Caso clínico
Autor:
Johanna Peña Cruz ID 257128
Asignatura:
Estructura y Psicopatología NRC: 3530
Tutor:
Vicente Moreno Solís
Corporación Universitaria Minuto de Dios
Facultad de Ciencias Humanas y Sociales
Psicología
Bogotá 2020
CASO CLINICO
Paciente de 21 años, natural y procedente de Bogotá, estudiante de administración de
empresas, soltero, católico.
Enfermedad actual: consulta por presentar un cuadro clínico de una semana de evolución,
caracterizado por insomnio de conciliación y despertar frecuente durante la noche,
disminución en la necesidad de dormir, inquietud psicomotora, incremento del contacto
interpersonal, actitud de familiaridad frente a desconocidos, hiperbulia, distractibilidad,
hiporexia e ideas delirantes de grandeza y erotomaníacas asociadas a un tono afectivo
expansivo. La sintomatología se inició pocos días después que el paciente empezara a
trabajar y fue aumentando progresivamente de intensidad, lo que ocasiono dificultades en el
desempeño laboral, las relaciones interpersonales y familiares, y nivel de adaptación en
general. Con este cuadro acude al servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios.
Antecedentes personales: médicos, quirúrgicos, traumáticos, venéreos y transfusionales:
sin importancia. Psiquiátricos: El paciente ha presentado tres crisis (enero/92, agosto/92 y
octubre/93) de características similares a las descritas en la enfermedad actual y, por este
moti vo, ha sido hospitalizado en tres oportunidades en una clínica particular con una
duración promedio de dos meses y medio por hospitalización. Estas crisis han sido
precipitadas por factores de estrés medioambiental de tipo escolar y laboral, y ha sido
tratado con carbonato de litio 900 mg/día y neurolépticos (tioridazina, levomepromazina y
pipotiazina). Durante los períodos intercríticos el paciente ha permanecido asintomático
con un nivel de adaptación adecuado en todas las áreas de funcionamiento y ha recibido en
forma regular la medicación prescrita: carbonato de litio 300 mg/día y pipotiazina 25 mg
1M/mes, hasta la aparición de la enfermedad actual.
Antecedentes familiares: no refirió antecedentes de trastornos mentales en la familia.
Historia personal: el paciente es el menor de dos hermanos. Embarazo y parto normal,
atendido por médico. Desarrollo psicomotor normal. Inicia escolaridad a la edad de cuatro
años. Buen rendimiento académico. Culmina sexto bachillerato a los 18 años de edad. El
núcleo familiar primario fue roto por la separación de los padres hace 13 años. El padre,
dedicado al comercio, sometía a frecuente maltrato verbal y físico a la madre, lo que
desembocó en la separación de éstos. La madre, quien hasta entonces se dedicaba al hogar,
tuvo que asumir el sostén económico de la familia y empezó a trabajar como maestra en
una población de Cundinamarca. El paciente fue dejado al cuidado del abuelo paterno a
partir de los 11 años de edad hasta los 16. La madre lo visitaba cada ocho días. El abuelo
fallece y el paciente es dejado al cuidado del tío materno durante un año. Posteriormente y
desde hace tres años convive con la hermana. La madre los visita periódicamente. Tanto la
madre como la hermana han colaborado en el cuidado del paciente desde el inicio de la
enfermedad y las relaciones intrafamiliares han sido buenas.
Personalidad de base: es definido como "amable, agradable, entrador, colaborador,
activo".
Examen físico: dentro de límites normales.
Examen mental: paciente quien asiste al servicio de urgencias en compañía de su madre.
Cuida de su presentación personal. Consciente, alerta, orientado. Ideas delirantes de tipo
erotomaníaco, sin alteraciones en la velocidad del pensamiento. Afecto eufórico, irritable.
Euproséxico. Hiperbúlico, normocinético. Sin alteraciones en la sensopercepción.
Inteligencia, memoria y cálculo, normales. Insomnio de conciliación y despertar frecuente
durante la noche, disminución en la necesidad de dormir. Conciencia de enfermedad. Juicio
de realidad parcialmente contactado.
DIAGNÓSTICO:
Trastorno Bipolar 1
1. Características
1- Periodo definido de estado de ánimo anormal y persistente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como
mínimo una semana y está presente la mayor parte del día casi todos los días, o cualquier
duración se necesita hospitalización
2- Síntomas en el periodo de alteración en el estado de ánimo y aumento de la energía o la
actividad
Aumento de la autoestima o aumento de grandeza
Disminución de la necesidad de dormir
Más hablador de lo habitual
Facilidad de distracción
Aumento a la actividad dirigida a un objeto
3- la alteración de estado del ánimo es insuficiente grave para causar un deterioro
importante en el funcionamiento social o laboral para necesitar hospitalización
Episodio maniaco
PRONÓSTICO:
Favorable, es un paciente joven y tiene el apoyo de sus familiares y se puede seguir
tratando
EXPLICACIÓN CLÍNICA:
El paciente tiene un Diagnostico bipolar I ya que ha tenido varias hospitalizaciones desde
que comenzó a mostrar los síntomas para ser diagnosticado, es un joven que se puede tratar,
pero se necesita constantemente el apoyo de sus familiares, al ser este un paciente con un
diagnostico crónico y debilitante debe estar en continuo tratamiento con un especialista.
Este paciente se puede tratar de forma individual, darle a conocer todo lo que compete este
diagnóstico, para así ayudarlo a desarrollar herramientas y pautas que lo ayuden a manejar
sus episodios críticos de una manera más efectiva, también ayudarle a conocerse como
persona y lo que en él hay para que cuando comience a sentirse con menos energía, interés
motivación pueda ayudarse a emplear cosas que le ayuden de nuevo a mantener su estado
normal,
