Anexo 02: Formato para levantamiento de información de servidores en el
Grupo de Riesgo - COVID 19
Declaración Jurada
Yo, ________________ identificado(a) con DNI/CE Nº ___________ , declaro lo siguiente respecto a mis
condiciones de salud:
PRESENTO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
SI NO
CONDICIONES DE SALUD*
Mayor a 60 años
Hipertensión arterial
Enfermedades cardiovasculares
Diabetes Mellitus
Obesidad con IMC de 30 a más
Asma
Enfermedades respiratorias crónicas
Insuficiencia Renal crónica
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
*Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado mediante RM 193-2020-MINSA.
Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes
condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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Anexo 03: Ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo
Ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo
Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Entidad Pública:____________________________________ Ruc: ____________________
Órgano: __________________________ Unidad orgánica: ________________________
Apellidos y Nombres: ____________________________________ DNI: ____________________
Dirección: _____________________________________________ Celular: _________________
En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:
Sí No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación
Detallar cuál o cuáles: _______________________________________________________
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mi s compañeros y la mía propia, lo
cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
Fecha: ____ / ____ / ______ Firma: ____________________
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Anexo 04: Modelo de Declaración jurada sobre la veracidad de la
información y habilitación
Yo, ________________ identificado(a) con DNI/CE Nº ___________, con domicilio ubicado en
______________________, del Distrito de __________________, Provincia de ______________
Departamento de
___________________.___________________.___________________.___________________.___________
________, Declaro:
a. Contar con documentación original que se incluye en el Currículum Vitae documentado, la cual certifica
la veracidad de la información remitida.
b. Estar en ejercicio pleno de los derechos civiles, haber cumplido la mayoría de edad al momento de
presentarse.
c. No tener condena por delito doloso, con sentencia firme .
d. No estar inhabilitado administrativa o judicialmente.
e. No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos (REDERECI) –
Art. 52 Ley N° 30353.
f. Los demás requisitos previstos en la Constitución Política del Pe rú y las leyes, cuando corresponda.
g. Contar con la habilitación profesional conferida por el Colegio profesional que corresponde a las
funciones del puesto, según corresponda.
Suscribo el presente documento en señal de conformidad.
Ciudad, ___ de ____________ del 2020
Firma: __________________________
Nombre completo: __________________________
DNI/CE: __________________________
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