2 0 0 2 0 4

N° DE INTEGRANTES
DE LA FAMILIA

N° de Adultos

N° de Adultos
N° de Niños

Adolescentes

N° Total
Jovenes

Mayores
N° de
N° de
FICHA FAMILIAR
N° SM - CH FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
18 07 2020
Dia Mes Año

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD:

CAJAMARCA
RED/MICRO RED DE SALUD: CAJAMARCA II/PACHACUTEC
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: PACHACUTEC
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE: MERCEDES CHAVEZ CULQUI
I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Provincia: CAJAMARCA Distrito: CAJAMARCA
Centro Poblado: Sector: BA. CUMBEMAYO
X
Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Nombre de la av, jr, pje, etc. N° de Puerta Interior Manzana Lote Km. Telefono
LORETO 189 2 P 16
Referencia: AL DE LA TIENDA AZUL
Área de Residencia
(Marcar con una X)
X Tiempo de residencia en el
4 AÑOS
Urbano Rural domicilio actual
Tiempo que demora en 5 MIN Donde vivieron antes JR. 5 ESQ 453
llegar al EEESS Minutos Horas
Disponibilidad para prox.visitas SI
Medio de Transporte
A PIE Correo electrónico [email protected]
II. VISITA FAMILIAR INTEGRAL
FECHA RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
RESPONSABLE RECHAZO
DIA MES AÑO EJECUTADA AUSENTE ABANDONO
DIA MES AÑO
18 07 2020 ROSA CAMPOS X 18 09 2020
 III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Idioma predominante CASTELLANO
Estuvo de la familia
Si acudió al

GRADO DE INSTRUCION

TIPO DE OCUPACION
EDAD Y enfermo en
servicio de

CONDICION DE LA
SEGURO los últimos 3

PARENTESCO

ESTADO CIVIL
SEXO salud Etnia / Raza MESTIZO

OCUPACION
MEDICO meses
(Marcar con
FECHA (Marcar con
N° NOMBRES APELLIDOS DNI X)
NAC. X) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N),

Sin Seguro
ESSALUD
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),

Privado
/ FFAA
M F SI NO SI NO

SIS
Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-
abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
1 MERCEDES CHAVEZ CULQUI 48 45789632 05/02/72 M S P AMA DE CASA S X X X ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN),
2 HUGO ARAUJO CHAVEZ 20 45638745 01/04/02 H S S ESTUDIANTE E X X X Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
3 ANDREA ARAUJO CHAVEZ 16 74851236 10/02/04 H S S ESTUDIANTE E X X X Viudo (V).
4 MANUEL ARAUJO CHAVEZ 8 84579632 15/03/12 H S P ESTUDIANTE E X X X GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Nivel (SN),
5 Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior
6 Universitaria (SU), Superior No Universitaria
7 (SNU).
8 CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
9
Jubilado (J), Estudiante (E).
10
IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

