UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

FARMACOLOGIA y TERAPEUTICA II

GUIA DE ESTUDIO

Prof. Titular: Dra. Claudia JOTKO

2020
PLANTEL DOCENTE y AUTORES DE ESTA GUIA
Prof. Titular: Dra. Claudia JOTKO
Prof. Adjuntas: Od. Alicia IANTOSCA
Od. Viviana SERRANO
Jefes de T.P: Od. Roberto GAGLIARDI
Od. Mariano CATTANEO
Ayudantes (en orden alfabético):
Od. Sabrina DEGAETANO
Od. Graciela GIMENEZ
Od. Victoria NAJERA
Esp. María Rita PERTINO
Esp. Carolina RIVAS
Mg. Esteban SOLARI
Od. Marianela SPINA
Adscripto: Od. Diego VILLALBA
 MODULO 1

FARMACOS ODONTOLOGICOS EN PACIENTES ESPECIALES

EMBARAZO, LACTANCIA, HEPATICOS, RENALES
MEDICACIÓN EN NIÑOS Y ANCIANOS. PROFILAXIS ENDOCARDITIS
INFECCIOSA

Tanto a odontólogos como a médicos, se les presenta un problema cuando

deben prescribir fármacos en pacientes que padecen alguna alteración
sistémica. Teniendo en cuenta la Farmacocinética de los medicamentos, los
efectos adversos o la interacción entre drogas, la causa de esta problemática
es de fácil deducción. La reducción en la biotransformación de un
medicamento en caso de alteración hepática, disminución en tiempo o cantidad
en la eliminación de un fármaco en una insuficiencia renal, traspaso de una
droga de sangre materna a fetal por la Barrera Placentaria, provoca
interrogantes, y hasta temores, por parte del profesional en el momento de
prescribir un fármaco.
Por ello nos dedicaremos a analizar que sucede y cómo actuar en caso de una
paciente embarazada, un individuo con alteraciones hepáticas o renales y los
medicamentos de uso habitual en Odontología.

EMBARAZO

Son conocidos los posibles efectos adversos que los medicamentos pueden
producir en un recién nacido, al ser administrados durante el embarazo. Estas
reacciones son: teratogénesis, mutagénesis y carcinogénesis. Tal vez por ello,
el embarazo en sí, ha llegado a ser visto más como una enfermedad que como
una condición normal y saludable.
Hoy en día se trata de NO administrar NINGÚN fármaco en
NINGÚN trimestre del embarazo.
Pero, en muchas ocasiones esto no es posible. Por lo tanto, es conveniente
estar atentos al atender a una paciente en estado de gestación.
TENER EN CUENTA QUE:
  El período más peligroso es el primer trimestre, ya que durante este
período, los órganos se están desarrollando. Por ende, es el momento
en que el feto, está más susceptible de sufrir malformaciones a causa de
los medicamentos.

 Durante el segundo trimestre, un fármaco teratogénico, aún puede

causar transtornos de crecimiento y funcionales, especialmente en el
cerebro y columna vertebral.

 Si administramos medicamentos en el último trimestre, se pueden

provocar problemas durante el nacimiento o inmediatamente después.

 Antes de atender a la mujer embarazada, exigir el CONSENTIMIENTO

ESCRITO DEL MEDICO de la paciente, que nos permita realizar los
tratamiento bucodentales necesarios.
En caso de ser inevitable la prescripción de medicamentos se debe tener en
cuenta la clasificación de la FDA (Foods and Drugs Administration, la
Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos). Esta entidad
categorizó a los fármacos según el peligro de los mismos a producir
teratogénesis, mutagénesis y carcinogénesis de la siguiente manera:
 Categoría A: Los estudios controlados realizados en mujeres
embarazadas no han demostrado un aumento en el riesgo de
anormalidades fetales en ningún trimestre del embarazo. Pueden
prescribirse en cualquier trimestre, ya que la posibilidad de daño fetal
parece remota.
 Categoría B: Los estudios realizados en animales no han
demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados, ni bien
controlados, en mujeres embarazadas; o bien los estudios en
animales han mostrado un efecto adverso, pero los estudios
realizados en mujeres embarazadas no han podido demostrar riesgo
sobre el feto en ningún trimestre del embarazo. En este grupo se
incluyen los fármacos sobre los que no existe evidencia de riesgo
fetal.
El uso de estos medicamentos se acepta, generalmente, durante el
embarazo.
  Categoría C: Los estudios realizados en animales han demostrado
efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien
controlados, en mujeres embarazadas, o bien no se han realizado
estudios en animales, ni existen estudios adecuados y bien
controlados en mujeres embarazadas.
Estos medicamentos deben ser administrados solamente si el
posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto.
En esta categoría se incluyen un gran número de medicamentos,
especialmente los de reciente comercialización, de los que se carece de
información.
 Categoría D: Los estudios controlados y observacionales realizados
en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto.
El beneficio de su uso en mujeres embarazadas puede aceptarse a
pesar del riesgo, si la vida del paciente está en riesgo o en
enfermedades graves para las cuales los medicamentos más
seguros no pueden usarse o son inefectivos.
 Categoría X: Los estudios controlados y observacionales realizados
en animales o en mujeres embarazadas han demostrado una clara
evidencia de anormalidades o riesgo para el feto.
El riesgo de la utilización del medicamento en la mujer embarazada
sobrepasa claramente cualquier posible beneficio.
El medicamento está contraindicado en la mujer que está o que puede quedar
embarazada.
¿Dónde están ubicados los medicamentos de uso odontológico?
A continuación, la respuesta:
Antimicrobianos:
ANTIBIOTICOS CATEGORÍA FDA
PENICILINAS E INHIBIDORES B
CEFALOSPORINAS B
GENTAMICINA C
TEICOPLANINA D
ERITROMICINA B
AZITROMICINA B
 CLINDAMICINA B
ESPIRAMICINA C
METRONIDAZOL D (contraindicada en 1er
trimestre)/C (resto de los
trimestres)
QUINOLONAS C
TETRACICLINAS D

Recordar que el Estolato de Eritromicina, está contraindicado en embarazo por

causar Hepatitis colestásica.
Anestésicos Locales
Lidocaína: B
Mepivacaina: C
Carticaina y Bupivacaina: contraindicadas
Es conveniente usar anestesia sin vasoconstricción. Pero si el caso lo requiere,
la Adrenalina ha sido categorizada C y la Noradrenalina esta contraindicada

Es conveniente seguir los criterios generales de utilización de los

fármacos en el embarazo que se enumeran a continuación:
• Prescribir sólo si es necesario.
• Evitar drogas recién comercializadas.
• Utilizar la dosis eficaz más baja.
• Valoración muy ajustada del beneficio-riesgo:
– Grado de necesidad del tratamiento.
– Literatura sobre el paso a feto del fármaco
– Literatura sobre el riesgo del fármaco/fármacos similares.
– Decisión compartida con la paciente

LACTANCIA
Se sabe que la leche materna posee propiedades nutricionales e
inmunológicas superiores a las leches de fórmula para los niños.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha enfatizado que el
amamantamiento es el mejor modo de alimentar a los niños durante los
primeros 6 meses de vida.
Cualquier medicamento administrado a la madre puede atravesar el
endotelio de los capilares y ser secretado con la leche. Los fármacos
administrados por vía parenteral aparecen tempranamente en la leche materna,
mientras que los indicados por vía oral, la excreción hacia la leche dependerá
de la cinética de absorción y distribución de la droga.
La concentración alta o la persistencia del medicamento en el plasma
aumentan su paso hacia la leche.
Todos los fármacos deberían aparecer en la leche materna luego de su
administración por lo cual es prudente minimizar la exposición, aunque muy
pocos son peligrosos para el lactante. Una forma es administrar el agente luego
de la última mamada.
De todos modos, el neonato y el lactante son particularmente susceptibles a los
efectos de los fármacos debido a su bajo peso, riñones e hígados inmaduros y
su capacidad de eliminar medicamentos es inferior a la de su madre, por lo que
se puede producir acumulación.
La Asociación Médica del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” de la
Ciudad de Buenos Aires, han sugerido una clasificación de riesgo en el uso de
fármacos durante la lactancia:
1: Autorizado durante la lactancia (sin riesgos).
2: Autorizado durante la lactancia con control clínico del lactante (precaución).
3: prohibido durante la lactancia (contraindicado).
4: No hay información sobre pasaje mamario (su uso queda supeditado al
criterio clínico del pediatra).
Clasificaremos a los medicamentos de uso odontológico siguiendo esta
categorización:
ANTIBIOTICOS CLASIFICACION
PENICILINAS E INHIBIDORES1 1
CEFALOSPORINAS1 1
GENTAMICINA 1
TEICOPLANINA 3
 ERITROMICINA1 1
AZITROMICINA 1
CLINDAMICINA1 2
ESPIRAMICINA 1
METRONIDAZOL 3
QUINOLONAS 3
TETRACICLINAS1 3
1- Tres posibles problemas en el lactante: 1) Alteración de la flora
intestinal, 2) Efectos directos, 3) Interferencia con la interpretación de los
cultivos si hay fiebre

ANESTESICOS LOCALES CLASIFICACIÓN

LIDOCAINA 2
CARTICAINA 3
MEPIVACAINA 2
BUPIVACAINA 2
VASOCONSTRICTORES
ADRENALINA 1
NORADRENALINA 1

NIÑOS
Hemos tratado sobre la medicación administrada a la madre durante el
embarazo o la lactancia como posible causa de efectos indeseables. El niño
tiene también enfermedades que requieren tratamiento farmacológico. De
ninguna manera debemos considerar al niño como un adulto pequeño ya que
en esta fase del desarrollo la farmacocinética y farmacodinamia tienen
características peculiares y cambiantes que requieren pautas terapéuticas
especiales.
Cuando el tratamiento farmacológico es necesario, es fundamental elegir un
fármaco que haya demostrado ser eficaz y seguro en los niños. El problema es
que existen pocos datos sobre la utilización de los medicamentos en niños
incluso de fármacos de uso frecuente como salicilatos o paracetamol. Debe
prestarse especial atención a la posibilidad de interferencias en el crecimiento
(corticoides), la dentición (tetraciclinas) y el desarrollo psicomotor.
La vía oral es de elección. Los niños mayores de 4 años
son capaces de tragar tabletas pequeñas (capacidad hasta 100 mg) pero en
caso de formas farmacéuticas de mayor tamaño la presentación elegida será la
suspensión. Además de ser de fácil administración, son sencillas para el ajuste
de dosis Si el medicamento viene en cápsulas y la droga no interactúa con los
alimentos, éstas pueden abrirse y mezclar el contenido con los alimentos.
La vía rectal debe evitarse, excepto para administrar paracetamol cuando la vía
oral no es posible.
Cuando sea necesaria utilizar la vía parenteral (penicilinas de liberación
retardada), debe tenerse en cuenta que la administración
en la zona glútea es con frecuencia subcutánea en lugar
de intramuscular, por lo que se prefiere la administración
en el cuádriceps.
Un problema que se debe tener en cuenta son las intoxicaciones. El niño está
particularmente expuesto a las intoxicaciones medicamentosas. La causa más
frecuente de intoxicaciones
(más del 30 %) la constituyen los medicamentos, seguidos de productos del
hogar (º 25 %), alimentos, tabaco y licores (º 12 %) y productos químicos (º5
%). Las intoxicaciones medicamentosas más graves, que pueden ser mortales,
son producidas por antidepresivos, antihistamínicos, aspirina, benzodiazepinas,
cardiotóxicos y simpaticomiméticos. Las intoxicaciones por medicamentos son
3,5 veces más frecuentes en los niños menores de 15 años (especialmente en
los de 2-3 años) que en los mayores de 15 años. Estas intoxicaciones pueden
deberse a:
a) Ingesta accidental de fármacos en los niños pequeños que comienzan a
explorar su entorno y tienen acceso a medicamentos utilizados por sus
familiares.
b) Intoxicaciones en el curso de un tratamiento derivadas de errores o dificultad
en la dosificación.
c) Intentos suicidas, más frecuentes en la adolescencia
Para reducir el riesgo de estas intoxicaciones deben adoptarse algunas
precauciones:
a) Evitar los medicamentos que han demostrado ser
peligrosos en el niño
b) Evitar los medicamentos innecesarios.
c) Elegir medicamentos que hayan demostrado ser eficaces y seguros en el
niño.
d) Diseñar un tratamiento adecuado en cuanto a dosis y forma de
administración teniendo en cuenta que el niño no es un adulto de poco peso
e) Diseñar un tratamiento lo más simple posible, dar instrucciones claras y
controlar el cumplimiento terapéutico y la retirada de la medicación.
f) Utilizar envases que resulten difíciles de abrir por el niño.
g) Alertar a los padres sobre el peligro de intoxicación e indicarles que guarden
los medicamentos fuera del alcance de los niños y cerrado con llave.
h) Sugerir que no se guarden los medicamentos que sobran, ya que, además
de favorecer la automedicación, pueden caducar y ser ineficaces o incluso
perjudiciales.
j) Evitar la automedicación.
k) Evitar los juegos infantiles con «medicinas».

Al momento de ajustar la dosis de un fármaco para el niño, se aplican para ello

fórmulas que adecuan la cantidad de medicamento que el niño debe tomar.
Recordemos una de las más exactas:

PESO X 4 + 7
= +/- 1
PESO + 90

Si el resultado es menor a 1= se multiplica ese resultado por la Dosis del

adulto.
Si el resultado es 1 o más de 1= se administra la Dosis del adulto
ANCIANOS
Gracias a los avances terapéuticos, la esperanza de vida de la población ha
aumentado considerablemente y cada vez es
más elevado el porcentaje de personas mayores. El anciano tiene más
enfermedades crónicas y toma más fármacos que los más jóvenes. De hecho,
los mayores de 65 años consumen el 30 % de los medicamentos. Este mayor
consumo de fármacos se debe primordialmente a la prescripción para las
patologías que padece la población a partir de la tercera edad. Uno de los
problemas que aparece en la farmacoterapéutica de este grupo de pacientes
es la ineficacia o tolerancia, debida principalmente al incumplimiento en la dosis
y tiempos por la dificultad que puede tener el anciano para comprender y
recordar las instrucciones.
Otra de las complicaciones que pueden aparecer en el momento de indicar una
droga, son las interacciones entre el o los medicamentos que toma el paciente
para sus problemas médicos y los que debemos indicar nosotros. En ocasiones
estas interacciones reducen la acción de alguno de los fármacos. Por otra
parte, las reacciones adversas a medicamentos son más frecuentes en el
anciano, en forma directamente proporcional a su edad, (en particular los
mayores de 80 años), la gravedad de su enfermedad crónica y el número de
fármacos que tome.
No debemos olvidar que en el anciano se producen cambios fisiológicos que
afectan la absorción, la distribución y, en particular, la metabolización y
eliminación de numerosos fármacos.
Por ello, la prescripción en el anciano debe reducir el número de
fármacos, evitar los que sean peligrosos y las interacciones, ajustar las dosis
(indicando el 75% de loa dosis del adulto) y vigilar los efectos secundarios que
se producen con mayor frecuencia en el anciano. Deben elegirse los fármacos
mejor tolerados y cómodos de tomar y evitar los que tienen un riesgo elevado.
Se recomienda además, diseñar una pauta sencilla con el menor número de
medicamentos, de tomas y de número de pastillas y dar las instrucciones por
escrito para evitar errores en la toma de la medicación.
En algunos casos es conveniente que alguien supervise la toma de la
medicación.
El anciano puede tener dificultad para tragar tabletas grandes, siendo
necesario utilizar en ocasiones soluciones o suspensiones e, incluso,
supositorios.
Es importante controlar la posible aparición de efectos secundarios, retirar o
cambiar los fármacos que no sean eficaces y evitar que los medicamentos se
tomen más tiempo del necesario.

PACIENTES CON ALTERACIÓN HEPÁTICA.

Para explicar la relación entre las drogas y el hígado debemos referirnos al
concepto de Hepatotoxicidad. Se lo define como la lesión del hígado asociada
con disminución en la función causada por la exposición de este órgano con
medicamentos u otros agentes no infecciosos. La diferencia entre lesión y
función es importante, porque es cuando la función se daña que principalmente
aparecen los síntomas clínicos de la enfermedad.
El número de pacientes enfermos puede ser mucho mayor de los reportados
debido a la falta de consulta con el médico, dificultad en la detección o
diagnóstico de la enfermedad o exámenes clínicos incompletos.
En la mayoría de los casos, no hay ningún tratamiento eficaz. Solo detener la
administración de la droga y proporcionar cuidados en general.

LESIONES HEPATICAS Y SUS PATRONES FARMACOLÓGICOS

HEPATOCELULARES MIXTAS COLESTÁSICA
Transaminasas Transaminasas y Fosfatasa Alcalina
Fosfatasa alcalina y Bilirrubina total
elevadas elevadas elevadas
PARACETAMOL CLINDAMICINA ERITROMICINA
KETOCONAZOL
AINES ANTICONCEPTIVOS
TETRACICLINAS SULFAMIDAS
RIFAMPICINA
TROVAFLOXACINA
Se debe tener en cuenta:
1) Si el fármaco se metaboliza y/o elimina por hígado o no.
2) Si las drogas son hepatotóxicas y pueden ser causantes de
insuficiencia hepática.
Por lo tanto las precauciones que tomaremos en estos casos son:
 Evitar al máximo los fármacos hepatotóxicos, es decir, susceptibles de
causar daño al hígado.
 Escoger fármacos que se eliminen por otra vía que no sea el hígado; por
ejemplo, el riñón.
 Vigilar estrechamente la posible aparición de efectos adversos.
 Disminuir la dosis del fármaco a prescribir a la mitad.
Aunque esto no es para todos los casos. Veamos cómo debemos
comportarnos con cada antimicrobiano, si debemos administrarlo en un
paciente con Insuficiencia Hepática:
 Penicilinas: no modificar
 Cefalosporinas: no modificar. Sólo reducir la dosis a la mitad si
existe Insuficiencia Renal asociada a la patología hepática.
 Eritromicina: reducir dosis a la mitad. Estolato de eritromicina está
contraindicado

 Azitromicina: Reducir dosis a la mitad

 Espiramicina: Reducir la dosis a la mitad en Insuficiencia Hepatica
leve o moderada. CONTRAINDICADO EN INSUFICIENCIA
HEPATICA GRAVE

 Clindamicina: Reducir dosis a la mitad

 Gentamicina: no modificar
 Teicoplanina: no modificar
 Linezolid: no modificar
 Ciprofloxacina: Reducir dosis a la mitad
 Levofloxacina: no modificar
 Tetraciclinas: CONTRAINDICADO
 Metronidazol: CONTRAINDICADO
No hay inconvenientes en anestesiar con Lidocaina, Articaina o Mepivacaina,
aunque con la precaución de utilizar una jeringa que permita la aspiración para
asegurarnos que el anestésico no sea inyectado intravascularmente. En
cambio, Bupivacaina no se puede utilizar.
Por supuesto, y como a TODO paciente con alguna patología sistémica, se
debe realizar interconsulta con el médico del paciente y éste último debe
presentar al odontólogo que lo trata el AUTORIZACIÓN ESCRITA de su
médico, permitiendo el tratamiento bucodental.
En el siguiente cuadro observamos otros elementos que nos pueden ayudar a
sospechar de alguna alteración hepatica en nuestros pacientes:
GUIA PARA EL RECONOCIMIENTO Y PREVENCION DE
HEPATOTOXICIDAD EN EL CONSULTORIO
NO IGNORE ESTOS Cuando un fármaco se comienza a tomar cualquier
SINTOMAS sintoma como nauseas, vomitos, anorexia, fatiga,
dolor o malestar en la zona abdominal derecha. Mas
aun si aparece prurito o ictericia, ya que son signos
de hepatotoxicidad

EN LA HISTOIRA Detallar los medicamentos que le han sido indicados

CLINICA al paciente, componentes, dosis, tiempo de
tratamiento etc. Tambien puntualizar los fármacos
que toma el paciente, ya sea prescriptos por el
medico o no.

DETENER EL Suspender la medicación si aparecen los sintomas

TRATAMIENTO descriptos antes o si se detecta un aumento en los
niveles de bilirrubina o en el Tiempo de Protrombina.
Derivar al paciente al medico especialista.
PRESTAR La aparición de ictericia sugiere la presencia de
ATENCION serias lesiones hepaticas, potencialmente letales.
Derivar de inmediato al especialista.
PACIENTES CON ALTERACIONES RENALES
De las numerosas patologías del riñón, las más problemáticas son la
Insuficiencia renal aguda y crónica. En ellas la capacidad del riñón para cumplir
la función de eliminación de sustancias, entre ellas fármacos, están en el límite
de lo compatible con la vida. Es interesante aclarar, que esto significa que, en
estas patologías, el funcionamiento renal es menor al 20%.
Al igual que en el enfermo hepático se debe tener en cuenta la metabolización
y eliminación renal del fármaco y la nefrotoxicidad del mismo. Pero para ajustar
adecuadamente la dosificación del medicamento a prescribir, el caso es un
poco más complejo que en el caso de las alteraciones en el hígado, ya que se
debe ajustar la dosis de acuerdo con la gravedad de cada caso y de la forma
em que se desarrolla la biotransformación y eliminación de cada droga.
Esto puede hacerse en base al Clearence de creatinina o Depuración
plasmática (Clcr): Indica la cantidad de plasma que el riñón limpia de
creatinina por minuto. El valor normal es de 90 a 140 ml/min.
En base a este estudio se realiza la modificación necesaria para el paciente. El
cambio, en general, no es la dosis, sino el ritmo posológico. En ciertos casos,
es necesario ajustar ambos elementos ( dosis y tiempo entre dosis) . Aunque
para aplicar las fórmulas que permiten regular el intervalo interdosis
adecuadamente se necesita, además del clearence, la porción de fármaco que
se elimina sin cambios por vía renal y la fracción de funcionamiento renal
normal que le resta al paciente. Para el odontólogo estos datos son difíciles de
obtener. Pero podemos guiarnos con ciertos lineamientos generales. ¿Cuáles?.
Estos:
 Tener en cuenta metabolización y excresión del fármaco: A un
fármaco que se metaboliza completamente en el hígado y/o se elimina
mayoritariamente por una vía extrarrenal, no es necesario realizar el ajuste.
Por ej.: en un paciente con insuficiencia renal, pero sin patología hepatica,
al que le recetamos metronidazol, no es necesario realizar ningún ajuste,
debido a la biotransformación que sufre en higado.
 Tener presente a los fármacos de eliminación renal y/o nefrotoxicidad:
 Algunos de ellos son:
 AINES
 Antibióticos aminoglucósidos

 Obtener o calcular el clearence del paciente: Si el paciente no tiene en

su análisis el valor de depuración plasmática (que se obtiene en un análisis de
orina de 24 hs) , entonces lo calculamos con la Fórmula de Cockcroft y
Gault:
Clcr= (140-edad en años) x Peso Seco o ideal (Kg)
72 x Creatinina sérica (mg/dl)

En las mujeres este resultado se multiplica por 0,85, ya que el Clcr es 15%
menor
Peso seco o peso ideal?
Si el paciente está en tratamiento con un nefrólogo, se toma el peso seco, que
es el peso que obtiene el paciente después de orinar antes de la consulta con
el especialista. Si está bajo tratamiento de diálisis, entonces se toma el peso
del paciente después de dicha terapéutica (los pacientes pierden entre 2 a 4 Kg
después de la diálisis). Si no esta bajo terapéutica renal, se toma el peso ideal:
se calcula que en los hombres son los centímetros que sobran del metro (ej: un
masculino que mide 1,75 m, su peso ideal es de 75 Kg). En las mujeres, se
estima que el el resultado de los centímetros que sobran del metro menos 10%
(ej: 1,60, el peso ideal es 60-6=54 Kg)

SI EL CLEARENCE DE CREATININA ES MENOR DE 50

ML/MIN.ENTONCES SE AJUSTA EL RITMO POSOLOGICO A PARTIR DE

ESTE VALOR.

En la tabla que sigue se detalla los cambios que se realizan a los antibióticos
de uso odontológico
 Ritmo NORMAL ClCr <10
Posologico ClCr < 50 ml/min
ml/min
Antibiotico

AMOXICILINA C/ 8 HORAS C/ 8 HORAS C/ 12 HORAS

AMPICILINA C/6 HORAS C/ 6 HORAS C/ 8 HORAS
CEFADROXILO C/12 HORAS C/ 24 HORAS ½ Dosis C/ 24
CEFALEXINA C/ 6 HORAS C/ 8 HORAS C/ 12 HORAS
CEFTRIAXONA C/24 HORAS C/ 24 HORAS ½ DOSIS/DIA
ERITROMICINA C/ 8 HORAS C/ 12 HORAS C/ 24 HORAS
AZITROMICINA C/24 HORAS SIN ------------- CAMBIOS----
ESPIRAMICINA C/12 HORAS C/ 12 HORAS C/ 24 HORAS
CLINDAMICINA C/ 8 HORAS C/ 8 HORAS C/ 12 HORAS
METRONIDAZOL C/ 8 HORAS -------------SIN CAMBIOS-----
TEICOPLAMINA C/24 HORAS ½ DOSIS /DIA ¼ DOSIS/DIA
CIPROFLOXACINA C/12 HORAS C/ 12 HORAS C/ 24 HORAS
LEVOFLOXACINA C/24 HORAS ½ DOSIS/DIA ½ Dosis C/48
hs
GENTAMICINA C/ 8 HORAS ------CONTRA INDICADO----
TETRACICLINA C/ 24 HORAS -------CONTRA INDICADO----

El único de los anestésicos locales que no puede ser administrado en los

pacientes renales es la Bupivacaina. Los demás pueden ser aplicados sin
problemas.

PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Esta demostrado que durante la mayoría de las maniobras odontológicas, se

provoca una bacteremia, es decir una propagación de bacterias en sangre, que
dura aproximadamente de 20 a 30 minutos. Esto no produce ninguna
consecuencia si el paciente es inmunocompetente.
Pero en los pacientes que sufren una disminución en el funcionamiento de su
Sistema Inmunitario y poseen una cierta estructura cardíaca, están en peligro
de contraer infecciones post-operatorias a causa de esta invasión. La más
peligrosa de todas es la Endocarditis Infecciosa, que es una alteración
proliferativa del endocardio atacando alguna de las válvulas cardíacas,
especialmente la V. Mitral, seguida de la V. Tricúspide. Los agentes etiológicos
de esta alteración cardiaca incluyen a hongos, clamidyas, rickettsias y
bacterias, denominándose en este caso, Endocarditis Bacteriana. Esta última
es de importancia odontológica ya que, en la mayoría de los casos, el agente
causal de la misma son los Streptococos (70% de los casos) especialmente del
grupo Viridans (S. Sanguis, S. Mitis, S Faecalis, S Mutans, etc.) y Stafilococos
(30%), bacterias que estan presentes en la cavidad bucal.

Es por ello que, en ciertos casos, se debe realizar interconsulta con el medico
del paciente para evaluar en conjunto la necesidad de tratamiento preventivo
de endocarditis o no, principalmente en los casos de alteraciones cardíacas no
mencionadas como enfermedades de riesgo de endocarditis
¿CUÁNDO?
Se recomienda en pacientes sometidos a procedimientos dentales sobre la
región gingival o periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral
Es decir:

 Extracciones dentarias.

 Tratamiento periodontal incluyendo cirugía.

 Colocación de implantes.

 Reimplantes de dientes avulsionados.

 Endodoncia: instrumentación o cirugía más allá del ápice dentario.

 Aplicación subgingival de antibióticos.

 Inyección intraligamentosa.

 Colocación inicial de bandas, pero no brackets.

 Limpieza de dientes o implantes cuando se prevea sangrado.
• La profilaxis antibiótica no se recomienda en: inyecciones de anestesia local
en tejido no infectado, eliminación de suturas, rayos X dentales, colocación o
ajuste de aparatos o correctores periodónticos u ortodónticos móviles.
Tampoco tras la extracción de dientes
deciduos o traumatismo labial o de mucosa
¿A QUIENES?.
Los grupos de mayor riesgo son:
 CARDIACOS YA MENCIONADOS.
 DIABÉTICOS.
 TRANSPLANTADOS.
 ENFERMOS DE FIEBRE REUMATOIDEA O ARTRITIS
REUMATOIDEA.
 ENFERMOS DE CÁNCER CON TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA
O RADIOACTIVO.
¿CÓMO?
Se debe administrar un antibiótico a dosis mayor a la usual para que en el
momento del tratamiento odontológico, haya en sangre una concentración
mayor a la C.I.M. (Concentración Inhibitoria Mínima).

Hasta 1997, se indicaba una dosis post-operatoria en todos los casos, pero en
ese año la A.H.A (Asociación Cardiológica Americana), actualizo las
recomendaciones para la profilaxis de Endocarditis que fueron aprobados por
la A.D.A (Asociación Dental Americana) y publicadas en ese mismo año en las
revistas de ambas instituciones.

En dicha actualización se destaca la indicación de una única dosis

preoperatoria

El esquema de prevención vigente es el siguiente:

:
 ANTIBIOTICO DOSIS DOSIS REGIMEN REGIMEN
ADUL. NIÑO PREOP POSTP.
PROFILAXIS AMOXICILINA 2g 50 mg / Oral 1 hora NINGUNO
GRAL. Kg antes
AMPICILINA 2g 50 mg / IM o EV 30 NINGUNO
Kg min. antes
ALERGICOS CLINDAMICINA 600 20 mg / Oral 1 hora NINGUNO
mg kg antes NINGUNO
600 20 mg / IM o EV 30
mg Kg min. antes
AZITROMICINA 500 15 mg / Oral 2 hora NINGUNO
O mg Kg antes
CLARITROMICINA

También se puede indicar Cefalexina o Cefadroxilo indicando la misma dosis

que la Amoxicilina o Cefazolina 1g siguiendo igual régimen que la Ampicilina.
Tener en cuenta el peligro de alergia cruzada en pacientes alérgicos a la
Penicilina.

PACIENTES CON FIEBRE REUMÁTICA

Estos pacientes llegan a la consulta odontológica bajo tratamiento con

Penicilina. En ellos, el riesgo de endocarditis infecciosa esta dado por el
Haemophilus Influenzae Entonces la Prevención de Endocarditis bacteriana
se realiza con Azitromicina administrándose 500 mg 1 dia antes, 500 mg 1
hora antes del acto operatorio y 500 mg 1 día después.

¿Y EN LOS PACIENTES HIV + O CON SIDA?

A los pacientes portadores sanos con H.I.V. o los enfermos de SIDA, se realiza
la profilaxis prescribiendo, tanto la Amoxicilina como la Ampicilina, asociadas a
un Inhibidor de BetaLactamasa, preferentemente Ácido Clavulánico. Si son
alérgicos a estos betalactámicos se selecciona una de las opciones posibles
con la dosis correspondiente.
ENJUAGUE PREVIO
Es importante recordar que a todos los pacientes, necesiten o no prevención de
endocarditis infecciosa y antes de cualquier acto operatorio odontológico, el
paciente debe realizarse un buche con algún antiséptico. Algunos autores
afirman que este enjuague previo, disminuye o evita la bacteremia. Pero
numerosos estudios demuestran que la bacteremia no es detenida por los
antisépticos. La función que cumplen estos antimicrobianos no selectivos, es la
de reducir los microorganismos presentes en la cavidad bucal, para suministrar
al odontólogo un campo operatorio con menor cantidad de gérmenes
presentes.
 MODULO 2
ANTIMICOTICOS. ANTIVIRALES

ANTIMICOTICOS

Como consecuencia de la alteración de los mecanismos de defensa del

huésped, los hongos saprófitos pueden ingresar con facilidad al interior de los
tejidos vivos. Por ejemplo, el Cándida albicans es un residente normal de la
cavidad bucal, pudiendo causar infecciones cuando disminuyen las defensas
del huésped.
Estas enfermedades se tratan con fármacos antimicóticos o antifúngicos:
sustancias que tienen efecto fungistático (inhiben desarrollo) o fungicida
(matan).
En cuanto al mecanismo de acción, los antifúngicos pueden afectar al hongo
actuando sobre
1. Ácidos nucleicos, inhibiendo la síntesis de DNA o RNA
2. Membrana, inhibiendo la síntesis de ergosterol, alterando
la permeabilidad por rotura de la membrana
3. Pared, inhibiendo su síntesis.

CLASIFICACIÓN

Los antimicóticos se pueden clasificar en los siguientes grupos:

Polienicos: son antimicóticos que se unen al ergosterol de las membranas
celulares de los hongos, alterando su permeabilidad. Dentro de ese grupo
encontraremos a la Anfotericina B y a la Nistatina.
Azoles: inhiben la síntesis del ergosterol. Dentro de este grupo
encontramos:
 Imidazoles
o Ketoconazol
o Miconazol.
 Triazoles
o Fluconazol.
o Itraconazol.
Mecanismo de acción de los antifúngicos de uso en odontología
El ergosterol es un componente lipídico de la membrana sobre el cual actúa la
mayoría de los fármacos antimicóticos que indicamos en odontología. Es el
esterol que predomina en las células fúngicas y, entre sus funciones, da fluidez
e integridad a la membrana, permite la función apropiada de muchas enzimas
unidas a ella y, al favorecer la función de la quitina sintetasa, permite el
crecimiento y la división celular. Las levaduras (hongos unicelulares) y los
hongos filamentosos (multicelulares) presentan, generalmente, yemas o células
hijas, por lo que es preciso que la membrana sea bastante dinámica.
En la mayoría de los casos, el fármaco antimicótico actúa en la membrana
citoplasmática del hongo, específicamente en la síntesis de ergosterol; esto
ocurre, tanto con la familia de los Polienicos, a la que pertenecen la
Anfotericina B y la Nistatina, como con la familia de los Azoles, que son los
fármacos más utilizados en clínica.

POLIÉNICOS

Este tipo de antimicóticos se fijan firmemente a ergosterol de las

membranas celulares de los hongos. Dicha membrana se altera, posiblemente
por la formación de poros del antimicótico, perdiendo las macromoléculas
celulares y otros iones, causando un daño irreversible.
 Anfotericina B: Este antimicótico, es insoluble en agua, inestable a 37 º C,
pero es estable durante más o menos 4 semanas a 4ºC. Se lo puede
administrar en forma microcristalina tópica, pero no se absorbe correctamente.

También se lo puede utilizar bajo una forma inyectable intravenosa, que se

prepara con una solución coloidal.

Espectro: Inhibe la acción el Histoplasma capsulatrum, Coccidiodes inmitis,

Blastomyces dermatitis y Criptococo Neaoformans. También se lo puede usar
para el tratamiento de una meningoencefalitis producida por Naegleria.

Mecanismo de acción: se fija muy bien al ergosterol de la membrana de los

hongos antes mencionados, la que responde formando poros, por donde se
pierden iones y macromoléculas celulares, alterando no solo a la membrana,
sino provocando también un daño irreversible en la célula.

Farmacocinética: este antimicótico no es bien absorbido por la vía

gastrointestinal, por lo cual, administrado por vía oral, ejerce una buena acción
terapéutica sobre las micosis del lumen intestinal. Se fija en más de un 90 % a
las proteína plasmáticas, y es eliminada por orina durante varios días después
de haber terminado el tratamiento Se distribuye bien en los tejidos, pero solo
alcanza del 2 al 3 % de la concentración sanguínea en el líquido
cefalorraquídeo.

Uso terapéutico

Es útil para el tratamiento de micosis sistémicas. Se la aplica por vía intravenosa

en forma lenta, en solución coloidal, cuya aplicación debe durar de 4 a 6 horas.
La dosis inicial debe ser de 1 a 5 mg/kg/día hasta alcanzare una dosis final de 7
mg/kg/día. El tratamiento completo dura entre 6 a 12 semanas, administrando la
dosis ente 2 a 3 veces por semana, y no debe ser mayor de 60 mg por día.
También se lo suele utilizar para las úlceras de córnea, donde la dosis debe ser
de 1mg/ml, goteando la conjuntiva cada 30 minutos.
 Reacciones adversas

Las cantidades activas pueden alterar el funcionamiento renal y hepático, y en

general puede causar escalofríos, náuseas, vómitos, fiebre y dolor de cabeza.

Nistatina:

Es un polienico estable en forma seca, pudiendo descomponerse rápidamente

en presencia de agua o plasma. Actúa sobre los esteroles de la membrana del
hongo, alterando su permeabilidad, y el transporte de macromoléculas,
provocando la pérdida de cationes.

Farmacinética: no se absorbe fácilmente a partir de la piel, las membranas o

la vía gastrointestinal. La Nistatina administrada por vía oral se excreta a través
de las heces. No presenta grandes concentraciones en sangre, o tejidos. Puede
resultar muy tóxica cuando se la aplica por vía parenteral.

Usos terapéutico: Se la utiliza para el tratamiento de la candidiasis oral y

vaginal, en forma de ungüento, crema, suspensión, supositorio. En las
candidiasis orales se lo utiliza en comprimidos para disolver en boca de 500000
UI, 1 cada 6 horas. También viene en suspensión de 100000 UI /ml para topicar
o hacer buches c/6 hs durante 9 días. Es conveniente combinar el tratamiento
con buches de bicarbonato de sodio, ya que los hongos desarrollan en medios
ácidos. También puede usarse en forma de pomada, sobre todo, en candidiasis
causadas por el uso de prótesis.

AZÓLICOS

Son un grupo de antimicóticos que actúan inhibiendo a los hongos mediante el

bloqueo de la biosíntesis del ergosterol de la membrana.
 A este grupo pertenecen:

-Miconazol

Se lo utiliza al 2 % en forma de crema o gel, siendo esta última forma ideal para
odontología para micosis como por ejemplo candidiasis subplaca protética.
También se lo puede administrar por vía intravenosa (30mg/kg/día), en el caso de
micosis diseminadas. Entre los efectos adversos que puede originar podemos
mencionar los vómitos, la hiperlipidemia, tromboflebitis, y trastornos
hematológicos.

-Ketoconazol:

Es un antimicótico imidazólico (dentro de los azoles). Es el primero que se pudo

administrar por vía oral, y resultó eficaz para el tratamiento de micosis sistémicas.
Se puede administrar por esta vía, en forma de comprimidos de 200 mg y 400 mg
en una sola dosis por día junto con los alimentos. Es bien absorbido, y se
distribuye ampliamente en los tejidos., siendo baja la concentración en el sistema
nerviosos central. Se la indica para el tratamiento de candidiasis orales durante 1
a 2 semanas, y para las dermatofitosis durante 3 a 8 semanas. También se lo
utiliza para el tratamiento de micosis profundas tales como: Paracoccidiodis,
Histoplasmosis y Bastimicosis. Cuando se indican 200 mg por vía oral las
concentraciones máximas pueden llegar a los 2 o 3 mg/ml, persistiendo su efecto
durante 6 o más horas.

Farmacocinética: su absorción se puede alterar por la acción de antiácidos,

rifampicina o cimetidina. Aumenta la concentración de ciclosporina, mediante la
inhibición del citocromo P-450.Con respecto a sus efectos adversos puede causar
vómitos, exantemas cutáneos, y elevación de las transaminasas.

Fluconazol:

Es una droga que se encuentra dentro de los azoles, es un bistriazol. Es más

hidrosoluble y se absorbe más rápidamente por vía gastrointestinal que el
Ketoconazol. Su concentración plasmática es alta cuando se lo administra por vía
oral, o por vía intravenosa.

Se distribuye muy bien en los tejidos y los líquidos corporales, incluyendo el

líquido cefalorraquídeo. Se excreta mayormente por orina. Su vida media es de
aproximadamente de 30 horas, y se puede prolongar en los pacientes con
insuficiencia renal.

Aplicaciones terapéuticas: es utilizado para el tratamiento de las candidiasis

orales y esofágicas por vía oral, administrando de 100 mg a 200 mg cada 24
horas, pudiendo ser eficaz en candidiasis sitémicas, y en los pacientes
inmunodeprimidos. También se lo puede aplicar en el caso de la memengitis
criptocóccica en los pacientes con SIDA, en los cuales se administran 600 mg por
día. Efectos adversos: vómitos, diarrea, exantemas y en ciertas ocasiones puede
causar alteración del hígado.

Itraconazol: es otro azólico que posee un buen efecto terapéutico sobre la

aspergillosis y otras infecciones micóticas graves. El itraconazol se puede
administar en forma de solución, siendo la dosis recomendad de 5 mg/kg por día o
400 mg/día. Generalmente, se aconseja iniciar el tratamiento por vía intravenosa
con la solución de Itraconazol cuya dosis será de 200 mg, 2 veces al día durante
48 horas, y se continúa con 200 mg diarios, durante 5 días más. El tratamiento
continúa luego por vía oral, con la solución antes mencionada (5 mg/kg/día),
controlando la neutropenia. Una vez que los niveles de leucocitos se han
recuperado y vuelven a ser normales, se puede continuar el tratamiento mediante
càpsulas de itraconazol. La eficacia de este medicamento puede verse alterarse
por diferentes factores:

a- La diarrea asociada al solvente, que al ser persistente, puede alterar la

absorción del Itraconazol.

