UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú. Decana de América)
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSGRADO
Programa de Segunda Especialización en Medicina Humana
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
Autor: Ana Luz Alvarez Bárcena
Especialidad: Hematología
LIMA - 2020
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
Es un tratamiento extracorpóreo que elimina selectivamente células o
sustancias anormales de la sangre (autoanticuerpo, complejo inmune,
crioglobulina, cadenas ligeras de mieloma, endotoxina, lipoproteína que
contiene colesterol u otras), las cuales causan ciertos estados de
enfermedad, previniendo un mayor daño o la reversión de un proceso
patológico. También se puede usar para administrar células o constituyentes
plasmáticos que están presentes en concentraciones subterapéuticas.
1. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS:
A. Aféresis: Término general descrito como "quitar" un tipo de célula o
sustancia objetivo de la sangre, por lo que se incluyen a la
plasmaféresis (plasma) y citaféresis (células sanguíneas).
B. Plasmaféresis: Denota la extracción selectiva de plasma. El plasma
se puede separar de la sangre mediante centrifugación o filtración. La
plasmaféresis se usa principalmente para recolectar plasma de un
donante de sangre sano para transfusiones.
C. Aféresis terapéutica: Denota el reemplazo de plasma con otro fluido
(Solución coloide o cristaloide o plasma alogénico); eliminación o
reemplazo de células anormales o excesivas con el fin de lograr un
beneficio clínico.
D. Intercambio de plasma terapéutico: Hace referencia a los
procedimientos que implican el reemplazo únicamente con plasma.
Consiste en la extracción del plasma del paciente y su reemplazo por
plasma alogénico o autólogo. El plasma extraído durante el
intercambio de plasma no debe usarse para la transfusión a otro
individuo, de acuerdo con las regulaciones de la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).
E. Citaféresis terapéutica (hemaféresis): Término utilizado para indicar
la extracción selectiva de células sanguíneas anormales (p. Ej.,
Células falciformes) o un número excesivo de células
(trombocitoféresis], glóbulos blancos (leucoaféresis).
F. Diálisis: Tratamiento basado en difusión, utilizado para la extracción
de líquido o moléculas pequeñas (p. Ej., Toxinas urémicas, algunos
medicamentos) de la sangre mediante un filtro. El fluido se elimina por
filtración (convección); Los solutos se eliminan por difusión.
G. Filtración de plasma: Técnica que separa el plasma de los
componentes celulares con un filtro altamente permeable (filtro de
plasma) utilizando una máquina de diálisis o hemofiltración.
2. JUSTIFICACIÓN Y BENEFICIOS DE LA AFÉRESIS TERAPÉUTICA:
La premisa básica de la aféresis terapéutica es eliminar o disminuir los
niveles de ciertas sustancias patológicas del plasma, previniendo un mayor
daño o la reversión de un proceso patológico. La sustancia patológica puede
ser un autoanticuerpo, complejo inmune, crioglobulina, cadenas ligeras de
mieloma, endotoxina, lipoproteína que contiene colesterol u otras sustancias.
La aféresis terapéutica implica el paso de sangre venosa a través de un
dispositivo extracorpóreo que separa la sangre en sus componentes (células
y plasma), deriva gran parte de las células patológicas o plasma objetivo en
un contenedor de descarte y devuelve la mayor parte de la sangre restante
al paciente con líquido de reemplazo y células normales, con un
anticoagulante de acción corta (generalmente citrato).
Los posibles fluidos de reemplazo incluyen: El propio plasma del paciente al
cual se extrajo una sustancia no deseada, plasma alogénico de un donante
sano, solución coloide o cristaloide. En algunos casos, se prefiere el uso de
plasma alogénico porque proporciona las proteínas necesarias u otros
factores. Sin embargo, el plasma del donante, solo debe usarse como fluido
de reemplazo para indicaciones específicas, tales como la púrpura
trombocitopénica trombótica (TTP) asociada con la deficiencia de
ADAMTS13. En otras situaciones clínicas, el uso de líquido de reemplazo no
plasmático es apropiado, eliminando la exposición innecesaria al plasma
alogénico.