MUJER GESTACIÓN
GESTACIÓN
HOMRE MUJER MATRIMONIO
MATRIMONIO

MATRIMONIO CION
MATRIMONIO CION

CONVIVENCIA
CONVIVENCIA

SEPARACIÓN
MATRIMONIO

CION
DIVORCIO
DIVORCIO
MATRIMONIO

CION
MUERTE ABORTO
PROVOCADO

NATIMUERTO

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE
FECHA DE ELABORACIÓN: 18/07/2020
______________________
CONFLICTIVA
ESTRECHA Y CONFLICTIVA REALIZADO POR: ______________________________
Rosa Campos Cumpa
 Marcar Marcar ECOMAPA (Apoyo que recibe la família de Instituciones, participación social,
CICLO VITAL FAMILIAR TIPO DE FAMILIA
con X con X organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN:
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
Pareja que aun no tiene hijos
B. EXTENDIDA: Ambos padres y los
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN: x hijos, además de parientes en la 3ra Amigos y vecinos Instituciones Comunitarias (municipio,
generación clubes, ONG, EESS, etc.)
Pareja con nacimiento del 1er hijo C. AMPLIADA: Ambos padres y los
Pareja con hijo en edad pre-escolar hijos, además de parientes como tíos,
sobrinos, etc. Trabajo FAMILIA
Pareja con hijo en edad escolar x
Pareja con hijo adolescente Escuela
x D. MONOPARENTAL: Un padre o
madre y los hijos x Iglesia
Pareja con hijo en edad adulta
Familiares
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la partida E. RECONSTITUÍDA: Uno de los
del primer hijo hasta que lo hace el último. padres, su nueva pareja y los hijos. EESS (MINSA, ESSALUD, etc.)
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos y la F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos
pareja queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de uno). de amigos, hermanos, etc. UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Recién Nacido (< 28 días) Sin evaluación nutricional 3 Sin evaluación nutricional 2 Sin evaluación nutricional 1 Sin evaluación nutricional
Niño sin CRED Sin evaluación riesgo CV Sin evaluación riesgo CV Vacunas incompletas Sin evaluación mental
Recién Nacido de parto Sin evaluación Del Sin evaluación del Sin identificación de Sin identificación de
domiciliario desarrollo psicosocial desarrollo psicosocial factores de riesgo de ENT 1 factores de riesgo de ENT
Niño < 6 meses sin LME Sin evaluación de la Sin identificación de Sin identificación de Sin identificación de
adecuada agudeza visual y auditiva factores de riesgo de ENT 2
factores de riesgo de ET 1 factores de riesgo de ET
Niño con vacunas
incompletas
Sin evaluación del
desarrollo sexual
3 Sin identificación de
factores de riesgo de ET
Sin identificación de FR de
Enfermedades Ocupac.
Dependencia parcial o total
Sin evaluación 4 Sin evaluación 3 Sin evaluación
2
Sin evaluación Sin evaluación
odontológica odontológica odontológica odontológica 1 odontológica
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer (MSA) sin Déficit visual y/o auditivo
estimulación temprana postural problemas renales Papanicolaou anual 1 Vacunas incompletas
Problemas visuales Vacunas incompletas Vacunas incompletas 2 Conducta sexual de riesgo Violencia intrafamiliar
Intento Suicida Violência intrafamiliar Conducta sexual de riesgo MER/HER sin Planificación Abandono familiar/ social
Niño < de 3 año sin Participación em Participación en Familiar Mujer (MSA) sin Papanicolaou
suplemento de Hierro/ Vit A pandillas/delincuencia pandillas/delincuencia Consumo de alcohol o anual (hasta los 65 años)
Problemas de violencia, Consumo de alcohol o Consumo de alcohol o tabaco Mujer sin Mamografía
abuso sexual, abandono tabaco tabaco 2 Consumo de otras bianual (hasta los 74 años)
Deserción escolar/bajo Consumo de otras Consumo de otras sustancias ilícitas Mujer/Hombre sin examen
rendimiento escolar sustancias ilícitas sustâncias ilícitas Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin de colesterol
Sin exámenes de
Problemas de conducta
Síndrome de maltrato y examen de colesterol 1 Mujer/Hombre sin prueba
laboratório: Parasitos, 4 y/o alimentación
3 violencia basada en Mamografía bianual a partir de
sangre oculta en heces.
RPR, Hb, GyF, TSH género los 50 años
Deserción escolar/bajo Mujer (MSA) sin Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
rendimiento escolar Papanicolaou anual Próstata Próstata
