HISTORIA CLINICA

[Link]ÍA

Paciente varón de aproximadamente 19 años de edad, aparentemente en regular

estado general, presenta facie dolorosa y febril

II. ANAMNESIS

Tipo de anamnesis: Directa

1. FILIACIÓN:

 Nombre: Miguel Cotrina Fernández

 Edad: 19 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza
 Estado Civil: Soltero
 Religión: Católica
 Idioma: Español
 Grado de instrucción: Secundaria completa
 Grupo sanguíneo: O+
 Ocupación: Estudiante
 Lugar de nacimiento: Lima
 Lugar de procedencia: Lima
 Lugar residencia (domicilio actual): San Juan de Lurigancho - Mariscal
Cáceres, MZ D18 Lt23.
 Documento de identidad: 075171236
 Número de celular: 992656712
 Persona responsable: Liliana Luisa Fernández Cuadros (madre)
- Dirección (actual): San Juan de Lurigancho - Mariscal Cáceres, MZ
D18 Lt23.
- Número de celular: 967732233
 Fecha de ingreso a Emergencia: 12 de julio del 2020 – 6:30 pm
 Médico que autoriza el ingreso: Dr. Alvarado
 Fecha de ingreso al pabellón: 12 de julio del 2020 – 7:30 pm
 Número de cama: 409 A
 Fecha de elaboración de historia clínica: 12 de julio del 2020 – 8:00 pm
  Historia clínica realizada por: Estudiantes de la facultad de medicina
humana de la Universidad Ricardo Palma (URP)

2. ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad:
5 días
 Forma de inicio:
Insidioso
 Curso de la enfermedad:
Progresivo
 Signo y Síntomas principales:
- Fiebre
- Dolor abdominal
- Náuseas y vómitos
- Deposiciones líquidas
 Relato cronológico de la enfermedad:
Dos días antes del internamiento la madre del paciente refiere que
aproximadamente a las 6:00 pm el paciente presenta dolor tipo cólico a nivel
mesogástrico con una fase 4/10, no incapacitante, con irradiación esporádica a
tercio superior y derecho del abdomen, asociada a diarrea amarillenta
maloliente sin restos alimenticios, ni mucosanguineos de inicio
aproximadamente a las 3:00 pm y con un promedio de 6 veces durante el día,
hiporexia y sensación de alza térmica no cuantificada con sudoración.
Aproximadamente a las 9:00 pm acude a una farmacia de la zona se le receta
Buscapina en solución (30 gotas/2hrs), Bactrim en suspensión y un suero vía
oral. Logra conciliar el sueño con disminución de las molestias
aproximadamente 12 p.m.

Un día antes de internamiento luego de desayunar hay reaparición del dolor

focalizado a FID tipo cólico con una fase de 6/10 incapacitante, ya que evitaba
el movimiento para no exacerbar el dolor, se mantenía en decúbito dorsal y
lateral, se le volvió o administrar buscapina con Io que disminuyo Ia intensidad
del dolor; el dolor se acompañaba de naúseas con arcadas, aproximadamente
2 p.m. el paciente vomita contenido parcialmente alimentario de tonalidad
marrón sin restos sanguinolentos. Lo diarrea a cedido, solo tuvo uno deposición
durante la mañana no diarreica; el alza térmica y Ia hiporexia aún persisten.
 Dos horas antes de internamiento el paciente prosigue con el dolor abdominal
tipo cólico en los 2/3 inferiores abdominales con una fase de 6 /10
incapacitante con distensión abdominal e hiperestesia cutánea de Ia zona. La
diarrea y vómitos se apaciguaron, pero se mantiene el alza térmica y la
hiporexia.