-b-Las lesiones del tubo digestivo propias de la enfermedad.

c-Las interacciones con otros Fármacos.

ANTIVIRALES

Los virus son parásitos intracelulares obligados cuya réplica depende de los
procesos metabólicos de la célula huésped. En muchos casos, la multiplicación
de estos microorganismos se produce en el momento en que aparecen los
primeros síntomas clínicos, o poco tiempo antes. Por lo tanto, los antivirales,
debieran comenzar su acción antes de la aparición de los signos y síntomas de
las virosis, para poder inhibir a los virus durante su reproducción.

ANTIVIRALES

Los antivirales se clasifican en:

1. NO RETROVIRALES

 Agentes que actúan contra los herpes virus

Aciclovir Idoxuridine
Cidofovir Penciclovir
Foscarnet Trifluridine
Fomivirsen Valaciclovir
Ganciclovir Valganciclovir
Famciclovir

 Agentes que actúan contra la hepatitis

Adefovir dipivoxil
Interferón-alfa
Lamivudine
Interferón alfa pegilado

 Agentes que actúan contra la influenza

Amantadita oseltamivir

Rimantadina zanamivir

 Otras agentes antivirales

Ribavirina Imiquimod
 Aciclovir

El aciclovir es un derivado de la guanosina. Es un antiviral selectivo contra virus

herpes simple tipo 1 y 2 y el virus varicela zoster, seguido por el virus del
epsteim barr y su actividad es prácticamente nula con el citomegalovirus. En el
interior del huésped, se transforma en un monofosfato por la acción de enzimas
que posee el huésped, y pasa a ser acicloguanosina triofosfato. Su acción es la
de inhibir la ADN polimerasa viral y por ende, la síntesis del ADN viral. Posee la
particularidad de actuar solamente en el estadío de réplica del virus.

Farmacodinamia:

El mecanismo de acción se basa en sufrir una fosforilación selectiva dentro de

las células infectadas. Estos virus poseen una enzima, timidita quinasa que
convierte el aciclovir en un monofosfato. El monofosfato es luego fosforilado
por las enzimas de las células huésped a acicloguanosina trifosfato, que inhibe
el ADN polimerasa viral y la síntesis del ADN viral.

Farmacocinética
Se puede administrar tanto por vía tópica, oral y parenteral.
Se absorbe poco por vía oral (entre un 15 a 30%) aunque estas
concentraciones son suficientes para lograr un efecto terapéutico. No hay
efecto significativo de los alimentos sobre la absorción del aciclovir. Su
semivida plasmática es corta entre 2.5 a 3 horas.
Se distribuye ampliamente por todos los tejidos, encontrándose las mayores
concentraciones en el riñón, hígado e intestino.
En el líquido cefalorraquídeo las concentraciones alcanzan el 50% de las
concentraciones plasmáticas. Atraviesa la barrera placentaria y su unión a
proteínas es baja.
Se metaboliza en el hígado por fosforilación selctiva, siendo el metabolito
resultante el 9-carboximetoximetilguanina.
Se excreta principalmente por la orina, mediante filtración glomerular y
secreción tubular. La mayor parte es aciclovir no modificado; de un 10 a u 15%
corresponden a 9-carboximetilguanina, único metabolito conocido.

Uso Terapéutico
El aciclovir puede administrarse de diferentes formas, entre las que podemos
mencionar:
Aciclovir por vía oral, en forma de comprimidos de 200 mg siendo la dosis usual
400 mg en pacientes inmunocompetentes y 800 mg en individuos
inmunodeprimidos. En ambos casos, se debe administrar cada 4 horas, cinco
veces al día, salteando la dosis que interrumpe el sueño. El mismo, no posee
demasiado efecto terapéutico en caso de lesiones recurrentes en cavidad oral
o zona genital. Al ser tomado durante 4 a 6 meses en forma profiláctica, puede
reducir la frecuencia y la gravedad.
También se lo puede administrar en forma de crema al 5 %, siendo efectivo en
lesiones mucocutáneas producidas por el herpes simple.
También viene en forma de jarabe de 4 g, en envases de 100 ml para uso
pediátrico, prescribiéndose 15 mg/kg.
Pueden existir ciertos herpes simple resistentes al efecto del aciclovir, que son
deficientes en timidita quinasa durante el tratamiento, en este caso, pudiendo
responder en cambio al efecto del Foscarnet.
Efectos adversos
Al administrar aciclovir por vía tópica el paciente puede experimentar sensación
de hormigueo y quemazón luego de cada aplicación.
Si es por vía oral, el fármaco es bien tolerado, pueden ocurrir cefaleas,
nauseas, malestar general y efectos sobre el sistema nervioso central.
Cuando se lo administra por vía parenteral pueden observarse exantemas,
sudoración, vómitos, y descenso de la presión arterial.
Puede afectar a los pacientes que padecen neuropatías, disminuyendo dicho
efecto al suspender el medicamento.
El aciclovir está contraindicado en pacientes con patología renales y con
hipersensibilidad a la droga. Está contraindicado en caso de lactancia, debido a
que posee eliminación a través de la leche materna.

Interacciones
El probenecid, produce un aumento de las concentraciones plasmáticas y vida
media del aciclovir.
El metotrexato o interferón administrados en forma simultánea con el aciclovir
i.v. pueden producir anomalías neurológicas.
La administración de aciclovir a pacientes que están en tratamiento con
fenitoína, puede ocasionar una disminución en las concentraciones pericas de
fenitoína, con perdida de control sobre la convulsiones.
Administrado con ketoconazol, se potenciarían los efectos antivirales del
aciclovir.

Valaciclovir
Es un éster del aciclovir, es una prodroga L valil, en su administración oral es
de fácil absorción, y se transforma en aciclovir.
De esta manera se logro mejorar al aciclovir para que tenga mayor tolerancia
sistémica, mejor vida media, y se puede utilizar con precaución en pacientes
con alteraciones renales.

Farmacodinamia
Dentro de la célula huésped, el valaciclovir, ya transformado en aciclovir, es
fosforilado en aciclovir monofosfato por acción de la timidin-quinasa por el VVZ
o el VHS. Este se acumula preferentemente en células infectadas por herpes
virus, por parte de enzimas celulares que lo convierten en su forma activa
trifosfato. El compuesto compite con la 2'- desoxiguanosina como sustrato de la
DNA polimerasa viral, lo que ocasiona la interrupción inmediata de la actividad
enzimática y se incorpora además a la cadena de DNA del virus.
Farmacocinética
Luego de su administración oral, valaciclovir se hidroliza rápidamente y se
convierte en aciclovir y L-valina un aminoácido esencial natural. La
biodisponibilidad de aciclovir a partir de 1000 mg de valaciclovir es del 54% y
no se ve reducida por el alimento. Las concentraciones plasmáticas máximas
de valaciclovir son sólo el 4% de los niveles de aciclovir, se producen a un
tiempo medio de 30 a 60 minutos después de la dosis. Es eliminado en gran
parte por orina.

Uso terapéutico

El valaciclovir se administra por vía oral en forma de comprimidos en los

siguientes casos:

Para el herpes simple, en comprimidos de 500 mg, 1 cada 12 horas.

Para el herpes zoster, en comprimidos de 1 g cada 8 horas durante 7 días.

Se puede prescribir en ancianos.

Efectos adversos

Al ser una prodroga del aciclovir los efectos adversos del valaciclovir son
similares a los del aciclovir. En muy pocos casos, se han demostrados efectos
asociados al valaciclovir que no los presenta el aciclovir, como casos de
síndrome urémico hemolítico en pacientes transplantados e infectados con HIV.

Interacciones

Administrado junto a Cimetidina, se puede producir un mayor riesgo de

toxicidad por Valaciclovir (Náuseas, vómitos, diarrea, nefrotoxicidad.), debido a
la producción de altas concentraciones plasmáticas de mismo. Monitorear
signos de toxicidad por el antiviral y ajustar dosis.
Junto a Tenofovir: puede aumentar la toxicidad del ambas drogas por
disminución de su clearance renal debido a competencia en la secreción
tubular renal. Se recomienda monitorear los signos de toxicidad de ambos
antivirales y dosis.

Con Zidovudina: puede potenciar los efectos depresores del sistema nervioso
central. El mecanismo de producción no es claro. Se recomienda monitorear al
paciente.

Ganciclovir

Es una 9- 1,3 hidroxi-2 propoxi metil guanina, que penetra en las células
infectadas con el citomegalovirus y es fosforilado a trifosfato el cual inhibe la
ADN polimerasa del citomegalovirus. De esta manera, se suprime el
crecimiento de la cadena de ADN e inhibe la réplica del virus. Está indicado
principalmente para infecciones por citomegalovirus en pacientes
inmunodeprimidos.

Farmacodinamia

Su mecanismo de acción es penetrar por difusión pasiva dentro de la célula

diana, y ser fosforilado a ganciclovir-trifosfato. A través de la acción enzimática
inhibe la síntesis del ADN víral.

Farmacocinética

La administración más frecuente es por vía intravenosa de 5 a 10 mg/kg por

día, durnate 14 días. Pero en algunos casos, al supender la medicación, se
puede reanudar la réplica del virus.
El tratamiento se completa, con una dosis de sostén de 5 mg/kg por día, de 3 a
5 veces por semana. Actualmente se presenta en forma oral con dosis mayores
que permite alcanzar concentraciones plasmáticas mayores.Una vez absorbido
se distribuye ampliamente por todos los tejidos, especialmente el humor
acuoso del ojo y el líquido cefalorraquideo.en las que presenta elevada
biodisponibilidad alrededor del 90% su unión a proteínas plasmática es baja (1-
2%). En pulmón e hígado alcanza concentraciones similares a las
plasmáticas.Atraviesa la barrera placentaria y se elimina por leche materna. No
experimenta metabolización hepática significativa. Su eliminación es renal por
secreción tubular y filtración glomerular.

Efectos adversos

Los efectos adversos más importantes del ganciclovir, son: leucopenia,

trombocitopenia, alteración de la función renal y convulsiones, aumentando el
grado de toxicidad, en caso de insuficiencia renal.

Interacciones

El ganciclovir, puede interatuar con fármacos mielotóxicos tales como la

azidobudina, pentamicina, entre otros. Está contraindicado en pacientes con
convulsiones o insuficiencia renal aguda.

Valganciclovir

Es un profármaco del ganciclovir, que administrado por vía oral, se transforma

rápidamente en ganciclovir por la acción de estearasas intestinales y hepáticas.
Penetra en las células infectadas con el citomegalovirus y es fosforilado a
trifosfato el cual inhibe la ADN polimerasa del citomegalovirus. De esta manera,
se suprime el crecimiento de la cadena de ADN e inhibe la réplica del virus.
Está indicado principalmente para infecciones por citomegalovirus.
Farmacodinamia

Su mecanismo de acción es penetrar por difusión pasiva dentro de la célula

diana, y ser fosforilado a ganciclovir-trifosfato. A través de la acción enzimática
inhibe la síntesis del ADN víral.

Farmacocinética

El valganciclovir se absorbe bien por el tracto gastrointestinal y se metaboliza

rápidamente a ganciclovir en la pared intestinal y el hígado. La biodisponibilidad
absoluta del ganciclovir a partir de su precursor el valganciclovir es del 60%
aproximadamente. Se recomienda administrar este fármaco conjuntamente con
los alimentos, ya que estos aumentan considerablemente su absorción. Dada
la rápida conversión del valganciclovir en ganciclovir, no se ha determinado la
unión de valganciclovir a las proteínas. Los datos obtenidos en vivo con un
modelo de placenta humana muestran que el valganciclovir atraviesa la barrera
placentaria y que el mecanismo más probable de entrada es por simple
difusión. No se han detectado metabolitos. La excreción renal en forma de
ganciclovir por filtración glomerular y secreción tubular activa constituye la
principal vía de eliminación.

Se utiliza con una dosis de ataque por vía oral con alimentos, 900mg dos veces
al día. Dosis de mantenimiento: vía oral con alimentos, 900mg, una vez al día

Efectos adversos

Incluyen diarrea, náuseas, neutropenia, fiebre, candidiasis oral, cefalea, fatiga,

vómitos, dolor abdominal, dolor epigástrico, estreñimiento, fatiga, anorexia,
adelgazamiento, deshidratación, edemas, anemia, trombocitopenia, dermatitis,
sudoración nocturna, prurito, tos, disnea, insomnio, mareos, neuropatía
periférica, parestesias, visión borrosa, artralgias e infección urinaria.

Puesto que el ganciclovir es mutagénico, teratogénico, antiespermatogénico y

carcinogénico, se considera que valganciclovir es potencialmente teratogénico
y carcinogénico en el humano, y se estima que inhibe transitoriamente la
espermatogenia.
Interacciones

En pacientes tratados con imipenem/cilastina y ganciclovir, se han descrito

convulsiones, por lo que debe evitarse el uso combinado, a menos que los
beneficios superen los riesgos. Valganciclovir puede elevar las concentraciones
plasmáticas de didanosina. Vigilar el tratamiento y eventual toxicidad. Puesto
que la administración de probenecid con ganciclovir reduce el aclaramiento
renal del ganciclovir, se recomienda administrar con precaución y vigilar
estrechamente si se producen efectos adversos asociados al valganciclovir en
los pacientes tratados con probenecid y valganciclovir. Administrar con
precaución zidovudina (AZT) con valganciclovir, ya que ambas sustancias
pueden causar neutrocitopenia y anemia. Se recomienda realizar ajustes de
dosis de valganciclovir cuando se administra conjuntamente con micofenolato
mofetil, ya que ambos pueden competir por los mecanismos de la secreción
tubular e incrementar las concentraciones plasmáticas de ambas sustancias.
No se ha detectado interacción entre valganciclovir con zalcitabina y
estavudina. A pesar de que la trimetoprima disminuye la aclaración renal del
ganciclovir, no se considera necesario realizar ningún ajuste de dosis de
valganciclovir cuando se administra conjuntamente con trimetoprima. La
toxicidad puede aumentar cuando se administra ganciclovir con otros fármacos
mielosupresores o asociados a trastornos renales (por ejemplo: dapsona,
pentamidina, fluocitosina, vincristina, vinblastina, adriamicina, anfotericina B,
análogos nucleosídicos e hidroxiurea). Por ello, se recomienda que estos
fármacos sólo deben utilizarse junto con valganciclovir cuando los beneficios
esperados sean mayores que los riesgos. En un modelo animal, no se observó
ninguna interacción del valganciclovir con el valaciclovir, la didanosina, el
nelfinavir, la ciclosporina, el omeprazol y el micofenolato mofetil.

Foscarnet
Es un antiviral de nueva generación, químicamente se lo conoce como
fosfonoformiato trisódico.
Es un análogo orgánico del pirofosfato inorgánico
Es activo frente a herpes virus, varicela zoster y citomegalovirus.
Con baja toxicidad para las células infectadas del huésped.
Posee actividad en mayor o menor medida contra todos los virus que afectan al
hombre ( herpes, HIV.)

Farmacodinamia
El foscarnet no requiere fosforilación dentro de la célula ya que se une al ADN
polimerasa del virus en el lugar de unión del pirofosfato e impide la liberación
de este a partir de los desoxinucleósidos Trifosfatos y la elongación del ADN.
Algunas cepas virales con mutación en la ADN polimerasa pueden ser
resistente al foscarnet.

Farmacinética
Su administración es en forma endovenosa, ya que su absorción en el tubo
digestivo es mínima solo 10-20%.
Su vida media luego de la administración es de media hora, luego en la
segunda etapa es de 3 horas y en la última etapa es de 18 horas.
Se une muy poco a proteínas plasmáticas (15%). Penetra en forma variable el
líquido cefalorraquídeo y no se conoce con certeza si atraviesa la barrera
placentaria o si se excreta por leche materna.
No se metaboliza, y se debe ajustar la dosis en pacientes con alteración renal
ya que las concentraciones séricas dependen de la función de este órgano.

Uso terapéutico
Se administra por inducción en forma de infusión continua, colocando 20
mg/kg durante 30 minutos. Luego se continúa administrando por infusión
continua, de acuerdo al estado renal del paciente.
Reacciones adversas
El foscarnet tiene propiedades irritantes locales, y cuando se excreta en orina
en altas concentraciones puede ocurrir irritaciones peneanas y en ciertos casos
ulceraciones.
No debe administrarse por inyección rápida intravenosa, ya que la toxicidad de
este fármaco puede aumentar si sus niveles plasmáticos son elevados. Para
evitar este riesgo se aconseja utilizar bomba de infusión para su colocación.
Puede causar alta toxicidad renal, para evitar esto se recomienda la hidratación
constante del paciente.
En menor medida el foscarnet puede ocasionar convulsiones y cefaleas,
anemia y leucopenia.

Interacciones medicamentosas
Debe evitase el uso de soluciones que contengan dextrosa o sales de calcio,
ya que este fármaco tiende a formar quelatos con el calcio y otros iones
bivalentes, su administración puede causar una disminución en el suero del
calcio ionizado. Se aconseja administrarlo con precaución en pacientes que
presenten hipocalcemia.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a la droga.
No administrar junto a pentamidina i.v. ya que ambos son nefrotóxicas y
afectan el nivel del calcio.
Esta contraindicado en pacientes que realizan hemodiálisis ya que no esta
establecida la dosis.

Zidovudina
Es la azidotiminidina, AZT o 3`-azido γ3`desoxitimidina. Fue el primer antivírico
eficaz sobre las infecciones del HIV. En primer lugar, fue utilizado como
antineoplásico de escasa potencia. Es eficaz sobre el HIV 1- HIV2- y HTLV I,
lentivirus animales y retrovirus humanos.
La AZT penetra en la célula de forma pasiva, y es fosforilada en su forma
activa: el AZT trifosfato, de esta manera actúa como inhibidor de la de la
transcriptasa inversa (TI9 y penetra en el ADN provírico. Las resistencias a
dicho fármaco, se asocian a ciertas mutaciones en genes de la TI, y su
aparición puede ser gradual en el tratamiento.

Farmacocinética
Se absorbe bien por vía digestiva, teniendo una biodisponibilidad del 64-70 %
en una dosis oral. La comida grasa disminuye su concentración a nivel sérico
en un 50 %. Se metaboliza en el hígado, por el mecanismo de glucoronidación
en un 75 %, y el resto es eliminado por orina en forma inalterada. Puede
atravesar las barreras transplacentarias y la hematoencefálica.

Uso terapéutico
Se debe administrar entre 250 a 300 mg cada 12 horas, pero en algunos casos
se aconsejan 200 mg cada 8 horas. En caso de insuficiencia renal se puede
disminuir la dosis.

Reacciones adversas
Puede presentar una toxicidad hematológica, anemia en altas dosis, pudiendo
aparecer a las seis u ocho semanas de tratamiento. Puede también disminuir la
actividad mitocondrial en las células progenitoras, pudiendo necesitar la
suspensión del tratamiento. En períodos prolongados puede ocasionar una
miopatía y aplasia medular.
En forma más frecuente pero de menor gravedad puede causar cefaleas,
vómitos, erupciones, fiebre, insomnio, malestar general.
 MODULO 3

FARMACOLOGÍA DE LA INFLAMACION

La inflamación es una respuesta localizada del huésped ante un trauma

mecánico, partícula extraña, toxinas, neoplasias o invasión microbiana,
destruyendo los tejidos injuriados.
Inflamación Aguda

Constituye una reacción inmediata y temprana ante la presencia de un agente

lesivo.
Caracterizado por los SIGNOS CARDINALES:
-DOLOR
-RUBOR
-CALOR
-TUMOR
Aparecen por alteraciones locales, manifestándose microscópicamente por
diferentes eventos:
-En vasos sanguíneos dilatación de arteriolas, capilares y vénulas
-Aumento de la permeabilidad y corriente sanguínea.
-Exudación de fluidos incluyendo proteínas del plasma,
-Aumento de la receptividad hística de los leucocitos y
su migración leucocitaria (PMN) hacia y dentro del foco inflamatorio.
La inflamación se amplifica y se propaga como resultado del reclutamiento de
compuestos celulares inflamatorios y humorales del sistema inmunológico.
La Inflamación Aguda puede presentar 4 resultados posibles:
-Resolución completa, una vez que se neutralizo el agente lesivo con
restauración del sitio de la inflamación aguda hasta su normalidad.
-Curación mediante cicatrización después de una destrucción tisular o la
inflamación se presenta en tejidos que no se regeneran o cuando hay un
exudado abundante de fibrina.
-Formación de un Absceso causado por microorganismos piógenos
-O Evoluciona a una Inflamación Crónica que se puede dar de 2 formas:
-Posterior a una inflamación aguda o
-Que la respuesta sea crónica desde un inicio.
La transición de una inflamación aguda a crónica ocurre cuando la respuesta
inflamatoria aguda no se puede resolver ya sea por persistencia del agente
causal o por alguna interferencia del proceso normal de cicatrización.
Hay tres grupos principales de inflamaciones crónicas:
1) Infecciones persistentes causadas por microorganismos
intracelulares como Ej. treponema palidum: sífilis.
2) Exposición prolongada a un material inerte no degradable. Ej. sílice
irritante.
3) O reacciones inmunitarias contra el propio individuo, enfermedades
autoinmunes.

Mediadores de la Inflamación
Sustancias o principios activos que intervienen en los procesos inflamatorios e
infecciosos que proviene en su mayoría del Sistema Inmunológico.
Este ha desarrollado dos mecanismos para defenderse de los agentes
extraños:
Por un lado, el Sistema Humoral compuesto por inmunoglobulinas o
anticuerpos que reconocen o se ligan al material extraño.
Por el otro, el Sistema celular de linfocitos T cuyos receptores interactúan con
moléculas del complejo de Histocompatibilidad mayor que se ha unido a
anfígenos provenientes ya sea de bacterias, o virus.
Estos dos sistemas trabajan juntos.
Los mediadores químicos de inflamación y dolor:
-Histamina, que se encuentra en los Mastocitos- Basófilos
-Serotonina; en plaquetas lesivas
-Cininas - Bradicinina en proteínas plasmáticas, actúan en pequeñas
concentraciones iniciando el dolor (Importantes en su transmisión).
-Prostaglandinas: son importante porque potencian el dolor-> Producen vaso
dilatación, edema, aumento de la permeabilidad, en la inflamación
-Endorfinas --> SNC e hipófisis (según el tamaño) Endorfinas mayor tamaño,
dinorfinas tamaño medio, encefálicas, tamaño pequeño.
1) Se originan a partir:
A) Del Plasma
Forma de precursores que se deben activar, generalmente por cambios
proteolíticos para adquirir sus propiedades biológicas.
B) En las Células
Se retienen en los gránulos intracelulares (histiocitos, basófilos) que se
secretan o sintetizan en respuesta a un nuevo estimulo.
2) Una vez que se activan y se liberan de las células, la mayoría de los
mediadores de deterioran con rapidez o se inactivan por enzimas o se eliminan
por otra forma Ej., oxidación
Es decir que existe un sistema de represión y equilibrio en la regulación de la
acción de los mediadores,
3) Casi todos los mediadores realizan su actividad biológica mediante la fijación
inicial a receptores específicas de las células blanco.
4) También hay mediadores que estimulan a su vez la liberación de
mediadores secundarios por las células blanco, similares a las iniciales pero
que pueden tener actividades opuestas o que puedan ampliar la acción inicial
del mediador primario.
En resumen los mediadores químicos de la inflamación alteran el flujo
sanguíneo, la permeabilidad capilar, aumentar adhesión de leucocitos en los
tejidos y estimulan la destrucción de los tejidos infamados.

CORTICOIDES
INTRODUCCION:
Las glándulas suprarrenales secretan dos tipos de hormonas, los
corticosteroides, con 21 átomos de carbono, y los andrógenos, con 19. Entre
los corticoides se diferencian dos clases según sus acciones:
- Las relacionadas con el control del agua y los electrolitos y
- Las relacionadas con el control del metabolismo y de la inflamación
La primera de las acciones corresponde a los mineralocorticoides, cuya
principal hormona es la “Aldosterona”, mientras que las segundas las llevan a
cabo los glucocorticoides, cuyo principal representante en el ser humano es el
“CORTISOL”

MECANISMO DE ACCION:
Los esteroides suprarrenales actúan uniéndose a receptores intracelulares, que
son factores de transición pertenecientes a la familia de receptores de las
hormonas esteroideas, tiroideas y la vitamina D. A través de estos receptores,
los esteroides modifican la transcripción génica y por lo tanto, alteran la síntesis
de proteínas de una manera lenta (sus efectos tardan en manifestarse
aproximadamente 4 horas), pero de larga duración. A este mecanismo se lo
llama genómico. Pero también pueden actuar de modo no genómico,
activando receptores de la membrana celular, lo que da lugar a una respuesta
fisiológica rápida (+/- 1 hora).
Existen 2 subtipos de receptores, para glucocorticoides (GR) y para
mineralocorticoides (MR) y son los que median las distintas acciones de las
hormonas.
Receptores de glucocorticoides:
La unión de los receptores a los corticosteroides provoca la disociación de los
receptores del complejo proteico y su translocación del citoplasma al núcleo
celular, donde modificaran la expresión génica. En el núcleo , los receptores se
unen en forma de homodímeros a zonas de ADN reguladoras o promotoras de
los genes denominadas GRE (elementos de respuesta a los glucocorticoides).
Cuando se activan los receptores GR y se unen a los GRE aumentan la
expresión de un gen (activación trans), dando como resultado final el aumento
de la síntesis de proteínas .
El otro factor de transcripción proinflamatorio y proinmunitario es el NF. Este es
inducido por muchas citosinas y activa la transcripción de numerosos genes
entre ellos los involucrados en enfermedades inflamatorias como la artritis
reumatoide y el asma ( oxido-nítrico-sintasa inducible (INOS), ciclooxigenasas
de tipo 2 (cox2), etc.
Mecanismos de acción genómico y no genómico de los corticoides

Mecanismos de acción genómico de los corticoides

OTRAS ACCIONES FISIOLOGICAS Y FARMACOLOGICAS DE LOS
CORTICOSTEROIDES:
Entre los mediadores inflamatorios , tienen especial importancia los
eicosanoides, porque:
- Estas sustancias están implicadas en la mayoría de las reacciones
inflamatorias.
- La mayor parte de los tratamientos antinflamatorios lo que hacen es
manipular la biosíntesis de los eicosanoides ( así sucede en el caso de
los antinflamatorios no esteroides (AINE) , y también en el de los
esteroides ( glucocorticoides).

Los eicosanoides son una familia de ácidos grasos polinsaturados derivados

del ácido araquidónico, vía por la cual, se realiza su biosíntesis.
El ácido araquidónico se encuentra almacenado principalmente en los
fosfolípidos de las membranas celulares, lugar desde la cual se moviliza al
actuar la enzima fosfolipasa A2.
Los corticoides impiden la movilización de ácido araquidónico de los
fosfolípidos de membrana, al inducir la síntesis del polipéptido llamado
LIPOCORTINA. Esta inhibe a la fosfolipasa A2, la enzima que es
responsable, normalmente, de movilizar al acido araquidónico desde los
fosfolípidos de las membranas celulares, y por ello inhibe la subsiguiente
formación tanto de prostaglandinas como de leucotrienos.
Fisiológicamente los corticosteroides producen efectos sobre el metabolismo
de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Actúan de una forma u otra
prácticamente en todos los tejidos con acciones sobre los sistemas renal,
cardiovascular, musculo esquelético y nervioso central y modulación de la
respuesta inflamatoria.
 Acciones metabólicas:

Las acciones metabólicas de los glucocorticoides sobre el metabolismo de los

glúcidos, son el incremento de la síntesis hepática de glucógeno y glucosa ,
produciendo HIPERGLUCEMIA. Moviliza los sustratos disponibles para la
síntesis de glucosa, activando la lipolisis y liberando gricerol de los tejidos
grasos, así como aumentando el catabolismo proteico con la consiguiente
liberación desde el musculo esquelético de aminoácidos libres a la sangre.
Estas acciones sobre el metabolismo de la glucosa pueden empeorar el control
de la glucemia, en pacientes con diabetes mielitus y desencadenar la aparición
de la enfermedad en individuos predispuestos cuando se instaura el
tratamiento con glucocorticoides.
Sobre el metabolismo lipídico, los glucocorticoides producen 2 efectos
principales: tienen una importante acción lipolitica, con liberación de ácidos
grasos y glicerol del tejido adiposo y producen una redistribución de la grasa
corporal en situaciones de hipercortisonismo crónico o Síndrome de Cushing,
promoviendo el depósito de grasa en la parte superior del organismo (tronco,
zona supraclavicular y cara), con cara de luna llena, joroba de búfalo y
borramiento de la fosa clavicular. Este efecto de los glucocorticoides se
derivaría de su acción hiperglucemiante, lo cual aumentaría la secreción de
insulina que facilita el depósito característico de grasa en esta zona.
Durante un tratamiento prolongado con glucocorticoides, estos efectos
catabólicos sobre las proteínas pueden producir atrofia muscular, osteoporosis
por disminución de la matriz proteica ósea , balance negativo de nitrógeno por
aumento de la excreción urinaria de urea, así como atrofia de la piel.
 Acciones sobre los sistemas renal y cardiovascular y el equilibrio
de agua y electrolitos

Las acciones sobre el balance hidro-electrolíticos son ejercidas

fundamentalmente por los mineralocorticoides, pero la mayor parte de los
glucocorticoides tienen acciones de este tipo. Se origina retención de sodio y
agua con aumento del retorno venoso y del gasto cardiaco, lo que puede
condicionar la aparición de hipertensión arterial.
Los glucocorticoides también ejercen acciones sobre el metabolismo del calcio.
En el intestino interfieren en la captación de calcio, incrementando a la vez la
excreción de este por el riñón, pudiendo conducir a una disminución de las
reservas corporales de calcio.
 Acciones sobre el sistema nervioso:

Las acciones de los glucocorticoides sobre el SNC son variadas y complejas ya

que pueden modular funciones diversas, como los patrones del sueño, el
estado de ánimo, la conducta , el conocimiento y la excitabilidad cerebral. A
demás trastornos psiquiátricos sobre todo estados depresivos, neurosis y
psicosis.
  Acciones musculo-esqueléticas:

La administración crónica de glucocorticiodes produce una disminución de la

masa muscular, con la aparición de debilidad muscular y fatiga.
Estos, afectan además al metabolismo óseo, causando osteopenia,
disminuyendo la formación de hueso al inhibir la proliferación y función de los
osteoblastos. También inhiben la reabsorción intestinal de calcio, aumentando
su excreción renal. Todas estas acciones favorecen la resorción ósea y la
osteoporosis.
 Acciones sobre otras hormonas:

La administración de glucocorticoides en dosis altas durante la niñez y

adolescencia bloque la acción de algunos estímulos sobre la hormona de
crecimiento (GH), además de ejercer una acción directa inhibidora sobre los
cartílago de crecimiento. El resultado es la detención del crecimiento.
La modulación de la respuesta inflamatoria, sea cual fuere la causa de la
inflamación (infecciosa, inmunológica, química o física) es quizá la aplicación
clínica y terapéutica mas valiosa de los glucocorticoides. Por ello, son
ampliamente utilizados en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias
auto-inmunitarias y en el trasplante de órganos y tejidos. Los glucocorticoides
inhiben las manifestaciones inmediatas de la inflamación ( vasodilatación
capilar, edema, migración de leucocitos al foco inflamatorio, formación y
depósito de fibrina en el área inflamada). Otra acción antinflamatoria de estos,
es la inhibición de la síntesis de mediadores de la inflamación, las
prostaglandinas y el óxido nítrico , a través de varios mecanismos. Por un lado
inducen la síntesis de una proteína, la lipocortina, por otro lado , los
glucocorticoides inhiben la síntesis de las enzimas COOX-2 inducible y de la
Fosfolipasa A2, aminas involucradas en la síntesis de la prostaglandinas y
tromboxanos. Estos efectos junto con la inhibición de la liberación de
histaminas por basófilos y células cebadas hacen que disminuyan la
permeabilidad capilar, el edema y la infiltración de leucocitos a la zona
inflamada.
El glucocorticoide natural, cortisol o hidrocortisona , se utiliza generalmente
para el tratamiento de remplazo fisiológico en caso de insuficiencia hipofisiaria
o insuficiencia suprarrenal, mientras que los glucocorticoides sintéticos , de
mayor potencia, se utilizan para el tratamiento farmacológico de las reacciones
inflamatorias e inmunosupresoras.

REACCIONES ADVERSAS:
Son frecuentes durante el tratamiento con corticosteroides , pero no suelen
depender del preparado utilizado, sino que en general tienen más relación con
la duración del tratamiento. Debe realizarse en la medida de lo posible, durante
cortos periodos de tiempo, dependiendo además de las dosis utilizadas. El
tratamiento puede utilizarse hasta tres semanas utilizando dosis altas sin que
aparezcan efectos secundarios importantes y es posteriormente cuando
comienzan aparecer las reacciones adversas típicas. Estos efectos también
pueden aparecer tras una supresión brusca después de una terapia
prolongada.
SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLISMO:
Una de las complicaciones más destacadas del tratamiento prolongado con
glucocorticoides es el síndrome de Cushing secundario , caracterizado por
obesidad central, redistribución de la grasa corporal con los signos
característicos ya mencionados en párrafos anteriores.
Los glucocorticoides incrementan la producción hepática de glucosa a través
de la gluconeogénesis , produciendo hiperglucemia.
La PREDNISOLONA y la BETAMETASONA son glucocorticoides con gran
potencia diabetogenica , por lo que debe evitarse su utilización en pacientes
con riesgo de diabetes y sustituirlas por DEFLAZACORT en dosis equivalentes
ya que este glucocorticoides induce menos modificaciones sobre el
metabolismo de los hidratos de carbono y también sobre la masa ósea.
A nivel renal , incrementan la retención de sodio y agua, produciendo aumento
de la presión arterial, lo que condiciona su utilización en personas hipertensas.
Dosis altas de estos fármacos , en niños, pueden afectar el desarrollo óseo
produciendo una disminución de la talla, alterando el eje hipotalmo-hipofisiario,
disminuyendo la secreción de GH, y también pueden tener un efecto directo
sobre el hueso y el cartílago inhibiendo su desarrollo.
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO:
La osteoporosis, por disminución de la matriz orgánica y la mineralización del
hueso, es la complicación mas frecuente del tratamiento continuado con
corticoisteroides en dosis moderadas o altas. Estos, inhiben la síntesis de
colágeno y calcitonina y la absorción intestinal de calcio, aumentando la
excreción urinaria de este.
La utilización de corticoides sintéticos como el DEFLAZACORT parace que
reduce la incidencia de esta complicación.
SISTEMA INMUNITARIO:
La acción antinflamatoria y la disminución de la respuesta inmunitaria de los
corticosteroides aumentan el riesgo de padecer enfermedades infecciosas
causadas por bacterias, virus, hongos o protozoos. Son frecuentes las
infecciones como la tuberculosis o procesos micoticos , como las candidiasis
orales y casos mas graves como la aspergilosis.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
Los glucocorticoides pueden ocasionar diversos procesos:
Insomnios, ansiedad, inestabilidad emocional, irritabilidad, depresión y
alteración de memoria y brotes psicóticos.
APARATO GASTRO-INTESTINAL:
Se han descripto que estas drogas producen ulcera gástrica y episodios
hemorragicos digestivos. Aumentan la secreción acida gástrica y disminuyen la
capacidad regenerativa del epitelio del estomago, por lo que en pacientes con
antecedentes de ulcera péptica, se recomienda la utilización conjunta de
fármacos antiulcerosos.

OFTALMOLOGIA:
Producen riesgo de cataratas, incrementándose en edades infantiles.
EFECTOS DEL USO PROLONGADO DE CORTICOIDES

FARMACOCINETICA :
Los corticosteroides pueden administrarse por distintas vías: ORAL ,
INTRAMUSCULAR, INTRAVENOSA, INHALATORIA O TOPICA. La absorción
por vía oral de los corticoides naturales es buena, y la de los sintéticos
dependen de su estructura, aunque la mayoría se absorbe bien, dada su
naturaleza lipídica. Si se requiere alcanzar una concentración alta en la
circulación sistémica de modo rápido, se administran derivados hidrosolubles
por vía intravenosa. El efecto es más prolongado si la administración es
intramuscular, aunque la velocidad de absorción depende de la solubilidad del
compuesto; por ejemplo los fosfatos se absorben más rápidamente que los
acetatos.
Los corticoides administrados por vía tópica , aunque su absorción es pequeña,
existe cierto grado de absorción.
El 90 % del cortisol plasmático esta unido a proteínas , el 10% que circula libre
esta es el que puede abandonar el compartimiento plasmático, entrar en la
células y , por lo tanto, activar al receptor.
Se metabolizan en el hígado, atraviesan la barrera placentaria. El 90 % de los
esteriodes se eliminan por orina y el resto por el aparato gastrointestinal.

CARACTERISTICAS DISTINTIVAS DE LOS CORTICOSTEROIDES:

NATURALES:

 HIDROCORTISONA ( CORTISOL): tiene acción glucocorticoidea y

mineralocorticoidea).

Dosis usual: 20 mg cada 6 hs. Dosis máxima hasta 240 mg / día .

En comprimidos, suspensión oral o en forma parenteral ( intramuscular).
Hidrocortisona 2,5 mg cada 6 hs. Comprimidos para disolver en boca,
(uso tópico) para aliviar síntomas de aftas, ulceraciones bucales, procesos
inflamatorios de mucosa bucal.
Hidrocortisona al 0,5% al 1 % y al 2 % (uso tópico) crema x 15 g y x 60
g cada 6 hs. Sobre la zona afectada, para aliviar la sintomatología.
SINTETICOS:
 PREDNISOLONA: es cuatro veces mas potente que la hidrocortisona,
su duración de acción es intermedia. Dosis : 5 mg cada 6 hs. Dosis
máxima 60 mg/ dia. Por vía oral y parenteral( intramuscular).
 METILPREDNISOLONA: es ligeramente más potente y más selectiva
que la prednisolona. Se administran por lo general, dosis de 16 mg día
( 4 mg cada 6 hs). Se presentan comprimidos de 4 mg , 8 mg , 40 mg
en dosis única o fraccionada en varias tomas por vía oral o
intramuscular.
  TRIAMCINOLONA: ligeramente más potente que la prednisolona. Se
administran dosis de 16 mg día ( 4 mg cada 6 hs) . Idem anterior.
Se presenta vía tópica crema o loción al 0,1 % puede estar asociada
a la xilocaína, para aplicar sobre la lesión 3 veces por día, hasta que
remita la misma.
 DEXAMETASONA: muy potente y altamente selectivo. Se administran
dosis de 0,5 mg cada 6 hs en comprimidos. Vía parenteral (frasco
ampolla) de 4 mg/día.
 ACETATO - FOSFATO SODICO de DEXAMETASONA : rápido
comienzo de acción y efecto prolongado (durante 20 dias). Jeringa pre-
llenada de 2 ml, administrando una única dosis.
 BETAMETASONA: muy potente y altamente selectivo. Se administran
dosis de 0,5 mg cada 6 hs en comprimidos. Vía parenteral (frasco
ampolla) de 4 mg/día.
 ACETATO – FOSFATO DISODICO de BETAMETASONA: rápido
comienzo de acción y efecto prolongado (durante 20 dias). Jeringa pre-
llenada de 2 ml, administrando una única dosis
 DEFLAZACORT: El deflazacort es un glucocorticoide con propiedades
antinflamatorias e inmunosupresoras. Debido a su propiedad de no afectar
sustancialmente la expoliación de calcio óseo, su uso puede ser
conveniente para personas que necesitan tratamiento glucocorticoide, en
especial aquellos con mayor riesgo de osteoporosis; sus reducidos efectos
diabetogénicos permiten indicarla en pacientes diabéticos o pre diabéticos. La
dosis usual es de 6 mg cada 24 días. Dosis máxima de 60 a 90 mg /día
(dependiendo la gravedad de los síntomas).

“ESTOS PREPARADOS, EN INDICACIONES ODONTOLOGICAS, SE

APLICAN POR UNICA VEZ O POR EL TERMINO DE 2 A 3 DIAS DE
TRATAMIENTO”.
SUSPESION DEL TRATAMIENTO O SINDROME DE RETIRADA DE LOS
CORTICOIDES:
El cese del tratamiento con glucocorticoides, no produce manifestaciones
clínicas adversas si los tratamientos son cortos, y se disminuye
gradualmente la dosis siguiendo el ciclo circadiano si el tratamiento
supera los 10 días. En este último caso, la suspensión brusca del tratamiento
puede originar insuficiencia suprarrenal porque induce una supresión del eje
hipotálamo-hipofisis-suprrarenal, y al cesar la administración, la corteza
suprarrenal es incapaz de sintetizar glucocorticoides en las cantidades
adecuadas. La supresión gradual del tratamiento, permite que se recupere
paulatinamente la secreción de cortisol.