La aféresis terapéutica es altamente efectiva para la eliminación de
autoanticuerpos patológicos. La inmunoglobulina (Ig) G tiene un peso
molecular promedio de más de 150,000 daltons y una vida media de
aproximadamente 21 días. Por lo tanto, incluso si la terapia
inmunosupresora pudiera detener inmediatamente la producción de nuevos
anticuerpos, la concentración plasmática disminuiría solo alrededor del 50
por ciento en 21 días. Tal retraso puede no ser aceptable con un
autoanticuerpo agresivo como el que se observa en la enfermedad de
anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anti-GBM).
La aféresis terapéutica tiene otros beneficios potenciales, que incluyen la
descarga del sistema reticuloendotelial que puede mejorar la eliminación
endógena de toxinas circulantes, la estimulación de clones de linfocitos para
mejorar la terapia citotóxica y la posibilidad de reinfundir grandes volúmenes
de plasma con una disminución del riesgo de sobrecarga de volumen
intravascular.
La infusión de plasma alogénico es particularmente importante en la PTT
adquirida (autoinmune) o congénita, ya que el
intercambio de plasma terapéutico que usa plasma como líquido de
reemplazo puede salvar la vida del paciente, al eliminar multímeros y
autoanticuerpos del factor de von Willebrand (FVW) de muy alto peso
molecular y la proteasa ADAMTS13; así como proporcionar ADAMTS13
adicional.
Para algunas indicaciones, la aféresis terapéutica se considera terapia de
primera línea (p. Ej., PTT, síndrome de Guillain-Barré agudo), mientras que
para otros, como la nefropatía por cadenas ligeras en el mieloma múltiple, es
posible que la aféresis deba combinarse con otros tratamientos establecidos,
como la quimioterapia para detener la producción de anticuerpos.
3. TÉCNICA DE LA AFERESIS TERAPÉUTICA
El intercambio terapéutico de plasma se realiza más comúnmente con
dispositivos de centrifugación conocidos como instrumentos de aféresis,
también utilizados para la recolección de componentes sanguíneos en
donantes sanos. Estos instrumentos ofrecen la ventaja adicional de permitir
la eliminación selectiva de células (citaféresis).
A. Acceso venoso: La aféresis terapéutica exitosa requiere un acceso
vascular confiable, que puede ser dos venas periféricas grandes y
duraderas o un catéter central de doble luz que sea lo suficientemente
rígido como para soportar presiones de flujo significativas; las líneas
apropiadas son catéteres de aféresis / diálisis. La confirmación
radiográfica de la colocación del catéter es crítica para evitar la
perforación de tejidos u órganos adyacentes y también porque pueden
producirse arritmias cardíacas si se infunde anticoagulante de citrato, que
se une al calcio ionizado, muy cerca del nódulo sinoauricular.
El uso de venas periféricas puede evitar complicaciones asociadas con
los catéteres venosos centrales, sin embargo se asocia con un flujo
sanguíneo más lento y procedimientos más largos que eventualmente
pueden hacer que las venas periféricas sean ineficaces o crear molestias
al paciente.
B. Volúmenes de intercambio: Para la mayoría de las condiciones, se ha
convertido en una práctica estándar realizar intercambios de 1 a 1,5
volúmenes de plasma por procedimiento. El intercambio de los primeros
1 a 1,5 volúmenes de plasma elimina la mayor concentración de la
sustancia objetivo, eliminando cantidades decrecientes en cada
intercambio posterior durante un procedimiento. Un solo intercambio de
volumen de plasma en un adulto de tamaño promedio usa
aproximadamente 3 litros de líquido de reemplazo.
En general, los compuestos de gran peso molecular se equilibran
lentamente entre el espacio vascular y el intersticio. Por lo tanto, los
cálculos de la tasa de eliminación por aféresis terapéutica se pueden
simplificar a una cinética de primer orden. Un solo intercambio de
volumen plasmático reducirá los niveles de macromoléculas plasmáticas
en un 60%, y un intercambio igual a 1,4 veces el volumen plasmático
disminuirá los niveles plasmáticos en un 75%.
