadas el límite a
partir del cual la familia se desentiende de los ancianos está en relación con el confort de las
generaciones productoras (Fericgla, Envejecer, 1992).

1.3. Aspectos antropológicos de la ancianidad en las sociedades industriales

Se tratarán en los siguientes apartados algunos de los rasgos más significativos de la

ancianidad y su repercusión.

1.3.1. La jubilación como rito

En una obra ya clásica dentro de la antropología, Les Rites de Passage, Van

Gennep, al hablar sobre los ritos de crisis vitales, afirma que todo el proceso por el que
un individuo pasa de una ubicación placentaria, en el útero materno, a la instalación

24
definitiva en la sepultura, presenta una serie de momentos críticos de transición que todas
las sociedades ritualizan y señalan públicamente con ceremonias apropiadas, para
subrayar la importancia del individuo y la pertenencia al grupo. Para Van Gennep, estos
momentos relevantes son el nacimiento, la pubertad, el matrimonio y la muerte. En todos
ellos hay ceremonias y ritos que realzan los cambios de status de los individuos.
Todos estos cambios pueden interpretarse como salidas y entradas. No serían
simplemente pasos, sino más bien actos de atravesar o transiciones.
En todo rito de transición hay tres fases:

1. Fase de separación: Comprende la conducta simbólica por la que se expresa la

separación del individuo o grupo: el muchacho que ha llegado a la pubertad
abandona el grupo de los niños.
2. Fase liminal: El individuo no tiene caracteres bien definidos, ya que atraviesa
un entorno cultural que tiene pocos o ninguno de los atributos del estado
pasado o del futuro.
3. Fase de reagregación o reincorporación: El individuo adquiere los caracteres
y prerrogativas del grupo al que ha accedido.

En las sociedades primitivas el púber adquiere la condición de adulto mediante, por

ejemplo, la circuncisión ritual, y se le considera, a partir de ese momento, apto para ser
guerrero, para el matrimonio, etc.
Otra expresión de los ritos de transición aún vigente en nuestros días y en nuestra
sociedad pese a su antigüedad, es la profesión religiosa en una orden monástica. Es un
proceso cuyas etapas poseen, además, una gran riqueza simbólica. El individuo que ha
decidido consagrar su vida en el monacato, sufre inicialmente la fase de separación, por
la cual pierde las características mundanas, representada simbólicamente por el
despojamiento de los vestidos seglares y la imposición del hábito. Pasa a la fase liminal,
al noviciado y a la profesión temporal, que suponen un período de prueba y de
purificación. En esta fase no ha perdido completamente las características del seglar, pero
carece todavía de los rasgos del profeso. Tras un lapso de tiempo variable, el individuo
que ha superado la etapa de la purificación es admitido a la profesión por la cual se
incorpora definitivamente a la comunidad y adquiere los distintivos de su nuevo estado,
simbolizados por la imposición de la cogulla en una ceremonia pública y solemne.
A los ancianos, que a lo largo de su vida han pasado por varios ritos de transición
(nacimiento, pubertad -y su equivalente simbólico, el servido militar–, matrimonio,
estudios –en los universitarios con los ritos de iniciación o novatadas, liminal o período
de aprendizaje y de inclusión o ceremonia de graduación–, trabajo –oposiciones, período
de prueba, trabajo estable), al llegar a una edad determinada, se les impone un nuevo
rito: la jubilación.
A diferencia de los anteriores ritos de transición, en la jubilación existe una fase
excluyente, simbolizada en ocasiones por un obsequio de la empresa, un homenaje, el
nombramiento de profesor emérito,…) pero no va seguida de otra fase inclusiva. El

25
anciano no pasa a otro estatus definido o con características propias. Los posibles
símbolos de esta nueva etapa de su vida, asumidos en otros períodos de la historia
(canas, arrugas, luto,…) no se aceptan hoy. Se rechazan los símbolos (mediante tintes
para el cabello, cosméticos, ropas de colores) como un mecanismo de defensa
inconsciente, para negar la realidad de la vejez y, en parte, para no admitir la otra
realidad asociada a la senectud, que es la separación de la vida laboral y, por ello, del rol
social que el individuo desempeñaba. El viejo, en expresión de Simone de Beauvoir, se
va a definir ahora sólo por una exis y no por una praxis, ya que, como afirma Burgess,
la función del jubilado consiste precisamente en no tenerla.

1.3.2. Estructura familiar

En épocas pasadas la familia se organizaba en núcleos extensos, en general bajo la

autoridad de un patriarca, Con la Revolución Industrial del pasado siglo, este modelo
familiar cedió paso a las familias nucleares, en las cuales el anciano quedaba ya
descolgado, o al menos perdía la posición de privilegio detentada hasta entonces. Los
miembros jóvenes de la familia establecían relaciones más o menos próximas con el
anciano.
En la actualidad, por el contrario, los más jóvenes organizan su realidad social a
partir de redes en las que los grupos de edad revisten una importancia creciente. Esta
disociación intergeneracional origina una relación familiar descompensada, y se produce
un desajuste entre las expectativas de los ancianos y la realidad de sus relaciones
familiares, que se traduce en signos de desarraigo y marginalidad.
Otro aspecto significativo de la estructura familiar del anciano es el progresivo
protagonismo de la mujer en el liderazgo doméstico, en aquellos hogares que conservan
aún la convivencia matrimonial. Cuando uno de los miembros de la pareja muere, al
proceso del duelo se agregan sentimientos de desvalimiento y abandono que acrecientan
el desarraigo.

1.3.3. Territorialidad

Todas las sociedades y grupos humanos tienen en común la posesión de un territorio

donde transcurre su vida y desarrollan sus actividades.
Muchos ancianos han tenido en común a lo largo de la historia –y tienen también en
la actualidad– la pérdida de su territorialidad. Salvo excepciones, han sido asumidos por
otras demarcaciones territoriales: el hogar de los hijos, el asilo o, más recientemente, la
residencia.
El ingreso en la residencia supone la pérdida de la lucha vital, y crea en el sujeto
institucionalizado profundas vivencias de abandono e inutilidad, agravadas por la pérdida
del ámbito privado y por la imposición de asumir determinadas pautas de

26
comportamiento social, marcadas por una disciplina exterior al individuo, la pérdida de la
autonomía y la erosión de la propia identidad.
S. de Beauvoir señala que las fases por las que atraviesa un anciano en una
residencia comienzan con la segregación, y continúan con el abandono, la decadencia y el
deterioro psíquico, para terminar en la muerte. Y la muerte sobreviene al 8% de los
ingresados en los 8 primeros días de estancia; al 28,7% en el primer mes; al 54,4% al
primer año y el 65,4% ha muerto ya antes de los 2 años de estancia, a pesar de no
presentar ninguna enfermedad grave en el momento del ingreso.
Frente a este panorama desolador, relacionado con pérdida de la propia
territorialidad, se ha producido a comienzos de los años ochenta el surgimiento de Clubes
y Centros para la Tercera Edad, tanto de titularidad pública como privada. Este
fenómeno ha modificado ya pautas de conducta en un sector de la población anciana y
ha contribuido a facilitar la relación social entre los ancianos y a disminuir la vivencia de
desarraigo. Ha favorecido, además, la cohesión de los mayores como grupo de edad
diferenciado, con intereses propios, rasgos culturales específicos y exigencias definidas.

1.3.4. Organización social

Hasta tiempos recientes los ancianos estaban asilados, sumidos en sus propios
vaivenes existenciales. Las necesidades económicas y de atención y la influencia de los
medios de comunicación han facilitado una organización de los mayores, apenas intuida
hace tan sólo tres décadas. Los ancianos, ahora organizados, se están convirtiendo
progresivamente en grupos de presión. Ningún partido político osaría plantear
abiertamente en sus programas electorales el recorte de las pensiones de jubilación, por el
riesgo bien fundado de derrota en las urnas. Los “Gray Panthers”, en Estados Unidos de
Norteamérica y, más tímidamente, las Asociaciones de Jubilados y Pensionistas de
España? están alzando la voz para reclamar sus derechos. La consecución de sus
reivindicaciones y la influencia que puedan ejercer en la transformación de las actuales
actitudes sociales hacia los viejos quedan aún por demostrar.

1.3.5. Cultura de la ancianidad

No se puede establecer que exista en nuestro país una cultura de los ancianos con
identidad propia. Existen, sin embargo, datos claros que contribuyen a delinear un perfil
cultural determinado. Entre ellos, destacan el origen rural de las tres cuartas partes de los
ancianos españoles, con tradiciones y costumbres propias, la vivencia en general
traumática de la Guerra Civil española, una acusada identidad étnica y valores éticos
rígidos, marcados por conceptos como la laboriosidad, la austeridad, el sentido del deber.
Estos factores determinan una estabilidad cultural anclada en modelos ya desfasados y
con escasas posibilidades de evolución. Este perfil cultural, aun sin constituir una cultura

27
propiamente dicha, posee unos rasgos y expectativas que no coinciden con el resto de la
sociedad.
Nuevas pautas de comportamiento y nuevos valores impuestos desde fuera por los
medios de masas y la estructura oficial están generando un nuevo modelo cultural en los
ancianos, orientado fundamentalmente a la obtención de satisfacciones psicológicas.

28
 2
Aspectos demográficos y sociales del
envejecimiento

Objetivos

• Describir los conceptos demográficos más importantes en relación con la vejez.

• Describir los aspectos sociales de la vejez.

2.1. Introducción

La Demografía es la ciencia que estudia las poblaciones desde el punto de vista

regional, nacional o mundial.
Desde la segunda mitad del siglo XX ha comenzado un fenómeno llamado
“envejecimiento demográfico”. Como datos que apoyan esta afirmación, se establece
que, en la actualidad, existen en el mundo 370 millones de personas mayores de 60 años,
y se estima que en el año 2020 se alcanzarán los mil millones. El envejecimiento es
debido a dos razones, principalmente, al descenso de la fecundidad y de la mortalidad
precoz, que es aquella que se produce antes de los 70 años.
Como consecuencia de este hecho, mientras los países en vías de desarrollo se
caracterizan por alta mortalidad y natalidad, y tienen una pirámide poblacional de base
ancha, que corresponde a la edad infantil, los países desarrollados tienen baja mortalidad
y natalidad y, por tanto, la mayor anchura de la pirámide corresponde a la edad adulta; la
pirámide tiende a hacerse un rectángulo. En la figura 2.1 Se representa una pirámide
poblacional que muestra las características antes señaladas. Otros tipos de pirámides
poblacionales –no representados en la figura– tienen un aspecto diferente, denominado
“as de piques”.

29
Fuente: Instituto Nacional de Estadística.

FIGURA 2.1. Población total (en millones), por edad y sexo.

2.2. Conceptos demográficos

Para entender el envejecimiento, es necesario aclarar y conocer una serie de

conceptos,

2.2.1. Índice de envejecimiento

Es el porcentaje de individuos mayores de 65 años con respecto al total de la

población.
Suecia es el país que tiene el índice de envejecimiento más alto, con un 18% de su
población mayor de 65 años, estimándose que para el año 2050 será del 21,4%. España
está en una situación intermedia, pasando del 5%, a principios de siglo, al 13,2% en
1991, y se prevé que llegue al 23% en el año 2050 (cuadro 2.1). En este incremento

30
inciden dos factores: el alargamiento de la vida de los ancianos y la disminución de la
natalidad, que en España ha pasado de 2,8 hijos por mujer, en 1980, a 1,2 en 1994.
Dentro de la población anciana, hay que distinguir dos subgrupos: el de los “recién
jubilados”, de los 65 a 80 años, y el de los “viejos viejos”, mayores de 80 años. Este
último subgrupo representa el 20% de los ancianos y el 4% de la población total en los
países desarrollados. Existe gran tendencia a que esta población de los “muy ancianos”
siga creciendo. En el momento actual, en España, la población de los “viejos viejos” pasa
de un millón de personas (figura 2.2).
Es importante distinguir estos dos grupos por razones sociales, económicas y
asistenciales. Los más ancianos suelen tener más dependencias y, por ello, plantean más
necesidades socio-sanitarias que cubrir de forma adecuada.

CUADRO 2.1
Índice de envejecimiento (1980-2050) en diferentes países industrializados

31
Fuente: Instituto Nacional de Estadística,

32
Fuente: Current Population Reports, Series P-25, 952, Mayo 1984.

FIGURA 2.2. Población mayor de 85 años (1900-2080).

2.2.2. Esperanza o expectativa de vida media

Es el período de tiempo que, con criterios estadísticos, puede esperar vivir un

individuo a partir de un momento determinado, bien sea desde el nacimiento o desde otra
edad. Este concepto, que es cambiante y se ha modificado mucho a lo largo de la
historia, también varía en función del grado de desarrollo de los países.
La esperanza global de vida al nacer ha variauo de 30 años en la época romana hasta
72 en la actualidad en los países desarrollados (cuadro 2.2).

CUADRO 2.2
Esperanza de vida al nacer en varios países (1900-1990)

33
Fuente: Departamento del Censo de EEUU, 1992.

En España, la esperanza da al nacer, a principios de siglo era de 35 años y, en 1990,

había llegado a los 77. Por otra parte, la esperanza de vida a los 65 años ha pasado de 9
años en 1900, a 18 en 1990 (cuadro 2.3).
La mejora de la esperanza de vida se debe a la disminución de la mortalidad infantil,
las mejoras alimenticias e higiénicas y a los avances médicos.

CUADRO 2.3
Esperanza de vida en España para diferentes edades

Fuente: Anuario estadístico de España, 1987. Madrid, INE, 1987,

2.2.3. Esperanza de vida máxima

34
 Es el máximo período de tiempo que puede alcanzar la vida de un individuo. Es
diferente para cada especie, pero se mantiene inalterable a lo largo del tiempo.
En el caso de la especie humana, se sitúa en tomo a los 115 años, y no se tiene
evidencia demostrada de que nadie, en ningún lugar del mundo, lo haya sobrepasado.
Está documentada la edad de 120 años de una mujer francesa.

2.2.4. Esperanza de vida dependiente e independiente

La vida independiente o saludable es aquella en la que el individuo es capaz de

valerse por sí mismo para cubrir las necesidades elementales (bañarse, comer,
desplazarse, etc.). Comparado con la mortalidad, la incapacidad es el determinante más
poderoso del uso de cuidados a largo plazo o prolongados.
La esperanza de vida a los 65 años en España es de 16-17 años. Se calcula que en
un 60% (9 años) tendrá una vida independiente, mientras que el 40% (7 años) será
dependiente.

2.2.5. Índice de dependencia de la población anciano

Es el cociente entre la población laboralmente inactiva, mayor de 65 años, con

respecto a la activa, entre 15 y 64 años, En Europa hay 1 anciano dependiente por cada
5 personas en edad laboral, y se calcula que, para el año 2025, la proporción llegue a 1
anciano por cada 3 personas activas.
Con la política actual de reducir la edad de jubilación, cada vez habrá más personas
mayores y niños, dependientes de menos adultos activos.

2.3. Aspectos sociales

El grupo de ancianos es al menos tan diverso como el de jóvenes en términos de

recursos personales, sociales, salud, estado mental, integración social, etc.
Desarrollaremos algunos aspectos concretos.

a) Sexo: La relación anciana/anciano es de 2 a 1 y, en el grupo de los muy

ancianos, la proporción puede ser da hasta el 70% a favor de las mujeres.
Esto viene determinado porque, aunque nacen más hombres que mujeres, la
mortalidad masculina es mayor, y la esperanza de vida, tanto al nacer como a
cualquier edad, es siempre superior para el sexo femenino (figura 2.3).
b) Estado civil: Como la mortalidad masculina es mayor, el porcentaje de viudas
y solteras sobre viudos y solteros en la tercera edad se incrementa de decenio
en decenio en favor de la mujer. El estado de viudedad produce un descenso

35
 de los recursos económicos, y variaciones en la residencia y en la situación
general ante la vida.

Fuente: Eurostat, 1994.

FIGURA 2.3. Pirámide de edad en España en 1993, comparado con el conjunto de países de la Unión Europea
(EUR 12).

c) Aislamiento: Varios factores influyen para que este problema sea muy
frecuente este grupo etario: pérdida de la pareja, de familiares, carecer de
hijos, etc.
Un 20% de los ancianos en España viven solos y, de ellos, un 20-25% no
tienen hijos; en un 33% de los casos sus hijos se desentienden de ellos y un
15% están aislados socialmente.
d) Institucionalización: La mentalidad de la sociedad está cambiando y, si bien
antes era la familia quien cuidaba de sus ancianos, hoy es la sociedad quien
tiene que hacerse cargo de ellos. En consecuencia, es cada vez superior el
número de personas mayores que acaban sus días fuera del hogar, ya sea en
residencias o en centros hospitalarios. En España, el 2% de la población
anciana vive en residencias.

36
 La institucionalización se relaciona frecuentemente con la edad. En
EEUU, menos del 2% de la población entre 65-75 años vive en residencias,
pero el porcentaje sube al 6% entre los 75 y 84 años, y alcanza el 22% en los
mayores 85 años.
El estado funcional (en términos de las actividades de la vida diaria) es un
factor que también se relaciona directamente. A mayor incapacidad, mayor
tendencia a la institucionalización.
e) Problemas económicos y de salud: La edad de la jubilación coincide con una
disminución importante de los ingresos económicos, que limita
considerablemente el estilo de vida.
Además, coincide que esta población es la mayor consumidora de
fármacos y de toda clase de servicios sanitarios. Más de la mitad del gasto
farmacéutico de nuestro país es de los pensionistas.
f) Causas de morbilidad y mortalidad: Ciertas enfermedades degenerativas del
sistema nervioso central, como la enfermedad de Parkinson o la enfermedad
de Alzheimer, así como enfermedades osteomusculares (osteoartrosis) tienen
gran prevalencia en mayores de 65 años, y son causa de importante
incapacidad física y psíquica.
Entre las causas de muerte más frecuentes a esta edad, hay que destacar
las enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente
cerebrovascular, etc.) y neoplasias.
Recientemente, se han introducido dos nuevos temas: mortalidad en fase I
y fase II. Se entiende por fase I de mortalidad cuando sólo el 20% de las
muertes ocurren antes de los 65 años. Una vez alcanzada la fase I, el aumento
en longevidad puede ser conseguido por una disminución de la mortalidad
prematura o por un aumento en la expectativa de vida después de los 65 años.
La fase II en mortalidad constituye un período en el que la muerte prematura
supera 14-15%. Estos parámetros pueden ser una buena medida de la
efectividad de los sistemas de salud.

37
 3
El proceso biológico del envejecimiento

Objetivos

• Identificar las distintas teorías sobre el envejecimiento.

• Describir las características fundamentales de cada teoría.
• Establecer las relaciones entre las diversas teorías.

3.1. Introducción

El envejecimiento se ha definido como el conjunto de cambios estructurales y

graduales que se producen con el paso del tiempo, que no son debidos a enfermedad o
accidente y que, eventualmente, conducen a la muerte. Por el envejecimiento, adultos
saludables se convierten en débiles, con una disminución en las funciones fisiológicas y
un aumento de la vulnerabilidad a procesos morbosos y a la muerte.
La definición anteriormente expuesta lleva implícita una cuestión de difícil
resolución, antes de abordar el problema de cómo envejecemos. Se trata del
establecimiento de un criterio generalizado de lo que constituye el envejecimiento
normal. No es fácil diferenciar las manifestaciones del envejecimiento per sé de
enfermedades comunes de los ancianos.
Otro problema de los estudios sobre el envejecimiento proviene de la metodología.
Los estudios transversales, al comparar individuos de distintas edades en un determinado
momento, son más fáciles de realizar, pero pueden dar una imagen equivocada de lo que
es el envejecimiento. Los estudios longitudinales, al hacer un seguimiento durante varios
años de los mismos sujetos, son más complicados y tienen el inconveniente de los
abandonos y los fallecimientos.
Lo que parece claro es que no existe una diferencia absoluta entre envejecimiento
normal y patológico. Incluso hay autores que consideran el segundo como una
continuación del primero. Por otro lado, tampoco es cierto lo que decía Terencio de
“vejez igual a enfermedad”, pues existen personas de edad avanzada con una excelente
salud. Por tanto, la edad avanzada no es sinónimo de enfermedad. Lo ideal sería la
identificación de los procesos que llevan a la vejez que, como es lógico, deben actuar
desde edades mucho más tempranas, dado el carácter progresivo del envejecimiento.

38
 A pesar de la diversidad de teorías, de muy diferente origen, que reclaman para sí la
verdad sobre el envejecimiento, la biogerontología no ha conseguido demostrar de forma
concluyente cómo envejecemos. Durante la decadencia fisiológica que lleva a la muerte,
se produce la disminución de la función celular, lesión celular y, finalmente, la muerte
celular. La causa de todo ello es la cuestión central de este capítulo. Probablemente no
exista una única causa del envejecimiento, sino que más bien interactúen diferentes
procesos de una manera integrada.
A pesar de las dificultades que subyacen al problema del envejecimiento, existen una
serie de características que mantienen una cierta regularidad en el proceso. Entre ellas
están el incremento de la mortalidad con la edad; los cambios en la composición
bioquímica del cuerpo (disminución de la masa magra y un incremento de la grasa),
incremento de lipofucsina en ciertos tejidos y de las uniones cruzadas en moléculas de la
matriz como el colágeno; aumento de los cambios degenerativos; disminución de las
capacidades adaptativas a los cambios ambientales. Finalmente, aumenta la
vulnerabilidad a ciertas enfermedades, De todas esas características, parece ser que la
más importante es el descenso de la “reserva homeostática”, o lo que es lo mismo, la
reducción de la capacidad para mantener el equilibrio interno frente a “agresiones”
externas.

3.2. Teorías del envejecimiento

Las teorías del envejecimiento pueden dividirse en dos grandes grupos: genéticas y
no genéticas (ambientales o estocásticas). Las primeras centran el proceso en el núcleo
celular, atribuyéndolo a un control genético. Por ello, también son denominadas
deterministas. Las segundas, aunque también otorgan importancia al genoma, consideran
que el envejecimiento está condicionado por otros procesos primarios de carácter
ambiental, intra y extracelulares.
Es importante para la comprensión de las teorías que se manejan en biogerontología,
la diferenciación de las células en tres clases, dado que no envejecen con el mismo ritmo,
ni su envejecimiento supone las mismas alteraciones. De este modo se consideran:

• Células mitóticas: No cesan nunca de autoduplicarse. Por tanto, las lesiones a

estas células se reparan por regeneración. Entre las células de este tipo se
encuentran las células de la epidermis, eritrocitos, células de revestimiento
intestinales y células de la médula ósea.
• Células postmitóticas reversibles: Tienen un ritmo de división más lento.
Cuando hay una lesión, su división se acelera y la regeneración se posibilita.
Ejemplo de éstas son los hepatocitos y células renales.
• Células postmitóticas irreversibles: Nunca se replican. Son los miocitos y las
neuronas. En caso de lesión, se hace imprescindible una compensación con las
células intactas.

39
 De cualquier modo, el envejecimiento se produce en todos los ámbitos de
organización biológica (molecular, subcelular, celular, etc.) y, por tanto, las teorías
propuestas han de dar explicación a las manifestaciones en cada uno de los ámbitos,
desde el molecular al fisiológico.
La clasificación anteriormente expuesta es simplemente una forma operacional de
exponer las teorías, pues la inclusión en una u otra categoría puede variar según los
autores. Además, ni las categorías ni las teorías se excluyen unas a otras.

3.3. Teorías genéticas

Como se ha dicho anteriormente, comprenden las teorías que atribuyen al genoma el

protagonismo del proceso progresivo de la senescencia. Es decir, se trata de un fenómeno
programado, predeterminado. Esta misma idea se relaciona con otras teorías
consideradas por otros autores como no genéticas.
Existe una serie de hechos que han contribuido a llegar a la misma conclusión.
Existen, sin duda, factores externos que condicionan la mortalidad y, en ocasiones, el
ritmo de envejecimiento (por ejemplo, los rayos UV envejecen la piel). También es un
hecho innegable la contribución del genoma. Por ejemplo, la duración de la vida es una
característica propia de cada especie, dentro de una serie de márgenes proporcionados.
Se han realizado estudios mediante los que se producían mutaciones que llevaban a
un aumento de la longevidad. Estas mutaciones pueden aumentar la protección contra
agentes oxidantes, con lo que se enlazan con teorías más ambientalistas.
Existen enfermedades genéticas que provocan un envejecimiento precoz. Entre ellas
están el Síndrome de Warner, la Progenia y el Síndrome de Down. Esto apoya,
igualmente, la teoría del control genético.
Por otro lado, se dan características, genéticamente determinadas, que se asocian
con la duración de la vida. Así, a mayor tamaño corporal, mayor longevidad. Además, en
la mayoría de especies, las hembras viven más.
Al comparar los gemelos homocigóticos con heterocigóticos y hermanos no gemelos,
se observa una correlación en cuanto a la longevidad. Igualmente, entre padres e hijos.
Todas estas evidencias vienen a apoyar la involucración de la herencia genética en el
proceso del envejecimiento (figura 3.1).

40
 FIGURA 3.1. Esquema del daño genético.

3.3.1. Teoría evolucionista

Existe la hipótesis de que el envejecimiento sea una consecuencia de la evolución.

Por una parte, podría ocurrir que el envejecimiento estuviera programado en los genes
para fomentar la desaparición de los individuos viejos, de tal manera que dejaran
mayores recursos a los jóvenes, pero se rechaza esta idea, porque la mayoría de las
especies no llegan a edades avanzadas. Sus individuos viejos, o no existen o son muy
escasos, por haber muerto antes de la senescencia.
Desde otra perspectiva, también se atribuye el deterioro propio de la vejez a la
evolución. Así, ésta afectaría a los individuos mediante las manifestaciones negativas de
ciertos genes que, o bien no se manifiestan a edades más tempranas, o bien su
manifestación supone una adaptación positiva en la vida joven y/o adulta. Estos genes se
han calificado en ocasiones como los “gerontogenes”. La ambivalencia o duplicidad de
efectos que supone el efecto beneficioso en un grupo deletéreo en etapas avanzadas de la
vida, se conoce como pleiotropía antagónica. Podría suceder, sin embargo, que esos
genes no fuesen dañinos, sino, simplemente, incapaces de mantener indefinidamente el
equilibrio necesario para una vida saludable. Es un hecho interesante el hallazgo de que
mutaciones al azar promuevan un incremento de la producción de antioxidantes y de la
duración de la vida. Ello supone que sin mutación habría menos antíoxídantes disponibles
y, posiblemente, menor período vital. Cabría pensar, en este caso, que el gen sin mutar
es responsable en cierto modo del envejecimiento, y que la inhibición de la producción de

41
antioxidantes podría ser resultado de esa pleiotropía antagónica. Como se ve, aquí
también se entrelazan dos teorías.

3.3.2. Teoría de la mutagénesis intrínseca

Según esta teoría, el grado de fidelidad del material genético de cada espede regula la
aparición de mutaciones o errores que afectan a la duración de la vida. También se puede
imaginar que unos reguladores de la fidelidad genética aparecen en diferentes etapas de la
vida. Estos pueden perder eficacia, permitiendo la aparición de mutaciones perjudiciales.
Otro aspecto de esta teoría es que la metilación del ADN puede ser un requisito para
evitar que ciertos genes malignos se manifiesten, y también que la metilación disminuye
con la edad.

3.3.3 Teoría del límite de Hoyflíck

En los años sesenta, este autor determinó que las células tienen una capacidad
mitótica máxima. Lo demostró mediante un cultivo de fibroblastos humanos normales.
Según sus experimentos, la capacidad de duplicación varía con la edad del donante,
siendo en el embrión de 40 a 60 duplicaciones, y disminuyendo conforme la edad
avanza. Esto es el llamado fenómeno Hayflick, y supone una predeterminación del
envejecimiento. Asimismo, la capacidad mitótica está en proporción con la longevidad.
La circunstancia de que haya genes que varíen su expresión con el envejecimiento
de los cultivos de forma sistemática, confirmaría la existencia de un programa previo de
envejecimiento. También se conoce cómo la inactivación de ciertos genes conduce a la
pérdida de la capacidad replicativa celular. Puede ser que existan efectos negativos, es
decir, sustancias codificadas por determinados genes que impidan la proliferación celular.
Ante esta teoría, se aduce que el poder de división celular no está extinguido a la
hora de la muerte del individuo. De la misma forma, no explica el deterioro de células
postmitóticas irreversibles, como las neuronas, que se mantienen funcionantes durante
mucho tiempo.
También se han establecido nexos entre esta teoría y la teoría inmunológica, y otras
teorías genéticas,

3.3.4. Teoría inmunológica

La teoría inmunológica se formula sobre la base de acontecimientos que ocurren con

carácter regular en el ser humano. De tal forma que es conocido el deterioro funcional
del sistema inmunitario con el aumento de la edad, así como un incremento simultáneo
de los procesos de autoinmunidad.

42
 Se han asociado los cambios del sistema inmune con la edad a los genes del
Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH). Diferencias en éste en animales
congénitos determinan diferentes duraciones de la vida. Además, el CMH se relaciona
con niveles de superóxido dismutasa (SOD), lo que vincula esta teoría con la de los
radicales libres de oxígeno.
Se ha asociado el hecho de la limitación de la capacidad duplicativa (fenómeno
Hayflick), no ya a un programa de muerte celular, sino al intento de defensa ante la
proliferación desordenada. Se trata, en definitiva, de la mencionada pleiotropía
antagónica, pues lo que defiende al organismo frente al cáncer puede llevarle a la muerte.
A pesar de los datos aportados, se puede afirmar que los errores a nivel del sistema
inmunitario pueden ser secundarios a un programa genético, a mutaciones que dificulten
el autorreconocimiento celular o a cambios en la biosíetesis proteica, con el mismo final.
En definitiva, es difícil distinguir qué es lo primario y lo secundario en el proceso de
envejecimiento.

3.3.5. Teoría neuroendocrina

Esta teoría implica directamente a los daños neuronales y sus consecuencias

endocrinas como responsables del envejecimiento. Desde otra perspectiva, se precisa en
el efecto pleiotrópico de genes que codifican hormonas que pueden “envejecer” los
órganos sobre los que actúan, y a la inversa. Esos mismos órganos podrían contribuir al
envejecimiento de glándulas centrales, como hipotálamo e hipófisis.
Una serie de acontecimientos apoyan la teoría neuroendocrina desde el primer punto
de vista antes apuntado. Por ejemplo, el hipotiroidismo asemeja al envejecimiento
(sistema inmunitario deprimido, metabolismo enlentecido, trastornos cutáneos, etc.).
La importancia del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal ha sido destacada como
principal reloj biológico del organismo y regulador del envejecimiento. Esta es una teoría
atrayente, teniendo en cuenta que este eje regula desarrollo, crecimiento, pubertad,
sistema reproductor, metabolismo, etc.
Sin embargo, esta teoría no está exenta de lagunas. El declive neuroendocrino puede
ser una consecuencia más del deterioro general. Además, el daño neurológico debe tener
una causa, es decir, no es el acontecimiento primario.

3.4. Teorías estocásticas

A diferencia de lo que sucede en el grupo de teorías anteriores, en este caso sí se

deja un lugar al azar. Es decir, existen probabilidades para envejecer de un modo u otro.
No está todo programado. Esta visión es quizás más atractiva, porque deja más espacio a
la “manipulación” del envejecimiento, sin intervenir directamente sobre el genoma o
sobre sus “productos”.

43
 Distintas circunstancias hacen estas teorías más aceptables que las anteriores. Así,
unos envejecen más que otros, o más rápido; el envejecimiento se centra en
determinadas funciones o estructuras, según los sujetos; etc.

3.4.1. Teorías genético-ambientales

Este grupo de teorías relacionan cambios imprevisibles en la estructura del ADN con
alteraciones en el entorno o extrínsecas, en contraposición a una mutagénesis intrínseca.
En realidad, estas teorías están estrechamente entrelazadas con otras teorías
estocásticas, como la mutación somática, los radicales libres o la redundancia del ADN.
Según esta última teoría, los cambios de la longevidad son debidos a la acumulación de
errores en el ADN. En estos casos, el ADN redundante (secuencia genética con la misma
información que el fragmento dañado) toma el relevo hasta que se agota. Por tanto, si un
error se produce en una secuencia genética no repetida, el producto de estos genes será
incorrecto. De ello se deduce que la duración de la vida puede estar en función de las
secuencias genéticas repetidas.
Otro enfoque es la hipótesis según la cual existe una serie de sucesos iniciados en la
cromatina nuclear, que conducirían a errores en el metabolismo celular, que se
manifestarían en la transcripción del ADN y en el propio metabolismo celular. Según esta
teoría, la unión de un espermatozoide y un óvulo puede conducir a la determinación de
una duración de la vida específica. La capacidad de cada especie para reparar el genoma
determinará si viven más o menos tiempo.

3.4.2. Teoría de la mutación somático

En realidad, resulta difícil diferenciar esta teoría de las anteriores y de otras teorías
posteriores, pues se refieren todas a cambios del ADN o en la transferencia de
información genética a todos los niveles. En este caso, se supone que agentes externos
(radiaciones, agentes químicos, etc.) son los responsables de alteraciones del código
genético que repercuten en la función celular.

3.4.3. Teoría del error catastrófico

El error catastrófico consistiría en un fallo en la biosíntesis proteica, como

consecuencia de errores en la transmisión de la información procedente del ADN. Si esta
situación afecta a la síntesis de enzimas implicadas, por ejemplo, en la síntesis de ADN,
podría llevar a la incompatibilidad celular.
Parece ser que tal formulación no es correcta, dado que no todas las células viejas
contienen proteínas erróneas, ni que su introducción voluntaria promueva el

44
envejecimiento.

3.4.4. Teoría de las uniones cruzadas

Las uniones cruzadas, es decir, la unión intermolecular de proteínas, aumentan con

la edad. Este tipo de uniones no se limitan a las proteínas, pero los estudios se centran en
el colágeno y la elastina, por ser más accesibles por su estabilidad y por su aumento
progresivo con la edad. Los defensores de esta teoría suponían que tales reacciones eran
la causa del envejecimiento. Las uniones entre grandes moléculas se produciría por la
presencia de un agente entrelazador, como un radical libre, o por la propia reacción de los
extremos de las moléculas o por la acción de radiaciones ionizantes.
Las uniones entre moléculas de colágeno impedirían su solubilidad y afectaría a
funciones vitales en otros casos, provocando esclerosis, disminución de la elasticidad
tisular, etc.
La glucosilación no enzimática (unión de la glucosa con estructuras moleculares, de
manera que se forman uniones cruzadas u otras moléculas) se ha relacionado muy
directamente con el envejecimiento. Por ejemplo, la hiperglucemia y las complicaciones
crónicas de la diabetes quedan relacionadas por la glucosilación.
A pesar de estas evidencias, las uniones cruzadas no siempre son dañinas. Ancianos
expuestos a agentes entrecruzadores permanecen activos y flexibles. Por ello, esta teoría
se considera poco aceptable.

3.4.5. Teoría del soma desechable

Es ésta una teoría integradora, que tiene en cuenta el análisis de sistemas, es decir,
los efectos del envejecimiento en todos los niveles de organización. El soma desechable
no es más que el organismo en su conjunto, cuya conservación e inmortalidad pierden
prioridad, en favor del mantenimiento de la especie, o lo que es lo mismo, el cuerpo se
pone al servicio de las células reproductoras. Se hace una inversión de futuro, de tal
forma que se asegura la reproducción, y el resto de las células somáticas tienen cierta
capacidad de supervivencia hasta que, con el paso del tiempo, los agentes dañinos
externos vencen su capacidad de recuperación. Entre estos agentes dañinos estarían los
radicales libres.

3.4.6. Teoría de los radicales libres de oxígeno

Un radical libre es aquel en estado no combinado, generalmente transitorio, y

portador de un electrón no apareado. Son muy inestables y de carácter destructivo,
especialmente de membranas celulares, lisosomas, mitocondrias y membranas nucleares.

45
Estos radicales se forman en la cadena respiratoria mitocondrial y en diferentes
reacciones intracelulares. También se generan por fuentes extracelulares, como el humo
de los automóviles, la luz solar, las radiaciones ionizantes, la oxidación de fármacos, etc.
(figura 3.2).
El daño producido por los radicales libres de oxígeno (RLO) es acumulativo y
aumenta sus efectos en ausencia de agentes que contrarresten sus efectos destructivos.

FIGURA 3.2. Esquema de actuación de los antioxidantes enzimáticos.

La mayor parte del oxígeno celular entra en la cadena respiratoria, donde se

producen O2– (radical superóxido), H2O2 (peróxido de hidrógeno) y OH– (hidroxilo), el
más peligroso de los tres. En condiciones normales, la célula dispone de mecanismos
antioxidantes, como las enzimas superóxido dismutasa (SOD), las catalasas y la gutatión
peroxidasa (GSH).
Según esta teoría, debería existir una correlación entre tasa metabólica (a mayor
metabolismo aerobio, mayor producción de RLO) y duración de la vida. Esta afirmación
se cumple al ser el metabolismo y la duración de la vida inversamente proporcionales.
También se ha demostrado una asociación entre producción de SOD y longevidad.
Al tener una mayor protección contra los radicales libres, se prolonga más la vida.
Por otra parte, se conoce la asociación entre radicales libres y un grupo de
enfermedades más frecuentes en la vejez, como cáncer, trastornos cardiovasculares y
artritis. En el caso del cáncer, se ha establecido la relación entre bajas tasas de Selenio
(antioxidante no enzimático) y diversos tipos de procesos neoplásicos. Los peróxidos son
agentes mutágenos y los antioxidantes pueden revertir esta acción. Igual se puede afirmar
sobre la cardiopatía isquémica, en la que los radicales libres de oxígeno juegan un papel
importante. La GSH y los tocoferoles influyen, entre otros antioxidantes, en el control de
los agentes oxidantes. La dieta mediterránea, donde abundan los alimentos con contenido
de antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos, y en la que la ingesta de grasas saturadas
es menor, se considera como un protector frente a las lesiones oxidativas.

46
 Los radicales libres dañan estructuras moleculares y celulares implicadas en otros
procesos de envejecimiento. El daño al ADN ha sido expuesto en varias ocasiones: se ha
evidenciado que el daño al ADN se concentra en la mitocondria, por generarse en ella la
mayor parte de los RLO, y por carecer su ADN de histonas que la protejan. Dado el
carácter de orgánulo energético que poseen las mitocondrias, su daño incapacita a la
célula para la función. Incluso se ha relacionado esta circunstancia con enfermedades de
alta prevalencia en la vejez, como la enfermedad de Parkinson o la diabetes tipo II.
La senescencia se ha relacionado también con el grado de oxidación de las proteínas,
incluidas las enzimas. Parece ser que con la edad aumenta el número de proteínas
oxidadas. Igualmente, en enfermedades que asemejan el envejecimiento (Progenia y
Síndrome de Warner) hay mayor oxidación de proteínas.
Se han expuesto brevemente las interrelaciones entre ésta y otras teorías, apoyando
aún más el carácter pluricausal del envejecimiento. Pero, incluso, se puede considerar
esta teoría desde diferentes puntos de vista. Así, y dependiendo de los distintos autores,
se considera como genética. Esta perspectiva se basa en que a mayor tamaño,
determinado en el genoma, el metabolismo basal es menor y también la generación de
radicales libres. Por otra parte, generalmente, a mayor tamaño, mayor duración de la
vida.

3.4.7. Teoría de la restricción calórica

Se ha visto cómo la tasa metabólica basal indica el grado de producción de

sustancias oxidantes. Partiendo de que éstas están, efectivamente, en relación con el
envejecimiento y que la restricción calórica disminuye el metabolismo, se postula que la
restricción calórica enlentece el ritmo de crecimiento y disminuye el ritmo metabólico,
pero, además, podría facilitar una menor liberación de estimulantes de la proliferación,
retrasando el agotamiento de la capacidad de duplicación celular, en el caso de aceptar
que existe el límite de Hayflick para todos los tipos celulares.
La deprivación alimentaria conlleva no sólo una prolongación de la vida, sino una
menor susceptibilidad a enfermedades. Se ha evidenciado sus efectos positivos sobre el
sistema inmune, la reparación del ADN, la actividad antioxidante, etc.
Examinando esta teoría globalmente, cabría la suposición de que la vida activa, al
implicar un mayor metabolismo, conduciría a una menor esperanza de vida. Sin
embargo, estudios llevados a cabo durante varios años sobre sujetos que practicaban
ejercicio, en comparación con sedentarios, confirman lo contrario. Esto supone efectos
contradictorios del ejercio o bien que los efectos beneficiosos contrarrestan los efectos de
los radicales libres.

3.5. Teoría integradora

47
 Son múltiples las posibles causas del envejecimiento. Todas se han formulado con
lógica científica y se han apoyado en estudios de laboratorio o en análisis bioquímicos.
No obstante, los estudiosos del tema no han logrado dar una respuesta definitiva a la
cuestión original. Se ha dicho que existe una relación inversa entre número de teorías y
claridad del tema. Ante tal disyuntiva, lo más probable es una integración de causas. Por
un lado, el genoma de especie determina cómo se desarrolla cada individuo. Por otro, el
desarrollo de cada célula, y del individuo, se ve naturalmente influenciado por el
ambiente.
La circunstancia de que en el último siglo se haya retrasado la edad de la muerte
indica que aún podemos vivir mucho más. En este punto se especula, quizás
utópicamente, con la posibilidad de una vida casi ilimitada.

48
 4
Características del envejecimiento en el
organismo

Objetivos

• Describir las alteraciones morfológicas que sufren los tejidos del anciano con la edad.
• Identificar los cambios fisiológicos de aparatos y sistemas en la senescencia.
• Describir las repercusiones funcionales del proceso de envejecimiento en órganos, aparatos y sistemas.

4.1. Introducción

El paso del tiempo va a determinar modificaciones en el aspecto de las personas.

Hasta la adolescencia, los cambios se suceden de una forma muy rápida. Predominan en
esta etapa los procesos de crecimiento, con un paulatino enlentecimiento hasta la tercera
década de la vida, en la que se inicia, de un modo más o menos universal, un proceso de
mantenimiento y progresiva pérdida de vitalidad. Todo ello conduce al envejecimiento.
Por lo tanto y, hablando en un sentido global, se puede afirmar que se envejece desde el
nacimiento.
Se conoce que el cuerpo humano sufre cambios anatómicos, fisiológicos y
funcionales que van a determinar alteraciones de la homeostasis, que llegan a ser
incompatibles con la vida en un determinado momento. Esto es así, porque ante las
agresiones externas no se mantiene constante el medio interno.
El mayor problema que se plantea al hablar del envejecimiento corporal lo constituye
la diferenciación entre envejecimiento normal o fisiológico y procesos patológicos de
presencia exclusiva o predominante en la vejez. Cabe considerar también si este
envejecimiento patológico no es más que una manifestación normal de la senescencia o
de procesos distintos. Quizás el envejecimiento disminuya las resistencias y predisponga
a la enfermedad, lo que podría explicar las diferencias particulares. Esto recuerda que, tal
y como la mayoría de los profesionales relacionados con los ancianos afirman, el
envejecimiento supone una mayor individualización. No se puede pensar que todos los
viejos son iguales, pues cada persona envejece de una manera única. Del mismo modo,
cada tejido y órgano lo hace de diferente modo y a distinto ritmo. Además, cuanto más

49
compleja es la función estudiada, mayor es el declive observado.
Como se afirma más arriba, los cambios se producen tanto a nivel anatómico como
fisiológico. En algunos casos, las alteraciones estructurales a nivel celular llevan a una
disminución de la función, que debe ser suplida por las unidades que permanecen. En
otros casos, se altera la función sin necesidad de merma anatómica. Ejemplo de lo
primero es el músculo y de lo segundo, la disminución de la velocidad de conducción
nerviosa.
En el presente capítulo se expondrán los efectos del envejecimiento en los diferentes
aparatos y sistemas, a excepción del aparato renal, cuyas modificaciones con la edad se
desarrollan en el capítulo 33. Naturalmente, se entiende que los cambios producidos en
los órganos y sistemas reflejan modificaciones surgidas en niveles de organización
inferiores, incluso en el nivel molecular. No obstante, se tratarán los cambios
morfológicos y fisiológicos de órganos, aparatos y sistemas, haciendo una división según
este último nivel de organización.

4.2. El envejecimiento de células del tejido conjuntivo

Desde los estudios de Hayflick se sabe que la reproducción de células de tejido

conjuntivo –fundamentalmente fibroblastos– es limitada, aun tratándose de células
mitóticas, que se pueden reproducir en cultivo convencional.
Pero no sólo el límite de la capacidad de división es el único factor que hay que
considerar para comprender el envejecimiento celular. También la matriz extracelular y
sus componentes presentan una disminución de actividad en el curso del em jecimiento.
Entre las diversas manifestaciones de este fenómeno se pueden señalar:

1. Disminución de colágeno total y aumento de colágeno tipo III.

2. Aumento de puentes intercatenarios entre fibras colágenas.
3. Engrosamiento de membranas basales, que se acompaña de una síntesis
aumentada de colágeno tipo IV.
4. Aumento de biosíntesis de fibronectina.
5. Fragmentación de elastina y pérdida de elasticidad por saturación de la misma
con lípidos, ácidos grasos, ésteres de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos.
6. Disminución de síntesis de proteoglicanos y glicosaminoglicanos y
modificaciones cualitativas relativas a la proporción de isómeros de
glicosaminoglicanos (condroitin 4 y 6 sulfato).
7. Aumento de degradación de proteoglicanos y glicosaminoglicanos.
8. Aumento de la actividad de las elastasas que liberan péptidos de elastina, cuyo
gradiente va a atraer células mononucleares capaces de secretar enzimas líticas
y radicales libres, con el consiguiente daño tisular (figura 4.1).
9. En el cartílago se produce empobrecimiento de esta matriz extracelular,
acompañada por aumento de la biosíntesis de fibronectina.

50
Fuente: Modificado de M. F. Maugourd, Gérontologie fondamentale, clinique social, 1992.

FIGURA 4.1. Programa de biosíntesis de macromoléculas de la matriz extracelular. El esquema muestra los
distintos tipos de macromoléculas. Las enzimas líticas y los radicales libres van a originar alteraciones en la
síntesis y conservación de las macromoléculas.

4.3. Sistema cardiovascular

Con el paso del tiempo se observan cambios ya a nivel celular. Se da una mayor
acumulación de lipofucsina y de lípidos en el interior de las miofibrillas. Disminuye
también el número de células del nodulo sinusal.

51
 En los vasos se produce un engrasamiento de las paredes, calcificación y
amiloidosis. Las células del endotelio vascular se tornan irregulares en forma y tamaño.
En la media se incrementa la calcificación y se produce un engrosamiento. Todo ello va
acompañado de una mayor tortuosidad de los vasos.
La pared del ventrículo izquierdo aumenta su grosor en el adulto anciano. Sin
embargo, esto no significa un cambio sustancial en cuanto al volumen cardíaco. Las
fibras de conducción del impulso nervioso disminuyen en el anciano, aunque este cambio
es pequeño. El haz de Hiss y el nodo aurículo-ventricular apenas sufren
transformaciones. El tejido elástico, la grasa y el contenido de colágeno aumentan
ligeramente y se manifiestan pequeñas áreas de fibrosis en el miocardio.
Los cambios anatómicos determinan una serie de alteraciones fisiológicas de
diferente entidad: aumento de presión arterial, aumento progresivo de las resistencias
vasculares periféricas, disminución del gasto cardíaco, declive en la capacidad de
respuesta ante un esfuerzo.
Estos parámetros fisiológicos interrelacionan entre sí y con otros fenómenos para
originar las transformaciones dependientes de la edad. Así, el gasto cardíaco depende de
la frecuencia cardíaca. El máximo alcanzable disminuye progresivamente a lo largo de la
vida. De igual modo, disminuye la rapidez con que se alcanza ese máximo. Sin embargo,
la frecuencia cardíaca en reposo no varía de manera apreciable con la edad.
Otra variable que influye en el gasto cardíaco es el llenado diastólico. Éste disminuye
por alteraciones anatómicas de la válvula mitral y del ventrículo.
El aumento de las resistencias vasculares periféricas y la rigidez de la aorta
contribuyen a aumentar la tensión arterial, así como a disminuir el volumen sistólico.
Esto último ocasiona una hipertrofia ventricular izquierda, características todas ellas del
corazón anciano y que originan un menor gasto cardíaco. También puede disminuir el
gasto cardíaco por una menor respuesta a estímulos beta-adrenérgicos.
La respuesta a los barorreceptores o receptores de la tensión arterial disminuye en
los ancianos. Esto, junto con la menor elasticidad vascular, provoca episodios de
hipotensión ortostática.
Con el ejercicio se producen los cambios ya mencionados. Los efectos de la práctica
cotidiana de ejercicio aeróbico pueden modificar todas sus variables de una forma
positiva, aunque su discusión escapa a las pretensiones de este capítulo,

4.4. Aparato respiratorio

La capacidad respiratoria se ve mermada por los cambios intrínsecos del aparato

respiratorio y por las alteraciones de su continente. En efecto, la situación en la que se
encuentre la columna vertebral y las costillas influye en la función respiratoria. Como se
verá posteriormente, en el organismo viejo las estructuras musculoesqueléticas se afectan
de una manera importante.
También intervienen factores mecánicos, como la disminución de la trama elástica

52
de los pulmones y la disminución de fuerza de los músculos respiratorios.
Como consecuencia de los cambios anatómicos, se produce una disminución de la
capacidad ventilatoria y del volumen espiratorio en un segundo, entre otros parámetros.
La capacidad vital disminuye y se incrementa el volumen residual.
La difusión se ve alterada, debido a un engrosamiento de la membrana alveolar y los
factores comentados anteriormente. La capacidad de difusión del CO2 diminuye y
aumenta el gradiente de O2. La superficie alveolar también es menor en el anciano, como
también lo es el 2,3 DPG, con lo que llega menos O2 a los tejidos.
Finalmente, en la vejez se produce una disminución del número de cilios y de la
funcionalidad de los que permanecen. También son menos efectivos los macrófagos
alveolares, lo que predispone a infecciones respiratorias.

4.5. Sistema musculoesquelético

Pueden esquematizarse los cambios musculares y esqueléticos, señalando como más

importantes los siguientes: reducción de la masa muscular, incremento de procesos
degenerativos articulares, rigidez del tejido conectivo y disminución de la masa ósea.
La masa magra disminuye con la edad en una proporción muy significativa, a la vez
que aumenta la masa grasa. Esta disminución es mayor en los sujetos sedentarios. Como
consecuencia, las unidades restantes deben soportar toda la carga, con la consiguiente
predisposición al sobreuso.
La presencia de fenómenos artrósicos, con o sin manifestaciones clínicas, es
prácticamente universal a las últimas décadas de la vida.
La alteración en las características intrínsecas de los tejidos conectivo, incluidos
fascias, ligamentos y tendones, conduce a una menor elasticidad, disminuyendo el rango
de movimiento articular.
La disminución de masa ósea es un proceso generalizado en todas las personas de
edad, si bien en la mujer es más marcado, debido a la osteoporosis ligada a la
menopausia.

4.6. Sistema nervioso

Dentro del sistema nervioso se producen cambios tanto a nivel central como
periférico.

4.6.1. Sistema nervioso central

Una de las transformaciones más significativas es la disminución de la masa cerebral.

53
Esta pérdida es mayor en la corteza cerebral y en el cerebelo. Hay que recordar que las
células nerviosas pertenecen a la categoría de células posmitóticas, por lo que cualquier
pérdida es irreparable desde el punto de vista estructural.
Con la edad, las células del hipocampo sufren una degeneración. Se forman en el
cerebro placas amiloideas y ovillos neurofibrilares, ambos característicos de la demencia
tipo Alzheimer, pero presentes también en el envejecimiento normal.
Los neurotransmisores disminuyen también en la senectud. Así ocurre, por ejemplo,
con la dopamina, cuyo déficits se asocia a la enfermedad de Parkinson. En el cuadro 4.1
se representan las modificaciones de los sistemas de neurotransmisión con la edad. La
velocidad de conducción nerviosa se enlentece. La pérdida de la vaina de mielina
disminuye la capacidad de los axones para transmitir el impulso nervioso.
El flujo sanguíneo cerebral es otro de los parámetros que se reducen en el anciano.
Esta disminución no es incompatible con la vida normal, pero sí favorece determinadas
situaciones patológicas que pueden comprometer el funcionamiento cerebral. El consumo
de O2 disminuye en menor medida que la irrigación, ya que a medida que aumenta la
edad, se incrementa también la extracción de O2. Por tanto, en ausencia de patología, no
hay signos de anoxia crónica en el cerebro anciano.
Por lo que respecta a la capacidad mental e intelectual, se mantiene prácticamente
inalterada hasta una edad avanzada. Son patentes, sin embargo, la pérdida de memoria y
capacidad de atención y aprendizaje.
Se puede afirmar que la edad no supone aquí, como en otros aparatos, una merma
sustancial de la función cerebral.

CUADRO 4.1
Modificaciones de los sistemas de neurotransmisión con la edad

• ↓ Receptor D1 y D2.
SISTEMA DOPAMINÉRGICO • ↓ Actividad TH.
• ↓ Concentración estriatal.

• ↓ Concentración cerebral NA.

• ↑ Concentración LCR de NA.
SISTEMA NORADRENÉRGICO • Respuesta neuroendocrina NA dependiente.
• ↑ Cortisol ±.
• ↓ GH.

• = Concentración cerebral 5HT.

SISTEMA SEROTONINÉRGICO • ↓ Unión 5HT 2 cerebral.

• ↓ Concentración beta-endorfina,

54
 encefalina.
SISTEMA DE NEUROPÉPTIDOS • ↑ Concentración vasopresina.
• ↓ Concentración sustancia P.
• ↑ Concentración CRF.

• ↓ Unión receptor ACh cerebral ±.

SISTEMA COLINÉRGICO
• ↓ Actividad CAT cerebral.

• ↓ Concentracíón GABA-tálamo.
SISTEMA GABAÉRGICO
• ? Unión de receptor BZD.

SISTEMA AMINO-EXCITADOR • = o ↑ Concentración glutamato.

4.6.2. Sistema nervioso periférico

Las transformaciones en el sistema nervioso periférico ocasionan la reducción de la

sensibilidad, la coordinación y la capacidad de reacción.
Un hecho al que se da importancia es la acumulación de lipofucsina en los soma
neuronales, especialmente en células con alta actividad oxidativa.
La velocidad de conducción nerviosa también se reduce en el sistema nervioso
periférico, al igual que en el sistema nervioso central.
Además de las alteraciones puramente nerviosas, se produce un declive generalizado
de los sentidos: tacto, visión, audición, olfato, gusto, propíocepción y equilibrio. Todo
esto es de gran importancia para el cuidado del anciano, por las implicaciones directas
sobre las actividades cotidianas.

4.7. Aparato digestivo

En las personas añosas confluyen una serie de transformaciones en el aparato

digestivo: en el tracto digestivo superior disminuye la salivación. La posible pérdida de
piezas dentarias impide una masticación completa y puede producir lesiones orales.
La motilidad del esófago se aminora y el discurrir del alimento hacia el estómago se
retrasará. A esto se puede añadir un mayor reflujo gastroesofágico, por incompetencia del
esfínter esofágico inferior.
La disminución de motilidad se puede presentar también en estómago, colon e
intestino delgado. El vaciado gástrico se retrasa y es posible una degeneración de la
mucosa gástrica con alcalinización del entorno. El flujo intestinal, si se reduce, retrasa la
absorción de nutrientes.
El fenómeno del enlentecimiento del tránsito del contenido digestivo predispone al

55
anciano para padecer estreñimiento.
Por último, hay que destacar la disminución de la masa hepática y de su perfusión.
Es importante tener presente esto, por las implicaciones que existen entre hígado y
farmacocinética.

4.8. Sistema endocrino

Como sabemos, el sistema endocrino es fundamental en el funcionamiento del

cuerpo. Los cambios que ocurren con la edad son, en algunas ocasiones, poco claros.
La glándula tiroides se mantiene en un grado aceptable de funcionalidad. Se produce
una disminución del metabolismo basal.
Los glicocorticoides, prácticamente, no varían su concentración en el plasma. La
respuesta de la corteza adrenal al ACTH permanece normal. Sin embargo, la aldosterona
plasmática decrece.
La hipófisis sufre una disminución en su aporte sanguíneo. Las hormonas que
secreta no cambian sus niveles sustancialmente. Tras la menopausia, la secreción de TSH
y LH experimenta modificaciones.
Las hormonas de la reproducción cambian sus niveles, sobre todo en la mujer
posmenopáusica. La progesterona y los estrógenos disminuyen con la edad. Por el
contrario, los niveles de andrógenos se mantienen.
Los cambios hormonales se acompañan de cambios estructurales en el aparato
reproductor masculino y femenino que merman su funcionalidad.

4.9. Otras manifestaciones del envejecimiento

Todos los órganos y tejidos, y algunas funciones, sufren modificaciones con la edad.
Se señalan, a continuación, algunos ejemplos.

4.9.1. Oído

Se producen cambios en la membrana timpánica, que se vuelve espesa y dura. La

cadena de huesecillos sufre osteoporosis y sus articulaciones, anquilosis. El aparato
coclear presenta alteraciones de las células ciliadas externas, con pérdida de su
contracción rápida y activa. Ello determina una pérdida de discriminación de frecuencias
y una elevación del umbral auditivo.
Se afectan inicialmente las frecuencias agudas, que corresponden al segmento del
espectro auditivo en el que se reconoce la palabra (superior a 1.000 Hz).
Otros elementos que están implicados en la pérdida auditiva son las alteraciones del
nervio coclear y la atrofia del ganglio espinal.

56
4.9.2. Lenguaje

Se ha afirmado que se puede conocer la edad de una persona escuchando cómo lee
en voz alta, sin conocerla previamente.
Son conocidos, pues, las modificaciones que la voz sufre con el envejecimiento. Los
factores que influyen en los cambios de la voz son: la tensión laríngea, la imprecisión de
la articulación consonántica, el enlentecimiento articulatorio para las voces masculinas.
También intervienen en la alteración de la audición las modificaciones de los órganos
de la fonación y el envejecimiento del sistema nervioso central.
La consecuencia de estas alteraciones va a ser la elevación de la frecuencia media de
la voz hablada, En los hombres pasa de 100-120 Hz a 132 Hz, y de 200 a 225 Hz en la
mujer.

4.9.3. Sistema inmunitario

El envejecimiento inmunitario depende del estado fisiológico del conjunto del

organismo y, a su vez, del envejecimiento de las regulaciones inmunitarias.
Entre los órganos linfoides, la médula apenas sufre alteraciones; el timo, por el
contrario, involuciona rápidamente, de forma especial, la corteza, y los ganglios linfáticos
sufren modificaciones (atrofia o hiperplasia).
Los linfocitos sufren variaciones en la proporción de las subpoblaciones, tal como se
representa en el cuadro 4.2. Las inmunoglobulinas presentan elevaciones de la IgG y de
la IgA a partir de los 90 años.
Por otra parte, se produce un descenso en la secreción de IL-2 y disminución de la
exteriorización de receptores a IL-2.
La función macrofágica se conserva, en contraste con la función inmunitaria. Sus
secreciones –los citogrimos– actúan sobre todas las células del organismo (especialmente
las células musculares y los adipocitos), pudiendo originar diversas alteraciones, como
hipercatabolismo. También se las ha asociado a fenómenos infecciosos, de necrosis, a
enfermedades inflamatorias o autoinmunes, y la aparición de procesos neoplásicos.

CUADRO 4.2
Subpoblaciones linfocitarías y edad

57
(NK: Natural killer. NS: No significativo.)

Los cambios inmunológicos producidos por la edad se recogen en el cuadro

siguiente:

CAMBIOS EN LA FUNCIÓN INMUNOLÓGICA EN EL ANCIANO

↓ Producción de hormonas tímicas.

↓ Respuesta in vitro a IL-2.
↓ Proliferación celular en respuesta a estimulación mitogénica.
↓ Mediadores de la citotoxicidad.
↑ Síntesis de anticuerpos anti-idiotipo.
↓ Niveles de anticuerpos específicos.
↑ Presencia de anticuerpos autoinmunes.
↑ Incidencia de inmunoproteínas monoclonales séricas.
= Función de NK.
↓ Representación de linfocitos B periféricos en hombres.
↓ Hipersensibilidad.
= Número de linfocitos periféricos.
Sensibilidad a prostaglandinas E2.
Capacidad para sintetizar IFN-μ, IL-6 y TNF-a.

58
 5
Aspectos psicosociales del envejecimiento

Objetivos

• Describir los diferentes conceptos de inteligencia, y la metodología de estudio en la vejez.

• Diferenciar las distintas aptitudes mentales que se conservan con la edad, de las que sufren un mayor
declive.
• Clasificar y caracterizar las deficiencias de la memoria en la vejez.
• Describir los factores psicosociales que inciden en la vejez y sus repercusiones.

5.1. Introducción

El envejecimiento normal conlleva un declive de las funciones y procesos biológicos

del individuo. Esta involución física en las estructuras, funcionamiento y neuroquímíca
cerebral es indiscutible, pero el funcionamiento intelectual no se ajusta a este patrón de
deterioro progresivo.
Este paralelismo entre lo biológico y lo psicológico ha generado hasta los años
sesenta una visión negativista del funcionamiento intelectual y cognitivo durante la vejez.
Es evidente que, con la edad, determinadas habilidades cognitivas y motoras sufren
cambios cualitativos y cuantitativos; las investigaciones más recientes permiten matizar
este modelo deficitario de la inteligencia.
Conviene resaltar la importancia que tienen los aspectos biográficos, históricos y
socio-demográficos, los cuales van a influir en mayor o menor medida en el
funcionamiento intelectual de una persona durante su ciclo vital.
Los factores a los que se hace referencia podrían agruparse en:

• Factores ontogenéticos: Se refieren a los determinantes básicos biológicos y

ambientales que van a condicionar el desarrollo de la persona a lo largo de su
vida.
• Factores históricos: Acontecimientos producidos en su medio cultural, y que
asociados a cambios ambientales, afectan a una generación determinada. Por
ejemplo, actualmente, mayor prevención de la salud en edades avanzadas,
mejores condiciones socioeconómicas, etc.
• Factores no normativos: Son aquellas situaciones que se produce de forma

59
 eventual o permanente en el transcurso de la vida de una persona; van ligados
a aspectos tanto biológicos como ambientales. Por ejemplo, una enfermedad
crónica.

5.2. Concepto de inteligencia

La Inteligencia ha sido estudiada desde diversos enfoques, lo que ha conllevado a

una diversificación de conceptos y de métodos utilizados para su investigación.
No existe una definición aceptada unánimemente por los diferentes autores. En
relación a los estudios más representativos efectuados en la vejez, se exponen dos
orientaciones teórico-empíricas diferentes.
La primera es la representada por D. Wechsler, que define la inteligencia como la
capacidad global del individuo para actuar con una finalidad determinada, pensar
racionalmente y enfrentarse a su ambiente. Para este autor, la inteligencia es una
capacidad general, donde se contemplan los factores tanto individuales como culturales.
El segundo enfoque explica la inteligencia desde una perspectiva del análisis factorial
Para L. L. Thurstone, la inteligencia sería un conjunto de aptitudes primarias
independientes, que tendrían cierta relación entre ellas. Estas aptitudes básicas de la
inteligencia serían: fluidez verbal, comprensión verbal, cálculo numérico, razonamiento
inductivo y orientación espacial.
Siguiendo una misma línea de estudios multifactoriales de la inteligencia, las
investigaciones realizadas por R. B. Cattell y J. L. Horn desarrollan una teoría de la
inteligencia fluida (If) y la inteligencia cristalizada (Ic). Ambos tipos de inteligencia
son capacidades generales que intervienen en muchas funciones separadas. La
inteligencia fluida es el conjunto de las capacidades cognitivas relacionadas con el
procesamiento activo de la información que se requiere para aprender, resolver
problemas y otras actividades similares. La inteligencia cristalizada se obtiene como
resultado de los efectos acumulativos del aprendizaje temprano, es decir, las experiencias
de la vida se han “cristalizado” o consolidado. Esta inteligencia cristalizada aumenta a lo
largo de la vida y muestra escaso declive en la vejez; está influida por la cultura y la
experiencia del individuo, es dependiente de factores socio-históricos y educativos. En
cambio, la inteligencia fluida disminuye gradualmente a lo largo de la vida y manifiesta
una fuerte implicación biológica.
En la figura 5.1 se representan esquemáticamente los modelos de inteligencia en
relación con la edad. A partir de la mitad de la vida se produce una disminución más
acentuada de la inteligencia fluida y aumenta claramente la inteligencia cristalizada.

60
Fuente: Modificado de H. Katchadourian, 1988.

FIGURA 5.1. Tipos de inteligencia y su evolución con la edad.

5.3. Métodos de investigación

La metodología aplicada en el estudio de la inteligencia y sus modificaciones por la

edad se basan en dos tipos de estrategias: transversales y longitudinales.
Los métodos transversales consisten en seleccionar diversas muestras de sujetos de
distintas edades y aplicarles pruebas intelectuales. En función de los resultados obtenidos,
se comparan sujetos de generaciones diferentes en un momento determinado de la vida.
Estos diseños tienden a mostrar un mayor declive de la inteligencia en personas de
edades avanzadas, debido a los efectos generacionales.
A diferencia del método anterior, las estrategias longitudinales se basan en
seleccionar una muestra de sujetos y, en el transcurso de los años, se realiza un
seguimiento de los mismos a través de evaluaciones psicométricas. Las variaciones en los
resultados serían atribuibles a los efectos de la edad. Los hallazgos en función de estos
diseños tienden a manifestar una disminución menor de la inteligencia en relación con la
edad; un sesgo que presenta es la práctica sucesiva en la ejecución de las pruebas.

61
 En función de los enfoques y metodología aplicados, los trabajos de investigación
pioneros y representativos de los efectos de la edad en la inteligencia son los estudios
realizados con la aplicación de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos
(WAIS). Esta escala consta de 11 subtests, que se agrupan en dos subesca- las, verbal y
manipulativa (cuadro 5.1).

CUADRO 5.1
Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS)

ESCALA VERBAL ESCALA MANIPULATIVA

• Información general
• Clave de números
• Comprensión
• Figuras incompletas
• Cálculo aritmético
• Cubos
• Semejanzas
• Historietas
• Memoria inmediata
• Rompecabezas
• Vocabulario

Se obtienen tres cocientes intelectuales diferentes:

– Cociente Intelectual Total.

– Cociente Intelectual Verbal.
– Cociente Intelectual Manipulativo.

En fundón de esta escala, se diseñó un índice de deterioro (ID), considerado como

una medida del deterioro mental debido a la edad. Según este autor, existen una serie de
subtests que se mantienen constantes en el transcurso de los años, y que son:
Información, Comprensión, Vocabulario (Subescala Verbal), Rompecabezas y Figuras
Incompletas (Subescala Manipulativa). Mientras que los subtesrs de Dígitos, Aritmética,
Semejanzas (Subescala Verbal), Claves de Números y Cubos (Subescala Manipulativa)
no se mantienen con la edad, es decir, que sus resultados decrecen en función de la edad
(cuadro 5.2).

CUADRO 5.2
Variación de los subtests con la edad

SE MANTIENEN CON LA EDAD NO SE MANTIENEN CON LA EDAD

• Información • Dígitos

62
 • Comprensión • Aritmética
• Vocabulario • Semejanzas
• Rompecabezas • Claves de números
• Figuras incompletas • Cubos

A continuación se describen brevemente cada una de ellas:

– Información: Se valoran conocimientos generales aportados del medio

ambiente. Memoria remota.
– Comprensión: Comprensión y adaptación a situaciones sociales.
– Vocabulario: Comprensión y fluidez verbal.
– Rompecabezas: Orientación y estructuración espacial.
– Figuras incompletas: Memoria y agudeza visual.
– Dígitos: Memoria auditiva a corto plazo. Atención.
– Aritmética: Razonamiento y cálculo numérico.
– Semejanzas: Pensamiento abstracto, comprensión y relaciones conceptuales.
– Claves de números: Memoria visual inmediata, rapidez psicomotora.
– Cubos: Percepción visual, coordinación visomotora, relaciones espaciales.

Un estudio reciente efectuado por Shaie y colaboradores (1990), que evalúa a

sujetos en edades comprendidas entre los 60 y 81 años, en un intervalo de tiempo de 7
años, informa de que:

– Las personas estudiadas, en un 60% al 85% no mostraron un declive general de

sus aptitudes mentales.
– Las diferencias debidas a la edad se incrementaron a partir de los 70 años.
– Se manifiesta la importancia de las diferencias interindividuales, no existiendo
una homogeneidad en el envejecimiento intelectual, incidiendo sobre el mismo
factores personales, sociales y culturales.

En la figura 5.2 se presentan los resultados obtenidos en esta investigación.

63
Fuente: Modificado de Schaie, 1990.

FIGURA 5.2. Aptitudes mentales en lo vejez.

5.3.1. Consecuencias

Como síntesis de los estudios realizados, puede afirmarse que:

– En edades avanzadas se produce un declive del funcionamiento cognitivo en

personas sanas. La intensidad y magnitud del mismo varía en función del
método de investigación utilizado.
– Este declive intelectual no es generalizado, afecta a determinadas aptitudes
mentales.
– Las aptitudes ligadas a la inteligencia cristalizada (verbales) se conservan,
mientras que disminuyen las relacionadas con la inteligencia fluida.
– Parece existir una gran estabilidad intraindividual en los resultados obtenidos.
En cambio, se manifiesta una acentuada variabilidad interindividual.
– Se constata la relevancia de factores como la salud, educación, … que van a
influir significativamente en el funcionamiento intelectual.

5.4. Procesos mnésicos

La memoria es una de las principales funciones psíquicas que conforman el

funcionamiento intelectual o cognitivo del ser humano. A lo largo de las últimas décadas,
un área de intensas investigaciones, tanto en el campo de la gerontología como de la

64
psicología de la vejez, ha centrado su interés en los cambios de memoria atribuibles al
envejecimiento. La importancia de estos estudios empíricos se centra en poder
discriminar los cambios normales de la memoria de los procesos patológicos y la
utilización de estrategias específicas que favorezcan el rendimiento cognitivo de las
personas de edad avanzada.
Los estudios realizados sobre los efectos del envejecimiento en la memoria,
presentan resultados contradictorios, debido a problemas tanto conceptuales como
metodológicos.
La memoria se puede definir como la capacidad de percibir, retener y recuperar la
información. Este proceso es análogo al modelo de procesamiento de la información de
una computadora. Recordar un acontecimiento exige que incorporemos información a
nuestro cerebro, la conservemos y después la recuperemos. Este modelo postula que la
información fluye hasta la respuesta a través de una serie de etapas: codificación,
almacenamiento y recuperación (figura 5.3).

Fuente: Modificado de M. R. Rosenzweig y A. L. Leiman 1992.

FIGURA 5.3. Esquema de los procesos de memoria.

5.5. Clasificación de los diferentes tipos de memoria

Existen diversas clasificaciones de la memoria, dependiendo de los modelos y

autores. A continuación se destacan diferentes tipos de memoria y los principales
hallazgos en las diferencias debidas a la edad:

65
 – Memoria sensorial: icónica-ecoica.
– Memoria primaria o a corto plazo.
– Memoria secundaria o a largo plazo.
– Memoria remota.

5.5.1. Memoria sensorial

Es la percepción fugaz de estímulos visuales, auditivos, olfativos y táctiles. La

información, es registrada por los sentidos, y se mantiene brevemente en un almacén
sensorial que es específico del tipo de información. Si la información proviene de los
órganos de la visión, se denomina memoria icónica y tiene una duración entre medio y
un segundo. Si procede del aparato auditivo, se llama memoria ecoica y mantiene la
información alrededor de dos segundos.
A pesar de los cambios sensoriales que se producen con la edad en los órganos de
los sentidos (véase capítulo 17), los datos experimentales revelan que no se producen
cambios sustanciales en la memoria sensorial con la edad.
En relación a la modalidad perceptiva del material a memorizar, los ancianos
recuerdan mejor una información presentada visualmente que la misma presentada
auditivamente. La información visual ofrece la ventaja, que lo que se presenta
gráficamente está más organizado y, además, tiene más posibilidades de revisar.

5.5.2. Memoria primaria o a corto plazo

Se define como un almacén transitorio de capacidad limitada. Es una memoria

“funcional” de trabajo, que también recibe información de nuestra experiencia y es
centro de la atención consciente. La información es retenida desde varios segundos a un
par de minutos.
Los hallazgos existentes revelan que no hay diferencias importantes atribuibles a la
edad. Las personas de edad avanzada presentan una mayor dificultad en tareas que
impliquen rapidez de recuerdo o tareas de atención dividida, como aquellas en las que el
material debe ser manipulado o reorganizado.

5.5.3. Memoria secundaria o a largo plazo

Cuando la información se mantiene en la memoria primaria o a corto plazo, se

transfiere a la memoria secundaria. Se concibe como un almacén de capacidad ilimitada y
permanente. Tiene como elementos importantes adquirir, recordar o devolver
información. Conserva la información desde veinte a treinta minutos. Durante este
tiempo, el material adquirido se puede consolidar y se transfiere para un almacenamiento

66
definitivo.
La mayoría de los estudios manifiestan la existencia de diferencias significativas
atribuibles a la edad en la memoria secundaria. Estos déficits hallados están relacionados
con los procesos de adquisición de la información (aprendizaje) y con deficiencias en la
recuperación de la información desde la memoria secundaria.

5.5.4. Memoria remota

Capacidad para recordar la información durante períodos de tiempos lejanos, en

algunos casos, para siempre. Determinados estudios experimentales informan que no
existen pruebas empíricas que apoyen la Ley de Ribot, que afirma que la información se
olvida en orden inverso a como fue adquirida. Los trabajos realizados en esta área no
manifiestan diferencias relativas a la edad.
Los diferentes tipos de memoria se pueden evaluar a través de pruebas
psicométricas, tales como: Cuestionario de Funcionamiento de Memoria (“Memory
Functioning Questionnaire”, Gilewski y cols., 1983), Cuestionario de Memoria
Wadsworth (“Memory Questionnaire”, Goldberg y cols., 1981), Metamemoria en
Adultos (“Metamemory in Adulthood”, Dixon y Hultsch, 1983), Autoinforme de
Memoria para Ancianos (Fernández-Ballesteros y cols., 1986).

5.6. Aprendizaje

Según las investigaciones expuestas en el presente capítulo, el funcionamiento

intelectual durante la vejez se encuentra conservado hasta edades muy avanzadas. De
ello se deduce que la capacidad de aprendizaje en la vejez es posible. En contra de lo que
se pueda creer, las personas mayores son capaces de aprender, pudiendo ser receptivas a
nuevas ideas.
Los estereotipos, tanto familiares como sociales, de la vejez condicionan este mismo
proceso de aprendizaje. Reflejo de esta idea negativa de la vejez queda plasmado en el
saber popular: “trastos viejos, pocos y lejos”, “viejo con las piernas corbas, donde quiera
que te pongas, en todas partes estorbas”, “gallina nueva para ponedora; gallina vieja para
incubadora”. Estos refranes y muchos más se materializan en actitudes
comportamentales hacia las personas de edad avanzada. Esta imagen de la persona
mayor, en proceso de decadencia paulatina, no está apoyada científicamente por los
diversos estudios empíricos realizados. Lógicamente, la capacidad de aprendizaje se
encuentra mediatizada en estas edades por pérdidas: sensoriales (visuales y auditivas);
perceptivas (disminución de la percepción debido a la menor velocidad del sistema
nervioso central en el procesamiento de la información); psicomotoras (lenificación de las
respuestas psicomotoras), etc.
Todas estas limitaciones no quieren decir que en la vejez no exista una capacidad de

67
aprender; de hecho, existen personas mayores que se ponen a estudiar temas que le
interesan o perfeccionan sus propios métodos de trabajo. Si bien la producción es menor,
no lo es en cuanto a la capacidad creativa; tales son los casos de pintores como Leonardo
Da Vinci, con el retrato de la Monna Lisa, a los sesenta y tres; Rembrandt, que produjo,
a los sesenta y tres, varias obras inmortales; Pablo Picasso y muchos otros, que se han
mantenido destacados en sus áreas de creación hasta bien entrados los setenta años.
Los hallazgos existentes en este campo se pueden resumir en estos puntos:

– Cuando el material de aprendizaje carece de significado e importancia para el

sujeto, esta capacidad de aprendizaje se encuentra disminuida. En cambio,
cuando este aprendizaje se efectúa con un material ordenado y presenta
escaso grado de complejidad, las personas mayores aprenden más fácilmente.
– La velocidad en la presentación del material influye en el rendimiento de las
personas mayores; los resultados mejoran si no se establecen límites de
tiempo en la respuesta.
– Las distintas repeticiones del material que se debe aprender posibilitan un
mayor aprendizaje; como dice el refrán, “lo que no se utiliza, se olvida”, pero
teniendo presente que la memoria secundaria o a largo plazo, se encuentra
disminuida, ello es lógico.

En los estudios precedentes, se pone de manifiesto que los factores que inciden
principalmente en la capacidad de aprendizaje, no son prioritariamente la edad
cronológica, sino que actúan otra serie de aspectos ligados a variables de personalidad,
como son: motivación hacia el aprendizaje, estado de salud, formación profesional o
cultural, y didáctica psicopedagógica en función de las propias necesidades de la edad.

5.7. Sociología de la ancianidad

Para hacer un perfil sociológico de las edades más avanzadas de la vida, no sólo es
necesario conocer el presente social de estas edades, sino que necesitamos conocer el
pasado histórico social de la persona, así como el de la sociedad en la que se ha
realizado.
Esto es necesario, no sólo por puro conocimiento de la realidad pasada y actual, sino
para tratar de organizar el futuro vivencial individual y de la sociedad que ha de venir.
No parece prudente organizar la vida de los seres humanos según modelos –bien
intencionados– en ninguna edad consciente de la vida, dado que los modelos tienden a
perder flexibilidad con el tiempo y con el uso; más bien convendría crear una amplia base
de intenciones que se plasmaran, progresivamente, en amplios programas educacionales
ofertados a los seres humanos durante todas las etapas de la vida, previas a las edades
avanzadas de la misma, y en donde, nueva y novedosamente, se cargara de sentido toda

68
la existencia, siendo la ancianidad la beneficiaría de dicha herencia, con lo de deudas y
fortunas que conllevase.
Quedándonos con la actualidad, la ancianidad se presenta como aislada, solitaria,
apartada, marginada, hosca, desconfiada, triste, aburrida, enferma, dolorosa, impedida,
pobre, fea, rechazada, temida, desesperanzada, gris, negra, oscura, arrugada, sucia,
deteriorada, demenciada, muerta… sin aparecer en este presente términos como
prudente, socarrona, juiciosa, sensata, tranquila, experimentada, afectiva, limpia,
divertida, estable, tolerante, magnánima, perspicaz, responsable, paternal, informadora,
integra, viva,… quizás debido a que quienes informan de la misma pertenecen a otras
edades, que hacen paradigma de las características biológicas y psicológicas de la
juventud cronológica, como única edad de la vida que merece ser vivida.
Parece insensato que, cuando el conocimiento humano ha hecho posible una mayor
longevidad, las etapas avanzadas de la vida sean sometidas a la mayor crítica negativa
que ha conocido la historia, y centrada ésta en la carencia de características de otras
edades, fundamentalmente la juventud, lo que no sólo es insensato, sino que además es
un desatino.
A continuación se tratarán algunos aspectos sociológicos de interés (no todos) que
por su presencia o ausencia en la ancianidad motivan su estudio, como son la jubilación,
el ocio y el tiempo libre.

5.7.1. Jubilación

Es indudable que el paso de los años establece un declive de las facultades físicas y
mentales de los seres humanos, y una necesaria acomodación a esta situación, que pasa
por una adecuación a la actividad laboral realizada durante toda la vida anterior. Esto era
y es bien conocido en las sociedades agrícolas, donde los seres humanos trabajaban
según durasen sus facultades, abandonando las labores de manera progresiva según
fueran mermándose aquéllas. En nuestra sociedad, la merma de facultades se establece
administrativamente, por tanto de manera idéntica para todos los seres humanos, y a una
determinada edad todos ellos pasan a una situación de inactividad laboral.
Este criterio, junto con otros, aplicado estrictamente, favorece en una parte de la
población la presencia de desajustes biológicos, por tanto orgánicos y psicológicos, que
conduce a trastornos y enfermedades que se achacan a la edad, y sólo actualmente se ha
comenzado a considerar la participación sociolaboral como un factor etiológico
importante en esas manifestaciones biológicas.
La jubilación, como establecimiento administrativo, no tiene sentido biológico; los
seres humanos evolucionan hacia la vejez y la senescencia de manera parecida, pero no
idéntica ni mucho menos igual. Por tanto, forzar la naturaleza humana a cambios de
conductas y comportamientos en un momento determinado, basado éste en un hecho
cronólogico únicamente, sólo crea y creará problemas innecesarios desde todas las
perspectivas.

69
 En la actualidad, la jubilación, o cese de la actividad laboral por edad, aun siendo un
logro social importante, por la forma de ser aplicada, conlleva una carga negativa de
orden económico, social y psicológico, que muchos implicados no resisten, dando lugar a
fenómenos de angustia-ansiedad que se presentan en el plano psicológico y/u orgánico de
los seres humanos. Sería más adecuado flexibilizar al máximo las edades de jubilación y
permitir, por tanto, al libre albedrío de las personas implicadas participar en la decisión de
su cese en actividades laborales asalariadas; además de que en todas las edades
fundamentalmente, y en el tiempo próximo a la jubilación, se realizase un “aprendizaje”
de y para la ancianidad, dado lo desconocida que esta edad es en sus aspectos humanos.
Por otra parte, la participación de las personas mayores en el mercado de trabajo
debe ser un objetivo futuro, mejor actual, de nuestra sociedad, de acuerdo a lo
anteriormente descrito, y según su conocimiento y capacidad. Quienes mejor se
entienden son los más próximos generacionalmente y ésta es una idea que hay que
desarrollar como oferta de trabajo a personas mayores en un futuro.

5.7.2. Tiempo libre y ocio

Dado que a partir de estas edades el tiempo libre y el ocio comienzan a ser extensos,
deberían llenarse con actividades que tuvieran sentido existencial y, entre otras, las
actividades de aprendizaje podrían ocupar un lugar importante en la vida de los ancianos.
El aprendizaje de comportamientos y conductas está en relación a la motivación y la
voluntad de los seres humanos para realizarlo, variando todo ello en las distintas edades
de la vida y dependiendo de sus capacidades. Se ha indicado anteriormente que la
ancianidad es un declive de facultades, no su anulación, por lo que en esta época, y
dándose las características de motivación y voluntad, un ser humano puede realizar
aprendizajes variados, no circunscritos únicamente a actividades lúdicas u ocupacionales.
El límite lo establecería la motivación y la capacidad de la persona.
No se hacen mayores descripciones de actividades en este apartado, dado que son
bien conocidas por el público en general y aquí sólo se ha tratado de dar una escueta y
particular opinión de algunas características sociales de la ancianidad.

70
 6
La marcha del anciano

Objetivos

• Describir las características de la marcha normal.

• Describir las modificaciones de la marcha en los ancianos.
• Señalar las enfermedades que pueden originar trastornos de la marcha.

6.1. Introducción

Es sobradamente conocido que la edad comporta cambios morfológicos y

fisiológicos en el organismo. Igual sucede en los patrones funcionales. Dentro de éstos, la
marcha adquiere unos rasgos característicos en el anciano, con importantes repercusiones
sobre las actividades diarias y sobre la independencia funcional.
Se analizarán en este capítulo las características de la marcha en el hombre, las
modificaciones que experimenta con la edad y los tipos de marcha patológica en el
anciano.

6.2. Lo marcha humana

6.2.1. Diferencias entre la marcha de los primates y la marcha de los

homínidos

La deambulación bípeda es un rasgo humano fundamental. Para adquirir esta

condición, los homínidos tuvieron que experimentar importantes transformaciones
morfológicas y funcionales.
En los homínidos más antiguos ya se aprecian modificaciones en diversas estructuras
que los diferencian claramente de los primates. La columna vertebral ya muestra curvas
fisiológicas que permiten mantener la estática en bipedestación. El chimpancé, por el
contrario, tiene la columna recta.
La pelvis de los homínidos es más corta que la del chimpancé y la articulación de la
rodilla muestra una adaptación a la bipedestación, con un cóndilo más plano que permite

71
una mejor transmisión del peso.
En el individuo erecto, el triángulo que forman los fémures con la articulación de la
rodilla y la pelvis es más pequeño que en el chimpancé. Esta disposición facilita el control
neuromuscular y el refuerzo de la postura, facilitada además con la acción de los
músculos glúteos, que favorecen una mejor estática. El cóndilo del fémur también es
horizontal, como en la tibia, y permite mantener la rodilla en extensión, a diferencia del
chimpancé.
El tobillo es más fuerte que en los primates. El pie es plano, con el primer dedo
rígido y alineado con los demás metatarsianos. Esta disposición le permite actuar de
palanca cuando el cuerpo se dirige hacia delante y, además, determina la formación del
arco del pie para amortiguar los impactos de la marcha.
En los primates, el peso del cuerpo recae sobre los cóndilos internos del fémur y se
transmite hasta el borde interno del pie. Por el contrario, en el hombre, el peso recae
sobre los cóndilos externos y sobre el borde externo del pie, y este hecho permite mayor
estabilidad durante la marcha.

6.2.2. Componentes y control de la marcha humana

Los estudios sobre la marcha humana describen ésta como una sucesión de ciclos.
Un ciclo comprende el período que se extiende desde el impacto del talón sobre una
pierna hasta el próximo impacto sobre la misma pierna. En cada ciclo se pueden
identificar puntos específicos. Al comienzo de la fase de postura de los pies –0% del
ciclose produce el impacto del talón; al 15%, el antepié también se pone en contacto con
el suelo, por lo que se denomina punto de pie plano, Al 30% del ciclo, el talón se para
del suelo –talón levantado–. Al 45%, la rodilla y la cadera se doblan para s lerar la pierna
hacia delante, anticipando la fase de balanceo –punto de flexión de rodilla–. Al 60% del
ciclo, los dedos del pie se separan del piso, indicando el final de la fase ce postura y
comienzo de la fase de balanceo. Este punto se denomina elevación de los dedos del
pie. Hacia la mitad de balanceo, la dorsiflexión del pie proporciona el despegue de los
dedos. Al 100% del ciclo se produce un nuevo impacto del talón con la misma pierna.
En la figura 6.1 se representan esquemáticamente los puntos y fases de la marcha.
Los movimientos de traslación del cuerpo durante la marcha se producen por
cambios angulares alternativos en los extremos superior e inferior de brazos de palanca,
constituidos por las extremidades inferiores. Durante dicha traslación, el centro de
gravedad del cuerpo describe una curva, cuya trayectoria está modificada por seis
determinantes:

72
 FIGURA 6.1. Puntos y fases de la marcha.

– 1 Rotación pélvica de 4 grados en cualquier dirección,

– 2 Inclinación de la pelvis hacia el lado de la pierna de balanceo, por acción de
los músculos abductores de cadera.
– 3 Flexión de la rodilla.
– 4 y 5 Movimientos de la rodilla y del tobillo (giro sobre el talón).
– 6 Movimiento del centro de gravedad en el plano horizontal.

Hay que añadir, además, que el control postural y la deambulación son el resultado
de complejas interacciones entre los sistemas nervioso y musculoesquelético, e incluye
diversos niveles de control (automático, reflejo y volitivo).
El nivel automático de control recae en mecanismos centrales que interpretan la
posición de los diversos segmentos corporales, regulan los movimientos comunes, analiza
los trastornos y responde con adecuados tiempo, secuencia y fuerza, dirigidos a mantener
una postura o a adaptarse a cambios ambientales.
El nivel reflejo de control incluye enlaces entre aferencias sensitivas y eferencias
motoras periféricas. Estos enlaces comprenden receptores propioceptivos y de
estiramiento, reflejo miotático y otros reflejos centrales, como el óculo-vestibular.
El control volitivo requiere una atención consciente centrada en la actividad que se
ha de realizar. Se precisa esta atención cuando las condiciones ambientales son inusuales
como, por ejemplo, caminar en la oscuridad o en terreno abrupto.

6.3. Características de la marcha del anciano

Con la edad, la amplitud de los movimientos articulares del miembro inferior del
anciano sufrirá variaciones en sus distintos parámetros. La movilidad de la cadera, que a
los 25 años es de unos 46 grados, disminuye a 42, a los 80 años. La flexión máxima de la

73
rodilla pasa de unos 70°, a los 25 años, a 67°, a los 75 años. La extensión máxima de la
rodilla disminuye significativamente con la edad. La extensión máxima del tobillo, que
alcanza los 22° a los 25 años, no supera los 13°, a los 80 años. La longitud de la zancada
disminuye también significativamente con la edad, aunque su duración apenas se
modifica.
Los cambios posturales con la edad incluyen:

– Cabeza adelantada.
– Hombros redondeados.
– Cambios en la curva lordótica (más curvada o más horizontalizada).

Durante la marcha, la postura se caracteriza por una disminución del balanceo de los
brazos, una discreta propulsión del tronco hacia delante (condicionada en parte por la
cifosis dorsal) y una disminución de la zancada (figuras 6.2 y 6.3).

FIGURA 6.2. Cambios posturales con la edad.

74
 FIGURA 6.3 Cambios posturales durante la marcha.

El control neurológico del movimiento puede estar alterado, con enlentecimiento de

las respuestas a modificaciones ambientales. Algunas enfermedades crónicas con
repercusiones neurológicas como, por ejemplo, la diabetes, pueden contribuir a los
déficits neuromotores. La capacidad para generar respuestas motoras adecuadas, con una
correcta combinación y secuencia de movimientos, puede estar también alterada en la
vejez, especialmente en la realización de movimientos rápidos. No se conoce si la
alteracióin de la respuesta motora se debe a la disminución de la fuerza muscular, al
retraso en la velocidad de conducción, a la disminución de la función sensorial o a la
afectación del procesamiento central de las informaciones sensoriales, o a una
combinación de todos estos factores.
Es evidente que la alteración de los factores anteriores contribuye a que se afecte la
deambulación de los ancianos, creando un círculo en el cual la capacidad de
deambulación reducida conduce a una capacidad disminuida para mantener el
movimiento que, a su vez, origina limitaciones en la deambulación.

6.4. Causas de trastornos de la marcha en los ancianos

Además de las modificaciones fisiológicas de órganos, aparatos y sistemas

relacionados con la marcha, cuyas repercusiones se han señalado anteriormente, diversos
procesos patológicos pueden afectar la marcha de los ancianos. En el cuadro 6.1 se
resumen los procesos que causan perturbaciones de la marcha.

75
 CUADRO 6.1
Causas de trastornos de la marcha en los ancianos

• Hipotensión ortostática.
• Cardiopatías.
CARDIOVASCULAR
• Claudicación.
• Insuficiencia vertebrobasilar.

• Enfermedad de Parkinson.
• Demencia.
NEUROLÓGICO • Síndrome frontal.
• ACV.
• Neuropatía periférica.

• Cataratas.
• Vértigo posicional benigno.
SENSORIAL
• Desequilibrio benigno del envejecimiento
• Enfermedad de Meniere.

• Deformidades del aparato locomotor.

• Artropatía degenerativa
• Artritis reumatoide.
MÚSCULO-ESQUELÉTICA • Otras artropatías.
• Osfeoporosis.
• Espondilopafías.
• Discopatías.

Fuente: Modificado de Hough, J. C.; Mc Henry, M. P.; Kammer, L. M., “Gait disorders in the elderly”. Am. Fam.
Physician, 1987; 35: 191.

6.5. Valoración del equilibrio y de la marcha del anciano

La valoración de los componentes de la marcha en el anciano se realiza mediante

diversas escalas, como las de Tinetti o Wolfson. En el cuadro 6.2 se resumen los distintos
parámetros de la escala de Wolfson (Gait Assesmeni Rating Score, GARS).

CUADRO 6.2
Escala de valoración de la marcha de Wolfson

76
 I. Categorías generales:
1. Variabilidad de los movimientos.
2. Vigilancia.
3. Desviaciones de la marcha.
4. Marcha de ánade.
5. Marcha tambaleante.

II. Categorías de la extremidad inferior:

6. Tiempo de balanceo.
7. Contacto del pie.
8. Rango de movimiento de la cadera.
9. Rango de movimiento de la rodilla.

III. Categorías de tronco, cabeza y extremidad superior:

10. Extensión de codo.
11. Extensión del hombro.
12. Abducción del hombro.
13. Sincronía brazo-talón.
14. Adelantamiento de la cabeza respecto al tronco.
15. Elevación de los hombros.
16. Flexión del tronco superior hacia delante.

Fuente: Resumido de Wolfson, R.; Whipple, R.; Amerman, P., “Gait assesment in the elderly”. J. Gerontology,
1990, 45 (1): 1.114.

Para la valoración de las alteraciones funcionales en relación con la postura y la

marcha, y las posibles medidas terapéuticas, se utiliza la escala de Tinetti, cuya
adaptación se refleja en el cuadro 6.3.

CUADRO 6.3
Discapacidades funcionales e intervenciones

77
Fuente: Adaptado de Tinetti, M. E., “Performance oriented assesment of mobility problems in eiderly patients”. J.

78
Am. Geriatr. Soc., 1986, 34:119-126.

79
 Parte II
Cuidados generales del anciano

80
 7
La función de la enfermería en el cuidado de
los ancianos

Objetivos

• Describir los aspectos históricos de la enfermería geriátrica.

• Identificar las funciones del equipo de atención primaria.
• Describir las funciones de la enfermería en la atención geriátrica.

7.1. Introducción

El cuidado de los ancianos como obligación moral, ha estado preserve a lo largo de

la historia. En diversos lugares y en distintos momentos han surgido instituciones o
personas con el objetivo de atender a los ancianos. Baste recordar las valetudinaria,
instituciones públicas romanas cuya finalidad era atender a los soldados ancianos e
inválidos; los centros asistenciales creados por San Basilio, los basileos; el bimaristan
del mundo islámico; los gerokomios u hospicios para ancianos creados en Bizancio; o el
primer centro psiquiátrico de Europa, fundado en Valencia en el siglo XV por el P. Jofré,
para el cuidado de “inocentes”.
Grupos de personas como los diacomisos, en la primitiva iglesia cristiana, los
enfermeros y enfermeras de los monasterios medievales, los beguinos del siglo XIII y
posteriores, las diversas órdenes religiosas dedicadas a la atención de los enfermos en
distintas épocas, etc.
El verdadero origen de la enfermería geriátrica moderna hay que buscarlo en los
años cuarenta de nuestro siglo, en Gran Bretaña. En aquellos años, Marjory Warren
comienza en el West Middlesex Hospital su actividad como responsable de una
enfermería de 600 camas. Los pacientes ingresados eran considerados enfermos
crónicos, y no recibían más que simples cuidados de custodia. No existían historias
clínicas, valoraciones de su estado ni otras medidas de control sanitario.
Marjory Warree comenzó por examinar a todos los pacientes y a registrar sus
problemas y su potencial funcional. Este proceso duró varios meses, pero el
conocimiento obtenido le facilitó el poder introducir progresivamente programas de

81
tratamiento personalizado y medidas de rehabilitación, y cuidados específicos e
individualizados en cada caso.
Un apreciable número de pacientes logró alcanzar un alto grado de independencia en
su movilidad y en las actividades de la vida diaria.
A principios de los cincuenta, otro pionero, el Dr. Lionel Cosin, fue encargado de
ocuparse de los enfermos crónicos en el Cowley Road Hospital, de Oxford. Entre otras
actividades realizadas, inició la visita domiciliaria de los pacientes ancianos, introdujo en
su peculiar hospital de día un comedor circular con salida a un jardín cerrado, donde los
pacientes demenciados podían deambular seguros. También favoreció el desarrollo de las
unidades de rehabilitación.
Este tipo de atención integral, basado en un diagnóstico adecuado y en la valoración
psicosocial de las necesidades del anciano, se mantenía por un equipo multidisciplinario
que facilitaba la relación entre médicos generales, hospital, servicios de psiquiatría y
cuidados comunitarios. Este tipo de organización geriátrica fue pionero en Gran Bretaña
y, posteriormente, en Australia.
En España, los comienzos de la geriatría tienen lugar en los años cuarenta, con la
fundación de la Sociedad Española de Gerontología. Compuesta inicialmente por
médicos, contaría ya con enfermeros y asistentes sociales años más tarde. En 1955 se
crea una pequeña red de dispensarios geriátricos, con poca repercusión social. También
en estos años se crean los primeros servicios hospitalarios y dispensarios de geriatría en
el Hospital de Nuestra Señora de la Esperanza, en Barcelona, y en el Hospital de la Cruz
Roja, de Madnd.
En 1977, una orden del Ministerio de Educación dispone la inclusión de la asignatura
de enfermería geriátrica en las entonces recién creadas escuelas universitarias de
enfermería, La impartición de la docencia de esta asignatura comenzaría en el curso
siguiente.
En 1987 se crea la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica, cuyas actividades
continúan hoy. Surgen, posteriormente, diversos cursos de postgrado sobre enfermería
geriátrica, que permiten la obtención de títulos propios de algunas universidades. El
desarrollo de la enfermería geriátrica no ha alcanzado, por el momento, el nivel del que
goza en otros países (Gran Bretaña, EEUU), donde existen diversos programa ce
estudios, teóricos y prácticos, que permiten el acceso a varias titulaciones, como
Geontological Nurse Specialist, Geriatric Nurse Practitioners o el profesorado
universitario en Geriatric Nursing.

7.2. El equipo asistencia! en geriatría

La compleja naturaleza de la atención geriátria precisa la colaboración de diversos

profesionales sanitarios, ya que en el cuidado geriátrico intervienen influencias biológicas,
psicológicas, sociales y económicas.
Un efectivo programa geriátrico reconoce la importancia y la necesidad de la

82
participación del anciano y de sus familiares o cuidadores en las actividades del mismo,
junto a los profesionales sanitarios.
Un equipo multidisciplinario geriátrico (figura 7.1) debería contar idealmente con la
participación de médicos de familia, geriatras, enfermeros, fisioterapeutas, podólogos,
trabajadores sociales, psicólogos, odontólogos, logopedas, terapeutas ocupacionales, etc,

FIGURA 7.1. Componentes de la atención geriátrica.

De forma habitual, un equipo sanitario tiene un coordinador que, tradicionalmente,

es un médico. No existen, sin embargo, razones fundadas que impidan –en teoría– que la
función de coordinación del equipo sea desarrollada por otro profesional sanitario distinto
de un médico. Este hipotético cambio en la figura del coordinador no supone un
menoscabo de la función de estos profesionales en materia na de decisiones médicas
relativas a la salud del anciano.
Dentro del equipo geriátrico las funciones que hay que desarrollar son:

• Médico: Intervención para la resolución de problemas médicos.

83
 • Personal de enfermería: Cuidado personal, valoración del estado físico y
emocional, relaciones con familiares.
• Fisioterapeuta: Reeducación de la marcha, cinesiterapia, aplicación de otras
medidas físicas.
• Terapeuta ocupacional: Actividades funcionales, modificaciones en el entorno
domiciliario, actividades recreativas.

– Dietista: Programas de nutrición adecuados a las necesidades del anciano.

– Trabajador social: Resolución o asesoramiento de problemas sociales referentes
a ayuda domiciliaria, residencias, etc.

Los miembros del equipo geriátrico precisan varias cualidades:

– Ser habilidosos para incorporar al anciano y a su familia en la realización de los

diversos aspectos de los cuidados y de la asistencia geriátrica.
– Ser flexibles y capaces de afrontar lo inesperado.
– Estar preparados para aceptar el rechazo del anciano a los consejos del equipo.
– Poseer un conocimiento adecuado de los conceptos relativos a su propia
disciplina.
– Estar dispuestos a reconocer la función e importancia de las demás disciplinas.
– Estar dispuestos a reconocer que cada uno es responsable –junto con los
demás–del éxito de los programas.
– Actitud favorable para evitar que los posibles conflictos surgidos en el equipo
afecten a los progresos alcanzados por el anciano.

7.3. Ámbitos de actuación de la enfermería

Aunque en otros países los campos de actuación de la enfermería son más amplios
que en el nuestro, se pueden resumir las diversas actividades en las siguientes:

• Atención primaria: Consulta de enfermería en los centros de atención primaria

donde puede desarrollar programas de prevención, educación sanitaria en
diversos aspectos, así como mantenimiento de capacidades para la realización
de actividades de la vida diaria.
• Visitas domiciliarias: Cuidado y prevención de complicaciones de
enfermedades crónicas, úlceras por presión, cuidados de incontinentes y
ancianos con deterioro grave de la movilidad; atención a ancianos terminales,
colaboración con el trabajador social para la resolución de problemas sociales
(condiciones de habitabilidad de la vivienda, escasez de recursos, soledad, …),
apoyo psicológico a familiares.
• Hospital de día: Colaboración en la recepción y valoración de pacientes

84
 ancianos. Desarrollo de programas de cuidados, colaboración con el terapeuta
ocupacional en las diversas actividades que debe realizar el anciano.
Proporcionar apoyo y asesoramiento a familiares.
• Hospital terciario: Si el hospital posee servicio de geriatría o unidad de
valoración geriátrica, colaborar en los diversos campos de la atención
geriátrica.
• Residencias asistidas: Programas de promoción de la salud en la población
ingresada, prevención de complicaciones de los diversos procesos patológicos
que pueden presentar, así como la elaboración de planes de cuidados
específicos. Proporcionar apoyo psicológico a los ancianos que mantienen aún
su capacidad intelectual.

85
 8
La historia clínica en enfermería geriátrica

Objetivos

• Señalar la importancia de la historia clínica de enfermería en geriatría.

• Describir los apartados más relevantes.
• Analizar los apartados de un modelo de historia clínica.

8.1. Introducción

Los profesionales de enfermería necesitan conocer hábitos y determinadas

características de los pacientes geriátricos, para realizar una correcta valoración y
mantener un adecuado seguimiento de los mismos.
Estos datos se recogen en la historia clínica de enfermería, que debe reflejar los
aspectos más significativos de los ancianos, tanto los biológicos –las alteraciones
orgánicas que se producen con el paso de los años y los procesos patológicos actuales–
como los psíquicos, sociales o ambientales. Todos los apartados de la historia clínica son
importantes, aunque sean muy variados y numerosos. Por ejemplo, las alteraciones en la
comunicación pueden impedir una adecuada recogida de datos de la historia clínica De
ello se deduce que también sea necesario el contacto con familiares, cuidadores y
personas del entorno, para realizar una correcta anamnesis.

8.2. Datos recogidos en la historia clínica

Sin pretender ser exhaustivos, se pueden señalar como más importantes los
siguientes datos:

• Hábitos de vida: Destacan, principalmente, los alimenticios y de eliminación.

La alimentación se puede alterar por múltiples factores que causan problemas
de desnutrición. Entre estos factores se encuentran desde alteraciones
fisiológicas de los propios sistemas y órganos implicados en la masticación,
deglución, absorción y metabolismo, hasta alteraciones psíquicas relacionadas

86
 con su situación social (pérdida de interés por alimentarse adecuadamente,
dificultad para acceder a los alimentos, etc.). También son importantes
determinadas costumbres sociales, hábitos higiénicos y tóxicos, etc.
Los cambios fisiológicos que se producen en el anciano (alteraciones
anatómicas, trastornos de estructuras esfinterianas, alteraciones neurológicas,
etc.) pueden ocasionar problemas importantes, desde incontinencias fecal o
urinaria hasta obstrucciones intestinales o retenciones urinarias.
• Tratamientos anteriores: Pueden ser farmacológicos o funcionales,
entendiendo estos últimos como aquellas situaciones que tienen repercusión en
la actividad funcional del anciano, como el uso de bastones, andadores, lentes,
prótesis, etc.
• Alteraciones sensoriales: Los sentidos del anciano presentan características
especíales que pueden condicionar el proceso de la comunicación de los
profesionales sanitarios con ellos. La pérdida de audición, por ejemplo,
resultado ve la alteración fisiológica del órgano de Corti, puede dificultar la
comprensión del lenguaje hablado.
• Valoración funcional: Su importancia se basa en reflejar la capacidad de
independencia del anciano, tanto en las actividades diarias (bañarse, vestirse,
…) como en las actividades instrumentales (hacerse la comida, utilizar el
teléfono, etc.), en las cuales el anciano estará limitado.
Una completa historia clínica de enfermería geriátrica se debe acompañar
las distintas escalas de valoración geriátrica que existen (Glasgow, Pfeiffer,
Barthel,…), que son tratadas en el capítulo siguiente.

8.3. Modelo de historia clínica de enfermería en geriatría

El modelo que se representa a continuación sería de utilidad en un centro

hospitalario o en una residencia asistida.
Los primeros datos que se recogen en la historia clínica son los de filiación, con
frecuencia incompletos en aquellos casos de ancianos solos y deteriorados.
Los datos referentes al ingreso incluyen, además, los nombres del médico y
profesional de enfermería responsables principales del paciente. La inclusión de este
último puede constituir una novedad en aquellos lugares en los que la función de
enfermería aparece más difuminada y sin la relevancia que tiene.
Sigue a estas informaciones los datos de la anamnesis y la valoración de enfermería,
centrada en las capacidades y funciones biológicas básicas y en los datos clínicos
fundamentales para establecer los planes de cuidados. También existe un apartado final
relacionado con aspectos éticos del cuidado de los ancianos, poco desarrollado o ausente
en otros modelos de historia de enfermería.

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95
 9
Valoración geriátrica

Objetivos

• Describir el concepto de valoración geriátrica.

• Identificar los elementos que se han de estudiar en una valoración geriátrica.
• Describir las escalas de valoración geriátrica más usadas en nuestro medio y sus características.

9.1. Introducción

En las últimas décadas estamos asistiendo al fenómeno del progresivo

envejecimiento poblacional, con la consecuente aparición de nuevas situaciones y
problemas en todos los campos, económico, cultural, social y asistencial. El número de
ancianos crece en todos los países desarrollados, y los ancianos cada vez lo son con
edades más elevadas. La esperanza de vida al nacer, en 1986, alcanza en nuestro país 73
años para los hombres y 79 para las mujeres, calculándose un 12% de personas mayores
de 65 años, con previsiones para final de siglo que se equipararían al resto de los países
europeos en torno del 15-16%. Un especial interés es el aumento con tendencia al alza
mantenida de las personas mayores de 80 años, que requieren más atención médica y
social. Además, el anciano es el paciente que presenta un mayor número de problemas
asociados, resultando incómodo para muchos profesionales, tanto por requerir mayor
tiempo y atención, como por presentar problemas, para cuya solución no han sido
específicamente preparados.
Los problemas médicos se incrementan conforme aumenta la edad, así como la
tendencia a la cronicidad, la incapacidad, la dependencia y las condiciones sociales
desfavorables. En esta situación, la geriatría ha desarrollado una técnica propia: la
valoración geriátrica, para identificar y dar una respuesta adecuada a esta problemática ,
siendo la enfermería un pilar fundamental en esta tarea.

9.2. Concepto de valoración geriátrica

En la evaluación y el cuidado del paciente geriátrico, algunos problemas pueden ser

96
detectados mediante los sistemas tradicionales de evaluación, pero muchos otros suelen
pasar por alto, sobre todo en el anciano frágil. Por lo tanto, es necesario conocer, junto
con las consideraciones clásicas de cualquier paciente adulto las específicas referidas al
anciano. Así nace el concepto de “evaluación geriátrica exhaustiva” (Comprehensive
Geriatric Assesment), como técnica de evaluación que pretende reconocer todos estos
problemas.
La evaluación geriátrica es definida como un proceso diagnóstico multidimensional e
interdisciplinario destinado a cuantificar las capacidades y problemas médicos,
psicológicos, funcionales y sociales del anciano, con el propósito de elaborar un plan
exhaustivo para su tratamiento y su seguimiento a largo plazo. Constituye la forma más
razonable de aproximarse al anciano desde cualquier ámbito de salud, y es esencial para
su óptimo cuidado desde enfermería. Hoy en día es considerada como la piedra angular
en la práctica de la geriatría y en su eficacia frente a otras especialidades dentro del
cuidado del anciano.
Su origen va unido al nacimiento de la propia especialidad en el Reino Unido,
cuando sus pioneros, como Marjory Worren, Lionel Cosin y Ferguson Anderson,
encontraron que muchos de los pacientes ancianos, tanto institucionalizados en las salas
de crónicos como no institucionalizados, presentaban múltiples problemas no
diagnosticados ni tratados. Así comprobaron como muchos de aquellos ancianos crónicos
e inválidos se recuperaban total o parcialmente con cuidados clínicos y de rehabilitación
adecuados, integrándose de nuevo en la familia y la comunidad. Con el trabajo de estos
pioneros emergieron los dos principios básicos de la geriatría en los que se fundamenta la
valoración geriátrica:

– El paciente anciano necesita de una evaluación más amplia, específica e

interdisciplinaria que los pacientes jóvenes.
– Ningún paciente debería ser institucionalizado sin una cuidadosa evaluación
física, funcional, mental y social, así como en la mayoría de los pacientes, sin
un intento de rehabilitación.

9.3. Objeto de la valoración geriátrica: el anciano frágil

Es importante establecer y aplicar criterios de selección de pacientes susceptibles de

una valoración geriátrica. Se acepta que a las personas mayores de 65 años, en su primer
contacto con el sistema sociosanitario, se les debería someter a una evaluación geriátrica
exhaustiva, al menos en lo que se refiere a su capacidad funcional. Sin embargo, parece
que la población que más se va a beneficiar, por sus características, es el “anciano frágil”.
No obstante, aunque las limitaciones de los recursos nos obliguen a limitar el campo de
actuación, probablemente cualquier anciano se beneficie de este proceso de valoración
geriátrica.
La población anciana podría englobarse en tres categorías:

97
 – Ancianos aparentemente sanos, sin incapacidad.
– Anciano frágil, con síntomas de enfermedad, con alto riesgo de incapacidad o
con incapacidad leve o moderada, que vive en la comunidad.
– Ancianos institucionalizados o con incapacidad severa.

Entendemos como anciano frágil el que posea dos o más de las siguientes
características:

– Edad elevada (>75 años).

– Presencia de alguno de los llamados síndromes geriátricos, múltiples patologías
y/o incapacidad funcional.
– Seguir una medicación que necesite control estrecho (insulina, anticoagulación).
– Dados de alta hospitalaria recientemente.
– Con condicionantes económicos y sociales (vive solo o en matrimonio aislado,
en viviendas inadecuadas o en instituciones poco controladas).

Cumplen estos criterios entre un 5-10% de los pacientes hospitalizados y entre un 2-

5% de los ancianos que viven en la comunidad.

9.4. Objetivos de la valoración geriátrica

Los objetivos de una exhaustiva valoración geriátrica son los siguientes:

– Conocer la situación del paciente que nos permita predecir su evolución.

– Mejorar la identificación y exactitud diagnóstica de los problemas.
– Establecer unos objetivos y un plan de cuidados racional.
– Asegurar una utilización apropiada de los servicios, determinando un
emplazamiento óptimo y evitando la institucionalización.

Cualquier valoración del paciente anciano ha de tener en cuenta los siguientes puntos
comunes al envejecimiento: la variabilidad individual, la coexistencia frecuente de
múltiples patologías, la presencia de los síndromes geriátricos y la presentación atípica de
la enfermedad.

9.4.1. Síndromes geriátricos

Se caracterizan por presentarse con una alta incidencia en la población anciana, por
resultar de múltiples y variadas etiologías, y provocar alteraciones funcionales que, con
frecuencia, llevan a la incapacidad. Estos síndromes geriátricos son:

98
 – Deterioro cognitivo (demencia).
– Trastornos del ánimo (depresión).
– Inmovilidad.
– Caídas.
– Incontinencia (urinaria o fecal).
– Deprivación sensorial (hipoacusia, disminución de la agudeza visual).
– Malnutrición.
– Disfunción eréctil (impotencia).
– Yatrogenia (polimedicación con sus efectos secundarios).

Algunos autores añaden a éstos, los trastornos del sueño (insomnio), el

estreñímiento, las infecciones y la problemática social (aislamiento, pobres ingresos
económicos). Un correcto diagnóstico y tratamiento de estos síndromes geriátricos
evitará, sin duda, la incapacitación a la que, de no ser así, conducirían o ya están
produciendo.

9.4.2. Variabilidad individual

El envejecimiento, al ser un fenómeno universal, va a afectar a todos los individuos,

así como a la función de todos sus órganos y sistemas. Sin embargo, no todas las
personas envejecen igual ni al mismo ritmo, existiendo una gran heterogeneidad entre la
población anciana. Por ejemplo, el aclaramiento de creatínina disminuye con la edad, sin
embargo, de forma individual, no es infrecuente encontrarse ancianos con cifras
normales o incluso por encima de lo normal Así, una persona con 75 años puede mostrar
parámetros de salud iguales que uno de 50 años.