INDICACIONES TERAPEUTICAS:
La mayor parte de su uso en clínica, esta determinado por sus potentes efectos
antinflamatorios e inmunosupresores, pero al emplearlos debe tenerse en
cuenta la posible aparición de efectos adversos, por lo que es muy importante
sopesar la relación beneficio-riesgo para obtener el mayor beneficio
terapéutico.
Al instaurar un tratamiento con corticoides, hay que tener en cuenta 3
parámetros:
Potencia, duración de acción y actividad mineralocorticoide.
La duración de su acción tiene gran importancia. Es preferible seleccionar
derivados de acción corta o intermedia . Los casos agudos o de urgencia
responde mejor a este tipo de compuestos que a los corticoides de larga
duración. En general, una sola dosis, incluso si es alta, carece de efectos
adversos.
Los compuestos de acción prolongada se utilizan generalmente en
enfermedades como la artritis reumatoides y la enfermedad inflamatoria
intestinal.
Algunos derivados con acción glucocorticoidea media, como la
HIDROCORTISONA O CORTISONA, pueden utilizarse perfectamente en
tratamientos antinflamatorios de corta duración en pacientes que no presenten
factores importantes de riesgo cardivascular ( hipertensión arterial, insuficiencia
cardiaca congestiva, etc).
  TRATAMIENTO DE SUSTITUCION EN ENFERMEDADES
SUPRARRENALES.
 TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES REUMATICAS: por su efecto
antinflamatorio.
 TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES PULMONARES: asma- epoc-
bronquiolitis- vasculitis pulmonares- ( disminuyen la hiperrectividad
bronquial y el edema de la mucosa).
 ENFERMEDADES ALERGICAS: en estas, sean leves o moderadas, el
tratamiento de elección es el sintomático, por lo general, asociando a un
antihistamínico. En caso de reacciones alérgicas agudas o graves debe
iniciarse el tratamiento con adrenalina subcutánea o intravenosa,
seguida de la administración intravenosa de 125 mg de metil-
prednisolona cada 6 hs hasta la remisión de los síntomas.
 ENFERMEDADES DE LA PIEL
 ENFERMEDADES OFTAMOLOGICAS
 ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
 TRASPLANTE DE ORGANOS.

USOS DE LOS CORTICOIDES EN ODONTOLOGIA :

Administración Local:
 EN ARTRITIS TEMPORO-MANDIBULAR
 EN DIFERENTES PROCESOS INFLAMATORIOS (estomatitis protésica,
estomatitis aftosa recurrente, liquen plano bucal, queilitis angular, etc)

Administración sistémica:
 TRATAMIENTO DE ERITEMA MULTIFORME O PENFIGO
 TRATAMIENTO DE ESTOMATITS, CELULITIS,PERICORONARITIS.
 TRATAMIENTO DE ARTRITIS REUMATOIDEA QUE INCLUYE LA
A.T.M.
 TRATAMIENTO DE INFLAMACION POR CIRUGIAS BUCALES
(Indicación pre o post- operatoria)
 TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS AGUDA ASEPTICA POS-
ENDODONCIA.
  TRISMUS.

”PERICORONARITIS”

” FLEMON”
Rx’ s de pieza numero 48
en retención ósea

Foto ilustrativa de la ATM que puede ser afectada por artritis reumatoidea.
EFECTOS ADVERSOS Y CONTRAINDICACIONES:

Son la extensión de la acción farmacológica; sobrevienen con el tratamiento

prolongado y representan una gran limitación para la administración de
corticosteroides en enfermedades crónicas.

 Retención de sodio y agua, edema, alcalosis hipopotasémica y aumento

progresivo de la presión arterial.
 Constitución de tipo Cushing: cara de luna llena, vientre en delantal, giba
o espalda de búfalo.
 Estrías purpúreas, propensos a hematomas, piel frágil, telangiectasias.
 Hiperglucemia, precipitación de diabetes.
 Pacientes con enfermedades renales.
 Debilidad muscular, miopatías.
 Susceptibilidad a infecciones, infecciones oportunistas( candidiasis).
 Retraso de la curación de heridas.
 Ulceración péptica.
 Osteoporosis
 Retardo del crecimiento
 Pacientes que estén cursando una virosis( herpes labial, etc) o micosis
 Tuberculosis y otras infecciones( se produce diseminación del proceso
infeccioso).
 Pacientes embarazadas (anormalidades fetales, fisura palatina)
 Enfermedades cardiacas( insuficiencia cardiaca congestiva)
 Trastornos psiquiátricos o psicosis.
 Supresión del hipotálamo-hipofiso-suprarrenal( se produce según la
dosis y la duración del tratamiento).
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
 AINES + CORTICOIDES : aumento riesgo ulcera o hemorragia
gastrointestinal.
 PARACETAMOL + CORTICOIDES: formación de un metabolito
hepatotoxico de éste.
 ANTICOAGULANTE +CORTICOIDES: aumenta los efectos del
anticoagulante
 QUINOLONAS + CORTICOIDES: potencia efectos adversos y tóxicos
de los corticoides.
 ANTIDEPRESIVOS + CORTICOIDES: exacerban perturbaciones
mentales
 INSULINA O HIPOGLUCEMIANTES ORALES + CORTICOIDES:
disminuye el efecto hipoglucemiante de los agentes antidiabéticos.
 ANTICONCEPTIVOS ORALES O ESTROGENOS: incrementan la vida
media de los corticoides y con ello sus efectos tóxicos.
 GLUCOSIDOS DIGITALICOS + CORTICOIDES : aumento de riesgo de
arritmias.
 MODULO 3

FARMACOLOGÍA DEL DOLOR

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES

(A I N E)

DOLOR: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con

una lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada
por dicha lesión
Es decir que el dolor:
• No es una experiencia puramente física
• Presenta componentes emocionales
• Puede producirse sin causa somática que la justifique.
Por lo tanto, esta caracterizado por una dualidad:
SENSACIÓN + EMOCIÓN
También, participan mediadores químicos como la bradiquinina, Sustancia
P, Ión Hidrógeno y…Prostaglandinas, ya conocidas por nosotros.
Ahora sí, podemos hablar de un grupo de fármacos analgésicos que también
son antiinflamatorios y antipiréticos.

ANALGÉSICOS

Los analgésicos son fármacos que disminuyen la percepción del dolor

sin afectar la causa que lo produce. Se dividen en 2 grupos:

a. Analgésicos opiáceos u opioides, similares a la morfina

b. Analgésicos no opiáceos o no opioides

a. Analgésicos opioides

Son analgésicos de acción central

Actúan sobre los centros superiores

Producen adicción

Se los utiliza en dolores intensos

 b. Analgésicos no opioides

 Actúan principalmente sobre los mecanismos periféricos del dolor y

elevan el umbral doloroso sobre el SNC

 Se prescriben en patología bucodental

 No producen adicción ni tolerancia ni dependencia

 Son analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES)

Son un amplio grupo de drogas de estructura química variada pero que
poseen algunas propiedades comunes que son:
1. La mayoría son ácidos débiles
2. Se unen fácilmente a los receptores de las enzimas sobre las
cuales actúan (ciclooxigenasa)
3. Tiene un efecto rápido
4. La supresión del dolor o inflamación origina la rápida reaparición
de estos procesos
5. No curan ni modifican el curso natural de las enfermedades
inflamatorias

Mecanismo de acción

Este grupo de fármacos bloquean la síntesis de prostaglandinas al

inhibir, con mayor o menor especificidad, las isoformas de la enzima
ciclooxigenasa (Cox). La síntesis de prostaglandinas puede iniciarse por
diferentes estímulos (bradicininas, trombina, histamina, isquemia, lesión
mecánica, etc). Estos estímulos activan a la enzima fosfolipasa que actúa
sobre los fosfolípidos de la membrana para liberar ácidos grasos
poliinsaturados como el ácido araquidónico. Este ácido puede seguir 2 vías
metabólicas diferentes que son:

* La vía de la lipooxigenasa

* La vía de la ciclooxigenasa
 La vía de la lipooxigenasa produce leucotrienos y no es afectada por
los AINE. Los leucotrienos aumentan la permeabilidad capilar, promueven la
quimiotaxis y causan contracción del músculo liso bronquial.

Por acción de la enzima ciclooxigenasa se producen los siguientes

prostanoides:

Tromboxanos

Prostaciclinas

Prostaglandinas

Los tromboxanos provocan:

Agregación plaquetaria

Vasoconstricción

Las prostaciclinas:

Inhiben la agregación plaquetaria

Provocan vasodilatación

Las prostaglandinas:
 Provocan vasodilatación

Aumentan la permeabilidad vascular y el edema. Amplifican el dolor.

La enzima Cox está presente en 2 isoformas:

 Constitutiva (Cox-1)

 Inducible (Cox-2)

 Constitutiva (Cox-3) que es una variante de la Cox-1

 Ciclooxigenasa 1 (COX 1): presente en la mayor parte de los

tejidos en forma constante, sintetizando prostanoides con diferentes
funciones necesarias para el organismo:

Protección de la mucosa gástrica

Hemodinamia renal

Función plaquetaria

Función en la hemostasia

Mecanismo de regulación del tono vascular

Mecanismo de regulación del tono bronquial

Su distribución en órganos y tejidos es:

Riñón

Endotelio vascular

Plaquetas

Mucosa gástrica

 Ciclooxigenasa 2 (COX 2: sintetiza prostaglandinas, siendo la

responsable de sintetizar PG inflamatorias. Su niveles aumentan en la
inflamación al ser inducida por procesos inflamatorios y por mediadores
químicos de la inflamación como: citocinas, interleuquina-1 (IL-1), factor de
necrosis tumoral (FNTα), factor de crecimiento, interferón y otros
mediadores.
 Normalmente está presente en pequeñas cantidades en:

Riñón

Cerebro

Hueso

Próstata

Ciclooxigenasa 3 (COX 3): derivada de la ciclooxigenasa 1. Su

único producto de síntesis son las prostaglandinas pirógenas, por lo que
es la responsable del dolor de origen central y la fiebre. Su mayor
concentración es a nivel del SNC.

Las enzimas Cox son inhibidas de diferentes formas por los AINE y esa
diferencia juega un rol fundamental en el momento de optar por un AINE para
manejar el cuadro doloroso o inflamatorio sin provocar daños en la mucosa
gástrica ni efectos en la coagulación sanguínea.

Actúan como antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos. Tienen las 3

acciones pero hay una que predomina por sobre las otras 2.
Veamos:
 Acción Analgésica: Las prostaglandinas producen dolor y esta acción se
aumenta si se unen a otro mediador, la Bradiquinina. Por lo tanto al
inhibir la prostaglandinas producen analgesia y además algunos AINES
tienen acción sobre el SNC
 Acción Antiinflamatoria: Los mecanismos son por inhibición de la enzima
Ciclooxigenasa aunque es importante que la Lipooxigenasa tambien sea
inhibida.(por ello los corticoides son los antiinflamatorios por excelencia);
disminución en la producción de superoxidos; disminución de la
quimiotaxis de los neutrófilos; inhibición de las moléculas de adhesión e
inhibición de enzimas lisosómicas.

 Acción Antipirética: La fiebre produce aumento de citocinas que liberan

prostaglandinas, por lo que su inhibición a nivel del hipotálamo, produce
una reducción de la temperatura cuando esta se eleva aunque no altera
la temperatura corporal normal.
Clasificación

A- Inhibidores no selectivos de la Cox

1. Salicilatos

Ácido acetilsalicílico o aspirina (AAS)

2. Derivados del ácido propiónico

Ibuprofeno

Naproxeno

Ketoprofeno

Flurbiprofeno

3. Derivados del ácido antranílico

Ácido Mefenámico

Ácido Tolfenámico

4. Derivados del ácido arilacético

Diclofenaco

5. Derivados del oxicam (ácido enólico)

Piroxicam

Tenoxicam

6. Derivados del grupo pirrolo-pirrol

Ketorolaco

7. Derivados indolacéticos

Indometacina

8. Derivados de la pirazolona

Fenilbutazona

Oxifenilbutazona

9. Derivados del ácido nicotínico

Clonixinato de lisina
 B- Inhibidores preferenciales de la Cox-2

Meloxicam

Nabumetona

Nimesulida

Lornoxicam

C- Inhibidores selectivos de la Cox-2

Celecoxib

Etoricoxib

Lumiracoxib

D- Analgésicos-Antipiréticos con escasa acción antiinflamatoria

1. Derivados del paraaminofenol

Paracetamol

2. Derivados de pirazolonas

Metamizol (Dipirona)

Propifenazona

3. Derivados de la benzoxazocina

Nefopam

Efectos farmacológicos de los AINE

Efecto analgésico

Los AINE son útiles para el dolor leve a moderado. No eliminan el

dolor ya que actúan sobre las prostaglandinas y estas aumentan la
sensibilidad al dolor pero no lo provocan. Estos fármacos bloquean el
mecanismo de sensibilización al dolor inducido por bradicininas, FNTα, IL y
otras sustancias algésicas.

Efecto antipirético

Los AINE disminuyen la temperatura corporal en estado febril, pero no

disminuyen la temperatura normal del cuerpo. El control de la temperatura se
lleva a cabo en el hipotálamo (termostato) que mantiene una temperatura
constante, es decir que mantiene un equilibrio entre la pérdida y producción
de calor. Un signo común de los procesos febriles es la liberación de
pirógenos, IL, TNFα, y otras sustancias que aumentan la producción de
prostaglandinas, a su vez las prostaglandinas aumentan el AMPc
estimulando al hipotálamo para elevar la temperatura corporal debido a que
este eleva su punto de ajuste de la temperatura. Los AINE bloquean la
acción de los pirógenos y así suprimen la síntesis de prostaglandinas en el
hipotálamo.

Efecto antiinflamatorio

La inflamación es la respuesta del organismo ante variadas

agresiones. En el proceso inflamatorio existen 3 fases:

a. Fase aguda, en la que predominan fenómenos vasoactivos con

vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar.

b. Fase subaguda de fenómenos quimiotácticos con infiltrado de

leucocitos y fagocitos

c. Fase crónica de fenómenos proliferativos, degenerativos y

fibrosis reactiva.

Los AINE reducen la inflamación pero no la suprimen; su mecanismo

de acción más importante es la inhibición de las prostaglandinas en el sitio
de la lesión. Además de las prostaglandinas existen otros mediadores de la
inflamación que no son afectados por la inhibición de la Cox, como:
Leucotrienos (LT), Factor activador de plaquetas (PSF), Citocinas y otros.
 Los AINE al inhibir la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos
provocan la disminución de la sensibilidad de las terminaciones nerviosas,
de la vasodilatación y la quimiotaxis, fenómenos que aparecen al iniciarse la
inflamación.

Las células endoteliales activadas expresan moléculas de adhesión

en su superficie.

Las integrinas son proteínas de adhesión. Las integrinas leucocitarias

se expresan en la superficie de los leucocitos y necesitan ser activadas para
cumplir con la función adhesiva.

Las selectinas son un grupo de moléculas de adhesión que se

expresan en los leucocitos, plaquetas y endotelio.

“Ciertos AINE inhiben la actividad o expresión de estas moléculas.”

Al proceso de adhesión le sigue el proceso de reclutamiento en el

cual intervienen diversos factores como el factor activador de plaquetas
(PAF), Leucotrienos, interleucina 8 y factores de crecimiento.

“Los AINE inhiben los factores de transcripción que intervienen en la

síntesis de estos mediadores.”

Efecto antiagregante plaquetario

La alteración de la función plaquetaria es un efecto común de los

AINE al evitar la formación de tromboxanos en las plaquetas por lo cual se
prolonga el tiempo de sangría. Este efecto, en especial de la aspirina, se
utiliza para el tratamiento profiláctico de situaciones de riesgo
tromboembólico.

Las plaquetas sólo contienen enzima Cox-1, por lo tanto los

inhibidores de la Cox-1 son capaces de producir este efecto antiagregante
plaquetario. La inhibición selectiva de la Cox-2 produce una relativa
reducción de prostaciclinas, sin afectar la producción de tromboxanos por las
plaquetas, de ahí que se produzca un aumento del riesgo de fenómenos
trombóticos.
 Cierre del ductus arterioso

El ductus arterioso es un vaso que conecta la aorta con la arteria

pulmonar ya fuera del corazón. El feto debe tener abierto el ductus ya que a
través de él circula sangre hacia la placenta donde se oxigena; al nacer, ya
que los pulmones comienzan a funcionar, se cierra espontáneamente. Si el
ductus no se cierra sigue pasando sangre oxigenada de la aorta a la arteria
pulmonar y a los pulmones, lo cual resulta ineficaz ya que la sangre está
oxigenada, mezclándose con la no oxigenada que proviene del ventrículo.

El ductus arterioso permanece permeable por las prostaglandinas y

prostaciclinas sintetizadas localmente. En el momento del nacimiento el
ductus se cierra debido a la detención de la producción de estas moléculas.
En ocasiones el cierre no se produce y se puede inducir el mismo con la
administración de AAS o Indometacina pues inhiben la síntesis de
prostaglandinas. Además, la administración de AINE en el último período del
embarazo promueve el cierre prematuro del ductus, de tal manera que se
recomienda no prescribirlos en esta etapa del embarazo.

Trabajo de parto

La síntesis de prostaglandinas aumenta en las horas previas al parto

e inicia el trabajo de parto, borra el cuello uterino y facilita su progresión. La
administración de AINE prolonga la gestación; su uso para evitar el parto
antes de término tiene como consecuencia el cierre del ductus arterioso en
el feto.

Efecto sobre la mucosa gástrica

La reacción adversa más común de la mayoría de los AINE es la que

se produce sobre la mucosa gástrica. Los AINE produce gastritis, erosiones
y úlceras en la mucosa gástrica hasta hemorragia. Normalmente se
sintetizan prostaglandinas gastroprotectoras que inhiben la secreción de
ácido, aumentan la irrigación de la mucosa y favorecen la secreción de moco
protector. La administración de AINE inhibe la síntesis de prostaglandinas
por lo tanto los procesos que ellas rigen se ven alterados, es así que hay
una disminución de los factores que protegen la mucosa y un aumento de
los factores que la agreden. Por esta razón los AINE son considerados
ulcerogénicos con algunas excepciones como el paracetamol y los
inhibidores selectivos de la enzima Cox-2.

Efectos renales

Las prostaglandinas renales son potentes vasodilatadores, participan

en el control del flujo sanguíneo renal y de la excreción de sales. La
inhibición de la síntesis de prostaglandinas renales puede producir retención
de sodio y menor flujo sanguíneo renal.

Los efectos renales de los AINE son fundamentales y se deben tener

en cuenta en pacientes con nefropatías, cirrosis hepática, insuficiencia
cardiaca y en quienes reciben diuréticos o antihipertensivos cuyos efectos
disminuyen y se retiene sodio con aparición de edemas.

Reacciones anafilactoides (seudoanafilaxia) o Reacciones de

hipersensibilidad

Algunos pacientes son alérgicos a la aspirina y a otros AINE. Pueden

desencadenar ataque de asma y en personas susceptibles edema
angineurótico, urticaria, rinitis con rinorrea o rubor. Por lo general este tipo
de reacciones ocurre con varios AINE incluso, aún, entre los que pertenecen
a grupos químicos diferentes, por este motivo se recomienda no utilizar
ningún AINE en este tipo de pacientes. La crisis de asma podría deberse a la
desviación a la vía lipooxigenasa con la formación de leucotrienos,
responsables de la broncoconstricción, que no se ve afectada por la acción
de los AINE.

Efectos cardiovasculares

La inhibición selectiva de la Cox-2 es la responsable de la mayoría de

los efectos cardiovasculares de los AINE que se manifiesta con hipertensión,
infarto, insuficiencia cardiaca, aumenta el riesgo de fenómenos trombóticos y
sobre el riñón con incremento de sodio y retención de agua.

Descripción

A. Inhibidores no selectivos de la Cox

1. SALICILATOS

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO O ASPIRINA (AAS)

Acciones farmacológicas

1) Acciones analgésica, antipirética y antiinflamatoria (ya descriptas)

2) Efectos metabólicos

Los efectos metabólicos se producen a dosis antiinflamatorias y

pueden estar afectadas deferentes vías metabólicas.

3) Efectos respiratorio, sobre el equilibrio ácido-base y electrolítico

Los salicilatos pueden tener efecto sobre la respiración. En dosis

antiinflamatorias es estimulada con aumento de producción de CO 2 que a su
vez estimula a los centros respiratorios cerebrales (4 a 6 mg diarios de AAS).
La estimulación respiratoria depura de CO2 provocando alcalosis respiratoria
que se compensa con el aumento de la eliminación renal de bicarbonato.
Con dosis más elevadas (cerca de 12 g diarios) se produce estimulación
directa de los centros respiratorios y se incrementa aún más la respiración.
Un aumento mayor de la concentración de AAS provoca depresión
respiratoria con retención de CO2 que da como resultado acidosis
respiratoria a lo que se le adiciona la producción de distintos ácidos y
derivados metabólicos que son retenidos por disminución de la función renal
y del bicarbonato. Todo lleva a una acidosis metabólica. También se produce
deshidratación por aumento de la eliminación de agua por orina, sudoración
e hiperventilación.

4) Efecto sobre el aparato cardiovascular

El AAS con dosis mayores a las terapéuticas aumenta el gasto

cardíaco y provoca vasodilatación para compensar la demanda de oxígeno.
El centro vasomotor se deprime y puede descender la presión arterial. Se
llega a insuficiencia cardiaca por el aumento del trabajo cardíaco y la
retención de agua y sodio.

5) Excreción de uratos

La excreción de uratos por orina es un efecto relacionado con la

dosis.

Con dosis menores a 2 g diarios, hay retención de uratos.

Con dosis entre 2 y 5 g diarios, no hay cambios.

Con dosis mayores a 5 g diarios, aumenta la excreción de uratos.

6) Efectos sobre el aparato digestivo (ya descripto)

Farmacocinética

Absorción

El AAS se absorbe rápidamente en el estómago e intestino

delgado después de la administración oral. Los alimentos disminuyen la
velocidad pero no el grado de absorción.

Distribución

El ASS es desacetilado y se libera el ácido salicílico que se une a

las proteínas plasmáticas en un 80%. Atraviesa rápidamente la placenta y
muy lentamente la barrera hematoencefálica. Tiene buena difusión en los
tejidos. La vida media plasmática es de 15 a 20 minutos.
 Biotransformación

Tanto el ASS como el ácido salicílico sufren conjugación con

glicina y ácido glucurónico para formar el ácido salicilúrico.

Excreción

Se excreta por vía renal. La eliminación urinaria se ve aumentada

en casos de alcalinización de la orina.

Efectos adversos

Gastrointestinales

Se manifiestan con: náuseas, vómitos, dolor epigástrico, gastritis,

erosión de la mucosa digestiva, úlcera gástrica y duodenal.

Hipersensibilidad

Es poco frecuente. Se manifiesta con erupción cutánea, asma y

anafilaxia.

Renales

En dosis tóxicas y en pacientes susceptibles disminuye la función

renal. Al igual que otros AINE provoca retención de agua y sodio pudiendo
llevar a una nefropatía analgésica en tratamientos crónicos.

Embarazo

Provoca el cierre prematuro del ductus arterioso si se administra

en el tercer trimestre de embarazo.

Síndrome de Reye

El síndrome de Reye es una encefalopatía aguda con

degeneración grasa del hígado, con alta mortandad. Se da en niños y
adolescentes con procesos febriles virales a los que se les administra AAS.

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Úlcera gástrica o duodenal

- Insuficiencia hepática y renal

 - Discrasias sanguíneas

- Virosis

Precauciones

- Embarazo (bajo peso al nacer, retraso del trabajo de parto, cierre

del ductus arterioso, hemorragia postparto)

- Poliposis nasal

- Asma

Interacciones con:

- Anticoagulantes

- Otros AINE

- Sulfonilureas

- Digoxina

- Metotrexato

- Corticoides

- Antirreumáticos

- Antihipertensivos

- Diuréticos

Indicaciones

En dolor leve, moderado y agudo. Como antipirético disminuye la

fiebre de cualquier origen.

Dosis

Adultos: Dosis analgésica: 500 mg cada 6 u 8 horas

Dosis antiinflamatoria: 3 a 5 g diarios

Niños: Puede ser administrado en niños. Se recomienda

interconsulta en menores de 2 años.
2. DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO

IBUPROFENO

El ibuprofeno es un derivado del ácido propiónico. Produce efecto

analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Su mecanismo de acción es similar
al AAS (inhibe la síntesis de prostaglandinas). Inhibe las 3 enzimas
ciclooxigenasa (Cox1, Cox2 y Cox3). Produce inhibición de la agregación
plaquetaria.

Farmacocinética

El ibuprofeno es absorbido rápidamente después de la administración

oral y alcanza el nivel máximo en el plasma entre 1 y 2 horas. Los alimentos
disminuyen la velocidad de absorción. Se une a las proteínas plasmáticas
(98%). Pasa lentamente a los espacios sinoviales. Se metaboliza en el
hígado por hidroxilación y conjugación. Se elimina por vía renal. Su vida
media es de 2 horas.

Efectos adversos

A altas dosis (más de 600 mg/día) es uricosúrico y a dosis bajas

(menos de 600 mg/día) produce retención de uratos. Puede producir
edemas, erupción cutánea, alteraciones gastrointestinales, leucopenia,
eritrocitopenia. Retención de cloro, sodio y agua. Zumbidos y cefaleas.

Interacciones

Con anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales, hormona

tiroidea y sulfonamidas; estos fármacos son desplazados de su unión a las
proteínas plasmáticas.

Contraindicaciones

Embarazo y lactancia. Hipertensión arterial. Úlcera gastroduodenal.

Insuficiencia hepática, renal y cardiaca. Alergia por salicilatos ya que puede
dar una reacción cruzada. Administrar con precaución en pacientes con
problemas hemorrágicos.

Dosis

Adultos: 400 mg c/6 hs como analgésico y antipirético.

600 mg c/6 hs como antiinflamatorio.

Niños: 4-10 mg/kg/dosis c/ 6hs. (100 mg/5 ml)

LOXOPROFENO

Es un nuevo AINE, relacionado químicamente con el ibuprofeno

(prodroga) con rápida y potente acción antiinflamatoria y analgésica. Inhibe,
preferencialmente la enzima Cox2. Administrada por vía oral tiene rápida y
completa absorción digestiva. Se metaboliza en el hígado y se elimina por
orina.

Dosis

60 mg c/ 8 hs.

NAPROXENO

El naproxeno es un derivado del ácido propiónico con efecto

analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Inhibe a las enzimas Cox1 y Cox2
responsables de la síntesis de prostaglandinas. Altera la función plaquetaria
y prolonga el tiempo de sangría.

Farmacocinética

El naproxeno administrado por vía oral se absorbe totalmente; los

alimentos disminuyen la velocidad de absorción pero no la cantidad
absorbida. Se une a las proteínas plasmáticas. Atraviesa la barrera
placentaria. Aparece en la leche materna (1% de la concentración
plasmática). Se metaboliza en el hígado y sus metabolitos se excretan por
orina. Entre las 2 y 4 horas de su administración alcanza el pico máximo
plasmático. Su vida media es de 14 horas.
 Efectos adversos

Puede producir trastornos gastrointestinales (dispepsia, epigastralgia,

acidez gástrica, náuseas, vómitos y hemorragia gastroduodenal). Trastornos
sobre el sistema nervioso central (somnolencia, cefalea, vértigo, fatiga,
depresión y ototoxicidad). Trastornos dermatológicos. Alteraciones renales.
Ictericia. Edema angioneurótico. Trombocitopenia y agranulocitosis.

Interacciones

Disminuye el efecto de los diuréticos y de los antihipertensivos. Con el

AAS se produce desplazamiento del naproxeno de las proteínas (albúminas)
y se incrementa la eliminación renal del mismo.

Contraindicaciones

Embarazo y lactancia. Úlcera gástrica y duodenal activas. Alergia a

otros AINE. No está recomendado en menores de 16 años.

Dosis: 250 mg c/8 hs. o 500 mg c/ 12 hs.

KETOPROFENO

El ketoprofeno es un AINE derivado del ácido propiónico con acción

antiinflamatoria, antipirética y analgésica a nivel central y periférica. Inhibe la
biosíntesis de la prostaglandinas y la agregación plaquetaria.

Farmacocinética

Se absorbe en forma rápida y completa luego de la administración

por vía oral. La unión a las proteínas plasmáticas es elevada. Se metaboliza
en el hígado y se excreta por orina. Su vida media es de 2 a 3 horas.

Efectos adversos

Puede producir trastornos: náuseas, dolor abdominal, rara vez

hemorragia, cefalea, erupciones, urticaria, broncoespasmo, tinnitus.
 Interacciones

Con: anticoagulantes, otros AINE, corticoides, trombolíticos y con

inhibidores de la agregación plaquetaria puede aumentar el riesgo de
sangrado digestivo. Disminuye el efecto antihipertensivo y de los diuréticos.
Disminuye la excreción renal del metotrexato.

Contraindicaciones

Úlcera gástrica y duodenal. Insuficiencia renal moderada a severa,

insuficiencia hepática severa. Asma. Hipertensión. Problemas hemorrágicos.

Dosis

50 a 100 mg c/ 8 o 12 hs

FLURBIPROFENO

El flurbiprofeno es un AINE derivado del ácido propiónico con

acción antiinflamatoria, analgésica y antipirética. Inhibe a las enzimas Cox 1 y
Cox2, disminuyendo la biosíntesis de la prostaglandina G sintetasa y de
prostaglandinas que intervienen en la agregación plaquetaria como el
tromboxano A2

Farmacocinética

Se absorbe en forma completa luego de la administración por vía

oral; los alimentos disminuyen la velocidad de absorción pero no la cantidad
de droga absorbida. Entre las 0,5 y 4 horas de su administración alcanza el
pico máximo plasmático. Se une a las proteínas plasmáticas en un 99%. Se
metaboliza en el hígado y sus metabolitos inactivos se excretan por orina.
Atraviesa la barrera placentaria. Su vida media es de 5 horas.

Efectos adversos

Puede producir trastornos gastrointestinales (dispepsia, náuseas,

vómitos, úlcera, dolor abdominal, diarrea y hemorragia gastroduodenal).
Trastornos sobre el sistema nervioso central (somnolencia, insomnio,
cefalea, depresión, astenia, ansiedad, etc.). Trastornos dermatológicos.
Alteraciones renales. Edema angioneurótico. Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia. Tinnitus. Mareos.

Interacciones

Con anticoagulantes puede aumentar el riesgo de sangrado. Con AAS

disminuye la concentración plasmática del flurbiprofeno. Antagoniza el efecto
de antihipertensivos. Aumenta la acción del metotrexato y litio.

Contraindicaciones

Embarazo y lactancia. Úlcera gástrica y duodenal activas.

Antecedentes de asma, urticaria o alergia a otros AINE. No está
recomendado en menores de 15 años.

Dosis: 100 mg c/8 hs. o 12 hs.

3. DERIVADOS DEL ÁCIDO ANTRANÍLICO

ÁCIDO MEFENÁMICO

El ácido mefenámico es un derivado del ácido antranílico. Posee acción

antiinflamatoria, analgésica y antipirética. Los efectos antiinflamatorios de
este fármaco resultan de una inhibición periférica de la síntesis de
prostaglandinas. A diferencia de otros fármacos antiinflamatorios, el ácido
mefenámico antagoniza los efectos de prostaglandinas pre-existentes
mediante una competición en los lugares de fijación de las mismas. Esto
también puede contribuir a los efectos analgésicos del fármaco. Produce
cierta inhibición de la agregación plaquetaria.

Farmacocinética

El ácido mefenámico se administra por vía oral y rectal. La absorción es

completa. Su semivida plasmática es entre 2 y 4 horas. Los alimentos
disminuyen la absorción. Se distribuye en el organismo unido a las proteínas
del plasma. Su metabolismo es parcialmente hepático. El fármaco y sus
metabolitos se excretan por orina (70%) y un 20-30% por excreción biliar.
Efectos adversos

Son: náuseas, vómitos, gastritis, constipación y diarrea. Los efectos

adversos más severos son la ulceración gástrica con o sin perforación. La
anemia hemolítica es una complicación grave pero rara. Prurito, rash y
urticaria. A nivel del sistema nervioso central cefaleas y mareos.

Interacciones

Con otros AINE, etanol, corticoides o salicilatos, son posibles efectos

adversos gastrointestinales. Con anticoagulantes, trombolíticos o con
inhibidores de la agregación plaquetaria puede ocasionar hemorragias
gastrointestinales. Con Litio se produce aumento de los niveles plasmáticos
de litio (toxicidad).

Dosis: 500 mg c/ 8 hs.

ÁCIDO TOLFENÁMICO

Es un derivado del ácido antranílico que pertenece al grupo de los AINE

(antiinflamatorios no esteroides). Posee acción antiinflamatoria, analgésica y
antipirética. El resultado de estudios clínicos y experimentales ha dado
soporte al rol de las prostaglandinas, y probablemente también de los
leucotrienos, en la patogénesis de la migraña. El ácido tolfenámico inhibe la
biosíntesis de prostaglandinas y tiene un efecto antiagregante.

4. DERIVADOS DEL ÁCIDO ARILACÉTICO

DICLOFENAC

El diclofenac es un derivado ácido arilacético. Produce efecto

analgésico, antipirético y antiinflamatorio de eficacia similar a los derivados
del ácido propiónico. Produce rápido alivio del edema y dolor por lo que se lo
indica en posoperatorio y postraumático. Inhibe las 3 enzimas ciclooxigenasa
(Cox1, Cox2 y Cox3). Tiene acción antiplaquetaria de corta duración. También
disminuye la quimiotaxia y la producción de superóxido.

Farmacocinética

El diclofenac tiene buena absorción por vía oral, la concentración

plasmática máxima se logran a los 20 - 60 minutos. Su vida media es de 2
horas. Posee muy buena penetración en los tejidos lo que provoca que las
concentraciones en articulaciones y sitios de inflamación se mantengan
altas. Se une a las proteínas plasmáticas (99%). Se acumula en líquido
sinovial, metaboliza en hígado y elimina por orina (65 %) y por bilis (35 %).

Efectos adversos

Puede ocasionar: náuseas, vómitos, dolor de cabeza, mareos, dolor

epigástrico, rash, aumento de transaminasas séricas. Hemorragia, úlcera
péptica y daño renal.

Interacciones

Con diuréticos, inhibe el efecto a estos; Anticoagulantes, peligro de

hemorragias; Metotrexato, aumenta su toxicidad; Ciclosporina, mayor
nefrotoxicidad

Contraindicaciones

Embarazo parto y lactancia. Úlcera péptica. Insuficiencia hepática y

renal severa. Hipersensibilidad. Pacientes con asma por AINE. Niños
menores de 14 años. Requieren especial control pacientes de edad
avanzada.

Dosis: VO: 75 mg c/ 12 hs ó 50 mg c/ 8 o c/12 hs

VP: 75 mg una vez por día (no mas de dos días)

5. DERIVADOS DEL OXICAM (ÁCIDO ENÓLICO)

PIROXICAM

El Piroxicam es un derivado del oxicam. Es un AINE de acción

prolongada, con actividad antiinflamatoria potente y con buenos efectos
analgésico y antipirético. Altera la función plaquetaria y prolonga el tiempo
de sangría. Su mecanismo de acción es bloquear la síntesis de
prostaglandinas por inhibición de las enzimas ciclooxigenasas (Cox1, Cox2).
También disminuye la producción del factor reumatoideo IgM y reduce la
quimiotaxis de leucocitos.

Farmacocinética

El piroxicam tiene buena absorción por vía oral y rectal. De semivida

larga de alrededor de 50 hs. lo que permite una dosis diaria. Con dosis de 10
mg y 20 mg alcanza el máximo 3 a 5 hs luego de su administración. Se une
a las proteínas plasmáticas (99%). Se acumula en los líquidos sinoviales
donde alcanza concentraciones similares a las plasmáticas. Se metaboliza
en el hígado por hidroxilación y conjugación. Se excreta por orina y heces.

Efectos adversos

Los más frecuentes son gastrointestinales como anorexia, náuseas,

flatulencias, dispepsia, diarrea. Puede producir hemorragias
gastrointestinales, perforación y ulceración. Se han observado descenso de
los valores de hemoglobina, hematocrito, y variaciones en parámetros de la
función hepática. Puede precipitar una descompensación renal.

Interacciones

No asociar con otro AINE ya que no existe sinergismo. Piroxicam

aumenta los niveles plasmáticos de litio y aumenta su absorción cuando se
administra con cimetidina.
Contraindicaciones

Pacientes con úlcera péptica. Insuficiencia hepática o renal grave.

Hipersensibilidad. Alergia por salicilatos. Embarazo. Lactancia. No está
recomendado en menores de 16 años.

Dosis: Adultos: 20 mg administrados en una única dosis diaria.

TENOXICAM

Propiedades e indicaciones similares al Piroxicam. El piroxicam se

acumula en líquido sinovial mientras que el Tenoxicam lo hace en un 50%.

Dosis: 20 mg/día

6. DERIVADOS DEL GRUPO PIRROLO-PIRROL

KETOROLAC

El Ketorolac es un AINE derivado del grupo pirrolo-pirrol con acción

antiinflamatoria moderada y predominante acción analgésica y antipirética.
Inhibe a la enzima ciclooxigenasa, disminuyendo la biosíntesis de
prostaglandinas.

Farmacocinética

Se absorbe con rapidez luego de la administración por vía oral e IM.

Entre 1 y 2 horas de su administración alcanza el pico máximo plasmático.
Por vía sublingual se absorbe rápidamente y a los 6 minutos alcanza
concentraciones 4 veces superiores a las alcanzadas en el mismo tiempo
por vía oral. Se une a las proteínas plasmáticas en más del 99%. Se
metaboliza en hígado, principalmente por conjugación con ácido glucurónico.
Se excreta por orina (92%) y el resto por heces. Su vida media es de 5 a 7
hs.
Efectos adversos

La frecuencia de reacciones adversas con el uso a corto plazo incluye

náuseas, dolor abdominal, diarreas, úlceras, mareos, nerviosismo, cefaleas.
Con el tratamiento a largo plazo aumenta el riesgo de sangrado, perforación
y úlcera.

Interacciones

Con anticoagulantes orales, heparina, metotrexato, litio.

Contraindicaciones

Embarazo y lactancia. Hipersensibilidad. Insuficiencia hepática y renal.

Úlcera gastroduodenal. Antecedentes de alergia a otros AINE. Asma. En
pacientes con anomalías en la hemostasia. Menores de 16 años de edad.
No se recomienda su uso en mayores de 65 años de edad, insuficiencia
cardiaca e hipertensión.

Dosis

Adultos: Oral o sublingual: 10 a 20 mg cada 6 hs (no superar los 5

días)

Parenteral: 10 a 30 mg cada 8 hs (no superar los 2 días)

7. DERIVADOS INDOLACÉTICOS

INDOMETACINA

La indometacina es un derivado indolacético. Con actividad

antinflamatoria potente, analgésico y antireumático. Es un potente inhibidor
de la síntesis de prostaglandinas y suprime la motilidad de los neutrófilos.
Altera la función plaquetaria y prolonga el tiempo de sangría.

Farmacocinética

La indometacina tiene buena absorción por vía oral y por vía rectal es
lenta. Se une a las proteínas plasmáticas (90%). Se metaboliza en el hígado.
Se excreta por orina. Su vida media es de 2 a 5 hs.
Efectos adversos

Los más frecuentes son gastrointestinales y del SNC. Gastrointesinales:

náuseas, anorexia, irritación y sangrado, diarrea. SNC: cefaleas, mareos,
ataxia, depresión.

Contraindicaciones

Pacientes con úlcera. Gastritis. Embarazo. Menores de 14 años.

Epilépticos. Pacientes con Parkinson. Trastornos psiquiátricos severos.
Lactancia. No está recomendado en menores de 16 años.

8. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA

FENILBUTAZONA

OXIFENILBUTAZONA

La Fenilbutazona y su metabolito activo, la Oxifenilbutazona son

potentes antiinflamatorios con débil acción analgésica y antipirética de
comienzo lento. Posee graves efectos adversos como: toxicidad gástrica,
edema, sobre el sistema nervioso y depresión de médula ósea. Por esta
razón fue prohibido su uso en muchos países.

