Material complementario
Asignatura : Rehabilitación II
Año: Tercer año de Estomatología
Tema IV
Introducción al estudio de la oclusión.
Posiciones básicas mandibulares. Relaciones que se establecen
entre los dientes en PMI. Movimientos mandibulares. Curvas de
compensación. Masticación. Examen de la oclusión.
Dra. Mildred Gutiérrez Segura. Especialista de segundo grado en Prótesis
Estomatológica. Profesor asistente. Colectivo de profesores de la disciplina
Rehabilitación de la Facultad de Estomatología de la Universidad Médica de
Holguín “Mariana Grajales Coello”..
Holguín 2008.
Posiciones básicas mandibulares
Posición de reposo
Posición de máxima intercuspidación
Relación céntrica
Céntrica larga
Las posiciones mandibulares son aquellas que asume la mandíbula respecto a la
maxila, en la cual se mantiene o a la cual llega al realizar un movimiento dado y
recibe su nombre, por ejemplo al trasladarse durante la apertura se alcanza la
posición de apertura máxima. En estas situaciones se establecen relaciones entre los
distintos elementos del aparato masticatorio, las cuales están determinadas por las
relaciones de los cóndilos.
Posición de reposo (PR)
La posición fisiológica de reposo o posición postural se refiere a la posición
de la mandíbula en la cual existe un equilibrio tónico entre la acción de la
musculatura ascendente y descendente con un mínimo grado de
contracción muscular que permite mantener esa posición y contrarrestar la
fuerza de gravedad.
Se localiza con la persona sentada o de pie, la vista al frente en un estado de
relativa pasividad respiratoria, emocional y psíquica.. Sus características
fundamentales son:
1-Los reflejos que la determinan son los mismos que determinan la postura de
todo el cuerpo (reflejo miotático). Existe independientemente de la presencia o
ausencia de dientes
2- No hay contacto dentario y existe un espacio libre interoclusal que varía de
2 a 4 mm pero que puede alcanzar valores de hasta 8 a 10 mm.
3- Esta posición se encuentra contenida en la trayectoria de apertura y cierre
habitual y es la asumida con mayor frecuencia durante el día.
4- Es el punto de partida y llegada de los movimientos mandibulares y después
de cada función la mandíbula retorna a esa posición.
5-La PR de la mandíbula puede ser considerada como una posición de
referencia particular de cada individuo y es punto de partida para determinar la
dimensión vertical de reposo.
6-Puede sufrir alteraciones con la edad, las maloclusiones, pérdida dentaria,
prótesis, estados emocionales, factores sistémicos y cambios en la posición de
cabeza y cuello.
Posición de máxima intercuspidación (PMI)
Esta posición también se denomina oclusión céntrica (OC), intercuspidación
habitual, posición intercuspal o céntrica habitual.
Es la relación maxilomandibular en la que los dientes establecen el mayor
número de puntos de contacto oclusales y la mandíbula se encuentra en su
punto más alto. Está determinada por el engranaje de las superficies
oclusales y es quizás la posición más importante para los dientes. Sus
características principales son:
1-La PMI es la más frecuente a la que la mandíbula llega después de la PR.
2- Es una posición funcional y automática. Se utiliza para afianzar la mandíbula
durante la deglución, al masticar y al bostezar y es la posición terminal del
movimiento de apertura y cierre al apretar los dientes y de las últimas etapas
de la masticación.
3- En ella se logra la mayor eficacia masticatoria al existir el máximo número
de puntos de contacto oclusal.
4-Es punto de partida y llegada de los movimientos mandibulares contactantes.
5-La oclusión céntrica nos es útil como referencia a partir de la cual
determinamos la DVO.
6- Es estable y reproducible en individuos con dientes naturales con oclusión
cuando no hay interferencias oclusales, actividad emocional, muscular o
psíquica anormal y TTM.
7- Está sujeta a cambios por alteraciones en las superficies oclusales
pudiendo estar modificada por factores como restauraciones altas e
inadecuadas, bruxismo, desgaste, erupción dental, inestabilidad oclusal,
pérdida de dientes, migración mesial, restauraciones temporales y prótesis
incorrectas.