9.4.3. Coexistencia de múltiples patologías

Al menos el 8% de las personas mayores de 80 años tienen una o más enfermedades

crónicas. El hecho de que los ancianos padezcan con frecuencia varias enfermedades
agudas o crónicas concomitantes hace que, a menudo, se confundan entre sí. Esta
confusión puede obedecer a varias razones:

– Los síntomas y la medicación de una de ellas puede ocultar o retrasar la

aparición de los de la segunda. Por ejemplo: un paciente con limitación física
por artrosis reportará pocos síntomas de una enfermedad coronaria
subyacente, hasta que ésta sea severa; el uso de diuréticos en el control de la
hipertensión arterial aumentará o le podrá causar incontinencia urinaria; la
utilización de anticolinérgicos en una depresión, puede producir un síndrome
confusional en un paciente prostático, debido a una retención urinaria aguda,

99
 etc.
– La presencia de una enfermedad puede empeorar otra (la inmovilidad relativa
producida por la artrosis puede ocasionar incontinencia urinaria en un paciente
prostático; la anemia precipitará la angina de pecho y el fallo cardíaco).
– Ambas enfermedades pueden tener signos inespecíficos (deterioro funcional
progresivo con caídas de repetición, puede ser el único signo de una
valvulopatía o de una infección urinaria).

9.4.4. Presentación otípica de las enfermedades

En general, consideramos que una enfermedad se presenta de forma atípica cuando

no aparecen los síntomas habituales que orientan al diagnóstico en los más jóvenes. Las
principales causas son: la alta prevalencia de múltiples patologías concomitantes, los
cambios producidos por el envejecimiento, la incapacidad funcional frecuente que
acompaña a la enfermedad, la actitud del personal sanitario atribuyendo los cambios a la
edad, o no dando el tiempo necesario para que el anciano exprese sus quejas, la actitud
del paciente anciano que tiende a referir menos síntomas, por miedo a la
institucionalización o achacándolos al envejecimiento.
El deterioro funcional, así como el síndrome confusional, suelen ser presentaciones
muy frecuentes de enfermedad que hay que tener en cuenta siempre en el anciano. Así,
por ejemplo, la depresión suele presentarse en forma de múltiples quejas somáticas, con
deterioro cognitho o funcional; cualquier foco infeccioso (pulmonar, urinario, abdominal)
puede presentarse con un síndrome confusional agudo, sin el signo típico de la fiebre o
los síntomas locales del propio foco (disnea, disuria o dolor abdominal, respectivamente).

9.5. Componentes de la valoración geriátrica

La valoración geriátrica incluye el análisis de todos los dominios o esferas del

individuo: la valoración física, que abarca los aspectos clínicos tradicionales, pero
considerados desde una perspectiva geriátrica, junto a la capacidad funcional; la
valoración de la función mental, que comprende las esferas cognitiva y afectiva del
anciano, y la valoración de los aspectos sociales, económicos y arabientales, que deben
ser evaluados en igual medida.

9.5.1. Entrevista con el paciente

Existen factores que hacen que la recogida de datos en el paciente mayor sea
diferente, más difícil y laboriosa que en los jóvenes. Algunos ancianos pueden mostrarse
asustados e incómodos en la entrevista. Nuestra actitud ha de ser respetuosa y amistosa,

100
debiendo pedirle permiso para realizar determinadas preguntas (especialmente durante la
aplicación de las escalas).
Hay que evitar interrogatorios exhaustivos y prolongados; las entrevistas deben ser
cortas y pueden ser necesarias dos o más sesiones; los familiares no deben interrumpir,
se debe dejar al propio anciano que refiera sus problemas, siendo preciso, en ocasiones,
realizar la entrevista por separado. Deben utilizarse preguntas sencillas y de una en una.
Asegurarse de que el paciente lleva sus gafas y/o audífonos, en caso de usarlos; la
habitación debe estar luminosa y se le hablará con términos claros y buen tono de voz.
Hay que dejarle tiempo para que responda, especialmente si presenta lentitud
psicomotora; las prisas con el anciano son siempre malas consejeras y pueden privarnos
de información inestimable.
En un paciente con deterioro cognitivo, se hace imprescindible la presencia de un
familiar o cuidador principal, no debiéndose presumir ningún dato sin haber hablado
previamente con éste. No obstante, puede suceder que el cuidador no nos sepa informar
adecuadamente de los problemas que realmente le incapacitan, como ocurre con
frecuencia con los síndromes geriátricos (por ejemplo, consideran que la pérdida de
memoria, la incontinencia, el caerse, la inmovilidad son “cosas” de la edad).

9.5.2. Instrumentos de medido en la valoración geriátrica

Los servicios de geriatría utilizan escalas para la valoración y cuantificación de los

aspectos funcionales, siendo en la actualidad estas escalas de uso frecuente también en
otras especialidades, como es en atención primaria. Si bien las escalas no son
imprescindibles en el proceso de valoración geriátrica, la utilización de escalas sencillas,
fáciles de aplicar y bien validadas facilitará enormemente el proceso de valoración,
haciéndolo más objetivo y de igual reproductividad en cualquier nivel asistencial
(hospitales, rehabilitación, residencias, atención primaria).
El diagnóstico de enfermería no debe limitarse exclusivamente a los aspectos
clínicos, sino que ha de buscar igualmente los problemas funcionales, mentales y
sociales. Esto implica la búsqueda sistemática y la valoración adecuada de las
características de determinados problemas que en el anciano van a constituir las causas
más frecuentes de incapacidad, es decir, de los grandes síndromes geriátricos. Por lo
tanto, aparte de los datos recogidos habitualmente en todo paciente, debemos proceder,
en un orden, a realizar una entrevista estructurada de cada uno de los problemas
comunes en el anciano. Ello nos dará una imagen real de la situación funcional global del
anciano, expresada como su capacidad de vivir en un mayor o menor grado de
independencia en el medio, pese a sus limitaciones físicas, psicológicas o
socioambientales.

CUADRO 9.1

101
 Instrumentos de valoración geriátrica

AVD: Actividades de la vida diaria; AIVD: Actividades instrumentales de la vida diaria; IF: Índice de Incapacidad
Física de Cruz Roja; IP: Índice de Incapacidad Psíquica de Cruz Roja; MEC: Mini-examen cognitivo de Lobo; E:
Enfermería; auto: el propio enfermo.

En el cuadro 9.1 se muestran las distintas escalas que se irán desarrollando en los
apartados siguientes.

9.6. Evaluación de la función física

Toda evaluación geriátrica debe incluir, necesariamente y en un primer lugar, la

medición de forma organizada de la capacidad funcional del paciente. El epígrafe
“función física” incluye muchas actividades, pero en la práctica clínica se evalúan, por lo
general, la ejecución o capacidad de ejecución, es decir, la dependencia o independencia
para la realización de las actividades de la vida diaria (AVD), de las que depende la
permanencia del anciano en la comunidad. Estas actividades se han dividido en:

– Actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Están referidas a las tareas

propias del autocuidado y son: vestirse, deambular, bañarse, asearse, control
de esfínteres y comer.
– Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) Implican la capacidad del
individuo para poder llevar una vida independiente en la comunidad como, por
ejemplo, realizar las tareas del hogar, las compras, manejar la medicación y los
asuntos económicos.

La dependencia para realizar las AVD se relaciona con la mortalidad a corto plazo y
con la probabilidad de institucionalización; además su determinación ayuda a identificar
áreas deficitarias que pueden no ser evidentes con una evaluación tradicional.

102
9.6.1 Actividades básicas de la vida diaria

La alteración de las seis funciones del autocuidado se produce, por lo general, de

forma ordenada e inversa a la adquisición de las mismas en la infancia. Su medición es
un dato válido y fiable en las personas incapacitadas, teniendo valor para su
rehabilitación. Suelen usarse para la descripción del estado basal, detectando problemas
que, si no, pasarían desapercibidos, y para la definición del nivel de ayuda necesario
(ayuda comunitaria del ayuntamiento para levantarle de la cama, vestirse y bañarse,
institucionalizarle, en el caso de dependencia en todas las ABVD con problemática social,
etc.).
Las escalas más utilizadas son: el índice de Katz de actividades de la vida diaria, la
escala de la Cruz Roja de incapacidad física y el índice de Barthel.
El índice de Katz (cuadro 9.2) es una de las primeras escalas de evaluación de las
ABVD y la más usada en todo el ámbito geriátrico. Fue diseñada como un índice de
rehabilitación, y tiene un valor especial en cuanto que es un eficaz predictor de la
expectativa de vida activa. A mayor puntuación, menor expectativa. Se evalúan las seis
actividades básicas, valorándolas en términos de independencia para su realización y
trasladándolas a un orden alfabético que nos permite darle una categoría global de
funcionamiento.

CUADRO 9.2
índice de Katz de actividades de la vida diaria

Bañarse
Independiente: Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo hace solo.
Dependiente: íncluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la bañera.

Vestirse
Independiente: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin ayuda. Excluye el atado de los
cordones de los zapatos.
Dependiente: No se viste solo.

Usa el retrete
Independiente: No precisa ningún tipo de ayuda (incluye la entrada y salida del baño). Usa el baño.
Dependiente: íncuye usar la cuña o el orinar.

Movilidad
Independiente: No quiere ayuda para sentarse o acceder a la cama.
Dependiente.

Continencia
Independiente: Control completo de la micción y defecación.
Dependiente: Incluye control total o parcial mediante enemas, sondas o el empleo reglado de orinal y/o cuña.

Alimentación

103
 Independiente. LLeva la comida del plato, o equivalente, a la boca sin ayuda.
Dependiente: Incluye no comer y la nutrición parenteral por sonda.

Por ayuda se entiende la supervisión, dirección o ayuda personal activa. La evaluación debe realizarse según
lo que el enfermo realice y no sobre lo que sería capaz de realizar.

CLASIFICACIÓN

A Independiente en todas las actividades.

B Independiente en todas las actividades, salvo una.
Independiente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función
C
adicional.
Independiente en todos las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra
D
función adicional.
Independiente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, uso
E
del retrete y otra función adicional.
Independiente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, uso
F
del retrete, movilidad y otra función adicional.
G Dependiente en las seis funciones.
Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable con C, D,
Otros
E o F.

La escala de Cruz Roja (cuadro 9.3), desarrollada por el hospital que le ha dado
nombre, es usada con frecuencia en nuestro país, por lo que es recomendable conocerla,
con una relación directa con el índice de Katz. Las características que se evalúan con
esta escala son: ABVD, ayuda instrumental para la deambulación, continencia de
esfínteres y nivel de restricción de la movilidad. Esta escala permite puntuar el nivel de la
función de un individuo en una escala de 0 a 5 puntos, de mejor a peor nivel de la
función.

CUADRO 9.3
Escala de Cruz Roja para valorar la Incapacidad. Grados de Incapacidad física

0 El individuo se vale totalmente por sí mismo. Camina con normalidad.

Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria (AVD). Presenta
1
algunas dificultades para realizar desplazamientos complicados (viajes, etc.).
Presenta algunas dificultades en las AVD, por lo que necesita ayuda
2
ocasional. Camina con ayuda de bas1ón o similar.
Graves dificultades en las AVD, necesitando ayuda en casi todas. Camina
3
con mucha dificultad, ayudado al menos por una persona.

104
 Imposible realizar sin ayadar cualquier AVD. Capaz de caminar ayudado al
4
menos por dos personas. Incontinencia ocasional.
Inmovilizado en cama o sillón. Necesita cuidados continuos. Incontinencia
5
habitual.

El índice de Barthel (cuadro 9.4) añade información a la aportada por el índice de

Katz, siendo ligeramente superior al Katz en los pacientes en rehabilitación; de ahí que su
uso suela restringirse a las unidades de rehabilitación. Evalúa diez ABVD, con distinta
puntuación de cada actividad, obteniéndose una puntuación final que varía del 0 al 100.
Es la escala escogida por la Sociedad Española de Neurología, para la evaluación
funcional del paciente con enfermedad cerebrovascular.

CUADRO 9.4.
Índice da Barthel

Comer
Independiente. Capaz de comer po sí solo y en un tiempo razonable, lo comida
10
puede ser cocinada y servida por otra persona.
Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero
5
es capaz de comer solo.
0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.

Lavarse (bañarse)
Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede
5
realizarlo todo sin estar una persona presente.
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión.

Vestirse
10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo
5
razonable.
0 Dependiente.

Arreglarse
Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los
5
complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona.
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda.

105
Deposición
10 Continente. Ningún episodio de incontinencia.
Acociente ocasional. Menos de una vez por semana, o necesita ayuda para
5
enemas y supositorios.
0 Incontinente.

Micción (valorar la situación en la semana anterior)

Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo
10
por sí solo.
Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 hoas. Incluye
5
necesitar ayuda en la manipulación de soncos o oíos dispositivos.
0 Incontinente.

Ir al retrete
Independiente. Entra y sale solo, y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de
10
otra persona.
Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuca; es capaz de usar el
5
cuato de baño. Puede limpiarse solo.
0 Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor.

Traslado al sillón/cama
15 Independiente. No precisa ayuda.
10 Mínima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física.
5 Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada.
Dependiente. Necesita grúa o atormento por dos personas. Incapaz de permanecer
0
sentado.

Deambulación
Independiente. Puede andar 50 mts. o su equivalente en casa sin ayuda o
supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta),
15
excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz de ponérselas y quitárselas
solo.
Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra
10
persona. Precisa utilizar andador.
5 independiente. (En silla de ruedas) en 50 m, no requiere ayuda ni supervisión.
0 Dependiente.

Subir y bajar escaleras

Independiente. Capaz de subir y bajar un piso la ayuda ni supervisión de otra
10
persona.
5 Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión.

106
 0 Dependiente. Incapaz de salvar escalones.

9.6.2 Actividades instrumentales de la vida diaria

Se precisa un mayor grado de independencia para realizar las AIVD, ya que son
actividades más complejas. Combinadas con las ABVD, miden aquellas funciones más
importantes para que una persona permanezca independiente en la comunidad. Por sus
características, son más útiles que las ABVD para detectar los primeros grados de
deterioro.
Aunque existen varias escalas, el modelo más utilizado es la escala de Philadelphia
Geriatric Center o, como es más conocido, índice de Lawton de actividades
instrumentales de la vida diaria (cuadro 9.5).
Este índice evalúa la capacidad para realizar ocho actividades: utilizar el teléfono,
realizar compras, preparar las comidas, hacer las tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar
medios de transporte, manejar la medicación y manejar los asuntos económicos. Todas
ellas puntúan 1 ó 0,

CUADRO 9.5
índice de Lawton de actividades instrumentales de la vida diaria

Capocidad paro usar el teléfono

1 Utiliza el teléfono por iniciativa propia y sin ayuda.
1 Marca números bien conocidos.
1 Contesta el teléfono, no marca.
0 No usa el teléfono en absoluto.

Ir de compras
1 Realiza todas las compras necesarias sin ayuda.
0 Compra pequeñas cosas.
0 Necesita compañía para realizar cualquier compra.
0 Completamente incapaz de ir de compras.

Preparación de la comida
1 Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas, con independencia.
0 Prepara las comidas si le proporcionan los ingredientes.

107
 0 Prepara la comida, pero no mantiene una dieta adecuada.
0 Necesita que se le prepare la comida.

Cuidar la casa
1 Cuida la casa sin ayuda o ésta es sólo ocasional.
1 Realiza tareas domésticas ligeras.
1 Realiza tareas domésticas ligeras, pero no mantiene un nivel de limpieza aceptable.
0 Necesita ayuda con todas las tareas de casa.
0 No participa en tarea doméstica alguna.

Lavado de la ropa
1 Lo realiza sin ayuda.
1 Lava o aclara algunas prendas.
0 Necesita que otro se ocupe de todo el lavado.

Medio de transporte
1 Viaja con independencia.
1 No usa transporte público, salvo taxis.
1 Viaja en transporte público, si le acompaña otra persona.
0 Viaja en taxi o automóvil sólo con ayuda de otros.
0 No viaja en absoluto.

Responsabilidad sobre la medicación

1 No precisa ayuda para tomar correctamente la medicación.
0 Necesita que le sean preparadas las dosis con antelación.
0 No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación.

Capacidad para utilizar el dinero

1 No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas.
1 Necesita ayuda paro ir al bcreo grcnzes gastos, etc.
0 Incapaz de manejar dinero.

9.6.3. Problemas clínicos que plantean los instrumentos de valoración

funcional

Cuando se evalúa la función de un anciano, se analiza, por un lado, la acción y, por

108
otro, la posible necesidad de ayuda para realizarla. La acción se debe evaluar con la
observación de su ejecución. Así, valoraremos la acción de vestirse, viendo cómo se
viste. Sin embargo, esto requiere bastante tiempo y, en algunas tareas, como es el control
de esfínteres, es molesto para el sujeto. Por ello, se tiende a preguntar al pacienta o J
cuidador sobre si es capaz o no de realizar sin ayuda la actividad en cuestión, obteniendo
una información indirecta. Así, el personal sanitario suele tender a la consideración de los
pacientes en un grado de dependencia menor al real y, en cambio, los familiares y
cuidadores refieren una dependencia mayor que la manifestada por el enfermo.
Al recoger los distintos ítems de las escalas de evaluación, deben anotarse por
separado los resultados obtenidos en cada categoría o función, no utilizando nunca el
índice global. Por ejemplo, un índice de Katz de B aislado no nos está dando una
información correcta, ya que no recoge en qué actividades el individuo es dependiente.
Lo correcto será recoger su dependencia junto a su valor global. Así, se recogerá: Katz B
(incontinencia urinaria, siendo independiente en el resto de las ABVD), Lawton 6/8
(necesita ayuda en todas las tareas de la easa, no prepara la comida, no lava la ropa,
utiliza el teléfono sin ayuda, realiza todas las compras necesarias, utiliza taxis, se toma
correctamente la medicación, no precisa ayuda para manejar el dinero).

9.7. Valoración mental

La valoración mental constituye una parte fundamental de la valoración geriátrica,

junto con la clínica, funcional y social. La presencia de una alteración mental es siempre
signo de enfermedad, ya que el envejecimiento normal sólo puede justificar
modificaciones mínimas que no van a producir incapacidad. Dentro de la valoración
mental se evalúan dos esferas: la función cognitiva y la función afectiva.

9.7.1. Evaluación de lo fundón cognitiva

Llamamos función cognitiva a la capacidad de realizar funciones intelectuales tales

como pensar, recordar, percibir, comunicar, orientarse, calcular, entender y resolver
problemas. Su disfunción se conoce como demencia o estado confusional agudo, según
sea crónica y progresiva o aguda y episódica. No es en sí un diagnóstico, es un dato que
implica un problema serio de especial interés, sobre todo cuando interrumpe la capacidad
del individuo para llevar a cabo su trabajo, sus actividades cotidianas, su ocio, su papel
social, sus relaciones interpersonales, su autocuidado básico, y/o cuando supone un
riesgo de daño al individuo o a otros.
La evaluación cognitiva debe abarcar dos valoraciones: una no estructurada, a través
de la observación directa y la entrevista con el paciente y la familia y, otra, estructurada,
mediante tests que nos cuantifican y nos definen el perfil psicológico de la función
cognitiva.

109
A) Valoración no estructurada
Se entrevistará al paciente y a sus conocidos para obtener una historia de los
síntomas y su cronología, evaluando las consecuencias que el deterioro cognitivo produce
en la capacidad funcional. Se recogerán los siguientes puntos:

1. Alteraciones conductuales, como la agresividad hada sí mismo o hacia los

demás, conductas sexuales inadecuadas, desinhibición social, irritabilidad y,
finalmente, la reacción ante la enfermedad (negación o indiferencia hacia la
enfermedad),
2. Alteraciones del pensamiento, como las ideas delirantes (pensamientos que no
se ajustan a la realidad y no pueden ser desechados por el razonamiento, por
ejemplo, celos, idea de que le persigue la policía, etc.) y las fobias (miedos
exagerados a un objeto o una situación, que conducen a una conducta de
evitación de la misma, por ejemplo, miedo a quedarse solo).
3. Alteraciones de la percepción, como las alucinaciones (percepciones sin
estímulo real, por ejemplo, ver animales corriendo por el suelo) y las ilusiones
(interpretaciones erróneas de un estímulo sensorial normal, por ejemplo, ver
una persona donde hay una percha o una lámpara).
4. Nivel de conciencia expresado en sus distintos grados: alerta, somnoliento,
obnubilado, estuporoso, comatoso.
5. Orientación en las tres esferas, espacio, tiempo y persona. Les preguntaremos
si el paciente se pierde en casa (no sabe dónde está el baño), en la calle (le han
traído los vecinos porque se lo han encontrado sin saber dónde estaba).
Igualmente si sabe la fecha, no tanto el día del mes exacto, pero sí el mes, el
año y el día de la semana en que vive. Por último, si reconoce a sus familiares
y amigos.
6. Memoria en sus tres tipos básicos: inmediata (recuerda hechos recién acaecidos
y depende de la capacidad de atención), reciente (recuerda hechos en el día o
días previos). Ambas pueden estar levemente alteradas en los ancianos con
olvido senil benigno, pero sin producir incapacidad y se alteran precozmente
en la demencia y el síndrome confusional agudo, con grave incapacidad. La
memoria remota recupera recuerdos de hechos acaecidos hace años y es la
última en afectarse en el proceso demencial.

B) Entrevista estructurada
A través de los distintos cuestionarios se conoce el grado de afectación de los
distintos componentes del estado mental, cuya información debe integrarse con el resto
de los datos recogidos para conseguir un mejor diagnóstico del paciente. El más utilizado
es la versión española del “Mini-Mental State Examination” de Folstein, validada por
Lobo (cuadro 9.6).
Este cuestionario es sencillo y rápido de administrar. No es capaz de detectar

110
deterioros iniciales o muy pequeños, que pueden ser de gran importancia clínica. Una
puntuación por debajo de 24 se considera significativa de deterioro, aunque existe un
margen intermedio entre los 20 y 26 puntos. Son frecuentes falsos positivos en pacientes
con depresión, analfabetos o ciegos. Los primeros 10 puntos evalúan la orientación, y
hay que tener en cuenta que cuando se administra en un lugar desconocido para el
paciente, se debe preguntar por su residencia habitual. La capacidad de atención y
cálculo, evaluada con las restas y la repetición, es un área muy sensible al deterioro, pero
poco específica, ya que existen errores debidos al bajo nivel educativo, falta de
estimulación y falta de adiestramiento previo. Los ítems que miden el lenguaje son poco
discriminativos, midiendo la nominación de los dos objetos y la comprensión con la
repetición. La comparación entre los dos colores y los dos animales miden la capacidad
de pensamiento abstracto. La función visoespacial medida con la figura evaluada se altera
precozmente en la enfermedad de Alzheimer y es la única que explora las funciones del
hemisferio derecho.

CUADRO 9.6
Mini examen cognoscitivo (MEC) de Lobo

111
 Instrucciones:
Orientación: Un punto entero por acierto, no hay medios puntos por
1 respuestas aproximadas. Enumerar cada ítem y esperar la respuesta antes de
continuar.
Fijación. Decir las tres palabras seguidas y luego esperar a que las repita el
anciano. Repetir las palabras hasta que recuerde las tres. Sólo se puntúan las
2
palabras que consiguió repetir en el primer intento. Un punto por cada
palabra repetida.
Concentración y cálculo. Un punto entero por cada resta correcta y un
3
punto por cada cifra correcta y en el orden correcto.
4 Memoria. Un punto entero por cada palabra recordada, no importa el orden.
Lenguaje y construcción. Un punto por cada nombre correcto sin
aproximaciones. Un punto si repite exactamente la misma frase tras decirla
una sola vez. Un punto por cada respuesta correcta: rojo y verde son
colores, y perro y gato son animales. Un punto por cada parte de la orden
5
correctamente ejecutada. Un punto si lee, comprende y realza la orden
escrita. Un punto si escribe una frase completa con sujeto, verbo y
predicado, y significado coherente (no calificar ortografía). Un punto si
realiza dos pentágonos con intersección de un ángulo cada uno.

Puntuación máxima, 35. Menos de 23 significa deterioro cognitivo.

Otra escala utilizada en España es la escala de incapacidad psíquica de Cruz Roja

(cuadro 9.7), refleja alteraciones del lenguaje, orientación, continencia y alteraciones del
comportamiento, clasificando a los pacientes, según el grado de deterioro, en leve (grados
0-1), moderado (grados 2-3) y grave (grados 4-5).

CUADRO 9.7
Escala de incapacidad psíquica de Cruz Roja

0 Totalmente normal
Trastornos leves de la orientación en el tiempo. Cambios leves de
1
personalidad (rarezas). Conversación coherente.
Desorientación en el tiempo. Trastornos del carácter, sobre todo si se le
contraría. Conversación posible, pero no perfecta (despistes). Conoce a las
2
personas cercanas; aunque a veces olvide alguna cosa. Incontinencia
ocasional.

112
 Desorientación temporoespacial. Trastornos claros del humor y conductas
3 inexplicables ocasionales. Imposibilidad de mantener una conversación
lógica. Confunde a las personas más cercanos. Incontinencia frecuente.
Drientación completa. Claras alteraciones mentales que ya se han calificado
4
de demencia. Incontinencia habitual.
Demencia senil total con desconocimiento de las personas, etc. Vida
5
vegetativa agresiva o no. Incontinencia total.

9.7.2 Evaluación de lo fundón afectiva

Su evaluación es importante por la frecuencia con que se altera y por sus posibles
efectos en las áreas funcionales. Su objetivo la detección de depresión y ansiedad,
fundamentalmente. La evaluación afectiva encuentra algunos problemas en el anciano,
como el hecho de que éstos tienden a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad,
presentando, con más frecuencia que en los jóvenes, molestias somáticas que tienen una
base orgánica real por sus múltiples patologías, cuyos síntomas están sobreexpuestos.
Igualmente, muchas alteraciones pueden ser en realidad efectos secundarios de los
medicamentos usados por el anciano (betabloqueantes y anticolinérgicos que producen
depresión,…).

A) Depresión
Es fundamental la evaluación global detallada del anciano, sin poder ser sustituida
por ningún cuestionario. Sin embargo, se han desarrollado algunos cuestionarios
validados. Así, se suele utilizar la “Geriatric Depression Scale” de Yesavage en su versión
reducida (cuadro 9.8), que puede ser rellenada por el propio paciente, siendo útil en el
screeníng inicial, existiendo dudas sobre su valor diagnóstico en enfermos con demencia.

CUADRO 9.8
Eacala de depresión de Yesavage (versión reducida)

113
Interpretación: 0 a 5 Normal
6 a 9 Depresión leve
≥ 10 Depresión establecida

B) Ansiedad
Es un trastorno frecuente, tanto aislada como asociada a un trastorno depresivo. No
existe ninguna escala muy utilizada, sin embargo, debe considerarse y evaluarse en
cualquier paciente anciano. Puede presentarse como sentimiento de incomodidad (miedo,
nerviosismo, aprensión), recogiéndose las causas que el paciente hace reponsable de sus
sentimientos, ya que la ansiedad inmotivada raramente se presenta en el anciano. Debe
interrogarse por las alteraciones del sueño (el insomnio de conciliación es frecuente en
situaciones habituales en el anciano, por ejemplo, ante el cambio de domicilio mensual,
generando ansiedad al propio cambio) y el hábito alimenticio (anorexia o hiperfagia) que
suelen ser reflejo de los diferentes estados de ansiedad. Igualmente, recoger tipo de
personalidad y la existencia, en su caso, de fobias, pensamientos obsesivos, etc.

9.8. Evaluación de la función social

Cuando hablamos de función social, nos referimos a una amplia gama de actividades
y relaciones humanas, de gran importancia para una buena evaluación global del anciano.
Debe tenerse en cuenta que el papel social del anciano está mal definido, y depende del
medio cultural y de la interacción con otras personas, encontrándose amplias diferencias.
Sin embargo, no todas las áreas son de interés para la enfermería. Los datos que deben
ser recogidos son aquellos que nos informen del riesgo social, entendido como necesidad
de ayuda social a través de los distintos servicios sociales (Ayuntamientos, INSERSO,

114
INSAU entidades privadas), siendo el anciano o matrimonios que viven solos y/o los
ingresos económicos bajos, las situaciones de mayor riesgo social.
A diferencia de las otras funciones, no existen escalas bien consensuadas y
validadas, desarrollándose protocolos propios dependiendo de cada unidad geriátrica, de
acuerdo al medio en el que trabaje. De todos modos, los datos fundamentales que, en
general, se recogen son:
– Con quién vive: Solo, con su mujer, con familiares, recogiendo, en el caso de
vivir solo con su mujer, la situación funcional de ésta. Deben reseñarse los
hijos o familiares directos que supervisan o se hacen cargo del anciano.
– Tipo de vivienda: Si es propia, alquilada. Cuántos metros tiene, si tiene agua
corriente, calefacción, baño, si han hecho modificaciones geriátricas (adaptar
el baño, barandillas en el pasillo) y lo más importante, el piso y si tiene
ascensor.
– Pensión: Cuantía y procedencia.
– Relaciones sociales: Si va a algún club de ancianos, hogares o centros de día,
asiste al cine, al teatro, sale con amigos o familiares.
– Ayudas recibidas: Si tiene alguna ayuda social concedida y el tipo de la misma.
– Soporte asistencial: Si tiene un buen seguimiento médico y del ATS de la
atención primaria, en consultas o en ayuda a domicilio.

9.9. Modelo de evaluación geriátrica

A continuación, se expone un modelo de entrevista estructurada que, de una forma ordenada, resumida y
organizada, recoge todos los síndromes geriátricos, así como la situación funcional.

A) Función física
Se deberán preguntar las distintas escalas de AVD básicas (índice de Katz, índice de Cruz Roja) e
instrumentales (escala de Lawton). Si el paciente utiliza prótesis para deambular (bastones, muletas,
andador) hay que especificarlas.

B) Caídas
¿Se ha caído usted en el último año?, en caso afirmativo, describir la situación acompañante y la
consecuencia de las caídas.

C) Función mental
1. Cognitiva: ¿Ha experimentado algún cambio en la memoria o en su capacidad para manejar su;
“asuntos” o negocios? En caso afirmativo, evaluarle con el MEC de Lobo.
2. Afectiva: ¿Se siente trisíe o aeorimiao?. En caso afirmativo, pasarle la escala reducida de Yesavage.

D) Alteraciones sensoriales

1. Visión: ¿Usa usted habitualmente gafas?, ¿tiene dolcor ocular?, ¿cor su visión actual le resulta difícil:
alimentarse, vestirse, asearse, salir de casa, manejar el dinero, conducir el coche, reconocer los
medicamentos?
2. Auditiva: ¿Oye usted bien la televisión?, ¿usa audífono?

115
 E) Esfínteres
1. Urinario: ¿Pierde usted el control de la orina y moja su ropa o las sábanas?
2. Fecal: ¿Pierde usted el control de sus heces y ensucia su ropa o las sábanas?

F) Nutrición
¿Ha presentado cambios en el apetito?, ¿presenta náuseas, vómitos o disconfort después de la comida?, ¿ha
presentado cambios en el peso en los últimos meses o años?

G) Trastorno del sueño

¿Tiene dificultades para conciliar el sueño?, ¿se desoiría frecuentemente durante la noche?, ¿se despierta muy
temprano?

H) Farmacología
Dígame el nombre de los medicamentos que toma. ¿Cada cuánto tiempo tomo la medicación?, ¿cuántos
médicos le han prescrito esos fármacos?, ¿cuántos fármacos toma sin prescripción médica?, ¿es capaz de
leer las etiquetas de los medicamentos?, ¿utiliza métodos escritos u otras ayudas para tomar la medicación?,
¿tiene alguien que le ayude a tomar la medicación?

1) Social
¿Con quién vive usted?, ¿quién le podría ayudar en caso de ponerse enfermo?, ¿su casa tiene ascensor?, En
caso de delectarse riesgo social, recoger todos los datos según protocolo de la unidad.

9.10. Eficacia de la valoración geriátrica

La evaluación geriátrica ha demostrado repetidas veces su capacidad de mejorar los

resultados del cuidado del paciente anciano, a través de estudios aleatorizados y
controlados, y en varios ámbitos de actuación que incluyen la hospitalización aguda y
crónica, la ínterconsulta hospitalaria, los centros de rehabilitación, la asistencia a
domicilio y la consulta de atención primaria.
Las conclusiones de estos distintos estudios muestran las ventajas de la evaluación
geriátrica respecto a la tradicional en los siguientes puntos:

– Mejora el estado funcional, la situación afectiva y cognitiva.

– Disminuye el número de medicamentos prescritos.
– Mejora la exactitud diagnóstica y las decisiones sobre la mejor ubicación del
paciente.
– Disminuye la necesidad de hospitalización por procesos agudos y de
institucionalización de los ancianos, aumentando el uso de los servicios
domiciliarios.
– Disminuye el coste de la asistencia.
– Aumenta la supervivencia.

Esta eficacia de la valoración geriátrica viene dada por la especial atención que se
presta a los síndromes geriátricos y a las incapacidades que presenta el anciano, llegando

116
a un diagnóstico médico y de enfermería más adecuado, con un plan de cuidados amplio,
interdisciplinario, establecido en comunicación con la familia y el paciente, cuyo objetivo
final será mantener al anciano en su medio comunitario en las mejores condiciones
posibles, evitando su institucionalización.

117
 10
Medidas preventivas y cuidados básicos en el
anciano

Objetivos

• Identificar las medidas preventivas en el paciente geriátrico.

• Establecer los cuidados básicos necesarios para el paciente geriátrico.

10.1. Introducción

El paso del tiempo es inevitable, al igual que su repercusión en el ser humano, y por
ello, este capítulo se centrará en determinadas medidas a seguir, para, de esta manera,
poder retrasar el proceso normal del envejecimiento y prevenir la aparición de algunas
enfermedades, así como en los cuidados básicos que deben proporcionarse al anciano
por parte de enfermería.

10.2. Medidas preventivas

Es responsabilidad del profesional de enfermería el cuidado de la salud de la

población de edad avanzada, entendiendo su papel dentro de un equipo en el que sus
miembros realizan actividades complementarias con un mismo fin.
Recomendar una serie de importantes medidas preventivas a este sector de
población no es tarea fácil, ya que los ancianos suelen tener costumbres asociadas a unos
estilos de vida determinados, por ello es necesario saber diferenciar lo deseable de lo
posible, por lo que el personal de enfermería debe crear un clima de confianza adecuado,
para evitar la intransigencia de los ancianos con los cambios de vida. Debe aconsejar
adecuadamente a los ancianos para cambiar o modificar: la nutrición, los factores
ambientales y el estrés, o promover el ejercicio, la vacunación y una asistencia periódica
a la consulta de enfermería para su mayor seguridad y beneficio.

118
10.2.1. Nutrición

Es fundamental una nutrición equilibrada en el anciano para mantener la salud. Por

desgracia, numerosas encuestas ponen de manifiesto la mala nutrición de las personas
mayores de 65 años (véase capítulo 11).

• Grasas: Se deben disminuir las grasas de la dieta, ya que incrementan el riesgo

de padecer enfermedades cardiovasculares, cáncer de próstata y cáncer de
mama, entre otras.
• Calcio: La mayoría de las dietas de los ancianos carecen de aporte correcto de
calcio. Las necesidades son de 1 gramo por día. Es necesario fomentar el
consumo de productos lácteos.
Evitar un balance negativo de calcio, disminuye el riesgo de aparición de
osteoporosis, aunque hay que tener presente que la prevención de esta
enfermedad se debe realizar con una dieta adecuada, que dure el resto de su
vida.
• Fibra: Es importante una dieta rica en fibra, al menos 30 gramos en personas
ancianas, ya que se han comprobado tasas más bajas de hemorroides,
divertículos y estreñimiento.
La fibra reduce el tiempo de permanencia en el intestino de las toxinas y
agentes carcinógenos, evitando el cúmulo de células anormales y protegiendo,
por tanto, contra la aparición del cáncer de colon.
• Vitaminas: Se pueden encontrar numerosas respuestas al problema de la mala
nutrición en el anciano, por ejemplo: dietas inadecuadas, el estado mental, la
soledad, un estado dental deficiente, ingresos económicos escasos o
dificultades físicas para manejarse solo.

10.2.2. Factores ambientales

Los factores externos influyen de manera importante en los ancianos. Su estado de

salud se puede ver afectado a corto o a largo plazo dependiendo del ambiente donde
transcurre su vida.
Entre los factores que más influyen en la salud, se encuentran:

A) El tabaco
Está demostrado que los fumadores padecen determinadas enfermedades con mayor
frecuencia que los no fumadores: bronquitis, cáncer de pulmón, entre otras muchas.
Con la edad, el pulmón sufre determinados cambios fisiológicos. Si a esto se añade
el efecto perjudicial del tabaco, se comprueba cómo un 63% de los casos diagnosticados
de cáncer de pulmón se dan en personas mayores de 60 años.

119
 Le enfermería debe realizar programas en este campo, con el fin de prevenir
enfermedades producidas por el consumo de tabaco (objetivo a largo plazo) y conseguir
una mejora inmediata de la función pulmonar (objetivo a corto plazo).

B) El ruido
La Federal Occupational Safety and Health Administration (OSHA) fijó el nivel por
encima del cual existen posibilidades de dañar el oído, 85 db (decibelios). La
conversación normal se aproxima a los 40 db, mientras que un altavoz de un concierto de
rock puede exceder los 120 db.
El anciano debe procurar frecuentar ambientes tranquilos, evitando, en la medida de
lo posible, la exposición a ambientes de muchos decibelios, que pueden dañar el oído y
acelerar la pérdida de la audición.

C) La exposición al sol
Existe una clara correlación entre los muchos años de exposición al sol y el
desarrollo de lesiones benignas y malignas, así como la aceleración del envejecimiento de
la piel.
Se debe informar al paciente anciano de la importancia de adoptar medidas
preventivas, tales como la aplicación de cremas de protección solar, el uso de gorros con
ala o visera, gafas de sol y, por supuesto, evitar una excesiva exposición al sol.

10.2.3. Estrés

En la vida del anciano pueden suceder con más frecuencia determinados

acontecimientos que produzcan un aumento del estrés: los amigos y familiares mueren, el
enfrentamiento a una jubilación forzada, o vivir en una residencia, o el temor a la
soledad. Son hechos con gran repercusión emocional.
La enfermería debe ayudar al anciano a afrontarlos de la mejor manera posible. Para
ello, la confianza del anciano en el profesional de enfermería es fundamental. Dicha
confianza no se conseguirá si el anciano no se encuentra motivado a hablar de sus
problemas personales.

10.2.4. Vacunación de los ancianos

La gran importancia que merece la vacunación, una vez pasada la edad infantil,
parece ser algo no valorado en los adultos. Pensar que las infecciones ya no son un
problema pasada una determinada edad, debido al cumplimiento que en su día se tuvo de
la cartilla de vacunación infantil, es completamente erróneo.
Es responsabilidad del profesional de enfermería informar al anciano de la

120
importancia de la dosis de recuerdo periódica, para que continúe la acción protectora de
la vacuna. También debe informarse de la existencia de vacunas que sólo se
administrarán después de la vida adulta.

a) Tétanos: La dosis de recuerdo del tétanos será cada 10 años. Cada vez más
ancianos contraen esta enfermedad.
b) Neumonía neumocócica: Esta vacuna protege frente a la mayoría de las cepas
de neumococo, y debe administrarse a mayores de 50 años. A pesar de ello,
estadísticamente demuestran que menos de la mitad del grupo de población
que debería de vacunarse, se beneficia de ello.
c) Gripe: Deben recibir esta vacuna las personas mayores de 65 años, porque
aunque no evite la aparición de la enfermedad en todos los casos, sí disminuye
la severidad del proceso.

La eficacia de una campaña de vacunación determinada, por norma general, está

muy relacionada con un trabajo de enfermería adecuado, siempre con la colaboración de
un equipo multidisciplinar.

10.2.5. Ejercido

El profesional de enfermería debe sugerir al anciano diferentes actividades físicas,

dependiendo de sus limitaciones, ya que éstas mantienen al anciano con cierta actividad
física y, a su vez, dinamizan el aspecto psíquico del individuo.
En el capítulo 12 se expone con más detenimiento el ejercicio en el anciano.

10.2.6. La consulto de enfermería y el anciano

Tanto el anciano enfermo como el sano, deben “aprovecharse” de la existencia de la

consulta de enfermería y del beneficio que obtendrían al acudir con periodicidad.
El umbral de dolor del anciano está aumentado, generalmente. Por ello, éste puede
ignorar los síntomas de la enfermedad que puede estar padeciendo en un momento
determinado. Es aquí donde radica la importancia de los programas de atención primaria,
ya que gracias a éstos son detectados muchos problemas no reconocidos, previamente y
que afectaban al estado de salud del anciano.
Un estudio realizado en Estados Unidos informó que el 38% de los estados
patológicos descubiertos en un programa geriátrico, eran desconocidos para el médico y
para la familia del paciente.
El profesional de enfermería debe realizar la historia de cada anciano en su consulta,
efectuada con preguntas concisas que obliguen a dar el menor número posible de
respuestas, para que quede claramente definida la información que se desea obtener. El

121
anciano debe sentirse cómodo hablando con el profesional de enfermería. Sólo de esta
forma se conseguirán respuestas sinceras a preguntas importantes relacionadas con
problemas del entorno que les rodea, problemas sanitarios o actividades físicas,
instrumentales o sociales que realicen.
La motivación del anciano es esencial a la hora de ir a la consulta. Se debe conocer
cuáles son sus objetivos y los beneficios aportados, tanto a corto como a largo plazo.

10.3. Cuidados básicos

Este apartado va a estar enfocado bidireccionalmente; por un lado, el papel

primordial que cumple la enfermería en la restitución de la independencia del anciano, o
en la consecución del máximo de su autonomía. Por otro, la voluntad que puede aportar
el anciano, ya sea enfermo o sano, para cumplir dichos objetivos.
Es frecuente que el profesional de enfermería sea el principal encargado de cuidar a
la persona anciana y, con frecuencia, enferma. Es función del profesional tanto la
actuación biológica como la psicológica y la social. Es decir, su acción debe ser
plenamente globalízadora. Para llegar a alcanzar los objetivos previstos, se tratarán, a
continuación, una serie de normas para favorecer el acercamiento a la psicología del
anciano, y así estimular en el mayor grado posible su voluntad.
Tanto el profesional de enfermería como los demás profesionales sanitarios, deben
saber acoger al anciano. Se debe infundir confianza en él, haciéndole sentir cómodo. Es
necesario orientarle y darle seguridad.
La dignidad y personalidad del enfermo deben ser respetadas en todo momento, sin
olvidar que el respeto y la gentileza harán que una hospitalización o una consulta sean
mejor aceptados.
No se puede pasar por alto la importancia del auxiliar de enfermería en la
participación de los cuidados básicos del anciano. Son éstos los que, de forma directa,
participan en la higiene del anciano y en su alimentación, ayudándole en sus limitaciones
a la hora de hacerse la cama o sencillamente de vestirse.
El funcionamiento de un buen equipo formado por el profesional de enfermería y el
auxiliar, es vital para proporcionar unos cuidados básicos adecuados al anciano, ya sean
en terreno hospitalario o una residencia.

10.3.1. Higiene

La higiene diaria es importante para preservar la integridad de la piel, puesto que ésta
es una gran barrera protectora que evita el acceso de microorganismos a estructuras
subyacentes. Es portadora de gran cantidad de receptores de presión, dolor y
temperatura. La piel será, pues, una alarma ante cualquier anomalía. Por ello, el aseo
diario del paciente es básico.

122
 El pH de la piel debe ser mantenido entre 5 y 6, lo que supone que el jabón utilizado
debe tener un pH neutro. Después del baño hay que secar bien la piel para evitar una
humedad excesivas que favorezca la aparición de heridas. La aplicación de cremas
emolientes después de éste, o enseñar al anciano si es autosuficiente, ayuda a mantener
una adecuada hidratación de la piel.
Si el anciano presenta incontinencias, requerirá mayor frecuencia en los cuidados de
la higiene. Habrá que limpiar la piel después de cada período de incontinencia y aplicar
una pomada como barrera contra la humedad.
Saber cuidar al anciano es fundamental, y no es tarea fácil La participación de
enfermería en los cuidados de la higiene debe estar basada en una dulce firmeza. Se
respetará el pudor y se descartará por completo la degradación física puesta en evidencia.
De esta manera, el anciano expresará sus deseos y participará en su propio bienestar.

10.3.2. Alimentación

Es vital para el anciano una alimentación equilibrada, ya que, además de ser una
necesidad de primer orden, es una gran medida preventiva para la aparición de
determinadas enfermedades.
Son el profesional de enfermería o el auxiliar de enfermería quienes están junto al
anciano en las horas de las comidas. Deben ser ellos, por tanto, los que vigilen si no es
adecuada su alimentación para adoptar las medidas pertinentes.
Vivir en soledad puede crear cierto desinterés en la preparación de las comidas, por
lo que el profesional de enfermería debe preocuparse de ello mediante control de su
nutrición y peso, y una adecuada educación sanitaria.
Se tendrán en cuenta las posibles limitaciones físicas que pueda presentar el anciano,
ayudándole en las comidas o proporcionándole los utensilios adaptados (cubiertos y
platos especiales).
También se debe controlar la ingesta del anciano; si ésta no es la adecuada en las
comidas, ofrecerle comidas frecuentes y reducidas que le resulten apetecibles.
Hay que enseñar al anciano a identificar correctamente los alimentos nutritivos,
como leche, carne, huevos, pescados, derivados lácteos, para que de esta forma los
incorpore a su dieta diaria.

10.3.3. Movilización

Estimular la movilización del anciano es absolutamente necesario para evitar la

aparición de complicaciones. En el capítulo 25 se tratan las causas de inmovilidad y los
cuidados de enfermería específicos.

123
10.3.4. El vestido del anciano

Llevar una ropa adecuada y cómoda, es de vital importancia. En muchos casos,

evita la aparición de problemas de salud.
La ropa debe ser cómoda, de fácil manejo, evitando de esta manera la aparición de
rozaduras o trastornos circulatorios por el uso de ropa estrecha. Se debe aconsejar al
anciano el uso de ropa de algodón, lana o mezcla con lana, puesto que son materiales
más higiénicos, que favorecen la transpiración. Debe evitarse la fibra sintética, como el
poliéster, ya que es menos saludable.
Hay que enseñar al anciano a escoger el calzado adecuado. Los zapatos, ante todo,
deben ser cómodos, porque si son ajustados, no permiten la separación de los dedos y
ejercen presión sobre los mismos, provocando la aparición de durezas y juanetes. El
material por excelencia de un calzado debe ser la piel, porque se amolda a los pies,
permite su transpiración y evita la tensión del calzado.

124
 11
Nutrición

Objetivos

• Describir los principales factores que influyen en la cimentación del anciano.

• Enumerar las necesidades nutricionales de las personas de edad avanzada.
• Desarrollar el estudio de los principales problemas que pueden llevar a la aparición de malnutrición en las
personas mayores.
• Proponer planes dietéticos con sus correspondientes raciones en las personas andanas.

11.1. Nutrición y envejecimiento

Actualmente, se está observando en toda la comunidad internacional un interés cada

vez más creciente por la nutrición en los individuos de edad avanzada, siendo una de las
principales razones el aumento del número de personas pertenecientes a este grupo, que
en España alcanzará el 15% en el año 2000 y en otros países significativos, como en
EEUU, llegará al 12%, Por otro lado, mientras en los países menos desarrollados el
problema más importante es la desnutrición en los niños, en los países industrializados las
personas que presentan mayores riesgos de deficiencias nutricionales son los ancianos.
Esta situación plantea hoy día graves problemas médicos y sociales en los países
occidentales. Aunque las necesidades nutricionales no son esencialmente distintas de las
de los adultos jóvenes, algunos aspectos de la alimentación en el anciano merecen estudio
aparte. Hay una serie de preguntas básicas que podrían plantearse respecto a la nutrición
y al envejecimiento: ¿Se consigue retardar el proceso de envejecimiento a través de
modificaciones del régimen alimenticio? ¿Qué relación existe entre la dieta y las
enfermedades crónicas más características que suelen acompañar al envejecimiento? ¿Se
requieren modificaciones especiales de la alimentación en este grupo de personas?
Dentro de este capítulo se intentará contestar a estas preguntas, no olvidando que los
trabajos que se dedican a la búsqueda de la relación entre dieta y expectativas de vida ya
comenzaron de una manera profunda con McCay en 1949, y se han ido desarrollando
hasta Ross, en 1978, que logró elevar casi al doble las expectativas de vida de ratas con
régimen de semiayuno en la época posterior al destete.
Aunque conviene apuntar que si las modificaciones nutricionales no dejan de influir
en la longevidad de los animales de experimentación, aún no se ha podido concretar la

125
relación causal entre unas y otras. Algunos científicos opinan que los cambios pueden
producir alteraciones endocrinológicas e inmunológicas que afectan al proceso de
envejecimiento.
Los estudios revisados indican que los cambios de calidad, composición y momento
de implantación de la dieta influyen en el envejecimiento, pero estos hallazgos no pueden
extrapolarse actualmente al ser humano, aunque no cabe duda de que existen una serie
de conclusiones válidas que pueden utilizarse. No conviene olvidar que dentro de la
investigación clínica y ambiental del anciano, las modificaciones dietéticas representan un
aspecto más, pero no el único.

11.2. Factores que influyen en las necesidades nutricionales de las personas

ancianas

Está altamente demostrado y debatido, como en otros capítulos de esta obra puede
verse, que los viejos suelen ser víctimas de estereotipos y discriminación a causa de la
edad (el llamado a veces senilismo).
Se suele pensar que los longevos son enfermos que viven solos, no salen de casa y
son solitarios. Además, y esto sí está confirmado, tienen una mayor incidencia de
enfermedades crónicas. La depresión, que a veces aparece como consecuencia del
declive físico y social que padece el anciano, es muchas veces la causa de la pérdida de
motivación y el desinterés en el seguimiento de una dieta correcta. En conjunto, puede
decirse que todos estos factores llevan a una dejadez, a una actitud de abandono en el
viejo, que tiene su expresión más directa en la dieta.
En los países latinos no es tan habitual como en los anglosajones que los ancianos
vivan en residencias y asilos. En EEUU viven de esta manera el 5% de la población
anciana, dato alto si lo comparamos con nuestras sociedades mediterráneas; por ello es
importante promover un sentimiento de apoyo y cariño hacia nuestros mayores, así
como una sensación de autoestima para ellos, que puede traducirse en una buena
educación nutricional.

11.2.1. Factores fisiológicos

Hay una serie de ellos que están íntimamente ligados a los problemas nutricionales.
Así, la disminución de los sentidos, que con la edad presenta diferentes grados de
evolución. El número de genes de cada pupila gustativa desciende de 245 en los niños, a
88 en personas de 74 a 85 años. Este descenso puede afectar a la cantidad y calidad del
alimento que se ingiere. Le pérdida de visión dificulta la adquisición de alimentos y puede
hacer peligrosa su preparación. La afectación del olfato dificulta la detección de alimentos
en mal estado, y todo ello trae consigo una pérdida de apetito y disminución de la ingesta
de alimentos.

126
 Al mismo tiempo, existe una falta de dentición adecuada; además, al disminuir la
secreción salivar, la masticación y deglución se alteran. Por todo ello, el viejo tiende a
escoger comidas blandas y húmedas. Junto a ello, hay otra serie de problemas
relacionados con el tubo gastrointestinal, que se tratarán en el apartado 11.4.

11.2.2. Enfermedades crónicas características en el anciano

Alrededor del 80% de los mayores de 65 años tienen uno o varios padecimientos de
este tipo. Entre las enfermedades más frecuentes hay que citar la arterioesclerosis,
cardiopatías, diabetes mellitus, cáncer, diverticulitis, artritis, osteoporosis, enfermedad
periodental, cataratas y otros problemas visuales. Los componentes de la dieta
intervienen en el origen de estas enfermedades, aunque el grado de importancia que tiene
la nutrición en estas enfermedades está siendo ampliamente debatido.
El caso del colesterol y las grasas saturadas y su nexo con la aparición de
arterioesclerosis esta siendo estudiado y, aunque hay opiniones contradictorias, nos
inclinamos a favor de la alta incidencia.
Asimismo podría hablarse de las dietas hipersódicas y de la obesidad como factores
que favorecen la hipertensión arterial. Además, está demostrado que el control del peso
es importante en la prevención y tratamiento de la diabetes mellitus.
En cuanto a la artritis, aunque el régimen alimentario interviene de manera
significativa en la gota, no hay pruebas de que cause o cure la osteoartritis. Le obesidad
puede aumentar el esfuerzo en las articulaciones artríticas, por lo cual la reducción de
peso ayuda a estos enfermos. El dolor y las deformidades de la artritis limitan la
movilidad, lo cual dificulta la adquisición y preparación de alimentos.
En la osteoporosis conviene citar, sin entrar en el amplio debate de las necesidades
nutricionales, entre las recomendaciones más habituales, suplementos de calcio como
factor importante para paliar la pérdida ósea. La prevención de la osteoporosis debe
realizarse desde la juventud, ya que, una vez diagnosticado, el tratamiento no logra
detener ni invertir la pérdida ósea, en parte quizás por la menor absorción de calcio en las
personas de edad avanzada.
La enfermedad periodental es quizás una forma inicial de osteoporosis nutricional
generalizada, y además crea un verdadero problema en la caída de los dientes en las
personas longevas. También hay incidencia de avitaminosis en esta patología.
Dentro de este repaso a las enfermedades crónicas y su relación con la nutrición,
hay que citar las cataratas, pues probablemente las membranas del cristalino ganan
flexibilidad por acción de la vitamina E, ya que ésta modifica los efectos que en el
cristalino tienen las altas concentraciones de glucosa sanguínea del diabético; también el
triptófano puede modificar el efecto del azúcar sobre el cristalino. Los actuales estudios
investigan la función del triptófano y las carencias vitamínicas en la aparición de las
cataratas.

127
11.2.3. Factores sociológicos y psicológicos

Como más importantes, habría que citar el bajo presupuesto para la compra de
alimentos, el tener medios inadecuados para la prescripción de las comidas y la invalidez
total o parcial que limita grandemente la nutrición del anciano.
En cuanto a los aspectos psicológicos, conviene destacar que a lo largo de la vida
hay una serie de influencias (cultura, ambiente, educación, salud), que configuran el
estilo de vida de las personas. Cualquier situación que cambie estas costumbres puede
alterar los procesos normales de alimentación. La incapacidad física, cualquier
enfermedad, la muerte del cónyuge… destruyen las bases sobre las cuales se ha asentado
este hábito; como consecuencia de todo ello, se prefiere seguir con una dieta incontrolada
antes que cambiar las costumbres.
La soledad es otro factor importante y puede sobrevenir como consecuencia de la
pérdida de un ser querido, un deterioro súbito de la salud e incluso cuando aparecen
dificultades económicas. Trabajos recientes demuestran que los viudos son el grupo con
peor estado nutricional; parece ser que los ancianos varones de hoy día crecieron en una
época en la que el hombre no aprendía a cocinar, por lo que, al faltar la esposa, consume
diariamente alimentos precocinados, pudiéndose producir el llamado “escorbuto del
viudo”.

11.3. Necesidades nutricionales en los ancianos

Las necesidades nutricionales de un individuo vienen definidas por la cantidad de

calorías, principios inmediatos, vitaminas y minerales necesarios para el buen
funcionamiento y desarrollo normal del cuerpo humano. Estos requerimientos varían con
la edad, sexo, peso, actividad física, etc.

11.3.1. Necesidades calóricas

El cambio fisiológico más importante que se presenta con el paso de los años
consiste en una disminución de las células activas, lo que culmina en una merma de los
procesos metabólicos. Esto, unido a la disminución de la actividad física, aminora las
necesidades nutricionales en el anciano. Así, una mujer que tenga 76 años, y con un peso
de 55 Kg, necesitará solamente 1.500 Kcal, mientras que con 60 años necesitará 1.750
Kcal, y a los 21 años, alrededor de 2.000 Kcal. Si no se reduce su aporte para que
corresponda a sus exigencias, empezará a almacenar el sobrante de grasa.

11.3.2. Necesidades de hidratos de carbono

128
 En la actualidad se recomienda que la proporción de carbohidratos de la dieta sea de
un 50-60% del total de calorías. El azúcar debe ser reducido al 10%, sobre todo a
expensas de alimentos dulces y bebidas azucaradas ingeridas entre comidas. La ingestión
de fibra debe ser incrementada hasta 25-30 g/día, a base de legumbres, cereales enteros,
verduras y frutas. Como las personas de edad son más susceptibles de padecer
estreñimiento, su alimentación debe contener cantidad de fibra suficiente para asegurar
una motilidad intestinal normal.
En cuanto a la ingesta de azúcar, se debe limitar fundamentalmente para que no
desplace de las dietas otros alimentos que contienen nutrientes esenciales. Por otro lado,
tampoco conviene limitar en exceso su consumo, porque puede ser útil como fuente de
energía, al ser un alimento de fácil aceptación en este grupo de edad, que presenta
frecuentes limitaciones de la misma.

11.3.3. Necesidades de grasas

Aunque en las dietas normales se recomienda entre un 10-40% del total en forma de
grasas, para las personas de edad avanzada se recomienda que no supere el 30%, a ser
posible con un reparto de 10-10-10 entre grasa saturada, monoinsaturada y
poliinsaturada. La ingesta diaria de colesterol no debe superar los 300 mg. También hay
que considerar que en las personas de edad avanzada es dudoso que la disminución del
colesterol plasmático reduzca riesgos, por lo que su aspecto preventivo es muy dudoso.
Además, una restricción excesiva de grasas puede interferir en la ya mala absorción de
calcio en estas personas.
Se debe hacer aconsejar una mayor flexibilidad en las recomendaciones relativas a la
ingestión de grasa con los alimentos en las personas de edad avanzada, y no se debe
reducir a menos del 20% de grasa la comida habitual del anciano, pues se merma la
palatabilidad, el sabor agradable de dicha comida.

11.3.4. Necesidades de proteínas

No es fácil conocer con precisión las necesidades de proteínas y aminoácidos. Los

cálculos que existen están relacionados con las necesidades de nitrógeno. Las corrientes
actuales hablan de una ingesta habitual para los adultos (0,8 g/Kg de peso corporal),
incluyendo proteínas de alta calidad biológica. Conviene prestar atención especial a la
satisfacción de los requerimientos proteínicos del anciano, si comparte alimentos
familiares que han sido planeados para cubrir la alimentación hipercalórica de los
miembros más jóvenes de la familia.
Un vaso de leche adicional puede complementar raciones más pequeñas de otros
elementos proteicos. Si la persona vive sola, conviene que ingiera como sustitutivos de
carne, pescado, etc. otros alimentos como leche, huevos, queso, de fácil preparación. No

129
se debe superar en todo caso el 15% del total de la dieta en forma de proteínas.

11.3.5. Necesidades de micronutrientes

A) Necesidades de vitaminas
Las necesidades vitamínicas parece que son similares a las de personas más jóvenes,
el problema es que los estudios sobre el estado vitamínico de las personas de edad
avanzada demuestran una frecuente existencia de deficiencias clínicas o subclínicas de
algunas de ellas, y que por orden de importancia son los folatos, vitamina D, vitamina C,
tiamina, vitamina A y piridoxina. Las deficiencias son debidas a baja ingesta o a
alteraciones en absorción y metabolismo (véase apartad 11.4).

B) Necesidades de minerales
No hay gran diferencia entre las necesidades de ancianos y las de adultos jóvenes,
pero hay una serie de ellas que merecen un tratamiento especial en personas de edad
avanzada.
Debido a la frecuencia de osteoporosis en la edad geriátrica, se recomienda que la
ingesta de calcio sea superior a las recomendaciones actuales (600-800 mg), y no sólo en
este grupo, sino también en adultos jóvenes como profilaxis.
En la mujer postmenopáusica se piensa que son necesarios hasta 1.500 mg/día para
evitar un balance de calcio negativo; sin embargo las necesidades de hierro bajan en estas
mujeres desde los 18 mg, en adultos jóvenes, hasta los 10 mg recomendados.

11.3.6. Necesidades de aguo

La importancia del agua aumenta con la edad. Es necesaria para evitar estados de
deshidratación, mantener la filtración glomerular y poder compensar la disminución de la
función renal mediante una mayor dilución. Además, el estreñimiento se puede aliviar.
Las recomendaciones hablan de ingerir más de 1,5 litros al día, además de la
contenida en los alimentos. Se puede tomar en forma pura o en bebidas que resulten
atractivas como zumos, sopas, etc. El té y el café pueden beberse con moderación y el
alcohol, aunque varía sus consecuencias según los individuos, debe ingerirse con
moderación y en bebidas de poca graduación. Algunos estudios atribuyen efectos
positivos a la ingestión moderada de alcohol en reuniones sociales.

11.4. Malnufrición en e! anciano

130
 La malnutrición es un estado de equilibrio negativo entre el aporte de nutrientes a los
tejidos y sus requerimientos, debido a una ingesta inapropiada en la dieta o bien una
utilización inadecuada de ésta por el organismo. Aunque se considera que los ancianos
presentan riesgos de malnutrición, los estudios realizados hasta ahora muestran una
prevalencia baja.
Es posible que muchas más personas consuman una dieta adecuada respecto a
calorías, pero desequilibrada en cuanto a combinación de los nutrientes esenciales. La
malnutrición se ha demostrado con frecuencia en individuos hospitalizados. Una posible
explicación de este hecho puede estar en que los individuos ingresan en un hospital por
estar enfermos y que, en general, la importancia clínica de la situación tiene su origen
tanto en la falta de reservas nutricionales como en el riesgo de aparición de una
malnutrición grave en presencia de un estrés metabólico.

11.4.1. Factores de riesgo de malnutrición

Dentro de los factores de riesgo figuran los siguientes:

– Relacionados con la enfermedad.

– Relacionados con el envejecimiento.
– Neuropsiquiátricos.
– Sociales.
– Secundarios debidos a fármacos.

Los relacionados con la enfermedad son muy importantes, ya que es la asociación

malnutrición-enfermedad; pues si la primera predispone a veces a la segunda, en la
mayoría de los casos sucede al revés. Casi todas las enfermedades pueden originar una
ingesta insuficiente de alimentos y pérdida de peso. En los ancianos con estas
características, se deben buscar trastornos gastrointestinales o bien la posible afección
oculta de cualquier órgano o sistema. El cáncer muestra un efecto espectacular sobre el
estado de la nutrición y el peso del paciente, sobre todo cuando se localiza en el tracto
digestivo superior.
La tirotoxicosis se presenta, asimismo, en alrededor del 1% de los ancianos con
sintomatología atípica. A todo anciano con pérdida de peso crónica, sin una causa
evidente, ha de realizarse pruebas de función tiroidea.
Los factores relacionados con el envejecimiento se deben a la reducción del nivel de
actividad que ocasiona una menor ingesta de alimentos productores de energía. A partir
de los 70 años la ingesta calórica media del individuo es menor y la mayoría de los
ancianos tienden a perder peso a partir de esta edad.
Los factores neuropsiquiátricos y los secundarios fueron ya tratados en el apartado
11.2.3. Entre los factores secundarios de numerosos fármacos se incluyen las náuseas y
la dispepsia, causantes ambas de alteraciones de la nutrición, por lo que uno de los

131
primeros pasos diagnósticos debe ser siempre una investigación sobre los fármacos que
está tomando el paciente en edad avanzada, grupo social que más dinero gasta en
medicamentos. Diversos fármacos pueden interferir la absorción, utilización y excreción
de algunos nutrientes esenciales, o pueden provocar anorexia en el sujeto que los
consume. Así, el consumo de aspirina se ha relacionado con depección de ácido
ascórbico.

11.4.2. Malobsorción en el anciano

La malabsorción intestinal es el principal contribuyente a la desnutrición en el

anciano. Los cambios que tienen lugar en el estómago, asociados al envejecimiento,
determinan un aumento en la incidencia de gastritis a trófica, lo que favorece un
descenso en los niveles de factor intrínseco necesario para la absorción de vitamina B12,
dando lugar a la aparición de anemia perniciosa.
La incidencia de esta enfermedad aumenta con la edad y debe distinguirse de la
anemia macrocítica, por déficit de folato, frecuente en el viejo alcohólico. Debido a que
existen bastantes ancianos gastrectomizados, éstos pueden presentar malnutrición por
síndromes relacionados con este proceso.
Con la edad se produce una disminución de lipasas, con lo que se afecta la absorción
de grasas. Los síntomas de malabsorción son inespecíficos: disminución de grasa
corporal, anemia, déficit vitamínico, etc., lo que dificulta el diagnóstico. La mala
absorción es más probable cuando aparece diverticulitis, debido al sobrecrecimiento
bacteriano. El tiempo de tránsito a nivel del intestino delgado está prolongado en el
anciano, lo que habla a favor de una alteración motora intestinal igualmente ligada a la
edad. Todos estos cambios disminuyen la actividad propulsora de la pared intestinal, que
además se puede ver empeorada por la vida sedentaria que llevan muchos de estos
pacientes.

11.4.3. Valoración de la malnutrición en el anciano

A) Pérdida de peso
En cualquier anciano que no evolucione adecuadamente, hay que considerar las
posibilidades de pérdida de peso y malnutrición. A veces, la familia pregunta si un
anciano está enfermo, porque cree que apenas come y pierde peso. Muchos individuos
mayores son delgados y de hábitos delicados, pero no significa necesariamente que estén
malnutridos. Hay que realizar un examen importante para llegar a determinar si existen
problemas serios o no. Las mediciones antropométricas pueden servir de guía general,
pero las variaciones de talla, peso, grosor del pliegue del tríceps, etc., hacen que no sean
métodos infalibles en la valoración del estado nutricional.

132
 El signo más importante es la pérdida de peso progresiva (p.e. más de 4,5 Kg en los
últimos dos meses). El método más eficaz para valorar la malnutrición es la exploración
clínica, en la que debe averiguarse el momento de inicio, el número de kilos perdidos y la
velocidad de progresión de la pérdida, así como presencia de anorexia, disminución o
alteración del consumo de alimentos, náuseas, vómitos, diarreas, etc.
La exploración física debe centrarse en la presencia de ictericia, queilitis, glositis,
edemas, perdida evidente de grasa subcutánea y atrofia muscular.
Los estudios de laboratorio deben incluir la determinación de niveles séricos de
hemoglobina, calcio, transferrina, capacidad de fijación total del hierro, ácido fólico,
vitamina B12 y zinc, así como pruebas de función tiroidea.
Así es posible efectuar un diagnóstico y un tratamiento racionales hasta en el 75% de
los pacientes. En el 25% restante el diagnóstico no queda claro, y hay que considerar la
posibilidad de un tumor oculto o de un desequilibrio de la homeostasia tradicional. En los
ancianos se puede presentar una malnutrición proteico-calórica hipoalbuminémica de
forma más rápida que en los jóvenes por cualquier estrés metabólico adicional (cirugía,
infecciones, quemaduras, etc.).

B) Anorexía
Los pacientes con malnutrición proteico-calórica presentan siempre anorexia y, dado
que a veces necesitan hasta 2-4 veces más calorías y 4 veces más proteínas, en ellos las
dietas de índole dietética no son suficientes y hay que recurrir a una intervención más
agresiva, cuyo objetivo es proporcionar unas 35 Kcal/Kg de peso corporal ideal (no de
peso real). En ocasiones se debe recurrir a la nutrición enteral o parenteral, pero tales
decisiones precisan siempre un buen juicio clínico, pues, evidentemente, no es lo mismo
enfrentarse a un moribundo que a un paciente que necesita un tratamiento a largo plazo,
o bien una intervención temporal y breve.
La nutrición enteral mediante sonda nasogástrica, gastrostomía o yeyunostomía
puede originar efectos adversos graves. La nutrición parenteral es útil, sobre todo en los
ancianos que experimentan situaciones de estrés metabólico agudo, pero también en otros
casos es de gran ayuda, e incluso puede salvar la vida del paciente.
La anorexia es un síntoma llamativo, frecuente y no completamente explicado de la
enfermedad neoplásica activa que trae como consecuencia una disminución en la
ingestión de nutrientes con la consunción progresiva del enfermo que es independiente de
otras complicaciones.
Aunque esta anorexia no es privativa del cáncer, su alta incidencia y sus efectos
deletéreos hacen de ella un tema muy delicado. Dada la alta incidencia en los ancianos,
cabe destacar la pérdida de peso que experimentan muchos pacientes cancerosos,
atribuible, en gran medida, a una ingestión inadecuada de nutrientes debida a esta
anorexia. Es normal en estos enfermos que tomen relativamente bien el desayuno,
bastante escaso en nuestro medio, y que coman progresivamente menos en las comidas
posteriores del día. La anorexia está asociada con frecuencia a alteraciones del olfato y

133
del gusto, que vienen a sumarse a las que ya existen de forma generalizada en las
personas de edad avanzada sin otra enfermedad. En ocasiones los pacientes relacionan su
anorexia con este fenómeno, creándose un círculo vicioso que no está exento de
influencias psicosomáticas. En los procesos cancerosos se puede decir que el primer paso
hacia la caquexia es la anorexia.

11.5. Recomendaciones y raciones dietéticas en el anciano

Las personas de edad avanzada, como el resto de la población, necesitan una dieta
equilibrada. Los principios generales que deben aplicarse no difieren de los que se deben
seguir para los adultos más jóvenes, pero son imprescindibles algunas modificaciones por
ciertas características inherentes al proceso de envejecimiento.
La dieta debe contener carne, pescado, aves, leche y sus derivados, para asegurar un
buen aporte proteico. Los cereales, legumbres, verduras, frutas y gramíneas pueden ser
beneficiosos al promover el peristaltismo intestinal, por su contenido en fibra.
Con el paso de los años va disminuyendo el metabolismo basal y también la
actividad física. Por tanto, se deberá descender progresivamente el aporte calórico para
prevenir la ganancia de peso y la obesidad. No es aconsejable la ingestión de aquellos
alimentos que proporcionen poco o ninguno de los nutrientes esenciales y sí muchas
calorías.

11.5.1. Alimentos recomendados y no recomendados

Según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, en España los alimentos y

cantidades recomendables para el individuo anciano en condiciones normales son:

Leshe entera (mejor descremada) 500 cc/día

Questos frescos y no fermentodos 30 g/día
Pescados poco grasos 150 g, 3-4 veces/semana
Carnes tiernas, pref. magras 150 g, 3-4 veces/semana
Huevos 4 unidades/semana
Patatas, verduras, hortalizas 125 g/día
Legumbres 60-70 g/día
Cítricos 150 g/día
Otras frutas 150 g/día
Arroz 70 g, 2 veces/semana
Pan 200 g/día

134
 Pastas (macarrones, espaguetis, etc.) 60 g, 2 veces/semana

En caso de problemas de masticación, se debe picar la carne. El pan debe ser

integral, para favorecer la evacuación intestinal.
En cuanto a los alimentos no recomendables, figuran los siguientes:
– Alimentos ricos en sodio: pan blanco, jamón, tocino, embutidos, pescados secos
y en conserva, mariscos, carnes saladas y ahumadas, mantequilla salada y
conservas en general.
– Alimentos que proporcionan grasas animales, ricas en ácidos grasos y gran
cantidad de colesterol: mantequilla, tocino, embutidos, carnes grasas, yema de
huevo, leche entera. Debe evitarse en general el consumo excesivo ce grasa.
– Alimentos que proporcionan un elevado número de calorías y pueden contribuir
a la aparición de obesidad: azúcar y dulces, aunque aquí hay que hacer la
salvedad referida al final del aparta 11.3.2.
– Bebidas alcohólicas, por su gran aporte calórico (aunque véase apartado
11.3.6).

11.5.2. Planteamiento de las dietas

La panificación de una dieta debe hacerse siempre de forma individualizada. Se debe

realizar conjuntamente con el anciano, procurando introducir cambios en los patrones ya
establecidos, más que la creación de una dieta totalmente nueva. Siempre es difícil
motivar a una persona para que varíe sus hábitos dietéticos y sobre todo en la población
anciana, ya que suelen resistirse a introducir cambios en sus vidas si no han recibido
información previa sobre nutrición; pero la salud sí es un concepto fundamental para
estas personas. Si se consigue que acepten que un buen estatus nutricional es esencial
para su salud, es más fácil que sigan los consejos dietéticos.
Los principales factores que hay que considerar son:

1. Tener en cuenta los gustos de los ancianos, los alimentos que rechazan, sus
necesidades especiales y las limitaciones que tienen y, en función de esto,
realizar una dieta lo más variada posible.
2. Considerar factores personales, como desconocer el tema de la nutrición,
prejuicios alimentarios u otros psicosocioeconómicos, como falta de dinero,
limitaciones en los medios de cocinar y anorexia.
3. Si tiene problemas de capacidad digestiva, conviene que los alimentos familiares
se planeen para no dar al anciano fritos, salsas ricas en grasa, etc. Si necesita

135
 alimentos especiales, lo mejor es dárselos a la misma hora del resto de la
familia.
4. Cuando la anorexia dificulta la alimentación, mejor un almuerzo a media
mañana o a media tarde con alimentos de fácil digestión (véase el apartado
11.4.3.B).
5. Conviene dar una bebida caliente a la hora de acostarse, pues favorece el sueño
y suele agradar al anciano.
6. Facilitar la incorporación del anciano a fiestas familiares mediante el
planeamiento y preparación de un menú adecuado que agrade tanto a ellos
como a los adultos más jóvenes.

11.5.3. Ejemplo de dietas adecuadas para el anciano

Se expone a continuación un ejemplo adaptado de Tiempos Médicos (especial

Nutrición en Geriatría, septiembre de 1988), que puede servir de referencia para un
menú tipo en un anciano en condiciones normales. El aporte en sustancias nutritivas y
energéticas se puede observar en los cuadros 11.1 y 11.2, extraídos de la misma fuente.

Leche entera o, mejor, semidescremada, con café o té 150cc.

DESAYUNO Dos rebanadas de pan (50 g) con mantequilla (15 g) y mermelada
(20 g).

Potaje de lentejas con arroz, zanahorias y patatas. Croquetas de

COM pollo con ensalada de lechuga y tomate. Queso, Las cantidades se
pueden ver en la tabla siguiente relacionada con este menú.

MERIENDA Una infusión o un zumo de naranja (125 cc) y 7 galletas tipo María.

Sopa de pescado con estrellitas y trocitos de huevo duro. Jamón de

CENA York (50 g). Compota de manzana (100 g).
Antes de acostarse un vaso de leche caliente.

CUADRO 11.1
Aportes en sustancias nutritivas de las distintas comidas de la dieta propuesta

136
137
 CUADRO 11.2
Aportes de sustancias nutritivas del conjunto de la dieta propuesta

138
139
 12
Actividad física

Objetivos

• Describir los beneficios de la actividad física en el anciano.

• Establecer los objetivos de un plan de ejercidos.
• Facilitar la oraganización de un plan de ejercicios

12.1. Introducción

El aumento de la población anciana en la mayor parte de los países industrializados

es una de las características de nuestra sociedad actual que más preocupa a la sanidad.
Ello conlleva un incremento del sedentarismo y del riesgo de aparición de enfermedades
y cuadros invalidantes propios de una edad avanzada. Con el paso de los años, el aparato
locomotor sufre un deterioro fisiológico. Así, por ejemplo, en lo que respecta a la fuerza
muscular, se alcanza el máximo hacia los 25 años y después se va perdiendo
progresivamente. Se ha cuantificado que, de promedio, desde los 44 a los 55 años se
pierde un 1% cada año. Desde k los 65, un 1,5% al año. En lo sucesivo, se pierde un 2%
al año. El ejercicio físico puede frenar este deterioro en gran medida y constituye uno de
los cuidados preventivos más importantes que se pueden administrar a las personas de
avanzada edad. Según un estudio norteamericano, se estima que sólo el 30% de las
personas alrededor de 65 años practica algún ejercicio regularmente.
Por ello es necesaria la adecuada preparación de profesionales de la sanidad
(enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, etc.) en los
cuidados y terapias de una población específica, como es la llamada “tercera edad”.
Habría que tener en cuenta que en una persona mayor, la tolerancia al ejercicio es
menor, por lo que una incorrecta prescripción del ejercicio puede suponer un riesgo
grave. Para que esto no suceda, a lo largo de este capítulo se expondrán algunas nociones
básicas y necesarias que debe conocer el profesional de la salud.

12.2. Finalidad del ejercicio físico en el paciente geriátrico

140
 Los objetivos fundamentales que se pueden obtener con la práctica regular de
ejercicio físico por parte del paciente geriátrico son:

• Prevención de afecciones orgánicas: Por ejemplo, se puede evitar la fractura

de cadera manteniendo la densidad ósea (por medio de ejercicio); se puede
conservar un buen sentido del equilibrio gracias al entrenamiento que supone
para el cerebro la estimulación con giros y movimientos; se puede disminuir el
riesgo de ACV por disminución de la presión arterial, el riesgo de retinopatías
en diabéticos, etc.
• Prevención de afecciones psíquicas: Una práctica regular de ejercicio físico
actúa como “válvula de escape” de tensiones y ansiedad. En el sujeto anciano,
especialmente susceptible a padecer procesos depresivos y de ansiedad, la
actividad física va a producir un incremento del estado de ánimo.
Asimismo, como los tratamientos se suelen realizar en grupo, suponer en
la práctica un estímulo para los ancianos a nivel social, con lo que la acción
terapéutica sería integral al ser preventiva -de mantenimiento- de
esparcimiento.
• Económicos: Dado el incremento progresivo de la población mayor de 65
años, le coste de la atención sanitaria de este sector de población crecerá en
proporción directa al mismo. Si se consigue que los ancianos tengan un estilo
de vida activo, biológica y socialmente saludable, y con una alta calidad de
vida, requerirá con menos frecuencia de los cuidados tanto crónicos como
agudos, alto coste, que las instituciones le proporcionan en los últimos años de
su vida, con lo cual el impacto económico sobre la sociedad será menor, y el
estado de salud del anciano, óptimo.

12.3. Beneficios del ejercicio físico

Existe un gran número de estudios epidemiológicos y de laboratorio que muestran

cómo la actividad física regular puede producir sustanciales beneficios para la salud no
sólo a nivel físico, sino también psíquico.
El ejercicio disminuye el riesgo de deterioro de la función psicomotriz, que es tan
importante en el mantenimiento de la calidad de vida del anciano. Muchas enfermedades
que aparecen con el envejecimiento pueden evitarse o retrasarse con la actividad física.
“El estímulo de un entrenamiento correcto, y no la edad, es la clave para conseguir algún
efecto con el ejercicio físico.” Los beneficios que el ejercicio físico aporta al organismo
se resumen en el cuadro 12.1.
Para que estos beneficios puedan darse en un individuo, es indispensable que
además controle sus hábitos dietéticos, higiénicos, etc., bajo una supervisión profesional
que permita descartar cualquier alteración orgánica eventual que pudiera constituir una
contraindicación.

141
 CUADRO 12.1
Beneficios del ejercicio

• Reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

• Previene el infarto agudo de miocardio, disminuyendo
el riesgo de cardiopatía isquémica.
• Disminuye la tensión arterial.
• Aumenta el gasto cardíaco. Disminuye la frecuencia
cardíacas (FC) y las resistencias periféricas totales.
• Influye directamente en la función y tamaño del
corazón.
• Aumenta el umbral de fibrilación ventricular y reduce
Sistema cardiovascular los latidos ventriculares ectópicos y las arritmias.
y aparato respiratorio • Mejora la función pulmonar (consumo de oxígeno
(VO2 máx)).
• Disminuye el riesgo de trombosis y embolias.
• Disminuye la fatiga, mejorando la capacidad
respiratoria.
• Mejora la adaptación cardíaca del individuo al
esfuerzo.
• Mejora la resistencia del sistema cardiorespiratorio.
• Mejora la oxigenación cerebral.

• Aumenta la fuerza; incrementa la masa muscular y

evita la atrofia.
• Mejora la velocidad: la respuesta motriz se hace más
rápida.
• Frena la anquilosis articular o incluso la evita.
Aparato locomotor • Disminuye los síntomas dolorosos en los procesos
reumáticos.
• Aumenta la densidad ósea, previniendo la osteoporosis
y, por te reduce el riesgo de fracturas.
• Aumenta la independencia del individuo: capacidad
para realizar las actividades de la vida diaria (AVD).

• Reduce los niveles plasmáticos de triglicéridos.

• Reduce el peso corporal y el tejido adiposo.
• Disminuye el nivel de ácido úrico.
Metabolismo • Mejora el control fisiológico del metabolismo de la
glucosa.
• Favorece la eliminación de metabolitos.
• Disminuye la formación de cálculos urinarios.

142
 • Mejora la actividad fibrinolítica, lo que reduce el riesgo
Hematología
de enfermedad dad tromboembólica.

• Desarrolla la seguridad en sí resino.

• Desarrolla las relaciones sociales en las actividades de
grupo.
• Mejora la capacidad intelectual (memoria, destreza,
etc).
Aspectos psicosociales
• Mejora los reflejos, coordinación, equilibrio,
y otros beneficios
orientación, etc.
• Mejora los estados de depresión y ansiedad.
• Mejora el estado de ánimo y la tolerancia al estrés.
• Facilita el abandono de hábitos nocivos (tabaco,
alcohol, etc.).

12.4. Evaluación y prescripción del ejercicio físico en el anciano

La fase de valoración proporciona una base donde comenzar el desarrollo de unos

cuidados adecuados en enfermería. Una valoración completa es necesaria para lograr
objetivos, llevar a cabo las intervenciones terapéuticas y evaluar estas actuaciones.
La evaluación sigue unas directrices básicas en cuanto a la explotación del sujeto,
pero es importante recalcar que aquellos sujetos que presentan riesgos o alguna alteración
orgánica o funcional importante exigirán un screening amplio y, evidentemente, más
costoso: screening que está de más en el sujeto asíntomáti e se
va a dedicar a una actividad física suave.

12.4.1. Valoración física

• Anamnesis: Historia clínica familiar y personal; por ejemplo, el antecedente de

muerte súbita en la familia es un dato de gran interés.
• Control somatométrico: Talla, peso, índice de masa corporal, etc.
• Aparato cardiorrespiratorio: ECG de reposo; tensión arterial (TA); ECG de
esfuerzo (dentro de una prueba de esfuerzo).
Resistencia cardiovascular mínima (valorable mediante la sencilla prueba
del escalón: taburete de 40 cm que se sube y baja, alternando la pierna del
inicio durante tres minutos, o antes si aparece fatiga, calambres o
palpitaciones. Al cabo de un minuto de acabada la prueba, se toma la
frecuencia cardíaca, considerándose normal la aptitud física con una FC de
40-60 ppm); el aparato giratorio se valora mediante espirometrías, ritmo

143
 respiratorio, auscultación dos: sibilancias, roncus, etc.). Es importante reseñar
el elevado número de sujetos ancianos con procesos obstructivos (EPOC).
• Sistema musculoesqmlétíco: Atrofias musculares importantes, movilidad
articular, fuerza, resistencia.
• Sistema nervioso: Muy directamente imbricado con el apartado anterior; se
valora destreza, coordinación, reflejos, sensibilidad propioceptiva y
cinestésica, etc.

12.4.2. Prescripción del ejercicio físico

Para la prescripción de ejercicio físico en el sujeto anciano hay que basarse en los
siguientes puntos básicos:

1. El programa de ejercicio debe durar aproximadamente entre 15 y '60 minutos

por sesión, con una frecuencia de 3 a 5 sesiones semanales.
2. Se comenzará a una intensidad muy baja, e irá progresivamente
incrementándose durante las 3 ó 4 primeras semanas, siempre bajo
supervisión.
3. Es mejor realizar la sesión a bajo nivel de trabajo y con mayor duración. Los
beneficios a largo plazo son similares y el riesgo es menor.
4. La sesión deberá incluir los principales componentes de un entrenamiento
completo: calentamiento, acondicionamiento muscular, ejercicio aeróbico y
período de recuperación.
5. El monitor (fisioterapeuta, médico deportivo, enfermero, etc.) debe conseguir la
motivación y la empatía de los sujetos. El programa, como norma general, se
realizará en grupo.
6. El peso fundamental de la sesión recaerá en el ejercicio aeróbico; para ello la
FC del sujeto nunca debe superar el 75% de .su valor teórico máximo.

La frecuencia cardíaca máxima se puede calcular según la siguiente fórmula:

FC máximo = 226 - Edad

FC mío, en ejercicio = FC de reposo + 0,6 (FC máx.- FC rep.)

Es importante recalcar que esta fórmula no se ajusta a la realidad en pacientes con

patología cardíaca. Debe considerarse la existencia de enfermedades degenerativas y/o
inflamatorias en fase aguda en el aparato locomotor, y adecuar el ejercicio a las mismas,
si las hubiere.

144
12.5. Elaboración de un programa de actividad física

Antes de iniciar cualquier actividad, se impone la ejecución de un calentamiento

previo, así como la realización de un enfriamiento posterior al finalizar el ejercicio, con el
fin de prevenir cualquier tipo de lesión.
Es importante que los ejercicios sean variados y no se hagan demasiado repetitivos,
porque entonces lo único que conseguiremos será que el individuo abandone el programa
por monotonía y aburrimiento. La cuestión no es establecer el número de repeticiones ni
de ejercicios de una forma sistemática y concreta, sino saber cuáles son los adecuados a
cada situación.
Es indispensable mantener informada a la persona de la importancia del ejercicio
para su bienestar. Un estímulo muy aconsejable para estas personas es hacer gimnasia en
grupo, sin olvidar las características individuales, es decir, el programa debe ser
individualizado, aunque se practique con otras personas. El número de sujetos no debe
superar nunca los quince miembros por monitor, pues, de lo contrario, se perdería el
control sobre el grupo.
Partimos de la base de que los ejercicios deben ser fundamentalmente aeróbicos, es
decir, no deben poner en marcha otros sistemas de energía como el anaeróbico láctico o
aláctico, etc. Por tanto, la intensidad del esfuerzo debe ser moderada y siempre
progresiva, no superando nunca el 85% de la FC máxima o su equivalente en VO2
(consumo de oxígeno máximo), manteniendo aproximadamente un estado de 60-70% de
la FC máxima. Para calcularla FC máxima debemos tener en cuenta el VO2 máximo
(cuadro 12.2).
La frecuencia del ejercicio (cuadro 12.3) dependerá del tiempo que se emplee. Se
recomienda que como mínimo se realice 3 días a la semana, aunque lo ideal es adoptar
un programa de ejercicio diario.

CUADPO 12.2
Variación de VO2 y FC con la edad

50% VO2 máx FC máx.: 170 - edad

60% VO2 máx FC máx.: 180 - edad
70% VO2 máx. FC máx.: 190 - edad
80% VO2 máx FC máx,: 200 - edad

CUADRO 12.3
Frecuencia de entrenamiento

TIEMPO DE ENTRENAMIENTO FRECUENCIA

145
 >6 min. 5-7 días/semana
>15 min. 3 días/semana
>30 min. 2 días/semana

El tiempo mínimo por sesión debe ser veinte minutos, y siempre sin superar los
sesenta minutos. Se recomienda una duración media entre treinta y la y cuarenta
minutos. En general, a mayor intensidad de entrenamiento, mayor es el efecto. Menos de
tres días por semana y sesiones por debajo de los quince minutos sin llegar al 45% de la
FC máxima, son ineficaces para mejorar la condición física y el estado de salud mediante
el ejercicio. Al principio es bueno que el sujeto pare para descansar cuando lo necesite.
De todas formas, se deben incluir tiempos de reposo dentro del programa de ejercicios.
En cualquier instante que el sujeto tenga síntomas, como dolor en tórax, cuello, disnea,
palpitaciones, mareo o fatiga excesiva, se debe interrumpir la actividad y consultar a un
médico
La sesión de entrenamiento debe constar de varias partes:

1. Calentamiento: 5 min.
2. Ejercicios de flexibilidad y coordinación: 20% del tiempo.
3. Ejercicios de fuerza muscular: 10% del tiempo.
4. Ejercicios de resistencia aeróbica: 70% del tiempo.
5. Enfriamiento: 5 min.

12.5.1. Tipos de ejercidos

A) Ejercicios de flexibilidad y coordinación

Los estiramientos en personas mayores deben ser siempre muy suaves para evitar
cualquier lesión musculotendinosa. Hay que vigilar y controlar muy bien la postura
correcta, sobre todo para que el sujeto no se deje llevar por la posición de otros
compañeros, y sí por su propia sensación de estiramiento o tensión en músculos,
tendones, articulaciones, etc.
En un programa de flexibilidad no es necesario aumentar la intensidad de trabajo
cada cierto tiempo, pues con los mismos ejercicios se asegura una progresión continua.
Los ejercicios de coordinación deben ser bilaterales simétricos ó asimétricos, pero
siempre buscando la integración de los dos hemisferios cerebrales. A su vez, la
coordinación se pueda alternar con la flexibilidad, de forma que llegue a suponer un 20%
del tiempo total de entrenamiento.

B) Ejercicios de fuerza muscular

Cuantos más músculos participen en un ejercicio, mejores resultados se obtienen a

146
nivel cardiovascular. Los ejercicios deben incluir contracciones isotónicas e isoméricas,
pero hay que recordar que las contracciones isométricas aumentan la tensión arterial (TA)
y la FC. Por tanto, estas contracciones deben ser ligeras no superando el 40% de la
fuerza máxima. En cardiópatas se recomienda no superar el 15% de la fuerza máxima y,
a ser posible, que intervenga más la musculatura de miembros inferiores que superiores,
pues estos últimos aumentan más la TA debido a que tienen menos masa muscular.
Cuando un individuo realiza un ejercicio utilizando todo su cuerpo, el aumento de TA no
suele superar los 20-40 mmHg.
Para desarrollar la fuerza, es necesario efectuar un trabajo contra resistencia.
Utilizaremos pesas desde 0,5 Kg hasta 3 Kg. Preferiblemente se aconseja realizar
muchas repeticiones con poco peso, y no al contrario.

C) Ejercicios de resistencia aeróbica

Todos los ejercicios deben ser eminentemente aeróbicos y su meta es mejorar las
condiciones de resistencia física, tanto cardiorrespiratoria como musculoesquelética del
sujeto. La actividad más recomendable es andar, nadar, pasear en bicicleta, etc.
Cualquier deporte que se practique se debe hacer de forma no competitiva y evitando
deportes de choque.
Se recomienda que la gimnasia para los ancianos debería realizarse a últimas horas
de la mañana o por la tarde, y no antes de pasadas dos horas desde la última comida.
Introducir el ejercicio en grupo en forma de gimnasia matinal no es recomendable, ya
que el organismo de las personas mayores necesita un tiempo relativamente largo antes
de que esté dispuesto y capacitado para funcionar plenamente.
Por último, decir que se necesitan al menos cuatro semanas para notar un beneficio
cardiovascular. A partir de los tres meses, los beneficios son muy notables. Después de
cuatro semanas de haber dejado el entrenamiento, los beneficios, se reducen. Y a partir
de las ocho semanas del abandono, prácticamente se vuelve al estado inicial.

12.6. Programas de ejercicios básicos

A continuación se exponen algunos ejercicios muy básicos que pueden suponer una
base a partir de la cual se pueden ir mezclando y aumentando en complejidad cada uno
de ellos de forma progresiva, con el fin de crear ejercicios nuevos que faciliten el
desarrollo del equilibrio, la coordinación, la fuerza, etc.
Se pueden utilizar palos de escoba, pelotas, incluso acompañarlos con algún ritmo
musical no demasiado rápido. Recordemos que no todos los individuos podrán realizar la
totalidad de los ejercicios. Las condiciones individuales juegan un papel muy importante
a la hora de someter a una persona mayor a un programa de ejercicio físico.

147
12.6.1. Ejercicios poro miembros inferiores

A) De pie
1. Sentarse y levantarse de una silla (figura 12.1).
2. Elevar una rodilla hacia el pecho. Bajarla y subir la otra (figura 12.2).
3. Ponerse de puntillas y de talones alternativamente (figura 12.3),
4. Mantener el equilibrio sobre una pierna y después sobre la otra (figura 12.4).

FIGURE 12.1

FIGURE 12.2

FIGURE 12.3

148
 FIGURE 12.4

B) Sentado
1. Estirar una pierna, doblarla y estirar la otra (figura 12.5).

FIGURE 12.5

2. Llevar un talón hacia la rodilla contraria. Posición normal y llevar el otro (figura
12.6).

FIGURE 12.6

3. Estirar una pierna y dibujar círculos en el aire (figura 12.7).

149
 FIGURE 12.7

C) Decúbito
1. Decúbito supino. Llevar una rodilla hacia la nariz. Agarrar con las manos la
rodilla. Volver a la posición normal. Llevar la otra de forma alternativa (figura
12.8).

FIGURE 12.8

2. Decúbito supino. Rodillas dobladas. Pies en el suelo. Elevar la pelvis y bajarla

(figura 12.9).

FIGURE 12.9

3. Misma posición. Separar rodillas y juntarlas (figura 12.10).

150
 FIGURE 12.10

4. Decúbito supino. Movimientos de giros con los tobillos (figura 12.11).

FIGURE 12.11

12.6.2. Ejercicios para tronco

A) De pie
1. Manos en las caderas. Mirar hacia un lado girando sólo la cabeza. Después
mirar al frente y por último al lado contrario (figura 12.12).

FIGURE 12.12

2. Misma posición. Inclinaciones laterales (figura 12.13).

151
 FIGURE 12.13

3. Misma posición. Flexión de cuello hacia delante y volver a la posición inicial

(figura 12.14).

FIGURE 12.14

B) Decúbito supino
1. Rodillas dobladas y pies en el suelo. Pegar la columna al suelo y volver a la
posición inicial (figura 12.15).

FIGURE 12.15

2. Misma posición. Brazos en cruz. Llevar las dos rodillas hacia el mismo lado
muy despacio. Después hacia el otro (figura 12.16).

152
 FIGURE 12.16

12.6.3. Ejercicios para miembros superiores

A) De pie o sentado
1. Elevar los brazos hacia el frente hasta la horizontal. Abrir manos y cerrar
puños. Bajar los brazos (figura 12.17).

FIGURE 12.17

2. Elevar los brazos hacia los lados hasta la horizontal. Doblar los codos tocando
con las manos los hombros (figura 12.18).

FIGURE 12.18

3. Llevar la mano hasta la oreja contraria y seguidamente hacia la espalda (figura

153
 12.19).
4. Encoger los hombros y descenderlos (figura 12.20).

FIGURE 12.19

FIGURE 12.20

5. Sujetando un palo con las dos manos, elevarlo hacia el techo y volver a la
posición inicial (figura 12.21).

FIGURE 12.21

6. Tocar con el pulgar cada uno de los demás dedos de la misma mano.

154
B) Decúbito supino
1. Con un palo entre las manos, elevarlo hacia el techo, doblar los codos y volver
a estirarlos (figura 12.22).

FIGURE 12.22

2. Brazos en cruz. Dar una palmada al frente y volver a la posición inicial (figura
12.23).

FIGURE 12.23

Todos estos ejercicios pueden realizarse de forma individual o en grupo. Cuando el

grupo es numeroso, es conveniente que se sitúen en forma de media luna mirando hacia
el centro, donde se colocará el monitor.

12.6.4. Ejercicios respiratorios

Otra serie de ejercicios fundamentales son los respiratorios. Se trata de enseñar al

anciano a realizar una respiración diafragmática para evitar la fatiga de músculos
accesorios en la respiración, y que su ventilación sea lo más efectiva posible.

a) Sentado frente a un espejo, Manos en el abdomen. “Sacar la tripa” al inspirar el

aíre por la naríz, y “meterla hacía dentro” al espirar el aíre por la boca. Las
manos acompañan el movimiento del abdomen.
b) Mismo ejercicio pero en decúbito supino y con rodillas flexionadas.
c) De pie. Elevar los brazos a la vez que inspiramos y bajarlos a la vez que

155
 espiramos.
d) Sentado. Rodeando el abdomen con una toalla. Apretamos la toalla tirando de
los extremos al espirar y la soltamos al inspirar (figura 12.24).

FIGURE 12.24

12.6.5. Ejercicios en grupo

a) Formado un círculo. Se van pasando un balón grande de uno a otro. Cuando el

monitor da una palmada, la dirección del balón cambia.
Variante: con dos o más balones a la vez.
b) Misma posición. Todo el grupo sostiene una cuerda de longitud no superior al
total de la circunferencia, de tal forma que una o dos personas no tengan
cuerda. Los participantes pasarán el aro de cuerda en un sentido. Cuando el
monitor da una palmada, el sentido de giro cambia.
c) Misma posición. Levantar la cuerda hacia el techo y bajarla al ritmo que el
monitor indique.
Variantes: la misma sistemática pero andando alrededor de la cuerda,
alrededor de unas sillas, etc. Cambios de dirección, de movimientos, etc.

Si en lugar de dar una palmada, se indica: “hacia la izquierda”, “arriba”, “al frente”,
etc., se fomenta la orientación y la atención. En definitiva se combinan actitudes físicas
con operaciones mentales.
Como se ve, se pueden crear multitud de ejercicios para nuestros mayores. Sólo hay
que tener un poco de imaginación y procurar alcanzar el objetivo que marcamos en un
principio: la obtención de un bienestar físico y mental.

156
 13
Utilización de fármacos en el anciano

Objetivos

• Describir los cambios fisiológicos en el anciano que influyen en el metabolismo de fármacos.

• Señalar los fármacos más utilizados en geriatría.
• Identificar los efectos indeseables e interacciones de los fármacos en el anciano.

13.1. Introducción

Los ensayos clínicos de nuevos medicamentos suelen realizarse en los pacientes

adultos y, de hecho, la edad superior a 65 años es, en general, motivo de exclusión en
este tipo de estudios. Sin embargo, no hay que olvidar que en la actualidad sabemos que
la respuesta a los fármacos es marcadamente diferente en los ancianos. A pesar de esta
evidencia, generalmente se asume que aquello que constituye una buena alternativa
terapéutica en el adulto, también lo es en el anciano, y que la pauta ensayada es la
recomendable en los pacientes geriátricos.
Esta paradoja cobra mayor importancia si tenemos en cuenta algunos datos
demográficos: en los países industrializados, el 13-15% de la población tiene una edad
superior a los 65 años. Se trata de un porcentaje alto, con tendencia a aumentar, por lo
que se calcula que en el año 2020 este grupo de edad constituirá el 25% de la población.
Además, pese a representar numéricamente el 13-15%, este segmento de población
consume el 25-30% del gasto farmacéutico y origina más del 30% de los ingresos
hospitalarios y gran parte de las consultas ambulatorias.
Por otra parte, una importante proporción de los fármacos consumidos por los
ancianos son poco eficaces para las indicaciones teóricas a que están destinados
producen un elevado número de reacciones adversas.

13.2. Factores responsables de la modificación de la respuesta

farmacológica ern ios ancianos

En la figura 13.1 puede verse un resumen de los motivos de la diferente respuesta a

157
los medicamentos en el anciano; algunos de ellos son consecuencia directa del
envejecimiento, mientras que otros son factores asociados a él.

FIGURA 13.1. Factores que modifican la respuesta farmacológica en el anciano.

13.2.1. Factores socioculturales

La pérdida de memoria, la soledad y la disminución de la capacidad intelectual hacen

que el incumplimiento de la pauta terapéutica sea un problema especialmente frecuente
en el anciano. Numerosos estudios parecen indicar que los niveles de incumplimiento son
alarmantes, sugiriendo que más de la mitad de los pacientes no toman correctamente la
medicación. Además, los errores cometidos son, con frecuencia, importantes,
comprometiendo en ocasiones la eficacia del tratamiento.
Por otra parle, esta falta de adhesión al tratamiento prescrito por el médíco, coexiste
con un elevado consuno de medicaciones que no han sido indicadas por personal
sanitario. El paciente senil toma con mucha frecuencia fármacos de venta libre, así como
medicamentos almacenados en botiquines caseros. Algunos autores señalan que cerca del
80% de los pacientes geriátricos se automedican de manera habitual. Estos datos
coinciden con los encontrados en estudios en los que se buscaba la presencia de
automedicación en las últimas 48 horas, y que señalan cifras cercanas al 40% en este
grupo de pacientes. Este consumo incontrolado de medicamentos hace que las
interacciones sean muy frecuentes en el anciano.
También tienen una frecuencia especialmente elevada en el paciente de edad

158
avanzada situaciones como el alcoholismo y la subnutrición, que por diversos
mecanismos modifican por sí misma la respuesta farmacológica.

13.2.2. Polípotologío

Aproximadamente el 80% de los ancianos padece alguna enfermedad crónica-

diabetes, hipertensión, artrosis, insuficiencia cardiaca, etc.-, que muchas veces no
constituyen un problema único y con frecuencia se asocian, presentando varios procesos
patológicos simultáneamente. De hecho, se ha visto que el 36% de los ancianos padece
más de tres enfermedades crónicas.
Muchas de estas enfermedades, por sí mismas, modifican la respuesta frente a los
medicamentos y son parcialmente responsables de la distinta respuesta farmacológica que
existe en los viejos. Por otro lado, los fármacos administrados para su tratamiento
constituyen un potencial riesgo de interacciones, pudiendo disminuir la respuesta
terapéutica o potenciar la toxicidad. El consuno de medicamentos en el anciano es
variable en función del nivel asistencial donde se realice el estudio. Es, sin embargo, alto
en todos ellos. En el ámbito ambulatorio, el número de medicamentos consumidos por
día es de 2-4. En las residencias de cuidados mínimos, este número se incrementa hasta
los 6-8 fármacos y en los hospitales, las cifras son inclusive más altas.

13.2.3. Cambios biológicos

La farmacología estudia la relación que se establece entre los medicamentos y el

organismo. Tiene dos grandes vertientes: la farmacocinética y la farmacodinámica. La
primera intenta caracterizar el movimiento de fármaco por el organismo; es decir, las
acciones que el organismo ejerce sobre el fármaco. Dentro de ella podemos diferenciar
varias fases: liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción (sintetizadas en
el acrónimo LADME). La segunda trata de determinar tanto los efectos como el
mecanismo de acción del medicamento, es decir, las acciones del fármaco sobre el
organismo.
La mayor parte de los medicamentos actúan uniéndose a ciertos componentes
macromoleculares de los tejidos llamados receptores. La intensidad de su efecto depende
de la concentración que alcance en el espacio tisular donde se encuentra el receptor y de
la capacidad de éste para activarse cuando se le une el medicamento. La farmacocinética
de una sustancia determinará su concentración en los distintos compartimentos orgánicos,
mientras que la farmacodinámica condicionará el efecto biológico producido por el
medicamento que alcanza el receptor.
Independientemente de la posibilidad de que aparezcan enfermedades, con el paso
de los años y el envejecimiento, el organismo sufre una serie de cambios, produciéndose
profundas modificaciones en su fisiología. Esto hace que la farmacocinética y la

159
farmacodinámica de los medicamentos sean algo diferentes en los pacientes geriátricos.

A) Factores farmacodinámicos
En el cuadro 13.1 se pueden ver los factores farmacodinámicos que determinan la
respuesta alterada en los pacientes geriátricos.
Existen datos experimentales y clínicos que sugieren cambios en el número y en la
sensibilidad de los receptores, lo que podría explicar -al menos parcialmente- la respuesta
anómala de los ancianos a numerosas sustancias, como por ejemplo, su sensibilidad
frente a benzodiacepinas, la facilidad para el sangrado con anticoagulantes orales y el
menor grado de taquicardia que sigue a la administración de betaestimulantes.
Una vez que el fármaco ha producido su efecto, el organismo responde intentado
conservar su equilibrio. En el anciano estos mecanismos reflejos están alterados y
responden con mayor lentitud y menor intensidad. Los reflejos barorreceptores son
menos eficaces y cualquier fármaco hipotensor produce más frecuentemente ortostatismo
en los ancianos. La síntesis de factores de coagulación es más lenta, y ello facilita el
sangrado frente a medicamentos anticoagulantes o antiagregantes. Los quimiorreceptores
carotídeos son menos activos y favorecen con frecuencia las depresiones respiratorias
por opiáceos y benzodiacepinas. La capacidad de termorregulación empeora y se facilita
el desarrollo de hipotermias por barbitúricos y neurolépticos. La respuesta inmune
también empeora en los ancianos, y por ello el tratamiento antibiótico debe, en ocasiones,
ser más agresivo.

B) Modificaciones farmacocinéticas
El envejecimiento modifica todas las fases de la farmacocinética de los
medicamentos, aunque la cuantía de esta variación es diferente en cada fase.
El aparato gastrointestinal del anciano sufre importantes cambios que pueden influir
en la absorción de numerosas sustancias desde el tubo digestivo (cuadro 13.2), si bien, en
general, esta alteración no tiene gran trascendencia. Se acepta que, para la mayor parte
de los medicamentos, la biodisponibilidad se mantiene, mientras que la velocidad de
absorción es algo más lenta. Los fármacos que tienen un marcado efecto de primer paso
-importante metabolismo hepático antes de alcanzar la circulación sistémica- tienen
incrementada su biodisponibilidad: clordiazepóxido, clometiazol, verapamil, propranolol,
etc. La absorción desde la vía intramuscular también está retardada, ya que el flujo
sanguíneo en el tejido muscular está disminuido.

CUADRO 13.1
Favtores farmacodinámicos en la respuesta farmacológica

• ↑ Sensibilidad
receptor.
MODIFICACIONES RECEPTORIALES • ↓ Sensibilidad

160
 receptor.
• ↓ N.° receptores.

• Barorreceptores.
• Quimiorreceptores.
MODIFICACIONES EN LOS MECANISMOS DE • Sistema
HOMEOSTASIS inmunológico.
• Centro
termorregulador.

CUADRO 13.2
Efectos de la edad sobre la absorción gastrointestinal de los medicamentos

CAMBIO CONSECUENCIA
↓ N.° células absortivas ↓ Absorción de algunos nutrientes.
↓ Transporte activo ↓ Absorción Ca++, Fe++, tiamina, aminoácidos.
↑ PH gástrico ↓↑ Grado de solubilidad.
↓↑ Grado de ionización.
↓ DEgradación gástrica de fármacos ácido-
sensibles.
↓ Velocidad vaciamiento
↓ Velocidad de absorción.
gástrico
↑ Biodisponibilidad de fármacos con lenta
↓ Velocidad tránsito
absorción.
↓ Velocidad de absorción de fármacos poco
solubles.
↓ Efecto de primer paso ↑ Biodisponibilidad de fármacos de alta extracción
hepática

Una vez que los fármacos han sido absorbidos, se desplazan por el organismo,
llegando a los diferentes compartimentos. Este proceso farmacocinético se conoce como
distribución, y los factores de los que depende se ven modificados en el anciano (cuadro
13.3). La disminución del tamaño corporal, del volumen plasmático y del agua corporal
total, hacen que el volumen de distribución de los fármacos hidrosolubles sea menor y
que, por tanto, cuando se administren dosis de carga, las cantidades necesarias sean
también menores. Lo contrario ocurre los fármacos liposolubles, puesto que el aumento
de la grasa corporal hace que su volumen de distribución se incremente.

CUADRO 13.3

161
 Efectos de la edad sobre la distribución del fármaco

CAMBIO CONSECUENCIA
↓ Tamaño corporal
↓ Agua corporal ↓ Vd fármacos hidrosolubles.
↓ Volumen plasmático
↑ Grasa corporal ↑ Vd fármacos liposolubles.
↓ Albúmina plasmática ↑ Fracción libre fármacos ácidos.
↑ Alfa-globulinas plasmáticas ↓ Fracción libre fármacos básicos.
↓↑ Flujo tisular ↑ Efectos sobre órganos que conserven flujo.

Una parte del fármaco presente en la sangre se encuentra unido a proteínas

plasmáticas y otra parte está en forma libre. Ambas fracciones se hallan en un equilibrio
dinámico, pero solamente la segunda, es decir, el fármaco libre, tiene actividad
farmacológica. Hay que tener en cuenta que la composición de las proteínas plasmáticas
en el anciano es diferente a la de los jóvenes. Es importante considerar que los fármacos
de carácter ácido se unen a la albúmina y que la concentración de ésta se encuentra
disminuida en el anciano. Esto hace que la fracción libre del fármaco se incremente y
que, con las mismas concentraciones totales, la intensidad del efecto sea mayor. Por otro
lado, los fármacos básicos se unen a alfa-globulinas y su concentración está aumentada
en los ancianos. Como consecuencia, la fracción libre de este tipo de fármacos disminuirá
y, con la misma concentración total, la intensidad del efecto será menor.
Además; el flujo plasmático que llega a los diferentes órganos no se mantiene estable
durante toda la vida. El porcentaje que llega al sistema nervioso central es mayor en los
ancianos, lo que justifica, al menos parcialmente, el aumento de toxicidad de muchos
psicofármacos.
El hígado es el órgano donde principalmente se metabolizan las sustancias exógenas
y también, por tanto, los medicamentos. Las reacciones químicas que se producen
pueden clasificarse en dos grandes grupos: reacciones de fase I (oxidación, reducción) y
reacciones de fase M (conjugación). Las de fase I son más lentas en el anciano, mientras
que las de fase II no sufren modificaciones. Lógicamente, en el paciente geriátrico, el
empleo de fármacos que se inactiven por reacciones de fase Il será siempre más seguro
que el de aquellos que sigan reacciones de fase I, Además de este déficit enzimático
(cuadro 13.4), el flujo sanguíneo hepático está disminuido y algunos medicamentos se
eliminan más despacio por este motivo.
El riñón del anciano también sufre modificaciones anatómicas y fisiológicas de gran
importancia (cuadro 13.5). Estos cambios hacen que la eliminación renal de los
medicamentos sea más lenta y, posiblemente, éste sea el factor de mayor importancia en
la acumulación de medicamentos en los pacientes geriátricos.

162
 CUADRO 13.4
Efectos de la edad sobre el metabolismo de fármacos

CAMBIO CONSECUENQA
↓ Capacidad
↓ Metabolismo de fármacos que sufren:
metabólica reacciones
– Hidrólisis.
de fase l
– N-dealquilación.
– N-demetilación.
– Nitrorreducción.
↓ Flujo plasmático
↓ Metabolismo de fármacos con alta extracción
hepático
↓ Posible disminución de la Vmax de los
↓ Masa hepática
fármacos fármacos con cinética de saturación.

CUADRO 13.5
Efectos de la edad sobre la eliminación renal de fármacos

CAMBIO CONSECUENCA
↓ Masa renal
↓ Células parenquimatosas
↓ Flujo plasmático renal ↓ Aclaraimiento renal de fármacos.
↓ Aclaramiento de creatinina
↓ Secreción tubular

13.3. Principios generales de prescripción en pacientes geriátricos

Aunque las normas generales de prescripción de medicamentos en los pacientes

geriátricos son similares a las utilizadas en otras edades, existen algunos aspectos
diferenciales que deben ser tenidos en cuenta. Se pueden resumir dichos aspectos en las
siguientes consideraciones.

A) ¿Es realmente necesaria la utilización del medicamento?

En este punto conviene recordar que muchos de los síntomas referidos por los
ancianos no requieren tratamiento farmacológico y pueden ser controlados con medidas
menos agresivas. En ocasiones, es llamativa la mejoría que experimentan los enfermos
cuando se suspenden algunos de los fármacos que estaban tomando.

163
B) ¿Es el fármaco más adecuado para el anciano?
Lo que constituye una buena alternativa terapéutica en los adultos, puede no serlo en
el anciano. Por ejemplo, la administración de cimetidina para tratar el ulcus duodenal, en
un paciente joven, es una buena alternativa, pero, teniendo en cuenta la frecuencia con la
que este medicamento ocasiona cuadros confusionales en el anciano, no sería una
elección adecuada en estos enfermos.

C) ¿Está tomando el paciente más fármacos de los que puede tolerar?

Los ancianos muchas veces consumen medicamentos sin una indicación clara, ya
sea por prescripción médica o como resultado de la automedicación. En todas las visitas
que realícen, el personal sanitario debe reevaluar la necesidad de continuar con los
medicamentos que estaba tomando, ya que según aumenta el número empeora el
cumplimiento y, además, se incrementa significativamente la frecuencia de efectos
indeseables. El diplomado en enfermería, por su especial relación con el enfermo, es
probablemente quien mejor puede detectar la existencia de automedicación y quien tiene
mayor capacidad para influir en los hábitos farmacológicos de los ancianos.

D) ¿Qué tipo de presentación farmacéutica ha de utilízame?

Las presentaciones sólidas para administración oral -como cápsulas, comprimidos o
tabletas- son generalmente mal toleradas por los ancianos, ya que resulta difícil su
deglución. El uso de presentaciones líquidas, como jarabes, soluciones, comprimidos
efervescentes, constituye una mejor alternativa. Aunque los supositorios, en general, no
son una buena forma de administración de medicamentos, en los ancianos pueden tener
mayor utilidad. Por ejemplo, la administración de indometacina en esta forma de
presentación puede ser eficaz en el tratamiento de artrosis y artritis. Los enfermeros
deben tener presente esta particularidad, y estar alerta para poder detectar los pacientes
que tienen problemas para consumir los medicamentos. Asimismo, cuando se empleen
medicamentos cuya forma de administración sea compleja (aerosoles, inhalaciones, etc.),
se debe poner espacial cuidado en explicar claramente al enfermo la forma de uso
correcta.

