MODELO DE ANAMNESIS DEL ADULTO
Fecha y hora de la entrevista
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre y Apellido.
Sexo.
Edad.
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Nacionalidad.
Documento de Identidad: tipo y número.
Raza.
Religión.
Estado Civil.
Domicilio actual y anteriores
Teléfono.
Domicilio Laboral.
Profesión.
Ocupación Real.
Cobertura Médica.
Grupo sanguíneo
En la historia clínica pediátrica o en paciente incapaz se toman también los datos de filiación de la persona a la que se le hace la
entrevista y la relación que tiene con el paciente.
MOTIVO DE CONSULTA y/o DERIVACIÓN y/o INTERNACION:
Breve descripción de la/las razón/es por la/las que el paciente concurre a la consulta médica o del motivo de una derivación y/o
internación.
ENFERMEDAD ACTUAL: El interrogatorio debe ahora ahondar en los detalles que rodean a la consulta actual. Deben tenerse en cuenta:
- El orden cronológico de los hechos.
- El estado de salud previo a los síntomas actuales.
- Una descripción completa de los primeros síntomas.
En general deberá interrogarse sobre: localización, intensidad, duración, horario, ritmo, periodicidad, cantidad, relación con otros
hechos (época del año, estado psíquico, comida, menstruación, trabajo, esfuerzo, movimientos, traumatismo). Las características del
síntoma/ signo guión orientarán hacia la forma de realizar el interrogatorio.
Atenuantes, agravantes, repercusión, otros síntomas/ signos simultáneos, efecto de drogas, estados en los intervalos, si los síntomas
aparecen en forma de “crisis”.
Episodios o signos y síntomas anteriores y relacionados con los actuales.
MODELO EXPLICATIVO
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
A)
• Embarazo y parto: Nacimiento, Lactancia, Dentición, Deambulación, Locuela, Control de esfínteres, Escolaridad o Nivel de
Instrucción, Inicio de Relaciones Sexuales (si es pertinente), Servicio Militar (si correspondiera).
• Hábitos Fisiológicos: Peso habitual y actual, Apetito, Dieta (tipo), Sed, Diuresis, Catarsis intestinal, Sueño, Ejercicio o
Actividades Deportivas.
B) INMUNIZACIONES
C) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
(si correspondiera)
Menarca. Ritmo menstrual. Fecha de la última menstruación.
Embarazos. Partos. Abortos. Flujo vaginal. Anticoncepción.
Menopausia. Climaterio.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
A) Hábitos Tóxicos: Xantinas, Tabaco, Alcohol, Drogas, Medicamentos.
B) De la Infancia y Adolescencia: Infecciosas (Sarampión, Parotiditis, Coqueluche (Tos Convulsa), Rubéola, Varicela, Escarlatina,
Fiebre Reumática, Hepatitis A ó B). No Infecciosas. Hereditarias.
C) De la adultez:
• Clínicos: Patologías agudas y crónicas. Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidemias, EPOC (Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica: Bronquitis Crónica – Enfisema Pulmonar), Asma Bronquial, Enfermedades de transmisión sexual (ETS),
Enfermedades Anteriores, Internaciones Anteriores. Medicación actual y anterior.
• Quirúrgicos: Tipo de intervención y razones de la misma, dónde, cuándo (edad del paciente al momento de la cirugía, año en
que se realizó la misma), secuelas.
• Traumatológicos y Ortopédicos: Accidentes (de cualquier tipo), causa o circunstancia, cuándo (edad del paciente cuando tuvo
el traumatismo, año en que sucedió el mismo), tratamientos realizados, secuelas.
• Alérgicos: Medicamentos, Medios de Contraste, Alimentos, Tinturas, Cosméticos, Factores Ambientales, etc.
• Personalidad: Antecedentes psiquiátricos y psicológicos.
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OBSERVACIONES: Los antecedentes personales patológicos designados como “B” y “C” deben ser enumerados en orden cronológico y
debe contemplarse el tiempo de evolución, tratamientos instituidos, probables complicaciones y efectos secundarios de la medicación
empleada.
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: (se puede interrogar en este lugar o bien al final después de ANTECEDENTES HEREDO
FAMILIARES): características de la vivienda en general. Servicios. Número de convivientes. Cohabitación. Colecho. Hacinamiento.
Relación ingresos – gastos. Obra social, etc.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: posibilidad de contagio de Chagas, Brucelosis, Hidatidosis, Psitacosis, Triquinosis, Toxoplasmosis,
Fiebre Tifoidea, Tuberculosis,
Hepatitis, SIDA, Enfermedades de transmisión sexual.
Transfusiones Sanguíneas, etc.,
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Genealogía: comprensión exacta de su elaboración y significado. El genograma (o árbol genealógico familiar) es útil pues integra datos
relacionados con patrones intergeneracionales y su formato visual facilita la recolección de información y establece las relaciones
existentes entre la situación de salud y factores sociales y familiares.