8-La PMI no coincide con la relación céntrica (RC) en el 90% de los pacientes.
Se encuentra ligeramente más adelante y en línea recta respecto a la RC. La
diferencia entre ambas es muy pequeña.
Relación céntrica (RC)
La RC, posición de contacto retruido o posición de bisagra terminal puede
definirse como la posición de la mandíbula respecto a los maxilares cuando el
complejo cóndilo disco correctamente alineado se encuentra en la
posición más superior contra el tubérculo articular, independientemente de
los dientes o de la dimensión vertical. Hace referencia a la relación
posicional de las ATM estando determinada por sus características y no por
los dientes. Dentro de sus características tenemos:
1-Es una posición axial considerada punto de partida y llegada del movimiento
de bisagra. Las ATM pueden rotar sobre un eje fijo trasversal para abrir y
cerrar la boca sin salir de esta posición con lo cual la mandíbula puede estar
en RC incluso con todos los dientes separados.
2-Esta puede ser localizada repetidamente y ser registrada con gran exactitud.
Es una posición reproducible y de gran fidelidad. Se considera una posición de
referencia básica cuando la OC deja de existir o ser útil.
3-No está influenciada por los movimientos musculares de la persona, la
posición de la cabeza o los reflejos posturales.
4-La RC es una posición funcional límite pero no es habitual ni automática , no
se emplea al masticar, hablar o deglutir. Generalmente no vamos a ella durante
la función pero debe existir permisibilidad para alcanzarla. La RC es la relación
más importante para el bienestar, funcionamiento y salud del aparato
masticatorio. Es imposible desarrollar una relación oclusal armónica sin
determinar primero que cada cóndilo esté correctamente alineado con su
disco.
5-En el 90% de los pacientes la RC difiere de la OC existiendo una distancia
promedio entre ambas de 1,25 +- 1mm 3 . La PMI se encuentra más adelante y
en línea recta respecto a la RC.
Céntrica larga o libertad en céntrica
La libertad en céntrica es la libertad para cerrar la mandíbula tanto en RC como
ligeramente anterior a esta posición.
La céntrica larga se obtiene mediante el ajuste oclusal o haciendo odontología
restauradora en una reconstrucción de boca completa cuando han sido
modificadas al menos todas las superficies oclusales posteriores.
Relaciones que se establecen entre los dientes en posición de
máxima intercuspidación
La posición de máxima intercuspidación u oclusión céntrica (OC) es la
posición de cierre mandibular en la cual se produce la interdigitación de los
dientes de ambas arcadas dentarias estableciéndose así el mayor número de
puntos de contacto.
Al realizar el cierre en esta posición se establece la articulación de las
cúspides de soporte con los rebordes marginales y fosas centrales de las
superficies oclusales. Ese contacto debe ser estable y mantiene la
dimensión vertical. El vértice esférico de las cúspides de soporte se halla en
contacto con líneas curvas convexas por lo que ese contacto se realiza en
puntos o zonas circunscritas denominadas puntos de soporte de la oclusión.
Si la arcada dentaria es regular la línea de las crestas de las cúspides de
soporte ocluye con la fosa central de los antagonistas siguiendo un trayecto
suave y continuo.
Existen tres grupos básicos de cúspides de soporte:
1) Cúspides vestibulares de premolares y molares inferiores
2) Borde libre de los incisivos inferiores y la punta cuspídea del
canino inferior.
3) Cúspides palatinas de premolares y molares inferiores.
Las cúspides vestibulares de premolares y molares inferiores ocluyen con
los rebordes marginales de los premolares y molares superiores a
excepción de las cúspides distovestibulares que ocluyen con fosa
central.
El borde libre de los incisivos centrales e incisivo laterales inferiores y las
puntas cuspídeas delos caninos inferiores articulan con la cara palatina
de los incisivos y caninos superiores.
