UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
PERIODO MAYO 2020 – OCTUBRE 2020
CÁTEDRA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
DRA. JENNY TORRES
FLEMÓN Y ABSCESO PERIAMIGDALINO
ESTUDIANTE:
AZARIA MISHELLE ANDRADE ANDRADE
SEMESTRE:
NOVENO “B”
Miércoles, 12 de agosto del 2020
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
EL ABSCESO PERIAMIGDALINO
El absceso periamigdalino (APA) o peritonsilar es una infección caracterizada por la
formación de una colección purulenta típicamente unilateral, en un espacio comprendido entre
los músculos constrictores de la faringe y la cápsula amigdalar. Se trata del espacio
periamigdalino, que se extiende anterior y posteriormente a los pilares de la amígdala, por
arriba del paladar e inferiormente a la fosa piriforme.
La mayoría se localizan en el polo superior de la amígdala, aunque también se han demostrado
en la porción media, polo inferior y excepcionalmente en varias localizaciones. En la edad
pediátrica es el absceso de espacios aponeuróticos más frecuente, representando el 45-49% de
todas las infecciones de este tipo.
Etiopatogenia
Aunque la mayoría de los casos suceden como complicación supurativa de una
Faringoamigndalitis y en un 15% de los pacientes guarda relación con una infección vírica
grave (ejemplo, virus Epstein Barr), la causa subyacente no está clara. Un 10-20% de pacientes
tienen antecedentes de infecciones amigdalares frecuentes.
Se ha sugerido que la infección se debe a una obstrucción de un pequeño grupo de glándulas
salivares localizadas en el polo superior de la fosa amigdalina (glándulas de Weber). En los
cultivos de los abscesos, se ha aislado una flora polimicrobiana de bacterias aerobias y
anaerobias, la mayoría productoras de betalactamasas.
De estas bacterias el germen más frecuente aislado es el estreptococo beta hemolítico grupo
A y en una incidencia más baja el S. aureus. No sorprende la presencia de anaerobios por ser
gérmenes predominantes en la boca.
La infección suele comenzar en la fosilla localizada entre el polo superior y el cuerpo de la
amígdala, extendiéndose eventualmente alrededor de la amígdala y pudiendo llegar al espacio
parafaríngeo y al músculo pterigoideo interno (motivo de trismo).
Clínica
Campus Universitario: Ms.C. Edison Riera R. Av. Antonio José de Sucre Km 1 ½ vía a Guano Teléfono: 2364314 – 2364315 RIOBAMBA – CHIMBORAZO - ECUADOR
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El APA es más frecuente en niños mayores de 10 años y adolescentes. Es muy raro en edades
más tempranas aunque se han citado casos en niños de 15 meses. Suele comenzar tras un
episodio de Faringoamigndalitis aguda y la presentación más típica es como se refiere en la
tabla I.
La exploración local llega a ser difícil porque el niño no puede abrir bien la boca, pero con
una buena iluminación el lado afecto se identifica congestionado y abultado. Casos
excepcionales de APA bilateral son más difíciles de diagnosticar ya que los signos clásicos de
inflamación de un solo lado del paladar blando y desvío de la úvula no son evidentes.
Diagnóstico
Presuntivo: Las manifestaciones clínicas citadas son muy sugestivas de APA. El examen de
leucocitos muestra un aumento de los mismos con predominio de los polimorfonucleares.
Los cultivos de garganta son con frecuencia negativos para el estreptococo beta hemolítico
grupo A. Las exploraciones de imagen como TAC o RM no son necesarias si la exploración
clínica es bien evidente pero son de ayuda para diferenciar el APA de abscesos de otros
espacios profundos del cuello o si existe la sospecha de que el absceso se extiende a espacios
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adyacentes o bien en niños pequeños con una exploración clínica más dudosa. La ecografía
intraoral es muy útil para distinguirlo de un flemón periamigdalino
Definitivo o de certeza: El diagnóstico se confirma mediante la extracción de material
purulento tras la punción con aguja o bien por incisión y drenaje. La colección extraída se
envía al laboratorio para cultivo y aunque la identificación de microorganismos clásicamente
ha sido parte del diagnóstico y tratamiento, se ha comprobado que no afecta el manejo médico
de la infección.
Por lo tanto tiene poca influencia en el tratamiento y la evolución del proceso salvo su interés
en conocer la prevalencia de patógenos y su importancia en los pacientes con
inmunodepresión.
Diagnóstico diferencial
Con flemón (o celulitis) periamigdalino: Éste es un proceso agudo caracterizado por edema
y engrosamiento de la mucosa de la amígdala pero sin formación de pus, y su distinción de un
absceso es a menudo difícil. Sólo la obtención de la colección purulenta aclara las dudas.
Sin embargo en las primeras horas o momentos muy precoces de la enfermedad y en niños
bien seleccionados sin afectación general, sin trismo importante y sin compromiso de vías
aéreas (o pacientes más pequeños que no van a colaborar en la punción con aguja), un
tratamiento antibiótico por vía parenteral es de ayuda cuando el diagnóstico presuntivo del
absceso no está bien definido.
Tras 24 horas de terapia antibiótica los pacientes con flemón mejoran al menos en un síntoma
como dolor de garganta, trismo y abombamiento amigdalino. Si no hay mejoría se debe
intentar una extracción de pus por punción o incisión. Otros hechos son de valor en el
diagnóstico diferencial: por ejemplo, menores de 12 años y proceso bilateral sugieren flemón,
y mayores de 13 años, babeo y trismo apoyan más el absceso.
La ecografía intraoral u otras pruebas de imagen, como ya se citó, son una buena ayuda para
localizar el absceso periamigdalino, aunque la punción o drenaje del mismo es casi siempre
un procedimiento más rápido y menos costoso.