La siguiente fórmula se puede utilizar para estimar el volumen plasmático
en la mayoría de los adultos:
Volumen plasmático estimado (litros) = 0.07 x peso (kg) x (1 -
hematocrito)
C. Fluidos de repuesto: El volumen de líquido del paciente extraído por
aféresis debe reemplazarse para evitar un marcado agotamiento del
volumen. Albúmina al 5%, solución salina o una combinación de
albúmina y solución salina son los líquidos de reemplazo de elección
para la mayoría de las afecciones. La elección óptima a menudo varía
con el entorno clínico. Albúmina al 5% se usa para la mayoría de las
condiciones; solución salina para hiperviscosidad; y alguna combinación
de albúmina y solución salina si el costo es una consideración. Se
prefiere albúmina al 5% o una combinación cristaloide-coloide (es decir,
albúmina-solución salina) como fluido de reemplazo, en lugar de solución
salina sola. En general, se recomienda que el plasma solo se use como
fluido de reemplazo para afecciones en las que los componentes del
plasma son necesarios para lograr un objetivo terapéutico específico (por
ejemplo, púrpura trombocitopénica trombótica).
- Albumina al 5%: Las ventajas son los riesgos marcadamente
reducidos de transmisión de patógenos y reacciones anafilácticas. Sin
embargo, puede ocurrir coagulopatía, depleción post-aféresis y
pérdida neta de inmunoglobulinas.
- Combinación de albúmina y solución salina: Cuando las soluciones
coloides y cristaloides se usan en combinación, la cantidad de coloide
no debe ser inferior al 50% del total infundido. Una solución de
reemplazo apropiada consistiría en una proporción 1: 1 de albúmina al
5% a sangre total y una proporción 2: 1 de solución salina a sangre
completa para el resto. Por ejemplo, si se realiza un intercambio de
3000 ml y se usan 1500 ml de albúmina al 5 por ciento, se deben usar
3000 ml de solución salina para reemplazar los otros 1500 ml de
líquido del paciente.
- Solución salina: La solución salina sola proporciona una presión
oncótica insuficiente y tiende a provocar edema y/o hipotensión
significativos. Por lo tanto, preferimos albúmina al 5% o una
combinación de albúmina y solución salina. Sin embargo, puede
haber razones médicamente convincentes para el uso de solución
salina en algunos casos, por ejemplo, si la albúmina no está
disponible o si ocurren complicaciones como alergias con la albúmina
o el plasma.
- Plasma: El plasma se puede proporcionar en forma de plasma fresco
congelado, plasma congelado dentro de las 24 horas posteriores a la
flebotomía, plasma descongelado u otros productos. El plasma
reemplaza las proteínas eliminadas por aféresis para que no se
produzca un agotamiento significativo de los factores de coagulación
o inmunoglobulinas con procedimientos diarios múltiples o
consecutivos. Sin embargo, otras complicaciones son más comunes
con plasma que con albúmina.
D. Aféresis horario: El programa de aféresis terapéutica debe basarse en
la naturaleza de la sustancia patológica específica y el objetivo final
deseado (como un ejemplo, la mejoría clínica o reducción en el nivel de
la entidad patológica). En condiciones inmunológicamente mediadas,
paraproteinémicas o de hiperviscosidad, los cambios compartimentales
de inmunoglobulina, especialmente de IgG e IgM, deben
considerarse. En muchos de estos casos, la aféresis terapéutica solo
cumple una función complementaria, ya que los pacientes reciben
quimioterapia o terapia inmunosupresora concomitante.
- IgM: Aproximadamente el 75% de la IgM es intravascular, por lo tanto
se requieren uno o dos procedimientos para reducir rápidamente los
niveles de IgM.