9. DERIVADOS DEL ÁCIDO NICOTÍNICO

CLONIXINATO DE LISINA

El Clonixinato de lisina es un derivado del ácido nicotínico. Produce

efecto predominantemente analgésico. Su mecanismo de acción es la
inhibición de la síntesis de prostaglandinas con actividad predominante
sobre la enzima Cox2 y menor actividad sobre la Cox1. Hay estudios que
indican que no posee acción sobre la agregación plaquetaria.
 Farmacocinética

El Clonixinato de lisina es absorbido rápidamente. Alcanza el nivel

máximo en el plasma entre 40 y 60 minutos después de su administración.
Se metaboliza en el hígado. Se elimina por vía renal principalmente, como
metabolitos. Su vida media es de 1 a 2 horas.

Efectos adversos

A terapéuticas es bien tolerado. Puede producir, en individuos

predispuestos, náuseas, vómitos, gastritis y somnolencia.

Interacciones

Con anticoagulantes, otros AINE, trombolíticos provoca mayor riesgo

de hemorragia. Con litio, aumenta los niveles plasmáticos de éste. Con
metotrexato aumenta la toxicidad. Con diuréticos aumenta el riesgo de
insuficiencia renal aguda. Con antihipertensivos, disminuye la eficacia
antihipertensiva.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad. Embarazo y menores de 15 años. Úlcera

gastroduodenal. Alergia por salicilatos.

Dosis: Adultos: 125 mg c/8 hs

B. Inhibidores preferenciales de la Cox-2

MELOXICAM

El Meloxicam está relacionado con los oxicanos y desarrolla una

actividad inhibitoria preferencial sobre la Cox2.

Farmacocinética

El Meloxicam tiene buena absorción tras su administración por vía oral y

buena biodisponibilidad. Su absorción prolongada, sus concentraciones
séricas sostenidas y su larga vida media (20 hs.) son características a
destacar. Se une a las proteínas plasmáticas (99%). Se elimina por vía renal
y heces.

Efectos adversos

Los efectos colaterales gastrointestinales son menores pero se han

informado complicaciones ulcerosas (sangrado y perforación) con
administración prolongada. Puede producir prurito, urticaria, cefalea, vértigo,
palpitaciones, mareos.

Interacciones

Con anticoagulantes orales, metotrexato, litio, antihipertensivos.

Contraindicaciones

Embarazo y lactancia. Úlcera gastroduodenal. Insuficiencia hepática,

renal severa y cardiaca. Antecedentes de hipersensibilidad al fármaco o de
asma. No se recomienda en menores de 15 años. Administrar con
precaución en pacientes añosos, deshidratados, cardíacos.

Dosis: Adultos: 7,5 mg a 15 mg una vez al día.

C. Inhibidores selectivos de la Cox-2

CELECOXIB

El Celecoxib está relacionado con los coxibs y desarrolla una actividad

inhibitoria selectiva sobre la Cox2 sin afectar Cox1. Produce efecto
analgésico, antipirético, antiinflamatorio y antirreumático.

Farmacocinética

El celecoxib luego de su administración oral se absorbe muy bien en

mucosa digestiva y alcanza el nivel máximo en el plasma entre 2 y 3 horas.
Se une a las proteínas plasmáticas (97%). Se distribuye ampliamente por los
tejidos. Se metaboliza a nivel hepático a través del sistema enzimático P450.
Se elimina por orina y por heces. Su vida media es de 11 horas.
Efectos adversos

Aunque en general muestran buena tolerancia clínica, se han

observado: dolor abdominal, náusea, vómitos, constipación, rash, prurito,
cefaleas, mareos, tos, broncoespasmo, hipertensión agravada, angina de
pecho, enfermedad coronaria, infarto de miocardio, astenia, ansiedad.

Interacciones

Litio. Fluconazol. Antihipertensivos. Aspirina.

Contraindicaciones

Embarazo y lactancia. Hipersensibilidad. Alergia a las sulfonamidas y a

otros fármacos que bloquean la síntesis de prostaglandinas. Menores de 18
años. Úlcera gastroduodenal. Hemorragia gastrointestinal. Insuficiencia
hepática, renal. Precaución en pacientes ancianos, hipertensos o con
insuficiencia cardiaca. Asma. Urticaria.

Dosis: Adultos: 100 mg a 200 mg c/12hs

D. Analgésicos-Antipiréticos con escasa acción

antiinflamatoria

1. DERIVADOS DEL PARAAMINOFENOL

PARACETAMOL

El paracetamol es un compuesto semisintético derivado del

paraaminofenol. Posee acción analgésica, la acción antipirética es buena y
rápida mientras que la acción antiinflamatoria es mínima o nula. Muestra
afinidad por las enzimas centrales siendo activo sobre la Cox cerebral (Cox3)
disminuyendo la producción de prostaglandinas a ese nivel. No daña la
mucosa gástrica. No altera el tiempo de protrombina. Ejerce su acción en un
medio libre de peróxidos; la elevada concentración de peróxidos existente en
los tejidos inflamados impide la acción periférica por esta razón tiene escasa
acción antiinflamatoria. Carecen de efecto sobre la agregación plaquetaria,
no afecta la respiración ni el equilibrio ácido-base, la irritación gástrica es
nula y no se relaciona con el síndrome de Reye.

Farmacocinética

Se absorbe en forma rápida y casi completa a nivel

gastrointestinal luego de la administración por vía oral. Entre 30 y 60
minutos de su administración alcanza el pico máximo plasmático. Se une en
forma débil a las proteínas plasmáticas, entre un 20% y 50%. Tiene buena
difusión hística, aparece en todos los líquidos corporales. Se metaboliza en
el hígado donde se oxida originando un metabolito que se conjuga con el
glutatión (aminoácido antioxidante) y produce un conjugado no tóxico que se
elimina por orina. Cuando la formación del metabolito sobrepasa la
concentración del glutatión, queda libre y se une a las células hepáticas y
renales, originar una intoxicación aguda con metahemoglobinemia, hemólisis
y necrosis hepática y renal, hipoglucemia y coma. Estudios realizados no
han demostrado efectos nocivos durante el embarazo y puede ser
administrado durante la lactancia en las dosis recomendadas. Su vida
media plasmática es de 2 horas.

Efectos adversos

Puede producir erupciones cutáneas. Aumento de enzimas

microsomales hepáticas a dosis altas. Broncoespasmo en pacientes
alérgicos a la aspirina.

Interacciones

Las dosis elevadas de paracetamol aumentan el efecto de los

anticoagulantes orales. Con inductores de enzimas hepáticas o
medicamentos hepatotóxicos, incrementa el riesgo de hepatotoxicidad. Los
barbitúricos disminuyen el efecto del paracetamol. Con otros AINE pude
incrementar el riesgo de los efectos adversos renales.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad. Insuficiencia hepática o renal. Hemólisis.

Metahemoglobinemia.
 Dosis: Adultos: 500 mg a 1 g c/6-8 hs.

Niños: 10 mg/Kg/cada 6-8 hs.

2. DERIVADOS DE PIRAZOLONAS

METAMIZOL (DIPIRONA)

El metamizol es una pirazolona con escasa acción antiinflamatoria,

potente efecto analgésico y antipirético de acción rápida. Ejerce su efecto
terapéutico en el SNC (encéfalo y médula espinal) y a nivel periférico
(nervios, sitio de inflamación). Se administra por vía oral y parenteral. La vida
media de eliminación es alrededor de 7 h y los metabolitos son totalmente
eliminados en la orina. Debido a la aparición de casos de agranulocitosis fue
retirado del mercado en algunos países. Está contraindicado en:
hipersensibilidad a pirazolonas. Antecedentes de reacciones alérgicas
inducidas por ácido acetilsalicílico u otros AINE. Antecedentes de
agranulocitosis por medicamentos y anemia aplásica. Infantes menores de 3
meses. Insuficiencia hepática o renal grave. Úlcera péptica activa.

PROPIFENAZONA

La Propifenazona presenta mejor tolerancia que el metamizol y no se

produjeron casos de agranulocitosis.
 MODULO 4

FLUORUROS. DENTÍFRICOS. HIPERESTESIA DENTINARIA.

FLUORUROS
Sin duda, el tratamiento y control de las caries es una de las causas de
consulta que domina la práctica odontológica. La prevención de esta
enfermedad ha ocupado, en estos últimos años, un lugar de importancia que se
realiza de diversas maneras, teniendo en cuenta su etiología multifactorial:

CAUSA CONTROL DE CAUSA

CONTROL DE DIETA
DIETA CON EDULCORANTES
COMO XILITOL, ETC.

SELLADORES DE FOSAS
HUÉSPED Y FISURAS, FLUOR, ETC.

PLACA CONTROL QUÍMICO,

FLUOR, ETC.
BACTERIANA

Como se observa, existe un elemento que actúa sobre dos de las causas;
FLÚOR.

¿POR QUÉ?

Pase a la próxima página y … ¡ENTÉRESE!

En 1942, Dean descubrió la relación entre la reducción en la incidencia de
caries y el agua fluorada, marcando el comienzo de la fluoración artificial de las
aguas de consumo. Desde entonces y hasta hoy, más de 60 años después,
con el desarrollo de los productos fluorados tópicos, el Flúor se convirtió en el
agente preventivo de caries por excelencia. Además, sigue estando en
constante investigación su posible utilidad en la enfermedad periodontal.
¿QUÉ ES EL FLÚOR?
El Flúor (del latín FLUERE fluir) es un oligoelemento no metal, incluido
en el grupo de los halógenos, que a temperatura ambiente se encuentra en
estado gaseoso, con la propiedad de ser, hasta ahora, el más electronegativo
de los elementos conocidos. Estas características impiden encontrarlo solo o
aislado, formando compuestos llamados FLUORUROS (fluoruros, NO
FLORUROS!!!!). Estas sales son agrupadas en dos tipos:
 Orgánicos: que no eran de uso odontológico hasta que el año 2000 nos
trajo al Fluorhidrato de Nicometanol, más conocido como Fluorinol.
Aunque en nuestro país solo viene asociado con Clorhexidine.
 Inorgánicos: Estas a su vez se dividen en:
 SOLUBLES: Fluoruro de Sodio ( NaF)
Monofluorfosfato de Sodio (Na2 2PO 3F), alias MFP
Fluoruro Estañoso.
 INSOLUBLES: Fluoruro de Calcio (Ca F2).
Las sales solubles son las principales fuentes del ion flúor, que lo liberan al
disolverse, ya que los efectos del flúor son debidos al ion flúor.
En forma natural los fluoruros están distribuidos. Lo encontramos en:
 Agua de mar.
 En el suelo.
 Yacimientos minerales.
 Carnes de cerdo, cordero, ternera y pollo.
 Hígado y riñón de vaca.
 Huevos.
 Té, especialmente de India e Inglaterra.
 Pescados, mariscos, ostras, etc.
  Algunas frutas como cítrico, banana, manzana, etc.
 Cereales
 Espinaca, coliflor.
 Cerveza ( a pesar de ello beber con moderación)
 Etc., etc., etc.
FARMACOCINÉTICA.
Cuando el flúor se administra en forma sistémica, la vía oral es la utilizada, se

absorbe en estómago e intestino delgado, estando completa a los treinta

minutos. La mayor biodisponibilidad se logra con la toma del fluoruro en ayunas

(curva A). Los alimentos disminuyen el porcentaje del flúor absorbido (curva B),

y es prácticamente nula si se toma con productos lácteos (curva C), debido a la

gran afinidad del flúor (de carga muy negativa) con el calcio (bastante positivo).

CURVA A CURVA B

[p] [p]

tiempo tiempo

CURVA C

[p]

tiempo
En plasma, es distribuido por todo el organismo, con especial afinidad por
tejidos calcificados, pulmón y bazo, aorta, y riñón, solo si tienen calcificaciones
ectopicas. Un 80% se excreta por vía renal y el resto lo hace por las vías
salival, leche materna, etc., sin sufrir biotransformación.

Uno de los temas referentes a los fluoruros que provoca controversia, es si

atraviesa placenta o no.
Varios estudios dan resultados contradictorios. Algunos que atraviesa la
placenta desde el principio del embarazo. Otros, que la placenta deja pasar al
flúor a partir del 4to a 6to mes de embarazo, provocando islas calcificadas con
presencia de flúor en la placenta.
Pero desde 1998 se comprobó que el flúor atraviesa la placenta y hay una
relación directamente proporcional entre la concentración plasmática de
fluoruro en la madre y en el feto. El flúor se concentra en la placenta SOLO
si ésta tiene calcificaciones ectópicas.

MECANISMO DE ACCIÓN.
Este es otro de los puntos controvertidos del tema flúor. Se sabe la acción,
pero no se conoce muy bien el mecanismo de acción. Se lo podría dividir en
dos etapas:
 PREERUPTIVO.
Casi desde el comienzo del uso del flúor, se estimaba que su mecanismo de

acción era entrar en la apatita del esmalte, durante la mineralización del mismo,

formando fluorapatita. Desde 1960, diversos autores demostraron que esto

último no es así y que el compuesto fluorapatita, se desmineraliza ante un ph

de 3,5, es decir, igual que la hidroxiapatita. Igualmente Martens y Verbeeck, en

un trabajo publicado en Bélgica en 1998, afirma que, si bien el uso local del

flúor es el más importante, el fluoruro acumulado en el esmalte durante su

desarrollo, tiene pequeños efectos en la prevención de caries ya que la

disolución del esmalte fluorado ante el ataque ácido es más lenta.

  POSERUPTIVO.
Las múltiples formas locales de administración de fluoruros, son las que han

adquirido mayor importancia en estas últimas dos décadas. En esta etapa, el

mecanismo de acción del flúor es sobre 3 “frentes”:

 SOBRE EL ESMALTE.
Que a su vez actúa:

 ACELERANDO LA REMINERALIZACIÓN.

 ALTERANDO LA QUÍMICA SUPERFICIAL.

 ALTERANDO LA TENSIÓN SUPERFICIAL.

SOBRE LA PLACA BACTERIANA.

 ACCIÓN ANTIENZIMATICA.

 IMPIDE UNIÓN DE BACTERIAS AL ESMALTE.

 IMPIDE UNIÓN ENTRE BACTERIA Y BACTERIA.

 SOBRE LAS PROTEÍNAS SALIVALES.

 IMPIDE UNIÓN DE PROTEINAS AL ESMALTE.

 IMPIDE UNIÓN ENTRE PROTEINA Y PROTEINA.

 DESUNE PROTEINA YA UNIDAS AL ESMALTE.

De todos estos mecanismos, los dos más importantes son sobre la

remineralización y la acción antienzimática.

REMINERALIZACIÓN.

Ante la ingesta de hidratos de carbono y llegar a 3,5 el ph del medio bucal, las

piezas dentarias sufren una desmineralización. Al concluir la metabolización de

los glúcidos, actúa el sistema bufer salival, elevando el ph del medio. Cuando

este llega a 5,5 se produce la remineralización, pero si dentro del esmalte o en

su superficie, hay presencia de flúor, la remineralización ocurrirá a un ph 4,5.

Esto es posible porque, al desmineralizar con presencia del flúor, la saturación

en la interfase placa- diente, que iniciara la remineralización, se producirá más

rápido (calcio + fosfato + flúor) que sin flúor (calcio + fosfatos).

Diente Interfase Placa Diente Interfase Placa

Ca

F Ca

PO4 PO4

Ph 4,5

Ph 5,5

Antienzimática.

El flúor tiene afinidad e inhibe numerosas enzimas que son fundamentales para

las bacterias y su desarrollo. Entre las enzimas anuladas por los fluoruros

están:

 ENOLASA.

 FOSFOGLUCOMUTASA.
 FOSFATASA.

 CATALASA.

 PEROXIDASA.

 HEXOCINASA.

 OTRAS CUANTAS.

De esta manera se inhibe la captación y fosforilación de la glucosa. Además

algunos estudios sugieren que inhibiría la producción de proteasa de la Ig A1

bacteriana, especialmente del Estreptococo sanguis

Los restantes mecanismos de acción se basan en la afinidad del flúor, por su

electronegatividad, a unirse en las zonas con cargas positivas del esmalte

(dadas por el calcio), lo que provoca una alteración de las características

electrostáticas de la superficie adamantina, ya que convierte una superficie con

zonas de cargas positivas y negativas, en un área totalmente electronegativa.

De esta manera se modifica la unión de bacterias y proteínas salivales al

esmalte y entre sí.

Esmalte Fluorado Proteínas salivales+Bacterias

PO4 (-)

Ca+F(-)
DOSIS, PREPARADOS E INDICACIONES.

De lo expuesto anteriormente, se deduce que el flúor puede ser administrado:

 Vía sistémica.

 Vía local.

Vía sistémica.

La administración de los fluoruros en forma sistémica, se realiza por medio de

suplementos fluorados, usándose el fluoruro de sodio en comprimidos o gotas.

Pero también la incorporación general de flúor se realiza por medio de:

 Fluoración de las aguas.

 Fluoración de la sal.
 Fluoración de la leche.
 Fluoración del azúcar.
Primero desarrollaremos brevemente estos últimos puntos, ya que la dosis

sistémica depende de los complementos dietarios fluorados, especialmente el

agua.

 Fluoración de las aguas.

Consiste en el ajuste controlado de la concentración del fluoruro en el agua

comunal, de modo de lograr una disminución en la incidencia de caries. Hay

zonas que el agua de consumo se obtiene de pozos, donde en forma

natural posee altos niveles de flúor, incluso llegando a la toxicidad. Lo ideal

es que el agua de consumo presente una concentración de 1 ppm de flúor

 (1 ppm: 1 parte por millón = 1 mg / litro de agua), aunque se acepta de 0,7

a 1,2 ppm. Según un estudio realizado en 1996, en la Ciudad de La Plata el

agua potable contiene entre 0,4 a 0,9 ppm de flúor, variando zona y fuente

de origen del agua (red o pozo).

Es importante hacer mención al flúor presente en el agua mineral envasado.

Si bien, las etiquetas indican una concentración de fluoruro no mayor a 1

ppm, algunos estudios indican que la cantidad de flúor presente es mayor.

Esto debe tenerse en cuenta si decidimos prescribir fluoruros sistémicos.

 Fluoración de la sal.
Suiza fue el pionero en la fluoración de la sal, en 1955, con una

concentración de F”de 90 ppm, luego llegado a 250 ppm. Aunque parece

mucho es la concentración adecuada. Pero tiene algunos inconvenientes,

como por ejemplo la dificultad para graduar la dosis adecuada diaria, la

limitación en los pacientes hipertensos, etc.

 Fluoración de la leche.

La leche puede producirse en forma líquida (pasteurizado, esterilizado y

UHT) o en polvo. Cada uno puede mezclarse con diferentes fluoruros
disponibles. El fluoruro de sodio es por lejos el agente normalmente usado para
la producción de leche del fluorada, usándose actualmente en Bulgaria, China,
Rusia y Gran Bretaña. Otros agentes son el fluoruro del calcio,
monofluorofosfato de sodio (usado en Chile) y fluorsilicato de sodio. Excepto
en Chile, dónde la leche fluorada es en polvo, el resto de los esquemas
mencionados, la leche usada es líquida.
El fluoruro de sodio generalmente se agrega en forma de una solución ácuosa
concentrada, que usa una proporción de volumen fija. Normalmente un litro de
la concentración de solución acuosa de fluoruro de sodio se agrega a 1000
litros de leche. De esta manera el agua agregada a la leche es pequeña
(0.1%). Así se produce la leche fluorada con 5 ppm de Flúor.

Fluorar la leche en polvo consiste en fluorar antes la leche líquida para

conseguir un producto homogéneo. Todos los productos se han mostrado para
tener un disponibilidad de fluoruro relativamente alta que permanecen a lo
largo de la vida útil del producto

Tanto Chile como Perú han implementado programas de nutrición para niños
que han incluido la administración de leche fluorada. En 6 regiones chilenas,
además, lo administran en Escuelas. Las dosis que estos países administraron
se observan en la siguiente tabla

PAIS CANTIDAD SAL DE EDAD DOSIS F

LECHE FLUOR
CHILE 200ml MFP 0-2 0.25 mg

2-3 0.5 mg

3-6 0.75

6-14 0.625 mg
PERU 200 ml NAF 0-13 0.25 mg

Hay todavía sin embargo una serie de preguntas sin contestar, y deben
realizarse los estudios adicionales para determinar:

 Durante cuántos años debe continuar la administración.

 La frecuencia de consumo

 Fluoración del azúcar.

Aún se encuentra en debate. La concentración usada seria de 10 pmm,

apareciendo como gran ventaja, la presencia del flúor cuando se produce la

 acción cariogénica de la placa y eliminaría del grupo de riesgo, a aquellos

que consumen gran cantidad de azúcar. Pero todavía esta en estudio.

 COMPRIMIDOS Y GOTAS.
La dosis usual es 2,2 mg de fluoruro de sodio (NaF), contenido 1 mg de
ion F-. Esta dosis se debe ajustar según el flúor presente en el agua de
consumo y la edad del niño.
En la tabla se indica la dosis recomendada según edad y concentración de
Flúor en el agua de consumo
EDAD / DOSIS FLUOR EN EL AGUA

< 0,3 ppm 0,4 - 0,6 ppm > 0,7 ppm

0 a 6 meses ---------------------- ------------------------ USO LOCAL

6 meses-3 años 0,5 mg NaF ------------------------ USO LOCAL

3-6 años 1 mg NaF 0,50 mg NaF USO LOCAL

6 a 16 años, 2,2mg NaF 1 mg NaF USO LOCAL

embarazo y

lactancia

Las gotas son indicadas para niños menores de 4 años. En los preparados

farmacéuticos, 20 gotas contienen 2,2 mg de fluoruro de sodio.

Vía local.

Son numerosas las formas locales de flúor, ya sea usado por el paciente o

administrado por el profesional en el consultorio. Las sales, concentraciones y

usos son los siguientes:

 Enjuagatorios: de NaF al 0,05 % una vez por día. USO DEL PACIENTE

al 0,2% una vez por semana o cada 15 días. USO EN

PROGRAMAS DE SALUD O EN CONSULTORIO.

 Tópicos: de Flúor fosfato acidulado ph 3,5, 1,23% de Fluoruro de Sodio.

Se utiliza para topicación en niños cada 6 meses con fines de prevención o

tratamiento de lesiones incipientes (manchas blancas). Produce una

desmineralización como fluoruro de calcio. USO PROFESIONAL.

 Barnices: al 2,26% que contiene 5% de fluoruro de sodio. No solo es útil

en cavidades, sino que es útil para el tratamiento de hiperestesia dentinaria.

USO PROFESIONAL.

 Fluoruro Diamínico de Plata: al 38% como cariostático en piezas

temporarias, piezas posteriores, dentadura en niños discapacitados

mentales, piezas en las cuales se instalará una corona, etc. USO

PROFESIONAL.

 Dentífricos: NaF a concentraciones desde 0,22 a 0,24 %.

M.F.P. a concentraciones entre 0,75 a 1,2%

Fluorfosfato acidulado con 1% de NaF y ph 5,6 para uso

durante 40/45 noches.

Fluoruro Estañoso al 0,4%

 Fluorhidrato de Nicometanol (Fluorinol) al 0,85% que contiene

125 mg de ion Flúor cada 100g de dentífrico.

 Chicles fluorados: con xylitol que contienen 0,5 mg de fluoruro de sodio.

 Materiales dentales: ionómeros vítreos, selladores de fosas y fisuras,

etc.

Algunos de estos preparados están siendo estudiados in vitro, sobre el

cemento radicular. Los resultados, hasta ahora, indican que el flúor se

deposita sobre el cemento radicular con un significado similar al que se

deposita en el esmalte. Pero aún faltan pruebas, para poder hablar de la

acción del flúor sobre el cemento.

Es importante tener en cuenta que en la actualidad se determinó que, para

los niños menores de 6 años, los dentífricos fluorados deberán tener una

concentración flúor no mayor 1000 ppm (equivalente a 0,1% de ion F)

Hasta aquí hemos visto lo positivo del Flúor, pero antes de despedirnos de

este apunte debemos ver algo no tan bueno.

“TODAS LAS SUSTANCIAS SON TOXICAS, NO HAY NADA QUE NO SEA

VENENO. LA DOSIS CORRECTA DIFERENCIA UN VENENO DE UN

REMEDIO”.

PARACELSUS (1594).
 TOXICIDAD.

Puede ser de dos tipos:

 AGUDA.

La toxicidad aguda es la que se produce al ingerir una gran dosis de flúor

en un período de 24 Hs. Generalmente esta ingesta es accidental, y las

manifestaciones que provoca (nauseas, vómitos, dolores abdominales,

lagrimeo, sialorrea, hipotensión, depresión respiratoria, arritmia cardiaca,

etc.) es a partir de la Dosis Tóxica Probable (D.T.P.) QUE ES 5 MG DE ION

F- POR KG DE PESO. Las primeras medidas en este caso son: inducción

al vómito con agua salada por ej. y administración de leche. Pero si

transcurrió mucho tiempo, el tratamiento será endovenoso.

La Dosis Letal Probable (D.L.P.) ES DE 16 A 32 MG DE ION F-POR KG DE

PESO.

 CRÓNICA.

Se produce cuando se consumen dosis levemente superiores a lo usual

durante un largo período (15-20 años). El resultado es la Fluorosis, entre

ella la dental. Aunque no esta determinada completamente se estima que la

dosis de Flúor necesaria para provocar Fluorosis dental es de 0,05 a

0,07mg/Kg/día.

En nuestro país las zonas de mayor índice de Fluorosis dental son las

provincias de La Pampa, La Rioja, algunos poblados de Córdoba, etc.,

donde el índice de flúor en el agua, es mayor a 2 pmm. Aparte de la

alteración del esmalte dental, se manifiesta con anquilosis en las

articulaciones, fracturas espontáneas, calcificaciones renales, etc.

 La toxicidad aguda es, como lo mencione anteriormente, mayormente

accidental y las víctimas son en general, niños por ingesta de los

dentífricos. Por ello, es mejor darle a los padres o pacientes que tienen

hijos, ante nuestra prescripción de algún producto fluorado, un sano

consejo.

POR FAVOR ¡MANTÉNGALO ALEJADO DE LOS NIÑOS!.

DENTÍFRICOS

Son todas aquellas sustancias que se utilizan para mejorar la limpieza de las

superficies dentales. Se presentan en forma de pastas, cremas, geles etc. Por

ello también se las denomina Pasta dental, Crema dental, Pasta dentífrica o

Crema dentífrica.

Composición:

La composición exacta de una pasta dentífrica varía con cada fabricante y

dependiendo del tipo de pasta dental. Hay 2 clases:

 Dentífricos Cosméticos

 Dentífricos Medicamentosos

Pastas Cosméticas:

Cumplen la función de facilitar la limpieza de las piezas dentales y mejorar el

aliento.
La formula típica de estas pastas es la siguiente:

GRUPO DE EJEMPLOS COMENTARIOS

COMPONENTES

ABRASIVOS Sales de fosfato, Representa el 40-50% de

carbonato de calcio, la pasta.

carbonato de

magnesio, oxido de

aluminio hidratados,

silicatos

AGENTES DE Gomas naturales, Su concentración es

COHESIÓN coloide de algas, entre 1-2%

celulosa sintética,

coloide minerales.

SABORIZANTES Sacarina sódica, El contenido promedio es

sorbitol. de 0,2%

AGENTES Lauril sulfato sódico, N- Se usan del 1-3%

ESPUMANTES lauril sarcosinato

sódico, jabones

HUMECTANTES Glicerol, propilenglicol Su concentración es 20-

30%

¿Cuál es la función que cumplen estos componentes?. No se pierda la

próxima página.
Funciones:

 Abrasivos: Es el responsable del brillo que adquieren las superficies

dentales luego del cepillado. Pero también, provocan desgastes que pueden
ser perjudiciales dependiendo del material abrasivo, tamaño de la partícula del
mismo, su solubilidad en la pasta dental, dureza de las cerdas del cepillo,
fuerza aplicada durante el cepillado, etc.
Otra función de este componente es la eliminación de manchas de infusiones,
tabaco,etc.

 Agentes de Cohesión: Estabilizan la preparación impidiendo la

separación de las porciones líquidas y sólidas durante el almacenamiento.
 Saborizantes: Aunque cuantitativamente los saborizantes constituyen
una fracción muy pequeña del dentífrico, la aceptación o no del público
depende de ellos, tanto por el gusto que le dan a la pasta inicialmente como el
sabor residual. A los edulcorantes se les suma esencias como menta, anís,
eucalipto, mentol, etc.
 Agentes Espumantes: Reducen la tensión superficial, penetrando y
aflojando los depositos de la superficie dental. Luego de ello, emulsionan estos
residuos que el dentífrico remueve para facilitar su eliminación. Le dan,
además, la propiedad espumosa de la mezcla.
 Humectantes: Previene la pérdida de agua y el endurecimiento de la
pasta cuando se ponga en contacto con el aire.

Dentífricos Medicamentosos o Terapéuticos:

Poseen el agregado de un agente farmacológico quien reemplaza a los

abrasivos. Según la acción del medicamento es la acción terapéutica del
dentífrico. Por ello existen:

Dentífricos anticaries: donde el fármaco son la sales Fluoradas.

Dentífricos antigingivitis y antiplaca: siendo la Clorhexidina o el Triclosán al

agente seleccionado.
Dentífricos anticálculo: que incluyen pirofosfatos solubles, principalmente el de

sodio. Estas sales son inhibidores selectivos de calcificación pero no afectan

las superficies dentarias. Otro compuesto efectivo para este fin es el etidronato

de sodio

Dentífricos blanqueadores dentales: aunque en verdad son pastas que ayudan

o complementan el tratamiento de blanqueamiento dental realizado en el

consultorio. No son efectivos blanqueadores por sí solos. Bicarbonato de sodio,

Peróxido de Carbamida, son los ingredientes blanqueantes más usados.

Dentífricos antihipersensibilidad dentinaria: si sigue con este apunte, más

adelante encontrará desarrollado este tema.

Efectos Secundarios

El mayor problema se produce en niños por la ingestión de la pasta,

especialmente los menores de 4 años. Indicar a los padres que controlen o

sean ellos los responsables de dosificar el dentífrico y que lo guarden lejos del

alcance de los niños, son buenas medidas preventivas.

Aunque no es común, la hipersensibilidad puede aparecer por reacción a

alguno de los componentes de la pasta.

HIPERESTESIA DENTINARIA

 “Dr./a Este diente me duele muchísimo cuando tomo algo frío”.

 “¿Dolor al frío?. Vamos a ver. ¡Pero ese diente esta sano! ¿Cómo
puede ser que le duela?”
 “Ayer, cuando tomaba helado con mis amigos, me dolió. Era
insoportable.”
 “No, usted esta equivocado, ese diente ¡NO PUEDE DOLERLE!”

Si nos encontramos en esta situación, debemos examinar cuidadosamente

la zona cervical de la pieza dentaria “acusada” de ser causante de dolor. Y

no debemos sorprendernos si encontramos dentina al descubierto en ella.

La Hiperestesia dentinaria, es la hipersensibilidad de una pieza dental a

causa de la presencia de dentina al descubierto en el cuello dentario. El

origen de ello puede ser:


 Abrasión: por el uso de cepillos duros o pastas dentales con sustancias
altamente abrasivas.

 Retracción gingival: y pérdida de cemento por el tratamiento básico de
una gingivitis o periodontitis.

 Caso de Choquet: donde el esmalte y el cemento están separados por
una franja de dentina.

Generalmente se manifiesta mayormente por dolor al frío, a veces al calor,

que calma inmediatamente al cesar el estímulo. Pero en algunos casos la

sensación dolorosa puede aparecer ante bebidas o alimentos dulces o

ácidos, o por contacto con el cepillo.

 La transmisión de los estímulos de la superficie dentinaria a las

terminaciones nerviosas localizadas en la pulpa se realizaría a través de un

mecanismo hidrodinámico, en donde el líquido presente en los túbulos

dentinarios, se desplaza ante el estímulo, provocando el dolor.

Estímulo Conductillo dentinario Pulpa con sus terminaciones

Térmico,

Táctil, etc.
Fluido dentinal

Los tratamientos se basan en obturar los conductillos dentinarios para aislar al

fluido dentinal del medio ambiente bucal. Esto se logra a través de dentífricos

especiales que usará el paciente, tópicos o iontoforesis, ambos de aplicación

por el profesional.

TRATAMIENTOS DE USO PROFESIONAL

Tópicos

Cloruro de cinc 8%

Citrato de sodio 1,5%

Fluoruro de Sodio 1,23%

Glutaraldehido 5%
Iontoforesis

Emplea corriente directa de baja intensidad (0,5 mA durante 2 minutos) para

introducir un fármaco, en este caso Fluoruro de sodio al 2%, en la zona donde

se presenta la hipersensibilidad. Es necesario realizar la aplicación durante 2 o

3 sesiones.

PASTAS DENTALES PARA USO DEL PACIENTE

Los posibles componentes de los dentífricos indicados para hiperestesia

dentinaria son:

Nitrato de potasio 5%: es el más utilizado. Su mecanismo de acción difiere del

resto, ya que actúa interfiriendo la actividad sensorial de las terminaciones

nerviosas presentes en la pulpa dental.

Cloruro de estroncio 10%

Citrato disódico 1%

Fluoruro estañoso 0,45%

También se puede indicar el gel de FPA al 1% (el de las 45 noches). La

mayoría de las pastas tiene asociado alguna sal fluorada, siendo la preferida el

Fluoruro de sodio al 0,24%, y, como se mencionó antes, el desensibilizante de

mayor presencia en las cremas dentales para el tratamiento de sensibilidad

dentinaria es el Nitrato de potasio.

Ninguna de las terapéuticas es inmediata, ya que tarda unos días (semanas en

el caso de las pastas dentales) en aliviar el dolor. En algunos casos, el

problema vuelve después de algunos meses, si la técnica de higiene bucal no

es correcta.
 MODULO 5

FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO (SNA)

y SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

SNA
El sistema nervioso autónomo (SNA) o vegetativo es la parte del sistema
nervioso central y periférico que se encarga de la regulación de las funciones
involuntarias del organismo, el mantenimiento de la homeostasis interna y de
las respuestas de adaptación ante las variaciones del medio externo e interno.
Así pues, ayuda a controlar, entre otras funciones, la presión arterial, la
motilidad y secreciones digestivas, la emisión urinaria, la sudoración y la
temperatura corporal. Algunas de estas funciones están controladas totalmente
por el sistema nervioso autónomo, mientras que otras lo están parcialmente.
El sistema nervioso autónomo habitualmente regula las funciones de los
órganos mediante reflejos viscerales inconscientes que en ocasiones se
producen como respuesta a cambios en actividades somáticas motoras y
sensoriales.
Aunque la mayoría de las funciones reguladas por el sistema nervioso
autónomo se encuentran fuera del control consciente, las emociones y los
estímulos somatosensoriales lo pueden influenciar profundamente.
Se divide en tres porciones:

 Simpático o Toracolumbar
 Parasimpático o Craneosacra
 Entérico (plexo de Meissner y plexo de Auerbach)

LOS EFECTOS SOBRE UN MISMO ÓRGANO SON GENERALMENTE

ANTAGÓNICOS DE TAL MANERA QUE EL RESULTADO FINAL
DEPENDERÁ DEL BALANCE ENTRE LOS DOS
En la siguiente tabla se observa los efectos de los Sistemas simpático y
parasimpático en los diferentes órganos

Como se ve hay una ÚNICA función en que ambos sistemas concuerdan:

AUMENTAN LA SECRECIÓN SALIVAL
Sistema Nervioso Autónomo Simpático
Los nervios simpáticos tienen su origen en el nivel torácico-lumbar de la
médula espinal, desde donde pasan primero a la cadena simpática y desde ahí
a los tejidos y órganos que son estimulados por ellos. Cada vía simpática
desde la médula espinal al tejido estimulado se compone de dos neuronas, una
preganglionar y una posganglionar
Las fibras preganglionares se originan entre los segmentos medulares T1 y L2
y casi inmediatamente terminan en ganglios situados en la proximidad de la
médula espinal. Por lo tanto, en este sistema las fibras preganglionares son
cortas, mientras que las posganglionares que contactan con los órganos son
largas.
El cuerpo celular de cada neurona preganglionar se halla en el asta intermedio
lateral de la médula espinal y sus fibras atraviesan la raíz anterior de la médula
hasta el correspondiente nervio raquídeo. Inmediatamente después dejan el
nervio formando la rama blanca hasta llegar a uno de los ganglios de la cadena
simpática. Desde allí las fibras pueden seguir uno de los tres pasos siguientes:
a) Hacer sinapsis con neuronas posganglionares en el ganglio en que penetra.
b) Ascender o descender por la cadena ganglionar paravertebral y establecer
sinapsis en uno de los otros ganglios de la misma. (22 pares dispuestos a
ambos lados de la columna vertebral)
c) Recorrer una distancia variable por la cadena, atravesar uno de los nervios
simpáticos que irradian a partir de la misma y terminar en uno de los ganglios
prevertebrales.
La neurona posganglionar tiene entonces su origen en uno de los ganglios de
la cadena simpática o en uno de los ganglios prevertebrales. Desde cualquiera
de estos dos puntos de partida las fibras posganglionares viajan a sus destinos
en los diversos órganos.
La acetilcolina es el neurotransmisor preganglionar y la noradrenalina el de las
neuronas simpáticas posganglionares.
El simpático es especialmente importante durante situaciones de emergencia y
se asocia con la respuesta de lucha o huida. Por ejemplo inhibe el tracto
digestivo, pero dilata las pupilas, acelera la frecuencia cardiaca, y respiratoria.
Sistema Nervioso Autónomo Parasimpático
Tiene su origen principal en cerebro medio o mesencéfalo y la porción sacra de
la médula espinal . Las fibras nerviosas parasimpáticas abandonan el S.N.C.
por los nervios craneales III, VII, IX y X y por los nervios raquídeos S2 y S3 y
ocasionalmente por S1 y S4. La mayoría de las fibras nerviosas parasimpáticas
se encuentran en el nervio vago que pasa a la totalidad de las regiones torácica
y abdominal del cuerpo.
El sistema parasimpático, al igual que el simpático, tiene neuronas pre y
posganglionares, no obstante, las fibras preganglionares pasan sin interrupción
hasta el órgano que van a controlar en cuya pared se hallan las neuronas
posganglionares en las cuales hacen sinapsis y luego las fibras
posganglionares salen de las neuronas para diseminarse por la sustancia del
órgano.
Es decir que en la división parasimpática las fibras preganglionares son largas
y las posganglionares son cortas ya que los ganglios están en la proximidad o
dentro de los órganos.
La acetilcolina es el neurotransmisor tanto preganglionar como posganglionar
del parasimpático
El sistema parasimpático está relacionado con todas las respuestas internas
asociadas con un estado de relajación, por ejemplo provoca que las pupilas se
contraigan, facilita la digestión de los alimentos y disminuye la frecuencia
cardiaca.

Sistema Nervioso Autónomo Entérico

Actualmente se acepta una tercera división, el sistema nervioso autónomo
entérico (SNE)
Estructuralmente y desde el punto de vista neuroquímico, el SNE tiene la
particularidad de funcionar de manera independiente y es por ello que incluso
se le denomina “el segundo cerebro”.
Lo constituyen el plexo mientérico (plexo de Auerbach) y el plexo submucoso
que a su vez se divide en tres plexos separados: el plexo de la capa
submucosa interna (plexo de Meissner) justo por debajo de la muscularis
mucosa, el plexo de la capa submucosa externa (plexo de Henle) directamente
adyacente a la capa muscular circular y el plexo intermedio que se encuentra
entre estos dos. Estos plexos forman una red compleja de microcircuitos
conducidos por más neurotransmisores y neuromoduladores que los que
pueden encontrarse en cualquier otra parte del sistema nervioso lo que le
permite llevar a cabo la mayoría de sus funciones en ausencia del control
central.
Por ejemplo, la digestión y el peristaltismo continúan después de una sección
medular completa, ya que la pérdida del control parasimpático queda
compensada, con el tiempo, por el incremento de actividad del sistema
nervioso entérico.
El plexo mientérico regula la actividad muscular, mientras que el plexo
submucoso está involucrado en las funciones mucosas, aunque en ocasiones
esta división no es tan estricta. En él se han identificado numerosos
neurotransmisores siendo la acetilcolina uno de los más importantes. También
encontramos sustancia P y otros neurotransmisores como la noradrenalina, el
péptido intestinal vasoactivo (VIP), la adenosina y el óxido nítrico.
RECEPTORES DEL SNA
Para comprender mejor la Farmacología de este sistema nervioso, primero hay
que desarrollar las características de los receptores autónomos, ya que los
neurotransmisores postganglionares interaccionan con receptores en los
diferentes órganos terminales donde provocan una respuesta biológica.
Por lo tanto, los receptores del SNA son de dos tipos:
 Adrenérgicos: sobre los cuales actúan los neurotransmisores
postsinápticos del Simpático: Adrenalina y Noradrenalina
 Colinérgicos: a los que se une e interactúa la Acetilcolina como
transmisor nervioso postganglionar Parasimpático.