Las cúspides palatinas de premolares y molares superiores ocluyen con
las fosas distales de los premolares y con las fosas centrales de los
molares inferiores excepto las cúspides distopalatinas de los molares
superiores que se relacionan con los rebordes marginales de los
inferiores.
Las cúspides palatinas de los premolares superiores tienen relaciones
variables con oclusal de los inferiores y se plantea que en la clase I de
Angle se pueden encontrar tres eventualidades:
a) La cúspide palatina de los premolares superiores no contactan con la
superficie oclusal de los inferiores.
b) La cúspide palatina de los premolares superiores contacta en la fosa
distal de los premolares inferiores.
c) La cúspide palatina de los premolares superiores se encuentra con los
rebordes marginales del segundo premolar inferior y el reborde mesial
del primer molar inferior.
Movimientos mandibulares
Los movimientos mandibulares son aquellos que realiza la mandíbula hacia una
posición excéntrica desde una posición determinada respecto al macizo craneofacial
que se considera relativamente fijo respecto a ella.
La mandíbula puede realizar múltiples movimientos, unos puros y otros
combinados. En sentido general se citan los siguientes:
Apertura y cierre
Propulsión y retropulsión
Lateralidad derecha centrípeta y centrífuga
Lateralidad izquierda centrípeta y centrífuga
Retrusión y protrusión
Además al apretar con fuerza los dientes pueden existir pequeños movimientos
intrusivos de los dientes en los alvéolos dentarios lo que lleva a la mandíbula a un
punto ligeramente más alto y movimientos de extrusión al regresar a su posición
original. Es decir que a cada movimiento de ida le corresponde uno de regreso o de
retorno a la posición original.
Plano sagital medio
La figura que describen los movimientos mandibulares en el plano sagital
medio cuando ocurre rotación alrededor de un eje transversal se denomina
cuerno de apertura o esquema de Posselt: Al observarla se aprecian cuatro
componentes bien definidos: Límite de apertura posterior, Límite de apertura
anterior, límite de contacto superior y el componente funcional.
El movimiento de apertura posterior se describe cuando la mandíbula se
traslada desde relación céntrica hasta la posición de apertura máxima.
Durante este movimiento se producen dos momentos fundamentales: la
trayectoria terminal de bisagra y la trayectoria retrusiva más allá de la
apertura terminal de bisagra.
Durante la trayectoria terminal de bisagra los cóndilos rotan alrededor del
eje de bisagra terminal, y se mantienen así hasta una apertura de 20 a 25
mm medida entre los bordes incisales. Este movimiento bordeante posterior es
el único repetible y fidedigno porque se produce rotación pura.
A partir de ese momento se produce el segundo momento, la apertura
continúa progresando y se produce traslación desplazándose los cóndilos
hacia abajo y adelante unos 10-12mm, el eje se traslada hacia las ramas y
es probable que se localice en el área de inserción de los ligamentos
esfenomandibulares. Así se produce rotación al mismo tiempo que
traslación. Al final del movimiento en la apertura máxima los cóndilos se
encuentran el las crestas de las eminencias articulares o aproximadamente
1mm delante de ellas.
Durante este movimiento la mandíbula se desplaza de adelante hacia atrás y
de arriba hacia abajo alcanzando una apertura máxima que oscila entre 40 y
60mm.
En la realización de este movimiento participan de manera inicial y sostenida
las fibras inferiores del músculo pterigoideo lateral, además el músculo
digástrico y como músculos accesorios el milohiodeo, genihioideo y
músculo cutáneo del cuello así como los infrahioideos que juegan un
papel muy importante en la estabilización del hueso hioides.
El movimiento de cierre a partir de la posición de apertura máxima sigue un
recorrido inverso al descrito o lo que es más común sucede como un simple
movimiento vertical en el que participan los músculos masetero, temporal y
pterigoideo medial.
En sentido antero posterior en el plano sagital medio se inscribe el
trayecto entre RC a OC (retrusión y protrusión) y los movimientos desde
esas posiciones hasta borde a borde y propulsión máxima.