E) ¿Qué dosis se deben administrar?

Se acepta, de modo general, que las dosis en los ancianos deben ser menores. Sin
embargo, este hecho sólo está bien contrastado para algunos medicamentos. No obstante,
el ajuste posológico ha de ser particularmente cuidadoso y se debe comenzar por dosis
pequeñas para, posteriormente, ajustar paulatinamente, según la respuesta obtenida. La
determinación de niveles séricos del fármaco, siempre que seaposible, es una técnica
especialmente útil en estos pacientes. Desde las fases iniciales del tratamiento, el
profesional de enfermería debe vigilar estrechamente los parámetros clínicos que
permiten valorar la eficacia del tratamiento (tensión arterial enhipotensores, frecuencia

164
cardiaca en betabloqueantes, etc); asimismo, debe estar atento a aquellos signos
sugerentes de toxicidad, para evitar, en lo posiblej la aparición de efectos adversos
graves.
La pauta terapéutica debe simplificarse al máximo y, para ello, es útil hacer coincidir
la toma del medicamento con alguna actividad habitual (comidas, acostarse, levantarse,
etc) para así reforzar la memoria del paciente. Siempre que sea posible, se
elegiránfármacos o presentaciones farmacéuticas que permitan una única administración
diaria, puesto que la mayor comodidad mejora el cumplimiento terapéutico. Las pautas
de días alternos, o de suspensión en ciertos días de la semana, no son recomendables,
pues dificultan el cumplimiento. En ocasiones pueden producirse intoxicaciones porque,
al no recordar el paciente si ha tomado la medicación, vuelva a tomarla.
Las conclusiones que pueden extraerse de estas consideraciones pueden verse en el
cuadro siguiente. El profesional de enfermería tiene un papel importante en la
consecución de todas ellas. Es en el área farmacológica de la educación sanitaria donde
los profesionales de enfermería tienen un campo de actuación más amplio, pese a
encontrarse muy poco explotado.

13.4. Utilización de grupos farmacológicos específicos

A continuación se estudiarán los fármacos más utilizados en geriatría, señalando

particularmente sus efectos indeseables.

NORMAS DE PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES GERIÁTRICOS

1. Disminuir al mínimo el n.° de medicamentos:

- Revisar otros tratamientos
- Valorar la necesidad del nuevo fármaco
2. Considerar alternativas:
- No farmacológicas
- Fármacos menos tóxicos
- Formas farmacéuticas mejor toleradas
- Pautas simples y cómodas
3. Ajustar la dosis:
- Disminuir dosis (en ocasiones)
- Empezar por dosis bajas e incrementar
4. Educar al paciente o algún familiar
5. Revisar regularmente la necesidad del tratamiento

165
13.4.1. Fármacos cardiovasculares

A) Digitálicos
Estos fármacos producen efectos indeseables, con mayor frecuencia en el anciano
que en los adultos. Aunque existen varios digitálicos comercializados (digoxina,
digitoxina, lanatósido, metildigoxina), solamente debería utilizarse la digoxina, puesto que
existe la posibilidad de determinar niveles séricos, que permiten ajustar más
adecuadamente la dosis. Además, el resto no aporta ventajas sustanciales y el ajuste de
su dosificación es más complejo. Por ejemplo, la digitoxina tiene una vida media mucho
más larga que la digoxina, y en el caso de que aparezca intoxicación, sus manifestaciones
clínicas son más duraderas.
La dosis de carga de digoxina en los ancianos ha de ser menor que la utilizada
habitualmente, puesto que, como ya se ha comentado, su volumen de distribución es
menor. Por otra parte, la dosis de mantenimiento debe ser también inferior, ya que la
eliminación renal del fármaco se encuentra disminuida.
En los ancianos que siguen tratamiento con este fármaco, debe vigilarse
estrechamente la posibilidad de aparición de efectos tóxicos: náuseas, vómitos,
bradicardia, etc. No hay que olvidar que la hipopotasemia aumenta la toxicidad de la
digoxina y, por ello, han de realizarse controles periódicos de este ión. Además, los
diuréticos y los antibióticos betalactámicos a altas dosis, aumentan la eliminación del
potasio y, por tanto, en los enfermos que reciban simultáneamente estos fármacos, el
control de las cifras de potasio debe ser aún más estricto.
Muchos fármacos de uso frecuente en el anciano, como verapamil, amiodarona o
quinidina, interfieren con la eliminación de la digital. En los pacientes que requieran su
utilización, la dosis de digoxina debe disminuirse en un 50 %. Por otra parte, los
antiácidos y algunas otras sustancias se unen en el tubo digestivo a la digoxina,
impidiendo su absorción y, por este motivo, su administración debe separarse al menos 2
horas.

B) Antiarrítmicos
La frecuencia de efectos adversos de la quinidina -náuseas, diarrea, síncope- se
encuentra elevada en el anciano. Su aclaramiento hepático está disminuido y, por tanto,
deben administrarse dosis menores.
La procainamida se metaboliza en el hígado a N-acetil-procainamida. La velocidad
de esta reacción no se encuentra enlentecida en el anciano. Sin embargo, la N-acetil-
procainamida tiene actividad antiarrítmica y se elimina por vía renal. Esto hace que su
utilización deba ser muy cuidadosa y que la determinación de niveles séricos sea muy
útil.
La disopiramida tiene marcados efectos anticolinérgicos, por lo que su empleo en el
anciano debe desaconsejarse, ya que con frecuencia da lugar a retención urinaria,
constipación y confusión.

166
 La lidocaína se elimina por vía hepática y su aclaramiento no está alterado en los
ancianos; sin embargo, los efectos adversos son más frecuentes que en otro tipo de
pacientes, por la acumulación de metabolitos tóxicos. Además, hay que tener en cuenta
que las arritmias en la fase postinfarto parecen ser menos importantes en los enfermos
geriátricos y, como consecuencia, el uso de este fármaco deberá ser muy restringido. En
caso de que se decida emplearlo, las dosis deben ser menores de las habituales, y la
determinación de niveles resultará de gran utilidad.

C) Antianginosos
Las bases del tratamiento de la angina de pecho en el anciano son las mismas que en
el resto de los pacientes. Sin embargo, debido a que los mecanismos compensadores de
la TA están disminuidos en este tipo de enfermos, deben tomar los nitratos en decúbito,
pues el riesgo de aparición de hipotensión ortostática es importante.
Los antagonistas del calcio suelen tolerarse bien, pero los betabloqueantes -
especialmente el propranolol- producen fenómenos tóxicos con mayor frecuencia. Por
este motivo, las dosis iniciales deben de ser bajas, y realizar los incrementos
paulatinamente.

D) Antihipertensivos
Los diuréticos tiacídicos siguen siendo fármacos de primera línea en el tratamiento
de la hipertensión en el anciano. Deben utilizarse a las mínimas dosis eficaces y, aunque
no está indicado el suplemento de sales de potasio de forma rutinaria, debe determinarse
la concentración sérica de este ión cada mes.
Estos fármacos deben administrarse por la mañana para evitar la poliuria nocturna,
que impediría el sueño. Por el mismo motivo, aquellos con una vida media larga, como la
clortalidona, no deben utilizarse en estos pacientes.
La reserpina, pese a ser un antihipertensivo obsoleto, continúa utilizándose con
mucha frecuencia en nuestro país. En general, su empleo debe desaconsejarse y en los
ancianos aún con mayor motivo, puesto que con mucha frecuencia produce depresión.
La alfametildopa, que es útil en pacientes no geriátricos, en los ancianos también induce
cuadros depresivos, por lo que no debe ser prescrita en estos enfermos.
La utilización de clonidina plantea un problema especial, ya que su supresión brusca
puede ocasionar fenómenos de rebote y pueden llegar a comprometer la vida del
paciente. Por tanto, en todos aquellos enfermos en los que no sea de esperar un óptimo
cumplimiento, debe evitarse.
Los vasodilatadores -como el prazosín y la hidralacina- son, en general, bien
tolerados; no obstante, pueden originar hipotensión ortostática con mayor frecuencia. Las
dosis iniciales deben ser muy bajas, para posteriormente incrementarlas progresivamente
hasta lograr los efectos deseados.
Los antagonistas del calcio se toleran bien e incluso son relativamente más eficaces
que en las personas jóvenes. Esto hace que muchos autores los consideren los fármacos

167
de elección en el tratamiento de la hipertensión en el paciente geriátrico.
Los inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (ECA) -como captopril,
enalapril, lisinopril, etc.-son fármacos relativamente jóvenes y todavía no se dispone de
gran experiencia sobre su empleo en el anciano.

13.4.2. Anticoagulontes

Los ancianos sufren con mayor frecuencia complicaciones hemorrágicas en el curso

del tratamiento con anticoagulantes orales. Esta mayor tasa de efectos indeseables
depende de vados factores:

– Enlentecimiento de la eliminación de anticoagulantes.

– Mayor fragilidad vascular.
– Défincit de síntesis de factores de coagulación.

Estos factores hacen que la dosis que precisan estos enfermos sea menor de la
habitual Además, el alargamiento del tiempo de protrombina que tratamos de conseguí,
debe ser algo menor que el recomendado en los pacientes no geriátricos.
Los anticoagulantes orales tienen, por otra parte, importantes interacciones
farmacológicas y muchos fármacos -como ácido acetil salicílico, fenilbutazona, alopurinol
y cimetidina- inhiben su metabolismo y potencian sus efectos anticoagulantes. Sin
embargo otros, como barbitúricos y rifampicina, al inducir su metabolismo, antagonizan
sus efectos.
Aunque la farmacocinética de la heparina no parece variar en los ancianos, también
presenta con mayor frecuencia efectos indeseables. Como consecuencia, su utilización ha
de ser muy cuidadosa, administrando dosis iniciales bajas y realizando controles con más
frecuencia de lo habitual.

13.4.3. Fármacos activos sobre el sistemo nervioso central

A) Hipnóticos y ansiolíticos
El insomnio es un síntoma común en el anciano y, como tal, requiere una cuidadosa
evaluación para excluir la existencia de otras patologías: depresión, ansiedad, apneas del
sueño, dolor crónico, etc. Es también de gran utilidad la realización de una correcta
anamnesis farmacológica, ya que numerosas sustancias (como teofilina, terbutalina,
pemolina, propriptilina, metilfenidato, cafeína, corticoides, betabloqueantes, etc.) pueden
interferir con el sueño.
Las primeras medidas a tomar no son farmacológicas (evitar tabaco y bebidas con
cafeína, no pasar largos periodos del día en la cama, etc.), reservando el empleo de los

168
hipnóticos para aquellos pacientes que no responden a ellas. El hipnótico ideal debe
producir un sueño fisiológico y estar inactivo cuando el paciente inicie sus actividades
matutinas. Para ello, la vida media, en general, no debe superar las 4-6 horas. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que la dosis es un factor aún más importante que la
vida media en cuanto a la duración del efecto, De hecho, 10 mg de diacepam (T 1/2 - 36-
99 horas) no producen sedación en la mañana siguiente, mientras que una dosis de 0,25
de triazolam, que posee una T 1/2 menor, sí la ocasiona.
Actualmente las benzodíacepínas son los fármacos más útiles en el tratamiento del
insomnio. Han desplazado -por su mejor tolerancia y eficacia- a otros fármacos, como
hidrato de doral, glutetimída, barbitúricos, meprobramato y clometíazolj que dando éstos
relegados a las situaciones en que las benzodiacepinas no sean toleradas. Las dosis en los
ancianos han de ser menores que las prescritas habitualmente, y se debe reevaluar
mensualmente la necesidad de continuar con el tratamiento. Lógicamente, son preferibles
aquellas sustancias que se metabolizan por vías no alteradas en los pacientes geriátricos
(oxacepam, loracepam, temacepam).
En los casos en que el insomnio se asocia con ansiedad diurna, o cuando solamente
deseamos tratar esta última, se elegirá una benzodiacepina de vida media (T 1/2) larga o
intermedia: oxacepam o loracepam. Si el paciente únicamente requiere acción hipnótica,
se escogerá una de T 1/2 corta como el triazolam, comenzando con dosis pequeñas, sin
llegar a exceder los 0,25 mg, ya que con dosis mayores la frecuencia de efectos
indeseables es alta.
La buspirona es un nuevo ansiolítico no benzodiacepínico con actividad
dopaminérgica y serotoninérgica, con un mínimo potencial adictivo. Su eficacia parece
similar a la de las benzodiacepinas, aunque algunos ensayos indican una menor actividad
que el diacepam. El alivio de los síntomas es más lento que con las benzodiacepinas. Los
pacientes que anteriormente han tomado estas sustancias, responden peor a la buspirona.
Con frecuencia, los ancianos han sido tratados previamente con benzodiacepinas y,
muchas veces, lo que se necesita son fármacos de rápido efecto durante cortos períodos
de tiempo. Estos factores, junto a la ausencia de estudios de larga duración, que permitan
cuantificar la incidencia de efectos indeseables –especialmente dopaminérgicos–, hacen
que su papel en el tratamiento del anciano no esté totalmente esclarecido.

B) Antidepresivos
La mayor parte de los antidepresivos tricíclicos ven disminuido su aclaramiento
hepático en los ancianos y originan un alargamiento de la vida media y un incremento de
los niveles estacionarios y de la biodisponibilidad. Aunque algunos autores señalan la
utilidad de los inhibidores de la monoamino oxidasa en las depresiones de los pacientes
geriátricos, estos medicamentos deben emplearse con sumo cuidado, ya que la
posibilidad de interacciones con otros fármacos es más alta.
En general, se acepta que los antidepresivos son igual de eficaces en el tratamiento
de las depresiones en el joven y en el anciano. Sin embargo, la frecuencia de efectos

169
indeseables es mucho más elevada en los últimos. Debe recordarse que, en pacientes con
cardiopatías, es conveniente realizar un ECG antes de iniciar el tratamiento que servirá
como patrón de referencia. Asimismo, conviene realizar una completa anamnesis
farmacológica, ya que, con frecuencia, se descubrirá que el paciente toma medicamentos
que pueden ocasionar estados depresivos.
La selección del fármaco se hará en función de los efectos indeseables que se
quieran evitar. Si no se desean efectos anticolinérgicos, no emplearemos amitriptilina, y sí
desipramina. Si no se quiere sedar al paciente, se evitarán amitriptilina, maprotilina,
doxepina y trazodona, y se usarán desipramina o nortriptilina. Por otra parte, si el
paciente presenta patología cardíaca de base, posiblemente puedan utilizarse maprotilina
o amoxapina, por su menor potencial cardiotóxico. Otro factor importante en la elección
será la existencia de historia previa de respuesta positiva.
La fluoxetina es un compuesto bicíclico recientemente introducido para el
tratamiento de la depresión. Actúa inhibiendo la recaptación de serotonina, sin afectar a
dopamina ni a norepinefrina. Su eficacia es similar a la de los tricíclicos y sus efectos
adversos son menos frecuentes. Estas afirmaciones parecen ser ciertas también para los
ancianos, pero, en opinión de algunos autores, aún es pronto para recomendarlo como
fármaco de primera elección en las depresiones de pacientes geriátricos.
Las dosis iniciales de antidepresivos deben ser menores de aquellas recomendadas
en los adultos. Posteriormente, la pauta terapéutica se reajustará, en función de los
niveles séricos y de la respuesta del paciente.

C) Litio
El carbonato de litio es un fármaco eficaz en el tratamiento de la psicosis maníaco-
depresiva, tanto en los jóvenes como en los ancianos. Su eliminación es
fundamentalmente renal y se encuentra disminuida en el anciano. Antes de iniciar el
tratamiento, deben evaluarse las funciones cardíaca, renal y tiroidea. La dosis inicial
debería ser de 300 mg/día en 4 tomas. Semanalmente, puede aumentarse en 300 mg/día,
determinando niveles plasmáticos para conseguir cifras de 1,0-1,5 mEq/1 (extrayendo la
muestra 12 horas después de la toma). Sí con niveles adecuados no se obtiene la
respuesta terapéutica deseada, debe replantearse su administración.

D) Neurolépticos
Los neurolépticos son fármacos ampliamente prescritos en el anciano. Con
frecuencia no se usan como antipsicóticos, sino que se administran en cuadros de
alteración de la conducta y también como sedantes hipnóticos.
El tratamiento con neurolépticos únicamente debería iniciarse una vez excluida la
existencia de alguna patología orgánica que pudiera motivar la sintomatología. Aunque los
cuadros de agitación nocturna suelen responder a bajas dosis de estos compuestos, deben
utilizarse exclusivamente cuando el enfermo los necesite, y no por razones
institucionales.

170
 A pesar de sus diferencias en cuanto a potencia y frecuencia de reacciones adversas
a medicamentos, se cree que los diferentes neurolépticos tienen una eficacia similar. Al
igual que los antidepresivos, la elección se basará principalmente en el perfil de toxicidad.
Fármacos como clorpromacina y tioridacina, que tienen efectos sedantes importantes y
una baja frecuencia de reacciones extrapiramidales, poseen, sin embargo, el
inconveniente de producir marcados efectos anticolinérgicos. Por el contrario,
haloperidol, trifluperacina, flufenacina, loxapina y tioxanteno son menos sedantes y con
menor acción anticolinérgica, pero originan más efectos adversos extrapiramidales. Las
dosis de neurolépticos deben ser menores de las recomendadas en adultos.
Periódicamente ha de valorarse la necesidad de continuar el tratamiento, retirando incluso
la medicación durante algunos días.
La determinación de niveles séricos es una práctica cada vez más frecuente, aunque
su utilidad como técnica rutinaria no está comprobada.

E) Antíepilépiicos
En general, la epilepsia se trata de modo similar en el anciano que en los jóvenes. En
la actualidad, el tratamiento se realiza en fundón de la determinación de niveles séricos,
práctica que permite obtener la máxima eficacia con una mínima tasa de efectos
indeseables.
La difenilhidantoína es un fármaco activo frente a las crisis tónico-clónicas
generalizadas y parciales. Sus concentraciones séricas poseen un rango terapéutico que se
sitúa entre 10 v 20 mg/ml. Sin embargo, en los ancianos, al existir una disminución de la
albúmina, la fracción libre del fármaco (fracción activa) puede ser adecuada con cifras
totales por debajo del rango terapéutico. Debe recordarse que medicamentos como la
cimetidina, anticoagulantes orales, fenilbutazona, etc., incrementan los niveles de
fenitoína, pediendo aparecer toxicidad. Por otra parte, la difenilhidantoína es un potente
inductor enzimático, y a su vez aumenta la eliminación de quinidina, anticoagulantes,
rifampicina y cloranfenicol.
El fenobarbital es también eficaz contra crisis parciales y tonico-clónicas
generalizadas. Su rango terapéutico se sitúa entre los 10-40 mg/ml. Por razones
históricas, es uno de los antiepilépticos que más se emplea en el anciano; sin embargo, su
utilización no es muy recomendable, ya que con frecuencia ocasiona efectos indeseables,
Es un potente inductor enzimático y aumenta la eliminación de muchos otros
medicamentos.
La primidona es un antiépiléptico cuya actividad depende, fundamentalmente, de su
conversión en fenobarbital y feniletilmalonamida. Por ello, sus indicaciones y riesgos son
similares a los del fenobarbital. Para realizar ajustes de dosis, suelen determinarse niveles
tanto de primidona como de fenobarbital.
La carbamacepina es un fármaco de uso muy extendido en la actualidad. Resulta útil
en las crisis parciales y en las generalizadas tónico-clónicas. Su rango terapéutico está
entre los 4-12 mg/ml. Sus niveles séricos se incrementan cuando se asocia su
administración a la de eritromicina, isoniacida o propoxifeno. Por el contrario,

171
disminuyen con el empleo simultáneo de fenobarbital o difenilhidantoína.
La utilidad del ácido valproico en el tratamiento de las epilepsias del anciano ha sido
un asunto muy discutido. Hay datos que sugieren que puede tener menor eficacia en las
epilepsias de los pacientes geriátricos, Su rango terapéutico está peor definido que en
otros antiepilépticos y se consideran adecuadas cifras de 50-100 mg/ml Como en el caso
de la difenilhidantoína, en los ancianos puede incrementarse la fracción libre de
valproico. La asociación de otros fármacos antiepilépticos disminuye sus niveles séricos.
Por el contrario, el valproico aumenta de forma manifiesta los niveles de fenobarbital.

13.4.4. Broncodllatadores

La respuesta a la estimulación de los receptores beta 1 está disminuida en los

ancianos. Sin embargo, la respuesta beta 2 se mantiene sin sufrir alteraciones. Como en
otros enfermos, la vía de elección para estos agentes es la inhalada, pero en los enfermos
geriátricos cobra especial importancia explicar correctamente cómo se realiza la
inhalación. Los simpaticomiméticos centrales, como la efedrina, están desaconsejados, ya
que producen un gran número de efectos indeseables y son mucho menos eficaces que
los selectivos.
En nuestro país solamente existe un anticolinérgico comercializado como
broncodilatador: el bromuro de ipratropio. Es un fármaco bien tolerad y de utilidad
demostrada en los ancianos.
En cuanto a la teofilina, su eliminación se encuentra enlentecida en los paciente
añosos y se deben emplear dosis menores que las habituales.

13.4.5. Fármacos endccrinológicos

La farmacocinética y la farmacodinámica de los antitiroideos (propiltiouracilo,

carbimazol, metimazol) no varían sustancialmente en los ancianos. A pesar de ello, el
riesgo de agranulocitosis inducida por estos fármacos parece ser mayor en las edades
avanzadas, aunque no todos los estudios realizados hasta el momento coinciden en este
punto. Los ancianos toleran peor el hipertiroidismo que los jóvenes, y ello condiciona que
el tratamiento del mismo deba ser más agresivo. Por este motivo, la utilización de dosis
bajas de yodo radioactivo debe desaconsejarse en este tipo de enfermos, aun cuando las
dosis altas puedan desencadenar una crisis tirotóxica por destrucción masiva del tejido
tiroideo. Para evitar este problema, puede resultar útil la administración previa de un
antitiroideo.
La tolerancia de los ancianos a las hormonas tiroideas exógenas es peor que la de
otros enfermos, desarrollando con frecuencia arritmias e isquemia miocárdica. Por este
motivo, las dosis iniciales deben ser bajas y el ajuste posterior ha de realizarse de una
manera escalonada y paulatina. Estas hormonas se utilizan con cierta frecuencia en el

172
tratamiento de la obesidad. Esta práctica, aunque no es recomendable en ningún caso, es
especialmente peligrosa en los ancianos. Su administración puede ocasionar cuadros de
hipertiroidismo, de incluso se han descrito casos de hipotiroidismo mantenido tras su
suspensión.
Los principios básicos del tratamiento de la diabetes en el anciano no son diferentes
de los que se emplean en otros períodos de la vida la utilización de medidas
farmacológicas debe reservarse para aquellos pacientes que no responden a tratamiento
dietético, una vez que se han suspendido todos los fármacos potencialmente
diabetógenos. La utilización de hipoglucemiantes orales es controvertida, ya que apenas
existen estudios que demuestren una mayor supervivencia o una mejor calidad de vida en
estos enfermos. Incluso el UGDP (Uniuersity Group Diabetes Program) encontró una
mayor mortalidad cardiovascular en los pacientes tratados con tolbutamida que en
aquellos que recibieron placebo. No obstante, el diseño y el análisis de este estudio
fueron sometidos a importantes críticas, y actualmente se acepta que las sulfoniureas
consté tuyen una buena alternativa en aquellos pacientes en los que la administración de
insulina plantee problemas importantes. De los existentes, deben seleccionarse aquellos
que tengan una vida media corta (glipizida, gliburonida), ya que poseen un mejor perfil
de toxicidad, y si aparecen hipoglucemias, son más fáciles de tratar. El metabolismo
hepático de las sulfonilureas no parece estar disminuido, sin embargo, la eliminación renal
de algunos metabolitos activos sí lo está. Por ejemplo, los metabolitos de clorpropamida
y de acetohexamida tienen una vida media más prolongada en los ancianos.
El empleo de la insulina no plantea problemas distintos a los existentes en otros
grupos de edad. Sin embargo, su absorción desde el tejido subcutáneno es más variable
que en otras edades. Por otra parte, su vida media parece ser algo más larga, aunque se
cree que esto depende de un ligero aumento en su volumen de distribución y no de una
disminución en su aclaramiento.
Las reacciones adversas a los corticoides y a la ACTH-sobre todo osteoporosis e
hipertensión- son más frecuentes en los ancianos. Por este motivo, debe valorarse
cuidadosamente la situación antes de tomar la decisión de prescribirlos. Cuando son
estrictamente necesarios, han de usarse a las mínimas dosis y durante el menor tiempo
posible.
La desmopresina ocasiona una retención de líquidos importante en los ancianos, lo
cual implica un considerable riesgo de hiponatremia. Por ello, la ingesta de líquidos debe
restringirse, especialmente en aquellos pacientes en edad geriátrica.

173
FIGURA 13.2. Acción de los fármacos en el organismo.

174
 14
Principios de fisioterapia en geriatría

Objetivos

• Describir las características de la gerontofisioterapia.

• Identificar las indicaciones más importantes de la gerontofisioterapia.
• Establecer las pautas de cuidados de acuerdo con el tratamiento fisioterápico.
• Señalar el papel de la enfermería ante el paciente geriátrico que recibe tratamiento fisioterápico.

14.1. Introducción a la gerontofisioterapia

Una de las prioridades de la atención sanitaria a los ancianos es el mantenimiento de

su independencia, es decir, de la posibilidad de realizar sus propias elecciones. La
demanda de atención por parte de los ancianos se hace evidente tanto en el ámbito social
como en el asistencial, y este fenómeno adquiere mayor importancia en las sociedades en
las que la población anciana ha aumentado considerablemente en los últimos decenios.
La fisioterapia se constituye como una forma de tratamiento para responder a las
necesidades de la población. Se ocupa del fomento de la salud, de la prevención, de la
potenciación de las capacidades residuales y del tratamiento específico de las
enfermedades y de las secuelas orgánicas y funcionales que muchos procesos patológicos
originan.
Para alcanzar sus objetivos la fisioterapia, como su propio nombre indica, utiliza
diversos medios físicos que, a su vez, establecen su división. Así, se cuenta con la
cinesiterapia (masaje, movilizaciones, fisioterapia respiratoria, osteopatía, etc.), la
termoterapia, electroterapia, hidroterapia, fototerapia, etc. No se incluyen las
radiaciones ionizantes, que son propia de la radioterapia.
La gerontofisioterapia, o fisioterapia geriátrica, es una disciplina muy particular de
la fisioterapia, no tanto por sus técnicas, que son a grandes rasgos las mismas que se
aplican al individuo adulto, sino en cuanto a las modalidades de su aplicación y a su
forma de adaptarlas al anciano. Trabaja con ancianos sanos y con ancianos que pueden
presentar uno o varios problemas de salud, Para que sea efectiva, el profesional sanitario
necesita todos los conocimientos relacionados con la prevención, el alivio y el tratamiento
de las diversas afecciones. También debe tener una comprensión clara de las
consecuencias psicológicas, sociales y ambientales del proceso del envejecimiento.

175
14.2. Características de la gerontofisioterapia

A pesar de que las técnicas fisioterápicas varían poco respecto a los demás adultos,
en los ancianos hay que tener presente una serie de hechos. No estamos ante un simple
envejecimiento de órganos, aparatos y sistemas, sino que, además, pueden estar
afectados por enfermedades concretas (insuficiencia cardíaca, artropatía degenerativa,
diabetes, etc.), Estas enfermedades junto a otros problemas de salud (cataratas,
hipoacusia…) y el propio proceso del envejecimiento interfieren con la realización plena
de las actividades del individuo. Los problemas del movimiento, relacionados con
alteraciones del aparato locomotor, con problemas cardiopulmonares, neurológico, con
trastornos del equilibrio, etc. son en su mayor parte competencia del fisioterapeuta. Pero
una fisioterapia global debe detectar también problemas intestinales o vesicales y, al
mismo tiempo, la motivación del paciente, los efectos colaterales de la medicación, los
recursos económicos para hacer frente a los gastos sanitarios y el apoyo familiar. El
fisioterapeuta desempeña una función de importancia creciente, que complementa los
cuidados de enfermería, con el objetivo común del restablecimiento de la salud del
anciano y de la reinserción en su ambiente social y en la vida familiar.
Se pueden considerar cinco grandes procesos que influyen de manera especial en los
ancianos: inmovilidad, inestabilidad, incontinencia, deterioro intelectual y yatrogenia.
Estos procesos pueden presentarse aisladamente o agrupados. Cualquier situación
anormal puede desencadenar un deterioro, una discapacidad o una minusvalía, que
determinarán posteriormente los respectivos actos terapéuticos y los planes de cuidados.
Existe una serie de problemas de interés por la salud, interés por el retiro e interés
por los síntomas de la senilidad La cercanía de profesionales sanitarios puede hacer a
éstos receptores de las preguntas, dudas e inquietudes de los ancianos, a las que sería
deseable dar respuesta en el contexto de la globalidad de la atención sanitaria.
La asistencia a la población geriátrica tiene, como se puede apreciar, unos matices
especiales. Puede haber situaciones que conllevan una complejidad mucho mayor que en
otros grupos de edad, No será infrecuente encontrar un paciente con secue las de
fractura de cadera, artrosis de la cadera contralateral y problemas de la visión. O bien un
enfermo de Parkinson con poliartrosis y deterioro intelectual o un diabético con una
pierna amputada y úlceras en el pie contralateral, secuelas de ictus y depresión.
Para evaluar y tratar estos trastornos de una manera eficaz, es necesaria una
colaboración estrecha entre un amplio grupo de profesionales sanitarios. Es preciso, pues,
incrementar la colaboración interprofesional con actitudes positivas, para compartir el
conocimiento, conscientes de que esto aumenta la eficacia de la atención prestada.
Por otra parte, se ha de involucrar en la atención geriátrica tanto al paciente como a
la familia y a los cuidadores. Se tiende, en algunos ámbitos, a considerar que la
promoción de la salud es algo exclusivo de los profesionales sanitarios, menospreciando
las posibilidades del individuo. Por el contrario, es fundamental la colaboración de
paciente y familia para la realización de cuidados y tratamientos. Esta colaboración se
hace más patente en la atención domiciliaria. Este tipo de modalidad asistencial facilita el

176
acceso a la atención sanitaria y contribuye a la disminución de ostes y a evitar situaciones
de riesgo (infecciones hospitalarias, hospitalismo, etc.).
La gerontofisioterapia, entendida globalmente como prevención y como tratamiento
por medios físicos en los ancianos, ha demostrado su eficacia dentro de una concepción
global de la atención sanitaria.

14.3. Principios de gerontofisioterapia

El envejecimiento es un proceso inevitable. Su inicio y características se han

estudiado en un capítulo precedente. Aunque es inevitable, no es invariable. En efecto,
cada persona y cada generación viven la vejez de modo diverso. Con la edad aumenta la
variabilidad de características, físicas, psíquicas y sociales. Esto debe tenerse en cuenta a
la hora de establecer un plan de cuidados. Otro aspecto de gran importancia es el
mantenimiento de la capacidad fisiológica a avanzadas edades. Existe un declive que no
suele ser muy limitante necesariamente. Por ejemplo, la función cardíaca se mantiene en
relativo buen estado a los 70 años. Los ancianos pueden obtener beneficios del ejercicio
similares a los observados en jóvenes.
Un principio fundamental, que ya se apuntó anteriormente, es la probabilidad
elevada de contraer enfermedades crónicas y la posibilidad de pluripatología. Por
ejemplo, la atrofia muscular asociada a una enfermedad articular determina el grado de
dependencia y puede provocar trastornos asociados, como fracturas, neumonía o
tromboflebitis.
Otros principios relevantes son la detección precoz de cualquier problema (físico,
psíquico o social), la realización de una correcta valoración funcional y la elaboración de
objetivos precisos. En cualquier caso, lo fundamental no es llenarla vida de años, sino
los años de vida. Desde su posición, los sanitarios pueden ayudar no sólo a disminuir los
problemas de la vejez, sino a aceptarla y disfrutarla.

14.4. Indicaciones de la gerontofisíoferapia

En general, la fisioterapia se aplica en casi todos los campos de la medicina y la

cirugía, y sus competencias crecen constantemente. Ámbitos de su aplicación son
neurología, neumología, traumatología, reumatología, cardiología, pediatría, etc.
Los ancianos susceptibles de padecer cualquier enfermedad son, por tanto, un grupo
más sobre el que actúa la terapéutica física. Esto no implica, en muchas ocasiones, la
presencia obligatoria de un fisioterapeuta. En unos casos, porque bastarán unas
directrices iniciales a la familia o a otros profesionales sanitarios, generalmente
enfermeros, sobre el modo de llevar a cabo el tratamiento. En otros casos, porque no
exista personal suficiente para atender las necesidades crecientes de los ancianos. Por ello
debemos insistir, una vez más, en la necesidad de compartir técnicas. La enfermería se

177
sitúa en una posición privilegiada, pues son estos profesionales los que están más en
contacto con los pacientes y pueden desempeñar una fundón relevante en el seguimiento,
control y detección de posibles complicaciones en los ancianos que están sometidos a
tratamiento fisioterápico. Los tratamientos específicos y altamente especializados
corresponden, lógicamente, al fisioterapeuta.
Para seguir un esquema más didáctico, se considerarán unas indicaciones generales
de la fisioterapia y otras particulares. Las primeras se refieren al aparato respiratorio,
aparato musculoesquelético y aparato circulatorio, tratando de abarcar de modo genérico
sus trastornos. Las segundas se refieren a enfermedades y sitúa nes específicas,
centrándose en las de mayor prevalencia dentro de la población geriátrica.
Se utilizarán los diagnósticos de enfermería de la North American Nursing
Association (NANDA), limitándose a aquellos en los que la fisioterapia se relaciona de
forma significativa.

14.4.1. Indicaciones generales

A) Aparato respiratorio
Se incluyen aquí afecciones como EPOC o neumonía. Los diagnósticos de
enfermería posibles son:

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

• Potencial de infección.
• Patrón respiratorio ineficaz.
• Posible intolerancia a la actividad.
• Deterioro del intercambio gaseoso.

La situación patológica se añade al envejecimiento, que confiere características

especiales al pulmón senil. El tratamiento fisioterápico tiene un carácter preventivo (por
ejemplo en el encarnamiento o la intervención quirúrgica) o curativo e incluye:

• Respiración abdominodiafragmática.
• Ejercicios de relajación del tronco y miembros superiores.
• Cinesiterapia torácica.
• Reeducación de la tos y expectoración.
• Drenaje bronquial por posicionamiento.
• Readaptación para las actividades de la vida diaria.

B) Aparato circulatorio
Abarca enfermedades y síndromes como la insuficiencia cardíaca, el infarto de

178
miocardio, la isquemia arterial periférica, la hipertensión arterial, etc.
Los diagnósticos de enfermería que hay que considerar son:

• Intolerancia a la actividad física.

• Disminución del gasto cardíaco.
• Potencial de infección (relacionado con función respiratoria comprometida).
• Deterioro del intercambio gaseoso.
• Alteración de la perfusión hística.

En general, la actuación se dirige a la realización de un programa de readaptación

ajustada a las necesidades del anciano, tanto si se trata de una situación aguda (infarto de
miocardio, cirugía cardíaca) como crónica (insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial).
Los programas buscan una progresión en la adaptación al ejercicio. Son al mismo tiempo
preventivos y terapéuticos. Siempre van precedidos de una completa valoración
cardiovascular del paciente, examen del aparato locomotor e identificación del
tratamiento farmacológico que recibe.
Los ejercicios desarrollados serán de carácter aeróbico, a una frecuencia cardíaca de
100-110 laidos por minuto o al 60% de su frecuencia cardíaca máxima. Algunos autores
igualan los resultados de un programa de baja intensidad con otros más agresivos. La
duración se ha estimado en 60 minutos por sesión y una frecuencia de 3 sesiones
semanales. En cualquier caso, las variaciones que se incluyen han de responder a un plan
individualizado en cuanto a frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio.
Los beneficios del ejercicio se producen también en la perfusión periférica y otros
parámetros, como perfil lipídico, composición corporal y Glucemia. Son, asimismo,
destacables los beneficios psíquicos del ejercicio, definidos como mayor autoestima y
sensación de bienestar.
Los programas incluyen ejercicios moderados, como caminar, montar en bicicleta,
gimnasia, levantamiento de pequeñas pesas, natación, etc. Se realizan bajo control de
personal cualificado, con participación activa del paciente. Los ejercicios deben estar
precedidos de calentamiento y seguidos de un enfriamiento progresivo y, ante todo,
deben ser individualizados para cada paciente anciano.

C) Aparato locomotor
Los problemas articulares y óseos tienen una alta prevalencia en la población
geriátrica. La artropatía degenerativa (artrosis) es la más común de las afecciones,
seguida de la artritis reumatoide. Son éstos los procesos patológicos en los que hay que
centrar las indicaciones de la fisioterapia. Los diagnósticos de enfermería relacionados
son:

• Dolor crónico.
• Deterioro de la integridad cutánea.
• Deterioro de la movilidad física.

179
 • Alteración de la imagen corporal.
• Conservación defectuosa de las actividades de la vida diaria.

Debido al daño que sufre el cartílago articular en estos trastornos, se debe buscar un
equilibrio entre la actividad necesaria y el reposo del cartílago. Es decir, las solicitaciones
han de ser tales que no produzcan dolor. La cinesiterapia desempeña un papel
insustituible, y está especialmente indicada junto con la hidroterapia, constituyendo la
hidrocinesiterapia. Los ejercicios no deben ser forzados ni llegar al dolor, Se debe buscar
la máxima amplitud articular. Según los casos y la fase de la enfermedad, se combinarán
las modalidades activa y pasiva de la cinesiterapia. Por otra parte, se debe acompañar el
movimiento articular con las posturas de posturas de reposo correctas, evitando las
tendencias deformantes que puedan presentar las articulaciones afectadas, incluso
mediante la utilización de órtesis.
Otras formas de fisioterapia indicadas en estos casos son:

– Termoterapia/crioterapia: se utilizará o calor, según se trate de un proceso

agudo o crónico.
– Electroterapia: tiene por objeto aliviar el dolor y prevenir las atrofias
musculares. En estos casos se usan técnicas de calor profundo para llegar a
articulaciones como cadera o rodilla.
– Masoterapia: el masaje mejora el trofismo tisular y moviliza las articulaciones y
el músculo, fenómenos de especial interés en los ancianos.
– Ergoterapia: Realizada por el terapeuta ocupacional.

Estas y otras aplicaciones deben adecuarse a cada paciente anciano y a cada

articulación.

14.4.2. Indicaciones particulares

A) Afecciones neurológicas
En el capítulo 27 se estudian las enfermedades neurológicas más frecuentes en los
ancianos. Desde la fisioterapia se pueden realizar diversas actuaciones específicas, como
las que se señalan a continuación.

1. Ictus: Independientemente de que existan otras manifestaciones clínicas, la

actuación de la fisioterapia se centra en el déficit motor
(hemiplejía/hemiparesia), secundario al accidente vascular cerebral. Los
diagnósticos de enfermería en estas afecciones son:
• Patrón respiratorio ineficaz (de origen central o por afectación pulmonar).
• Trastornos de la movilidad.

180
 • Dolor (por posible síndrome hombro-mano o por afectación de vías o
centros sensitivos).
• Trastornos de la comunicación verbal (frecuentemente asociado al déficit
motor).
• Alteraciones de la eliminación urinaria.
• Alteraciones sensoperceptivas (tacto, audición, alteraciones
campimétricas).
• Déficit de autocuidado.
La atención sanitaria a estos pacientes se centra fundamentalmente en
los cuidados y en las medidas fisioterápicas, ya que el tratamiento
farmacológico resulta poco eficaz para que reviertan las secuelas del ictus.
La fisioterapia valora tras un ictus el estado funcional del paciente, su
capacidad para seguir instrucciones simples o complejas, estado físico
general y capacidad de movilización de los miembros sanos y afectos.
A la enfermería corresponde, entre otras actuaciones, valorar estado de
conciencia, incontinencias y el nivel de esfuerzo del paciente en su
tratamiento chante las horas del día, mientras no están presentes el
fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional o el logoterapeuta.
El tratamiento comprende los períodos flácido inicial, espástico de
estado y de mantenimiento. En la primera etapa, el fisioterapeuta enseña al
paciente cómo moverse de nuevo y muestra al profesional de enfermería
cómo ayudar al paciente a alcanzar los objetivos del tratamiento a través del
modo en que lo coloquen y manipulen. El manejo que realice el personal de
enfermería no debe diferir del efectuado por el fisioterapeuta porque, de lo
contrario, no se establecería ningún movimiento recién aprendido ni
aparecería una reserva en la vida diaria. Ubicando y movilizando al paciente
de forma adecuada, se puede prevenir un aumento exagerado de la
espasticidad y se evitan contracturas, dolor de hombro y síndrome hombro-
mano, o retracciones de la cintura escapular y de la pelvis, e incluso el
rechazo del lado afectado.
Otras facetas del tratamiento fisioterápico postictus son la cinesiterapia
pasiva, masaje antiedema, ejercicios de tronco, etc. Para la fase espástica
se aplica la técnica de Bobath, una de las más utilizadas en la actualidad. Su
principio fundamental es la inhibición de los patrones de movimiento
anormales.
El objetivo fundamental es, pues, la mayor independencia posible del
paciente anciano con reeducación de la marcha y mantenimiento o
recuperación de las actividades de la vida diaria.

2. Enfermedad de Parkinson y síndromes hipocimético-rígidos: Son sobradamente

conocidos los tres rasgos del parkinsonismo: bradicinesia, temblor y rigidez o
hipertonía (especialmente en músculos flexores). Sin embargo, aparecen otras

181
 alteraciones que condicionan el tratamiento, como afectación del sistema
nervioso autónomo y alteraciones psíquicas (depresión, deterioro cognitivo).
Las dificultades para comer y beber y para la comunicación verbal, como
consecuencia de la pobre función orofacial, complican la situación. Se
consideran como diagnósticos de enfermería:

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas (por rigidez de la musculatura del

tronco y neumonía por aspiración).
• Trastorno de la comunicación verbal.
• Potencial de lesión (mala deambulación, hipotensión ortostática, caídas
frecuentes…).
• Trastorno de la movilidad física (postura en flexión, dificultades para
caminar y para realizar giros y al iniciar la marcha, dificultades para
esquivar muebles…).
• Déficit de autocuidado.

El anciano con enfermedad de Parkinson suele llegar a los servicios de

fisioterapia en una etapa muy avanzada. Los objetivos del tratamiento son
suplir la actividad automática deficiente, evitar deformaciones y prevenir las
alteraciones digestivas, circulatorias y respiratorias, No se altera el progreso
de la enfermedad en sí, pero se intenta evitar los efectos del desuso y de la
inestabilidad. Las sesiones se desarrollan estimulando las reacciones de
equilibrio, iniciación al movimiento (particularmente extensión y rotación).
Para disminuir el temblor, se emplea la relajación en sus diferentes técnicas
y se evita el frío, la tensión y el esfuerzo. Una parte importante del
tratamiento lo constituyen los ejercicios respiratorios y la ejercitación de la
musculatura facial. El trabajo activo será lento, suave y sin llegar al máximo
esfuerzo. Finalmente, es importante identificar los efectos adversos de la
medicación como distonías, fenómenos on-off, etc.

3. Demencias: Las características clínicas y tipos de demencias se estudian en el

capítulo correspondiente.
La fisioterapia no ejerce un efecto directo sobre la evolución de la
demencia, aunque sí actúa sobre las complicaciones que se producen en el curso
de la misma (respiratorias, circulatorias, locomotrices, intestinales, etc.). El
objetivo fundamental es mantener, tanto como sea posible, las capacidades
intelectuales, físicas y sociales.
En las fases iniciales de la enfermedad se busca la participación del enfermo
(planes de ejercicio, actividades recreacionales, estímulos de la memoria y de las
funciones cognitivas…). Según evoluciona la enfermedad, se hace precisa una
mayor intervención del cuidador o familiar y del personal sanitario.

182
 4. Dolor: El dolor constituye en sí mismo un diagnóstico de enfermería. Existen
muchos medios físicos al alcance de los profesionales sanitarios para aliviar el
dolor. En primer lugar, hay que efectuar una valoración del mismo (historia
clínica y escalas de valoración del dolor). Además de las medidas
farmacológicas as, las estrategias para el control del dolor comprenden
diversas técnicas interfieren en la percepción del dolor. Entre ellas se
encuentran la crioterapia, termoterapia superficial y profunda, cinesiterapia,
hidroterapia, electroterapia (TENS o ENET o estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea, iontoforesis, láser, fototerapia, …), masoterapia, técnicas de
relajación, etc. Estos métodos pueden utilizarse solos o en asociación.

B) Incontinencia urinaria
Las causas y repercusiones de la incontinencia urinaria se estudian en el capítulo 23.
Independientemente de su origen, la incontinencia puede tratarse y mejorarse por medios
farmacológicos, quirúrgicos, terapia conductual y por fisioterapia.
No es suficiente enfocar el problema con medidas cómodas, como la utilización de
pañales. Es aconsejable, por el contrario, regular la ingestión de líquidos, facilitar el
acceso al cuarto de baño y establecer un tratamiento y un plan de cuidados para cada
tipo de incontinencia. Entre otras medidas, se pueden utilizar técnicas de
retroinformación (biofeedback) y estimulación eléctrica.

C) Cirugía y encarnamiento
La causa más frecuente de la pérdida de la capacidad funcional en el anciano es la
inmovilización. Existe tanto una inmovilización aguda como una inmovilización
crónica, dependiendo de los procesos subyacentes, como los traumatismos, fracturas de
cadera, enfermedades reumáticas avanzadas, enfermedades neurológicas, etc.
La inmovilización afecta negativamente todos los sistemas y aparatos, y favorece
numerosas complicaciones: trombosis venosa profunda, infecciones respiratorias, úlceras
por decúbito, osteoporosis, hipotrofias musculares, alteraciones del tránsito intestinal,
alteraciones de b eliminación urinaria, etc.
En relación con estas afecciones, se pueden establecer los siguientes diagnósticos de
enfermería en el anciano encamado:

• Deterioro de la integridad cutánea.

• Síndrome por desuso.
• Patrón de respiración inefectivo.
• Alto riesgo de infección.

Desde la fisioterapia se intenta mantener o recuperar las capacidades del paciente.

En el caso de la cirugía, se actúa en el preoperatorio, para enseñar al paciente los
ejercicios que debe realizar en el postoperatorio y la utilización del inspirómetro

183
incentivado. Ambas técnicas tienen como fin mantener una adecuada función
respiratoria. También se les enseña ejercicios de contracción isométrica con los miembros
inferiores, para prevenir la trombosis venosa profunda.
En el postoperatorio se realizan -dependiendo de cada intervención- cinesiterapia
respiratoria, movilizaciones, deambulación precoz, si es posible, y los tratamientos
fisioterápicos específicos. Toda la atención al paciente debe desarrollarse en estrecha
colaboración entre enfermeros y fisioterapeutas.

D) Amputación
La mayoría de las amputaciones se deben a enfermedad vascular periférica. Se llega
a la amputación cuando otros procedimientos terapéuticos no han dado resultado. Los
diagnósticos de enfermería relacionados son:

• Dolor.
• Deterioro de la integridad cutánea.
• Deterioro de la movilidad física.

No es lo mismo, obviamente, una amputación traumática, que una amputación

programada, como en estos casos. Cuando se programa la amputación, comienza el
tratamiento fisioterápico con ejercicios de tronco, miembros superiores e inferiores. Tras
la intervención quirúrgica, se continúa el tratamiento con la enseñanza de la marcha con
bastones, enseñanza del manejo de la prótesis con y sin bastones, etc. Simultáneamente
se realizan los cuidados específicos del muñón.

E) Fracturas
En el capítulo 26 se estudian las fracturas en el anciano y sus características. Desde
el punto de vista fisioterápico, tras el tratamiento traumatológico correspondiente, se
aplicará un programa de cinesiterapia, ejercicios isométricos, movilizaciones pasivas y
asistidas, etc. Aunque la cinesiterapia constituye el núcleo del tratamiento físico, se
cuenta también con otras medidas que aceleran la consolidación ósea, como la
magnetoterapia.

F) Ayudas técnicas
El envejecimiento y la presencia simultánea de problemas de salud conducen, en
muchas ocasiones, a la necesidad de establecer ayudas o cambios en el medio para
facilitar las AVD y la deambulación. Con frecuencia es recomendable comenzar el
tratamiento fisioterápico mejorando el acceso y la seguridad del medio en que se
desenvuelve el anciano. Entre los múltiples aparatos y mecanismos ideados por la
industria sanitaria, se pueden citar las camas de altura variable, los sillones y sillas altos,
los inodoros adaptados, las silla- de bañera, los utensilios de higiene e instrumentos de

184
uso habitual (cubiertos, teléfonos, etc.), adaptados a las necesidades de los ancianos, los
aparatos cibernéticos de aplicación en discapacitados o los diversos modelos de
andadores y bastones.
Los fisioterapeutas colaboran estrechamente con algunas industrias en el diseño de
sus productos, además de demandar otros nuevos.
Otras medidas físicas comprenden las modificaciones en vehículos y edificios, que
faciliten el acceso o la utilización de los mismos a personas ancianas con alteraciones
funcionales.

185
 15
Terapia ocupacional en geriatría

Objetivos

• Definir el concepto de terapia ocupacional.

• Describir sus fines.
• Identificar los niveles asistenciales en geriatría donde la terapia ocupacional interviene.
• Describir las actividades de la terapia ocupacional en los diversos procesos patoiógicos del anciano.

15.1. Introducción

La terapia ocupacional es esencial en geriatría, donde debe estar adaptada a la

pluripatología, a la precariedad funcional, a la recuperación limitada, al aislamiento social
y a la degradación de las condiciones de vida. Esta disciplina terapéutica no debe
confundirse con las actividades recreativas, cuyo fin es puramente ocupacional.
El objetivo general de la geriatría y de la terapia ocupacional, como miembro del
equipo encargado de la atención del anciano, es mantenerlo en un estado de salud que le
permita valerse por sí mismo el mayor tiempo posible, en el medio de su agrado.
La actividad es la base del desarrollo psicofísico del ser humano. A través de la
misma, el individuo muestra el grado de capacidad o discapacidad, es decir, su grado de
salud o enfermedad cuando tiene que poner en práctica sus funciones psicofísicas ante
una determinada situación.
El terapeuta ocupacional utiliza la actividad como objeto intermediario, que le lleva a
conseguir el objetivo programado, tanto con el anciano sano como con el incapacitado
física o psíquicamente.

15.2. Concepto de terapia ocupacionai

Por terapia ocupacional se entiende el conjunto de técnicas y métodos de

rehabilitación y readaptación, que pretende, mediante el trabajo o actividad ocupacional,
aplicados bajo el punto de vista terapéutico:

186
 – Prevenir la enfermedad y mantener la salud.
– Fomentar la restauración de la función física, psíquica y social.
– Suplir deficiencias invalidantes.
– Valorar las respuestas de comportamiento y su significado.

15.3. Objetiwo y enfoque de la terapia ocupacional

La finalidad del tratamiento de la terapia ocupacional en el anciano (tanto sano como

enfermo) es conseguir el mayor grado de autonomía y su mantenimiento posterior, así
como evitar o disminuir la tendencia a la invalidez. Para ello, se utilizarán diferentes
actividades en relación con los objetivos conseguidos. En definitiva, cualquier actividad
es útil si se sabe programar, aplicar, mantener una continuidad e interesar al anciano en
ella.
Considerando las características propias del anciano (pluripatología, edad avanzada,
deterioro psico-físico, papel que ocupa en la sociedad competitiva, la soledad y
marginación que sufren), la terapia ocupacional debe enfocarse de forma que logre
conseguir un equilibrio entre las tres esferas del ser humano (bio-psico-social), realizando
una labor integradora.
La actuación del terapeuta ocupacional no se centra exclusivamente en el anciano
enfermo, sino que extiende su acción hacia el anciano presumiblemente sano. Cuando
una persona llega a la tercera edad, aumenta su tiempo libre, anteriormente inexistente
debido a que estaba ocupado por el trabajo o las labores caseras. El problema se plantea
por el corte radical de la actividad laboral, llegando al día de la jubilación sin una previa
preparación o acomodación personal. A este problema se añade el deterioro familiar, que
adquiere una especial gravedad en la gran ciudad (por lo lejano de la vivienda de los hijos
u otros familiares y el individualismo de los grandes colectivos), y la limitación de sus
relaciones sociales, perdiendo poco a poco su mundo de relación que termina, en el peor
de los casos, en un aislamiento total. Igualmente, el deterioro de la salud puede agravar la
situación, ya que en esta última etapa de la vida es fácil llegar a una enfermedad crónica
que les impida valerse por sí mismos.
El enfoque de la actuación del terapeuta ocupacional depende de dos factores:

A) El anciano
Con el anciano sano, la labor es prevenir la aparición de discapacidades físicas
síquicas debidas a la involución senil que puede llegar a desembocar en sin- dromes
invalidantes. La realización de programas de terapia ocupacional preventivos no evitan
pero, al menos, sí retrasan la aparición de la disminución de las capacidades funcionales
globales y de relación.
Con el anciano enfermo, los fines que se quieren conseguir dependen del grado de
enfermedad del mismo; si padece enfermedad aguda, sin tendencia a la incapacidad, la

187
actuación será de vigilancia, centrándose en los cuidados posturales (para evitar
complicaciones) y en la activación psicosocial. Si la enfermedad es con tendencia a la
incapacidad, se aplicarán técnicas específicas para cada caso, que disminuyan al máximo
el grado de incapacidad y que le ayuden a adaptarse a la nueva situación.
Si el anciano padece una enfermedad crónica invalidante, la incapacidad es ya
irreversible, la actuación del terapeuta ocupacional se centra en la aplicación de técnicas
terapéuticas de mantenimiento y de adaptación de su entorno, de acuerdo a sus
necesidades.

B) El nivel asistencial
La terapia ocupacional actúa en todos los niveles asistenciales del equipamiento del
sector geriátrico:

SERVICIOS SOCIALES COMUNITARIOS

1. Cuidados de la comunidad: El objetivo es mantener al anciano integrado en su

propia comunidad, gracias al estudio y eliminación de las barreras existentes
(tanto arquitectónicas como urbanísticas) y a la estructuración de centros de
reunión que fomentan las relaciones con otros ancianos, evitando el
aislamiento y la soledad. Estos centros se dividen en dos grupos, atendiendo a
la existencia o no de rehabilitación:

• Club de ancianos y Hogar del pensionista: Son de características

recreadonales, en donde la terapia ocupacional está dirigida a la
prevención de incapacidades, así como a programar actividades lúdicas
de creación y de expresión que se aplican con finalidad terapéutica.
Teniendo en cuenta las situaciones de soledad y desarraigo que se crean
en muchos ancianos, es muy importante tratar de fomentar y mantener
las relaciones sociales entre las personas que asisten a estos centros.
• Centro de sdía: Acoge a ancianos con un mayor grado de incapacidad, y
está dotado del personal adecuado para su tratamiento. La terapia
ocupacional en estos centros está encaminada a la rehabilitación. Las
actividades programadas se eligen en función del déficit, tratando de
evitar el progreso de la enfermedad y adecuando al anciano a su realidad
actual. Las actividades de grupo están indicadas por contribuir en gran
medida a la comunicación, potenciando de esta forma las relaciones
sociales.

2. Cuidados residenciales: La actuación de la terapia ocupacional depende del tipo

de residente:

188
 • Residencia para válidos: Son centros de convivencia para aquellas
personas de la tercera edad que, valiéndose por sí mismas en el
desarrollo de las actividades de la vida diaria, por distintas circunstancias
económicas, familiares, sociales, etc., no pueden permanecer en su
propio domicilio. Los objetivos de la terapia ocupacional serían conocer
la problemática física, psíquica y social de cada paciente, para así poder
establecer programas adecuados para cada caso, realizando actividades
individuales y de grupo, encaminadas a conseguir el mantenimiento de
las actividades de la vida diaria y la mayor funcionalidad posible;
planificar, programar y ejecutar las distintas actividades culturales,
ocupacionales, recreativas, etc., tratando de proporcionar nuevos
intereses y aficiones para ocupar su tiempo libre.
• Residencia asistida: Es un establecimiento destinado a la atención de
ancianos incapacitados que necesiten una asistencia continuada para la
realización de las actividades de la vida diaria, y que por su problemática
familiar, social y económica, no pueden ser atendidos en sus propios
domicilios. No obstante las características físicas, psíquicas y sociales de
los usuarios de estas residencias, no se deben confundir con hospitales.
Son centros gerontclógicos, donde además de solucionar la problemática
social del anciano incapacitado, se le prestan unos cuidados preventivos,
asistenciales y curativos, para detener o mejorar su estado de
dependencia personal. La terapia ocupacional se encarga de ofrecer las
ayudas técnicas específicas que el anciano incapacitado necesite para
facilitar el movimiento y conseguir su autonomía, intentar que el anciano
participe en la vida del centro de una forma activa y satisfactoria, y
favorecer la realización de aquellas actividades de la vida diaria que
estuviesen limitadas por la incapacidad.

ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA

A partir de los centros de salud, la terapia ocupacional despliega con mayor

intensidad su actuación preventiva de discapacidades.

ASISTENCIA HOSPITALARIA

Los niveles asistenciales son:

1. Unidad geriátrica de agudos (UGA): La actuación de la terapia ocupacional se
divide en diferentes áreas:

• Física: Se enseña al paciente los ejercicios adecuados que debe realizar,

dependiendo de la patología que padezca (ejercicios activos,
automovilizaciones, cambios de posición, etc.), en colaboración con el

189
 fisioterapeuta; y se favorece la bipedestación y deambulación, evitando
las complicaciones secundarias, principalmente de tipo articular, muscular
y respiratorio, secundarias al encarnamiento prolongado.
• Postural: Durante el período agudo de la enfermedad, el tratamiento
postural es muy importante. Indicar actitudes posturales correctas evita
complicaciones y facilita la recuperación. El terapeuta ocupacional es el
encargado del diseño de aquellas ayudas (férulas, cojines), que sirvan
para colocar correctamente una articulación o un miembro patético.
• Ayudas técnicas: Se orienta al paciente sobre aquellas ayudas técnicas que
necesite durante su estancia en el hospital y ala salida del mismo, de tal
forma que, mediante su utilización, mantenga su autonomía para la
realización de las actividades de la vida diaria.
• Actividades de la vida diaria (AVD): Se intenta que el enfermo mantenga
el mayor grado de funcionalidad, aunque deba estar encamado. Se
supervisa la realización de aquellas actividades básicas (vestirse,
desnudarse, asearse, comer, etc.) para la autonomía durante el período
de hospitalización. Permitir que el paciente realice por sí mismo todas
aquellas actividades que la enfermedad le permita, es fundamental
• Psíquica: Muchos pacientes geriátricos sufren alteraciones de la memoria,
que se originan o acentúan durante el período de ingreso. La terapia
ocupacional actúa trabajando la memoria y desorientación temporo-
espacial, a través de ejercicios específicos, de juegos sencillos de
orientación a la realidad, o motivando temas de discusión de interés para
el anciano. De igual manera, el apoyo psicológico que presta el terapeuta
ayuda en la prevención de reacciones depresivas a la hospitalización.
• Atención familiar: El contacto con la familia da la información de la
situación basal del enfermo, así como las condiciones de vida y vivienda.
El terapeuta informará a la familia de cómo debe tratar y manejar a su
familiar enfermo durante el ingreso. Valorará el grado de capacidad al alta
para valerse por sí mismo y asesorará aquellas ayudas personales o
instrumentales que necesite, así como las adaptaciones o cambios que
deban ser realizados en el domicilio.

2. Unidad de media estancia (UME): Está concebida como un nivel asistencial pera
completar la recuperación de pacientes con posibilidades reales para ello, y
que precisen estancias superiores a las establecidas en el medio hospitalario.
Se entiende que el cuidado de este tipo de pacientes no debe ser efectuado
fuera de dicho medio. El objetivo de la terapia ocupacional es mejorar la
función física y psíquica, recuperando aquellas AVD básicas e instrumentales
que se vean afectadas, con el fin de lograr la mayor independencia.

3. Unidad de larga estancia (ULE): Estaría dirigida a la atención de pacientes

190
 ancianos con muy escasas o nulas posibilidades de recuperación y que,
principalmente, requieren cuidados especiales de enfermería. En terapia
ocupacional se pretendería mantener al anciano en las mejores condiciones
físico-psíquicas posibles, manteniendo las capacidades respetadas por la
enfermedad.

4. Hospital de día: Acuden pacientes procedentes de las consultas externas, de

otros servicios hospitalarios y de los centros de salud. Para la óptima
adaptación y progreso del paciente en el marco de la terapia ocupacional del
hospital de día, es necesario reunir las siguientes condiciones físicas y
psíquicas:

• Estabilidad clínica, que no se esperen grandes cambios en su condición

física general.
• Diagnóstico lo suficientemente preciso para garantizar su estabilidad.
• Ausencia de contraindicaciones para el ejercicio moderado.
• Nivel de vigilia suficiente,
• Ausencia de alteraciones psiquiátricas que alteren la convivencia.
• Ser capaces de obedecer órdenes sencillas.
• Deterioro de una o más de las actividades de la vida diaria básic as c
instrumentales.

El objetivo prioritario de la terapia ocupacional estaría, una vez más, en la

recuperación de las AVD. Asimismo, se recupera la función que esté limitada
por la enfermedad o, en su lugar, si es irrecuperable, se indican las ayudas
técnicas que faciliten el movimiento.
5. Unidad de ayuda a domicilio; La labor del terapeuta ocupacional con el anciano
que posea alguna discapacidad, pero viva en su domicilio, es doble. Por un
lado, debe mejorar la función global (física, psíquica y de relación) mediante
técnicas específicas aplicadas en el domicilio y, por otro, ha de estudiar el
entorno, con vistas a la posible necesidad de hacer adaptaciones que eliminen
barreras y eviten el riesgo de accidentes domésticos.

15.4. Actividades de la vida diaria y ayudas técnicas

Son dos términos estrechamente vinculados entre sí y con la actuación de la terapia

ocupacional en el anciano.
Por actividades de la vida diaria se entiende todas aquellas actividades, gestos y
hábitos que, de forma cotidiana e, incluso, involuntariamente, realiza todo ser humano a
lo largo del día, las cuales son básicas para su independencia en acciones como la

191
comida, el aseo, vestido, deambulación, uso de los medios de transporte, etc. Estas
actividades de la vida diaria, en palabras de un enfermo, “son aquellas pequeñas cosas
que nos hacen desgraciados cuando no las podemos realizar”.
La experiencia en este campo ha demostrado que depender de otras personas para
estas actividades origina reacciones depresivas más importantes que la incapacidad
misma, a la que llegan a acostumbrarse.
Al anciano se le enseñará a reencontrarse con sus capacidades, hasta conseguir el
nivel que le permita valerse por sí mismo y cubrir sus necesidades más elementales; a la
vez, se persigue la modificación de gestos nocivos y su cambio por otros más sanos y
eficaces.
En ocasiones, para la realización de estas actividades, es necesario utilizar soportes
en el anciano o adaptaciones en utensilios o sobre el medio, con el fin de facilitar la
función, así como para suprimir aquellas barreras que el anciano encuentre y que limitan
su movilidad y accesibilidad en su entorno (próximo y lejano). Este conjunto de
adaptaciones se denomina ayudas técnicas, y no sólo facilitan la función, sino que
también previenen la aparición de incapacidades (evitando la ejecución de actividades
nocivas). Estas ayudas técnicas se dividen en dos grupos, dependiendo sobre qué o quién
se apliquen:

a) Ayudas técnicas adaptadas sobre el anciano. Son aquellos dispositivos que se

acoplan al paciente según sus necesidades: férulas posturales, dinámicas, de
reposo.
b) Adaptaciones sobre utensilios. Consiste en modificar los instrumentos de uso
común (ropa, cubiertos, utensilios de baño) o la utilización de aparatos
específicamente diseñados para poder realizar la actividad perdida
(abrochabotones, atril para lectura). Considerando su campo de acción, este
grupo se divide en: ayudas para el cuidado personal, para el hogar, para el ocio
y tiempo libre y para la movilidad y transporte.

15.5. Valoración psicológica y funcional en terapia ocupacional

Dado que la terapia ocupacional realiza una labor integradora, el anciano debe ser
bien valorado psíquicamente, con el fin de saber el grado y áreas afectadas por la
enfermedad e incapacidad, si la hubiese. Es frecuente que la incapacidad física no
concuerde con la patología real que padecen. Estados depresivos, miedo a caerse o
sobreprotección familiar, empeoran el estado original y dificultan la recuperación. En
terapia ocupacional se trabaja conjuntamente el estado físico y psíquico, pues en un alto
porcentaje la afección física puede afectar psíquicamente (depresión secundaria a
accidente cerebrovascular agudo) o viceversa; la afección psíquica incapacita físicamente
(depresión endógena que origina inhibición motriz, con el consiguiente cuadro de
inmovilización que afecta a diversas actividades, como puede ser la deambulación).

192
 Junto a la valoración psicológica, se debe realizar una exhaustiva valoración de la
función global, para conseguir una extensa información del estado del anciano en su
conjunto, observando las capacidades y dificultades para realizar las actividades que le
den independencia.
Para conseguir dicha información, es necesario valorar:

– La función motora: Hay que incluir el estudio de la movilidad de todas las

articulaciones (tanto la amplitud articular como la fuerza muscular) y observar
tanto la función fina como la gruesa.
– El estado de percepción: Se debe observar la posible existencia de afasias,
agnosia o apraxias asociadas.
– Deficiencias sensitivas: Valoración profunda, superficial y estereoagnósica.
– Estudio de las actividades de la vida diaria: Observando desde las más
elementales (sentarse en una silla, comer con cuchillo y tenedor) hasta las más
complejas (enhebrar una aguja, encender una cerilla).

15.6. La terapia ocupacional y la familia

El apoyo psicológico que se da reciente en terapia ocupacional debe ampliarse a la

familia. El equipo terapéutico debe considerar los problemas que se originan en la familia
cuando uno de sus miembros está enfermo o incapacitado. En terapia ocupacional se
deben tener contactos periódicos con la familia durante el tiempo que dure la relación
entre el terapeuta y el enfermo. La familia nos da información sobre el comportamiento
del enfermo dentro del seno familiar. La forma de realizar las AVD antes de la
enfermedad y el grado de sociabilidad, tanto dentro como fuera det seno familiar.
El terapeuta ocupacional debe:

– Solicitar su colaboración, pues el tratamiento y las pautas de conducta que hay

que seguir deben ser continuados al ser dado de alta. Por falta de información
adecuada se puede ejercer, bien una sobreprotección o, por el contrario, exigir
más de lo que puede realizar, lo que puede provocar estados de estrés.
– Integrar a algún componente de la familia en el tratamiento a la hora de
reeducar en las actividades de la vida diaria. Se debe enseñar e informar de
cuáles son todas aquellas actividades que puede realizar y cuáles son
perjudiciales.
– Ayudarles a comprender la necesidad que tiene el anciano, tanto física como
emocionalmente, de mantener una actividad continuada, pues es el mejor
medio para evitar trastornos secundarios a la inmovilización que pueden
generar un ingreso hospitalario.

193
15.7. Procesos patológicos susceptibles de tratamiento en terapia
ocupacional

15.7.1. Procesos neumlógicos

Son, principalmente, el accidente cerebrovascular agudo y la enfermedad de

Parkinson.

A) Accidente cerebrovascular
La presencia de déficit motor y perceptivo, como secuela de esta enfermedad, la
hace susceptible de ser tratada en terapia ocupacional. La limitación funcional que
provoca, así como estado emocional depresivo y gran dependencia para la autonomía
personal, pueden hacer que el aprendizaje se vea entorpecido, retrasando la
recuperación.
El objetivo del tratamiento irá encaminado a ayudar a la recuperación, mejorar la
función física y emocional, lograr la autonomía en las AVD y mejorar los problemas de
comunicación y percepción asociados.
Se realizará un tratamiento postural del paciente, enseñando a la familia y
cuidadores, para evitar patrones anormales de movimiento, previniendo deformidades y
contracturas. Este tratamiento consiste en lo siguiente:

– Elongación del tronco sobre el lado afecto.

– Protracción de la escápula.
– Rotación externa del brazo.
– Extensión del codo.
– Supinación del antebrazo.
– Extensión de los dedos.
– Abducción del pulgar.
– Ptoíracción de la pelvis.
– Rotación interna de la pierna.
– Flexión de cadera, rodilla y tobillo.

B) Enfermedad de Parkinson
A medida que va avanzando la enfermedad, el deterioro funcional aumenta,
limitando de forma considerable la independencia del enfermo. Las actividades que
requieren movilidad del tronco y reflejos posturales se ven entorpecidas, perdiendo
destreza y habilidad manual.
Los objetivos del tratamiento son:

– Mantener la mayor funcionalidad en todos los estadios de la enfermedad.

194
 – Valorar el grado de independencia en las AVD.
– Aumentar la amplitud de los movimientos voluntarios.
– Asesorar sobre las ayudas técnicas necesarias para la ejecución del movimiento.
– Facilitar el movimiento enseñando al paciente a sentarse y levantara o
deambular, por medio de la iniciación rítmica que ayuda a evitar el bloqueo al
inicio del movimiento.

15.7.2. Patología osteoartícular

La artrosis y la artritis reumatoide son dos enfermedades que pueden generar, en

mayor o menor medida, una gran limitación funcional. El anciano se ve incapacitado para
realizar un importante número de las actividades de la vida diaria.
En terapia ocupacional, el abordaje terapéutico se hará con el fin de:

– Facilitar el movimiento y prevenir deformidades, a través de un estudio

individual de cada paciente, para enseñarle cómo debe realizar los
movimientos y así economizar el desgaste de las articulaciones.
– Mantener una función psicofísica aceptable.
– Aplicar aquellas ayudas técnicas necesarias para su autonomía.

15.7.3. Patología cardiopulmonar

El terapeuta ocupacional puede colaborar en la recuperación de enfermedades

cardiorrespiratorias, participando en los programas de educación para la salud. Se debe
enseñar al anciano a mejorar su capacidad funcional y que sea consciente de los
problemas que su enfermedad conlleva. Asimismo, se le ayudará a mejorar la disnea y
movilidad, y a controlar la ansiedad.

195
 Parte III
Cuidados de enfermería en problemas comunes de los
ancianos

196
 16
Trastornos del sueño

Objetivos

• Describir las características del sueño en los ancianos.

• Identificar los trastornos del sueño más frecuentes.
• Señalar las indicaciones del tratamiento.
• Describir las pautas y normas de higiene del sueño.
• Establecer las intervenciones de enfermería en los trastornos del sueño en sncianos.

16.1. Introducción

El sueño normal consta de dos períodos bien diferenciados: el sueño MOR o REM
(movimientos oculares rápidos, o rapté eyes mopement) y el sueño no MOR o no REM.
Este último período consta, a su vez, de cuatro evadios, que se designan con los números
1, 2, 3 y 4. El 0 corresponde al estado de vigilia.
Una noche típica para un adulto joven comienza con un corto período de los
estadios 1 y 2, seguidos de otros períodos más largos de los estadios 3 y 4, que
corresponden sueño profundo. En 1 ó 2 horas, aproximadamente, comienza el período
de sueño MOR. El ciclo se repite cada 90 minutos. Los períodos de sueño MOR se
suceden y alternan con los estadios 3 ó 2 de sueño no MOR. Cada noche se producen
alrededor de 4 a 6 períodos MOR y representan del 20 al 25% de todo el período de
sueño.
En los ancianos, los estadios 3 y 4 (sueño lento) decrecen significativamente. Los
mayores de 75 años carecen prácticamente de estadio 4 y disminuye la proporción del
estadio 3, que posiblemente representa un sueño lento residual. En general, la proporción
de sueño lento no supera el 10% del sueño total. La disminución de sueño lento es más
acusada y precoz en hombres que en mujeres. Con la edad aumen ta también el tiempo
de vigilia hasta conciliar el sueño y se acorta el tiempo de latencia entre la entrada al
sueño y la aparición del primer episodio de sueño MOR.
La proporción de sueño MOR se mantiene constante con la edad. Son más
frecuentes en la ancianidad los despertares nocturnos acompañados de dificultades
crecientes para volver a conciliar el sueño. Estos despertares son debidos, generalmente,
a la existencia de un sueño progresivamente más ligero y más fácilmente interrumpible

197
por diversos estímulos ambientales.
Todos estos fenómenos determinan cambios en la arquitectura del sueño, tal como
se representa en la figura 16.1.

FIGURE 16.1. Patrones de sueño en relación con la edad.

Las modificaciones en el patrón de sueño tienen su origen en los cambios

morfológicos y funcionales que experimentan diversas estructuras del sistema nervioso
central del anciano. Entre ellos, destacan las alteraciones de los núcleos talámicos
(especialmente los dorsomediales, responsables de insomnio persistente si se destruyen)
y el núcleo supraquiasmático del hipotálamo (responsable del cambio de ritmo
circadiano en el anciano, con tendencia a acostarse temprano y levantarse pronto). Por el
contrario, los núcleos pontomesencefálicos, que controlan el sueño MOR, son más
resistentes a las modificaciones estructurales y funcionales, relacionados con la edad, y
permiten la conservación del sueño MOR hasta edades muy avanzadas.
Otros fenómenos relacionados con el sueño, como son la secreción de hormona del
crecimiento y la regulación de la temperatura corporal, también se encuentran alterados
en los ancianos. La secreción de hormona del crecimiento, que se produce durante el
sueño lento, está muy disminuida e incluso puede estar ausente en el anciano, y la
temperatura corporal tiende a aumentar durante el período nocturno, La escasa o nula
secreción de hormona del crecimiento determina disminución de la síntesis proteica y de
los procesos anabólicos y reparadores del organismo.

16.2. Epidemiología de ios trastornos del sueño en ancianos

Se han realizado numerosos estudios epidemiológicos entre la población anciana para

establecer el tiempo total de sueño y sus características, los trastornos más frecuentes y
el consumo de psicofármacos como hipnoinductores.
Los resultados de estos estudios muestran las siguientes conclusiones:

– Hay una tendencia ligera a incrementar el tiempo total de sueño de los ancianos.
– Aparecen dos subgrupos con tiempo total de sueño diferente: un subgrupo está
constituido por ancianos que duermen más de 9 horas y el otro subgrupo por

198
 los que duermen 5 horas o menos.
– El tiempo total de sueño es mayor en los hombres (7,3 horas aproximadamente)
que en las mujeres (alrededor de 6,2 horas).
– Presentan somnolencia diurna, especialmente postpandrial, un 63% de hombres
y un 40% de mujeres.
– Con la edad se produce un incremento de las siestas, aunque no en todas las
personas, y su duración no constituye una gran proporción del tiempo total de
sueño.
– Aproximadamente, un tercio de los mayores de 60 años no duerme nunca
siesta, y un porcentaje similar sólo duerme siesta ocasionalmente. Sólo el 10%
de los ancianos duerme siesta habitualmente.
– Con la edad también aumentan las dificultades para conciliar el sueño.
Alrededor de una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres mayores
de 60 años tardan 30 minutos o más para comenzar el sueño.
– Los trastornos del sueño más frecuentes en los ancianos son:

MUJERES HOMBRES
• Ronquidos (se relacionan con
• Insomnio de conciliación.
exceso de peso e hipertensión).
• Despertares nocturnos o dificultad
• Apnea del sueño.
para el mantenimiento del sueño.
• Despertar precoz.
• Mioclonías nocturnas.

– Los problemas físicos que habitualmente originan trastornos del sueño son:
• Enfermedades respiratorias que cursen con tos, disnea u ortopnea.
• Enfermedades que afecten a los miembros inferiores (por ejemplo,
vasculares).
• Nicturia.
• Enfermedades tiroideas (el hipertiroidismo puede originar interrupciones
del sueño, mientras que el hipotiroidismo con frecuencia da lugar a
somnolencia diurna).
• Dolor abdominal o torácico originado por reflujo gastroesofágico o ulcus
duodenal (durante la fase MOR aumenta la secreción acida gástrica).
• Fármacos (metikaetinas, betabloqueantes lipofílicos, como propanolol y
pindolol, clonidina).
• Trastornos depresivos,
• Trastornos por ansiedad.

199
16.3. Trastornos del sueño

Los trastornos del sueño más frecuentes son: insomnio, apnea del sueño, mioclonías,
pesadillas y delirium.

16.3.1. lnsomnio

Se ha señalado anteriormente cómo los cambios neurológicos originados en el

proceso del envejecimiento pueden causar alteraciones en el patrón de sueño. Estas
alteraciones (insomnio inicial, despertares, disminución del sueño profundo, …) pueden
dar lugar a una sensación subjetiva de disconfort, acompañada de cansancio y
somnolencia durante el día. En otras ocasiones, enfermedades psiquiátricas, como
depresión o ansiedad, pueden ser la causa de insomnio inicial o tardío, o bien de un
despertar precoz. Otras enfermedades, ciertos fármacos y el ingreso en un centro
sanitario (por el ambiente extraño, los raidos ambientales, el exceso de iluminación, la
habitación compartida, cama y almohada distintas a las habituales, las interrupciones del
sueño para administrar medicación, etc) también pueden alterar el sueño.

16.3.2. Sueño en los residencias de ancianos

Uno de los problemas más frecuentes en los ancianos ingresados en residencias es el

insomnio o el cambio del ciclo del sueño, acompañado frecuentemente de deambulación
nocturna.
Algunos estudios afirman que entre el 35 y el 45% de los ingresados en estos centros
presentan trastornos del sueño. En la etiología de este trastorno se señalan el excesivo
tiempo en la cama, las siestas diurnas, el deterioro del ritmo circadiano, los factores
ambientales (ruido, luz, cambios de la temperatura, etc.), la nicturia, el dolor o la
demencia.

16.3.3. Apnea del sueño

Es un trastorno primario del sueño, caracterizado por episodios repetidos de cese de

la respiración durante el sueño. Hay tres tipos de apnea, la primera, llamada obstructiva,
se origina por una relajación excesiva de los músculos de la garganta en la faringe
posterior, en la úvula, en el paladar blando y en la base de la lengua. El segundo tipo, o
apnea central, se produce por alteraciones de los centros respiratorios que estimulan el
diafragma y los músculos de la respiración. El tercer tipo de apnea se denomina mixta y
comienza con una apnea central y continúa con un componente obstructivo.

200
 La prevalencia de la apnea del sueño aumenta con la edad y es más frecuente en el
varón. Aproximadamente, entre el 30 y 50% de los varones mayores de 65 años tienen
20 o más episodios de apnea durante el sueño.
El cese repetido de la respiración origina diversos trastornos, entre los que se
incluyen disminución de la saturación de oxihemoglobina, arritmias cardíacas,
hipertensión arterial, deterioro neuropsicológico y somnolencia diurna.
Tanto el síndrome de apnea del sueño como la manifestación asociada de ronquido
se agravan con el consumo de alcohol y psicofármacos.

16.3.4. Miocloníos nocturnos de los piemos

Este síndrome aumenta en incidencia y prevalencia con la edad. Se caracteriza por

movimientos periódicos y estereotipados de flexión y extensión de las piernas, en forma
de sacudida, de varios segundos de duración, acompañados a veces de despertares
parciales. Los movimientos pueden presentarse en ambas piernas simultáneamente, o
bien de forma aislada. Suelen estar en relación con trastornos metahólicos (diabetes,
anemia) y con enfermedades neurológicas (neuropatía periférica, enfermedad de los
ganglios basales).
En ocasiones, las mioclonías se asocian a episodios de apnea.

16.3.5. Pesodilios y delirium en el anciano

Las pesadillas son de aparición frecuente en el anciano, especialmente si recibe

tratamiento con fármacos que suprimen el sueño MOR (por ejemplo, antidepresivos
tricíclicos, neserpina, propanolol o levodopa) y con alcohol.
El delirium o trastorno cognitivo agudo también es frecuente en ancianos,
especialmente si padecen demencia u otras enfermedades neurológicas. Se caracteriza
por confusión, déficit cognitivo global, agitación, alucinaciones y alteración profunda del
ciclo vigilia-sueño. Las alucinaciones, que aparecen aproximadamente en el 40% de los
enfermos con delirium, son de tipo visual y auditivo. Representan fenómenos parciales
del sueño MOR que irrumpen en la vigilia semiconsciente del enfermo.

16.4. Diagnóstico

En el cuadro 16.1 se resumen los datos esenciales para la historia clínica de ancianos
con trastornos del sueño. Sólo en pocos casos suelen estar indicados los estudios
polisomnográficos.

CUADRA 16.1

201
 Historia clínico en ancianos con trastornos del sueño

1. Establecer la naturaleza del trastorno;

- ¿Desde cuándo tiene trastornos del sueño?
- ¿Se despierta por la noche antes de finalizar el período habitual de sueño? ¿Cuántas veces? ¿Cuánto
tiempo tarda en conciliar de nuevo el sueño?
- ¿Cuántas horas duerme habitualmente por la noche?
- ¿Se encuentra somnoliento durante el día?
- ¿Duerme siesta? ¿Cuánto tiempo?

2. Cuando se levanta de la cama durante la noche, se debe a:

- Molestias en las piernas.
- Dolor en abdomen o en tórax.
- Otro tipo de dolor.
- Dificultad para respirar.
- Para orinar.

3. ¿Ha recibido o recibe tratamiento para la depresión, ansiedad u otros problemas psíquicos?

4. ¿Ha tenido o tiene algún tipo de preocupación?

5. ¿Consume Vd. habitualmente alguna de las siguientes sustancias?

- Alcohol.
- Café,
- Té,
- Refrescos de cola.

6. ¿Recibe algún tratamiento farmacológico como, por ejemplo, descongestivos nasales, broncodilatadores,
betabloqueantes, hipotensores, pastillas para dormir o tranquilizantes?

7. ¿Ha tenido Vd. con anterioridad trastornos del sueño? ¿Durante cuánto tiempo?

8. ¿Ha cambiado su patrón de sueño en los últimos meses o años?

Fuente: Modificado de M. J. Gorbien.

16.5. Tratamiento

El tratamiento de los trastornos del sueño comprende varios tipos de medidas,

específicas para cada tipo de trastorno, y pueden ser:

– Farmacológicas.
– No farmacológicas.

202
 – Terapia conductual
– Normas de higiene del sueño.

Estas medidas se aplican solas o asociadas, según los casos, junto a los tratamientos
etiológicos para enfermedades causales o concomitantes.

16.5.1. Tratamiento del insomnio

A) Medidas farmacológicas
Los criterios para el tratamiento farmacológico se señalan en el cuadro 16.2.

CUADRA 16.2
Directrices poro el tratamiento con hipnóticos

• Revisar higiene del sueño y rituales del sueño.

• Sí se necesita un hipnótico, utilizar una benzodiazepina
de vida media corta y a la más baja dosis efectiva o los
INSOMNIO DE
nuevos hipnóticos no benzodiazepínicos.
CORTA
• Usar intermitentemente; omitir una dosis nocturna
DURACIÓN
después de una o dos noches de sueño adecuado.
• Usar la medicación menos de 3 semanas y suprimirla
gradualmente.
• Utilizar hipnóticos junto con terapia psicológica y
conductual.
• Es preferible utilizar una benzodiazepina de vida
media larga, pero conviene utilizarla de forma
intermitente (por ejemplo, cada 3 noches).
INSOMNIO
• Los antidepresivos con efecto sedante pueden ser
DE LARGA
también efectivo.
DURACIÓN
• Una vez que el tratamiento ha sido efectiva, se
suprime la medicación gradualmente durante 3 ó 4
• En los casos difíciles o resistentes a estas medidas,
remitir al paciente a un psiquiatra o a in laboratorio
de sueño.

Fuente: Modificado del Grupo del National Instituto of Health.

Los fármacos recomendados en ancianos son los benzodiazepínicos de acción corta,

que no originan sedación diurna excesiva y conllevan un menor riesgo de caídas y

203
trastornos psícomotores.
Algunos benzodiazepínicos de acción corta pueden precipitar insomnio de rebote en
mitad de la noche si desaparece el efecto hipnótico. En otras ocasiones, originan un
efecto paradójico, con inquietud y agitación.
También se recomiendan los nuevos fármacos hipoinductores no benzodiazepínicos,
como zolpiden o zoplicona, con menores efectos indeseables que los benzodiazepínicos.
Están contraindicados en los ancianos los barbitúricos, meprobamato, hidrato de
doral, etc., por otra parte, en progresivo abandono como tratamiento en la actualidad,

B) Terapia conductual
Comprende medidas como entrenamiento en relajación, biorretroalimentación,
control de estímulo, técnicas cognitivas, autohipnosis, control de la respiración, etc.

C) Higiene del sueño

Comprende diversas instrucciones dirigidas a evitar elementos distorsionantes del
sueño. Entre los más utilizados se encuentran los diseñados por Bootzin y Nicassio junto
a otras medidas generales que se detallan a continuación.

INSTRUCCIONES PARA LA HIGIENE DEL SUEÑO

1. Acuéstese para dormir sólo cuando tenga sueño,

2. No realice en la cama ninguna actividad que no sea dormir (evite lectura, ver
TV, oír radio, no piense en problema? o en lenidades que debe hacer al día
siguiente, …).
3. Si, pasados 10 minutos, desde que se metió en la cama, no ha conseguido
dormirse, levántese y váyase a otra habitación donde realizará actividades
relajantes (leer, escuchar música).
4. Regrese a su habitación cuando sienta que vuelve a tener sueño.
5. Si, vuelto a su cama, sigue sin poder dormir, vuelva a realizar la misma
operación tantas veces cuanto sea necesario.
6. Si, tras quedarse dormido, se despierta durante la noche y permanece 10
minutos sin conciliar de nuevo el sueño, realice las instrucciones anteriores.
7. Levántese siempre a la misma hora, en cuanto suene el despertador,
independientemente del tiempo que haya dormido.
8. No duerma durante el día.

Fuente: Adaptado de Bootzin y Nicassio.

204
 DECÁLOGO DE LA HIGIENE DEL SUEÑO

1. Permanezca en cama un tiempo regular y levántese siempre a la misma hora,

todos los días. Duerma las horas necesarias para estar descansado al días
siguiente. Evite tanto el déficit como el exceso de sueño.
2. Realice un ejercicio suave diariamente, al atardecer.
3. Procure el mayor aislamiento acústico posible en su habitación y baja o nula
iluminación.
4. Mantenga una temperatura confortable en su habitación.
5. Realice una comida ligera antes de dormir. Evite el exceso de bebidas
alcohólicas, especialmente por la tarde, así como los estimulantes (café, té,
cola, …) y el tabaco.
6. Evite TV, radio y vídeo en el dormitorio.
7. Evite medicaciones estira arres o diuréticos al final del día.
8. Realice ejercicios de relajación antes de dormir para evitar la intrusión del estrés
diurno.
9. Un baño templado o una bebida caliente en noches frías, ayudan a algunas
personas a conciliar el sueño.
10. Consultar con un especialista, si duerme menos de 4 horas o necesita más de 10
horas de sueño al día.

Fuente: Modificado de A. Culebras y D. L. Bachman.

16.5.2. Tratamiento de lo apnea del sueño

Comprende la supresión del alcohol y depresores del sistema nervioso central y la

utilización de mascarilla con presión positiva continua de aire (CPAP). Las íntervenciones
quirúrgicas, como la uvulopalatofaringoplastia y la traqueostomía, son poco útiles y
peligrosas en los ancianos.
Pueden ayudar en el tratamiento la disminución de peso, el control de la presión
arterial, la postura en decúbito lateral y algunos psicofármacos, como la protriptilina.

16.5.3. Tratamiento de los miclonías nocturnas

Se ha sugerido la utilización de carbamazepina y carbidopa/levodopa en este

trastorno, para evitar los efectos secundarios de otros fármacos, como clonacepam y
otros benzodíacepínicos.

205
16.5.4. Tratamiento de las pesadillas y el delirium

Debe informarse al paciente y a sus familiares del carácter transitorio de este

trastorno. El tratamiento del delirium comprende la administración de neurolépticos,
generalmente en dosis bajas.

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de enfermería

• Trastorno del patrón de sueño.

Intervención de enfermería

1. Proporcionar medidas de alivio que favorezcan el sueño, por ejemplo,

administrar analgésicos si los precisa, colocar en posición cómoda, etc.
2. Evitar factores ambientales que interfieran la conciliación del sueño (ruido,
iluminación excesiva, exceso o disminución de la temperatura ambiental, …).
3. Administrar la medicación prescrita, de tal forma que no coincida, en lo posible,
con el período de sueño.
4. Desaconsejar siestas prolongadas y actividades intensas antes de la hora de
acostarse.
5. Mantener o promover rituales de sueño (bebida caliente, preparación de la
cama, higiene bucal, etc.).
6. Enseñar ejercicios de relajación.
7. Si está prescrita medicación hipnótica, administrarla siempre a la misma hora.
8. Vigilar la existencia de alteraciones durante el sueño (mioclonías de piernas,
períodos de apnea, …).
9. Reseñar en la historia de enfermería las características del patrón de sueño del
paciente.

206
 17
Alteraciones sensoriales en el anciano

Objetivos

• Describir los cambios fisiológicos del ojo y del oído que se producen con la edad.
• Describir las enfermedades oculares más frecuentes en el anciano.
• Describir las enfermedades auditivas, trastornos del gusto, del olfato y del tacto en el anciano.
• Establecer los cuidados de enfermería en los diversos procesos patológicos.

17.1. Introducción

El proceso biológico del envejecimiento se manifiesta como una pérdida progresiva

de las capacidades orgánicas y psicológicas.
Los órganos de los sentidos juegan un papel fundamental en la independencia del
individuo, y es preciso que exista una armonía funcional entre todos los sistemas,
órganos y aparatos para el desarrollo de una vida normal.

17.2. Visión

Los cambios visuales guardan relación con la edad. Además de estos cambios
fisiológicos, los ancianos tienen mayor riesgo de padecer determinadas enfermedades,
como cataratas, glaucoma, degeneración macular, etc., debido a los cambios que se
producen y a determinadas enfermedades.
Así, el anciano con un déficit visual importante, va a presentar una serie de
dificultades en su vida diaria, como:

– Aumento de caídas y lesiones, al no observarse adecuadamente los objetos, ni

cambios en la superficie.
– Aburrimiento, ya que se pierden las formas de distracción.
– Aislamiente, por la incapacidad de salir a la calle, ya que van a tener una gran
limitación de movimientos.
– Déficit de autocuidados.

207
17.2.1. Cambios fisiológicos relacionados con la edad

CÓRNEA

– Tiende a enturbiarse y a perder brillo y transparencia.

– Van a existir depósitos lipídicos en la periferia de la córnea, formando lo que se
denomina anillo senil. Como consecuencia existirá una disminución de la
sensibilidad corneal.
– En el epitelio van a existir irregularidades y las fibras corneales se engruesan,
debido a una disminución general del contenido de agua que ocurre en el
envejecimiento.

IRIS Y PUPILA

– Disminución del tamaño pupilar, debido a la rigidez del iris, con lo que existirá
un aumento de la sensibilidad a la luz y dificultad de adaptación a la oscuridad
(lentitud del reflejo pupilar ante un estímulo luminoso).
– Pérdida de pigmentación del iris, con lo que habrá tendencia a tener ojos
grisáceos o azul claro.

CRISTALINO

– Aumenta de tamaño y disminuye la elasticidad. Existirá pérdida de capacidad

para la acomodación (más lenta), en especial para el enfoque de los objetos
cercanos, originando presbicia.
– Tendencia a estar amarillento, debido a cambios en la estructura de las
proteínas del cristalino, que hacen que éste se vuelva opaco y da, como
resultado, la aparición de cataratas.

RETINA Y MÁCULA

– La retina muestra pocos cambios relacionados con la edad, a diferencia de la

mácula.
– La mácula presenta cambios vasculares y disminución del aporte sanguíneo,
que provocan cambios degenerativos a nivel de la mácula y producen una
disminución de la agudeza visual.

APARATO LACRIMAL

– Disminución de la secreción lacrimal. El ojo se va a mostrar seco e irritado y se

hace necesaria la utilización de lágrimas artificiales (metilcelulosa).

208
 – Hay ancianos que pueden presentar un lagrimeo constante (epifora) y es debido
a una oclusión del conducto oculonasal.

DESPLAZAMIENTO POSTERIOR DEL GLOBO OCULAR

Es debido a una alteración del colágeno, deshidratación y pérdida de grasa.

– Enoftalmos: el globo ocular se hunde en la órbita.
– Ptosis palpebral: descenso del párpado superior.

DISMINUCIÓN DE LA ELASTICIDAD DEL MÚSCULO DEL PÁRPADO

Origina entropión (inversión del párpado inferior hacia dentro) y ectropión (inversión
del párpado inferior hacia fuera, que es lo más frecuente).

17.2.2. Cataratas

A) Concepto
Se denomina cataratas a la opacidad del cristalino.
En estado normal, la transparencia del cristalino le permite actuar como una lente.
Ayuda al enfoque de las imágenes sobre la retina, donde se inicia la transmisión del
estímulo luminoso al cerebro en forma de estímulo nervioso. Cuando esta lente se
opacifica, el paso de la luz desde el exterior a la retina queda obstaculizado y se altera el
proceso de la visión.
Las cataratas constituyen la causa más frecuente de reducción de la visión en los
ancianos.

B) Clasificación
• Según su localización:
– Corticales: son las más frecuentes. Son bilaterales y se instauran, en
general, rápidamente.
– Nucleares: son más raras y sobrevienen a una edad más avanzada.
Ocasionan miopía.
– Subcapsulares: los trastornos funcionales aparecen precozmente. Son
siempre pronunciados y se agravan rápidamente.

• Según el estadio de desarrollo:

– Inmadura: las opacificaciones están separadas por arcas de lente clara.
– Madura: opacificación total del cristalino.
– Intumescente: el cristalino hinchado, agrandado se introduce en la cámara

209
 anterior.
– Hipermadura: tiene lugar el plegamiento de la parte anterior del cristalino.
– De Morgagni: se produce una licuefacción total de la corteza de la lente.

C) Etiología
La mayoría de las cataratas están asociadas con el proceso normal de
envejecimiento, debido a los cambios estructurales que sufren las proteínas del cristalino.
Otros factores también pueden contribuir a la formación de cataratas, como son:

– Desprendimiento de la retina.
– Degeneración macular senil.
– Agentes terapéuticos: corticoides y mióticos.
– Diabetes mellitus.
– Alteraciones dermatológicas.

D) Manifestaciones clínicas
Los síntomas tempranos de las cataratas están causados por la tumefacción cristalina
antes de la formación de una opacificidad visible.
Entre los síntomas de la formación de cataratas se incluyen:

– Defectos de la visión.
– Fatiga ocular.
– Cefalea.
– Aumento de la sensibilidad a la luz.
– Visión borrosa.

E) Diagnóstico
– Sensibilidad a la luz, al deslumbramiento, a los contrastes, reacción a la
oscuridad.
– Agudeza visual
– Campos visuales.
– Acomodación visual.
– Capacidad para la visión espacial.
– Discriminación del color.
– Estructuras y movimiento oculares.
– Necesidades de iluminación.
– Oftalmoscopia con dilatación de pupilas.
– Verificación de la agudeza visual con refracción.
– Examen de fondo de ojo con lámpara de hendidura. Se lleva a cabo para
confirmar la existencia de cataratas y la evaluación del estado de maduración.

210
F) Tratamiento
El tratamiento de las cataratas consiste en la retirada de la lente opaca por medio de
la intervención quirúrgica.
La cirugía se realiza cuando la opacificidad interfiere en las necesidades de la visión.
La extracción de la catarata puede realizarse bajo anestesia local o general.
Se realiza una pequeña incisión corneal que permite la salida del cristalino, una vez
liberado, se extrae; luego se procede a coser la incisión con ligeras suturas, éstas bien se
disuelven en 2 ó 3 semanas o se deberá proceder a su extracción.
Los métodos de extracción son:

– Intracapsulares: se realiza en cataratas seniles y consiste en la extracción total

del cristalino y su cápsula.
– Extracapsular: retirada de la lente y la cápsula anterior, dejando la posterior
intacta.

Los métodos para compensar la retirada de las lentes son:

– Gafas para cataratas.

– Lentes de contacto.
– Implante de lentes.

G) Cuidados de enfermería
• Cuidados preoperatorios:
– Tomar una muestra de secreción conjuntival el día antes de la operación
para examinar el estado del ojo.
– Se instilará pomadas o gotas antibióticas el día anterior (gotas cada 8
horas, pomada antes de acostarse).
– El día de la intervención se dejará al paciente en ayunas y se dilatará la
pupila con gotas midriáticas.
– Administrar fármacos diuréticos, según prescripción, para disminuir la
tensión ocular y así poder maniobrar mejor durante la intervención.
– Lavar la cara con jabón, eliminando cremas o suciedad que pueda existir.

• Cuidados postoperatorios:
– Tomar las constantes vitales.
– Levantar la cabecera de la cama aproximadamente 30 grados para evitar
tensión sobre la sutura del ojo.
– La existencia de dolor, supuración o fiebre pueden ser indicios de
complicaciones.
– Advertir al paciente que no puede tocarse el ojo, ni acostarse sobre el lado

211
 operado.
– Administrar tratamiento local prescrito y enseñar al paciente y ala familia
las medidas a realizar en su domicilio, una vez dado el alta.
– Evitar cualquier actividad física que pueda aumentar la tensión intraocular.

H) Complicaciones postoperatorias
– Prolapso del iris.
– Supuración de la herida.
– Hemorragia intraocular.
– Glaucoma.

17.2.3. Glaucoma

A) Concepto
Es el aumento de la tensión intraocular debido a un aumento de la secreción del
humor acuoso o a una disminución en su evacuación.
El nervio óptico es incapaz de tolerar el aumento de la presión intraocular, y esto
conduce a la lesión y muerte de las células nerviosas y sus fibras.
Es posible detener la progresión de la enfermedad reduciendo la presión intraocular.
El valor normal de presión intraocular es de 10-20 mmHg. Se consideran sospechosos
20-24 mmHg y patológicos los valores mayores de 24 mmHg.

B) Clasificación y manifestaciones clínicas

• Glaucoma agudo: La presión intraocular aumenta de forma brusca. Suele
existir, previamente, una alteración anatómica. Se produce,
fundamentalmente, en personas de edad avanzada, con un cristalino
aumentado de tamaño, cámara anterior estrecha y ojo pequeño, como
consecuencia de una hipermetropía.
Puede estar desencadenado por midriasis media (inducida por fármacos
simpaticomiméticos), oscuridad y estrés en sujetos nerviosos. Las
manifestaciones clínicas habituales son las siguientes:
– La presión infraocular se eleva por encima de 40 mmHg.
– Dolor intenso.
– Enrojecimiento del ojo.
– Síntomas vagales.
El tratamiento consiste en la administración urgente de mióticos
(pilocarpina 2%), diuréticos (furosemida, manitol, inhibidores de la anhidrasa
carbónica) y en un tratamiento quirúrgico (iridectomía) o mediante láser.
•Glaucoma crónico: Aumento de la presión intraocular por encima de los valores

212
 normales, se traduce con una alteración del campo visual. Los factores de
riesgo son:
– Antecedentes familiares de glaucoma.
– Enfermedades cardiovasculares.
– Diabetes.
– Miopía elevada.

17.2.4. Retinopatía diabética

A) Concepto
Se produce como consecuencia de la microangiopatía diabética. Es la causa más
importante de ceguera bilateral irreversible.
La frecuencia de aparición de la retinopatía diabética viene condicionada por dos
factores: la duración de la diabetes y la edad de aparición de la misma.

B) Factores desencadenantes
Arteriosclerosis, picos de hiperglucemia, tratamientos con insulina, hipertensión
arterial e hiperlipidemia.

C) Manifestaciones clínicas
– Microaneurismas visibles al oftalmoscopio.
– Exudados duros o lipídicos, entre las capas de la retina.
– Hemorragias en forma variable según su localización.
– Edema retinario y macular.
– Exudados algodonosos, originados por fenómenos isquémicos en la superficie
de la retina.
– Neovasos que son típicos de las formas proliferativas, se originan por una
isquemia y pueden producir desprendimiento de retina por alteraciones en el
vitreo.

D) Diagnóstico
• Oftalmoscopia.
• Angiofluerescenigrafía.

E) Tratamiento
El mejor tratamiento es el control de la enfermedad diabética. Junto al control de la
glucemia se utilizan la fotocoagulación con láser de Argón y el tratamiento quirúrgico
(oriocoagulación, vitrectomía).

213
17.2.5. Retinopatía hipertenmo o vascular

A) Concepto
Se produce por aumento de las arterias retínales en su constricción, lo que hace que
aumente la presión arterial.
Los signos de los cambios hipertensivos en la retina son: la constricción de las
arterias, reflejos luminosos aumentado de la pared vascular. Y en casos de compresión
generalizada, ocasiona hemorragias y manchas algodonosas.
Los grados de retinopatía son:

1. Estrechamiento de arterías retínales, leve o moderado.

2. Esclerosis moderada: Aumento del reflejo luminoso. Cambios en entrecruza-
miento arteriovenosos.
3. Aparición de manchas algodonosas o hemorragias.
4. Aparición de tumefacción papilar.

B) Factores influyentes en la retinopatía

– Diabetes mellitus.
– Lupus eritematoso sistémico.
– Anemia.
– Existencia de feocromocitoma.
– Insuficiencia renal.
– Cambios en circulación coroidal o papilar.

C) Diagnóstico
• Observación cuidadosa de la retina o de la aparición de sus signos.
• Angiografía fluorescénica más placas fotográficas.

D) Tratamiento
Controlar la tensión arterial, evitando cambios bruscos (de hiper a hipotensión).
Tratamiento con láser.

17.2.6. Degeneración macular senil

A) Concepto
La degeneración macular es de aparición muy frecuente en los ancianos y a menudo
bilateral.

214
 Está relacionada con una disminución del flujo sanguíneo de las terminaciones
nerviosas sensibles en esta región.
Al ser la zona macular la encargada de la visión central, ésta va a estar alterada,
aunque rara vez se llega a una amaurosis, ya que la visión periférica permanece intacta.

B) Factores de riesgo
– Edad.
– Factores individuales: sexo y raza.
– Antecedentes familiares.
– Alteraciones sistémicas: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias,
alcoholismo, tabaquismo, obesidad.
– Alteraciones oculares: hiperpigmentación, alteraciones de la refracción.
– Factores ambientales: luminosidad.

C) Manifestaciones clínicas
Disminución progresiva de la agudeza visual de predominio central con preservación
de la visión periférica.

D) Tratamiento
No hay un tratamiento específico y sólo algunos casos pueden beneficiarse de la
terapéutica con láser, aunque el índice de recurrencia es elevada.
La mayoría de los pacientes mejoran con ayudas ópticas potentes.

17.2.7. Presbicia

La presbicia aparece por esclerosis del cristalino, que pierde elasticidad para la
acomodación. Es de aparición muy frecuente a partir de los 50 años. Va a existir
dificultad para la visión cercana y fatiga visual. Se corrige con lentes apropiadas.

17.2.8. Alteraciones del sistema lacrimal, Sequedad ocular

La disminución de la producción de lágrimas es una alteración muy frecuente en el

anciano. El anciano se queja de ardor en los ojos o sensación de cuerpo extraño. El ojo
se muestra seco e irritado. El tratamiento consiste en la utilización de lágrimas artificiales
de metilcelulosa 0,5% aplicando las gotas varias veces al día.

17.2.9. Alteraciones palpebrales

215
 Estas alteraciones se producen por una disminución de la elasticidad de los músculos
del párpado. Se va a producir:

• Ectropión: Inversión del párpado inferior hacia afuera. Es el más común.

• Entropión: Inversión del párpado inferior hacia adentro. Es necesario depilar
las pestañas para evitar que rocen e irriten la conjuntiva y la córnea.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería

• Alteración sensorial por deterioro de la visión.

• Potencial de infección por herida quirúrgica.
• Potencial de lesión debido al deterioro de la visión.

Intervención de enfermería

1. Valorar el grado de déficit visual y sus modificaciones con diversos tipos de

iluminación.
2. Proporcionar los tratamientos y realizar las curas según prescripción o
protocolo.
3. Adaptar el entorno del enfermo a sus limitaciones y necesidades para evitar
lesiones.
4. Procurar una iluminación adecuada para la realización de tareas como comida,
aseo personal o lectura.
5. Enseñar al paciente anciano a que localice en su entorno los diversos objetos
(cubiertos, platos, instrumentos de aseo y uso habitual) y mobiliario.

17.3. Oído

Los cambios fisiológicos más comunes son:

– Disminución del numero y actividad de las glándulas ceraminosas.

– Atrofia del órgano de Corti.

216
17.3.1. Presbiocusío

Es la disminución de la agudeza auditiva para los sonidos de alta frecuencia.

Comienza de forma insidiosa, nunca bruscamente, entre los 50 y 60 años, y progresa
lentamente con la edad. Es bilateral y aproximadamente simétrica. Se trata con
audífonos.

17.3.2. Otosclerosis

A) Concepto
Es la neoformación de tejido esponjoso en el estribo. Produce una presbiacusia; el
anciano escuchará mejor cuando se le hable a distancia o en voz baja; también van a
existir acufonos.
Se puede producir la sordera total cuando se afecta el nervio auditivo y otras
estructuras internas del oído.

B) Tratamiento
– Tratamiento quirúrgico: estapedectomía (extracción del estribo y sustitución por
una prótesis y un injerto autólogo).
– Prótesis auditiva.

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de enfermería

• Deterioro de la comunicación verbal relacionado con pérdida de audición.

Intervención de enfermería

1. Facilitar la comunicación con el anciano, evitando tonos altos, gritos en el oído.

2. Utilizar frases cortas y sencillas y vocalizar bien.
3. Mantener los labios a la vista del paciente para favorecer la lectura de los
mismos en caso de hipoacusia grave.
4. Identificar los problemas más frecuentes de las prótesis auditivas y el modo de
resolverlos.

217
 5. Enseñar al paciente el uso correcto del audífono.
6. Realizar y enseñar al anciano y a sus familiares o cuidadores las medidas de
higiene del oído.
7. Enseñar al anciano y a sus familiares o cuidadores las técnicas para facilitar la
audición y la comunicación (modo de hablar al anciano, cómo leer los labios,
etc.).

17.4. Olfato

Con la edad, se producirá una atrofia de las ibras olfatorias que recubren la mucosa
nasal, que conlleva una disminución del olfato, Se puede llegar a una pérdida total del
olfato (anosmia) alrededor de los 80 años.
Como consecuencia de esta pérdida del olfato, habrá una disminución de la
capacidad para disfrutar de los alimentos y reducción del apetito.

17.5. Gusto

Hay una disminución del número y atroia de las papilas gustativas y una disminución
de la producción de saliva.
Estos dos cambios fisiológicos llevan a hipoagensia (disminución del sentido del
gusto) y disgeusia (alteración en la percepción de los sabores).

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de enfermería

• Alteración de nutrición por disminución del gusto.

Intervención de enfermería

1. Valorar el sentido del gusto en el anciano eoe la identificación de los sabores

(salado, dulce, amargo, ácido).
2. Mantener una correcta higiene bucal.
3. Preparar los alimentos de forma que resulten apetecibles por su aspecto y

218
 presentación y con distintas texturas.
4. Intentar servir las comidas cuando tenga hambre.
5. Proporcionar una dieta adecuada en nutrientes, vítaminas y oligoelementos y
agua, incluso con suplementos, según prescripción.

17.6. Tacto

Va a existir una pérdida parcial de los receptores del tacto, con lo cual, menor
capacidad para reconocer objetos, y una pérdida de la sensibilidad de la piel, por
consiguiente mayor tolerancia al dolor.

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico da enfermaría

• Alteración sensorial (cinestésica tactil o dolorosa) por trastorno del tacto.

Intervencíón de enfermería

• Valorar las alteraciones de sensibilidad en el anciano y la localización de las

mismas.
• Establecer medidas que eviten trastornos cutáneos por presíón, quemaduras,
etc., si existe alteración en la percepción del dolor o la temperatura.
• Enseñar al anciano y a sus familiares o cuidadores las medidas necesarias para
evitar lesiones.

219
 18
Salud bucal en el anciano

Objetivos

• Identificar los cambios morfológicos de la cavidad oral que se producen con la edad.
• Describir los problemas de salud bucai más frecuentes en los ancianos.
• Señalar los cuidados para la salud bucal de los ancianos.

18.1. Efectos del envejecimiento en el estado de salud de las estructuras

bucales

El envejecimiento se manifiesta de diferentes maneras y en diversos grados, pero, en

general, se pueden establecer unas características comunes, como son la pérdida de agua
(desecación) de los tejidos, una elasticidad reducida, una disminución en la capacidad de
reparación y una alteración en la permeabilidad celular.
Este proceso normal de organismo se puede manifestar en la cavidad bucal a tres
niveles fundamentalmente: a nivel dentario, a nivel periodontal (estructuras de soporte del
diente, que incluyen encía, cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal) y a nivel de
la mucosa oral.

18.1.1. Estado dentario

El cambio más evidente que se produce con el envejecimiento es la pérdida de

estructura dentaria, causada por la atricción (desgaste oclusal debido a contactos
funcionales con la dentición antagonista). Este desgaste oclusal reduce la altura e
inclinación de las cúspides, dando como resultado una superficie oclusal plana sin surcos
de escape. El grado de atricción viene determinado por la musculatura, la consistencia del
alimento y la dureza del diente. También influyen de una manera muy determinante
ciertos factores ocupacionales y hábitos, como el rechinamiento y apretamiento dentario
(bruxismo). La tasa de atricción está coordinada con otros cambios, como son la
erupción continua de los dientes y la recesión gingival.
Dentro del estado de salud dentario tenemos que considerar la patología dentaria

220
más frecuente: la caries, Esta patología, que supone la principal causa de mortalidad
dentaria en las tres primeras décadas de la vida, sufre un enlentecimiento, de tal manera
que la prevalencia de caries primaria a nivel de la corona en los ancianos no es alta. Sin
embargo, la caries secundaria y la caries radicular presentan una gran prevalencia. La
caries radicular es de progresión lenta, raramente afecta a la pulpa dentaria y,
generalmente, es indolora. Este tipo de patología es extremadamente frecuente en
aquellos ancianos que presentan enfermedades crónicas que dificultan las medidas de
higiene oral, y aquellos con tratamientos farmacológicos que producen una disminución
en las defensas naturales del organismo frente a este proceso patológico, como es la
saliva.
Debido a que la patología cariosa es un gran problema de salud pública que
condiciona su evaluación para poder conocer las necesidades de tratamiento de una
población, se han realizado internacionalmente estudios de prevalencia. El problema de
estos estudios para valorar la prevalencia de esta enfermedad en los ancianos, es la
ausencia de dientes, que es el reflejo de las influencias de las diferentes enfermedades a
lo largo de la vida, y el hecho de que los efectos de la caries en este grupo de población
son acumulativos. En España, dentro de los estudios de prevalencia, Caballero (1989), en
una población geriátrica institucionalizada en Vizcaya, cita un CAOD medio (Cariados-
Ausentes-Obturados por diente) de 27,8 en los hombres y de 293 en las mujeres, con
una media de 0,14 dientes obturados y 2,8 dientes cariados. Beck y Hunt (1985)
sugieren que dentro de las causas responsables del peor estado dental encontrado en las
residencias geriátricas de larga estancia, están la mayor edad y la prevalencia de
problemas generales físicos y mentales entre los ancianos institucionalizados. Otra causa
es el mayor consumo de medicaciones con un efecto xerostómico ee estos pacientes, que
aumenta el riesgo de caries (Baker y cols., 1991).

18.1.2. Estado de los tejidos períodontales

La salud periodontal en los ancianos es, en general, pobre, ya que el nivel de higiene
oral suele ser deficiente, aumentando esta deficiencia con la edad. La mayor gravedad y
extensión de la enfermedad se debe a una continua exposición de los tejidos
períodontales a la acción de las bacterias y a una menor capacidad defensiva y
reparadora de los tejidos del huésped frente a la agresión bacteriana.

a) Encía. Con el envejecimiento se han detectado los siguientes cambios:

disminución de la queratinización, tanto en hombres como en mujeres;
aumento de la anchura de la encía insertada, con una localization constante de
la unión mucogingival; descenso en la celularidad del tejido conectivo, con un
consiguiente aumento en la sustancia intercelular (Wentz y cols., 1952).
b) Ligamento periodontal. El envejecimiento da como resultado un mayor
número de fibras elásticas; disminuciones en la vascularización, actividad

221
 matótica, fibroplasia y en el número de fibras colágenas y mucopolisacándos,
y aumentos en los cambios arterioscleróticos.
c) Hueso alveolar y cemento. Los cambios son similares a los que se producen en
el resto del esqueleto: osteoporosis, disminución en la vascularización y en la
tasa metabolica y capacidad de cicatrización. La actividad reabsortiva está
aumentada, mientras que la actividad formadora se encuentra disminuida.

