ARTRITIS INMUNOLÓGICAMENTE
MEDIADAS:
ARTRITIS REUMATOIDEA
Dra. María Gloria Rivero
PBE1
Módulo Osteoarticular
ARTRITIS REUMATOIDEA
Es una enfermedad inflamatoria autoinmune
Poliarticular
Afecta articulaciones diartrodiales (con
sinovial) resultando en erosión,
deformidad y destrucción articular
Puede comprometer otros órganos
(sistémica)
ARTRITIS REUMATOIDEA
ARTRITIS REUMATOIDEA:
Datos epidemiológicos
Prevalencia es aprox 1% de la población
(varía en distintos lugares del mundo)
Mujer>hombre (3:1)
Puede aparecer a cualquier edad
Pico máximo entre 35-45 años
ARTRITIS REUMATOIDEA
Criterios de clasificación de la ACR
1. Rigidez matinal de 1 hora o más de duración
2. Artritis de 3 o más articulaciones
3. Artritis de las manos
4. Artritis simétrica
5. Nódulos reumatoideos
6. Factor reumatoideo positivo
7. Cambios radiográficos típicos de AR en manos
y carpo.
Los criterios 1-4 deben estar presentes al menos 6
semanas, para ser clasificado como AR se deben
cumplir al menos 4 criterios.
ARTRITIS REUMATOIDEA:
Patogenia multifactorial
En un sujeto predispuesto (factores
genéticos y hormonales)
Ante la presencia de un factor
desencadenante
Se inicia una respuesta autoinmune
ARTRITIS REUMATOIDEA: Patogenia
Factores genéticos
CPA
Confieren
susceptibilidad: HLA clase II
b a
Epitope b a
HLA DR4 compartido Antígeno
(algunos alelos)
Receptor del
LT
HLA DR1 L T o TCR
(Epitopo
compartido)
ARTRITIS REUMATOIDEA: Patogenia
Factor desencadenantes ¿infección?
Factor desencadenante es desconocido
Teorías sobre el rol de agentes
infecciosos como iniciadores de la
enfermedad:
Virus: Epstein Barr, Parvovirus, herpes virus,
rubeola, HTLV-1.
Bacterias (Campylobacter, Yersinia,
Salmonella), Mycoplasmas, Mycobacterias.
ARTRITIS REUMATOIDEA: Patogenia
Eventos inmunológicos
Cél dendríticas y Macrófagos procesan el
antígeno y lo presentan al LT
cooperan con la activación de clonas de
LB células plasmáticas
autoanticuerpos (FR, anti-antígenos
celulares, anticolágeno)
produce citoquinas (IL-2, IL-4, INF
gamma) activan al macrófago
que produce IL-1 y TNF alfa
NEUTROFILOS
MONOCITOS/
LINFOCITOS
Aumento de Aumento influjo
expresión MA PMN, LT y B
MACROFAGO/ FIBROBLASTO/
SINOVIOCITO A IL-1
SINOVIOCITO B
TNF a
IL-10
IL-6
FGF
IL-6 Metaloproteasas
GM-CSF Prostaglandinas
Complemento
Inflamación en el medio sinovial
(activación del C, coagulación, kalicreínas)
+
Acción de citoquinas y productos de los
sinoviocitos tipo B (metaloproteasas, PG,
FGF) +
Acción del PMN y sus enzimas
Produccion de fibrina
Estimulación de fibroblastos y proliferación sinovial
Angiogénesis
Destrucción del cartílago
Activación de los osteoclastos del hueso yuxta-articular
AR: Artroscopía (producción fibrina)
AR: Compromiso articular
AR: Deformidad en manos
Deformidad en cuello Deformidad en Bouttoniere
de cizne
AR: Subluxación atlanto-axoidea
AR: Sinovial reumatoidea
AR: Sinovial reumatoidea
Valor de radiología en estudio de
poliartritis
Dentro de las imágenes la radiología
simple sigue siendo un recurso muy útil
•Los cambios radiológicos raramente
ocurren durante los periodos iniciales
de las enfermedades poliarticulares
crónicas.
•A más agudo y reciente el proceso,
menos valor de la radiología simple.