- IgG: Solo el 45% de la IgG es intravascular, y dentro de las 48 horas, la
IgG en plasma vuelve a aproximadamente el 60% del nivel previo a la
aféresis. La producción de IgG también se caracteriza por un fenómeno
de "rebote", y el cese de la aféresis después de varios procedimientos
puede resultar en fracaso al tratamiento, con niveles incluso más altos
de IgG, especialmente si el paciente no está en terapia
inmunosupresora. En consecuencia, un régimen más riguroso que
involucra varios procedimientos de aféresis terapéutica en combinación
de la terapia inmunosupresora son importantes para reducir
significativamente los niveles de IgG.
Si, como resultado de la terapia inmunosupresora concurrente, se
supone una tasa de producción insignificante de inmunoglobulina, y la
tasa de equilibrio extravascular a intravascular es de aproximadamente 1
a 2% por hora, entonces se requieren cinco procedimientos separados
durante 7 a 10 días para eliminar 90% de la carga total de
inmunoglobulina corporal inicial. Se pueden requerir tratamientos
adicionales si se produce nueva producción de anticuerpos.
La recomendación general de la AABB para afecciones que requieren
aféresis terapéutica es que se realice un intercambio cada segundo o
tercer día, cada intercambio consiste en 1 a 1,5 volúmenes de plasma en
la mayoría de los casos, con un total de tres a cinco procedimientos.
E. Evaluación de laboratorio: La evaluación de laboratorio se basa en el
punto final deseado de la terapia, el número de procedimientos
planificados, y el tipo de fluido de sustitución. Para la aféresis terapéutica
realizada sin plasma, se debe obtener un conteo sanguíneo completo
basal, niveles de inmunoglobulina y estudios de coagulación y
electrolitos. Si se planifican procedimientos seriados o varios espaciados
estrechamente, puede ser necesaria una evaluación de laboratorio
posterior más frecuente.
Para un paciente sometido a citaféresis terapéutica, el recuento de
células apropiado determina la adecuación de la respuesta.
4. INDICACIONES
Existen diversas condiciones que deberán estar presentes, para que el
intercambio terapéutico de plasma se considere como una opción
terapéutica racional:
- La sustancia destinada a la eliminación debe tener una vida media
suficientemente larga, para considerar a la eliminación extracorpórea,
como la vía más rápida de eliminación respecto a las formas
endógenas o fisiológicas.
- La sustancia a eliminar debe ser extremadamente tóxica y/o
resistente a la terapia convencional, de modo que esté indicada la
eliminación rápida del líquido extracelular por aféresis terapéutica.
- La sustancia a eliminar debe ser lo suficientemente grande, con un
peso molecular superior a 15,000 daltons, de modo que no pueda
eliminarse fácilmente mediante técnicas de purificación menos
costosas como la hemofiltración o la hemodiálisis de alto flujo.
La Sociedad Americana de Aféresis ha realizado una revisión exhaustiva,
respecto a las indicaciones de la aféresis terapéutica, basada en revisiones
de la literatura. Se plantearon cuatro categorías en función de la eficacia
clínica, proporcionando un marco para la toma de decisiones clínicas. Las
categorías se definen de la siguiente manera:
Categoría I: Trastornos para los que se acepta la aféresis como terapia
de primera línea, ya sea como tratamiento primario independiente o junto
con otros modos de tratamiento. Se incluyen:
- Síndrome de Guillain-Barré
- PTT autoinmune adquirida
- Enfermedad de células falciformes con complicaciones (DCV)
- Enfermedad de la membrana basal anti-glomerular (síndrome de
Goodpasture)
- Síndrome antifosfolípido catastrófico
- Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
- Hiperviscosidad en hipergammaglobulinemia sintomático
Categoría II: Trastornos para los que se acepta la aféresis como terapia
de segunda línea, ya sea como un tratamiento independiente o junto con
otros tratamientos. Se incluyen:
- Anemia hemolítica potencialmente mortal
- Enfermedad de aglutinina fría
- Síndrome miasténico de Lambert-Eaton.
- Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM): refractaria a esteroides
- Esclerosis múltiple (ataque agudo o recaída)
Categoría III: Trastornos para los cuales no se establece el papel óptimo
de la terapia de aféresis. La toma de decisiones debe ser
individualizada. Se incluyen:
- Pancreatitis hipertrigliceridémica
- Fibrosis sistémica nefrogénica
- Insuficiencia hepática aguda
- Pénfigo vulgar: severo
- Esclerodermia (esclerosis sistémica)
Categoría IV: Trastornos para los cuales la evidencia publicada
demuestra o sugiere que la aféresis puede ser ineficaz o perjudicial. Se
incluyen:
- Artritis reumatoide activa.
- Poliarteritis nodosa idiopática
- Psoriasis
- Neuropatía motora multifocal
A) Usos más comunes de la aféresis terapéutica
La mayoría de los procedimientos de aféresis terapéutica se realizan para
enfermedades neurológicas, inmunológicas o hematológicas. Una encuesta
colaborativa realizada por la AABB (Asociación Estadounidense de Bancos
de Sangre) y la Sociedad Estadounidense de Aféresis (ASFA) mostró que
más de la mitad de todos los procedimientos se realizaron para afecciones
neurológicas como el síndrome de Guillain-Barré o la miastenia gravis.
El grupo canadiense de aféresis ha informado, el uso creciente de la aféresis
terapéutica en trastornos hematológicos, constituyendo el 55% de todos los
procedimientos de aféresis terapéutica en el 2003. El uso de aféresis
terapéutica para afecciones neurológicas ha disminuido del 50% en 1988 al
40% en el 2003. Este cambio refleja el uso creciente de la práctica basada
en la evidencia y los avances en los tratamientos farmacológicos que en
algunos casos reemplazan la aféresis como tratamiento estándar para
algunas afecciones.
Las indicaciones más comunes para la aféresis terapéutica son:
- Púrpura trombocitopénica trombótica adquirida (autoinmune)
- Enfermedades renales (Granulomatosis con poliangeítis y
poliangeítis microscópica; enfermedad de anticuerpos anti-GBM).
- Hiperviscosidad (Macroglobulinemia de Waldenström; enfermedad
renal en el mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales).
- Síndromes neurológicos (Síndrome de Guillain-Barré; miastenia
grave y Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica).
Anteriormente, la esclerosis múltiple, el lupus eritematoso sistémico y la
artritis reumatoide se trataban con aféresis terapéutica, pero esta práctica a
menudo no se basaba en datos de estudios controlados.
B. Usos más comunes de la citaféresis terapéutica:
En contraste con la aféresis terapéutica de rutina, la citaféresis terapéutica
se usa para reducir los recuentos anormalmente altos de células, o eliminar
células anormales, como en la enfermedad de células falciformes agudas, en
las que se elimina células que contienen hemoglobina falciforme, y son
reemplazadas con glóbulos rojos de donantes de sangre no afectados.
Los objetivos en la reducción del recuento sanguíneo alterado son:
- Hiperleucocitosis: Recuento objetivo de glóbulos blancos (WBC)
deberá ser menor a 100,000 / microL.
- Trombocitosis: Recuento objetivo de plaquetas deberá ser menor a
1,000,000 / microL.
- Para el intercambio de glóbulos rojos utilizados en la enfermedad de
células falciformes, la hemoglobina y el porcentaje de hemoglobina S
se miden para determinar la eficacia de la aféresis.
5. COMPLICACIONES
La frecuencia y los tipos de complicaciones de la aféresis terapéutica
dependen de la condición general del paciente, el número de
procedimientos, el líquido de reemplazo y el dispositivo de acceso
venoso. Una revisión de las complicaciones reportadas en más de 15,000
tratamientos terapéuticos de intercambio plasmático encontró que las
reacciones adversas fueron sustancialmente más comunes con el plasma
que con el reemplazo de albúmina (20 versus 1.4 por ciento).
