Paciente: CC 26699306 SIXTA TULIA VENEGAS MENA Usuario: FABIAN PERALTA Fecha Impresion: 08/07/2020 11:55 Página Nº: 1
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HISTORIA CLINICA
ESE HOSPITAL ALEJANDRO PROSPERO REVEREND
Nit. 819004070
Dir. AV. DEL LIBERTADOR # 25 -67 - Tel. 4237009
Código Plantilla:144
Fecha Historia:16/12/2015 03:31 p.m.
Lugar y Fecha:SANTA MARTA,MAGDALENA 16/12/2015 03:31 p.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 26699306 SIXTA TULIA VENEGAS MENA
No Historia: 26699306 Cons. Historia: 4969451
Atención: Urgencias
Datos Generales
Historia: 26699306 Nombre: SIXTA TULIA VENEGAS MENA
Fecha: 16/12/2015 Hora: 15:29
Edad: 86 Años Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltero Direccion: 20 DE JULIO
Telefono: 4313558 Zona: URBANO
Ocupacion: SIN INFORMACION Convenio: CAPITA
Nombre de Centro/Puesto de Salud: CASTELLANS
Datos de la Consulta
Finalidad de la Consulta: No Aplica Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de la Consulta: MAREOS
Enfermedad Actual: REFIERE CUIADRO DE MAROES YLATERALIZAICON PARESIA Y PARESTESIA DE LAS EXTREMIDADES INDERIORES
Antecedentes
Inmunologicos: POSITIVO
Patologicos: HIPERTENSION SARAMPION / HTA / HIPERLIPIDEMIA / ARTROSIS DE RODILLAS / CONSTIPACION / COLITIS / ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA
Quirurgicos: EMBARAZO ECTOPICO / HISTERECTOMIA ABDOMINAL Farmacologicos: -NIFEDIPINO
Alergicos: NIEGA Hospitalarios-: -NIEGA
Gineco Obstetricos
Ciclos: NO G: 0
A: 0 C: 0
P: 0 Vida Sexual: NO
Planifica: NO Ultima CCV: 20/06/2004
Revision por Sistemas
REVISION POR SISTEMAS: MAEAS
Signos Vitales y Datos Corporales
FR(min): 18.00 FC (min).: 74
Peso(Klg): 68.00 TA: 110/74
Talla(cm): 1.64 Temperatura: 36.40
Estado General
Estado General: Bueno
Estado al ingreso del Paciente
Alerta.: SI Coma.: NO
Estupor.: NO Muerto..: NO
Somnoliento.: NO Vivo..: NO
Examen Fisico
Cabeza.: SI Cuello.: SI
Torax.: SI Abdomen.: SI
Piel y Faneras.: SI Organo de los Sentidos.: SI
Neurologicos.-: SI Genital..: SI
Mamas..: NO Musculoesquelético.: SI
OBSERVACIONES.-.: paciente deambulando por sus propios medios tranquilo , hidratado de buena apariencia buen color ccc : ojos pupilas isocoricas normorreactivas a la
luz nariz fosas nasales permeable mucosa nasal humeda boca mucosa oral humeda no exudados cuello movil simetrico no adenopatias no masas torax: pulmones claros
bien ventilados no agregados rxcxrx bien timbrados no agregados abdomen blando depresible no megalias peristalsis dentro delimites normales puño percusion negativo ,
no signos de irritacion gu normoconfigurados extremidades simetricas flexion y extension normales no hay alteracione s piel : hidratada sin imperfecciones no hay cambios
s.c.n: no hay deficit
PARACLINICOS
Sintomatico Respiratorio
Si la respuesta es SI colocar el Dx Z030:
Sintomatico Respiratorio
Presenta TOS de más de 15 días de evolución?.
Presenta TOS de más de 15 días de evolución?.: No__
Impresión Diagnóstica
Dx. Principal: R42X-MAREO Y DESVANECIMIENTO Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO NUEVO
Condición de la usuaria
No embarazada.: NO Embarazo de primer trimestre: NO
Embarazo de segundo trimestre: NO Embarazo tercer trimestre: NO
No aplica: SI
Conducta
Alta: SI Hospitalización: NO
Remitido a otro nivel de complejidad: NO Observación: NO
Paciente: CC 26699306 SIXTA TULIA VENEGAS MENA Usuario: FABIAN PERALTA Fecha Impresion: 08/07/2020 11:55 Página Nº: 2
DR. LUIS CARLOS URUETA PERTUZ
CC 85449083
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 729
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HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:280
Fecha Historia:12/03/2019 02:33 p.m.