Durante la propulsión los cóndilos se trasladan hacia abajo y adelante
siguiendo la porción superior de la fosa. La trayectoria que realizan se
denomina trayectoria condílea sagital la cual posee un valor promedio de 33
grados y oscila entre 20 y 50 grados. Al producirse este movimiento la
mandíbula se dirige en sentido antero inferior y ocurre el deslizamiento de los
incisivos inferiores sobre la cara palatina de los incisivos superiores
desde PMI hasta borde a borde (trayectoria incisiva). A partir de ahí la
mandíbula sobrepasa el borde a borde y se dirige hacia arriba hasta que los
dientes posteriores contactan y sus superficies oclusales dictan el trayecto
hasta la posición de propulsión máxima.
La propulsión se produce gracias a la acción de los músculos pterigoideos
lateral y medial simultáneamente. Durante la retropulsión se contraen las
fibras medias y posteriores del músculo temporal con la participación
también de los suprahioideos.
Plano horizontal
La representación gráfica de los movimientos mandibulares en el plano
horizontal nos da una figura que se denomina arco gótico o trazado de Gysi.
En la misma se inscriben los movimientos de lateralidad derecha e izquierda
y se producen en la ATM movimientos de traslación y rotación
combinados; mientras un cóndilo rota alrededor de un eje vertical
manteniéndose la posición de bisagra terminal el otro se traslada de atrás hacia
La amplitud del movimiento de lateralidad es de 10 a 12 mm.
delante.
La contracción de las fibras medias y posteriores del músculo temporal
del mismo lado y la contracción contralateral de los músculos
pterigoideos lateral y medial dan lugar al desplazamiento de la mandíbula
hacia un lado. El lado hacia el cual se desplaza la mandíbula es el lado de
trabajo o laterotrusivo y aquí el cóndilo rota alrededor del eje vertical o
puede existir un pequeño desplazamiento lateral de 1-3mm; este se
denomina movimiento de Bennet.
En el lado de balanceo o mediotrusivo el cóndilo se traslada de atrás
hacia delante, de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro. Este
recorrido se denomina trayectoria condílea transversal, describe un ángulo
cuyo valor es de 15 grados y oscila entre10 y 30 grados.
En el lado de trabajo podemos encontrar como pautas masticatorias:
Oclusión balanceada bilateral, oclusión balanceada unilateral o función
de grupo y la oclusión mutuamente protegida o guía canina.
La oclusión balanceada bilateral se puede observar en algunos
pacientes dentados mayores de 50 años de edad y en bruxópatas con
musculatura masticatoria bien desarrollada.
Al producirse un movimiento de lateralidad existe contacto tanto en el lado de
trabajo como en el lado de balanceo, o sea que tanto los molares del lado
de trabajo como de balanceo participan en la función lateral con igual
intensidad.
Este tipo de oclusión no es eficaz en dentición natural ni parcialmente
reconstruida con coronas o puentes fijos, por tanto, no se aplica en prótesis fija
o rehabilitación oral. Sí es aplicable y es un objetivo a alcanzar en las
prótesis totales y los extremos libres bilaterales.
Una prótesis total es balanceada cuando su articulación tiene al menos tres
puntos de contactos: dos posteriores (uno a cada lado) y uno anterior ( Teoría
de Bonwill). O sea, en propulsión además del punto de contacto anterior existe
contacto de los posteriores a cada lado y en lateralidad hay contactos tanto
del lado de trabajo como del lado de balanceo.
La función en grupo se observa en individuos mayores de treinta años de
edad; en ella las cúspides del canino, cúspides vestibulares de bicúspides
y cúspides mesiovestibulares del primer molar superior guían el
movimiento de lateralidad desde la PMI hasta borde a borde, así comparten el
trabajo y se establecen varios puntos de contacto. Si participan los incisivos y
el canino se denomina función en grupo anterior. En este movimiento las
cúspides vestibulares de la arcada inferior se deslizan sobre las vertientes
palatinas de las cúspides vestibulares superiores actuando estas últimas como
superficies guías en lateralidad y provocando desoclusión del lado de
balanceo.