En pacientes sometidos a citaféresis terapéutica, los niveles de las células
objetivo disminuyen. Cuando la eritrocitaféresis se realiza como tratamiento
o profilaxis para las complicaciones de la enfermedad de células falciformes,
los glóbulos rojos (RBC) de los donantes no afectados se usan como
reemplazo. La mayoría de los otros tipos de citaféresis, como la leucaféresis
para hiperleucocitosis o la trombocitosis de aféresis plaquetaria, no
requerirían reemplazo.
Para la aféresis terapéutica en la que se usa una solución que contiene
citrato como anticoagulante, los pacientes pueden estar en riesgo de
hipocalcemia inducida por citrato; también puede ocurrir alcalosis metabólica
o complicaciones relacionadas con el catéter vascular. Cuando se infunden
productos sanguíneos como plasma o glóbulos rojos, el riesgo de
complicaciones relacionadas con el citrato también es mayor debido al uso
rutinario en los componentes sanguíneos durante su recolección. Además,
los pacientes que reciben productos sanguíneos como reemplazo están en
riesgo de sufrir complicaciones transfusionales y enfermedades transmitidas
por transfusiones. Cuando se usa albúmina y/o cristaloide como líquido de
reemplazo, los pacientes también pueden estar en riesgo de agotamiento de
los factores de coagulación o inmunoglobulinas.
A. Complicaciones utilizando cualquier fluido de reemplazo
Hipocalcemia inducida por citrato: En general, se infunde una
solución de citrato de sodio como anticoagulante para el sistema
extracorpóreo. El citrato se une al calcio ionizado para formar citrato de
calcio soluble, disminuyendo las concentraciones de calcio en suero
ionizado (y posiblemente total). En pacientes con función hepática
normal, el citrato generalmente se metaboliza en aproximadamente 1,5
horas. Sin embargo, debido a la duración de la mayoría de los
procedimientos terapéuticos de intercambio plasmático o de intercambio
de glóbulos rojos, con frecuencia se presentan síntomas de toxicidad por
citrato. Los posibles síntomas tempranos de hipocalcemia incluyen
parestesias o entumecimiento de las extremidades distales y
periorales. Las reacciones graves pueden incluir tetania, prolongación del
intervalo QT, arritmias o hipotensión.
El monitoreo electrocardiográfico y la evaluación durante de
procedimiento de los niveles de calcio ionizado pueden ser apropiados en
pacientes que reciben infusiones intravenosas de calcio, en aquellos
sintomáticos o que corren el riesgo de una sensibilidad significativa al
citrato, incluidos pacientes con estado mental alterado o pacientes
pediátricos que pueden no ser capaces de comunicar los primeros
síntomas de hipocalcemia.
Las estrategias para reducir la hipocalcemia inducida por citrato incluyen
las siguientes:
- Disminuir la tasa de cambio, lo que puede causar la resolución de los
síntomas.
- Administración intravenosa lenta de una ampolla de 10 ml de cloruro
de calcio al 10% durante 15 a 30 minutos, comenzando 15 minutos
después del inicio del procedimiento. La infusión de calcio se puede
repetir si la terapia durará sustancialmente más de una hora. Se ha
demostrado que el gluconato de calcio intravenoso, administrado
como una infusión continua de 10 ml de gluconato de calcio al 10%
por 1000 ml, previene la toxicidad por citrato.
Alcalosis metabólica inducida por citrato: Otra complicación de la
administración de citrato es el desarrollo de alcalosis metabólica en
pacientes con insuficiencia renal concurrente, como en la enfermedad de
anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anti-GBM) (enfermedad de
Goodpasture). El metabolismo del exceso de citrato genera bicarbonato,
cuya excreción está limitada por la insuficiencia renal.
Los pacientes con insuficiencia renal que requieren aféresis terapéutica
pueden requerir hemodiálisis después del procedimiento para restablecer
el equilibrio ácido-base, electrolitos y líquidos según sea necesario.