Lugar y Fecha:SANTA MARTA,MAGDALENA 12/03/2019 02:33 p.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 26699306 SIXTA TULIA VENEGAS MENA
No Historia: 26699306 Cons. Historia: 6575315
Atención: Ambulatorio
Datos Básicos
Historia: 26699306 Fecha: 12/03/2019
Edad: 89 Años Nombre: SIXTA TULIA VENEGAS MENA
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Telefono: 4313558 Direccion: 20 DE JULIO
Convenio: CAPITA Ocupacion: SIN INFORMACION
Centro/Puesto de Salud: OLAYA HERRERA Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Finalidad de la Consulta: No Aplica
Motivo que origina la atención
Motivo de la Consulta: CONTROL"
Enfermedad Actual.: PTE DE 89 AÑOS EN TTO PARA HTA ACUSA INAPETENCIA , INSOMNIO
Antecedentes
Hipertensión.: SI Enfermedad cerebrovascular: NO
Infarto del Miocardio.: NO Diabetes..: NO
Dislipidemia.: NO Enfermedades renales.: NO
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica: NO Asma: NO
Tuberculosis: NO Infección por VIH/Sida: NO
Alergia a medicamentos.: NO Depresión: NO
Sintomatico Respiratorio.: NO Baciloscopia: NO
Sintomatico de Piel: NO Baciloscopia:: NO
Antecedentes Gineco-obstetricos
Se ha realizado la Mamografia: 0 Diabetes gestacional: NO
Hipertension por embarazo: NO
Antecedentes Familiares
Hipertension arterial.: SI Diabetes.: NO
Obesidad: NO Cancer: NO
Muerte en < de 45 años (Im O Acv): NO TBC.: NO
Factores Potectores
Ejercicio: NO Consume uno de estos alimentos + de 4 veces x sem: NO
Frutas: NO Verduras: NO
Leguminosas: NO Realiza actividades recreativas: NO
Factores de Riesgo
Consumo de licor: NO Fuma:: NO
Fúe Fumador:: NO Cocina con Leña/Carbón: NO
Consume Sustancias Sicoactivas:: NO
Cardiovascular
Ha tenido Palpitaciones Taquicardia: NO Ha sentido dolor en el Pecho: NO
Ha tenido Edema de Miembros Inferiores: NO Cuando Camina se detiene x dolor en las piernas: NO
Ha sentido dificultad para Respirar: NO
Neurológico
Ha presentado Dolor de Cabeza: NO Ha Sentido Mareo: NO
Ha tenido Convulsiones: NO Ha perdido Sensibilidad en las Piernas: NO
Ha tenido Temblores: NO
Endocrino
Ha tenido Polifagia: NO Ha tenido cambios en su Peso: NO
Ha tenido Polidipsia: NO Ha tenido Políuria: NO
Hiperirritabilidad: NO Hipotermia: NO
Signos Vitales
Peso(Klg): 54.00 Talla Cm.:: 160
IMC::: 0.00 Perimetro Abdominal (cm): 85
FR(min): 14.00 Temperatura: 37.00
Pulso: 84 FC (min): 84
P.a.d Sentado Brazo Derecho: 130/80 P.a.s Sentado Brazo Derecho: 130/80
P.a.s Sentado Brazo Izquierdo: 130/80 P.a.d Sentado Brazo Izquierdo: 130/80
P.a.s Acostado: 130/80 P.a.d Acostado: 130/80
Cabeza
Agudeza Visual?: PATOLOGICO Fondo de Ojo: NORMAL
Retinopatia Hipertensiva: NO Retinopatía Diabetica: NO
Otorrino: NORMAL Observaciones=: PIRESBICIA
Cuello
Cuello:: NORMAL Tiroides: NORMAL
Ingurgitación Yugular: NO Soplo: NO
Observaciones Generales: NINGUNO
Torax y Cardiopulmonar
Corazón.: RITMICO Pmi: 5to EIIXLMC
Rscs: RITMICOS Soplos: NO
Pulmones.: DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR Dolor a la palpación: NO
Paciente: CC 26699306 SIXTA TULIA VENEGAS MENA Usuario: FABIAN PERALTA Fecha Impresion: 08/07/2020 11:55 Página Nº: 3
Disbalance Respiratorio: NO Mamas:: HIPOTROFICAS
