Tenemos HEPARINA FRACCIONADA/ NO FRACCIONADA.

El antídoto es la protamina
que se extrae de testículos de salmón.

WARFARINA
 evitar los procesos de oxidación de los factores de coagulación dependientes de
vitamina K
 . Esa vitamina K que es producida por las bacterias y es necesaria para que estos
factores que son sintetizados por el hígado pasen a oxidados.
 warfarina inhibe la oxidasa impidiendo la activación de los factores de coagulación.
 disminuye la síntesis de proteínas C y S
 disminuyendo los factores fibrinoliticos -> importante para un paciente que se le va
a dar -> warfarina en forma aguda-> indirectamente estamos induciendo una
coagulación, porque a pesar que estamos dando un anticoagulantes, por que en las
etapas iniciales la Warfarina empieza a actuar esta inhibiendo el sistema
Fibrinolítico.
 El efecto anticoagulante resultante no actúa sobre el trombo formado, si no que
actua en nuevos trombos y evita la extensión del trombo que ya existe.
 La Warfarina no tiene accion sobre las formas activas de los factores de coagulacion
que estan en circulacion (MECANISMO DE ACCIÓN DE LA WARFARINA).
La disminución de dichos factores depende de la vida media de cada uno de ellos.
El que menos se disminuye es el FACTOR VII (7), que tiene una vida media de 6 horas,
luego el FACTOR IX (9), y luego el FACTOR X (10), y finalmente el FACTOR II (2). Lo que
explica el periodo de latencia, o sea el tiempo que se demora el efecto antitrombogenico y
anticoagulante.
La Proteína C y S tienen una vida media entre 8 y 24 horas respectivamente.

La Biodisponibilidad de la Warfarina es casi total en la via de administracion, generalmente

se da oral.
La Warfarina original se llama COUMADIN y tiene un poder de disolución mucho más
predecible que las otras Warfarinas comerciales, se diferencian en la rapidez de disolución,
lo que puede llevar a modificaciones en la velocidad de intensidad de la absorción.
Los alimentos también pueden retardar la velocidad de absorción y se unen al 99% a
proteínas.

Muchos alimentos y medicamentos la desplazan en la unión aumentando sus efectos.

Se distribuye ampliamente y su vida media de eliminación tiene muchas más variaciones

individuales. Hay pacientes que la elimina en 25 horas y otros que la eliminan en 60 horas,
em promedio son en 40 horas.
Causa diferencias metabólicas determinadas, con esto es otra medicación que tiene que ser
estudiada genéticamente para saber si se va a metabolizar bien o mal la Warfarina. Así
como vimos con el CLOPIDOGREL.

Otra cosa importante, cuando usted suspende la Warfarina el efecto sigue por 4 o 5 días.
La eliminación principal es por orina con resultado de metabolitos inactivos, pasa la barrera
placentaria pero no se excreta en la leche.

La Warfarina se administra en forma racémica, siendo la forma S más potente que la R.

Sufre metabolito principal por el Citocromo, pero en la oxidasa, se explica en gran medida la
contribución genética en la variabilidad interindividual.
Las variantes de este Citocromo afectan la Farmacocinética encontrándose en individuos
que se metaboliza en forma lenta, intermedia o rápida; mientras que la Oxidasa afecta la
Farmacodinamia del fármaco.

Los factores sintetizados en el hígado, necesitan de la Vitamina K, que viene de las

bacterias del intestino

ISA (13:24-17:52)

Todo paciente que recibe warfarina debe llevar la lista de estos medicamentos para que no
se los formule y tener adecuado mano de cualquier hemorragia, suspender el medicamento
y consultar inmediatamente.

El siguiente párrafo habla de que a todo paciente hay que realizarle estudio genético, si
tiene estos citocromos si va a realizar administración de warfarina pero no se hace porque
es costoso, pero es ideal hacerlo porque no se sabe si esos pacientes van a responder a la
warfarina.