En relación al cemento se produce una deposición continua a lo largo de la vida, de

tal manera que en la senectud el espesor de la capa de cemento es tres veces su espesor
en la adolescencia. En las figuras 18.1 y 18.2 se representan las alteraciones dentarias y
de tejidos periodontales que presentan habitualmente los ancianos.

Fuente: Modificado de Bennett, J. y Creamer, H., 1984.

FIGURA 18.1. Contraste entre la dentición del joven y del viejo.

222
Fuente: Modificado de Bennett, J. y Creamer, H., 1984.

FIGURA 18.2. Procesos patológicos en el diente y tejidos adyacentes en el anciano, comparado con un diente
normal.

18.1.3. Estado de la mucoso oral

La prevalencia de lesiones en la mucosa oral es alta, lo cual puede ser debido a la

gran cantidad de prótesis removibles en este grupo de población, las cuales pueden dañar
a los tejidos blandos orales. Otros factores que debemos considerar son la xerostomía y
en consumo de tabaco o alcohol.
La lengua puede presentar una progresiva exfoliación de las papilas. El dorso está
fisurado y la superficie lingual presenta varicosidades. La prevalencia de candidiasis ha de
tenerse en cuenta debido a su frecuente asociación con las prótesis dentales
mucosoportadas y con la xerostomía.
Dentro de los efectos del envejecimiento en el estado de salud oral hay que
mencionar otros dos apartados: la eficacia masticatoria, y el estado de desdentado total.
En lo referente a la eficacia masticatoria, en la literatura se menciona una ligera
atrofia de la musculatura bucal (Freeman, 1947). Sin embargo, esta disminución en la
eficacia masticatoria es probable que sea debida a la pérdida de dientes no reemplazados
y dentaduras mal ajustadas. Esta disminución conduce a una deficiencia en la
masticación y a la posibilidad del desarrollo de problemas digestivos asociados.
El desdentado total representa el estado más común en los ancianos, donde la

223
prevalencia se sitúa en cifras del 50-80%, aunque la tendencia actual de estas cifras es ir
disminuyendo. Este estado es consecuencia de un efecto acumulador de la patología oral
a lo largo de la vida, siendo las dos principales causas la caries dental y la enfermedad
pedodontal.

18.2. Xerostomía

La saliva es un elemento de defensa esencial para el mantenimiento de la salud

bucal. La saliva desempeña múltiples funciones, como pueden ser de limpieza (actividad
antibacteriana), capacidad buffer (evitando la desmineralización del esmalte), lubricante,
digestiva y de medio de transporte para los sensores gustativos. Cuando se produce la
xerostomía, las funciones mencionadas se encuentras seriamente alteradas. Los síntomas
orales son sensación de sequedad bucal, dificultad para hablar y deglutir. Esto implica
una necesidad de ingestión continua de líquidos. Este estado conlleva la facilidad para la
aparición de candidiasis oral, un aumento en la patología periodontal y en el desarrollo de
caries.
Aunque existe la creencia general de que la xerostomía se incrementa con la edad,
esto no es verdad. Sin embargo, la alta prevalencia de esta situación vendría justificada
por el hecho de que el 80% de este grupo de población recibe medicación, y el 90% de
estas medicaciones pueden producir xerostomía. Existen más de 200 medicamentos
utilizados frecuentemente que pueden producir xerostomía como efecto colateral.
Además, la xerostomía puede estar producida por otras causas, como ciertas
enfermedades generales (p.e. el síndrome de Sjögren), los tratamientos radióterápicos y
quimioterápicos, ciertos estados psicológicos y desórdenes nutricionales.
El tratamiento de este estado, que se encuentra frecuentemente en la población
anciana, va encaminado, por una parte, a aumentar la cantidad de saliva y, por otra, a
proteger a las estructuras orales de los efectos devastadores de la xerostomía.
Dentro del primer apartado, habría que valorar, dentro del estado general, la
eliminación de esos fármacos inductores de la xerostomía. Por otro lado, estimular la
producción de saliva, en la cual se puede actuar a nivel local a través de sustancias como
la parafina o la goma de mascar mentolada sin azúcar (Velasco y cols., 1994), o a nivel
sistémico, mediante la utilización de fármacos sialogogos. También se pueden utilizar
sustitutos de saliva o saliva artificial. Generalmente, su contenido consiste en iones, una
sustancia viscose, un edulcorante, un conservante y, a veces, fluoruro. Tenovuo y
Soderling (1992) recomiendan la utilización, en primer lugar, de estimulantes salivales
locales y sistémicos. Cuando esto resulta inefectivo, se debe recomendar la saliva
artificial.
Para proteger de los efectos devastadores de la xerostomía, el tratamiento debe
incluir una higiene oral escrupulosa, enjuagues con flúor y pasta dentífrica fluorada,
enjuagues con un colutorio de clorhexidina y revisiones frecuentes en el odon-
toestomatólogo.

224
 DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería

• Alteración de la mucosa oral.

• Deterioro de la deglución por xerostomía.
• Masticación ineficaz.

Intervención de enfermería

En los cuadros siguientes se recogen algunas recomendaciones para la valoración y

realización de cuidados de enfermería en el paciente anciano, y diversas medidas que
deben contemplarse en el plan de cuidados.

PROTOCOLO DE ENFERMERÍA PARA SALUD BUCAL

1. Preguntar al paciente o o sus familiares o cuidadores sobre:

– Problemas dentarios actuales o pasados.
– Tumefacciones, sangrados gingivales, zonas de dolor.
– Capacidad para masticar.
– Mal sabor de boca.
– Dientes sueltos o firmes.
– Dentaduras sueltas o bien ajustadas.

2. Observar áreas periorales, mandíbula y cuello para:

– Identificar adenomegalias fijas o móviles.
– Explorar glándulas salivales.
– Zonas dolorosas a la palpación.
– Queratosis, tumores labiales.

3. Observar en la cavidad bucal, mediante depresor lingual y linterna, la presencia

de:
– Sangre o pus alrededor de los dientes o en encías.
– Fístulas.
– Úlceras de mucosa yuglar.
– Placa dental en dientes, encías o lengua.
– Acumulación de restos alimenticios.
– Dentaduras completas o puentes que no se han limpiado.

225
 – Dientes móviles.

4. Incluir los hallazgos de la exploración bucal en la historia del paciente.

– Presencia de prótesis móviles.
– Tratamientos prescritos para los problemas dentarios o de la cavidad bucal
(por ejemplo, tetraciclinas en la enfermedad periodontal).

Fuente: Adaptado de Bennett, J. y Creamer, H.

MEDIDAS HIGIÉNICAS DEL PLAN DE CUIDADOS

1. Evitar alimentos azucarados por riesgo de caries.

2. Cepillado diario, al menos 1 vez al día, durante varios minutos o seda natural.
3. Control de placa dental, mediante dentífricos fluorados.
4. En ancianos inconscientes o con limitaciones para el autocuidado de cavidad
oral, realizar higiene bucal con clorhexidina.
5. Utilizar también clorhexidina para el tratamiento de gingivitis, infecciones
bacterianas y fúngicas, o placa dental crónica.

226
 19
Problemas cutáneos en el anciano

Objetivos

• Describir los cambios de la piel relacionados con la edad.

• Señalar los problemas cutáneos más frecuentes en los ancianos.
• Identificar las manifestaciones de los problemas cutáneos.
• Establecer los cuidados generales y de la piel en el anciano.
• Establecer los cuidados de enfermería en las úlceras por presión y otros problemas cutáneos.

19.1. Envejecimiento cutáneo

Constituye el conjunto de alteraciones de la piel dependientes de las modificaciones

progresivas de sus constituyentes con el transcurso de los años.
Se han señalado diversos factores que, de forma didáctica, se clasifican en
intrínsecos y extrínsecos. Entre los intrínsecos destacan los debidos a la herencia
genética y a otros fenómenos ligados al envejecimiento del organismo (radicales libres,
alteraciones metabólicas con acumulación de productos de degradación, alteraciones
mitocondriales o enzimáticas, etc.).
Entre los factores extrínsecos, hay que señalar las alteraciones nutricionales
(proteínas, vitaminas, …), contacto con tóxicos, exposición solar, etc.
Las transformaciones que experimenta la piel de anciano y los cambios funcionales
cutáneos se resumen en los cuadros 19.1 y 19.2.
Hay que recordar que a partir de los 30 años el número de melanocitos DOPA
positivos disminuye de 10 a 20% por década, tanto en la piel aislada como en la piel no
aislada. La desaparición de la melanina reduce la protección de la piel frente a los rayos
ultravioleta y aumenta el riesgo de lesiones cutáneas actínicas (pigmentación irregular,
lentigo,.,.) y de neoplasias fotoinducidas (caminomas, melanomas).

CUADRO 19.1
Transformaciones cutáneas asociadas al envejecimiento intrínseco de la piel

227
 CUADRO 19.2
Cambios funcionales relacionados con el envejecimiento de la piel

CAMBIOS FUNCIONALES CORRELACIÓN CLÍNICA

Proliferación y
reparación
• Disminución del • Se prolonga el tiempo de curación de las
tiempo del cambio heridas; es necesario un seguimiento más

228
 epidérmico. largo.
• Disminuye la caspa y la psoriasis.
Aclaramiento dérmico
• Desciende el
• Efecto irritante o alérgico prolongado.
aclaramiento químico.
• Respuesta
inflamatoria • No aparecen signos de aviso.
amortiguada.
Inmunorregulación
• Pérdida o disfunción • Aumento de infecciones (víricas, micóticas),
de las células T. neoplasias, dermatitis de contacto alérgicas.
• Disfunción de las • Enfermedades por anticuerpos (penfigo,
células B. penfigoide).
• Recurrencia de infecciones a las que era inmune
previamente.

El envejecimiento cutáneo se asocia habitualmente a alteraciones inmunitarias, lo

que favorece el aumento de susceptibilidad a infecciones virales y micóticas.
Junto al envejecimiento celular se producen alteraciones de la matriz intercelular, que
dan lugar a las modificaciones más visibles de la piel (arrugas, atrofia, etc.). Las
modificaciones afectan a la composición cuantitativa de las macromoléculas y la
organización estructural de las mismas. En la dermis se manifiesta por aumento del
colágeno III y degeneración de las fibrillas de colágeno con pérdida de sus estrías
características; disminución de la síntesis de elastina y fragmentación y adelgazamiento
de sus fibras, por acción de elastasas fibroblásticas. La elastina sintetizada de nuevo tiene
alteraciones morfológicas que le impiden adoptar una estructura fibrilar.
Por otra parte, se produce simultáneamente una involución de la invervación
cutánea. Los corpúsculos de Meissner y Pacini sufren una desorganización progresiva y
alteraciones histológicas, a veces acompañadas de disminución de su función. Los
cabellos sufren cambios involutivos en su número (disminución de folículos pilosos:
alopecia), calibre y coloración. Las uñas de los ancianos son frágiles, opacas y estriadas y
crecen con lentitud

19.2. Problemas cutáneos más frecuentes

Se exponen a continuación las enfermedades y procesos cutáneos más relevantes

por su incidencia en los ancianos.

19.2.1. Xerosís

229
 Este término expresa la característica de sequedad de la piel. Es muy frecuente en
los anciano. Se creía que era consecuencia de la pérdida de agua o a la disminución de la
secreción sebácea. Aunque no se conoce bien su etiología, se cree que está producida por
alteraciones en la maduración de los queratinocitos.
Se manifiesta por un aspecto seco y fragmentado de la piel, especialmente en las
extremidades inferiores. Si no se trata, puede sufrir procesos inflamatorios y se denomina
eritema craquelé o eczema asteatósico.
El tratamiento se basa en la aplicación de sustancias emolientes, inmediatamente
después del baño y, en ocasiones, cremas con hidrocortisona.

19.2.2. Dermatitis por estasis sanguíneo

Afecta a la piel de miembros inferiores en ancianos que sufren insuficiencia venosa

crónica, que permite la salida de líquido y hematíes al espacio extravascular. El depósito
de hemosiderina de los hematíes en la piel determina el color marrón o rojizo de las
lesiones.
Una complicación frecuente de la insuficiencia venosa crónica es la ulceración, como
consecuencia de pequeños traumatismos, habitualmente. Las úlceras se sitúan,
generalmente, en la zona distal de la extremidad.
El tratamiento debe ser etiológico: reducir la insuficiencia venosa y el edema. Si
presenta complicaciones, como prurito o inflamación, se pueden administrar corticoides
tópicos. Las úlceras venosas se tratan con apósitos hidrocoloides.

19.2.3. Rosácea

Es un trastorno cutáneo idiopático, frecuente en el anciano. Las manifestaciones

comprenden eritema, telangiectasia, rabeosis, pápulas y pústulas. El alcohol, la ingestión
de bebidas calientes, la exposición solar y el estrés pueden exacerbar la rosácea.
Una complicación frecuente es la rinofima, que consiste en una deformación
irregular y bulbosa de la región nasal distal, producida por hiperplasia sebácea.
Como tratamiento de la rosácea, evitar factores precipitantes, antibióticos orales
(tetraciclina) o tópicos (metronidazol) y, en casos resistentes, láser Candela, con
resultados variables.
El tratamiento de la rinofima consiste en dermoabrasión o electrodesecación.

19.2.4. Candidiasis

La infección por Candida albicans es frecuente en los ancianos, especialmente en

diabéticos, inmunodeprimidos o en tratamiento con antibióticos de amplio espectro

230
durante tiempo prolongado.
Los lugares de aparición son los pliegues cutáneos, especialmente con un alto grado
de humedad (axilas, ingles, surco submamario,y las mucosas (boca y lengua). Las
lesiones cutáneas se caracterizan por amplias zonas eritematosas, bien demarcadas, de
aspecto húmedo, con pápulas o pústulas satélites y prurito.
El tratamiento comprende la utilización de antifúngicos locales y una cuidadosa
higiene de la zona afectada, evitando la humedad. La candidiasis bucal requiere la
utilización de antifúngicos por vía oral

19.2.5. Psoriasis

Aunque puede afectar a edades tempranas, no es infrecuente en la vejez. Se

caracteriza por lesiones más o menos circulares o elípticas papuloescamosas, localizadas
en codos, rodillas, cuero cabelludo, tronco, etc.
Algunos fármacos (betabloqueantes, litio) y el estrés pueden precipitar o exacerbar la
enfermedad.
El tratamiento de la psoriasis comprende corticoides tópicos, preparados con ácido
salicílico y coaltar. Muchos pacientes mejoran con la exposición solar.

19.2.6. Penfigoide bulloso

Es una enfermedad autoinmune que afecta más a los ancianos y es la enfermedad

vesicular más frecuente en este grupo. Las lesiones son bullas grandes, de apariencia
normal o eritematosa, acompañadas, a veces, de prurito.
Se localiza en tronco, axilas y superficies flexoras de antebrazos. También pueden
encontrarse en la mucosa bucal en un tercio de los pacientes. Las bullas pueden
romperse, dejando zonas de dermis al descubierto.
La causa de penfigoide es la presencia de una IgG circulante que actúa como
anticuerpo contra una proteína (el antígeno penfigoide bulloso), presente en la superficie
del queratinocito basal y, al unirse a aquella, determina la actuación del complemento. La
reacción inflamatoria posterior origina la separación de epidermis y dermis.
El tratamiento se realiza con corticoides.

19.2.7. Penfígo

Es una enfermedad autoinmune, potencialmente letal, originada por anticuerpos IgG

contra una glicoproteína de la superficie celular de los queratinocitos, que permite la
separación de las mismas (acantolisis). Antes de la utilización de corticoides, la
mortalidad era del 100%. Actualmente, mueren entre un 5 y un 10%, aun con

231
tratamiento (corticoides, inmunosupresores, plasmaféresis).

19.2.8. Neoplasias benignas

Comprende, como más frecuentes, la queratosis seborréica (también llamada mugre

de los viejos). Son lesiones benignas, de aspecto rugoso y elevado sobre la superficie
cutánea, circulares u ovaladas, de color marrón a negro. Se pueden encontrar en tórax,
cuero cabelludo, cara y cuello. Son asintomáticas, salvo que sufran algún tipo de
irritación (rascado, enganchado, etc.).
En algunas ocasiones se puede confundir un melanoma con una queratosis. En caso
de duda, es necesario confirmar el diagnóstico con biopsia.

19.2.9. Neoplasías malignas

A) Carcinoma basocelular
Es el más frecuente de los tumores cutáneos. Aparece a partir de los 40-50 años. La
exposición solar predispone a padecerlo. Se localiza más frecuentemente en la cabeza,
cuello, nariz.
Tiene un aspecto de pápula circular u oval, que puede ulcerarse en el centro y/o
presentar pequeñas telangiectasias. Puede ser único o múltiple, pigmentado o císticó.
Aunque no produce metástasis, si no se trata, puede originar destrucción tisular. Se trata
habitualmente con escisión, electrodesecación o radiaciones ionizantes.

B) Carcinoma espinocelular
Sigue al carcinoma basocelular en frecuencia. También se asocia a exposición solar y
también a exposición a radiaciones crónicas, arsénico inorgánico, infección por
papilomavirus y a la presencia de úlceras y quemaduras de las piernas.
Tiene un aspecto rosado o rojizo, de tamaño variable (de milímetros a centímetros).
El carninoma invasivo está bien demarcado, tiene una consistencia indurada y se localiza
habitualmente en zonas cutáneas expuestas al sol. Puede metastatizar por vía linfática.
El tratamiento es similar al del carcinoma basocelular. Si existen metástasis, deben
tratarse con radioterapia y quimioterapia.

C) Melanoma
Es una lesión maligna, muy grave habítualmente, con una alta tasa de mortalidad.
Está relacionado con diversos factores (piel blanca, historia familiar de melanoma, nevus
displásico, edad avanzada y exposición solar). Se caracteriza por las iniciales ABCD:
Asimetría, Borde irregular, Color variable (de ocre a negro) y Diámetro grande (más de 6

232
mm).
Puede confundirse con una queratosis seborréica, con un carcinoma basocelular
pigmentado o un nevus. El crecimiento rápido y la presencia de hemorragias lo diferencia
de las lesiones anteriores. Ante la duda, debe realizarse biopsia de forma precoz.
Metastatiza rápidamente. Los lugares más frecuentes de localización de metástasis
son ganglios linfáticos, piel, hígado, pulmones, bazo y cerebro. Cuando ha metastatizado,
la mortalidad es muy elevada.
El tratamiento debe ser precoz y comprende excisión quirúrgica amplia (que incluye
piel y tejido celular subcutáneo) y terapia inmune con BCG o interferón.

19.2.10. Prurito

Es una sensación de picor en la superficie de la piel, secundaria a múltiples causas

cutáneas (entre ellas, dermatitis por contacto, dermatitis atópica, penfigoide, urticaria,
hongos, parásitos, xerosis) o generales (insuficiencia renal crónica, procesos
linfoproliferativos, colestasis, enfermedades tiroideas, tumores malignos o ingestión de
fármacos). Pueden asociarse al prurito erosiones por rascado.
El tratamiento debe ser etiológico, actuando sobre la causa. Es preferible utilizar
compresas húmedas o sustancias emolientes que contengan mentol o fenol hasta
identificar la causa. Los antihistamínicos se prescriben con frecuencia, pero su eficacia
suele ser limitada y producen somnolencia.

19.3. Úlceras por presión

Por su especial relevancia en geriatría, merecen una mención aparte. Son necrosis
isquémicas de la piel, provocadas por la compresión de los tejidos blandos entre el plano
óseo y un agente externo, habitualmente, la cama. Son procesos muy graves, que pueden
conducir a la muerte si no se tratan adecuadamente. Se puede indicar que su presencia
indica, con frecuencia, unos deficientes cuidados.

19.3.1. Causas

Para la aparición de una úlcera por presión se precisan dos fenómenos bien
determinados: una compresión prolongada con una presión superior a la presión de
perfusión tisular (13-32 mmHg), habitualmente 35 mmHg. Se calcula que con 3 días de
inmovilización en la cama o 2 en sillón bastan para provocar la necrosis tisular, con
presiones de 100-150 mmHg.
El otro fenómeno es la hipotensión capilar momentánea o prolongada, bien de
causa local o general, que reduce la perfusión tisular.

233
 Otros factores coadyuvantes son la maceración cutánea por excretos, la hipotrofia
muscular, los trastornos metabólicos (diabetes, hipoproteinemia, …) y las infecciones
cutáneas. En el cuadro 19.3 se exponen esquemáticamente las causas de las úlceras por
presión y en la figura 19.1 un esquema etiológico.

CUADRO 19.3
Causas extrínsecas e intrínsecas de las úlceras por presión

• Acción de fuerzas de presión sobre la piel.

EXTRÍNSECAS
• Maceración de la piel.

• Edad.
• Enfermedad neurológica.
• Enfermedad cardiovascular.
• Trastornos nutricionales.
INTRÍNSECAS • Trastornos endocrinológicos.
• Fármacos.
• Dolor.
• Incontinencia.
• Enfermedad aguda.

FIGURA 19.1. Úlceras por presión (posible modelo etiológico).

19.3.2. Clasificación

Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular (cuadro 19.4 y
figura 19.2).

234
 CUADRO 19.4
Clasificación de las úlceras por presión

ESTADIO • Eritema con piel intacta, que no blanquea con la presión.

I • Es reversible.

• Pérdida de parte del espesor de la piel.

• Se afecta la epidermis y la dermis.
• La úlcera es superifical y se presenta clínicamente como una
ESTADIO
erosión, ampolla o cráter superficial.
II
• Alrdedor de la úlcera hay signos inflamatorios.
• Exudados presentes.
• Es reversible.

• Pérdida de la piel en todo su espesor.

• Daño o lesión del tejido subcutáneo que puede extenderse hasta la
ESTADIO fascia subyacente, pero no atravesarla.
III • La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo.
• Presenta exudado y necrosis.
• Puede resultar amenazante para la vida.

• Pérdida de la piel en todo su espesor con destrucción extensa,

necrosis tisular o daño de músculos, huesos o estructuras de soporte
(tendones y cápsula articular).
ESTADIO • Presenta exudado.
IV • El cráter puede ser muy extenso.
• Si se complica con artritis séptica, osteomielitis o sepsis, puede ser
fatal.
• Las infecciones con bacteriemia suelen ser polimicrobianas.

Fuente: Adaptado de Pajk, M., “Pressure sores” y Shea, D. J., “Pressure sores classification and management”.
Clínicol Orthopaedics. 1975.

19.3.3. Localización de las úlceras

Los lugares de predilección de las úlceras por presión en los ancianos son,
prácticamente, los mismos que para el resto de pacientes: sacro, tuberosidad isquiática,
cadera, talón, codo, rodilla, talón y occipucio.
Delomier y Blanchon señalan que la localización de las úlceras revela la negligencia
inicial.

235
 Las úlceras coxígeas e isquiáticas se denominan de sillón, por aparecer en individuos
que permanecen demasiado tiempo sentados en la misma posición.
Las trocantéreas normalmente son complicaciones de las sacras, producidas al
cambiar de posición al anciano con úlceras sacras y colocarle en decúbito lateral,
favoreciendo de este modo la aparición de una nueva úlcera por presión en la región
trocantérea.
Las úlceras localizadas en rodillas, codos, columna dorsal, región occipital y orejas
suponen una baja resistencia tisular.

236
237
Fuente: Adaptado de Shea, D. J. (1975), en Modern Geriatrics (ed. esp.), 5 (5), mayo 1993.

FIGURA 19.2. Fases de las úlceras por presión.

19.3.4. Factores de riesgo

En el cuadro 19.5 se representa la escala de Norton para calcular el riesgo de úlceras

por presión. Esta escala utiliza cinco criterios de valoración. Una puntuación total menor
o igual a 14 indica posibilidad de aparición de úlceras; una puntuación menor de 12 indica
un riesgo muy alto.
La mayoría de las úlceras por presión, en los países occidentales, afectan a mujeres
ancianas enfermas, pero la edad y el sexo son poco importantes en la etiología.

CUADRO 19.5
Escala de Norton para la voloración del riesgo de úlceras por presión

19.3.5. Factores desencadenantes

Comprenden aquellos procesos que determinan inmovilidad. Entre ellos, hemiplejía,

fractura de cadera, demencia en fase avanzada, infecciones generales.

238
 DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos posibles según la NANDA

• Deterioro de la integridad cutánea por lesiones diversas.

• Potencial de infección relacionado con úlcera por presión, lesiones por rascado
e intervención quirúrgica.
• Dolor relacionado con piel seca y picor.

Intervención de enfermería

Úlceras por presión

A) Medidas preventivas
1. Procurar reposo al paciente anciano, aporte adecuado de líquidos y soporte
nutricional rico en proteínas de alto valor biológico y fármacos, según
prescripción.
2. Administrar suplementos de vitamina C, según prescripción. Los suplementos
de vitamina C se han mostrado eficaces para prevenir la aparición de estas
lesiones, asociados a las restantes medidas.
3. Realizar cambios posturales cada 2 horas, si el paciente no se puede mover.
4. Levantar a los pacientes sentados cada 10 minutos, por un período de 10
segundos, para prevenir úlceras por presión en región sacra.
5. Colocar a los pacientes girados 30 grados, en posición oblicua, para disminuir la
presión sobre sacro, trocánter mayor, tuberosidades isquiáticas, maleolos
externos y talones.
6. Evitar la elevación de la cabecera más de 30 grados, ya que, a partir de ese
ángulo, aumentan las fuerzas de cizallamiento.
7. Evitar almohadillas y vendajes de talones y otras zonas de presión. En contra
de lo que habitualmente se piensa, no eliminan el riesgo de úlceras por
presión, ya que no modifican los factores determinantes: presión y flujo
sanguíneo capilar. Si existen lesiones cutáneas, el vendaje oclusivo favorece la
infección por gérmenes anaerobios.
8. La utilización de alcohol tanino en superficies de roce para mantener la
integridad cutánea no evita el efecto negativo de la presión ni mejora el flujo
sanguíneo.
9. Debe evitarse el contacto de prominencias óseas (talones, codos, etc.) con

239
 superficies duras. Para ello se utilizarán almohadas, toallas enrolladas, etc.,
situadas de tal forma que mantengan los miembros elevados e impidan que las
prominencias óseas rocen las superficies duras.
10. Extremar el cuidado con los excretos (heces, orina). Evitar constipació
impactación fecal y cuidar a los incontinentes, manteniéndoles siempre secos,
por el riesgo de maceración de la piel
11. Evitar jabones alcalinos o con gran poder detergente, ya que pueden destruir el
manto ácido de la piel y favorecen erosiones e infecciones.
12. Utilizar, siempre que sea posible, colchones antiescaras (de agua o aire con
presión alternante).
13. Evitar sábanas arrugadas, migas, restos de comida, objetos.

B) Cuidados de las úlceras por presión

1. En úlceras en estadio I y II. realizar limpieza con suero fisiológico y
antisépticos.
2. Realizar desbridamientos enzimáticos con fármacos habituales.
3. Efectuar curas oclusivas con apósitos hidrocoloides en las úlceras superficiales.
4. Las úlceras en estadio III y IV pueden requerir tratamiento quirúrgico.
5. Administrar profilaxis antibiótica -según prescripción– antes de los
desbridamientos quirúrgicos por riesgo de bacteriemia.
6. Cuando se haya eliminado el material necrótico, deben suspenderse los apósitos
no selectivos, ya que retrasan la epitelización. Cuando la herida está limpia, se
necesita un ambiente húmedo -proporcionado por un apósito humedecido en
suero fisiológico o Ringer– para que se produzca la migración de células
epiteliales hacia la superficie.

Xerosis
1. Evitar jabones alcalinos
2. Si se usan jabones, reservarlos para los aseos axilar y genital.
3. Aclarar bien para evitar restos de jabón.
4. Aplicar sustancias emolientes inmediatamente después del baño o ducha.
5. Recomendar ropa interior de algodón para minimizar la irritación cutánea.
6. Evitar la exposición prolongada al viento y al sol.
7. Recomendar una adecuada ingestión de líquidos.
8. Recomendar medidas que favorezcan un adecuado grado de humedad en el
ambiente.

Candidiasis
1. Extremar medidas de higiene y prevención para evitar el contagio.
2. Aplicar el tratamiento prescrito.

240
 3. Tras la limpieza de la piel, secar bien, especialmente en áreas intertriguiosas,
para evitar la proliferación micótica.

Neoplasias
1. Identificar las variaciones de las mismas (formación de costras, sangrado,
ulceración, …).
2. Aplicar los tratamientos prescritos antes y después de la intervención quirúrgica,
si está indicada.

Prurito
1. Mantener un adecuado aporte de vitaminas en la dieta, especialmente vitaminas
A, B y niacina.
2. Evitar la piel seca.
3. Aplicar soluciones mentoladas para disminuir el picor.
4. Evitar la utilización de antihistamínicos mientras sea posible.
5. Evitar corrientes de aire, ya que aumentan la sensación de picor.
6. Vigilar la aparición de lesiones por rascado, que conllevan riesgo de infección.

241
 20
El pie del anciano

Objetivos

• Describir las características del pie del anciano.

• Señalar los procesos patológicos más frecuentes.
• Establecer los planes de cuidados específicos para el pie del anciano.

20.1. Introducción

Actualmente el aumento de la población anciana con una mayor esperanza y calidad

de vida hace que sus pies desempeñen un papel fundamental si se quiere permanecer
activo. Las alteraciones del pie abarcan desde procesos simples, como callos, durezas o
trastornos ungueales, a patologías que pueden empezar a edades muy tempranas de la
vida, ya sea por factores congénitos o adquiridos, que se arrastran hasta la edad adulta,
asociadas en el peor de los casos con enfermedades generalizadas, cuya actuación va a
estar más centrada en los miembros inferiores, con especial incidencia en los pies. Para
hablar de los pies geriátricos, no hay que olvidarse de otro gran factor predisponente,
como es el tipo de calzado utilizado a lo largo de los años, en el cual se ha intentado
adaptar el pie al zapato y no el zapato al pie, influido sobre todo por la moda impuesta en
la sociedad.
La capacidad de prevenir los problemas de los pies de los ancianos constituye la
responsabilidad del paciente, su familia, su comunidad y principalmente de todos los
profesionales de la salud vinculados con él.

20.2. Alteraciones estructurales en la tercera edad

Al hablar del pie geriátrico, hay que tener en cuenta los estragos del tiempo
provocando sobrecargas estáticas, debido al soporte del peso y a los zapatos
inadecuados.
No siempre se encuentra un pie anatómicamente bien configurado, puesto que
muchas deformidades estructurales congénitas o adquiridas datan de largo tiempo y son

242
arrastradas desde la niñez, siendo en la edad adulta cuando comienzan a manifestar
sintomatología, que disminuye la calidad de vida impidiendo realizar actividades sencillas
en las que tiene que caminar.
Realizar una relación de todas las alteraciones estructurales, es prácticamente
imposible en este capítulo, pero sí realizar un breve resumen de aquellas más frecuentes
que cursan con dolor e incapacidad funcional.
El pie está configurado con una bóveda longitudinal interna perfectamente definida,
dando una huella plantar característica en la que existe un apoyo anterior sobre las
cabezas metatarsales y pulpejos de los dedos; un apoyo medio del borde externo del pie
y posterior del talón. La huella puede encontrarse alterada indicándonos la existencia de
una patología estructural, como un pie plano, cavo, valgo, equino varo, etc. Todas estas
alteraciones van a producir una hiperpresión por un mal reparto de cargas.
En un primer estadio, la hiperpresión circunscrita se traduce en hiperqueratosis,
posteriormente en helomas, para pasar a producir bursistis en una fase más avanzada.
Muchas de las patologías del pie acompañadas de un calzado poco adecuado pueden
traer consigo procesos álgicos en zonas de máxima presión. Las metatarsalgias y las
talalgias son los procesos álgicos más frecuentes, siendo la primera de mayor incidencia
en la mujer, y la segunda en el hombre.

20.2.1. Metaiarsalgias

Es un proceso doloroso localizado en la zona metatarsal plantar, producido en la

mayoría de los casos por una sobrecarga, cuya etiología puede ser muy diversa: desde un
hallux valgus, o juanete, a un tailor bunion, o juanete de sastre, hasta múltiples
alteraciones, como pies cavos, planos, etc.
Estas molestias se van a ver incrementadas por:

a) Una disminución fisiológica de la almohadilla plantar grasa, que es donde

apoyan las cabezas metatarsales, siendo muy frecuente en el anciano.
b) Patologías sistémicas generalizadas que afectan al pie, como artrosis, artritis o
enfermedades arteriovenosas.

Estas sobrecargas se van a traducir en una hiperqueratosis en la zona de mayor

presión, con dolor generalizado en la zona metatarsal, que puede evolucionar hasta
convertirse en una úlcera.
Otro proceso álgico que a veces se confunde con una metatarsalgia es el neuroma de
Morton, pero su tipo de dolor eléctrico, intensidad y situación intermetatarsiana, casi
siempre en el tercer espacio, es suficiente para diferenciarlo.

20.2.2. Tolalgias

243
 Es un dolor en la zona plantar del talón, que incluso se irradia a la zona de la
aponeurosis plantar. Se manifiesta en el apoyo, al comenzar la marcha, siendo
insoportable y llevando al paciente a caminar con claudicación.
Este proceso álgico en el adulto se puede producir por varias causas, una de ellas en
el uso de un zapato inadecuado, con poco tacón, como es el caso de unas “zapatillas de
andar por casa”, con una suela flexible y delgada. También se incrementa, como se ha
comentado anteriormente, por la disminución de la grasa plantar, exponiendo las
prominencias óseas a un apoyo directo sin amortiguación.
Existen otras molestias que se producen en el talón, pero en su zona posterior, casi
siempre debido a la presión producida por la disposición anatómica del calcáneo o por el
refuerzo posterior del zapato.

20.2.3. Alteraciones digitales

Las alteraciones digitales más frecuentes en el anciano dependerán mucho de su

fórmula digital y el tipo de calzado utilizado habitualmente a lo largo de su vida, y de
enfermedades sistémicas, como la artritis.
Se puede encontrar, desde un primer dedo valgo con juanete, que sería la
deformidad más frecuente en la mujer anciana, que no sólo produce grandes molestias
cuando se halla inflamada la cápsula metatarsofalángica, sino que muchas veces la
paciente prefiere tener los pies feos, tema que hay que desmitificar: “unos pies no son
feos si son capaces de caminar”.
Lo más importante siempre es la funcionalidad del pie y no su estética.
El hallux valgus o juanete es una deformidad que sobrecarga a otros metatar- sianos
medios, produciendo dolor a nivel de las cabezas metatarsales.
Otras alteraciones que se encontrarán en los dedos son: dedos en garra, dedos en
mazo y dedos en martillo. Esta clasificación se realiza según la falange o falanges
afectadas en flexión. Por otro lado, tendríamos hallux extensus, que puede llegar a la
anquilosis, denominándose hallux rigidus.

244
 FIGURA 20.1. Hallux valgus. El 2.° dedo en martillo supraductus del 1.° con heloma dorsal en la articulación
interfalángica proximal.

20.3. Problemas dermatológicos del pie del anciano

Los signos más frecuentes de la piel del paciente que ha rebasado la edad madura
son la descamación, la sequedad y la atrofia. Las causas de estos fenómenos son muchas
y diversas, como por ejemplo:

– Alteraciones metabólicas y de la nutrición y malfuncionamiento en la síntesis de

queratina.
– Alteraciones de la hidratación de la capa córnea.
– Descenso de la actividad sebácea.

Como consecuencia de esto, se va ha producir una caída del vello, disminución de la

elasticidad de la piel, las uñas estarán engrosadas con estrías y quebradizas, habrá
múltiples cambios degenerativos y existirán alteraciones vasculares oclusivas que
producirán trastornos en la pigmentación y úlceras.
Las lesiones dermatológicas más comunes que por orden de frecuencia vamos a
encontrar en el pie geriátrico son: helomas e hiperqueratosis, sequedad, descamación,
micosis superficiales y úlceras.

20.3.1. Helomas e hiperqueratosis

Los helomas o callos son engrasamientos circunscritos de la capa córnea de la epidermis,

245
con varias masas densas, denominadas núcleos, que se desarrollan a costa de la capa
germinativa de Malphighi, penetrando incluso a dermis y llegando a veces a tejido óseo.
La hiperqueratosis o durezas son simples engrasamientos de la capa córnea de la
epidermis, que aparece bajo el aspecto de una lámina en la piel, y cuyo espesor varía
según el tiempo y la intensidad, siendo su parte central más gruesa.

FIGURA 20.2. Hiperqueratosis plantar en zona metatarsal, con deformidades de los dedos e hipertrofia de las
uñas.

Ambos, helomas e hiperqueratosis, se producen como consecuencia de

microtraumatismos repetidos o presiones intermitentes, bien por el uso de un calzado
incorrecto, bien por una patología estructural con alteraciones biomecánicas del pie.
El dolor es de intensidad variable, dependiendo de la localización de la lesión y la
evolución.
Los lugares donde se presentan con más frecuencia estas lesiones son:

1. En las caras interna y externa del quinto dedo, a consecuencia del calzado muy
estrecho y puntiagudo.
2. En el dorso del 2o, 3o, 4o, y 5o dedos, por tener los dedos en garra como
patología ya estructurada o porque se produzcan a consecuencia del calzado
muy corto, siendo más frecuente en el 2o dedo, por ser el más largo en la
mayoría de los casos.
3. En la planta del pie bajo las cabezas de los metatarsianos.

Todas estas lesiones pueden conducir a inflamación e infección si no se tratan

adecuadamente.

246
20.3.2. Sequedad y descamación

La sequedad y descamación de la piel, como consecuencia de una menor actividad

sebácea, va a ocasionar prurito en los ancianos; por tanto, el rascado que se produce va a
terminar frecuentemente en inflamación y heridas abiertas.
También, a consecuencia de estas alteraciones, se van a producir fisuras, siendo más
frecuentes en los talones y pudiendo ocasionar graves problemas, sobre todo cuando
existe, como en la mayoría de estos pacientes, una deficiente irrigación sanguínea del
talón, pudiéndose desencadenar a veces una infección bacteriana.

20.3.3. Hiperhidrosis y micosis

La hiperhidrosis o sudoración excesiva de los pies se asocia muchas veces con las
micosis y con otros procesos diversos del pie, que producirán, al mismo tiempo,
bromhidrosis o mal olor. Estas alteraciones se verán agravadas por malos hábitos
higiénicos o por una enfermedad metabólica.

20.3.4. Úlceras

Otra de las alteraciones en la piel del paciente geriátrico son las úlceras. Existen
diversas formas de ulceración del pie del anciano (cuadro 20.1).

CUADRO 20.1
Diferentes tipos de úlceras en el pie del anciano

247
 A causa de una presión intermitente también se pueden formar zonas hiper-
queratósicas y éstas pueden llegar a ulcerarse; siendo estas úlceras por presión. Cuando
aparece una lesión ulcerosa en el anciano, hay que hacer un buen estudio para saber cuál

248
es la causa sistémica.

20.4. Trastornos de las uñas en el anciano

La función principal de la uña es la de proteger la parte digital distal de traumatismos

y diferentes lesiones.
La mayoría de los trastornos de la placa ungueal se deben al envejecimiento y están
vinculados con traumatismos, alteraciones dermatológicas y enfermedades sistémicas.
Las deformidades más frecuentes de las uñas son la hipertrofia, producida muy
frecuentemente por infecciones fúngicas crónicas, y la onicocriptosis o uña encarnada
con infección secundaria, o no.
La onicocriptosis se produce por un corte incorrecto de la uña o una presión exterior
crónica (como el calzado); es aquel trastorno en el que los bordes de la uña penetran en
el tejido periungueal, produciendo una reacción inflamatoria, pudiendo terminar, en la
mayoría de los casos, en una infección bacteriana. Si no se llega a resolver mediante una
terapéutica adecuada, habrá que requerir un tratamiento quirúrgico, ya que en algunos
casos se puede presentar con un tejido granuloso periungueal ulcerativo.
El problema puede ser bastante grave cuando además exista una enfermedad
sistémica, como la diabetes o la arterioesclerosis, entonces se pueden producir muchas
complicaciones; un simple descuido del paciente puede llevar a una gangrena o incluso a
una amputación. Para evitar todo esto, se requiere un diagnóstico precoz y un
tratamiento correcto y personalizado, y así disminuirán las complicaciones más graves en
los pacientes ancianos.
La hipertrofia ungueal es el engrosamiento de la uña u onicocauxis, está relacionada
con el envejecimiento, alteraciones nutricionales, traumatismos repetidos, inflamación
local, infecciones locales, trastornos degenerativos, como el insuficiente aporte vascular
al lecho ungueal. Lo que le sucede a la uña es que se engrosa, se decolora, se despega
distalmente, lo que favorece aún más la presencia de detritus subungueales, ya que es
frecuente que exista onicomicosis.
A veces puede existir dolor por la presión que ejerce el calzado o a consecuencia de
algún traumatismo mínimo que va a producir una pequeña hemorragia subun- gueal,
advirtiéndose a través de la placa traslúcida de la uña como una mancha oscura y
dolorosa a la palpación.
En el paciente geriátrico que además tenga enfermedades sistémicas generalizadas,
como vasculopatías periféricas, se puede llegar a producir una necrosis por presión que
termine en una úlcera o gangrena.
Por todo ello se hace necesario que acuda periódicamente al podólogo, para que le
reduzca las uñas correctamente y recomiende el tratamiento antifúngico, si fuera
necesario, así como enseñarle una buena educación podológica respecto al cuidado e
higiene de los pies.

249
20.5. Vasculopatías periféricas en el anciano

Siempre se debe incluir en el examen clínico del anciano el estudio vascular de los
miembros inferiores, incidiendo fundamentalmente en:

– Coloración pálida de la piel, cianótica o con manchas.

– Ausencia de vello, brillante y atrófica.
– Existirá una hipotonía muscular y disminución de la temperatura cutánea, con
frialdad de la piel.
– Ausencia de pulsos.
– Aparición de úlceras en zonas de presión como en dedos y talones.
– Pueden presentarse gangrenas pequeñas y localizadas en forma de escara seca,
oscura, frecuente en dedos, o más extensas dependiendo del compromiso
vascular y la sobreinfección, pudiendo afectar a varios dedos incluso
extenderse por todo el pie hasta la pierna.

20.5.1. Arteriopotía en miembro inferior

Uno de los problemas más serios del envejecimiento sobre el pie es la disminución
del aporte sanguíneo. Va a existir un importante obstáculo vascular en los pies a
consecuencia de la arterioesclerosis a partir de los 65 años de edad; si además el paciente
geriátrico es diabético, la esclerosis, arteriolar está presente incluso cuando las arterias
pedia y tibial posterior son palpables. En estos pacientes, cualquier fisura en la piel es vía
de entrada de gérmenes, pudiendo provocar infecciones e incluso complicaciones más
graves.

A) Dolor
El síntoma principal en una arteriopatía en el miembro inferior es el dolor, que puede
ser de tres tipos:

1. Claudicación intermitente: Se presenta durante la marcha y obliga al paciente a

detenerse por un momento para que cese y comenzar de nuevo la
deambulación. Este dolor se experimenta en las pantorrillas y los pies.
2. Dolor continuo o de reposo: Se produce por un incremento de la isquemia; el
dolor llega a ser insoportable. En esta fase son frecuentes las úlceras y
necrosis.
3. Dolor repentino: Es aquel que se experimenta de forma aguda en uno de los
miembros y en pocos minutos se difumina. Hay que tener en cuenta que, si va
acompañado de frialdad, palidez, falta de pulsos e impotencia funcional, se
podrá estar ante una isquemia aguda grave de causa embolígena, siendo una
urgencia vascular periférica.

250
B) Otras manifestaciones clínicas
Son menos específicas:

– Parestesias.
– Ardor.
– Entumecimiento en los dedos.

20.5.2. Flebopatía en miembro inferior

Si, por el contrario, nos encontramos con una flebopatía en el miembro inferior del
anciano, los síntomas que orientan hacia una patología venosa son:

– Manchas hiperpigmentadas cutáneas.

– Tensión.
– Pesadez.
– Dolor en las piernas.
– Edema.
– Calambres nocturnos.

A veces, el cuadro clínico de una trombosis venosa profunda puede pasar

inadvertido por falta de signos o, por el contrario, síntomas más generalizados como
hipertermia, taquicardia y dolor espontáneo en los músculos de la pantorrilla si es en
venas profundas, al mismo tiempo edema blando en los tobillos y dorso del pie, por eso
es muy útil medir frecuentemente el diámetro de las piernas.
Nos encontraremos úlceras de localización en zona maleolar interna, varices y
dermatitis.

20.6. Neuropatía diabética en el anciano

La neuropatía diabética es una de las manifestaciones tardías de la diabetes mellitus.

Es muy frecuente en los ancianos diabéticos; una tercera parte de estos pacientes
desarrollan una neuropatía distal que afecta fundamentalmente a los nervios periféricos,
siendo la causa del 40% de las lesiones en el pie.
Esta polineuropatía distal y simétrica va a producir trastornos sensitivos superficiales
como dolor, parestesias y disminución al tacto y la temperatura; también sensitivos
profundos con cuadros de incoordinación, que pueden ir desde simples variaciones de la
marcha, alterando los puntos de apoyo, hasta cuadros incluso de ataxia.

251
 FIGURA 20.3. Píe diabético con artropatía. Hallux adductus valgus. Deformidades de los dedos, con área de
necrosis ungueal.

Se producen trastornos autónomos o vegetativos, con alteración en la sudoración y

humedad de la piel, así como trastornos motores, con paresias, hipotonía e hiporreflexia.
Por todas estas alteraciones, los diabéticos son propensos al desarrollo de úlceras
neurotróficas que suelen ser índoloras, y es posible que el paciente no advierta su
presencia. Son úlceras tróficas, crónicas, que se producen en la piel anestésica.
La causa se produce, sobre todo, por una presión excesiva y mal repartida. Son
frecuentes a nivel de la 1a y 5a articulación metatarsofalángica. Las complicaciones son
infecciones secundarias de la piel, hueso y articulaciones.
También es importante conocer otra complicación de la neuropatía diabética en el
anciano, como es la neuroartropatía de Charcot.
Es una artropatía que afecta a todas las articulaciones del pie, produciendo una
deformidad del mismo y adoptando el aspecto denominado “pie en balancín”.
En consecuencia de todo este proceso, la marcha se vuelve patológica por los
cambios estructurales del pie y haciendo que aparezcan nuevas zonas de apoyo,
aumentando la presión a nivel local, que puede desencadenar fácilmente en una
hiperqueratosis y de aquí a una úlcera.
El éxito del tratamiento en estos pacientes está en hacer una buena prevención, con
un buen reparto de las presiones del pie, mediante tratamientos ortopodológicos, para así
evitar las úlceras y gangrenas.
Se hace necesario, que al igual que el paciente diabético tiene un control endocrino
con su médico especialista, debe tenerlo también con su podólogo, para evitar todas las
graves complicaciones que acarrea su enfermedad y que inciden directamente en el pie.

20.7. Criterios de valoración del profesional de enfermería en el pie

252
 geriátrieo

En el cuadro 20.2 se hace referencia a los criterios en los que se debe basar el
profesional de enfermería y qué debe valorar para una buena actuación sobre los pies del
anciano.

CUADRO 20.2
Criterios de valoración del pie geriátrico

CRITERIOS VALORA
Estatura y
peso • Sobrepeso, estado nutricional.

Enfermedades
asociadas con • Diabetes mellitus, vasculares, fracturas y/o yatrogenias
repercusión quirúgicas.
en el pie
• Piel, olor, color, temperatura, humedad. Localización y
Aspecto del situación de Hiperqueratosis, callos, úlceras, y cicatrices,
pie indicando dedos zona plantar, dorsal, interdigital, zona
plantar y nivel, zona dorsal y nivel. Profusiones óseas,
articulares, edemas, enrojecimientos, deformidades.
Uñas • Aspecto, higiene, corte, color, rozaduras o lesiones.
• Movilidad articular, activa y pasiva, flexión y extensión
Movilidad del dorsal y plantar. Pronación, supinación, flexo-extensión de
pie los dedos.
• Vaolorando grados de movilidad, crepitación, molestias y/o
dolor.
Dolor • Localización y características, intensidad, tipo, irradiación,
1 duración, hora de aparición, factores que lo alivian.
• Fuerza de las extremidades, patologías asociadas como
Actividad poliomielitis, pie zambo congénito, amputaciones, y
yatrogenias.
• Tipo de marcha, alteraciones de la deambulación -estable o
Marcha inestabl-.
• Déficit sensorial, ceguera, retinopatía.
• Tiempo de tolerancia a caminar.
Hábitos • Capacidad para lavarse los pies y arreglarse las uñas,
aspecto, olor del pie, color y corte de las uñas, grados de

253
 humedad.
• Capacidad de calzarse, ponerse y quitarse las medias o
calcetines, y atarse los cordones.
Calzado • Tipo de calzado adecuado o inadecuado.
• Valorar deformidades, contornos, flexibilidad y estabilidad,
tipo de calcetín o media, valorar el calzado adecuado.
• Personas con las que convive.
• Capacidad de preparación, ayuda y recursos de que
Psicosociales dispone.
• Valorar actividad, perfil ocupacional, ocio, hábitos,
costumbres y creencias.
• Valorar estado psíquico, depresión, estrés y autoestima.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Según los criterios de valoración que figuran en el cuadro 20.2, se realizará el

diagnóstico de enfermería de acuerdo con la NANDA:

Diagnósticos de enfermería

Se pueden encontrar:
• Nutrición alterada por requerimiento superior a las necesidades, aumentando la
sobrecarga en los miembros inferiores, incidiendo más en los pies.
• Dolor agudo o crónico en el pie relacionado con alteraciones estructurales,
edemas y fracturas.
• Deterioro de la movilidad física con intolerancia a la actividad por impotencia
funcional.
• Autocuidados deficientes en la higiene, cuidados de los pies, calzado, medias o
calcetines.
• Deterioro de la integridad de la piel, lesión, riesgo de infección, alteración en la
integridad de los tejidos.

Plan de cuidados de enfermería

Atendíendo diagnóstico de enfermería y a los criterios de valoración del pie

geriátrico, el profesional de enfermería debe realizar un plan de cuidados específico para
cada paciente.
Seguidamente se expone un plan de cuidados generales, intentando englobar todos

254
los criterios valorados:

a) Se debe aconsejar al paciente que visite regularmente al pedólogo. Enseñarle la

importancia del ejercicio regular, para el movimiento y la función articular,
ayudándole a planificar actividades y ejercicios tanto pasivos como activos.
b) Favorecer una dieta equilibrada y ayudar al paciente a lograr y mantener un
peso corporal estable.
c) Indicarle el tipo de lavado y secado correcto para sus pies, valorando y
analizando los factores específicos que contribuyen al déficit y barreras para
un correcto autocuidado:

1. Debe evitar los baños de agua fría o caliente. Lo ideal es que la

temperatura del agua esté entre 30°C y 32°C. Si no se dispone de un
termómetro adecuado, hay que probarla con el codo.
2. Es imprescindible lavar los pies de forma diaria y hacer un secado
minucioso interdigital, proporcionándole equipos adaptados o ayuda
cuando existan barreras físicas.
d) Enseñar al paciente o familiares el corte correcto de las uñas:

1. La uña debe coincidir con el extremo distal del dedo.

2. Se deben recortar o limar las uñas de forma recta, sin cortar las esquinas
hacia abajo, ni cortar una V en la parte superior de la uña. Si las uñas
son muy gruesas, hay que limarlas después del baño de los pies.
3. Cuando existan patologías en las uñas, las debe tratar el podólogo.
e) Valorar junto al paciente las lesiones de sus pies: Helomas o callos, hiper-
queratosis o durezas, enrojecimientos o rodaduras, ampollas, cortes,
raspaduras, grietas entre los dedos u otras alteraciones dérmicas, indicando la
necesidad ríe acudir al podólogo para buscar la etiología y aplicar el
tratamiento adecuado:

1. No se debe cortar nunca los helomas o callos, ni rasparlos.

2. No se debe utilizar parches o preparados comerciales para los callos, ni
antisépticos fuertes.
3. Se deben inspeccionar los pies por lo menos dos veces por semana,
incluyendo, minuciosamente, las plantas de los pies, las uñas, los dedos y
de espacios interdigitales. Esto lo realizará el propio paciente, familiares o
personas que convivan con él, en una habitación que disponga de buena
iluminación, y comunicándole al personal sanitario cualquier hallazgo.
f) Aconsejarle sobre el tipo de calcetín, media o panty adecuado:

255
 1. Deben permitir la transpiración, intentando que sean tejidos naturales y
cambiarse a diario.
2. No deben oprimir los dedos llevándolos a la garra, “tan malo es un zapato
corto como una media elástica que presione los dedos”.
3. Los elásticos de sujeción se deben evitar, y si son necesarios, serán
anchos y nunca deben dejar una zona de presión en la piel.
4. Se evitarán las costuras sobresalientes en las zonas de prominencias
óseas, ya sea en dedos o talones.
5. No se llevará el calcetín, media o panty más largo de lo normal,
permitiendo que exista exceso de tela que produzcan arrugas y zonas de
roces; esto también ocurrirá cuando el calcetín no tenga una sujeción
adecuada a la pierna.
6. Si existen alteraciones digitales, se recomendará el uso de medias,
calcetines o pantys adecuados que dejarán la zona digital sin presiones.
g) Aconsejar el calzado adecuado que debe llevar:

1. Medida adecuada, tanto en longitud como en anchura. La parte más

ancha del zapato debe ser de dimensiones similares a la parte más ancha
del pie; se debe medir en carga, coincidiendo esta longitud con la parte
interna del calzado y no la longitud de la suela, dando siempre un margen
de 0,5 mm en longitud.
2. El zapato debe seguir el contorno natural del pie y adaptarse de forma
cómoda, pero no apretada. Si el individuo padece una deformidad, se
pueden necesitar hormas o zapatos especiales.
3. El tacón no debe superar los 3 cm para las mujeres y 2 cm en el hombre,
la parte del calzado que contiene los dedos debe ser redonda y alta para
que los dedos tengan espacio suficiente.
4. La suela debe tener el grosor adecuado y no permitir la pronosupinación,
pero sí el despegue y ser antideslizante.
5. La parte superior del calzado debe ser blanda y flexible, el revestimiento
tiene que ser suave y elástico, libre de costuras, ondulaciones y pliegues.
6. Los zapatos para uso común deben tener un contrafuerte firme que
mantenga el pie en posición correcta dentro del calzado.
7. El calzado debe quedar ajustado al pie, dando estabilidad, medíante
cordones dispuestos de forma cruzada para no provoca presión en el
dorso del pie, o en su defecto velero.
8. Los zapatos holgados o las zapatillas de lana sin sujeción no se deben
utilizar, y si se utilizan, será durante intervalos breves de tiempo y nunca
para caminar.
9. Todas las correcciones de los zapatos se deben realizar con un
asesoramiento profesional podológico.

256
257
 Parte IV
Cuidados de enfermería en los síndromes geriátricos y
otros problemas de salud

258
 21
Vértigo y síncope

Objetivos

• Describir las características del vértigo y del síncope.

• Señalar los tipos de codo proceso.
• Identificar las causas del vértigo y del síncope.
• Describir las posibles medidas que se deben tomar.
• Establecer los cuidados de enfermería específicos para estos trastornos.

21.1. Vértigo

El mareo es una queja común en el paciente anciano, más de un 80% lo ha

experimentado. Es un término utilizado por los pacientes para describir una sensación
displacentera de balance inseguro.
Lo más complejo es averiguar qué quiere dar a entender el paciente cuando habla de
“mareo”. Este concepto se puede clasificar en cuatro apartados:

a) Desvanecimiento: Sensación de aturdimiento o de amenaza de pérdida de

conciencia (presíncope). Estos síntomas aumentan en intensidad hasta que el
paciente pierde la conciencia. Este complejo sintomático es típicamente
episódico y es causado por una reducción transitoria de la perfusión cerebral.
b) Vértigo (del latín, vertere = girar): Los pacientes refieren una falsa sensación de
movimiento, cuentan que el medio que les rodea gira a su alrededor o que
ellos mismos giran alrededor de un medio estable. La sensación de
movimiento hacia delante, hacia atrás o hacia los lados también se incluye en
la definición. Se debe, habitualmente, a un trastorno en el sistema vestibular.
c) Sensaciones craneales diversas: Describe las sensaciones de mareo que no
corresponden a desvanecimiento o vértigo. Incluye el síndrome de
niperventilación, la hipoglucemia, la sintomatología somática de la depresión
clínica, etc. Estos pacientes van a tener una exploración neurológica y
vestibular normales.
d) Trastornos del equilibrio: Aparece en ancianos que sólo presentan sensación
de mareo al caminar, sin acompañarse de vértigo. Refieren sensación de

259
 inestabilidad y de caída inminente cuando están de pie o deambulando, y
mejora con el reposo. Las causas de este síndrome son numerosas y la
alteración se puede encontrar en uno o varios puntos del complejo sistema
requerido para mantener el balance en bipedestación y en deambulación.

21.1.1. Epidemiología

El mareo es la primera causa de consulta médica en mayores de 75 años. Los

cambios que ocurren con la edad en el neuroepitelio vestibular y en los diferentes
componentes del mecanismo de balance v equilibrio, explican en parte la alta prevalencia
en ancianos. En los EEUU se ha estimado que más de 12,5 millones de ancianos sufren
mareo suficientemente severo para empeorar la calidad de vida.

21.1.2. Morfología y función del sistema vestibular

El equilibrio es una función compleja en la que intervienen tres sistemas sensoriales:

el sistema visual, la sensibilidad propioceptiva músculo-esquelética y el sistema vestibular.
Las constantes referencias desde estos sistemas permiten la percepción del movimiento y
la programación de cambios posturales para mantener el equilibrio.
Es el sistema vestibular el encargado de detectar el movimiento corporal y
movimiento de la cabeza. Si se lesiona, aparecerán alteraciones perceptivas (vértigo),
oculomotoras (nistagmo), posturales (ataxia) y vegetativas (náuseas). Está formado por:

a) Sistema periférico: El vestíbulo es una cámara ósea en la parte posterior del

oído interno o laberinto. En él desembocan los tres conductos semicirculares
(colocados en los 3 planos del espacio). Dentro del vestíbulo hay dos
formaciones membranosas (utrículo y sáculo) con receptores sensoriales que
se estimulan por la gravedad, movimientos cefálicos y aceleraciones lineales.
Los conductos semicirculares detectan aceleraciones angulares.
Dentro del laberinto óseo hay un laberinto membranoso ocupado por
endolinfa, separado del óseo por la perilinfa.
Desde los receptores sensoriales salen neuronas bipolares que, en su
prolongación al sistema nervioso central, forman el nervio vestibular que,
junto al nervio auditivo, componen el VIII par, que discurre junto a! VII par
por el conducto auditivo interno hacia el tronco cerebral.
b) Sistema central: Los axones del nervio vestibular entran en el tronco del
encéfalo y se dirigen hacia cuatro núcleos vestibulares con múltiples
conexiones a cerebelo, núcleos óculomotores y sistema propioceptivo,
principalmente. De ahí las funciones del sistema vestibular en el
mantenimiento de la postura, el equilibrio, la estabilidad ocular y el tono

260
 muscular.

21.1.3. Etiología

Según su etiología, podemos hablar de vértigo central y periférico, simplificando un

poco. Las causas están descritas en el cuadro 21.1. Las diferencias en su presentación
clínica se exponen en el cuadro 21.2.
El nistagmo es un signo diferencial entre ambas entidades. Se define como un
movimiento periódico de los ojos en el que alternan una fase lenta y otra rápida
compensadora que vuelve el ojo a su posición inicial. Este último, el más visible, es el
que lo define.

CUADRO 21.1
Etiología del vértigo

CENTRAL PERIFÉRICO
• Infarto/hemorragia • Vértigo posicional benigno
• Infarto/hemorrogia encefálica • Neuronitis vestibular
• Tumores del ángulo pontocerebeloso • Laberintitis aguda
• Esclerosis múltiple • E. Meniere
• Epilepsia • Neurinoma del acústico
• Hiperventilación

CUADRO 21.2
Diferencias en la presentación clínica

Los vértig os más frecuentes en el anciano son:

261
 a) Vértigo posicional paroxístico: Representa el 10-30% de las causas de vértigo.
Los principales datos definitorios son:
– La posición inductora del vértigo es variable.
– La latericia de 3-40 segundos del comienzo.
– Fatigabilidad del vértigo cuando se repite, hay habituación.
– La intensidad del vértigo es elevada.

En esta enfermedad hay episodios de vértigo de corta duración que se

presenta con ciertos movimientos de la cabeza. Con mayor frecuencia es
idiopático (60%), pero también se relaciona con traumatismo craneoencefálico,
envejecimiento del oído, desprendimiento de fragmentos de otolitos que
estimulan los receptores neurosensoriales.

b) Toxicidad medicamentosa: Especialmente importante en el anciano, por la plu-

rifarmacia que sufre. Entre las causas destaca la toxicidad por aminoglucósidos
(7%), especialmente la gentamicina. Clínicamente, hay moderado desequilibrio
al caminar, sobre todo por la noche. Con menos frecuencia están involucrados
otros fármacos: antibióticos, diuréticos, salicilatos, etc.
c) Neuritis vestibular (5%). Vestibulopatía aguda: Aparece vértigo de comienzo
agudo o subagudo, que dura hasta 24 horas. Puede ocurrir en el seno de una
enfermedad vírica referida por el paciente en semanas previas. La afectación
vírica del oído interno se limita a la porción coclear (sordera súbita) y en otras
a la parte vestibular (neuritis vestibular), pero puede afectar a ambos.
d) Enfermedad de Meniere (4%): Consiste en crisis repetidas de vértigo,
acompañadas de acúfenos e hipoacusia progresiva. El sustrato histopatológico
es una distensión generalizada del laberinto membranoso.
e) Neurinoma del acústico: Es un tumor que provoca, habítualmente, síndrome
vestibular periférico, pero que, a veces, puede ser central, debido a extensión
tumoral. Se aloja próximo al VIII par, tronco y cerebelo. Produce pérdida de
la audición (hipoacusia) unilateral. El crecimiento del tumor origina otros
signos, dependiendo de las estructuras afectadas.
f) Síndromes vestibulares centrales: Son aquellos debidos a lesiones en el tronco
cerebral, cerebelo o cerebro. Los accidentes cerebrovasculares (ACV) y
acciítes isquémicos transitorios (TIA) fueron etiquetados como la principal
causa del vértigo, en un 7%. Cualquier entidad que lesione estas estructuras
originará una clínica de vértigo central, cuya diferencia más notoria con el
resto es la asociación con otras alteraciones centrales (pares craneales,
movimientos oculares, lenguaje, etc.).

21.1.4. Evaluación

262
 La anamnesis orientada tiene un valor fundamental a la hora de aclarar el origen del
proceso patológico. En un estudio realizado en Nuevo Méjico, sobre 177 pacientes
mayores de 50 años, se establece que la mayoría de causas del vértigo fueron
diagnosticadas con una completa anamnesis y exploración física, sin requerir extensas
pruebas de laboratorio. El permitir que el paciente describa lo que siente, sus
características, duración, etc., es esencial en el diagnóstico. La exploración física requiere
atención particular a los sistemas neurológico, vestibular, auditivo y cardiovascular. Casi
la mitad de los pacientes ancianos tenían varias enfermedades que contribuían a su
vértigo. Una etiología predomina habitualmente y causa disfunción del sistema vestibular,
cerebro o cerebelo.

A) Historia clínica
Los datos que se deben obtener son:

1. Presencia de dolor de cabeza.

2. ¿Es el primer episodio o es recurrente?
3. ¿Síntomas intermitentes o continuos?
4. Factores provocadores del vértigo.
5. Duración del vértigo.
6. Antecedentes personales.
7. Antecedentes de traumantismos.
8. Ingesta de alcohol o productos tóxicos.
9. Historia de audición.
10. Síntomas de lateralización.

Especial interés tienen las situaciones que lo provocan (movimientos de cabeza y

cuello, bipedestación, maniobras de Valsalva), carácter agudo o crónico del mareo (el
cuadro crónico va a favor de neoplasia, enfermedad desmielinizante o situaciones
psiquiátricas).

B) Exploración física
Cuando el origen es incierto pueden ser útiles las pruebas de provocación:

• Bipedestación. Maniobra de Valsalva: consiste en respirar contra la glotis

cerrada, con lo que aumenta la presión positiva intratorácica y disminuye el
retorno venoso.
• Maniobra de provocación de Nylen-Barany: se adoptan diferentes posiciones
de la cabeza extremas y se observa en cada una la presencia de nistagmo o
vértigo.
• Otros estudios: electroencefalograma (EEG), potenciales evocados, tomografía
axial computerizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN). Se

263
 realizarán dependiendo de la etiología sospechada.

21.1.5. Tratamiento

Debe ser, en primer lugar, etiológico e individualizado por procesos. En caso de

conseguirse el control, se recurrirá a tratamiento sintomático con reposo en cama,
antihistamínicos, anticolinérgicos o tranquilizantes tipo benzodiacepinas de vida media
corta. Cuando el vértigo persiste más de unos pocos días, se permite la deambulación
para facilitar los mecanismos compensadores centrales. El vértigo crónico de origen
laberíntico se puede tratar con un programa de ejercicio físico controlado, que facilite la
compensación del laberinto no afectado.

21.2. Síncope

Se define como la pérdida transitoria de conocimiento debido a disminución del flujo

cerebral; coexiste con pérdida de tono muscular de forma aguda, con rápida recuperación
sin secuelas. La incidencia del síncope aumenta de forma progresiva con la edad.
Pasados los 75 años, alcanza el 6% anual.

21.2.1. Tipos de síncope

Se pueden dividir en vasomotores, cardíacos, vasculocerebrales y psicógenos.

A) Vasomotor
• Síndrome vasovagal (lipotimia): Es el más frecuente en jóvenes, pero
infrecuente en ancianos. Se debe a vasodilatación y bradicardia refleja
inducida por estimulación de barorreceptores endocárdicos. Esta respuesta
parasimpática es reactiva a la contracción vigorosa del ventrículo izquierdo, de
origen simpático, sobre una cavidad cardíaca hipovolémica. Para
comprenderlo se puede dividir el fenómeno vasomotor en diferentes fases.
Hay un estímulo precipitante adrenérgico (dolor, hambre, estrés, …) que se
manifiesta como sudoración, palidez, náuseas, hiperventilación, visión
borrosa. Posteriormente, en una segunda fase, a expensas del sistema
parasimpático, hay vasodilatación periférica y progresiva bradicardia, que
acaba con hipotensión y síncope. Revierte al adoptar la posición de decúbito
con elevación de miembros inferiores.
• Hipotensión ortostática: Definida como la disminución de la tensión arterial de
20 mmHg en la sistólica o más de 10 mmHg en la diastólica, cuando se pasa
del decúbito a la bipedestación. Para detectarlo hay que tomar la tensión al

264
 paciente tumbado y en bipedestación tras 2 minutos. Son particularmente
frecuentes en los ancianos (por sensibilidad a fármacos, aumento de pérdida
líquida, disminución del reflejo de la sed, etc.). La hipotensión postpandrial se
relaciona con incapacidad de compensar el pool de sangre del lecho esplácnica
durante la digestión.
• Síndrome del seno carotídeo: Hay un reflejo carotídeo muy sensible, de tal
forma que cualquier estímulo que lo estire o comprima (masaje, corbatas
apretadas, afeitarse, movimientos) provoca síncope, por disminución de
frecuencia cardíaca (reflejo cardioinhibidor), disminución de la tensión arterial
(reflejo vasodepressor) o ambos.
• Otros: Síncope postmiccional, tras defecación (por maniobra de Valsaiva),
síncope tusígeno (habitual en pacientes EPOC, por disminución de precarga),
síncope deglutorio (en patología esofágica), o síncope de la neuralgia.

B) Cardíaco
• Mecánico-obstructivo: Es un síncope de esfuerzo, hay un impedimento
estructural para la salida de sangre desde el ventrículo izquierdo. Aparece en la
estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis mitral, etc.
• Arritmias (son la causa más frecuente): Tanto bradiarritmias como
taquiarritmias. Es debido a esclerosis del sistema de conducción, fármacos,
etc. El diagnóstico se realiza mediante electrocardiograma (ECG) o mediante
Holter (lectura electrocardiográfica de 24 horas). En este apartado son
frecuentes los bloqueos aurículo-ventriculares de 2o grado, bloqueos
completos (Stokes-Adams) y enfermedad del seno, en la que aparecen tanto
bradicardia como taquicardia. El síncope se produce, habitualmente, por
asistolia prolongada tras el cese brusco de una taquicardia supraventricular.
En estos dos últimos se requiere implantar marcapasos.

C) Síndrome vascular cerebral

Va acompañado de déficits neurológicos focales (vértigo, diplopia, etc.). La causa
más frecuente es el accidente isquémico cerebral transitorio (TIA) del territorio vértebro-
basilar. La pérdida de conciencia puede ser brusca, pero suele ser duradera y dejar
secuelas. Se produce en pacientes que presentan estenosis u oclusión ate- rosclerótica en
las arterias principales del cerebro.

D) Psicógeno
Por ansiedad e híperventilación (se produce vasoconstricción cerebral secundaria a
alcalosis respiratoria), crisis de pánico, depresión, trastorno por conversión.

265
21.2.2. Evaluación

La historia clínica llega al diagnóstico en un 50% de los casos. La exploración física

lo hace en otro 20%.

A) Historia clínica
Hay que responder a cuatro cuestiones fundamentales:

1. Causa precipitante: estrés emocional, dolor, defecación, bipedestación, etc.

2. Síntomas asociados: neurológicos, cardiovasculares, etc.
3. Posible medicación responsable: antihipertensivos, diuréticos, antiarrítmicos.
4. Duración de los síntomas: si duran más de 15 minutos, se debe pensar en TIA,
hipoglucemia, histeria, epilepsia. Si dura varios segundos, habrá que descartar
síncope del seno carotídeo, hipotensión postural, arritmias.

B) Examen físico
Se deben consignar constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria), signos cardiovasculares y neurológicos. En muchos pacientes
que no muestran síncopes espontáneos, se debe realizar reproducción de las crisis
mediante:

• Bipedestación: tomando la tensión arterial en bipedestación y decúbito.

• Masaje del seno carotídeo: es peligroso, debe estar monitorizado.
• Hiperventilación: reproduce la alcalosis respiratoria.
• Test de cama vasculante: con inclinación de la cabeza. Son útiles para el
diagnóstico de síndrome vasodepresor. Apenas se emplea en ancianos, ya que
esta etiología es infrecuente en ellos.

En estas pruebas lo válido no es la reproducción del síncope, sino la sintomatología

que aqueja el paciente, Otras pruebas, como el ECG, son fundamentales junto con la
anamnesis y la exploración física. A veces, el ECG no da información sobre la etiología
del síncope y debemos realizar un registro de 24 horas para descartar arritmias.
El resto de exploraciones persiguen un diagnóstico etiológico del síncope, en la
esfera cardíaca (ecocardiograma, estudio electrofisiológico, pruebas de esfuerzo, etc.),
neurológica (EEG, TAC, angiografía), metabólica (glucemia, iones, niveles de fármacos),
psiquiátrica, etc.

21.2.3. Tratamiento

266
 El principal es el etiológico, aunque debemos saber que después de todas las
exploraciones realizadas no encontraremos una causa justificante en casi un 50% de los
casos. Por ello, en el anciano nos interesa de igual manera la prevención de la morbi-
mortalidad asociada al síncope, especialmente por los traumatismos y fracturas
asociadas. Se deben corregir situaciones predisponentes y eliminar fármacos que puedan
contribuir. Es importante cubrir con superficie alfombrada bien fija, para evitar caídas, la
mayor parte de la casa, especialmente el trayecto entre la cama y el cuarto de baño, que
es donde se producen con más frecuencia los desvanecimientos.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería

• Potencial de lesión.
• Intolerancia potencial a la actividad.

Intervención de enfermería

• Administrar la medicación, según prescripción.

• Actuar de forma rápida y serena, si se presencia un episodio sincopal:
determinar presión arterial y pulso; situar al paciente en decúbito en camilla;
valorar posibles lesiones por caída; recoger información sobre las
circunstancias de presentación.
• Tranquilizar al paciente anciano y a sus familiares o cuídadores, informando
sobre la naturaleza, en general benigna, de estos trastornos (vértigo y
síncope).
• Instruir al paciente y a sus familiares o cuidadores sobre las medidas generales
a tomar ante las manifestaciones de los procesos.
• Instruir al paciente y a sus familiares o cuidadores sobre ejercicios específicos
para el vértigo posicional benigno.
• Procurar todas las medidas ambientales que eviten los riesgos de lesión.

267
 22
Alteraciones hidroelectrolíticas y de la
termorregulación

Objetivos

• Describir los mecanismos fisiológicos del control de la temperatura y de la regulación hidroelectrolítica.

• Identificar los tipos de deshidratación.
• Describir las manifestaciones clínicas de los trastornos hidroelectrolíticos y de la termorregulación.
• Establecer las estrategias de enfermería en el cuidado de ancianos con alteracinoes hidroelectrolíticas y
de la termorregulación.

22.1. Introducción

Con la edad, el organismo experimenta una serie de cambios que van a predisponerle
a padecer ciertas situaciones clínicas.
Se tratarán en este capítulo, las situaciones más frecuentes que aparecen en la vejez,
relacionadas con las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y con el control de la
temperatura corporal.

22.2. Alteraciones hidroelectrolíticas

El trastorno más frecuente que aparece en los ancianos es la deshidratación. Es el

estado en el que se produce una deplección de líquidos y electrolitos.

22.2.1. Tipos de deshidratación

Dependiendo de la proporción de líquidos y electrolitos que se pierden, se distinguen

tres tipos de deshidratación:

a) Deshidratación hipertónica: La pérdida de agua es mayor en relación a la de

electrolitos. Al haber una mayor concentración de electrolitos, se produce una

268
 situación de hipernatremia.
b) Deshidratación isotónica: La pérdida de ambos componentes es
aproximadamente igual.
c) Deshidratación hipotónica: En este caso, se produce una mayor caída de la
cantidad de electrolitos en relación con la cantidad de agua. Aparecerá un
cuadro de hiponatremia.

22.2.2. Causas de deshidratación

Entre las causas de la deshidratación, hay que diferenciar dos tipos de factores:

a) Factores predisponentes: Incluyen una serie de cambios fisiológicos que van a

aparecer con la edad:

• Disminución del agua corporal total: a los 20 años, el agua representa un

60% del volumen total, mientras que a los 80, desciende hasta un 40-
45%.
• Disminución de la masa y capacidad renal para reciclar agua filtrada por el
glomérulo.
• Dieta pobre en fibras, por lo que llega menos agua al colon acompañando a
esas fibras, y se rearbsorbe menos.
• Dificultad de adaptación a las demandas impuestas sobre el cuerpo por la
enfermedad o factores ambientales.

b) Factores causales: Se encuentran dos posibles situaciones:

• Disminución del aporte hídrico: se encuentra en ancianos con trastornos de

la movilidad, con la consiguiente dificultad para procurarse líquidos;
ancianos con alteraciones del nivel de conciencia (por ejemplo, en
tratamiento con sedantes, neurolépticos, etc.); ancianos con trastornos
cognitivos, alteraciones mecánicas en la deglución, adipsia, etc.
• Por aumento de las pérdidas: por la piel (heridas, úlceras, quemaduras), los
pulmones (ante una infección grave se produce fiebre, sudoración
intensa, taquipnea), vómitos y diarreas n piocesos renales.

22.2.3. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la deshidratación

Un anciano deshidratado puede presentar gran variedad de signos y síntomas,

algunos de ellos pueden ayudar a detectar la causa del proceso, y otros a establecer un
diagnóstico adecuado. Se pueden encontrar, entre otros:

269
 1. Síntomas gastrointestinales: sequedad de boca, disfagia, adipsia, lengua
agrietada, seca y arrugada; vómitos o diarreas.
2. Síntomas cutáneos: piel seca y caliente, pérdida de la turgencia cutánea, signo
del pliegue cutáneo, heridas o úlceras exudativas.
3. Alteraciones del nivel de conciencia.
4. Brusca pérdida de peso, inmovilidad
5. Aumento de la frecuencia respiratoria, pulso débil y rápido, cambios
ortostáticos de la tensión arterial.
6. Incontinencia, frecuencia urinaria, mayor cantidad de orina (por uso de
diuréticos).
7. Antecedentes de diabetes insípida, neumonía, infecciones urinarias o accidentes
vasculares cerebrales.

Se pueden realizar diversos estudios o pruebas diagnósticas para valorar el estado del
paciente:

• Bioquímica sanguínea: iones, urea, creatinina y BUN, para determinar la

osmolaridad sérica.
• Hemograma: el hematocrito y la hemoglobina van a estar aumentados.
• Determinación del sodio en orina para saber si la pérdida es renal (mayor de 20
meq/l) o extrarrenal (menor de 10 meq/l).

22.2.4. Tratamiento de la deshidrataclón

El tratamiento consiste básicamente en una reposición hidroelectrolítica, de acuerdo

a las pérdidas sufridas. Esta reposición debe hacerse lentamente, con el fin de evitar una
sobrecarga hídrica, y la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca o edema agudo
de pulmón, situación frecuente en los ancianos.
Durante todo el proceso, es fundamental la actuación de enfermería, encaminada a
prevenir, si es posible, o a restaurar y conservar el equilibrio hidroelectrolítico, así como
a prevenir las posibles complicaciones, como el shock hipovolémico, la infección y, sobre
todo, las lesiones de la piel, como las úlceras por presión.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería

• Déficit de volumen de líquido relacionado con menor ingestión o aumento de

270
 pérdidas.
• Estreñimiento relacionado con déficit de líquidos.

Intervención de enfermería

1. Controlar presión arterial y pulso para detectar precozmente signos de

hipovolemia.
2. Controlar temperatura y variaciones del peso corporal del anciano y diuresis.
3. Fomentar la ingestión de líquidos, si está consciente.
4. Proporcionar líquidos en forma de zumos u otras presentaciones que resulten
agradables y apetecibles al anciano
5. Administrar fluidos intravenosos, según prescripción.
6. Realizar un balance de líquidos adecuados.
7. Para la sequedad bucal, recomendar los remedios utilizados en la xerostomía
(véase capítulo 18).
– Estimular una correcta higiene bucal.
– Proporcionar dieta rica en fibra para prevenir el estreñimiento.
– Educación sanitaria al anciano y a sus famílares o cuidadores para resaltar
la necesidad de una correcta hidratación y las manifestaciones precoces
del déficit de líquidos.

22.3. Alteraciones de la termorregulacíón

En situaciones normales, la temperatura corporal humana se mantiene dentro de

unos límites muy estrechos, oscilando entre 36°C y 38°C, dependiendo de la edad, sexo,
nivel de actividad, estado de salud, metabolismo basal del individuo, así como del
entorno medio ambiental y de la hora del día.
Existe un control a nivel central, localizado en el hipotálamo, y relacionado a nivel
periférico con receptores térmicos que se ubican en la piel y el tracto gastrointestinal
superior. Estos receptores, junto a sustancias químicas, hormonas y fármacos, envían
estímulos aferentes al hipotálamo posterior, que promueve una estimulación simpática
inductora de vasoconstricción, para conservar el calor. A su vez, el hipotálamo posterior
envía estímulos inhibidores al hipotálamo anterior, donde se localiza el centro de pérdida
de calor.
Estas acciones del hipotálamo posterior cesarán cuando los receptores térmicos no
envíen más estímulos aferentes. En situaciones de aumento de la temperatura, lo que se
estimulará será el hipotálamo anterior, con el fin de perder calor y mantener constante la
temperatura corporal del individuo.

271
23.3.1. Mecanismos termorreguladores

Junto al control del hipotálamo, existen otra serie de mecanismos que ayudan al
organismo a regular la temperatura corporal:

a) Mecanismos productores de calor:

– Metabolismo: en su regulación intervienen las hormonas tiroideas y la

musculatura esquelética, que representa aproximadamente el 50% de la
masa corporal y proporciona en reposo un 20% del calor corporal.
Durante el ejercicio, esta cantidad se multiplica por diez.
– Radiaciones.
– Ingestión de alimentos y bebidas calientes.
– Temperatura ambiental.

b) Mecanismos facilitadores de la pérdida de calor:

– Radiación.
– Conducción.
– Convección.
– Evaporación.

c) Mecanismos moderadores: Se relacionan con la capacidad intelectiva del

anciano y su capacidad para adaptarse a las distintas situaciones de frío y
calor.

Cabe recordar que, dependiendo de la zona en la que se mide la temperatura

corporal, van a existir diferencias: en la boca y en la axila, la temperatura varía de 36 a
37,2°C, y está influida por factores medioambientales. Si, por el contrario, la medimos en
el recto, la temperatura será, aproximadamente, 0,5°C mayor, ya que está influida por el
metabolismo bacteriano del colon y por el retorno venoso de los miembros inferiores.

22.3.2. Hipotermia

Es una situación en la que la temperatura corporal cae por debajo de los límites
normales, generalmente, 36°C vía rectal.

A) Causas de hipotermia
Las causas de hipotermia son múltiples y variadas. Algunas se relacionan con

272
cambios y factores fisiológicos asociados al envejecimiento, como son:

– Diminución del tejido subcutáneo y de la masa muscular que van a reducir el

poder de aislamiento de la piel.
– Diminución de la actividad física.
– Atrofia de las glándulas sudoríparas.
– Disminución de la circulación cutánea, sobre todo en brazos y piernas, como
respuesta a la disminución del gasto cardíaco.

Otros factores que se atribuyen a la dificultad del anciano para mantener una
temperatura corporal normal son la reducción del metabolismo basal, las alteraciones de
la respuesta del escalofrío, la menor sensación de frío, y la dificultad en la adaptación a
cambios bruscos de temperatura. También provocan hipotermia en los ancianos las
exposiciones prolongadas al frío, la malnutrición, una indumentaria inadecuada,
enfermedades asociadas, tanto metabólicas (hipoglucemia) como hormonales
(hipotiroidismo), fármacos que inhiben la aparición de escalofríos y producen
vasodilatación periférica (alcohol, psicofármacos, barbitúricos, antitérmicos, etc.).
No se debe olvidar que una sepsis también puede desencadenar un cuadro de
hipotermia en el anciano.

B) Manifestaciones clínicas y diagnóstico

En la exploración física se pueden encontrar muchos datos indicadores de una
situación de hipotermia:

1. Alteraciones neurológicas en grado variable.

Lo primero que suele aparecer es disartria y trastorno de la comprensión del
lenguaje. Esta situación puede empeorar hasta llegar al orna.
2. Hipoglucemia. Al aumentar el consumo de energía para producir calor.
3. Anormalidades ventilatorias e infecciones del aparato respiratorio.
4. Insuficiencia renal aguda de intensidad variable, ya que se produce una lesión
isquémica renal con disminución del flujo y defecto de la función tubular.
5. Disminución de la motilidad intestinal y de la función hepática; hemorragias
ingestivas favorecidas por alteraciones de la síntesís de prostaglandinas y por
alteración del umbral de activación de los mecanismos de homeostasis.
6. Trobocitopenia, por secuestro esplénico.
7. En el sistema cardiovascular: Bradicardia, disminución del gasto cardíaco,
flutter y fibrilación auricular o ventricular. Un signo patognomónico de la
hipotermia es la aparición en el electrocardiograma de la onda J de Osborn
(figura 22.1).

273
 FIGURA 22.1. Onda J de Osborn.

En la figura 22.2 se representan esquemáticamente las manifestaciones clínicas en

relación con la variación de la temperatura.

274
Fuente: Adaptado de Matz, R. 1986.

FIGURA 22.2. Grados de hipotermia y efectos asociados.

275
 El diagnóstico se establece determinando la temperatura corporal con termómetros
de amplia escala, realizando anamnesis detallada, si la situación del paciente lo permite, y
mediante pruebas diagnósticas, como análisis de sangre (hipoglucemia, déficit de
hormonas tiroideas), Rx de tórax (infiltrados neumónicos, edema agudo de pulmón), y de
abdomen (dilatación gástrica).

C) Tratamiento de la hipotermia
La hipotermia requiere un tratamiento de urgencia, que consiste en:

• Medidas generales:

– Vía aérea permeable.

– Monitorización de constantes vitales.
– Sueroterapia.

• Recalentamiento:

– Superficial: se realiza en situaciones leves y se utilizan habitaciones

calientes, mantas, mantas eléctricas, etc.
– Central: en hipotermias moderadas y severas. Se realiza diálisis peritoneal,
hemodiálisis, irrigación gástrica y colónica, etc.

Siempre se debe mantener al anciano en decúbito supino y movilizarle lo menos

posible, para evitar la aparición de fibrilación ventricular e hipotensión ortostática y no se
deben administrar líquidos calientes, pues origina vasodilatación periférica y desciende
aún más la tensión arterial.

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de enfermería

• Hipotermia.
Intervención de enfermería

1. Comprobar cada hora la temperatura rectal y valorar su evolución.

2. Control de constantes (presión arterial y frecuencia cardíaca) para prevenir el
shock.

276
 3. Evitar las técnicas de recalentamiento rápido (mantas eléctricas o baños de agua
caliente) para prevenir la vasodilatación cutánea y la disminución de la presión
arterial.
4. Calentar lentamente al anciano con métodos sencillos que no produzcan vasodi
ratación excesiva (arropar con mantas, ejercidos pasivos, tamperatura
ambiental caliente, etc.).
5. Administrar medicación según prescripción.
6. Controlar la administración de fármacos que puedan producir hipotermia.
7. Educación sanitaria para enseñar al paciente y a sus familiares o cuidadores la
ropa más adecuada para el anciano, los fármacos y bebidas a restringir o
evitar, y las medidas a realizar ante una exposición al frío.

22.3.2. Hipertermia

Es una situación en la que la temperatura corporal está aumentada por desequilibrio

entre los mecanismos de producción y pérdida de calor.
La hipertermia se diferencia de la fiebre en que ésta consiste en un aumento de la
temperatura mediado por la acción de diversas sustancias que van a activar la liberación
de interleucina-1 que estimula el área preóptica del hipotálamo -centro de la regulación
de la temperatura–, con el consiguiente aumento de la misma, y activa el sistema
inmunitario con estímulo de los neutrófilos en médula ósea y favorece la proteolisis
muscular.
Se puede observar por qué la fiebre se considera como un mecanismo de defensa,
tanto por la acción de la interleucina-1, como por los efectos que produce un aumento
de la temperatura. Estos efectos son, entre otros, estimular la producción de anticuerpos
y evitar el desarrollo de algunos antígenos que se forman en rangos muy estrechos de
temperatura.

A) Causas de hipertermia
Entre las causas de hipetermia se encuentran los golpes de calor, las alteraciones del
centro termorregulador (hemorragias, cerebrales, encefalitis) y las situaciones que
disminuyen la pérdida de calor (alteraciones cutáneas que disminuyen la producción de
sudor, deshidratació, insuficiencia cardíaca etc.). La cantidad de calor que llega a la piel
desde los tejidos profundos depende del flujo sanguíneo. Con la vasodilatación la sangre
caliente se acumula en la piel. Por el contrario, si se produce vasoconstricción, el calor se
mantiene en la región central del cuerpo. En un anciano con insuficiencia cardíaca, el
corazón es insuficiente para mantener el gasto y la perfusión tisular. El flujo sanguíneo no
alcanza las zonas más periféricas y se produce además una redistribución del flujo,

277
manteniéndose por ello el calor en las zonas centrales. Otras situaciones que pueden
producir hipertermia son aquellas en las que aumenta la producción de calor (síndromes
febriles, consumo de ciertos fármacos, etc.).

B) Manifestaciones clínicas
Los hallazgos más significativos en un anciano con hipertermia son:

1. Temperatura superior a 40°C axilar.

2. Alteraciones del sistema nervioso central: náuseas, vómitos, cefaleas, pérdida
de conocimiento.
3. Dificultad respiratoria, anhidrosis.

Las manifestaciones clínicas se deben a la toxicidad celular, por la elevada

temperatura: disminuye la actividad mitocondrial, hasta que llega al cese de la misma y la
muerte celular.

C) Tratamiento de la hipertermia
El tratamiento de la hipertermia comprende:

• Medidas generales:

– Vía aérea permeable.

– Monitorización de constantes.
– Sueroterapia.

• Enfriamiento: con mantas de hipotermia, diálisis peritoneal con líquidos

helados, etc.

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de enfermería

•Hipertermia.

Intervención de enfermería

1. Administrar medicación y otras medidas según prescripción.

278
2. Vigilar la aparición de complicaciones como insuficiencia cardíaca, arritmias,
crisis convulsivas, shock, etc.
3. Vigilar un nuevo episodio de aumento de temperatura (es frecuente que
aparezca).
4. Controlar la temperatura cada hora.
5. Monitorización de constantes, con especial atención durante el enfriamiento.
6. Educación sanitaria como prevención: enseñar la conducta a seguir en
situaciones de calor y establecer una mayor vigilancia a los ancianos más
susceptibles.

279
 23
Incontinencias

Objetivos

• Describir los tipos de incontinencias.

• Señalar las causas determinantes de incontinencias.
• Describir las repercusiones de las incontinencias.
• Establecer planes de cuidados en incontinencias.

23.1. Introducción

Uno de los problemas más frecuentes en el anciano es la incontinencia. En este

capítulo se expondrán los conceptos más elementales que faciliten la comprensión de este
síndrome geriátrico y un esquema sencillo de actuación.
Inicialmente, se estudiará la incontinencia urinaria, para pasar, a continuación, a
tratar la incontinencia fecal.

23.2. Incontinencia urinaria

Según la Sociedad Internacional de Continencia, se considera la incontinencia

urinaria como “la pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o
social, y que se puede demostrar objetivamente”.

23.2.1. Fisiología de la micción

A partir de los 3-5 años se considera que el niño debe ser capaz de contener la orina,
lo cual supone una maduración del sistema nervioso y una integridad del aparato urinario.
La orina se forma constantemente y se va almacenando en la vejiga, gracias a las
propiedades de ésta y a la existencia de unos mecanismos que permiten el mantenimiento
de la orina en su interior (cuello vesical, esfínteres uretrales). En condiciones normales, la
vejiga puede acumular unos 300-400 ml de orina, sin que se aprecie la necesidad de

280
vaciarla. Una vez que se percibe el deseo miccional, debe existir una brusca y completa
relajación de la musculatura uretral junto con una contracción del músculo detrasor,
permitiendo la micción en el lugar y momento adecuados.

23.2.2. Epidemiología

Es difícil calcular con exactitud la prevalencia de este problema urinario en nuestro

país, ya que no existen estudios epidemiológicos que la valoren concretamente. No
obstante, extrapolando los datos de otros países, estimamos que aproximadamente un 10-
15% de los sujetos mayores de 65 años y que viven en sus domicilios, van a sufrir
incontinencia urinaria.
Cuando se estudia la prevalencia de este problema en las Unidades de Agudos de los
Servicios de Geriatría o en los Servicios Médicos de los Hospitales Generales se eleva
hasta el 30-35% de los pacientes mayores de 65 años, alcanzando su máxima prevalencia
en las Unidades de Larga Estancia u Hospitales de enfermos crónicos donde afecta a más
del 50% de los pacientes ingresados.
Como se puede comprobar, la prevalencia de la incontinencia urinaria varía en
relación con el nivel asistencial considerado, y la razón fundamental de esta prevalencia
diferente se debe al grado de incapacidad, tanto físico como mental, de los pacientes y no
a la edad.

23.2.3. Repercusiones

El hecho de padecer incontinencia urinaria conllevará una [Link] problemas

añadidos, que en la gran mayoría de los casos deterioran la calidad de vida del anciano.
Actualmente está suficientemente demostrado que la incontinencia urinaria es un
problema incapacitante.
Las principales repercusiones de la incontinencia urinaria son:

• Médicas: Infecciones urinarias, úlceras perineales, caídas.

• Afectivas: Pérdida de autoestima, ansiedad, depresión.
• Sociales: Aislamiento, mayor necesidad de recursos, mayor necesidad de
apoyo familiar.
• Económicas: Elevado coste de las complicaciones y de las medidas paliativas
(pañales, colectores, sondas).

23.2.4. Influencia del envejecimiento sobre la continencia

El envejecimiento fisiológico no va a condicionar una pérdida de la continencia

281
urinaria, aunque es indudable que con el paso de los años se producen una serie de
cambios anatómicos y funcionales en nuestro organismo (SNC, tracto urinario inferior,
próstata en el varón, vagina en la mujer) que pueden favorecer en algunos sujetos la
aparición de incontinencia urinaria.
A nivel neurológico se alterará el SNC y la inervación tanto simpática como
parasimpática. En el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) destacan la disminución del
flujo y de la capacidad vesical, una menor acomodación uretral y vesical, una presión del
cierre uretral disminuida y un aumento del residuo vesical postmiccional.
Los principales factores que más directamente se relacionan con la pérdida de la
continencia urinaria en el anciano serán la pluripatología y la utilización de polifarmacia,
así como la situación funcional, tanto física como y mental.
Los principales factores generales que condicionan una elevada prevalencia de
incontinencia urinaria en el anciano son los siguientes:

• Patología neurológica: Deterioro cognitivo, enfermedad cerebrovascular,

Parkinson, hidrocefalia, tumores.
• Deterioro de la movilidad: Patología osteoartícular, fractura de cadera,
Parkinson, secuelas de ACV.
• Fármacos: Diuréticos, psicofármacos, calcioantagonistas, anticolinérgicos,
adrenérgicos.

23.2.5. Formas de presentación clínica

Actualmente se considera que la incontinencia urinaria es un síntoma que pone en

evidencia una alteración anatómica o en la dinámica del tracto urinario inferior.
Clínicamente se contemplan dos formas distintas:

a) Urgencia-incontinencia: Ocurre cuando el paciente nota una necesidad

imperiosa de orinar (“urgencia miccional”) y no le da tiempo para alcanzar el
retrete.
b) Incontinencia de esfuerzo: Aparece cuando la presión uretral es insuficiente
para mantener la orina en la vejiga y se suele presentar en las situaciones en
que aumenta la presión intraabdominal (risa, tos, estornudos, ejercicios).

En ocasiones, pueden existir las dos presentaciones asociadas.

No se ha podido establecer una correlación clara entre la forma de presentación y el
tipo de incontinencia, relacionándose más la urgencia incontinencia con los procesos
irritativos (inestabilidad vesical) u obstructivos (hipertrofia prostática) y la incontinencia
de esfuerzo con la patología esfinteriana, si bien estas asociaciones no están del todo
demostradas.

282
23.2.6. Evaluación

La pérdida de la continencia urinaria puede tener su origen en la alteración de alguno

de los requisitos básicos para mantener la continencia:

– Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior.

– Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior.
– Suficiente movilidad y destreza para acceder al baño.
– Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional.
– Motivación para ser continente.
– Ausencia de barreras arquitectónicas.

Para conocer el origen de la incontinencia urinaria se recomienda la confección de

una historia médica, en la que se incluye el repaso sistemático de la medicación
utilizada, la valoración funcional física (movilidad) y mental (deterioro cognitivo), así
como la investigación de la gravedad de este síntoma y sus factores precipitantes, para lo
cual puede sernos muy útil la hoja de registro miccional tanto a nivel ambulatorio como
hospitalario (cuadros 23.1 y 23.2).

CUADRO 23.1
Hoja ambulatoria de registro vesical

283
 CUADRO 23.2
Hoja hospitalaria de registro vesical

284
285
 La exploración física irá dirigida a descartar patología neurológica (motora o
sensitiva) que pueda alterar el control de la micción, así como a valorar los cambios en la
vagina y en la próstata. Sistemáticamente se debe medir el residuo vesical postmiccional,
considerando como patológico un volumen ≥ 100 ml, ya que directamente apoya la
existencia de una obstrucción al tracto de salida o una arreflexia vesical.
De forma complementaria se debe solicitar un estudio analítico de sangre (glucosa,
iones, función renal) y de orina (sedimento y cultivo). Sobre la base de los hallazgos
exploratorios o analíticos es posible ampliar el estudio con una ecografía abdominal o
transrectal, una valoración ginecológica, o una valoración urológica.
Entre las exploraciones complementarias destaca la urodinamia, ya que permite
conocer el mecanismo productor de la incontinencia y proponer así el tratamiento
etiológico. Las indicaciones aceptadas actualmente para la realización de un estudio
urodinámico en el anciano con incontinencia urinaria son:

– No descubrir una causa transitoria.

– Residuo vesical postmiccional aumentado.
– Fracaso del tratamiento empírico.
– Previo a la cirugía urológica.

23.2.7. Clasificación de la incontinencia urinaria

Según los diferentes procesos productores de incontinencia, podemos establecer dos

grupos:

a) Incontinencia transitoria: Pueden existir una serie de causas físicas, psíquicas

o analíticas que justifiquen la aparición de incontinencia urinaria de una forma
transitoria, considerándose la alteración del tracto urinario inferior o de su
dinámica como funcional, sin que se hayan podido demostrar lesiones
estructurales.
Aproximadamente las tres cuartas partes de los ancianos que padecen
incontinencia durante el ingreso hospitalario presentan una causa tratable. Las
principales causas transitorias son:

• Estado confusional agudo.

• Infección urinaria sintomática.
• Fármacos (diuréticos, psicofármacos, anticolinérgicos, calcioantagonistas).
• Impactación fecal.
• Alteraciones metabólicas (hiperglucemia, hipercalcemia, hipokaliemia).
• Vaginitis atrófica.
• Inmovilidad.
• Alteraciones psicológicas.

286
 b) Incontinencia establecida: En estos casos ya existirían alteraciones
estructurales que condicionen la incontinencia urinaria, y se debe pensar en
ella cuando no se descubre ningún factor responsable de la misma, o si no
existe respuesta al tratamiento inicial en el plazo máximo de cuatro semanas.
Por tanto, las causas de la incontinencia establecida son:

• Inestabilidad vesical.
• Incontinencia de estrés.
• Incontinencia por rebosamiento.
• Obstrucción al tracto de salida.
• Arreflexia vesical.
• Incontinencia funcional.

23.2.8. Tratamiento

El principio general en el tratamiento del anciano con incontinencia urinaria no es

exclusivamente la curación, si no intentar mejorar este problema, prevenir las
complicaciones y proporcionar bienestar en todos los casos.
Actualmente se considera que con las diferentes opciones terapéuticas es posible
recuperar la continencia urinaria en un porcentaje próximo al 40-50%, mejorando la
sintomatología urinaria y disminuyendo la severidad de la incontinencia en un 20-30% de
los casos.
En el esquema terapéutico de la incontinencia “establecida” (las causas transitorias
tendrán su tratamiento específico), se incluyen diversos aspectos, los cuales no son
excluyentes, sino que se pueden complementar.

A) Medidas generales
• Reentrenamiento vesical: Se trata de readquirir el hábito miccional, vaciando la
vejiga antes de percibir el deseo miccional, estableciendo individualmente y en
base al propio horario miccional, la periodicidad de las micciones, intentando
evitar así los episodios de urgencia-incontinencia. Para establecer el
reentrenamiento es muy válida la hoja de registro miccional.
• Ejercicios de la musculatura pélvica: En pacientes con incontinencia de
esfuerzo se debe recomendar la realización de ejercicios para reforzar la
musculatura pélvica, instruyendo al paciente para que efectúe entre 80 y 100
contracciones diarias del suelo pélvico.
• Medidas higiénico-dietéticas: Se recomienda reducir el consumo de
sustancias excitantes (alcohol, café, té), ya que pueden precipitar episodios de
urgencia miccional con algún escape involuntario.
• Medidas de apoyo, como asegurar que todos los ancianos tengan a su alcance
una cuña o botella para orinar, procurando que el acceso a los retréteres sea

287
 fácil y resulte cómodo.
• Medidas paliativas: A los pacientes con incontinencia se les debe intentar
mantener secos y limpios, para evitar así la aparición de úlceras por presión.
Puede ser conveniente utilizar los pañales absorbentes para minimizar las
repercusiones de este problema. En los varones sin obstrucción al tracto de
salida, se puede recurrir a la colocación de un colector externo.

B) Inestabilidad vesical
• Fármacos: Se han utilizado múltiples y diferentes fármacos para suprimir las
contracciones involuntarias del detrusor. Los fármacos que en estudios
controlados han mostrado su eficacia, han sido la oxibutinina (acción mixta:
anti- colinérgica y relajante muscular; dosis recomendada 2,5 mg/8 horas), la
imipramina (antidepresivo tricíclico con acción agonista alfa adrenérgico y
anti- colinérgica; dosis 10 mg/12-8 horas), proponiéndose también que la
doxepi- na (antidepresivo mixto, con cierta acción anticolinérgica; dosis 25-50
mg/día) y el flavoxato (relajante muscular) puedan ser útiles.
• Estimulación eléctrica: Mediante la administración de corriente farádica o
interferencial se pretende relajar la vejiga y recuperar el control de la micción.

C) Incontinencia de estrés
• Cirugía: Se considera el tratamiento de elección, logrando así la fijación de la
musculatura pélvica y la recuperación del mecanismo fisiológico de
continencia. Existen diversas técnicas, destacando, por su seguridad y buenos
resultados, la de “Marshall-Marchetti”.
• Fármacos: Como alternativa a la cirugía se han utilizado la fenilpropanolamina
(agonista alfa adrenérgico) o la imipramina, bien solos o asociados con
estrógenos para mejorar las alteraciones locales provocadas por el
hipoestrogenismo.
• Conos vaginales: Mediante un sistema de conos con el mismo tamaño, pero
con pesos diferentes, se pretende reforzar la musculatura pélvica.
• Estimulación eléctrica: En este tipo de incontinencia, la corriente eléctrica se
utiliza para aumentar la resistencia de la musculatura pélvica y recuperar la
función de soporte de estas estructuras.

D) Incontinencia por rebosamiento

• Obstrucción: Se debe plantear una corrección quirúrgica de la obstrucción
(hiperplasia prostática, estenosis uretral).
• Arreflexia vesical: En este caso, la técnica de elección es el cateterismo vesical
intermitente, recurriendo sólo al cateterismo permanente, cuando la situación
funcional del paciente o bien la falta de apoyo familiar o social, impidan la

288
 realización de esta técnica.

23.3. Incontinencia fecal

La incontinencia fecal se define como “la pérdida involuntaria de heces,

independientemente de la frecuencia o severidad”.
Las repercusiones que conlleva la incontinencia fecal son similares a las descritas
para la incontinencia urinaria, al condicionar tanto problemas médicos como psicológicos
y/o socioeconómicos.

23.3.1. Epidemiología

Al igual que en la incontinencia de orina, resulta difícil precisar la prevalencia de la

incontinencia fecal, porque la gran mayoría de ancianos que la padecen no consultan por
este problema. No obstante, se estima que sobre un 10-15% de los ancianos que viven
en sus domicilios padecen este problema, incrementándose de forma significativa en caso
de incapacidad física o mental (residencias, hospitales).

23.3.2. Requisitos para mantener la continencia anal

La continencia anal se basa en la integridad de dos funciones básicas: por una parte,
de la diferenciación entre sólido, líquido y/o gas, lo cual depende de las terminaciones
nerviosas del canal anal, y por otra parte, de la posibilidad para retrasar la evacuación
hasta que ésta se pueda realizar en el momento y lugar conveniente, lo cual va a
depender fundamentalmente de los músculos pélvicos, del ángulo recto-anal y de los
esfínteres anales. Además de estos requisitos “locales”, son necesarias otra serie de
condiciones generales (integridad sistema nervioso, nivel conciencia, movilidad, etc) para
que la continencia anal se mantenga. En este sentido, la pérdida de la continencia anal no
se puede relacionar directamente con la edad del anciano, sino que se asocia a las
enfermedades que padece ese sujeto.
Por consiguiente, los principales requisitos son:

– Integridad del intestino grueso.

– Sensibilidad perianal conservada.
– Suficiente movilidad y destreza.
– Suficiente nivel de conciencia.
– Suficiente capacidad mental.
– Motivación para ser continente.
– Ausencia de barreras arquitectónicas.

289
23.3.3. Causas de incontinencia fecal

En el anciano se distinguen cuatro grupos de causas de incontinencia fecal:

a) Estasis fecal e impactación fecal: Es la más común en ancianos con

incapacidad física o psíquica, relacionándose casi siempre con situaciones de
inmovilidad.
b) Pérdida del mecanismo normal de continencia:

– Lesión neuromuscular local.

– Patología neurológica central (ACV, demencia, Parkinson).
– Cirugía previa ginecológica o anal que haya podido lesionar los
mecanismos de continencia.

c) Problemas que desbordan el mecanismo normal de continencia, como diarrea

aguda o dificultad para acceder al baño.
d) Problemas psicológicos o conductuales:

– Depresión grave.
– Alteraciones psicológicas.
– Demencia.

23.3.4. Evaluación

Es importante recoger en la historia general una serie de aspectos clínicos, como

patología digestiva, ritmo intestinal habitual, intervenciones quirúrgicas previas,
antecedentes ginecológicos, tipo de dieta e ingesta de líquidos, etc., debiéndose completar
con una historia dirigida, en la que nos interesará conocer las características de la
incontinencia (frecuencia, intensidad, presentación, etc.), así como las manifestaciones
acompañantes (urgencia, dolor, sangre, etc.).
Se debe repasar sistemáticamente la medicación utilizada, ya que ciertos grupos
farmacológicos pueden estar relacionados con la incontinencia en mayor o menor medida
(anticolinérgicos, narcóticos, hierro, calcioantagonistas, laxantes, diuréticos).
La exploración física incluye un examen físico general, un examen abdominal, un
tacto rectal, una exploración neurológica de la que interesa destacar la marcha, la fuerza,
los reflejos y la sensibilidad perianal.
Las exploraciones complementarias podrán ser más o menos numerosas, según los
datos clínicos y los hallazgos exploratorios, aunque es conveniente disponer de un estudio
analítico básico con hormonas tiroideas, unas hemorragias ocultas en heces, una
radiografía convencional de abdomen, y según los casos, se puede llegar a realizar una
recto-colonoscopia y/o una manometría anal.

290
23.3.5. Tratamiento

Actualmente es posible curar, o si no, por lo menos, mejorar en bastantes casos la

incontinencia fecal. Las medidas terapéuticas más comunes incluyen:

a) Corrección de la causa precipitante (estreñimiento, impactación, diarrea

aguda, inmovilidad, psicofármacos, etc.).
b) Impactación fecal: En este caso se recomienda tratar el estreñimiento con
medidas higiénico-dietéticas (fibra, ejercicio, ingesta líquida, hábito
defecatorio); si es preciso, utilizar laxantes de volumen (lactulosa), debe ser de
forma transitoria y a la menor dosis posible. En situaciones de inmovilidad,
puede llegar a controlarse la impactación mediante el vaciamiento periódico
del colon con enemas de fosfato.
c) Lesiones del plexo o neurológicas: Puede estimularse la evacuación localmente
mediante enemas de fosfato solos o asociados a antiperistálticos (loperamida,
difenoxilato) para controlar así las deposiciones en sujetos muy incapacitados.
d) Otras medidas: Ejercicios de reforzamiento del suelo pélvico, estimulación
eléctrica, intervención quirúrgica, medidas paliativas (absorbentes, bolsas
colectoras, tapón anal).

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería

• Incontinencia urinaria (total, funcional, refleja).

• Incontinencia fecal.

Intervención de enfermería

1. Valorar los horarios de pérdidas de orina y/o heces y las circunstancias que las
favorecen.
2. Organizar los horarios para la ingestión de líquidos y alimentos, en combinación
con los horarios para la eliminación urinaria y evacuación.
3. Proporcionar prendas de vestir protectoras y sistemas absorbentes, de acuerdo
con las necesidades, si la eliminación programada no es eficaz.
4. Extremar las medidas de limpieza de región perineal. Secar la piel
cuidadosamente.
5. Enseñar al paciente y a sus cuidadores las técnicas de evacuación y métodos de
relajación.

291
6. Enseñar las medidas físicas indicadas para las incontinencias (ejercicios de
fortalecimiento de musculatura pélvico de Kegel).
7. Valoración del uso de sondas y de las manifestaciones de las infecciones
urinarias.

292
 24
Estreñimiento y diarrea

Objetivos

• Describir las causas de estreñimiento y diarrea en los ancianos.

• Identificar las complicaciones más frecuentes.
• Establecer los planes de cuidados para estos trastornos.

24.1. Introducción

Dentro de los síntomas digestivos más frecuentes en los ancianos, destacan, por su
incidencia, el estreñimiento y la diarrea. Implican también una serie de complicaciones,
que conviene conocer para establecer las medidas preventivas adecuadas.

24.2. Estreñimiento

Se entiende por estreñimiento la reducción en la frecuencia de las deposiciones y/o la

evacuación dificultosa de heces. Se considera anormal una frecuencia menor de tres
deposiciones semanales. Al margen del parámetro cuantitativo, otras características,
como la consistencia dura de las heces y la presencia de síntomas en la evacuación como
el dolor y el tenesmo, definen también el estreñimiento.

24.2.1. Prevalencia

El estreñimiento es muy común entre los ancianos. Es difícil, sin embargo, precisar
su prevalencia real, porque muchos ancianos se consideran estreñidos sin serlo y
consumen laxantes de forma indebida. Aún es extendida la idea de que “lo normal” es
tener deposiciones diarias.
Las cifras de prevalencia varían mucho dependiendo del medio en el que se
encuentre el anciano. Así, en un estudio reciente realizado en EEUU, un 12% de los
ancianos que viven en la comunidad son estreñidos, un 41% entre los ancianos

293
hospitalizados y hasta un 80% de los ancianos institucionalizados en residencias de larga
estancia.

24.2.2. Fisíopaiología

Aunque el envejecimiento produce algunas alteraciones en el tubo digestivo, no es

per se causa de estreñimiento. Lo que de una manera clara se asocia con la edad es una
mayor presencia de factores favorecedores del estreñimiento. Entre ellos, destacan las
dietas pobres en fibra, una vida sedentaria, el aumento del consumo de fármacos y una
mayor prevalencia de enfermedades crónicas incapacitantes.
En la mayoría de los casos, el estreñimiento crónico es consecuencia de la
disminución de la motílídad intestinal por una pérdida del control neurológico de la
misma. En muchos casos, será la inmovilidad el factor precipitante. También hay que
tener en cuenta que la inhibición voluntaria repetida de la evacuación es causa de
estreñimiento.

24.2.3. Causas

Es importante conocer las posibles causas de estreñimiento, para decidir el manejo

apropiado del mismo. Las posibles etiologías son muy diversas (cuadro 24.1).

CUADRO 24.1
Causas de estreñimiento

• Bridas intestinales.
CAUSAS • Tumores.
OBSTRUCTIVAS • Hernias.
• Otras (fecalomas, vólvulos, etc.).

• Fármacos (laxantes, psicofármacos, antiácidos, etc.).

• Metabólicas (diabetes mellitus, hipopotasemia, hipo o
CAUSAS NO hipertiroidismo, hipercalcemia).
OBSTRUCTIVAS • Neurológicas (enfermedad de Parkinson, accidentes
cerebrovasculares).
• Idiopático.

Lo esencial es diferenciar las causas obstructivas de las no obstructivas para valorar

la necesidad de un tratamiento quirúrgico. El antecedente de cirugía abdominal, un
estreñimiento de reciente aparición acompañado de síntomas como dolor abdominal

294
agudo, fiebre y distensión abdominal, deberán hacer sospechar una obstrucción intestinal,
p.e, por bridas. Si, además, se asocia anorexia, pérdida de peso y deterioro del estado
general, habrá que pensar como primera posibilidad la presencia de un tumor.
Una vez descartadas posibles causas obstructivas, habrá que considerar otros
problemas médicos que pueden ocasionar estreñimiento. La polifarmacia es la causa
principal en los ancianos. Entre los medicamentos que con más frecuencia producen
estreñimiento se encuentran los anticolinérgicos, los antidepresivos, el litio, los antiácidos
del tipo hidróxido de aluminio, el hierro, los opiáceos, los AINE y los calcioantagonistas.
Paradójicamente, el abuso crónico de laxantes produce también estreñimiento por la
degeneración neuronal de la pared intestinal.
En los casos en los que finalmente no se encuentra ninguna causa orgánica, se habla
de estreñimiento idiopático y serán los hábitos higiénico-dietéticos inadecuados los
principales responsables.