Eliminación involuntaria de medicamentos: La eliminación sustancial
de medicamentos por el intercambio plasmático terapéutico, se incluyen
a aquellos que están altamente unidos a proteínas y tienen un pequeño
volumen de distribución y, por lo tanto, se limitan principalmente al
espacio vascular y a los anticuerpos terapéuticos. La prednisona y
la prednisolona no se eliminan sustancialmente, mientras que
la ciclofosfamida y la azatioprina se eliminan en cierta medida.
Los anticuerpos terapéuticos como el rituximab y
el eculizumab generalmente se eliminan. Este problema potencial puede
minimizarse administrando el medicamento después del intercambio.
Complicaciones del catéter vascular: Las complicaciones incluyen a la
infección, dolor, daño nervioso, trombosis, perforación, hematomas de
disección, embolia aérea o fístulas arteriovenosas. Muchas de estas
complicaciones también pueden ocurrir con el uso de venas
periféricas. La confirmación de la colocación correcta del dispositivo de
acceso vascular es una práctica estándar destinada a minimizar algunas
de estas complicaciones y también es requerida por los estándares de
terapia celular.
B. Complicaciones con fluidos de remplazo sin plasma
Hipocalemia: Los líquidos de reemplazo no plasmáticos pueden inducir
una reducción del 25% por ciento en la concentración plasmática de
potasio en el período posterior a la aféresis, debido a la dilución. Para las
personas con riesgo de agotamiento de potasio, el nivel de potasio debe
verificarse inmediatamente después del procedimiento y tratar la
deficiencia si es necesario.
Hipocalcemia: La infusión de grandes volúmenes de albúmina puede
desempeñar un papel en el desarrollo de la hipocalcemia. Es probable
que el mecanismo incluya la unión de calcio a la albúmina infundida. Los
síntomas incluyen parestesias, náuseas y vómitos, calambres
musculares, dolor en el pecho, hipotensión y, en el extremo, tetania o
arritmias, como la prolongación del intervalo QT.
Depleción del factor de coagulación: El intercambio terapéutico de
plasma con albúmina u otro líquido de reemplazo no plasmático produce
una disminución predecible en los factores de coagulación, que pueden
predisponer al sangrado. Inmediatamente después de un único
intercambio de volumen de plasma, el tiempo de protrombina (TP) puede
aumentar en un 30% y el tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPa) puede duplicarse; estos cambios tienden a volver a la normalidad
en cuatro horas. Sin embargo, se pueden inducir cambios más severos y
duraderos cuando se realizan intercambios múltiples durante un período
corto (por ejemplo, tres o más tratamientos por semana).
Si se espera que un paciente requiera múltiples procedimientos, se debe
realizar una evaluación inicial del estado de la coagulación midiendo el
TP, TTPa y/o el nivel de fibrinógeno antes de iniciar el
procedimiento; esto puede repetirse diariamente o cada dos días a partir
de entonces. Para los pacientes con riesgo de hemorragia, se puede
sustituir uno o más litros de plasma (tres a cuatro unidades de plasma
por litro) como líquido de reemplazo; el plasma debe administrarse al final
del procedimiento. Una alternativa es permitir que los niveles del factor
de coagulación vuelvan a la normalidad antes de realizar los
procedimientos asociados con el sangrado.
Depleción de inmunoglobulina: El intercambio plasmático terapéutico
repetido con un fluido de reemplazo no plasmático reducirá
previsiblemente las inmunoglobulinas del paciente, resultando en niveles
bajos de IgG en suero. La necesidad de controlar los niveles de IgG en
suero depende de una serie de factores, incluida la frecuencia con la que
se realizan los intercambios, cuántos volúmenes de sangre se
intercambian con cada procedimiento, el estado inmunitario del paciente
y la capacidad del paciente para producir inmunoglobulinas.
La eliminación de las inmunoglobulinas y el complemento puede conducir
a un estado inmunodeficiente, dejando al paciente susceptible a la
infección.