Receptores Adrenérgicos
Se clasifican en receptores alfa (α) y beta (β) dependiendo del orden de
potencia con la que se afectan por los agonistas y antagonistas del sistema
nervioso simpático. A su vez se subdividen en:
 ALFA 1 ( 1)
 ALFA 2 ( 2)
 BETA 1 ( 1)
 BETA 2 ( 2)
Al unirse a receptores Alfa 1 se provoca contracción de la musculatura lisa, por
ejemplo en los ojos, vasos, bronquios y aumento en la secreción salival.
Sobre Alfa 2 actúa sobre el tono muscular, vasos arteriales y venosos. La
vasoconstricción periférica se produce al unirse la Adrenalina o Noradrenalina a
estos receptores.
Cada tipo de receptor Alfa poseen subtipos. Los 1 se subclasifican en
1A, 1B y 1D mientras que los 2 lo hacen en A, 2B y 2C.
Sobre los receptores Beta 1 los efectos son: estimulación simpática del corazón
y estimulación simpática renina-angiotensina-aldosterona que da respuesta a la
hipotensión
En cuanto a Beta 2 la acción es relajación de los músculos lisos bronquiales
produciendo broncodilatación y sobre la musculatura vascular:
(vasodilatación). También favorece la glucógeno lisis y lipólisis e inhibición de
la secreción de insulina.
Receptores Colinérgicos
Se clasifican en:
 MUSCARÍNICOS
 NICOTÍNICOS
Los Muscarínicos se dividen en cinco tipos (M1 a M5)
o M1 se localizan fundamentalmente en el sistema nervioso y median
efectos excitatorios.
o M2 predominan en el miocardio, aunque también se encuentran en
neuronas presinápticas donde son responsables del “feed-back”
negativo.
o M3 y M4 están localizados en las glándulas secretoras, incluyendo las
salivales, y en el músculo liso y son responsables de todos los demás
efectos de la estimulación parasimpática.
Los Nicotínicos se localizan en las uniones sinápticas de las neuronas pre y
postganglionares tanto del simpático (ganglios simpáticos) como del
parasimpático
Así el estímulo nicotínico produce efectos excitatorios en ambos sistemas, pero
el efecto final es predominantemente simpático con hipertensión y taquicardia a
través de la liberación de adrenalina y noradrenalina en la médula suprarrenal.
Ahora sí, llegó el momento de hablar de……
FARMACOLOGÍA DEL SNA
Las drogas que actúan sobre el Sistema Nervioso Autónomo son capaces de
imitar o modificar las funciones autonómicas ya sea actuando en forma directa
o indirecta.
De aquí la clasificación de estos medicamentos:
Igual Efecto:
 SIMPATICOMIMETICOS o ADRENÉRGICOS
 PARASIMPATICOMIMETICOS o COLINÉRGICOS
Antagonistas:
 SIMPATICOLITICOS
 PARASIMPATICOLITICOS O ANTICOLINÉRGICOS
Simpaticomiméticos o Adrenérgicos
Es un extenso grupo de fármacos entre los cuales se destacan Isoproterenol,
Dopamina, Efedrina, Adrenalina y Noradrenalina, estas dos últimas de gran
importancia en odontología. Por ello, se desarrollará de este grupo, estas dos
drogas.
La Adrenalina, también llamada epinefrina, es una hormona vasoactiva
secretada en situaciones de alerta por las glándulas suprarrenales. Es una
monoamina catecolamina, simpaticomimética derivada de los aminoácidos
fenilalanina y tirosina. Su acción está mediada tanto por los receptores
adrenérgicos α como β. Se administra por vía parenteral, su metabolización se
realiza en el hígado y la excreción es renal.
En odontoestomatología tiene dos aplicaciones terapéuticas:
1. Una, usted ya la sabe. Sino, vaya al apunte de Anestésicos locales.
¿Ahora se acuerda? Es el vasoconstrictor coadyuvante de la
Lidocaína, Articaina y Mepivacaina utilizada en concentraciones
1:50000, 1:100000 o 1:200000
2. Tratamiento en Shock Anafiláctico, siendo la primera droga que se
administra en este caso. La acción más importante de la Adrenalina en
esta reacción alérgica es provocar broncodilatación y en 2° lugar
vasoconstricción. La concentración indicada es 1:1000 por vía
intramuscular.
La Noradrenalina (o norepinefrina o levoarterenol, que actúan como la
noradrenalina, pero son sintéticas) es una catecolamina de la misma familia
que la dopamina y adrenalina. Actúa también sobre los receptores α y β
adrenérgicos, aunque es un agonista potente a nivel de receptores alfa, y tiene
relativamente poca acción en los receptores beta2. Es un tanto menos potente
que la adrenalina en los receptores alfa de casi todos los órganos. También su
biotransformación es hepática y la eliminación es renal.
Su único uso terapéutico en odontología, es como coadyuvante
vasoconstrictor en anestesia local asociado a la Lidocaína o Mepivacaina
en concentraciones de 1:25000, 1:50000 y 1:100000
CONTRAINDICACIONES
ALTERACIONES DEL SNC
DIABETES
CARDIACOS
HIPERTENSOS
EMBARAZO
DEPORTISTAS
Simpaticolíticos
Estas drogas actúan bloqueando la activación del sistema nervioso simpático,
ya sea a nivel de la síntesis de Neurotransmisores o de los receptores
Adrenérgicos. Se clasifican en
 Alfa bloqueantes Selectivos α1o α2.
 Alfa bloqueantes No Selectivos.
 Beta bloqueantes Selectivos β1o β2.
 Beta bloqueantes No Selectivos.
Es decir, existen fármacos que bloquean las acciones de las catecolaminas
sobre los receptores alfa o beta. Entre los alfa bloqueantes podemos
mencionar a la Ergotamina (uno de los componentes del MIGRAL) que se
utiliza en el tratamiento de cefaleas de origen vascular. Los beta bloqueantes
son los simpaticolíticos más ampliamente indicados, ya que se prescriben para
la terapéutica de la Hipertensión Arterial y algunas enfermedades cardíacas.
Atenolol (NC: PLENACOR) o Propanolol (NC: INDERAL), son ejemplos de
este grupo de antiadrenérgicos.
 No son prescriptos por el odontólogo, pero debemos tener precaución en
pacientes medicados con alguna de estas drogas, ya que producen mareos,
hipotensión, bloqueos a nivel cerebrovascular, especialmente cuando el
paciente sufre cambios bruscos de posición.
Así que…cuando termina de atender a un paciente cardíaco o hipertenso
tratado con algún bloqueante adrenérgico, y en el sillón donde trabaja tiene un
botón que vuelve al sillón a su posición inicial, por favor RESÍSTASE A LA
TENTACIÓN DE APRETARLO y enderece al paciente en forma gradual.

Parasimpaticomiméticos o Colinérgicos
Los fármacos colinérgicos se clasifican en base a su mecanismo de acción en
3 grupos:
 Agonistas colinérgicos o Colinérgicos de acción directa: Simulan el
efecto de la Acetilcolina estimulando los receptores Colinérgicos Postsinápticos.
Debido a que este neurotransmisor es muy inestable y rápidamente destruida por
la enzima colinesterasa, farmacológicamente sólo se utiliza en forma tópica
intraocular para producir miosis rápida en cirugía de cataratas, queratoplastías,
entre otros procedimientos quirúrgicos oftálmicos.
Otro parasimpaticomimético de este grupo es la Pilocarpina, que estimula de
manera directa a los receptores colinérgicos.
Si bien se lo indica en casos de glaucoma o para provocar miosis postoperatoria,
su intensa acción estimulante sobre las glándulas salivales la convierte en la
droga de este grupo de más utilidad en odontología. Se usa en forma de sales,
nitrato o clorhidrato, bien absorbida cuando se administra por vía oral. Es capaz
de atravesar la barrera hematoencefálica y se elimina por orina aunque se
desconoce características de su biotransformación. La dosis es 5 mg cada 6 u 8
hs, siendo la indicación odontológica xerostomía especialmente en casos de
instalación de prótesis removibles. Para sequedad oral provocada por
enfermedades, quimioterapia o radioterapia anticáncer la prescripción más
segura es Saliva artificial. Recordar que al administrar en forma sistémica este
medicamento no sólo actúa en glándulas salivales sino que tiene efectos
sobre todos los órganos.
 Anticolinesterásicos o Colinérgicos de acción indirecta: Actúan impidiendo la
degradación de la acetilcolina por la colinesterasa, ya que inhiben el efecto de
esta enzima en los receptores colinérgicos. Como resultado facilitan la
transmisión de impulsos en la unión neuromuscular y prolongan los efectos de la
acetilcolina. No tienen indicación odontoestomatológica. Su uso es en el
tratamiento de Miastenia gravis y Mal de Alzheimer. Como ejemplo
mencionaremos a Neostigmina y Piridostigmina.
 Colinérgicos de doble acción.: no sólo estimula la placa motora de la célula
muscular, como lo hacen los colinérgicos directos, sino que además inhibe
parcialmente la colinesterasa. Se utiliza para disminuir la presión intraocular en el
tratamiento del glaucoma. De este grupo de parasimpaticomiméticos
encontramos en el mercado farmacéutico argentino al Carbacol.
CONTRAINDICACIONES PILOCARPINA
ASMA BRONQUIAL, CONJUNTIVITIS O QUERATITIS INFECCIOSAS
AGUDAS, IRITIS AGUDAS.

Parasimpaticolíticos o Anticolinérgicos
Son aquellas drogas que inhiben selectivamente las acciones muscarínicas de
la acetilcolina, impidiendo su estímulo tanto a nivel central como periférico.
Existen alcaloides naturales y numerosos derivados sintéticos. De todos ellos
sólo desarrollaremos dos fármacos de utilidad en el campo odontológico:
Atropina y Hioscina Butilbromuro o Escopolamina.

La Atropina inhibe las acciones muscarínicas de la acetilcolina sobre las

estructuras inervadas por fibras colinérgicas posganglionares, al igual que
sobre los músculos lisos que responden a la acetilcolina pero que no presentan
inervación colinérgica. Entre sus acciones, la de mayor interés en odontología
es la disminución de la secreción salival. Se absorbe con rapidez en el tracto
gastrointestinal; el metabolismo es hepático por hidrólisis enzimática. Su unión
a las proteínas es moderada. La duración de la acción por vía oral es de 4 a 6
horas y en la forma parenteral muy breve. Se excreta por vía renal. La dosis
para reducir la sialorrea durante el tratamiento oral es de 0,3 a 0,5 mg cada 6
hs en adultos 2 horas antes de la sesión. En niños la dosis es 0,01mg/kg,
sin sobrepasar los 0,4mg cada 6 horas.
CONTRAINDICACIONES
LESIONES CEREBRALES EN NIÑOS
CARDIOPATÍAS
SÍNDROME DE DOWN,
ESOFAGITIS
GLAUCOMA
DISFUNCIÓN HEPÁTICA O RENAL
PARÁLISIS ESPÁSTICA EN NIÑO
MIOPATÍA OBSTRUCTIVA
NEUROPATÍA AUTÓNOMA Y TAQUICARDIA
HIPERTENSIÓN
HIPERTIROIDISMO

El Hioscina Butilbromuro o Escopolamina actúa como un bloqueante

colinérgico muscarínico. Sus efectos periféricos son como los de la atropina,
pero, a diferencia de ésta, deprime el SNC en dosis terapéuticas sin estimular
los centros medulares y por ello no aumenta la respiración ni la presión arterial.
El efecto sobre las glándulas salivales es más intenso que el de la atropina.
Cuando se lo administra por vía oral comienza su acción a los 30 minutos y su
máximo efecto se logra a las 2 horas y dura 4-6 hs. Es capaz de atravesar la
barrera hematoencefálica. Se excreta por riñón e hígado.
La dosis es 10 mg cada 6-8 hs siendo la dosis máxima 100 mg/día. Para
disminuir la secreción salival preoperatoria se indica 2 hs antes. Tal vez
así no lo conoce, pero si busca un nombre comercial en el vademécum
encontrará uno muuuuuuuuuuuy conocido.
CONTRAINDICACIONES
ALERGICOS A ATROPINA
MIASTENIA GRAVIS
ENFREMEDADES DEL INTESTINO GRUESO
POR ÚLTIMO, ANTES DE RECETAR…
  TENER EN CUENTA QUE ESTOS FARMACOS ACTUAN SOBRE
TODOS LOS EFECTOS DEL SNA
 PARA XEROSTOMIA: SALIVA ARTIFICIAL O ENJUAGUES DE
MANZANILLA
 ANALIZAR EXAUSTIVAMENTE LA HISTORIA CLINICA DEL
PACIENTE

FARMACOLOGIA DEL SNC. BENZODIACEPINAS

Algunas semanas atrás, vimos los fármacos que actúan sobre el dolor.
Recordemos su definición: “Experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, o que
se describe como ocasionada por dicha lesión” (International
Association for the Study of Pain)
Es decir que el dolor posee dos componentes: físico y emocional. Con los
AINES y los Anestésicos locales controlamos el eje físico, sensorial. Pero, y
sobre todo en odontología, no debemos descuidar el factor psíquico,
emocional que puede influenciar el elemento físico ya sea aumentando o
disminuyendo la respuesta sensorial.
Veamos el camino del dolor

La Nocicepción periférica esta dada por receptores especiales sensoriales

llamados Nociceptores, que son capaces de diferenciar los estímulos
nocivos de aquellos que son inocuos. Ante un impulso perjudicial se
desencadena una serie de procesos que se desarrollan en tres pasos:
Detección: por parte de los nociceptores del sitio injuriado. Se liberan
sustancias que favorecen la transmisión del impulso nervioso, llamados
Neurotransmisores. Ellos son los Iones H, Serotonina, Bradicinina,
Prostaglandinas, Leucotrienos, Citocinas y Sustancia P.
Estos transmisores facilitan que el impulso ascienda hasta las astas
dorsales de la medula espinal donde se lleva a cabo el Procesamiento, que
es el segundo paso del dolor y de aquí, sigue subiendo hasta el cortex
cerebral para cumplir con el tercer y último escalón, la Percepción.
Graficamente:

Como respuesta a estos procesos, el organismo reacciona tratando de

suprimir el dolor. Para ello se liberan otras sustancia llamadas
Neuromoduladores que son los Opioides (Endorfinas, Dinorfinas y
Encefalinas), Adrenalina, Acetil colina, Acido  Aminobutírico (GABA)
Pero, en aquellos pacientes que tienen un alto nivel de ansiedad, la
modulación endógena no es suficiente. Por ello, necesitaremos en estos
casos, controlar la percepción del nivel emocional del dolor con
medicamentos que actúen sobre el SNC.
FARMACOS QUE ACTUAN EN EL SNC O PSICOFARMACOS
Son sustancias que poseen la propiedad de alterar diversos procesos
mentales. Pueden provocar sedación, modificar ánimo, pensamiento,
percepción y/o el comportamiento.
 Se clasifica en tres grupos:
 Psicolépticos: son aquellos medicamentos que deprimes al SNC
(Hipnoticos, Antipsicoticos, Sedantes, Ansiolíticos)
 Psicoanalépticos: tienen el efecto opuesto ya que son estimulantes
del SNC (Antidepresivos)
 Psicodislépticos: o perturbadores (Alucinógenos)

De estas tres categorías, la de interés odontológico es una familia de

Ansiolíticos: las Benzodiacepinas

BENZODIACEPINAS(BZD)
Son un numeroso grupo de fármacos que poseen acción ansiolítica, sedante,
hipnótica, anticonvulsivante y miorrelajante.
Como ansiolíticos, alivian tanto la tensión subjetiva como los síntomas
objetivos: sudor, taquicardia, molestias digestivas y su acción puede
manifestarse de forma profiláctica o curativa
Farmacodinamia
Actuan sobre un receptor específico e intensifican los efectos de GABA. Uyyy
¿Qué era el GABA? Acido -aminobutírico (RECORDAR GAMMA), un
neuromodulador del SNC . Posee tres receptores: GABA A , GABA B y
GABAC, que inhiben la transmisión de señales a las terminaciones nerviosas. El
receptor de las Benzodiacepinas se encuentra dentro del complejo molecular
del receptor GABAA . Como resultado de esta interacción sinérgica, sobreviene
una mayor influencia del GABA sobre su sitio específico de interacción,
aumentando la probabilidad de abertura del canal del Cl–. Esquematicamente:
La diversidad de efectos producidos por las benzodiazepina y ciertas
diferencias particulares de cada una de ellas sugiriron la existencia de subtipos
de receptores BZD con diferente distribución en el sistema nervioso. Se
encontraron dos subpoblaciones de receptores, denominados tipos I y II ,
presentando cada uno de ellos una distribución específica. El tipo I se lo
encuentra mayoritariamente en elcerebelo y la corteza. Los de tipo II se
encuentran preferentemente en el hipocampo y las láminas I-III de la corteza
También se ha identificado un tercer tipo de receptor BZD. Debido a que
inicialmente se lo identifico fuera del SNC (riñón, corteza suprarrenal, glándulas
salivales, testículos, ovarios, etc.), se denominó receptor BZD periférico.
Posteriormente, este tipo de receptor fue localizado en el cerebro (células
gliales, glándula pineal, bulbo olfatorio, plexos coroideos,hipófisis, etc.).
Clasificación
Se clasifican según a vida media en 4 grupos:
a) De acción ultrabreve (semivida menor a 2 hs). Por ej: Midazolam

b) De acción corta (vida media entre 2 y 6 hs). Triazolam

c) De acción intermedia (entre 6 y 24 hs).Alprazolam, Bromazepam,

Clonazepam, Lorazepam

d) De acción prolongada (mayor de 24 hs)Diazepam

Existen numerosas drogas pertenecientes a este grupo. Desarrollaremos solo

las Benzodiacepinas más utilizadas clinicamente.
Farmacocinetica
Tienen buena absorción por vía oral pero no cuando se las administra
parenteralmente. Solo Diazepam y Lorazepam, pueden aplicarse en forma
inyectable, aunque la absorcion por esta vía es más lenta que la
administracion oral. El Lorazepam, además, es óptimo para la administración
sublingual. Una vez en el torrente sanguíneo, se distribuyen unidas a proteinas
plasmatica variando el porcentaje de fijación entre 70 (alprazolam) y 99%
(diazepam). En Liquido Cefalorraquídeo se encuentran casi las mismas
concentraciones de droga libre en plasma. Son metabolizadas extensamente
por enzimas del Citocromo P450 (CYP). Algunos de los metabolitos
resultantes de esta Fase I de la biotransformación, son activos y poseen mayor
vida media que la droga original. Posteriormente en todos los casos, se
conjuga con el Acido Glucurónico y se eliminan por riñón
En la siguiente tabla se observa la vida media y grado de unión a proteinas de
las BZD más renombradas
BENZODIACEPINA % UNION VIDA METABOLITOS DOSIS DOSIS
PROT MEDIA ACTIVOS Y VIDA USUAL MAXIMA
PLASMATICAS HS ½
ALPRAZOLAM 70 6-20 SI: (2-6 hs) 0,25-0,5mg 3 mg/dia

BROMAZEPAM 70 10-20 SI (12 hs) 1,5-6 mg 30 mg/dia

CLONAZEPAM 70 18-23 SI (48hs-semanas) 0,5-1 mg 20 mg/dia
Niños: 0,01-
0,03mg/Kg/
dia
DIAZEPAM 96-98 20-100 SI: (51-100 hs) 5-10 mg 20 mg
LORAZEPAM 85 9-22 NO V.O: 1-3 mg 10 mg
V.P: 0,05 4 mg
mg/Kg

Debe tenerse cuidado si el paciente esta medicado con Eritromicina,

Claritromicina, Ritonavir (uno de los antivirales utilizados en la terapeutica
antiHIV), Itraconazol o Ketoconazol, ya que estos fármacos inhiben una de las
enzimas del CYP que metabolizan a las BZD, reduciendo la biotransformación
de las mismas.
Indicaciones
En el campo odontológico, las BZD se utilizan como coadyuvantes de la
anestesia local, para mejorar el control del dolor intraoperatorio en aquellos
pacientes con alto nivel de ansiedad ante el tratamiento en la cavidad oral.
Individuos con malas experiencias odontológicas anteriores, enfermos
cardíacos, pacientes temerosos, casos en que la ansiedad se manifiesta
como una preocupación permanente, con síntomas psicológicos o somáticos
intensos, aprensión, agitación, son a quienes es recomendable premedicar con
estos fármacos ansiolíticos previamente a la terapéutica en cavidad bucal.

La forma de indicarlos es la siguiente:

1ª DOSIS: NOCHE ANTERIOR
2ª DOSIS: A LA MAÑANA
3ª DOSIS: 1 HORA ANTES DE CONSULTA
En caso que la atención se realice en horas de la mañana:
1ª DOSIS: NOCHE ANTERIOR
2ª DOSIS: 1 HORA ANTES DE CONSULTA
Con la primera dosis, se busca que el paciente tenga un buen descanso y
sueño tranquilo. Con la/s dosis restante/s, se logra controlar la ansiedad previa
al tratamiento, regulando así el factor emocional del dolor que se encuentra
aumentado en estos pacientes.
Por la noche y la mañana, se indica una dosis menor mientras que para la toma
inmediatamente anterior a la consulta, la cantidad de fármaco es mayor. Por
ejemplo: si indicamos Clonazepam y lo atendemos a la tarde, la dosificación
será 0,5 mg la noche, 0,5 mg a la mañana y 1 mg una hora antes de la
consulta. Si la atención es a la mañana y elegimos indicar Alprazolam, el
paciente deberá tomar 0,25 mg la noche antes y 0,5 mg una hora antes del
turno.
Tal vez una pregunta comienza a dar vueltas: ¿Cuál indico? Hoy en dia el
consumo de benzodiazepinas como ansiolíticos es muy elevado por lo que
debemos considerar si el paciente ya esta tomando alguna de estas drogas.
En caso afirmativo, se adecua la indicación a la BZD y dosis que le ha sido
prescripta al individuo. De lo contrario, se recomienda seleccionar una de
acción corta o intermedia (Alprazolan, Bromazepam, Lorazepam) comenzando
por las dosis mínimas.
En Ciudad Autonoma de Buenos Aires y en algunas provincias, el Odontólogo
no puede recetar ningún medicamento que actue sobre el SNC, incluyendo
Bzd, por no estar incluido dentro del listado de profesionales de la salud que
pueden prescribirlos en la Ley de Psicofármacos. En estos casos, sera el
médico del paciente el que confeccionará la receta, pero las indicaciones las
dará el profesional odontólogo.
El Diazepam, por su alta actividad anticonvulsivante, es el fármaco elegido para
tratar las convulsiones que pueden surgir como urgencia en el consultorio. La
dosis es 10 mg por via parenteral.
Efectos adversos
Sedación, somnolencia, ataxia, vértigo, hipotensión, trastornos
gastrointestinales, retención urinaria, cambios en la libido, ictericia, discrasias
sanguíneas. Con Diazepam pueden producirse reacciones paradójicas:
excitación y agresividad. La administración parenteral puede producir
hipotensión o debilidad muscular. Aquellos pacientes medicados en forma
continua con BZD pueden desarrollar tolerancia.
Contraindicaciones
Miastenia gravis, glaucoma, insuficiencia pulmonar aguda, depresión
respiratoria, insuficiencia hepática y renal (excepto el Bromazepam que puede
ser administrado en estos pacientes), intoxicación alcohólica aguda,
antecedentes de dependencia de drogas.
En las embarazadas solo pueden indicarse en el segundo trimestre y esta
contraindicado el Diazepam. Se debe evitar el uso de BZD durante el período
de lactancia.
Ahora sí. Volvamos al esquema del principio para observar que tenemos todas
las herramientas para cerrarle el camino al dolor:

Nocicepción
periférica
 MODULO 6

FARMACOLOGIA DE LA ALERGIA. FARMACOLOGIA

ONCOLOGICA

FARMACOLOGIA DE LA ALERGIA
Dentro de los primeros temas de Farmacología, se ha desarrollado las
reacciones adversas a los medicamentos que comprenden todos los efectos no
terapéuticos de un fármaco. A estas respuestas del organismo se deben
exceptuar la falla de tratamiento, envenenamiento o abuso de drogas. Dentro
de los efectos adversos y como parte de las variaciones individuales a la acción
medicamentosa se incluyen a las reacciones alérgicas o de
hipersensibilidad, aunque estas manifestaciones no se producen sólo debido
a los medicamentos. Algunos alimentos (los alergenos alimentarios más
comunes, conocidos como “los grandes 8”, son el pescado, los mariscos, la
leche, los huevos, la soja, el trigo, los maníes y los frutos secos, tales como
nueces, castañas de cajú, etc) polen, picaduras de insectos, pueden provocar
alergia.
Pero…¿Qué es la alergia? Se puede simplificar su definición como “efecto
cualitativamente anómalo y con base inmunológica demostrable”. Las
reacciones por hipersensibilidad se caracterizan por estar mediadas por un
mecanismo inmune específico pero muchas reacciones son mediadas por
mecanismos mixtos y, a veces, no dilucidados.
Ante la exposición del alergeno, el sistema inmune le envía señales a
diferentes células, entre ellas los mastocitos, que liberan, entre otros
mediadores, a la Histamina, responsable de la mayoría de la sintomatología
que se presenta en hipersensibilidad. Pero este mediador no solo es liberado
por estímulos inmunológicos. Estas células son eminentemente secretoras y
constituyen un sistema que responde a una gran variedad de estímulos
endógenos y exógenos a través de múltiples mecanismos celulares
Cuando la histamina es liberada, ya sea por mastocitos, basófilos, neuronas
histaminérgicas u otras células, se debe de unir a alguno de sus 4 receptores:
H1, H2, H3 o H4. Según el receptor estimulado, se presentarán los efectos en
los diferentes tejidos, como se muestra en el siguiente cuadro:
Tipo Localización Función

Causa vasodilatación, bronco-

constricción, activación del
músculo liso, separación de las
Se encuentra en el músculo liso, células endoteliales, y dolor y
H1 endotelio y en el tejido del sistema picor ante la picadura de
nervioso central. insectos. Son los principales
receptores implicados en los
síntomas de la rinitis alérgica y
en el mareo por movimiento.

Localizado en las células Regula principalmente la

H2
parietales. secreción de ácidos gástricos.

En el tejido del Sistema Nervioso Disminuye la liberación de los

Central, especialmente los neurotransmisores,
H3
ganglios basales, el hipocampo y acetilcolina, norepinefrina y
la corteza. serotonina.

Se localizan ante todo en las

células de origen hematopoyético, Se piensa que juegan un papel
H4 en especial mastocitos, importante en la inflamación,
eosinófilos, células dendríticas y prurito y dolor
basófilos

Es decir que cuando la Histamina es liberada por estímulo del Sistema inmune, se
unirá a los receptores H1 y, probablemente, a los H4.
Aunque se han desarrollado varios agonistas selectivos en mayor o menor grado por
los receptores histamínicos (ej: betahistina utilizada en el tratamiento de síndromes
vertiginosos), la terapéutica fundamental de los efectos de la histamina se centra en el
uso de antagonistas de sus receptores.
ANTIHISTAMINICOS
Actualmente se los denomina “Antagonistas de los receptores de la histamina” ya que
su acción consiste en evitar el efecto de la histamina en los diferentes tejidos del
cuerpo, por medio de una competencia y bloqueo en el receptor específico de la
histamina. Son antagonistas competitivos de la histamina.
Según que receptor de la Histamina bloquea, será la acción de estos fármacos. Los
antagonistas de los receptores H2, tal como la Cimetidina, Ranitidina o Famotidina,
son inhibidores de la secreción ácida gástrica. Los antagonistas de H3 (Tioperamida,
Proxifan, Ciproxifan) y los H4 (también la Tioperamida) no están aún disponibles para
ser usados clínicamente. Los antagonistas H1 son los antialérgicos y serán los que
desarrollaremos.
Existen dos tipos de clasificación de estas drogas: la química y según su
permeabilidad al SNC. Seguiremos esta última clasificación por ser las más clara:
 Antihistamínicos de 1ª Generación o Sedantes
 Antihistamínicos de 2ª Generación o No sedantes
 Antihistamínicos de 3ª Generación o Metabolitos activos

Antihistaminicos 1º Generación
Dentro de este grupo tenemos, entre otros, a Difenhidramina, Clorfeniramina,
Prometazina. Son estructuralmente similares a la histamina y son capaces de
atravesar la barrera hematoencefalica. De allí su denominación como “sedantes”,
efecto que puede ser molesto para el trabajo diario y beneficioso para el sueño
nocturno, hasta el punto de que en ocasiones se los utilizan como hipnóticos.
Además, poseen acción anticolinérgica, provocando sequedad bucal y de otras
mucosas, razón por la que, sumado a la sedación, limita su utilización continuada.
Algunos antihistamínicos H1 bloquean los canales de Na+ en las membranas
excitables del modo en que lo hacen los anestésicos locales. Por esta razón, en
ciertos casos, se los usa como anestésicos.
Todos se absorben bien por vía oral, pero la Biodisponibilidad suele ser inferior al
50 % porque están sometidos a un elevado fenómeno de primer paso. Los tres
antihistamínicos mencionados pueden administrarse además por vía parenteral.
Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan habitualmente a las 2-3
horas y la vida media varía entre 3 y 7 horas. El metabolismo hepático es
abundante y la excreción es renal.
Dosis usuales:
Difenhidramina: Via oral 25-50 mg c/6hs. Via parenteral: 10-50 mg c/6 hs. Dosis
máxima 300 mg
Clorfeniramina: Via oral: 8-12 mg c/8-12 hs. Via parenteral: 5-40 mg diario. Dosis
máxima: 40 mg
Prometazina: Via oral: 12,5-25 mg c/ 6hs antes de las comidas. Via parenteral: 50
mg por día. Dosis máxima: 150 mg
Reacciones adversas. Somnolencia, espesamiento de las secreciones bronquiales,
sequedad de boca, nariz o garganta; visión borrosa, confusión, mareos
Antihistaminicos 2º Generación
Loratadina, Terfenadina, Cetirizina, Astemizol, Rupatadina, las más reciente,
Bilastina, se diferencian fundamentalmente del grupo anterior, en su dificultad para
atravesar la BHE y baja actividad anticolinérgica. El resultado: menos efectos
adversos, aunque se mantiene la xerostomía como efecto indeseable.
Se administran por vía oral y su Biodisponibilidad es semejante a los antagonistas
de 1ª Generación aunque la vida media (7 a 20 hs) y el tiempo de duración de la
acción es más prolongado (12-24 hs). Se biotransforman en el hígado y la
eliminación es renal.
Dosis usuales
Loratadina: 10 mg c/24 hs
Terfenadina: 60 mg c/8-12 hs (No en Niños)
Cetirizina: 10 mg c/24 hs
Astemizol: 10 mg c/24 hs
Rupatadina: 10 mg c/24 hs (No en Niños menores de 12 años)
Bilastina: 20 mg c/24 hs (No en Niños menores de 12 años)
Efectos adversos: en raras ocasiones fueron comunicadas reacciones secundarias
como fatiga, sedación y dolor de cabeza.
Antihistaminicos 3º Generación
Son metabolitos activos de los antihistamínicos de segunda generación. Algunos
de ellos son Desloratadina, Fexofenadina, Levocetirizina, metabolitos de
Loratadina, Terfenadina y Cetirizina respectivamente. Además de bloquear los
receptores H1 (tienen afinidad 10 veces mayor que el resto de los antihistamínicos),
son capaces de ocupar H2 y tienen acciones inmunomoduladoras
 Se administran oralmente y, en general se absorben mejor y más rápidamente que
sus precursores. Se metabolizan en menor proporción que el resto de a los
antagosnistas H1 y el riñon es el o´rgano excretor.
Dosis usuales
Desloratadina: 5 mg c/ 24 hs (No en Niños menores de 12 años)
Fexofenadina: 60 mg c/12 hs (No en Niños menores de 12 años)
Levocetirizina: 5 mg por día (No en Niños menores de 6 años)
Efectos adversos: náuseas, dismenorrea, somnolencia, dispepsia y fatiga
Cuando en Odontología?
Para prevención o tratamiento paliativo de reacciones alérgicas leves como prurito,
urticaria, angioedema, dermatitis.
Que puede provocarlo en un paciente odontológico?
 Medicamentos:- Aspirina, Paracetamol (puede presentarse casos de
alergia cruzada entre ellos u otros AINES) especialmente a dosis superiores a 650
mg.
-Anestésicos locales como la Procaína o Benzocaína,
Lidocaína, Mepivacaína, Bupivacaína o sus correctivos de esterilidad Metilparaben,
Propilparaben, Bisulfito de sodio. Se debe tener precaucion ya que se reportaron casos
de alergia cruzada entre Lidocaina y Mepivacaina.

-Antimicrobianos: los indiscutibles número 1 en alergia

medicamentosa son los lactámicos, fundamentalmente, Penicilinas y
Cefalosporinas. Además, existe la probabilidad (1-10%) de alergia cruzada entre ellos,
estando ampliamente demostrada la reactividad cruzada de cefalexina-ampicilina y
cefadroxilo-amoxicilina, por poseer idénticas cadenas laterales.
El resto de los grupos antimicrobianos pueden producir hipersensibilidad, incluyendo
reacciones cruzadas entre miembros del mismo grupo pero su incidencia es baja
-Antisépticos como Clorhexidina: aunque son raras,
teniendo en cuenta su amplio uso en las áreas de salud, se esta informando un
aumento en los casos de reacciones inmediatas, incluyendo anafilaxia. Otro agente
antiséptico alergénico es el Iodo, con incidencia más frecuente que la bisguanida
 -Latex: no sólo de los guantes. La goma Dique y hasta
algunas prótesis dentales contienen este derivado de la savia. Tener en cuenta que el
paciente alérgico a frutas como banana, kiwi, frutilla, mango, castañas o palta, puede
tener reacciones de hipersensibilidad al latex (Síndrome latex-fruta)

GUIA PARA LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA DE LA

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE ALERGIA
Mundialmente se define a la anafilaxia como: "Una reacción de hipersensibilidad grave
y generalizada que puede poner en peligro la vida. También es definida: “una reacción
alérgica grave de rápido inicio y que podría causar la muerte”. Como se observa, no
se habla de “Shock Anafiláctico”. Las entidades de alergia más importantes a nivel
mundial, consideran que la terminología correcta es “Anafilaxia” y no “Shock
Anafiláctico” debido a que el cuadro de shock no está necesariamente presente en
pacientes con anafilaxia
Aunque la verdadera tasa global de aparición de reacciones anafilácticas en la
población general es desconocida, debido a la falta de reconocimiento por los
pacientes y profesionales de la salud, la anafilaxia no es rara y el grado de incidencia
parece ir en aumento, aunque hay variaciones geográficas.

La World Allergy Organization (-WAO por sus siglas en inglés) es una federación
internacional que reúne a 84 sociedades nacionales y regionales de inmunología
clínica y alergia dedicados a la sensibilización y promoción de la excelencia en la
atención clínica, investigación, educación y capacitación en alergia e inmunología
clínica.
Esta pauta fue creada en respuesta a la ausencia de una guía mundial para la
anafilaxia.
Factores del paciente que contribuyen a la aparición de anafilaxia
Estos factores contribuyen potencialmente a reacciones de anafilaxia grave o fatal
1. FACTORES RELACIONADOS CON LA EDAD: Infancia: si bien no se pueden
describir claramente la sintomatología de la anafilaxia en los niños, se conoce que una
de las causas más comunes que provocan la aparición de esta reacción alérgica son
algunos medicamentos y alimentos, especialmente, la leche de vaca. Adolescentes y
Adultos jóvenes: el aumento en el riesgo de anafilaxia dependerá del consumo de
alcohol, medicamentos y uso de drogas.

Embarazo: el peligro es mayor durante el trabajo de parto por la administración

fármacos, como por ejemplo, antibióticos para prevenir infecciones estreptocóccicas.
Vejez: el compromiso esta aumentado por los medicamentos y las picaduras de, por
ejemplo, abejas. En esta etapa, también hay un incremento en la probabilidad que la
reacción sea fatal.
2. ENFERMEDADES CONCOMITANTES: asma y otras enfermedades
respiratorias, alteraciones cardiovasculares, rinitis alérgica y eczemas, desórdenes en
los mastocitos, afecciones del SNC como depresión.

3. TOMA CONSTANTE DE MEDICAMENTOS, ALCOHOL O USO DROGAS DE

RECREACIÓN: principalmente bloqueantes adrenérgicos, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, bebidas alcoholicas, sedantes, hipnóticos,
antidepresivos, drogas.

También existen cofactores que amplifican las reacciones anafilácticas: infecciones

agudas, actividad física, estrés, viajes. Estos cofactores por sí solos, no producen
manifestaciones de anafilaxia sino que, asociados con alguno de los factores, amplían
la sintomatología.
Algunos signos y síntomas de la anafilaxia
Sobre Piel, tejido subcutáneo, y mucosas:
Enrojecimiento, picazón, urticaria (ronchas), angioedema, erupción morbiliforme,
picazón periorbitaria, eritema y edema, eritema conjuntival, lagrimeo. Picazón en los
labios, lengua, paladar y canales auditivos externos, e hinchazón de labios, lengua y
úvula

Respiratorios
Picazón nasal, congestión, rinorrea, estornudos. Picazón de garganta, disfonía,
ronquera, tos seca Aumento de la frecuencia respiratoria, dificultad para respirar,
opresión en el pecho, tos fuerte, respiración sibilante, broncoespasmo. Cianosis. Paro
respiratorio
Gastrointestinales
Dolor abdominal, náuseas, vómitos (mucosidad viscosa), diarrea, disfagia
Cardiovasculares
Dolor de pecho. Taquicardia, a veces bradicardia (menos común), arritmias,
palpitaciones. Hipotensión. Paro cardíaco
Sistema Nervioso Central
Inquietud (en los lactantes y los niños, el cambio repentino en el comportamiento, por
ejemplo, la irritabilidad, la cesación de juego, se aferra a los padres.) Dolor de cabeza
(antes de la epinefrina), alteración del estado mental, mareos, confusión, visión de
túnel
Otros
Sabor metálico en la boca
TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA
La W.A.O. clasifica a la Adrenalina como un medicamento esencial para el
tratamiento de las reacciones anafilácticas. Es el fármaco “salvavidas” por su
efecto vasoconstrictor, actuando sobre el edema en las mucosas, el shock y
previniendo la hipotensión. Otras propiedades que posee, es aumentar la fuerza de
contracción cardiaca y ser broncodilatador y aliviar la urticaria.
Se administra en concentración 1:1000, por vía intramuscular en la zona media de la
cara anterolateral del muslo, administrando entre 0,3 a 0,5 ml, sin superar esta última
dosis en cada inyección. Se puede repetir la administración cada 5 a 15 minutos,
dependiendo de la severidad de las manifestaciones y de la respuesta a la primera
aplicación. La mayoría de los pacientes responden satisfactoriamente a la 1ª o 2ª
dosis.
Pueden aparecer efectos adversos como palidez, palpitaciones, temblor, ansiedad,
mareos y cefaleas. Estas manifestaciones indican que ha sido administrada una dosis
terapéutica.
Otros efectos adversos, más severos como hipertensión, arritmias, edema pulmonar,
suceden en casos de sobredosis, administración endovenosa rápida o errores en la
dosificación o inyección intramuscular.
Adrenalina y corazón:
El corazón es uno de los órganos afectados por las reacciones anafilácticas. Un paro
cardíaco puede suceder durante la anafilaxia y en ausencia de la inyección de
adrenalina, en pacientes con enfermedades coronarias. Inclusive, aquellos individuos
con alteraciones coronarias subclínicas, éstas son desenmascaradas por la anafilaxia.
También las patologías cardíacas, pueden aparecer en cualquier edad, inclusive niños
que no tenían anormalidades cardiopulmonares. Aunque es necesaria la precaución y
se deben evitar los errores de dosificación, la Adrenalina no esta contraindicada
para el tratamiento de anafilaxia en pacientes con enfermedad cardiovascular, ya
sea conocida o que se sospeche de su presencia.
Posición del paciente:
Los pacientes con anafilaxia no deben sentarse de repente, ponerse de pie, o
colocarse en posición vertical. En su lugar, debe ser colocado de espalda con sus
extremidades inferiores elevadas.

