Ages & Stages

Questionnaires®

4 meses
3 meses 0 días a 4 meses 30 días

Cuestionario de
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una pluma de tinta negra o azul y escriba legiblemente con letra de molde.

Fecha en que se completó

el cuestionario:
D D M M A A A A

Información del bebé

Inicial de su
Nombre del bebé: segundo nombre: Apellido(s) del bebé:

Fecha de nacimiento del bebé: Para bebés prematuros, si el Sexo del bebé:
parto ocurrió 3 semanas o más
Masculino Femenino
antes de la fecha proyectada,
# de semanas que se adelantó:
D D M M A A A A

Información de la persona que está llenando este cuestionario

Inicial de su
Nombre: segundo nombre: Apellido(s):

Dirección: Parentesco con el bebé:

Padre/madre Tutor Maestro/a Educador/a o asistente
de preescolar
Abuelo/a u Madre/padre
otro pariente de acogida Otro/a:

Ciudad: Estado/Provincia: Código postal:

País: # de teléfono de casa: Otro # de teléfono:

Su dirección electrónica:

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario:

INFORMACION DEL PROGRAMA

# de identificación del bebé:

Edad al realizar la evaluación ASQ, en meses y días:

M M D D
# de identificación del programa:

Si es bebé prematuro/a, edad ajustada, en meses y días:

M M D D
Nombre del programa:

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 Cuestionario de 4 meses 3 meses 0 días
a 4 meses 30 días
En las siguientes páginas Ud. encontrará una serie de preguntas sobre diferentes actividades que generalmente hacen los bebés.
Puede ser que su bebé ya pueda hacer algunas de estas actividades, y que todavía no haya realizado otras. Después de leer cada
pregunta, por favor marque la respuesta que indique si su bebé hace la actividad regularmente, a veces, o todavía no.

Puntos que hay que recordar: Notas:

✓ Asegúrese de intentar cada actividad con su bebé antes de
❑ ____________________________________________
contestar las preguntas.
✓ Complete el cuestionario haciendo las actividades con su
❑
____________________________________________
bebé como si fueran un juego divertido.
____________________________________________
✓ Asegúrese de que su bebé haya descansado y comido.
❑
____________________________________________
✓ Por favor, devuelva este cuestionario antes de esta fecha:
❑
_______________. ____________________________________________

COMUNICACION SI A VECES TODAVIA NO

1. ¿Su bebé se ríe haciendo sonidos, como produciendo una suave carcajada?

2. Cuando Ud. regresa después de haberse ausentado brevemente, ¿su

bebé sonríe o muestra emoción al verlo/la?

3. ¿Deja de llorar su bebé cuando escucha la voz de una persona que no

sea Ud.?

4. ¿Hace chillidos agudos su bebé?

5. ¿Se ríe su bebé?

6. ¿Hace sonidos su bebé al ver juguetes o al mirar a personas?

TOTAL EN COMUNICACION

MOTORA GRUESA SI A VECES TODAVIA NO

1. Cuando su bebé está acostado boca arriba, ¿mueve la cabeza de un

lado para otro?

2. Después de mantener la cabeza levantada al estar boca abajo,

¿su bebé la baja lentamente al suelo, en vez de dejarla caer hacia
adelante?

3. Cuando su bebé está acostada boca abajo, ¿man-

tiene la cabeza levantada con la barbilla a una dis-
tancia de aproximadamente 3 pulgadas (8 centí-
metros) del suelo por al menos 15 segundos?

4. Al estar boca abajo, ¿su bebé levanta la cabeza y

mira a su alrededor? (Puede apoyarse con los brazos
al hacerlo.)

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MOTORA GRUESA (continuación) SI A VECES TODAVIA NO

5. Al sentar a su bebé sujetándolo con las manos, ¿puede sostener la

cabeza?

6. Cuando su bebé está boca arriba, ¿junta las

manos sobre su pecho, tocándose los dedos?