La Warfarina está evaluada como categoría X en el embarazo (contraindicada), solamente

en casos para su uso en gestantes con válvulas protésicas mecánicas; la administración
durante el embarazo, puede resultar en muerte intrauterina, hemorragia fetal y malformación
de varios órganos, hasta anomalías del SNC desde su exposición durante el 2do y tercer
trimestre, por ende se debe evaluar el uso de medicamentos con mayor seguridad para
gestantes como lo son heparina de alto peso molecular o la de bajo o fondaparinux.

En cuanto a interacciones con alimentos (color verde) → evitan la acción de la warfarina,

mientras que los medicamentos (aumentan la acción de la warfarina).

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Algunos alimentos y productos herbarios pueden alterar la acción de la warfarina,como
ginkgo biloba, ajo, glucosamina y ginseng se han relacionado con el efecto anticoagulante,
la hierba de san juan, la miel enrama, las verduras ricas en vitamina K.

La microbiota intestinal como bien es sabido, es la fuente de vitamina k, los tratamientos

antibióticos que suprimen la vitamina K, llevan a un riesgo a aumentar la actividad de
warfarina, porque disminuye la cantidad de vitamina K.

¿USOS DE WARFARINA?

❖ Profilaxis y tratamiento de Trombosis Venosa Profunda.

 ❖ Tromboembolismo Pulmonar.
❖ Prevención de embolismo sistémico.
❖ FA no valvular, sostenida o paroxística con alto riesgo o intermedio de acv.
❖ ACV isquémica con cuadro isquémico transitorio en presencia de FA, valvular
cardiaca bioprotésica (válvula mecánica).
ANGELICA
si el paciente está anticoagulado esa relación va ser 2- 3 veces no debe ser más de 3
porque el riesgo de sangrado es muy alto -> quiere decir que el paciente está muy
anticoagulado y menor a 2 quiere decir que no está anticoagulado en estas relaciones
cuando se manda warfarina tenemos que estar controlando el tiempo de protrombina
en relación con el tiempo de laboratorio.
quienes son los pacientes que tienen altos riesgo de tener émbolos
● pacientes con válvula mecánica
● paciente con fibrilación atrial -> puntaje de CHADS 2
● paciente con tromboembolismo venoso
ojo: todo paciente CHADS2-> TENGA 2 PUNTOS EN ADELANTE ->TIENE QUE SER
ANTICOAGULADOS
siempre que vamos anticoagular un paciente tenemos que hacer la prueba de has-bled el
hecho de que tenga un has-bled muy alto no contraindica que le de la warfarina de esta
debemos tener en cuenta el efecto procoagulante al principio y al tener este efecto cuando
se utiliza para prevenir las patologías ya nombradas se deben utilizar con heparina porque
no va disminuir el riesgo de trombosis
si el paciente sangra con warfarina estas son las recomendaciones que debo seguir
tengo un paciente con fibrilación auricular está anticoagulado viene a control y trae
un IRN > que el rango terapéutico( tiene mas 3 pero <4) y no está sangrando
activamente

CAMILA RODRIGUEZ (22:20 - 26:48)

Como les digo, estas son indicaciones de la warfarina, en todas estas que están acá,
tratamiento, profilaxis, prevención de embolismo, son indicación y hoy en día se prefieren
los anticoagulantes orales directos que ya vamos a mirar y aquí en estas válvulas cardiacas
mecánicas siempre hay que mandar warfarina, porque es una unidad de material mecánico
y es muy trombogénico y los anticoagulantes orales allí ya se probaron y no sirvieron, si no
hay más hay que dar warfarina y anteriormente se daba anticoagulantes orales directos.