Esto logra terapéuticamente: 1) la conservación de sangre en la circulación

2) la prevención del vaciamiento de la vena cava y el
síndrome de ventrículo vacío, lo que puede ocurrir en cuestión de segundos cuando
los pacientes con anafilaxia de repente se ubican en posición vertical.
Los pacientes con este síndrome tienen alto riesgo de muerte súbita y es poco
probable que responda a la adrenalina, ya que no llega al corazón y por lo tanto no
puede ser distribuido en todo el cuerpo
En los pacientes con dificultad respiratoria y los que han recibido varias dosis repetidas
de adrenalina, será necesario administrar oxígeno suplementario.
MANEJO BASICO DE ANAFILAXIA:
1. TENER UN PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE
ANAFILAXIA Y ENSAYARLO REGULARMENTE

2. EN LO POSIBLE, REMOVER EL AGENTE CAUSAL.

3. EVALUAR RESPIRACIÓN, PIEL, ESTADO MENTAL DEL PACIENTE

4. LLAMAR AL SERVICIO DE EMERGENCIAS

 5. INYECTAR ADRENALINA 1:1000, INTRAMUSCULAR, EN LA MITAD
ANTEROLATERAL DEL MUSLO, 0-3 A 0,5 ML CADA 5-15 MINUTOS

6. COLOCAR AL PACIENTE EN EL PISO CON LAS PIERNAS ELEVADAS.

SI HAY DIFICULTAD RESPIRATORIA O VOMITOS, ELEVAR
LEVEMENTE LA CABEZA

7. SI ESTA INDICADO, DAR OXIGENO

8. DE SER NECESARIO REALIZAR RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR,

COMENZANDO CON LAS COMPRESIONES.

LOS PASOS 4, 5 Y 6 DEBEN SER REALIZADOS SIMULTANEAMENTE

Una vez que el paciente reacciona por la acción de la Adrenalina, se inyecta
Difenhidramina por via endovenosa (NR: Benadryl) 5mg/Kg/dia y Corticoide IM
o EV Hidrocortisona: 1-6 años: 50 mg IM o IV lento, 6-12 años: 100 mg IM o IV
lento, + 12 años y Adultos: 200-400 mg IM o IV lento o Dexametasona 16 mg por
vía IV. Estos últimos fármacos generalmente los aplica el personal de
emergencias. Se sigue el ABC del Shock anafiláctico (A: Adrenalina, B: Benadryl,
C: Corticoide)
Otros fármacos usados:
Actualmente se administran con el paciente internado y estable. Incluyen:
Antihistamínicos antagonistas de los receptores H2, Agonistas 2 adrenérgicos.
En caso de reacción alérgica al anestésico local, luego de la adrenalina, se
puede reforzar el tratamiento del broncoespasmo con Salbutamol inhalatorio.
Este medicamento es un agonista de los receptores 2 adrenérgico, por lo que
produce broncodilatación. Se utiliza en el tratamiento del asma, EPOC,
enfisema entre otras enfermedades del aparato respiratorio

FARMACOLOGÍA ONCOLOGICA

GENERALIDADES
Los tumores o Neoplasias se producen por la alteración en los mecanismos de
regulación de la división celular o por replicación excesiva e incontrolada de las
células del propio organismo. Estos cambios provocan que las células que
sufrieron estas transformaciones también vean alteradas su capacidad de
diferenciación y de proliferación.
A su vez, este aumento en el número de células ocasiona la penetración en
tejidos adyacentes, compresión de estructuras vecinas (nervios, vasos, etc.) y
la migración a otras áreas donde continúa la proliferación (metástasis)
Estas células tumorales no son homogéneas por más que se hayan originado
de un mismo grupo. Por el contrario, durante la multiplicación y crecimiento y
como consecuencia de cambios mutágenos, estas células desarrollan
características bioquímicas, morfológicas e inmunológicas diferentes. Esta
variedad celular es la causante de una gama de respuestas que van de la
sensibilidad elevada a la resistencia total de los tumores a los diferentes
tratamientos antineoplásicos.
El objetivo de la terapia anticancerosa es la erradicación completa del tejido
neoplásico. Si esto no es posible, por la extensión del tumor, ubicación o
cantidad de metástasis, el tratamiento buscará aliviar los síntomas, mejorar la
calidad de vida y prolongar la supervivencia.
La terapia puede realizarse con cirugía, radioterapia y/o farmacoterapia. Según
el caso, la terapéutica puede ser única o combinada. En esta última situación,
la radioterapia y/o quimioterapia, puede realizarse previo al acto quirúrgico para
reducir el tamaño del tumor y número de células cancerosas, facilitando la
extirpación quirúrgica completa del tumor. Pero, en ocasiones en que la cirugía
no puede extraer la totalidad de la masa tumoral, la radioterapia y/o
quimioterapia es administrada posteriormente al procedimiento quirúrgico, para
completar su eliminación.
A las drogas empleadas para el tratamiento del cáncer, se las llama
Quimioterápicos, Antineoplásicos o Citotóxicos. Incluye varias categorías
de drogas, con mecanismos diversos, cuyo paso común es la inducción de
apoptosis en las células tumorales.
En la actualidad, la quimioterapia es aplicada en tres situaciones clínicas
principales:
1-Quimioterapia de inducción: en casos de enfermedad avanzada con el
objetivo de conseguir su remisión curativa o con fines paliativos.
2- Quimioterapia adyuvante: se realiza después de efectuar un tratamiento
local quirúrgico o radiológico con el propósito de eliminar las células residuales
y/o metástasis.
3- Quimioterapia neoadyuvante: empleándose como tratamiento primario del
tumor en estadio clínico regional antes de cirugía, en asociación o no con
radioterapia concomitante, para facilitar la posterior eliminación completa del
tumor en el acto quirúrgico.
En algunos casos, los Antineoplásicos se aplican en forma regional o
intracavitaria por vía intraarterial, intraperitoneal o intratecal, para aumentar la
exposición del fármaco en un lugar determinado
MECANISMO DE ACCION y CLASIFICACIÓN
Para comprender el mecanismo de acción de estas drogas, es necesario
repasar las fases del ciclo de crecimiento y división celular:
 Fase G1: la célula recién originada por la división precedente entra en
un período de reposo posmitótico o de presíntesis. Durante él se
sintetizan algunas enzimas, sobre todo las implicadas en la síntesis de
ADN, pero no hay síntesis de ADN.
 Fase S: comprende la fase de síntesis de ADN, mediante la cual se
reduplica en los diversos cromosomas.
 Fase G2: período postsíntesis de ADN durante el cual la célula sintetiza
ARN y proteínas propias de todas las organelas subcelulares, en
preparación para la división mitótica.
 Fase M: se lleva a cabo la mitosis.

Una vez terminada la división celular, la célula puede seguir varios caminos:
a) Entrar en un estado de reposo proliferativo completo y permanente o fase
G0
b) Entrar en el período de reposo relativo posmitótico, o fase G1,
c) Perder totalmente su capacidad reproductora y sufrir un proceso de
diferenciación
A continuación se observa un gráfico del ciclo de multiplicación y sus fases
Los fármacos antineoplásicos actúan preferentemente sobre la fracción tumoral
en fase de división, por lo que, a mayor velocidad de crecimiento tumoral,
mayor respuesta al tratamiento farmacológico
La acción de estas drogas se basa en frenar la proliferación y/o el crecimiento
celular, por lo que actúan sobre el ADN, el ARN o la división mitótica.
Excepcionalmente, lo hacen inhibiendo la síntesis de proteínas. Aunque no
siempre la acción es única o por un mecanismo único, sino que puede
expresarse a varios niveles, dependiendo de la concentración del fármaco o
puede actuar por varios mecanismos.
Los antineoplásicos poseen escasa especificidad por las células tumorales.
Esto ocasiona los abundantes y frecuentes efectos adversos en otros órganos
y tejidos. Lógicamente, al ser drogas que actúan durante el ciclo de
multiplicación celular, los tejidos y órganos más afectados son los que sus
células tienen mayor velocidad de división y crecimiento: médula ósea,
gónadas y epitelios (mucosa, piel, folículo piloso y uñas). También, alteran los
mecanismos de división y procesamiento de las células inmunitarias. Por ello,
es frecuente la depresión inmunitaria en los pacientes tratados con estas
drogas lo que facilita la aparición de infecciones virales, micóticas y
bacterianas.
Además de estos efectos indeseables generales, estos fármacos presentan
toxicidad específica, es decir, que afectan a determinados órganos en forma
selectiva siendo pulmón, hígado, riñón y estructuras nerviosas los más
frecuentemente afectados.
En función de estos mecanismos generales de acción, se puede clasificar a los
antineoplásicos de manera sencilla en:
a) Fármacos específicos del ciclo celular: así denominados porque actúan en
fases específicas, como la fase de síntesis de ADN o la fase de mitosis. En
general, no serán eficaces frente a células que se encuentren en fase G0.
b) Fármacos no específicos del ciclo celular: no actúan en una fase concreta
sino que pueden alterar las funciones celulares en cualquier fase.
Gráficamente:

Hoy en día, la farmacología antitumoral ha desarrollado nuevos citostáticos que

actúan de manera diferente. Algunos de los mecanismos de acción de los
nuevos medicamentos anticancerosos son:
1-Iinductores de la diferenciación: provocando disminución en la capacidad
reproductora y potencial neoplásico.
2- Sustancias radiosensibilizante
3-Agentes modificadores de la respuesta biológica, que pueden incrementar la
respuesta inmunitaria, facilitar la acción citotóxica de macrófagos y linfocitos
4-Sustancias que provocan condiciones de hipoxia en las células clonales.
5-Productos que alteran enzimas u otras moléculas críticas de la vida celular
También se clasifican según sus características químicas. Para facilitar su
estudio, se seguirá la categorización que los ordena dependiendo de la fase del
ciclo celular donde son activos. Solo se desarrollarán aquellos antineoplásicos
que son efectivos en el tratamiento de los tumores de la cavidad oral.
CLASIFICACIÓN DE LOS CITOSTÁTICOS EN FUNCIÓN DE SU ACTIVIDAD
EN EL CICLO CELULAR

Fase Ciclo Celular Actúan en fases Actúan a lo largo del ciclo

específicas del ciclo
Fase G1 Corticoides Ciclofosfamida
Fase S Metotrexato Cisplatino
Citarabina Carboplatino
5-Fluorouracilo
Fase G2 Bleomicina Doxorrubicina
Fase M Vincristina
Vinblastina

CORTICOIDES
De ellos se utiliza la Prednisona o la Prednisolona, para del tratamiento
paliativo de los Linfomas de Hodgkin y No Hodgkin en adultos y de Leucemias
Linfocíticas agudas y crónicas en adultos y niños. Su mecanismo de acción es
suprimir la transcripción del RNAm y la mitosis de los linfocitos.

Grafico del mecanismo de acción de los corticoides en neoplasias

CICLOFOSFAMIDA
Es una prodroga que pertenece a los Agentes Alquilantes. Por sí misma es
inerte pero, luego de absorberse se transforma en mostaza fosforamida, un
compuesto muy reactivo. Su acción citotóxica se debe principalmente al
entrecruzamiento de la cadena de DNA y RNA provocando el
desapareamiento de bases, la rotura de los enlaces cruzados y
desprendimiento de guanina. El resultado de estas acciones es la alteración de
la transcripción y replicación sumado a la inhibición de la síntesis de proteínas.
Su mayor eficacia la logra al final de fase G1 e inicio de S. Al poder reaccionar
con las células en fase G0, es considerada una droga cicloinespecífica.

Gráfico del mecanismo de acción de la Ciclofosfamida, del Cisplatino y

Carboplatino
CISPLATINO

Es el primer derivado de los Complejos de Platino con acción similar a la de los

alquilantes. Actúan preferentemente en la fase S del ciclo celular
reaccionando con los ácidos nucleicos, especialmente el ADN, y proteínas. La
droga muestra avidez por N7 de la guanina, formándose enlaces guanina-
guanina en la misma hebra de ADN, o de guanina-adenina entre dos hebras
distintas. Así, se inhibe la replicación y transcripción del ADN, produciéndose
roturas y equivocaciones en la codificación.

CARBOPLATINO

Pertenece al mismo grupo que el Carboplatino, por lo que su mecanismo de

acción es idéntico al anterior. Se diferencia por ser menos tóxico.

METOTREXATO
Es un Antimetabolito, y dentro de este grupo esta subclasificado químicamente
como Análogo del Acido Fólico. Actúa específicamente en la Fase S, inhibiendo
la síntesis de DNA, RNA, timidinato y proteínas como resultado de la unión casi
irreversible con la dihidrofolato reductasa, por actuar como falso sustrato. De
esta manera, disminuye la biodisponibilidad de precursores de nucleótidos de
purina y pirimidina.
Grafico del mecanismo de acción del Metotrexato, 5-Fluorouracilo y Citarabina

5-FLUOROURACILO
Es, como el Metotrexato, un Antimetabolito pero pertenece al subgrupo de los
Análogos de las Bases Pirimidínicas, y dentro de ellas, Análogo del Uracilo.
Actúa en la Fase S, lesionando las células por medio de dos mecanismos: a)
inhibición de la timidilato sintetasa, y b) incorporación al ARN. Esta actividad se
produce al convertirse en un metabolito activo que compite con el sustrato
natural de la timidilato sintetasa, la inactiva y bloquea la síntesis de timidilato
con la consecuente inhibición de la síntesis de ADN. Además, se incorpora
progresivamente al ARN, interfiriendo así en su procesamiento y su función
específica.
Puede utilizarse en forma tópica al 5% en casos de carcinomas superficiales de
células basales: dos veces por día en cantidad suficiente para cubrir las
lesiones, durante un período de 3 a 6 semanas como mínimo y hasta 12
semanas
CITARABINA
Se ubica desde el punto de vista químico como un Antimetabolito Análogo de
las Bases Pirimidínicas pero Análogo de la Citosina. Como los anteriores, es
activo de la Fase S, produciendo inhibición de la síntesis del ADN por inhibición
de la ADN-polimerasa, pero tiene poco efecto en la síntesis de RNA y
proteínas.

DOXORRUBICINA
También conocido como Adriamicina, es un Antibiótico perteneciente al grupo
Antraciclinas. Es un derivado de la Daunorubicina, la primera droga de este
grupo, aunque con mayor y más extensa actividad citostática. Su acción se
basa en su capacidad para intercalarse entre los pares de bases adyacentes
de ADN y fijarse con diversa intensidad. Este proceso, produce alteraciones en
la transcripción y replicación de proteínas. Otra acción que se considera crítica
es la inhibición de la topoisomerasa II, enzima responsable de mantener la
estructura terciaria dela ADN, provocando la rotura del mismo, cambios en los
procesos de reparación y la consecuente muerte celular. Otra actividad de esta
droga es la creación de radicales libres que también trae como consecuencia la
rotura del ADN,
Grafico del Mecanismo de Acción de la Doxorrubicina y la Bleomicina

BLEOMICINA
Otro Antibiótico, pero perteneciente a la familia de Glucopéptidos. Actúan
fundamentalmente produciendo roturas en las hebras del ADN de manera
específica, y no en otras moléculas como el ARN o las proteínas. Estas
fracturas se manifiestan en forma de brechas, fragmentaciones y depleciones
del material cromosómico. Para conseguirlo, la bleomicina se intercala entre
dos hebras de ADN, se asocia a las bases guanina separándolas de su pareja
la citosina. En un segundo paso, luego de enlazarse con el cobre y el hierro, se
reduce el oxígeno y se forman radicales libres que rompen la hebra de ADN. La
susceptibilidad a la bleomicina es máxima cuando las células se encuentran en
la fase G2 o en mitosis, pero pueden también ser sensibles en la fase G1.
VINBLASTINA y VINCRISTINA

Ambas son dos alcaloides naturales obtenidos por purificación de la planta

Vinca rosea. Penetran en las células gracias un sistema de transporte. Ya
dentro de las células, interactúan de manera específica con la tubulina,
proteína que forma el huso mitótico. En consecuencia, se altera el movimiento
del huso celular provocando su destrucción y se detiene la mitosis en metafase,
con dispersión y desorganización del material cromosómico. El momento de
máxima sensibilidad celular a la exposición de los alcaloides de la Vinca es la
fase última o tardía de la fase M

Grafico del mecanismo de acción de la Vinblastina y Vincristina

BASES DE LA TERAPIA ANTINEOPLASICA
En general, la Quimioterapia anticáncer no va a responder a un único agente, si
se quiere que su acción permanezca un tiempo prolongado. Por el contrario,
será precisa la acción conjunta de varios fármacos que puede hacerse al
mismo tiempo, aunque frecuentemente se hará de manera sucesiva o en fases,
según las modificaciones que sufran las células tumorales. La necesidad de un
tratamiento multifarmacológico es un principio que está sólidamente
incorporado a la terapia antineoplásica.
La eficacia de la misma será óptima cuando mejor cumpla los siguientes
requisitos: a) los fármacos han de ser activos frente a más de uno de los tipos
de células que forman una población tumoral; b) han de actuar por mecanismos
bioquímicos diferentes o en fases celulares distintas; c) han de poseer toxicidad
orgánica diferente, o al menos, manifestarse con una secuencia temporal
distinta, y d) basta con que sus actividades respectivas se sumen, pero es
preferible que presenten sinergia o potenciación.
Determinados principios han guiado la selección de los fármacos en las
combinaciones para que sean más eficaces:
l. Eficacia: sólo se deben seleccionar para uso combinado los fármacos que
tienen eficacia contra el mismo tumor. Si se cuenta con ellos se prefieren los
fármacos que producen remisión completa en una proporción de los pacientes
a los que producen solamente respuestas parciales.
2. Efectos secundarios: cuando se dispone de varios fármacos de una
determinada clase y tienen la misma eficacia, se ha de seleccionar uno
basándose en los efectos tóxicos, teniendo en cuenta que no se agraven con
los de otros fármacos de la combinación.
3. Esquemas óptimos: los fármacos se deben utilizar en dosis y esquema
óptimos y se han de administrar las combinaciones de fármacos a intervalos
constantes. Dado que los intervalos prolongados entre los ciclos afectan de
manera negativa la intensidad de la dosis, el tiempo sin tratamiento entre los
ciclos debe ser el más breve necesario para la recuperación del tejido sano
más sensible, que suele ser la médula ósea.
4. Mecanismo de interacción: deben comprenderse claramente los mecanismos
bioquímicos, moleculares y farmacocinéticos de la interacción de fármacos
individuales en una determinada combinación, para permitir el máximo efecto.
La omisión de un fármaco de una combinación puede permitir la proliferación
de una clona tumoral sensible a ese fármaco únicamente y resistente a los
demás de la combinación.
5. Evitación de cambios arbitrarios en las dosis: una reducción arbitraria de la
dosis de un fármaco eficaz para añadir otros fármacos menos eficaces puede
reducir la dosis del fármaco más eficaz por debajo del umbral de eficacia y
destruir la capacidad de h1 combinación para curar la enfermedad en un
determinado paciente.

ANTINEOPLASICOS EN CANCER ORAL

CITOSTATICO NEOPLASIA INDICADA

Corticoides Linfomas Hodgkin y No Hodgkin
Leucemias
(Prednisona o Prednisolona)
Ciclofosfamida Todo tipo de tumores
5-Fluorouracilo Adenocrcinomas, Carcinomas de
orofaringe
Citarabina Leucemias, Linfoma No Hodgkin,
Cisplatino Carcinomas, Osteosarcoma, Linfoma No
Hodgkin
Carboplatino Carcinomas.
Metotrexato Leucemias, Linfomas, Sarcomas
osteogénicos. Carcinomas epidermoide
Bleomicina Carcinomas de células escamosas,
Osteosarcoma, Melanoma, Sarcoma de
Tejidos Blandos, Enfermedad de
Hodgkin
Doxorrubicina Leucemias. Sarcomas de Hueso y
Tejidos Blandos,
Vinblastina Linfoma Hodgkin, Sarcoma de Kaposi
Vincristina Leucemias, Linfoma Hodgkin,
Carcinomas.
TOXICIDAD
Los fármacos antineoplásicos afectan a células no tumorales, En especial
aquéllas con mayor tasa de replicación:
• epitelios
• médula ósea
• células germinales
Los efectos adversos pueden ser:
1. Inmediata (comienzo en horas-días) Náuseas y vómitos, Necrosis tisular
local, Hiperuricemia Insuficiencia renal, hipersensibilidad

2. Temprana (comienzo en días-semanas) Leucopenia Trombocitopenia

Alopecia Estomatitis Diarrea
3. Diferida (comienzo en semanas-meses) Anemia Aspermia Lesión
hepatocelular Fibrosis pulmonar
4. Tardía (comienzo en meses-años) Esterilidad Hipogonadismo
Carcinogénesis Leucemia aguda Linfomas Tumores sólidos
Pero cada citostático tiene además una toxicidad específica:
INMEDIATOS
Cistitis hemorrágica (ciclofosfamida)
Fiebre/escalofríos (bleomicina)
TEMPRANOS
Íleo paralítico (vincristina)
Infiltrados pulmonares (metotrexato y bleomicina)
DIFERIDOS
Ototoxicidad (cisplatino)
Neuropatía periférica (vincristina)
Necrosis cardíaca (adriamicina y ciclofosfamida)
TARDÍOS
Fibrosis hepática (metotrexato)
Encefalopatía (metotrexato y radiación del SNC)
Carcinoma de vejiga (ciclofosfamida)
RESISTENCIAS
Uno de los principales problemas que se han presentado en la actualidad para
curar la enfermedad cancerosa es el desarrollo de resistencia a los fármacos
por parte de las células neoplásicas. Un tumor posee células de diversas
características y es posible que, desde el principio del tumor, todas o una
fracción de las células sean intrínsecamente resistentes a un determinado
fármaco.
En tal caso, el factor genético responsable de la resistencia puede ser
transferido de aquellas células resistentes a otras sensibles a lo largo de la vida
del tumor. Pero también es posible que células, inicialmente sensibles, puestas
en contacto con el fármaco, desarrollen procesos de adaptación. La resistencia
no se desarrolla en las células normales, sólo en las cancerosas por ser una
propiedad que acompaña a la existencia de un genoma mutable e inestable
como es el de las células cancerosas.
Los principales mecanismos de resistencia a los quimioterapicos
antineoplásicos son:
a) Modificación en las características de la proteína diana sobre la que tiene
que actuar el fármaco (p. ej., una enzima)
b) Aumento del proceso de inactivación farmacológica (p. ej., inducción de
enzimas metabólicas); c) Disminución de los mecanismos de penetración del
fármaco en la célula
e) Incremento en la actividad de los mecanismos de entrada o excreción del
fármaco
f) Aumento de la velocidad de reparación del ADN alterado
g) Alteración de la expresión de los genes.
Existe un alerta por la aparición de tumores con resistencia múltiple, es decir, a
varios fármacos anticancerosos simultáneamente, como fuente de resistencia
cruzada que complica la terapia antineoplásica
 MODULO 7

VACUNAS Y SUEROS

Las vacunas y los sueros son agentes que se relacionan con las disciplinas de
Microbiología, Enfermedades Infecciosas, Farmacología e Inmunología.
La diferencia fundamental entre ambos agentes inmunológicos radica en que
las vacunas originan en el individuo una inmunidad de tipo artificial activa, y los
sueros una inmunidad artificial pasiva.
El mecanismo de inmunización se produce como resultado de la producción de
anticuerpos contra un agente infectante o contra sus toxinas. Pudiendo dar
origen a la participación de células como los macrófagos y los linfocitos.
Los anticuerpos protectores que se forman, son los encargados de proteger al
organismo, incluyendo a los que inactivan las antitoxinas bacterianas.

Inmunidad activa

Está referida a la administración de antígenos al huésped para inducir la

formación de anticuerpos, y esta inmunidad está mediada por células. La
misma se realiza mediante material orgánico atenuado (vivo) o inactivo
(muerto). Esta inmunización se caracteriza por desarrollarse con mayor
lentitud que el período de incubación de la mayor parte de las infecciones. Por
esta razón, debe realizarse antes de la exposición al agente causal. Luego de
la primera dosis de inmunización, se administra un refuerzo o reinmunización,
para aumentar el número de anticuerpos

En estos casos, el inmunógeno desarrolla una prevención completa de la

enfermedad, o sea, que produce una inmunidad prolongada que generalmente
dura años. Sin embargo, a diferencia de la inmunidad pasiva, puede generar
ciertas reacciones de tipo alérgicas o intoxicaciones inespecíficas, debido a que
se inoculan proteínas extrañas al organismo.
Inmunidad pasiva
Está referida a la transferencia de inmunidad a un huésped mediante efectores
inmunológicos preformados (anticuerpos). Este tipo de inmunización pasiva
puede llevarse a cabo a través de inmunoglobulinas humanas generalmente la
inmunoglobulina G (IgG) o animales con grados variables de pureza. Es decir,
que contiene altos títulos de anticuerpos dirigidos contra un determinado
antígeno.
Este tipo de inmunidad se utiliza para:
a- Personas incapaces de generar anticuerpos (ej. agammaglobulinemia
congénita)
b- B- Prevención de enfermedades cuando el tiempo no permite la
inmunización activa (ej. posexposición)
c- Para el tratamiento de algunas enfermedades (ej. tétano)
d- Cuando es posible aplicar una inmunidad activa (ej. mordedura de
serpientes)
Los anticuerpos de origen animal, también pueden presentar ciertas
reacciones de hipersensibilidad.
e- El suero también puede ser utilizado para el tratamiento de la hepatitis A, B
o C.

DIFERENCIAS ENTRE VACUNAS Y SUEROS

Vacunas Sueros
Inician una inmunidad artificial activa Inician una inmunidad artificial
pasiva
Su acción es de tipo preventiva Son de acción curativa
El efecto dura años El efecto dura días o meses
Se confeccionan a partir de
gérmenes inactivados o Se elaboran a partir de inmuno-
muertos, polipéptidos o ADN globulinas humanas o animales
Vacunas
Se las define como “preparaciones microbianas que, al introducirlas en el
organismo, provocan la inmunización activa contra una enfermedad”. Por ello,
el nombre de vacunas se emplea para involucrar al estudio de la
Inmunización contra las enfermedades infecciosas.

Tal como se mencionó anteriormente, las vacunas pueden contener:

 Material vivo: donde las bacterias, sus toxinas o los virus, están vivos
aunque atenuados de tal manera que pierden capacidad de infectar pero no
su potencial para formar anticuerpos. Un ejemplo es la vacuna Sabin
antipoliomielítica.
 Material muerto: la vacuna posee el microorganismo causal de la
enfermedad, muerto. Ejemplo: vacuna Salk contra la poliomielitis

En la mayoría de los casos se requiere dosis de refuerzo, en especial, cuando

se utilizan microorganismos atenuados.
La inmunización activa con microorganismos vivos posee algunos efectos
adversos y contraindicaciones. Dentro de los efectos indeseables encontramos
fiebre y dolor en el sitio de inyección. También puede producirse alguna
reacción específica relacionada con la enfermedad contra la cual se inmuniza.
Por ejemplo artritis o artralgia después de vacunarse contra la rubéola.
Las contraindicaciones de las vacunas con agentes vivos son:

 EMBARAZO: tienen efecto potencial sobre el feto

 INMUNOCOMPROMETIDOS E INMUNODEPRIMIDOS: pueden provocar la
enfermedad
 PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS: con medicación u otros tratamientos
de inmunodepresión por la misma razón del anterior
 PACIENTES CON DEFECTOS CONGENITOS O ADQUIRIDOS POR
ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS.

Con el investigador Jenner, aparece la primera vacuna en el año 1796, quien

utiliza pequeñas cantidades de pústulas de viruela para confeccionar la vacuna
contra la viruela en las vacas.
Posteriormente, realizó el mismo experimento sobre seres humanos, así surge
la vacuna contra esta enfermedad. En el año 1876, fue Koch quien descubre la
causa bacteriana del ántrax. A partir de esos dos descubrimientos, surgen el
resto de las vacunas clásicas.
Las investigaciones en su mayoría se han dedicado a las vacunas contra las
enfermedades infecciosas, pero desde hace un tiempo, están centradas en
otro tipo de enfermedades como ciertos tipos de cáncer o enfermedades
autoinmunes específicas. En las primeras vacunas antineoplásicas, se
utilizaron células completas de la misma enfermedad o lisados de células
tumorales como fuente de antígenos. En la actualidad también se han
reportado estudios sobre vacunas confeccionadas a base de ADN en modelos
de pequeños y grandes animales, de enfermedades infecciosas y cáncer. Sin
embargo, surge la posibilidad de integrar un plásmido en el genoma del
huésped, pudiendo desorganizar genes importantes, y dando origen a una
mutación fenotípica o carcinogenicidad.
Otra variante de vacunas investigada es la elaboración de vacunas con células
con virus recombinantes que codifican el antígeno de interés, para aplicarlas
contra ciertas enfermedades víricas. Los vectores virales más utilizados hasta
el momento fueron células de mamíferos como los de vaccinia, avipox,
lentivirus o adenovirus.

Composición de las vacunas

Está compuestas por:
Un líquido de suspensión, como agua, solución fisiológica o algún medio
biológico.
El antígeno o inmunógeno concentrado, purificado y titulado.
Conservantes y estabilizadores que pueden ser los responsables de las
respuestas de hipersensibilidad.
Adyuvantes.
Vías de administración
Las vías pueden ser oral, nasal, aerosol, sublingual, conjuntival, intradérmica,
subcutánea o intramuscular.
Tipos de vacunas
Desde el punto de vista sanitario las vacunas pueden ser. Obligatorias,
recomendadas, o para circunstancias especiales.
Obligatorias
Generalmente responden a un esquema de vacunación con reglas uniformes
en todo el mundo. De todas maneras, cada país posee alguna variante de
vacunación de acuerdo a la prevalencia de las enfermedades del lugar.
Recomendadas
No son obligatorias, solo se indican en ciertos casos. Depende de los lugares
de trabajo de las personas, por ej. en centros públicos de salud, los
veterinarios, los empleados de los mataderos, etc. Otros factores que pueden
determinar la aplicación de estas vacunas son la edad de los pacientes, y las
enfermedades prevalentes en las diferentes estaciones del año. Por ej. la
vacuna antigripal en personas de edad.
Específicas, son aquellas que se aplican en determinados casos, por ej. que
se indican en las personas que viajan a determinadas regiones por ej. África,
polinesia (por el paludismo u otras enfermedades regionales), a los individuos
accidentados que han sufrido alguna exposición, o en pacientes
inmunocomprometidos.
Serán explicadas solamente las vacunas más importantes que se aplican en
los esquemas de los prestadores de la salud.

Vacuna contra el tétano y la difteria

Es una vacuna recomendada para los niños mayores de 7 años o en adultos no
inmunizados.
Las dosis que se administran son tres: 0, al mes y los 6, y 12 meses, con la
posibilidad de un refuerzo a los 10 años.
Está confeccionada con un toxoide tetánico, que suele administrarse junto con
la vacuna contra la difteria a fin de mantener la respuesta inmune para ambas
enfermedades. Aunque también se puede aplicar la antitetánica sola.
Vacuna contra la hepatitis B

Para esta enfermedad se han obtenido diferentes preparados. Uno de ellos, es

el confeccionado con partículas antigénicas inactivadas obtenidas del plasma
de portadores. Se administra por vía intramuscular, en tres dosis (0, 1 y 6
meses). Con este esquema se obtendrá una inmunización lenta pero
prolongada. Para los odontólogos, asistentes dentales y otros profesionales de
riesgo el esquema de vacunación que suele utilizarse es: inicio de la
vacunación, un mes después de la primera dosis, 2 meses después de la
primera dosis y un año después de la primera dosis. La inmunización será más
rápida pero al poco tiempo disminuirá. Por ello se da una dosis a los 365 días
de la primera. El refuerzo se realiza cada 5 u 8 años.

La dosis varía según la edad. En los recién nacidos y lactantes se aplica por
vía intramuscular en el deltoides. Se necesitan las tres aplicaciones completas,
para poder obtener una respuesta inmune. En las personas obesas,
fumadoras, pacientes con tratamiento de hemodiálisis o
inmunocomprometidos, se han obtenido respuestas menores.
Para evitar ciertos riesgos con las partículas virales del plasma, se introdujeron
otras técnicas recombinantes más seguras. La vacuna antihepatitis B contiene:
HBsAg (antígeno antihepatitis B) obtenido a partir del gen viral, con hidróxido o
fosfato de aluminio. Esta vacuna confiere un 95 % de inmunidad en los niños y
adolescentes. Es obligatoria para los prestadores de salud en nuestro país.

Vacuna contra la hepatitis A

Es preparada a partir de virus inactivados con formalina, adsorbidos con
hidróxido de aluminio, con una envoltura lipoproteica (virosomas). Posee una
eficacia mayor al 95 %. Se puede aplicar a partir del año de vida en dos o tres
dosis: 0, 1 y 6 a 12 meses, o bien: 0, y 6 a 12 meses.

Vacuna contra la influenza o antigripal

Está confeccionada con virus inactivados, que pueden ser partículas enteras o
fraccionadas.
Como el virus de la influenza cambia anualmente, se suele confeccionar con
tres cepas diferentes: virus influenza A, B o C, son los suelen circular más
durante el invierno. La misma, contiene 15 mg de hemaglutinina de cada cepa.
Esta vacuna debe ser aplicada anualmente y durante el otoño, en forma
intramuscular en el deltoides. Se recomienda su administración a partir de los
6 meses de vida.

Vacuna antisarampionosa
Está elaborada con virus atenuados, generalmente en Argentina se utiliza la
cepa Schwartz. Se administra en forma combinada con la vacuna triple viral
(sarampión- rubéola-antiurleana)

Vacuna contra el cólera

Fue descubierta por Pasteur, en la actualidad, se prepara con células
diploides, de cepas atenuadas por clonación. Está indicada más que nada
para aquellas personas más expuestas como los veterinarios y los habitantes
de zonas endémicas.

Vacuna contra el virus varicela-zoster

Se elabora a partir de la cepa OKA del virus varicela-zoster. En forma
atenuada puede brindar entre un 70 a 95 % de protección contra ambas
enfermedades.
Está indicada en niños sanos, mayores de un año y adultos que tengan
contacto con personas expuestas (trabajadores de la salud, docentes
escolares, y personas que conviven con individuos inmunocomprometidos. No
está indicada para embarazadas.
Se aplica por vía subcutánea en una sola dosis para los niños menores de 12
años de edad, y en dos dosis (0 y 1 o 2 meses) en mayores de esa edad. No
debe prescribirse durante el embarazo ni en hospedadores
inmunocomprometidos.
Sueros
Este tipo de inmunización pasiva está indicada cuando un individuo muestra
inmunodeficiencia congénita o adquirida. Los sueros se elaboran a partir de
inmunoglobulinas inespecíficas o altamente específicas. Entre las cuales se
puede mencionar a la IgG, sobre todo para infecciones como la hepatitis A,
sarampión y enfermedades inmunitarias específicas como púrpura
trombocitopénica. Las vacunas que se confeccionan con inmunoglobulinas
específicas son las que se utilizan contra la hepatitis B, rabia, tétano, varicela-
zoster, citomegalovirus, y virus sincitial respiratorio.
Existe otro tipo de globulina Rho (D), de tipo hiperinmunitaria específica, que
se usa para evitar enfermedades hemolíticas del neonato, cuando existe
incompatibilidad con el factor Rh entre la madre y el feto.
Un tipo se suero muy utilizado es el antitetánico. Generalmente se aplica en
los casos de accidentados con exposición (fracturas, heridas muy profundas, o
causadas con elementos oxidados, con tierra, etc). Para ello se utiliza la
globulina gamma. Se aplica por vía intramuscular, en el glúteo. En estos
casos, a los 7 o 10 días después de aplicado el suero, será siempre
conveniente recurrir a la aplicación de la vacuna contra el tétano, con su
esquema completo.
Efectos secundarios de la inmunidad pasiva
Pueden generar:
Ronchas
Anafilaxia
Dolor de espalda
Disnea
Colapso vascular
Muerte por la enfermedad del suero
Encefalopatía
 MODULO 8

FARMACOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

Después del dolor y la inflamación, una de las urgencias más frecuentes en el

consultorio o servicio odontológico son las hemorragias posteriores a una
extracción. ¿Por qué ocurre esto? Existen varias causas. ¿Se podrían haber
evitado? Es muy posible que sí. ¿Qué hacer? Hay posibilidades de
solucionarlo con medidas terapéuticas locales y/o sistémicas. Pero hay que
saber muy bien cuando indicar una u otra. Por ello, debemos repasar primero
algunos conceptos.

Hemorragia: pérdida de sangre de los vasos por rotura accidental o

espontánea de los mismos.

Hemostasia: mecanismos mediante los cuales se interrumpe una hemorragia.

Etapas de la hemostasia:
 Vasoconstricción: mediada por la liberación del Tromboxano A2 y otras
sustancias de las plaquetas. Es la primera respuesta que se produce con el fin
de reducir la presión intravascular y aproxima las superficies opuestas del vaso
sangrante.
 Formación del tapón plaquetario: gracias a que las plaquetas se adhieren al
colágeno, que está presente por debajo del endotelio capilar, después de la
unión de los factores de Von Willebrand a éste. Es provocada por la liberación
de ADP, Tromboxano A2 y otras sustancias liberadas por las plaquetas, con la
participación especial de la Fibrina que permite la unión de las plaquetas entre
sí.
 Formación del coágulo: es decir, convertir sangre líquida en un gel sólido
(coagulo) formado por una trama de fibrina dentro de la cual encontramos
células sanguíneas. Su función es reforzar el tapón plaquetario.
Repasemos los valores del Hemograma, Concentración de los Factores,
Coagulograma y reveamos el esquema de la Cascada de la Coagulación

TABLA I: HEMOGRAMA
Glóbulos Rojos Ho: 4,5 a 5
millones/mm3
Mj: 4 a 4,5
millones/mm3
Hemoglobina 13 a 18 g %
Hematocrito 40 a 52%
Eritrosedimentación Ho: 1-13 mm/h
Mj: 1-20 mm/h
Reticulocitos 5-20 x mil
HCM 27-32 g
CHCM 33-37%
VCM 86-98 m3
Glóbulos Blancos 5000-10000 mm3
Linfocitos 25-40%
Monocitos 2-6 %
Basofilos 0 –2%
Eosinofilos 1- 4%
Neutrofilos 45-65%
Plaquetas 150000-400000 mm3
CASCADA DE LA COAGULACIÓN

Via Extrínseca Via Intrínseca

Trauma Tisular
Ruptura de Vasos
Contacto con Colágeno

Factor Tisular Factor XII

Fosfolípidos Factor XI
Tisualres Factor VII Factor IX
Factor X Factor VIII
Factor V Factor X
Factor V
Fosfolípidos
Plaquetarios
Activador de
Protrombina
Protrombina Vit. K
Calcio

Trombina

Monómero
De Fibrina
Fibrinógeno

Factor XIII (estabilizador de Fibrina)

FIBRINA
Referencias: a: activado (los números romanos representan los factores de la
coagulación); Ca2+: calcio. FLa: fosfolípidos ácidos; FT: factor tisular.

NUEVA CASCADA
Los aportes a la cascada clásica son las siguientes:
1. El complejo formado por el factor tisular y el factor VII participa en la
activación del factor IX, por lo
que las dos vías de la coagulación, intrínseca y extrínseca, van unidas casi
desde el inicio del proceso.
2. El proceso completo no se realiza de forma continua, sino que son precisas
tres fases consecutivas; inicial, de amplificación y de propagación. En las dos
últimas participan activamente la plaqueta y la trombina.
Veamos cada una de las 3 fases:
Fase inicial
El complejo factor tisular-factor VII, de forma directa e indirectamente a través
del factor IX, activa inicialmente el factor X transformando pequeñas cantidades
de protrombina en trombina, que son aún insuficientes para completar el
proceso de formación de la fibrina.
Fase de amplificación
La trombina así formada, junto con el calcio de la sangre y los fosfolípidos
ácidos, que provienen de
la plaqueta, participa activamente en un proceso de retroalimentación para la
activación de los factores XI, IX, VIII y V y, de forma especial, para acelerar la
activación
de la plaqueta. Simultáneamente, por mecanismos quimiotácticos, los factores
mencionados son atraídos a la superficie de las plaquetas donde tienen lugar
de forma muy rápida importantes procesos de
activación y multiplicación.
Fase de propagación
La amplificación del proceso por mecanismos de retroalimentación entre
trombina y plaqueta y la activación de todos estos factores permiten activar
grandes cantidades del factor X y formar el complejo protrombinasa para
convertir la protrombina en trombina y, a expensas de ésta, el fibrinógeno en
fibrina. El proceso final, siempre en la superficie de la plaqueta, se acelera para
generar de forma explosiva grandes cantidades de trombina y fibrina

TABLA III. COAGULOGRAMA

Tiempo de
Coagulación 6-8 min
Tiempo de Sangría 1-5 min(Duke)
Tiempo de Protrombina 12-14 seg(Quick)
Tiempo de Trombina 15-20 seg
KPTT (Tromboplastina) 25-40 seg
Retracción del coagulo Inicio:15-20min.
Final: 6-24 Horas
Resistencia Capilar < 10 petequias

El desarrollo del tema Farmacología de la Hemostasia implica hablar de:

1. Hemostáticos de uso local
2. Fármacos sistémicos usados en trastornos hemorrágicos
3. Anticoagulantes
 4. Antiagregantes plaquetarios
5. Atención odontológica del paciente con problemas
hemostáticos.