TOTAL EN MOTORA GRUESA

MOTORA FINA SI A VECES TODAVIA NO

1. Cuando está despierta, ¿su bebé mantiene las manos

abiertas, al menos parcialmente (en vez de tenerlas cer-
radas en puño, como cuando era recién nacida)?

2. Cuando Ud. le pone un juguete en la mano, ¿su bebé lo mueve de un

lado para otro, al menos por unos momentos?

3. ¿Su bebé intenta agarrar o jalar su propia ropa?

4. Al ponerle un juguete en la mano, ¿su bebé lo agarra por al menos un

minuto, mientras lo mira, lo mueve de un lado para otro, o intenta
morderlo?

5. ¿Su bebé intenta agarrar o arañar con las uñas una superficie que
tenga enfrente, ya sea al estar sentado o cuando está boca arriba?

6. Cuando Ud. tiene a su bebé sentada en su regazo, ¿intenta agarrar un

juguete que está en una mesa cercana, aunque no pueda alcanzarlo?

TOTAL EN MOTORA FINA

RESOLUCION DE PROBLEMAS SI A VECES TODAVIA NO

1. Al mover lentamente un juguete pequeño de izquierda a derecha en-

frente de la cara de su bebé (a unas 10 pulgadas, o 25 centímetros, de
distancia), ¿lo sigue con los ojos o a veces gira la cabeza para seguirlo?

2. Al mover lentamente un juguete pequeño de arriba a abajo enfrente

de la cara de su bebé (a unas 10 pulgadas, o 25 centímetros, de distan-
cia), ¿lo sigue con los ojos?

3. Al sentar a su bebé en su regazo, ¿presta atención a un juguete (del

tamaño de una taza o de una sonaja) colocado en una mesa o en el
suelo enfrente de él?

4. Al ponerle un juguete en la mano, ¿su bebé lo mira?

5. Al ponerle un juguete en la mano, ¿su bebé se lo mete en la boca?

6. Cuando su bebé está acostada boca arriba y Ud.

le enseña un juguete, haciéndolo oscilar, ¿alza
los brazos y los mueve hacia el juguete?
TOTAL EN RESOLUCION DE PROBLEMAS
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SOCIO-INDIVIDUAL SI A VECES TODAVIA NO

1. ¿Su bebé mira sus propias manos?

2. Cuando tiene las manos juntas, ¿su bebé juega con los dedos?

3. Cuando su bebé ve el pecho o el biberón, ¿parece saber que le van a

dar de comer?

4. Cuando Ud. le da de comer, ¿usa su bebé las dos manos para ayudarle
a sostener el biberón?, o cuando lo/la amamanta, ¿le toca el seno con
la mano que le queda libre?

5. Antes de que Ud. le sonría o le hable, ¿empieza su bebé a sonreírle al

ver que Ud. está cerca?

6. Cuando está delante de un espejo grande,

¿empieza su bebé a sonreír o a hacer sonidos?

TOTAL EN SOCIO-INDIVIDUAL

OBSERVACIONES GENERALES
Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio después de cada pregunta para hacer comentarios adicionales.

1. ¿Usa su bebé ambas manos y ambas piernas igualmente bien? Si contesta “no”, SI NO
explique:

2. Al ponerlo/la de pie, ¿su bebé pone los pies completamente planos sobre el suelo la SI NO
mayoría de la veces? Si contesta “no”, explique:

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 Cuestionario de 4 meses página 5 de 5

OBSERVACIONES GENERALES (continuación)

3. ¿Le preocupa que su bebé sea muy callado/a o que no haga sonidos como otros SI NO
bebés? Si contesta “sí”, explique:

4. ¿Tiene algún familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo? SI NO
Si contesta “sí”, explique:

5. ¿Tiene Ud. alguna preocupación sobre la visión de su bebé? Si contesta “sí”, ex- SI NO
plique:

6. ¿Ha tenido su bebé algún problema de salud en los últimos meses? Si contesta “sí”, SI NO
explique:

7. ¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su bebé? Si contesta “sí”, SI NO

explique:

8. ¿Le preocupa algún aspecto del desarrollo de su bebé? Si contesta “sí”, explique: SI NO

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 ASQ-3: Compilación de datos 4 meses 3 meses 0 días a
4 meses 30 días

Nombre del bebé: Fecha de hoy:

# de identificación del bebé: Fecha de nacimiento:

Para bebés prematuros, ¿seleccionó el Sí No
Nombre del programa/proveedor:
cuestionario apropiado tomando en
cuenta la edad ajustada del bebé?

