CONCIENCIA

Med. Legista Daniel Cueto

Ramírez
 CONCIENCIA: DEFINICION

• Es el conjunto de acontecimientos
psíquicos (percepciones, recuerdos,
sentimientos…) que ocurren
simultáneamente en un momento dado en
el individuo.
• Estado corporal y mental que permite la
interpretación y asociación de estímulos
externos.
• Conciencia lúcida: Acontecimientos
psíquicos organizados de forma coherente.
• “Conciencia trastornada”: Acontecimientos
psíquicos aparecen de forma imprecisa
 CARACTERÍSTICAS DE LA
CONCIENCIA

• SUBJETIVIDAD O PRIVACIDAD: Existencia de un “lenguaje

privado”
• UNIDAD: Las experiencias se vivencian de forma conjunta
• INTENCIONALIDAD: Todo fenómeno consciente posee un
objetivo
• INTEGRACIÓN Y SÍNTESIS: Reconocimiento del yo y
orientación en tiempo y espacio
 PASOS PARA EXPLORAR LA
CONCIENCIA

1. OBSERVAR EL COMPORTAMIENTO :
complejidad de las conductas, repetición,
espontaneidad…
2. EVALUACIÓN:
• Grado de vigilia o activación: dormido,
somnoliento, hipo o hiperalerta
• Lucidez de la conciencia: Capacidad de
identificar estímulos con los órganos
sensoriales
• Conciencia del propio yo: Capacidad de
observarse a uno mismo y su relación
con el mundo
 PASOS PARA EXPLORAR LA
CONCIENCIA

3. FORMA DE INICIO: Alteraciones

agudas orientan a organicidad.

4. NIVEL DE ATENCIÓN: Si está

alterado también lo estará el nivel
de conciencia. El déficit de atención
se caracteriza por desorientación en
tiempo y espacio e incapacidad para
mantener el hilo argumental.
TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

Desde un punto de vista fenomenológico, los trastornos de la

conciencia los dividiremos en dos grupos:
1. Trastornos cuantitativos de conciencia:
la función de alerta está básicamente afectada.
2. Trastornos cualitativos de conciencia:
la función de interioridad es la mayormente alterada en el
estado delirioso, y la función de reflexibilidad comprometida
es lo esencial en el estado crepuscular.
 [Link] CUANTITATIVOS DE
CONCIENCIA

OBNUBILACIÓN:
Término genérico que designa un compromiso
de la función de alerta de la conciencia, bajo el
cual se agrupan los cuatro trastornos
cuantitativos, desde el más leve al más grave:
embotamiento, somnolencia, sopor y coma.
El vocablo obnubilación procede de nube, por lo
tanto, decir que la conciencia está obnubilada
equivale a decir que está nublada.
1. TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE
CONCIENCIA