Por todos esos motivos acude al servicio de emergencia del Hospital Nacional
Hipólito Unanue donde fue internado en el pabellón de gastroenterología a las
6:30 pm.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito:
 Pérdida del apetito
 Sed:
 Conservada (aproximadamente 6 vasos diarios)
 Orina:
 Frecuencia de 6-8 micciones por día
 Micciones de chorro regular sin interrupción, de inicio sin esfuerzo
 Proporción de micciones diurnas/nocturnas de 5:2
 Aspecto claro sin turbidez
 Ligeramente espumosa
 Olor fuerte
 Deposiciones:
 Días antes de internamiento, refiere diarreas de color amarillento
 Sin restos alimentarios y mucosanguíneos
 Presenta un historial de constipación de por lo menos 2 a 3 veces por
semana
 Defeca 1 vez al día
 Peso:
 52 kg. No se reportó variación ponderal

 Sueño:
 Normal

 Estado de ánimo:
 Preocupado por su enfermedad
4. ANTECEDENTES

 Antecedentes personales:

 GENERALES:
Residencias anteriores
- Ayacucho (Desde su nacimiento hasta los 16 años)
Vivienda
- Material: Noble
- Piso: Cerámica
- Techo: ladrillo y cemento
- Número de habitaciones: 7
- Número de habitantes: 7
- Servicios básicos: luz, agua y desagüe
- Viaje el último año: Niega
- Índice de hacinamiento: 1
Ocupación:
- Estudiante
Alimentación
- Rico en carbohidratos y lípidos, con una frecuencia de 3 veces al día
pero con intermediarios a lo largo del día refiere a comer durante el
colegio
- Desayuno: 3-4 panes con carne o pollo frito, queso, ocasionalmente
arroz con un vaso de leche
- Almuerzo: Sopa arroz cosa ocasionalmente menestras pollo carne y
pescado consume su mayoría no consuma ensaladas
- Cena: 3-4 panes con queso mantequilla o mermelada con leche
Inmunizaciones:
- Completas, no presentó enfermedades exantémicas.
Vestimenta
- Ropa adecuada a la estación.
Económicos
- Ingreso del padre: Gana 1200 soles/mes
Higiene
- Se baña 1 vez/ día. Buena conservación de limpieza
  FISIOLÓGICOS:
Datos Prenatales
- Control prenatal: Si tuvo control prenatal (9 meses completos)
- Parto: Eutócico
- Peso al nacer: 3.2 Kg
- Talla al nacido: 45 cm
- Crecimiento y maduración: Lactancia materna exclusiva
Desarrollo psicomotor:
- Primeros pasos: 1 año
- Primeras palabras: 1 año
- Rendimiento escolar: Buen rendimiento
- Crecimiento de la persona: Normal
- Desarrollo psíquico: Normal

 PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores: No presenta enfermedades sistémicas y
congénitas
Hospitalizaciones previas: Niega
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Accidentes y secuelas: Niega
Transfusiones: Niega
Alergia a medicamentos: Desconoce
Alergia a alimentos: Desconoce
Hábitos nocivos:
- Consumo de café: Niega
- Consumo de alcohol: Niega
- Consumo de tabaco: Niega
- Consumo de drogas: Niega
Conducta sexual de riesgo: Niega

 Antecedentes familiares:

Ascendentes:
- Padre:
o 41 años
o Aparentemente sano
 - Madre:
o 40 años
o Aparentemente sana
Colaterales:
- Hermana:
o 8 años
o Aparentemente sana

III. EXAMEN CLÍNICO

1. EXAMEN GENERAL

 Funciones vitales:
Presión arterial: Posición decúbito dorsal
- Presión Arterial Sistólica 90mmHg
- Presión Arterial Diastólica 60 mmHg
Frecuencia cardiaca: 90 lpm
Pulso: 90 lpm
Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones/ minuto
Temperatura: 37,5°C (oral – en la mañana)
Peso: 52 Kg
Talla: 1.51 m
Índice de masa corporal (IMC): 22.8 Kg/m2

 Aspecto general:
Redacción: Paciente somnoliento, obnubilado, poco colaborador, con
cierto grado de confusión mental, orientado en tiempo, espacio y persona.
Edad aparente coincide con la edad cronológica. Paciente adopta postura
en decúbito dorsal activo, indiferente, con posición semisentada de
reposo de 30° como parte del plan terapéutico. Paciente de hábito
normoesplácnico, con estado de nutrición normal, con signos de
deshidratación ni edemas. Presenta facie dolorosa y febril, no adopta
ninguna actitud patológica. Colabora con el examen físico.
2. REVISIÓN DE SISTEMAS Y APARATOS

 PIEL Y FANERAS:
Inspección y palpación:
- PIEL: De tez mestiza, delgada, normo térmica, seca, pálida ++/+++, textura
suave. Con lesión postquirúrgicas en región infraumbilical, sin retiro de
puntos, con leve rubicundez e hipertermia, aún sin signos de buena
cicatrización. Refiere prurito en esta zona.
- UÑAS: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación y
buena consistencia, color rosadas.
- PELO: Color negro, con buena proporción, distribución e implantación
uniforma.