Este tipo de función lateral brinda buena protección periodontal ya que las
fuerzas oclusales se encuentran distribuidas armoniosamente en todos los
dientes que participan, pero al mismo tiempo es difícil de equilibrar porque
todos deben participar con igual intensidad
La guía canina se observa fundamentalmente en pacientes jóvenes de hasta
treinta años de edad. En esta función el canino solo conduce la función lateral
y produce desoclusión inmediata y total del resto de los dientes al ocurrir el
movimiento de lateralidad desde céntrica. Se considera la función lateral
ideal.
Los caninos poseen una serie de características que le permiten soportar los
esfuerzos laterales solos y guiar así la función lateral, tienen buena relación
corona raíz, poseen raíces largas y grandes y están en uno de los huesos más
densos y compactos del proceso alveolar
Curvas de compensación
Los dientes se orientan en los tres planos del espacio en líneas curvas. La
arcada mandibular posee curvas recíprocas a la de la arcada superior y
funcionan con eficacia en forma conjunta.
La curvatura de los dientes anteriores se determina por el establecimiento de
una línea de sonrisa estéticamente correcta formada por los bordes incisales
de los incisivos superiores y la relación de los inferiores con la guía anterior y
los requerimientos fonéticos.
La curvatura del plano posterior está dada por las curvas de Spee y la
curva medio lateral de Wilson. Estas dos curvas posteriores y la curva
anterior constituyen las denominadas curvas de la oclusión.
En el plano horizontal el arco superior tiende a tener forma semielíptica y el
inferior forma parabólica, pero esto depende de la posición relativa entre los
dientes anteriores y los posteriores y puede variar adoptando formas
triangulares, cuadradas u ovoideas.
En el plano sagital se describe la curva anteroposterior o de Von Spee,
visible desde lateral, la cual se extiende desde la cúspide del canino inferior
hasta la cúspide distovestibular del segundo molar y se continúa hacia
atrás dibujando un arco que pasa a través del cóndilo de la mandíbula. Se
describe como una curva cóncava para el maxilar inferior y convexa para
el superior.
La curva de Spee es el resultado de la variación normal en la alineación axial
de los dientes. Los dientes inferiores se inclinan hacia mesial y esta inclinación
aumenta hacia atrás. El diseño de esta curva permite la desoclusión protrusiva
posterior.
En el plano horizontal se describe la curva de Wilson, la que es una curva de
concavidad superior dada por la orientación de los molares superiores hacia
abajo y afuera y la orientación de los molares inferiores hacia arriba y adentro.
Masticación
La masticación es la función coordinada de las diversas partes de la cavidad
bucal que prepara los alimentos para su deglución y digestión. Es un acto
complejo y sinérgico porque colaboran varios órganos y se realizan varias
funciones a la vez. Utiliza no solo los dientes, músculos y estructuras de
soporte sino también los labios, mejillas, la lengua, el paladar, las articulaciones
temporomandibulares, las glándulas salivales y la saliva. Es automática e
involuntaria aunque puede pasar a un control voluntario.
La mayoría de las veces masticar es una actividad agradable que utiliza los
sentidos del gusto, tacto y olfato. Cuando se tiene hambre es un acto
placentero que causa satisfacción. Puede tener efecto relajante pues disminuye
el tono muscular y la actividad nerviosa y se ha descrito como una acción
calmante.
Funciones generales de la masticación
La masticación de los alimentos es muy importante para la digestión y adquiere
especial significado en el caso de las frutas y vegetales crudos. La trituración
de los alimentos hasta partículas muy finas favorece la insalivación y su mezcla
con los jugos digestivos, así contribuye a la formación del bolo alimenticio y su
ulterior deglución, además evita la excoriación de la mucosa gastrointestinal y
facilita el vaciamiento de los alimentos desde el estómago hacia el intestino
delgado y después hacia los sucesivos segmentos del tubo digestivo.