• Es un empañamiento de la lucidez de la
conciencia en relación al alerta, la cual
puede estar comprometida en diversos
grados o "cantidades"; por esto
hablamos de trastornos cuantitativos.
• Podemos analogarlo a los cambios
normales que se aprecian en un sujeto
que pasa del estado de vigilia al estado
hipnagógico, al sueño ligero y a la
ensoñación, y, finalmente, al sueño
profundo.
1. TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE
CONCIENCIA
a) Embotamiento
• Disminución o retardo en el ritmo de las
elaboraciones psíquicas, retardo que será más
marcado cuanto mayor sea el compromiso.
• La atención, muy fatigable, cuesta
mantenerla debido a la superficialidad e
inestabilidad.
• La captación de los estímulos se hace
trabajosa, pues entorpece la percepción, la
cual es lenta, imperfecta, imprecisa y carente
de nitidez.
• El individuo entiende órdenes sencillas y es
capaz de obedecerlas, aunque con lentitud. En
muchas ocasiones, se muestra parcialmente
desorientado y en forma alternante con
periodos de mayor lucidez.
[Link] CUANTITATIVOS DE
CONCIENCIA
• Estos trastornos también perturban el curso del pensamiento, el cual se
fragmenta y se constituye como un pensamiento con asociaciones irregulares,
cada vez más desconectadas e ilógicas. Rara vez se llega a la franca
incoherencia. Todo se empobrece y se va tornando confuso en el embotado.
• Según Roa: "El paciente tiene difícil manejo del cuerpo, camina y se sienta
pesadamente, muestra descuido en su aseo y arreglo personal, se desorienta al
salir de la sala, habla de manera algo traposa, insegura, a veces disártrica. Las
frases son breves, cortadas, poco coordinadas y perseverativas. Ante preguntas
que envuelvan un mínimo de reflexión, fracasa, tarda mucho rato, o se angustia.
Persevera en sus respuestas verbales o en las órdenes motoras. Si se le pide
mostrar la lengua, pretende sacarla con la mano; si es tocarse una oreja,
empieza a rascársela. Órdenes más complejas no las comprende. Carece de
iniciativa verbal y entiende penosamente el interrogatorio, irritándose a ratos,
aun cuando parece dispuesto a complacer. . Sus respuestas son triviales, a veces
aprobativas y muy ajenas a la pregunta. La mirada y la mímica impresionan
como bovinas, los afectos parecen aplastados. Dejados en el patio a su arbitrio,
permanecen sentados y dirigen la vista sin premura a una cosa u otra. Frente al
médico se acomodan en la silla, miran los cuadros, la puerta, si se les mira se
sonríen o responden con una mirada y sonrisa bobas".
 1. TRASTORNOS CUANTITATIVOS
DE CONCIENCIA
b) Somnolencia:
• Constituye un grado más intenso de
obnubilación que un simple embotamiento.
Es la dificultad para mantener la alerta y
atención a pesar de que el sujeto realiza un
esfuerzo sostenido. Responde a estimulación
verbal o física.
• Hay una perturbación mayor de la función
de alerta. La percepción, así como toda la
actividad psíquica, está mucho más
dificultada, debido a una gran propensión al
sueño.
• Aparece pesadez, el enfermo tiende a
quedarse en cama y dormitar en el día. Hay
disminución del ritmo alfa al
electroencefalograma.
 [Link] CUANTITATIVOS DE
CONCIENCIA
c) Sopor:
• El compromiso obnubilatorio de la
conciencia es aun mayor.
• El paciente sólo se logra despertar
parcialmente, no registra ningún
estímulo externo en la conciencia, y
los estímulos intensos pueden
provocar algunas reacciones
psicomotoras rudimentarias de
gesticulaciones, balbuceo de palabras
o movimientos desordenados.
• El individuo tiene respuestas reflejas.
El electroencefalograma presenta
ondas delta.
 [Link] CUANTITATIVOS DE
CONCIENCIA
d) Coma:
• El estado de coma constituye el grado
extremo de obnubilación, hay pérdida
completa de la conciencia, que no
registra ningún evento.
• Hay inhibición psicomotora completa,
pero en los niveles superiores del
coma se conservan las respuestas
defensivas a los estímulos dolorosos
para desaparecer en los grados
profundos con ausencia o extrema
debilidad de las respuestas reflejas.
• El electroencefalograma tiende a ser
isoeléctrico.
2. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE
CONCIENCIA

• Debemos precisar que detrás de

cualquier trastorno cualitativo de
conciencia, hay también un compromiso
cuantitativo, o sea hay un fondo
obnubilatorio. La función de alerta se
compromete en todo trastorno de
conciencia.
• Esto permite comprender el
componente dismnésico de todos ellos,
ya que el registro de las vivencias tanto
desde el exterior como desde el mundo
interno, es superficial y borroso,
dificultando su posterior evocación.
2. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE
CONCIENCIA
a) Estado delirioso:
Se usa el término delirioso, para
diferenciarlo del delirium, término
sindromático que alude a un cuadro
clínico propio del alcoholismo. Lo
fundamental del estado delirioso es el
compromiso de la función de interioridad
de la conciencia, que al romperse provoca
en el paciente una confusión entre las
vivencias de su subjetividad: sentimientos,
representaciones, pensamientos,
sensaciones y percepciones del acontecer
interno, con las vivencias de relación con
el mundo objetivo externo: sensaciones y
percepciones del entorno.
2. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE
CONCIENCIA