Abdomen
OBSERVACIONES.-.: SIN MASAS NI MEGALIAS
Genitourinario
Genitales:: HIPOTROFICAS Ano: NORMAL
Tacto rectal:: NORMAL
Osteomuscular
Miembros Inferiores: NORMAL Edema:.: SI
Observaciones-: EDEMA GI DE EXTREMIDADES INFERIORES
Piel y Anexos
Lesiones en Piel: NO
Neurológico:
Esfera Mental: NORMAL Estado de Conciencia: NORMAL
Sensibilidad: CONSERVADA Motricidad Fina: DISMINUIDA
Fuerza: DISMINUIDA Reflejos Osteotendinosos: ROT: ++
Pares Craneales: VISION DISMINUIDA Paciente Desorientado: NO
Laboratorios
Digitar Siempre 5 para la Fórmula del LDL: /5: 5
Solcitar LDL si los Triglicéridos son >400mg: NO Tasa de Filtración: Ver anexo de imagenes, Figura 1
Tratamiento de la ERC
Diagnóstico
Dx. Principal: I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO REPETIDO
Paciente Controlado: NO
Tratamiento
Tratamiento Actual:: LOSARTAN 50 MG + METOPROLOL 50 MG AMLODIPINO 5 MG + ANTIACIDOS +ASA
Conductas a Seguir
Conducta: PC Y CONTROL
DR. ALFONSO VIVES JIMENEZ
CC 12534485
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 510
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HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:890701
Fecha Historia:19/06/2020 05:21 p.m.
Lugar y Fecha:SANTA MARTA,MAGDALENA 19/06/2020 05:21 p.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 26699306 SIXTA TULIA VENEGAS MENA
No Historia: 26699306 Cons. Historia: 7561259
Atención: Urgencias
Datos Básicos:
Nombre: SIXTA TULIA VENEGAS MENA Tipo Documento F: CC
Historia: 26699306 Sexo: Femenino
Fecha: 19/06/2020 Hora: 17:14
Edad: 91 Años Fecha Nacimiento F: 19/06/1929
Direccion: CR 7 CLL 4 Estado Civil: Soltero
Ocupacion: SIN INFORMACION Barrio F: PESCAITO
Telefono: 3043654107 Zona: URBANO
E.A.P.B.: MUTUAL SER EPS Régimen: SUBSIDIADO
Centro/Puesto de Salud: CASTELLANA
Motivo de Consulta
Finalidad de la Consulta: No Aplica Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de la Consulta: ESTA MUERTA
Enfermedad Actual.: RECIBO PACIENTE FEM 91 AÑOS EN BRAZOS DE SU FAMILIAR SIN SIGNOS VITALES A LAS 13:40 PM QUIENES REFIEREN QUE DEJO DE
RESPIRAR POSTERIOR DE DOLOR EN EL PECHO A LAS 13:20 APROX, PRESENTABA ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL, ARTROSIS DE ROPDILLA,
HIPERLIPIDEMIA, ULTIMA CONSULTA CON LA INSTITUCION FUE EL 2015/03/05 COMENTAN FAMILIARES QUE NO PRESENTABA SINTOMA ALGUNO NI
RESPIRATORIO, ENTERICO, URINARIO
Caso 1 SARS-COV2
Cambios Inusitados de empeoramiento de la salud: NO
Caso 2 SARS- COV2
Caso 3.1 SARS-VOV2
IRAG Grave menor de 10 días de Evolución: NO Fiebre y Tos: NO
Caso 3.2 SARS-COV2
Fiebre y Tos.: NO
Caso 4 SARS-COV2
Muerte Probable por COVID-19: NO
Grupo de personas especiales con IRAG Grave
Trabajadores de la salud incluídos administrativos: NO Policía y Fuerzas Militares: NO
Paciente: CC 26699306 SIXTA TULIA VENEGAS MENA Usuario: FABIAN PERALTA Fecha Impresion: 08/07/2020 11:55 Página Nº: 4
Empleados de establecimientos Penitenciarios y URI: NO Grupos Étnicos: NO
Personas en situación de Calle: NO Personas Privadas de la Libertad: NO
Personas en alta Movilidad en su ocupación laboral: NO Migrantes Colombianos Internos: NO
Caso 5 SARS-COV2
Contacto estrecho confirmado xCOVID19 ASINTOMATICO: NO