24.2.4. Evaluación

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

En la evaluación de enfermería del anciano con estreñimiento hay que conocer los
siguientes aspectos:

a) Hábitos intestinales previos y características de las heces: Se preguntará por

el tiempo de evolución del estreñimiento (en la mayoría de los casos será de
años de evolución), el número de deposiciones semanales, la consistencia y
aspecto de las mismas y si el enfermo refiere dificultad en la evacuación.
b) Factores predisponentes: Se recogerán datos sobre el estilo de vida haciendo
especial énfasis en el grado de actividad física, y el tipo de dieta, valorando si
es rica en fibra.
c) Antecedentes médicos: Enfermedades crónicas conocidas, cirugías previas.
d) Farmacología: Se anotarán todos los medicamentos que se estén consumiendo,
aunque sea de forma esporádica, insistiendo en la automedicación de laxantes.
e) Síntomas y signos acompañantes: Con frecuencia el estreñimiento se asocia a
leves molestias abdominales y meteorismo. Pero hay que tener en cuenta
determinados síntomas y signos de alarma que obligan a una valoración
médica del enfermo sin demora:

• Estreñimiento progresivo o de reciente aparición: Hay que sospechar la

presencia de una enfermedad sistémica como responsable del mismo. Si
se asocia dolor abdominal importante, distensión abdominal y/o fiebre,
debe alertarnos sobre la posibilidad de una obstrucción intestinal que
precise un tratamiento quirúrgico urgente.

295
 • Sangre y moco en las heces: Pueden ser secundarias a un proceso
inflamatorio intestinal o a patología tumoral.
• Diarrea paradójica o por rebosamiento: Ante una diarrea acuosa en un
paciente previamente estreñido, hay que descartar la presencia de una
impactación fecal. En este caso, heces líquidas pueden sobrepasar el
fecaloma, dando lugar a una falsa diarrea por rebosamiento. En esta
situación, la administración de antidiarreicos agrava aún más el
estreñimiento subyacente.

Exploración de la región anal: Hay que inspeccionar la presencia de fisuras, úlceras

o hemorroides. Por último, se completa el estudio con la realización de un tacto rectal
para descartar fecalomas y proceder a su evacuación. Estos, con frecuencia en el
anciano, son debidos a la acumulación de heces blandas.

24.2.5. Complicaciones

Se suelen presentar con mayor frecuencia en los pacientes ancianos encamados, con
síndrome de inmovilidad, y patología neurológica subyacente. El estreñimiento es causa
de múltiples complicaciones.

– Impactación fecal.
– Incontinencia fecal.
– Retención urinaria.
– Diveticulosis. Diverticulitis.
– Úlceras colónicas.
– Fisuras anales.
– Prolapso de la mucosa anal.
– Herniaciones.
– Hemorroides internas y externas.
– Vólvulo de colon.

En la impactación fecal, el enfermo aquejará retortijones en la región hipogástrica,

tenesmo y, a veces, diarrea paradójica. Puede ser causa de incontinencia fecal y
retención urinaria.
Las úlceras colónicas se producen debido a la presión sobre la mucosa intestinal de
heces retenidas; también se pueden deber al efecto irritante de enemas de limpieza
(especialmente con enemas de fosfatos) o al efecto mecánico de las cánulas de aplicación
de aquéllos. En ocasiones, pueden producir hemorragias leves.

296
 La diverticulosis es muy frecuente en los ancianos. Aparece en un 50% de los
individuos mayores de 90 años. Se piensa que el estreñimiento está implicado en su
desarrollo. Aunque suele ser un hallazgo casual, el riesgo aparece cuando se inflaman e
infectan. En estos casos puede ocasionar un cuadro de abdomen agudo.

24.2.6. Tratamiento

A) Medidas preventivas
Es importante mantener un ritmo intestinal regular para evitar la aparición de las
complicaciones mencionadas.
En primer lugar, se debe realizar una educación sanitaria en la que el papel de la
enfermería es básico. Se debe informar sobre hábitos higiénico-dietéticos:

1. Asegurar una ingesta abundante de líquidos y una dieta rica en fibras, con
frutas, vegetales frescos y alimentos integrales. El aporte suplementario de
fibra puede ser beneficioso, pero está contraindicado en caso de impactación
fecal.
2. Instaurar una rutina en el horario de las deposiciones, intentando fijar una hora
determinada del día. Por las mañanas, después del desayuno, coincidiendo
con el reflejo gastrocólico, es un momento idóneo.
3. Mantener el máximo grado de actividad posible. Se recomienda la realización
de paseos a diario.

Existen determinadas situaciones clínicas en las que el mantenimiento de un tránsito

intestinal adecuado es mandatorio: en períodos postoperatorios, especialmente tras
cirugía abdominal. En esta situación, un aumento de la presión intrabdominal puede
dificultar el proceso de cicatrización. En la fase aguda de un infarto de miocardio, un
sobreesfuerzo en la defecación puede desencadenar angina. En hepatópatas se emplean
habitualmente laxantes para evitar encefalopatía aguda.
La eficacia de estas medidas depende, en cierta forma, del tiempo de evolución del
estreñimiento, pero hasta en un 60% de los ancianos, pueden llegar a ser efectivas.

B) Enemas de limpieza
Son el tratamiento de elección en la impactación fecal, no siendo recomendable el
uso de laxantes orales hasta que ésta no esté resuelta, al menos parcialmente. Se
confirmará la retención de heces en la ampolla por medio de un tacto rectal (y con
radiografía de abdomen si la retención es proximal a la misma). En caso de fecalomas
accesibles, se intentará su extracción manual, con sumo cuidado para evitar lesiones de
mucosa. A continuación, se pueden aplicar enemas de limpieza. En los ancianos son
aconsejables enemas de agua jabonosa, que no son irritantes. En caso de no ser efectivos

297
por heces duras o porque el enfermo no retenga los enemas, se pueden utilizar
preparados hipertónicos de fosfatos. Una vez resuelta la retención fecal, se puede valorar
el uso de supositorios de glicerina.

C) Laxantes
Se pueden clasificar según su mecanismo de acción. Muchos son utilizados por los
ancianos sin prescripción médica y presentan muchos efectos adversos.

• Hiperosmóticos: Favorecen el paso de líquidos a la luz intestinal,

reblandeciendo las heces, y mejoran la motilidad intestinal. La lactulosa es el
laxante más utilizado en nuestro medio por sus escasos efectos secundarios.
En general son bien tolerados, pero pueden ocasionar retortijones y diarrea.
Los compuestos salinos, como las sales de magnesio y de fosfato, arrastran
mayores cantidades de agua por su alto contenido iónico. Se reservan para la
preparación de exploraciones diagnósticas intestinales.
• De volumen: Entre ellos están la metilcelulosa y el salvado. Deben ser usados
con cautela en enfermos en los que esté muy disminuida la motilidad intestinal
(diabéticos, parkinsonianos, etc.) y en pacientes con escasa ingesta hídrica por
riesgo de impactación.
• Estimuladores de la motilidad intestinal: Actúan por efecto directo sobre el
plexo mientérico de la pared intestinal o por irritación de la mucosa. Entre
ellos están el sen y sus derivados, el bisacodilo, aceite de ricino y
antraquinonas. Su empleo de forma crónica puede producir trastornos
hidroelectrolíticos y la degeneración neuronal del colon, que en los casos más
graves produce una dilatación aguda del mismo (megacolon tóxico), con un
alto índice de mortalidad. No son recomendados en los ancianos.
• Otros: Los surfactantes que tienen un efecto detergente, ablandando las heces
y permitiendo la incorporación de agua y grasas a las mismas. Los emolientes,
como el aceite de parafina, lubrican la mucosa intestinal, pero producen una
disminución de la absorción de vitaminas liposolubles y conllevan un riesgo de
neumonitis lipídica en caso de aspiración pulmonar, por lo que no son
recomendables en el anciano.

24.3. Diarrea

La diarrea es un proceso muy común y una causa importante de morbimortalidad en

pacientes ancianos, especialmente en enfermos crónicos e institucionalizados.
Con frecuencia se producen brotes epidémicos en residencias de larga estancia,
siendo la cuarta causa de infección en residencias de enfermos asistidos. La mitad de las
muertes por diarrea en EEUU ocurren en ancianos mayores de 74 años, siendo tres
veces mayor la incidencia de muerte por diarrea entre este grupo de edad que en niños

298
menores de 4 años.
El peso de las heces de una persona adulta sana oscila entre los 100 y los 300
gramos al día, en función de la cantidad de sustancias no absorbibles ingeridas en la
dieta. Excepcionalmente puede ser superior en personas que siguen una dieta rica en
fibras vegetales.
Se produce diarrea cuando el peso de las heces es superior a los 300 gramos al día,
fundamentalmente debido a un exceso de agua fecal, con un aumento del número de
deposiciones.

24.3.1. Curso y complicaciones

La diarrea es habitualmente un proceso autolimitado de 24 a 48 horas, pero la

pérdida de líquidos y electrolitos que se puede producir en este corto período de tiempo
puede ser importante.
Mientras que en pacientes jóvenes las pérdidas pueden quedar compensadas por
unos mecanismos como son una mayor concentración urinaria y un incremento de la
ingesta de líquidos mediados por el estímulo de la sed, en los ancianos estos mecanismos
están alterados y son menos eficaces. Además, en pacientes con deterioro cognitivo
severo como la demencia, ancianos inmovilizados, con problemas de comunicación y
deambulación, puede estar alterada la percepción de sed o incluso ser difícil el acceso a
los líquidos, siendo frecuente la deshidratación.
Las consecuencias de la pérdida de líquido circulante, con la consiguiente
hipoperfusión periférica, sumadas a factores como son la pluripatología y la polifarmacia,
aumentan el riesgo de complicaciones en caso de diarrea. Especialmente en cardiópatas,
pacientes con insuficiencia renal, demencia o tratamiento con digital o diuréticos, existe
un alto riesgo.

24.3.2. Fisiopotologia

Se pueden distinguir distintos mecanismos en la producción de la diarrea:

a) Diarrea osmótica: Por la presencia en la luz intestinal de solutos que retienen

agua. Es el mecanismo que provoca diarrea con sales poco absorbibles como
el sulfato de magnesio, laxantes salinos, antiácidos y los sustitutos del azúcar
en productos dietéticos (sorbitol y manitol); también es frecuente por nutrición
enteral.
b) Diarrea secretora: Cuando el intestino delgado y grueso secretan agua y
electrolitos en vez de absorberlos. Es el mecanismo de ciertas toxinas como
las del cólera, virus enteropatógenos y ácidos biliares.
c) Diarrea exudativa: Se produce por la acción de bacterias que invaden la

299
 mucosa intestinal produciendo inflamación, ulceración y necrosis. Es frecuente
la aparición de sangre, moco y proteínas con las heces, asociándose a veces a
una enteropatía “pierdeproteínas”, como en la colitis por Clostridium
difficile.
d) Aceleración del tránsito intestinal: En los casos de gastrectomías,
piloroplastias, vagotomías y resección intestinal. Es el mecanismo del “efecto
dumping”, por un tránsito rápido del bolo alimenticio, que resulta ser
hiperosmolar, atrayendo agua a la luz intestinal y estimulando la secreción de
sustancias que estimulan el ritmo intestinal.

24.3.3. Etiología

La primera evaluación de un anciano con diarrea debe ir orientada a conocer la

etiología del proceso. Existen dos grandes grupos de causas: las infecciosas y las no
infecciosas.

A) Causas infecciosas
1. Intoxicación alimentaria aguda: Por consumir alimentos contaminados por
toxinas bacterianas. El prototipo es la provocada por la enterotoxina del
Estafilococo Aureus. Presenta un comienzo muy brusco, a las 2-8 horas de su
consumo y está caracterizada por vómitos.
2. Diarreas acuosas agudas: Producidas por enterotoxinas de bacterias, como el
cólera, la E. coli por un mecanismo secretor.
3. Diarreas invasivas: Salmonella y Shigella. Son las más graves y pueden
producir una disentería con destrucción e inflamación de las células
intestinales. Se acompaña de fiebre y afectación sistémica. El Clostridium
difficile es un patógeno cuya citotoxina es la responsable de la necrosis de las
células del colon con inflamación severa, causando la denominada colitis
pseudomembranosa. Con frecuencia se asocia al uso previo de antibióticos de
amplio espectro. Existen pocos portadores del Clostridium difficile entre la
población general, pero en ancianos institucionalizados se aprecian brotes
epidémicos con consecuencias graves. Debe sospecharse en enfermos con
tratamiento antibiótico que comienzan con diarrea. Se asocia con enteropatía
pierdeproteínas que puede deteriorar aún más el estado precario nutricional de
muchos ancianos debilitados.

B) Causas no infecciosas
1. Yatrogenia: Es la causa más común. Entre los medicamentos que con más
frecuencia producen diarrea se encuentran los laxantes, cuyo abuso es
frecuente entre los ancianos, los suplementos dietéticos de alta osmolaridad

300
 que con frecuencia se usan en las nutriciones enterales, los antiácidos, anti H2
e inhibidores de la bomba de protones, al alterar la composición del jugo
gástrico y favorecen la colonización bacteriana.
2. Impactación fecal: Puede ocurrir diarrea por rebosamiento.
3. Enfermedades gastrointestinales: Ante una diarrea crónica, hay que sospechar
causas de malnutrición, como las hepatopatías, patologías de la vía biliar,
pancreatopatías y otros procesos que producen malabsorción; también la
isquemia mesentérica y enfermedades inflamatorias del tubo digestivo pueden
presentarse con diarrea. Los tumores pueden provocar diarrea por
rebosamiento si existe obstrucción intestinal o por mecanismo secretor, como
en el caso del adenoma velloso.
4. Enfermedades sistémicas: Diabetes, tirotoxicosis, uremia.

24.3.4. Evaluación

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. Es importante obtener información detallada del volumen de las heces, la

frecuencia y el horario de las deposiciones. Se deben recoger también aspectos
generales, como el momento y el tiempo de evolución, si se trata de un caso
aislado o de un brote epidémico, y si se acompaña de fiebre o de otros
síntomas generales. Una diarrea aguda sugerirá un origen infeccioso o efecto
secunio a fármacos. Ante una diarrea crónica, hay que descartar, en primer
lugar, causas de malnutrición.
2. En segundo lugar, se examinará directamente las heces, apreciando la
consistencia, pastosidad, volumen, presencia de sangre, pus, grasa o moco, y
el olor de las mismas. Se debe observar la presencia de incontinencia fecal y
anormalidades del esfínter. En estos casos las medidas deben ir orientadas a la
prevención de úlceras por presión, que fácilmente se contaminarían por las
heces. Se registrará igualmente la temperatura y la tensión arterial en decúbito
y en sedestación. Para identificar la deshidratación, los parámetros habituales
utilizados en niños y adultos (turgencia de la piel, hipotonía ocular y lengua
seca) no resultan tan útiles, siendo la presencia de hipotensión ortostática el
signo más importante de deplección de volumen intravascular, aunque cuando
está presente, pueden estar comprometidos algunos órganos vitales.

24.3.5. Tratamiento

301
A) Medidas preventivas
1. Es imprescindible un continuo lavado de las manos con agua y jabón por parte
de todo el personal sanitario, cada vez que entra en contacto con un enfermo.
Esta sencilla medida es, sin duda, la más importante para la prevención de
brotes epidémicos de diarrea.
2. Se evitarán los productos contaminados, utilizando sistemas de preparación y
conservación de alimentos adecuados, siguiendo un estricto control de los
manipuladores de alimentos, especialmente en hospitales y residencias (por
ejemplo, en la preparación de nutrición artificial).
3. Se debe evitar el uso excesivo de laxantes y de otros fármacos que ocasionen
diarrea. Siempre hay que descartar la impactación fecal como causa de
diarrea.

B) Medidas generales
1. La reposición de líquidos y electrolitos por vía oral es, sin duda, la medida
principal en el tratamiento de la diarrea. Su instauración precoz puede evitar
muchas hospitalizaciones y debe realizarse tan pronto como aparezca la
primera deposición líquida. Es una medida sencilla, barata y al alcance de casi
todos. Aunque existen preparados listos para su consumo, se puede realizar
con un litro de agua, una cucharada de azúcar y bicarbonato sódico y una
pizca de sal.
En los casos graves, puede precisarse una reposición intensiva de líquidos
por vía endovenosa. En estos casos, en pacientes frágiles y demenciados a
veces es necesario un sondaje vesical temporal para monitorizar
correctamente el balance hídrico, debiéndose retirar tan pronto como sea
posible. Hay que evitar una sobrehidratación excesiva con riguroso control
médico para evitar situaciones de insuficiencia cardíaco congestiva.
2. Dietas: Existe una tendencia a suspender inmediatamente la dieta oral en los
pacientes con diarrea, con lo que el enfermo se malnutre. Está demostrado
que la continuación de una dieta apropiada durante el proceso agudo, si no
existe contraindicación médica, se asocia con un curso menos severo de la
enfermedad y una mejor recuperación. Se probará la tolerancia a limonada
alcalina, agua de arroz y una dieta con baja osmolaridad y sin grasas, que son
pobremente absorbidas. Los compuestos lácteos pueden ser mal tolerados,
especialmente en individuos con intolerancia a la lactosa o tras procesos
diarreicos prolongados. Los zumos de frutas y sacarosas también tienen que
ser evitados en el comienzo de la diarrea, como el sorbitol y manitol, presentes
en muchos alimentos dietéticos. Las sustancias que contienen cafeína también
tienen que ser evitadas.
En los pacientes con nutrición enteral por sonda nasogástrica se
administrarán compuestos de baja osmolaridad, aumentando, si es preciso, la

302
 dilución y enlenteciendo el ritmo de perfusión. De esta forma se previene una
malnutrición acelerada que en los ancianos puede ocasionar rápidamente
complicaciones tan graves como la atrofia muscular, la aparición de edemas
generalizados y úlceras por presión.
Paradójicamente el uso de laxantes como la metilcelulosa o el psilio, a
dosis bajas, pueden mejorar la diarrea, aumentando la consistencia de las
heces.
3. Cada vez se está dando más importancia al papel protector de la flora intestinal
en el mantenimiento de un equilibrio para evitar el sobrecrecimiento
bacteriano. En este sentido, el beneficio del tratamiento con Lactobacillus y
Saccharomyces boulardii es controvertido.
4. En los casos de diarrea ocasionado por fármacos, ésta cesa con la suspensión
del medicamento.

C) Fármacos antidiarreicos
1. Antisecretores: El salicilato de bismuto es el antidiarreico más recomendado
para los ancianos, por sus escasos efectos adversos.
2. Antiperistálticos: Disminuyen la duración de la diarrea pero no influyen en la
pérdida de líquidos. Están contraindicados en caso de infección.
3. Antibióticos: El curso autolimitado de la mayoría de los procesos diarreicos
hace innecesario su uso. Serán, no obstante, precisos en casos graves
producidos por bacterias invasivas y en ancianos de alto riesgo (malnutridos,
inmunodeprimidos). El tratamiento específico de la colitis pseudomembranosa
es la vancomicina oral o el metronidazol.

303
 25
Inmovilidad

Objetivos

• Conocer las causas más importantes que conducen a la inmovilidad.

• Identificar las consecuencias que se generan por la inmovilidad.
• Plantear la actuación de enfermería ante pacientes ancianos que padecen de inmovilidad.
• Prevenir las complicaciones que puede aportar la inmovilidad.

25.1. Concepto de inmovilidad

La inmovilidad se puede definir como la dificultad o la incapacidad que tiene un

individuo para realizar movimientos, de tal modo que su relación con el medio se
deteriora. Se debe a enfermedades generalmente crónicas y traumatológicas, que afectan
al aparato locomotor, reduciendo su movilidad.
La función de enfermería se dirigirá al apoyo psicológico al paciente y a la
recuperación y, si es posible, a la total autonomía del mismo.
La inmovilidad se presenta como un problema importante en la población anciana,
cuya solución se funda, en gran medida, en el rol que protagoniza no sólo la enfermería y
el personal que cuide el enfermo, sino en el propio paciente, puesto que sin la
participación activa del mismo, no es posible la rehabilitación.

25.2. Cousos de inmovilidad en el paciente geriátrico

Se definen como causas de la inmovilidad, aquéllas que llevan al anciano a la

limitación de movimientos, deteriorando sus relaciones con su entorno. Se refieren, pues,
a las enfermedades agudas y enfermedades crónicas principalmente, aunque existirán
factores asociados que determinarán la calidad de vida del paciente.
Las causas más conocidas que pueden generar inactividad y, como consecuencia,
inmovilidad, son las alteraciones y enfermedades agudas o crónicas, temporales y/o
permanentes. Las enfermedades más inmovilizantes son aquellas que afectan al aparato
locomotor, las enfermedades músculo-esqueléticas, las enfermedades cardiovasculares y

304
las neurológicas, por este orden (cuadro 25.1).

CUADRO 25.1
Causas más importantes que generan inmovilidad

ENFERMEDADES SÍNTOMAS
Enfermedades músculo-esqueléticas
• Artropatía degenerativa • Dolor
• Osteoporosis • Debilidad muscular
• Artritis reumatoide • Descoordinación
Enfermedades cardiovasculares
• Enf. coronaria • Dolor
• Enf. valvular • Disnea
• Enf. periférica vascular • Metabolismo aeróbico disminuido
• Insuficiencia cardíaca
Enfermedades neurológicas
• Enf. de Parkinson • Debilidad muscular, rigidez
• Demencias • Pérdida propioceptiva y otras
• Neuropatía periférica • Vías sensoriales
• Estenosis espinal • Vértigo
• Apraxia de la marcha
• Ataxia
Otras
• Hipo e hipertiroidismo • Fatiga, debilidad muscular
• Retinopatías y enf. oculares • Agudeza visual reducida
• Hipotensión postural • Inestabilidad

Se pueden recoger como causas que limitan la movilidad: el dolor, la malnutrición, el

temor a caídas, deterioro sensorial (ceguera) y el reposo prolongado en cama.
Partiendo de una enfermedad de base, asociada a unos factores, se potencia la
inmovilidad:

Los factores que condicionan la evolución de [Link] son los siguientes: el

entorno medioambiental, la psicología propia del anciano, los factores psicosociales y

305
hábitos saludables.

a) El medio ambiental con el que se relaciona el anciano. Se debe caracterizar

porque sus barreras sean escasas (escaleras), y los materiales de apoyo,
múltiples (barras para cogerse). Su entorno debe, pues, estimular su activídad.
Tener un poco de estrés en su vida, preserva su capacidad física.
b) La psicología del propio paciente. Un individuo que desea incorporarse de la
cama para caminar, un sujeto que quiera vencer a la enfermedad a la que está
sometido, será capaz de realizar movimientos por sí mismo (siempre que sea
posible). Por otro lado, existe el típico paciente geriátrico, que por el solo
motivo de considerarse viejo, se resigna a su enfermedad y no intenta mejorar
su situación.
Se ha comprobado que, en comparación con etapas anteriores de la vida,
el anciano ve variada su función locomotriz, en cuanto a tonicidad muscular,
reacciones más lentas, etc. Se debe estimular al anciano a la realización de
ejercicios para su rehabilitación y combatiendo su pereza, que puede hacer
que todos los esfuerzos profesionales fracasen.
c) Los factores psicosociales, cuya relación con los resultados físicos que se
obtienen es importante.
Cada vez más, las personas sufren miedo de permanecer solas en sus casas,
y en algunas ocasiones el temor se apodera de sus mentes reflejando un solo
deseo, la muerte. Por tanto, uno de los cometidos que debe tener la sociedad es
crear dispositivos para integrar a este colectivo y no marginarlo.

Con las interacciones de todos los factores se puede obtener un fenómeno sinérgico,
que, sin duda, conduce a la inmovilidad.
Un anciano con una enfermedad de base, asociado a un estado de ánimo triste y
pesimista, acompañado de un entorno peligroso (escaleras, poca luminosidad) puede
verse abocado a la inactividad primero y, más tarde, a la muerte.
En el cuadro 25.2 se representan los distintos factores que contribuyen a la
inmovilidad.

CUADRO 25.2
Factores que contribuyen a la inmovilidad

306
25.3. Consecuencias de la inmovilidad en eí anciano

Las consecuencias de la limitación de la movilidad en pacientes ancianos tienen las

siguientes características.
El paciente se ve impotente para realizar determinadas actividades ante la afectación
de algunos elementos importantes del aparato locomotor. Algunos signos pueden ser:
pérdida de masa y tono muscular; disminución de masa ósea (osteoporosis); el tejido
articular elástico se convierte en rígido y anquilosado, reduciéndose la movilidad; los
tendones y ligamentos se endurecen y carecen de elasticidad, originando contracturas.
Todos estos signos son reversibles con una temprana fisioterapia. La única terapia ante
una prolongación del problema sería la cirugía.
Ante la ausencia de movimientos, existe un deterioro físico y fisiológico del
organismo:

1. Sistema nervioso: Derivan deficiencias leves en el sistema propioceptivo,

sistema vestibular y sistema visual, produciendo alteraciones de la posición del
cuerpo en el espacio y trastornos en la marcha.
2. Aparato cardiovascular: Se halla afectado, con un corazón más débil, menos
elástico y con menos capacidad para expulsar la sangre. En los vasos por
donde circula sangre con flujo enlentecido, favorece la aparición de trombosis
venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
3. Aparato respiratorio: Se reducen tanto el volumen de reserva inspiratorio y
espiratorio como el volumen corriente. Por ello disminuye la capacidad vital y
se incrementa el riesgo de infecciones broncopulmonares.
4. Aparato renal: La filtración glomerular y la excreción de orina se reducen. En

307
 muchas ocasiones, se orinan encima. Bien porque algunos sufren de
incontinencia, bien porque no pueden moverse con la soltura que quisieran y
tardan mucho en coger un recipiente o, simplemente, porque nadie les puede
ayudar, porque viven solos.
5. Aparato gastrointestinal: La motilidad se halla enlentecida (estreñimiento), el
apetito desaparece (anorexia) y presenta riesgos de úlceras por la excesiva
secreción gástrica.
6. Sistema tegumentario: Se debe prestar especial interés en la aparición de
úlceras por decúbito. Se trata de la principal consecuencia de la inmovilidad.
Algunas zonas del cuerpo se ven sometidas a intensa presión sobre estructuras
óseas, por lo que producen inicialmente maceraciones que, más tarde, se
convertirán en ulceraciones.

Con la evidente pérdida de actividad, el paciente experimenta reacciones

psicológicas: miedo a las caídas, pérdida de autoestima, aprensión y, en último término,
temor a sí mismo. Todo ello contribuye a limitar progresivamente la actividad, y la
disminución de la actividad incrementa las complicaciones.

25.4. Valoración del anciano inmovilizado

La movilidad debe valorarse por la observación directa del profesional de

enfermería, junto a la información suministrada por las personas que le cuidan y por el
propio paciente.

25.4.1. Necesidades básicas del paciente

a) Oxígeno. Se valorará el uso necesario del oxígeno y su forma de utilización y

precauciones, puesto que las funciones respiratorias se hallan algo deterioradas
al someterse al encarnamiento. También se valorará el espacio físico donde
vive, si no permanece en el hospital.
b) Alimentación. Se observará cualquier signo de deshidratación:

– Dieta que requiere y aporte calórico que necesita.

– Se tratará la vía de administración.
– Se indicarán la tolerancia a determinados productos, es decir, se tendrán
en cuenta los gustos del paciente.

c) Eliminación. Se valorará el estado de las heces, su frecuencia (estreñimiento

y/o diarrea) y si padece incontinencia.

308
 d) Aseo. El paciente debe estar siempre aseado, y siempre que pueda, el aseo lo
realizará por sí mismo. Se debe valorar:

– La frecuencia con lo que practica.

– La higiene del medio donde vive, en caso de no estar ingresado en el
hospital.
– Si se aprecian en la piel signos de edemas, de rubor, deshidratación y/o
ulceración, o sufre de incontinencia urinaria y/o fecal, las medidas de
higiene deben extremarse.

e) Temperatura. En ancianos suele ser más baja que en cualquier otra etapa de la
vida del hombre, puesto que se reduce la funcionalidad del sistema de
termorregulación.
f) Sueño. Conviene indagar si padece de insomnio, somnolencia, si su descanso es
el suficiente, etc.
g) Comunicación. Resulta imprescindible, como para cualquier persona. Se debe
averiguar si recibe visitas asiduamente o si, por el contrarío, se halla aislado.

25.4.2. Capacidad de movimiento

Se debe considerar también la capacidad de movimiento que tiene el paciente. Se

observará, pues, si camina largas distancias, sin cansarse, si sube escaleras sin gran
esfuerzo o, por el contrario, si tiene que permanecer en cama.
Algunos síntomas que pueden aparecer son dolor en articulaciones, contracturas y
debilidad.

a) Se prestará atención al equilibrio del anciano. En algunos casos, pueden

presentarse trastornos de la marcha.
b) Se indagará sobre el temor que tiene el paciente a las caídas, su grado de
comprensión y cooperación para seguir las órdenes, así como su estado de
ánimo y funciones cognitivas.
c) Se valorará también la situación del sistema respiratorio, del sistema
cardiovascular y del sistema nervioso.
d) Se intentará descubrir la actitud que tiene el paciente ante la vida, sus
sentimientos, sus esperanzas y la fuerza de voluntad que tiene respecto a
continuar viviendo.
e) También hay que conocer la historia del paciente, su tratamiento
farmacológico, si lo precisa, historia de caídas y de alergias.
f) Finalmente, se estudiará su domicilio: ventilación, claridad, qué productos debe
utilizar para limpiar los suelos y el polvo.

309
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Objetivos
• Prevenir complicaciones.
• Recuperar la movilidad perdida, si cabe la posibilidad.
• Proporcionar cuidados propios de una buena calidad asistencial, basada en la
comprensión.
• Involucrar de una forma activa a la familia o a los cuidadores en el proceso
inmovilizante, por el que atraviesa el paciente.
• Evaluar los objetivos y actividades de enfermería programados.

Se trata de pacientes que, por sus características, suelen tender, o bien al abandono,
o bien a la dependencia excesiva. Es, pues, de vital importancia el papel de enfermería,
puesto que se debe estimular cuanto se pueda el autocuidado. Ello significa que deben
participar en la toma de decisiones en todo momento y en el esfuerzo que debe realizar
para recuperarse.
Esto conlleva que el paciente necesitará el mayor apoyo posible, por lo que tanto los
cuidadores como los profesionales de enfermería deben comportarse de una forma
paciente y comprensible, siempre animando y no criticando.
Lo primero que tiene que hacer el profesional en enfermería cuando conoce al
paciente, es informarse de su diagnóstico, su tratamiento, pronóstico y los cuidados
específicos que precisa.
El rol de la enfermería se apoya en las necesidades biopsicosociales de la familia que
le cuida y del mismo enfermo. Se refiere a los siguientes aspectos:

– Información al enfermo y familia del proceso por el que están pasando y por el
que deberán pasar, así como las causas y consecuencias del mismo.
– Carga emocional que deberán soportar.
– Facilitación de soportes materiales al paciente y familia o cuidadores.

Se procurarán todos los cuidados sanitarios específicos para la enfermedad que ha

generado el estado de inmovilidad.
Se debe señalar la importancia que tienen la familia y los cuidadores a la hora de la
pronta recuperación del paciente. Antes de encomendar cualquier función a los
cuidadores y familia, se observarán las aptitudes que manifiestan para tales fines. Con
ello, se pretende la mayor calidad de los cuidados que recibirá el anciano en su hogar o
en la residencia. Se debe otorgar la responsabilidad a una persona en concreto, que ha
demostrado su aptitud y actitud favorables.

310
Intervención de enfermería

a) Se valorará la movilidad del paciente: si está encamado, si la inmovilidad afecta

a un músculo o grupo de músculos concretos o si afecta a un lado del cuerpo.
b) Según la información suministrada por la valoración anterior, se procede a la
fijación de objetivos y a la programación de actividades adaptadas a sus
necesidades, en el que se contará con la colaboración de otros profesionales,
como fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales.
c) Evaluación de todo el proceso, destacando lo positivo y negativo del mismo,
incentivándonos, en caso positiva, y para evitar posibles errores hallados en
caso negativo.
d) Medidas generales de la actuación de la enfermería:

1. Atender a las necesidades derivadas de la enfermedad o accidente que ha

originado el encarnamiento.
2. Toma de constantes vitales para observar la tolerancia a los ejercicios,
evitando complicaciones como fatigas, caídas, mareos, etc.
3. Adaptación de la dieta a los requerimientos del paciente, estudiando su
aporte calórico según la realización de ejercicios.
4. Animar al anciano siempre a la realización de actividades, y de forma
paciente y comprensible, aunque fracase.
5. Se le enseñará que la postura correcta del cuerpo es fundamental para su
rehabilitación y, por tanto, sólo atenderá a las actividades que procedan
de profesionales y bajo el seguimiento de los mismos.
6. Evitar las actividades que contribuyan a un excesivo agotamiento, sobre
todo si se trata de músculos o grupo de músculos concretos. Para ello se
le informará de estrategias de ahorro energético (empujar en vez de tirar,
instalar medidas de seguridad o físicas como colchones, material mullido,
almohadas, etc.).
7. Se controlará el dolor, preferiblemente sin pauta farmacológica, a no ser
que sea estrictamente necesario y, si se recomienda su uso, se le
informará de sus posibles efectos secundarios y reacciones adversas.
8. Se reducirá su ansiedad quitando importancia a las caídas sucedidas
anteriormente y se le animará para su pronta rehabilitación.
9. Como se ha comentado en los objetivos, la familia y cuidadores deben
participar activamente en el proceso que ahora les preocupa.
Se les debe recordar que algunas situaciones que nos parecen
cotidianas, le pueden ser molestas en algún momento (visitas, televisión).
La familia poseerá un teléfono de contacto con su centro de salud,
siempre que se halle en su domicilio.
10. Se valorará el ambiente que le rodea, con el fin de observar si existen las
suficientes medidas cíe seguridad, y aportarlas en caso de que no las

311
 tuviera.
e) Actividades ante el paciente encamado:

1. Cambios posturales cada 2 ó 3 horas como mínimo, mediante

movilización activa o pasiva, según las condiciones del paciente.
2. Repartición del peso por igual, a fin de evitar dolores musculares por
contracciones de compensación.
3. Realizar fisioterapia respiratoria para mejorar la ventilación pulmonar y
movilizar las secreciones.
4. Realización de ejercicios físicos activos y/o pasivos, según las
posibilidades el paciente.
5. Aplicación de medidas que faciliten la prevención de las úlceras por
decúbito.
6. Informar y enseñar al paciente y a la familia las medidas del autocuidado
y de cuidados, respectivamente, para evitar complicaciones.
f) Aseo del paciente encamado:

1. El aseo no sólo dignifica, sino que conforta al paciente, haciéndole

positiva su actitud frente a la vida.
2. El paciente debe estar siempre limpio y con ropa cómoda. Nunca se le
ayudará en esta tarea, salvo que sea estrictamente necesario.
3. Conviene lavarle con agua templada, esponja y jabón, al mer 1 ó 2 veces
diarias, según la época del año, según la cantidad de sudor emitida, etc.
4. Después de lavarle, se le viste y se cambia la ropa de la cama, lo que
tendrá que hacerse tantas veces como se mojase.
5. No olvidar dejar debajo del paciente un tejido bastante mullido, cuando
el encarnamiento fuera prolongado o el enfermo estuviera
inmovilizado.
g) Medidas para la prevención de las úlceras por decúbito (véase capítulo 19).

312
 26
Caídas, traumatismos y fracturas en el
anciano

Objetivos

• Señalar las fracturas más frecuentes en el anciano.

• Describir las manifestaciones clínicas más características.
• Establecer los cuidados de enfermería en las fracturas del anciano.
• Identificar las repercusiones sanitarias de las fracturas en la población anciana.

26.1. Introducción

Uno de los problemas de salud más frecuentes en el anciano es el determinado por

caídas y traumatismos, ya que conllevan un alto potencial de complicaciones.
Una caída es el resultado de una serie de interacciones entre el enfermo y el medio
donde se encuentra.
Para valorar el riesgo de caída en el anciano, se debe realizar una anamnesis
completa, que incluya un riguroso estudio del medio, del tratamiento que recibe y de los
factores coadyuvantes (cuadro 26.1).
Con la anamnesis completa se puede predecir la caída e intentar prevenirla.
Dentro de la exploración clínica del anciano y en relación con el riesgo de caídas,
hay que valorar especialmente los siguientes puntos:

– Tensión arterial: Se debe controlar en decúbito y en sedestación.

– Alteraciones visuales: Opacidad corneal, agudeza visual.
– Alteraciones ORL: Función vestibular, presencia de vértigo.
– Alteraciones de la propiocepción: Trastornos de la sensibilidad posicional y
táctil.
– Alteraciones cardiovasculares: Síncopes previos, alteraciones del ritmo
cardíaco.
– Alteraciones cognitivas: Demencia, obnubilación.

CUADRO 26.1

313
 Factores implicados en la presentación de caídas

FACTORES INTRÍNSECOS FACTORES FXTRÍt A MBIENTALES

• Enfermedades generales. • Superficies deslizantes.
• Síncope. • Iluminación poco eficaz.
• Enfermedades cardiovasculares. • Vías poco accesibles.
• Enfermedades neuromusculares. • Sustancias de fácil combustión.
• Miopatías. • Baños mal adaptados.
• Alteraciones visuales. • Dormitorios mal adaptados.
• Trastornos vasculares. • Faíta de ascensores y rampas.
• Enfermedades neurológicas.
• Trastornos podológicos.
• Demencia.
• Combinación de factores.

– Problemas pedológicos: Juanetes, callosidades, talalgias, metatarsalgias.

– Alteraciones osteomusculares: Artropatías, contracturas musculares, rigideces
articulares.

26.2. Tipos de traumatismos

Existen diferentes tipos de traumatismos:

• Contusión: Es una lesión de las partes blandas producida por una fuerza no
cortante. Suele ir acompañada de una equimosis y, en su fase tardía, de
hematomas.
• Esguince: Es una lesión de la unidad músculo-esquelético-ligamentosa a nivel
articular. Su mecanismo de producción es una torsión o estiramiento.
• Luxación: Es la situación en la cual las superficies articulares pierden su
contacto anatómico.
• Fractura: De estos procesos patológicos, es el más importante en entidad, por
lo que será objeto de estudio más amplio en el apartado siguiente.

26.3. Fracturas

Es el traumatismo en el que existe una pérdida de continuidad en el hueso. Pueden

aparecer lesiones de partes blandas que la compliquen. Este término comprende todas las
roturas óseas que van desde las fracturas altamente conminutas, hasta las fracturas de

314
trazo capilar o incluso microscópico.

26.3.1. Clasificación

Las fracturas se clasifican según mecanismos de producción y características

(cuadro 26.2).

CUADRO 26.2
Tipos de fracturas

CRITERIO CLASIFICACIÓN

• Directas: golpe (fuerzas que vencen la

resistencia del hueso).
Acción de la fuerza
• Indirectas: torsión, cizallamiento, incurvación y
arrancamiento.

• Incompletas: fisuras, en tallo verde.

Extensión
• Completas.

• Transversal.
Dirección del trazo • Oblicua.
• Espiroidea.

• Bifragmentarias.
Número de fragmentos • Plurifragmentarias.
• Conminutas.

Disminución de la resistencia
• Fracturas patológicas.
del hueso

Situación de las partes • Abiertas.

blandas • Cerradas.

• Diafisaria.
• Metafisaria.
Localización
• Epifisaria.
• Articular.

315
26.3.2. Manifestaciones clínicos

Entre las manifestaciones clínicas de las fracturas, se encuentran las siguientes:

– Inflamación con todos sus signos.

– Impotencia funcional.
– Deformidad, acortamientos, rotaciones o desplazamientos.
– Inestabilidad.
– Asimetrías.
– Crepitación.
– Equimosis.
– Hematomas.
– Pérdida de continuidad de la piel. Heridas.
– Cambios de color en la piel
– Incapacidad para bipedestación.
– Anomalías en la deambulación.

26.3.3. Diagnóstico

Las pruebas diagnósticas habituales para la valoración de una fractura son:

– Radiografía de la región afectada, mediante la realización de dos proyecciones

como mínimo.
– Radiografía en estrés (posición forzada).
– Radiografía de la región contralateral, en caso de duda.
– Tomografías.
– Tomografía axial computarizada (TAC).
– Resonancia magnética nuclear (RMN).

26.3.4. Tratamiento

El tratamiento de las fracturas en el anciano depende del traumatólogo, quien

decidirá, dependiendo de las circunstancias del paciente (edad, calidad de vida,
enfermedades concomitantes, riesgos, pronóstico, etc.), si será ortopédico o quirúrgico y
urgente o dilatable ee el tiempo.

A) Métodos
La reducción de la fractura puede ser abierta o cerrada, realizada mediante tracción
blanda (vendaje tractor cutáneo) o dura (transósea).
La inmovilización de la fractura puede ser interna (clavos íetramedulares o material

316
de osteosíntesis) o externa (blanda: mediante vendajes; dura: escayola abierta o cerrada;
mediante férula o articulada).
Si la fractura es abierta, será necesario desbridar la herida y combatir la infección
localmente y por vía general, con una adecuada pauta antibiótica.
En algunas circunstancias, el anciano que ha sufrido una fractura puede requerir
ingreso hospitalario para observación, tratamiento quirúrgico, inmovilización de la
fractura, cuidados especiales de enfermería o tratamiento de enfermedades asociadas y
prevención de posibles complicaciones.

B) Inmovilización con férula de yeso

Se utiliza la férula de yeso como instrumento básico de inmovilización. Va
acompañada de un vendaje algodonado sobre el que se coloca la férula. Está formada
por un conjunto de capas de venda de escayola que forman una lámina de suficiente
grosor, adaptada a la zona que queramos inmovilizar y podrá ser colocada en plano
anterior o posterior. Se utiliza en lesiones de enrasa entidad y en todas aquellas en las que
pueda aparecer una inflamación o edema que pudiera comprometer la extremidad a nivel
vascular. El yeso cerrado está indicado cuando no existe este riesgo y como tratamiento
definitivo ortopédico, o tras el tratamiento quirúrgico como inmovilización coadyuvante.

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA

• El objetivo principal de enfermería es cooperar en la recepción del anciano que

ha sufrido la fractura, confección de la historia clínica de enfermería, adoptar
las medidas para aportar al enfermo confort y evitar movimientos o
actuaciones que perjudiquen al mismo.
• Colaborar con el traumatólogo en sus actuaciones. Este proceso se divide en
diferentes áreas, desde la recepción del enfermo en urgencias, el manejo a
nivel ambulatorio y a nivel hospitalario.
• El tratamiento en urgencias tiene por objeto facilitar el traslado desde el lugar
en donde ha ocurrido el accidente hasta el centro donde se realizará el
tratamiento definitivo. La primera medida será evitar o disminuir el shock con
una correcta inmovilización de la región afectada, calmar el dolor e impedir la
agravación de las lesiones de partes blandas.

26.4. Fracturas más frecuentes en el anciano

Las fracturas con mayor prevalencia en la población anciana son las que afectan a

317
cuello de fémur, muñeca y extremidad superior del húmero.

26.4.1. Fracturo de cuello de fémur

Constituye la fractura más frecuente en el anciano. En individuos menores de 60

años, es más frecuente en el hombre por los traumatismos laborales. Con el aumento de
la edad, afecta más a mujeres, que tienen un riesgo del 15% frente a un 5% de los
hombres.
Contribuyen a las fracturas, en la mujer, la osteoporosis y osteomalacia, por la
pérdida de resistencia trabecular y adelgazamiento cortical secundarios a la deprivación
estrogénica de la menopausia.
En los últimos 10 años, la incidencia de fracturas de cadera ha aumentado, debido a
la mayor esperanza de vida de la población anciana.

A) Clasificación
Las fracturas de cuello de fémur se clasifican atendiendo a su localización (cuadro
26.3 y figura 26.1).

CUADRO 26.3
Clasificación de las fracturas de cuello de femur

• Subcapital
MEDIALES (son introcopsuiores)
• Transcervical

• Basicervical
LATERALES (son extrocopsulores) • Pertrocantérea
• Subtrocantérea

318
 FIGURA 26.1, Tipos de fracturas de cuello de férnur.

B) Mecanismo de producción
Diversos factores se han relacionado con las fracturas de cuello de fémur. Entre ellos
destacan:

– Caídas poco importantes.

– Torsión sobre el eje de un miembro.
– Golpe directo.
– Se cuestiona en muchas ocasiones qué fue primero, la caída o la fractura y,
como consecuencia de ésta, la caída.

C) Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Las manifestaciones más relevantes son:

• Acortamiento del miembro (1 a 5 cm).

• Rotación externa.
• Impotencia funcional.
• Dolor referido a la región inguinal y crural, que se acentúa con el movimiento.

319
 • Palpación dolorosa en triángulo de Scarpa.
• Limitación acentuada a la rotación interna muy dolorosa.
• Puede faltar la rotación externa y el acortamiento manifiesto en fracturas
impactadas.
• Equimosis tardía en fracturas extracapsulares únicamente.
• El diagnóstico radiológico deberá incluir la zona afecta con un mínimo de dos
proyecciones y un estudio de la pelvis con ambas caderas para descartar
lesiones asociadas.

Como complicaciones de la fractura de cuello de fémur, destacan la falta de

consolidación, la consolidación viciosa y la necrosis avascular.

D) Tratamiento
El tratamiento principal es el quirúrgico, con el fin de movilizar al paciente cuanto
antes. Evitar el reposo prolongado, previene de complicaciones generales: neumonía,
úlceras por decúbito, infección urinaria, atrofia muscular.
La demora del tratamiento quirúrgico tiene efectos mínimos sobre el pronóstico de la
fractura y asegura un buen estado clínico del paciente.
Como tratamiento general, cabe destacar:

1. Tracción cutánea en primera instancia, que alivia el dolor y disminuye los

desplazamientos secundarios.
2. Analgésicos, tranquilizantes o hipnóticos, dependiendo del estado general, edad,
dolor y situación mental del enfermo.
3. Prevenir la deshidratación.
4. Preparar al enfermo para el tratamiento quirúrgico con estudio preoperatorio,
electrocardiograma, radiografía de tórax posteroanterior y lateral, sistemático
de sangre con urea, creatinina, glucosa, iones y tiempos quirúrgicos. Informe
preoperatorio completo.
5. En el preoperatorio, vigilancia del enfermo con control de constantes, buen
estado de la tracción contracción en pies de cama, vigilancia de las úlceras por
decúbito, vigilancia ante posibles complicaciones de carácter infeccioso,
respiratorio o urinario.
6. En el postoperatorio, procurar la movilización precoz, un buen control del nivel
circulatorio distal y preparar al enfermo para una rehabilitación precoz.

Como tratamiento quirúrgico, tras reducción en quirófano, se emplean diferentes

técnicas. Con estructuras óseas completas y como tratamiento fundamental, están los
enclavijamientos intramedulares tipo Ender o las fijaciones con clavo gamma o tornillos
canulados en fracturas subcapitales impactadas. Con poco uso en la actualidad, las
técnicas de clavo-placa. Con recambio articular y sustitución por una prótesis, las

320
podemos dividir en dos grupos:

– Sustitución de la actividad femoral.

– Sustitución total de la cadera (extremidad femoral mas acetábulo).

La tendencia actual es utilizar las prótesis sin cementar, aunque en el enfermo

anciano lo más frecuente es utilizarlas cementadas. Respecto al tipo de prótesis, es de
elección del cirujano, existiendo multitud de tipos al uso.

E) Rehabilitación y fisioterapia
Aproximadamente la mitad de las fracturas de fémur recuperan el nivel de
deambulación que tenían previamente y, al cabo de un año, esta cifra pasa a ser del 70%.
Sólo un 15% de las mismas precisan un cuidado de larga duración (más de 1 año).
La rehabilitación comienza el primer día tras la intervención. La pronta movilización
es imprescindible para conseguir la total independencia funcional y prevenir las
complicaciones. Las tareas que se deben realizar en las distintas fases de la rehabilitación
se resumen en el cuadro 26.4.

CUADRO 26.4
Modo de actuación en la rehabilitación de la fractura de cadera

• Remitir al hospital.
• Evaluación del tratamiento por el traumatólogo.
• Estudio general del enfermo para evaluar la viabilidad del
DÍA DE LA
tratamiento quirúrgico.
FRACTURA
• Preoperatorio.
• Elección del tipo de intervención más adecuada a
realizar.

• Comprobar la simetría de las extremidades.

• Comenzar con ejercicios bilaterales de movilidad sin
PRIMER DÍA carga.
POSTOPERATORIO • Comenzar a sentar al enfermo si su situación general lo
permite.
• Doscarga del miembro operado.

• Continuar los ejercicios, por parte del fisioterapeuta.

• Enseñar al enfermo los ejercicios a realizar e insistir en
que los realice.
TERCER DÍA • Dependiendo de la técnica empleada y tipo de prótesis o
materíal utilizado, enseñar el uso de bastones de codo

321
 para deambular sin carga.

• Valorar funcionaimente la extremidad.

SEXTO DÍA • Reforzar el aprendizaje de los ejercicios y los
movimientos de uso cotidiano.

• Continuar los ejercicios.

• Primera visita a la 2.a semana del alta.
• Segunda visita a la 6.a semana: si es una prótesis
cementada, se puede comenzar la marcha, continuando
DESPUÉS DEL con los bastones hasta adquirir suficiente soltura en la
ALTA deambulación. Si es una prótesis no cementada,
comenzar con cargas progresivas.
• Tercera visita a las 12 semanas: en prótesis no
cementadas, comenzar la deambulación con muletas y
carga.

26.4.2. Fractura de Colles

Dentro de la patología de la muñeca traumática en el anciano, la más común es la

fractura de Colles (figura 26.2). Esta lesión, que es más frecuente en la mujer, consiste
en una fractura de radio situada a menos de 2,5 cm de la muñeca. La osteoporosis es un
factor contribuyente. La fractura se produce por una caída con la mano en extensión.

A) Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones habituales son:

• Dolor espontáneo y a la presión.

• Deformidad en dorso de tenedor.
• Infamación de la muñeca e impotencia funcional.

322
 FIGURA 26.2. Fractura de Colles.

B) Diagnóstico
Se hará estudio radiológico en dos posiciones, anteroposterior y lateral. Es muy
importante descartar la fractura de escafoides asociada. En la radiografía se debe
comprobar el ángulo entre la diáfisis y el extremo distal del radio en la proyección lateral.

C) Pronóstico
Está ligado a la mayor o menor repercusión sobre el funcionalismo articular. Con un
tratamiento correcto el pronóstico es benigno. Cuando se altera la superficie articular, la
recuperación es más tardía.

D) Tratamiento
Si en la proyección lateral la interlínea articular está inclinada hacia el plano posterior
más de 10 grados, se debe manipular la fractura, aunque en el paciente anciano se
pueden aceptar algunos grados más de deformidad.
Los pasos a seguir en el tratamiento son:

1. Desimpactar la fractura y corregir la deformidad. Posteriormente, colocar una

férula de yeso.
2. Después, hacer radiografía de control y, si no hay una reducción satisfactoria,
intentar una nueva reducción.

323
 3. Enseñar al paciente los ejercicios que debe realizar con los dedos y la posición
adecuada del brazo.
4. Control del paciente a las 24 horas, para explorar el estado de la tumefacción de
los dedos.
5. Control entre 2 y 5 días para comprobar la estabilidad de la fractura y cerrar el
yeso.
6. Instruir al enfermo en los ejercicios de codo y hombro que debe realizar, así
como de los cuidados de la escayola.
7. Vigilar los errores de posición más comunes, como el exceso de flexión, que
puede determinar dificultades para recuperar la dorsi-flexión o la falta de
desviación cubital.
8. Colocar el brazo en cabestrillo con la oportuna charpa, de la cual se podrá
prescindir, a menos que la tumefacción lo contraindique, a partir de la primera
semana.

E) Complicaciones de las fracturas de Colles

Las complicaciones más frecuentes son:

– Deformidad persistente. Consolidación en mala posición.

– Rotura diferida del tendón largo del pulgar. En el anciano se trata de forma
expectante.
– Atrofia de Sudeck, que se comprueba al retirar el yeso.
– Síndrome del túnel del carpo. Parestesia del nervio mediano.
– Rigidez persistente.
– Fractura asociada de escafoides.

26.4.3. Fractura de la extremidad superior del húmero

Son bastante frecuentes en la práctica diaria. Se dan, generalmente, en individuos de

edad avanzada y tras traumatismos leves.

A) Mecanismo de producción
Es muy difícil por golpe directo. Se produce habitualmente por caída con el brazo
extendido. Es el mismo mecanismo que para una luxación de hombro, en la que el
choque del acromion contra el cuello produce, debido a la osteoporosis, fractura en vez
de luxación.

B) Manifestaciones clínicas
El brazo pende a lo largo del cuerpo. La glenoides se aprecia llena y, tras varios días,
aparecen equimosis a lo largo del brazo. Existe dolor a la movilid e impotencia funcional.

324
 Para el diagnóstico se realizarán radiografías en dos posiciones.

C) Tratamiento
Las fracturas pueden dividirse en dos tipos: las que no requieren reducción y las que
sí. Afortunadamente, un gran porcentaje de ellas pertenecen al primer grupo.
Las que no requieren reducción se tratan con un vendaje tipo Velpeau y movilización
a partir de la segunda semana, con movimientos de balanceo de la extremidad. A partir
de la cuarta semana se puede comenzar a movilizar, siempre bajo la supervisión de un
fisioterapeuta.
Las que requieren reducción son las que presentan gran desplazamiento y las
fractura-luxación. Esta reducción puede ser cerrada o abierta.
Es fundamental la educación del paciente.

26.5. Reducción del coste en el paciente traumatizado

Ante el anciano traumatizado, se plantea entre otras cuestiones el problema del coste
por proceso. Al ser un colectivo con multipatología, si requiere ingreso por una fractura,
se producen múltiples desviaciones en la tabla de costes estándar para pacientes del resto
de grupos de edad.
La descompensación de una diabetes o la aparición de úlceras por decúbito
compromete el normal desarrollo de un proceso patológico que, por su gran volumen,
desestabiliza el presupuesto del hospital.
Para ello, y sin menoscabar la buena actuación ante y con el enfermo, el profesional
sanitario debe tener presente que ante una enfermedad en el anciano, la economía del
centro se va a resentir si no se actúa con una efectividad que lleve a ser eficientes y
eficaces.
La rapidez del tratamiento quirúrgico, la prevención de las complicaciones y la
pronta rehabilitación son los planes básicos para una eficaz gestión del complejo
hospitalario. Tal es la eficacia de la planificación y buena organización, que en la
asistencia sanitaria de la fractura de cadera, se puede obtener, con el mismo tratamiento y
protocolizado cada caso, una reducción de costes de hasta un 20% por enfermo. Este
ahorro, habida cuenta del gran número de procesos traumatológicos en el anciano,
supone un gran incremento de la efectividad y de la eficiencia del equipo sanitario de un
hospital.

325
 27
Trastornos neurológicos

Objetivos

• Señalar los datos epidemiológicos más relevantes de las enfermedades neurológicas de los ancianos.
• Identificar las características de la enfermedad de Parkinson.
• Describir las escalas de valoración de la enfermedad de Parkinson y sus características.
• Establecer los cuidados de enfermería en la enfermedad de Parkinson.
• Identificar las manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular cerebral.
• Establecer los cuidados de enfermería en ancianos con enfermedad vascular cerebral.

27.1. Introducción

Un porcentaje elevado de las enfermedades neurológicas se encuentran en la vejez o

bien se manifiestan en este período. Son varias las razones que explican este fenómeno.
Por una parte, es sabido cómo el envejecimiento determina alteraciones morfológicas,
bioquímicas y funcionales en el sistema nervioso central y predispone –o al menos
facilita– la aparición o agravamiento de diversos procesos patológicos. Por otra parte, la
mayor supervivencia de la población en los países desarrollados y el control de las
enfermedades infecciosas (que suelen ser una frecuente causa de muerte en enfermos
neurológicos), permite que enfermedades del sistema nervioso iniciadas en la edad adulta
adquieran su máxima expresividad clínica en la edad senil.
Estos factores contribuyen a elevar la prevalencia de estas enfermedades en la
ancianidad. Se puede afirmar que, a mayor esperanza de vida, se produce un incremento
en la prevalencia de las enfermedades neurológicas, y este hecho va a suponer una
importante carga económica y social y un elevada consumo de recursos sanitarios.
Los profesionales de enfermería son los más directamente afectados, ya que los
enfermos neurológicos precisan muchos cuidados, por las secuelas e incapacidades que
padecen. Por desgracia, se carece aún de tratamientos curativos en muchas de estas
enfermedades. Se dispone sólo de tratamientos paliativos.
Se estudiarán en este capítulo las enfermedades más frecuentes y que cursan con
mayores secuelas. Entre ellas, las enfermedades vasculares cerebrales, enfermedad de
Parkinson y síndromes hipocinético-rígidos. Las demencias, por su relevancia clínica y
social, se estudian en un capítulo aparte (véase capítulo 28).

326
27.2. Enfermedad vascular cerebral

27.2.1. Epidemiología y clasificación

La incidencia anual de ictus es aproximadamente de un 1-2 por 1.000 habitantes y se

relaciona estrechamente con la edad, de tal forma que a partir de los 65 años, la
incidencia aumenta extraordinariamente. Origina unas 1.000 muertes por cada 100.000
habitantes a la edad de 75 años.
En relación con el accidente isquémico transitorio, segunda manifestación de
enfermedad vascular cerebral, la incidencia y prevalencia son menos conocidos. Se
calcula que la incidencia podría ser del 0.5 por 1.000 habitantes y año.
Como factores de riesgo en el anciano se han identificado, en primer lugar, la
hipertensión arterial, seguida de enfermedades cardíacas, fibrilación auricular, diabetes
mellitus, díslípidemías, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria.
La enfermedad vascular cerebral presenta diferentes modalidades de acuerdo con la
clasificación del cuadro 27.1.

CUADRO 27.1
Clasificación de las enfermedades vasculares cerebrales

Los accidentes embólicos se producen por lo general de forma brusca. Los

trombóticos, por el contrarío, van precedidos en un 50-75% de los casos por ataques
isquémicos transitorios.
Aproximadamente el 80% de los accidentes vasculares cerebrales se debe a un

327
infarto isquémico cerebral (trombótico o embólico) y el 20% restante a hemorragia.

27.2.2. Etiopatogenia

Los accidentes vasculares cerebrales son consecuencia de diversos procesos

patológicos que afectan a los vasos sanguíneos cerebrales de modo diverso. Se
representan en al cuadro 27.2.

CUADRO 27.2
Mecanismos patogénicos en los accidentes vasculares cerebrales

• Aterosclerosis.
• Deposición amiloide.
Alteraciones de la pared vascular
• Lipohialinosis.
• Procesos inflamatorios (arteritis).

• Émbolos cardíacos.
Oclusión de la luz vascular
• Émbolos de circulación extracraneal.

Compresión vascular extrínseca • Procesos expansivos intracraneales.

Trastornos hemodinámicos • Disminución de presión de perfusión (1.a o

cerebrales 2.a).

• Aumento de viscosidad.
Trastornos hematoiógicos
• Estados de hipercoagulabilidad.

• Intraparenquimatosa.
Rotura vascular
• Subaracnoidea.

El infarto isquémico trombótico es la causa más frecuente de ictus en el anciano. Se

debe a la formación de un trombo a partir de lesiones ateroscleróticas. Suele estar
precedido por accidentes isquémicos transitorios (en un 20% de los casos).
El infarto isquémico embólico en los pacientes ancianos suele ser debido a
cardiópatas (infarto de miocardio, fibrilación auricular, etc.) y suele instaurarse de forma
brusca.

328
27.2.3. Manifestaciones clínicas

Desde el punto de vista clínico, existen diferentes formas de manifestación de la

isquemia, según su intensidad y duración:

a) Accidente isquémico transitorio: Se denomina así al déficit neurológico de

aparición brusca y duración inferior a 24 horas, habitualmente, con mejoría
denlos 30 minutos iniciales.
b) Déficit neurológico isquémico reversible: Cuando la duración del déficit
excede de 24 horas y persiste como máximo 3 semanas.
c) Déficit progresivo: Se acepta la progresión de las manifestaciones clínicas
cuando hay empeoramiento sin permanecer estable un tiempo superior a 24
horas (en territorio carotideo) o de 72 horas (en territorio vértebro-basilar).
d) Déficit global: Estable desde el inicio y persistente a largo plazo.

Las manifestaciones clínicas de los accidentes isquémicos transitorios son:

• Carotídeos: Pueden manifestarse en forma de los siguientes síntomas, aislados

o combinados:

– Trastornos motores: parálisis o paresia de extremidades del mismo

hemicuerpo.
– Trastornos sensitivos: parestesias, hipoestesias en un hemicuerpo y
participación, en ocasiones, de cara y lengua.
– Trastornos del lenguaje: disartria, afasia.
– Trastornos visuales: ceguera unilateral transitoria (amaurosis fugax),
ambliopía unilateral o hemianopsia homónima.

• Vertebrobasilares: Pueden presentar los siguientes síntomas:

– Trastornos motores: Parálisis o paresia en uno o más miembros, en

cualquier combinación.
– Trastornos sensitivos: hipoestesias o parestesias en uno o más miembros.
Habitualmente, afectan a cara, boca y lengua.
– Trastornos visuales: ceguera bilateral transitoria, ambliopía bilateral,
hemianopsia homónima.
– Trastornos posturales: episodios de caída brusca, ataxia o inestabilidad, no
asociados a vértigo.
– Trastornos nucleares: diplopía, disartria, disfagia o vértigo.

Los síntomas y signos del infarto isquémico se muestran en la figura 27.1.

329
Las manifestaciones clínicas que sugieren hemorragia intraparenquimatosa son:

– Comienzo súbito (1-5 minutos).

– Cefalea intensa (en general en la zona adyacente al lugar de la hemorragia.
– Disminución del nivel de conciencia de evolución rápida.
– Si es pequeña, origina un síndrome clínico localizado.
– Presencia de sangre en LCR.

330
331
Fuente: Modificado de García de Yébenes, J., 1976.

FIGURA 27.1. Manifestacíones clínicas de los accidentes vasculares cerebrales.

En el cuadro 27.3 se muestran las diferencias entre los diversos tipos de accidentes
vasculares cerebrales. Las complicaciones más frecuentes de los accidentes vasculares
cerebrales se resumen en el cuadro 27.4.

CUADRO 27.3
Diferencias clínicas entre los accidentes vasculares cerebrales

332
Fuente: Adaptado de Soyka, 1975.

CUADRO 27.4
Complicaciones generales de los accidentes vasculares cerebrales

RESPIRATORIAS CARDIOVASCULARES
• Aspiración. • Arritmias.

333
 • Embolias pulmonares. • Infarto de miocardio.
• Insuficiencia cardíaca.
• Trombosis venosa profunda.

INFECCIONES METABÓLICAS
• Cutáneas. • Deshidratación.
• Respiratorias (neumonías). • Trastornos electrolíticos.
• Urinarias. • Intolerancia a la glucosa.

MUSCULOESQELÉTICAS CUTÁNEAS

• Contracturas.
• Úlceras par presión.
• Espasticidad.
• Edemas.
• Hombro congelado.

INFECCIONES METABÓLICAS

• Úlcera péptica aguda • Ansiedad.

• Incontinencia fecal. • Trastornos del humor.

27.2.4. Diagnóstico

Junto a las manifestaciones clínicas, que en muchas ocasiones permiten establecer el

diagnóstico topográfico, se realizan habitualmente técnicas de neuroimagen (TAC y
RMN) y ecodoppler de troncos supraórticos. Con menor frecuencia, angiografía
intravenosa por sustracción digital o arteriografía.

27.2.5. Tratamiento

Los tratamientos farmacológicos más utilizados son anticoagulantes (heparina o

warfarina) –contraindicados ante la sospecha de hemorragia– aspirina (en dosis que
oscilan entre 75 y 1.300 mg/día, según diversos autores, aunque las dosis elevadas se
asocian a una mayor reducción del riesgo de ictus), ticlopidina (más efectiva que la
aspirina, pero con mayores efectos secundarios), dipiridamol (aunque no hay evidencia
de su utilidad). La endarderectomía carotídea se reserva a los casos documentados de
estenosis carotídea por placas de ateroma.

334
 DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería

• Trastorno de la movilidad física por déficit motor de miembros.

• Déficit de autocuidados.
• Potencial de aspiración.
• Potencial de deterioro de la integridad cutánea.
• Potencial de infección.
• Deterioro de la deglución.
• Patrόn respiratorio ineficaz.
• Trastorno de la comunicación verbal.
• Dolor relacionado con síndrome hombro-mano.

Intervención da enfermería

1. Administrar medicactión, según prescripción.

2. Mantener al paciente anciano correctamente alineado.
3. Movilizar al paciente para levantarle, sentarle o girarle, según se indica en la
figura 27.2.
4. Utilizar el brazo sano del paciente para extracciones sanguíneas o
canalizaciones.
5. Valorar la presencia de edema en el brazo afectado. Adoptar las mecadas
adecuadas, como elevaciones, para evitar el edema.
6. Valorar la capacidad del paciente para actividades de la vida diaria (comer,
vestirse, utilizar retrete, lavarse).
7. Intentar que el paciente realice por sí mismo el mayor número posible de tareas
de autocuidado.
8. Valorar la capacidad del paciente para masticar y tragar antes de facilitar
alimentos. Si se atraganta, estudiar alternativas a la alimentación oral (sonda
naso-gástrica, nutrición enteral etc.) de acuerdo con el médico.
9. Hacer que el paciente coma siempre sentado y no acostarle hasta una hora
10. Tener dispuesto el equipo de aspiración, por si se producen complicaciones.
11. Proporcionar las medidas preventivas de las úlceras por presión (véase capítulo
19).
12. Vigilar temperatura para identificar precozmente infeccione o trastornos de la
termorregulación.
13. Valorar la respiración del paciente, ruidos anormales en la auscultación, aspecto
de las secteciones.

335
14. Proporcionar las medidas adecuadas para prevenir neumonías y
tromboembolismo pulmonar: fisioterapia respiratoria, cambios postnrales,
ejercicios con miembros inferiores, etc.
15. Si existen problemas para la comunicación verbal, actuar de acuerdo con las
pautas que se recogen en los dos cuadro siguientes.

PAUTAS PAPA LA CΟMUNICACIÓN CON PACIENTS CON

ALTERACIONES DE LA COMUNICACIÓN TPAS ICTUS

• Usar un volumen normal. No gritar.

• Conseguir la atención del paciente antes de hablar. Mirarle cara a cara.
• Usar frases cortas y hablar despacio.
• Hacer preguntas para responder “sí” o “no”.
• Evitar dobles preguntas (“¿es ésta o aquélla?”).
• No cambiar de tema rápidamente.
• Darle tiempo para contestar (no dar muestras de impaciencia).
• Iniciar conversaciones sólo cuando se tenga tiempo para finalizarlas.
• No se deben corregir los errores del anciano.
• No se debe mandar mensajes mezclados en los que las palabras digan una
cosa y el cuerpo diga otra (el lenguaje no verbal es bien percibido por el
paciente).
• Ser sincero. No se debe fingir haber entendido si no fue así.

336
Fuente: Cortesía de Icon Extarri.
FIGURE 27.2 Movilización del paciente hemipléjico.

337
 PAUTAS PARA AYUDAR AL PACIENTE A COMUNICARSE

• No continuar si la persona se siente frustrada por no poder comunicarse.

• Usar la comunicación no verbal.
• La comunicación es más fácil cuando la persona no está cansada. Par la
mañana es más fácil que por la noche.
• “No” no siempre significa “no”; también puede significan “si”.
• Facilitar el uso de gestos, mímica u otras señales si hay un déficit
importante del lenguaje.
• Explorar la capacidad para cantar o leer en voz alta.
• Expresar al paciente que se entiende lo difícil que e ser incapaz de hablar
por uno mismo. Indicarle que es normal que se enfade y que se dienta
frustrado.
• Trabajar con la persona disfásica en el hospital, el CAP o la residencia todo
lo que se pueda.

16. Procurar los cuídados oftalmológicos pertinentere Eliminar secreciones

conjuntivales con una torunda de algodón humedecido. Instilar los colirios y
pomadas prescritas.
17. Valorar el estado de hídratación y el balance hidroelectrolítico.
18. Mantener una adecuada higiene bucal tras cada comida (ver capítulo 18).
19. Controlar la incontinencia urinaria y fecal con las medidas oportunas (pañales
evacuaciones periódicas, etc.). Evitar, en lo posible, el sondaje vesical, por
riesgo de infección urinaria.
20. Invitar a los familiares o cuidadores a que participen en el cuidado del anciano.
21. Colaborar el fisíoterapeuta en la cinesiterapia y las medidas postnrales para
prevenir el síndrome hombro-mano.
22. Valorar los signos clínicos que ayudan al pronóstico funcional.

SIGNOS QUE AYNDAN AL PRONÓSTICO FUNCIONAL

• Si inicia motilidad voluntaria durante los tres primeros días, andará sin
ayuda (casi siempre).
• Si la parálisis es completa, a los tres meses del ACV persistirá un grado
importante de incapacidad.
• Transcurrido un mes sin mejoría, signo de mal pronóstico.
• Si a las cuatro semanas no ha mejorado claramente, sólo cace esperar una
capacidad de marcha en un 15% de de los pacientes.

338
 • Si a las tres semanas no ha aparecido motilidad voluntaria en el miembro
superior, la recuperación será escasa.
• Si persiste déficit sensitivo, es un dato negativo para la recuperación.

27.3. Enfermedad de Parkinson

27.3.1. Epidemiología

Tras las enfermedades vasculares cerebrales y las demencias, la enfermedad de

Parkinson es la enfermedad neurológíca más frecuente en los ancianos. La incidencia
varía según los diferentes estudios epidemiológicos en distintos países. Puede situarse,
aproximadamente, en unos 20 nuevos casos por 100.000 habitante y año, que equivale a
un 0,5% en mayores de 65 años.
La prevalencia es de 90-150 enfermos por 100.000 habitantes. El comienzo de la
enfermedad se produce entre los 50 y 70 años, en dos tercios de pacientes. Un 25%
comienza entre los 30 y 50 años y, el resto, después de los 70 años.

27.3.2. Etíopatogenia e histología

Se han identificado diversos factores como causantes de la enfermedad de Parkinson

primaria. Entre ellos, viras, tóxicos ambientales, alteraciones metabólicas, sin que
justifiquen individualmente el origen de la enfermedad.
La hipótesis más comúnmente aceptada sugiere que la enfermedad de Parkinson es
el resultado de la interacción de varios factores: una susceptibilidad genética que
determina alteraciones en el metabolismo de sustancias neurotóxicas endógenas, similares
al MPTP y sustrato para la acción de la MAO-B; incapacidad para neutralizar tóxicos
exógenos que originan radicales libres y estrés oxidativo; acúmulo de hierro y ferritina en
la substantia nigra; trastornos mitocondriales.
En la figura 27.3 se representan las causas teóricas de la enfermedad de Parkinson
primaria.

339
Las características del síndrome acinético-rígido de la enfermedad de Parkinson finalmente resultan de la
degeneración de neuronas dopaminérgicas, particularmente de la substantia nigra asociado con los cuerpos de
Lewy.

Fuente: Modificado de Jenner etal., 1992.

FIGURE 27.3 Cousos teóricos de la enfermedad de Parkinson.

Los hallazgos histopatológicos más significativos son la pérdida de neuronas

pigmentarias de la substantia nigra, la desaparición de neuronas en el locus coeralens,
núcleo dorsal del vago y núcleo basal de Meynert, y la presencia de cuerpos de inclusión
en las neuronas de la substantia nigra, denominados cuerpos de Letuy. Estos cuerpos de
inclusión se encuentran especialmente en pacientes con enfermedad de Parkinson
primaria.
Se cree que los síntomas de la enfermedad de Parkinson comienzan cuando el
núcleo de neuronas dopaminérgicas se reduce en un 70-80%.
La disminución de estas células conlleva la reducción de dopamina, de sus
metabolites (ácido homovanílíco) y de las enzimas necesarias para la conversión de
tirosina en dopa y de dopa en dopamina. La disminución de dopa determina la pérdida de
la acción inhibidora que este neurotransmisor realiza en el estriado, con el predominio
consiguiente de la acción colinérgica (figura 27.4).

340
 FIGURE 27.4 Físiopotología de la enfermedad de Parkinson, Función de los neurotransmisores.

27.3.3. Clasificación

Las características clínicas de la enfermedad de Parkinson primaria también se

encuentran presentes en otros procesos, que se denominan parkinsonismo o síndrome
acinético-rígido. Las causas de este síndrome se exponen en el cuadro 27.5.

CUADRO 27.5
Causas del síndrome acinético-rígido en adultos

S. ACINÉTICO-RÍGIDO S. ACINÉTICO-RÍGIDO ASOCIADO A

PURO OTROS PROCESOS

• Primario:
– Enfermedad de Parkinson.
• Secundario:
– Parkinsonismo inducido por – Parálisis supranuclear progresiva.
neurolépticos. – Degeneración esírioníquica.
– Parkinsonismo – Calcificación de ganglios basale.
postencefalítico.
– Toxicidad por MPTP.
– Vascular.

27.3.4. Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos típicos de la enfermedad de Parkinson son temblor,

bradicinesia, rigidez y alteraciones posturales.

341
 El temblores el síntoma inicial en el 70% de los pacientes. Comienza de forma
unilateral, está presente en reposo, disminuye en la realización de movimientos, aumenta
por factores emocionales y desaparece durante el sueño. Suele afectar a miembros
superiores, para extenderse posteriormente a cabeza, mandíbula y miembros inferiores.
El temblor se debe a la contracción rítmica de músculos agonistas y antagonistas, con
una frecuencia de 4-6 ciclos por segundo, y da lugar a movimientos de pronosuptnación.
La rigidez puede percibirla el enfermo como una contractura muscular. Afecta a
todos los músculos, pero es más acusada en cuello y tronco. En la exploración, esta
rigidez se manifiesta como resistencia incrementada y sostenida al movimiento pasivo.
La acinesia (hipocinesia y bradieinesia) se refiere a la pobreza y lentitud de los
movimientos.
Las alteraciones posturales consisten en una flexión generalizada de tronco, cuello
y extremidades, que determinan una postura típica (figtas 27.5) y alteraciones en la
estabilidad y la marcha, con riesgo aumentado de caídas.
Otras manifestaciones son, por ejemplo, alteraciones intelectuales (entre un 10 y un
80% de pacientes con enfermedad de Parkinson tienen algún grado de deterioro
cognitivo), trastornos psíquicos (el más frecuente es la depresión y afecta a un 20-90%
de los enfermos), seborrea, hiperhidrosis hipotensión ortostática, constipación crónica,
trastornos urinarios y alteraciones del sueño.
Las consecuencias funcionales de estas manifestaciones clínicas son:

– La falta de expresividad facial.

– Trastornos del lenguaje, en relación con incoordinación y reducción de
actividad de los músculos que controlan la respiración, la fonación, al
articulación y la prosodia.
– Sialorrea y disfagia, por alteración en la deglución.
– Disminución de movimientos automáticos de adaptación.
– Disminución de destreza manual.
– Trastorno de la marcha, con disminución de movimientos de balanceo de
brazos, disminución longitudinal del paso, arrastrando los píes, la festinación,
aumento progresivo de la velocidad y disminución de la longitud del paso, y
propulsión y retropulsión.

342
 FIGURA 27.5. Postura parkinsoniono típico, (Dibujo de Paul Richer, 1888.)

– Dificultad o imposibilidad para levantarse de la silla, sulbir o bajar escaleras y

girarse en la cama.

Como complicaciones de la enfermedad de Parkinson pueden presentarse:

– Atrofia muscular.
– Problemas respiratorios (síndrome restrictivo por afectación de músculos
respiratorios y reducción de movimientos de expansión).
– Neumonías, por disminución de movimientos respiratorios.
– Osteoporosis, por la inmovilidad.
– Trastornos circulatorios periféricos, por disminución de la movilidad.
– Deformidades del aparato locomotor y contractwas.
– Úlceras por presión, en inmovilizados y encamados.

La evolución de la enfermedad tiene tres períodos, cuyas manifestaciones clínicas se

resumen en el cuadro 27.6.

CUADRO 27.6
Evolución de la enfermedad de Parkinson

343
 Fuente: Adaptado de Atín Arratîbel, M. A., 1993.

27.3.5. Valoración clínico

Se han propuesto diversas escalas para valorar la enfermedad de Parkinson, tanto en

sus manifestaciones clínicas como en su evolución y en la respuesta al tratamiento. Entre
las más utilizadas, figuran las escalas de Webster, estadios de Hoehn y Yahr, y valoración
de actividades de la vida diaria de Schwab y England.
La escala de evaluación unificada de la enfermed de Parkinson comprende los
anteriores y ha sido validada estadísticamente (cuadro 27.7).

CUADRO 27.7
Escala de evaluación unificado para la enfermedad de Parkinson

1. Deterioro intelectual.
I. Actividad mental. Conducta 2. Trastornos del pensamiento.
y humor. 3. Depresión.
4. Motivación/iniciativa.

5. Lenguaje hablado.
6. Sialorrea.
7. Deglución.
8. Escritura.
9. Corte de alimentos y manejo de los cubiertos.
10. Vestirse.
II. Actividades de la vida 11. Higiene.
diaria. 12. Darse la vuèlta en la cama o ajustarse las

344
 sábanas.
13. Caídas.
14. Bloqueo/congelación durante la marcha.
15. Marcha.
16. Temblor.
17. Molestias sensitivas.

18. Lenguaje hablado.

19. Expresión facial.
20. Temblor en reposo.
21. Temblor de acción o postural de las manos.
22. Rigidez.
23. Destreza digital.
24. Movimientos de manos.
III. Exploración motora
25. Movimiento rápidos y alternantes de manos.
26. Agilidad de las piernas.
27. Levantarse de una silla.
28. Postura.
29. Marcha.
30. Estabilidad postural.
31. Bradicinesia e hipocinesia.

A) Movimientos involuntarios anormales.

32. ¿Discinesias?
33. Duración de las mismas.
34. Incapacidad.
35. Evolución de díscinesias,
36. Presencia de distonía matinal.
IV. Complicaciones del
37. Dolor producido por distonía.
frotamiento (en la última
38. Evolución
semana).
B) Fluctuaciones clínicas.
39. ¿Fluctuaciones?
40. Deterioro de fin de dosis.
41. Fenómenos on/off.
42. Permanencia en fase off como promedio.
43. Freezing 0 congelación.

0 Ausencia de signos patológicos.

1 Alteración unilateral.
1,5 Unilateral con afectación axial.
2. Alteración bilateral sin deterioro del equilibrio.
V. Estadios de Hoehn y Yahr.
3. Alteración nación bilateral con recuperación en

345
 la prueba del equilibrio.
4. Incapacidad grave.
5. Confinado en cama o silla de ruedas.

100% Completamente independiente.

90% Completamente independiente, aunque más
lento.
80% Completamente independiente. Consciente
de ia dificultad y la lentitud.
70% No es completamente independiente.
60% Cierta dependencia.
VI. Escala de AVD de Schweb
50% Mayor dependencia.
y England.
40% Muy dependiente.
30% Precisa gran ayuda.
20% No realiza ninguna actividad solo. Invalidez
grave.
10% Totalmente dependiente.
0% Permanece en cama. Alteración de funciones
vegetativas (deglución) micción y defecación).

Fuente: Adaptado de Faha S. et al., 1987. modificado por Lataste, 1989.

27.3.6. Trotamiento

Comprende diversos fármacos, como anticolinérgicos (trihexifenidilo, benzotrapina,

biperideno; pueden originar constipación, sequedad de boca, aumento de presión
intraocular y retención urinaria en ancianos), amantadina (puede producir edemas de
miembros inferiores y livedo reticularis), precursores de la dopamina
(carbidopa/ievodopa; como efectos colaterales destacan náuseas, alucinaciones,
hipotensión ortostátíca, ensoñaciones), agonistas dopaminérgicos (bromocriptina,
pergolide y seligilina, con efectos secundarios similares a la asociación carbidopa/
levodopa) e inhibidores de la MAO-B (deprenilo).
Los trasplantes de médula suprarrenal en estriado no han dado buenos resultados a
largo plazo, y los trasplantes de células dopaminérgicas procedentes de tejido fetal, están
aún en fase experimental y sin resultados definitivos.
Como respuesta a la medicación, se producen fluctuaciones específicas en las
manifestaciones clínicas. Aparecen tras varios años de tratamiento con levodopa y se
denominan con los términos ingleses fenómenos on/off y wearing off:

– On: El paciente está en un nivel óptimo funcional, aunque puede presentar

346
 discinesias.
– Off: El paciente muestra síntomas parkinsonianos.
– Wearing off: Se disipa el efecto del fármaco y el paciente muestra los síntomas
parkinsoníaoos, habítualmente entre 30 y 60 minutos antes de la siguiente
dosis.

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermera

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas por rigidez de los músculos respiratorios.
• Deterioro de la deglución por incoordinación de músculos agonistas y
antagonistas.
• Riesgo de lesión, relacionado con alteraciones posturales, trastornos de la
marcha e hipotensión ortostática.
• Trastorno de la movilidad física, por rigidez y acinesia.
• Alteración del patrón de sueño.
• Estreñimiento.
• Alteración en los procesos de pensamiento, por deterioro intelectual asociado a
la enfermedad.
• Déficit de autocuidado, por rigidez, bradicinesia y/o temblor.
• Deterioro de la comunicación verbal y escrita.
• Alteración de la autoestima.

Intervención de enfermería

1. Valotación del anciano con enfermedad de Parkinson, con un anexo a la historia

de enfermería, como se representa en el cuadro 27.8.
2. Administrar la medicación prescrita a la hora exacta y, en el caso de levodopa,
al menos 30 minutos antes de comer, puesto que los alimentos y algunos
ninoácidos compiten por la absorción en la corriente sanguínea.
3. Administrar levodopa con agua suficiente para asegurar el transporte al intestino
delgado, donde tiene lugar la absorción.
4. Valorar la función respiratoria y colaborar con el fisioterapeuta en la realización
de ejercicios de fisioterapia respiratoria.
5. Enseñar al paciente a tragar regularmente la saliva y el alimento, con mastiación
adecuada y movimientos de lengua. Servir alimentos blandos.
6. Enseñar al paciente cómo caminar, girar, sentarse y levantarse, girar en la cama
ñipara 27.6).

347
 7. Colaborar con el fisioterapeuta en la cinesiterapia.
8. Evitar elementos ambientales (alfombras, muebles, …) que puedan facilitar las
caídas.
9. Colaborar la presencia de reacciones adversas a la medicación.
10. Colaborar con el terapeuta ocnpacional en la realización de programas de
estimulación cognitiva.
11. proporcionar suficientes líquidos y alimentos ricos en fibra, para favorecer un
ritmo intestinal normal.
13. Fecilitar dispositivos en cuarto de baño que ayuden al anciano con enfermedad
de Parkinson a realizar, por sí mismo, los cuidados higiénicos (figura 27.7).
Recomendar la utilización de maquinilla de afeitar eléctrica.
14. Utilizar prendas fáciles de usar (sin botones, cremalleras o cordones).
15. Utilizar mangos especiales en cubiertos, vasos de plástico, protecciones en los
platos, etc., para ayudar al paciente a comer solo (figura 27.8).
16. Enseñar al paciente diversas medidas para mejorar la comunicación verbal
cuadro 27.9).
17. Colaborar con el logopeda en la terapia específica.
18. Aconsejar a la familia y cuidadores las medidas más adecuadas para facilitar
movilídad, deglución, estímulo mental, autocuidado, etc.
19. Aconsejar la asistencia a grupos de apoyo al paciente y a sus familiares
(Asociación Parkinson España).
20. Enseñar al paciente, familiares y cuidadores todo lo referente a la medicación:
horario, precauciones dietéticas, efectos colaterales, etc.

CUADRO 27.8
Anexo a la historia de enfermería

348
Fuente: Adaptado de Tolosa Sarró, E. y Bayés Rosiñol, A., La enfermedad de Parkinson. Orientaciones para una
vida activa Sandoz, 1987.

349
FIGURE 27.6 Pautas para acostarse, darse la vuelta en la cama y levantarse de una silla.

FIGURE 27.7. Adaptación del cuarto de baño.

FIGURE 27.8 Utensilios adaptados.

CUADRO 27.9
Medidas para mejorar la comunicación verbal

350
 A FAMILIARES, CUIDADORES Y
AL PACENTE
PROFESIONALES SANITARIOS

• Tener presente que hablar

claramente ahora requiere una
atención y esfuerzo deliberados.
• Respirar antes de empezar a • Dar al paciente la más completa atención.
hablar, haciendo una pausa en • Decir al Paciente que hable frase por frase
cada palabra o cada pocas y 3or palabra. Repetir cada palabra o frase
palabras. después de él.
• Exagerar la pronunciación de las • Decirle que exagere la pronunciación de las
palabras, vocalizando bien. palabras.
• Acabar diciendo la consonante • Dal al paciente señales afirmativas, como
final de la palabra anterior al oseitir con la cabeza, o decir “sí”, indicando
empezar la palabra siguiente. que se entiende lo que está diciendo.
• Expresar las ideas de forma • Aniemae al pacientete a usar frases cortas.
escueta, empleando frases
concisas. • Si tiene problemas para comenzar a hablar,
• Tomarse el tiempo necesario para darle tiempo para que empiece, sin interrun
organizar los pensamientos y su concentración.
plantear lo que se va a decir. • Situarse siempre fre tente.
• Mirar al interlocutor: será mucho • Incitar al paciente a que hable en voz alta.
más fácil la comunicación para
ambos.
• Intentar hablar alto.

Fuente: Modificado de Tolosa Sarró.

351
 28
Demencias

Objetivos

• Describir el concepto de demencia.

• Identificar los tipos y causas de demencia.
• Describir las manifestaciones clínicas y evolución de las demencias.
• Establecer las estrategias asistenciales en las demencias.
• Señalar los problemas asociados en las demencias.
• Establecer los cuidados de enfermería en un paciente con demencia.

28.1. Concepto de demencia

En el siglo I d.C., Celso, en su obra De Medicina, desarrolló por primera vez los
conceptos de delirium y dementia. El delirium designaba un estado agudo, asociado con
frecuencia a fiebre, mientras que la dementia se refería a un estado crónico.
En siglos posteriores, las manifestaciones de la demencia, tal como las conocemos
hoy, se denominaron letargía (Cosín, 1592), locura o estupidez (Barrough, 1596). Una
definición mas precisa se encuentra, posteriormente, en Willis (Practice of Physick,
1648).
Se debe a Pinel (1797) la introducción del término demencia en el vocabulario
médico habitual y la descripción precisa de sus principales características. Años más
tarde, Esquirol, discípulo de Pinel, introduce en la Enciclopedia el término demencia
senil, diferenciada de las formas aguda y crónica. Prichard (1837) fue el primero en
desarrollar el concepto de demencia senil y remarcar sus grados, etapas e historia natural.
Desde el punto de vista anatomoclínico, los trabajos de Alzheimer y Binswanger, a
principios del siglo XX, contribuirán a la precisión definitiva del síndrome deinencial.
Actualmente, el concepto demencia se define de acuerdo con unos criterios clínicos
que establecen la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y el Manual
DSM-IV de la Asociación Psiquiátrica Americana. Estos criterios se recogen en el cuadro
28.1.

CUADRO 28.1

352
 Concepto de demencia según CIE-10 y el DSM-IV (adaptado)

1. Déficit de memoria.
2. Déficit de otras funciones corticales superiores (pensamiento,
orientación, comprensióa cálculo, capacidad de aprendizaje y
juicio).
CRITERIOS
3. Nivel de conciencio normal (alerta).
DE CIE-10
4. El déficit cognitivo se acompaño de deterioro del control
emocional, del comportamiento social o de la motivación.
5. Se debe a una enfermedad cerebrol de naturaleza crónico o
progresiva.

1. Múltiples defectos cognitivos caracterizados por:

– Deterioro de la memoria.
– A menos, uno de los siguientes trastornos:
Afsia.
Apraxia.
CRITERIOS Agnosia.
DSM-IV – Alteración de las funciones de ejecución (como planificación,
organización, secuencíación, abstracción).
2. Los defectos cognitivos conducen o un deterioro significativo en
las funciones sociales y/o laborales y representa un declive
desde un nivel previo funcional.
3. Lod defectos cognitivos no se deben a delirium.

De estos criterios se pueden obtener las siguientes conclusiones:

– La demencia es un síndrome (conjunto de síntomas y signos).

– Produce deterioro global de las facultades intelectuales.
– Tiene siempre un carácter orgánico (afectación difusa o localizada de los
hemisferios cerebrales).
– Produce desadaptación social y/o laboral (que podrá variar dependiendo del
nivel cultural y ambiente donde se encuentre el individuo afectado).

Existen, por otra parte, dificultades entre los expertos en la cuantificación de la

intensidad de la demencia. En el cuadro 28.2 se representan los grados de intensidad de
la demencia, de acuerdo con recientes escalas.

CUADRO 28.2
Fases de demencia en las clasificaciones CDR y GDS (Clinical Dementia Rating y
Globol Deterioration Scale)

353
 FASES CDR FASES GDS

1. Ninguna alteración cognitiva.

0 Iendencia en trabajo, compras y
actividades. 2 Sólo déficit subjetivo.
0,5 Alteración en las actividades -3 Deterioro en actividades sociales o
anteriores leve o dudosa. laborales difíciles.
-1 Pérdida de independencia en las
actividades anteriores, aunque puede -4 Dificultades en el manejo de dinero.
realizar algunas. -5 Dificultades en el vestido.
-2 Precisa asistencia en la higiene -6 Precisa asistencia en las actividades
personal. de la vida diaria.
-3 precisa asistencia en el cuidado -7 Precisa asistencia importante
personal, itinencia habitual. (lavado, alimentación).
Incontinencia. Pérdida habla.

Fuente: Adaptado de Hughes (1982) y Reisberg (1982).

Igualmente, la demencia debe diferenciarse de otros trastornos que cursan con

alteración cognitiva de diversa etiología (cuadros 28.3 y 28.4).

CUADRO 28.3
Diagnóstico diferencial de la demencia

• Síndrome confusional agudo.

SÍNDROMES CEREBRALES
• Delirium.
DIUSOS
• Otros trastornos mentales orgánicos.

• Amnesia.
SÍNDROMES CEKEBRALES • Afasia.
FOCALES • Síndrome frontal.
• Síndrome parietal.

• Depresión.
• Síndrome de Ganser o pseudodemencia
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS pitiática.
• Esquizofrenia.
• Simulación.

TRASTORNOS DE MEMORIA • Olvido senile benigno.

354
Fuente: Modificado de Bermejo y Del Ser, 1993.

CUADRO 28.4
Criterios de Wells de pseudodemencia

SEUDODEMENCIA DIMENCIA

Curso címcu

• Progresión rápida.
• La familia es consciente de la severidad.
• Antecedentes psiquiátricos.
• Inicio preciso. • Insidioso.
• Lenta.
• No es consciente.
• No antecedentes psiquiátricos.

Hallazgos clînicos

• Es consciente de su deterioro.
• El paciente se queja de • No empeoramiento nocturno. • Raramente.
su deterioro. • Es indiferente.
• Emoeoiamiento nocturno.

Hallazgos cognítivos

• Afectación de memoria reciente y lejana.

• Variabilidad en tareas de similar dificultad. • Se
• Respuestas habituales
esfueza en constestar.
de “no sé”.
• Más la reciente.
• Respuesta más homogénea.

28.2. Tipos de demencia

Se conocer vanas decenas de enfermedades que originan demen todas las posibles
causas, se admite que, aproximadamente, un tercio son p [mente curables. Por ello, es
preciso buscar la causa ante un síndrome demencial.
Se han propuesto varias clasificaciones etiológicas de las demencias. En el cuadro
28.5 se expone la clasificación del grapo para el estudio de las demencias de la Sociedad
Española de Neurología.

355
28.3. Epidemiología

Las demencias se han convertido en el tercer problema de salud en los países

desarrollados, tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, y representan uno de
las principales partidas del gasto sanitario y, simultáneamente, uno de los más
importantes campos de investigación biomédica, junto al SIDA y el Genoma Humano.
La principal causa de demencia es la enfermedad de Alzheimer (en sus formas pura
o asociada) y representa entre el 40 y 60% de todos los casos, según las distintas series.
Le sigue la demencia vascular (que engloba diversas enfermedades) con un 20-30% de
casos. Un 15-20% es debido a la asociación de enfermedad de Alzheimer con
enfermedad vascular. El resto de demencias (10-15%) incluye diversas enfermedades,
entre las que se encuentran formas de demencia potencialmente reversibles.
El estudio cooperativo europeo sobre la prevaleecía de las demencias, realizado por
el grapo Euroden, refleja, entre otras conclusiones, que la prevalencia de las demencias
aumenta con la edad de forma similar en todos los países participantes y los datos
difieren poco de los obtenidos en otros continentes. Afectaba por igual a hombres y
mujeres. El índice de prevalencia asciende al 20% en mayores de 80 años y al 50% en
mayores de 90 años.

CUADRO 28.5
Clasificación etíológíco de los demencias

• Enfermedad de Alzheimer.
• Enfermedad de Pick.
ENFERMEDADES
• Enfermedad de Parkinson/Demencia de Guam.
DEGENERATIVAS
• Atrofias cerebelosas (atrofia olívopontocerebelosa,
et

• Multiinfarto.
DEMENCIAS
• Enfermedad de Binswanger.
VASCULARES
• Vasculitis (infecciosas, inflamotorit

• Neurolúes (Parálisis general progresiva).

DEMENCIAS
• Leucoencefalopatía multifocai progresiva.
INFECCIOSAS
• Complejo Demencia-Sida.

• Obstructiva.
HIDROCEFALIAS
• Arreabsortiva.

NEOPLASIAS • Tumores cerebrales primarios.

CEREBRALES • Síndromes paraneoplásicos (encefalitís límbica).

356
 • Degeneración hepatocerebral adquirida.
DEMENCIAS
• Hípo/Hipertiroidismo.
METABÓLICAS
• Hipoxia-isquemia.

• Déficit de ácido fólico.

DEMENCIAS • Déficit de vitamina B12.
CARENCIALES
• Pelagra.

• Alcohol (síndrome de Wernicke-Korsakoff, síndrome

de Marchíafava-Bignamí).
DEMENCIAS TÓXICAS
• Fármacos.
• Matales.

DEMENCIAS • Hematoma subdural crónico.

TRAUMÁTICAS • Demencia postraumática.

ENFERMEDADES
• Esclerosis múltiple.
DESM1EL1N1ZAN

Fuente: Resumido de DECLAMED, Soc. Esp. De Neurologí, 1989.

28.4. Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es el tipo de demencia más frecuente y

correspondedesde 1907, fecha de la primera descripción de los hallazgos histológicos y
manifestaciones clínicas por Alois Alzheimer– a una entidad anatomopatológica,
independiente de la edad, con diversas formas clínicas.

28.4.1. Epidemiología

La enfermedad de Alzheimer representa, aproximadamente, uno de cada 3 casos de

demencia, afecta más a la raza negra y es similar en varones y mujeres.
Los principales factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer son el enve-
jecimiento, la historia familiar de demencia, la presencia de síndrome de Down en la
familia, la edad materna tardía y antecedentes de traumatismo craneal.

357
28.4.2. Patogenia

A) Factores genéticos

Existe un tipo de enfermedad de Alzheimer de aparición precoz (antes de los 65

años) y con afectación familiar que se transmite con un patrón autosómico dominante de
penetrancia variable. Las estimaciones sobre la prevalencia de enfermedad de Alzheimer
familiar oscilan entre el 10-40%. Este tipo de enfermedad de Alzheimer familiar se asocia
a alteraciones genéticas en el brazo largo del cromosoma 21, donde asienta el gen que
codifica al precursor de la proteína beta-amíioíde.
En el brazo largo del cromosoma 14 existe también una alteración en un gen que se
asocia a más de un 80% de casos de enfermedad de Alzheimer precoz y enfermedad de
Alzheimer familiar. La enfermedad de Alzheimer de aparición tardía se asocia con
alteraciones del brazo largo del cromosoma 19 y al alelo 4 de la apolípoproteína E (Apo-
E4). La presencia de Apo-E4 aumenta el riesgo de enfermedad de Alzheimer tardía del
20 a 90% y reduciendo la edad de presentación.
En la figura 28.1 se representan los cromosomas 14, 19 y 21 con los genes
alterados.

Fuente: Adaptado de Clak, R. F., Arch. Neurol., 50. Nov. 1993.

FIGURA 28.1. Ideogramas de los cromosomas 14, 19 y 21, mostrando los patrones y localizociones de
marcadores y genes ligados a la enfermedad de Alzheimer.

De las diferentes hipótesis planteadas para explicar la patogenia de la enfermedad de

Alzheimer, la más aceptada es la deposición de proteína amiloide por procesamiento
anómalo del APP (figuras 28.2 y 28.3) y su consiguiente acumulación en el tejido

358
cerebral y yasoendotelíal, que darían lugar a la formación de las placas seniles y los
ovillos neurofibrilares, características histológicas de la enfermedad. Los lugares de
mayor densidad de placas seniles y ovillos neurofibrilares son el hipocampo y la
amígdala, que forman parte del circuito cerebral de la memoria. La formación de las
placas seniles y los ovillos origina una desorganización maniiesta de los circuitos
neuronales, dificultando la comunicación interneuroñal en los procesos de aprendizaje y
en los mecanismos de consolidación y evocación de la memoria.

Fuente: Adaptado de Clark, R. F., Arch. Neurol., 50. Nov. 1993.

FIGURA 28.2. Representación esquemátia de parte del precursor de la proteína ß-amiloide.

359
Fuente: Adaptado de Clark, R. F., Arch. Neurol., 50, Nov. 1993.

FIGURA 28.3a. Posibles vías del procesamiento del precursor de la proteína ß-amiloide.

360
Fuente: Adaptado de Hardy y Higgins, 1992; McGeer, 1992; Cacabelos, R., 1994.

FIGURA 28.3b. Hipótesis patogénicas la enfermedad de Alzheimer.

B) Factor neuroinmune

En la enfermedad de Alzheimer se produce también un intenso proceso inflamatorio

e inmunorreactivo, en el que intervienen Interleucina-1, disminución del factor de
necrosis tumoral (TNF), aumento de hístamina, vitronectína y aumento de microglía
reactiva.
Se cree que un trastorno genético heredado o inducido por factores endógenos y/o

361
exógenos produciría alteraciones en el cítoesqueleto neuronal y en las membranas
celulares con clivaje anómalo de las exo y endoformas del APP (figura 28.2),
ocasionando la exposición de epitopos anómalos de la membrana que serían reconocidos
como extraños por la microglía e iniciaría toda la secuencia de mecanismos
neuroinniunes, que originarían destrucción de neuronas. Se formarían posteriormente con
los restos celulares las placas seniles, con la consiguiente destrucción de la arquitectura
cortical.

C) Apopiosis

Se denomina así a la muerte celular programada. Se cree que en la enfermedad de

Alzheimer, algunos genes activaran prematuramente a los gerontogenes responsables del
envejecimiento cerebral, originando un proceso irreversible de muerte neuronal
acelerada.
También se encuentra en la enfermedad de Alzheimer un notable déficit de factores
neurotróficos, como el factor de crecimiento nervioso (NGF) y el factor de necrosis
tumorai (TNF), que podrían estar relacionados con el proceso de muerte neuronal
acelerado.
Por otro lado, la ubiquitina, una proteína con efecto cítoprotector, también está
alterada en la enfermedad de Alzheimer.

28.4.3. Manifestaciones clínicos

El síntoma inicial es un trastorno de la memoria, que aparece insidiosamente (olvidos

frecuentes de acontecimientos recientes) y progresa de forma continuada e irreversible,
afectando a recuerdos remotos. El enfermo llega a no reconocer a sus familiares más
directos y no recordar su propio nombre. Se pierden también habilidades instrumentales
(vestirse, hacer la comida, …) y la orientación espacial. Al deterioro de la memoria se
asocian disfasia, dispraxia y déficits agnósícos.
En ocasiones aparecen trastornos motores adicionales, sobre todo, cierto grado de
rigidez y mioclono. Con el transcurso del tiempo, el enfermo presenta incontinencia de
esfínteres.
Sí no ocurre el fallecimiento por enfermedades íntercurrentes, el enfermo puede
llegar a una situación de estado vegetativo en la fase final de la enfermedad.
En el cuadro 28.6 se describen las manifestaciones clínicas en las distintas fases de
la enfermedad de Alzheimer.

CUADRO 28.6
Fases de la demencia tipo Alzheimer.

• Olvido de nombres, hechos, números de

362
 teléfono
• Perdido en el entorno familiar
FASE I Prediagnósfico • Dificultad en decir la hora
• Dificultad en tomar decisiones
• Pérdida de espontaneidad
• Fácilmente irritable

• Problemas para encontrar palabras

• Vuelta al lenguaje infantil
• Dificultad para seguir una historia
• Pérdida del pensamiento abstracto
FASE 11 nte y después del • Olvido de tareas rutinarias, higiene
diagnóstico • Pérdida de atención
• Rechazo de ayuda para las AVD
• Torpeza en tareas manipulativas
• Nerviosismo
• Puede retener habilidades sociales

• Marcha a pequeños pasos

• Aumento de la rigidez
• Intoleranencia al frío
• Intolertinencia intestinal y vesical
• Disgrafia
FASE III Temprana a media • Afasia, apraxia, agnosia
demencia • Vagabundeo
• Deshinibición sexual
• Paranoia
• Agitación
• Alucinaciones y delirios
• Ciducta agresiva

• Crisis comiciales
• Mioclonías
• Importante pérdida de peso
• Movimientos lentos
FASE IV Demencia terminal
• Automaticismo
• Ierencio ante la comida
• Pequeña respuesta a estímulos
• Agitación

Fuente: Adaptado de Crandall, L.

363
28.4.4. Diagnóstico

El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer se establece por las manifestaciones

clínicas, las exploraciones neuropsicológicas y otras medidas que incluyen técnicas de
imagen, determinaciones analíticas de sangre y LCR y biopsia cerebral.

A) Crítenos clínicos

Los criterios clínicos diagnósticos de enfermedad de Alzheimer según el DSM-IV

son:
1. Defectos cognítívos múltiples, caracterizados por:
– Deterioro de la memoria.
– Al menos, uno de los siguientes trastornos:
Afasia.
Apraxia.
Agnosia.
– Alteración de [Link] ejecutivas (planificación, organización, secuencia-
ción, abstracción).
2 Comienzo gradual y declive continuado.
3. Los defectos cognítívos conducen a un deterioro significativo en las funciones
socíales y/o laborales, y representa un declive desde un nivel funcional previo.
4. Los defectos cognítívos no son debidos a otros trastornos metabólicos o
neurológicos ídentíficables o a otros trastornos psiquiátricos (como
pseudodemencia depresiva o esquizofrenia).
5. Los defectos cognítívos no están causados por delirium.

El NCDS-ADRDA (Work Group National Institute of Neurological and

Communivative Disorder and Stroke y el Alzheimer’s Disease and Related Disorders
Association) establece estos otros criterios:

• Criterios para el diagnóstico clínico de EA probable:

1. Demencia establecida por un examen dioico, documentada por test Mini Mental
State, escala de deterioro de Blessed y confirmada por tests neuropsicológicos.
2. Déficits en dos más áreas cognítivas.
3. Empeoramiento progresívo de la memoria y otras funciones cognítivas.
4. No existe alteración del nivel de conciencia.
5. Inicio entre 40-90 años, más frecuente después de los 65.
6. Ausencia de otras enfermedades sistéraícas o neurológícas que pudieran
explicar los déficits cognitivos.

364
 • El diagnóstíco de EA es apoyado por:

1. Deterioro de funciones cognitivas específicas: afasia, apraxia y agnosia.

2. Incapacidad para desarrollar las tareas cotidianas y alteraciones conductuales.
3. Historia familiar, particularmente si está confirmada neuropatológicamente.
4. Resultados de laboratorio: punción lumbar normal, EEG normal o con cambios
inespecíficos, TAC o RMN, con evidencia de atrofia y su progresión
documentada por estudios seriados.

• Criterios para el diagnóstico clínico de EA posible:

1 Síndrome de demencia en ausencia de otras enfermedades neurológicas,

psiquiátricas o sistémicas, que puedan causar una demencia, con variaciones
en el inicio, la presentación o el curso evolutivo.
2 En presencia de otra enfermedad sistémica o neurológica potencialmente
causante de demencia, la cual no sea considerada como causa de la misma.
• Criterios para el diagnóstico de EA definitiva:

1. Cumplir los diagnósticos de una EA probable.

2. Evidencias histopatológicas obtenidas por biopsia o necropsia.
B) Estudios psicométricos

Para valorar el estado cognitivo, la afectación de las actividades de la vida diaria, las
alteraciones conductuales y los estadios de la enfermedad de Alzheimer, se utilizan
diversas escalas psicométricas, que se resumen en el cuadro 28.7.

C) Técnicas de imagen

Para valorar el estado cognitivo, la afectación de las actividades de la vida diaria, las
alteraciones conductuales y los estadios de la enfermedad de Alzheimer, se utilizan
diversas escalas psicométricas, que se resumen en el cuadro 28.7.
Habitualmente se reducen a TAC, RMN, Doppler transcraneal y SPECT
(tomografía cómputarizada de emisión fotónica simple). Otras técnicas como PET
(tomografía de emisión de positrones) y MRS (espectroscopia-resonancia magnética)
tienen menos utilidad clínica por la dificultad para efectuarlas y los altos costes.

D) Técnicas electrofisiológicas

Se utilizan especialmente cartografía cerebral y potenciales evocados.

En la figura 28.4 se representan las cartografías cerebrales de una paciente con
enfermedad de Alzheimer y de una enferma con demencia vascular, así como los
registros promedio, para su comparación.

365
E) Determinaciones de laboratorio

Estudios neuroquímicos en plasma y LCR como determinación de marcadores

colinérgicos, neuropeptidérgicos, etc., o cuantificación de ßA4. En la práctica clínica
habitual son poco utilizados.

F) Estudios histológicos

Se realizan medíante técnicas histoquímícas tras biopsia o necropsia^ demostrando

la presencia en el tejido cerebral de placas seniles o neuríticas y ovillos neurofibrilares,
especialmente en hipocampo y neocórtex.
La biopsia cerebral sólo está indicada en casos muy excepcionales. La desaconsejan
la mayoría de los autores, por escasa utilidad en la práctica y por riesgos potenciales.

CUADRO 28.7
Escalas psicométricas en la EA

366
367
En la parte izquierda se representa una calografía de una enferma de 64 años con una demencia vascular.
Comparado con un registro promedio (abajo), se puede observar la presencia de actividad theta de distribución
irregular y marcada asimetría interhemísférica.

FIGURE 28.4 Cartografía cerebral en las demencias.

368
 La parte derecha corresponde a una paciente de 64 años con ente eimer. Comparado
igualmente con un registro promedio, se puede observar como existe un predominio de
actividad delta y theta en regiones pariefotemporales y occipitales y no se evidencian
asimetrías hemisféricas.
Fuente: Cortesía del Dr. J. Cabanyes Truffino.

G) Estudios genéticos

369
 Poco utilizados por cuestiones éticas. Pueden servir para establecer riesgo en
familiares próximos.

H) Otros medios

Recientemente se ha postulado, como medida diagnóstica en la enfermedad de

Alzheimer, la utilización de fármacos bloqueadores de acetilcolina, habitualmente
utilizados en oftalmología como dilatadores pupílares (tropicamida). Aún es prematuro
reconocer su eficacia y utilidad.

28.4.5. Clasificación

Una vez estudiado el paciente, puede subtipificarse de acuerdo con varios criterios
(cuadro 28.8).

CUADRO 28.8
Clasificación de la enfermedad de Alzheimer

• EA precoz (antes de los 65

años).
EDAD DE COMIENZO
• EA tardía (después de los
65 años).

• EA familiar.
PRESENTACIÓN FAMILIAR • EA esporádica (sin historia
familiar).

•Presentes en un 40% de los

SIGNOS DE AFECTACIÓN DE GANGLIOS
casos.
BASALES
• Ausentes en el resto.

CUERPOS DE IEWY (PRESENTES EN 1-2% DE • Esporádicos.

LOS CASOS) • Difusos.

• En cromosoma 14.
ALTERACIÓN CROMOSÓM1CA • En cromosoma 19.
• En cromosoma 21.

28.4.6. Estrategias terapéuticas

370
 Siguiendo a Cacabelos, se pueden clasificar en estrategias paliativas y sustitutivas.
Las paliativas consisten en la utilización de fármacos inespecíficos para potenciar el
metabolismo cerebral, mejorar el fiujo cerebrovascular y activar globalmente los sistemas
de neuratransmisión central. Entre estos fármacos se encuentran nootropos, antagonistas
del calcio y neuroprotectores. No han resultado eficaces en detener el curso de la
enfermed o restablecer la normalidad funcional.
Entre ios medios sustitutívos se encuentran los potenciadores colinérgícos, mono-
amíeérgícos y neuropeptídergícos, sin resultados positivos concluyentes en la actualidad.
Desde un punto de vista teórico, por el momento, se están desarrollando estrategias
terapéuticas que actuarán en:

– Control de la expresión genética de genes involucrados en la inducción

fenotípica de EA.
– Modiñcacióe funcional del genotipo EA.
– Regulación farmacológica de la secretasa que procesa APP para evitar el
depósito de proteítia beta-amíloíde.
– Bloqueo de la activación de mícraglía y de la síntesis y/o efectos de IL-1.
– Potenciación de supervivencia neuronal con factores neurotrófieos.

28.5. Darnenera woscufar

28.5.1. Concepto y epidemiología

La demencia vascular es una entidad cuya etiología, lesiones hist patología y

manifestaciones clínicas, son variables. La pre valencia en mayores de 65 años oscila
entre el 0,8 y 3,1%, siguiendo criterios diagnósticos similares en los diversos estudios
epidemiológicos. Es menos frecuente que la enfermedad de Alzheimer en Europa
Occidental y Norteamérica, al contrario que en China y Japón, quizá debido a factores
genéticos o ambientales.
La prevalencía aumenta con la edad y afecta más al hombre que a la mujer. La
incidencia también aumenta con la edad pasa de 0,27 por 100 individuos-año entre 60 y
69 años a 2,74 en mayores de 80 años.
La supervivencia es menor en la demencia vascular que en la enfermedad de
Alzheimer.
Desde el punto de vista histológico, existen en la demencia vascular una serie de
lesiones vasculares, generalmente infartos múltiples y extensos, predominando en
regiones corticales, y también otras lesiones en sustancia blanca (desmíelíníza-ción
isquémica) y en ganglios basales.
La demencia vascular puede estar causada por diversos procesos de origen vas-
cular, entre los que se incluyen:

371
 – Infartos cerebrales multiples (macros o microscópicos).
– Estado lacunar.
– Angiopatía amíloide.
– Arteritis iniamatorias.
– Enfermedad de Binswanger.
– Desmielinización multifocal de la sustancia blanca.

28.6.2. Fitopatología

Los multiinfartos cerebrales son consecuencia de la interrupción del flujo sanguíneo

en áreas cerebrales más o menos extensas, irrigadas por vasos sanguíneos de gran
calibre.
Las lesiones de pequeños vasos originan anoxia o hipoxia cerebral secundaria a la
pérdida de adaptación vascular ante caídas de presión arterial sistémica o a isquemia
crónica secundaria a lípohialínosis arterial posthipertensiva y a microinfartos o
mícroembolías.
Otras lesiones vasculares, como la angiopatía amíloide (depósito de sustancia ami-
loide en los vasos de pequeño calibre) pueden originar fenómenos isquémicos, depósito
de material proteico y mícraeecrasís en distintas áreas del encéfalo.
Hay que considerar también que todas estas lesiones son más graves si se localizan
en zonas estratégicas del encéfalo, aunque su extensión no sea grande. Estas zonas
comprenden el sistema límbico y áreas de asociación, núcleo basal de Meynert, tálamos,
etc.

28.5.3. Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Las características de la demencia vascular son heterogéneas. Entre las más

relevantes se encuentran rasgos psicopatológícos, como labilidad e incontinencia
emocional, cuadros confnsíonales nocturnos, quejas somáticas imprecisas y preservación
de la personalidad, junto a éstas, otras manifestaciones son signos pseudobulbares e
hipocinéticos, síndrome frontal, apraxia de la marcha, afasia motora y trastornos visuo-
motores.
Los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de demencia vascular son:

1. Múltiples defectos cognítivos, caracterizados por:

– Deterioro de la memoria.
– Al menos, uno de los siguientes trastornos:
Afasia.
Apraxia.
Agnosia.

372
 – Aleración de funciones ejecutivas (planificación, organización,
secuenciación, abstracción).
2. Signos focales neurológícos o evidencia radiográfica de enfermedad vascular
cerebral.
3. Los déficits cognitivos conducen a un significativo deterioro de las funciones
social y/o laboral y representa un declive desde un previo nivel funcional.
4. Los déficits cognitivos no son debidos a delirium.

En el cuadro 28.9 aparece representada la escala de isquemia de Hachinski, que se

utiliza para distinguir la demencia vascular de la demencia degenerativa (enfermedad de
Alzheimer). Diversos estudios han demostrado que esta escala es útil para la
diferenciación de DV y EA, pero las formas mixtas (EA + DV) son prácticamente
indistinguibles.