• Ejemplo: Un paciente campesino que durante años había sido el

alambrador del fundo, expresaba un estado de agitación motriz en
que su conducta sugería estar desenredando los pies y los brazos del
alambre, a la vez que reclamaba por las heridas y los desgarros de su
ropa. Alegaba contra los conejos que lo rodeaban.
2. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE
CONCIENCIA
b) Estado crepuscular:
También llamado estrechamiento de la
conciencia, para denotar lo que más
caracteriza a este trastorno-,es decir su-
retracción, su circunscribirse sólo a ciertas
manifestaciones de la vida psíquica. Cogidos
por un afecto exaltado, de amor, de odio, de
angustia, de rabia, etc., éste tiñe de tal
manera el campo del vivenciar que parece que
toda la actividad psíquica del sujeto se
concentrara sólo en aquello que tiene
relación con su rabia, su angustia, su odio o
su éxtasis. El paciente se llena de un
vivenciar que si bien es más estructurado y
coherente que el estado delirioso, carece de
tino frente a las situaciones, no capta la
globalidad de su entorno ni maneja bien sus
posibilidades.
 2. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE
CONCIENCIA
• En todo esto se hace evidente la merma en la función reflexiva de la conciencia, la
cual nos permite detenemos en el tiempo, darnos cuenta de la situación que
vivimos en ese momento y echar mano a nuestras múltiples capacidades, ya sea
para modificar el ambiente o adaptamos a él. El paciente presenta ilusiones y
alucinaciones, predominantemente ópticas aunque también acústicas. Los pacientes
ven a Dios, a la Virgen, al demonio, animales, criminales y ladrones.
• El afecto que los coge puede llevar a los enfermos a incurrir en actos de violencia
llegando al homicidio, al crimen sádico por excitaciones sexuales, o a estados
beatíficos de éxtasis, en que hablan con ángeles, escuchan su música celestial,
cantan con ellos, sienten aromas, sabores maravillosos y otros fenómenos
sensoriales que recorren su cuerpo.
2. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE
CONCIENCIA
Ejemplo: Una paciente atendida por nosotros, madre de dos niños, esposa
aparentemente responsable y de conducta ajustada a las normas
convencionales, súbitamente comienza a realizar fugas insólitas.
Desaparecía del hogar por temporadas variables de tres a seis meses y con
intervalos de alrededor de dos años. En una de estas ausencias es detectada
en un prostíbulo de una ciudad distante, donde era conocida bajo otra
identidad, asumiendo un rol de prostituta. En ambas situaciones vitales
había amnesia total y genuina de su vida alternante. Sin embargo su
conducta conservaba coherencia, ajuste y orientación. El grado de
organización de las vivencias es variable. Hay estados crepusculares
orientados en que la ordenación psíquica es idónea y se aprecia una
continuidad en las experiencias del paciente. Otros en cambio son más
desorganizados, y la conducta es algo automática, impulsiva e irracional,
llegando a ser torpe y desordenada.
2. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE
CONCIENCIA

En los crepusculares epilépticos hay amnesia total o recuerdos muy

fragmentarios. En los histéricos hay mayor recuerdo, y los acontecimientos
básicos tienden a preservarse en la memoria. Ejemplo: Una paciente joven
cuyo cuadro estalló en relación a la ceremonia religiosa en la cual se casaba,
interrumpida por la fuga del novio. En una reunión clínica increpaba a cada
uno de los presentes, asignándoles un rol dentro de la ceremonia. Al
enfermero lo veía como un cura vestido de blanco, exigiéndole que consumara
la ceremonia. Uno de los médicos presentes era tratado como el novio al que
retaba o intentaba hacer cariño. Otro de los presentes, que usaba barba, era el
Señor Jesucristo. Estaba también presente la virgen María. Todo esto en un
fondo de agitación psicomotora, en que el comando afectivo congruente y
comprensible era total.
2. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE
CONCIENCIA