HEMOSTÁTICOS DE USO LOCAL

Para interrumpir una hemorragia en el consultorio durante un acto quirúrgico o
inmediatamente después del mismo, tenemos medidas hemostáticas de tipo:

a) FISICOS: que son:

 Mecánicos: Presión, sutura, taponamientos con gasa, pinzamientos,
ligaduras. Es sumamente importante tener en cuenta que, para realizar las
dos últimas, se debe identificar adecuadamente el vaso a ligar o pinzar.
 Termo o Electrocauterio: siendo imprescindible conocer las indicaciones,
desventajas, etc.
 Frío: ya que produce vasoconstricción.
 Posición del paciente: sentado en ángulo recto, facilita la hemostasia.
 Dieta: la succión, los alimentos muy calientes, etc dificultan la coagulación.
 Inmovilización de la zona con férulas o cemento quirúrgico.
b) BIOLÓGICOS:
 Promotores de la coagulación: Tapones reabsorvibles
 Plasma Rico en Plaquetas
 Plasma rico en factor de crecimiento
 Vasoconstrictores: Adrenalina
 Subgalato de bismuto.
c) QUÍMICOS
 Astringentes
 Caústicos

Los hemostáticos biológicos y químicos tienen gran importancia, desde el punto

de vista farmacológico, razón por la cual desarrollaremos sus características,
mecanismo de acción, usos, etc.
Hemostáticos Biológicos
Los Tapones reabsorbibles brindan una trama favorable a la coagulación. Se
reabsorben en el sitio de aplicación por los mecanismos tisulares normales.
Presentan como desventaja la susceptibilidad a infectarse por lo que es
necesario suturar o cubrir el tapón de alguna manera. Estos son:
ESPONJA DE GELATINA: se obtiene por medio de una solución de gelatina,
obteniendo un producto poroso, resistente, liviano, no elástico. No es irritante a
los tejidos y se reabsorbe entre 4 a 6 semanas. Comercialmente encontramos
el SPONGOSTAN y HEMOSTOP.
ESPUMA DE FIBRINA: se prepara a partir de plasma humano, dando como
artículo final una esponja de fibrina natural. Además de facilitar con su trama la
formación del coágulo, la presencia de fibrina favorece la hemostasia. En el
comercio lo hallamos como FIBROSPUM y HEMOFIBRIN.
EXTRACTOS LIOFILIZADOS DE TEJIDO: se obtienen de tejidos, que son
disecados y pulverizados o comprimidos. En este caso la acción hemostática
se produce por la presencia de tromboplastina. En Argentina se encuentra
Dermis Liofilizada de porcino, que en los comercios se vende como PEL
CUPRON y Colágeno bovino registrados como PROTEITA e IMPLANTE DE
COLÁGENO.
El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es un preparado autólogo, no tóxico, no
alergénico, obtenido por centrifugación de la sangre del paciente a intervenir
cuya función está directamente ligada a la liberación de los factores de
crecimiento de las propias plaquetas. Posee las ventajas de acelerar la
reparación ósea al fortalecer la calidad del hueso formado(osteogénesis),
inducir la cicatrización de las heridas por aumentar la revascularización y
acelerar la reparación y cicatrización de las heridas liberando factores que
estimulan la reproducción de las células (fibroblastos y células endoteliales).
Estas propiedades surgen de la actividad de los factores de crecimiento
plaquetario que son liberados por las plaquetas presentes en el plasma rico en
plaquetas.
Para su obtención, se realiza la extracción de sangre al paciente en un
laboratorio entre 4 a 6 hs antes de la cirugía, ya que la vida media de las
plaquetas a temperatura ambiente es corta.
La extracción oscila entre los 10 y 40 cm de sangre, dependiendo esto de la
cantidad de Plasma Rico en Plaquetas (P.R.P) y Plasma pobre en plaquetas
(P.P.P) que se requiera, teniendo en cuenta que por cada 10 cm de sangre, se
obtiene aproximadamente 1 cm de P.R.P y 1 cm de P.P.P.
El paciente deberá concurrir en ayunas de alimentos sólidos o lácteos 4 a 6 hs.
antes de la extracción de sangre; deberá abstenerse de ingerir fármacos con
actividad antiplaquetaria como por ejemplo: aspirina u otros antinflamatorios
desde 7 días previos al procedimiento, hasta 7 días posteriores a éste
Se realiza un recuento de plaquetas y una prueba de funcionalismo plaquetario
asegurando la viabilidad de las mismas.
Se agrega a la sangre un anticoagulante y se procede a su centrifugado, donde
obtendremos una separación en función a las densidades de sus tres
componentes básicos (de menor a mayor densidad): el P.P.P es plasma
acelular; el P.R.P, que es el concentrado de plaquetas, y por último, los
glóbulos rojos.
Los preparados de plasma se transfieren a tubos estériles debidamente
identificados, y serán remitidos al profesional que lo requiera acompañado por
su activador (cloruro de calcio al 10%), su dispensador, y el correspondiente
protocolo indicando los valores obtenidos para ese paciente y explicando
detalladamente su forma de activación.

En el consultorio odontológico se procederá a la activación del plasma entre 10

y 15 minutos antes de su utilización, dependiendo ésto de la temperatura
ambiente y de cada paciente en particular. Es posible acelerar el proceso de
coagulación colocando los tubos en un baño térmico a 37°.
La activación consiste en la colocación de 0.05 cm3 de cloruro de calcio por
cm3 de plasma, es decir, por tubo, ya que de esta manera serán presentados.
Si el PLASMA RICO EN PLAQUETAS va a ser mezclado con otro producto, se
procederá la activación con cloruro de calcio en la mezcla de dichos productos
(Por ej: Hueso + P.R.P) .
Una vez producido el coagulo, se procederá rápidamente a su colocación en el
sitio receptor. en profundidad el P.R.P, y de manera superficial e
inmediatamente antes de la sutura, el P.P.P.
Esta especialmente indicado en:
Colocación de implantes en hueso
Levantamiento de piso de seno
Relleno de defectos óseos
Tratamiento periodontal
Comunicaciones bucosinusales
Fístula buconasal

Plasma rico en factor de crecimiento: son polipeptidos contenidos

en diferentes tipos celulares y en la matriz extracelular, juegan un papel
fundamental en la estimulación y regulación de la curación de heridas en
diferentes tejidos del organismo. Parecen regular diversos procesos celulares,
como son la mitogénesis, quimiotaxis, diferenciación y el metabolismo celular.
Estos factores de crecimiento se encuentran acumulados en los granulos β de
las plaquetas.
En la actualidad se acepta que los factores de crecimiento tienen un papel
esencial en el proceso de curación y formación tisular. En realidad, todos los
estadios del proceso de reparación están controlados por una amplia variedad
de citoquinas y factores de crecimiento actuando localmente como reguladores
de las funciones celulares más básicas, usando mecanismos endocrinos,
paracrinos. autocrínos e intracrinos.
Diferentes factores de crecimiento.
1-Factor de crecimiento transformante β (TGF β):inicialmente descripto en
células que presentan formación maligna (sarcomas). Es una superfamilia ,
presenta cinco isoformas , pero la forma β1 y β 2 han sido las mas
investigadas, se encuentran en las plaquetas principalmente y tambien en los
macrofagos, linfocitos, neutrofilos, osteoblastos y la matriz osea.

2- Factor de crecimiento derivado delas plaquetas ( PDGF) presenta tres

isoformas AA, AB Y BB. Actua en las celulas a traves de un receptor tirosina-
kinasa. Se producen en macrofagos, osteoblastos (isoforma BB), condrocitos,
fibroblastos y las celulas endoteliales.
3- Factor de crecimiento fibroblastico( FGF): su efecto sobre fibroblastos fue
la primera de sus funciones , lo que le valio el nombre.La forma II o basica
parece que es la mas potente en la funcion mitogenica. Actua tambien sobre
otras celulas y es producido no solo por fibroblastos sino tambien por
macrofagos, osteoblastos , plaquetas y celulas endoteliales

4-Factor de crecimiento similar a la insulina(IGF): 50% semejante a la

insulina , se encuentra en el terrente circulatorio unido a proteinas de union
especifica. Es producido por las plaquetas , macrofagos y osteoblastos .

5- Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF): proteina que presenta

cuatro isoformas , llamado tambien factor de permeabilidad vascular o VPF.
Actua sobre la quimiotaxis y la proliferacion de las celulas endoteliales . realiza
una hiperpermeabilidad de los vasos. Es producido por las plaquetas,
macrofagos, osteoblastos y celulas musculares lisas, sobre todo en estados de
hipoxia.

6- Factor de crecimiento epidermico(EGF): descripto en la glandula

submaxilar tiene gran similitud con el TGFα , lo que hace que se unan al mismo
receptor
Los factores de crecimiento fueron descriptos por Knighton en 1982. En los
años 90, un grupo de investigadores dirigidos por Mark 8(1998) estudiaron el
comportamiento del elemento de la sangre responsable de la reparación
celular, las plaquetas, encontrando tres factores de crecimiento. Factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento
transformante tipo β1 (TGF β1) y factor de crecimiento transformante β2 (TGF
β2).

Aplicaciones en odontología: el uso que se le ha dado es muy variado.

- En cirugía maxilofacial, es empleado para el tratamiento de sinusitis crónica
de los senos paranasales
- Como prevension de alveolitis seca después de una exodoncia de terceros
molares.
- Mejor hemostasia , mejora el aspecto del colgajo y menos dolor.
- Elevada capacidad reguladora de la síntesis de colágeno en la matriz
extacelular.
De los Vasoconstrictores: la indicada sería la Adrenalina en concentración de
1:1000. Pero tiene un tiempo de acción muy corto y, después del mismo, ocurre
una vasodilatación, al permanecer la acción sobre los receptores Beta. Esto
hace que no sea conveniente su uso como hemostático local.

Subgalato de bismuto: como hemostático local es muy usado en

otorrinolaringología. Se trata de un metal pesado compuesto, que es efectivo
en la disminución de la hemorragia post
operatoria. Activa el factor XII de la coagulación (factor Hageman) y, de esta
manera, acelera la cascada de la coagulación. Esta acción tiene efecto en las
etapas tempranas de la vía intrínseca de la coagulación. Tiene poder
antiséptico y astringente.
El subgalato de bismuto es biocompatible con los tejidos de reparación y no
interfiere con su normal desarrollo.

Hemostáticos Químicos
Son los Astringentes y los Cáusticos. ¿Se acuerda de ellos?. ¿No?. ¡Vaya a
buscar el apunte sobre Fármacos de Acción Local de Fármaco I!.
Los Astringentes, al precipitar proteínas en forma superficial, forma una capa
protectora de proteína coagulada. En cambio los Cáusticos, son capaces de
destruir tejidos por actuar en profundidad. La hemostasia que ambos provocan
es transitoria, siendo útiles en hemorragias capilares.
Dentro de los Astringentes se utilizan Sales de Plomo al 2% y Sales de
Aluminio al 5%. Los cáusticos de uso hemostático son el Nitrato de Plata al
10% y el Hidróxido de Calcio, este último frecuentemente aplicado en
endodoncia.
Por el carácter temporal de su acción, su inutilidad en heridas graves y la
destrucción tisular que pueden provocar, especialmente los cáusticos,
actualmente no se los utiliza como favorecedores de la coagulación.
FÁRMACOS SISTÉMICOS USADOS EN TRANSTORNOS HEMORRÁGICOS
Factores de la Coagulación: en casos de déficit de alguno de los factores, se
reponen con plasma “enriquecido” con el factor faltante. La indicación más
común es en Hemofilia, donde se suministra el factor VIII o IX según el tipo de
esta enfermedad, que actualmente vienen concentrados y liofilizados. La vía de
administración es endovenosa y los efectos adversos que pueden presentarse
son alergia, fiebre y escalofríos. Se presentan en frasco ampolla con 250, 500 o
1000 UI del factor. DEBEN SER ADMINISTRADOS POR MEDICOS
EXPERTOS EN HEMOFILIA.
En casos donde la carencia de factor VIII es leve, se puede indicar
Desmopresina, que es un análogo sintético de la vasopresina. Actúa
provocando la liberación del factor VIII y del factor de Von Willebrand, por lo
que se utiliza también es esta enfermedad. Se usa por vía endovenosa, 15
microgramos, siendo beneficioso su administración en forma profiláctica antes
de una cirugía menor en pacientes con los transtornos mencionados. Produce
retención de líquidos, cefaleas, nauseas y vómitos, como efectos indeseables.

Vitamina K o Fitomenadiona: es necesaria para que se produzca en el

hígado la formación de protrombina y de los factores VII, IX y X. Se administra
por vía oral o parenteral. Por su carácter liposoluble se absorbe rápidamente en
el intestino si se encuentra bilis presente. Una vez absorbida, la vitamina K
pasa al hígado y se aprovecha totalmente sin que se acumule. Atraviesa la
placenta y pasa a la leche materna, de allí la leve avitaminosis K habitual del
recién nacido. Su biotransformación es total y completa, por ello no se excreta
por orina y aparece en buena proporción en las heces.

Se indica en los desórdenes coagulatorios debidos a la falla en la formación de

los factores II, VII, IX y X, cuando son causados por deficiencia de vitamina K
por antibioticoterapia, malabsorción, interferencia con su actividad debido al
efecto de anticoagulantes, salicilatos. La dosis que se recomienda es
inicialmente de 2,5 a 10mg, que puede llegar a 25 y aun 50mg. La respuesta
debiera aparecer en 6-8 horas (si se administra vía parenteral) o en 12-48
horas (vía oral).
Algunos efectos adversos son rubor transitorio, peculiares sensaciones del
gusto, pulso débil, sudación profusa, hipotensión, disnea y cianosis.

Antifibrinolíticos: son aquellas drogas que se utilizan en casos de Fibrinolisis

acelerada, es decir, cuando se disuelve el coagulo antes que la reparación de
la lesión haya comenzado. El más utilizado es el Acido Aminocaproico, cuya
acción es controlar las hemorragias por inhibición competitiva de las sustancias
que activan el plasminógeno y, en menor grado, por inhibición no competitiva
de la actividad de la plasmina (fibrinolisina), la encargada de “comerse” a la
fibrina. Se absorbe en forma rápida tras la administración oral y no parece
unirse a las proteínas plasmáticas. Se elimina por vía renal en forma rápida y la
mayor parte sin metabolizar. La dosis para adultos como preventivo es de 1 a
1,5 g cada 6 horas. En el tratamiento curativo la cantidad es de 1,5 a 2 g cada
6 horas. La dosis máxima es de 30 g cada 24 horas. Los pacientes sometidos
a esta medicación deben ser controlados para la detección de complicaciones
tromboembólicas. Requieren atención médica los idividuos medicados que
presenten dolor muscular o debilidad severa y continua, bradicardia, cansancio
o debilidad no habitual, edema, cefaleas, mareos, rash cutáneo o congestión
nasal.
Debe usarse con precaución en el segundo y tercer trimestre del embarazo, ya
que no se han realizado estudios controlados. El tratamiento con ácido
aminocaproico debe interrumpirse cuando exista evidencia de que la
hemorragia ha cesado.

Ciclonamina o Etamsilato es un antihemorrágico y angioprotector que actúa

mejorando la agregación plaquetaria y restaura la resistencia capilar por lo que
está indicado en hemorragias por fragilidad capilar y posquirúrgicas. La dosis
inicial: 500 mg cada 6 u 8 horas. La dosis de mantenimiento o preventiva:
500mg cada 8 o 12 horas. Náuseas, cefalea, erupción cutánea son los efectos
indeseables y está contraindicado en pacientes con antecedentes de
enfermedad tromboembólica o angina de pecho.

Antianémicos: utilizados ante la disminución del número de eritrocitos o los

niveles de hemoglobina. La anemia se ve en más del 80% de pacientes con la
función renal dañada y en el 60% de pacientes con cáncer.
La anemia también es común en pacientes con enfermedades inflamatorias
crónicas y deficiencia cardíaca congestiva. En el caso específico de los
enfermos renales, la anemia aparece en las etapas iniciales de la disfunción del
riñón.
Según la causa y grado de anemia, el tratamiento puede ser con Acido Folico,
Sales de Hierro o Eritropoyetina.
El ácido fólico es necesario para la eritropoyesis normal y para la síntesis de
nucleoproteínas. Se absorbe en forma casi completa en el tracto
gastrointestinal. Su unión a las proteínas es extensa y se almacena en el
hígado en gran proporción, donde también se metaboliza. Se elimina por vía
renal y también por hemodiálisis. La dosis utilizada es de 0,25mg a 1mg/día
hasta que se produzca respuesta hemática.

Las sales de hierro más usadas son las ferrosas ya que son tres veces mejor
absorbidas que las férricas y la diferencia se hace más marcada en las
dosificaciones altas. Las variaciones de las distintas sales ferrosas tienen poco
efecto sobre la biodisponibilidad; así, sulfato, fumarato, succinato, gluconato y
otras sales son absorbidas en iguales proporciones. El intestino delgado regula
la absorción y previene la entrada de gran cantidad de hierro al torrente
sanguíneo. La dosis terapéutica usual: 200mg/día (2mg a 3mg/kg) en 3 tomas
diarias. Para prevención: 15mg a 30mg/día. La absorción oral es mejor cuando
se ingiere en ayunas. La cantidad de droga administrada debe ser
individualizada, ya que la respuesta de la anemia al tratamiento depende de la
causa y gravedad de la anemia, la presencia de otras enfermedades y la
capacidad del paciente para tolerar y absorber el hierro medicinal. Los efectos
adversos que pueden aparecer son náuseas, vómitos, malestar gástrico
superior, constipación, diarrea, heces oscuras teñidas por el hierro.

La Eritropoyetina comercializada es una hormona humana recombinante. Es

una glucoproteína que actúa como factor hormonal estimulando la mitosis y la
diferenciación eritrocitaria a partir de precursores del compartimiento stem
cells.. Se administra por vía subcutánea o endovenosa. Se la utiliza
principalmente en pacientes dializados.
La dosis inicial: 40UI/kg/3 x semana. La dosis puede ser incrementada luego de
las 4 semanas a 80UI/kg/3 x semana. La máxima dosis administrada no debe
exceder 720UI/kg/semana. La reacción adversa más frecuente es hipertensión
arterial, aumento del hematocrito, estimulación del SNC.
En Estados Unidos y Europa se comercializa el Darbepoyetin o Darbepoetin
que posee una mayor actividad biológica y vida media, logrando los mismos
efectos pero con una dosis administrada cada 3 o 4 semanas. Aún no se
encuentra en la República Argentina

IMPORTANTE
EL ODONTÓLOGO NO DEBE PRESCRIBIR ESTOS FÁRMACOS SIN UN
DIAGNÓSTICO CORRECTO Y PRECISO. PARA ELLO DEBE PRIMERO
EXIGIR LA REALIZACIÓN DEL HEMOGARMA Y COAGULOGRAMA.

ANTE LA ALTERACIÓN DE ALGÚN PARÁMETRO DEBE HACER LA

DERIVACIÓN E INTERCONSULTA CON EL MEDICO HEMATÓLOGO

ANTICOAGULANTES

Generalmente utilizados en pacientes con problemas cardíacos o

enfermedades tromboembólicas. Los mas usados son:

Warfarina y Acenocumarol: Son antagonistas de la vitamina K. Bloquean la

reacción que es necesaria para que la Fitonadiona ejerza su acción como
cofactor en la síntesis de los factores II, VII, IX y X. Se administran por vía oral

Heparina: activa a la antitrombina III, que limita la formación de coágulos al

inactivar a la trombina y otros factores de la coagulación. La vía de
administración es subcutánea o endovenosa.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Son varios los medicamentos que se usan como antiagregantes plaquetarios,

pero el más indicado es el Acido Acetil Salicílico (aspirina). Actúa por inhibición
en la síntesis de Tromboxano A 2 al inhibir a las Ciclooxigenasa 1 y 2.
Hoy en día se lo receta en forma preventiva en pacientes cardíacos o con
antecedentes o predisposición a padecer alteraciones en el corazón. La dosis
administrada es de 100 a 300 mg diarios.

EL ODONTÓLOGO NO PRESCRIBE ANTICOAGULANTES O

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS. PERO RECIBE PACIENTES QUE
TOMAN ESTA MEDICACIÓN. DE NINGUNA MANERA SE DEBE INDICAR LA
SUSPENSIÓN DE LA MISMA NI SE DEBEN USAR DROGAS
ANTIHEMORRAGICAS SISTEMICAS YA QUE LAS MISMAS ESTAN
CONTRAINDICADAS. ANTE UNA CIRUGÍA BUCAL EN ESTOS PACIENTES
EL ODONTÓLOGO DEBE REALIZAR SOLO HEMOSTASIA LOCAL CON LA
AYUDA DE LOS HEMOSTÁTICOS LOCALES

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DEL PACIENTE CON PROBLEMAS

HEMOSTÁTICOS
Los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor
interés a ser considerados por el odontólogo en su práctica diaria. La
propensión al sangrado profuso hace de ellos un grupo especial que amerita
atención cuidadosa para sortear las complicaciones postoperatorias. La
investigación de un trastorno hemorrágico requiere de un estudio clínico y de
laboratorio muy cuidadoso. La historia clínica constituye el soporte más
importante para el diagnóstico de las enfermedades. Al elaborarla se registran
los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de drogas,
deficiencias nutritivas etc., así como el comienzo de la hemorragia, su
naturaleza, localización y si es espontánea o provocada. El tipo de hemorragia
puede orientar al diagnóstico etiológico. Así por ejemplo, la hemorragia de tipo
petequial o “puntillado” hacen sospechar un trastorno plaquetario pero las
hemorragias francas sugieren trastornos en los factores plasmáticos de la
coagulación. El inicio de la hemorragia durante la infancia y su persistencia a lo
largo de la vida del paciente sugieren un trastorno congénito de la coagulación.
Cuando el sangrado se presenta en un varón nos puede indicar que se trata
de una hemofilia. Si los primeros síntomas de la hemorragia son recientes hay
que considerar la posibilidad de problemas hepáticos o ingestión de drogas.
Jamás se debe considerar normal la hemostasia de un paciente, aún con
pruebas de laboratorio normales, si presenta una historia de hemorragias
patológicas o anormales. Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente
donde se sospeche algún trastorno hemorrágico, el hemograma y el
coagulograma que permitan verificar u orientar su perfil de coagulación.

Por ello es indispensables que el odontólogo posea en su consultorio alguno de

los hemostáticos locales desarrollados en este texto. Hoy en día los más
usados son los hemostáticos biológicos reabsorbibles.

También es importante que en caso de una hemorragia postoperatoria de

urgencia:

TRANQUILIZAR AL PACIENTE
INSPECCIONAR LA ZONA
ANESTESIAR PARA FACILITAR LAS MANIOBRAS
ELIMINAR ELEMENTOS QUE PRODUZCAN IRRITACIÓN
HACER TOILETTE DE LA HERIDA
COLOCAR HEMOSTASIA LOCAL
SUTURAR

HEMOFILIA
La hemofilia es un desorden donde hay disminución o falta del factor VIII o IX
de la coagulación. Esto provoca hemorragias que pueden aparecer
espontáneamente. Esta causado por la ausencia del cromosoma X, gen
responsable de la capacidad del organismo para producir estos factores. La
frecuencia y gravedad del sangrado esta correlacionado con el grado de déficit
del factor. Existen dos tipos de hemofilia: la hemofilia A y la B.
HEMOFILIA A
Define la anomalía congénita del factor VIII de la coagulación sanguínea. El
tipo de herencia de la hemofilia A es recesiva. Se manifiesta en varones,
mientras que las mujeres son portadoras de la enfermedad.
La presentación oral más frecuente son las hemorragias gingivales episódicas,
prolongadas, espontáneas o traumáticas. Puede producirse, aunque es poco
frecuente, hemartrosis de la articulación temporomandibular. También se
pueden encontrar los llamados seudotumores de la hemofilia, que consisten en
inflamaciones quísticas progresivas producidas por hemorragias recurrentes,
que pueden acompañarse de signos radiológicos de afectación ósea . El
diagnóstico se suele realizar en la historia clínica. Se puede sospechar una
hemofilia por antecedentes hemorrágicos familiares de presentación exclusiva
en varones, por la respuesta exagerada a pequeños traumatismos o
manipulaciones quirúrgicas, o por el hallazgo en pruebas de hemostasia de
una prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado, acompañados
de tiempo de coagulación y protrombina normales. El diagnóstico definitivo se
establece al comprobar el descenso o la ausencia de la actividad
procoagulante del factor VIII plasmático

HEMOFILIA B
También llamada enfermedad de Christmas, es una coagulopatía congénita
secundaria a una anomalía cuantitativa o cualitativa del factor IX de la
coagulación. Al igual que en la hemofilia A, es una enfermedad ligada al sexo
Las manifestaciones orales se correlacionan con las de la hemofilia A. El
diagnóstico del déficit del factor IX es muy evidente. El tiempo de
tromboplastina parcial está prolongado, el tiempo de protrombina y el tiempo
de sangría son normales, y los análisis de factores específicos confirman el
diagnóstico.
Se consideran tres grados de hemofilia :
Leve: Concentraciones del factor entre el 5 y el 50%
Moderada: Concentraciones del factor entre 1 y 5%
Grave : Concentración del factor menor al 1%

¿CÓMO ATENDER ODONTOLÓGICAMENTE A UN HEMOFÍLICO?.

El paciente hemofílico en el consultorio odontológico
El tratamiento dental debe ir dirigido a la prevención, comenzando por la
educación tanto del paciente como de los padres en relación con el cuidado
dental. Una buena higiene oral ayuda a reducir la hemorragia gingival.
El uso de fluoruros, sellantes de fisuras, consejos en la dieta para restringir el
consumo de azúcar y una inspección dental regular a edades tempranas son
medidas importantes que favorecerán la vida del diente en boca. Prevenir la
enfermedad periodontal es también importante
Para las personas con hemofilia, una buena higiene oral es indispensable a fin
de prevenir enfermedades gingivales y periodontales. Indicar el cepillado por lo
menos dos veces al día para controlar la placa Bacteriana con un dentífrico que
contenga fluoruro. Los enjuagues bucales de triclosán o clorhexidina también
pueden ayudar a reducir la placa.
Las infecciones orales deben recibir tratamiento con antibióticos antes de
realizar cualquier procedimiento quirúrgico. Se requiere una evaluación dental
integral a la edad de 12 ó 13 años a fin de planear acciones futuras y decidir la
mejor forma de prevenir los problemas causados por dientes superpuestos,
terceros molares mal ubicados u otros dientes.
En el caso de personas con hemofilia leve o moderada, el tratamiento dental no
quirúrgico puede realizarse bajo cubierta antifibrinolítica pero debe consultarse
a un hematólogo antes de realizar cualquier otro procedimiento.
En el caso de personas con hemofilia A leve, es posible realizar raspados
o algunos procedimientos de cirugía menor bajo cubierta de desmopresina.
La esponja de fibrina y las gasas embebidas en soluciones de ácido
aminocaproico constituyen métodos seguros para ayudar a controlar
hemorragias.
Analgésicos contra el dolor como el AAS u otros AINES, por ejemplo
indometacina, pueden agravar las hemorragias. El paracetamol constituye un
analgésico seguro.
Luego de una extracción dental, debe ingerirse una dieta de líquidos fríos y
sólidos picados durante cinco a 10 días. No se debe fumar.
Debe administrarse profilaxis con antibióticos a pacientes con prótesis
articulares de reemplazo.
Deben tomarse todas las precauciones que se tomarían en caso de una cirugía
o en casos de hemofilia grave.
Estos cuidados son:

INDICAR LA INYECCIÓN DEL FACTOR FALTANTE LA NOCHE ANTERIOR

ADMINISTRAR SOLO ANESTESIA INFILTRATIVA
EVITAR REALIZAR MÁS DE DOS PUNCIONES
NO SUTURA
CUBRIR LA HERIDA CON CEMENTO QUIRÚRGICO Y PLACA DE ACRÍLICO
CADA 7 DIAS CAMBIAR EL CEMENTO QUIRÚRGICO
POSTERIOR A LA EXTRACCIÓN REPETIR LA ADMINISTRACIÓN DEL
FACTOR FALTANTE

 MODULO 9
FARMACOLOGIA DE LOS DISMETABOLISMOS DE GLÚCIDOS,
LÍPIDOS Y PROTEÍNAS

El metabolismo, y en consecuencia los dismetabolismos, afectan a todos los

órganos y tejidos. Es un tema extremadamente amplio, por lo que nos
dedicaremos a tratar brevemente los tratamientos farmacológicos de los
dismetabolismos de glúcidos, lípidos y proteínas y sus influencias en la
odontología

DISMETABOLISMO DE GLÚCIDOS
El hígado metaboliza el 50% de la glucosa que entra en la sangre portal
durante una comida y es el sitio principal de la síntesis de glucosa entre las
comidas y durante el ayuno prolongado. La conversión de glucosa a glucosa-6-
fosfato es el paso esencial para la utilización de la glucosa y es una acción
irreversible. La glucosa se almacena en forma de glucógeno. La insulina
favorece la síntesis de glucógeno y limita su degradación.
La glucólisis comienza con glucosa 6- fosfato y termina con la formación de
ácido pirúvico. Este último es oxidado dando como producto final anhídrido
carbónico y agua.
En ayunas, el hígado produce continuamente glucosa a partir de glucógeno,
aminoácidos, lactato y glicerol. Este proceso es estimulado por el glucagón, los
corticoides, la hormona de crecimiento e inhibido por la insulina
La Insulina es una proteína pequeña compuesta por dos cadenas de
aminoácidos. Es sintetizada inicialmente por las células Beta de los islotes del
páncreas en forma de pro insulina que junto con un péptido C 5, es volcada a
la circulación y captada y fijada por diversos tejidos y también destruida.
La liberación de insulina depende de la concentración de glucosa en sangre.
Aunque también otros azucares pueden tener influencia como fructosa, ribosa
y manosa.
Es decir que las hormonas que intervienen en el metabolismo son la insulina,
el glucagón. Además intervienen la adrenalina/noradrenalina (situación de
estrés), cortisol (situación de estrés), hormona de crecimiento y las hormonas
tiroideas.

Diabetes
Es una enfermedad caracterizada por niveles altos de glucemia, debido a poca
producción de insulina, resistencia del organismo a la insulina o una
combinación de ambas.
Es un trastorno crónico de base genética caracterizada por 3 tipos de
manifestaciones:

 Síndrome metabólico: hiperglucemia, glucosuria, polidipsia, poliuria y

alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas

 Síndrome vascular macroangiopatico y microangiopatico: afecta a todos

los órganos pero especialmente corazón, circulación cerebral y
periférica, riñones y la retina.

 Síndrome neuropático autónomo y periférico

Tipos de diabetes
 Diabetes tipo 1 o Insulinodependiente o Infanto-juvenil: generalmente se
diagnostica en la infancia, pero muchos pacientes son diagnosticados cuando
tienen más de 20 años. En esta enfermedad, el cuerpo no produce o produce
poca insulina y se necesitan inyecciones diarias de ésta para mantenerse con
vida. La causa exacta se desconoce, pero la genética, los virus y los problemas
autoinmunitarios pueden jugar un papel.

 Diabetes tipo 2 o Insulino independiente o del Adulto: es, por lejos, más
común que el tipo 1 y corresponde a la mayoría de los casos de diabetes y
generalmente se presenta en la edad adulta, aunque se está diagnosticando
cada vez más en personas jóvenes. El páncreas no produce suficiente insulina
o el organismo se volvio resistente a ella, para mantener los niveles de
glucemia normales. Es decir que el cuerpo no responde bien a la insulina.
Muchas personas con este tipo de diabetes, incluso no saben que la tienen, a
pesar de ser una enfermedad grave. Los posibles factores que la provocan son:
factores ambientales, consumo de azúcar refinado, sedentarismo, obesidad
 Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus: por defectos genéticos de la
función de las células fallas genéticas en la acción de la insulina,
enfermedades del pancreas (pancreatitis, pancreatectomía, traumatismos,
neoplasias entre otros), endocrinopatías (Ej: Síndrome de Cushing,
acromegalia, hipertiroidismo), inducidas por fármacos o sustancias químicas
(Acido nicotínico, glucocorticoides, hormonas tiroideas por ejemplo),
infecciones (rubeola congénita, CMV), otros síndromes asociados con diabetes
(Down, Turner, Huntington)
 Diabetes gestacional: consiste en la presencia de altos niveles de
glucemia que se desarrolla en cualquier momento durante el embarazo en una
mujer que no tiene diabetes.
A continuacion desarrollaremos los tratamientos farmacológicos de la diabetes:
Insulina e Hipoglucemiantes orales
Insulina
Como se menciono anteriormente, la Insulina es la hormona hipoglucemiante
secretada por las células β de los islotes de Langerhans del páncreas. Es un
Péptido que se sintetiza como una preprohormona (proinsulina) que origina a
la insulina cuando se cliva y separa el péptido C.

Las insulinas que se utilizan en la terapéutica de la Diabetes pueden ser

humanas biosintéticas o semisintéticas o de origen animal (bovinas o porcinas)
Pero también se han desarrollado análogos de la Insulina porque tanto las
insulinas humanas como las animales tienen limitaciones cuando se las
inyecta debajo de la piel. En altas concentraciones, tales como en un frasco
ampolla o un cartucho, la insulina se aglutina. Esta aglutinación provoca una
absorción lenta e impredecible desde el tejido subcutáneo y una duración de la
acción dependiente de la dosis (es decir, cuanto mayor la dosis, mayor el
efecto o duración). En contraste, los análogos de la insulina tienen una
duración de la acción más predecible. Los análogos de la insulina de acción
rápida funcionan más rápidamente, y los análogos de la insulina de acción
prolongada duran más y tienen un efecto más parejo, sin picos.
Se las divide en diferentes formas. Aquí tomaremos la clasificación según su
duración de acción:
 Acción ultracorta o ultrarápida
 Acción regular
 Acción intermedia
 Acción prolongada

Farmacocinética
Solo puede administrarse por vía parenteral, subcutánea, intramuscular o
intravenosa dependiendo del preparado insulínico, ya que tratándose de un
polipéptido se degrada en el aparato digestivo. Circula en plasma enlazada a
betaglobulinas. La mayoría de los tejidos, principalmente hígado y riñón,
metabolizan la insulina. El hígado produce un efecto metabolizador intenso en
el primer paso de la droga. De un 20% al 50% de la insulina es metabolizada
en el hígado en el primer pasaje. La enzima metabolizadora es la glutation-
insulina-transhidrogenasa que produce la inactivación de la insulina por
reducción de los puentes de disulfuro y separación de las dos cadenas
polipeptídicas.

Farmacodinamia
Aunque el efecto más visible de la insulina es la reducción de la
glucemia, su influencia real es la de promover el almacenamiento de
las fuentes energéticas (glucosa y lípidos) y su utilización en las
correspondientes células especializadas.
Inhibe la producción hepática de glucosa (glucogenólisis y gluconeogénesis),
estimula la captación y el metabolismo de la glucosa por el músculo y el tejido
adiposo.
La insulina estimula la glucogénesis, lipogénesis, y la síntesis de proteínas y
también inhibe el catabolismo de estos compuestos. A nivel celular, la insulina
estimula el transporte de sustratos y iones al interior de las células, promueve
la translocación de las proteínas entre los compartimentos celulares, regula
la acción de enzimas específicas, y controla la transcripción génica y la
traducción de mRNA.
Efectos adversos
 Abscesos
 Lipodistrofias
 Presbicia insulinica
 Edema
 Hipoglucemia
 Alergia
 Insulinoresistencia

Hipoglucemiantes orales
A partir de 1955, el tratamiento de ciertas diabetes fue favorablemente
modificado con el advenimiento de los hipoglucemiantes orales.
Según su acción se clasifican en:
1. Insulino sensibilizadores : Incrementan la sensibilidad de los órganos diana
(músculo e hígado) a la insulina.

Biguanidas (Metformina)
Glitazonas o Tiazolidinedionas (Pioglitazona, Rosiglitazona)

2. Insulino secretores: estimulando la liberación de insulina a partir de las

células β del páncreas
Meglitinidas (Repaglinida, Nateglinida)
Sulfonilureas (Clorpropamida, Glibenclamida, Glimepirida)

3. Inhibidores de la absorción de glúcidos: Reducen la absorción de

carbohidratos intestinales
4. Antidiabéticos incretina miméticos: imitan algunos efectos endógenos de
hormonas incretínicas, incluyendo la mejor secreción de insulina glucosa-
dependiente. Uno de estos fármacos se administra por vía subcutánea
(Exenatide, Sitagliptina, Vidagliptina)

Manejo clínico del paciente diabético

1. Control metabólico
2. No usar anestésicos con adrenalina
3. Hora de atención
4. Aplicación de insulina 2-3 horas antes de la intervención
5. Previa administración de antibióticos (Prevencion de Endocarditis
infecciosa)
6. Sesiones odontológicas cortas
7. Reconocer los síntomas de la hipoglucemia
8. Tener ampollas de glucagón para casos severos
Dismetabolismo de Lípidos
Los lípidos son sustancias orgánicas importantes en la reserva energética y
como componente en las membranas biológicas. Se almacenan
principalmente en los lisosomas, y las enfermedades de almacenamiento se
heredan de uno o ambos padres.
Su aumento produce hiperlipidemias, y puede producir enfermedades en su
metabolismo llamadas “Dislipemias” mientras que la disminución produce
hipolipidemias, y está asociado a otras enfermedades como malnutrición,
hipotiroidismo, malabsorción gastrointestinal o anemia.

Clasificación

El dismetabolismo de los lipidos provoca la acumulacion en las celulas de:

Trigliceridos, Colesterol o sus esteres y Fosfolipidos
Son numerosas las enfermedades causadas por el dismetabolismo de alguno
de los lípidos. Algunas de ellas son:
Estetatosis: describen acumulaciones de triglicéridos de las células
parenquimatosas produciendo un cambio graso principalmente en el hígado,
pero también corazón, músculo y riñón.
Ateroesclerosis: formación de placas ateroescleróticas en las células
musculares lisas y en los macrófagos de la capa intima de la aorta y grandes
arterias.
También hay constitución de vacuolas lipídicas constituidas por colesterol y
esteres de colesterol intracelular, o expulsión de colesterol y cristalización en
forma de agujas.

Fármacos Hipolipemiantes
Actúan en múltiples pasos de la ruta metabólica de las lipoproteínas
La hiperlipedemia se trata con agentes que afectan a:
1-la síntesis del colesterol
2-a las pérdidas de colesterol por la bilis
3-al metabolismo de ldl y vldl (de muy baja densidad)
Los más utilizados son las Estatinas (Lovastatina, Simvastatina), que son
inhibidoras de la enzima HMG CoA reductasa, responsable de la liberación de
un precursor del colesterol. Al inhibirse esta enzima, se logra una reducción de
30-40% en la síntesis del colesterol.

Entre los efectos adversos de estos medicamentos, además de dolor y daño

muscular, daño hepático, aumento del nivel de azúcar en sangre o diabetes
de tipo 2y efectos secundarios neurológicos, produce vasodilatación. Por lo
tanto, ante una tratamiento quirúrgico en la cavidad oral, el paciente será
propenso a hemorragias y se deberán tomar las medidas hemostáticas
necesarias.