CUADRO 28.9
Escolo de isquemio de Hachinski

CRITERIOS PUNTOS
Comienzo repentino 2
Deterioro escalonado 1
Curso fluctuante 2
Confusión nocturna 1
Depresión 1
Labilidad emocional 1
Preservación de la personalidad 1
Historia previa de hipertensión arterial 1
Accidentes vasculares cerebrales previos 2
Arteriosclerosis 1
Síntomas somáticos 1
Síntomas neurológicos focales 2
Signos neurológicos focales 2
Demencia multiinfarto 7 o más
Demencia degenerativa primaria 3 o menos

Fuente: Modificado pro Rosen et al.

En el cuadtro 28.10 figuran los criterios del NINCD -AIREN, más precisos que los
anteriores.

373
 CUADRO 28.10
Criterios del NINCDS-AIREN

a) Demencia vascular probable

• Demencia:
– Deterioro cognitivo de: Memoria y dos funciones cognitivas.
– Registrado en: Historia clínica.
– Objetivado por: Examen mental o pruebas neuropslcológicas.
– Trastorno funcional de: Actividades de la vida diaria independientemente de
los defectos físicos.
– En ausencia de: Trastornos de conciencia, delirium o psicosis, afasia grave,
trastornos servomotores que impidan el examen.

• Enfermedad cerebrovascular: Signos exploratorios y hallazgos de

neuroimagen.
• Datos de neuroimagen: TAC o RMN característicos, infartos múltiples de
grueso vaso, infarto único estratégico, lagunas múltiples básales o en s.
blanca leucocitosis extensa períventricular.
• Relación demencia/enf, cerebrovascular: Siempre inicio tras ictus (3 meses)
o deterioro brusco o curso escalonado o fluctuante.

b) Demencia vascular posible

• Demencia.
• Enfefmedad cerebrovascular; Signos exploratorios, ausencia de
neuroimogen confirmatoria o no relación temporal clara demencia-ictus o
inicio insidioso y curso variable.

C) Demencia vascular segura

• Demencia vascular probable.
• Lesiones vasculares histológicas.
• Ausencia de:

– Lesiones degenerativas por encima de los límites de edad.

– Otros trastornos clínicos o patológicos.

d) Datos que apoyan el diagnóstico de demencia vascular probable

• Trastornos tempranos de la marcha.
• Inestabilidad y caídas frecuentes.
• Incontinencia y urgencia urinarias.

374
 • Parálisis pseudobulbar.
• Cambios de personalidad y estado de ánimo.
• Depresión, abulia, incontinencia emocional.
• Retraso psicomotor.
• Leucoaraiosis excesiva para la edad.
• Cambios focales en EEG, SPECT, PET, RMN, …

e) Datos que cuestionan el diagnóstico de demencia vascular probable

• En ausencia de lesions focales de neuroimagen presencia de: defectos
tempranos de memoria, afa sia sensorial transcortical, apraxia o agnosia.
• Ausencia de defectos neurológicos no cognitivos.

Además de los criterios clínicos y las distintas escalas de valoración, se utilizan

técnicas de imagen (TAC, RMN) y medida del flujo sanguíneo cerebral para el
diagnóstico de demencia vascular.
La utilización simultánea de las diversas pruebas permite el diagnóstico preciso de
demencia vascular en el 80-85% de los casos.

28.5.4. Tratamiento

Una vez establecida la demencia vascular, no existen tratamientos eficaces. Por el

contrario, en fases inicíales, el control de factores de riesgo (HTA, diabetes,
enfermedades cardiovasculares …) y la utilización de antiagregantes, calcioantagonistas,
etc., pueden ser de utilidad para mejorar los síntomas o retrasar la evolución de la
enfermedad.

28.6. Problemas asociados en las demencias

El curso de una demencia se prolonga habítuaimente varios años. En este tiempo

pueden surgir diversos problemas asociados a la demencia. Se pueden clasificar en
biológicos, psíquicos y sociales.

a) Problemas biológicos: Entre estos problemas se pueden citar incontinencia urinaria y

fecal, con riesgo de infecciones y alteraciones cutáneas, infecciones respiratorias y
urinarias (una causa frecuente de muerte en los pacientes con demencia son las
neumonías y sepsis de origen urológico), problemas cutáneos (úlceras por presión,
infecciones) y reacciones adversas a medicamentos (generalmente psicofármacos,
utilizados para tratar las alteraciones psiquiátricas).

375
b) Problemas psíquicos: Además de los trastornos cognitivos característicos, pueden
presentarse cuadros depresivos, alteraciones del patrón de sueño (duermen durante
el día y están despiertos por la noche, con deambulación errática), agresividad,
generalmente dirigida a familiares y cuidadores; ideas delirantes de robo, infidelidad
o abandono (creen que se les quiere hacer daño, envenenar, etc.); alucinaciones,
generalmente visuales o auditivas (creen ver perfilas, anímales, etc., en su
habitación); reacciones catastróficas ante acóntecimíentos sin importancia, con
agitación psicomotriz y otras manifestations; o bien alteraciones conductuales, como
desinhibición sexual.
c) Problemas sociales: Los problemas sociales más relevantes son los relativos al manejo
de dinero, extravío, conducta social inadecuada y, especialmente, las estrés
oraciones en la convivencia familiar o el estrés originado en familiares o cuidadores
tras un período prolongado de atención al paciente demente.

28.7. Estrategias asistanciales

Para la atención integral al paciente demente, es necesaria la cooperación de todos

los profesionales sanitarios (médicos, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacíonales, psicólogos), no sanitarios (trabajadores sociales) y técnicos (auxiliares de
clínica).
Los objetivos generales de las estrategias asístenciales son:

• Mantener las funciones cognítivas y otras capacidades intelectuales (memoria,

lenguaje, escritura, identificación de objetos, etc.), mediante ejercicios y
técnicas neuropsícológícas específicas. Sería función del psicólogo clínico y
del enfermero.
• Mantenimiento de la movilidad, medíante actividad física general, cínesítera-
pía específica y desarrollo de automatismos, como levantarse, marcha,
equilibrio y coordinación, realizada por el fisíoterapenta y el enfermero.
• Mantener la integración en el medio habitual (hogar o residencia), mediante
orientación y participación en tareas del hogar o residencia, mantenimiento de
habilidades, actividades de la vida diaria (aseo, comida, vestido,
comunicación, etc.). Intervendrían en su realización el terapeuta ocupacional,
el enfermo y los familiares.

28.8. Recursos asistenciales paro la demencia

En España los recursos asistenciales públicos para la atención a pacientes con

demencia son escasos. Aproximadamente, dos tercios de los gastos que originan estos
enfermos corren a cargo de los propios familiares, con el consiguiente gasto económico y

376
repercusión emocional.
Como recursos asistenciales disponibles, se pueden citar la asistencia prestada por
los equipos de atención primaria (médicos y enfermeros), asistencia domiciliaria de
auxiliares geriátricos y los centros de día psícogeriátricos, por desgracia escasos aún para
la creciente demanda.
La relevancia creciente que en el campo sociosanitario están alcanzado estos centros
se debe a la importante asistencia que realizan estos pacientes y que comprende:

– Tratamiento de déficits funcionales.

– Supervisión de tratamientos dietéticos, psicofarmacológicos, etc., y realización
de controles de salud.
– Proporcionar atención y soporte social como alternativa a la institución
completa hasta que ésta no pueda ser evitada.
– Aliviar situaciones de agotamiento familiar.

Las residencias asistidas publicas son también escasas y las privadas demasiado
costosas para la mayoría de los ciudadanos. La residencia asistida acoge generalmente a
pacientes con demencia en avanzado grado de deterioro y con pocas posibilidades de
alivio o mejoría de sus manifestaciones. El ingreso en estas instituciones saca al enfermo
con demencia de su medio habitual y supone una incapacidad para adaptarse a una
situación nueva. Suele conllevar un deterioro más rápido de las funciones cognitívas y de
la situación general. Si, además, no cuenta con suficiente personal, la aparición de
complicaciones es frecuente y precoz.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

En la valoración de pacientes dementes para establecer los diagnósticos de

enfermería, además de la observación clínica, resulta de utilidad la escala NOSGER
(Nurses’ Observation Scale for Geriatric patients), cuya formulación y contenido han
sido bien aceptados por familiares y profesionales de enfermería que cuidan a estos
pacientes.

NOSGER, ESCALA DE OSSERVACION DE PROFSIOALES DE

ENFERMERIA PARA PACENTS GEPIATRIOS

1. Se afeita o se maquilla, se peina sin ayuda.

2. Sigue sus programas favoritos en la radío o en TV.
3. Dice sentirse triste.
4. No duerme por la noche.

377
 5. Se interesa por lo que ocurre a su alrededor.
6. Trata de mantener ordenada su habitación.
7. Es capaz de controlar su esfínter anal.
8. Recuerda lo esencial de la conversación tras su interrupción.
9. Va a comprar artículos menores (periódico, ultramarinos)
10. Dice que se siente inútil.
11. Mantiene alguna de sus aficiones favoritas.
12. Repite una y otra vez el mismo tema de conversación.
13. Parece triste y lloroso.
14. Su apariencia es limpia y ordenada.
15. Se escapa.
16. Recuerda los nombres de los amigos más íntimos.
17. Ayuda a otros en la medida en que sus capacidades físicas se lo permiten.
18. Viste de modo ínapropiado.
19. Está orientado en su entorno habitual.
20. Cuando se le pregunta algo, se muestra irritable y pendenciero.
21. Establece contacto con los que le rodean.
22. Recuerda dónde están sus ropas y otras cosas.
23. Es agresivo (verbal o físicamente).
24. Es capaz de controlar la función vesical (orina).
25. Parece estar alegre.
26. Mantiene contacto con amigos o familiares.
27. Confunde a unas personas con otras.
28. Disfruta con ciertos acontecimientos (visitas, fiestas).
29. Se muestra amistoso y positivo cuando habla con sus familiares.
30. Se comporta de modo terco, no sigue las instrucciones ni las normas.

Diagnósticos de enfermería

• Deterioro de la comunicación verbal.

• Déficit de autocuidado.
• Alteración del patrón de sueño.
• Riesgo de lesión relacionado con el comportamiento errático.
• Riesgo de comportamiento agresivo.
• Afrontamiento familiar ineficaz relacionado con una falta de información y
mayores demandas.

Otros diagnósticos de enfermería relacionados con las demencias serían:

• Alteración de la integridad cutánea.

378
 • potencial de infección relacionado con inmovilidad.
• Alto riesgo de aspiración.
• Incontinencias.
• Alteración de la nutrición.
Las intervenciones de enfermería ante estos últimos diagnósticos se tratan en los
capítulos correspondientes.

Intervención de enfermería

Para facilitar la comunicación con el paciente con demencia, pueden seguirse las
pautas que se indican en el cuadro 28.11. Es necesario enseñar a los familiares y
cuidadores las mismas normas para facilitar la comunicación con el paciente.

1. En relación con déficit de autocuidado, conviene trabajar también con los

familiares o cuidadores, cuando éstos están al cargo del paciente. Conviene
establecer horarios precisos para alimentación, aseo, vestido y excretar. Insistir
en que el paciente^ si aún no está muy deteriorado, realice por sí mismo o con
la mínima ayuda todas las tareas de autocuidado, aunque tarde más tiempo
que el normal. Orientarle mediante indicaciones verbales. Resulta útil que
utilice prendas fáciles de poner y que resulten cómodas. Deben evitarse
vestidos complicados.
2. Si tiene dificultades en la eliminación, es preciso reflejar en la historia de
enfermería los patrones de eliminación fecal y urinaria, y actuar de acuerdo
con ello, medíante la modificación de la ingestión de líquidos, la utilización del
inodoro en momentos precisos para facilitar la eliminación regular. Limpiar
inmediatamente sí hay incontinencias para disminuir riesgos de infecciones y
alteraciones cutáneas.
3. Sí presenta alteraciones del ritmo de sueño, utilizar la medicación prescrita y, al
mismo tiempo, evitar ruidos ambientales que puedan despertarle durante la
noche y evitar que duerma durante el día, manteniendo un grado adecuado de
actividad.
4. Sí existe riesgo de lesión, pueden ser necesarias medidas de sujeción. Es
preciso informar previamente a los familiares de las medidas a realizar y su
finalidad y solicitar autorización escrita antes de la instauración de las mismas.
5. Si el paciente presenta un comportamiento errático (en su domicilio, en el
hospital o en la residencia), es necesario facilitar una placa, brazalete u otro
medio que permita su identificación. Tanto en el domicilio como en el hospital
o residenia, es preciso garantizar un ambiente seguro que evite el extravío.
6. Sí existe riesgo de lesión por utilización de aparatos potencíalmente peligrosos,
conviene extremar las medidas de seguridad en tomas de electricidad, sistema
de gas, objetos peligrosos (cuchillos) y usar objetos de menaje írrompibles,

379
 etc.
7. Ante el comportamiento agresivo y los trastornos psíquicos, se administrarán
los fármacos prescritos, vigilando la aparición de complicaciones o efectos
adversos de esas medicaciones y se establecerán medidas que faciliten la
calma o el control de las alteraciones (comunicación verbal afectuosa, evitar
comportamiento hostil o irritado en el profesional de enfermería, etc.). Deben
identificarse también de forma precoz el comportamiento agresivo y otros
trastornos psíquicos para actuar rápidamente. Es necesario enseñar a la familia
y cuidadores cómo deben actuar en estas situaciones.
8. Cuando la familia es incapaz de afrontar el cuidado de una persona con
demencia, la función del profesional de enfermería es ayudar a los
familiaarres, medíante consejos, guías, etc., a que comprendan el proceso de
la enfermedad y las medidas que hay que realizar en cada situación y, al
mismotiempo, informar de los distintos recursos asistenciales disponibles (por
ejemplo, centros de día psícogeríatricos), grupos de apoyo familiar,
voluntarios, ect., y sugerir el apoyo psicológico de familiares o cuidadores si
fuera necesario.

CUADRO 28.11
Pautas para la comunicación con personas con trastornos cogninvos

Acercarse:
– Utilizar movimientos lentos y suaves.
– Los brazos a los lados del cuerpo y las manos abiertas.
– Considerar la necesidad o preferencia de espacio personal.
– Mirarle a los ojos.

Conseguir su atención
– Decir su nombre. Usar su nombre de pila o el nombre que él
prefiera.
– Evitar llamarle “abuelo” o nombres familiares, a menos que se
le haya dado permiso para hacerlo.
– Establecer contacto visual mediante mirada amistosa.
– Tener en cuenta que, en algunas ocasiones, la mirada directa
puede resultar amenazadora.
– Sonreír cuando le mire.
– Puede ser útil tocar su hombro o su brazo para que preste
atención.
– Ser discreto cuando le toque, para que no crea que es una
agresión.

Mandar el mensaje:

380
 – Usar palabras cortas y oraciones simples.
– Puede que sea necesario usar sólo nombres y verbos.
– Usar un tono de voz calmado y amistoso.
– Hablar despacio, de forma suave y clara.
– Utilizar un lenguaje concreto y directo. Los ejemplos o las
explicaciones abstractos o hipotéticos son mal
comprendidos.
– Usar términos positivos, “haga” mejor que “no hagas”. Por
ejemplo: “Por favor, cruce las manos” mejor que “Por
favor, deje de golpear la mesa”. Use “por favor” y
“gracias” cuando sea apropiado.
MANDAR UN – Hacer sólo preguntas únicas cada vez.
MENSAJE – Darle tiempo para procesar la pregunta y responderla, antes de
asumir que no puede o que no lo hará.
– Si no responde, repetir la pregunta, al pie de la letra, no
intentar preguntar lo mismo con otras palabras.
– Para mantener su atención es útil decir su nombre de forma
repetida y reestablecer el contacto visual.
– Cuando haya más de un cuidador, sólo uno debe llevar la
iniciativa y bajo ninguna circunstancia deben los cuidadores
conversar excluyendo al paciente. Si comienza a caminar
mientras el profesional de enfermería está hablando, poner
atención a su comunicación no verbal y reaproximarse más
tarde. Evitar pararle o intentar ponerse delante de él.
– Algunas veces, caminar a su lado y, ligeramente delante de él,
mientras se le habla, es efectivo.

Sólo hay dos partes fundamentales a la hora de recibir una

comunicación. La primera (es escuchar lo que se dice y la
segunda es responder a ello. En el caso del paciente con demencia
se requiere una escucha atenta.
Escucha activa:
– Utilizar todos los sentidos y mirar a la persona fijamente
mientros se escucha y se siente su cercanía y su tono.
– Mantener el contacto visual y demostrar interés en su
mensaje.
– Diríjírse hacía él y asentar con la cabeza mientras se le
escucha.
– Tener en cuenta que la falta de contacto visual ya es un
mensaje y que los ojos soios pueden revelar una gran parte
de pensamientos y sentimientos.
– Cada pregunta debe ser atendida. Ignorar una pregunta

381
 causará frustración y enfada.
– Centrarse tanto en sus palabras como en sus posibles
emociones o sentimientos, a veces no verbalízados.
Respuesta:
– Usar las estrategias mencionadas para conseguir su
atención y para mandar el mensaje.
– Cuando el mensaje verbal no sea claro, intentar afinar ei
oído y repetir frases o palabras clave, en un intento
por disparar la memoria o la habilidad para ampliar o
clarificar el mensaje.
– Usar su vocabulario aumenta su sentido de la
efectividad, y le permite saber que ha sido escuchado,
lo que le estimula para seguir hablando.
– Repetir su mensaje cuando lo entienda y preguntar si ha
sido correcta su interpretación. Por ejemplo,
“¿necesita ir al servicio?”, “¿quiere llamar a su hija?”.
– Nunca decir que le entiende si no es así. Es mejor decir,
honestamente, que está intentando entenderle, pero
RECIBIR que aún no lo ha conseguido.
UN – Intentar dar respuesta al sentimiento que puede haber
MENSAJE identificado durante la escucha. Por ejemplo,
“cuénteme algo acerca de sus hijos”.
– De manera más específica, tratar abiertamente de
identificar la emoción que cree que puede estar
sintiendo. Por ejemplo, “parece triste, ¿no?”, o
“parece como si estuviera enfadado, ¿es así como se
siente?”.
– Sí, después de repetidos intentos, el significado del
mensaje no ha podido ser revelado y el paciente
comienza a mostrarse impaciente, puede ser útil hacer
una afirmación general, tal como “cuidaré de ello” o
“trabajaré en ello por Vd”. Este tipo de respuesta
frecuentemente produce un suspiro de consuelo por
parte del paciente.
– Sin embargo, no hacer promesas que no se puede 0 no
se tiene intención de levar a cabo.

Fuente: Adaptado de L. Grandall.

382
383
 29
Trastorno psiqíátricos

Objetivos

• Pontificar los trastornos psiquiátricos más frecuentes en los ancianos.

• Cescribir sus características más relevantes.
• Establecer los cuidados de enfermería en los trastornos psiquiátricos.

29.1. Introducción

Lu los últimos cincuenta años se está asistiendo a un incremento notable de los

sujetos que alcanzan y superan los 65 años de edad. Del mismo modo, y por esta razón,
la cifra absoluta de problemas mentales que afectan a los ancianos ha aumentado
también. Se estima, en función de estudios epidemiológicos que se han realizado sobre
población general anciana, que la prevalencia de problemas mentales, en conjunto, se
encuentra en torno al 26% del total de los sujetos mayores de 65 años. Estas cifras se
elevan hasta el 33% si la población estudiada es la que reside en hospitales y residencias
para ancianos.
Conocer estas cifras es importante por dos razones poderosas. La primera, porque
saber que existen estos problemas permite entrar en sospecha y detectar los casos que se
encuentran en la comunidad. Está comprobado que los servicios sanitarios ignoran la
presencia de alteraciones importantes, como pueden ser la depresión y la demencia ligera
y moderada, en la mayoría de los pacientes ancianos. La segunda, porque el incremento
de las expectativas de vida permiten sostener la idea de que estas enfermedades serán
cada vez más frecuentes y los sistemas sanitarios y sociales deben prepararse para dar
una respuesta adecuada a los problemas que el tratamiento y rehabilitación de estos
pacientes ocasionarán en el futuro.
En este capítulo se van a analizar los principales trastornos psíquicos de los
ancianos, agrupados en cinco grandes apartados: trastornos ansiosos, trastornos del
humor, trastornos delirantes, trastornos mentales orgánicos y abuso de sustancias. Hay
alteraciones de presentación en estas edades que no se contemplan en este capítulo, por
su escasa frecuencia, y que son propias de la clínica especializada; sin embargo, las
conductas antisociales serán mencionadas en este capítulo.

384
29.2. Trastornos ansiosos

La ansiedad corriate en una sensación desagradable de inquietud y zozobra,

acompañada de síntomas vegetativos, que presentan todos los seres vivos ante
situaciones que vivencian como inminentemente amenazantes. La ansiedad exige el
desarrollo de una serie de mecanismos adaptatívos encaminados a mitigar la sensación de
malestar. El fracaso en este proceso de adaptación hace que la ansiedad pase de ser algo
normal, útil para salvar obstáculos, a convertirse en enfermedad y a ser fuente de
sufrimiento para el que la padece.
La patología ansiosa siempre ha sido considerada como un trastorno psíquico menor.
Sin embargo, engloba una serie de afecciones nada despreciables por su frecuencia -se
presenta en el 12% de los ancianos- y por las dificultades emocionales que ocasionan,
pudiendo amargar profundamente la vida de los ancianos.

29.2.1. Trastorno por ansiedad generalizada

Es un coadro caracterizado por la presencia crónica y persistente de ansiedad que no

predomina en circunstancias ambientales concretas, consiste en una “angustia libre
flotante” que se acompaña de síntomas somáticos a los que el paciente suele prestar
especial atención.
Es rara la presentación de este cuadro por primera vez en la senectud. Habitual-
mente, son cuadros de presentación constante a lo largo de la vida del paciente a los que
el sujeto se ha adaptado, disminuyendo sus síntomas tanto en intensidad como en
frecuencia.
En los casos en los que esta adaptación no tiene lugar, la ansiedad suele desembocar
en cuadros hipocondríacos o ansíoso-depresívos, que pueden interpretarse como
descompensación neurótica, reflejo del fracaso adaptativo del anciano ante sus
dificultades personales y sociales.
En el cuadro 29.1 quedan reflejados los síntomas ansiosos. Los síntomas somáticos
corresponden a un estado de excitación β-adrenérgica, mediado por catecolatuinas, y
también están relacionados con experiencias de aprendizaje previas.
Los síntomas psíquicos son muy variables y oscilan entre manifestaciones leves
(preocupaciones, mal humor) y más graves (alteración del rendimiento y sueño, temores,
inquietud…). Pueden presentarse simultáneamente síntomas somáticos y psíquicos.

CUADRO 29.1
Manifestaciones clínicas de la ansiedad

SÍNTOMAS PSÍQUICOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS

• Nerviosismo. • Palpaciones.

385
 • Inouietud. • Astenia.
• Matesfar moral. • Disnea.
• Preocupadizo. • Mareos.
• Rendimiento disminuido. • Opresión torácica.
• Hipersensibilídad al ruido. • Algias difusas.
• Temor ante el futuro. • Inestabilidad.
• Tensión diurna. • Cefaleas.
• Alteraciones del sueño. • Parestesias o temblores.
• Irritabilidad. • Sequedad de boca.
• Temor a la enfermedad física y mente • Estreñímiento o diarrea.
• Llanto frecuente. • Anorexia o bulimia.
• Mal humor. • Náuseos, vómitos.

29.2.2. Trastorno de pánico (crisis de angustia)

Las crisis de angustia son de comienzo raro en la población anciana; lo habitual es

que los pacientes padezcan estos cuadros desde edades más tempranas. La presentación
de esta patología en la senectud reviste las mismas características que en el adulto joven:
crisis recurrentes de ansiedad grave, de aparición brusca o inesperada que cursa con los
síntomas expresados en el cuadro siguiente, aunque la mayoría de estas crisis no cursan
con todos esos síntomas. Con frecuencia una crisis de angustia trae como consecuencia
un miedo persistente a tener otra, circunstancia que puede incapacitar mucho al paciente.

SÍNTOMAS TÍPICOS DE LA CRISIS DE ANGUSTIA

• Falta de aliento o sensación de ahogo.

• Mareo, sensación de inestabilidad sensación de pérdida de conciencio.
• Palpitaciones, taquicardia.
• Temblor o sacudidos.
• Suforación.
• Sofocación.
• Náuseas o molestias abdominales.
• Depersonalización o desreolizoción.
• Adormecimiento o sensaciones de cosquilleo en diversos partes del cuerpo.
• Escalofríos.
• Dolor o molestias precordiales.
• Miedo a morir.
• Miedo a volverse loco o a perder el contral.

386
29.2.3. Trastornos fóbicos

Geralmente no se inician en la tercera edad, son de comienzo previo. De los tres

tipos clínicos de fobias -ansiedad ante determinados objetos o situaciones con la
consiguiente conducta de evitación-, sólo las fobias simples se presentan con frecuencia
en la ancianidad. Estas fobias simples consisten en la presencia de síntomas ansiosos ante
situaciones u objetos muy concretos: miedo a ser víctima de robo, a los accidentes de
tráfico, a ser objeto de violencia criminal…, situaciones todas ante las cuales el anciano
se siente con escasa capacidad resolutiva. El resultado es la restricción de salidas a la
calle, miedo a dormir solo en casa, temor ante desconocidos, etc. Las agorafobias -
presentación de sintomatología ansiosa en lugares en los que el paciente teme no poder
salir o ser ayudado en caso de incapacitación súbita- suelen presentarse enmascaradas en
el anciano; por ejemplo, argumentará que no puede salir a la calle por resultarle molesta
la deambulación, debido a una afección articular, y disminuyen esta actitud cuando
pueden contar con un acompañante. Las fobias sociales -en las situaciones en las que el
sujeto se expone a la observación de los demás-, apenas tienen cabida en edades
avanzadas.

29.2.4. Trastorno obsesivo

La manifestación clínica esencial de este trastorno consiste en la presencia de

obsesiones repetidas que generan malestar e interfieren en la vida cotidiana del sujeto.
(Obsesión: idea o pensamiento absurdos que se repiten contra la voluntad del sujeto y
que son reconocidos por él como parásitos, intrusos y sin sentido. Pueden acompañarse
de rituales encaminados a evitar situaciones potencialmente peligrosas.)
Generalmente, no aparecen en la tercera edad. Si lo hacen, suelen responder a una
acentuación de rasgos de personalidad previos, por lo que quizá este cuadro debería ser
considerado como un trastorno de personalidad más que como un problema vinculado a
la ansiedad. Esta situación es fuente de no pocos conflictos familiares que dificultan la
convivencia por la excesiva ritualización de la existencia. Se incrementan los rasgos de
perfeccionismo, meticulosidad, intransigencia,… típicos de los obsesivos. En algunas
ocasiones, y ante factores traumáticos externos, es posible que un trastorno obsesivo se
reactive y presente los síntomas floridos típicos de edades más jóvenes.

29.2.5. Trastornos histéricos

De las distintas formas clínicas de histeria sólo merece mención en este capítulo ia
histeria de conversión. Esta forma sí se ve con alguna frecuencia entre la población
anciana. En esta patología, la ansiedad se “convierte” en síntomas físicos de carácter

387
motor (temblores, parálisis, etc.) o visceral (vómitos, náuseas, etc.). El pacíente obtiene
de sus sin un lado consigue no sufrir la ansiedad directamente, ya que ésta se ha
transformado en un síntoma orgánico, y, por otro, atrae sobre su persona la atención de
los que le rodean, con lo cual cubre sus necesidades de estimación y afecto.

29.2.6. Hípocondríasis

Se entiende como tal la preocupación excesíva y constante por la propia salud. Es el

trastorno de ansiedad más frecuente en la vejez. El hipocondríaco interpreta como
prueba de enfermedad somática, habítualmente grave, cualquier signo o sensación física;
y, aunque admite la posibilidad de que su temor sea infundado, su preocupación persiste
a pesar de las explicaciones médicas y la negatividad de las exploraciones realizadas.
Es especialmente frecuente en el anciano la atención exagerada sobre síntomas
respiratorios y cardíacos, y sobre el estreñimiento, que llegan a sospechar es debído a
cáncer. Cambian de médico constantemente y son viejos conocidos de los servicios
sanitarios. Su manejo es difícil, porque aunque reconocen que su preocupación es
excesiva, no pueden evitarla.

29.2.7. Ansiedad ante la muerte

La ansiedad ante la muerte parece estar con nosotros al llegar a la edad adulta y en
los años posteriores. Está en relación con el miedo a las alteraciones físicas que el morir
y la muerte comportan, y con el estrés y el dolor que acompañan a la incapacidad y la
enfermedad. La presencia de enfermedades físicas y la muerte de familiares y amigos
entre la población anciana ha hecho suponer que en este grupo etarío se encontraran
niveles altos de ansiedad ante esta situación.
Sin embargo, los resultados que se comunican ponen en relación inversa la ansiedad
ante la muerte con el equilibrio psicológico y emocional del sujeto, más que con la
variable edad.

29.3. Trastornos dei humor

El ánimo tiene como característica importante la de constituir una disposición o

estado interno duradero que da colorido a toda la vida psíquica. Clásicamente se ha
considerado que el ánimo oscila entre dos polos: el polo de la alegría y el polo de la
tristeza. Sufre modificaciones normales a lo largo de la vida del sujeto, que están
condicionadas tanto por factores internos (variaciones hormonales, ritmos circadianos,
etc.) como externos (estaciones del año, circunstancias ambientales, etc.).
Cuando la oscilación del estado de ánimo sobrepasa los límites de la experiencia

388
cotidiana, surgen los estados patológicos del ánimo.
Son dos los trastornos del ánimo de los que nos vamos a ocupar: la “depresión”, que
cursa con descenso patológico del estado de ánimo, y la “manía”, que cursa con
exaltación patológica del estado de ánimo.

29.3.1. Depresión

La depresión consiste en un estado de infelicidad, más o menos permanente, que se

acompaña del menoscabo de las actividades psíquicas y corporales. Constituye uno de
los problemas psiquiátricos más comunes, y es la enfermedad mental más frecuente en la
vejez.
Existe consenso en admitir que los síndromes depresivos aumentan con la edad. El
número de pacientes depresivos ancianos se ha incrementado en las últimas décadas
debido a que se diagnostican mejor. En el pasado eran fácilmente etiquetados de
demencia. Hoy es aceptado unánimemente que la patología psiquiátrica más frecuente
entre los mayores de 65 años es la depresión.
Algunos autores señalan que se deprime el 10% de los ancianos, pero esta cifra
aumenta hasta incluso el 50%, si a la edad se le añaden enfermedades físicas.
Hoy sabemos que la depresión no precipita ni favorece la aparición de demencia,
que cursa igual que en épocas más jóvenes, que se beneficia de los tratamientos
farmacológicos habituales y que la depresión no está ligada al proceso de envejecimiento
normal. Envejecer no significa deprimirse, el envejecimiento no tiene como característica
especial el ánimo deprimido. Sin embargo, las características biológicas, psicológicas y
sociales que inciden en los ancianos favorecen la aparición de estos cuadros.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades, en su décima edición (CIE 10),
la describe como un trastorno que cursa con humor depresivo, con pérdida de la
capacidad de interesarse por las cosas y disfrutar de ellas, con disminución de la vitalidad
que lleva a la reducción de las actividades y a cansancio exagerado. El déficit de atención
y confianza en sí mismo, las ideas de culpa y perjuicio, la perspectiva sombría de futuro
y los pensamientos y actos suicidas también forman parte de este cuadro.
En ocasiones, el humor depresivo puede manifestarse como irritabilidad,
comportamientos hístríónícos (teatrales), preocupaciones hipocondríacas, ansiedad,
consumo excesivo de alcohol e, incluso, aumento de síntomas obsesivos y fóbícos
preexistentes.
La pérdida de apetito y de peso, la disminución de la libido, la alteración del sueño
(típicamente el paciente se despierta una o dos horas antes de su hora habitual), la
presencia objetiva de inhibición psicomotora y las alteraciones neurovegetativas, tales
como sequedad de boca y estreñimiento, son igualmente características de los cuadros
depresivos.
En ocasiones, la agitación psicomotriz y el aumento del apetito sustituyen a la
inhibición psicomotora y a la pérdida de apetito.

389
 En las depresiones graves, pueden aparecer ideas delirantes con contenidos de culpa,
ruina y de perjuicio e, incluso, alucinaciones en forma de voces acusatorias, siempre
secundarias al ánimo decaído.
Típicamente, existe un empeoramiento matutino de la síntomatología.
La enfermedad tiende a ser recurrente. Habitualmente, cede con tratamiento
antidepresivo, sin embargo, en algunos casos, la enfermedad puede cronificarse.
Cuando, a lo largo de la vida de un paciente, sólo se dan fases con descenso del
estado de ánimo, es decir, fases depresivas, hablamos de pacientes unipolares. Si en la
historia de un enfermo alternan fases depresivas con fases que cursen con ánimo
exaltado, es decir, maníacas, estaremos ante un paciente bipolar. Es más frecuente el
curso unipolar que el bipolar, tanto en adultos como en ancianos.
La depresión reúne en el anciano ciertas características dignas de mención:

– La proporción unipolar/bipolar es mucho mayor entre los mayores de 65 años

que en edades inferiores. Algunos autores la cifran en 32/1; otros, incluso, no
encuentran ningún caso de bipolaridad.
– Hay un gran número de ancianos deprimidos en cuya historia se recoge la
presencia de factores ambientales que actúan como precipitadores o
desencadenantes de la aparición de los síntomas. Esto ocurre con mayor
frecuencia entre los ancianos que entre los jóvenes.
– El humor depresivo en el anciano se manifiesta fácilmente como angustia; así,
el paciente puede mostrarse inquieto y agitado, en lugar de apático e inhibido,
como suele ocurrir típicamente en el adulto joven.
– Es muy frecuente la aparición de somatizaciones ansiosas y quejas
hipocondríacas. Son pacientes que recorren todos los servicios médicos
buscando la causa orgánica de sus síntomas. Es fácil ver estas formas de
“depresiones enmascaradas” en ancianos, que se manifiestan como cuadros
digestivos (náuseas, vómitos, gastralgías, estreñimiento, …), respiratorios
(disnea), cardiocircularcirios (taquicardia, dolor precordial, …), genitourinarios
(disuria, tenesmo, cutáneos (prurito, eczemas,..) y/o cuadros neurovegetativos
(cefaleas, algias diversas, vértigos, parestesias, …).
– Es, asimismo, característico en el cuadro depresivo del anciano la aparición de
elementos paranoides –daño, persecución- y de ruina. Sin embargo, el
sentimiento o las ideas de culpa se dan a estas edades en menor proporción de
lo que apartcen en personas más jóvenes.
– Las manifestaciones histéricas: actitudes teatrales, oposicionismo, son
igualmente frecuentes en las depresiones de la tercera edad.
– No pocas veces cursan con la presencia de alucinaciones, sobre todo del área
auditiva.
– En aquellos casos en los que hay un gran déficit de atención y desinterés, el
sujeto puede parecer desorientado y desmemoriado. En estos casos hablamos
de pseu-dodemencía depresiva. No hay que confundir a estos pacientes con

390
 aquellos que presentan alteraciones primarias de la memoria, como ocurre en
demenciados.
– Les fases depresivas en los ancianos suelen ser más largas y los síntomas
menos intensos que en los jóvenes.
– Existe un riesgo aumentado de suicidios entre los ancianos deprimídos, del que
se hablará más adelante.

Existe una forma delirante que se da con especial frecuencia entre ancianos
deprimidos (dentro de la rareza de este delirio): el delirio de Cotard. Se caracteriza por
una triada específica: ideas de negación (no tiene visceras, está muerto), ideas de
inmortalidad (no existe el tiempo, no va a morir nunca) e ideas de enormidad (su cuerpo
ocupa el universo entero) por orden de frecuencia. Lo habitual es encontrar formas
incompletas con ideas de negación únicamente.
Cuando el nivel intelectual del anciano no es muy alto, el comienzo de la
enfermedad es brusco y el sujeto tiene una sintomatología en la que prevalecen la apatía
y el desinterés, es posible que el cuadro aparente una demencia.

CARACTERÍSTICAS SINTOMÁTICAS DE LA DEPRESIÓN EN LA

TERCERA EDAD

• Aumento de cuadro ansiosos y agitados.

• Aumento de elementos paranoides.
• Aumento de somatizaciones ansiosos y quejas hipocondríacos.
• Descenso de la inhibición psicomotora.
• Aumento relativo de alucinaciones.
• Aumento relativo de delirio de ruino.
• Disminución de sentimientos de culpa.
• Aumento del riesgo de suicidio.

Es importante dedicar unas líneas al riesgo de suicidio que existe en estos pacientes.
El grupo de mayor riesgo suicida en la población general es el de los enfermos mentales,
y, dentro de éste, el que más riesgo acumula es el de las depresiones, con una cifra del
47% sobre el total de suicidios. Además, el mayor índice de suicidio se da en varones de
más de 65 años.
Aproximadamente el 80% de las personas que cometen suicidio hablan de sus
intenciones con antelación. Es mítica la idea de que aquellos que dicen que se van a
suicidar no lo harán nunca. El paciente puede expresar sus ideas suicidas directamente, o
bien utilizando frases que, indirectamente, ponen en evidencia sus deseos de morir.
Expresiones como “me rondan malos pensamientos”, ‘tengo muchas ideas negras”,

391
“ganas de dormir y no volver a despertar”, “mejor sería estar muerto”, “para vivir así es
mejor morirse” y otras de este estilo, pueden significar que el paciente, en su
desesperanza, no ve salida a su situación y piensa en la muerte como deseanso, como
solución a su sufrimiento. No pocos deprimidos nos anuncian de este modo que desean
morir y que han decidido precipitar su muerte por su propia mano. Especial cuidado,
pues, ante estas verbalizaciones.
Desgraciadamente, hay también un número de pacientes que consuman el suicidio
sin aviso previo. A continuación se señalan aquellos factores que hacen aumentar el
riesgo de suicidio, muchos de los cuales se dan, de manera especial, entre la población
deprimida anciana:

– Antecedentes personales de intentos de suicidios previos.

– Soledad y situaciones de abandono (viudedad reciente, etc.).
– Sexo masculino.
– Mayor de 50 años.
– Presencia de dificultades personales (enfermedades físicas, problemas
económicos, etc).
– Presencia de planes suicidas definidos.
– Antecedentes familiares de suicidios.
– Alcoholismo, drogadicción.
– Insomnio.
– Presencia de psicofármacos accesibles.

29.3.2. Manía

Como se ha eñalado anteriormente, la exaltación anormal del humor recibe el

nombre de manía. Las manías alternan con las depresiones en los pacientes bipolares.
Durante estos episodios, el sujeto se siente eufórico, a veces receloso e irritable;
habla más de lo habitual o, incluso, habla continuamente; apenas necesita dormir y la
falta de horas de sueño no le genera cansancio físico; sus pensamiento se suceden a gran
velocidad y sus ideas se tornan grandiosas; pierde la inhibición social normal; su actividad
física se incrementa notablemente y su autoestima se eleva.
El paciente puede embarcarse en proyectos extravagantes e impracticables, gastar
dinero de forma desmesurada o tornarse agresivo, cariñoso o chistoso en circunstancias
impropiadas.
El maníaco se siente pictórico de energía y sus actividades psíquicas y físicas se
exaltan al tiempo que lo hace su humor.
Es rara la presentación de estos episodios maníacos en el anciano. Los pacientes
bipolares antiguos suelen tener en la ancianidad más fases depresivas que maníacas. Sin
embargo, pueden verse también en estos cuadros maníacos, que comparten con los
depresivos, la característica común de cursar, en estas edades, con fases más largas y
menos intensas que en épocas anteriores de la vida.

392
29.4. Trastornos delirantes

29.4.1. Esquizofrenia

Es uno de los trastornos delirantes más frecuentes. Su nombre sustituye la primitivo

(demencia precoz) que hacía referencia a la edad juvenil de comienzo de esta
enfermedad. La mayor parte, pues, de los esquizofrénicos ancianos son pacientes
antiguos, cuyo cuadro no se inició en la ancianidad. Los esquizofrénicos que se inician
pasados los 60 años representan entre un 5% y un 14% del total de estos enfermos.
Los esquizofrénicos ancianos de inicio juvenil han modificado su “aspecto” en los
últimos años, dados los adelantos farmacológicos y sociales. Antes, los pacientes
esquizofrénicos no llegaban a la ancianidad, en un 50% de los casos. Esto era debido a la
institucionalizado, que propiciaba la aparición de infecciones hospitalarias, a los
accidentes que sufrían estos pacientes y a la incidencia de suicidios. Actualmente, ha
mejorado la asistencia médica de los pacientes hospitalizados, se ha reducido el número
de ellos con el proceso de desínstitucíonalízación de estos enfermos; y la
psicofarmacología ha reducido la patología que era el origen de los suicidios.
Se ha dicho que, con los años, la mayoría de los esquizofrénicos mejoraban, sin
embargo, tal mejoría no era más que un proceso de adaptación a las condiciones de la
institución, con un descenso de la conlictividad y un enquistamiento de la sintomatología.
El esquizofrénico que ha alcanzado la ancianidad, ha profundizado en su cronicidad,
tiene antecedentes de numerosos brotes e interoamientos, con predominio de
sintomatología negativa: lenguaje pobre, aplanamiento afectivo, apatía, descenso de la
atención y deterioro psícosocíal, manierismos y estenotipias motoras. A veces, el cuadro
se reagudiza y presenta sintomatología delirante y alucínatoria.
Estas observaciones, realizadas sobre pacientes institucionalizados, no pueden
generalizarse. Existe toda una generación de esquizofrénicos correspondientes a la era
psicofarmacológíca, que aún no han alcanzado la ancianidad. Por ello, se desconoce
hasta qué punto esta evolución se repetirá en ellos o no.
El inicio tardío de la esquizofrenia suele ser signo de mejor pronóstico, con una
sintomatología paranoide atenuada, delirios poco estructurados que el paciente intenta
explicar con argumentos relacionados con elementos sociales objetivos que contribuyen a
enraizar sus creencias. Las alucinaciones y vivencias impuestas pueden coincidir con
sintomatología depresiva o maníaca. La personalidad se conserva bien y son raros los
deterioros psícosociales que se aprecian en esquizofrénicos más juveniles.

29.4.2. Parofrenia

Incluye en su primera descripción a pacientes, sin antecedentes, que desarrollan en

la edad senil delirios fantásticos. Mantienen una personalidad extraordinaria, bien

393
conservada. Ofrecen algunos puntos en común con la esquizofrenia, pero la singular
persistencia del “contacto” y el buen equilibrio de la realidad que se da en estos pacientes
son factores que alimentan la eterna polémica de considerarlos al margen del estricto
mundo esquizofrénico.

29.4.3. Paranoia

Es un sistema delirante bien estructurado y permanente que no se acompaña de

alucinaciones y carece del tipo de pensamiento desordenado de la esquizofrenia.
Suele iniciarse pasados los 40 años y es resistente a la terapéutica. Por esta razón es
fácil encontrar casos de estas características entre sujetos que han superado la barrera de
la ancianidad. Como no se alteran la función intelectual ni la personalidad, ni la esfera
afectiva, el sujeto suele tener una conducta adaptada, salvo en aquello que atañe a su
delirio. Es frecuente que pasen desapercibidos si su delirio no les mueve a ejecutar
acciones que les oriente hacia los servicios sanitarios.
Los déficits sensoriales propios de la ancianidad (sordera, ceguera) pueden favorecer
la aparición de delirios de persecución con alucinaciones auditivas o de cuadro paranoides
reivindicativos.

29.4.4. Otros estados delirantes

Pueuen surgir ante situaciones de estrés psicosocial importante que generan una
intensa angustia. Son trastornos paranoides agudos y reacciones psicóticas de corta
evolución. Pueden aparecer, por ejemplo, en internamientos en las Unidades de
Vigilancia Intensiva, o tras la privación sensorial en las intervenciones de cataratas o en
los déficits auditivos.

29.5. Trastornos mentales orgánicos

Son trastornos mentales que se caracterizan por tener como etiología demostrable
una enfermedad o lesión cerebrales u otra enfermedad causante de dísfunción cerebral.
Se incluyen en este epígrafe dos grandes síndromes: el síndrome confusíonal agudo
o delirium y los síndromes demendales. El estudio de la demencia figura en otro capítulo,
al considerarse que esta enfermedad alcanza importancia suficiente para ser tratada
aparte.

29.5.1. Delirium

394
 El delirium puede presentarse a cualquier edad, pero es bastante más frecuente en
los ancianos: por lo menos un 40% de los ancianos ingresados en una unidad de agudos
lo presentan en algún momento de su enfermedad.
El cuadro psícopatológico de los estados de delirium se caracteriza por el menoscabo
de algunas funciones (conciencia) y la hiperfundón de otras (alucinaciones perceptivas).
En el “origen” de estos trastornos se pueden encontrar procesos infecciosos agudos
(sobre todo respiratorios y urinarios); carencias vitamínicas y anemias graves; trastornos
del agua y de los iones (deshídratación y disiooias); alcoholismo; insufiacia cardíaca,
respiratoria o renal; aumentos o descensos bruscos de la tensión arterial; tumores
cerebrales; traumatismos craneoencefálicos; intervenciones quirúrgicas (la extirpación de
cataratas y la prostatectomía son especialmente frecuentes en ancianos); y, finalmente,
puede verse este cuadro en el curso de psicosis afectivas o paranoides o a lo largo de una
demencia senil, las menos veces, o vascular, en la mayoría de las ocasiones. Puede
aparecer también ante la toma de psícofármacos y otras sustancias.
Desde el punto de vista psícopatológico, es fundamental la “fluctuación del nivel de
(onciencia”, que oscilará entre la lucidez de las primeras horas de la mañana, y de la
obnubilación, incluso estupor, típicos de las noches. Entre ambos polos, el paciente da la
impresión de embotamiento, aparenta estar ausente de la situación actual, su
comportamiento y sus gestos expresan confusión; sus movimientos son, a veces, torpes y
lentos, en otras ocasiones es presa de una agitación desordenada y steril. Esta alteración
de la conciencia coexiste siempre con “desorientación temporo-espadal” y con una
incapacidad para sintetizar y diferenciar los contenidos del pensamiento. El “lenguaje”
puede ser incoherente. La “percepción” de la realidad se torna defectuosa: el enfermo
identifica mal el mundo exterior -reconoce mal o no reconoce a las personas-. Los
trastornos de4a “memoria” también forman parte de la clínica: el paciente no fija lo
suficiente y la evocación resulta muy complicada; consecuentemente existirá después una
amnesia lacunar postconfusíonal.
La “experiencia delirante-alucinatoria” propia de estos estados confusionales se llama
onirismo. El onírísmo se caracteriza por la presencia de alucinaciones vísuales, rápidas, a
veces caóticas, de caras monstruosas o de anímales repugnantes. Pueden estar
implicados otros componentes sensoriales y, por tanto, existir alucinaciones auditivas,
cenestésicas, etc.
Los temas del delirio onírico son diversos:

– Es frecuente el tema de ocupación profesional, en el que el enfermo vive una

escena de su trabajo en la que se encuentra con grandes dificultades de
ejecución, que a veces representa.
– En la mayoría de las ocasiones, el enfermo se adhiere vivamente a un delirio
terrorífico plagado de alucinaciones monstruosas y en el que no se comporta
como espectador pasivo, sino como ejecutador activo de su ensueño, lo que le
puede llevar a comportamientos auto o heteroagresivos o de huida, porque el
componente emocional es muy fuerte.

395
 El cuadro de delirium es de comienzo brusco, de carácter fluctuante y de duración
limitada. En los ancianos es de naturaleza grave, a excepción de los episodios
confusionales producidos por procesos vasculares. Es una complicación que puede
acabar con la vida del paciente si no se resuelve la causa que motivó la dísfuncíón
cerebral.

29.5.2. Otros trastornos mentales orgánicos

Existen trastornos mentales orgánicos que se caracterizan por la predominancia casi

exclusiva de ideas delirantes, aludnadones, trastornos del humor o cambios en la
personalidad del sujeto, que se dan, con frecuencia, en la vejez. Son atribuibles a
enfermedades cerebrales primarias, a enfermedades sistémicas que afectan
secundariamente al cerebro o al uso de sustancias tóxicas externas.
Así, lesiones del hemisferio no dominante, la corea, las epilepsias psicomotoras, los
focos temporales u occipitales, la deprivación sensorial (frecuente en las UOD. el
alcoholismo, los trastornos tóxicos o metabólicos -hipo o hipertiroidismo, hipo o
hiperadrenocorticalismo-, el carcinoma de páncreas, la enfermedad de Parkinson. la sífilis
parenquimatosa, las neoplasias, traumatismos, o enfermedades vasculares cerebrales o la
esclerosis múltiple, son ejemplos de patologías que pueden causar los trastornos mentales
indicados más arriba.

29.6. Alcoholismo y abuso de otras sustancias

La prevalencia real del alcoholismo en los ancianos no es bien conocida; constituye

un problema que varía ampliamente entre ellos y, con relativa frecuencia, es un hallazgo
casual, tras un ingreso hospitalario. El anciano entra en delirium ante la situación de
abstinencia forzada y el desconocimiento del personal sanitario de la condición de
alcohólico del sujeto. Esta condición de alcoholismo secreto suele ser más frecuente entre
las mujeres que entre los hombres de estas edades.
Entre los ancianos pueden encontrarse dos tipos de bebedores excesivos:

a) Los que iniciaron su abuso en edades tempranas y han sobrevivido a la condición

física de alcoholismo; bien por una intervención terapéutica previa, o por la propia
naturaleza del sujeto. Estos pacientes pueden presentar las secuelas psíquicas y
físicas derivadas del abuso alcohólico, como celotipias, alud-nosis o cirrosis hepática,
entre otras. En este grupo se encuentran también aquellos que, habiendo cesado
anteriormente en su alcoholismo, remidan el abuso en la ancianidad, generalmente
como respuesta a las tensiones sociales y personales que soporta el anciano.
b) Los que no fueron bebedores en su juventud e inician el alcoholismo en la senectud.
Las características físicas propias de un organismo anciano proporcionan una mayor
vulnerabilidad a los efectos del alcohol; vulnerabilidad por la que menores cantidades

396
 de alcohol, durante menos tiempo, producen efectos superiores a los que suceden en
organismos más jóvenes. Las presiones sociales y personales que se comentaron que
podían reiniciar un viejo alcoholismo, son también factores que concurren en el
inicio de un alcoholismo nuevo en estas edades más tardías. Como en los jóvenes, la
acción euforizante y desinhibidora del alcohol es la razón por la que los ancianos se
inician en el consumo y abuso de esta sustancia. Y, como en los jóvenes también, las
consecuencias en un organismo alcohólico son las mismas ancianos.

Estas edades se consideran apropiadas para un mayor consumo de sustancias

psicotropas. Sin embargo, existen encuestas de población donde tal consumo excesivo eo
aparece entre los ancianos. Es una cuestión que aún necesita más comprobación y
estudio. Lo que sí es cierto es que entre los ancianos que utilizan los servicios sanitarios
públicos hay un buen número de ellos que son adictos a las benzodiacepinas. Dos son los
tipos de benzodiacepínas a las que puede aficionarse el anciano: las de acción hipnótica
(no todos los ancianos aceptan que las necesidades de sueño disminuyen con la edad) y
las de acción ansíolítica, sobre todo aquellas de vida plasmática medía corta o ultracorta.
Entre estas últimas se encuentran algunas benzodíacepínas, especialmente recomendadas
en los ancianos por no precisar metabolízar-se en el organismo (con frecuencia en mal
estado físico de los ancianos desaconseja el uso de la mayor parte de las
benzodiacepinas, excepto aquellas que se eliminan por conjugación renal, sin paso
hepático previo; de éstas, las de vida media muy corta poseen un potencial adictivo digno
de tener en cuenta).

29.7. Patología psiqyíátrica derivada de la farmacoterapia

Los problemas derivados del consumo de medicamentos adquieren especial

relevancia en las personas de edad. Esto es así por dos razones: en primer lugar, porque
la pluripatología padecida por este colectivo va acompañada del consumo de gran
cantidad de drogas; en segundo lugar, porque los cambios fisiológicos ocurridos en la
vejez determinan una serie de alteraciones farmacocinéticas que facilitan la aparición de
efectos secundarios yatrógenos. En muchos casos el consumo de fármacos trae como
consecuencia la aparición de cuadros psiquiátricos, más frecuentemente expresivos y
confusionaies.
Antíparkínsonianos, antíepílépticos, opiáceos, metildopa, reserpína, clonidina,
betabloqueantes, dígítálícos, sulfamídas, citostáticos y antiinflamatorios, del tipo de la
iodometacína son, entre otros, fármacos de uso habitual entre la población andana, que
pueden desencadenar la aparición de cuadros depresivos.
Asimismo, los antícolínérgicos, L-dopa, las sales de bismuto y los digitálicos son
fármacos de amplia utilización en la senectud y que son origen, a veces, síndromes
confusíonales agudos o delirium.
Las benzodiacepinas, los antípsicótícos, los barbítúrícos pueden favorecer la

397
aparición de episodios depresivos. Los antidepresivos, sobre todo tricíclicos, y más sí van
asociados a antípsicótícos y antiparkinsonianos, pueden desencadenar un cuadro
confesional, como grave complicación ligada a las propiedades anticolinérgicas de estos
fármacos.
Antes de pasar al siguiente apartado, un breve comentario sobre el rumbo que suelen
tomar en la senectud las conductas antisociales, antiguas. Habituaimente, suelen mitigarse
e, incluso, desaparecer. Pero, en ocasiones, se manifiestan de forma más desequilibrada
o, incluso, se pueden iniciar por primera vez en esta etapa de la vida. En estos casos, las
condiciones ambientales desfavorables parecen influir decisivamente.

DIASNÓSTLCOS E INTERVENCIÓN DE ENFEEMETÍA

El anciano con alteraciones psiquiátricas exige mucha dedicación y esfuerzo, buena

dosis de paciencia y saber escuchar. Es frágil y su adaptación al medio muy baja.
Necesita sentir que es objeto de interés y respeto por parte del ambiente para mantener
una autoestima adecuada, sentirse útil y conservar alguna responsabilidad, si ello es
posible. Es importante que el personal de enfermería reduzca progresivamente su ayuda
en aquellos casos en los que se puede esperar que el paciente recupere un buen grado de
autonomía. Es fácil que los ancianos se refugien en actitudes muy regresivas: una
intervención excesivamente sobreprotectora o maternal puede favorecer esta tendencia.

TRASTORNOS ANSIOSOS

Diagnósticos de enfermería

• Ansiedad.
• Adaptación individual inficaz.

Intervención de enfermería

1. Administractión de los fármacos prescritos.

2. Mantener una actitud comprensiva, firme y segura.
3. Facilitar la expresión emocional del paciente.
4. Separar al paciente del entorno en las crisis de angustia.
5. Acompañar al paciente durante la crisis de angustia para que se sienta seguro,
pero evitar dar falsas seguridades.
6. No trivializar las fobias del paciente, ni obligarle a ponerse en contacto con la

398
 situación que le genera temor.
7. No pretender que el paciente obsesivo abandone sus rituales.
8. No hay que modificar el entorno del paciente obsesivo: es·reacio a los cambios.
9. Actitud muy firme, desprovista de irritación o excesiva compasión ironía o
actitudes protectoras en el histérico.
10. No decir al hipocondríaco que tiene una enfermedad real, pero tampoco que no
tiene enfermedad alguna.
11. Evitar el aislamiento de los enfermos, animándoles a participar en las actividades
de grupo.
12. Controlar que estén cubiertas las necesidades de alimentación y descanso del
paciente.

Los enfermos ansiosos son muy sensibles a las peculiaridades del trato que se les da.
Es importantísimo que la enfermería esté coordinada con el resto del equipo.

TRASTORNOS DEL HUMOR

Diagnósticos efe enfermería

• Desesperanza.
• Impotencia en relación con sentimientos de desvalimiento.
• Alteración de los patrones del sueño.
• Autoestima alterada.

Intervención da enfermaría

1. Administración de la medicación prescrita.

2. Mantener una actitud serena y firme ante el paciente.
3. Permitir y estimular la expresión.
4. Animar al paciente deprimido a responsabilizarse de su autocuidado
(alimentación, higiene, etc.).
5. Proporcionar refuerzos positivos.
6. Reconocer los éxitos del deprimido y minimizar sus equivocaciones.
7. Si el paciente se agita, comunicarlo y aislarlo del resto de los pacientes si es
necesario.
8. Facilitar el sueño al paciente y observar si duerme o no.
9. Ante riesgo de suicidio, retirar todo lo potencialmente peligroso: corbatas,
medias, navajas, cuchillas de afeitar. Recomendar que alguien permanezca con
el paciente en todo momeoto, sí es necesario, incluso en el lavabo. Cerrar
ventanas. Vigilar discretamente también durante la noche y asegurarse de que
ingiere la medicación que se administra, comprobando que la ha tragado.

399
 Extremar la vigilancia cuando los fármacos antidepresivos empiezan a hacer
efecto, a la 3a, 4a ó 5a semana (en esta fase, la inhibición del paciente empieza
a ceder y quizás todavía tiene ideas suicidas; es el mejor momento para pasar
al acto, tienen fuerza física para intentarlo), sugerir al paciente que si tiene
ideas “feas”, no dude en comunicarlas.
10. Observar el nivel de actividad del paciente maníaco y proporcionar las medidas
necesarias para facilitar el descanso.
11. Animar a los pacientes a participar en las actividades de grupo, si estáe previstas
en el tratamiento.

TRASTORNOS DELIRANTES

Diagnósticos de enfermería

• Proceso de pensamiento alterado.

• Aislamiento social.
• Autocuidado deficiente.

Intervención de enfermería

1. Administrar los fármacos rescritos.

2. Facilitar la expresión emocional del paciente.
3. Comprobar que se cubren las necesidades de alimentación y descanso del
paciente.
4. Animar al paciente a participar en las actividades del grupo, pero si el paciente
se siente incómodo en situaciones sociales estructuradas, animarle a realizar
alguna labor que le resulte cotidiana y recreativa.
5. No rechazar ni discutir el delirio del paciente.
6. No presionar al paciente retraído a hablar.
7. Si el paciente se agita o está agresivo, hay que separarle del resto de los
pacientes y comunicarlo.
8. Ante conductas agresivas del paciente, no responder ni contraagredir.
9. Si el enfermo se quiere fugar, extremar la vigilancia.

DELIRIUM

Diagnóstico de enfermería

• Déficit del conocimiento.

400
Intervención de enfermería

1. Comunicar inmediatamente al médico cualquier signo de delirium.

2. Aministrar la medicación prescrita.
3. Ayudar al al paciente a orientarse (calendarios, reloj).
4. Al acercarse al paciente, identificarse como personal de enfermería. Explicarle
las medidas a realizar, utilizando frases cortas y directas.
5. Si el paciente se agita, puede ser necesario restringir sus movimientos mediante
sujeción mecánica, ya que, de lo contrario, podría retirarse catéteres, sondas y
autolesionarse. Explicar al paciente y a sus familiares y cuidadores que es
necesario y que se hace por su seguridad.

401
 30
Trastornos cardiovasculares

Objetivos

• Describir los cambios funcionales cardiovasculares en el anciano.

• Señalar las enfermedades cardiovasculares más frecuentes y sus manifestaciones en el anciano.
• Establecer las intervenciones de enfermería en estas enfermedades.

30.1. Introducción

Actualmente, las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayor causa de

morbilidad y mortalidad en los países desarrollados.
En concreto, se estima que la coarta parte de los fallecimientos anuales en el mundo
se deben a enfermedad cardiovascular, lo que traducido a cifras, significa unos 12
millones de muertes.
Ante estos datos alarmantes, y ya desde hace años, se han puesto en marcha
diversas acciones de prevención o detección temprana de enfermedad cardiovascular.
Como es bien conocido, su presentación está en relación directa con los denominados
“factores de riesgo cardiovascular”, cuyo conocimiento y seguimiento hace posible un
mejor control y pronóstico de estas enfermedades.
Como se verá en el apartado sobre la isíopatología, con la edad existen una serie
cambios en el sistema cardiovascular, que favorecen la aparición de problemas de salud
importantes.
Si la edad se asocia además a los factores de riesgo (aumento de colesterol sérico,
hipertensión arterial, etc.), que aparecen también de modo más frecuente en la edad
geriátrica, aumentan las posibilidades de enfermedad cardiovascular y mortalidad para el
anciano.
Es importante señalar que en el anciano, el principal factor de riesgo lo constituye la
hipertensión arterial. Por tanto, el primer paso en la acción preventiva de la enfermedad
cardiovascular debe ser el control temprano (a través de los medios conocidos,
especialmente los higiénico-dietéticos) de este factor de riesgo.

402
30.2. Fistopatoiogía

Desde el punto de vista fisiopatológico, aparecen algunos cambios a medida que la

edad avanza, y afectan tanto al corazón como a los vasos.

30.2.1. Corazón

Se podrá observar, principalmente:

– En vasos coronarios, un aumento de los depósitos de colágeno y engrosamiento

de la íntima.
– Asimismo, aumentan los depósitos de colágeno en zonas subendocárdíca y
subepicárdica y se forman depósitos de amiloide. Ambos ocasionarán una
mayor rigidez.
– Formación de calcificaciones en las válvulas, especialmente en la aórtica, y en
el sistema de conducción.
– Degeneración de la mucosa de las valvas de la válvula mitral.
– Depósito de lípídos alrededor del nódulo sinusal.

Se deduce, pues, que la cardiopatía isquémica, las valvnlopatías, la disminución de la

contractilidad y las alteraciones del ritmo serán consecuencia inmediata y directa de estas
alteraciones de base, así como una hipertrofia miocárdica compensatoria. Este dato
resulta interesante, porque entre otras cosas, y para la valoración del paciente geriátrieo
cardiovascular, modifica la localization del latido de la punta al 6o espacio intercostal
izquierdo).

30.2.2. Vasos

En la red vascular, los cambios más significativos son:

a) Engrosamiento de la íntima: La pared arterial está compuesta de 3 capas, que

de dentro hacía afuera son la íntima, medía o muscular y adventicia. De las
tres, la íntima es la que sufre modificaciones con la edad, que en definitiva,
determinan el engrosamiento de la misma, haciendo que el vaso adquiera una
mayor rigidez de la normal Estas modificaciones se deben a:
– Emigración de células musculares desde la capa media hasta la íntima, y
formación de tejido conectivo a su alrededor.
– Acúmulo de lípidos en la pared arterial, por disminución de algunos
enzimas que median en su metabolismo.

403
 b) Arteriosclerosis: De causa desconocida, pero relacionada con los factores de
riesgo, mantenidos durante años. La arteriosclerosis afecta igualmente a la
íntima.

Todos estos cambios vasculares van a favorecer la aparición de:

– Aumento de las resistencias periféricas.

– Aumento del trabajo cardíaco.
– Aumento de hipertensión arterial.

Y se traducirán como síndromes derivados, en cuadros isquémicos vasculares y

aneurismas, principalmente.
Desde el punto de vista fisiopatológico, es importante destacar que algunos otros
cambios que aparecen con la edad, modifican la respuesta del anciano al tratamiento
farmacológico. Estos cambios son, fundamentalmente:

– Pérdida de los receptores adreeérgico, con lo que la respuesta a los

betabloqueantes estará disminuida.
– Alteraciones del sistema de conducción y pérdida de la capacidad contráctil del
corazón, que aumenta la aparición de efectos secundarios de betabloqueantes
y antagonistas del calcio.
– Diminución de algunas proteínas séricas (albúmina) a las que iría unido el
medicamento, con lo que aumenta el medicamento libre y su concentración u
plamática. Esto aumenta la respuesta al fármaco (lídocaína).
– Disminucíón de la masa corporal, que aumenta el medicamento libre
líposolubie.
– Alteraciones de la función renal y hepática, dificultando la eliminación de ciertos
fármacos y aumentando la respuesta del paciente a ellos (diuréticos, digoxina:
aumentará el riesgo de intoxicación digitálica).

30.3. Sindromas más frecuentes en el anciano

Considerando el proceso fisiopatológico antes citado, pueden señalarse como más

frcuentes los síndromes siguientes:
a) Cardítacos:
• Cardiopatía isquémica.
• Hipertensión arterial.
• Valulopatías.
• Asumías.
• Insuficiencia cardíaca.

404
 b) Vasculares:
• Isquemia periférica.
• Aneurismas.

30.3.1. Cardopatía isquémica

Es la enfermedad cardiovascular más frecuente en los ancianos. Tiene en ellos una

característica típica, y es que con relativa frecuencia, aparece una arteria coronaria
obstruida totalmente, y sin embargo, no se observan signos clínicos de enfermedad
coronaría, debido a que con el paso del tiempo se ha ido formando una rica circulación
colateral.
En la valoración de estos pacientes, el síntoma más frecuente es la disnea y, en
segundo lugar, los derivados de algunas complicaciones como las arritmias. El dolor tiene
características diferentes respecto a los adultos: su localización es más difusa y tiene
menor duración, además de que se desencadena, la mayoría de las veces, en reposo. El
dolor suele asociarse a otros signos o síntomas de diferente localízación, preferentemente
abdominal y neurológica, y que responden, en definitiva, a una mala perfusión de los
tejidos.
En el anciano con cardíopatía isquémica, aparecen fácilmente complicaciones
gnives, tanto cardíacas como extracardíacas, en concreto y de especial importancia, es el
shock cardiogénico.
También aparecen otras complicaciones no tan graves, como la fibrilación o el flutter
auricular y las bradiarritmias, por bloqueos del sistema de conducción.
Si el paciente coronario anciano ha llegado a tener un infarto agudo de miocardio, las
complicaciones propias del infarto también son de frecuente aparición, especilmante las
embolias, y las neurológicas (incluidos los trastornos de la conducta).
La infección y el estreñimiento pueden producirse igualmente con facilidad.
Se recomienda que si el paciente es trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos,
no permanezca allí más de 48 horas, precisamente como medida para evitar estos
problemas.
La respuesta del anciano a los fármacos betabloqueantes está disminuida y su
respuesta a la lidocaína intravenosa, sin embargo, está aumentada, con lo que suele haber
un aumento en la sensibilidad del paciente y en la aparición de efectos secundarios
(convulsiones y otros del sistema nervioso central). El tratamiento del dolor no siempre
debe realizarse con opiáceos, por sus efectos depresores de la función respiratoria, en
mayor medida que en pacientes jóvenes. Suelen emplearse ansíolíticos como sustitutivos.
Habrá que tener presentes éstas y otras respuestas farmacológicas ya citadas para
una adecuada atención al paciente.
La cirugía extracorpórea se utiliza como tratamiento en caso de aparecer
complicaciones graves. Si no, parece preferible emplear otros procedimentos
terapéuticos, por los riesgos que supone en un anciano.

405
30.3.2. Hipertensión arterial (HTA)

Como se ha señalado, es el factor de riesgo más frecuente en el anciano, y a la vez,

el síndrome cardiovascular que más riesgo de morbi-mortalidad conlleva.
Es muy importante la aplicación de medidas terapéuticas no farmacológicas para el
control de la HTA, ya que en el paciente geriátríco no está recomendado el empleo de
fármacos como los betabloqueantes, vasodilatadores y ciertos diuréticos utilizados en el
tratamiento de la hipertensión en sujetos jóvenes. Estas medidas consistiran en la
reducción de sodio en la ingesta, en la disminución del peso si el paciente es obeso y en
la realización de ejercicio moderado, como el caminar.

30.3.3. Valvulopatías

Generalmente aparecen asociadas a otras alteraciones importantes: fiebre reumática,

diabetes, enfermedad coronaria, hipertensión arterial e insuficiencia renal principalmente.
Como se ha señalado anteriormente, las valvulopatías se producen como consecuencia
de dos fenómenos: la calcificación y la degeneración de la mucosa de las valvas, que
producen su engrasamiento con alteración de la funcionalidad. Las válvulas más
afectadas suelen ser la aórtica y la mitral, por lo que se puede deducir que la mayor
actividad hemodinámica, influye en estos procesos.
En la valoración del paciente con valvulopatías, se encontrará como específico del
anciano que las manifestaciones de insuficiencia cardíaca derivadas de la valvulopatía
aórtica son más pronunciadas que en los pacientes jóvenes; y en la valvulopatía mitral,
los fenómenos trombóticos y las embolias derivados de ella constituyen a menudo la
primera manifestación de la enfermedad.

30.3.4. Arritmias

Son poco frecuentes en el anciano no cardiópata, es decir, generalmente aparecen

como consecuencia de otras alteraciones cardiovasculares, especialmente, de la
cardiopatía isquémica.
Las arritmias más frecuentes son las auriculares (flutter y fibrilación) y los bloqueos
del sistema de conducción.
Como peculiaridad del anciano, hay que señalar que el tratamiento farmacológico de
las arritmias suele realizarse con la mitad de las dosis habituales para los jóvenes, debido
a la alta sensibilidad de estos pacientes.
Es frecuente que ante las arritmias por bloqueos, se coloque un marcapasos al
paciente, tanto temporal, como permanente.

406
30.3.5. Insuficiencia cordíaca

Aumenta significativamente con la edad, hasta ser hasta 10 veces más frecuente a
partir de los 75 años. Aparece como consecuencia de otras cardiopatías, como
enfermedad coronaría, hipertensión arterial, valvulopatías, arritmias, etc., y no como
presentación única. Desde el punto de vista fisiopatológico se justifica por la presencia de
calcificaciones valvulares, amiloidosis, depósitos de colágeno e isquemia miocárdica,
situaciones todas ellas que afectan tanto al inotropismo como al cronotropísmo cardíaco.
En el anciano, la valoración llevará a descubrir como síntoma principal de la
insuficiencia cardíaca izquierda la disnea y consecuente afectación pulmonar, y como
signo de la insuficiencia derecha el edema, localizado preferentemente en maleólos,
incluso cuando el enfermo está encamado, y no en zona sacra como es más habitual,
debido a la insufiencia venosa que acompaña habitualmente al paciente geriátrico. En
ambos casos (insuficiencia izquierda y derecha) es marcada la astenia.

30.3.6. Isquemia vascular periférica

En los enfermos ancianos, y cuando está presente como factor de riesgo la

hipentesión arterial, la isquemia vascular afecta principalmente al cerebro, pero es el área
tibio-peronea la que resulta más afectada por la insuficiencia arterial en extremidades
inferiores si los factores de riesgo son el tabaquismo y la diabetes. La causa es la
arteriosclerosis, cuando se trata de una obstrucción crónica; y un fenómeno trombótico,
cuando se trata de una obstrucción aguda.
En la valoración del paciente crónico, el síntoma principal será la claudicación
intermitente (dolor y molestias varias que se desencadenan al andar, impidiendo continuar
y que ceden con el reposo). El dolor en tercio distal de la extremidad es típico, y tiene
como característica que mejora con el pie colgando (por aumentan la estasis sanguínea),
y aumenta cuando se eleva el miembro. Otros signos y síntomas son la frialdad, la
palidez y las parestesias en el miembro afectado.
En el paciente agudo, el síntoma principal será el dolor en forma de latigazo, muy
fuerte. También aparecerá parálisis muscular que supone la impotencia funcional del
miembro. Habrá ausencia de pulsos periféricos, por debajo de la obstrucción, y una piel
fría y de coloración pálida o cianótica, según la evolución.

30.3.7. Aneurismas

Se localizan principalmente en aorta abdominal y son frecuentes si existen como

factores de riesgo el aumento de colesterol sérico y la diabetes.
Con frecuencia son asintomáticos (excepto si hay rotura), únicamente se suele

407
apreciar una masa pulsátil, globulosa en zona abdominal Sí hay rotura, que es la
complicación más grave, aparecerá dolor fuerte.

30.4. Procedimientos diagnósticos

En el paciente geriátrico se emplean los mismos procedimientos diagnósticos que en

el adulto joven. Suelen emplearse con preferencia los no invasivos, pues los riesgos de
complicaciones están aumentados.
Hay que considerar que, de forma habitual, el ECG (electrocardiograma) ofrecerá
algunas modificaciones respecto a los jóvenes debidos a los cambios fisiopatológicos
antes citados:

– Alargamiento de los espacios P-Q, y Q-T.

– Desviación del eje a la izquierda.
– Disminución del tamaño del complejo QRS.
– Disminución del tamaño de la onda T.

Igualmente, la ecocardiografía mostrará de modo habitual un engrosamiento de la

pared ventricular (por la hipertrofia debida a aumento de la presión arterial, depósitos de
colágeno y aumento de la presión aórtica).

30.5. Procedimientos terapéuticos

Además de lo ya señalado sobre el tratamiento farmacológico específico para los

ancianos, conviene indicar que sobre la cirugía no existe unidad de criterios en cuanto a
su elección. En la enfermedad coronaría (cardíopatía isquémica) se recomienda no
utilizarla (salvo aparición de complicaciones), ya que hay constancia sobre la aparición de
complicaciones severas postcíragía de revascularízacíón, sin embargo, como tratamiento
de valvulopatías sí está aconsejada.

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Se señalan, a continuación aquellos diagnósticos, con sus respectivas intervendones,

que están directamente relacionados con los grandes síndromes cardiovasculares citados
y no tanto con sus complicaciones. La amplitud de las complicaciones llevaría a una
rebelón demudo amplía que escaparía del objetivo de este capítulo.

408
Diagnóstico de enfermería

• Dismunición del gasto cardíaco relacionado con alteración de la función

cardíaca (isquemia miocárdica, arritmias, enfermedad valvular, insuficiencia
cardíaca).

Intervención

1. Monitorización electrocardiográfica del paciente (control de arritmias),

incluyendo sí fuera necesario, cateterización de Swan-Ganz, para
monitorización hemodinámíca.
2. Control y observación de dolor torácico, aparición, evolución dolor atípico.
3. Seguimiento de la evolución de los análisis de laboratorio, especialmente de
enzimas miocárdícos (recordar que la administración intramuscular de
fármacos modifica los valores de CPK).
4. Auscultación de los ruidos cardíacos y pulmonares, y toma de constantes
vítales cada 2 horas. Variar este control según estado del paciente.
5. Observación de la distensión yugular, calidad de pulsos periféricos, edemas,
coloración y temperatura de extremidades y estado neurológico cada 4 horas,
variando esta observación según necesidades del paciente.
6. Control de entradas y salidas de líquidos.
7. Observación de efectos de la medicación (riesgo aumentado de intoxicación
digitálica, etc.).
8. Administración de oxígeno según pauta.

Diognóstico de enfermarlo

• Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con

disminución del flujo, trombosis, embolias.

Intervención

1. Observación de pulsos periféricos de extremidades superiores e inferiores cada

4 horas.
2. Observación de la coloración y temperatura de extremidades.
3. Mantener una abundante hidratación, si el estado hemodinámico del paciente lo
permite.
4. Administrar la medicación anticoagulante según pauta terapéutica, observando
los criterios establecidos para su correcta administración.
5. Ejercicios pasivos de extremidades y animar a la deambulación y movilidad del

409
 paciente.
6. Colocación de medias elásticas.
7. Observar la aparición de dolor.
8. Elevación y movilización del miembro al completo, para evitar el estasis
sanguíneo en zonas declives.

Diagnóstico de enfermería

• Alteración de la perfusión cerebral relacionada con disminución del flujo

vascular secundario a disminución del gasto cardíaco y bradicardias.
Intervención

1. Observar signos de afectación neurológica: pupilas, movilidad ocular,

orientación temporo-espacial.
2. Observar cambios en la conducta del paciente.
Diagnóstico de enfermería

• Intolerancia a la actividad relacionada con la disminución del gasto cardíaco.

Intervención

1. Adecuar la actividad a la respuesta cardiovascular del paciente: instarle a

descansar cuando note disnea, fatiga, etc.
2. Distribuir la actividad del enfermo preferentemente por las mañanas y a lo largo
del día, durante espacios breves de tiempo.
3. Descansar entre actividades que requieren esfuerzo: comidas, etc.
4. Proporcionar oxígeno en momentos de mayor fatiga.
5. Observar las causas de intolerancia a la actividad.
6. Observar las modificaciones de pulso, sudoración, color de la piel, dolor y
respiración que aparezcan con la actividad.

Diagnóstico da enfermería

• Dolor relacionado con isquemia miocárdica y tisular, y con el tratamiento.

Intervención

1. Favorecer la distracción del paciente con actividades variadas.

2. Lograr un clima de descanso y comodidad.

410
 3. Disminuir la ansiedad del paciente.
4. Observar la aparición del dolor, su localization, irradiación, relación con
actividad, cese, etc., y comunicarlo al médico.
5. Favorecer la postura más cómoda para el paciente. En concreto, y para el dolor
isquémico de extremidades inferiores, mantener los pies en declive.
6. Administrar la medicación analgésica prescrita.

Diagnóstico de enfermaría

• Estreñuimiento relacionado con la inmovilidad.

Intervención

1. Animar al paciente a moverse, y caminar en la medida de sus posibilidades.

2. Dieta rica en fibras o laxante.
3. Procurar una buena hidratación, si su estado hemodinámico lo permite.
4. Administrar algún laxante suave que favorezca la eliminación intestinal.

Diagnóstico da enfermería

• Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con hemorragia

(secundaria a pruebas diagnósticas o terapéuticas invasivas) y a tratamiento
anticoagulante.

Intervención

1. Observación de signos de hemorragia interna: constantes vitales, etc.

2. Control del estado de coagulación mediante la analítica de laboratorio, si el
paciente está anticoagulado.
3. Observación de signos de hemorragia o hematoma, especialmente a través de
zonas de punción en procedimientos invasivos.

Diagnóstico ete enfermería

• Riesgo de infección relacionado con procedimentos invasivos.

Intervención

1. Realización de procedimientos invasivos (colocación de catéteres, sondajes,

411
 etc.) con técnica escrupulosamente aséptica.
2. Higiene personal del enfermo diaria, con cuidado especial de zonas de mayor
riesgo: boca, zona perineal, etc.
3. Observar signos de infección local: enrojecimiento, inflamación, aumento de
temperatura, etc.
4. Control de la temperatura cada 4 horas.

Diagnóstico de enfermería

• Ansiedad relacionada con la propia enfermedad y con el desconocimiento.

Intervención

1. Lograr un ambiente de tranquilidad y descanso, evitando ruidos o la presencia

de personas que alteren al paciente.
2. Actuar con calma, escuchando al paciente y animándole a comunicar sus
temores o dudas.
3. Administrar la medicación ansiolítica prescrita.
4. Prestar la información adecuada y continuada para que el paciente se sienta con
capacidad para opinar y decidir sobre sí mismo.
5. Facilitar la atención espiritual del paciente.

Diagnóstico de enfermería

• Alto riesgo de lesión relacionado con procedimientos invasivos.

Inteiwención

Realización de procedimientos invasivos (punción venosa para extracción de

muestras, gasometrías, etc) por personal experto, debido a la mayor fragilidad vascular
del paciente geriátrico.

Diagnóstico de enfermería

• Déficit de conocimientos relacionados con el proceso, con los factores de

riesgo y con el seguimiento y control de la medicación y del tratamiento.

Intervention

412
 1. Conocer el nivel de información del paciente y su familia respecto a su
enfermedad, factores de riesgo etc.
2. Conocer los hábitos del paciente en relación con su enfermedad: tabaquismo,
dieta, ejercicio, etc.
3. Enseñanza del paciente según necesidades detectadas, con explicaciones
sencillas y de fácil aplicación.
4. Mantener informado al paciente respecto a su enfermedad y las medidas que él
y su familia deberán tener en cuenta.

Diagnóstico de enfermería

• Alteración de la sexualidad relacionada con la aparición de dolor torácico, con

la medicoción y con la propia enfermedad.

Intervención

1. Animar al paciente a exponer sus dudas.

2. Proporcionar explicaciones sobre modos de actuación, adecuadas a su
respuesta cardíaca y estado hemodinámico.

Diagnóstico de enfermería

• Alteraeión de la nutrición: por exceso, relacionado con hábitos nocivos, o por

defecto, relacionado con la propia enfermedad.

Intervención

1. Prostar una adecuada información sobre dieta idónea en cada caso, insistiendo
en la conveniencia de reducir la ingesta de sal, de grasas y de calorías en
general. Se estima que una dieta de 2.000 calorías diarias es la conveniente.
2. Favorecer la ingesta de alimentos cuando resulte dificultoso (anorexia por
hipoxia a nivel digestivo) con períodos de descanso entre la comida, o
administración breve de oxígeno.
3. Animar a realizar comidas frecuentes y de poca cantidad.

Diagnóstico de enfermería

• Alteración del bienestar y la comodidad por el proceso de la enfermedad y la

acción terapéutica.

413
Intervención

1. Detectar circunstancias molestas físicas o psicológicas, y evitarlas en la medida

da de posible (tipos de visitas, ambiente, posturas, etc.).
2. Eliminar el prurito, la humedad, y otras situaciones molestas para el paciente,
con las medidas adecuadas.
3. Animar al paciente a manifestar lo que le resulta incómodo.
4. Animar al paciente a utilizar gafas, dentadura postiza y audífono, si lo necesita.

414
 31
Trastornos respiratorios

Objetivos

• Identificar las enfermedades respiratorias más frecuentes en el anciano.

• Identificar las manifestaciones clínicas de las enfermedades respiratorias en los ancianos.
• Describir las intervenciones de enfermería en el anciano con enfermedades respiratorias.
• Establecer las pautas de medidas preventivas de las enfermedades respiratorias.

31.1. Introducción

Las enfermedades respiratorias, que ya desde la juventud suelen tener una elevada
frecuencia, siguen siendo en el paciente geriátrico afecciones muy frecuentes y con una
morbi-mortalidad muy elevada.
A medida que pasan los años, las enfermedades habituales son de carácter crónico,
con diversos grados de disfunción respiratoria. La presentación de los distintos procesos
variará con la edad del paciente, siendo los signos y síntomas más insidiosos, atípicos e
ínespecíficos.
Conviene recordar que el envejecimiento va a producir en el organismo una serie de
cambios morfofuncionales que van a dificultar tanto el diagnóstico y el tratamiento como
la resolución en el paciente geriátrico.
Los cambios morfofuncionales que se producen en el aparato respiratorio como
consecuencia del envejecimiento se estudian en el capítulo 4.
A los cambios morfofuncionales se añaden factores condicionantes o
predisponentes, como:

– Exposición a infecciones previas y enfermedades sufridas a lo largo de la vida.

– Tabaquismo.
– Alteraciones inmunológicas.
– Exposición a polvo, polución, corrientes de aire frío, etc.
– Inicio y evolución del proceso actual.
– Actividad física.
– Ocupación laboral.
– Hábitat a lo largo de su vida.

415
 – Actividades recreativas.

31.2. Neumonía

Es una infección aguda de las vías respiratorias inferiores, que producirá una
inflamación del tejido pulmonar distal a los bronquíolos termínales, conductos alveolares
y alveolos, acompañada de infiltrado celular, exudado o ambos.

31.2.1. Etiopatogenia

En el anciano, la causa habitual de neumonía es la infección bacteriana de varios

patógenos a la vez. Hay que destacar que los gérmenes patógenos más frecuentes son:

a) En la comunidad: Haemophilus inluenzae y Streptococus pneumoniae.

b) En los hospitales y residencias geriátricas: Klebsiella pneumoniae.
Staphylococus aureus y Legíoneíla pneumohyla.

31.2.2. Epidemiología

Es la enfermedad respiratoria de carácter agudo más frecuente en el anciano. La

edad, la inmunosupresión, la inmovilidad, la enfermedad y la debilidad, sitúan al anciano
como paciente de elección para padecer y desarrollar la neumonía.
El 90% de los casos de neumonía en el anciano requieren hospitalización, por lo que
se la considera la 1a causa de hospitalización en este grupo poblacional y representa la
primera causa de muerte entre las personas ancianas.
El tipo de neumonía que se produce con mayor frecuencia en el anciano es la
neumonía por aspiración de la flora o contenido orofaríngeo. Se produce,
fundamentalmente, en ancianos con ictus, demencia, enfermedad de Parkinson avanzada
y enfermedades neurológicas como ELA, entre otras.
El mecanismo de producción es por microaspiración de gérmenes de la orofaringe en
ancianos con alguna enfermedad de las citadas, cuando están durmiendo, tras la
manipulación con instrumentos de exploración del aparato respiratorio y/o digestivo,
intubación endotraqueal, aspiración de secreciones, uso inadecuado del aparataje de
oxigenoterapia o por refurgitación gástrica por hernia hiatal.
En este tipo de enfermedad está directamente implicado el equipo de enfermería, ya
que en el momento que realice inadecuadamente alguna de las técnicas de aspiración de
secreciones y/o ventilación, corre el anciano un alto riesgo de padecer esta patología
respiratoria.

416
31.2.3. Manifestaciones clínicas

Los síntomas en el anciano difieren respecto a los de una persona joven. Hay que
destacar que la alteración y disminución de la respuesta del sistema inmunológico en el
anciano va a producir una mayor dificultad y retraso en el diagnóstico y tratamiento de la
neumonía.
La neumonía en el anciano se caracteriza por:

– Escasos síntomas.
– Curso insidioso y larvado de la enfermedad.
– Al estar disminuido el reflejo tusígeno, no presenta la tos característica.
– Normalmente no presenta leucocitosis ni incremento considerable de la
temperatura corporal Hay que tener presente que la temperatura corporal
normal en el anciano es, con frecuencia, de 35,5°C, con lo que la presencia de
una temperatura de 36,5°C podría significar infección importante.
– Los síntomas tempranos que presentan son: desorientación, somnolencia y/o
confusión, apatía, falta de apetito, sensación de “no encontrarse bien”, ingesta
deficiente de líquido y cambios de comportamiento, de consciencia y del
estado mental.

31.2.4. Diagnóstico

Se basa en radiografía de tórax, tinción y cultivo de esputo, punción transtraqueal

(indicada en pacientes de alto riesgo de infección neumocócica. Tiene gran eficacia y
seguridad, estando falto de complicaciones graves, tanto en pacientes geriátricos como en
individuos jóvenes) y hemocnltivos seriados.

31.2.5. Tratamiento

Comprende antibióticos, oxigenoterapia (para corregir la hipoxemia e hipercapnia),

fisioterapia respiratoria, hidratación y movilización del paciente (cambios posturales).

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermaría

• Riesgo de infección intra/extra hospitalaria, que desencadene la patología

respiratoria de la neumonía.

417
 • Cúmulo excesivo de secreciones pulmonares y tos ineficaz que conducen a una
limpieza inadecuada del árbol bronquial
• Dolor relacionado con la afectación pleutítíca por irritación o infección.
• Alteración del intercambio gaseoso, debido a obstrucción de la vía aérea.
• Alteración de la actividad, debido a la dificultad respiratoria y debilidad.

Intervención cíe enfermería

1. Realizar anualmente o en los períodos establecidos las inmunizaciones y

vacunaciones precisas en el anciano (vacuna neumocócica, vacuna de la gripe
y anticatarral) siempre y cuando su estado general e inmunológíco nos lo
permita.
2. Utilizar todas las medidas higiénicas y asépticas a la hora de manipular y cuidar
al anciano, para reducir al máximo el riesgo de contaminación yatrogénica.
3. Valorar el patrón respiratorio del paciente: regularidad, frecuencia, sonidos
pulmonares (roncus, sibilancias), profundidad de la respiración, tipo de tos y
esputos, etc.
4. Examinar al paciente para determinar si ha sufrido cambios en su estado mental
confusión, agresividad, inquietud).
5. Asegurar una posición adecuada del paciente, tanto en la silla como en la cama,
que favorezca la expansión pulmonar.
6. Si presenta abundante retención de exudado y secreciones, realizar, si fuera
preciso, aspiración orofaríngea o nasotraqueal, con cuidado para evitar
respuestas vasovagales.
7. Enseñar al paciente a toser correctamente y hacer respiraciones profundas
(cada 2 horas).
8. Administrar oxígeno humidificado, mediante el tipo que más convenga en cada
paciente (cánula nasal, ventímask, tienda facial, máscaras con humidificación
elevada, etc.), según prescripción.
9. Realizar cambios posturales cada 2 horas, manteniendo siempre elevada la
cabecera de la cama.
10. Realizar aerosoles y medidas de fisioterapia respiratoria, según prescripción.
11. Usar con mucho cuidado los narcóticos y sedantes, porque deprimen el centro
respiratorio y el reflejo tusígeno.
12. Evitar que el paciente se inmovilice por el dolor durante la respiración.
13. Administrar el tratamiento antibiótico prescrito por el médico, teniendo cuidado
de determinar la aparición de efectos secundarios y/o alérgicos.
14. Vigilar las constantes del paciente, cada 4 horas, así como su nivel de
orientación, por si sufriera cambios significantes.
15. Evitar que, en pacientes hospitalizados y que compartan habitación, exista
reinfecciones cruzadas por compartir utensilios o por infectívidad aérea (los
ancianos más débiles e inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de enfermar).

418
 16. Planificar las actividades, dentro de la limitación del anciano y de forma que
conserve la energía, con períodos de descanso adecuados.

31.3. Limitación crónico al flujo aéreo

Es un síndrome complejo que produce uisininución de la función pulmonar con

obstrucción de forma persistente del flujo aéreo pulmonar. La limitación conduce,
generalmente, a una insuficiencia cardiorrespiratoria. Este síndrome se origina,
fundamente, por los procesos respiratorios siguientes:

• Asma: hiperreactividad de la musculatura lisa traqueobronquial ante

determinados estímulos.
• Enfisema: dilatación y destrucción irreversible de los espacios aéreos dístales y
paredes alveolares.
• Bronquitis crónica: tos y expectoración mantenida a diario, al menos 3 meses
al año, durante 2 años consecutivos.

31.3.1. Epidemiología

La prevalencia entre la población anciana está en progresivo aumento, ocupando la

5a causa principal de muerte en este grupo poblacional. Junto con la neumonía, es la
patología respiratoria más frecuente en geriatría.
Un factor de riesgo principal es el tabaquismo (fumadores de largo historial), así
como la exposición a sustancias irritantes respiratorias a lo largo de la vida.
Hay que significar que los ancianos con LCFA tienen aumentada la susceptibilidad a
contraer infecciones respiratorias, debido a la incapacidad de limpiar el árbol bronquial y
pulmonar, por exceso de mucosidad y tos ineficaz.

31.3.2. Manifestaciones clínicas

Se pueden resumir, de forma esquemática, en las siguientes:

– Disnea: es el síntoma más frecuente y motivo de consulta.

– Cianosis.
– Tos productiva.
– Tórax en barril o “tonel” en inspiración.
– Ortopnea.

419
 – Intolerancia a la actividad.
– Sonidos respiratorios: sibilancias, roncus, crepitantes.
– Edema periférico, principalmente en miembros inferiores.
– Astenia, anorexia y adelgazamiento en procesos muy evolucionados.
– Alteración del sueño, de la conducta y cefaleas por hipoxia.

31.3.3. Diagnóstico

En el cuadro 31.1. se representan las pruebas diagnósticas utilizadas para el

diagnóstico de los procesos que van a originar LCFA.

CUADRO 31.1
Díagnóstico de la LCFA

31.3.4. Tratamiento

420
 Depende de los síntomas, de los resultados de las pruebas de la función respiratoria
y los hallazgos en gases arteriales.

a) Primeramente se realizará una adecuada educación sanitaria al paciente,

centrándose en: abandono del tabaco (la principal), medidas higiénicas
domiciliarias (buena ventilación, temperatura uniforme y humedad adecuada)
y entrenamiento del paciente ante su enfermedad (conocimiento de su
enfermedad y de cuándo se puede producir una reagudizarían).
b) Medicación: se pueden utilizar antibióticos en las infecciones.

– Simpaticomiméticos.
– Xantinas.
– Corticoides: inhalados o por vía parenteral. Destaca la metilprednisoiona.
– Anticolinérgicos: inhalados.
c) Qxigenoterapia: con oxígeno humedecido.
d) Fisioterapia respiratoria: dirigida por el fisioterapeuta y engloba la utilización
de humidificadores, nebulizadores y aerosoles, los cambios posturales y ciertas
técnicas, como el clapping y las vibraciones.

DIAGNÓSTICOS E INTEIVENCFÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermaría

• Producción excesiva de moco y obstrucción traqueobronquial secundaria a

ICPÁ que conducen a una limpieza deteriorada del árbol bronquial.
• intolerancia a la actividad, debido a la disnea y la fatiga.
• Déficit de volumen de líquidos, relacionado con la diaforesis, hiperventilación v
reducción de la ingestión, producida por la disnea.
• Déficit del autocuidado, debido a la disnea y la intolerancia a la actividad.
• Riesgo de traumatismo, debido a la hipoxia y la debilidad.
• Déficit de conocimientos y tras el alta hospitalaria relacionados con el
autocuidado.

Intervención efe enfermería

1. Valorar el patrón respiratorio del paciente y la aparición de sonidos anormales

en la auscultación.
2. Colocar la cama en posición de Fowler o semiFowler para tener al paciente en
una posición adecuada.

421
 3. Administrar medicación y demás medidas del tratamiento, según prescripción.
4. Vigilar los signos y síntomas de déficit volumétrico de líquidos (balance hídrico,
turgencia cutánea, sequedad de mucosas, etc.).
5. Recomendar una adecuada ingestión de líquidos.
6. Enseñar al paciente la respiración diafragmática y con los labios fruncidos.
7. Animar al paciente a realizar el mayor número posible de actividades de la vida
cotidiana que pueda tolerar y enseñarle los momentos adecuados para inspirar
y espirar al realizar estas tareas.
8. Identificación de las actividades que puede realizar independientemente el
paciente.
9. Apoyándose en lo anterior, se elaborará un plan de actividades de autocuidado.
10. Valorar en el paciente y su entorno el riesgo de posibles caídas.
11. Educar al paciente a utilizar las medidas que disminuyen los factores de riesgo
(cama en posición baja, luz de llamada en mano, cinturón de seguridad,
barandillas elevadas, etc.).
12. Educación sanitaria adecuada al paciente (dieta, oxigenoterapia continua,
hidratación abundante, períodos de reposo, etc.).
13. Recomendar al paciente que evite ambientes muy contaminados con sustancias
irritantes bronquiales (acinamientos, bares, etc.) y que evite el tabaco.

31.4. Tromboembolismo pulmonar

Es el resultado de la oclusión total o parcial de las arterias pulmonares por

impactación de un trombo desprendido de alguna región venosa profunda.

31.4.1. Epidemiología

El tromboembolismo pulmonar sigue siendo uno de los problemas más frecuentes y

difíciles de manejar en la práctica sanitaria.
Provoca una morbilidad y mortalidad significativas, alrededor de 500.000 a 500,000
episodios anuales, de los cuales, aproximadamente, 170.000 son mortales.
El tromboembolismo pulmonar no es una enfermedad primaria, sino que es una
complicación de otra enfermedad, la trombosis venosa profunda.
La prevalencia de muchos factores predisponentes aumenta con la edad.

31.4.2. Manifestaciones clínicas

422
 Son, normalmente, inespecíficas y su intensidad depende del grado de oclusión del
lecho vascular arterial pulmonar, estado previo del pulmón y del sistema vascular.
Se caracteriza por un comienzo agudo y brusco de la sintomatología.
En ue embolismo pulmonar masivo (existe una oclusión vascular superior al 50%)
los signos y síntomas más frecuentes son:

– Disnea, de aparición súbita.

– Cianosis.
– Taquicardia.
– Taquipnea.
– Dolor torácico, de origen pleurítico o dolor subesternal.
– Hipotensión, con sudoración fría.
– Ansiedad.
– Edema en las piernas.

En los casos de embolismo submasivo, la clínica en el anciano es atípica y sólo

aparece en el momento de la presentación.

31.4.3. Diagnóstico

Se realiza una vez establecida la sospecha clínica y mediante:

– Gasometría arterial; pone de manifiesto un descenso de la PO2, una hipoxemia
e hipocapnia con alcalosis respiratoria.
– Electrocardiograma: aparición de sobrecarga ventricular derecha.
– Radiografía de tórax: derrame pleural, atelectasia y, en ocasíones, infiltrado
pulmonar.
– Gammagrafía pulmonar y, en casos dudosos, arteriografía.

31.4.4. Tratamiento

Comprende un tratamiento de mantenimiento, mediante oxigenoterapia,

sueroterapia, analgésicos mayores y fármacos vasopresores; y un tratamiento
anticoaguiante específico, mediante heparina (en ausencia de alguna contraindicación
absoluta debe administrarse a todos los pacientes, no importando la edad), fibrinolíticos
(estos fármacos pueden disolver el coágulo muy rápidamente. Los más utilizados son
estreptoquinasa, uroquinasa y activador del plasminógeno tisular) y anticoagulantes orales
(se inicia unos días antes de la retirada del tratamiento con heparina).
Hay que destacar que al administrar anticoagulación a un anciano es necesario
realizarle un seguimiento clínico muy estrecho y realizarle control de laboratorio de la
actividad de pratrombina, manteniendo el IIN (índice internacional normalizado) entre los

423
valores 2 y 3.

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería

• Deterioro del intercambio gaseoso.

• Patrón respiratorio ineficaz.

Intervención de enfermería

La actuación rápida y segura en los casos de tromboembolismo pulmonar puede

salvar la vida del enfermo; por ello, el profesional de enfermería debe saber:
1. Identificar las modificaciones del patrón respiratorio (disnea de aparición súbita,
taquipnea, etc.) como signos iniciales de un tromboembolismo pulmonar.
2. Proporcionar las medidas adecuadas para prevenir el tromboembolísmo
pulmonar en sujetos de riesgo (intervenciones quirargias, inmovilidad, estados
de gulabilidad, etc.) mediante administración de heparina sódica, heparinas de
bajo peso molecular, etc., según prescripción, movilizaciones precoces,
cuando estén indicadas, exploración de miembros inferiores para detectar
flebitis o tromboiebitis, etc.
3. En tromboembolísmo pulmonar instaurado, administrar anticoagulantes,
oxigenoterapia y demás medidas de tratamiento, según prescripción.

424
 32
Trastornos digestivos

Objetivos

• Señalar los problemas digestivos más frecuentes en los ancianos.

• Descrilbir las manifestaciones clínicas más relevantes de estos problemas.
• Señalar las intervenciones que se deben realizar en cada trastorno.

32.1. Introducción

Los trastornos del aparato digestivo, por diferentes razones, representan una parte
importante de la patología del anciano. Por un lado, debido a su frecuencia: más de un
10% de los ancíanos, supuestamente smms, padecen alguna enfermedad gastrointestinal;
si se habla de síntomas digestivos ocasionales, el tanto por ciento aumenta
considerablemente. Por otro lado, su pronóstico es muy variable: en muchos casos se
trata de molestias digestivas banales en relación a leves alteraciones funcionales del tubo
digestivo (que se denominan con términos vagos como “dispepsia”); pero otras veces se
deben a enfermedad orgánica y el pronóstico puede ser grave, incluso con riesgo de
muerte inminente, como es en el caso de hemorragias digestivas o en el abdomen agudo.
Una evolución lenta e insidiosa, con síntomas inespecíficos como la anorexia, la pérdida
de peso y el estreñimiento, también poede corresponder a una patología grave, por
ejemplo tumoral.
El envejecimiento va a determinar una serie de cambios en el aparato digestivo, que
pueden justificar algunos trastornos funcionales (cuadro 32.1), haciéndole más vulnerable
a las agresiones externas (dietéticas, fármacos, infecciones). De las tres funciones
fundamentales que realiza el tracto gastrointestinal, la que más se altera por el hecho de
envejecer es la motora. Esta alteración es la responsable de trastornos tan frecuentes en
el anciano como la disfagia, el estreñimiento, la incontinencia anal, etc. En cuanto a la
función secretora, se altera con el envejecimiento existiendo un descenso variable de las
hormonas y fermentos gastrointestinales. La función absortiva se encuentra mucho
menos comprometida, pero son frecuentes déficits selectivos de enzimas de la mucosa
digestiva (por ejemplo, de lactasa, produciendo intolerancia a productos lácteos).

425
 CUADRO 32.1
Carnosos digesnvos debidos af envejecimiento

• Degeneración neuronal.
• Aumento del tejido conectivo.
MORFOLÓGICOS
• Atrofio de la mucosa y glándulas secretea.
• Arteriosclerosis de la circulación mesentérica.

• Reducción de la función motora.

• Reducción de la función secretora.
FUNCIONALES
• Aceraciones en la función absortiva.
• Cambios en la flora intestinal.

Pese a las alteraciones mencionadas en relación al envejecimiento, la aparición de

sintomatología digestiva no debe ser considerada en principio como secundaria a aquél y
es por ello necesaria una valoración médica del anciano.
La presencia de ciertos síntomas y signos claves centra la atención en el aparato
digestivo: anorexia, náuseas, vómitos, disfagia, dolor abdominal, diarrea y estreñímiento,
entre otros. También signos como la ictericia, la hepatomegalia o una masa abdominal
palpable. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los síntomas gastrointestinales
pueden deberse bien a enfermedades propiamente del tubo digestivo, o bien pueden ser
manifestaciones locales de enfermedades sistémicas.
Es conveniente tener unas nociones generales de los trastornos y enfermedades
digestivas más frecuentes, para detectar a tiempo síntomas o signos de nueva aparición.
Sobre todo, en enfermos hospitalizados, el personal de enfermería es el primero en
conocer las incidencias médicas. Conocer la posible gravedad de los mismos y la urgencia
o no de una valoración médica, puede ser vital.

32.2. Alferaciooes en la cavidad oral

En la cavidad bucal del viejo, se producen modificaciones en todos los elementos,

que pueden ocasionar dificultades en la masticación, siendo necesario cambiar el tipo de
dieta.
Las piezas dentarias sufren un desgaste excesivo y caen. Es frecuente la anodoncía.
La presencia de raigones dentarios puede ocasionar úlceras en la mucosa oral, por los
que se recomienda su extracción.
La articulación témporo-mandibular, como cualquier otra articulación, sufre
modificaciones en su cartílago, ligamentos y cápsula. Puede producir dolor a la
masticación y bloquear la apertura bucal Puede ser necesaria una dieta líquida durante
unos días, si aparecen molestias durante la masticación.

426
 La mucosa oral adelgaza y se hace meóos elástica, por lo que es más sensible a los
traumatismos menores, fundamentalmente relacionados con las dentaduras, a las
infecciones y a la aparición de lesiones precancerosas o tumorales. Cualquier ulceración
en la mucosa oral, especialmente en la lengua, debe poner en sobreaviso de estas últimas,
aunque múltiples enfermedades digestivas y sistémicas pueden cursar con aftas bucales
(enfermedad de Crohn, enfermedad de Behcet). La presencia de exudados sugerirá
etiología infecciosa, como candídíasís.
Las glándulas salivares igualmente se atrofian, por lo que la boca se hace más seca.
La presencia de un cálculo en el conducto de salida provocará dolor a la masticación e
inflamación visible de la glándula.
En la lengua se produce atrofia papilar. En consecuencia, disminuye la sensación
gustativa, sobre todo para diferenciar lo dulce de lo salado.

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de enfermería

• Alteración de la mucosa oral.

Intervención de enfermería

Será esencial mantener una adecuada higiene bucal, para detectar de forma precoz
lesiones de nueva aparición y evitar posibles aspirados de alimentos o secreciones
respiratorias acumuladas, especialmente en enfermos con bajo nivel de conciencia. La
dieta se elegirá según la facilidad para la masticación. Conviene evitar los alimentos
secos, ácidos o ricos en especies, suprimir el tabaco y alcohol, y mantener una adecuada
ingesta hídríca. El jugo de limón estimula la salivación. Las prótesis dentarias no siempre
serán toleradas, pero sí no hay lesiones de mucosa o encías, hay que insistir en su uso
para evitar dietas por turmíx, habítuaimeote hípocalórícas.

32.3. Disfagia

Es la dificultad para la deglución de alimentos. Conlleva el riesgo de una deficiente

ingesta, y con ella malnutrition, así como el riesgo de aspiración pulmonar seguida de
neumonía.

427
 La ablución normal requiere una adecuada salivación, la integridad de una serie de
estructuras del sistema nervioso central y Je la musculatura faríngea, así como que la vía
digestiva esté libre. La alteración de cualquier de estos componentes puede ocasionar
disfagía (cuadro 32.2).
La dificultad para la deglución de líquidos suele pi ecedcr a la de los sólidos (la
gravedad favorece el paso de estos) y habituaimente es de origen neuromuscular. La
causa más frecuente es el accidente cerebrovascular. El riesgo de aspiración será mayor a
líquidos. Las crisis de tos coincidiendo con la ingestión o la aparición de disnea que no se
puede explicar por otra causa son altamente sugerentes.

CUADRO 32.2
Cousos de dísfagia

• Accidente cerebrovascular.
NEUROLÓGICAS • Enfermedad de Parkinson.
• Parálisis supranuclear progresiva.

• Achalasia esofágica.
• Achalasia esofágica.
MUSCULARES
• Divertículos esofágica.
• Esclerodermia.

• Intrínsecas:
Cuerpos ectraños.
Absceso periamigdalino.
Estenosis esofágica.
OBSTRUCTIVAS
• Compresión extrínseca.
Adenopatías.
Tumores.
Dilatación aórtica.

• Falta de salivación.
OTRAS • Alimentos secos.
• Deficiente retropulsión lingual.

DIAGNÓSTICO E INTERVEClÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico da enfermería

428
 • Dcícrioio de la ce dación.

Intervención de enfermería

Eo iodo paciente con disfagía, si no está contraindicada la ingesta, se probará la

tolerancia oral con sumo cuidado, primero con alimentos semisólidos, y bajo vigilancia
directa. Si no es posible una ingesta suficiente, se iniciará de forma precoz nutrición
enteral por soeda easogástrica, hasta que sea posible volver a la dieta oral. Las sondas
nasoduodenales se toleran mejor. Es importante conocer los cuidados de la sonda y de la
administración de la nutrición. En caso de disfagía irreversible (accidente cerebrovascular
grave, tumores etc.), se puede considerar la posibilidad de una gastro o enterostomía.

32.4. Dolor retroesternal o epigástrico

El dolor, descrito k mayoría de las veces como una sensación de ardor retroesternal
o pirosis, se produce, fundamentalmente, por el reflujo gastroesofágico, más frecuente en
ancianos con hernia de hiato. Otras veces se localiza en epigastrio o hipocondrio derecho,
más en ayunas y mejorando con la ingesta, sugiriendo una úlcera péptica.
La importancia inmediata de este síntoma radica en que sus características, así como
su irradiación y distribución, pueden ser confundidas con un episodio de angina, incluso
puede mejorar con nitratos. Por ello, es muy importante obtener los datos precisos sobre
antecedentes médicos, factores precipitantes, horario, relación con la ingesta, síntomas
acompañantes y factores con los que mejora. Por otro lado, puesto que la enfermedad
cardíaca isquémica y el reflujo son comunes en el anciano pueden coexistir ambas
situaciones.

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de enfermería

• Dolor epigástrico relacionado con hernia de hiato o reflujo gastroesofágíco.

Intervención de enfermería

El tratamiento del reflujo gastroesofágíco incluye una serie de medidas hígíénico-

429
dietéticas: elevar con tacos la cabecera de la cama (no con almohadas, pues la flexión del
tronco es perjudicial al aumentar la presión intraabdominal); evitar alimentos ácidos y
picantes y, en cambio, hacer una dieta rica en fibra; abstenerse de tomar alcohol y fumar;
evitar la posición de decúbito en las horas siguientes a las comidas, siendo recomendable
dar entonces un corto paseo. Si se han prescrito antiácidos, se tomarán de forma regular,
sin esperar a que aparezcan los síntomas.

32.5. Anorexia, náuseas y vómitos

Las causas de estos síntomas en los ancianos son muchas y pueden estar
relacionadas con casi todos los sistemas del organismo.
La falta de apetito o anorexia en los ancianos suele estar en relación a consumo de
fármacos, estados depresivos o demencia. Es también frecuente en casos de ímpactacíón
fecal, seguida de náuseas y vómitos, sí no se resuelve a tiempo. En enfermos
malnutrídos puede ser consecuencia del déficit de vitaminas y oligoelementos, cerrándose
un círculo vicioso de ingesta insuficiente. Si se asocian otros síntomas, como una pérdida
de peso significativa y deterioro del estado general, habrá que sospechar una enfermedad
orgánica, ante todo la posibilidad tumoral.

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de enfermería

• Alteración da nutrición por defecto relacionada con anorexia, náuseas y

vómitos.

Intervención de enfermería

Es importante vigilar la cantidad y el tipo de ingesta, así como controlar el peso para
diferenciar una inapetencia leve de una anorexia con repercusión general.
Las náuseas y los vómitos son síntomas muy frecuentes en el anciano y pueden ser
debidos a enfermedades diversas. Las causas principales son la toxinfección alimentaria y
la intoxicación por fármacos (frecuentemente por digital, L-dopa, opiáceos). Sin
embargo, habrá que descartar causas que requieren un tratamiento urgente, ante todo la
obstrucción intestinal y procesos inflamatorios abdominales, en los que el vómito puede

430
ser el único síntoma inicial. Pero habítualmente se acompaña de otros síntomas y signos
de alarma, como dolor y distensión abdominal, fiebre y falta de meteorismo, que orientan
sobre el diagnóstico. La presencia de vómitos fecaloídeos índica siempre una oclusión
distal del intestino delgado. Tampoco hay que olvidar las alteraciones neurológícas que
cursan con aumento de la presión intracraneal y producen vómitos “en cañonazo”, sobre
todo inducidos por los cambios de posición: en un anciano con caídas de repetición, hay
que sospechar el hematoma subdural. También en el infarto de miocardio puede dominar
un cuadro vegetativo con sudoración y náuseas, sin que el enfermo refiera dolor
precordial.
Ante un vómito aislado con buen estado general y sin otros problemas médicos, se
puede suspender temporalmente la ingesta oral y reiniciarla a corto plazo, vigilando su
tolerancia. Si los vómitos son persistentes y/o se acompañan de otros síntomas, es
necesaria una valoración médica inmediata.
Es importante tener en cuenta los problemas secundarios que pueden aparecer tras
estos síntomas. La deshídratacíón y alteraciones electrolíticas, el riesgo de aspiración
cuando el nivel de conciencia está disminuido o la posibilidad de un desgarro de mucosa
(por ejemplo, síndrome de Mallory-Weiss), son las complicaciones más frecuentes y
frente a las que hay que actuar.

32.6. Dolor abdominal

El dolor abdominal es una forma frecuente de presentación de muchas

enfermedades digestivas. Pero la interpretación precisa del dolor abdominal es una de las
tareas más difíciles a las que se enfrenta el personal sanitario. Un cuadro abdominal
llamativo puede deberse a una causa banal y en cambio un dolor insidioso y mal definido
puede ser el único síntoma de un abdomen agudo, y por tanto de una urgencia médica.
Esto es aún más cierto en los ancianos, en los que la presentación clínica puede ser
atípica. El dolor abdominal puede presentarse solapadamente, o incluso, estar ausente, de
forma que otra sintomatología acompañante predomine en el cuadro. El dolor visceral
suele estar disminuido en los ancianos, posiblemente en relación a la frecuencia de
disfunciones vegetativas. Además, existe un importante componente subjetivo en la
apreciación de la intensidad del dolor, por lo que será importante contrastar lo que refiere
el enfermo y lo que se observa en la exploración.
Por otra parte, no debemos olvidar que el paciente anciano presentará de forma
característica plurípatología y, por tanto, puede que sufra varios problemas médicos que
originen dolor abdominal. También enfermedades no digestivas pueden ser causa de
dolor, y su origen puede ser íntraabdoraínal (p. e. problemas urológicos, ginecológicos) o
extraabdominal, ocasionando un dolor “referido” o a distancia (cuadro 32.3).

431
 CUADRO 32.3
Causas de dolor abdominal

• Lesiones de mucosa:
– Reflujo gastroesofágico.
– Esofagítis.
– Úlcera gastroduodenal.
• Inflamación peritoneal:
– Colecistitis.
– Diverticulitis.
– Pancreatitis.
• Distensión/obstrucción de víscera
hueca:
– Meteorismo.
ORIGEN INTRAABDOM1NAL – Estenosis pilórica.
– Obstrucción intestinal por bridas
– Hernias o tumores.
– Cólico biliar.
– Cólico nefrítico.
– Retención urinaria.
• Trastornos vasculares:
– Isquemia mesentérica.
– Disección o rotura vascular.
• Trastornos de la pared abdominal:
– Traumatismo.
– Hematoma, absceso.

• Cardíaco:
– Angina.
– Isquemia miocárdica.
– Pericarditis.
• Respiratorio:
– Neumnonía.
– Pleuritis
– Infiltración tumoral.
ORIGEN EXTRAABDOMINAL O
REFERIDO •Necrológico: neuritis, vgr herpes
zoster
• Metabólico:

432
 – Cetoacidosis.
– Uremia.
– Porfiria.
•Psicógeno.
• Otros.