La embriaguez patológica es la forma

de estado crepuscular más frecuente
de las psicosis sintomáticas. Por lo
general se presenta en epilépticos,
orgánicos o psicópatas, con dosis
pequeñas de alcohol. Son estados
crepusculares desorientados y se
acompañan a menudo de excitación
psicomotora frecuentemente violenta
y peligrosa, con amnesia posterior.
Todas las causas de hipoxia cerebral
pueden provocar un estado
crepuscular.
 3.-OTROS TÉRMINOS USADOS EN RELACIÓN A
LOS TRASTORNOS DE CONCIENCIA.

• Amencia: síndrome clínico descrito por

Bonhoeffer como una de las formas de
presentación de las reacciones exógenas
agudas. Las clasificó según sus
características clínicas, en una forma
alucinatoria, otra catatónica y otra
ideofugal-incoherente.
• Alucinosis: también llamado Delirio
alucinósico de los bebedores, de Kraepelin,
o, alucinosis aguda de los bebedores de
Wernicke. Descrita por Bonhoeffer como
una de las formas de presentación de las
reacciones exógenas agudas, junto a la
amencia, estado crepuscular, delirioso,
epileptoide angustioso y estuporoso.
3.-OTROS TÉRMINOS USADOS EN
RELACIÓN A LOS TRASTORNOS DE
CONCIENCIA.
• Estado epileptoide angustioso: es una de
las seis formas de reacción exógena
aguda de Bonhoeffer, que cursa con
compromiso de conciencia, que a nuestro
juicio correspondería a un estado
crepuscular de leve a mediana intensidad
en pacientes epilépticos.
• Estado estuporoso: como bien señala
Bleuler, el estupor no constituye un
síndrome unitario sino una forma exterior
de manifestación de diversos estados
íntimos, como son apatía en grado
máximo, inhibiciones, bloqueos,
sobrecogimiento a causa de terror o
angustia, torpor de origen cerebral por
diversas causas.
3.-OTROS TÉRMINOS USADOS EN
RELACIÓN A LOS TRASTORNOS DE
CONCIENCIA.
• Confusión: esta es una categoría diagnóstica
bastante discutida. Este es un término
introducido por los franceses ellos hablan
de episodio confusional, síndrome
confusional, confusión aguda, etc. En
términos generales, señala un estado de
desorden mental agudo, ya sea funcional u
orgánico.
• Delirio agudo: término usado como
sinónimo de estado delirioso.
• Delirium: En la clínica se usa habitualmente
como sinónimo de estado delirioso, que
cuando va acompañado de temblor distal
severo, se le llama delirium tremens.
3.-OTROS TÉRMINOS USADOS EN
RELACIÓN A LOS TRASTORNOS DE
CONCIENCIA.
• Enturbamiento de conciencia: término
psicopatológico de uso poco habitual y que
según Bleuler denomina aquellos estados
crepusculares y deliriosos de índole muy
ligera.
• Formas de transcurso: este concepto
planteado por Bleuler surge de la necesidad
de destacar que no toda psicosis exógena o
sintomática implica un trastorno de
conciencia.
• Fuga psicogénica: corresponde a los estados
crepusculares orientados de origen
psicogénico y clasificados por el DSM Ill entre
los trastornos disociativos.
3.-OTROS TÉRMINOS USADOS EN
RELACIÓN A LOS TRASTORNOS DE
CONCIENCIA.