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Con abscesos del espacio parafaríngeo que está adyacente y lateral a la amígdala:
Recuerda un APA y presenta inicialmente síntomas similares con una exploración local casi
idéntica, excepto que la mucosa amigdalar no está eritematosa, observándose un
abombamiento o protrusión detrás del pilar posterior de la amígdala, más que en la parte
superior de ésta. La aspiración por aguja raramente extrae pus que sugiera un APA por lo que
un TAC definirá mejor el diagnóstico.
Con inflamaciones odontógenas: por impactación de la muela del juicio
Tratamiento Quirúrgico
Es el aspecto más importante del tratamiento y se aceptan tres procedimientos que han
demostrado ser igualmente efectivos y seguros además del tratamiento antibiótico oportuno:
Aspiración con aguja: Se consigue un alivio inmediato del dolor y del trismo. En APA no
complicados, especialmente los del polo superior de la amígdala (la mayoría), es la técnica
considerada por muchos expertos como de elección.
Es un método menos agresivo, seguro y que ha demostrado ser efectivo en niños mayores y
colaboradores y también en aquellos portadores de procesos hemorrágicos o con afectación
seria cuando se trata de evitar una anestesia general. Se consigue una resolución con éxito del
absceso en el 94% de los pacientes y sólo alrededor de un 4% requieren una segunda
aspiración para solucionar la infección.
Incisión intraoral y drenaje: Es un procedimiento tradicional que contempla la incisión en
el pilar amigdalino anterior seguido por una disección ciega de la cavidad del absceso
mediante un hemostato. Es peor tolerado por el niño salvo que reciba una sedación o anestesia
adecuadas.
Aunque no es frecuente, tiene el riesgo potencial de una brusca aspiración del material
purulento. Sigue siendo la técnica inicial preferida por muchos especialistas ORL. Cuando no
es posible la colaboración del paciente y si no se quiere recurrir a la anestesia general, se puede
realizar el drenaje bajo el efecto de una sedación consciente, que es una técnica relativamente
nueva que reduce o elimina el dolor y la ansiedad.
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Han dado buenos resultados pautas que combinan Ketamina, Midazolam y un anticolinérgico,
y se requiere la colaboración del especialista ORL, un pediatra con experiencia en el manejo
de estos fármacos y una enfermera que supervise los signos vitales y el nivel de sedación.
Amigdalectomía inmediata: Es la extirpación de las amígdalas "en caliente", como
tratamiento para drenar el absceso. Existe cierto debate en cuanto a si es el procedimiento de
elección. Los criterios a favor son porque no sólo drena el absceso sino que se elimina también
un hipotético absceso inferior oculto (presente en el 10% de pacientes con APA) o
contralateral (2-24% de todas las edades) y ahorra al niño una posterior hospitalización.
Las razones por las que no se aconseja de entrada se basan en que su eficacia no es superior a
los otros dos procedimientos referidos y supone un retraso no deseado (estimado entre 6 y 72
horas) en su realización y con un tiempo de recuperación también mayor. Sin embargo existe
un acuerdo en que es la técnica preferible en casos como:
a) el absceso no está localizado en el polo superior de la amígdala
b) absceso que causa una obstrucción aguda de las vías aéreas u otras complicaciones
c) si existe un fracaso en el intento de drenar el absceso tras la aspiración con aguja o con
la incisión
d) en caso de recidiva del APA
e) nuevo episodio de APA y antecedentes de Faringoamigndalitis de repetición.
El riesgo de complicaciones hemorrágicas (alrededor del 1%) no es mayor que en las
Amigdalectomía demoradas o programadas. Las principales indicaciones de estas últimas son:
niños con APA y antecedentes de Faringoamigndalitis de repetición y también en pacientes
con segundo episodio de APA.
Tratamiento no quirúrgico.
No ingesta de líquidos o alimentos desde 2-4 horas antes de cualquier procedimiento de
drenaje. Antibiótico por vía intravenosa (debe iniciarse ya antes de las técnicas de drenaje):
penicilina G sódica (100.000-200.000 U/kg/día c/6 h) o bien Cefuroxima (100-150 mg/kg/día.
c/8 h).
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En alérgicos a la penicilina con reacción inmediata o acelerada, clindamicina (30 mg/kg/día,
c/6-8 h). Una vez que se aprecia mejoría general y local se cambia el antibiótico a vía oral, ya
en régimen ambulatorio, durante 10-14 días. Proporcionar terapia analgésica y antitérmica
cuando sea necesario. Irrigaciones con suero salino templado ayudan a reducir el edema y las
molestias.
Evolución y complicaciones
La mayoría de niños tras un primer APA no complicado y tratado con aspiración con aguja o
incisión y sin antecedentes de amigdalitis repetidas permanecen asintomáticos durante años,
no precisando Amigdalectomía demorada, por lo que la actitud recomendada es la de esperar
acontecimientos y observación.
La posibilidad de recurrencias se estima en el 5-10% y son unas cuatro veces más frecuentes
en pacientes con antecedentes de Faringoamigndalitis. La incidencia de APA en el espacio
periamigdalino contralateral varía entre el 2% y el 24%, a todas las edades.
Los APA no tratados son causa de:
a) extensión del proceso inflamatorio al vestíbulo laríngeo con riesgo de dificultad
respiratoria
b) rotura espontánea con aspiración a vías aéreas y riesgo de neumonía y absceso
pulmonar
c) irrupción del absceso al espacio parafaríngeo, y desde aquí, aparición de flemones
cervicales descendentes y muy raramente paso ascendente a la órbita y espacio
endocraneal, trombosis de la vena yugular interna, erosión de la carótida y afectación
de la parótida.
REFERENCIAS
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