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente que ustedes van a encontrar y siempre
que yo tenga enfrente este paciente, voy a tener que pensar en anticoagular porque va a
tener un ACV. Entonces, cómo debo controlar la warfarina, así como con la heparina,
cuando yo coloco heparina en algunos pasos a seguir si la heparina no está sirviendo le
pido un examen de tiempo parcial de tromboplastina, acá lo vamos a medir es con tiempo
de protrombina que es para la heparina, es el tiempo que demora la sangre en coagularse,
ese tiempo de protrombina que le tomó al paciente tengo que relacionarlo con un control de
laboratorio, entonces aparece un índice que se llama el índice normalizado internacional o
INR, es una relación entre el tiempo de protrombina con el tiempo de control que tienen en
el laboratorio, el paciente está anticoagulado entonces esa relación va a ser 2 o 3 veces, no
debe ser más de 3 veces porque de aquí para arriba el riesgo de sangrado es muy alto, si el
paciente está muy anticoagulado

SHANI 31:16 - 35:44

…Entonces qué es lo que se hace en ese caso, se disminuye o se omite una de las dosis
de warfarina y se monitoriza el paciente, si solo está mínimamente por encima del rango
terapéutico posiblemente no requiera disminución de la dosis, la warfarina se da por vía oral
y diaria a la misma hora en lo posible, entonces ese sería el caso clínico paciente que tiene
la coagulación ligeramente elevada pero no está sangrando, si está más de 4.5 pero menos
de 10 el INR y no está sangrando significativamente se pueden omitir las siguientes una o
dos dosis de warfarina.

En este rango de INR no se recomienda la vitamina K de rutina si no hay evidencia de

sangrado, la medicación que sirve para disminuir el efecto de la warfarina es la vitamina K
(es para disminuir el efecto, no es que sea antídoto).
La warfarina no tiene antídoto, se puede dar vitamina K que viene en ampollas vía oral, si se
requiere reversión más rápida por cirugía urgente se da vitamina K menos de 5 mg vía oral
y se espera la disminución del INR en 24h, si aún está alto se administra más dosis. 4.5 a
10 pero no está sangrando le suspendo dosis y si necesito bajar más por cirugía le doy
vitamina k para lograr disminuir el efecto de la warfarina.

Si tengo un INR más de 10 y el paciente no está sangrando entonces le puedo suspender la

warfarina y dar vitamina K también, esperar 24 – 48h.

Si hay un sangrado activo y tiene un INR muy elevado se debe suspender la warfarina y
administrar vitamina K, 5-10mg de forma endovenosa lenta, no en bolo porque puede alterar
pH y llevar a arritmias. Se diluye y se pasa en media hora. Suplementado por plasma fresco
congelado, entonces tiene los factores 2-7-9-10 del otro plasma, para facilitar la coagulación
de ese paciente, o concentrado de complejos de protrombina de cuatro factores o factor 7
recombinante dependiendo de la emergencia de la situación, si es un paciente que va a una
cirugía urgente (hernias encarceladas, apendicitis, sangrado intraabdominal).

O si hay un sangrado que amenace la vida administrar plasma fresco congelado y esos
concentrados de hospitales de tercer nivel.

Son situaciones clínicas en las cuales hay que mirar el nivel de INR, cómo está la
coagulación, si está más de dos o tres veces, mirar que hay que hacer.

MURILLO 40:12-44:40

Vida media, excreción renal, excreción hepatobiliar, Metabolismo CYP, Unión a

proteínas, Monitorización de laboratorio, Interacciones.

El rivaroxaban no se puede dar junto con verapamilo.

Farmacodinamia:
Biodisponibilidad, reversión/antídoto, Dializable, indicaciones aprobadas.
OQUENDO 44:40 - 49: 08
En los únicos pacientes que no se puede dar anticoagulantes orales, son en los pacientes
con fibrilación auricular con válvula mecánica, este paciente se maneja con Warfarina.
Otra situación donde se siempre se utiliza Warfarina es cuando hay estenosis mitral severa.

El apixaban se elimina por otra vía, pero no renal.

Edoxaban no hay en Colombia.
CALVACHE 49:08-53:36

ACV- dabigatrán.
ACV previo pero nada más, disminuir riesgo de un segundo evento- apixaban,
rivaroxaban.
Compromiso moderado o severo de la función renal- apixaban.
Alto riesgo de sangrado- dabigatran, apixaban.
Alto riesgo de sangrado GI o sangrado previo- apixaban, dabigatran 110.
Molestias gástricas, dispepsia o sangrado del tracto digestivo- apixaban, rivaroxaban.
Consume muchos medicamentos que van por este citocromo- dabigatrán.
Si necesita que solo se de una vez al día- apixaban, warfarina, rivaroxaban.