 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Inspección y palpación:
- Cantidad levemente aumentado para su contextura, con distribución
uniforme; no presenta edema en ninguna porción corporal.

 SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Inspección, palpación y percusión:
- Dolor articular en las rodillas por presencia de artrosis
 SISTEMA LINFÁTICO:
Inspección y palpación:
- No hay signos de inflamación ganglionar en ninguna parte del cuerpo

 CABEZA:
Inspección y palpación:
- CRÁNEO: Normocéfalo, ovoide, simétrico, sin traumatismos
- CARA: Simétrica, palidez, surco frontales horizontes
- OJOS: Simétricos, cejas abundantes
- PÁRPADOS: Capacidad de oclusión y apertura completa de los párpados
- ESCLERÓTICA: Blancas no ictéricas, conjuntivas bulbar pálidas ++/+++
- CÓRNEA Y CRISTALINO: Normales
- PUPILAS: Simétricas, isocóricas (3mm) y de forma redondeada, con
fotorreacción, responden al directo y consensual.
- CUERO CABELLUDO: El cabello es de distribución de acorde al sexo,
tonalidad negra, de consistencia y distribución normal.
 - NARIZ: Localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no
masas, no cuerpos extraños, no aleteo nasal, sin perforación de tabique
nasal.
- OÍDOS: Simétricos, sin deformaciones, ausencia de exudados. Agudeza
auditiva conservada
- CAVIDAD ORAL: Mucosas orales secas (+/+++)
- LENGUA: Posición central, con movimientos conservados, sin ulceraciones
- BOCA: Labios delgados, simétricos, arcadas dentarias superior e inferior
completas, no presenta caries

 CUELLO:
Inspección:
- Corto, simétrico, no se observan nódulos, no hay aumento de tamaño de
tiroides, no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada

Palpación:
- No doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no tumoraciones,
no ingurgitación yugular, no hay aumento de tamaño de tiroides, no hay
desviación de la tráquea, se encuentra centrada.

 APARATO RESPIRATORIO:
Inspección:
- Tórax simétrico, sin deformaciones, respiración tipo torácico superior con
una frecuencia de 21 respiraciones por minuto, sin presencia de
ginecomastia

Palpación:
- Amplexación conservada en AHT, elasticidad conservada en AHT,
vibraciones vocales normales en AHT, no presenta dolor torácico, huesos de
posición normal

Percusión:
- Sonoridad conservada en ápices, campos medios y bases de AHT

Auscultación:
- Murmullo vesicular audible en AHT, disminuido en 2/3 de AHT a
predominio de hemitórax derecho
 APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección:
- No se evidencia coque de punta, simetría conservada

Palpación:
- Choque de punta no palpable, a nivel del %° EICI – LMC. Frémitos
palpables, pulsos periféricos palpables rítmicos – perceptibles en arteria
radial

Auscultación:
- Ruidos cardiacos hipofonéticos, ritmo y frecuencia en todos los focos
auscultatorios, no presencia de soplos

 APARATO DIGESTIVO:
Inspección:
- Abdomen distendido de apariencia levemente globulosa, sin cicatrices,
lesiones superficiales ni estrías

Auscultación:
- RHA abolidos en cuadrantes inferiores

Palpación:
- Timpanismo y dolor en hemiabdomen inferior

Percusión:
- Rigidez con contractura involuntaria (defensa abdominal), signo de
Blumberg +

 APARATO GENITO-URINARIO:
- PRU: Negativo bilateral
- PPL: Negativo bilateral
- Genital: No ateraciones

 SISTEMA NERVIOSO:
- Despierto, desorientado parcialmente en tiempo y espacio
- Paciente no responde al llamado verbal, Babinski (-)
- Función motora y sensitiva: Conservada (retirada al estímulo doloroso)
- Reflejos osteomusculares: Conservados. Apertura ocular espontanea.