• Fuga epiléptica: corresponde a los estados crepusculares orientados

de origen epiléptico, el cual se asocia con frecuencia a lesiones
temporales del sistema nervioso central.
• Suspensiones paroxísticas de la conciencia: término genérico con el
que se denominan los trastornos de conciencia a consecuencia de
una descarga neuronal epiléptica. Casi todas las crisis epilépticas
transcurren con compromiso de conciencia, excepto las crisis
parciales con sintomatología elemental que excepcionalmente
presentan compromiso de conciencia.
4. ALTERACIONES DEL CICLO SUEÑO-
VIGILIA
Mencionamos entre los trastornos de
la conciencia las alteraciones del ciclo
sueño vigilia, ya que lo que más
caracteriza el sueño es la suspensión
de las funciones de alerta, reflexión e
interioridad de la conciencia
• Insomnio: alteración del ciclo vigilia-
sueño, reduciéndose el segundo en
forma significativa en relación a las
necesidades de sueño, la edad y
hábito personal. Recién nacido: 16
horas, 1 mes: 15 horas, 4-5 años: 12
horas, 12-17 años: 9 horas, adulto 8
horas, mayor de 60 años 7 y 6 horas .
4. ALTERACIONES DEL CICLO
SUEÑO-VIGILIA
a) Insomnio de Conciliación: el paciente se queja de
dificultad para quedarse dormido. Según Hamilton
en su escala de depresión debiera ponderarse con 1
punto cuando el paciente de vez en cuando tarda
más de 1/2 hora en conciliar el sueño. Se pondera 2
cuando: "le cuesta conciliar el sueño todas las
noches".
b) Insomnio Medio: dificultad en mantener el
sueño, o también llamado sueño entrecortado. El
paciente se queja de despertar varias veces en la
noche, algunas de las cuales se desvela.
c) Insomnio tardío: el paciente se queja de
despertar una o varias horas antes de lo
acostumbrado, habitualmente con sensación de
cansancio y de querer seguir durmiendo.
4. ALTERACIONES DEL CICLO
SUEÑO-VIGILIA
• Hipersomnia: alteración del ciclo vigilia-sueño, prolongándose el
segundo en forma significativa en relación a la necesidad del sueño
del paciente según su edad y hábito personal.
• Narcolepsia: excesiva somnolencia, caracterizada por ataques de
sueños cortos (menos de 15 minutos), bruscos, que el paciente no
puede controlar. Estos ataques de sueño a menudo se acompañan de
debilidad muscular extrema (catalepsia), parálisis del sueño,
alucinaciones hipnogógicas .
• Apnea del sueño: enfermedad que puede ser de riesgo vital,
caracterizada por múltiples episodios de apnea nocturna, ronquido
excesivo y somnolencia diurna. Es frecuente que el paciente
despierte varias veces en la noche, y se queje de insomnio medio,
con sensación de fatiga y somnolencia durante el día.
4. ALTERACIONES DEL CICLO
SUEÑO-VIGILIA
• Parasomnias: con este término se
designa a un grupo heterogéneo de
trastornos del ciclo vigilia-sueño que
ocurren durante el dormir o se exacerban
en ese periodo, pero que no
corresponden ni a insomnio ni a
hipersomnias.
• Sonambulismo: durante las etapas 3 ó 4
del sueño el sujeto deja la cama, y se
moviliza por la habitación o la casa. Dura
desde minutos a horas. Existe amnesia
del episodio.
• Somniloquia: el sujeto habla mientras
está dormido. Se presenta en la etapa 3-4
del sueño y también existe amnesia
posterior.
4. ALTERACIONES DEL CICLO
SUEÑO-VIGILIA
• Enuresis: emisión involuntaria de orina,
habitualmente durante el sueño no REM
profundo, que se mantiene o aparece una
vez pasada la edad en que se adquiere la
madurez psicológica (tradicionalmente 3
años).
• Terror nocturno: después de algunos
gritos o llanto, el niño se levanta o se
sienta en la cama mostrándose claramente
perturbado, con manifestaciones de
angustia, midriasis, taquipnea, taquicardia
y sudoración. El episodio se produce
durante las etapas 3 a 4 del sueño, dura 5
a 10 minutos, con amnesia posterior.