000068
“Afio de la Universalizacién de la Salud”
OFICIO N° 04 - 2020/. a
Sra. Lic. DORILA PEREZ OJEDA
Gerente General () ~ Instituto Vial Provincial de Tocache
Jr, Amazonas C-01 esquina con Jr. Matecdn Aliaga C-02 ~ Tocache
Referencia: Contrato N®........-2020/1VP-T
Presente. -
Es grato dirigirme a usted a fin de remitir, adjunto al presente, el Informe N° 01,
correspondiente a las actividades de mantenimiento rutinario del Tramo:
de Km., desarroliada por
durante el mes de julio del afio 2020.
Agradeceré ordenar su revision y la cancelacién del servicio brindado ef que asciende
ala suma de .... Soles (1 a sence 100 Soles)
Sin otro particular, hago propicia la oportunidad para expresar a usted mi mayor
consideracién y estima
Adjunto:
1. Factura N°.
2. Copia det contrato N°,.......-2020/IVP-T
3. Informe técnico y vatorizacién N° ....... (01 original y 01 copia)
4, CD conteniando el item 3.
Atentamente, 000067
INSTITUTO VIAL PROVINCIAL DE TOCACHE
SERVICIO DE MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO
“NOMBRE DE LA MICROEMPRESA”
INFORME DE VALORIZACION N°
PERIODO, Del al de del 2020
TRAMO
LONGITUD $s Km
TIPOLOGIA oI
NIVEL DE SERVICIO :B
TOCACHE-2020 000066
VALORIZACION MENSUAL
CONTRATO. : NE
EMPRESA
TRAMO
LONGITUD
periono =: Deb al ds i anon
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contraTo | PLAZO © S/-KM/ | SiN] CON | INICIO | TERMINO
(MESES) | MES ia) | 4ee
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I, GENERALIDADES.
LL. Datos generales
1
Plano de Ubicacién
1.3. Plano Clave
TL, REPORTE DE CARGAS DE TRABAJO (EJECUTADO)
2.1. Avance fisico de obra
2.2. Avance fisico de obra por
2.3. Formato N° 04 (a): Cargas de trabajo por actividad
2
Formato N° 01 (b): Cargas de trabajo por actividad y obrero
2.5, Formato N° 02: Resumen de cargas de trabajo diatio durante ef mas
IIL. PROGRAMA DE TRABAJO MENSUAL (EJECUTADO)
3.1. Formato N® 03 (a): Programa de actividades realizadas,
3.2. Formato Ne 03 (b): Diagrama de Gantt
IV. REQURSOS UTILIZADOS
4.1, Recursos humanos
4.2. Herramientas y materiales
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones
5.2. Recomendaciones
VI. ANEXO.
6.1, Acta de constatacién de trabajos
6.2. Constancia de conformidad de las autoridades
6.3, Copias del cuaderno de Mantenimiento Rutinario
6.4. Conteo de Tréfico (IMD)
6.5. Conteo de Precipitacién
6.6. Programacién menstial
6.7. Control de Asistencia
6.8. Planilla de pago
6.9. Seguro Integral de Salud (SIS)
6.10. Panel fotografico 000064 1a,
Datos Generales
= Camino Vecinat
* Longitud
= Ubicacién
Distrito
Provincia
Departamento
+ Entidad ejecutora
+ Empresa subcontratista
+ Modalidad de ejecucién
+ Fecha de firma de contrato
+ Plazo de ejecucién
+ Acta de entrega de terreno
+ Inicio de Mantenimiento
+ Periodo del informe
+ Empleo generado
+ RUC
+ Nimero de Contrato
+ Monto de Contrato
+ Representante Legal
000063
Tocache
2 San Martin
+ Instituto Vial Provincial de Tocache
+ Contrata
de sassnseee dt 2020
. personas, 000062
1,2. Plano de Ubicacién NoTOvoIan
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TWMIDEA NIMS 120 OTWVNLLNG GLNSTMINELNYH
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1.3. Plano Clave 0r+20 wx
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2.1. Avance fisico de obra ‘CAMINO VECIIN.
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2.2. Avance fisico de obra por socio ‘oBRERO:
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2.4. Formato N.° 01 (b): Cargas de trabajo por actividad y
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[Link] N.° 02: Resumen de cargas de trabajo diario
durante el mes 900039
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0202: ony (ze 000038 000037
3.1. Formato N.° 03 (a): Programa de actividades realizadas. 090036
(ornnr) svavzrivau s3avalnuny 30 NOIOvAWHDONd
‘yen oLWiNuod
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(o1SO®V) aLNaINOIS S3N S3CVOINLOY 30 NOIOVNYEOONd
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3.2. Formato N.° 03 (b): Diagrama de Gantt 900035
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(.invo 30 wnivwovia) svavzriva4 SzQvaIALLOV 30 NOIOWHYHOOUA
‘2 NOLWIROS 900032 4.1. Recursos humanos.