Las características del dolor abdominal varían según su mecanismo de producción,

lo que orienta sobre su etiología:

• Inflamación del peritoneo parietal: Suele ser un dolor sordo, pertinaz,

localizado sobre el área inflamada, aunque puede extenderse a todo el
abdomen. Su intensidad es variable y es característico que aumente con los
cambios de tensión del peritoneo (movilización, tos, estornudos, palpación).
Por tanto, se tratará de un paciente encamado e inmóvil, con aspecto de
gravedad.
• Obstrucción de una viscera hueca; El dolor en este caso se describe inicial-
mente como de tipo cólico, aunque este carácter puede faltar, quedando un
dolor continuo y difuso; el enfermo está inquieto, con aspecto de intenso
dolor.
• Tastomos vasculares: La clínica suele ser muy aguda; la existencia de patología
cardiovascular previamente conocida debe hacer sospechar esta posibilidad.
• Trastornos a nivel de la pared abdominal: El dolor es muy selectivo, bien
delimitado a la zona afecta, y aumenta a la palpación superficial del abdomen;
se acompaña de signos externos que permiten el diagnóstico.
• Dolor referido; Se refiere a aquellas molestias abdominales que se producen
como consecuencia de procesos localizados en otras partes del organismo,
como por ejemplo el tórax, la columna vertebral o los genitales.

Los síntomas y signos acompañantes del dolor nos van a dar datos importantes para
determinar la urgencia del cuadro clínico: fiebre, náuseas, vómitos, ictericia,
hematemesis, rectorragía, disnea, etc. La simple inspección del paciente, su aspecto, su
posición en la cama y su respiración, también son indicativos. Signos exploratorios
básicos, como el dolor a la palpación en un abdomen duro y sin ruidos intestinales,
hacen sospechar un “abdomen agudo”, en el que el tratamiento quirúrgico es de elección.
En general, son pocas las afecciones abdominales que requieren una intervención
quirúrgica inmediata (p. e, hemorragia digestiva masiva), y normalmente da tiempo a una
valoración médica en las horas siguientes a la aparición de la sintoraatología.

32.7. Hematemesis, melenas y rectorragia

433
 La morbimortalidad por hemorragia digestiva en el anciano es alta. En estos
pacientes se encuentran factores que predisponen al sangrado, como son el alto consumo
de fármacos gastraerasívos, sobre todo antiinflamatorios, y la pérdida de elasticidad
vascular por arteriosclerosis.
La hematemesis se define como la emisión de vómitos con sangre. La coloración de
la sangre puede variar desde un rojo brillante (sangre reciente) hasta un color negruzco,
los llamados “posos de café” (sangre digerida), según el tiempo de retención ee el
estómago.
La melena es la emisión de sangre digerida con las heces, que son de un color negro
(“como el alquitrán”), de consistencia semísóiida como la brea y muy adherentes,
teniendo un olor característico.
Tanto la hematemesis como las melenas indican una hemorragia digestiva alta
(estómago o intestino delgado proximal). Exeepcíonalmente, las melenas pueden tener su
origen en el colon, cuando el tránsito intestinal sea lento.
La rectotragia es la emisión de sangre roja por el ano, aislada o mezclada con las
heces. Indica normalmente que el sangrado tiene lugar en el colon. Las hemorroides son
la causa mas frecuente de este tipo de hemorragia, y suele ser autolimitada en esta caso.
Pero también es producida por otras patologías, como la isquemia mesentéríca o una
enfermedad iniamatoria intestinal, que pueden suponer un compromiso vital.
En el caso de expulsión de sangre por la boca hay que diferenciar si se trata
realmente de una hematemesis o de otros tipo de sangrado, como una epistaxis (sangrado
nasal) o una hemoptisis (sangrado bronquial, normalmente acompañado de tos).
Excepcíonalmente un sangrado de origen respiratorio puede ocasionar vómitos de sangre,
si ésta es deglutida. La colocación de una sonda nasogástrica permite confirmar que
existen restos hemáticos en el estómago y aspirar el corenido de éste, mejorando la
visibilidad de la endoscopia. Es discutido el lavado o -n sneros salinos fríos para detener
hemorragias activas, porque pueden remover coágulos ya formados. En pacientes
hepatópatas la introducción de una sonda no es aconsejable, dada la posible presencia de
varices esofágicas y el riesgo de rotura de éstas.

DIASNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos da enfermaría

• Alteración de la perfusión hística por hemorragia digestiva.

• Potencia de lesión por sangrado activo.

Intervención de enfermaría

434
 En todo paciente con sangrado digestivo habrá que controlar el aspecto de las heces.
Hay que tener en cuenta que en ocasiones las heces pueden ser negras en relación con
ciertas medicaciones o alimentos (hierro, verduras, regaliz), aunque faltarán los otros
aspectos característicos de las melenas. Tras un episodio de hemorragia digestiva alta, es
posible que el enfermo tenga en los días siguientes alguna deposición melénica residual,
sin que implique un sangrado persistente; en cualquier caso ante cualquier cambio clínico
del paciente habrá que descartar un resangrado.
La hemorragia digestiva siempre es una urgencia, independientemente de su cuantía.
Los mejores índices de gravedad de una hemorragia aguda son las modificaciones de las
constantes vítales, la diuresis y el estado mental La hipotensión y la taquicardia son
signos de sangrado activo. Cifras de tensión arterial sístólíca por debajo de 100 mmlig, la
olignria y el bajo nivel de conciencia son signos de gravedad. Ante esta situación es
fundamental canalizar de forma inmediata una vía intravenosa, obtener muestras de
sangre para controlar la anemización y solicitar pruebas cruzadas, por si fuera necesaria
una transfusión de sangre.

32.8. Incontinencia fecal

La incontinencia fecal es una de las situaciones más desagradables y degradantes que

pueden afectar a los ancianos. Es muy común en los pacientes institucionalizados en
residencias o unidades de hospitalización de larga estancia, ya que la pluripatoiogía y el
encarnamiento son los factores responsables principales.
La incontinencia fecal se estudia con detalle en el capítulo 23.

435
 33
Trastornos renales y urológicos

Objetivos

• Describir las modificaciones renales y urológicas relacionadas con la edad.

• Señalar las indicaciones de los medios de depuración extrarrenal.
• Identificar los cuidados que se deben realizar en ancianos con enfermedad renal.

33.1. Introducción

Las modernas técnicas de depuración extrarrenal lian cambiado las expectativas de

vida de los enfermos nefrológicos. Muchos de ellos son ya ancianos, aunque el proceso
causante de ínsuiciencía renal se produjera en la madurez. Se estudiarán en este capítulo
los cambios morfológicos y funcionales del aparato urinario, las técnicas de depuración
extrarrenal y los cuidados de enfermería que se deben establecer en estos procesos.

33.2. Cambios morfológicos ψ funcionales del aparato renal

Los cambios que se producen en diferentes estructuras renales consisten en una

disminución de los glomérulos funcionantes, con reducción del tamaño de los mismos y
de los tubos contorneados proxímales. Hay un aumento proporcional del tejido
mesangial. Se observan unas modificaciones en la composición de la membrana basal
glomerular y tubular, dando lugar a una reducción en la superficie de filtración de la
membrana basal glomerular. En el territorio vascular existen cambios de arterioesclerosis
en arterias principales. Hay un engrasamiento de la íntima y pérdida de la media en las
arterias interlobulares y una presencia progresiva de comunicaciones directas entre
arteriolas, aferentes-eferentes a nivel yuxtaglomerular.
En el anciano se produce una pérdida importante en la mayor parte de las funciones
debido, sobre todo, a la disminución de flujo, a la pérdida de población nefronal y a la
menor actividad eezimática del riñon.
La disminución de flujo renal se va reduciendo un 10% por década, provocada por
una pérdida selectiva de vascularización cortical, aunque se conserva la medular.

436
 En la función glomerular hay una disminución progresiva en la cuantía del nitrado,
con una disminución en el aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta década. La
reducción ee la producción de creatinina endógena permite mantener unos valores
prácticamente normales, con una función glomerular alterada. Este hecho dificulta la
valoración correcta de la función glomerular.
La función tubular también se ve afectada con el envejecimiento con una
disminución ee la capacidad de concentrar orina y en la de diluir. Hay ue aumento en el
umbral de reabsorción de la glucosa y existen unas modificaciones en los mecanismos a
cuyo través se mantienen los equilibrios hidro-salino y ácido base.
Los cambios a nivel del aparato excretor se consideran tanto en vejiga como en
próstata, aunque hay que señalar que la pérdida de musculatura abdominal baja, así
como los cambios en el aparato genital, influirán también en el buen funcionamiento del
aparato excretor del anciano.
En vejiga, hay una pérdida de tono en la musculatura lisa voluntaria. Aumenta la
cuantía de colágenos y, junto con los cambios en el contenido de elastina, supone una
pérdida de elasticidad de la vejiga y dificulta un buen funcionamiento de la misma. La
mucosa vesical muestra con el envejecimiento una tendencia a la trabeculación y se
asocia a su vez a la presencia de divertículos.
Todos estos cambios, así como otros relacionados con situaciones patológicas,
inductoras de cambios fibróticos, contribuyen a una pérdida de la capacidad funcional de
la vejiga, y ee general a dificultad de vaciamiento, lo que favorecerá el círculo vicioso de
obstmcción-incontinencia-infecciones.
La próstata aumenta de tamaño en un 27% entre los 60 y 69 años, y en un 53% por
encima de los 80 años. La hipertrofia prostática benigna afecta al 100% de los sujetos
por encima de los 70 años.
De forma significativa, a partir de la 5a década de vida, se evidencian cambios
estructurales a nivel del tejido noble prostático y ya es observable la presencia de zonas
incipientes de hiperplasia nodular.
Por encima de los 75 años, puede ya hablarse de atrofia difusa de la glándula. En
fases más avanzadas de la vida, los cambios son ya claramente patológicos y la presencia
de procesos neoformatívos al menos in situ, se considera una constante en autopsias de
sujetos por encima de los 100 años.

33.3. Diálisis

Desde que, en 1943 kouf construyese el primer riñon artificial empleado con éxito
en la clínica humana, la evolución tecnológica ha permitido el desarrollo de membranas
de dializadores de alta calidad y sofisticados monitores para hemodiálisis, posibilitando
que pacientes con insuficiencia renal crónica terminal reciban un tratamiento dialítico más
adecuado y confortable.
La hemodiálisis periódica representa una revolución decisiva en el tratamiento de la

437
insuficiencia renal. En sus comienzos se aplicaba en centros hospitalarios, pero pronto se
desarrolló la noción de hemodiálisis domiciliaria, previo adiestramiento de familias o
responsable de realizar el tratamiento por parte del personal de enfermería.
Paralelamente, fueron tomando auge otras técnicas dialíticas que se realizan en la
actualidad y que más adelante se describirán.
Las técnicas de depuración extrarrenal están basadas en elementos biofísicos y
bioquímicos, sustituyendo parte de las funciones renales y permitiendo que la
insuficiencia renal crónica sea compatible con la vida.
Medíante la depuración extrarrenal se sustituyen las funciones de:

– Filtración glomerular.
– Función tubular, parcialmente.
– Función endocrina: no la sustituye.

Medíante la diálisis se eliminan sustancias que constituyen los restos del

metabolismo proteico (urea, creatínina, ácido úrico y catabolítos nitrogenados), además
de regular el equilibrio electrolítico.

33.3.1. Sistemas de depuración extrarrenal

Los sistemas de depuración se dividen en dos grupos, según la membrana utilizada:

depuración extrarrenal intracorpórea y extracorpórea. El primero incluye la diálisis
peritoneal y el segundo la hemodiálisis.
En cuanto a la hemodiálisis periódica, en nuestro medio un 18% de los pacientes
actualmente en hemodiálisis, sobrepasan los 60 años. En EEUU, el porcentaje de
pacientes que comienzan la diálisis y que, además, tienen 70 o más anos, está en el 23%.

A) Depuración extrarrenal intracorpórea

• Diálisis peritoneal: Se basa en la utilización de una membrana natural
(peritoneo) como membrana de intercambio. La diálisis peritoneal
consiste en introducir, a través de un catéter, en la cavidad peritoneal
líquido de diálisis y, así, se producirá un intercambio de agua y de solutos
entre la sangre y dicho líquido. Existen diversas modalidades de diálisis
peritoneal:
– Diálisis peritoneal intermitente.
– Diálisis peritoneal continua ambulatoria.
– Diálisis peritoneal continua cíclica.
– Diálisis peritoneal tidal.
– Diálisis peritoneal intermitente continua.

B) Depuración extrarrenal extracorpórea

438
 • Hemodiálisis: Consiste en la utilización de una membrana artificial
contenida en una estructura rígida, que se denomina díalizador.
• Hemoperfusíón: Se emplea básicamente en las intoxicaciones
medicamentosas, por sí solo no tiene un lugar adecuado en el tratamiento
de la insuficiencia renal Esta técnica consiste ee hacer circular la sangre
por un circuito conectado a un dializador de carbón activado u otra
sustancia absorbente.
• Hemofiltración: Esta técnica es utilizada por primera vez por Henderson
en 1971. La depuración sanguínea se realiza aquí por transporte
coevectÍvo, esto es, como ya hemos dicho, la transferencia en masa de
solvente y soluto bajo la fuerza generada por una presión hídrostática a
través de una membrana.
• Hemodiafiltración: Es una combinación de hemodíálisís convencional y
hemofiltración, procurando aprovechar las ventajas.

33.3.2. Indicaciones y contraindicaciones de los sistemas de depuración

extrarrenal

En el cuadro 33.1 se reflejan las indicaciones para la hemodíálisís y diálisis

peritoneal, así como las circunstancias que contraindican su utilización.

CUADRO 33.1
Indicaciones y contraindicaciones de lo hemodiálisis y de io diálisis peritoneal

439
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Programas de diálisis

a) Dieta: Una dieta correcta en estos pacientes es muy importante, pues la anemia
que presentan suele estar asociada a un estado de malnutrición
calóricoproídoa.
Aporte de aminoácidos para compensar las pérdidas y dieta hipereaiórica
(alrededor de 3.000 cal/día). Los requerimientos electrolíticos serán mínimos.
Restricción hídrica (500 ml/día más la cantidad necesaria para compensar las
pérdidas y teniendo en cuenta la producción de agua endógena).
Se debe ajustar la cantidad de proteínas que se aporten a las pérdidas que
se puedan producir, que a veces pueden ser cantidades muy elevadas,
pudiéndose catabolizar hasta 120/día, variando según función renal
b) Balance hídHco: Control estricto de ingesta de líquidos y diuresis, es muy
importante en todo enfermo con insuficiencia renal en cualquiera de sus
patologías.

440
 c) Peso corporal: El peso corporal se hace en las unidades nefrológícas a diario v
a la misma hora, para controlar retenciones hídricas.
d) Presión arterial: El control de la presión arterial es muy importante, ya que e-
frecuente que sea una de las primeras manifestaciones de algunas
enfermedades renales.
e) Ubicación de fístula: Es muy importante que todo profesional de enfermería
sepa que todo enfermo con insuficiencia renal, susceptible de que se le realice
fístula arteriovenosas, se le debe preservar de pinchazos en un brazo
(generalmente el izquierdo), para así prevenir posibles problemas quirúrgicos
en la realización de dicha fístula.

Sesión de hemodiálisis

a) Preparación del material: Comprobación de aparatos, instalación de agua y

eléctrica, preparación de instrumental y luidos. Revisión de la permeabilidad je
todo el sistema. Protección de la esterilidad de los puntos de conexión, rdbado
del dializador y circuito hidráulico.
b) Prepreparación del paciente: Medidas higiénicas. Preparación del campo
estéril con las máximas condiciones de asepsia en la zona de la punción de la
fístula arteríovenosa.
c) Cuidados del paciente anciano durante la hemodiálisis: Control de coestantes
al inicio y posteriormente cada hora, o cuando el paciente lo precise.
Especialmente se debe vigilar la presión arterial Control horario de los
parácetros que internenen en la hemodiálisis.
d) Controles finales y post-diálisis: Devolver al paciente la mayor cantidad de
sangre posible. Máxima atención en la última fase de retorno, para evitar así
un embolismo gaseoso. Hemostasía de las punciones. Retirar agujas y efectuar
compresión suave, pero firme, durante al menos 5 minutos. Control de
constantes en posición clioostátíca y ortostática. Control del peso del anciano.

33.4. Aféresis

La aféresis es una moderna técnica terapéutica basada en la separación del plasma

sanguíneo de las células formes, para el tratamiento de éste o de alguno de sus
componentes, por exceso o anormalidad, causantes de enfermedad o de sus
manifestaciones. La separación del plasme se realiza a través de membranaparecidas a
las de hemodiálisis, pero específicas por su tamaño, composición y porosidad. La
primera técnica que se desarrolló fue la plasmaféresis, en 1982; más adelante, en 1990,

441
se introduce la inmunoabsorcíón y, en 1991, se inicia la doble filtración.
La modalidad de aféresis que se selecciona viene determinada por la alta capacidad
de extracción y sencillez de aplicación y, al mismo, tiempo por la ausencia de efectos
secundarios.

33.4.1. Plasmoféresls

Consiste en la separación del plasma y en la eliminación de ésta por medicación y de

tres combas:

– Extracorpórea.
– Extracción.
– Infusión.

La velocidad máxima de la bomba extracorpórea es de 150 ml/minuto y la velocidad

de las bombas de extracción e infusión 1/3 del flujo extracorpóreo funcionando
simultáneamente al mismo flujo. La infusión plasmática se realiza a expensas de plasma
humano fresco, PPC y diluciones de albúmina en peritofundino.
Esta técnica, aunque es muy efectiva, tiene un inconveniente: en algunas ocasiones
puede producir reacciones alérgicas e infecciones víricas.
Las indicaciones de la plasmaféresis son:

– Rechazo vascular agudo, en sus tres tipos: endocarditis agudo, edema mucoso
de la íntima con depósito de fibrina y fibrosis intimidial con colagenosís de la
íntima.
– Síndrome de hípervíscosídad.
– Míeloma (neuropatía).
– Miasteeía gravís.
– Síndrome de Guillain-Barré.
– Alteraciones de factor VIII.
– Goopasture.
– Amíloídosis familiar.

Los tratamientos se consideran favorables cuando los datos analíticos, dínicc

funcionales, mejoran con el tratamiento de plasmaféresis y se mantienen de 3 semanas
después de finalizar las sesiones.

33.4.2. Inmunoabsoídón y doble filtración

442
 La inmunoabsorción nace por la necesidad de tratamientos más específicos.
Consiste en la eliminación selectiva por absorción de sustancias patógenas, sin que sea
necesaria la sustitución plasmática. Se realiza la extracción de plasma a través de un
plasmaseparador, y se hace pasar a través de una columna que contiene
inmunoabsofbeiites y de un filtro de acetato de celulosa de 0,45 micraSj que atrapa
aquellas partículas que, fortuitamente, salen de la columna y finalmente se devuelve a la
circulación de retorno, a la misma velocidad que se hizo la plasmaseparación. Esta
técnica puede estar indicada en geriatría en:

– Artritis reumatoide (los pacientes ancianos muestran normalización de valores

analíticos y mejoría clínica).
– Lupus sístémíco.

La doble filtración surge de la necesidad del tratamiento de enfermedades no

inmunológicas, como las híperlipídemias, y de algunas enfermedades dermatológicas.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Preparación del material e instrumentad

• Vigilancia y control de constantes (cada 15 cnutos).
• Cuidado de accesos vasculares.
• Extremar medidas de asepsia.
• Nunca se comenzará la técnica si el paciente tiene cifras de fibrinógeno
menores de 100 mg/ml.

CUIDADOS DE EMPECERÍA PARA LA. SONDA VESICAL

Indicaciones

Con mucha frecuencia, los pacientes ancianos requieren sondaje vesical transitorio o
remanente. Entre las causas que pueden determinar la utilización de esta técnica, se
pueden citar riesgos de retención urinaria, hemorragias del aparato urinario, problemas
prostáticos, incontinencias, control de diuresis, etc.
Los objetivos del sondaje son:

– Evacuar vejiga.
– Proporcionar al paciente bienestar mental y físico.
– Conocer diuresis, recoger muestras.

443
 – Prevenir y controlar la infección.
– Administrar medicación intravesica!

Ee caso de que el paciente deba permanecer en su domicilio con el sondaje, es muy

importante enseñar al paciente y a su familia los cuidados que requiere la sonda.

Cuidados de la sonda vesical

– Al introducir o cambiar la sonda, hacerlo siempre con estrictas medidas de

asepsia. Es frecuente que los ancianos tengan una higiene deficiente.
– Inflar el balón de la sonda con solución estéril (suero fisiológico), sólo con los
cc indicados en el extremo de la sonda.
– Sujetar la sonda en la cara interna del muslo con esparadrapo, de forma que ni
se acode ni produzca tracción vesical.
– Poner la sonda conectada a la bolsa colectora por encima del muslo para evitar
que se acode y produzca retenciones urinarias.
– Utilizar siempre sondas y bolsas colectoras estériles.
– Mantener asepsia rigurosa en el cambio de bolsa y no desconectar si no es
estrictamente necesario.
– Vigilar la aparición de posibles obstrucciones, realizando lavado vesical con 50-
100 cc de suero salino, si fuera necesario.
– La bolsa colectora se debe mantener siempre más baja que la vejiga, pinzando,
si fuera necesario elevar la bolsa, a fin de evitar reflujos bolsasonda.
– Limpiar zona de unión entre la sonda y el meato, una vez al día en los
hombres, y hasta dos veces al día en las mujeres.
– Lavado de manos antes y después de cualquier maniobra.
– Rigurosa asepsia en la recogida de muestra.
– Prevención de infecciones mediante: evitar acodamientos, cambios periódicos
de sonda, lavado diario del glande en los hombres y de la vulva en las
mujeres, exámenes bacteriológicos periódicos de orina.
– Cambiar la sonda cada 21 horas y, si la sonda es de silicona, cada 2-2, 5 meses.
– Si se quiere recuperar o mantener el tono vesical, sería conveniente pínzar y
despinzar la sonda cada hora. Si se retira una sonda permanentemente, se irá
aumentando paulatinamente el tiempo de pínzado, a fin de acostumbrar de
nuevo a la vejiga a retener mayor cantidad de líquido.
– Enseñar al paciente y su familia los cuidados que deben realizar en caso de que
el paciente sea dado de alta con la sonda.
– Observar las características de la orina (cantidad, color, olor, etc.) y registrarlo.

Precauciones de So sondo wespcoi

444
 – Averiguar posibles alergias a materiales empleados (yodo, lubricantes,
esparadrapo, silicona, caucho, …).
– Asegurarse de que la zona está limpia y, en caso dudoso, realizar previamente
higiene de la misma.
– Evitar mala técnica del sondaje (poco aséptica o traumática).
– Comprobar permeabilidad de la sonda y el buen funcionamiento del equipo de
sondaje.

Mantenimiento de la sonda vesical

– Registrar fecha, hora, calibre y tipo de catéter utilizado.

– Registrar características y cantidad de la orina.
– Registrar tolerancia a la sonda.
– Registrar si se coge muestra para el laboratorio.
– Planificar cuidados de mantenimiento de la sonda, que son:

1. Realizar higiene de la zona genital-perianal, parte exterior de la sonda vesical

con agua y jabón neutro, cada 12 horas.
2. No manipular conexión sonda-bolsa.
3. Vaciar la bolsa cuando esté aproximadamente a la mitad de su capacidad, para
evitar tracciones de la sonda.
4. Cambiar la bolsa antírrelujo cuando se deteriore.
5. Cambiar la sonda según el material empleado (látex, cada 20 días; silicona, cada
40-60 días? nunca más de 3 meses).
6. Adiestrar a los pacientes, en caso de sondaje prolongado, en los puntos 1, 2, 3
y 4.

445
 34
Trastornos endocrinológicos y metabólicos

Objetivos

• Describir las alteraciones endocrinológicas y metabólicas más importantes por su prevalencia y

relevancia clínica y social en el anciano.
• Identificar precozmente las manifestaciones clínicas y las complicaciones derivac dichas alteraciones.
• Determinar las intervenciones de enfermería necesarias para prevenir y tratar las repercusiones de estas
enfermedades.

34.1. Introducción

En el anciano, cualquier síndrome endocrinológico o metabólico presenta numerosas

dificultades diagnósticas, explicables por la asociación de enfermedades, la interacción de
fármacos, las formas de presentación con escasa expresividad clínica, la confusión con
los procesos normales del envejecimiento, los problemas relacionados con la
interpretación de resultados analíticos y la coexistencia frecuente de procesos
oncológicos. Su consecuencia es la prescripción de tratamientos ineficaces, cuando no
contraproducentes, y el diagnóstico tardío.
De todos estos trastornos, los más importantes por su frecuencia y por sus
repercusiones clínicas y sanitarias son el hipotiroidismo, la diabetes mellitus y las
dislipidemias.

34.2. Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es uno de los grandes simuladores dentro de la patología geriátrica,

y hay que pensar en él ante cualquier síntoma o signo de origen no aclarado
convenientemente. La evolución hacia un coma mixedematoso constituye su
complicación más grave y predecible si no es tratado adecuadamente.
Aparece, sobre todo, en mujeres. No se poseen en la actualidad datos completos
sobre su prevalencia en ancianos, aunque puede estimarse en 1-10%.

446
34.2.1. Etiología

Las causas más frecuentes asientan de forma directa en la propia glándula tiroidea
(hipotiroidismo primario). Pueden establecerse dos grandes grupos:

a) Las debidas a un defecto de tejido glandular funcionante: tiroiditis autoinmunes

(70-75 % de casos), tiroiditis agudas o subagudas y neoplasias.
b) Las producidas por efectos tardíos del tratamiento de procesos locales:
administración de I-131 en tirotoxicosis; cirugía tiroidea; función glandular
defectuosa por medicación antitiroidea, déficit o exceso de yodo en pacientes
susceptibles; resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas;
irradiación externa del cuello en procesos malignos no tiroideos.
El hipotiroidismo secundario es mucho menos frecuente. Su causa
fundamental es el adenoma cromófobo hipofisario.

34.2.2. Manifestaciones clínicas

Son completamente atípicas, por lo que en muchos casos el diagnóstico se produce

cuando el curso evolutivo está muy avanzado. En general, en los ancianos el
hipotiroidismo presenta un cuadro clínico oligosintomático y atenuado respecto del que
aparecería en el adulto más joven. En ocasiones, resulta muy difícil diferenciar su
expresión clínica de los cambios propios del envejecimiento o de otras enfermedades,
más o menos banales, muy prevalentes en la edad avanzada (estreñimiento, xerodermia,
demencia).
Por ello, el paciente suele acudir a varios especialistas y ser sometido a diferentes
pruebas diagnósticas antes de que su proceso acabe correctamente filiado. En los casos
más desafortunados, son las complicaciones (derrame pericárdico, íleo paralítico, coma
mixedematoso) las que orientan definitivamente sobre la verdadera causa del proceso. En
el cuadro 34.1 se exponen las manifestaciones clínicas más importantes.

34.2.3. Diagnóstico clínico

El primer paso se basa en la sospecha infundida tras el interrogatorio y la exploración

física minuciosa. Los hallazgos más orientadores son las modificaciones cutáneas y los
trastornos neuropsicológicos, aunque conviene tener presente el hipotiroidismo como
posibilidad en todo cuadro clínico inespecífico.
El diagnóstico definitivo se basa en la existencia de un nivel sérico disminuido de T4
libre y de TSH elevada en caso de hipotiroidismo primario.

CUADRO 34.1

447
 Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo

34.2.4. Tratamiento

El objetivo de la terapia hormonal sustitutiva es recuperar y mantener el estado de

eutiroidismo. El fármaco de elección es la L-tiroxina, aunque también puede utilizarse la
L-triyodotironina.
Es importante observar una vigilancia estricta sobre este tipo de pacientes, ya que es
muy probable la interacción del tratamiento con otros fármacos. Así, aumentan las
necesidades de hipoglucemiantes orales, insulinas y anticoagulantes orales, mientras que
disminuyen las de digitálicos, betabloqueantes, diuréticos y benzodiacepinas.

OBJETIVO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Objetivo

• La función del profesional de enfermería se centrará en ayudar al paciente a

evitar los efectos derivados de su enfermedad y en atender de manera
apropiada al que se encuentra en coma por mixedema.

448
Intervención de enfermería

1. Determinar en la historia de salud si el paciente ha sido tiroidectomizado, ya

aproximadamente el 17% de estos enfermos desarrollan un hipotiroidismo en
dos años.
2. Explicar al paciente y a sus cuidadores el fundamento de recibir terapia
hormonal sustitutiva. Las dosis administradas son progresivamente crecientes
porque intentar la corrección rápida del hipotiroidismo puede provocar efectos
cardíacos adversos.
3. Aconsejar al paciente que mantenga un ambiente confortable y cálido. Insistir
también en la importancia de salir de casa bien abrigado en épocas de bajas
temperaturas. La intolerancia al frío de los hipotiroideos se debe a la reducción
metabólica provocada por la enfermedad.
4. Enseñar al paciente a adquirir los hábitos intestinales y dietéticos precisos para
hacer frente al estreñimiento, bastante frecuente por causa de la disminución
de la motilidad intestinal.
5. Hacer hincapié en la importancia de evitar hipnóticos, analgésicos y sedantes,
los cuales tienen un metabolismo enlentecido en el hipotiroideo. Podría
producirse depresión respiratoria o coma mixedematoso.
6. Prevenir al paciente y a sus cuidadores sobre los signos que delatan una crisis
mixedematosa, la cual precisa ineludiblemente ingreso en Unidad de Cuidados
Intensivos. Su elevado índice de mortalidad es consecuencia de hipercapnia y
fallo respiratorio, fundamentalmente.

34.3. Diabetes mellitus

Es un trastorno metabólico derivado de un déficit de producción de insulina o de una

mala utilización periférica de la misma. Se caracteriza por presentar hiperglucemia que se
acompaña de glucosuria, si el nivel de aquélla sobrepasa el umbral de tolerancia renal a la
glucosa.
La diabetes desarrolla complicaciones agudas y crónicas en todas las edades, pero en
el paciente geriátrico estimula, además, los procesos relacionados con el envejecimiento.

34.3.1. Epidemiología

La prevalencia de diabetes mellitus varía desde el 4-6%, en la población general,

hasta el 17-18% en el grupo de edad entre 65 y 74 años, pudiendo superar, incluso, el
20% en los mayores de 80 años. La prevalencia de Intolerancia Oral a los hidratos de

449
Carbono es aún mayor, variando, en el grupo de 65-74 años, desde el 21% en la
clasificación del National Diabetes Data Group, hasta el 22,8% en la clasificación de la
Organización Mundial de la Salud.
La Diabetes Mellitus no insulín-dependiente (DMNID), también llamada tipo II, es
la más frecuente en el paciente de edad y constituye, aproximadamente el 80% de todos
los casos. Se caracteriza, sobre todo, por afectar a pacientes obesos, mayores de 40
años, en los que los síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso
injustificada) apenas están presentes.

34.3.2. Etiología

En la diabetes mellitus tipo I, el defecto se encuentra en la célula beta de los islotes

pancreáticos, y existen diversas teorías sobre su mecanismo de producción, como la
infecciosa (virus Coxackie B4) o la genética (HLA DR3 y DR4).
En la diabetes mellitus tipo II, parece claro que existen dos procesos que se
producen simultáneamente. Por un lado, existe un déficit de secreción pancreática de
insulina, con una serie de alteraciones funcionales de la célula beta. Por otro lado, un
aumento de la resistencia periférica a la acción de la insulina, caracterizado, sobre todo,
por alteraciones a nivel de receptor o postreceptor.
La obesidad, que altera la estructura y el número de receptores de insulina,
constituye, para muchos autores, el factor determinante principal en el desarrollo de las
alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.
Además, son factores predisponentes la actividad física reducida, una enfermedad
aguda y la polifarmacia.

34.3.3. Diagnóstico clínico

Como queda dicho, en la DMNID los síntomas clásicos no son en absoluto

frecuentes, El trastorno suele descubrirse con ocasión de un análisis efectuado por
cualquier otro motivo, por una enfermedad intercurrente o por la aparición de alguna de
sus complicaciones, especialmente las evolutivas y menos las agudas.
La certeza de encontrarse ante un paciente diabético se obtiene en cualquiera de las
siguientes situaciones, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud:

a) Síntomas clásicos de diabetes con glucemia mayor de 200 mg/dl.

b) Dos determinaciones aisladas de glucemia basal mayores de 140 mg/dl.
c) Una determinación de glucemia basal menor de 140 mg/dl, acompañada de una
glucemia a las 2 horas superior o igual a 200 mg/dl tras una sobrecarga oral
con 75 g de glucosa.

450
 La Intolerancia a hidratos de Carbono se define a partir de una curva patológica de
tolerancia a la glucosa en pacientes sin hiperglucemia basal. Evoluciona a una diabetes
franca en 1-5 % de casos y, por sí misma, supone un aumento de la mortalidad de origen
cardiovascular.

34.3.4. Tratamiento

El planteamiento del tratamiento hipoglucemiante en un paciente geriátrico debe

tener en cuenta su expectativa de vida, su capacidad y la de sus cuidadores para
comprender el programa terapéutico, la existencia de complicaciones propias de la
diabetes y la intercurrencia de otras enfermedades.
Es importante matizar que no es prudente llegar a instaurar en estos pacientes una
insulinización intensiva, porque las hipoglucemias tienen un riesgo muy eleva do en los
ancianos y porque la prevención de complicaciones tardías no tiene, en estas edades,
ninguna justificación.
Es preciso, también, vigilar las incompatibilidades medicamentosas, pues suelen ser
pacientes con más enfermedades crónicas que necesitan medicación. Del mismo modo,
hay que tener cuidado con la gran inestabilidad que tiene el control metabólico de estos
pacientes cuando aparece otro proceso intercurrente que les puede llevar, incluso, a una
situación de coma hiperosmolar.

A) Dieta
Según se explicó anteriormente, en la DMMD el exceso de grasa corporal es causa,
entre otras, de la insuficiencia secretora de las células beta del páncreas. Por tanto, el
objetivo principal del régimen dietético en el anciano diabético es la consecución de un
peso lo más cercano posible al ideal que figura en cualquiera de los normogramas
existentes. En todo caso, como regla práctica, el Índice de Masa Corporal (IMC) deberá
ser inferior a 25. El IMC se calcula según la siguiente fórmula:

Es preciso no perder de vista la dificultad que representa intentar modificar hábitos

dietéticos adquiridos durante toda una vida, por lo que será importante personalizar lo
más posible la dieta. A las razones culturales y sociales, se añaden las de tipo económico
e, incluso, las religiosas. Sería deseable, si bien no siempre será posible, la participación
de un especialista en dietética que trate de soslayar estos inconvenientes al confeccionar

451
un plan alimentario adecuado a las necesidades del anciano diabético. No menos
importante será la participación de la familia o cuidadores en el seguimiento escrupuloso
de dicho plan.
A pesar de la creencia popular, los “alimentos para diabéticos”, además de un precio
elevado, tienen un contenido calórico generalmente excesivo, por lo que deben quedar
proscritos.

B) Ejercicio
Practicado con moderación y según un programa estructurado previamente, aumenta
la tolerancia a los hidratos de carbono, el colesterol-HDL y los receptores periféricos de
insulina, al tiempo que disminuye las necesidades de la misma.
Siempre debe ser del tipo aeróbico (caminar, nadar, montar en bicicleta, …), ya que
es el único capaz de producir energía a partir de los depósitos grasos y, por tanto, de
reducir peso; además, presenta menos riesgo de generar hipoglucemia. Aun así, deberán
pautarse suplementos energéticos en pacientes capaces de realizar ejercicio físico intenso.
Como paso previo, conviene descartar enfermedad coronaria silente y verificar el
estado de la retina en previsión de hemorragias vitreas debidas al esfuerzo.
En todo caso, durante el ejercicio, el diabético debe procurarse calzado adecuado y
cómodo para evitar lesiones en los pies.

C) Hipoglucemiantes orales
Si se comprueba que la asociación de dieta y ejercicio no consigue una reducción
efectiva de los valores de la glucemia, se recomienda instaurar tratamiento con
hipoglucemiantes orales. Entre éstos, las sulfonilureas son más seguras, pues las
biguanidas presentan más efectos secundarios.

D) Insulina
Constituye el cuarto escalón del tratamiento, y se pone en práctica sólo si la
combinación de los tres anteriores no es del todo eficaz. No presenta interacciones
medicamentosas y, como norma, no existe contraindicación para su uso.
Antes de instaurar tratamiento con insulina, es imprescindible asegurarse de que el
paciente o sus cuidadores serán capaces de:

1. Verificar los niveles de glucemia mediante tiras reactivas o reflectómetros.

2. Leer las etiquetas de los diferentes preparados que se vayan a utilizar.
3. Comprender las escalas inscritas en las jeringas, así como las dosis que se
deben utilizar en cada momento,

452
 Afortunadamente, los avances tecnológicos proporcionan unos sistemas de
dosificación y administración de insulina cada vez más simples y seguros.
Los lugares de inyección de la insulina deben ser alternados de forma regular para
evitar lipodistrofias subcutáneas.
Como en el caso de los hipoglucemiantes orales, su complicación más temible son
las hipoglucemias. El paciente diabético ha de ser consciente de que, tanto la insulina
como las sulfonilureas, deben administrarse junto a la ingestión de alimento.

E) Educación diabetológica
Es el escalón que aglutina a todos los anteriores. En efecto, debido a la tremenda
complejidad que supone conseguir un control metabólico óptimo con el seguimiento
facultativo, es mucho más práctico formar a los propios diabéticos en el control de su
propia enfermedad.
Sin embargo, si no es fácil conseguir esto en la población general, más difícil aún lo
es en la población anciana. Existen múltiples experiencias realizadas en poblaciones
mayoritariamente ancianas donde los diabéticos, después de completar un Programa de
Educación, consiguieron disminuir de forma significativa sus cifras de insulina que se
administraban diariamente, así como sus crisis de hipoglucemia. Del mismo modo, otros
estudios han podido comprobar una disminución significativa de los niveles de
hemoglobina glicosilada (HbA1) tras el Programa de Educación Diabetológica.
Uno de los aspectos más importantes de estos programas es que están basados en
una metodología participativa, con dinámicas grupales, utilización de experiencias
personales y apoyo de medios audiovisuales. También es oportuno resaltar la importancia
de poner en marcha incentivos motivacionales, ya que el diabético debe estar motivado
para cumplir su tratamiento, porque tiene creada una necesidad de salud.
También recomiendan estos programas que el diabético venga acompañado de algún
familiar, pues ello mejora, aún más, el control metabólico de estos pacientes, y que se
establezcan programas de reciclaje con una frecuencia, en ningún caso superior a dos
años, para mantener este control.
El profesional de enfermería ha de ser el agente de salud idóneo para llevar a cabo el
programa de educación diabetológica, tanto por su formación como por el contacto
directo y continuo que tiene con el diabético y su familia.

34.3.5. Complicaciones a largo plazo

Dependen del tiempo de evolución de la enfermedad, aunque es difícil precisar la

antigüedad de la diabetes en el momento en que aparecen dichas complicaciones, ya que
puede permanecer asintomática durante muchos años.
Las más importantes derivan de degeneraciones vasculares ateromatosas

453
(macroangiopatía) o de alteraciones metabólicas en la membrana basal de los pequeños
vasos (retinopatía, nefropatía y neuropatía). Tan importante como ellas resulta el llamado
pie del diabético, que es ampliamente tratado en el capítulo 20. Por último, aunque no
se hablará de ellas en este epígrafe, merecen tenerse en cuenta, por su frecuencia, las
cataratas diabéticas.

A) Macroangiopatía
En la diabetes mellitus, en general, y en la tipo II, sobre todo, existe una mayor
frecuencia de aparición de fenómenos ateroscleróticos. Así, la diabetes duplica el riesgo
de accidentes cerebrovasculares, triplica el riesgo de crisis coronarias y multiplica hasta
por cincuenta las posibilidades de aparición de vasculopatías periféricas: los tres grandes
cuadros macroangiopáticos, todos ellos de origen aterosclerótico.
Además, la complicación vascular macroangiopática es la que más aumenta la
mortalidad en los pacientes diabéticos. Así, en la clínica Joslin, el 25% de los diabéticos
insulino-dependientes fallecieron entre los 30 y los 55 años de insuficiencia coronaria,
comparado con el 8% en hombres y el 4% en mujeres de una población americana de la
misma edad tomada como referencia.
Igualmente, tienen una mayor prevalencia trastornos como la hipertensión arterial
(26% en varones y 34% en mujeres, frente a un 13,7% y 19,5%, respectivamente, en la
población general), las hiperlipidemias y las alteraciones de la viscosidad de la sangre.
Por otro lado, se ha podido comprobar que la disminución de los valores de la
glucemia puede retrasar la aparición de la ateromatosis. Sin embargo, se desconoce el
mecanismo exacto de producción de la macroangiopatía.

B) Retinopatía diabética
Se encuentra entre las primeras causas de ceguera en los países occidentales, con
una prevalencia en la población diabética del 41%, En los ancianos, el tiempo medio de
desarrollo desde el diagnóstico es de unos 5 años.
La hiperglucemia produce engrasamiento de la membrana basal, aumento de la
agregabilidad plaquetaria, fenómenos de isquemia y neoformación vascular. A todo esto
se unen las lesiones producidas por la HTA frecuentemente coexistente.
Los tratamientos farmacológicos no han demostrado hasta ahora su utilidad, aunque
la fotocoagulación con láser de Argón ha evidenciado, en un número muy elevado de
casos, la detención o el enlentecimiento del deterioro de la retina.

C) Nefropatía diabética
Es menos frecuente que la retinopatía. A partir de un mecanismo patogénico similar
al de ésta, la hiperglucemia genera la secuencia microalbuminuria-proteinuria-insuficiencia

454
renal. Si, además, coexiste HTA, dicha secuencia se acelera.
El control metabólico correcto se acompaña de una mejoría de la hiperfiltración
glomerular y una disminución de la microalbuminuria.

D) Neuropatía diabética
Se presenta en los diabéticos mal controlados, con una frecuencia que oscila del 5%
al 60%. El trastorno metabólico derivado de la hiperglucemia provoca edema celular y
modifica los receptores endorfínicos y el aporte sanguíneo a través de los vasa
nervorum, lo que disminuye el umbral de la sensibilidad dolorosa.
Se clasifica, por el lugar de afectación, en neuropatía periférica y autonómica. Entre
las primeras, cabe destacar la mononeuropatía de miembros inferiores, que es causante,
junto a los problemas vasculares e infecciosos, del pie diabético. Entre los lugares de
afectación de la segunda se encuentra el aparato genital, al causar impotencia. El
tratamiento más adecuado es el correcto control metabólico, que se suele acompañar de
una mejoría de la velocidad de conducción motora y del umbral de sensibilidad
vibratoria.

34.3.6. Complicaciones agudas

Se encuentran relacionadas con efectos indeseados del tratamiento o con

enfermedades intercurrentes, en especial infecciosas. Algunas de estas últimas –las
infecciones urinarias y la candidiasis vaginal–constituyen adversidades esperables en
cualquier momento de la evolución de la diabetes.

A) Hipoglucemia
Muy frecuente en los ancianos, suele surgir cuando se alcanzan niveles inferiores a
50 mg/dl Puede no tener signos prodrómicos; como norma, cualquier sínto ma
neurológico puede ser señal de hípoglucemía. Se contrarresta con la administración
inmediata de glucosa por vía oral o parenteral, con una medición previa, si fuera posible,
de la glucemia capilar.

B) Coma hiperosmolar
Se produce en ancianos cuyas funciones cerebrales superiores se hallan
especialmente deterioradas; en ellos, el reflejo de la sed está abolido.
Constituye una complicación de muy mal pronóstico. Es habitual encontrar una
causa desencadenante, como un proceso infeccioso. Se caracteriza por presentar
hiperglucemia grave, diuresis osmótica, deshidratación y shock hipovolémico.

455
 La mortalidad se acerca al 50%; su principal causa viene representada por los
fenómenos tromboembólicos. La terapia se basa en la corrección de la hipovolemia
mediante fluidoterapia y expansores del plasma, así como en el tratamiento de la causa
precipitante.

C) Coma cetoacidótico
Poco frecuente en el anciano, se debe a un desequilibrio entre insulina y hormonas
contrainsulínicas. Aparece lipolisis y se generan cuerpos cetónicos.
Los desencadenantes también suelen ser procesos infecciosos y, en ocasiones, el uso
incorrecto de la terapia insulínica. El tratamiento es similar al utilizado en cualquier
acidosis metabólica, al que hay que añadir una pauta adecuada de insulina y corrección
de cualquier otro posible factor precipitante.

OBJETIVOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Objetivos

Dado que la diabetes es una enfermedad de larga evolución, el papel del personal de
enfermería resulta de vital importancia en la educación y el entrenamiento diabetológicos
del anciano hiperglucémico y sus cuidadores, así como en la prevención e identificación
precoz de cualquier tipo de complicación inherente a la enfermedad.

Intervención de enfermería

a) Control y modificación de la dieta y el estilo de vida del paciente para facilitarle

la pérdida de peso:

1. Incluirlo en un programa de adelgazamiento con registros ponderales

periódicos. La dieta diaria debe contener cantidad suficiente de fibra
vegetal.
2. Aconsejarle mantener un intervalo no inferior a 5 horas entre las comidas,
tiempo mínimo para que los niveles de glucemia regresen a valores
basales.
3. Recomendarle la realización de un plan regular de ejercicio físico.
b) Detección precoz de infecciones urinarias y candidiasis vaginal:
1. Investigar la existencia de síntomas de infección urinaria como disuria,
polaquiuria, tenesmo vesical, incontinencia, dolorimiento suprapúbico, a

456
 los que se pueden unir febrícula o fiebre.
2. Efectuar análisis de orina mediante tira reactiva para confirmar la
sospecha de infección urinaria.
3. Determinar la existencia de síntomas de candidiasis vaginal como prurito
vulvar o vaginal, dispareunia, genitales externos edematosos o
eritematosos, exudado vaginal espeso y blanco. En pacientes de alto
riesgo, el examen debe ser diario.
4. Obtener muestra para frotis vaginal con objeto de confirmar la sospecha
de candidiasis vaginal.
5. Insistir en la necesidad de ingerir abundantes líquidos para estimular la
diuresis y disminuir el riesgo de infección urinaria.
6. Enseñar la correcta higiene de la región perineal.
c) Prevención de riesgos derivados de la neuropatía diabética y tratamiento del
dolor:
1. Valorar al paciente en busca de hipotensión ortostática.
2. Investigar la existencia de caídas y pérdidas de equilibrio inexplicables.
3. Aconsejar un paseo antes de dormir, ya que estimula la circulación
sanguínea general, incluida la de los vasa nervorum de los nervios
afectos.
d) Prevención e identificación precoz de las crisis hipoglucémicas:
1. Hacer hincapié en la necesidad de ingerir alimento junto a la
administración de sulfonilureas o insulina. Ante una situación de ayuno
forzado o voluntario, debe suspenderse la dosis correspondiente de
hipoglucemiante.
2. Valorar la presencia de síntomas de hipoglucemia (fatiga, debilidad,
cefaleas, sudoración profusa, inestabilidad, palpitaciones, …).
3. Ante un cuadro de hipoglucemia establecido, administrar por vía oral un
hidrato de carbono de acción rápida.
4. Considerar la posibilidad de un exceso de dosis de hipoglucemiante y, en
tal caso, ponerlo en conocimiento del médico.
5. Considerar la posibilidad de que se haya producido un repentino deterioro
visual o cognoscitivo que interfiera la capacidad del paciente para tomar
la medicación de manera correcta.
6. Investigar la ingestión de alcohol, ya que puede producir una reacción
hipoglucémica, especialmente durante la noche.
e) Identificación de signos premonitorios de coma hiperosmolar o cetoacidótico:
1. Valorar la existencia de signos de hiperglucemia (poliuria, cefalea,
somnolencia, taquipnea, “olor a manzanas”, náuseas, vómitos…).
2. Analizar la orina mediante tira reactiva en busca de cuerpos cetónicos.
3. Identificar factores desencadenantes de la crisis (una infección,

457
 fundamentalmente), con objeto de instaurar tratamiento inmediato.
4. Durante la fluidoterapia del coma hiperosmolar, vigilar la posibilidad de un
fallo cardíaco congestivo, muy frecuente en el anciano si la reposición de
líquido es muy rápida. Vigilar, igualmente, los niveles de glucemia, ya
que la deshidratación provoca una absorción impredecible de la insulina
si ésta no se administra por vía intravenosa.
f) Educación y entrenamiento diabetológico del paciente y sus familiares:
Como ya se ha comentado previamente, el profesional de enfermería debe
ser el encargado de coordinar y canalizar hacia el diabético el programa de
educación diabetológica. La metodología más eficaz ha de basarse en la
educación grupal, aunque en determinadas situaciones sea necesario utilizar una
enseñanza individualizada.

Dentro de estos programas, el diabético debe conocer los aspectos más relevantes de
su enfermedad, como pueden ser las complicaciones agudas y crónicas, las situaciones
especiales en las que se van a encontrar, cómo confeccionar una dieta adecuada a sus
necesidades o cómo elaborar un plan de actividad física que se adapte igualmente a sus
requerimientos. Debe, también, aprender a inyectarse la insulina, dónde hacerlo y cómo
cambiar el lugar de la inyección, a autoanalizarse sus niveles de glucemia y a llevar a
cabo un perfil glucémico.
En definitiva, todo ello ha de ir encaminado a facilitar la consecución de un
adecuado control metabólico de su enfermedad.

34.4. Dislipidemias

La alteración de los niveles sanguíneos de lípidos en el mundo occidental viene dada,

en parte, por factores genéticos, pero, sobre todo, por desajustes dietéticos mantenidos a
lo largo de un período más o menos prolongado de la existencia del individuo afecto.

34.4.1. Manifestaciones clínicas

Las dislipidemias, por sí mismas, no producen expresión clínica. A largo plazo

intervienen en la génesis de la aterosclerosis y constituyen, por ello, uno de los factores
de riesgo de la enfermedad cardiovascular (cuadro 34.2). A este respecto, no sólo son
importantes las cifras elevadas de colesterol total, sino también las del transportado por
proteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL), así como la reducción del
vehiculado por proteínas de alta densidad (HDL).
Los regímenes dietéticos y el arsenal farmacológico disponible en la actualidad para
regular las dislipidemias, permiten limitar su efecto sobre el riesgo cardiovascular en un

458
amplio porcentaje de casos. Por ello, es importante conseguir la máxima
cumplimentación del plan terapéutico por parte de los pacientes ancianos, con la ayuda
de sus cuidadores.
Aunque la impresión general es que a cualquier edad puede ser rentable sanitaria y
socialmente el tratamiento de esta afección, no está claro que todos los ancianos
dislipidémicos se beneficien de una terapia enérgica.

CUADRO 34.2
Factores de riesgo cardiovascular

MODIF1CABLES NO MOD1FICABLES
• ↓ Colesterol-LDL. • Edad (hombres > 45; mujeres > 55).
• ↑ Colesterol-HDL • Sexo masculino.
• Hipertensión • Antecedentes familiares de enfermedad
arterial. cardiovascular.
• Tabaquismo. • Diabetes mellitus.
• Sedentarismo. • Cardiopatía isquémica.
• Antecedentes personales de enfermedad
• Enfermedad renal.
cerebrovascular.
• Obesidad. • Menopausia precoz.

34.4.2. Diagnóstico

La extracción sanguínea deberá ser realizada después de transcurridas, al menos, 12

horas de ayuno. En el estudio del laboratorio deberá determinarse el denominado perfil
lipídico, constituido por las concentraciones séricas de colesterol total, colesterol-LDL,
colesterol-HDL y triglicéridos. Se precisan dos determinaciones de estas características,
separadas entre seis y ocho semanas.
No hay acuerdo sobre los valores a partir de los cuales hay que considerar la
existencia de una alteración de los lípidos. La tendencia actual es considerar dichos
valores en el contexto de otros factores de riesgo cardiovascular (cuadro 34.2). Por tanto,
se diagnostica una dislipidemia si la media de las dos determinaciones se halla en los
valores siguientes:

a) Colesterol total > 240 mg/dl y/o colesterol-LDL > 160 mg/dl, en individuos sin
cardiopatía isquémica ni otros factores de riesgo cardiovascular.
b) Colesterol total > 200 mg/dl y/o colesterol-LDL > 130 mg/dl, en individuos con
cardiopatía isquémica y/u otros factores de riesgo cardiovascular,
c) Triglicéridos > 200 mg/dl.

459
 No existe evidencia epidemiológica de que la hipertrigliceridemia aislada constituya
factor de riesgo cardiovascular. No obstante, lo habitual es que vaya acompañada, al
menos, de disminución de colesterol-HDL (< 35 mg/dl) y, frecuentemente, de aumento
de colesterol total. Por otro lado, se ha descrito su relación con un incremento del riesgo
de padecer pancreatitis, lo que, por sí mismo, justifica su diagnóstico y tratamiento.

34.4.3. Tratamiento

El objetivo del mismo es colocar las cifras de colesterol total y colesterol-LDL por
debajo de las antedichas, dependiendo de los factores de riesgo cardiovascular asociados.
La terapia tiene dos fases:

a) Dieta: Actuando sobre los hábitos alimentarios del paciente se pretende

conseguir una ingesta limitada de elementos dietéticos que intervienen en la
génesis de la dislipidemia (alimentos ricos en colesterol y en ácidos grasos
saturados) y, sobre todo, adquirir y mantener un peso aceptable (índice de
masa corporal: IMC < 25). En pacientes obesos (IMG > 30), la dieta debe ser,
además, hipocalórica.
b) Fármacos hipolipidemiantes: Se utilizarán sólo en el caso de que, tras seis
meses de dieta estricta, no se hayan alcanzado los niveles lipídicos propuestos.
En ningún caso pueden sustituir al tratamiento dietético; más bien, deben
emplearse como complemento de éste.

OBJETIVO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Objetivo

El papel del profesional de enfermería se centra en la educación sanitaria sobre todos

los aspectos que conciernen a este trastorno metabólico. Constituye uno de los pilares
más importantes del tratamiento de las dislipidemias, ya que, como se ha dicho, nada hay
que sustituya a una dieta correcta en el plan terapéutico general. Por otra parte, la
frecuente asociación con sobrepeso u obesidad hace indispensable el control ponderal
periódico del paciente por parte del enfermero, así como la valoración y el refuerzo del
cumplimiento dietético. Parecen oportunas, por tanto, las siguientes intervenciones:

Intervención de enfermería

460
1. Explicar el papel de la dislipidemia como factor de riesgo cardiovascular.
2. Relacionar la disfunción lipídica con los hábitos alimentarios.
3. Hacer hincapié en la importancia de controlar, también, los otros factores de
riesgo cardiovascular.
4. Insistir en la importancia de adquirir hábitos dietéticos tendentes a mantener un
peso adecuado.
5. Estimular la realización de ejercicio físico moderado y practicado de forma
regular.
6. En los casos en que se paute tratamiento farmacológico, explicar la importancia
de continuar con una dieta estricta.
7. Advertir sobre la necesidad de efectuar controles sanguíneos periódicos, no sólo
de los niveles lipídicos, sino de otros parámetros que pudieran resultar
alterados por efecto de los fármacos (fundamentalmente toxicidad hepática).
8. Investigar posibles efectos indeseados de los fármacos y, en su caso, ponerlos
en conocimiento del médico.

461
 35
Trastornos osteoarticulares

Objetivos

• Describir las características de las alteraciones osteoarticulares en el anciano.

• Identificar los principales trastornos óseos y articulares y sus características.
• Establecer planes de cuidados de enfermería.

35.1. Introducción

Los efectos del envejecimiento en el sistema musculoesquelético son importantes.

Algunos de los problemas más comunes del anciano están asociados con cambios
ocurridos en músculos, huesos y articulaciones.
Con la edad, disminuye el número y el diámetro de las fibras musculares que
conlleva una atrofia difusa y a una disminución de fuerza. En el hueso disminuye el
contenido mineral óseo y la formación ósea, con la consiguiente mayor vulnerabilidad y
riesgo de fracturas. En las articulaciones aumenta la rigidez de los tendones y del tejido
conjuntivo y disminuye el cartílago articular provocando rigidez e inflamación articular.
El impacto de estos cambios en el estilo de vida y en las actividades diarias de los
ancianos es importante, ya que disminuye su independencia y seguridad al producir dolor
y disminuir su capacidad funcional.
A estos cambios del aparato musculoesquelético, derivados de la edad, se pueden
asociar otros desórdenes reumatológicos que pueden contribuir a la incapacidad de los
ancianos. De estos trastornos, los más frecuentes son: artrosis, artritis reumatoide y
osteoporosis.

35.2. Problemas articulares

Aunque las enfermedades articulares son muchas y de variada etiología, se

estudiarán seguidamente aquellas que tienen una mayor prevalencia en la población
anciana.

462
35.2.1. Artrosis

A) Epidemiología
Es la forma más común de artropatía y afecta a casi todas las articulaciones, en
especial las que más se usan y soportan peso: caderas, codos, rodillas, tobillos,
articulaciones cervicales y lumbosacras y articulaciones interfalángicas distales. Su
distribución es asimétrica.
La prevalencia aumenta con la edad y es casi universal a partir de los 75 años.

B) Patogenia
La artropatía degenerativa se caracteriza desde el punto de vista bioquímico por un
incremento de la síntesis de proteoglicanos que, posteriormente, disminuye a cifras
inferiores de lo normal. Las alteraciones se producen en la proporción de cadenas de
glicosaminoglicanos sintetizados por el cartílago afecto. También existe un relativo
incremento de condroitin 4 sulfato comparado con la tasa de condroitin 6 sulfato y una
disminución de queratansulfato.
El contenido tisular de agua disminuye en el cartílago añoso y aumenta la cantidad
de glicosaminoglicanos y ácido hialurónico.
Junto a los trastornos bioquímicos, alteraciones biomecánicas (por ejemplo,
incongruencias de las superficies articulares) y cambios en el hueso subcondral por
sobrecarga, van a producir un deterioro progresivo del cartílago articular con posterior
pérdida del mismo, que va a favorecer el roce de las superficies óseas expuestas. Este
roce mantenido producirá una respuesta inflamatoria y dolor.
Este fenómeno va seguido de proliferación de hueso nuevo en los márgenes de la
articulación afectada, apareciendo osteofitos o espolones, y un engrosamiento de la
membrana sinovial, de la cápsula y de los ligamentos articulares.
En la figura 35.1 se representan esquemáticamente las alteraciones de la articulación
y del hueso.

463
Fuente: Adaptado de Uribarri Murillo, Atlas de Reumatología, 1990.

FIGURA 35.1 Alteraciones articulares en la artrosis.

C) Manifestaciones clínicas
Se limitan por lo común a una o a pocas articulaciones, aunque pueden ser más
generalizadas. Los síntomas suelen comenzar de manera insidiosa en forma de dolor
poco localizado, profundo y molesto, con el empleo de la articulación afectada. El dolor
desaparece con el descanso. También es frecuente cierta rigidez articular por las
mañanas. Las artralgias son mayores después de un largo período de inactividad o
después de un uso excesivo de la articulación afectada. Los cambios en la presión
atmosférica o en la temperatura ambiente también pueden provocar artralgias.
En la exploración, se advierte crepitación con el movimiento articular y, en
ocasiones, signos inflamatorios y deformidades articulares.

D) Tratamiento
Con el tratamiento se busca aliviar el dolor y conservar y mejorar la función
articular, aunque la degeneración articular es irreversible. La terapia requiere
coordinación de la asistencia en las diversas fases de la enfermedad y, con frecuencia,
son necesarias fisioterapia, terapia ocupacional, servicios sociales y ortopedia.
Es importante recomendar al paciente medidas generales, como baños de agua
caliente para relajar la musculatura, proteger las articulaciones afectadas y evitar los
excesos con dichas articulaciones. Es necesaria también la reducción del paso en
pacientes con afectación de columna dorsal, caderas o rodillas, así como la realización de
ejercicios isométricos para fortalecer la musculatura periarticular.
En caso de síntomas, el tratamiento consiste en salicilatos o antiinflamatorios no

464
esteroideos. Las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides son eficaces en aplacar el
dolor y la inflamación, si bien deben usarse con prudencia en las articulaciones que
soportan peso. En algunos pacientes se logran beneficios con la inyección de
glucocorticoides en tejidos yuxtaarticulares.
En casos avanzados, la cirugía ortopédica será necesaria para mejorar la función
articular y aliviar el dolor.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería

• Dolor crónico relacionado con el proceso degenerativo.

• Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor, deformación y
limitación funcional.
• Déficit de autocuidado por limitación funcional.

Intervención de enfermería

1. Los cuidados de enfermería deben ir encaminados a mantener e incrementar la

actividad física y la capacidad funcional de los ancianos, que les permita la
realización de las actividades de la vida diaria.
2. El paciente debe conocer cómo es el proceso de su enfermedad, las causas y
los factores que contribuyen a los síntomas, así como las medidas para el
control de los mismos.
3. Para controlar el dolor crónico producido por la artrosis, es importante tomar la
medicación tal y como ha sido prescrita. También resulta beneficioso la
aplicación de calor húmedo en las articulaciones afectadas, sobre todo por las
mañanas, que es cuando la rigidez articular es mayor.
4. Asimismo, es importante enseñarles a planificar las ocupaciones diarias,
dejando las actividades más vigorosas para cuando el dolor es menos intenso.
Se debe aconsejar que tengan períodos de descanso a lo largo del día, realicen
ejercicios pasivos que le ayuden a mantener las articulaciones lo más flexibles
sible y adopten posturas adecuadas que eviten la anquilosis.
5. Debe intentarse que el paciente no sufra el aislamiento social relacionado con el
incremento de los síntomas, aconsejándole la participación en actividades
sociales, según su estado de salud, que despierten su interés personal.
6. Si la artropatía degenerativa es grave, pueden ser necesarios dispositivos de
ayuda, como bastones, muletas, andadores, así como la participación de un
fisioterapeuta y/o terapeuta ocupacional, e incluso de un asistente social que le

465
 proporcione ayuda domiciliaria.

35.2.2. Artritis reumatoide

A) Epidemiología
La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, del tejido conectivo que,
habitualmente, afecta a las articulaciones. La prevalencia de la artritis reumatoide
aumenta con la edad. Aproximadamente el 40% del total de pacientes afectados son
mayores de 60 años.
La enfermedad afecta aproximadamente –con diagnóstico definitivo– al 1,8% de
hombres y al 4,9% de mujeres mayores de 65 años.

B) Patogenia
Las manifestaciones generales de la artritis reumatoide son variadas, pero el signo
más característico es la sinovitis persistente que, generalmente, afecta a articulaciones
periféricas de forma simétrica.
La sinovial inflamada o pannus invade el cartílago articular produciendo destrucción
del cartílago y erosiones del hueso subyacente, con la consiguiente deformidad articular
característica de este proceso.
La evolución de la artritis reumatoide es muy variable, a pesar de ser un proceso
destructivo. Algunos pacientes presentan sólo un cuadro oligoarticular, de poca intensidad
y breve, con mínima lesión articular, en tanto que otros tienen poliartritis de progresión
rápida, con notable deformación articular.

C) Manifestaciones clínicas
Habitualmente, la artritis reumatoide comienza de una forma insidiosa, con fatiga,
anorexia, debilidad generalizada, febrícula y síntomas musculoesqueléticos vagos, hasta
que aparece la sinovitis.
La manifestación más común de la artritis establecida es el dolor de las articulaciones
afectadas, que es agravado por el movimiento. Es frecuente la rigidez generalizada, y
máxima después de un período de inactividad. La rigidez matinal excede de una hora y es
un signo invariable de artritis inflamatoria. La rigidez va desapareciendo a lo largo del día
con el uso moderado de la articulación, aunque puede aumentar después de actividades
que requieran esfuerzo.
Cualquier articulación puede quedar afectada por la artritis reumatoide, pero las más
frecuentes son las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas, muñecas, rodillas,

466
tobillos y dedos del pie.
La artritis reumatoide, como enfermedad sistémica, puede producir manifestaciones
extraarticulares, como nódulos subcutáneos, úlceras cutáneas, pleuritis, infiltrados
pulmonares, pericarditis, neuropatías, uveitis y queratoconjuntivitis.
En el cuadro 35.1 se exponen las diferencias clínicas entre artrosis y artritis
reumatoide.

CUADRO 35.1
Diferencias clínicas entre artrosis y artritis reumatoide

D) Tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento en la artritis reumatoide son reducir el dolor
y la inflamación, conservar la función de la articulación y prevenir la deformidad por
medio del descanso, la fisioterapia y los fármacos.
El tratamiento médico consiste en la administración –según prescripción– de

467
salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides, sales de oro, D-penicilamina
y/o metotrexate. La cirugía es útil en el tratamiento de los sujetos con articulaciones
gravemente afectadas.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería

• Deterioro de la movilidad física relacionado con rigidez, inflamación y dolor y

capacidad funcional.
• Dolor crónico relacionado con el proceso inflamatorio y la rigidez articular.
• Deficit de autocuidado debido a la limitación funcional.

Intervención de enfermería

1. Los cuidados de enfermería deben tienen como finalidad que el paciente sea
capaz de controlar el dolor crónico, de mantener la capacidad de autocuidado
y de mejorar su movilidad.
2. Para disminuir el dolor es eficaz la aplicación de calor y/o frío en las
articulaciones afectadas, administrar la medicación correctamente, evitar
masajes en articulaciones con inflamación aguda y planificar las actividades
diarias denos límites que le permiten la tolerancia del dolor, intercalando
períodos de descanso a lo largo del día.
3. El reposo es útil para disminuir los síntomas, siendo a veces necesario
inmovilizar la articulación afectada para aminorar su movimiento. Durante un
ata- que agudo puede ser preciso hacer reposo en cama durante un tiempo
limitado para descansar las articulaciones y ayudar a reducir la inflamación
articular.
4. Para mejorar la movilidad es importante mantener el equilibrio entre el ejercicio
y el reposo, realizar ejercicios articulares pasivos orientados a conservar la
potencia muscular y la movilidad articular y adoptar posiciones adecuadas que
eviten la anquilosis.
5. Colaborar con el fisioterapeuta en la planificación de ejercicios y tratamientos
físicos.
6. Debe aconsejarse al paciente que participe en las actividades sociales que su
estado de salud le permita, como acudir a clubs sociales, comidas y reuniones
con amigos, etc. para evitar el aislamiento social que lleva consigo la evolución
de esta enfermedad.
7. Procurar utensilios habituales (cubiertos, peine, etc.), adaptados a las

468
 deformidades y limitaciones del paciente.

35.3. Trastornos óseos

El problema óseo más frecuente en el anciano es la osteoporosis. Con menor

prevalencia se encuentra la enfermedad de Paget.

35.3.1. Osteoporosis

A) Epidemiologta
La osteoporosis es el trastorno metabólico del hueso más frecuente, y una causa
importante de morbilidad en el anciano. La pérdida de masa ósea comienza alrededor de
la década de la vida, tanto en hombres como en mujeres, a razón de 0,3-0,5%
por año. Después de la menopausia, la proporción de pérdida ósea se multiplica por 10.
No está claro si la rápida proporción de pérdida ósea en los primeros años de la
menopausia continúa sin cambios indefinidamente o si, con el avance de la edad, esta
proporción disminuye a los valores que presentan las mujeres justo antes de la
menopausia o los hombres ancianos con función gonadal normal.
La osteoporosis supone un problema de salud pública entre los ancianos por la alta
incidencia de fracturas (especialmente de cadera) que presenta este grupo de edad.

B) Patogenia
Se caracteriza por la reducción de la masa ósea por unidad de volumen hasta un
nivel inferior al necesario para una función de apoyo mecánico adecuada, con el
consiguiente riesgo de fracturas.
La osteoporosis suele ser una alteración primaria asociada a varios factores
etiológicos. En ocasiones es secundaria a otras alteraciones, tales como:

– Hipertiroidismo.
– Cushing.
– Hiperparatiroidismo.
– Acromegalia.
– Mieloma.
– Leucemias.

Los factores de riesgo más comunes en la osteoporosis primaria se resumen en el

cuadro siguiente.

469
 FACTORS DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS EN EL ANCIANO

• Deplección de estrógenos (en la mujer).

• Deficiencia de calcio.
• Masa ósea disminuida en la maduración esquelética. Varía con sexo, raza y
herencia.
• Actividad física disminuida.
• Historia familiar de osteoporosis.
• Deplección de testosterona (en el hombre).
• Alcohol.
• Tabaco.
• Excesiva ingesta de proteínas en la dieta (resultando un aumento en la pérdida de
calcio por la a).
• Medicamentos: corticoesteroides, excesivas hormonas tiroideas, prolongado uso
de hep

Fuente: Adaptado de Chesnut, C. H., 1988.

La osteoporosis es más frecuente en mujeres postmenopausicas, en las que han

disminuido los niveles de estrógenos. Esta disminución se relaciona con la pérdida de
masa ósea. El déficit de calcio también es un factor de riesgo para la osteoporosis y
puede ser debido a una ingesta insuficiente o a una absorción inadecuada como en el
caso de la diverticulitis o en el déficit de vitamina D.
En el anciano pueden existir varios de estos factores que contribuyen a que la
osteoporosis sea frecuente entre ellos. Las dietas pobres en calcio y proteínas seguidas en
ocasiones por los ancianos, junto con el déficit de vitamina D debido a que pasan la
mayor parte del tiempo en el interior de sus domicilios, van a favorecer la aparición de
osteoporosis en estos pacientes. Por otra parte, la falta de ejercicio, que frecuentemente
acompaña a la edad avanzada, aumenta la actividad osteoporótica.
No está clara la causa por la que se produce un desequilibrio entre formación y
reabsorción de hueso, aunque se conoce la influencia de diversas hormonas (estrógenos,
parathormona, calcitonina) y metabólitos de la vitamina D en la función celular del hueso
y en la masa ósea.
Recientemente se ha propuesto que la ruptura del equilibrio entre reabsorción y
formación ósea que determina la pérdida ósea está relacionada con una desregulación del
desarrollo de osteoclastos u osteoblastos en la médula ósea (como es sabido, estas células
derivan de progenitores localizados en médula ósea).
En las figuras 35.2, 35.3 y 35.4 se representan gráficamente algunas teorías
patogénicas sobre la osteoporosis. El rellenado de osteoclastos y osteoblastos en la
médula ósea a partir de sus respectivos progenitores hematopoyéticos (CFU-MG, unidad
formadora de colonias de la serie granulocitos-macrófagos y CFU-F, unidad formadora
de colonias de fibroblastos) es crítica para la remodelación ósea. Este fenómeno se

470
realiza por ciclos que incluyen la reabsorción de hueso viejo por osteoclastos y la
formación posterior de hueso nuevo por osteoblastos.

FIGURA 35.2 Médula ósea.

471
Fuente: Adaptado de Manolagas, S. C. y Jilka, R. L., NEJM, 1995; 332 (5): 305-311.

FIGURA 35.3. Vía de la diferenciación de osteoblastos y osteoclastos y factores que influyen en la misma.

Fuente: Modificado de Chesnut, C. H. y Kribbs, P. S.

FIGURA 35.4. Patogenia de la osteoporosis,

C) Manifestaciones clínicas
Aunque la osteoporosis es un trastorno esquelético generalizado, sus manifestaciones
clínicas principales se deben a fracturas de vértebras, muñecas, caderas, húmero y tibia.
Los síntomas más frecuentes por fracturas de cuerpos vertebrales son el dolor
dorsolumbar y la deformidad de la columna. El dolor generalmente es de instauración
aguda y a veces se irradia hacia delante. Estos episodios de colapsos vertebrales suelen
presentarse después de movimientos repentinos de flexión, o bien tras cargar objetos
pesados.
El reposo alivia el dolor, y en 4-6 semanas el paciente puede caminar perfectamente
e incorporarse a sus actividades normales. En la mayoría de los pacientes desaparece o
disminuye el dolor entre episodio y episodio de colapso vertebral.
Las fracturas vertebrales por colapso suelen ser anteriores, produciendo una
deformidad en cuña con la consiguiente cifosis y disminución de la estatura.

D) Diagnóstico
La osteoporosis se diagnostica sólo en presencia de una fractura atraumática de
columna, fémur o radio distal. Se puede valorar, no obstante, el riesgo de sufrir una
fractura mediante diversas pruebas que incluyen técnicas no invasivas e invasivas. Entre
las primeras, la espectometría de absorción fotónica simple o dual, tomografía
computarizada, absorciometría de rayos X y ultrasonidos.

472
 La técnica invasiva comprende la biopsia de cresta ilíaca para cuantificar la masa
ósea.
En la figura 35.5 se representan las trabeculaciones normales en vértebras y fémur,
identificables por radiografía.

Fuente: Adaptado de Uribarri Murillo, Aftas de Reumaiología 1992.

FIGURA 35.5 Índices o grados de la trabeculación de vértebras y de la extremidad superior del fémur.

E) Tratamiento
El tratamiento de la osteoporosis incluye una serie de medidas generales así como
distintas pautas farmacológicas, que se resumen en el cuadro 35.2.
El uso de estrógenos en mujeres postmenopausicas con osteoporosis hace que

473
disminuya la eliminación de calcio y la reabsorción ósea, pero no incrementa la
formación de hueso,
En los pacientes con hipocalcemias, los preparados de calcio junto con vitamina D
pueden resultar beneficiosos.
Otros fármacos utilizados son los fosfatos y la calcitonina, tanto subcutánea como
nasal, aunque no se ha demostrado aún su eficacia a largo plazo.
Los pacientes con dolor agudo por fracturas de cuerpos vertebrales suelen necesitar
hospitalización con reposo en cama, calor local y analgésicos adecuados. Tan pronto
como el dolor lo permita, el paciente debe intentar moverse fuera de la cama, ncipio
lentamente. Después de que las fracturas han consolidado, puede ser útil un programa de
ejercicios, supervisados por el fisioterapeuta, para evitar pérdidas esqueléticas.

CUADRO 35.2
Tratamientos utilizados en la osteoporosis

• Calcio.
• Estrógenos,
↓ REABSORCIÓN DE HUESO • Calcitonina
• Bifosfonatos.
• Vitamina D.

• Fluorato sódico.
• Testosterona.
↑ FORMACIÓN DE HUESO • Esteroides anabolizantes.
• ? Metabolitos de vitamina D (calcitriol).
• Ejercicio.

Fuente: Adaptado de Chesnut, C. H., 1988.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería

• Riesgo de lesión relacionado con movilidad limitada y caídas.

• Dolor relacionado con fracturas.
• Déficit de autocuidado por menor capacidad funcional.
• Falta de conocimientos relacionados con la osteoporosis y su tratamiento.

474
Intervención de enfermería

1. Si existen fracturas vertebrales, mantener al paciente en reposo completo en

cama, con analgésicos, según prescripción.
2. Administrar laxantes para evitar estreñimientos y los esfuerzos de la defecación,
que pueden aumentar el dolor.
3. Son útiles los ejercicios para corregir la deformidad postural y aumentar el tono
muscular.
4. Debe enseñarse al paciente a evitar movimientos bruscos dolorosos, como
coger pesos, saltar y realizar otras actividades que requieran gran esfuerzo y
puedan ser riesgo de fracturas.
5. Asimismo, se debe informar al paciente sobre una dieta adecuada para evitar
déficit vitamínicos o de calcio.
6. Administrar estrógenos, calcitonina, suplementos de calcio y vitamina D, etc.,
según prescripción.
7. Valorar el medio donde habita el paciente –hospital, residencia o domicilio–para
evitar obstáculos que puedan suponer riesgo de caída.
8. Valorar periódicamente la capacidad del anciano con osteoporosis para realizar
las actividades de la vida diaria.
9. Colaborar con fisioterapeutas en la enseñanza y realización de planes de
ejercicios.

35.3.2. Enfermedad de Paget

A) Epidemiología
Esta enfermedad es un trastorno óseo relativamente frecuente entre los ancianos de
Europsa continental. Aproximadamente, se encuentran las lesiones características de esta
enfermedad en un 3% de los mayores de 40 años.

B) Etiopatogenia
Se han considerado diversos virus como causantes de la enfermedad, al igual que
alteraciones hormonales, trastornos autoinmunes, errores congénitos del tejido conjuntivo
e infecciones priónicas.
La característica de la enfermedad es el aumento de reabsorción ósea, que se
acompaña de un incremento de la síntesis para compensar el proceso.
Estas alteraciones se producen como consecuencia del aumento de la formación y
actividad de los osteoclastos, por mecanismos aún no conocidos.

C) Manifestaciones clínicas

475
 Muchos pacientes pueden permanecer asintomáticos y se diagnostica la enfermedad
accidentalmente, al encontrar en la exploración deformidades de huesos largos o
alteraciones radiológicas.
Algunos pacientes refieren dolores en columna, cara y cráneo, deformidades en
cráneo y huesos largos o alteraciones de la marcha debida a la desigualdad en longitud y
alta alteración biomecánica por cambio en la distribución de fuerzas, en los miembros
inferiores.
Otras manifestaciones son derivadas de la afectación de pares craneales, compresión
de tronco cerebral y médula espinal, fracturas patológicas. La complicación más peligrosa
es el sarcoma, aunque su incidencia no es mayor del 1%.
En la figura 35.6 se representa esquemáticamente un húmero afectado por la
enfermedad de Paget.

D) Diagnóstico
Alteraciones radiológicas (áreas líticas, engrosamiento cortical, incremento de
densidad) y elevación de fosfatasa alcalina.

E) Tratamiento
Si la enfermedad está localizada y no provoca síntomas, no es preciso ningún
tratamiento.
Pueden utilizarse analgésicos y antiinflamatorios en caso de dolor. Las
intervenciones ortopédicas pueden ser necesarias en afectación decadera y deformidades
óseas muy pronunciadas.

476
 FIGURA 35.6. Enfermedad de Paget.

También se utilizan difosfonatos y calcitonina, si la reabsorción es muy importante o

en casos de dolor y síntomas neurológicos.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería

• Dolor crónico por alteraciones óseas.

• Riesgo de lesión por fracturas patológicas.
• Intolerancia a la actividad.
• Trastorno de la imagen corporal.

Intervención de enfermería

1. Administrar la medicación según prescripción.

477
2. Evitar riesgos ambientales que favorezcan caídas.
3. Vigilar las deformidades óseas y la aparición de síntomas neurológicos
(trastornos sensitivos, alteraciones de pares craneales, etc.).
4. Movilizaciones precoces tras cirugía o procesos que requieran inmovilidad para
disminuir la reabsorción y sus manifestaciones (hipercalcemia, hipercalcinuria,
etc.).
5. Proporcionar abundantes líquidos para disminuir el riesgo de urolitiasis.
6. Puede ser necesario el apoyo psicológico si existen alteraciones corporales muy
desfigurantes (aumento del cráneo, piernas arqueadas, etc.).

478
 36
Cuidados perioperatorios

Objetivos

• Describir las enfermedades más frecuentes en el paciente geriátrico.

• Identificar los riesgos quirúrgicos más frecuentes en el anciano.
• Identificar las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes en el anciano.
• Establecer el plan de cuidados en el preoperatorio del paciente geriátrico.
• Establecer el plan de cuidados en el postoperatorio en el anciano.

36.1. Introducción

En este capítulo se tratarán las intervenciones más frecuentes en este grupo de edad,
sus riesgos perioperatorios, las complicaciones más frecuentes y los correspondientes
cuidados de enfermería.
Antes de comenzar con los temas apuntados anteriormente, hay que señalar que el
tratamiento quirúrgico se realizará, siempre y cuando el tratamiento médico no sea capaz
de solventar la situación que nos depara, o bien cuando en ello se ponga en peligro la
vida a corto plazo, es decir, por urgencia. La cirugía se llevará a cabo cuando el balance
entre los riesgos y los beneficios perioperatorios sean mínimos aquéllos respecto a éstos,
o bien cuando sea la única alternativa terapéutica con o sin riesgos.
Los errores en el diagnóstico médico, por los que la cirugía se retrasa, se rechaza o
no se realiza de forma apropiada, son los siguientes:

– La valoración inadecuada de los años de vida activa que le quedan al paciente.

– La sobreestimación o infravaloración del riesgo quirúrgico.
– Error en el diagnóstico.
– Error en la valoración de la historia natural de la enfermedad.
– Error en la valoración de alternativas quirúrgicas.

Los errores más frecuentes son los dos primeros, que dan lugar a que el paciente es
demasiado viejo para ser intervenido o que es demasiado riesgo el que conlleva. Debe
quedar claro que los beneficios de una operación realizada con éxito son similares en un
anciano y en un joven; la diferencia se determina no sólo en la evolución postoperatoria

479
en ambos, sino también en que los síntomas y signos en el primero escasean, puesto que
el umbral del dolor se halla más elevado que en el segundo, por lo que los problemas más
leves no llegan a tratarse y se convierten en graves, sin solución, desembocando en
enfermedad crónica o necesitando una intervención quirúrgica urgente. Algunos ejemplos
se mencionan a continuación: sepsis sin fiebre, shock sin taquicardias, infarto agudo de
miocardio sin dolor, infección sin leucocitosis, etc.
En procesos intrabdominales, los retrasos o errores en las intervenciones se deben a
fallos en el diagnóstico, o no hecho a tiempo por la carencia de signos y síntomas, o
medios adecuados.

36.2. Riesgos perioperatorios

La cirugía se llevará a cabo siempre que los beneficios superen a los riesgos. Los
principales factores que se deben tener en cuenta se describen a continuación.

36.2.1. Anestesia

Como norma, se prefiere la anestesia local a la anestesia general, si bien es cierto

que la tasa de morbimortalidad y sus complicaciones son menores en el primer caso que
en el segundo; sin embargo, es incuestionable que influirá el tipo de intervención
quirúrgica. De cualquier forma, abordaremos las anestesias regionales, en el caso que
falle la anestesia local, siempre y cuando haya esa posibilidad.
Es raro que algunos pacientes mueran en la mesa de operaciones; cuando sucede se
debe, bien a un fallo en la propia cirugía, o bien por factores inherentes al paciente y
remotamente por la anestesia administrada. La anestesia es extraordinariamente segura,
aún más cuando se trata de anestesia epidural. Realmente la mortalidad representada se
produce en el tiempo postoperatorio. Véase por ejemplo, los infartos de miocardio que
incrementan el riesgo de complicaciones cardíacas en dos años después del quirófano.

36.2.2. Intervenciones quirúrgicas

El riesgo de complicaciones y de su tasa de morbimortalidad se vincula al tipo de

cirugía que se realice. Estos riesgos se clasifican en:

a) Cirugía de bajo riesgo: La integran la cirugía de próstata, mastectomía,

cataratas y otras oftalmológicas. Se puede decir que son aquellas que se
ejecutan con anestesia local o regional.
b) Cirugía de riesgo medio, representada por las cirugías vasculares y
ortopédicas. Ejemplo: varices.

480
 c) Cirugía de riesgo alto, que se refiere a cirugías mayores, como las
abdominales, las cardíacas, las pulmonares, en las que se utilizan anestesia
general y cuya índole es notablemente importante.

36.2.3. Fisiología del anciano

Otro aspecto a tener en cuenta en el perioperatorio se encuentra en el estado físico-

fisiológico y emocional del anciano. Dos características importantes son su estado
fisiológico desgastado de su economía y, sobre todo, la enfermedad que padece, si es que
la padece.
De acuerdo con la ASA (Asociación Americana de Anestesia), el riesgo quirúrgico
aumenta según ascendemos de clase ASA:

– Clase 1: Persona inferior a 80 años, sin enfermedad de base.

– Clase 2: Persona con enfermedad de base moderada.
– Clase 3: Persona con enfermedad de base severa sin amenaza de vida.
– Clase 4: Persona con enfermedad de base severa con amenaza de vida.
– Clase 5: Moribundo que no espera que viva más de 24 horas con o sin cirugía.

En el cuadro 36.1 se señalan los cambios fisiológicos más frecuentes en el anciano.

CUADRO 36.1
Cambios fisiológicos en el anciano

481
482
36.2.4. Edad

Según algunos autores, la edad no se halla dentro de los factores de riesgo; en

cambio, otros resaltan su importancia. Lo cierto es que se trata, al menos, de un factor
de riesgo indirecto. Así, ante una insuficiencia renal importante, el nivel de creatinina en
sangre puede ser normal. También se puede ocultar una simple diabetes sin apreciar
glucosuria.
Todo ello se debe a la fisiología geriátrica. En el anciano, el aparato renal se halla
notablemente deteriorado respecto adulto joven, su flujo renal se encuentra disminuido,
el balance de presiones vásculo-glomerulares también se halla afectado, junto a una
hipoalbuminemia y disminución de glóbulos rojos considerable. Todo ello, añadido a una
desequilibrada dieta con un mínimo consumo de líquidos grava el problema, Por otro
lado, los niveles de glucemia comienzan a ascender, el organismo no tiene el suficiente
tiempo para que la insulina haga su función de recoger la glucosa en sangre y almacenarla
en el hígado.
¿Qué ocurre entonces? Primero, el anciano acude a urgencias con una enfermedad
leve que oculta sus signos y síntomas; por tanto, su diagnóstico no aparece y el paciente

483
vuelve a su hogar. Segundo, de nuevo aparece en urgencias, pero esta vez permanece
ingresado, o bien porque aparece una enfermedad grave que se le debe operar,
incrementando los riesgos de complicaciones y de morbimortalidad, o bien porque
necesita un tratamiento y cuidado inmediato.
Otra situación que varía en el paciente geriátrico, sin duda, se trata de la capacidad
pulmonar que se halla disminuida. Sabiendo que el volumen espiratorio forzado (VEF) se
reduce en 0,21 por década a partir de la segunda, se pierde de 1 a 1,51. en condiciones
normales; si añadimos el tabaco, dicho volumen se queda en menos, esto hace que los
riesgos y complicaciones aumenten. Lo que al principio era un debate, ahora queda claro
que la edad debe tenerse en cuenta, sin embargo, se debe prestar más atención a la
patología de base, si la padeciera.

36.2.5. Riesgos perioperatorio con enfermedad de base

La tasa de mortalidad se predice, normalmente, por tres factores principales: historia

de la hipertensión, aclaramiento de creatininas (<50 ml/min) e inmovilidad física
(cama/silla). Según estudios, los pacientes con dos o más factores tienen un riesgo letal
del 20%. Los siguientes factores que persiguen a los anteriores, reclaman nuestra
atención, puesto que por ser menos frecuentes no son menos importantes: diagnóstico de
cáncer, insuficiencia renal, fallo cardíaco y uso de medicación broncodilatadora. El riesgo
mortal se elevaba a 64%, si se vinculan los factores citados anteriormente, y del 7%
cuando el anciano no posee ninguno.

36.3. Intervenciones más frecuentes

Se ha visto anteriormente que el cuerpo humano se deteriora con los años, pero no
sólo por el tiempo en sí, sino también por el comportamiento que la persona ha mostrado
de sí misma, por ejemplo, tabaco, alcohol, malos hábitos alimenticios, etc. De ahí que,
las principales causas de mortalidad en pacientes ancianos son las enfermedades
cardiovasculares, enfermedades respiratorias, obesidad, entre otras.
Los malos hábitos alimenticios influyen en la variabilidad de enfermedades
abdominales, sobre todo aquéllas relacionadas con el tracto digestivo. Actualmente, la
enfermedad biliar, la obstrucción intestinal, la hemorragia digestiva alta, hernias y la
diverticulitis progresan raudalmente.

36.3.1. Enfermedad del tracto biliar

El 30% de las alteraciones abdominales son biliares. Los más frecuentes, los cálculos
biliares, sobrepasan el 50% a la edad de 70 años. Entre un 40 y un 60% de pacientes con

484
alguna complicación, requieren una intervención de urgencia repecto a un 7 y 20% que
suma en cualquier etapa diferente de la vida. De este 40-60%, la mortalidad es del 5 y
19%, respecto al 0-3% realizado por cirugía electiva.
El anciano se somete a una intervención siempre que la enfermedad sea sintomática,
puesto que muchos ancianos la padecen y, sin embargo, no todos la manifiestan.
También es cierto que el umbral del dolor en el anciano está más elevado que en etapas
anteriores, lo que hace a veces posible que la intervención se demande por urgencia.

36.3.2. Alteraciones pancreáticas

Su diagnóstico es, en ocasiones, difícil, debido a sus signos y síntomas

enmascarados por otros desórdenes abdominales. Se estudian los procesos patológicos
más importantes: la pancreatitis y el carcinoma pancreático.

a) Pancreatitis: Mientras que la tasa de mortalidad se halla en el 20% en personas

mayores de 75 años, en menores de 50 años sólo es del 10%. Su aparición se
manifiesta en la sexta, séptima y octava décadas de la vida, asociándose
directamente con la enfermedad biliar. Por ello el éxito en el tratamiento de la
patología repercute en la patología pancreática, puesto que se piensa que es
una de las complicaciones de aquélla.
b) Carcinoma de páncreas: Ocurre en la sexta y séptima décadas de vida. Su
resección se halla entre el 20-25% en todos los grupos de edad, aunque
recientemente se ha observado que la tasa de mortalidad aumentó en 5-10% a
la edad de 70 años, por lo que se contraindica; sin embargo, si se añaden
fármacos específicos que inhiben la función pancreática y se trata de enfermos
sin patología cardíaca y pulmonar, la resección se puede abordar.

36.3.3. Apendicitis

Se presenta en el primer tercio de vida, aunque se aprecia otro pico en la octava

década, obteniendo una tasa de mortalidad del 6-10% asociado a enfermedades
frecuentes en este grupo de edad, como colecistitis aguda que pospone su tratamiento
ante la inevidencia de sintomatología. Síntomas característicos en el primer tercio de vida
son náuseas, anorexia, vómitos y dolor frecuente en el cuadrante inferior derecho, estos
mismos síntomas difieren en el anciano, el dolor que refieren es, en ocasiones, un
malestar difuso y no existen vómitos, aunque son frecuentes náuseas y anorexia.

36.3.4. Otros desórdenes abdominales

485
Cabe señalar los siguientes:

a) Úlcera duodenal: Aunque se presente antes de la quinta década, se nota una

fuerte incidencia en personas mayores de 65 años, cuya tasa de mortalidad es
del 15%, frente al 2% en más jóvenes. Cuando aparece, suele evolucionar
virulentamente. El mal uso de los AINE favorece las complicaciones.
Su diagnóstico es complicado, porque los signos típicos, como el dolor
epigástrico al comer o tomar antiácidos, están ausentes (sólo el 75% refiere
algún dolor). Los signos más característicos son la pérdida de peso, anemia,
melenas y hematemesis.
El tratamiento es el mismo que en jóvenes, lo que se precisa más en la
prevención de complicaciones: hemorragias y perforación. Una vez que se
presencie algunos de estos signos, se debe intervenir, siendo la tasa de
mortalidad del 7-35%. La elección de cirugía depende del tiempo de
perforación, cantidad de material contaminado en peritoneo, gravedad de
úlcera y condición general del paciente. La mortalidad se dobla, si la
perforación no se opera antes de 12 horas y se quintuplica, si es de 48 horas.
b) Úlcera gástrica: Es más frecuente en este grupo de edad. Constituye el 60%
de todas las úlceras y este tipo son más letales que las anteriores. Se trata de
una enfermedad que necesita de un tratamiento quirúrgico, puesto que el
tratamiento con antihistamínicos deja una morbimortalidad del 40-75%.
Aunque es más efectivo que el tratamiento de úlcera duodenal, el
diagnóstico impreciso lleva a una cirugía cuya tasa de mortalidad por urgencia
es del 30%, mientras que por cirugía programada sólo llega al 2-8%.
c) Cáncer gástrico: Si la úlcera gástrica es de difícil diagnóstico, el cáncer lo es
más, de tal manera que cuando se halla el tumor, el cáncer se encuentra en el
estadio IV. Por consiguiente, la cirugía tiene un papel fundamental. En primer
lugar, se intentará con la gastrectomía parcial y, más tarde, la gastrectomía
total (la resección del cáncer cuanto más amplia mejor).
d) Hemorragia digestiva de colon en el tracto inferior: Se debe a dos fenómenos:
angiodisplasia (50-70% de los casos) y un 25-50% por diverticulitis. Mientras
que en el primero se trata de un vaso que sangra intermitentemente, en el
segundo su sangrado se realiza de una vez. La técnica utilizada es la
colectomía parcial o total. La tasa de mortalidad se eleva al 15-50%.
e) Diverticulosis: Aparece en un 50% de ancianos y, normalmente, en la novena
década de la vida, sin embargo, sólo se desarrolla en un 10-20%. La
intervención se recomienda en ataques agudos de diverticulitis, por
consiguiente, la cirugía por urgencia asciende a 20-30%, sin embargo, por
cirugía programada sólo llega al 4%.
f) Carcinoma de colon y recto: Comienza su aparición a los 40 años,
incrementando su incidencia ávidamente a partir de los 50 años. La
intervención por excelencia es la resección del cáncer. A pesar de ello, su

486
 esperanza de vida deja mucho que desear.
g) Hernia de pared abdominal: Es más frecuente en varones que en mujeres. La
resección de hernias conlleva una mortalidad del 20-30%, sobre todo en
hernias estranguladas muy evolucionadas.

36.3.5. Enfermedades cordiotorácicas

Los pacientes con enfermedades cardiotorácicas, han incrementado su proporción

recientemente, por lo que las intervenciones se han elevado en gran número. Las
patologías más representativas aparecen a continuación.

A) Bypass de injerto aortocoronario

En 1980 se realizaron 2,6 por 1.000 y el 10,4 en 1989. Sus principales indicaciones
se citan a continuación: estenosis de rama izquierda en un 50% u otras ramas coronarias
con una obstrucción de un 70%. Sus principales riesgos de mortalidad son los procesos
por urgencia, la creatinina preoperatoria elevada, anemia, EPOCs, una disfunción
ventricular severa e insuficiencia mitral. Por urgencia, la tasa de mortalidad llegó al
6,25%, en cambio, la cirugía electiva contó sólo con un 2%.
También se puede utilizar la PTCA (Angioplastia percutánea transluminal), cuyo
índice de muertes es similar al de pacientes más jóvenes.

B) Enfermedad valvular
Se trata principalmente de liberar la estenosis aórtica por medio de la sustitución de
válvula aórtica (AVR). Una vez ocurrido el fallo cardíaco, la esperanza de vida se halla
entre uno o dos años. La esperanza de vida a los 70 años es de 12 años, a los 80 es de 8.
La práctica de la AVR conlleva una mortalidad operatoria de 7,7% de media y a largo
plazo de 75-80%. No se ha investigado más sobre la válvula mitral; sin embargo, la
mortalidad reciente al practicar el reemplazamiento de válvula mitral se encuentra entre
un 4,7% y un 14%.

C) Otras alteraciones cardiotorácicas

• Aneurisma de aorta abdominal: Por su importancia vital, presenta una
actuación urgente. La tasa de mortalidad, una vez operada por cirugía electiva,
es inferior al 5%, pero ésta asciende al 25-50% si es por urgencia. Este
porcentaje varía, según el grado de obstrucción aórtica: los aneurismas con un
diámetro menor de 6 cm el índice de letalidad es 2,7% frente al 22,7% si es
mayor.
• Cáncer de pulmón: Encabeza las muertes de cáncer, amenazando a la quinta y
sexta décadas de la vida. El riesgo letal operatorio tras una toracotomía
alcanza un 4-10% en pacientes mayores de 70 años, frente al 2-5% en

487
 jóvenes. El aumento difiere en las complicaciones pulmonares y cardíacas que
amenazan a los ancianos.
• Cáncer esofágico: Se presenta aproximadamente entre la sexta y la séptima
décadas de vida y su pronóstico de muerte es de 1 año sin cirugía, y con ella,
el riesgo que se corre llega al 7-20%. La morbimortalidad incrementa a
consecuencia de complicaciones cardiopulmonares.

36.3.6. Cirugía ocular y traumatológica

La mortalidad por cirugía ocular es extremadamente baja 0,06-0,3%, y el riesgo

quirúrgico es similar en anestesia local y general. Las complicaciones pueden llegar por
desequilibrios hidroelectrolíticos por uso de diuréticos, en diabéticos en situaciones en las
que se produce dolor, náuseas y vómito pueden producir ceto-acidosis e hiperglucemia.
Por otro lado, obtenemos la HTA basal producido por la ansiedad y dolor del paciente, y
que en diabéticos puede llegar a sangrado intraocular. No debemos olvidar el uso de
fármacos tales como el timolol que reducen la presión intraocular; sin embargo, poseen
otro efecto que es el del broncoespasmo. Las gotas de adrenalina, crisis hipertensivas; los
antiglaucomas, diarreas, mareos, sudoración y dolor abdominal; por tanto, en general se
ajustarán correctamente las dosis de los ancianos.
La cirugía traumatológica debe realizarse cuanto antes, siempre y cuando se obtenga
un buen diagnóstico. Entre las complicaciones más frecuentes aparecen la trombosis
venosa profunda, úlceras por decúbito, el delirio y retención urinaria e infección del
tracto urinario.

36.4. Complicaciones postoperatorias

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes en ancianos se resumen en el

cuadro 36.2.

CUADRO 36.2
Complicaciones postoperatorias

• Delirium postoperatorio.
SISTEMA NERVIOSO
• Psicosis postoperatoria.

• Obstrucción de vías aéreas.

• Atelectasias.
• Embolia pulmonar.
TRACTO RESPIRATORIO • Neumonía.
• Edema de pulmón.

488
 • Distrés respiratorio.

• Accidente cerebro-vascular (ACV).

• Shock (hipovolémico principalmente).
• Infarto o isquemia de miocardio.
• Trombosis venosa profunda.
APARATO CARDIOVASCULAR
• Estasis venosa.
• Hipertensión.
• Hemorragias.
• Arritmias.

• Incontinencia urinaria.
• Retención urinaria.
SISTEMA RENAL
• Deplección vesical.
• Infección urinaria.

• Ileo-paralítico.
TRACTO DIGESTIVO • Estreñimiento.
• Diarrea.

• Dehiscencia.
SISTEMA INTEGUMENTARIO
• Evisceración.

APARATO LOCOMOTOR • Inmovilidad.

Otras complicaciones que pueden aparecer son el dolor y la hipotermia.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El papel de enfermería es fundamental, no sólo en el paciente perioperatorio, sino

también en su estancia hospitalaria y domiciliaria.
Los cuidados de enfermería quirúrgica residen en tres campos: el campo preo-
pratorio, el intraoperatorio y el postoperatorio.

Cuidados de enfermería en el preoperatorio quirúrgico

Objetivos
• Realizar la historia de enfermería del paciente intentando obtener los datos más

489
 relevantes, como su nombre y apellidos, antecedentes personales y familiares,
alergias conocidas, exploración y diagnóstico médico.
• Valorar sus condiciones físico-psíquico y sociales.
• Establecer los diagnósticos de enfermería.
• Disminuir, en la medida de lo posible, los riesgos y complicaciones
postoperatorias.

El preoperatorio quirúrgico se compone de tres fases: preoperatorio general,

preoperatorio del día anterior y preoperatorio inmediato.

Preoperatorio general

1. Valoración de su estado físico-psíquico y social; antecedentes personales;

exploración; diagnóstico y revisión de pruebas.
2. Información y orientación preoperatorio, intraoperatorio y postoperatoria.
3. Preparación psicológica: actividades de relajación y técnicas de respiración –
formas de toser, respiraciones profundas, etc.– y circulatorias –movilización
de extremidades inferiores para favorecer retorno venoso y tono muscular–
para el postoperatorio.
4. Preparación física: nutrición, equilibrio hidro-electrolítico, para prevención de
infecciones y complicaciones postoperatorias.
5. Desde el preoperatorio general hasta su intervención, debe observarse la
ansiedad despertada en el paciente, su posible anorexia, y se pondrá el mayor
entusiasmo en mantener distraído al paciente con actividades en reposo.
6. Debe facilitarse un medio ambiente tranquilo, se informará al paciente y a la
familia del proceso quirúrgico a que el paciente se someterá y se les instará a
que dejen descansar al paciente, que le muestren cariño y nunca permitirles
comentarios y comportamientos que inciten su ansiedad y preocupación.
7. Se solicitará la autorización para la intervención quirúrgica.
8. Se apoyará al paciente no oyéndole, sino escuchándole, para proporcionarle el
mejor sentimiento de bienestar y de seguridad.

Preoperatorio dei dio anterior

1. Higiene oral después de comidas, higiene corporal y del cabello.

2. Preparación de la zona quirúrgica: rasurado y desinfección.
3. Dieta ligera y en ayunas a partir de las 24.00 h.
4. Colocación de enemas para vaciar la materia fecal del tracto digestivo, puesto
que la anestesia estimula la relajación de esfínteres. La sonda vesical se debe
colocar en intervenciones que vayan más allá de 2 horas de quirófano.
5. Según prescripción médica, se administrarán antibióticos, como profilaxis de
infecciones; y ansiolíticos para calmar la ansiedad. En caso de uso de

490
 sedantes, se deben administrar aquellos de corta duración (oxacepam y nunca
fluracepam ni diacepam, cuyas vidas medias son más prolongadas). Se
suspenderá medicación anticoagulante, como prevención de hemorragias y de
acción cardiovascular, en aquellos casos en los que exista riesgo de
complicaciones cardíacas.

Preoperatorio inmediato

1. Control de constantes vitales, como prevención de cualquier anomalía.

2. Higiene oral y corporal.
3. Extracción de prótesis para posterior intubación.
4. Retirada de cosméticos para observar posibles signos integumentarios y retirada
de objetos de valor para evitar riesgos de la corriente estática acumulada en
estos objetos produciendo interacciones eléctricas.
5. Sondaje vesical si las operaciones son superiores a 2 horas de duración.
6. Administración de medicamentos necesarios una hora antes de la intervención.
Medicación hipotensora, corticoidea, antiepiléptica, etc, según prescripción
médica.
7. Revisión de historia, radiografías de tórax, análisis (gases, hidroelectrolíticos,
recuentos hemáticos y de orina), pruebas cruzadas y electrocardiograma.
8. Cambiar la ropa del paciente, su cama y la colocación de un gorro en la cabeza.

Cuidados de enfermería infraoperatoria

La función de enfermería en quirófano se compone de dos partes: instrumentista y

circulante.

Actividades de lo enfermería circulante

1. Debe conocer el parte de quirófano: quirófano determinado; médico que opera

y ayudantes; hora de la intervención y paciente al que se opera.
2. Se encarga de la recepción del paciente: supone nuestra presentación e
información del proceso quirúrgico.
3. Identificación del paciente.
4. Verificar la existencia de historia y pruebas diagnóstica.
5. Comprobar la existencia del consentimiento quirúrgico.
6. Revisar disponibilidad de sangre.
7. Ayudar a colocar al paciente en posición correcta y a mantenerla a lo largo de la
intervención.
8. Verificar que el paciente no lleva ninguna prótesis.
9. Valoración de la situación de la piel.
10. Aplicar medidas de seguridad (recuperación de gasas).

491
 11. Comprobar aparatos de emergencia (aspirador, monitores, carro de paradas,
electroshock, etc.).
12. Comprobar y valorar parámetros fisiológicos.
13. Preparación para el cierre incisional.
14. Notificar el traslado del paciente a la sala.

Actividades de la enfermería instrumentista

1. Conocer el parte de quirófano,

2. Comprobar el instrumental y vestuario.
3. Realizar el lavado quirúrgico.
4. Ayudar al cirujano y ayudantes (poner guantes, batas…).
5. Tener dotes de observación y anticiparse a las necesidades.
6. Utlización de gasas opacas para ver en radiografía si el recuento de gasas fuera
erróneo.
7. Dar instrumentos al cirujano.
8. Conservar los instrumentos limpios y ordenados.
9. Sacar del campo los objetos contaminados.
10. Realizar recuento de instrumental y gasas.

Cuidados de enfermería postoperatorios

Postoperatorio inmediato

1. Identificación del paciente intervenido.

2. Determinación de constantes vitales: estado de conciencia, ventilación, pulsos
centrales y periféricos, tensión arterial y temperatura.
3. Administración de oxígeno, si se precisa.
4. Observación de la coloración y estado de piel.
5. Conectar drenajes y sondas nasogástrica y vesical.
6. Revisar apósitos.
7. Anotar diuresis y sueros para realizar el balance hidroelectrolítico.

Postoperatorio general

Sus objetivos más importantes son: la normalización de funciones fisiológicas, la

anticipación y prevención de complicaciones, la promoción del autocuidado y la mejora
de la calidad de la asistencia.
1. Toma de constantes de vitales horarias: Como suelen hípotermíarse en el
quirófano, como consecuencia de la anestesia administrada, que disminuye el
control de la termorregulación, se recomienda que la temperatura sea

492
 moderada el quirófano donde se interviene. Se recomienda el uso de mantas,
colocación de frascos templados en ingles y axilas y ECG para verificar
arritmias.
La función respiratoria no debe olvidarse. Ha de controlarse la frecuencia
de las respiraciones, su profundidad, para evitar posibles complicaciones como
neumonías, atelectasias e hipoxia. En la función cardiovascular se observará el
pulso cardíaco y la tensión arterial para descubrir una pronta infección o una
posible hemorragia.
2. Examen del estado mental: En el anciano, la eliminación de los medicamentos
se halla alterada, por lo que el uso de anestésicos muy concentrados puede
provocar un aumento del tiempo de sueño y confusión, que puede asociarse a
una hipoxia, guiándonos a una posible infección o una aspiración. El uso
excesivo de anticolinérgicos puede conducir a un cuadro confusional o
delirium, hipotensión, hipoxia postoperatoria o enfermedad de Parkinson. El
delirium postoperatorio nos puede informar de una complicación
postoperatoria, de un infarto, una sepsis, etc.
El papel de enfermería radicará en observar las posibles alteraciones
mentales, desorientación, y se proporcionarán medidas de seguridad al
paciente agitado y confuso, preveniendo que no caiga de la cama, que no
retire ningún catéter, ninguna sonda, etc.
3. Vigilancia de los aparatos cardiovascular y respiratorio: Muchos ancianos
tienen importantes deterioros, El quirófano puede agravar su situación. El
principal objetivo de la enfermería será asegurar un buen intercambio gaseoso
y función cardiovascular. Para ello, se observarán:
– La permeabilidad de vías aéreas.
– Los sonidos pulmonares anormales.
– Las secreciones bronquiales endotraqueales, aspirándolas.
– La frecuenda respiratoria y su profundidad (hipoventilación).
– Determinar la tensión arterial y frecuencia cardíaca para descartar posibles
alteraciones cardíacas (arritmias) y asegurar una excelente perfusión.
– Mantener la temperatura corporal para evitar cambios bruscos de
vasodilatación y vasoconstricción.
– Evitar hemorragias observando drenajes y apósitos de las heridas.
– Vigilar diuresis y drenajes para evitar sobrecargas circulatorias que podrían
desembocar en complicaciones, como edema de pulmón, desequilibrio
hidroelectrolítico.

4. Aparato gastrointestinal:
– Observar náuseas y vómitos. En caso de náuseas, se aconsejará que
respire profundo y se administrará oxígeno.
– Vigilancia de la distensión abdominal.

493
 – Auscultar el peristaltismo abdominal para observar la desaparición de los
efectos de la anestesia, de tal forma, que si al auscultar se perciben
ruidos peristálticos, se comenzará a dar agua; si no es así, no se dará
nada hasta que aparezcan.

5. Aparato renal:
– Medir las diuresis, comparándolas con las ingestas para realizar un balance
hidroelectrolítico.
– El paciente, cuando sale de un quirófano, normalmente lo hace con una
sonda vesical, que se deberá retirar lo más pronto posible para prevenir
la disminución de tono del esfínter vesical voluntario, que conllevaría a
incontinencia urinaria.

6. Otros cuidados:
– Vigilar la temperatura y el color de piel para observar signos como
cianosis, úlceras y gangrena, entre otras.
– Evitar en lo posible el dolor, que se le aliviará con analgésicos, nunca con
opiáceos. Deben utilizar una dosis justa, puesto que el umbral de dolor
en el anciano se halla por encima de lo normal. Además, las funciones
renales y hepáticas se encuentran algo deterioradas y la eliminación de
los fármacos se altera, pudiendo producir intoxicaciones.
– Observar la herida: rubor, enrojecimiento, picor para evitar posibles
infecciones. Su cicatrización principal dependerá de la dieta. Una dieta
rica en proteínas y vitaminas, añadida a las curas asépticas, actuarían
como profilaxis de todo tipo de infecciones. Una forma de reducir la
ansiedad del paciente es el comentario del aspecto diario de la herida.
– Una vez despertado el paciente, se procederá a la fisioterapia respiratoria:
ejercicios respiratorios (respiraciones profundas y forma de toser),
ejercicios para movilizar secreciones y cambios posturales cada dos
horas.
– Ejercicios de levantamiento de extremidades inferiores: favorecer retorno
venoso, rotación de movimientos de articulaciones y fomento de
movilización (cama-sillón-caminar).

494
 37
Cuidados paliativos

Objetivos

• Comprender la situación actual de los cuidados paliativos.

• Reconocer las características correspondientes a la enfermedad terminal.
• Saber los elementos necesarios para mejorar la calidad de vida del paciente terminal.
• Identificar las necesidades demandadas por la familia.
• Aplicar los cuidados específicos a cada síntoma.
• Recordar las características de la morfina.
• Escribir los elementos de la comunicación no verbal.
• Indicar las posibles causas del estreñimiento.

37.1. Introducción

Los cuidados paliativos nacieron en Londres tras la creación del St Christopher

Hospice en 1967, impulsados por el espíritu y la fuerza de Cicely Saunders. Esta nueva
filosofía trata de dar una respuesta coherente al paciente en el tiempo de vida que le
queda, a partir del momento en que los tratamientos activos son ya inútiles.
Los avances técnicos y científicos de nuestra sociedad nos conducen, en medicina, a
la aplicación de ciertos tratamientos, con el objetivo bien definido de conseguir curar el
proceso o alargar el tiempo de vida.
El crecimiento de la esperanza de vida en la actualidad, con el consiguiente aumento
de la población geriátrica, influye en que esta población sea la más afectada por los
procesos oncológicos.
En la actualidad, una de cada cuatro personas es diagnosticada de cáncer; en el año
2000, será una de cada tres. Y según la OMS, el 50% de estas personas pertenecerán al
grupo de la tercera edad.

37.2. Historia de los cuidados paliativos

37.2.1. Orígenes

495
 Es en la Edad Media cuando encontramos por primera vez el término hospice. Éste
era el nombre que se correspondía con los lugares donde los peregrinos, en su caminar
hacía Tierra Santa, encontraban confort y hospitalidad.
En 1846, Mary Aikenhead, fundadora de las hermanas de la caridad irlandesas,
recoge el término hospice para los lugares donde su congregación trata de dar respuesta a
las necesidades y cuidados de las enfermos en la etapa final de su vida.

37.2.2. Época actual

Tras la segunda guerra mundial, gracias al esfuerzo de varios pioneros, y al impulso

de Cicely Saunders, se fundó en Londres el St Christopher’s Hospice (1967). Será el
inicio del “movimiento hospice”.
Los principios ideológicos del St Christopher Hospice para los pacientes
diagnosticados de cáncer que se encuentran en situación terminal, se pueden resumir en:

a) Favorecer las condiciones de vida a través del bienestar físico, mental, social y
espiritual del paciente, de forma que pueda vivir con su familia en las mejores
condiciones posibles el tiempo que le resta de vida.
b) El paciente y su familia forman una unidad a tratar, de ahí la importancia del
seguimiento del duelo.
c) Desarrollo de la investigación y enseñanza en los cuidados paliativos; para ello,
dispone el St Christopher de un centro de estudios donde reciben formación
enfermeras, médicos, trabajadores sociales.

Tras su desarrollo en los países anglosajones, los cuidados paliativos se instauran en

Europa. Italia y Suiza fueron los primeros en implantarlos. En Polonia, en 1984,
impulsados por el padre Eugeniusz Dutkiewicz.
En Japón, la primera iniciativa parte de un equipo multidisciplinario localizado en el
Yodogawa Christian Hospital de Osaka, en 1973. En la actualidad Japón cuenta con 11
hospices, proliferando los cuidados domiciliarios responsables de dar respuesta al deseo
de la mayoría de los japoneses: morir en su domicilio.
En 1971 se establece en Estados Unidos el movimiento hospice, en Connectícut,
bajo los auspicios de Silvia Lack. En 1974, en New Haven, comienzan los programas de
atención domiciliada. En 1975 se establece el primer equipo de soporte hospitalario para
cuidados termínales en St Luke's Hospital, en Nueva York,
Este concepto de equipos de soporte es trasladado al Reino Unido, en 1977, por
Thelma Bates, estableciendo el primero de ellos en el St Thomas’s Hospital de Londres e
iniciándose simultáneamente la asistencia domiciliaria con equipos externos de control de
síntomas.
El movimiento vive un crecimiento espectacular, pasando de 440 hospices, en
1981» a 1.700, cuatro años más tarde. El “proyecto hospíce” fue admitido por la

496
comisión colectiva de acreditación de hospitales (JCAH), cuyo gran mérito fue
determinar los cinco principios fundamentales de todo hospice.
En 1984, el gobierno de EEUU crea un comité de cuidados paliativos, el cual
aconseja:

– Mejorar la formación de los profesionales de la salud en los cuidados paliativos.