Conducta sexual de MER/HER sin LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en
riesgo Planificación Familiar edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible.
Intento Suicida Intento Suicida ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.
OBSERVACIONES:______________________________________
Embarazo adolescente Accidentes de transito
________________________________________________________
 DISCAPACIDAD (Fecha: ) FAMÍLIA (Fecha: )
GESTANTE Colocar
En sus actividades diarias tiene limitaciones de Colocar ¿Cuál es el origen de Colocar
N° Marcar
N° N° (Fecha: ) RIESGOS
forma permanente para... esta(s) limitación(es)? con un X
Genético / congénito / de Con malas pautas de crianza o
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Sin vigilancia nutricional
nacimiento convivencia
Ver, aún usando anteojos 1 Enfermedad crónica Sin / Incompleto CPN Mala comunicación intrafamiliar
Hablar, o comunicarse, aún usando el lenguaje de Sin administración de suplemento (hierro, Conflictos Familiares / integrante
Enfermedad laboral
señas u otros ácido fólico) víctima de Violencia
Accidente común en el o Intento de suicidio de algún miembro
Oír, aún usando audífonos Sin Psicoprofilaxis
fuera del hogar de la Familia
Entender o aprender Accidente de tránsito Sin evaluación Dental Familiar con estrés del cuidador
Relacionarse con los demás, por sus pensamientos, Accidente laboral
Vacunas incompletas Otros
sentimientos, emociones o conductas Violencia familiar
VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO
Marcar TENENCIA DE Marcar Marcar MATERIAL DE Marcar MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE Marcar
GRUPO FAMILIAR TIPO DE VIVIENDA
con X LA VIVIENDA con X con X PAREDES con X PISO con X TECHO con X
Más de 9 miembros Alquiler Vivienda unifamiliar x Madera, estera Estera Estera, tejas
7 a 8 miembros Plan Social Vivienda multifamiliar Adobe Paja u hojas Paja u hojas
Vvienda en casa de Noble (Ladrillo y
5 a 6 miembros Cuidador/alojado x Madera y barro Madera y barro
vecindad cemento)
3 a 4 miembros x Alquiler venta Choza o cabaña Estera y adobe Calamina Calamina
Local no destinada para Quincha, piedra con Noble (Ladrillo y Noble (Ladrillo y
1 a 2 miembros Propia x habitacion humana barro cemento)
x cemento)
x
INGRESOS Marcar Nº DE PERS X Marcar Marcar Marcar ELIMINACIÓN DE Marcar
TIPO DE ENERGIA AGUA DE CONSUMO
FAMILIARES con X DORMITORIO con X con X con X EXCRETAS con X VIVIENDA CON RIESGO PARA
6 y más CAÍDAS: NO (x ), SI ( )
Menos de 750 NS Sin energia Rio, Acequia Aire libre DESCRIBIR:_____________________
miembros
_____________
De 751 a 1000 NS x 5 miembros Electricidad x Cisterna Acequia, canal
De 1001 a 1400NS 4 miembros Generador Pozo Letrina PANDILLAJE/DELINCUENCIA
De 1401 a 18000 Kerosene, petróleo CERCA A SU VIVIENDA:
3 miembros Red pública Baño público (red)
NS (mechero/lampara) SI ( x ), NO( )
De 1801 a más NS 1 o 2 miembros x Otro Conexión domiciliaria x Baño propio (red) x
TENENCIA DE ANIMALES COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS
ARTEFACTOS DE Marcar COMBUSTIBLE Marcar Marcar
RIESGO DEL ENTORNO DE VIDA SI NO
LA VIVIENDA con X PARA COCINAR con X Marcar VACUNAS con X
TIPO DE ANIMAL Son adecuados la ...
con X SI NO
Depósito de agua no tapada
Radio Leña, carbón Perro x x / Método de desinfeccion del Higiene y ambiente x
agua
Cocina y horno Vectores (mosquitos, Nutrición y alimentación
eléctrico/ gas
x Bosta Gato x x zancudo roedores, etc.)
x saludable
x
DVD, Blu Ray Kerosene Aves de corral Ruídos, Humos o vapores x Salud sexual y reproductiva x
Refrigeradora x Gas xx Cabras Derrumbes, Inundaciones x Habilidades para la vida x
Televisión x Electricidad Carneros Basural junto a la vivienda Cultura de paz y buen trato x
Automóvil
SERVICIOS
Cerdos DISPOSICIÓN DE Marcar Actividades físicas x
Motocicleta Vacas BASURA con X Seguridad víal y cultura de
x
Lavadora Teléfono Cuy Carro recolector x transito
Horno microondas Internet A campo abierto
Horno artesanal Cable
Convive com los animales dentro de
SI x
NO En un pozo, al río
Prevención de enfermedades x
la vivienda prevalentes
Computadora Otro Se entierra, quema
 PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../… ../…../…..