1. CALIFIQUE EL CUESTIONARIO Y PASE EL PUNTAJE TOTAL DE CADA SECCION AL GRAFICO DE ABAJO: Véase ASQ-3 User’s
Guide para obtener más detalles, incluyendo la manera de ajustar el puntaje si faltan respuestas a algunas preguntas. Califique
cada pregunta (SI = 10, A VECES = 5, TODAVIA NO = 0). Sume los puntos de cada pregunta, anotando el puntaje total en la línea
provista al final de cada sección del cuestionario. En el gráfico de abajo, anote el puntaje total de cada sección, y rellene el círculo
correspondiente.
Puntaje
Área Límite Total 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Comunicación 34.60
Motora gruesa 38.41
Motora fina 29.62
Resolución de
problemas 34.98
Socio-individual 33.16

2. TRANSFIERA LAS RESPUESTAS DE LA SECCION TITULADA “OBSERVACIONES GENERALES”: Las respuestas escritas en negrita o
con mayúsculas requerirán un seguimiento. Véase el capítulo 6 del ASQ-3 User’s Guide para obtener información sobre las pautas a seguir.
1. ¿Usa ambas manos y ambas piernas por igual? Sí NO 5. ¿Preocupaciones sobre la vista? SI No
Comentarios: Comentarios:
2. ¿Normalmente pone los pies completamente Sí NO 6. ¿Hay problemas de salud recientes? SI No
planos en el suelo? Comentarios:
Comentarios:
7. ¿Preocupaciones sobre comportamiento? SI No
3. ¿Preocupaciones porque no hace sonidos? SI No Comentarios:
Comentarios:
8. ¿Otras preocupaciones? SI No
4. Historial: ¿Hay problemas auditivos en la familia? SI No Comentarios:
Comentarios:

3. INTERPRETACION DEL PUNTAJE Y RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DEL ASQ: Para determinar el nivel de
seguimiento apropiado, hay que tomar en cuenta el Puntaje total de cada sección, las respuestas de la sección titulada “Obser-
vaciones generales”, y también factores adicionales, tales como considerar si el bebé tiene oportunidades para practicar las
habilidades.
Si el Puntaje total está dentro del área , el puntaje del bebé está por encima de las expectativas, y el desarrollo del bebé
parece estar bien hasta ahora.
Si el Puntaje total está dentro del área , el puntaje está apenas por encima de las expectativas. Proporcione actividades
adicionales para ayudarle al bebé y vigile su progreso.
Si el Puntaje total está dentro del área , el puntaje está debajo de las expectativas. Quizás se requiera una evaluación
adicional más a fondo.
4. SEGUIMIENTO DEL ASQ: Marque todos los que apliquen. 5. OPCIONAL: Anote las respuestas
______ Dar actividades adicionales y reevaluar en _____ meses. específicas (S = SI, V = A VECES,
N = TODAVIA NO, R = falta esta respuesta).
______ Compartir los resultados con su médico familiar (primary health care provider).
______ Referirlo/la para una evaluación auditiva, visual, o de comportamiento. (Marque 1 2 3 4 5 6
con un círculo todos los que apliquen.)
Comunicación
______ Referirlo/la a un médico familiar u otra agencia comunitaria (favor de escribir la
razón): _______________________________________________________________. Motora gruesa

______ Referirlo/la a un programa de intervención temprana/educación especial para Motora fina

niños preescolares para hacer una evaluación adicional. Resolución de
problemas
______ No tomar medidas adicionales en este momento.
Socio-individual
______ Medida adicional (favor de escribirla): ___________________________________ .

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