Este proceso entraña los siguientes procesos mecánicos:
a) Sección y desgarramiento de sustancias fibrosas animales o vegetales o
provistas de costra.
b) Aplastamiento de los granos de los vegetales y ruptura de su cubierta de
celulosa.
c) Trituración, fragmentación y desmenuzamiento de los alimentos.
Ciclo masticatorio es la trayectoria de la mandíbula durante la masticación,
tiene forma de lágrima y esta forma es más o menos la misma en una persona
determinada, pero única para cada persona.
Se plantea que como parte de este ciclo hay dos ciclos fundamentales: incisivo
y molar y que en ambos aparecen cuatro momentos: descenso,
enfrentamiento, ascenso y regreso.
El ciclo incisivo parte de la posición postural, al producirse un movimiento de
protrusión se puede presentar un componente de lateralidad centrípeta que aumenta
el efecto cortante y la semejanza de esta acción a la de una cizalla.
Cuando el individuo lleva el alimento para su corte, lo hace por aposición de los bordes
incisales y este corte es más efectivo si se añade un movimiento de vaivén. De este
modo se corta un tamaño adecuado para la masticación y participan de manera
coordinada la mano, brazo, cabeza, cuello y hombros. Los incisivos adelgazan el
alimento penetrándolo, pero es la mano la que lo separa y al completarse la mordida,
el alimento queda sobre la lengua y de ahí es dirigido a los dientes posteriores para su
trituración, de esta forma se inicia el ciclo molar.
Durante el descenso o apertura desde posición de máxima intercuspidación
hasta un punto dado los incisivos se separan, de ahí se produce un
movimiento de lateralidad de 5 a 6 mm y se inicia el cierre.
En esta primera fase de cierre se atrapa el alimento entre los dientes y
estos al acercarse disminuyen el desplazamiento lateral y en ese momento se
enfrentan las cúspides vestibulares superiores e inferiores y el
alimento queda retenido entre los dientes y se inicia la trituración.
Este espacio que queda conformado entre las cúspides de los dientes al
enfrentarse y tiene forma de rombo y en el cual queda confinado una
determinada cantidad de alimento se denomina espacio morsal. Este
alimento quedará menudamente dividido por la entrada en juego de un sistema
de facetas de articulación, que entraña en todo momento el frotamiento de
una vertiente lisa contra un plano inclinado, mecanismo que permite la
reducción en finas partículas del alimento que es aprisionado una y otra vez al
producirse el resbalamiento de las cúspides vestibulares de los inferiores
contra los planos inclinados de los superiores y de las cúspides linguales
inferiores contra las palatinas superiores.
A medida que esto ocurre la mandíbula es llevada de nuevo a posición de
máxima intercuspidación, el espacio morsal disminuye, los fragmentos de
alimentos son presionados y los jugos y partículas más finas son exprimidos a
través de los surcos, fosas y depresiones. Al inicio de la masticación hay pocos
contactos dentarios, pero estos aumentan a medida que se fragmenta el
alimento.
Ciclos del acto masticatorio.
Los arcos dentarios y la lengua se encuentran en posición de reposo, los
dientes no contactan y la lengua no toca el paladar. Luego del corte del
alimento la lengua lo recoge y lo coloca entre las superficies oclusales donde
se mantiene por la acción de ésta por un lado y por la acción del carillo por el
otro lado. El alimento se divide por la acción mecánica de los arcos dentarios,
una parte pasa al vestíbulo bucal y es devuelto a la superficie oclusal por la
acción del buccinador (mejillas). El alimento se divide de nuevo y vuelve a caer
sobre la lengua, la cual lo coloca otra vez en oclusal y ante la presión de los
dientes los pedazos del mismo vuelven a ser empujados hacia el vestíbulo.
Este proceso se repite varias veces y cada vez mejora la trituración del
alimento. El contacto entre los arcos dentarios deja entrever que se logró la
trituración necesaria. El alimento triturado e insalivado es recogido en el canal
formado en el medio de la base de la lengua quedando listo para la deglución.
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