En un paciente que requiere de una cirugía suspender la dosis de ese dia y a las 12 horas
el paciente ya no está anticoagulado, aunque dependiendo de la función renal se
recomienda hasta 72 horas, a diferencia de la warfarina que necesita hasta de 5 días.

Intervenciones que no requieren la necesariamente la suspensión de anticoagulantes

- intervenciones dentales
- oftalmología
- endoscopia sin cirugía

ERIKA 53:36 A FINAL

A diferencia de la Warfarina que hay que suspender 5 días antes, aquí no hay necesidad
cuando están tomando los anticoagulantes orales directos.

Estos son los de riesgo menor de sangrado, es decir, infrecuente o con bajo impacto clínico,
entonces en estos se pudiera suspender 2 o 3 días antes dependiendo de la función renal.
Estos son los que tienen mayor riesgo de sangrado si se va hacer un procedimiento
intracardiaco por ejemplo la ablación de una arritmia, anestesia espinal o epidural, cirugía
torácica, abdominal ortopédica mayor, biopsia hepática, resección transuretral de la
próstata, biopsia renal, litotricia extracorpórea, con todos estos procedimientos tiene mayor
riesgo de sangrado y además y ahí sí hay que mirar suspenderlo dos o tres días antes
dependiendo esta tabla que les pase aquí.
Por último, tenemos los de intervenciones con riesgo de sangrado mayor y riesgo
tromboembólico incrementado, es este la ablación compleja del lado izquierdo,
aislamiento de venas pulmonares, ablación de algunas taquicardias ventriculares, estos
pacientes tienen mucho riesgo de sangrado y embolismo así que son para tener en cuenta
estos procedimientos.
Así como la Warfarina que hay que hacer unos pasos en caso tal de que INR esté elevado,
lo mismo hay que hacer con estos anticoagulantes orales, si el paciente presenta algún
sangrado con los anticoagulantes orales lo que hay que hacer es suspender la
anticoagulación y la terapia antiplaquetaria, cotejar el momento de la última dosis del
anticoagulante como ya les dije la medicación no pasa más de 12 a 18 horas en
sangre, cuando vimos la parte de farmacocinética ahí les dice que no dura en sangre más
de 12 horas, simplemente tranquilizar a la persona y tranquilizarse uno sabiendo que el
efecto del medicamento aunque empiece rápido también termina en las siguientes horas, en
menos de 24 horas el paciente ya no tiene anticoagulante, Revisar medicamentos
concomitantes, evaluar comorbilidades y chequear evidencia de descompensación
cardiaca, ordenar laboratorio básico como ya dijimos en TP y el TPTa, mantener perfusión
de órganos, hacer una buena resucitación si el paciente está sangrando ponerle volumen o
sangre, identificar la fuente de sangrado y evaluar la necesidad de transfusiones.
En caso tal que el paciente llegue en las primeras 4 horas de haberse tomado la pasta, se
puede hacer un lavado gástrico, se puede dar carbón activado es una sustancia que va
adherir el medicamento que todavía no se ha absorbido en el estómago o se lleva a
diálisis, recuerden que el que solamente se puede dializar es el Dabigatrán. Si el
sangrado es muy severo y es sangrado digestivo pues entonces pensar si llevarlo a cirugía
y si el paciente estaba recibiendo el Dabigatrán y necesita esa cirugía urgente pues
recuerden que ya dijimos que tenía el antídoto completo porque se pega a la sustancia que
es el Idarucizumab para el dabigatrán que es el antídoto específico, se puede utilizar el otro,
pero va demorar 2 horas. Revertirlo si es por Warfarina darle vitamina K o concentrados de
complejo de protrombina, transfusión de plaquetas si están muy bajitas, en caso tal que
tenga el anticoagulante oral directo. Eso es lo que hay que hacer durante el procedimiento
para un paciente que haya presentado un sagrado recibiendo anticoagulantes orales
directos.