Para un paciente sometido al intercambio plasmático terapéutico agresivo
(p. Ej., Dos o tres volúmenes de plasma reemplazados por procedimiento
y / o procedimientos diarios consecutivos) sin reemplazo de plasma, se
debe obtener un nivel basal de IgG. Para los pacientes cuyo nivel de IgG
cae por debajo de 500 mg / dL que tienen una infección sistémica, o para
quienes existen dudas sobre la infección, utilizamos una infusión única
de inmunoglobulina intravenosa (IGIV, 100 a 400 mg / kg), aunque el
reemplazo de IgG no sido probado en esta configuración.
En pacientes que reciben el inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), se han informado síntomas similares a la anafilaxia,
como enrojecimiento, hipotensión, calambres abdominales y otros
síntomas gastrointestinales durante el intercambio plasmático
terapéutico, observándose fundamentalmente cuando se utilizó albúmina
como líquido de reemplazo y el consumo de IECA dentro de las 24 a 30
horas del procedimiento. En base a estas observaciones, se ha
recomendado que los IECA se suspendan 24 horas antes del intercambio
plasmático terapéutico.
C. Complicaciones con plasma donante o exposición a glóbulos rojos
Reacciones anafilácticas: Las reacciones anafilácticas relacionadas
con plasma se han reportado como una complicación grave y posible
causa de muerte asociado con el intercambio plasmático
terapéutic. Estas reacciones se han informado en hasta el 21% de los
pacientes y se caracterizan con mayor frecuencia por fiebre, rigurosidad,
urticaria, sibilancias e hipotensión. El colapso cardiopulmonar es raro. El
tratamiento de las reacciones anafilácticas puede incluir
antihistamínicos, epinefrina, glucocorticoides o medidas más agresivas,
según la gravedad de los síntomas.
La anafilaxia puede deberse a la presencia de anticuerpos anti-IgA en un
paciente con deficiencia de IgA que reacciona con IgA en el plasma del
donante. En casos es necesario obtener plasma de donantes con
deficiencia de IgA. Si el plasma de un donante deficiente en IgA no está
disponible, se deberá usar un fluido de reemplazo no plasmático como la
albúmina.
Urticaria: En contraste con las reacciones anafilácticas, las reacciones
alérgicas a menudo se pueden tratar pausando temporalmente el
procedimiento, administrando anti-histamínicos o glucocorticoides, si está
justificado, y monitoreando al paciente para ver si empeora los
síntomas. La infusión se puede reiniciar si los síntomas disminuyen. Se
cree que las reacciones alérgicas como la urticaria se deben a
anticuerpos IgE preformados en el receptor o donante que reaccionan
con una sustancia en el donante o receptor, respectivamente.
Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
(TRALI): TRALI es una forma de lesión pulmonar aguda generalmente
causada por anticuerpos en el plasma del donante que reaccionan con
antígenos "afines" o "coincidentes" en los neutrófilos de los pacientes, lo
que lleva a la leucoaglutinación en la circulación pulmonar, generando
edema pulmonar agudo no cardiogénica. Que generalmente se presenta
de inicio repentino con insuficiencia respiratoria hipóxica, infiltrados
pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax durante o dentro de las
primeras seis horas de exposición al producto sanguíneo. El tratamiento
es de apoyo; en casos severos, el paciente puede necesitar intubación.
6. MORTALIDAD
La tasa de letalidad reportada para el intercambio plasmático terapéutico es
de 3 a 5 por 10,000 (0.03 a 0.05 por ciento). En más de 50 muertes
asociadas al procedimiento desde 1989, las complicaciones respiratorias o
cardíacas fueron más comunes. Se observaron con frecuencia arritmias
cardíacas, especialmente en aquellos que recibieron plasma; la etiología
sospechada era una concentración reducida de calcio ionizado, pero no se
ha demostrado una relación de causa y efecto.
Entre las muertes respiratorias, se observó dificultad respiratoria aguda y
síntomas de edema pulmonar no cardiogénico poco antes de la
muerte; estos pacientes recibieron infusión de reemplazo con plasma. La
anafilaxia, las complicaciones vasculares, la hepatitis, la sepsis y la
trombosis fueron otras causas menos comunes de muerte.
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