– Creación de equipos consultivos en cuidados paliativos dentro de cada hospital.
– Todo hospital universitario dispondrá de una unidad de cuidados paliativos, al
objeto de impartir la docencia correspondiente.

En Canadá (1975), Belfor Mount crea la unidad de cuidados paliativos en el Hospital

Royal Victoria, completándola con un servicio de atención domiciliaria. Esta unidad sirvió
de modelo para la creación de unidades en otros hospitales dentro y fuera de Canadá,
como por ejemplo, la unidad de cuidados de la Clínica Universitaria Saint-Luc.

37.2.3. Situación en España

Finalmente, en nuestro país, en 1987, el Hospital Universitario de Santander

(Valdecilla), bajo el impulso de Jaime Sanz Ortiz, recibe el reconocimiento oficial de la
unidad de cuidados paliativos.
En 1986, el Hospital de Santa Creu de Vic inicia un programa de cuidados paliativos
por un equipo multidisciplinar y atención domiciliaria, bajo la dirección de Javier Gómez
Batiste y Jordi Roca, creándose en 1987 la unidad de cuidados paliativos.
En 1989, José Porta inicia en el Hospital de la Cruz Roja de Lleida una unidad de
cuidados paliativos.
Mayo de 1989, en el hospital del Sabinal (Las Palmas) se crea la primera unidad de
cuidados paliativos, bajo el impulso de Marcos Gómez Sancho.
El 17 de diciembre de 1990 se inaugura la unidad de cuidados paliativos del Hospital
Gregorio Marañón, a cargo de José M, Luque, Juan M. Núñez Olarte y M. Conti.
El 8 de enero de 1982, en Madrid se funda y registra la Sociedad Española de
Cuidados Paliativos (SECPAL).

37.3. Enfermedad terminal

37.3.1. Concepto y características

Cuando el curso de la enfermedad continúa y no responde ante la aplicación de los

tratamientos curativos, se dice que el enfermo ha entrado en la fase terminal de su
enfermedad. Esta situación responde a una serie de características que son importantes,

497
primero, para definirla, segundo, para establecer la terapéutica correcta y, tercero, para
planificar adecuadamente los cuidados necesarios.
Las características fundamentales de la enfermedad terminal son:

– Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.

– Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
– Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales y cambiantes.
– Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo asistencial, muy
relacionado con la presencia, explícita o no de la muerte.
– Pronóstico de vida predecible, alrededor de los seis meses.

37.3.2. Fases

Se distinguen dos fases:

a) Fase terminal terapéutica: Es aquella en la que los tratamientos curativos son

ineficaces y se han agotado todas las posibilidades farmacológicas.
b) Fase terminal biológica: Cuando los parámetros correspondientes a las
constantes vitales de una persona están por debajo de los límites considerados
normales.

37.4. Objetivos y bases terapéuticas de los cuidados paliativos

Para poder dar una respuesta global a esta compleja situación, deberemos afrontarla
desde una perspectiva multidisciplinaria. El equipo estará formado por médicos,
diplomados en enfermería, psicólogos, auxiliares, trabajadores sociales, asistentes
espirituales, fisioterapeutas, voluntariado, etc., y trabajará sobre la base común de la
filosofía de los cuidados paliativos y se marcará unos objetivos comunes dirigidos a:

– Dar una atención integral para cubrir las necesidades de orden física, psíquicas,
sociales y espirituales.
– La unidad que se va a tratar será el enfermo y su familia. La familia es el
núcleo fundamental de apoyo al enfermo, sin ella no serían posibles los
cuidados domiciliarios. El cuidador primario es la persona más importante para
los cuidados del paciente, siendo también el interlocutor válido con el equipo.
– Promoción de la autonomía y la dignidad. Al marcar los objetivos terapéuticos,
siempre deberán realizarse con el consentimiento del enfermo.
– Con la creación de un ambiente adecuado, tratamos de conseguir el desarrollo
de una atmósfera de confort, respeto y comunicación, que ayude de forma
decisiva en el control de síntomas físicos y psíquicos.

498
 – Concepción terapéutica activa. Hay que superar la idea de que ya no se puede
hacer nada más. Ésta actitud demuestra un claro desconocimiento de las
necesidades que se presentan en la fase terminal.

37.5. La familia del paciente en situación terminal

Para la atención a la familia, hay que valorar:

a) Las medidas específicas de ayuda y educación sanitaria que la familia requiere

en temas de alimentación, higiene, administración de fármacos.
b) Las manifestaciones de angustia, marcando pautas de actuación ante la
aparición de situaciones de crisis.
c) En cada familia el estilo de afrontamiento particular que presentan al proceso de
la enfermedad:

– Estilo activo y sobreprotector.

– Estilo de huida y evitación.
– Estilo de lucha realista.
– Claudicación emocional.

Si preguntamos a las personas de nuestro entorno dónde les gustaría morir, la

respuesta mayoritaria será en el domicilio. El cuidado del paciente en situación terminal
en su hogar, rodeado de los miembros de su familia, tiene una tradición cultural e
histórica que facilita el apoyo físico, psicosocial, y espiritual. Al mismo tiempo, los
miembros de la familia que participan de los cuidados están facilitando su proceso de
duelo.
No hay que olvidar la claudicación familiar inducida por las alteraciones que la
situación de estrés provoca. Hay un aumento en la demanda de intervenciones del
equipo. Las causas más frecuentes son:

– Síntomas mal controlados, o bien aparición de otros diferentes.

– Miedos, incertidumbres, soledad, ante la situación que se está viviendo.
– Cansancio físico y psicológico provocado por la carga emocional.

La respuesta terapéutica ha de ser:

– Revisar el control de síntomas.

– Aclarar dudas, escuchar sin prisas.
– Si es necesario, ingresar por unos días al paciente en un centro hospitalario.
Esta medida suele ser suficiente para conseguir el descanso del cuidador
principal.

499
 Otro fenómeno que se debe considerar es la llamada conspiración de silencio. El
proceso de comunicación entre los miembros de la familia suele verse alterado cuando el
paciente habla de su enfermedad y de la proximidad de su muerte, encontrando como
respuestas frases que niegan la evidencia y que no se corresponden con el lenguaje no
verbal que el paciente observa a su alrededor, ni mucho menos con la situación de
deterioro físico en que se encuentra.
El paciente puede expresar verbalmente al equipo el sufrimiento que esta situación le
provoca. Por ejemplo, ante el miedo a la muerte expresado por el enfermo, el familiar
contesta “no digas tonterías, con el buen color que tienes hoy, tú no estás para morirte”.
Ayudar a la familia en esta situación es labor que corresponde al equipo, ya que
enfrentarse a la pérdida de un ser querido no es fácil de admitir y la familia utiliza como
recurso inmediato respuestas y evasivas carentes de contenido.
En la actualidad, supone un cambio importante para las personas de la tercera edad,
el aceptar la pérdida, o incapacidad del cónyuge. Al mismo tiempo, también deben
aceptar que las mujeres de la familia, cuidadoras principales hasta este momento, dejen
de serlo, para incorporarse al mercado de trabajo. La consecuencia: el paciente de la
tercera edad en situación terminal puede que, en contra de sus deseos, se vea forzado al
abandono del domicilio, bien por incapacidad del cuidador principal, o por inexistencia
del mismo.
El equipo de cuidados paliativos que acompaña a la familia debe ser capaz, a través
de la empatia de captar las necesidades y ayudas demandadas por la familia, pudiendo
ser de orden material, sanitario, social, psicológicas.
La familia, en ciertos momentos, debe participar junto a los miembros del equipo en
la toma de ciertas decisiones, en la fase pre-agónica, puede ayudar a valorar el control de
síntomas.
Las expresiones de los sentimientos que manifiesta la familia no son constantes, al
igual que en el enfermo, pueden variar. Angustia, negación, cólera, ambivalencia,
aceptación.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería

• Dolor crónico relacionado con enfermedades neoplásicas.

• Anorexia relacionada con vaciamiento lento del contenido gástrico, saciedad
precoz o el proceso tumoral.
• Alteración de la nutrición, inferior a las necesidades corporales, debida a
náuseas, vómitos, anorexia, radioterapia y quimioterapia.
• Establecimiento crónico relacionado con enfermedades intraabdominales, uso
de analgésicos opiáceos, psicofármacos o disminución de la ingestión de

500
 líquidos.
• Alteración de la mucosa oral relacionada con consumo de psicofármacos,
disminución de la ingestión de líquidos o efectos citotóxicos del tratamiento
oncológico.
• Potencial de infección reacionado con déficit inmunitario por quimioterapí
radioterapia.
• Trastorno de la comunicación, relacionado con el proceso tumoral y la
situación terminal.
• Detreioro de interacambio gaseoso relacionado con acumulo de secreciones.
• Patrón respiratorio ineficaz.
• Deterioro de la integridad cutánea relacionado con tratamiento radioterápico y
quimioterápico.
• Trastorno de la imagen corporal relacionado con los cambios físicos causados
por la enfermedad.
• Afrontamiento individual ineficaz relacionado con el temor a la enfermedad y a
la muerte.
• Afrontamiento familiar ineficaz debido a la enfermedad terminal del paciente.

Intervención de enfermería

Cuidados generales de enfermería al paciente terminal

De acuerdo con los objetivos del tratamiento paliativo, se tratará de dar una
respuesta global a las necesidades del paciente terminal, teniendo siempre presente la
perspectiva holística del ser humano, en sus dimensiones física, psíquica, social y
espiritual.
El objetivo principal de los cuidados de enfermería está basado en los cuidados
generales, buscando siempre el confort en el plano físico. Es preciso, pues:

• Analizar los síntomas (cuadro 37.1).

• Analizar las causas del proceso.
• Analizar y evaluar el impacto que provoca en el paciente y en su familia.
• Iniciar el tratamiento farmacológico correspondiente más medidas alternativas
que ayuden a controlar el síntoma.
• Explicar al paciente y familia de manera sencilla las causas y los objetivos.
• Monitorizar de los síntomas mediante el uso de instrumentos de medida
estandarizados (escalas de puntuación o escalas analógicas) y esquemas de
registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de síntomas).
• Cubrir las necesidades básicas.

De acuerdo con todo lo anterior, los cuidados que se han de realizar son:

501
A) En el plano biológico
1. Higiene: limpieza, aseo de piel y mucosas, vigilancia y prevención de heridas.
2. Nutrición: lograr que coma poco y a menudo.
3. Movilización: invitarle al movimiento, sin forzar; cambios posturales, si tolera;
respetar la postura antiálgica.
4. Eliminación: vigilar la sudoración la eliminación intestinal y vesical.
5. Descanso: respetar el sueño.

CUADRO 37.1
Síntomas más frecuentes en pacientes oncológicos

SÍNTOMA TOTAL (%)

Debilidad 91
Anorexia 76
Dolor 62
Disnea 51
Constipación 51
Tos 45
Náuseas/vómitos 44
Disfagia 25
Insomnio 24

B) En el plano psicológico
Establecer unos canales de comunicación que permitan informar, empalizar,
mantener un dialogo abierto y veraz.

C) En el plano social
1. Establecer un diagnóstico social.
2. Proporcionar al paciente y su familia los soportes necesarios para resolver su
problemática social.

D) En el plano espiritual
1. Respetar las creencias religiosas.
2. Respetar las creencias espirituales.

Dolor

502
 De todas las definiciones que existen sobre el dolor, la que mejor nos plasma la
realidad es aquella que dice que “dolor es cuando el paciente dice que le duele”.
El 80% de los pacientes con cáncer avanzado sufren dolor. Según la OMS, el 50%
sufren dolor moderado e intenso, el 30% insoportable y el 20% no presentan dolor. Es
importante determinar si el dolor es único o múltiple, ya que el 80% de los pacientes
tienen más de un dolor.
En el 90% de los enfermos el uso correcto de la analgesia permite controlar el dolor.
La OMS aconseja controlar el dolor partiendo del primer peldaño de la escalera
analgésica. Los tres fármacos sobre los que se basa esta escalera son el ácido acetil
salicílico, la codeína y la morfina.

A) Principios generales de la analgesia

1. Creer al enfermo. “Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele”.
2. El uso de los analgésicos, debe formar parte de un control multimodal del dolor.
Es decir, deben ser siempre administrados dentro del contexto de cuidados
globales de atención integral al enfermo, prestando mucha atención a las
necesidades psicológicas del paciente, escucharle y hablarle.
3. Su uso debe ser simple. Los tres analgésicos de base son la aspirina, la codeína
y la morfina.
4. No se debe, nunca, mezclar dos analgésicos opioides. Si se puede, y con
frecuencia se debe mezclar analgésicos periféricos (aspirina) con analgésicos
centrales (opioides).
5. Las dosis deben ajustarse a cada individuo.
6. A veces hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos colaterales que
puedan aparecer.
7. No todos los dolores son aliviados por los opioides (dolor por distensión
gástrica, tenesmo rectal, …) u analgésicos.
8. El insomnio debe ser tratado enérgicamente. Pasar la noche sin dolor debe ser
nuestro primer objetivo. El cansancio que provoca el no haber dormido
disminuye el umbral del dolor, haciendo a su vez mas difícil conciliar el sueño.
9. La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, y nunca la
supervivencia prevista.
10. Siempre que sea posible, usar la vía oral.
11. Los analgésicos deben administrarse a horas fijas.
12. A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor.
13. No usar nunca placebos. Clínica y éticamente es inaceptable.

B) Morfina
El dolor que sufren muchos de los enfermos con cáncer se debe en gran parte a los
prejuicios que tenemos acerca de los analgésicos opioides. La morfina es el fármaco más
eficaz para controlar el dolor. La vía de elección será la oral y, si ésta no fuera posible, la

503
subcutánea. También se usa la rectal y la espinal. Esta última se utilizará cuando no se
consiga controlar el dolor aplicando la escala de la OMS, ante la presencia de dolor
neuropático no controlado, cuando se necesiten altas dosis de opiáceos por otras vías o si
se desarrollan intensos efectos secundarios con los opiáceos utilizados por vía oral o
parenteral.
Entre las características de la morfina hay que destacar que:

– Es fácil de administrar.
– No posee efecto techo. Se puede aumentar la dosis cuanto sea necesario,
porque el dolor, si respondía a la morfina, seguirá respondiendo.
– Existe relación dosis-efecto.
– Presenta tolerancia. La mayoría de las veces en que la dosis de morfina debe
ser aumentada de forma importante, se debe al progresivo crecimiento del
tumor.
– Provoca dependencia física. Aparición de síntomas de abstinencia cuando se
retira bruscamente el fármaco. No aparece si la retirada es gradual.
– Provoca también dependencia psíquica. Es el deseo constante del fármaco y el
ansia agobiante por obtenerlo. Esta dependencia no se observa en el paciente
con cáncer, ya que su organismo necesita la morfina para bloquear el dolor.
– No produce depresión respiratoria, a dosis e intervalos apropiados. No hay que
olvidar que el dolor es un potente antagonista de la depresión respiratoria
provocada por los narcóticos.
– Ajustar las dosis individualmente.

Los efectos secundarios más frecuentes de la morfina son:

– Boca seca.
– Estreñimiento.
– Vómitos.
– Somnolencia.
– Confusión.

Anorexia

Es la incapacidad del paciente para comer normalmente. Afecta al 70 % de los

pacientes con cáncer. En España es uno de los síntomas que causa un mayor grado de
preocupación y de angustia en el paciente y familia.
La principal causa es la propia carga tumoral. También influyen el miedo al vómito,
las náuseas, vaciamiento lento del contenido gástrico, la saciedad precoz, disfunción
anatómica, estreñimiento, dolor, alteraciones en la boca, ansiedad y depresión, efectos
secundarios del tratamiento. La familia tiene la firme creencia que una mayor cantidad de
alimentos mejorará su pronóstico. A través de la educación sanitaria debemos explicarles

504
que la enfermedad seguirá su curso sin que una mayor cantidad de nutrientes pueda
modificar su evolución.
La actuación ante la anorexia comprende:

• Medidas generales: comidas apetecibles para el enfermo, poca cantidad, platos

pequeños, buena presencia, platos bien condimentados, evitar la rigidez de
horarios en las comidas, explicar al paciente y su familia las razones de la
anorexia, evitar que el paciente coma solo, crear un ambiente agradable.
• Medidas farmacológicas: dexametasona, acetato de megestrol.
• Nutrición enteralyparenteral: si bien su uso no debe generalizarse en cuidados
paliativos, pero sí puede ser preciso utilizarlas en casos individualizados.
• Suplementos nutricionales: generalmente son líquidos. Suponen un buen
aporte nutricional y son fáciles de ingerir.

Estreñimiento

Es la presencia de deposiciones duras o infrecuentes. Es un síntoma frecuente en los

ancianos y aparece en el 60% de los pacientes oncológicos en fase terminal. Debido a las
molestias que produce y a diversos factores culturales, es un síntoma que preocupa
bastante al paciente y la familia. En los pacientes en fase terminal, se considera normal
que tengan una deposición cada 3-4 días.
Las causas que producen estreñimiento son multifactoriales:

– Causas debidas a la enfermedad de base: disminución de la ingesta de sólidos y

líquidos, patología intraabdominal por cáncer o asociada, paraplejía,
inmovilidad, y otras.
– Causas asociadas a tratamientos farmacológicos: opiáceos, anticolinérgicos,
fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, diuréticos, etc.
– Causas asociadas a la debilidad: encarnamiento, imposibilidad de llegar al WC
cuando se presenta el estímulo, confusión, etc.
– Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales, habituación a los laxantes, y
otras.

El tratamiento del estreñimiento comprende:

• Medidas generales: aumentar la ingesta de líquidos, deposición sentado

(siempre que se pueda se tratará de evitar el uso de cuñas), responder
inmediatamente cuando el paciente manifieste deseos de evacuar, conocer los
hábitos intestinales del paciente, anotar la fecha de la última deposición así
como la consistencia de las heces y tratamiento local de las hemorroides y/o
fisura para evitar dolor al defecar.
• Medidas rectales: enema de limpieza (utilizarlo en caso de deposiciones duras,

505
 si menos de tres veces en semana o, en caso de incapacid o dificultad para
defecar), tacto rectal (necesario para hacer una valoración del estreñimiento y
para realizar la extracción manual del fecaloma), extracción manual del
fecaloma (valorar los conocimientos que tiene el paciente al respecto) y
valorar la administración de analgesia (30 minutos antes de la extracción).
• También conviene utilizar un lubricante anestésico o aplicar un enema de
limpieza, añadiendo 15 cc de agua oxigenada para romper el fecaloma. La
aplicación de compresas calientes favorece la dilatación anal y permite
también el fraccionamiento manual del fecaloma, si fuera necesario. Se puede
seguir con enemas fosfatados hasta su total eliminación, según prescripción.
• El empleo de laxantes está indicado si el paciente recibe tratamiento con
opiáceos. Es necesaria la utilización de laxantes, para evitar la aparición del
estreñimiento. Los laxantes habituales son: estimulante (aumentan el
peristaltisnio). parafina (actúa como agente humidificador).

Náuseas y vómitos

Las náuseas son una sensación desagradable en la parte alta gastrointestinal y que
puede estar acompañada o no de vómito. El vómito es la expulsión potente del contenido
gastrointestinal a través de la boca. Ambos síntomas son frecuentes en cáncer avanzado
y terminal, 40% y 30 %, respectivamente.
Las causas pueden ser debidas al cáncer, al tratamiento, causas concurrentes,
yatrogénicas.
Son la consecuencia final de multitud de estímulos, que llegan al centro del vómito
por diferentes vías.
Las medidas generales se centran básicamente en la adecuación de la dieta:

– Fraccionar las dietas, evitando grandes cantidades.

– Elaborar dietas fáciles de masticar.
– Recomendar infusiones (tila, manzanilla, …).
– No dejar solo al enfermo en el momento que presenta los síntomas.

Ante el tratamiento farmacológico, hay que considerar que la selección del

antiemético será la de aquel que bloquee la transmisión del estímulo concreto que
provoca la náusea y/o el vómito y, a veces, es necesario administrar la primera dosis del
antiemético por vía parenteral subcutánea (s.c.). La vía de administración será la oral,
excepto si los vómitos son muy frecuentes.
Las indicaciones de sonda nasogástrica por vómitos son muy escasas y se reducen a
los casos de obstrucción gástrica total muy severa que no responda a otras medidas.

Disnea

506
 Es la dificultad del paciente para respirar normalmente. Su incidencia es de un 50%
de todos los pacientes con cáncer avanzado. En los tumores broncopulmonares, se
produce en un 70%. Estos porcentajes van aumentando a medida que la enfermedad
progresa.
Ante una crisis de disnea, las medidas que hay que realizar comprenden
proporcionar una compañía tranquilizadora, una posición confortable, emplear técnicas
de relajación y ejercicios respiratorios, procurar sedación mediante los fármacos
prescritos. Una disnea terminal o crisis de pánico terminal requiere medicación
parenteral, ya que es una situación en la cual el enfermo está convencido de que va a
morir inmediatamente.
Entre las causas de la disnea, se citan las debidas al cáncer, al tratamiento y a la
debilidad.

Estertores

Es un ruido intenso y desagradable producido por el movimiento de las secreciones,

que no pueden ser eliminadas al exterior por debilidad o estado inconsciente del paciente.
Se asocia con los movimientos respiratorios. Producen un gran impacto en la familia.
Estos estertores pueden aparecer en pacientes muy debilitados que no tienen una
expectoración productiva y en pacientes preagónicos.
Como cuidados debe procurarse:

– Posición semisentado con la cabeza ladeada.

– Escopolamina (s.c.), según prescripción.
– No deben aspirarse las secreciones, ya que produce gran distrés.

Xerostomía

La sequedad de boca es un síntoma presente en un 60-70% de enfermos con cáncer

avanzado. Sus causas son múltiples (alteraciones en la hidratación, diarreas, vómitos,
antibióticos, quimioterápicos, opiáceos, utilización de oxígeno) y puede acompañarse de
halitosis, dolor, disminución del sabor, dificultad para la masticación y deglución.
Como recomendaciones se citan:

1. Higiene: de la buena práctica de la higiene bucal van a depender elementos tan

importantes de la vida diaria como la comunicación, y el bienestar al ingerir los
alimentos.
2. Cepillo infantil suave, tanto para los dientes como para la lengua. Utilizar
después de cada comida y acompañar de enjuague.
3. Enjuagues desbridantes: 3/4 partes de suero fisiológico y 1/4 parte de agua
oxigenada. Utilizar en los casos de placas de detritus, costras y para ablandar
la suciedad de la lengua.

507
 4. Aplicar lubricante en los labios.
5. Enjuagues con manzanilla y limón (anestésico local y estimulante de la saliva,
pectivamente). Una torunda humedecida y enrollada en nuestro dedo índice
servirá para limpiar e hidratar la boca del paciente moribundo.
6. Chupar caramelos o masticar chicle sin azúcar.
7. Saliva artificial (preparado farmacéutico: metilcelulosa, esencia de limón, agua).
8. Una solución base de vaselina líquida, limón, manzanilla y hielo es útil y eficaz
en estados más terminales o agónicos, pues la vaselina resulta desagradable
por su viscosidad.
9. Para la humidificación, pequeños sorbos de agua, zumos de frutas con cubitos
de hielo.

Placo bacteriana

Como antiséptico, inhibiendo la formación de la placa bacteriana, usar solución de

clorhexidina (0,2%), o yodo en solución acuosa diluido en pequeñas cantidades cada 12
horas (gargarismos), aunque es bastante desagradable.

Infecciones orales

Si existen infecciones dolorosas, administrar anestésicos locales: lidocaína viscosa al

1% o al 5% siempre que precise (en su defecto: agua templada, bicarbonato y sal). Es
muy útil en cáncer de cabeza y cuello y en caso de úlceras en la mucosa oral.
En la candidiasis oral utilizar nistatina (enjuagues 10 cc cada 4-6 h). Ingerir tomas
alternas. El yoghourt natural es eficaz y barato.
Si tiene prótesis dental, sumergirla cada noche en solución de nistatina o hipoclorito
al 1% (si no tiene metal).

Comunicación

Cualquier actividad que se vaya a desarrollar en el paciente estará siempre precedida

y sustentada por la comunicación. Ésta, en su doble vertiente de comunicación verbal y
no verbal, será la base de los cuidados paliativos. Sin ella, la relación entre paciente,
familia y equipo, carecería de sentido.
La base de toda comunicación se encuentra en la empatia, es decir, la capacidad de
escucha que se es capaz de desarrollar, sin que las propias experiencias, provoquen
interferencias en el mensaje que se recibe.

a) Lenguaje no verbal: Hay que situarse frente al paciente, colocando los ojos a la
misma altura. La mayor parte de las veces esta posición obliga a permanecer
sentados, o bien agachados. Los ligeros movimientos de cabeceo, manifiestan
a nuestro interlocutor el interés que nos transmite su mensaje.

508
 b) Habilidades en la comunicación: A través de la escucha activa se pueden
identificar las preocupaciones del paciente. A veces expresa sus miedos,
temores e inquietudes que, al verbalizarlos normalmente, disminuyen su
ansiedad.
No siempre se encontrarán respuestas válidas para ofrecerle. No importa,
siempre que se sea capaz de guardar silencio y permanecer a su lado
iraniamente, admitiendo no tener la respuesta.
c) Conocimiento de la verdad: El paciente tiene derecho a que sus preguntas sean
respondidas con sinceridad. Para ello, primero debemos investigar cuánto sabe
y cuánto quiere conocer. Es decir, hay que asegurarse de sus deseos. En
ocasiones, para el paciente es suficiente conocer la actitud y el grado de
sinceridel profesional que le está atendiendo.
El deseo de conocer el diagnóstico, y el pronóstico para algunos pacientes
es necesario a partir de tomar conciencia del deterioro físico en que se
encuentra. Responderle devolviendo la pregunta servirá para evaluar las
razones de por qué lo pregunta.
Finalmente, se recogen en el cuadro siguiente los derechos de los
moribundos. Su conocimiento servirá al profesional de enfermería para
modificar sus actitudes frente a estos pacientes.

DECLARACIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS MORIBUNDOS

• Tengo derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi
muerte.
• Tengo derecho a mantener una sensación de optimismo, por cambiantes que sean
mis circunstancias.
• Tengo derecho a ser cuidado por personas capaces de mantener una sensación de
optimismo por mucho que varíe la situación.
• Tengo derecho a expresar mis sentimientos y emociones sobre mi forma de
enfocar la muerte.
• Tengo derecho a participar en las decisiones que incumben a mis cuidados.
• Tengo derecho a esperar una atención médica y de enfermería continuada, aun
cuando los c tivos de curación deban transformarse en objetivos de bienestar.
• Tengo derecho a no morir solo.
• Tengo derecho a no experimentar dolor.
• Tengo derecho a que mis preguntas sean respondidas con sinceridad.
• Tengo derecho a no ser engañado.
• Tengo derecho a disponer de ayuda de y para mi familia a la hora de aceptar mi
muerte.
• Tengo derecho a morir con paz y dignidad.

509
• Tengo derecho a mantener mi individualidad y a no ser juzgado por decisiones
mías que pudie ser contrarias a las creencias de otros.
• Tengo derecho a discutir y acrecentar mis experiencias religiosas y/o espirituales,
cualquiera que sea la opinión de los demás.
• Tengo derecho a esperar que la inviolabilidad del cuerpo humano sea respetada
tras mi muerte.
• Tengo derecho a ser cuidado por personas solícitas, sensibles y entendidas que
intenten comprender mis necesidades y sean capaces de obtener satisfacción del
hecho de ayudarme a afrontar mi muerte.

510
 Parte V
Aspectos sociosanitarios de la atención geriátrica

511
 38
Recursos asistenciales

Objetivos

• Señalar los diversos tipos de recursos asistenciales para los ancianos.

• Definir los cuidados continuados.
• Señalar la función de los servicios y centros geriátricos.

38.1. Introducción

El envejecimiento de las poblaciones se refiere al aumento progresivo de los

individuos de más de 65 años. Este es un fenómeno generalizado en los países
industrialmente desarrollados y con consecuencias sociales, económicas y sanitarias de
gran impacto. Un aspecto importante es el llamado envejecimiento del envejecimiento,
que refleja el aumento progresivo del grupo de población mayor de 85 años. Este grupo
está previsto en los estudios demográficos, a tal efecto que sea el de mayor crecimiento
en los próximos años. Si a esto añadimos la mayor incidencia de enfermedad y de mayor
grado de incapacidad de estos individuos, podemos hacer un retrato robot de las
necesidades asistenciales que previsiblemente tendrá este grupo de población.

38.2. Características de la enfermedad en el anciano

En general, la enfermedad en los ancianos presenta las siguientes características:

– Mayor prevalencia de enfermedades.

– Mayor asociación de enfermedades (pluripatología).
– Mayor tendencia a la cronicidad e incapacidad.
– Mayor asociación de problemas sociales.
– Mayor dificultad diagnóstica y terapéutica.
– Mayor necesidad de cuidados de rehabilitación y de asistencia social.

En el anciano las enfermedades tienden a presentarse de una forma inespecífica y en

512
muchas ocasiones se llegará a detectar una patología múltiple. Se aconseja, por tanto,
una evaluación sistematizada como parte de la historia médica habitual que se realiza en
estos pacientes. Asimismo, predomina la tendencia a una mayor duración de la
enfermedad con o sin tendencia a la invalidez; por tanto, se realizará también una
cuidadosa valoración de los problemas incapacitantes para el establecimiento de un mejor
plan de cuidados.
El enfoque de todos estos problemas que confluyen en el paciente geriátrico debe ser
multidisciplinario, o lo que es igual, evaluados por los distintos profesionales implicados
en su atención (médicos, profesionales de enfermería, fisioterapeutas, asistentes sociales,
etc.).

38.3. Recursos asistenciales

La asistencia sanitaria a los ancianos requiere dos tipos de directrices:

A) Directrices generales
• Protección económica con pensiones adecuadas.
• Facilitar una vivienda con buenas condiciones arquitectónicas e higiénicas
• Información y mentalización en materia de envejecimiento desde la escuela
• Preparación a la jubilación.

B) Directrices medicosanitarias y sociofamillares

• Sectorización en áreas geográficas y/o sanitarias.
• Integral: que se ocupe de las enfermedades del anciano, de su grado de
autosuficiencia, de su deterioro mental y de los blemas sociales.
• Coordinación entre los servicios hospitalarios, de atención primaria y los
servicios sociosanitarios de un área determinada (públicos y privados) (figura
38.1).

Los niveles asistenciales o de atención a la salud en los ancianos son:

a) Atención informal a cargo de familiares, vecinos y voluntariado.

b) Atención formal integrada por:

513
 FIGURA 38.1 Geriatría de sector.

• Médicos de asistencia primaria, unido al equipo primario de salud

(profesional de enfermería y asistente social), que tienen a su cargo la mayor
parte de la asistencia a los ancianos (90-95%).
• Servicios hospitalarios del área. En ellos el objetivo es colaborar con la
asistencia primaria y constituir la asistencia especializada de los pacientes
geriátricos (mayores de 75 años con pluripatología, tendencia a la invalidez y
al deterioro psico-social). En nuestro país existen 21 servicios de geriatría en
diferentes hospitales, tanto generales como monográficos
• Centros sociosanitarios o residencias. Este nivel asistencial representa la
asistencia médica y social a medio y largo plazo en pacientes geriátricos que
en general requieren de una asistencia continuada debido a su pérdida de
autonomía y de las actividades de la vida diaria. Este tipo de centros, mal
llamados recursos sociales comunitarios, tienen una gran carga asistencial
tanto médica como de enfermería y rehabilitación. De ahí que la
denominación actual se acerque más a la realidad.

38.4. Importancia de los cuidados continuados

514
38.4.1. Concepto de cuidados continuados

Los cuidados continuados o de larga duración se pueden definir de forma general

“como aquellos servicios que de manera sostenida permiten a los individuos con
deterioro crónico de sus capacidades funcionales ser mantenidos en un máximo nivel de
salud y bienestar mental y social” (Bigot y Munnichs). Este tipo de cuidados no se
dirigen exlusivamente a los ancianos, pero éstos son actualmente sus principales
destinatarios. La organización de los cuidados continuados es un problema vigente y que
requiere de soluciones urgentes, prioritariamente en ancianos muy deteriorados.
Deben estar dirigidos prioritariamente a:

a) Ancianos llamados “frágiles”. Son aquellos con importante deterioro

psicofísico, que viven solos y que no pueden cuidarse por sí mismos.
b) Ancianos que han superado situaciones agudas de enfermedad y que requieren
rehabilitación y recuperación funcional.
c) Ancianos con situaciones clínicas complejas tanto médicas como de enfermería.
d) Ancianos con deterioro mental importante, principalmente con demencia.

38.4.2. Cuidados de agudos frente o cuidados de crónicos

La provisión de asistencia sociosanitaria debe constituir una continuidad asistencial

que abarque desde la fase aguda de la enfermedad hasta la crónica, con mayor énfasis
en el cuidar y manejar la secuelas y mejorar la calidad de vida de las enfermedades.
Debe existir una coordinación entre los servicios sanitarios y sociales del área de
salud correspondiente, y la optimización de los recursos existentes.
Lo antedicho no significa que no haya que diferenciar la existencia entre situaciones
agudas y crónicas. Cada paciente deberá ser tratado en el sitio justo y durante el tiempo
justo. De hecho, el mal manejo de los problemas de salud durante la fase aguda de la
enfermedad genera un consumo excesivo e innecesario de recursos.

38.5. Otros niveles asistenciales geriátricos

Aquí se encuentran los hospitales de día, las ayudas a domicilio y los equipos de
valoración y cuidados geríátricos.

A) Hospital de día
Integrados generalmente en hospitales generales donde exista un servicio de geriatría.
Se trata de unidades a medio camino entre el hospital y el hogar del paciente.
Esencialmente tiene funciones de recuperación de actividades básicas e instrumentales de
la vida diaria, aunque también objetivos clínicos y de cuidados de enfermería.

515
 En función de la disponibilidad de recursos, este tipo de unidades pueden estar
ubicadas dentro de centros de larga estancia, con objetivos similares a los anteriormente
comentados.

B) Ayuda a domicilio
Este tipo de servicios están a cargo prácticamente en su totalidad de los servicios
sociales. Su crecimiento y organización deben ser objetivos prioritarios de las autoridades
no sólo sociales, sino sanitarias, para lograr una mejor asistencia al anciano en su propio
hogar y evitar su institucionalización.

C) Equipo de valoración y cuidados geriátricos (EVCG)

Este tipo de unidades han sido recientemente creados en varios hospitales generales
del país. El primero de ellos fue el Hospital Ramón y Cajal, de Madrid. Se trata de
unidades funcionales, sin camas, y formadas por un especialista en geriatría, una
enfermera y una trabajadora social. Sus funciones principales se centran en la
interconsulta con otros servicios del propio hospital, con la consulta ambulatoria
especializada del área, y formar parte de la comisión sociosanitaria del área para
derivación de pacientes al nivel asistencial más adecuado.

38.6. El papel de la enfermería en esta organización asistencial

La asistencia geriátrica es, esencialmente, multidisplinaria. No se concibe ni en los

cuidados hospitalarios ni en los de media y larga estancia una atención al anciano sin el
concurso de los distintos profesionales implicados en ella. La enfermería forma parte
esencial de esta asistencia, y en muchas ocasiones será la protagonista principal de la
recuperación óptima de este tipo de pacientes.

516
 39
Educación sanitaria

Objetivos

• Señalar la función de la educación sanitaria en la atención geriátrica.

• Describir las características del proceso educativo en los ancianos.
• Señalar los objetivos de la educación sanitaria en geriatría y gerontología.

39.1. Introducción

El envejecimiento de la población, entendido como un progresivo aumento del

número de individuos de 65 y más años, es un fenómeno que se viene observando en
España de forma clara durante las dos últimas décadas.
El índice de envejecimiento, que relaciona la población de 65 y más años con la
población total, era en la población española de 1950, del 7,2%; en 1960, del 8,2%; en
1975, del 10,4%, y en 1986, del 12,8%. Para el ya cercano año 2000 las proyecciones
establecen este índice en el 14,6%, y se estiman valores del 17,9% para el año 2020. En
el año 1975, España pasa de ser considerado como un país de población adulta a un país
“envejecido”, al superar el índice de envejecimiento el valor del 10%, pero además
durante el último cuarto de este siglo XX, España llega a la consideración de país “muy
envejecido”, al superar las personas de 65 y más años el 14% de la población total.
A este proceso de envejecimiento, genérico en todos los países desarrollados, le
sigue concomitantemente un marcado descenso en la tasa de natalidad y un aumento de
la esperanza de vida media; así, las poblaciones envejecidas continúan envejeciendo cada
vez más, al tiempo que disminuye también cada vez más la proporción de individuos
jóvenes.
Las consecuencias derivadas de este fenómeno demográfico están siendo
importantes y continuarán generando situaciones de gravedad y urgencia,
fundamentalmente en lo concerniente a la asistencia sociosanitaria de este colectivo, si no
se establecen medidas, ya no previsoras, sino realmente necesarias, para hacer frente a
las necesidades que plantea el envejecimiento poblacional.

517
39.2. Condicionantes sociosanitarios del envejecimiento

Uno de los aspectos que más preocupa al colectivo de la tercera edad, es el

relacionado con su salud; se trata de la primera necesidad “sentida” por las personas
mayores, además de una necesidad objetivada por el resto de estamentos o estructuras
sociales y, a la cabeza de ellos, el estamento sanitario, lo cual es evidente y coherente,
analizando lo que implica y lo que significa el envejecimiento.

39.2.1. Implicaciones sanitarias del envejecimiento

El envejecimiento es, ante todo, un proceso universal, progresa e intrínseco a la

condición de “ser vivo”. El individuo comienza a envejecer en el momento mismo en que
nace, aunque clásicamente se reserva este término para aplicarlo a los individuos en la
última etapa de la vida, cuando comienza a ser patente la involución o declive, en
principio fisiológico, tanto en el plano biológico como psicosocial.
Sin embargo, establecer el límite que separa el envejecimiento normal o fisiológico y
el patológico, resulta difícil, ya que si bien envejecer no es en sí sinónimo de enfermar, es
un hecho constatable que el deterioro fisiológico que supone el envejecer puede llegar a
tener implicaciones importantes en la salud, siendo habitual, por otra parte, el fenómeno
de la pluripatología en este grupo de población.
Son múltiples y variadas las consideraciones que habría que realizar en torno a las
implicaciones que el proceso de envejecimiento conlleva desde el punto de vista
sanitario-social, tan difícilmente indisoluble.
Un aspecto importante lo constituye la mencionada pluripatología, que dificulta en
buena medida el abordaje sanitario de los problemas de salud, debido a que la alta
probabilidad de interacciones medicamentosas provoca numerosos cambios en el
tratamiento, tanto farmacológico como no farmacológico.
Por otro lado, la aparición de un proceso puede facilitar, enmascarar e incluso, en no
pocas ocasiones, puede cronificar otros estados patológicos.
Todo esto ocurre, además, en un organismo en que la reserva fisiológica está
disminuida, siendo más vulnerable a cualquier agresión, y cuyos mecanismos de
respuesta son limitados.
Otra característica que es necesario considerar, es que muchos problemas de salud
en la tercera edad comienzan a manifestarse de forma absolutamente inespecífica y no
aislados; de hecho se habla actualmente de los síndromes geriátricos, a partir de los
cuales a menudo se establece el diagnóstico de patología múltiple o pluripatología, tras un
proceso solapado e insidioso, valorado por el propio anciano y su entorno familiar, e
incluso por el equipo de salud, como “achaques” propios de la edad.
La patología crónica y degenerativa es, por otro lado, característica de la población
de la tercera edad, agravando aún más el deterioro fisiológico característico,
disminuyendo su capacidad funcional y su autonomía, y aumentando la dependencia, en

518
todos los sentidos, de este colectivo.
Los procesos patológicos que con mayor frecuencia aparecen en la población de 65
y más años, son los del aparato locomotor (destacando la osteoporosis), del sistema
cardiovascular, con la hipertensión arterial y la propia arteriosclerosis a la cabeza; de los
órganos de los sentidos (vista y oído, fundamentalmente), la diabetes mellitus, los
tumores, la incontinencia urinaria y las depresiones y demencias. La mayoría de ellas se
instauran con carácter irreversible en el anciano, dando lugar a la aparición de numerosas
complicaciones que agravan su estado de salud, y son causa importante de incapacidad e
invalidez en la tercera edad.
Ciertamente, enfermedad, incapacidad e invalidez conforman una triada conocida
por un porcentaje muy elevado de personas de la tercera edad, y causante de un
deterioro considerable en su calidad de vida.
A las anteriores consideraciones hay que añadir la mayor lentitud de respuesta al
abordaje terapéutico, es decir, la recuperación del individuo anciano es más lenta que en
un joven o en un adulto, lo que supone un sentimiento de frustración no sólo para el
equipo de salud, sino para el propio individuo, con las repercusiones que esto conlleva en
el plano psicoemocional del anciano, e incluso de su entorno familiar.
No es posible dejar de lado la confluencia de problemas sociales y psicológicos
presentes en esta etapa del ciclo vital: falta de recursos económicos, soledad, deterioro
mental, depresión, actitud ante la vida, expectativas de futuro inmediato, etc. Las
condiciones sociopsicológicas van a resultar decisivas a la hora de agravar o superar una
situación de pérdida de salud.

39.2.2. Implicaciones sociales del envejecimiento

En la sociedad actual, y fundamentalmente en los países desarrollados, competitiva e

insolidaria, se alza la productividad como uno de los principales valores sociales, y casi el
único, a través del cual el hombre consigue su autorrealización, centrando en él la
posibilidad de proyección de futuro, relaciones sociales e identidad personal.
Dado que “producir” es lo que valida a un individuo para vivir con autonomía,
cuando éste deja de ser productivo para la sociedad, es decir, en el momento en que se
produce la jubilación, el hombre pasa automáticamente a formar parte del colectivo de la
tercera edad, a pesar de que, en muchos casos, se mantienen plenas facultades, tanto
físicas como intelectuales.
Este momento, el de la jubilación, resulta crítico en la vida de la persona; los
ancianos actuales, debido a la confluencia de determinadas condiciones sociopolíticas,
han dedicado por lo general toda su vida a luchar en una batalla continua para “salir
adelante”, para cubrir las llamadas necesidades básicas o de supervivencia, siendo la
experiencia su principal fuente de aprendizaje en la vida. No debe resultar extraño, por
tanto, la inexistencia en esta generación del concepto de “la cultura del ocio” o del
“tiempo libre”, no pudiendo obviarse, además, el hecho de que la sociedad actual, lejos

519
de potenciar este concepto, está formando hombres y mujeres, en definitiva ancianos del
futuro, que continúan y continuarán asociando “ocio” o “tiempo libre” a “no
productividad” y, por tanto, “no validez” o “no consideración social”.
En efecto, socialmente, al no ser productivo, el anciano se ve abocado a la
marginación social en la última etapa de su vida; sin embargo, resulta tanto o más grave,
en este sentido, la propia vivencia e interiorización que tiene el colectivo de su asumida
improductividad e inutilidad, surgiendo la “automarginación”.
La jubilación supone, pues, por un lado, la interrupción de la participación en la vida
social y, por tanto, la aparición de sentimientos de inutilidad, soledad v marginación,
pero, por otro lado, también conlleva una sensible disminución en los ingresos
económicos y, en consecuencia, en el poder adquisitivo de este colectivo, que ve como
de nuevo su vida se convierte en una denodada lucha por la supervivencia. No cabe duda
de que el disfrute de un equilibrio económico suficiente asegura al individuo la cobertura
de necesidades tan básicas como la alimentación, el vestido, el jamiento y hasta la propia
salud, pero, además, el mayor sentimiento de seguridad elimina miedos y angustias, así
como el sentido del fracaso y frustración que condicionan de forma decisiva la “actitud
ante la vida” en el colectivo de la tercera edad.
La propia industrialización social, que tanto ha contribuido a mejorar el nivel de vida
del hombre, ha establecido también tributos importantes en el seno de la familia, que
acrecentan la problemática de la tercera edad; la familia extensa y patriarcal se ha
convertido hoy en una estructura nuclear en la que las estrechas relaciones entre
generaciones no son más que un recuerdo que parece estar sólo en la memoria del
anciano. La incorporación de la mujer al mercado laboral activo, las reducidas
dimensiones de las viviendas, los ingresos económicos y la frivolidad con que se valora lo
dinámico y juvenil frente a la infravaloración que se da a la “experiencia de la vida”
segregan cada vez más al anciano de la estructura interna familiar, provocando, en no
pocas ocasiones, que vivan en soledad o en un centro residencial, opción esta última
francamente complicada, dada la poca previsión que en este sentido ha presidido la
política sociosanitaria en España.
La vivienda como tal, sea cual fuere ésta, condiciona, especialmente en el anciano,
no sólo su calidad de vida, sino de manera contundente su propia salud. Los ancianos
que viven solos, suelen hacerlo en viviendas antiguas que no sólo no resultan
confortables, sino que no ofrecen una infraestructura higiénica y de seguridad mínimas.
Cuando el anciano vive integrado en su núcleo familiar, estas circunstancias están
superadas; sin embargo, el diseño de la vivienda moderna poco funcional y ergonómico,
supone en sí un riesgo constante de accidentabilidad para este colectivo, riesgo fácilmente
evitable con mínimas medidas de acondicionamiento, que no se adoptan, generalmente,
por desconocimiento y por falta de sensibilización en el sentido de que obstáculos
mínimos para la persona joven o adulta suponen una verdadera espada de Damocles
para el anciano, que tiene disminuidos sus sentidos, su agilidad y su velocidad de
reacción.
El medio ambiente, sobre todo en el medio urbano, tampoco facilita realmente la

520
adaptación del anciano; el anonimato en las grandes ciudades, las prisas, el estrés, el
tráfico, los ruidos o las grandes aglomeraciones, son factores ya difícilmente soportables
en las etapas anteriores de la vida y provocan situaciones de aislamiento y soledad en la
tercera edad, por miedo e inseguridad ante los “gigantes” de las grandes urbes. En el
medio rural esta situación se ve paliada, por el momento, debido a que la estructura de la
red social es menos compleja en todos los sentidos, conformando un entorno menos
agresivo.
Todos los factores demográficos, sanitarios y sociales, a los que se ha aludido
brevemente, ya que han recibido un tratamiento más extenso y especializado en los
temas correspondientes del presente texto, contribuyen sin excepción alguna a hacer de la
tercera edad un colectivo con una demanda de atención socio-sanitaria muy específica,
que debe promover la integración y permanencia del anciano en su entorno socio-
afectivo con la mejor calidad de vida posible.
Los avances médicos y tecnológicos han proporcionado al hombre una mayor
esperanza de vida, se han ganado años a la vida; el reto en este momento es procurar
los medios necesarios para que esos años no se dediquen a una mera supervivencia, para
que esos años se dediquen a la “vida” en su más amplia concepción. En otras palabras, el
objetivo ha de ser “dar vida a los años”.

39.3. La educación sanitaria en la atención geriátrica

Desde finales de la década de los setenta, la asistencia sanitaria en España está

sufriendo profundos y radicales cambios, intentando adaptarse a la también cambiante
realidad demográfico-social de la población, que ha ido condicionando el nivel de salud y,
por tanto, la demanda de atención sanitaria.
Del objetivo del diagnóstico, tratamiento y recuperación de la salud, el Sistema
Nacional de salud está orientándose al objetivo de promoción y mantenimiento de la
salud y al de prevención de la enfermedad, tal como aconsejara la propia Organización
Mundial de la Salud, en 1978, en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria
de salud, en la ciudad de Alma-Ata.
La propia Constitución Española de 1978 establece en su artículo 43, además del
derecho a la protección de la salud, que el fomento de la educación sanitaria, la
educación física y el deporte, facilitando la adecuada utilización del ocio, es
responsabilidad de los poderes públicos. Con el fin de hacer efectivo este mandato
constitucional, se desarrolla en 1986 la Ley General de Sanidad, en la que, de nuevo, la
educación sanitaria de la población aparece como una actividad fundamental del Sistema
Nacional de salud. Así pues, cualquier persona, sea cual sea su edad, sexo, situación
económica y cultural y las circunstancias de su vida personal, familiar o social, puede y
debe beneficiarse de la educación sanitaria.
La educación sanitaria es un instrumento de trabajo de valor incalculable para
mantener y mejorar el nivel de salud de la población; esto quiere decir que sus ámbitos

521
de aplicación correspondientes deben abarcar tanto al nivel de prevención primaria, como
secundaria y terciaria y, por tanto, al conjunto de la población, tanto sana como enferma.

39.3.1. Niveles de prevención en la tercera edad

Los distintos niveles de prevención sanitaria (primaria, secundaria y terciaria)

marcan la pauta, tanto de la necesidad como de las distintas intervenciones de educación
sanitaria, en la tercera edad y su entorno sociofamiliar.

A) Nivel de prevención primaria

Centrando todas las referencias en este colectivo, el nivel de prevención primaria
dirige sus acciones al anciano supuestamente sano, justificando el adverbio por la
existencia de los llamados condicionantes de la salud, que si bien ejercen su influencia
en todas las edades, lo hacen de forma más importante sobre la tercera edad, como ha
sido puesto de manifiesto en el apartado anterior. Este nivel de prevención tiene como
principales objetivos el mantenimiento y la promoción de la salud, dirigiendo sus
esfuerzos, en materia de educación sanitaria geronto-geriátrica, hacia el establecimiento
de programas inespecíficos destinados a erradicar hábitos de vida insanos, así como a
potenciar aquellos que ayudan a mantener y elevar el estado de salud.
Como ejemplo, y siempre referidos a la población anciana y su familia, se pueden
citar aquellos destinados a conseguir una mejor alimentación, a mantener mínimas pautas
higiénicas, a orientar sobre la sexualidad en esta etapa vital, a asegurar una correcta
vacunación, a disminuir el consumo de tabaco y alcohol, así como otras drogas no
institucionalizadas e incluso, la tan frecuente práctica de la automedicación en los
ancianos. Igualmente, es fundamental en este nivel de prevención contemplar, incluso
antes de que se produzca, la preparación o adaptación a la jubilación, con alternativas
como la actividad física, potenciando la correcta utilización del ocio y del tiempo libre.

B) Nivel de prevención secundaria

El nivel de prevención secundaria dirige sus actividades hacia el anciano, a priori
también sano, pero específicamente expuesto a determinados riesgos potenciales para la
salud. La prevención secundaria establece como objetivos fundamentales el diagnóstico y
tratamiento precoz de las enfermedades, así como la prevención de sus posibles
complicaciones o secuelas. La educación sanitaria geronto-geriátrica en este nivel de
prevención debe informar y motivar a la población anciana hacia la realización de
exámenes de salud sistemáticos, así como educar y entrenar a este colectivo en distintas
técnicas de autoexploración y en el reconocimiento de los principales síntomas con que
cursan los procesos patológicos que pueden aparecer, en función del riesgo o riesgos para

522
la salud a que estén sometidos.
También, a modo de ejemplo, se puede hacer referencia a los Programas de
Educación Sanitaria, dirigidos a la detección precoz de la patología neoplásica tanto en
el hombre como en la mujer; igualmente importantes son las intervenciones educativas
dirigidas al anciano obeso, dado el riesgo que esto supone frente a las enfermedades
metabólicas y cardiovasculares. Son múltiples y variados los programas de educación
sanitaria que desde la prevención secundaria pueden contribuir no sólo a una detección
precoz de un proceso patológico, sino incluso a retrasar su aparición con una verdadera
labor preventiva. La osteoporosis, la hipertensión arterial o los tumores son algunas de las
enfermedades más frecuentes en la población de 65 y más años, susceptibles de
prevención, detección precoz e incluso de evitación o retraso, en lo que respecta a sus
complicaciones o secuelas.

C) Nivel de prevención terciaria

El nivel de prevención terciaria enfoca sus intervenciones hacia el anciano enfermo,
teniendo como objetivos fundamentales el tratamiento correcto de las enfermedades e
incapacidades ya establecidas, el control de las posibles secuelas instauradas, así como la
rehabilitación física y psíquica, y el logro de una verdadera reinserción social,
fundamentalmente en el entorno familiar.
En este nivel de prevención, los Programas de Educación Sanitaria son específicos,
dependiendo de los procesos patológicos instaurados (osteoporosis, diabetes mellitus,
neoplasias, cardiopatías, obesidad, hiperlipidemias, etc.), pero todos ellos deben
contemplar, además de sus objetivos concretos correspondientes, la consecución de un
correcto cumplimiento terapéutico (véase apartado 39.4.2.).
Aunque las tareas de prevención, en todos sus niveles, se ven favorecidas en la
población de 65 y más años, por ser la salud, o su carencia, una de sus principales
necesidades “sentidas”, es en el nivel de prevención terciaria en el que el abordaje desde
la perspectiva de la educación sanitaria encuentra mayores facilidades, dado que ya se ha
producido claramente una pérdida de salud, ante la que una intervención, tanto educativa
como asistencial, es valorada como una verdadera necesidad para recuperar la misma,
tanto por la persona anciana como por todo su entorno familiar.
Dos factores han de ser tenidos en cuenta, no obstante: la angustia y la ansiedad que
genera cualquier proceso mórbido, sobre todo en esta etapa del ciclo vital. La
neutralización de ambos durante el proceso educativo es fundamental para que la
prevención terciaria pueda cumplir su más básico y esencial objetivo: la mejora de la
calidad de vida del sujeto enfermo, procurando que la enfermedad y sus condicionantes
interfieran en la menor medida posible en el desarrollo de la vida normal del individuo
anciano y su familia.

39.3.2. Características del proceso educativo en el anciano

523
 Todas las consideraciones realizadas hasta el momento en el presente capítulo
muestran cuáles, en líneas generales, son las características que conforman el marco de
intervención de la educación sanitaria en los individuos de 65 y más años.
En lo analizado hasta el momento existen factores que hacen de la educación
sanitaria una intervención necesaria, factores que, de no ser tenidos en cuenta,
obstaculizan esta labor, y que la van a propiciar, si se saben aprovechar correctamente.
Quizá una de las primeras premisas que no es posible perder de vista en la atención
geriátrica es la íntima asociación que debe establecerse en el ámbito de lo sanitario y lo
social, entendiendo que es necesario asumir un concepto interdisciplinar, como defiende
el Modelo Integrador de Educación Sanitaria, de prestaciones sanitario-sociales para
esta población. La propia Constitución Española establece, en su artículo 50, refiriéndose
a los “ciudadanos durante la tercera edad”: los poderes públicos promoverán su bienestar
mediante un sistema de servicios sociales que atenderán sus problemas específicos de
salud, vivienda, cultura y ocio".
Partiendo de esta idea, no resulta ilógico establecer que la prestación de asistencia
sanitario-social al anciano y su familia tiene como objetivos generales:

• Mejorar su calidad de vida.

• Ofertar una atención sanitaria integral.
• Mantener al anciano en su medio ambiente habitual, siempre que no requiera
de asistencia específica, favoreciendo la adaptación, la integración familiar y la
reinserción social en lugar de interrumpirla.

Se ha puesto de manifiesto como desde el punto de vista meramente biológico el

envejecimiento conlleva unas implicaciones sanitarias específicas; el deterioro fisiológico,
la pluripatología, la lentitud en los mecanismos de respuesta del organismo, la presencia
de patología crónica y degenerativa, son algunas de las causas que merman el nivel de
salud de esta población y, por tanto, su calidad de vida. Son, por otro lado, las razones
más frecuentes que originan la ruptura del anciano con su medio ambiente habitual y que
provocan su ingreso, en ocasiones repetidamente, en un centro sanitario, con las
repercusiones psicosociales y familiares que esto conlleva.
La educación sanitaria de la tercera edad, en los distintos niveles de prevención,
contribuye a la consecución de los tres objetivos anteriormente mencionados,
propiciando, en este colectivo, hábitos de vida saludables y dotándoles de recursos a
través de la información y el proceso de aprendizaje, que les permita llevar una vida más
saludable y con mayor independencia, por tanto, del sistema sanitario y sus recursos
asistenciales. La educación sanitaria persigue que el anciano sano y su familia sepan
cómo contribuir a mantener su nivel de salud y que en el caso de que exista algún
proceso patológico, aprendan a convivir con él, intentando adaptar en lo posible la
enfermedad a su vida diaria y no ésta a aquélla.
Desde el punto de vista psicosocial, la “actitud ante la vida” motivada por los
sentimientos de “improductividad” y, en consecuencia, de “invalidez” así como por el

524
desarraigo familiar, provocan en la población de la tercera edad una “pérdida del rol” y
“falta de identidad”, que sumadas a la escasa “cultura del tiempo libre”, hacen de la vida
una simple supervivencia vacía de “vivencias”; si algo le sobra al anciano hoy día es
tiempo, o quizá sería más correcto decir que le falta con qué llenar su tiempo, a qué
dedicarlo.
La educación sanitaria debe “aprovechar” estas especiales circunstancias. La
población joven o adulta plantea serios problemas a la hora de ser incluidos en los
distintos programas educativos orientados a estas etapas del ciclo vital, porque
“dependen” de un horario (laboral o escolar), que resulta difícil de compatibilizar, quizá
también porque en este momento la salud no ocupa un puesto privilegiado en la escala de
valores del hombre. Con la población anciana, en líneas generales, por supuesto, ocurre
lo contrario; no tienen horario y la salud es uno de sus principales valores.
La inclusión del anciano en los distintos Programas de Educación Sanitaria le supone
“tener algo que hacer”, ocupar su tiempo, preocuparse, o mejor, ocuparse de algo (su
propia salud) y, algo fundamental en esta etapa de la vida: le sirve para establecer
relaciones sociales, actividad que antes realizaba a través del trabajo, sobre todo, y que la
jubilación le impidió mantener. En definitiva, se trata de dotarle de un rol de
responsabilidad en el mantenimiento de su salud.
El proceso de la educación sanitaria en la tercera edad no puede dejar de tener en
cuenta otros factores importantes que debe intentar superar, a través de una adecuada
planificación de la metodología educativa específica; estos obstáculos vienen
representados por la angustia y la ansiedad que puede provocar una información
erróneamente transmitida, y por la menor agilidad intelectual o mayor lentitud en el
aprendizaje, que lejos de suponer causa de frustración para el profesional, si éste está
realmente capacitado, sabrá experimentar la gran satisfacción que suponen los pequeños
logros conseguidos. Tampoco se puede obviar el hecho de que los hábitos, las
costumbres y las creencias de salud de esta población están absolutamente arraigados,
razón por la que los objetivos de cualquier programa han de ser modestos y progresivos
en su diseño y consecución.
Asimismo, no se debe considerar únicamente a la tercera edad como objeto, como
receptora de la educación sanitaria, pues también pueden intervenir como sujetos activos
de la misma. Los ancianos constituyen, sin duda, uno de los modelos fundamentales para
muchos niños en sus primeros años de vida. El trabajo de la mujer fuera de casa hace
que, en no pocas familias, sean los abuelos los encargados de la alimentación, higiene,
etc. de los más pequeños; diariamente es mayor el número de horas que algunos niños
pasan con sus abuelos que con sus padres, por lo que sus hábitos de vida resultan
decisivos en la población infantil, siendo aquí el papel del anciano fundamental como un
verdadero agente de educación sanitaria.
Estas especiales circunstancias deben ser también aprovechadas por la educación
sanitaria para potenciar la propia autoestima, identidad y el sentimiento de “utilidad
social” en el anciano, al dotarles de una verdadera responsabilidad.

525
39.4. La educación sanitaria geronto-geriátrica

Conocidas las características generales que tiene la tercera edad como colectivo,
cuáles son los condicionantes sociosanitarios que se deben considerar para tener un
conocimiento más claro de la realidad del envejecimiento, y cómo estos condicionantes
influyen en el proceso de la educación sanitaria del anciano y su entorno familiar, es
posible comenzar a establecer cuáles deben ser los objetivos oportunos del proceso
educativo en este grupo de población específica y cuál, de entre todos los posibles, puede
ser el mejor método que se debe utilizar para que realmente la educación sanitaria
contribuya a conseguir la tan deseada calidad de vida, en este caso de la población
anciana y su familia.
Dicho de otro modo, conocidas las llamadas contingencias situacionales del colectivo
de la tercera edad, es posible comenzar a planificar el proceso educativo de la educación
sanitaria, específicamente para este grupo de población.

39.4.1. Objetivos de la educación sanitaria

De la misma forma que el difícil, por subjetivo, concepto de salud ha ido

evolucionando a lo largo del tiempo y, a buen seguro continuará haciéndolo, el concepto
de educación sanitaria ha ido sufriendo transformaciones paralelas.
Desde que la Organización Mundial de la Salud, en 1954, lo estableciera como un
instrumento para conseguir que la salud se inserte en los “valores” reconocidos por la
comunidad, y para ofrecer a la población conocimientos suficientes y capacidad práctica
para participar en sus problemas de salud, esta conceptualización ha sido objeto de
numerosas revisiones y actualizaciones.
Una de las definiciones más completas en la actualidad es la que establece la
educación sanitaria como un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a
adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios
ambientales necesarios para facilitar la consecución de estos objetivos y dirige la
formación de profesionales y la investigación, hacia esos mismos objetivos.
No obstante, habría que añadir a esta definición la consideración de los factores que
conforman el medio ambiente social del individuo dentro de la comunidad; muchos
riesgos para la salud actualmente emanan del complejo entramado que conforma el
medio ambiente social, y su influencia decisiva sobre la población de la tercera edad ha
sido puesta de manifiesto anteriormente en este mismo capítulo.

A) Objetivos generales
Esta conceptualización de la educación sanitaria marca la pauta para establecer los
objetivos generales que, en el momento actual, debe perseguir el proceso educativo de la

526
población. La Organización Mundial de la salud sintetiza en tres estos objetivos
generales:

1. La educación sanitaria debe obtener que la salud se inserte en los “valores”

onocidos por la comunidad.
2. La educación sanitaria debe ofrecer a la población conocimientos suficientes y
capacidad práctica para resolver los problemas de salud.
3. La educación sanitaria debe favorecer el desarrollo de los servicios sanitarios.

Si bien la salud es una de las principales preocupaciones en la tercera edad, es cierto

que este reconocimiento no lo es tanto en un sentido de su mantenimiento de la misma y
prevención de la enfermedad, como en el sentido de su recuperación; la prevención de la
enfermedad resulta fundamental en el anciano por cuanto repercute de forma decisiva en
su calidad de vida.
La pluripatología y el resto de implicaciones sanitario-sociales del envejecimiento,
que acompañan al anciano durante todas las horas del día y durante todos los días de su
vida, ponen de manifiesto la necesidad de que éste, conjuntamente con su núcleo
familiar, sepa enfrentarse y resolver los problemas cotidianos del envejecimiento per se,
como involución fisiológica, con una mayor independencia y seguridad.
Como ya ha sido comentado con anterioridad, la atención geriátrica debe ser
contemplada desde una óptica interdisciplinar, siendo muy positiva la consideración de
atención sanitario-social o socio-sanitaria desde el punto de vista de la educación
sanitaria.

B) Objetivos específicos
De los objetivos generales enunciados, se desprenden los siguientes objetivos
específicos:

1. Hacer de la salud un patrimonio de la colectividad.

2. Modificar las conductas negativas relacionadas con la promoción y restauración
de la salud.
3. Promover conductas nuevas positivas favorables a la promoción y restauración
de la salud.
4. Promover cambios ambientales favorables a los cambios conductuales
preconizados.
5. Capacitar a los individuos para que puedan participar en la toma de decisiones
sobre la salud de su comunidad.

Tanto los objetivos generales como específicos de la educación sanitaria lo son, no

cabe duda, para toda la población en general, siendo una parte de ésta el colectivo de la

527
tercera edad; la especificidad, por tanto, de la educación sanitaria geronto-geriátrica no se
establece en función de los objetivos de salud que se quiere alcanzar, sino de la forma en
conseguir idénticos logros, en definitiva, en función de la organización del proceso
educativo, según el método de planificación y ejecución de los distintos Programas de
Educación Sanitaria.
Obviamente, en el proceso de la educación sanitaria los objetivos pueden alcanzarse
por distintos caminos, según distintos modelos de educación sanitaria.

39.4.2. Modelo Integrodor de Educación Sanitario

No es objeto del presente capítulo establecer la larga taxonomía de modelos que

coexisten en la educación sanitaria en el momento actual. Baste mencionar que todos
ellos se clasifican en modelos tradicionales y modelos críticos, dependiendo de las
premisas en que se fundamentan. Los modelos tradicionales “responsabilizan” al
individuo de la conducta de salud que ha adoptado, resultando como principales
determinantes de la salud los factores individuales, tanto biológicos como de conducta.
En los modelos críticos, el individuo no es el único responsable, sino más bien el medio
ambiente social, siendo los determinantes de la salud, en este caso, tanto los factores
individuales, como socioculturales y económicos.
Lógicamente, a fundamentos diferentes les corresponden estrategias de intervención
diferentes, utilizando, el primer grupo de modelos, intervenciones dirigidas
exclusivamente al individuo y el segundo grupo además, intervenciones dirigidas al medio
ambiente social.
En el caso de la educación sanitaria al anciano, de poco o nada serviría intervenir
única y directamente sobre él si desde la salud Pública, como actividad gubernativa, no
se regularan determinadas medidas que fomenten su bienestar social. De igual manera el
proceso educativo de la educación sanitaria no puede nunca considerar al anciano de
forma aislada, sino que esta acción debe contemplar siempre el entorno familiar del
mismo como principal población de influencia, de tal forma que cualquier intervención
educativa debe incluir al anciano y la familia, fomentando la sensibilización de esta última
ante las necesidades de aquél, en cualquiera de los niveles de prevención en los que
puede estar inscrito un determinado Programa de Educación Sanitaria Geronto-
Geriátrica.
El Modelo Integrador de Educación Sanitaria nace en 1990 en la cátedra de
Educación Sanitaria de la Universidad Complutense de Madrid, y se inscribe en los
denominados modelos críticos.
Se trata de un modelo que intenta recoger las ideas y esfuerzos de los ya existentes,
aportando nuevas perspectivas y alternativas, en aras a conseguir una modificación de
hábitos en un sentido positivo de salud basado en el cambio de actitud de la población.
La educación sanitaria, desde el punto de vista del Modelo Integrador, no es algo
estático, sino absolutamente dinámico, estableciéndose como un proceso programado,

528
cuyo objetivo final es la consecución del grado más óptimo de calidad de vida para la
población tanto sana como enferma.
El Modelo Integrador defiende la educación sanitaria como una labor de equipo, no
sólo multidisciplinar, sino también ‘interdisciplinar en la que la máxima pero no exclusiva
responsabilidad, recae sobre todos los profesionales sanitarios, siempre que estén
debidamente capacitados, y no sólo sobre el profesional médico, como algún modelo
defiende.
En el caso de la atención geriátrica, y concretamente de la educación sanitaria
geronto-geriátrica, se ha puesto ya de manifiesto la indisolubilidad que tienen las
estructuras sanitarias y sociales para la consecución del objetivo último: la mejora de la
calidad de vida en los individuos de 65 y más años, en este caso concreto, tanto sanos
como enfermos.
La mejora de la calidad de vida del individuo como objetivo final del proceso
educativo, ha de pasar necesariamente por la modificación de hábitos de vida. En este
sentido, un importante factor motivador que se ha de tener siempre en cuenta,
especialmente en la población geriátrica, es el nivel tanto cultural como de creencias y
convicciones tan arraigadas, por otro lado, en este colectivo.
Por ello, el proceso educativo debe basarse en los métodos bidireccionales de
comunicación, huyendo de los unidireccionales que defienden la pedagogía tradicional,
para que a través de un proceso inicialmente informativo se pueda establecer un
verdadero proceso educativo, estimulando el razonamiento y la convicción interna del
individuo, para que pueda comprender, aceptar e interiorizar los cambios propugnados
desde los distintos Programas de Educación Sanitaria Geronto-Geriátrica. Esto es, que
para que se produzca el cambio en los hábitos de vida, es necesario generar previamente
una modificación en la actitud de la población frente a la salud.
Si bien el cambio de actitud supone una condición previa y necesaria, no es
suficiente para conseguir siempre y en todos los casos una modificación de hábitos. No
es positivo actuar sobre los factores internos del individuo (actitudes) olvidando los
factores externos que le influencian; en el proceso educativo se debe intervenir tanto
sobre los factores personales (costumbres, creencias, convicciones y actitudes) como
sobre los factores externos del medio ambiente social, que en la tercera edad pueden
identificarse fundamentalmente en el medio familiar y en las relaciones sociales con otros
individuos o grupos.
En definitiva, el Modelo Integrador (figura 39.1) si bien adopta la estructura básica
del llamado modelo preventivo o actitudinal, también conocido en la literatura más
especializada como modelo KAP (Knowledge-Attitudes-Practices), establece en su
desarrollo matices importantes que pueden resumirse en los siguientes:

– La información, por sí sola, no provoca modificaciones en las actitudes de la

población si no se establece un verdadero proceso educativo en base a la
incorporación de métodos bidireccionales de comunicación.
– La comunicación bidireccional ha de contemplar la motivación como

529
 fundamental para incidir eficazmente en el área de las actitudes.
– Las contingencias situacionales de la población, incluyendo factores personales
y del medio ambiente social, resultan decisivas para conducir eficazmente el
proceso de enseñanza-aprendizaje.

FIGURA 39.1 Modelo integrador (Modelo KAP modificado).

Uno de los aspectos más valiosos que tiene la comunicación humana, con sus
componentes verbal y no verbal, es la bidireccionalidad que permite entre el emisor y el
receptor, siendo esta posibilidad de doble flujo la que marca la máxima diferencia entre la
información y el proceso de comunicación que debe establecerse en un verdadero
proceso educativo.
El ejemplo más claro de lo que es y cómo se transmite la información, está
representado por la encomiable labor diaria que desarrollan los medios de comunicación
social, tanto prensa escrita como radio y televisión. Este último, como medio de
comunicación de masas por excelencia, dado su gran poder audiovisual es, también por
excelencia, el gran “informador”. El televidente, ante este medio, no tiene opción de, una
vez que ha recibido el mensaje correspondiente, responder al mismo y trasladar sus
opiniones, experiencias e incluso interrogantes que permitan a su vez al emisor, desde el
medio de comunicación, modificar ese mensaje adaptándolo a las contingencias concretas
de cada individuo o grupos de población, es decir, a sus características sociales,
culturales, económicas e incluso personales, que hacen de cada persona un ser único e
individual, en el complejo entramado del medio ambiente social. Es decir, que en el
proceso de comunicación, emisor y receptor alternan sus papeles continuamente, siendo
posible adaptar el código a las necesidades individuales, gracias a la retroalimentación
continua que existe, y de la cual adolece la transmisión de información, que por otra
parte ha de ser sin duda la primera fase de cualquier proceso de comunicación en la

530
intervención educativa. Uno de los a mas de la comunicación que recoge el fenómeno del
feedback o retroalimentación y su importancia en el proceso educativo, es aquel que
afirma que “lo importante no es lo que dice el emisor, sino lo que entiende el receptor”.
Este axioma invita a una reflexión importante que se debe considerar en cualquier
proceso de comunicación; hay que tener en cuenta la presencia de un “virus”
fundamental como es la percepción de cada individuo, es decir, lo que cada uno p de
interpretar ante una misma realidad, ante un mismo mensaje, condicionado de nuevo por
las denominadas contingencias situacionales. Mientras que esta percepción puede ser
modificada gracias a la bidireccionalidad de la comunicación en el proceso educativa, no
ocurre igual en el fenómeno de la información.
Se ha hecho referencia a la televisión como modelo de medio informador, pero,
desde luego, la prensa escrita o la radio no escapan tampoco de este hecho. Cuando
alguien lee un diario, e incluso un libro, no tiene oportunidad ce comentar, preguntar o
simplemente sugerir, de un modo directo, a sus autores, es decir, actúa como receptor
pasivo de un mensaje, de una información ante la que no tiene posibilidad alguna de
réplica. No quiere decir esto que la información, como fenómeno social como tal no sea
válida, sino muy al contrario, resulta valiosísima en la primera fase de cualquier proceso
educativo, toda vez que informando a la población se contribuye a “despertar
conciencias” y sensibilizar ante los temas relacionados con la enfermedad o la salud del
individuo anciano y de su familia. Dicho de otro modo, la información correcta permite
generar en la población actitudes positivas frente a su propia salud, y desde esta actitud,
y a través del proceso de enseñanza-aprendizaje basado en la comunicación
bidireccional, sí se produce la adquisición de conocimientos, destrezas y habilidades,
cuyo fruto es la aptitud, en otras palabras, la aplicación de esos conocimientos en general
en beneficio de un mayor grado de salud.
Sin embargo, no es esto lo que persigue realmente el proceso educativo de la
educación sanitaria, sino que como tal proceso educativo, su fin último es la
incorporación de hábitos saludables a su vida diaria; para ello es necesario introducir
estímulos continuos que refuercen el mantenimiento de las actitudes conseguidas.
Otro aspecto a destacar es la importancia que tienen los medios de comunicación
social en su papel de “intermediarios” en el propio proceso educativo. La labor de estos
medios es, no sólo útil, sino necesaria como integrantes “de primera línea” del equipo
interdisciplinar, teniendo la responsabilidad de actuar como agentes de educación
sanitaria con la comunidad.
Ciertamente es condición sine qua non el verdadero trabajo en equipo como
agentes de educación sanitaria, toda vez que los “profesionales de la salud” conocen el
contenido de los mensajes que necesita la población para adoptar una postura
independiente y autorresponsable frente a su salud, pero los profesionales de la
información, en este caso, conocen las técnicas apropiadas para transmitir esos mensajes
de la forma más atractiva, es decir, conocen el márketing, sus posibilidades y sobre todo,
cómo llegar a presentar la salud como una necesidad tanto para la población sana como
para la población enferma, elevando el concepto salud en la escala de valores de la

531
población general y geriátrica en particular.
Por otra parte, la población de la tercera edad supone, en base a los condicionantes
socio-sanitarios del propio envejecimiento, un colectivo con una actitud receptiva ante lo
que suponen, en términos genéricos, los conceptos de salud y calidad de vida, porque,
en muchos casos, están experimentando su defecto e incluso los han perdido.
De todas las etapas del ciclo vital, es en la tercera edad cuando más y mejor se sabe
del significado de ambos conceptos, cuando más y mejor se valoran y cuando más se
siente la necesidad de mantenerlos, e incluso de potenciarlos.
El conocimiento de las distintas técnicas de motivación adecuadas para provocar y
potenciar esta sensibilización de la población frente a la salud, supone una parte
importante en la necesaria formación de profesionales (sanitarios y no sanitarios) en
materia de educación sanitaria, máxime si se tiene en cuenta la escasa cultura del
envejecimiento que existe en la sociedad actual; el individuo joven o adulto, que además
se considera “sano”, percibe la vejez generalmente como algo ajeno, o en el mejor de los
casos, como un futuro, un remoto futuro.
Por último, y para completar las bases en las que asienta su filosofía el Modelo
Integrador de Educación Sanitaria, resulta fundamental destacar, como uno de sus
objetivos principales, la consecución del cumplimiento terapéutico en la población, no
reduciendo éste únicamente al cumplimiento farmacológico, sino entendido como el
cumplimiento de todas las prescripciones terapéuticas en su conjunto: regímenes
dietéticos específicos, actividad física o reposo, medidas higiénicas y, por supuesto, dosis
y vías de administración de los distintos fármacos, en los casos en que estén indicados.
Si bien el cumplimiento terapéutico es un objetivo dirigido, lógicamente, a la
población general, no cabe duda de que cobra una especial importancia en el colectivo de
la tercera edad, dado que, por un lado, la presencia concomitante de distintos procesos
patológicos hacen de la prescripción terapéutica un verdadero laberinto para el anciano,
siendo necesario un seguimiento estricto y riguroso en este sentido. Pero, por otro lado,
son muchos los síntomas que pueden ser aliviados de forma eficaz y sin ningún tipo de
efectos secundarios ni interacciones medicamentosas, sin recurrir a los fármacos; una
adecuada hidratación combinada con una dieta rica en fibra sustituye de forma fisiológica
a los laxantes comercializados por la industria farmacéutica; la actividad física correcta y
equilibrada puede, en no pocas ocasiones, evitar la tan frecuente, por otro lado,
utilización de analgésicos en este colectivo; también el control y equilibrio en la dieta
contribuyen a disminuir la necesidad de antiácidos o el propio aporte de vitaminas extra,
tan extendido igualmente en la tercera edad.
El incumplimiento terapéutico está siendo causa en la población anciana de una alta
autoprescripción medicamentosa, con el riesgo de interacciones e incompatibilidades que
esto conlleva.
Ciertamente la automedicación en el anciano se ha convertido en una práctica
habitual, siendo también habituales los problemas derivados de ella. Recientemente ha
sido realizado un estudio en diversas residencias geriátricas ubicadas en Granada y sus
alrededores que, sobre una muestra de 416 ancianos de ambos sexos, ha puesto de

532
manifiesto que la automedicación era practicada por el 46% de los ancianos, oscilando el
número de medicamentos entre 1 y 3 por persona; el porcentaje de reacciones adversas
producidas entre los ancianos que se autoprescribían fue del 15%, y los fármacos más
frecuentemente autoprescritos eran los AINE, antiácidos, laxantes, xantinas,
anticolinérgicos y vitaminas.
Una de las conclusiones del estudio aporta, a modo de solución, la puesta en marcha
de un “plan geriátrico de atención global” que asegure la presencia de profesionales que,
en cada caso, pudieran ofertar soluciones alternativas al consumo de fármacos, ya que en
la mayoría de los casos éste no está justificado, pudiéndose resolver numerosas dolencias
con medidas de tipo no farmacológico.
Desde el punto de vista del Modelo Integrador, sería positivo incorporar a esta
medida la puesta en marcha de un Programa de Educación Sanitaria que modificara la
actitud de “culto al medicamento” y eduque al anciano y su entorno familiar, mediante un
proceso correcto de enseñanza-aprendizaje, entrenándole de forma práctica para que
sepa cómo poner en marcha este tipo de prescripciones no farmacológicas: cómo se
realiza un masaje abdominal, qué alimentos son ricos en fibra y cómo hay que ingerirlos
para aprovecharlos al máximo, etc.
En este sentido, el Modelo Integrador mantiene una máxima que, a buen seguro, no
necesita de consideraciones añadidas y que rescata la experiencia como fuente importante
de aprendizaje: “Se aprende aquello que se hace”.

39.4.3. Desarrollo de un Progromo de Educación Sanitario Geronto-

Geriátrica

Establecer el desarrollo de lo que podría ser un Programa de Educación Sanitaria

Geronto-Geriátrica es una tarea tan irreal como poco valiosa por teórica, no siendo pues
el objetivo de esta última parte del presente capítulo. Al contrario, este apartado pretende
reflejar algunos aspectos que no pueden dejar de considerarse al planificar un Programa
de Educación Sanitaria dirigido a la población anciana y su entorno familiar, como
población de influencia.
La educación sanitaria es, por definición, un proceso perfectamente programado y
planificado, en el que ninguna parte de su desarrollo es susceptible de improvisación, sin
que esto quiera significar que no es necesario e importante mantener la flexibilidad que
debe caracterizar a cualquier intervención educativa, dado que su objeto es, nada menos,
que la naturaleza humana.
El proceso de planificación, en buena lógica, debe comenzar siempre por el
conocimiento más profundo posible de la población concreta para la que se pretende
planificar la acción educativa. En la primera parte del capítulo se han intentado poner de
manifiesto cuáles son las características más importantes de la tercera edad como
colectivo, pero no cabe duda de que los condicionantes expuestos son generales y que
van a existir factores diferenciadores, como el nivel cultural y económ propio lugar

533
geográfico de residencia, que establecerán condiciones distintas para los ancianos del
medio urbano o rural, o para los ancianos que en una misma ciudad residan en una zona
socialmente deprimida o en una zona residencial.
Esto quiere decir que es preciso delimitar las características de la población diana
específica a la que va dirigido el programa educativo: el estilo de vida y condicionantes de
los ancianos hipertensos de la región extremeña, por ejemplo, tienen connotaciones
distintas que los mismos individuos, ancianos e hipertensos de Mad
Conocida la población diana, es posible establecer los objetivos del Programa de
Educación Sanitaria Geronto-Geriátrica, ya que éstos se diseñan en función de aquélla, es
decir, han de ser lógicos, pertinentes y adaptados a las posibilidades reales y
características de la población concreta a la que van dirigidos. En otras palabras, un
Programa de Educación Sanitaria Geriátrica diseñado para una población específica es
como un “traje a medida”, y sólo servirá cabalmente para esa población concreta.
El diseño de los objetivos educativos ha de ser modesto, tanto cualitativa como
cuantitativamente, en base al mayor tiempo que necesita el anciano tanto para asimilar
conocimientos nuevos como para adquirir las destrezas necesarias. Por esta razón, los
objetivos han de plantearse en forma de pequeños logros de consecución progresiva,
evitando sentimientos de frustración innecesarios. Clásicamente la evaluación de la
actividad educativa se analiza como la última fase de todo el proceso de planificación. Sin
embargo, aunque la evaluación final se establece realmente tras la implementación de
todo el proceso educativo, el diseño de los instrumentos de evaluación que se van a
utilizar debe realizarse de forma paralela al propio diseño de objetivos.
Evaluar un Programa de Educación Sanitaria supone, en principio, valorar en qué
medida se ha logrado la consecución de los objetivos propuestos; así decidido cada
objetivo es posible diseñar inmediatamente cómo pretende evaluarse el mismo. Además,
conocer desde el principio cómo pretende evaluarse la acción educativa permite que la
evaluación continua deje de ser una utopía, siendo posible establecer una evaluación
dinámica desde el principio, a través de la cual pueden detectarse precozmente y
corregirse, por tanto, errores de planificación que de no conocerse abocarían al fracaso la
intervención educativa.
Establecidos los objetivos educativos, con sus instrumentos de educación
específicos, es necesario seleccionar los contenidos necesarios para su consecución, así
como las actividades más oportunas para vehicular el aprendizaje, teniendo en cuenta de
nuevo las características de la población anciana; es decir, planteando con sentido común
la metodología que mejor se adapta a esta etapa del ciclo vital. Establecer una lección
magistral, por ejemplo, para transmitir lo que es una dieta equilibrada, no conseguirá otra
cosa que provocar en el anciano confusión, mayor sentimiento de inferioridad y
desmotivación, e incluso abandono del programa educativo. Adaptar el lenguaje y la
metodología al nivel cultural e intelectual es fundamental para asegurar el éxito de un
Programa de Educación Sanitaria Geronto-Geriátrica.
En este sentido, resulta positivo combinar las acciones individuales con las grupales,
de tal forma que al esfuerzo directo se sume el intercambio de experiencias que propicia

534
el contacto con otras personas que viven una misma situación o problema.
Otro aspecto importante de la metodología educativa, sobre todo en el caso de la
tercera edad, es la integración sistemática del núcleo familiar en el proceso educativo,
siendo fundamental contemplar la inclusión directa del cónyuge o algún miembro de la
unidad familiar en el propio Programa de Educación Sanitaria, ya que facilita no sólo el
aprendizaje, sino incluso la mayor integración del anciano en su medio ambiente familiar.
La planificación de un Programa de Educación Sanitaria se hace extensiva
igualmente a los recursos tanto humanos como materiales, e incluso financieros, cuando
sean necesarios, que se prevé habrá que utilizar en la ímplementación del mismo.
En resumen, el proceso de planificación de un Programa de Educación Sanitaria
supone la fase previa a la ejecución del mismo, así como una inversión de tiempo y
esfuerzo, cuyo beneficio será la mejora en la calidad de vida de la población y, la
satisfacción personal de los profesionales de la salud.
No cabe duda de que los esfuerzos dedicados a mejorar la atención socio-sanitaria al
colectivo la tercera edad supone, no sólo un derecho, sino una inversión que además de
merecida, redundará en beneficio de toda la población, dado que toda la humanidad, sin
excepción, lucha diariamente por el deseo de llegara viejo y además disfrutar de ello.
En definitiva, la educación sanitaria ha de perseguir como objetivo fundamental la
mejora de la calidad de vida, o dicho en otras palabras, “dar vida a los años” y no sólo
“años a la vida”.

535
 40
Aspectos éticos de la atención geriátrica

Objetivos

• Señalar los condicionamientos éticos en geriatría.

• Identificar los dilemas éticos en la atención geriátrica.
• Señalar las pautas de actuación para resolver conflictos éticos en geriatría.

40.1. Introducción

A lo largo de las páginas precedentes se han estudiado algunos rasgos característicos

de la población anciana. Entre ellos, el progresivo aumento de los ancianos en los países
desarrollados, la mayor esperanza de vida de este colectivo y la presencia de
enfermedades crónicas e incapacitantes que precisan mayor atención y más amplios
cuidados sanitarios y que consumen recursos económicos del presupuesto sanitario en
progresión creciente.
Se ha estimado que una persona consume la mayor parte de un hipotético
presupuesto en los últimos años de su vida y, dentro de este período, el mayor porcentaje
corresponde a los últimos tres meses.
A estos hechos se añade la pérdida de la estima social y familiar que sufre el viejo en
las sociedades occidentales, considerando su cuidado como un objetivo no prioritario.
Todo ello ha contribuido poderosamente a generar un cambio de actitudes hacia los
ancianos y, por ello, se han planteado dilemas entre la limitación de los recursos
sanitarios (limitados) y las necesidades asistenciales de los ancianos (sin límite
determinado).
Algunos autores proponen la reducción drástica de la atención sanitaria a la
población anciana, ya que consideran -hablando en términos coste/beneficio– que los
resultados que pueden obtenerse van a ser escasos y no justifican un coste elevado. Por
eso sugieren que se limite el acceso de los ancianos a los servicios sanitarios
denominados de “alta tecnología” (por ejemplo, programas de hemodíálisis, ingreso en
UCI, etc.). Esta postura se ha denominado ageismo. Este término quiere expresar la
discriminación que sufren las personas por su edad cronológica, y que supone
dificultades o impedimentos para recibir determinadas atenciones sanitarias.

536
 Frente a esta actitud restrictiva, otros autores señalan la creciente importancia de la
ética de la fragilidad, es decir, la exigencia ética de atender a las personas menos
favorecidas biológica o socialmente, entre los que se encuentran, obviamente, los
ancianos.
A continuación se analizarán brevemente las cuestiones éticas más relevantes en la
atención a los ancianos.

40.2. La edad corno factor en las decisiones médicas

Como se ha señalado anteriormente, algunos autores sostienen que la edad

cronológica puede o debe ser utilizada como criterio para decidir la proporcionalidad, es
decir, la adecuación entre la provisión de medios y la obtención de un resultado
favorable. Esto no significa que se decidirá siempre en favor o siempre contra la
categoría anciano. Significa sólo que se deberá considerar directamente el factor edad.
Otros autores niegan, sin embargo, que este factor tenga una relevancia per se y
niegan que la edad pueda constituir una razón válida para distribuir los recursos en la
política sanitaria.
Se han mencionado como argumentos a favor del uso de la edad como criterio de
distribución de los recursos sanitarios los siguientes y contrapuestos;

– El anciano se ha beneficiado en el curso de su vida de importantes recursos de

la sociedad y, por eso, ahora tendría menos derecho a grandes atenciones (es
la tesis de R. Veatch).
– El anciano tiene más necesidades y es razonable que, para satisfacerlas, la
sociedad distribuya recursos en favor de la genérica categoría anciano, no
sólo con fines terapéuticos, sino también preventivos.

Como argumentos en contra de la consideración de la edad como factor decisivo se

indican:

– Iguales necesidades deben ser satisfechas individualmente e instantáneamente

de igual modo, a cualquier edad.
– Que se produzca el máximo beneficio para el mayor número de individuos,
independientemente de la edad del beneficiario.

Ambos argumentos se basan en el principio de justicia. Existen diversas formas de

interpretar este principio. Entre ellas, se señalan el liberalismo, que reclama que se dé a
cada uno según su contribución económica; el utilitarismo, que busca el máximo
beneficio para el máximo número de individuos; el igualitarismo, que quiere una
distribución de los recursos igual para todos y, finalmente, teorías que buscan maximizar
el bienestar de los menos favorecidos. Las dos primeras teorías (liberalismo y

537
utilitarismo) no implican necesariamente una redistribución de los recursos a favor de una
minoría menos aventajada. Las otras dos teorías pueden implicar una distribución
equitativa de recursos.
En cualquier caso, la edad cronológica no es per se un factor determinante para
establecer criterios discriminativos. Otros factores, como la edad biológica, es decir, la
mejor o peor situación de las funciones vitales, la calidad de vida actual y previsible, los
deseos del anciano y la disponibilidad de recursos, deben igualmente tenerse en cuenta en
la toma de decisiones.
Por otra parte, hay que considerar que cada paciente, en tanto que persona, tiene un
intrínseco valor, cualesquiera que sean su condición social, raza, sexo, creencias y edad
y, además, el profesional sanitario debe estar vinculado al paciente por la implícita
promesa o acuerdo de actuar siempre en el mayor interés de éste.

40 3. Autonomía del anciano

Se tiende a considerar en nuestra sociedad que el anciano tiene habitualmente

limitada o alterada su capacidad intelectual por efecto de la edad o de las enfermedades
y, por tanto, carece de capacidad de decisión acerca de actuaciones relativas a su salud,
sus bienes o sus intereses. Como toda generalización, ésta es injusta. No todos los
ancianos tienen limitaciones intelectuales y no todas las enfermedades o el mismo
envejecimiento anulan o disminuyen la capacidad de decisión. Cabe señalar que mientras
no se demuestren con una valoración clínica adecuada, el deterioro intelectual o las
alteraciones mentales e, incluso, no se obtenga una incapacitación judicial, el anciano
puede decidir siempre lo que crea más adecuado para sus intereses. Es, por tanto,
plenamente autónomo.
En relación con esta autonomía, el anciano debe ser informado de su enfermedad,
de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que precisa y también del pronóstico de
la enfermedad y de las alternativas al tratamiento. Se entiende que todo el proceso de
información debe realizarse ponderando los riesgos y los beneficios que pueden
obtenerse de él y actuando siempre en el mayor beneficio del anciano.
Una decisión particularmente difícil es el internamiento del anciano en una
residencia. No siempre se puede convencer al anciano de la necesidad del ingreso y
tampoco siempre está indicado el mismo. No es una resolución que deba hacerse sin la
participación del anciano y, en caso de inevitable ingreso, hay que valorar las preferencias
del anciano, ofreciéndole la oportunidad de escoger la residencia que más le agrade,
siempre que hubiera posibilidad de elección entre varias. Por desgracia, es ésta una
posibilidad remota, dada la escasez de instituciones de este tipo que reúnan condiciones
adecuadas, tanto de estructura y dotación como de accesibilidad económica.
Cuando el anciano no está capacitado para tomar decisiones sobre su salud, los
profesionales sanitarios deben velar para que las decisiones que puedan tomar los
familiares del anciano vayan siempre orientadas al mayor beneficio de éste.

538
40.4. Malos tratos institucionales y familiares

A lo largo de la pasada década han aparecido informaciones que señalaban la

existencia de malos tratos a los ancianos. Larrión y De Paul afirman que la existencia de
este tipo de situaciones de violencia en la familia y en las instituciones asistenciales
provoca un fuerte desconcierto en la población y en los profesionales sanitarios. Se
reconoce que los ancianos constituyen una población susceptible de sufrir violencia,
incluso en una institución aparentemente segura como es la familia.
Se consideran malos tratos, según Milner, “aquellas situaciones no accidentales en
las cuales un anciano sufre daño físico, deprivación de sus necesidades básicas o daño
psíquico, como resultado de un acto o una omisión por parte de quien debe cuidarle”.
Entre los daños físicos hay que señalar las agresiones no accidentales, que originan
lesiones, e incluso pueden causar la muerte. En los psíquicos, las agresiones verbales,
amenazas, intimidación, ridiculizaciones, etc.
Junto a estas formas de daño se pueden causar otras, como el abandono (incluye la
omisión de medidas higiénicas, nutrición y vestido adecuados y la conducta que permite
situaciones de riesgo en los ancianos) o el abuso sexual
No se conoce con precisión la extensión de los malos tratos en ancianos, tanto en la
familia como en las instituciones. Se calcula entre un 2,5-4% en la primera y cifras aún
mayores en la segunda.
Uno de los principios éticos que rigen la actuación de los profesionales sanitarios es
el de no maleficencia. Este principio exige evitar toda acción u omisión que pueda causar
un mal a terceros. Cualquier forma de malos tratos a los ancianos vulnera el principio de
no maleficencia y es, por tanto, inmoral.
Los profesionales sanitarios no deben, pues, causar malos tratos y además deben
proteger los intereses y la integridad física y psíquica del anciano, tanto en el hogar como
en las instituciones sanitarias. También deben informar y denunciar toda sospecha de
casos de maltrato y abuso.

40.5. Reanimación cardíopulmonar

Los criterios éticos para la reanimación cardíopulmonar en ancianos son similares a

los que se establecen para pacientes de otras edades. Deben considerarse siempre los
beneficios e inconvenientes derivados de la reanimación cardíopulmonar y los deseos de
los pacientes. Aunque para la mentalidad y cultura de nuestro país el hecho de proponer
la realización o no de reanimación cardiopulmonar a un paciente causa reparo e incluso
abierto rechazo entre los profesionales sanitarios, se debe intentar un acercamiento al
paciente y/o a sus familiares para conocer, aunque sea de forma indirecta, sus intereses y
deseos. Ello facilitará la toma de decisiones en los momentos críticos de una parada, en
los cuales hay que actuar rápidamente y en situación de incertidumbre.
Los criterios de la Comisión Presidencial de Estados Unidos para el estudio de

539
problemas éticos en medicina e investigación biomédica y conductual, referidos en este
caso a la reanimación cardiopulmonar (RCP), se exponen en el cuadro 40.1.

CUADRO 40.1
Reanimación cardiopulmonar en pacientes capaces. Actuación de los sanitarios en
relación con las preferencias del paciente

Fuente: Comisión Presidencial de Estados Unidos para el estudio de problemas éticos en medicina e investigación
biomédica y conductual. “Decisión para suspensión de medidas de soporte vital”. Government Printing Office.
Washington. 1983: 244.

40.6. Suspensión de medidas de soporte vital

Cuando un anciano se encuentra en una situación de enfermedad irreversible y

mortal en un plazo inminente, o cuando no existen esperanzas de recuperación, si
depende para sus funciones vitales (circulación, respiración, etc.) de medidas físicas o
farmacológicas, pueden omitirse éstas, ya que su única función en estos casos es
prolongar la agonía del anciano y elevar injustificadamente los gastos sanitarios.
Prolongar la agonía vulnera el principio de no maleficencia. Elevar los gastos, el de
justicia. Ambos principios, no maleficencia y justicia, son superiores jerárquicamente a
los principios de beneficencia y autonomía, esgrimidos tanto por algunos profesionales
sanitarios (beneficencia) como por familiares (autonomía) para mantener contra toda
esperanza y contra todo criterio los tratamientos más desproporcionados y las medidas
más agresivas.
Se afirma, con razón, que cuando un tratamiento no está indicado (porque no va a
curar o paliar la enfermedad o porque puede causar más daño que beneficio) está
contraindicado.

a) Decisiones de suspender medidas de soporte vital en pacientes capaces: Los

deseos y decisiones de los ancianos sobre las medidas de soporte vital, deben

540
 respetarse en aquellos que son capaces para comprender y discernir acerca de
los riesgos y beneficios del tratamiento, de sus alternativas, de las posibilidades
de éxito y del pronóstico.
Los profesionales de enfermería deben colaborar con los demás
profesionales sanitarios en las deliberaciones y participar activamente en la
toma de decisiones.
b) Decisiones de suspender medidas de soporte vital en pacientes incapaces: El
equipo sanitario debe valorar la capacidad de decisión del anciano. Si no es
capaz para decidir, se debe contar con la opinión previa del anciano y sus
valores y creencias, con las opiniones de sus familiares más allegados y
también con la existencia o no del testamento vital o disposiciones similares
(aún sin fuerza vinculante, jurídicamente, en nuestro país).

40.7. Eutanasia

La eutanasia, entendiendo como tal la acción u omisión deliberada que tiene por
finalidad acabar con la vida de un paciente a petición de éste, es ilegal en la mayoría de
los países. En Holanda está permitida en algunas circunstancias y siguiendo determinadas
pautas.
Quienes se oponen a la práctica de la eutanasia subrayan el riesgo de abuso en la
aplicación de la misma, incluso a personas que no la hubieran solicitado, bien a petición
de familiares o por decisión médica basada en criterios no objetivos.
Los argumentos de los partidarios de la eutanasia remarcan el derecho de una
persona a poner fin a su vida, en el caso de sufrimiento insoportable. Con frecuencia
estos sufrimientos pueden aliviarse en las unidades de cuidados paliativos, donde el
control del dolor y de otros síntomas graves (disnea, náuseas, vómitos, etc.), el apoyo
psicológico y la atención y cuidados de los profesionales sanitarios y los familiares
disminuyen las peticiones de eutanasia por parte de estos pacientes.
La Sociedad Geriátrica Americana se opone a la eutanasia y opina que, mientras las
inyecciones letales pueden ser apropiadas para los escasos pacientes que sufren dolores
intratables, existe un gran riesgo de abuso para los miembros más frágiles (enfermos
crónicos, incapacitados, dementes,…) de la sociedad. También muestra preocupación
porque la eutanasia legal reduciría la motivación de la sociedad para desarrollar
programas que mejoren la asistencia a los moribundos. Igualmente, considera que la
eutanasia podría ser vista como un modo de contener los costes sanitarios.
Desde la perspectiva ética, los partidarios de la eutanasia afirman que el principio de
autonomía es superior a cualquier otra consideración en los casos de sufrimiento
intolerable. Los contrarios a la práctica de la misma consideran que el bien individualel
derecho a la eutanasia– está siempre subordinado al bien colectivo, representado por el
derecho del individuo a la vida y el deber del Estado de proteger la vida humana. Una
despenalización de la eutanasia podría vulnerar principios fundamentales.

541
40.8. Mantenimiento de los cuidados

Con frecuencia los ancianos llegan a situaciones de enfermedad e incapacidad en los

cuales los tratamientos médicos son poco eficaces o abiertamente ineficaces. En esas
situaciones se puede plantear el mantenimiento o el cese de determinadas medidas.
Parece evidente que los tratamientos ineficaces pueden retirarse siempre, especialmente
en casos de enfermedades crónicas. Por el contrario, los tratamientos sintomáticos, en
cualquier situación, y los tratamientos etiológicos de eficacia probada en las
enfermedades agudas que aparecen en enfermos crónicos por otros procesos, no pueden
retirarse, aunque se pueden dar diversas situaciones.
Los cuidados técnicos, es decir, aquellos que precisen medidas, material o
instrumental costoso y, además, son poco eficaces, también podrían omitirse en
determinadas situaciones. Sin embargo, los cuidados básicos, que incluyen, entre otros,
higiene, nutrición oral o por sonda, hidratación, mantenimiento permeable de vías aéreas
(mediante aspiración de secreciones, etc.) o la asistencia espiritual son siempre
imprescriptibles.
En el cuadro 40.2 se resumen esquemáticamente los criterios de mantenimiento,
representados por el signu +, o los de suspensiór (–).

CUADRO 40.2
Mantenimiento de tratamientos y cuidados en los ancianos

542
543
 Bibliografía

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550
 COLECCIÓN

ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA

SERIE: FISIOTERAPIA

Fundamentos de fisioterapia
S. Alcántara M. A. Hernández, E, Ortega
y M.V. Sanmartín

Patología del aparato locomotor

Coordinadores: Tomás Jolín y Antonio Silvestre

Fisioterapia general: Cinesiterapia

Coordinadores: Celedonia Igual Camocho,
Emilio Muñoz Díaz y Cristina Aramburu de Vega

Fisioterapia del aparato locomotor

Coordinadores: Enrique Mora Amérigo
y Ramón de Rosa Pérez

Electroterapia, Termoterapia e Hidroterapia

Coordinadores: Cristina Aramburu de Vega,
Emilio Muñoz Díaz y Celedonia Igual Camacho

Fisioterapia en las lesiones

del sistema nervioso periférico
Coordinadores: José Fco. Meliá Oliva
y Manuel A, Valls Barberá

SERIE: ENFERMERÍA

Administración sanitaria y sistemas de salud

Carlos Álvarez Nebreda

Salud mental: Psicopatología

Coordinador: Julio Bobes García

551
 Salud mental: Enfermería psiquiátrica
Coordinador: Julio Bobes García

Atención integral de enfermería en el niño

y el adolescente
Coordinadora: Marta Díaz Gómez

Cuidados de enfermería pediátrica

Coodinadora: Marta Díaz Gómez

Informática aplicada a la enfermería

Coordinador: Antonio Beneit Montesinos

Ciencias psicosociales aplicadas I

Coordinador: José Miguel Latorre Postigo

Ciencias psicosociales aplicadas II

Coordinador: José Miguel Latorre Postigo

Enfermería geriátrica
Coordinador: Andrés Pérez Melero

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

cardiovasculares
Coordinadora: Esperanza Rayón Valpuesta

Administración de los servicios de enfermería

Coordinador: Enrique Pacheco del Cerro

Búsqueda de empleo y orientación profesional en enfermería

Eleuterio Gandía Hernández

Fundamentos teóricos y cuidados básicos

de enfermería
Coordinadora: M. a del Carmen Prado Laguna

Historia de la enfermería en España

Coordinadora: Francisca Hernández Martín

Enfermería clínica avanzada

552
Pamela Stinson Kidd y Kathleen Dormán Wagner

553
Índice
Portada 2
Créditos 4
Índice 9
Agradecimientos 19
INTRODUCCIÓN 20
PARTE I. PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA 22
1. ANTROPOLOGÍA DE LA VEJEZ 23
1.1. Introducción 23
1.2. El viejo en las distintas culturas 23
1.3. Aspectos antropológicos de la ancianidad en las sociedades industriales 24
2. ASPECTOS DEMOGRÁFICOS Y SOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO 29
2.1. Introducción 29
2.2. Conceptos demográficos 30
2.3. Aspectos sociales 35
3. EL PROCESO BIOLÓGICO DEL ENVEJECIMIENTO 38
3.1. Introducción 38
3.2. Teorías del envejecimiento 39
3.3. Teorías genéticas 40
3.4. Teorías estocásticas 43
3.5. Teoría integradora 47
4. CARACTERÍSTICAS DEL ENVEJECIMIENTO EN EL ORGANISMO 49
4.1. Introducción 49
4.2. El envejecimiento de células del tejido conjuntivo 50
4.3. Sistema cardiovascular 51
4.4. Aparato respiratorio 52
4.5. Sistema musculoesquelético 53
4.6. Sistema nervioso 53
4.7. Aparato digestivo 55
4.8. Sistema endrocrino 56
4.9. Otras manifestaciones del envejecimiento 56
5. ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO 59
5.1. Introducción 59

554
 5.2. Concepto de inteligencia 60
5.3. Métodos de investigación 61
5.4. Procesos mnésicos 64
5.5. Clasificación de los diferentes tipos de memoria 65
5.6. Aprendizaje 67
5.7. Sociología de la ancianidad 68
6. LA MARCHA DEL ANCIANO 71
6.1. Introducción 71
6.2. La marcha humana 71
6.3. Características de la marcha del anciano 73
6.4. Causas de trastornos de la marcha en los ancianos 75
6.5. Valoración del equilibrio y de la marcha del anciano 76
PARTE II. CUIDADOS GENERALES DEL ANCIANO 80
7. LA FUNCIÓN DE LA ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DE LOS
81
ANCIANOS
7.1. Introducción 81
7.2. El equipo asistencial en geriatría 82
7.3. Ámbitos de actuación de la enfermería 84
8. LA HISTORIA CLÍNICA EN ENFERMERÍA GERIÁTRICA 86
8.1. Introducción 86
8.2. Datos recogidos en la historia clínica 86
8.3. Modelo de historia clínica de enfermería en geriatría 87
9. VALORACIÓN GERIÁTRICA 96
9.1. Introducción 96
9.2. Concepto de valoración geriátrica 96
9.3. Objeto de la valoración geriátrica: el anciano frágil 97
9.4. Objetivos de la valoración geriátrica 98
9.5. Componentes de la valoración geriátrica 100
9.6. Evaluación de la función física 102
9.7. Valoración mental 109
9.8. Evaluación de la función social 114
9.9. Modelo de evaluación geriátrica 115
9.10. Eficacia de la valoración geriátrica 116
10. MEDIDAS PREVENTIVAS Y CUIDADOS BÁSICOS EN EL ANCIANO 118
10.1. Introducción 118

555
 10.2. Medidas preventivas 118
10.3. Cuidados básicos 122
11. NUTRICIÓN 125
11.1. Nutrición y envejecimiento 125
11.2. Factores que influyen en las necesidades nutricionales de las personas
126
ancianas
11.3. Necesidades nutricionales en los ancianos 128
11.4. Malnutrición en el anciano 130
11.5. Recomendaciones y raciones dietéticas en el anciano 134
12. ACTIVIDAD FÍSICA 140
12.1. Introducción 140
12.2. Finalidad del ejercicio físico en el paciente geriátrico 140
12.3. Beneficios del ejercicio físico 141
12.4. Evaluación y prescripción del ejercicio físico en el anciano 143
12.5. Elaboración de un programa de actividad física 145
12.6. Programas de ejercicios básicos 147
13. UTILIACIÓN DE FÁRMACOS EN EL ANCIANO 157
13.1. Introducción 157
13.2. Factores responsables de la modificación de la respuesta
157
farmacológica en los ancianos
13.3. Principios generales de prescripción en pacientes geriátricos 163
13.4. Utilización de grupos farmacológicos específicos 165
14. PRINCIPIOS DE FISIOTERAPIA EN GERIATRÍA 175
14.1. Introducción a la gerontofisioterapia 175
14.2. Características de la gerontofisioterapia 176
14.3. Principios de gerontofisioterapia 177
14.4. Indicaciones de la gerontofisioterapia 177
15. TERAPIA OCUPACIONAL EN GERIATRÍA 186
15.1. Introducción 186
15.2. Concepto de terapia ocupacional 186
15.3. Objetivo y enfoque de la terapia ocupacional 187
15.4. Actividades de la vida diaria y ayudas técnicas 191
15.5. Valoración psicológica y funcional en terapia ocupacional 192
15.6. La terapia ocupacional y la familia 193
15.7. Procesos patológicos susceptible; de tratamiento en terapia
194
ocupacional

556
PARTE III. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PROBLEMAS 196
COMUNES DE LOS ANCIANOS
16. TRASTORNOS DEL SUEÑO 197
16.1. Introducción 197
16.2. Epidemiología de los trastornos del sueño en ancianos 198
16.3. Trastornos del sueño 200
16.4. Diagnóstico 201
16.5. Tratamiento 202
17. ALTERACIONES SENSORIALES EN EL ANCIANO 207
17.1. Introducción 207
17.2. Visión 207
17.3. Oído 216
17.4. Olfato 218
17.5. Gusto 218
17.6. Tacto 219
18. SALUD BUCAL EN EL ANCIANO 220
18.1. Efectos del envejecimiento en el estado de salud de las estructuras
220
bucales
18.2. Xerostomía 224
19. PROBLEMAS CUTÁNEOS EN EL ANCIANO 227
19.1. Envejecimiento cutáneo 227
19.2. Problemas cutáneos más frecuentes 229
19.3. Úlceras por presión 233
20. EL PIE DEL ANCIANO 242
20.1. Introducción 242
20.2. Alteraciones estructurales en la tercera edad 242
20.3. Problemas dermatológicos del pie del anciano 245
20.4. Trastornos de las uñas en d anciano 249
20.5. Vasculopatías periféricas en el anciano 250
20.6. Neuropatía diabética en el anciano 251
20.7. Criterios de valoración del profesional de enfermería en el pie
252
geniátrico
PARTE IV CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LOS SÍNDROMES
258
GERIÁTRICOS Y OTROS PROBLEMAS DE SALUD
21. VÉRTIGO Y SÍNCOPE 259

557
 21.1. Vértigo 259
21.2. Síncope 264
22. ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y DE LA
268
TERMORREGULACIÓN
22.1. Introducción 268
22.2. Alteraciones hidroelectrolíticas 268
22.3. Alteraciones de la termorregulación 271
23. INCONTINENCIAS 280
23.1. Introducción 280
23.2. Incontinencia urinaria 280
23.3. Incontinencia fecal 289
24. ESTREÑIMIENTO DIARREA 293
24.1. Introducción 293
24.2. Estreñimiento 293
24.3. Diarrea 298
25. INMOVILIDAD 304
25.1. Concepto de inmovilidad 304
25.2. Causas de inmovilidad en el paciente geriátrico 304
25.3. Consecuencias de la inmovilidad en el anciano 307
25.4. Valoración del anciano inmovilizado 308
26. CAÍDAS, TRAUMATISMOS Y FRACTURAS EN EL ANCIANO 313
26.1. Introducción 313
26.2. Tipos de traumatismos 314
26.3. Fracturas 314
26.4. Fracturas más frecuentes en el anciano 317
26.5. Reducción del coste en el paciente traumatizado 325
27. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS 326
27.1. Introducción 326
27.2. Enfermedad vascular cerebral 327
27.3. Enfermedad de Parkinson 339
28. DEMENCIAS 352
28.1. Concepto de demencia 352
28.2. Tipos de demencia 355
28.3. Epidemiología 356
28.4. Enfermedad de Alzheimer 357
28.5. Demencia vascular 371

558
 28.6. H. Problemas asociados en las demencias 375
28.7. I. Estrategias asistenciales 376
28.8. J. Recursos asistenciales para la demencia 376
29. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 384
29.1. Introducción 384
29.2. Trastornos ansiosos 385
29.3. Trastornos del humor 388
29.4. Trastornos delirantes 393
29.5. Trastornos mentales orgánicos 394
29.6. Alcoholismo y abuso de otras sustancias 396
29.7. Patología psiquiátrica derivada de la farmacoterapia 397
30. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 402
30.1. Introducción 402
30.2. Fisiopatología 403
30.3. Síndromes más frecuentes en el anciano 404
30.4. Procedimientos diagnósticos 408
30.5. Procedimientos terapéuticos 408
31. TRASTORNOS RESPIRATORIOS 415
31.1. Introducción 415
31.2. Neumonía 416
31.3. Limitación crónica al flujo aéreo 419
31.4. Tromboembolismo pulmonar 422
32. TRASTORNOS DIGESTIVOS 425
32.1. Introducción 425
32.2. Alteraciones en la cavidad oral 426
32.3. Disfagia 427
32.4. Dolor retroesternal o epigástrico 429
32.5. Anorexia, náuseas y vómitos 430
32.6. Dolor abdominal 431
32.7. Hematemesis, melenas y rectorragia 433
32.8. Incontinencia fecal 435
33. TRASTORNOS RENALES Y UROLÓGICOS 436
33.1. Introducción 436
33.2. Cambios morfológicos y funcionales del aparato renal 436
33.3. Diálisis 437

559
 33.4. Aféresis 441
34. TRASTORNOS ENDOCRINOLÓGICOS Y METABÓLICOS 446
34.1. Introducción 446
34.2. Hipotiroidismo 446
34.3. Diabetes mellitus 449
34.4. Dislipidemias 458
35. TRASTORNOS OSTEOARTICULARES 462
35.1. Introducción 462
35.2. Problemas articulares 462
35.3. Trastornos óseos 469
36. CUIDADOS PERIOPERATORIOS 479
36.1. Introducción 479
36.2. Riesgos perioperatorios 480
36.3. Intervenciones más frecuentes 484
36.4. Complicaciones postoperatorias 488
37. CUIDADOS PALIATIVOS 495
37.1. Introducción 495
37.2. Historia de los cuidados paliativos 495
37.3. Enfermedad terminal 497
37.4. Objetivos y bases terapéuticas de los cuidados paliativos 498
37.5. La familia del paciente en situación terminal 499
PARTE V. ASPECTOS SOCIOSANITARIOS DE LA ATENCIÓN
511
GERIÁTRICA
38. RECURSOS ASISTENCIALES 512
38.1. Introducción 512
38.2. Características de la enfermedad en el anciano 512
38.3. Recursos asistenciales 513
38.4. Importancia de los cuidados continuados 514
38.5. Otros niveles asistenciales geriátricos 515
38.6. El papel de la enfermería en esta organización asistencial 516
39. EDUCACIÓN SANITARIA 517
39.1. Introducción 517
39.2. Condicionantes sociosanitarios del envejecimiento 518
39.3. La educación sanitaria en la atención geriátrica 521
39.4. La educación sanitaria geronto-geriátrica 526

560
 40. ASPECTOS ÉTICOS DE LA ATENCIÓN GERIÁTRICA 536
40.1. Introducción 536
40.2. La edad como factor en las decisiones médicas 537
40.3. Autonomía del anciano 538
40.4. Malos tratos institucionales y familiares 539
40.5. Reanimación cardiopulmonar 539
40.6. Suspensión de medidas de soporte vital 540
40.7. Eutanasia 541
40.8. Mantenimiento de los cuidados 542
BIBLIOGRAFÍA 544

561