PCTE SE COMPROMETE

MERCEDES 48 ADULTO SIN EVAL ODONT.

SIN DESPIT DE CANCER
IR EESS PARA EVAL. ROSA CAMPOS CUMPA 18/7/2020

ALTO CONSUMO ALCOHOL PCTE SE COMPROMETE

SIN EVAL. ODONT A ASISTIR A EVAL PSI. ROSA CAMPOS CUMPA 18/7/2020
20 PROBLEMAS INTRAFAMIL. Y EVAL ODON. (CITA
25/07/2020)

SIN CONTROLES DE ADOLES. CITA PARA CONTROL DE

16 SIN EVAL ODONT ADOLESCENTE:
PROBLEMAS INTRAFAMIL. 24/07/2020 ROSA CAMPOS 18/7/2020

PARASITOSIS MADRE SE COMPROMETE

8 SIN CRED ASISTIR A CITA: ROSA CAMPOS
SIN EVAL ODONT 20/07/2020

1 . PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL

POR ETAPA DE VIDA

SE COMPREMTE A PREP.
ALIMENTACION INADECUADA POR ETAPA DE VIDA ALIMENTOS RICO EN PROT

2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA SE COMPREMETEN A FO-

NO HAY LAVADO DE MANOS MENTAR L DE MANO
SALUDABLE
SIN DESPITAJE DE CANCER EN MADRE SE CITA PARA EVAL.
HIGIENE Y AMBIENTE CAMBIO DE SAL ADECUADA
(Utiliza jabón y agua para lavarse las manos, CONSUMO INADECUADO DE SAL YODADA PARA EL CONSUMO

consumo de Agua segura, etc.)

NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentación
complementaria
Consume leche o derivados, etc.)

ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO
(Conocen y practican reglas de seguridad vial,
etc.)

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

(Maternidad saludable, Prevención del embarazo no
deseado, del cáncer cérvico-uterino y mamario, de las
ITS/HIV/SIDA)
 RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../… ../…../…..
NO HAY BUENA DISPOSICION DE DESECHOS DESECHAR ADECUAD.
LA BASURA

BALDES CON AGUA ACUMULADA LIMPIEZA DE DEPOS. DE A

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA ACONDIC UN AREA DE DE

NO HAY ACONDICIONAMIENTO PARA AREA DE DESINFECCION SINFECCION

Vivienda ordenada con separación de espacios NO HAY SEPARACION INDIVIDUAL DE LA COCINA

ACONDICIONAR UN AREA
PARA LA COCINA
(no hacinamiento ni colecho) y en buenas
SE COMPROMETE SU CASA
condiciones de higiene y segura, adecuada DESORDEN Y HACINAMIENTO ARREGLADA
eliminación de excretas, habitaciones con buena
ventilación, buenas condiciones de
Infraestructura, adecuado espacio para crianza de
animales, adecuada eliminación de basuras etc.

PROBLEMAS INTRAFAMILIARES ENTRE HERMANAOS CONSEJERIA FAMILIAR

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA ALTO CONSUMO DE ALCOHOL POR HIJO MAYOR DISMNUIR EL CONS. ALCO
EN LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y BULLYING EN LA ESCUELA CITAR EN LA MADRE, PRO
BUEN TRATO PERSONAL DE SALUD

(Crían adecuadamente a sus hijos, promueve la

unión entre sus miembros, la moralidad y el
comportamiento ético, la disciplina y el
seguimiento de reglas, la participación en
actividades sociales y de recreación, los hijos
ayudan en la solución de problemas del hogar,
Buena comunicación familiar, etc.)

HABILIDADES PARA LA VIDA

(Los hijos tienen metas, objetivos claros y saben
cómo lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES:
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