Dismetabolismo de proteínas
Son biomoléculas que constituyen el nutriente más importante y es la base
funcional de los seres vivos, ya que intervienen en las reacciones químicas y
estructuras celulares. Están compuestas por oxígeno, nitrógeno, carbono e
hidrogeno, muchas contienen fosforo y azufre. Y están formadas por
aminoácidos unidos entre sí por enlaces peptídicos.
Además de las patologías específicas por las alteraciones del metabolismo de
los AA que tienen generalmente una base genética, podemos encontrarnos con
cuadros de Hipoproteinemias:
Hipoalbuminemia: pueden ser por déficit de síntesis. Aparecen en procesos
inflamatorios, malnutrición, malabsorción, insuficiencia hepática o por perdida
de la albumina a nivel renal por síndrome nefrótico, a nivel digestivo por
malabsorción, enteropatía proteinorreica, a nivel cutáneo en pacientes
quemados y a nivel de las membranas serosas. Provocan edema por perdida
de presión oncótica, ascitis , derrame pleural y retraso en la cicatrización de
heridas.
Hipoglobulinemias: dentro de ellas tenemos
Déficit de alfa-1 antitripsina: provoca hepatopatía crónica como cirrosis
hepática y enfisema pulmonar.
Déficit de globulinas: - agamaglobulinemia ligada al sexo (IgM, IgG, IgA baja)
-déficit específico
- inmunodeficiencia variable común
- hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia

Y también está la Hiperproteinemia:

Son producidas por el aumento de globulinas en procesos inflamatorios
agudos, aumento de gammaglobulinas en hepatopatía crónica, procesos
inflamatorios crónicos (infecciones, colagenosis), gammapatías monoclonales
(paraproteinemias), mieloma múltiple o amiloidosis
Malnutrición proteico energética
 Por ingreso insuficiente en el contexto de ciertas enfermedades (cáncer, ICC,
IRC)
 Ayuno prolongado voluntario o anorexia nerviosa
 Mala digestión o malabsorción
 Por aumento del gasto energético:
 Fiebre
 Respuesta inflamatoria sistémica
 Tumores
 Marasmo
 Kwashiorkor

Tener en cuenta que estos pacientes tendrán inconvenientes para la

cicatrización de heridas, reparación de tejidos, etc.
 MODULO 10
FARMACOLOGIA DEL DISMETABOLISMO DE VITAMINAS Y
MINERALES

Vitaminas
VITA= vida. AMIN= compuesto que contiene nitrógeno
Son sustancias orgánicas que deben administrarse en pequeñas cantidades
desde el exterior (dieta), porque el organismo no puede sintetizarla o si lo hace
es a concentraciones no suficientes (ac. Nicotínico).
Excepciones:
Vitamina D: se sintetiza por la exposición a la luz solar
Vitamina K: proviene de la síntesis endógena por parte de la flora intestinal

Clasificación
Vitaminas liposolubles (Vitaminas A, D, E y K). Se almacenan en el tejido graso
del cuerpo, por lo tanto, estas vitaminas se absorben más fácilmente por el
cuerpo en la presencia de la grasa alimentaria. Se almacenan y pueden ser
toxicas. Las Vitaminas A y D parecen hormonas porque tienen receptores
en sus tejidos diana.
La absorción ocurre en el intestino delgado. Se requiere la grasa de la dieta
para que este proceso se realice correctamente por lo que una mala digestión o
absorción grasa puede producir déficit de setas vitaminas. Al ser liposolubles
viajan en micelas. Se depositan, sobre todo, en el hígado, tejido adiposo y
músculo, pueden sufrir biotransformación hepática y se eliminan por bilis y
orina.
Vitaminas hidrosolubles (Vitamina C y Complejo B). Son cofactores de
enzimas. El cuerpo las tiene que usar inmediatamente ya que se almacenan
poco, por lo que deben consumirse frecuentemente. Toda vitamina hidrosoluble
sobrante sale del cuerpo en la orina. La vitamina B12 es la única vitamina
hidrosoluble que puede almacenarse en el hígado durante muchos años.
Se absorben en el intestino delgado (principalmente duodeno).
Se distribuyen en sangre en forma libre aunque una parte circula unida a
albúmina, eritrocitos y leucocitos. Lo poco que se almacenan lo hacen en
hígado, riñón, cerebro o músculo y su excreción es renal
Cada una de las vitaminas cumple una función importante en el cuerpo. Una
deficiencia vitamínica ocurre cuando no se obtiene suficiente cantidad de cierta
vitamina, y esta deficiencia puede causar problemas de salud.
El hecho de no consumir suficiente cantidad de frutas, verduras, legumbres,
lentejas, granos integrales y productos lácteos enriquecidos puede incrementar
el riesgo de problemas de enfermedades como cardiopatía, cáncer y
osteoporosis.

• La vitamina A ayuda a la formación y mantenimiento de dientes, tejidos

óseos y blandos, membranas mucosas y piel sanos. Dosis: 10.000 a
25.000 unidades/día
• La tiamina (vitamina B1) ayuda a las células corporales a convertir los
carbohidratos en energía. Obtener muchos carbohidratos es muy
importante durante el embarazo y la lactancia. También es esencial para
el funcionamiento del corazón y las neuronas sanas. Dosis: 5mg a 10mg
tres veces al día (en preparación polivitamínica)
• La riboflavina (vitamina B2) funciona en conjunto con las otras
vitaminas del complejo B. Es importante para el crecimiento corporal y la
producción de glóbulos rojos. Su deficiencia provoca: Estomatitis
angular, Glositis, Queilosis (grietas en los labios), Dermatitis seborreica
en cara, tronco y extremidades, Anemia asociada al mal metabolismo
del ac. Fólico, Neuropatía. Dosis: 5-30 mg/día
• La niacina o acido nicotínico (vitamina B3) ayuda a mantener
saludable la piel y los nervios. También tiene efectos que reducen el
colesterol. Su déficit causa: Pelagra cuya sintomatología incluye las 3 D:
Dermatitis, Diarrea y Demencia. Dosis: 100 mg oral 5 veces al día o
IV 2 veces al día
• El ácido pantoténico (vitamina B5) es esencial para el metabolismo de
los alimentos. También desempeña un papel en la producción de
hormonas y colesterol.
 Su hipovitaminosis se manifiesta con hormigueo en los pies, fatiga,
debilidad muscular, depresión, insomnio, vómitos, aumento sensibilidad
a la glucosa, baja respuesta eosinofilica y baja producción de
anticuerpos. La dosificación es variable según la combinación del
preparado multivitamínico.
• La vitamina B6 también se denomina piridoxina. La vitamina B6 ayuda
a la formación de glóbulos rojos y al mantenimiento de la función
cerebral. Esta vitamina también juega un papel importante en las
proteínas que participan de muchas reacciones químicas en el cuerpo.
Mientras más proteína coma, más piridoxina requiere su cuerpo.
Anemia, perdida de peso, vómitos, irritabilidad, convulsiones epilépticas,
depresión y confusión son las manifestaciones que aparecen ante su
deficiencia. La dosis varía entre 0,5 a 600 mg diarios según el cuadro.
• La biotina (vitamina B8) es esencial para el metabolismo de proteínas y
carbohidratos, al igual que en la producción de hormonas y colesterol.
La carencia se exterioriza con descamación de la piel, laxitud, dolores
musculares y alopecia. Dosis: para evitar el déficit: 5-10 mg/día. En
multivitamínicos: 0,15-0,30 mg/día
• El folato o acido fólico (vitamina B9) actúa con la vitamina B12 para
ayudar en la formación de glóbulos rojos. Es necesario para la
producción del ADN, que controla el crecimiento tisular y la función
celular. Cualquier mujer embarazada debe asegurarse de consumir
cantidades adecuadas de folato. Los niveles bajos de esta vitamina
están asociados con defectos congénitos como la espina bífida. Muchos
alimentos vienen ahora enriquecidos con ácido fólico. Dosis: 0,25mg a
1mg/día hasta que se produzca respuesta hemática. Mantenimiento:
0,4mg al día.
• La vitamina B12 o cianocobalamina, al igual que las otras vitaminas
del complejo B, es importante para el metabolismo. También ayuda a la
formación de glóbulos rojos y al mantenimiento del sistema nervioso
central. Dosis: 0,5-1 mg/día asociada a ácido fólico.
• La vitamina C, también llamada ácido ascórbico, es un antioxidante que
favorece los dientes y encías sanos. Esta vitamina ayuda al cuerpo a
absorber el hierro y a mantener el tejido saludable.
 También favorece la cicatrización de heridas. El Escorbuto, es el
resultado de su deficiencia. Dosis: 50 a 100 mg/día aunque en
quemados, traumatismos e intervenciones quirúrgicas se indica 150
mg/día
• La vitamina D también se conoce como "la vitamina del sol" debido a
que el cuerpo la produce luego de la exposición a la luz solar. De 10 a
15 minutos de exposición al sol tres veces a la semana son suficientes
para producir los requerimientos corporales de esta vitamina para la
mayoría de las personas y en la mayoría de las latitudes. Es posible que
las personas que no viven en lugares soleados no produzcan suficiente
vitamina D. Es muy difícil obtener suficiente vitamina D únicamente de
fuentes alimenticias. Esta vitamina le ayuda al cuerpo a absorber el
calcio. Usted necesita el calcio para el desarrollo normal y el
mantenimiento de dientes y huesos sanos. Asimismo, ayuda a mantener
niveles sanguíneos apropiados de calcio y fósforo. Dosis: 50.000 a
500.000UI diarias
• La vitamina E es un antioxidante, conocida también como tocoferol.
Ayuda al cuerpo a formar glóbulos rojos y a utilizar la vitamina K. Dosis:
60-75U/dia
• La vitamina K no aparece en la lista de las vitaminas esenciales, pero
sin ella la sangre no coagularía. Algunos estudios sugieren que es
importante para la salud de los huesos. Dosis: 2,5 a 10 mg, que puede
llegar a 25 y aun 50 mg

Minerales
Los elementos constituyentes fundamentales de la materia viva son el
Carbono, Hidrógeno, Oxígeno y Nitrógeno. Además existen otros compuestos
que se requieren en pequeñas cantidades para el mantenimiento de la vida.
Estos últimos se dividen según el contenido corporal y el nivel de necesidades
en
Macroelementos: Calcio, Fósforo, Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Azufre.
Microelementos Hierro, Zinc, Cobre, Manganeso, Selenio, Cromo, Molibdeno,
Flúor, Iodo
MACROELEMENTOS
Son aquellos elementos de los que se requieren cantidades relativamente
elevadas para cubrir las necesidades corporales:
Calcio.
Su principal función es ser parte estructural en los huesos y dientes. Además
es necesario para mantener la estructura celular, interviene en la coagulación
sanguínea, en la transmisión nerviosa y la función hormonal.
Su absorción se produce en el yeyuno e íleon por un proceso controlado por la
vitamina D. El 99% del calcio corporal está almacenado en los huesos y los
dientes.
La reducción del calcio en plasma, Hipocalcemia, hay aumento de la
excitabilidad muscular y puede llevar a la tetania. Mientras que el aumento de
Ca por encima de sus valores normales, Hipercalcemia, es asintomática en un
10%, el resto puede sufrir anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento,
pancreatitis, hipertensión arterial, letargo, confusión, obnubilación, coma,
cansancio, debilidad muscular y poliuria.
La dosificación del calcio o sus sales desde el punto de vista terapéutica,
depende del preparado y de la causa por la que se prescribe.
Fósforo.
También forman parte del tejido dental y óseo, se relaciona de manera especial
con el ATP y es uno de los principales elementos tampón de pH.
La Hipofosfatemia es una condición seria y potencialmente fatal cuyos
síntomas clínicos reflejan un trastorno metabólico generalizado, en el que
priman la reducción del nivel de ATP en las células, reducción del ácido
bisfosfoglicérico (BPG) en eritrocitos. La gravedad de este último efecto es que
el BGP es un componente que disminuye la afinidad de la Hb por el oxígeno y
favorece su liberación en los tejidos por lo que su reducción dificulta su
desprendimiento y se produce hipoxia.
Azufre.
Forma parte de los aminoácidos azufrados y constituye coenzimas y
mucopolisacáridos. Se lo utiliza terapéuticamente como antiseborreico,
queratolítico y antiacneico, asociado con otros principios activos, entre el 2 y
10 %
 Sodio.
Es el principal catión extracelular de suma importancia para el equilibrio ácido
base, el balance hídrico, la transmisión del impulso nervioso y la contractilidad
muscular a través de la bomba sodio-potasio.
Hipernatremia: puede cursar con letargia y debilidad, confusión, alteraciones
del lenguaje, irritabilidad, mioclonías, convulsiones, coma, taquicardia, oliguria,
mucosa oral seca, turgencia anormal de la piel.
Hiponatremia: Si los niveles de sodio han disminuido gradualmente es
asintomática. De lo contrario, puede producir, desorientación, confusión o
coma.
Potasio.
El K es el principal catión intracelular y tiene las mismas funciones que el sodio
Hiperkalemia o Hiperpotasemia: se manifiesta por síntomas neuromusculares,
debilidad muscular, alteraciones en ECG y arritmias cardíacas.
Hipokalemia o Hipopotasemia: produce pérdida del apetito, nauseas, vómitos,
calambres y obnubilación.
Cloro.
Es el principal anión extracelular acompañando al sodio en los líquidos
corporales y en las fuentes alimentarias.
Magnesio.
Es un elemento implicado en importantes reacciones enzimáticas sobre todo en
relación con el ATP.
La dosis utilizada de estos minerales depende de la combinación polivitamínica
y/o polimineral en el que están incluidos.

MICROELEMENTOS
También llamados oligoelementos o elementos trazas, son aquellos que
constituyen menos del 0,01% del peso corporal total.
Hierro.
Su función principal es el transporte de oxígeno a través de la hemoglobina y
su deficiencia puede producir anemia microcítica. Además se producen
alteraciones de la respuesta inflamatoria e inmune y en el metabolismo
muscular.
Las manifestaciones clínicas por cantidad insuficiente de hierro en el organismo
son: palidez, fatiga, disnea al ejercicio, taquicardia, cefalea, parestesias y
sensación quemante en la lengua.
Como terapéutica de anemia ferropénica, se pueden utilizar tanto las sales
férricas como las ferrosas. Estas últimas son tres veces mejor absorbidas que
las férricas y la diferencia se hace más marcada en las dosificaciones altas.
Las dosis deben ser individualizadas, ya que la respuesta de la anemia
ferropénica al tratamiento depende de varios factores, entre ellos la causa y
gravedad de la anemia, la presencia de otras enfermedades y la capacidad del
paciente para tolerar y absorber el hierro medicinal. (Ver Tema HEMOSTASIA)
Zinc.
Interviene en la estabilización de las membranas celulares y de protección
frente al daño provocado por radicales libres e interviene en la formación de
metaloenzimas.
El déficit causa hipogonadismo, alopecia, intolerancia a la glucosa, ceguera
nocturna, alteración de la quimiotaxis. Las patologías que predisponen a su
deficiencia son SIDA, cirrosis alcohólica, pancreatitis, psoriasis, anorexia
nerviosa, enfermedad inflamatoria intestinal.
Cobre.
Constituye un componente de las metaloenzimas del cobre: tiroxinasa,
citocromo-oxidasa, aminoxidasa. Su carencia provoca anemia microcítica
hipocrómica, neutropenia, desmineralización ósea.
Manganeso.
Forma parte de las enzimas manganeso superóxido dismutasa y
piruvatocarboxilasa. Su importancia radica en que provee protección
antioxidante y participa en el metabolismo energético. Su deficiencia es muy
raramente observada, produce alteraciones en la síntesis de oligosacáridos,
glucoproteínas y proteoglicanos, como expresión de la falla de las enzimas que
participan en la formación.
Selenio.
Está involucrado en la protección frente al estrés oxidativo de forma similar a
como lo hace la vitamina E.
Cromo.
Su principal acción biológica es la potenciación de la acción de la insulina y, por
lo tanto, su deficiencia puede conducir a alteraciones a la intolerancia de la
glucosa.
Flúor.
Ya se ha tratado todo un modulo sobre él (Tema FLUORUROS)
Iodo.
Es un elemento que forma parte esencial de las hormonas tiroideas.
En zonas con deficiencia endémica se utiliza sal iodada como suplemento.
Su deficiencia puede producir bocio con hipertrofia de la tiroides e
hipotiroidismo (deficiencia de producción de hormonas tiroideas).
Molibdeno.
Constituyente de enzimas que actúan principalmente en el metabolismo de las
purinas.
Al igual que los macroelementos y con las excepciones de Hierro y Flúor, la
dosis utilizada de estos minerales depende de la combinación polivitamínica y/o
polimineral en el que están incluidos.
 MODULO 11
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

Supongamos que a un paciente hipertenso, quien toma un diurético para el

control de su presión arterial, le prescribimos un AINE, para controlar su dolor
postoperatorio. En una siguiente consulta, el paciente nos comenta que su
presión se vio deteriorada por el uso simultáneo del analgésico y el
medicamento antihipertensivo, porque disminuyó la eficacia del diurético
Fue esto lo que sucedió realmente? Sí, por una interacción medicamentosa.

Los fármacos utilizados tanto por el médico como por el odontólogo, pueden
llegar producir efectos sobre otros medicamentos que el paciente está
tomando, produciendo como consecuencia modificaciones en la
farmacocinética o farmacodinamia de uno de ellos o ambos. Esta acción de
una droga sobre otra, es la Interacción farmacológica o medicamentosa,
cuyos resultados pueden ser en ocasiones beneficiosos aunque la mayoría de
las veces repercuten en el paciente en forma negativa por la acumulación de
efectos adversos.

Es decir, la interacción puede ser benéfica, como es el caso de los

sinergismos (recuerda Farmacología I) o adversas como lo son cualquiera de
los tipos de antagonismo. En toda interacción hay un fármaco cuya acción es
modificada (fármaco interferido) y otro que actúa como desencadenantes de la
interacción, aunque en algunos casos la interacción es bidireccional

Estas interacciones pueden producirse en cualquier paso de la farmacocinética

del medicamento o durante la farmacodinamia o puede producirse por
incompatibilidad in vitro. Por ello se pueden describir 3 tipos de Interacciones:

.1- Farmacéutico: se refieren a las incompatibilidades de tipo físico-químico,

que impiden mezclar dos o más fármacos en una misma solución. Este tipo de
interacción es la que impide asociar a la Penicilina G con Gentamicina. El -
Lactámico cristaliza y precipita al aminoglucósido provocando su inactivación.
2- Farmacocinético: se deben a modificaciones producidas sobre los
procesos de absorción, distribución, biotransformación y eliminación de uno de
los fármacos interactuantes. Por esta interacción se aumentará la presencia de
un fármaco en su zona de acción si la interacción favorece la absorción,
disminuye la unión a proteínas, disminuyen los mecanismos de eliminación o
aumenta la formación de metabolitos activos, mientras que dicha presencia
disminuirá si estos procesos se alteran en sentido contrario.

3- Farmacodinámico: se deben a modificaciones en la respuesta del órgano

efector.

Esta interacción puede ser realizada:

a) En los receptores farmacológicos (fenómenos de antagonismo, agonismo

parcial, hipersensibilización y desensibilización de receptores);

b) En los procesos moleculares subsiguientes a la activación de receptores,

c) En sistemas fisiológicos distintos que se contrarrestan o se contraponen

entre sí.

Pasaremos a ampliar las interacciones Farmacocinéticas y Farmacodinámicas

Interacción farmacocinética

Debemos explicar las características de las interacciones medicamentosas que

pueden ocurrir durante cada uno los procesos farmacocinéticos.

Absorción

La absorción de los fármacos en el tubo digestivo puede ser afectada por otras
drogas debido a:

1) Área de superficie de absorción

2) Producción de fijación o quelación,

3) Modificación del pH gástrico,

4) Alteración la motilidad del tubo digestivo

5) Afectan al transporte de proteínas como glucoproteína p y transportadores

de iones orgánicos

Si la interacción modifica la velocidad de absorción, este cambio no repercute

de manera importante en la clínica. Pero si altera la cantidad de medicamento
que se absorbe, es decir disminuye la Biodisponibilidad de la droga, esta
alteración toma relevancia, ya que puede producirse concentraciones séricas
infraterapéuticas.

Distribución

Las interacciones farmacológicas pueden modificar la distribución de los

fármacos por:
1) Competencia por la unión a proteínas plasmáticas

2) Desplazamiento de los sitios de unión a los tejidos

3) Alteraciones en las barreras de los tejidos locales

Si razonamos que la competencia por la unión a las proteínas plasmáticas

puede aumentar la concentración libre llegamos a la conclusión que puede
aumentarse el efecto farmacológico. Pero, este incremento es transitorio ya
que hay que tener presente que el aumento de fracción libre de un
medicamento también va a incrementar la eliminación renal o hepática del
fármaco.

Sólo puede repercutir clínicamente en aquellos medicamentos que se

distribuyen 90% o más unidos a proteínas plasmáticas, pero sin llegar a
producir efectos tóxicos

El desplazamiento desde los sitios de unión a los tejidos sólo provoca el

incremento, en forma transitoria, de la concentración sanguínea del fármaco
desplazado.

Un fármaco que inhiba a la glucoproteína P, puede impedir el pasaje de un

medicamento por la barrera hematoencefálica

Biotransformación

Esta interacción farmacocinética se basa especialmente en los efectos que las

enzimas del sistema metabólico del organismo producen sobre las drogas,
especialmente las enzimas que componen el citocromo p450, responsables
de la oxidación en la Fase I de la Biotransformación de gran número de drogas.

La estimulación o inducción de estas isoenzimas incrementan la actividad

metabólica sobre el fármaco, aumentando su aclaramiento y, en consecuencia,
disminuye su concentración y eficacia terapéutica.

La repercusión de esta interacción, no ocurre con rapidez ya que los efectos

máximos suelen presentarse después de siete a 10 días y se necesita un
periodo igual o más prolongado para que desaparezcan, después de la
interrupción del medicamento inductor enzimático.
Esta activación del metabolismo, se produce también en la Fase II de la
Biotransformación, especialmente cuando la conjugación es una
glucuronidación.
La inhibición de estas enzimas oxidativas, en cambio, ocurre por lo general
con más rapidez que la activación y puede comenzar tan pronto como se logra
la suficiente concentración de la droga inhibidora en los tejidos. Esta reducción
del metabolismo de un fármaco incrementa su vida media, su concentración
plasmática, aumenta la intensidad de su efecto y la probabilidad de que
produzca toxicidad
Excreción
La eliminación de una droga también puede verse afectada por la interacción
con otro fármaco. La excreción renal de determinados fármacos que son
ácidos débiles o bases débiles puede estar influida por otros que afectan el pH
Urinario. De esta manera un medicamento que acidifique la orina, retardará la
eliminación de otro fármaco ácido pero acelerará la de una droga básica.
Otra posible interferencia, tiene lugar en los mecanismos de transporte en el
túbulo renal, cuando la eliminación se realiza por Secreción tubular.

Interacciones Farmacodinámicas
Cuando se administran simultáneamente fármacos con efectos similares,
suele observarse una respuesta aditiva o sinérgica. Por el contrario, sustancias
con efectos farmacológicos opuestos pueden reducir la respuesta a uno o
ambos fármacos. Ambas situaciones, sinergia o antagonismo, pueden
producirse ya se que los fármacos actúen sobre el mismo receptor o no.
Por ello, se identifican dos tipos de interacciones farmacodinámicas: las que se
producen sobre los receptores y las que lo hacen sobre el mismo sistema
orgánico. Este tipo de interacciones es frecuentemente utilizado con fines
terapéuticos, especialmente entre sustancia endógena-fármaco.
Ejemplo de la interacción sobre receptores, las Benzodiacepinas actúan en
parte de los receptores del GABA (Acido Gamma Amino Butirico) potenciando
la acción depresora sobre el SNC de este neuromodulador. Por otra parte, los
Antihistamínicos, como la Difenhidramina, Loratadina o Desloratadina,
bloquean los receptores H1 de la Histamina para evitar o tratar los signos de
alergia.
Los efectos depresores de las Benzodiacepinas, son potenciadas con el
consumo de alcohol, otro depresor del SNC. Ambos actúan sobre diferentes
receptores.
¿Recuerda el caso clínico del comienzo? Paciente hipertenso, medicado con
diuréticos y con AINE. La interacción es farmacodinámica actuando sobre un
órgano específico, en este caso riñón.
Los pacientes que son hipertensos y reciben diuréticos como tratamiento,
pueden tener la función renal deteriorada, pero el flujo renal está mantenido por
prostaglandinas que participan en la circulación en los riñones.
Estas prostaglandinas, son sintetizadas al actuar la enzima Ciclooxigenasa 1
(COX 1) sobre el Acido Araquidónico. Los fármacos antinflamatorios no
esteroides como Aspirina, Ibuprofeno, Naproxeno entre otros, inhiben la
actividad de la COX 1 y, por consiguiente, reducen la síntesis de estas
prostaglandinas de importancia renal, perdiendo el riñón su flujo sanguíneo
normal. Como consecuencia, la orina se ve más concentrada, falla la
eliminación del sodio y la respuesta al fármaco antihipertensivo se ve reducida
o anulada.

Interacciones de Fármacos de Uso Odontológico

Antibióticos:
 Cuando se distribuyen, las Penicilinas circulan unidas a proteínas
plasmáticas. Los AINES también. Es decir, puede producirse competencia por
estas proteínas si los administramos juntos.
El aumentar la circulación de uno de estas drogas en forma libre, se incrementa
el peligro de toxicidad, especialmente de los AINES.
 Las Penicilinas, Cefalosporinas y Glucopéptidos, actúan alterando la
permeabilidad de la pared bacteriana provocando la lisis de la célula de la
bacteria. Otros antibióticos, como los Macrólidos y Tetraciclinas, inhiben el
desarrollo bacteriano al interferir en la síntesis proteica. De estas proteínas, se
formará la pared de las nuevas bacterias. Ahora bien, si una Penicilina u
antibacteriano de similar acción, mata la bacteria, que síntesis proteica inhibirá
el resto de los antibióticos? Por otra parte, al no haber síntesis de proteínas en
la bacteria, no habrá nueva pared. En conclusión, existe una interacción
antagónica si asociamos Penicilina, Cefalosporina o Teicoplanina con
Macrólidos o Tetraciclinas.
 Las Penicilinas y Cefalosporinas tienen el mismo mecanismo de acción. Si
los administramos juntos, competirán por el mismo receptor, anulando la
efectividad de uno de ellos. Lo mismo sucederá si se indican juntos dos
macrólidos o quinolonas.
 El Alopurinol es un medicamento utilizado para el tratamiento de la gota. Uno
de sus efectos adversos es la erupción cutánea por alergia. Las Penicilinas,
también son alergénicas. Por ello, si los administramos conjuntamente,
aumenta el riesgo de manifestaciones alérgicas.
 Las Penicilinas, si bien se biotransforman sólo un 30%, son activadoras de
las enzimas hepáticas. Los anticoagulantes orales, se metabolizan en hígado y
necesitan para ello de dichas enzimas. Si un paciente anticoagulado toma
Penicilina, la Biotransformación del anticoagulante será más acelerada
disminuyendo la efectividad del mismo. Algo similar sucede si una paciente
toma anticonceptivos orales y le indicamos antibióticos que sufren
metabolización en hígado
 Con otros antibióticos, la interacción con los anticoagulantes es opuesta, es
decir, potencian la actividad del anticoagulante. Esto puede ocurrir por dos
mecanismos: a) Los antibacterianos pueden actuar inhibiendo o destruyendo a
las bacterias intestinales que sintetizan la vitamina K. Sin ella, los factores II,
VII, IX y X de la coagulación (Factores K dependientes), no pueden activarse y,
por lo tanto, se altera la hemostasia; b) Algunos antibacterianos como la
Eritromicina, inhiben a las enzimas metabólicas hepáticas, retrasando la
Biotransformación de los anticoagulantes con el consecuente aumento del
tiempo de acción de los mismos
 Las Penicilinas pueden reducir la Biodisponibilidad de los medicamentos que
el paciente toma para problemas cardíacos, ejemplo Atenolol. Al reducirse la
absorción de etas drogas, el paciente puede sufrir taquicardia. Tambien
interfiere con la absorción de las sales de hierro.
 Si administramos Penicilinas en un paciente tratado con antineoplásicos,
ocurre una interacción similar, pero disminuyendo la excreción de la droga
citostática y aumentando la toxicidad,
 Los medicamentos hipolipemiantes o anticolesterolemiantes, reducen la
absorción de los antibióticos que se administran por vía oral.
 Las interacciones pueden también provocar potenciación de efectos
adversos. Por lo tanto, si asociamos Cefalosporinas con Aminoglucósidos o
Anfotericina B o alguno de ellos con Tetraciclinas, todos antimicrobianos
nefrotóxicos, esta toxicidad es aditiva. Lo mismo sucede al asociar cualquiera
de estos medicamentos con diuréticos.
 MODULO 12
FARMACOLOGIA DEL TABACO Y EL ALCOHOL

TABACO
El fumar no solamente es causante de enfermedades sino que es una afección
en sí misma: la adicción al tabaco.
¿Se puede considerar al tabaco como una droga peligrosa? .La respuesta es
positiva debido a su rápida de acción de absorción, y sus efectos sobrepasan
las circunstancias que inducen a su uso.
El generar una adicción es cumplir con una condición médica de la adicción
que es llevar a la pérdida de control en su uso,
Desde el año 1950 el tabaquismo era considerado una “droga de hábito” un
nuevo paradigma de Adicción. En los años 70 la comunidad científica no tuvo
duda que la nicotina era altamente aditiva. En 1988 se declaró que la nicotina
era la droga que causaba la adicción al tabaco y del comportamiento de la
heroína y la cocaína.
La dependencia a la nicotina significa un patrón importante de consumo,
resistencia al abandono, desarrollo de la tolerancia a la misma y la necesidad
de consumo dentro de límites muy estrechos.
El ciclo adictivo en el fumador dependiente se da durante las 24 horas del día y
especialmente cuando se intenta dejar el cigarrillo.
El fumador siente placer, disminuye la tensión y el apetito y aumenta su
rendimiento.
La falta de nicotina produce síntomas de abstinencia y a medida que transcurre
el día el fumador necesita más nicotina para disminuirlos.
Durante la noche la nicotina se distribuye en el cuerpo y el fumador desea
fumar otra vez más para mantener el nivel de nicotina comenzando otra
vez el ciclo y
Diagnóstico de la dependencia a la Nicotina:
Existen elementos que permiten identificar la dependencia y permiten
además conocer el grado de necesidad de terapia de reemplazo a la
nicotina. Es conocido como instrumento ampliamente utilizado el
Cuestionario y Test de Fagerström .
El test valora la dificultad de abstención , la tasa de cosumo, la
antropología del fumador y determina el grado de dependencia basado en
el estado actual del fumador. Permite además adecuar un tratamiento al
grado de dependencia.
En el manual de diagnóstico y estadística de la Asociación Americana de
Psiquiatría se considera a la dependencia al tabaco como un desorden
psiquiátrico dentro de un esquema nosológico general.
Tratamientos:
La Organización Mundial de la Salud, OMS, reconoce que el consumo de
tabaco está condicionado por la adicción a la nicotina , por lo cual
recomienda “medicalizar” la lucha contra el consumo y rescata que el
médico y los equipos de salud juegan un rol primordial en estas acciones.

INTERACCIÓN DEL TABACO CON LOS MEDICAMENTOS:

Es importante referirse a la acción que desempeña el acto de fumar sobre
los distintos órganos y tejidos del organismo con consecuencias
patológicas, teniendo en cuenta que la población en general consume uno
o más medicamentos diariamente.
La eficacia de los distintos medicamentos o su toxicidad producidas por el
tabaco puede deberse a interacciones tanto de orden farmacocinética
como farmacodinámicas.
Estas interacciones incluyen al humo del tabaco, mezcla compleja
constituída por un 95% gaseoso, que contiene más de 500 elementos
entre los que se encuentran el óxido de carbono, CO2, ácido cianhídrico,
óxidos nítricos, benceno, amoníaco, etc. El 5% restante, son partículas
con más de 3.500 compuestos hidrosolubles, representadas por nicotina y
otros alcaloides y una fase liposoluble o alquitranes. Éstos contienen
sustancias pre cancerígenas como lo son los hidrocarburos aromáticos,
las N- nitrosaminas, y los metales pesados como el cadmio, níquel, plomo
y cromo.
Al inhalar este humo, estos componentes se absorben y pasan a la
circulación llegando al hígado, en donde se realiza la mayor parte del
metabolismo de los medicamentos.
El fenómeno principal que allí se lleva a cabo es la inducción del
citocromo p450 y sus enzimas, produciendo interacciones
medicamentosas en función de la aceleración del metabolismo hepático, y
la producción de sustancias tóxicas, a veces cancerígenas.
Por otra parte, la nicotina: por sus efectos vasoconstrictores producen
retraso en la absorción de los medicamentos administrados por vía
transcutánea. La nicotina es metabolizada principalmente en el hígado
por el citocromo p450. Este metabolismo también produce la inducción de
la actividad enzimática hepática responsable de la oxidación de
numerosos fármacos.
Principales interacciones del tabaco:
Heparina: Se ha comprobado que un fumador presenta en sus heridas
accidentales o quirúrgicas una homeostasis más lenta. El humo del tabaco
realiza un retraso de la polimerización de la fibrina. Pero, por otro lado,
existe un aumento significativo de la agregación plaquetaria por inhibición
de la síntesis de prostaciclina en el endotelio vascular.
Esto qué significa? Que el aclaramiento de la heparina es mayor entre los
fumadores, lo que se traduce en una vida media no ya de 1 hora si no de
40 minutos. Por lo cual en la práctica habría que aumentar la dosis de
heparina en los fumadores.
Benzodiacepinas: Muchos de nuestros pacientes toman
benzodiacepinas, algunos como indicación médica y otros por
automedicaciòn.
Como sabemos las benzodiacepinas son metabolizadas en el. Entre las
más comunes encontramos el alprazolan, diazepan, lorazepan,
clonazepan, etc.
Estudios epidemiológicos han demostrado que el consumo de tabaco
disminuye la eficacia de las benzodiacepinas en cuanto a la sedación se
refiere . Este efecto es proporcional al número de cigarrillos que se fume
al día, por lo cual, para lograr el efecto deseado, el paciente deberá
aumentar la dosis del fármaco.
 Tabaco y analgésicos:
Las dosis de los AINES, deben ser mayores para pacientes fumadores. Lo
que sucede es que el fumador adquiere un nivel de tolerancia del dolor
menor, por el efecto estimulante a nivel central más que por su efecto
inhibidor enzimático hepático. Uno de los más afectados por esta
interacción es el Paracetamol
Tabaco-Alcohol y Café: interacciones
Se conocen las propiedades y los efectos adversos y colaterales de cada
uno de estos productos.
La nicotina y el café son estimulantes. El alcohol es un depresor del SNC.
La nicotina y el alcohol aumentan la sensación de vértigo.
Con ambos, los efectos cardíacos se potencian con aumento de la presión
arterial y la frecuencia cardíaca.
Desde el punto de vista farmacocinética, el tabaco disminuye
significativamente la absorción del alcohol y rebaja su concentración
máxima en sangre. De todos modos el alcohol tiene una acción inhibidora
sobre el sistema enzimático hepático y las interacciones medicamentosas
serán más abundantes si se acumulan tabaco y alcohol.
Por otro lado, la cafeína aumenta entre un 60% a un 70% la inducción de
las enzimas del hígado.
ALCOHOL
El consumo de etanol supera en mucho al de cualquier otra sustancia tóxica.
Por Que? La cantidad de alcohol de las distintas bebidas oscila entre el 2,5%
(cerveza ligera) y el 55% (licores fuertes), y el tamaño de la medida normal
supone que una sola copa suele contener entre 8 y 12 g de etanol. No es
extraño consumir 47 a 92 g de alcohol de una vez, lo que equivaldría a
alrededor de 500 g de la mayoría de las demás drogas. Para producir efectos
farmacológicos: con 46 mg/100mL los efectos son mínimos, pero una
concentración 10 veces superior, sus efectos pueden resultar mortales
Los principales efectos del etanol se ejercen en el SNC. En las células, el
efecto del etanol es puramente depresor, aunque aumenta la actividad de los
impulsos (probablemente por desinhibición) en algunas partes del SNC
El etanol potencia la acción del GABA, de manera semejante a las
benzodiacepinas.
Los efectos de la intoxicación aguda alcohólica consisten en lenguaje confuso,
incoordinación motora, aumento de la confianza en uno mismo y euforia. El
efecto sobre el estado de ánimo varía según los individuos y, aunque la
mayoría se vuelven más extrovertidos, otros se retraen y se tornan hoscos.
Cuando la intoxicación es más intensa, el estado de ánimo tiende a hacerse
muy lábil, con euforia y melancolía, agresión y sumisión, que a menudo ocurren
de forma sucesiva.
Produce una alteración uniforme del rendimiento intelectual y motor y de la
discriminación sensitiva, pero los afectados no suelen ser capaces de juzgarlo
por sí mismos, no reconocen tal disminución de los reflejos.
Pero el SNC no es el único afectado por el alcohol:
1) Incrementa la secreción salival y gástrica, en parte como efecto reflejo
producido por el sabor y su acción irritante pudiendo producir lesión en
la mucosa gástrica.
2) Ejerce varios efectos hormonales. Aumenta la liberación de hormonas
esteroideas suprarrenales, por la estimulación de la adenohipófisis que
incrementa la secreción de corticotropina. Sin embargo, el ascenso de la
hidrocortisona plasmática que suele observarse en los alcohólicos (y que
produce un «seudosíndrome de Cushing») obedece en parte a la
inhibición del metabolismo hepático de la hidrocortisona provocada por
el etanol.
3) La diuresis es un conocido efecto del etanol, debida a la inhibición de la
secreción de hormona antidiurética.
4) Los varones alcohólicos crónicos suelen ser impotentes y muestran
signos de feminización, asociados a una alteración de la síntesis de
esteroides en los testículos, aunque también contribuye la inducción de
las enzimas microsómicas hepáticas por el etanol y, por tanto, la mayor
velocidad de inactivación de la testosterona

5) La lesión hepática es una de las consecuencias más grave a largo plazo

del abuso de alcohol. La acumulación creciente de grasa (esteatosis
hepática) progresa hacia la hepatitis y acaba en una necrosis hepática
con fibrosis irreversible.
El efecto adverso para el desarrollo fetal del consumo de etanol durante el
embarazo se lo denomina síndrome alcohólico fetal (SAF). Las manifestaciones
del SAF consisten en:
• Desarrollo facial anormal, con ojos muy separados, hendiduras palpebrales
cortas y huesos malares pequeños.
• Disminución del perímetro craneal.
• Retraso del crecimiento.
• Retraso mental y trastornos de la conducta, a menudo en forma de
hiperactividad y dificultad para la integración social.
• Otras anomalías anatómicas, importantes o leves (p. ej., cardiopatías
congénitas, malformación de ojos y oídos)

Farmacocinetica
El etanol se absorbe rápidamente y en cantidad apreciable a partir del
estómago. Una fracción considerable se elimina por el metabolismo hepático
de primer paso. Si la absorción del alcohol es rápida y la concentración en la
vena porta elevada, una fracción mucho mayor pasará a la circulación
sistémica, mientras que cuando es lenta, la cantidad eliminada mediante el
metabolismo hepático de primer paso será mayor. Esta es una de las razones
por las que el consumo de alcohol con el estómago vacío produce un efecto
farmacológico mucho mayor. El etanol se distribuye rápidamente en el agua del
organismo, con una velocidad de redistribución que depende principalmente del
flujo sanguíneo de cada tejido,
Se metaboliza en un 90%, y el 5%-10% restante se excreta intacto por el aire
expirado y la orina. Esta fracción no es significativa desde el punto de vista
farmacológico, pero proporciona la base para el cálculo de su concentración
mediante mediciones en el aliento y la orina
El metabolismo del etanol tiene lugar de manera casi completa en el hígado, a
través de una vía en la que intervienen oxidaciones sucesivas, primero a
acetaldehído y luego a acetil coenzima A, que también es oxidada a CO2 y
agua. O puede puede ser utilizado en la síntesis de colesterol.
El aumento de los niveles de acetaldehído interviene en la toxicidad celular
llegando a provocar cirrosis hepática en bebedores crónicos. Se disminuirla la
función hepática y por lo tanto habrá una merma en la metabolización, incluidos
medicamentos.
Pero la interacción entre el etanol en la Biotransformación de las drogas, no se
produce únicamente en los alcohólicos crónicos. La ingesta aguda de alcohol,
también reduce la metabolización de los medicamentos por competición por las
enzimas microsomales hepáticas.
Los fármacos que interactúan con el alcohol son:
a- Paracetamol: Se produce un sinergismo de hepatotoxicidad, ya que el
etanol aumenta la toxicidad hepática de este AINE. El alcohol aumenta
las enzimas que convierten al Paracetamol en un metabolito altamente
hepatotóxico.
b- Aspirina: Aumenta el riesgo de irritación y hemorragia gastrointestinal.
Esto no sucede sólo con el AAS, sino con todos los AINES que inhiben
COX 1 y 2 por igual
c- Metronidazol. Cefalosporinas. Ketoconazol.: La administración conjunta
de estos fármacos con alcohol, produce acumulación de acetaldehído.
Esto provoca rubor facial, dolor de cabeza, hipotensión, palpitaciones,
taquicardia, náuseas, vómitos. Estos efectos se inician entre 10 a 15
minutos después de la ingesta de etanol y dura varias horas. A este
efecto se lo denomina Efecto Disulfirámico o Efecto Antabus. La
severidad y tiempo de duración de estos efectos están en relación
directamente proporcional a la cantidad de alcohol ingerida. Pueden
aparecer hasta 72 hs después de terminada la administración del
medicamento
d- Atropina. Otros Parasimpaticolíticos. Antihistaminicos. Benzodiacepinas:
Se reduce la capacidad de concentración mental por efectos aditivos
depresores del SNC
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