Coomorbilidades
Cardiovascular: NO Hipertensión::: NO
ACV: NO Diabetes-: NO
Cardiomiopatías: NO Neumopatías: NO
Inmunosupresión: NO VIH:: NO
Cancer:: NO Enf. Renal: NO
Epoc:: NO Asma:: NO
Tabaquismo::: NO Desnutrición:: NO
Obesidad::: NO
Violencia de Genero
Ha sido Victima de Violencia Sexual?: NO
Antecedentes Personales
hipertension arterial: SI Diabetes:: NO
dislipidemia: NO Quirurgicos:: NO
Hospitalización: NO Cardiopatía: SI
Cáncer: NO Farmacologicos-: NO
Obesidad.: NO Traumáticos.: NO
Tuberculosis: NO Transfusionales: NO
Alérgicos: NO Inmunologicos.: NO
Enf. Mental: NO Fuma: NO
Alcohol.: NO Sustancias Psicoáctivas: NO
No refiere: NO Sintomatico Respiratorio.: NO
Baciloscopia: NO Sintomatico de Piel: NO
Antecedentes Familiares
Hipertension arterial.: SI Diabetes.: NO
Cardiopatías.: NO Obesidad: NO
TBC: NO Cancer: NO
Alergicos:: NO No refiere.: NO
Antecedentes Ginecologicos
G: 0 P: 0
A: 0 C: 0
Escala de Seguridad de Riesgo de Caídas
Caídas Previas: 0 SI 1 NO: 1 Medicamentos de Riesgo: 0 Ninguno 1 Si: 0
Deficit Sensitivo-Motor:0 Ninguno 1 Alteraciones: 0 Estado Mental: 0 Orientado 1 Confuso: 1
Deambulación: 0 Normal 1 Anormal: 1 Edad: 0 -Menor de 70 años 1- Mayor de 70 años: 1
Total:.: 4 Riesgo: ALTO RIESGO (MAYOR DE 2)
Escala de Riesgo de Ulcera de Presión
Escala de Riesgo de Ulcera de Presión: Estado Fisico General 4-Bueno 3-Regular 2-Malo 1-Muy Malo: 1
4-Alerta 3-Apatico 2-Confuso 1-Estuporoso: 1 4-Total 3-Disminuida 2-Muy Limitada 1-Inmovil: 1
4-Ambulante 3-Camina con Ayuda 2-Sentado1-Encamado: 1 4-Ninguna 3-Ocasional 2-Urin o Fecal 1-uri y Fecal: 1
Total:-: 5 Riesgo:: 5-9 MUY ALTO
EDA
IRA
Tiene Problemas de Oido: NO Tiene un Problema de Garganta: NO
Revision por Sistemas
Revisión Por Sistemas.: LO REFERIDO EN L AHC
Estado General
Estado General: Malo
Estado al ingreso del Paciente
Alerta.: NO Coma.: NO
Estupor.: NO Muerto..: SI
Somnoliento.: NO Vivo..: NO
Examen Fisico
FC.(min): 0 FR(min): 0
TA: 00 Peso(Kg):: 35
Talla (cm):: 156 IMC:-: 0.00
Temperatura: 0 stO2: 0
Diligenciar Hallazgo Si Su Respuesta es Patologico: Son De Caracter Obligatorio Res1995:
Cabeza Cuello: NORMAL Hallazgos: PUPILAS DILATADAS, NO SIGNOS VITALES
Cavida Bucal: NORMAL Cardio-Respiratorio: NORMAL
Hallazgos:: SIN RITMO CARDIACO NI RESPIRATORIO Mamas::: NORMAL
Abdomen.:: NORMAL Genito-Urinario: NORMAL
Utero y Anexos: NORMAL Extremidades:: NORMAL
Piel y Faneras:: NORMAL Sistema Nervioso Central: NORMAL
Escala de Glasgow: 15
Diagnóstico
Dx. Principal: I219-INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION
Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
Resultado de Laboratorio Covid19
Tratamiento
Tratamiento: NO
Condición de la usuaria
No embarazada.: NO Embarazo de primer trimestre: NO
Paciente: CC 26699306 SIXTA TULIA VENEGAS MENA Usuario: FABIAN PERALTA Fecha Impresion: 08/07/2020 11:55 Página Nº: 5
Embarazo de segundo trimestre: NO Embarazo tercer trimestre: NO
No aplica: NO
Conducta
Alta: SI Observación: NO
Hospitalización.: NO Remitido a otro nivel de complejidad: NO
DR. BRAULIO DAVID ESPEJERO ROVIRA
CC 7633688
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 472302
