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01A7 07I91T Request

El documento es una solicitud de salvoconducto para circulación durante la emergencia sanitaria por Covid-19, presentada por Wilson Alejandro Pozo Chavismán. La solicitud incluye detalles sobre la atención médica programada para el 15 de junio de 2020, así como la confirmación de que el solicitante no presenta síntomas de COVID-19. Se especifican los vehículos a utilizar y el recorrido en la provincia de Imbabura.

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El documento es una solicitud de salvoconducto para circulación durante la emergencia sanitaria por Covid-19, presentada por Wilson Alejandro Pozo Chavismán. La solicitud incluye detalles sobre la atención médica programada para el 15 de junio de 2020, así como la confirmación de que el solicitante no presenta síntomas de COVID-19. Se especifican los vehículos a utilizar y el recorrido en la provincia de Imbabura.

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Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19

Version 2

Solicitud No. 01A7-07I91T 2020-06-14

Datos del solicitante


TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 0401495411

NOMBRES Y APELLIDOS POZO CHAVISNAN WILSON ALEJANDRO

CORREO ELECTRÓNICO [email protected]

TELÉFONO 0959174219

Información de Solicitud del Trámite


Trámite: Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia
sanitaria por Covid-19 Version 2
La vigencia del salvoconducto es para el fecha declarado en el campo 'Fecha hora de la atención médica'

Declaración de responsabilidad

Declaro que la información que registro es verdadera y que he verificado que la persona a emitir el salvoconducto no
presenta síntomas de COVID-19
Sí

Motivo de solicitud de emisión de salvoconducto

Confirmo que requiero la emisión de este salvoconducto por razones de salud Sí

Confirmo que dispongo de un documento que evidencia la necesidad de movilización para la atención médica Sí

Fecha hora de la atención médica Lun, 06/15/2020 - 07:30

Institución o nombre de médico tratante Solca Ibarra, Dr. Mario Acosta

Número(s) de placa(s) de (los) vehículo(s) que se usará(n) para la movilización PYA 020

Detalle de las actividades a realizar Cita médica con Dr. intensivista Mario Acosta en hospital SOLCA Ibarra y cita médica con
neurocirugía en IESS Ibarra

Recorrido

Detalle de recorrido
Provincia: Imbabura
Cantón: Ibarra

Tipo de identificación Cédula (9696)

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Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19
Version 2

Solicitud No. 01A7-07I91T 2020-06-14

Documento de identificación 0401495411

Teléfono 0959174219

Correo electrónico [email protected]

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos POZO CHAVISNAN WILSON ALEJANDRO

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