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Ficha Salud

Este documento contiene formatos para el levantamiento de información de trabajadores en grupos de riesgo COVID-19, incluyendo una declaración jurada sobre síntomas para el regreso al trabajo. El documento proporciona detalles sobre condiciones médicas que colocan a las personas en grupos de alto riesgo y solicita información sobre síntomas recientes.

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Carla Orrego
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Este documento contiene formatos para el levantamiento de información de trabajadores en grupos de riesgo COVID-19, incluyendo una declaración jurada sobre síntomas para el regreso al trabajo. El documento proporciona detalles sobre condiciones médicas que colocan a las personas en grupos de alto riesgo y solicita información sobre síntomas recientes.

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I.

DOCUMENTO DE APROBACIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Anexo N° 1: Formato para el levantamiento de información de trabajadores en el grupo de


riesgo COVID – 19

Yo, identificado(a) con DNI/CE Nº , declaro lo siguiente


respecto a mis condiciones de salud:

Presento alguna de las


Si N
siguientes condiciones de
o
salud*
Mayor 65 años
Hipertensión arterial
no
controlada
Enfermedad cardiovascular
grave
Cáncer
Diabetes Mellitus
Asma moderada o grave
Enfermedad pulmonar crónica
Insuficiencia renal crónica en
tratamiento con hemodiálisis
Enfermedad o
tratamiento
inmunosupresor
Obesidad con IMC de 40 a más

*Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado mediante RM 239-2020-MINSA y sus


modificatorias.

Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que
cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:

Este formato es una adaptación de lo propuesto por la Autoridad Nacional de Servicio Civil (2)
Anexo N° 3: Ficha de sintomatología COVID-19, para regreso al trabajo

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la


verdad.
Centro de Trabajo :
…………………………………………………………….
Área de Trabajo :
…………………………………………………………….
Apellidos y :
Nombres …………………………………………………………….
DNI :
…………………………………………………………….
Dirección :
…………………………………………………………….
Número de celular :
…………………………………………………………….

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de estos síntomas siguientes, marque con un
aspa:

S N
1. Sensación de alza térmica o fiebre. I O
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmados de COVID-19.
5. Está tomando alguna medicación (detallar ¿cuál o cuáles?)
………………………………………………………………………….................

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo
sus consecuencias.

Fecha: …. /…. / …….. Firma: …………………………………………….


Fuente: Adaptado de “Ministerio de Salud (MINSA). Documento Técnico: Lineamientos para la vigilancia,
prevención y control
de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a COVID-19. 2020. Versión de 07 de mayo de 2020”

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