RIESGO SISTÉMICO
RIESGO ESTOMATOLÓGICO
UNIVERSIDAD PRIVADA FRANKLIN ROOSEVELT
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS
1.1 FILIACIÓN __________________________________________________________________
NOMBRE __________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Ocupación_____________________ Sexo: _______________ Edad: ___________________
Fecha de nacimiento: ______________________ Lugar: _____________________________
Procedencia: _____________________ Tiempo de residencia en Huancayo: _____________
Estado Civil: __________________ Grado de Instrucción: ____________________________
Dirección: _____________________________________ Teléfono: _____________________
Lugar de trabajo: _______________________________ Teléfono: _____________________
En caso necesario comunicar a: ____________________________Parentesco: ___________
Dirección: ___________________________________Teléfono: _______________________
1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL OPERADOR: ________________________________________________________________
1.3 ANTECEDENTES:
Personales:_________________________________________________________________________
Familiares:_________________________________________________________________________
Patologicos:________________________________________________________________________
Alergias.___________________________________________________________________________
2. EXAMEN CLINICO GENERAL
2.1. PESO Y TALLA:
2.2. PIEL Y ANEXOS:
2.3. SIGNOS VITALES:
-Presión arterial: -Frecuencia respiratoria:
-Pulso: -Temperatura:
FECHA: _________________________ DOCENTE: ______________________________
3. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
3.1 EXAMEN EXTRABUCAL
Facie:
cráneo Normocéfalo ( ) Braquicéfalo ( ) Dolicocéfalo ( )
Cara Normofacial ( ) Braquifacial ( ) Dolicofacial ( )
MÚSCULOS DOLOR (SEMIOLOGIA) TONICIDAD
Temporal
Masetero
Pterigoideo externo
Pterigoideo interno
Digástrico
Esternocleidomastoideo
Cervicales posteriores
Ampliación :
ATM:
Región hioidea o tiroidea:
Ganglios:
3.2 EXAMEN INTRABUCAL
TEJIDOS BLANDOS
Labios y comisuras labial:
Carrillos:
Paladar duro y blando:
Orofaringe:
Lengua:
Piso de boca:
ENCÍAS
Color:
A nivel de piezas: _______________________________________________________________
Forma:
A nivel de piezas: _______________________________________________________________
Textura superficial:
A nivel de piezas: _______________________________________________________________
Consistencia:
A nivel de piezas: _______________________________________________________________
Posición:
A nivel de piezas: _______________________________________________________________
Sangrado:
A nivel de piezas: _______________________________________________________________
Exudado:
A nivel de piezas: _______________________________________________________________
Dolor:
A nivel de piezas: _______________________________________________________________
Otros:
Frenillos:
Saliva:
Ampliación:
TEJIDOS DUROS
Maxilares:
Dientes:
Número: Tamaño:
Forma: Color: Diastemas:
Zonas edéntulas y rebordes alveolar:
Alteración de posición:
Facetas de desgastes:
ANÁLISIS DE PIEZA DENTARIA SINTOMÁTICA:
Pza. N°
Inspección:
Percusión:
Exploración:
Palpación:
PVP: Frio: Calor:
FECHA: DOCENTE:
Pza.: N°
Inspección:
Percusión:
Exploración:
Palpación:
PVP.: Frio: Calor:
FECHA: ___________________ DOCENTE: ______________________________________
Pza. N°:
Inspección:
Percusión:
Exploración:
Palpación:
PVP.: Frio: Calor:
FECHA: ___________________ DOCENTE: ______________________________________
OCLUSIÓN
Relación molar: Derecha: Izquierda: Relación canina: Derecha: Izquierda:
Línea media:
Trayectoria mandibular: Apertura: Cierre:
Dimensión vertical: Fisiología ( ) Aumentada ( ) Disminuida ( )
Grado de apertura bucal:
Over bite: Over jet:
Interferencias oclusales
Movimientos en céntrica:
Movimientos excéntricos:
Posición de reposo y espacio libre:
Relación céntrica y oclusión habitual:
NOMBRE DEL OPERADOR: _____________________________________________________________
FECHA: _________________ SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE: __________________________
ÍNDICE DE PLACA (O’Leary)
NOMBRE DEL OPERADOR: ____________________________________________________________
FECHA: _________________ SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE: __________________________
NOMBRE DEL OPERADOR: ____________________________________________________________
RESUMEN DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO: (considerar resumen de lo patológico)
V°B°
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DEL ESTADO GENERAL:
Aparente buen estado de salud general: SI: NO:
Enfermedad sistémica:
Interconsulta: SI: NO: Fecha:
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:
V°B°
EXÁMENES AUXILIARES Y OTROS: (UTILIZAR FICHA ANEXA SI ES NECESARIO)
Rx
V°B°
NOMBRE DEL OPERADOR ………………………………………………………………………………………………
7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
7.1 DEL ESTADO GENERAL:
Aparentemente buen estado de salud general: Si: No:
Enfermedad sistémica:
7.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:
FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:
8. PLAN Y CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO: ( POR ÁREAS)
FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:
NOMBRE DEL OPERADOR: ______________________________________ DOCENTE: _____________
EPICRISIS
FECHA: FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE:
NOMBRE DEL OPERADOR: ____________________________________________________________