4.2, Herramientas y materiales
| DESCRIPCION
| Alembre N° 16 ~
Barreta
| Brocha
F Clavos
| Carretitia
| Comba
| Cuaderno de mantenimiento
| Escoba
| Escobslla de fierro
| Fierro conugado
| Galonera
Hacha
Pintura Esmalte
Pisén de 20 kilos
Rastrilo
Regia
Gonos de seguridad
Thiner
Tijera podadora
Wincha de 50 mts
Zapapico
Moto furodn
Moto guadaria
}
{
{
HERRAMIENTA Y MATERIALES
F ‘CANTIDAD 090030 000029
5.1. CONCLUSIONES
5.2. RECOMENDACIONES 900028 000027
6.1, Acta de constatacion de trabajos 000026
‘wa sna ‘wa wa
‘suawow :auawow “zaawion ssuawon
avawoiny avawouny avaisoiny sswonyuseo 3038
“svavanay szovainiy
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SOIVEVEL IO NODWIVISNOD 30 VV 900025
6.2. Constancia de conformidad de las autoridades 00002.
CONSTANCIA DE CONFORMIDAD DE LAS AUTORIDADES
Los que suscriben las autoridades de los Centros Poblados:
Hacen constar:
Que fa “Asocis
viene realizando satisfactoriamente el Servicio de Mantenimiento Vial Rutinario del
camino vecinal *
Km en el distrito de ..,. . provincia de Tocache
y departamento de San Martin, desde el 01 al 31 de julio del 2020,
‘Se expide la presente constancia a solicitud de la parte interesada para los fines que
estime pertinente a los 31 dias del mes de julio del 2020.
Firman: 000023
6.3. Copias del cuaderno de Mantenimiento Rutinario g00022
001
AMIEHITA.S...2. Mecha, .witagreslation, eT.
JEMPol Despeledsy...5
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CUADERNO DE OBRA
Inspector IVP-T_ Jefe/de Mantehimiento : ‘Supervisor PVD
Oscar Nawio Gavel .
Der: 000020
003
CUADERNO DE OBRA
Modaliclad
Jefe de Manterimiento
Qeoe Noveure Gaver
Dp: a00019
6.4, Conteo de Trafico (IMD) 000018
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nace re MD oov0Li
6.5. Conteo de Precipitacién GHA N'2
CONTEO DE PRECIPITACION (mm)
030010
ru: ssny sves03
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‘SECTOR DE MANTENIENTO™ Tarn Sn Si Ao eda - Seta oa de Tans GaaFobana
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=|2]e]=|~|>]o]~]-]o]-]et
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Del mes en evauacn conta sas que han abo ua en a 208
FACTOR DE CONVERSION Refer al bake det gan de pnt)
PRECIPITACION MENSUAL (mm) = factor de conversion x (6)
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sci atersatate t preiptctn mensul on clFORMTO 4 on eno 3 Pract (mm)
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6.6, Programacién mensual 000008
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6.7. Control de Asistencia 900005
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6.9. Seguro Integral de Salud (SIS) Seguro
| Integral Veneer ter:
Arr)
co eo Eg
‘ie yNonbres ae
de saciniscgn murine
Tod tra seusncios
INFORMACION IMPORTANTE QUE DEBE TENER EN CUENTA
4. tel etso e weg faa cae ATWO. wn pod reas pretceres dsl ques cnespandn, samp ue
‘ec pers etna wept asp
2. Stet eta de sep faa come ACTIV, pune dab 0 Ws vee casas
+ Nosn enc on lag dss aban tars a SUNAT
‘tS tepenlonte
+ Nosa enna da ons apatenes
‘tcp eat ai on gag dela sporti
‘3. Stet sd da son fr ne ANULADO, ote dese aa aden ca
+ Ha dod so ae corthuyore a NRUS, unl on tataer dopants, hapasate ala Caer ape et NRUS 2
eit den SONA
Asindepenonte
+ exert plod gop sen eno de pai gr cut nese conecths on ocasl omparai sansa.
fers meses ences linn on varie
1 een etrmaga a REUYPE a bap dal ape
1 Hotton eashoo unc or, no sna Bega de aan
“4. Sil ea 2 sopra ome ACTIVO POR LATEIC apa nares de mvorgreseh ee deck quo he
‘ene Pa rn UORcoregendera, 2 de acta au pet deers on ao cata) sn essai
Fes oat ences co snusbap mostrar de Soe to sags shia naa en
5. ns hide ae po ei tries esto rogdre rset ON Camé de Exner (C8) on lesion de
ou cetera [Link] fotografico
(Minimo 12 fotografias que describan el antes, durante y después de las actividades realizadas
en el mes, que incluya al personal debidamente uniformado — EPP y respetando la distancia
de prevencién contra el COVID-19)
LIMPI
ANTES.
FOTO N° 01: Vista del inicio de los trabajos de limpleza de alcantarilla en el tramo.,
km.
FOTO N° 02: Vista de los trabajos de limpieza de alcantarilla en el tramo..u.u. kr. 0000 4
FOTO N° 03: Vista una vez realizado la limpieza de alcantarilla en el tramo.