Ecografía y RMN.
Dos principios semiológicos
Analizar el tipo de lesión radiográfica,
que puede ser característica de
determinada afección.
Analizar la localización selectiva de las
alteraciones, que también puede
caracterizar determinada enfermedad.
Valor de radiología en estudio de
poliartritis
Tumefacción de partes blandas (sí es
temprano)
Signos a nivel de mineralización
Signos a nivel de espacio articular
Estrechamiento o pinzamiento de la luz
Erosiones
Depósito de cristales con calcio
Defectos en alineación
AR: Radiología
AR: Radiología
AUTOANTICUERPOS
Marcadores de enfermedad
Patogénicos
Epifenómenos
Ausencia de enfermedad autoinmune
Individuos normales
Neoplasias
Infecciones
Inducidos por drogas
Preceder por años a la enfermedad
FR
Autoanticuerpo contra el Fc de la IgG
Moderadamente sensible (<< al comienzo de
la enfermedad)
Poco específica
Enfermedad Porcentaje Enfermedad Porcentaje
A. Reumat. 70-80% Lepra 25%
S. Sjögren 85% Tuberculosis 25%
Crioglobul 85% Cirrosis 25%
Endocard. 40% Otras ETC 25%
Fibr. Pulm. 30-50% Sanos>40 5-25%
Anti-CCP: historia
En 1979 se identificaron Ac altamente
específicos de AR llamados AKA
(Antikeratina).
El target antigénico de estos Ac es la
Filagrina.
Luego se demostró que la única filagrina
reconocida por lo AKA era la Filagrina
citrulinada.
La citrulinización altera las cargas
proteicas, cambiando su conformación
terciaria y sus propiedades antigénicas
Anti-CCP
Anti-CCP
ELISA 1era generación (usa el epitope
relevante de la filagrina citrulinada).
Sensibilidad 65-70%
Especificidad 85%
ELISA 2da generación (usa péptido
sintético)
Sensibilidad 65-70%
Especificidad 96-98%
ELISA 3era generación (sin ventajas
respecto al de 2da).
Anti-CCP
Sensibilidad es similar al FR
Mayor especificidad (90-96%), muy baja
prevalencia en sanos (1%).
Puede preceder al FR en AR inicialmente
seronegativas (útil en Artritis de Inicio).
En general acompaña al FR en la AR
seropositiva, sí tiene valor pronóstico.
Predice enfermedad erosiva y daño artic
progresivo.
Anti-CCP
Útil para diferenciar AR de
Síndrome de Sjogren Primario
LES
Infecciones por Hepatitis virales
En pacientes con Artritis Indiferenciada, la
positividad de Anti-CCP predice evolución
a AR.
En AR de reciente inicio pronostica
enfermedad erosiva, más agresiva y con
más compromiso extraarticular.
AR: Manifestaciones extraarticulares
Nódulo reumatoideo
AR: Manifestaciones extraarticulares
Nódulo reumatoideo
Nódulo reumatoideo: Anatomía
patológica
AR: Manifestaciones extraarticulares
Vasculitis reumatoidea
Artritis temprana= mejor chance terapéutica
“ventana de oportunidad”
Criterios EULAR-ACR
TRATAMIENTO DE LA AR
“De la terapia empírica a la
terapia target”
Agentes biológicos aprobados para
AR
BLOQUEANTES DEL TNF-a.
ETANERCEPT
INFLIXIMAB
ADALIMUMAB
INHIBIDOR DEL LA SEÑAL
COESTIMULATORIA.
ABATACEPT
INHIBIDOR DE LA ACTIVIDAD LB.
RITUXIMAB
INHIBIDORES DE IL.
IL1: ANAKINRA
IL6: TOCILIZUMAB
Conclusión
Los avances en el conocimiento de la
patogenia han sido acompañados de la
introducción de nuevas y efectivas
terapias para la AR.
Estas terapias, debido a su alto costo ,
tienen actualmente indicaciones precisas
para su uso, ya que un número importante
de pacientes obtiene mejoría con otras
drogas modificadoras de enfermedad
(MTX, otras).
GRACIAS
